MANUEL D`INSTRUCTIONS - Collège des médecins du Québec
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1. ANNEXE A NOM ET ADRESSE COMPL TE DE TOUS LES AUTRES TABLISSEMENTS PLACES D AFFAIRES Nom ou d nomination sociale Adresse N Rue Municipalit Ville Province Etat Code postal Pays Nom ou d nomination sociale Adresse N Rue Municipalit Ville Province tat Code postal Pays Nom ou d nomination sociale Adresse N Rue Municipalit Ville Province tat Code postal Pays Nom ou d nomination sociale Adresse N Rue Municipalit Ville Province Etat Code postal Pays Nom ou d nomination sociale Adresse N Rue Municipalit Ville Province tat Code postal Pays Nom ou d nomination sociale Adresse N Rue Municipalit Ville Province Etat Code postal Pays Ad COLL GE DES M DECINS DU QU BEC ANNEXE B LISTE OBLIGATOIRE DE TOUTES LES PERSONNES PHYSIQUES AYANT UN R LE DANS LA SOCI T PERSONNE PHYSIQUE compl ter seulement lorsqu une personne physique autre que le membre r pondant joue un r le dans la soci t 1 Nom de la personne physique Pr nom Nom Est ce que cette personne est membre du CMQ Non Oui Dans l affirmative veuillez indiquer son n permis 3 Quel est son statut ou sa fonction au sein de la soci t Cocher to2. Pour une soci t qui a d j t cr e d autres fins que pour l exercice de la profession m dicale et qui a t modifi e afin de r pondre aux conditions et modalit s du R glement pour une continuation d une SENC en SENCRL ou pour une soci t cr e sous la loi d une autre province canadienne il s agit du certificat d attestation mis par le Registraire des entreprises du Qu bec Ce certificat doit tre command sur le site internet du Registraire dans la section Services en ligne Lorsqu il s agit d une soci t constitu e en vertu de la Loi canadienne sur les soci t s par actions L R C 1985 c C 44 il faut joindre en plus du certificat de constitution ou du certificat attestation selon le cas une copie du certificat de conformit mis par Industrie Canada Lorsqu il s agit d une soci t constitu e en vertu d une loi d une autre province canadienne il faut joindre en plus du certificat d attestation une copie de tout document manant de la province o la soci t a t cr e attestant l existence de cette derni re SECTION 12 CERTIFICATION AUTORISATION CRITE IRR VOCABLE ET CONFIRMATIONS Le membre r pondant doit apposer son nom et pr nom son adresse domiciliaire le nom de sa soci t sa signature ainsi que la date Par sa signature le membre r pondant atteste qu il est la personne autoris e par la soci t signer la D claration que les renseignements d
3. jour des statuts et r glements de la soci t a la d claration d immatriculation de la soci t et sa mise jour au sein de laquelle il exerce des actions de la soci t et des b le contrat de soci t et ses modifications administrateurs de la soci t c le registre complet et jour des associ s de la soci t et le cas ch ant b toute convention entre actionnaires et entente de votes et toute le registre complet et jour des administrateurs de cette soci t modification aff rente d le nom des principaux dirigeants de cette soci t et l adresse de leur c la d claration d immatriculation de la soci t et sa mise jour domicile professionnel d le nom des principaux dirigeants de cette soci t et l adresse de leur domicile professionnel La totalit des droits de vote rattach s aux actions ou aux parts sociales de la soci t est d tenue a soit par au moins 1 m decin b soit par une personne morale une fiducie ou une autre entreprise dont les droits de vote rattach s aux actions aux parts sociales ou aux titres de participation sont d tenus en totalit par au moins un m decin c soit par une fiducie dont au moins 50 des droits de vote rattach s aux titres de participation est d tenu par au moins un m decin et au plus 50 par un seul des professionnels suivants un administrateur agr un avocat un comptable agr un comptable g n ral accr dit un comptable en manageme
4. S E N C R L la suite de son nom Aussi le nom de la compagnie qui ne comprend pas l expression compagnie ou soci t par actions doit comporter la fin l expression inc s a ou lt e afin d indiquer qu elle est une entreprise responsabilit limit e Il est galement permis d inscrire dans le nom de la soci t ou la suite de celui ci l expression soci t de professionnels r gie par le Code des professions ou le sigle SPRCP permettant ainsi de distinguer les soci t s form es de professionnels des soci t s form es de personnes non assujetties un encadrement l gal mais cette mention n est pas obligatoire Pour les soci t s d nomination num rique ex 1234 5678 Qu bec inc elles sont permises Cependant la d nomination sociale utilis e pour le public devra tre une d nomination conforme exprim e en lettres ex Clinique m dicale Dr Tremblay Ainsi la soci t devra exercer ses activit s professionnelles sous un nom autre que sa d nomination num rique De plus la d nomination sociale exprim e en lettres devra tre indiqu e la section 3 de la D claration et la section intitul e Autres noms utilis s au Qu bec sur le site Web du Registraire des entreprises du Qu bec Le num ro de NEQ est obtenu lors de l immatriculation de la soci t au Registraire des entreprises du Qu bec Le si ge de la soci t peut tre tabli l adresse du professionne
