Consulter le document en PDF - Bureau de la sécurité des
Contents
1. 4 SOP du King Air 350 de Grant Executive Jets Inc en date du 4 janvier 2004 AMORTS Approche minima remise des gaz radios chronom trage vitesses et remarques suppl mentaires Pendant la descente et l approche l quipage de conduite n a jamais estim que l avion volait dans des conditions de givrage fort il a cependant d crit les conditions de givrage qui pr valaient comme celles d un givrage transparent et d un givrage blanc combin s mod r s L quipage a not une accumulation anormale de givre sur certaines parties des fuseaux moteurs et vers l approche finale le givrage tait presque fort 1 7 Renseignements sur l a ronef 1 7 1 G n ralit s L avion tait certifi quip et entretenu conform ment la r glementation en vigueur et aux proc dures approuv es La masse et le centrage se trouvaient dans les limites prescrites et l avion tait certifi pour voler dans des conditions de givrage connues Lors de l installation de l quipement de protection contre le givrage conform ment la liste d quipement la conformit en mati re de protection contre le givrage avait t d montr e conform ment au paragraphe 23 1419 des Federal Aviation Regulations FAR 1 7 2 Syst mes de protection contre le givrage de l a ronef L avion est quip d un dispositif lectrique de r chauffage pare brise d un syst me lectrique de d givrage des h lices et d un syst me pneumatique de d givrage des2. utiliser au maximum le pilote automatique de l appareil Dans la mesure du possible on doit effectuer des approches coupl es en respectant les restrictions figurant dans l AFM Une annonce Autopilot ON OFF pilote automatique MARCHE ARR T doit tre faite par le PF et le PNF doit y r pondre 110 Renseignements additionnels 1 10 1 Avertissement de basse vitesse De nombreux accidents et incidents sont survenus des a ronefs commerciaux parce que l quipage de conduite n a pu maintenir une vitesse suffisante Le BST et son pr d cesseur le Bureau canadien de la s curit a rienne ont enqu t sur au moins huit accidents li s au vol dans des conditions givrantes Dans certains cas l impossibilit de maintenir une vitesse suffisante a donn lieu des catastrophes perte de maitrise et impact avec le relief Le NTSB et d autres bureaux d enqu te ont galement fait des enqu tes sur de nombreux v nements o le d crochage ou l impossibilit de maintenir une vitesse suffisante ont t identifi s comme facteur causal ou comme facteur contributif L annexe E relate trois accidents de ce genre impliquant des probl mes de s curit semblables ceux identifi s dans le pr sent incident 12 Des tudes ont permis d tablir que m me si l quipage de conduite surveille les syst mes automatiques de l avion il se peut que les pilotes ne soient pas conscients du niveau d nergie de l avion en particulier lor
3. comme les fuseaux moteurs D apr s la section du manuel de vol traitant des limites il s agit de 14 l un des nombreux indices visuels du givrage fort Le manuel de vol mentionne galement que l utilisation du pilote automatique est interdite lorsqu on observe l un des indices visuels mentionn s Comme ils avaient suivi une formation r cente sur la contamination des surfaces et le givrage en vol les deux pilotes devaient conna tre le passage de la circulaire d information n 130R de Transports Canada qui stipule que il est fortement recommand que les pilotes d braient le pilote automatique et pilotent l avion manuellement lorsqu ils volent dans des conditions de givrage Lors du vol de l incident le pilote automatique a fonctionn comme pr vu il a maintenu l altitude s lectionn e et a compens l avion jusqu la position plein cabr lorsque la vitesse a diminu 98 noeuds Le pilote automatique tant embray l quipage de conduite a remarqu tardivement l augmentation de l angle d attaque et de la compensation en cabr et n a pu viter le d crochage Si l avion avait t en pilotage manuel les pilotes auraient sans doute eu plus de facilit comprendre ce qui se passait et auraient remarqu la diminution de vitesse assez t t pour prendre des mesures correctives Comme les membres de l quipage de conduite n ont pas jug que les conditions de vol taient des conditions de givrage fort la d cision d e
