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1. FIN DE LA LISTE DE V RIFICATIONS E LA LISTE DE V RIFICATIONS Figure 2 Liste de v rifications Figure 3 Liste de v rifications en cas de d marrage humide en cas de d marrage rat L avion poss dait un enregistreur de donn es de vol FDR et un enregistreur de la parole dans le poste de pilotage CVR qui ont tous deux enregistr des donn es pertinentes l incident Le graphique ci apr s est tir du rapport technique portant sur les enregistreurs Figure la Estimated Engine Behaviour 2 C FTMD Air Canada lt 22 Vancouver BC 27 June 1995 i od ngit k 1 sx 5 2 Approxiqate Bra s S Fo xm pe 3180 19C 321 328 3290 Figure 4 Donn es du FDR portant sur le d marrage du r acteur gauche Nota Ce sch ma n existe pas en fran ais 5 Le tableau ci apr s pr sente un r sum des donn es FDR relatives au d marrage rat du r acteur gauche 3204 2 atteint 25 N1 atteint 8 3 3213 Le d bit carburant commence augmenter depuis la valeur statique Commande r gulation carburant sur ON 4 3224 2 reste 25 Aucun allumage Le personnel de piste demande les freins 2 reste 25 La pression du circuit de freinage augmente Le commandant appuie sur les freins 2 et le d bit carburant commencent diminuer Interruption du d marrage Pression constante dans le circuit de freinage2. mit et que l tincelle de la bougie Champion tait normale Apr s avoir configur le r acteur de la m me fa on que pendant son installation sur l avion les techniciens ont fait quatre tentatives de d marrage La premi re a t effectu e l aide du syst me d allumage A le r acteur a d marr normalement et a fonctionn selon les sp cifications du motoriste Les deuxi me et troisi me essais ont fait appel au syst me d allumage B dans lequel se trouvait la bougie d fectueuse Chaque fois le r acteur n a pas d marr dans les limites de temps pr vues et la s quence de d marrage a t interrompue volontairement Lors de ces deux tentatives de d marrage infructueuses les techniciens ont vu un jet constant de carburant non br l sortir de la tuy re d chappement Une quatri me tentative de d marrage a t effectu e toujours avec le syst me d allumage B mais apr s la pose d une bougie en bon tat Le r acteur a alors d marr normalement et a fonctionn selon les sp cifications du motoriste L essai au banc du r gulateur de carburant FCU du r acteur en question a montr que l indexaee de la commande d arr t carburant tait bon que le d placement de la commande comme telle se traduisait par un arr t imm diat de l arriv e carburant au FCU et que la vanne d arr t ne fuyait aucunement en position ferm e De par sa conception la commande d arr t carburant n a aucune positi
3. au copilote qu il y avait eu d marrage humide qu il fallait interrompre la s quence et passer aux proc dures de d marrage humide et de d marrage rat Pendant qu ils terminaient les proc dures d arr t r acteur les pilotes ont t avertis par le personnel au sol et par l quipage d un autre avion que de la fum e noire et des flammes s chappaient du r acteur gauche M me s il n y avait aucune indication d incendie dans le poste de pilotage le commandant de bord a actionn la commande de l extincteur n 1 et a averti le chef de cabine Quelques instants plus tard les pilotes ont t avis s de nouveau par des employ s travaillant proximit de l avion qu il y avait un incendie Le commandant a imm diatement actionn la commande de l extincteur n 2 et comme l avion avait d j t refoul de la porte d embarquement il a ordonn une vacuation d urgence par les deux portes avant Les agents de bord ont d ploy les deux glissi res d vacuation avant et ont commenc faire vacuer les passagers Pendant l op ration la glissi re droite s est partiellement d gonfl e mais elle est rest e suffisamment ferme pour continuer l vacuation Quatre personnes ont t bless es pendant l vacuation l avion n a pas t endommag This report is also available m English Autres renseignements de base Le Douglas DC 9 poss de deux turbor acteurs soufflante JT8D 7B mont s l arri re du fu