5. autre repr sentant du Coll ge et pour fournir le cas ch ant les documents que les m decins sont tenus de transmettre Le r pondant doit s assurer de l exactitude des renseignements fournis au Coll ge SECTION 2 IDENTIFICATION DE LA SOCI T La personne qui compl te la D claration inscrit le nom ou la d nomination sociale de la soci t le num ro d entreprise au Qu bec de la soci t NEQ ainsi que l adresse compl te de son si ge de son principal tablissement ou de sa principale place d affaires si l adresse est diff rente La d nomination sociale doit tre conforme aux lois et aux r glements applicables Il est interdit au m decin par quelque moyen que ce soit de faire une repr sentation fausse trompeuse ou incompl te au public ou une personne qui recourt ses services notamment quant son niveau de comp tence ou quant l tendue ou l efficacit de ses services et de ceux g n ralement assur s par les membres de sa profession Aussi le nom de la soci t ne doit pas tre trompeur relativement aux activit s qui sont exerc es en son sein Il ne doit pas non plus tre utilis par une autre entreprise ni pr ter confusion avec un nom d j utilis et tre en fran ais ou contenir une version fran aise La S E N C R L doit obligatoirement indiquer correctement sa forme juridique en indiquant l expression soci t en nom collectif responsabilit limit e dans son nom ou le sigle
6. et joindre s il y a lieu la confirmation crite exig e La Soci t est form e d un seul m decin membre de l ACPM qui exercera au sein de la soci t mentionn e la section 2 gt Il faut communiquer avec l ACPM afin de v rifier si la lettre g n rale de l ACPM transmise au Coll ge est applicable gt Si la lettre g n rale de l ACPM est applicable elle quivaut alors l attestation d assurance requise et aucun document n est joindre gt Si la lettre g n rale de l ACPM n est pas applicable il faut joindre une copie du document intitul D claration d admissibilit de l ACPM La Soci t est form e de plusieurs m decins membres de l ACPM qui exerceront au sein de la soci t mentionn e la section 2 gt Chaque m decin doit communiquer avec l ACPM afin d obtenir une confirmation crite attestant que la soci t fait l objet d une garantie de responsabilit professionnelle en vertu de la section IIl du R glement gt Il faut joindre une copie de la confirmation crite de l ACPM c est dire la D claration d adminissibilit de l ACPM pour chaque m decin qui exercera au sein de la soci t La soci t est form e d un ou de plusieurs m decins non membre s de l ACPM qui exercera ou exerceront au sein de la soci t mentionn e la section 2 gt Le ou les m decin s doit doivent communiquer avec son assureur priv ou toute autre autorit comp tente afin d obte
7. ou actionnaire SPA dans la soci t Non Oui Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote d tenus si applicable 5 Liste des associ s ou actionnaires et des administrateurs Vous devez donner la liste de tous les associ s ou actionnaires et les administrateurs de la personne morale ou l entreprise Lorsque les actions ou les parts sociales de la personne morale ou de l entreprise sont d tenues par une autre entit juridique veuillez indiquer la d nomination sociale ou le nom de l entit juridique dans la colonne intitul e Nom de l associ de l actionnaire ou de l administrateur du tableau ci dessous et compl ter l annexe C ou D pour cette autre entit juridique Liste des associ s ou actionnaires et des administrateurs de la personne morale ou de l entreprise Nom de l associ de l actionnaire ou de l administrateur Implication Membre du Coll ge des m decins du Qu bec Lien de rattachement Indiquez le nom de la personne physique Pr nom Nom ou la d nomination sociale ou le nom de Cochez la case appropri e et indiquez le pourcentage de droits de S il s agit d une personne physique indiquez si cette personne est membre de S il s agit d une personne physique cochez la case appropri e et pr cisez le lien de Droits de vote d tenus N permis l entit juridique vote d tenus si l Ordre Dans l affirmative rattac
8. 4 COLL GE DES M DECINS DU QU BEC MANUEL D INSTRUCTIONS Le pr sent manuel d instructions est un outil pour assister la personne qui compl te la D claration afin d tre autoris exercer la profession m dicale en soci t ci apr s D claration L obligation de produire la D claration d coule de l application du R glement sur l exercice de la profession m dicale en soci t ci apr s R glement gt et son texte a pr s ance sur ledit manuel Il faut consulter les statuts constitutifs de la soci t par actions ou le contrat constituant la soci t en nom collectif responsabilit limit e afin de s assurer de l exactitude des informations d clarer La D claration peut tre imprim e et remplie en lettres moul es ou elle peut aussi tre sauvegard e et remplie l cran avant d tre imprim e Elle doit ensuite tre transmise par la poste au Coll ge des m decins du Qu bec ci apr s Coll ge l ordre du Secr taire adjoint et tre d ment sign e et accompagn e de tous les documents requis Mise jour annuelle Le m decin doit mettre jour chaque ann e au moment du paiement de sa cotisation annuelle les renseignements concernant la soci t Une section concernant l exercice de la profession m dicale en soci t est incluse dans la D claration annuelle Des frais de 25 seront alors factur s Mise jour courante Le m decin doit aviser par crit le secr taire du Coll ge d