4. tres de vol critiques n ont pas t surveill s de facon efficace par les membres d quipage Faits tablis quant aux risques Les deux membres d quipage avaient recu une formation CRM pendant leur formation sur type la Flight Safety International mais ils n avaient pas suivi une formation CRM officielle r cente Comme le vol tait effectu en vertu de la sous partie 604 du R glement de l aviation canadien RAC aucune formation CRM particuli re n tait requise comme c est le cas pour les vols effectu s en vertu de la sous partie 704 du RAC Pendant sa formation initiale sur type la Flight Safety International le copilote le pilote non aux commandes ou PNF n avait re u aucune formation sp cifique sur le r le et les t ches de PNF et il n existe aucune exigence r glementaire cet gard Habituellement les pilotes ne suivent qu une formation limit e au d crochage o ils font des exercices de d crochage pour apprendre reconnaitre les sympt mes du d crochage et faire une sortie de d crochage au premier signe de d crochage Ce type d exercice ne permet pas au pilote d apprendre reconnaitre facilement les sympt mes du d crochage comme le tremblement ni d apprendre faire une sortie de d crochage en cas de d crochage a rodynamique total Habituellement la formation des quipages de conduite au vol dans des conditions givrantes se limite la familiarisation avec l quipement d antigivrage e
5. 10 18 secondes avant l imminence du d crochage 27 crasement d un Embraer 120RT le 9 janvier 1997 Monroe au Michigan aux Etats Unis Le 9 janvier 1997 un Embraer EMB 120RT exploit par Comair Airlines avec son bord 3 membres d quipage et 26 passagers s est cras pr s de Monroe Michigan aux tats Unis pendant une descente rapide la suite d un mouvement non sollicit des ailerons Il n y a eu aucun survivant Des conditions IMC pr valaient au moment de l accident L enqu te du NTSB a permis d tablir qu avant la descente rapide la descente s tait d roul e dans des conditions givrantes L avion avait probablement accumul progressivement une mince couche raboteuse de verglas ainsi que du givre transparent et du givre blanc sur les surfaces des boudins de d givrage des bords d attaque et il y avait peut tre eu formation d une cr te de glace sur l extrados des bords d attaque Il se peut que l accumulation de givre ait t imperceptible par les pilotes Les consignes de Comair Airlines stipulaient que les pilotes devaient retarder l activation des boudins de d givrage des bords d attaque jusqu ce qu ils observent une accumulation de givre d une paisseur de un quart un demi pouce et ce m me si la r vision 43 du manuel de vol de l EMB 120 d Embraer approuv e par la Federal Aviation Administration mentionne que les pilotes doivent actionner les boudins de d givrage des bords d attaque au premier
6. Les heures sont exprim es en heure avanc e de l Est temps universel coordonn moins quatre heures C estla position du manche qui d termine le braquage de la gouverne de profondeur M me si l angle enregistr est d termin partir de la position du manche il correspond au braquage de la gouverne de profondeur 2 en cabr de 30 Le facteur de charge maximal permis avec les volets sortis est de 2 g L quipage a maintenu une assiette en cabr de 30 momentan ment avant de retrouver une assiette de mont e normale comprise entre 10 et 15 1 3 Renseignements m t orologiques Avant le d collage d Earlton l quipage de conduite a v rifi les conditions m t orologiques en route et destination Ni les pr visions de zone sous forme graphique ni les pr visions d a rodrome TAF ne faisaient tat de givrage pour Timmins Les messages d observation m t orologiques r guli res pour l aviation METAR en vigueur pour Timmins et les a roports proximit ne signalaient aucune pr cipitation vergla ante ni aucune condition givrante Aucun rapport m t o de pilote PIREP n avait t mis faisant tat de conditions givrantes Les pr visions de zone sous forme graphique concernant le givrage la turbulence et le point de cong lation publi es 1 h 42 et valides pour 2 h et 8 h le 22 avril 2004 faisaient tat d un point de cong lation allant de la surface du sol jusqu 5000 pieds Ce qui indique qu il ta