4. poussoir est rel ch avant qu il y ait eu un bon allumage le r gime r acteur diminue avant de retomber z ro en 45 secondes environ Peu de temps apr s avoir re u le rapport verbal d incendie aux abords du r acteur gauche le commandant de bord a vid le contenu de l extincteur n 1 dans le r acteur gauche Le commandant a ensuite re u des renseignements contradictoires sur la situation suivis de renseignements verbaux l informant de la pr sence de flammes aux abords du r acteur gauche Apr s avoir re u ces derniers renseignements 1l s est dit que le premier extincteur n avait pas circonscrit l incendie et il a vid le contenu de l extincteur n 2 et a ordonn qu on vacue l avion par les glissi res avant Apr s l ordre d vacuation d urgence donn par le commandant le copilote a fait une v rification en cas de dommages importants l avion et il a inform le contr le de la circulation a rienne de la situation d urgence Les v hicules de secours sont aussit t arriv s sur les lieux et ont r pandu de la mousse sur le r acteur gauche Selon les t moignages l vacuation s est d roul e rapidement et dans l ordre avec l aide des agents de la Gendarmerie royale du Canada des employ s des services d intervention d urgence du personnel de piste et du personnel au sol d Air Canada Le d gonflage partiel de la glissi re droite n a pas g n l vacuation comme telle Une seule des quatre person
5. Apr s que le commandant eut embray le d marreur N2 a augment avant de se stabiliser aux environs de 25 le d bit carburant a alors augment jusqu aux environs de 750 Ib h en une seconde environ puis il s est stabilis ce chiffre D apr s les donn es FDR enregistr es avant le pr sent incident le d bit carburant augmente normalement au d marrage 750 Ib h en 1 ou 2 secondes Il n y a eu aucune autre modification du r gime N2 ni du d bit carburant Quelque 11 secondes apr s que le commandant eut mis la commande de r gulation carburant sur ON il a signal au coprlote qu il n y avait aucun allumage et il a continu faire tourner le r acteur vide Les deux pilotes ont d clar par la suite que le commandant avait mis la commande de r gulation carburant sur OFF ce moment l Cette mise sur OFF a pour effet de couper l alimentation en carburant du r acteur et de neutraliser le syst me d allumage De par sa conception le FDR n enregistre pas les d placements de la commande de r gulation carburant le bruit du d placement de cette commande aurait toutefois pu tre enregistr par le CVR Des analyses spectrales de certains bruits enregistr s ont t effectu es par le Conseil national de recherches et le Laboratoire technique du BST lesquels ont tabli qu il s agissait de bruits diff rents du bruit que fait la commande de r gulation carburant quand elle est mise en position de fermeture et
6. Frein de parc serr Le personnel de piste avise le commandant de la pr sence d un incendie r acteur Figure 5 R sum des donn es FDR Le CVR a apparemment enregistr les communications dans le poste de pilotage sans aucune erreur Le FDR a enregistr les donn es sur 3 des 7 pistes disponibles ce qui a r duit la dur e d enregistrement de 25 11 heures mais la qualit des donn es FDR n en a pas souffert Les donn es de N et N2 exprim es en pourcentage du r gime prises par le FDR contenaient des anomalies dans les phases de d marrage et d arr t ces anomalies se retrouvaient galement dans les donn es des vols pr c dents Il s agissait de caract ristiques de d tection qui se sont traduites par quelques valeurs lev es de N1 et de N2 qui taient soient invalides soient passag res quand N2 se trouvait sous les 20 C est pourquoi dans le rapport du BST portant sur le FDR certaines valeurs r acteur de N1 et de N2 ont t estim es quand elles taient inf rieures 20 Le FDR n enregistre pas EGT Pendant que ces divers v nements se d roulaient dans le poste de pilotage l avion tait refoul de la porte d embarquement Les donn es FDR ont montr que le segment initial du cycle de d marrage du r acteur gauche avait t normal Le commandant n a pas respect la phras ologie normalis e voir la Figure 1 pendant les d marrages mais a discut de la r partition des passagers