9. a soci t est form e de plusieurs m decins membres de l ACPM qui exerceront au sein de la soci t chaque m decin doit communiquer avec l ACPM afin d obtenir une confirmation crite attestant que la soci t fait l objet d une assurance exc dentaire Il faut alors joindre la confirmation crite de l ACPM pour chaque m decin qui exercera au sein de la soci t Lorsque la soci t est form e d un ou de plusieurs m decins non membre s de l ACPM qui exercera ou exerceront au sein de la soci t il faut communiquer avec l assureur priv ou autre autorit comp tente afin d obtenir une confirmation crite attestant que la soci t fait l objet d une assurance exc dentaire Il faut alors joindre la confirmation crite de l assureur ou autre autorit comp tente pour chaque m decin qui exercera au sein de la soci t SECTION 10 FRAIS EXIGIBLES La personne qui compl te la D claration doit cocher la case et joindre le ch que requis au montant de 250 00 pour chaque m decin membre du Coll ge qui exercera au sein de la soci t Il doit s agir d un ch que l ordre du Coll ge des m decins du Qu bec SECTION 11 AUTRES DOCUMENTS REQUIS La personne qui compl te la D claration doit cocher la ou les case s appropri e s et joindre une copie du ou des document s requis Pour une soci t nouvellement constitu e il s agit du certificat de constitution mis par le Registraire des entreprises du Qu bec
10. ci t Cocher tous les choix applicables Administrateur Associ SENCRL Actionnaire SPA Employ Dirigeant Autres pr cisez Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote d tenus si applicable 4 Est elle le conjoint d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui 5 Est elle le parent ou l alli d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui Pr cisez le lien de rattachement 6 Exercera t elle sa profession au sein de la soci t Non Oui 7 Est elle membre de l ACPM Non Oui Pr cisez le n d adh sion PERSONNE PHYSIQUE compl ter seulement lorsqu une personne physique autre que le membre r pondant joue un r le dans la soci t 1 Nom de la personne physique Pr nom Nom 2 Est ce que cette personne est membre du CMQ Non Oui Dans l affirmative veuillez indiquer son n permis 3 Quel est son statut ou sa fonction au sein de la soci t Cocher tous les choix applicables Administrateur Associ SENCRL Actionnaire SPA Employ Dirigeant Autres pr cisez Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote d tenus si applicable 4 Est elle le conjoint d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui 5 Est elle le parent ou l alli d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui Pr cisez le lien de rattachement 6 Exercera t elle sa profession au sein de la soci t Non Oui 7 Est elle membre
11. clar s sont complets conformes et exacts et que les documents requis accompagnent la D claration Il confirme au nom de la soci t que les conditions pr vues l article 1 du R glement sont respect es et donne droit au nom de la soci t aux personnes comit s et tribunal vis s l article 192 du Code des professions d exiger de toute personne qui en a la garde la communication et l obtention d un document mentionn l article 15 du R glement ou d une copie d un tel document Finalement il atteste au nom de la soci t que les actions ou les parts sociales d tenues ainsi que les r gles d administration de la soci t respectent les conditions pr vues au R glement SECTION 13 AIDE M MOIRE La personne qui compl te la D claration doit cocher les cases et s assurer qu elle a effectu les gestes indiqu s La D claration et les documents requis doivent tre retourn s au Coll ge l attention du Secr taire adjoint au 2170 boul Ren L vesque Ouest Montr al Qu bec H3H 2T8 Canada Pour toute autre information suppl mentaire il faut s adresser la Direction des Services juridiques du Coll ge au 514 933 4441 poste 5282 ou sans frais au 1 888 633 3246 poste 5282 ou par t l copieur au 514 933 3276 Ad COLL GE DES M DECINS DU QU BEC D CLARATION AFIN D TRE AUTORIS EXERCER LA PROFESSION M DICALE EN SOCI T AVERTISSEMENT L article 4 du R glement sur l exercice de la p
12. de l ACPM Non Oui Pr cisez le n d adh sion PERSONNE PHYSIQUE compl ter seulement lorsqu une personne physique autre que le membre r pondant joue un r le dans la soci t 1 Nom de la personne physique Pr nom Nom 2 Est ce que cette personne est membre du CMQ Non Oui Dans l affirmative veuillez indiquer son n permis 3 Quel est son statut ou sa fonction au sein de la soci t Cocher tous les choix applicables Administrateur Associ SENCRL Actionnaire SPA Employ Dirigeant Autres pr cisez Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote d tenus si applicable 4 Est elle le conjoint d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui 5 Est elle le parent ou l alli d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui Pr cisez le lien de rattachement 6 Exercera t elle sa profession au sein de la soci t Non Oui 7 Est elle membre de l ACPM Non Oui Pr cisez le n d adh sion Page 3 7 Avril 2015 DJS 7 LISTE OBLIGATOIRE DE TOUTES LES PERSONNES MORALES OU AUTRES ENTREPRISES ASSOCI ES OU ACTIONNAIRES DANS LA SOCIETE Utiliser l annexe C au besoin PERSONNE MORALE O AUTRE ENTREPRISE compl ter seulement lorsqu une personne morale ou une entreprise d tient des actions ou des parts sociales dans la soci t 1 Nom ou d nomination sociale 2 Forme juridique 3 N d entreprise du Qu bec NEQ 4 Est elle associ e SENCRL
13. e toute modification aux renseignements transmis dans sa D claration Cet avis doit tre transmis par la D claration modificative afin d tre autoris exercer la profession m dicale en soci t et doit tre re u par le secr taire du Coll ge dans les trente 30 jours suivant la modification Le m decin doit notamment aviser de l ajout d associ s ou d actionnaires de l annulation de la garantie vis e la section III du R glement ci apr s garantie exc dentaire gt de la dissolution de la cession de biens de la faillite de la liquidation volontaire ou forc e de la soci t ou de toute cause de nature constituer un emp chement de poursuivre ses activit s aupr s de la soci t SECTION 1 MEMBRE R PONDANT La personne qui compl te la D claration inscrit le nom le pr nom et le num ro de permis du membre r pondant Ce dernier est obligatoirement un m decin inscrit au Tableau de l Ordre Conform ment l article 17 du R glement le r pondant peut au nom des m decins exer ant au sein de la soci t remplir les conditions pr vues l article 3 lorsque la soci t au sein de laquelle il exerce sa profession comporte plus d un m decin Le r pondant est alors mandat par ces m decins pour r pondre aux demandes formul es en application du R glement par le syndic un syndic adjoint un syndic correspondant un inspecteur un enqu teur un membre du comit d inspection professionnelle ou un
14. estant l existence de cette derni re La soci t est une continuation d une SENC en SENCRL gt Joindre une copie du certificat d attestation qui doit tre command sur le site internet du Registraire des entreprises du Qu bec Page 6 7 Avril 2015 DJS 12 CERTIFICATION AUTORISATION CRITE IRR VOCABLE ET CONFIRMATIONS Nom du membre r pondant d ment autoris par la soci t Nom de la soci t Je Au nom de la soci t N rue municipalit ville province code postal et pays Domicili au Atteste que je suis la personne autoris e par la soci t signer la pr sente d claration que les renseignements d clar s sont complets conformes et exacts et que les documents requis accompagnent la pr sente d claration g Donne le droit aux personnes comit s et tribunal vis s l article 192 du Code des professions d exiger de toute personne qui en a la garde la communication et l obtention d un document mentionn l article 15 du R glement ou d une copie d un tel document Atteste que les actions ou les parts sociales d tenues ainsi que les r gles d administration de la soci t respectent les conditions pr vues au R glement sur l exercice de la profession m dicale en soci t Confirme que les conditions pr vues l article 1 du R glement sur l exercice de la profession m dicale en soci t sont respect es notamment celles pr vues au premier al
15. hement avec le m decin applicable inscrivez son n de permis d tenant des droits de vote dans la soci t identifi e la section 2 de la D claration Associ Non membre Conjoint Actionnaire Membre du CMQ Parent Administrateur Alli p Professionnel Droits de vote d tenus N permis Lien de rattachement ou profession o Associ Non membre Conjoint Actionnaire Membre du CMQ Parent Administrateur Alli g 5 A Professionnel Droits de vote d tenus N permis Lien de rattachement ou profession oO Associ Non membre Conjoint Actionnaire Membre du CMQ Parent Administrateur Alli 5 Professionnel Droits de vote d tenus N permis Lien de rattachement ou profession oO Associ Non membre Conjoint Actionnaire Membre du CMQ Parent Administrateur Alli N Professionnel Droits de vote d tenus N permis n Lien de rattachement ou profession o Associ Non membre Conjoint Actionnaire Membre du CMQ Parent Administrateur Alli Professionnel Lien de rattachement ou profession Page 4 7 Avril 2015 DJS 8 LISTE OBLIGATOIRE DE TOUTES LES FIDUCIES ASSOCI ES OU ACTIONNAIRES DANS LA SOCI T Utiliser l annexe D au besoin FIDUCIE compl ter seulement lorsqu une fiducie d tient des actions ou des parts sociales dans la soci t 1 Nom de la fiducie 2 Est elle associ e SENCRL ou actionnaire SPA dans la soci t Non Oui Veuillez indiquer le pourcentage des droit
16. i Pr cisez le n d adh sion PERSONNE PHYSIQUE compl ter seulement lorsqu une personne physique autre que le membre r pondant joue un r le dans la soci t 1 Nom de la personne physique Pr nom Nom Est ce que cette personne est membre du CMQ Non Oui Dans l affirmative veuillez indiquer son n permis 3 Quel est son statut ou sa fonction au sein de la soci t Cocher tous les choix applicables Administrateur Associ SENCRL Actionnaire SPA Employ Dirigeant Autres pr cisez Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote d tenus si applicable 4 Est elle le conjoint d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui 5 Est elle le parent ou l alli d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui Pr cisez le lien de rattachement 6 Exercera t elle sa profession au sein de la soci t Non Oui 7 Est elle membre de l ACPM Non Oui Pr cisez le n d adh sion LISTE OBLIGATOIRE DE TOUTES LES PERSONNES MORALES OU AUTRES ENTREPRISES ASSOCI ES OU PERSONNE MORALE O AUTRE ENTREPRISE compl ter seulement lorsqu une personne morale ou autre entreprise d tient des actions ou des parts sociales dans la soci t 1 2 3 4 5 Vous devez donner la liste de tous les associ s ou actionnaires et les administrateurs de la personne morale ou de l entreprise Lorsque les actions ou les parts sociales de la personne morale ou de l entreprise son