7. RAPPORT D ENQU TE SUR V NEMENT A RONAUTIQUE INCENDIE R ACTEUR ET VACUATION AIR CANADA MCDONNELL DOUGLAS DC 9 32 C FTMD A ROPORT INTERNATIONAL DE VANCOUVER COLOMBIE BRITANNIQUE 27 JUIN 1995 RAPPORT NUM RO A95P0138 Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer n1 d terminer les responsabilit s civiles ou p nales RAPPORT D ENQU TE SUR V NEMENT A RONAUTIQUE INCENDIE R ACTEUR ET VACUATION AIR CANADA MCDONNELL DOUGLAS DC 9 32 C FTMD A ROPORT INTERNATIONAL DE VANCOUVER COLOMBIE BRITANNIQUE 27 JUIN 1995 RAPPORT NUM RO A95P0138 Sommaire Le DC 9 32 d Air Canada ACA216 bord duquel se trouvaient 5 membres d quipage et 72 passagers tait en train d tre refoul de la porte 1 l a roport international de Vancouver en vue de son d part vers Calgary Alberta Conform ment aux proc dures d utilisation normalis es de la compagnie le commandant de bord a lanc la s quence de d marrage du r acteur n 2 c t droit pendant le refoulement Le d marrage s est d roul normalement Pendant que le copilote terminait les v rifications n cessaires des circuits lectriques et apr s d marrage le commandant a lanc la s quence de d marrage du r acteur n 1 c t gauche Toutefois le r acteur n a pas d marr et le commandant a signal
8. age et du carburant non br l s est accumul dans la chambre de combustion Comme l tincelle sortant par la crique dans le protecteur en c ramique se produisait l ext rieur de la chambre de combustion m me elle a fini par enflammer le carburant accumul ce qui a provoqu un incendie l int rieur du r acteur L incendie a t bref et a t confin la chambre de combustion la turbine et la tuy re d chappement du r acteur et ne constituait aucun danger important pour l avion ni pour ses occupants Il n y a eu aucune indication directe d incendie r acteur dans le poste de pilotage parce que l incendie tait compl tement isol du circuit de d tection incendie L enqu te n a pas r v l pourquoi le commandant de bord n avait pas utilis la phras ologie normalis e pendant la s quence de d marrage r acteur 1 semble que la discussion du d but portant sur les fauteuils occup s par les passagers dans la cabine ait eu priorit et ait pris le dessus sur la phras ologie normalis e de d marrage r acteur Les donn es FDR ant rieures montrent qu il fallait en g n ral 45 secondes pour que le r acteur s arr te partir d un r gime N2 de 20 Comme l arr t du r acteur a t enregistr la r f 3286 du FDR cela signifie que le d marreur a t d bray vers la r f 3240 du FDR ou avant Toutefois la chute du r gime N2 vers la r f 3235 du FDR r v le que la commande de d mar
9. commande de r gulation est rest e sur ON 6 Le commandant de bord a eu raison de faire vacuer l avion 51 l on tient compte des rapports mal propos et inexacts faisant tat d un incendie non confin au r acteur gauche qu il a re us 7 Pendant l vacuation la glissi re de la porte de service droite s est d gonfl e partiellement mais elle est rest e suffisamment ferme pour remplir son r le 11 8 cause de proc dures de pliage incompl tes et de dommages par impact contre son logement la glissi re de la porte de service droite avait subi des perforations qui n avaient pas t d cel es 9 Une inspection pouss e des glissi res d vacuation de la flotte de DC 9 a montr l absence de toute lacune syst mique au niveau du processus de maintenance des glissi res d Air Canada 10 Le commandant de bord n a pas utilis la phras ologie normalis e pendant les s quences de d marrage r acteur et n a pas suivi compl tement les proc dures normalis es en cas de d marrage humide Causes et facteurs contributifs Le mauvais d marrage du r acteur et l incendie dans la tuy re d chappement qui a suivi ont t provoqu s par une bougie d allumage d fectueuse Les proc dures de d marrage rat suivies de fa on incompl te par le commandant de bord se sont traduites par un incendie plus violent Ont contribu l incident les rapports mal propos et inexacts faisant tat d un incendie no