17. illez indiquer son n permis 3 Quel est son statut ou sa fonction au sein de la soci t Cocher tous les choix applicables Administrateur Associ SENCRL Actionnaire SPA Employ Dirigeant Autres pr cisez Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote d tenus si applicable 4 Est elle le conjoint d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui 5 Est elle le parent ou l alli d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui Pr cisez le lien de rattachement 6 Exercera t elle sa profession au sein de la soci t Non Oui 7 Est elle membre de l ACPM Non Oui Pr cisez le n d adh sion PERSONNE PHYSIQUE compl ter seulement lorsqu une personne physique autre que le membre r pondant joue un r le dans la soci t 1 Nom de la personne physique Pr nom Nom 2 Est ce que cette personne est membre du CMQ Non Oui Dans l affirmative veuillez indiquer son n permis 3 Quel est son statut ou sa fonction au sein de la soci t Cocher tous les choix applicables Administrateur Associ SENCRL Actionnaire SPA Employ Dirigeant Autres pr cisez Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote d tenus si applicable 4 Est elle le conjoint d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui 5 Est elle le parent ou l alli d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui Pr cisez le lien de ra
18. in a de l article 1 du R glement Signature Date 13 AIDE M MOIRE Cocher les cases et s assurer d avoir effectu tous les gestes indiqu s J ai compl t toutes les sections de la D claration et je me suis assur que les renseignements d clar s sont complets conformes et exacts J ai joint les pages 1 7 de la D claration et les annexes s il y a lieu J ai joint la D claration la confirmation crite requise la section 9 s il y a lieu J ai joint la D claration le ch que au montant requis soit de 250 00 pour chaque m decin membre du Coll ge qui exercera au sein de la soci t J ai joint la d claration le ou les document s requis la section 11 J ai appos ma signature la date et les informations demand es la section 12 de la RETOURNEZ AU Coll ge des m decins du Qu bec 2170 boulevard Ren L vesque Ouest Montr al Qu bec H3H 2T8 Canada l attention du Secr taire adjoint D claration RAPPEL DES ARTICLES 1 ET 15 DU R GLEMENT SUR L EXERCICE DE LA PROFESSION M DICALE EN SOCI T Les documents pour lesquels le m decin obtient l autorisation de la soci t de les communiquer ou d en obtenir copie sont les suivants Si le m decin exerce au sein d une soci t par action SPA Si le m decin exerce au sein d une SOCI T EN NOM COLLECTIF RESPONSABILIT LIMIT E SENCRL a le registre complet et
19. it d une personne physique S il s agit d une personne physique Pr nom Nom ou la d nomination indiquez si cette personne est membre de cochez la case appropri e et pr cisez le sociale ou le nom de l entit juridique l Ordre Dans l affirmative inscrivez son n lien de rattachement avec le m decin de permis d tenant des droits de vote dans la soci t identifi e la section 2 de la D claration Non membre Conjoint Membre du CMQ Parent OR Alli N permis Professionnel Lien de rattachement ou profession Non membre Conjoint Membre du CMQ Parent ons Alli N permis Professionnel Lien de rattachement ou profession Non membre Conjoint Membre du CMQ Parent nt Alli N permis Professionnel Lien de rattachement ou profession Non membre Conjoint Membre du CMQ Parent o A Alli N permis Professionnel Lien de rattachement ou profession Non membre Conjoint Membre du CMQ Parent Ha Alli N permis Professionnel Lien de rattachement ou profession
20. l qui a proc d l incorporation Toutefois le membre r pondant doit obligatoirement inscrire la section 5 de la D claration le nom et l adresse compl te de s l tablissement s ou de la des place s d affaires de la soci t Il faut utiliser l annexe A en cas de manque d espace SECTION 3 AUTRES NOMS O D NOMINATIONS SOCIALES UTILIS S PAR LA SOCI T Si la soci t utilise d autres noms ou d nominations sociales que le nom ou la d nomination sociale d clar la section 2 la personne qui compl te la D claration inscrit les noms ou d nominations sociales utilis s par la soci t dans l exercice de ses activit s Tous les noms et d nominations sociales utilis s doivent tre d clar s SECTION 4 FORME JURIDIQUE DE LA SOCI T La personne qui compl te la D claration doit cocher la case appropri e afin d identifier la forme juridique de la soci t Elle doit galement cocher la case appropri e afin d indiquer s il s agit ou non d une continuation d une soci t en nom collectif SENC en SENCRL Enfin elle doit indiquer la nature des principales activit s professionnelles exerc es au sein de la soci t Ces activit s se doivent d tre des activit s professionnelles m dicales SECTION 5 NOM ET ADRESSE COMPL TE DE TOUS LES AUTRES TABLISSEMENTS PLACES D AFFAIRES Si la soci t a des tablissements ou places d affaires autres que celui indiqu la section 2 la personne qui com
21. nir une confirmation crite attestant que la soci t fait l objet d une garantie de responsabilit professionnelle en vertu de la section III du R glement gt Il faut joindre une copie de la confirmation crite de l assureur priv ou de toute autre autorit comp tente pour chaque m decin qui exercera au sein de la soci t AVERTISSEMENT Conform ment au R glement sur l exercice de la profession m dicale en soci t il est de la responsabilit du m decin exer ant sa profession au sein de la soci t de fournir et de maintenir pour cette derni re une garantie contre la responsabilit qu elle peut encourir en raison des fautes ou n gligences commises par le m decin dans l exercice de sa profession Le m decin doit s assurer de maintenir cette garantie en tout temps ou s assurer que la soci t demeure ligible l aide de l ACPM sil a transmis au Coll ge une preuve que la soci t est ligible cette aide en vertu de l article 14 du R glement La garantie et la confirmation crite de l ACPM de l assureur priv ou de l autorit comp tente doivent tre conformes aux exigences pr vues la section III du R glement 10 FRAIS EXIGIBLES Cocher la case et joindre le ch que exig la D claration Ch que requis au montant de 250 00 pour chaque m decin du Coll ge qui exercera au sein de la soci t L ORDRE DU COLL GE DES M DECINS DU QU BEC 11 AUTRES DOCUMENTS REQUIS Coche
22. nt accr dit ou un notaire d soit la fois par des personnes fiducies ou entreprises vis es aux sous paragraphes a b ou c Les seules personnes ou entreprises outre celles vis es au paragraphe 1 qui d tiennent des actions ou des parts sociales de la soci t sont a des m decins b le conjoint des parents ou alli s d un m decin d tenant les droits vis s au paragraphe 1 c des personnes morales fiducies ou autres entreprises dont les droits de vote rattach s aux actions aux parts sociales ou aux titres de participation sont d tenus en totalit par des personnes vis es aux sous paragraphes a ou b d une fiducie dont au moins 50 des droits de vote rattach s aux titres de participation est d tenu par des personnes vis es aux sous paragraphes a ou b et au plus 50 par un seul des professionnels suivants un administrateur agr un avocat un comptable agr un comptable g n ral accr dit un comptable en management accr dit ou un notaire e soit la fois par une personne une entreprise ou une fiducie vis es aux sous paragraphes a b c ou d Les seules les administrateurs du conseil d administration de la soci t par actions ainsi que les associ s ou les administrateurs nomm s par les associ s pour g rer les affaires de la soci t en nom collectif responsabilit limit e ne peuvent tre que des m decins Page 7 7 Avril 2015 DJS Ad COLL GE DES M DECINS DU QU BEC
23. nt d tenues par une autre entit juridique il faut indiquer la d nomination sociale ou le nom de l entit juridique associ e ou actionnaire dans la colonne du tableau intitul e Nom de l associ de l actionnaire ou de l administrateur et compl ter l annexe C pour cette autre entit juridique SECTION 8 LISTE OBLIGATOIRE DE TOUTES LES FIDUCIES ASSOCI ES OU ACTIONNAIRES DANS LA SOCI T La personne qui compl te la D claration doit remplir cette section uniquement lorsqu une ou des fiducie s d tient ent des actions ou des parts sociales dans la soci t Cette personne remplit les cases appropri es en r pondant toutes les questions pour chaque fiducie Il faut utiliser l annexe D en cas de manque d espace noter qu il n est pas requis d inscrire la liste des b n ficiaires SECTION 9 ATTESTATION D ASSURANCE EXC DENTAIRE La personne qui compl te la D claration doit cocher la case appropri e et joindre le s document s requis uniquement si la lettre g n rale de l Association canadienne de protection m dicale ci apr s ACPM transmise au Coll ge n est pas applicable Lorsque la soci t est form e d un seul m decin membre de l ACPM qui exercera au sein de la soci t celui ci doit communiquer avec l ACPM afin de v rifier si la lettre g n rale est applicable Si elle l est elle quivaut alors l attestation d assurance requise et aucun document n est joindre la D claration Lorsque l
24. oci t par actions Est ce une continuation d une SENC en une SENCRL Non Oui Nature des principales activit s professionnelles exerc es au sein de la soci t Page 1 7 Avril 2015 DJS 5 NOM ET ADRESSE COMPL TE DE TOUS LES AUTRES TABLISSEMENTS PLACES D AFFAIRES Utiliser l annexe A au besoin Nom ou d nomination sociale Adresse N Rue Municipalit Ville Province tat Code postal Pays 6 LISTE OBLIGATOIRE DE TOUTES LES PERSONNES PHYSIQUES AYANT UN R LE DANS LA SOCI T ASSOCI OU ACTIONNAIRE DIRIGEANT ADMINISTRATEUR EMPLOYE ET AUTRES Utiliser l annexe B au besoin MEMBRE R PONDANT compl ter dans tous les cas 1 Nom du membre r pondant Pr nom Nom 2 N permis CMQ 3 Quel est votre statut ou fonction au sein de la soci t Cocher tous les choix applicables Administrateur Associ SENCRL Actionnaire SPA Employ Dirigeant Autres pr cisez Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote d tenus si applicable 4 Exercerez vous votre profession au sein de la soci t Non Oui 5 tes vous membre de l ACPM Non Oui Pr cisez le n d adh sion PERSONNE PHYSIQUE compl ter seulement lorsqu une personne physique autre que le membre r pondant joue un r le dans la soci t 1 Nom de la personne physique Pr nom Nom 2 Est ce que cette personne est membre du CMQ Non Oui Dans l affirmative veu
25. pl te la D claration inscrit le nom et l adresse compl te de ces tablissements ou places d affaires Tous les tablissements et places d affaires de la soci t doivent tre d clar s Il faut utiliser l annexe A en cas de manque d espace Le bureau ou la clinique d un m decin constitue un tablissement et devra tre indiqu la D claration Quant l h pital auquel un m decin est rattach pour l exercice de sa profession celui ci ne constitue pas un tablissement moins que la soci t y poss de un bureau identifi son nom ou une ligne t l phonique ou une adresse postale ou s il s agit du seul lieu o le m decin exerce ses activit s SECTION 6 LISTE OBLIGATOIRE DE TOUTES LES PERSONNES PHYSIQUES AYANT UN R LE DANS LA SOCI T ASSOCIE OU ACTIONNAIRE DIRIGEANT ADMINISTRATEUR EMPLOYE ET AUTRES La personne qui compl te la D claration doit remplir les cases appropri es en r pondant toutes les questions pour chaque personne physique ayant un r le dans la soci t noter que le terme employ vise uniquement les m decins inscrits au Tableau de l Ordre Les autres employ s ex secr taire n ont pas tre d clar s La sous section MEMBRE R PONDANT doit tre compl t e dans tous les cas tandis que la sous section PERSONNE PHYSIQUE doit tre compl t e seulement lorsqu une personne physique autre que le membre r pondant joue un r le dans de la soci t Il faut compl ter une sou