10. de verrouillage Au moment m me o le commandant annon ait au copilote qu il n y avait pas d allumage au r acteur gauche r f 3224 du FDR l employ de piste a fait savoir l quipage au moyen de l interphone que le refoulement tait termin et qu il fallait serrer les freins Huit secondes plus tard le commandant a r pondu que les freins taient serr s Les donn es FDR r f 3232 ont montr une augmentation de la pression dans le circuit de freinage jusqu aux environs de 1 300 18 80 ce chiffre tant rest constant pendant toute la dur e de l enregistrement L analyse des donn es FDR a montr que le r gime N2 a commenc diminuer juste apr s le serrage des freins Apr s une pointe aux environs de 750 Ib h le d bit carburant a baiss tout doucement 700 Ib h en 26 secondes Ensuite 1 a chut de fa on marqu e pour atteindre 525 Ib h avant de diminuer graduellement jusqu au d bit statique initial Simultan ment cette derni re diminution du d bit carburant le r gime N2 a lui aussi diminu Les donn es FDR ont galement montr que au cours de tous les arr ts r acteur ant rieurs partir d un r gime N2 de l ordre de 56 les valeurs enregistr es du d bit carburant taient syst matiquement pass es d un d bit stabilis 800 1 jusqu la valeur statique initiale dans les 7 secondes ou presque suivant la mise sur OFFde la commande de r gulation carburant De la m me fa on l
11. e la pi ce en question n a pas eu la dur e de vie en service escompt e par Air Canada qui peu de temps apr s cet incident a cess d en quiper ses r acteurs depuis aucun incident similaire n a t signal Transports Canada reconna t que le programme de maintenance des syst mes d allumage d Air Canada respecte les exigences du Manuel de navigabilit Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident La publication de ce rapport a t autoris e le 5 mars 1997 par le Bureau qui est compos du Pr sident Beno t Bouchard et des membres Maurice Harquail Charles Simpson et W A Tadros
12. e r gime N2 diminuait 20 en une quinzaine de secondes 45 secondes de plus tant n cessaires pour qu il tombe z ro Aucun syst me d alarme incendie ne s est d clench pendant l incident et il n y a eu aucune indication d incendie ni de signe d une situation anormale dans le poste de pilotage Les pilotes ont jug que le r acteur avait eu un petit ennui pendant le cycle de d marrage et toutes les indications dans le poste de pilotage tayaient ce jugement Les proc dures normales de d marrage d un r acteur obligent notamment le commandant de bord en place gauche d placer la commande de r gulation carburant situ e sur le pyl ne central avec sa main droite En m me temps la main gauche du commandant doit actionner le poussoir de d marrage situ sur le panneau sup rieur avant La commande du frein de parc se trouve sur le petit volant d orientation du train avant proximit du genou gauche du commandant lequel doit galement actionner cette commande l aide de sa main gauche Dans la premi re partie de la s quence de d marrage pour pouvoir continuer faire tourner le r acteur le commandant est oblig d exercer une pression constante sur le poussoir de d marrage puisque celui ci est muni d un ressort de rappel en position OFF En g n ral le commandant arr te d appuyer sur le poussoir d s qu il y a eu allumage et que le r gime est suffisant pour entretenir la combustion si le
13. lateur de carburant Si PEGT n augmente pas le commandant doit interrompre le d marrage et doit passer aux proc dures combin es de d marrage humide et de d marrage rat savoir AUCUNE AUGMENTATION DE L EGT AU D MARRAGI PROC DURE DE D MARRAGE RAT D MARRAGE HUMIDE COMMANDE R GULATION CARBURANT OFF S IL N Y A AUCUNE AUGMENTATION DE L EGT DANS LI 10 SECONDES SUIVANT L ARRIV E DU CARBURANT SI LE POUSSOIR DE D MARRAGE EST ENCORE ENFONC CONTINUER FAIRE TOURNER LE R ACTEUR VIDE INTERROMPRE LE D MARRAGE ET PASSER AUX PENDANT 15 SECONDES POUR PERMETTRE L VACUATION PROC DURES DE D MARRAGE RAT QRH 1 25 DU CARBURANT NON BR L ATTENTION NE PAS ACTIONNER LES COMMANDES POUSSOIR DE D MARRAGE D ALLUMAGE PENDANT QUE LE R ACTEUR TOURNI COMMANDE D ALLUMAGI DISJONCTEUR ALLUMAGE SI LE POUSSOIR DE D MARRAGE NE REST FONC K24 OU V RIFIER ENCLENCH PENDANT AU MOINS 10 SECONDES APR S LA MISE SUR OFF DE LA COMMANDE DE R GULATION CARBURANT UNE FOIS QUE LE R ACTEUR NE TOURNE PLUS LAISSER 30 SECONDES AU CARBURANT POUR S COULER S LECTIONNER L AUTRE SYST ME D ALLUMAGE ET FAIRE AVANT DE FAIRE UNE NOUVELLE TENTATIVE DE UNE NOUVELLE TENTATIVE DE D MARRAGE D MARRAGE