26. r la case appropri e et joindre le s document s requis la D claration La soci t est nouvellement constitu e et son r gime constitutif est la Loi sur les soci t s par actions gt Joindre une copie du certificat de constitution mis par le Registraire des entreprises du Qu bec La soci t est nouvellement constitu e et son r gime constitutif est la Loi canadienne sur les soci t s par actions gt Joindre une copie du certificat de constitution et du certificat de conformit mis par Industrie Canada La soci t a d j t cr e d autres fins que pour l exercice de la profession m dicale et elle a t modifi e afin de r pondre aux conditions et modalit s du R glement sur l exercice de la profession m dicale en soci t gt Joindre une copie du certificat d attestation qui doit tre command sur le site internet du Registraire des entreprises du Qu bec Si ladite soci t a initialement t cr e sous la loi d une autre province canadienne joindre aussi une copie de tout document manant de la province o la soci t a t cr e attestant l existence de cette derni re La soci t a t cr e sous la loi d une autre province canadienne gt Joindre une copie du certificat d attestation qui doit tre command sur le site internet du Registraire des entreprises du Qu bec et une copie de tout document manant de la province o la soci t a t cr e att
27. rofession m dicale en soci t stipule qu d faut de transmettre au Coll ge en y joignant les frais aff rents la D claration et les documents requis le m decin n est pas autoris exercer sa profession au sein d une soci t De plus selon l article 8 un m decin cesse imm diatement d tre autoris exercer sa profession au sein d une soci t s il ne respecte plus les conditions pr vues au R glement ou celles du chapitre VI 3 du Code des professions Veuillez utiliser des caract res d imprimerie afin de compl ter la D claration 1 MEMBRE R PONDANT Nom du membre r pondant Pr nom Nom N de permis 2 IDENTIFICATION DE LA SOCI T Nom ou d nomination sociale NEQ Num ro d entreprise au Qu bec mis par le Registraire des entreprises Adresse N Rue Municipalit Ville Province tat Code postal Pays 3 AUTRES NOMS O D NOMINATIONS SOCIALES UTILIS S PAR LA SOCI T A compl ter si la soci t utilise d autres noms ou d nominations sociales que le nom ou la d nomination sociale d clar la section 2 Utiliser l annexe A au besoin Autre nom ou d nomination sociale Autre nom ou d nomination sociale Autre nom ou d nomination sociale 4 FORME JURIDIQUE DE LA SOCI T Forme juridique Cocher la case appropri e SENCRL Soci t en nom collectif responsabilit limit e SPA S
28. s d tenant des droits de vote dans la soci t identifi e la section 2 de la D claration Associ Non membre Conjoint Actionnaire Membre du CMQ Parent Administrateur Alli P Professionnel Droits de vote d tenus N permis A Lien de rattachement ou profession o Associ Non membre Conjoint Actionnaire Membre du CMQ Parent Administrateur Alli Professionnel Droits de vote d tenus N permis Lien de rattachement ou profession o Associ Non membre Conjoint Actionnaire Membre du CMQ Parent Administrateur Alli Professionnel Droits de vote d tenus N permis 5 Lien de rattachement ou profession eJ Associ Non membre Conjoint Actionnaire Membre du CMQ Parent Administrateur Alli Professionnel Droits de vote d tenus N permis Lien de rattachement ou profession Ad COLL GE DES M DECINS DU QU BEC ANNEXE D LISTE OBLIGATOIRE DE TOUTES LES FIDUCIES ASSOCI ES OU ACTIONNAIRES DANS LA SOCI T FIDUCIE compl ter seulement lorsqu une fiducie d tient des actions ou des parts sociales dans la soci t 1 Nom de la fiducie 2 Est elle associ e SENCRL ou actionnaire SPA dans la soci t Non Oui Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote d tenus si applicable 8 Liste des fiduciaires Nom du fiduciaire Membre du Coll ge des m decins du Lien de rattachement Qu bec Indiquez le nom de la personne physique S il s ag
29. s de vote d tenus si applicable 8 Liste des fiduciaires Nom du fiduciaire Membre du Coll ge des m decins du Lien de rattachement Qu bec Indiquez le nom de la personne physique S il s agit d une personne physique S il s agit d une personne physique Pr nom Nom ou la d nomination indiquez si cette personne est membre de cochez la case appropri e et pr cisez le sociale ou le nom de l entit juridique l Ordre Dans l affirmative inscrivez son n lien de rattachement avec le m decin de permis d tenant des droits de vote dans la soci t identifi e la section 2 de la D claration Non membre Conjoint Membre du CMQ Parent a Alli N permis Professionnel Lien de rattachement ou profession Non membre Conjoint Membre du CMQ Parent F BE Alli N permis Professionnel Lien de rattachement ou profession Non membre Conjoint Membre du CMQ Parent 5 A Alli N permis Professionnel Lien de rattachement ou profession Non membre Conjoint Membre du CMQ Parent p i Alli N permis Professionnel Lien de rattachement ou profession Non membre Conjoint Membre du CMQ Parent o A Alli N permis Professionnel Lien de rattachement ou profession Non membre Conjoint Membre du CMQ Parent A Alli N permis Professionnel Lien de rattachement ou profession Page 5 7 Avril 2015 DJS 9 ATTESTATION D ASSURANCE EXC DENTAIRE Cocher la case appropri e