14. n confin au r acteur gauche Mesures de s curit prises la suite de la d couverte du mauvais proc d de pliage Air Canada a examin fond ses proc dures de pliage des glissi res d vacuation et les a modifi s De plus une campagne d inspection a t imm diatement lanc e pour v rifier le bon tat de service de toutes les ghissi res de s curit de l ensemble de la flotte de DC 9 de la compagnie Au cours de cette op ration toutes les clissi res ont t ouvertes pour s assurer qu elles n taient pas perfor es puis elles ont t repli es Seules deux glssi res perfor es de fa on identique ont t d couvertes au cours de cette inspection ce qui signifie qu il ne s agissait pas d un probl me g n ralis Apr s avoir identifi la cause la plus probable des dommages subis par la glissi re d vacuation Air Canada a publi un bulletin interne l intention de son personnel de cabine et d entretien des cabines au sol pour les conscientiser aux risques d endommagement potentiel des glissi res pendant les op rations d entretien courant au sol Transports Canada reconna t que le programme de maintenance des ghssi res d vacuation d Air Canada respecte les exigences du Manuel de navigabilit 12 Un suivi des bougies d allumage Auburn effectu par Air Canada a permis de d couvrir des cas similaires de criques dans la c ramique Les dossiers de maintenance de cette bougie montrent qu
15. nes l g rement bless es avait emprunt la glissi re droite Une fois l avion remorqu dans un hangar d Air Canada le personnel de maintenance a v rifi la bonne fixation des commandes r acteur le robinet HP le d placement et la plage de manoeuvre des manettes des gaz et l absence de tout blocage dans les commandes r acteur Les employ s en question sont arriv s la conclusion qu il n y avait ni grippage ni mauvais fonctionnement ni comportement anormal des commandes r acteur Les employ s de maintenance d Air Canada ont ensuite lav le r acteur pour le d barrasser de la mousse puis ils ont r ussi le faire d marrer deux fois tant sur le syst me d allumage A que sur le syst me B Aucune anomalie n a t constat e Ils ont ensuite v rifi de nouveau toutes les commandes r acteur et 18 encore tout s est av r normal Le r acteur gauche a t d pos de l avion et envoy des installations de maintenance agr es pour y subir un examen et des essais Avant le d but des essais au banc un examen statique du r acteur a g permis de d couvrir que la partie en c ramique de la bougie Auburn B tait criqu e dans cet tat la bougie aurait d fonctionner de fa on intermittente et tre inutilisable La bougie A semblait tout fait normale L essai au banc des deux bougies a r v l que l tincelle de la bougie Auburn se produisait au niveau de la crique plut t qu l extr
16. on interm diaire ce qui veut dire qu elle ne peut tre qu ouverte ou ferm e dans les circonstances entourant le pr sent incident 1l est peu probable qu elle soit rest e entre ces deux positions La glissi re d vacuation d fectueuse de la porte de service de droite a t d pos e afin de subir un examen et des essais dans des installations agr es de maintenance et de r vision l examen il est apparu que la glissi re avait t perfor e en plusieurs endroits par un protecteur m tallique r f 30279 cens prot ger le manom tre de la bouteille de gonflage Air Canada avait modifi r cemment ses proc dures de pliage des glissi res et au cours du dernier pliage de la glissi re en question un coussinet de protection destin au protecteur m tallique avait t oubli par m garde La glissi re tait recouverte et prot g e par le cache de la porte de service mais en l absence du coussinet de protection interne autour du protecteur du manom tre le tissu de la glissi re a fini par tre perfor e apr s avoir re u plusieurs chocs Ces dommages par choc ont fort probablement t caus s par les chariots de service qui ont t charg s et d charg s r guli rement par la porte de service de droite Analyse Le d marrage humide du r acteur a t provoqu par une bougie d allumage d fectueuse qui a mal fonctionn pendant la s quence de d marrage r acteur R sultat il n y a pas eu un bon allum
17. rage a t rel ch e chute qui a t imm diatement suivie du serrage du frein de parc la r f 3236 du FDR tant donn que les donn es FDR ne pr sentaient pas la diminution rapide caract ristique du d bit carburant du r acteur gauche normalement associ e la mise sur OFF de la commande de r gulation carburant il a t conclu que la commande de carburant n a pas t mise sur OFF pendant la s quence de d marrage L enqu te n a pas r v l pourquoi le commandant de bord n avait pas ramen la commande de r gulation carburant sur OFF en temps opportun toutefois il est probable que la s rie de mesures cruciales qu il avait prendre a t interrompue temporairement par la demande de serrage des freins formul e par le personnel de piste Le carburant a continu s couler dans le r acteur un point dans la s quence d arr t o la rotation continue vide du r acteur aurait normalement d tre suffisante pour disperser tout le carburant accumul et pour minimiser tout risque d incendie Le volume de carburant accumul dans le r acteur a augment parce que le commandant a continu faire tourner le r acteur vide alors que la commande de r gulation tait sur ON la suite de cette augmentation du volume de carburant tout incendie serait devenu plus violent Une fois la commande de d marrage rel ch e le carburant a continu s couler dans le r acteur alors que le r gime du r acte
18. selage Chacun d entre eux est muni de deux bougies d allumage servant assurer l inflammation initiale du m lange air carburant au d marrage Les bougies sont identifi es comme tant les syst mes A et 8 De par sa conception une bougie d allumage est un composant qui doit tre remplac de temps autre pendant la dur e de vie utile d un r acteur Au moment des faits les deux bougies quipant le r acteur en question provenaient de deux fabricants diff rents Champion r f AA725 et Auburn r f JB3 Les proc dures normales de d marrage d un r acteur qui se trouvent dans le manuel d utilisation du DC 9 d Air Canada donnent la phras ologie type que doivent utiliser les pilotes pendant le d marrage Voici une liste partielle des v rifications au d marrage et des annonces que sont tenus de faire les pilotes au moment de la mise en marche d un r acteur l exemple porte sur le r acteur droit Action ou constatation Phras ologie pilote Syst mes lectriques V rifier indications normales Right electrics normal Figure 1 R sum des proc dures de d marrage des r acteurs r acteur droit Commande r gulateur carburant Commande sur ON Fuel On En vertu des proc dures de d marrage des r acteurs le commandant de bord est tenu de confirmer l augmentation de la temp rature des gaz d chappement EG T dans les 10 secondes qui suivent la mise sur ON de la commande du r gu
19. ur diminuait Un certain temps s est coul entre le premier et le second rapport d incendie r acteur et il est probable que le second n tait pas fond sur des renseignements valables ou exacts toutefois du point de vue du commandant de bord il a sembl que l incendie r acteur qui lui avait t signal persistait et ce malgr l utilisation de l extincteur n 1 Par mesure de s curit le commandant a activ le second extincteur et a ordonn une vacuation d urgence de l appareil L enqu te a donn lieu au rapport de laboratoire suivant LP 099 95 FDR CVR Analysis Analyse du FDR et du CVR Faits tablis 1 Le mauvais d marrage du r acteur a t provoqu par une bougie d allumage d fectueuse 2 L incendie dans la tuy re d chappement du r acteur a t attribu l inflammation du carburant qui s tait accumul dans les chambres de combustion pendant la s quence de d marrage 3 a eu aucune indication directe d incendie r acteur dans le poste de pilotage parce que l incendie est rest confin dans la section combustion du r acteur et parce qu il tait ainsi isol du circuit de d tection incendie 4 Le commandant de bord n a pas ramen la commande de r gulation carburant sur OFF quand il s est rendu compte de la situation de d marrage humide 5 Une plus grande quantit de carburant s est accumul e dans le r acteur pendant le d marrage parce que la
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