30. s section par personne physique et utiliser l annexe B en cas de manque d espace On entend par parent toutes les personnes unies une autre par un lien de parent c est dire toutes les personnes comprises dans la famille d un m decin qui est associ ou actionnaire dans la soci t On entend par alli toutes les personnes unies par alliance l alliance tant le lien civil que le mariage fait na tre entre chacun des poux et les parents de l autre Toute la parent de chacun des deux devient par l effet du mariage commune l autre titre d alliance noter que le conjoint de fait d un m decin peut d tenir des actions ou des parts sociales sans droit de vote dans la soci t et que la parent du conjoint de fait peut aussi d tenir des actions ou des parts sociales sans droit de vote dans la soci t SECTION 7 LISTE OBLIGATOIRE DE TOUTES LES PERSONNES MORALES OU AUTRES ENTREPRISES ASSOCI ES OU ACTIONNAIRES DANS LA SOCIETE La personne qui compl te la D claration doit remplir cette section uniquement lorsqu une ou des personne s morale s ou autre s entreprise s d tient d tiennent des actions ou des parts sociales dans la soci t Cette personne remplit les cases appropri es en r pondant toutes les questions pour chaque personne morale ou autre entreprise Il faut utiliser l annexe C en cas de manque d espace Lorsque les actions ou les parts sociales de la personne morale ou de l entreprise so
31. t d tenues par une autre entit juridique veuillez indiquer la d nomination sociale ou le nom de l entit juridique dans la colonne intitul e Nom de l associ de l actionnaire ou de l administrateur du Nom ou d nomination sociale Forme juridique N d entreprise du Qu bec NEQ Est elle associ e SENCRL ou actionnaire SPA dans la soci t Ad COLL GE DES M DECINS DU QU BEC ANNEXE C ACTIONNAIRES DANS LA SOCIETE Non Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote d tenus si applicable Liste des associ s ou actionnaires et des administrateurs tableau ci dessous et compl ter l annexe C ou D pour cette autre entit juridique Liste des associ s ou actionnaires et des administrateurs de la personne morale ou de l entreprise Nom de l associ de l actionnaire ou de l administrateur Implication Membre du Coll ge des m decins du Qu bec Lien de rattachement Indiquez le nom de la personne physique Pr nom Nom ou la d nomination sociale ou le nom de l entit juridique Cochez la case appropri e et indiquez le pourcentage de droits de vote d tenus si S il s agit d une personne physique indiquez si cette personne est membre de l Ordre Dans l affirmative S il s agit d une personne physique cochez la case appropri e et pr cisez le lien de rattachement avec le m decin applicable inscrivez son n de permi
32. ttachement 6 Exercera t elle sa profession au sein de la soci t Non Oui 7 Est elle membre de l ACPM Non Oui Pr cisez le n d adh sion Page 2 7 Avril 2015 DJS PERSONNE PHYSIQUE compl ter seulement lorsqu une personne physique autre que le membre r pondant joue un r le dans la soci t 1 Nom de la personne physique Pr nom Nom 2 Est ce que cette personne est membre du CMQ Non Oui Dans l affirmative veuillez indiquer son n permis 3 Quel est son statut ou sa fonction au sein de la soci t Cocher tous les choix applicables Administrateur Associ SENCRL Actionnaire SPA Employ Dirigeant Autres pr cisez Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote d tenus si applicable 4 Est elle le conjoint d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui 5 Est elle le parent ou l alli d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui Pr cisez le lien de rattachement 6 Exercera t elle sa profession au sein de la soci t Non Oui 7 Est elle membre de l ACPM Non Oui Pr cisez le n d adh sion PERSONNE PHYSIQUE compl ter seulement lorsqu une personne physique autre que le membre r pondant joue un r le dans la soci t 1 Nom de la personne physique Pr nom Nom 2 Est ce que cette personne est membre du CMQ Non Oui Dans l affirmative veuillez indiquer son n permis 3 Quel est son statut ou sa fonction au sein de la so
33. us les choix applicables Administrateur Associ SENCRL Actionnaire SPA Employ Dirigeant Autres pr cisez Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote d tenus si applicable 4 Est elle le conjoint d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui 5 Est elle le parent ou l alli d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui Pr cisez le lien de rattachement 6 Exercera t elle sa profession au sein de la soci t Non Oui 7 Est elle membre de l ACPM Non Oui Pr cisez le n d adh sion PERSONNE PHYSIQUE compl ter seulement lorsqu une personne physique autre que le membre r pondant joue un r le dans la soci t 1 Nom de la personne physique Pr nom Nom Est ce que cette personne est membre du CMQ Non Oui Dans l affirmative veuillez indiquer son n permis 3 Quel est son statut ou sa fonction au sein de la soci t Cocher tous les choix applicables Administrateur Associ SENCRL Actionnaire SPA Employ Dirigeant Autres pr cisez Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote d tenus si applicable 4 Est elle le conjoint d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui 5 Est elle le parent ou l alli d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui Pr cisez le lien de rattachement 6 Exercera t elle sa profession au sein de la soci t Non Oui 7 Est elle membre de l ACPM Non Ou
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