7. On peut programmer la majeure partie des simulateurs volu s avec des donn es d essais en vol pour simuler le comportement de l a ronef avant et apr s le d crochage Le BST reconnait que la formation sur simulateur est co teuse et que les concepteurs de cours doivent tablir un quilibre entre les exercices et la probabilit que les quipages de conduite auront utiliser les techniques apprises sur simulateur La simulation de sc narios de givrage en vol ayant men un accident ou un incident grave de d crochage ou une perte de ma trise pourrait permettre aux quipages de conduite d apprendre composer avec des conditions de givrage r elles et leur permettre de mieux comprendre les dangers du vol dans des conditions givrantes On pourrait r duire le nombre de d crochages dans des conditions givrantes en insistant sur l activation pr coce et fr quente des boudins de d givrage sur le pilotage manuel de l avion en cas de conditions de givrage sur le maintien de la vitesse une valeur gale ou sup rieure aux vitesses de p n tration dans du givre et sur la sortie des conditions de givrage le plus rapidement possible 2 3 2 Formation en gestion des ressources de l quipage Une gestion efficace des ressources de l quipage est essentielle pour voler en toute s curit Outre la formation CRM qu avaient reque les membres d quipage pendant leur formation sur type la FSI aucun des pilotes n avait suivi une formati
8. PF l approche de la route ou de l alignement de descente 1 9 Directives d orientation en mati re de r glementation 1 9 1 Caract ristiques de d crochage de l a ronef L article 523 207 Avertissement de d crochage de la Partie V Normes de navigabilit du RAC s appliquant aux avions de la cat gorie Navette stipule que il doit y avoir un avertissement de d crochage clair et distinct avec les volets et le train d atterrissage dans une position normale quelconque en vol rectiligne et en virages L avertissement doit tre fourni suffisamment t t au pilote pour qu il puisse pr venir tout d crochage intempestif La circulaire consultative au Manuel de navigabilit AMA 523 4A en date du 29 octobre 1999 comporte de la documentation d orientation sur les moyens acceptables de d montrer la conformit aux exigences relatives aux caract ristiques de vol mentionn es au chapitre 523 concernant l approbation des avions de la cat gorie Navette pour le vol dans des conditions de givrage Cette AMA stipule que cette circulaire consultative fait actuellement l objet d un processus d harmonisation internationale et la pr sente AMA servira pendant les programmes d homologation de type Une fois l harmonisation termin e la pr sente AMA sera modifi e ou abrog e et les parties harmonis es correspondantes de cette circulaire seront adopt es La rubrique Proc dures de cette AMA mentionne les conditions respecter pour qu il y ai
9. accumulation de givre ni pour r gler son avertissement de facon compenser la r duction de la marge de d crochage provoqu e par l accumulation de givre Au cours d essais de certification au moyen de givre artificiel il a t tabli que l avion avait d montr un tremblement suffisant annon ant l approche du d crochage La protection contre le givrage du d tecteur d angle d attaque est assur e par des l ments chauffants l int rieur de la girouette et dela plaque de montage Une v rification apr s le vol de l incident a r v l que l avertisseur de d crochage tait en bon tat de fonctionnement La section 5 du manuel de vol de l avion de l avionneur consacr e aux performances mentionne qu la masse maximale avec les volets en position d approche et au ralenti de vol la vitesse de d crochage est de 88 noeuds On a estim qu au moment de l incident la masse de l avion tait de 13 000 livres soit environ 2000 livres de moins que la masse brute maximale cette masse avec les volets en position d approche et au ralenti de vol la vitesse de d crochage calcul e figurant dans le manuel de vol est de 84 noeuds En raison de la d formation du profil des ailes l accumulation de givre provoque une augmentation des vitesses de d crochage Une remarque accompagnant les tableaux de vitesses de d crochage dans le manuel de vol indique que les vitesses de d crochage peuvent augmenter de 9 noeuds en pr sence d une accumulat
10. crochage peut tre r duit de facon importante il arrive souvent que ces dispositifs ne fournissent pas un avertissement suffisant Dans le cas qui nous occupe l avion a d croch sans avertissement et une vitesse sup rieure la vitesse pr vue avec une aile propre L avertisseur de d crochage n a pas alert les pilotes car il n tait pas concu pour tenir compte de la d gradation a rodynamique due une accumulation de givre ni pour r gler son avertissement de fa on compenser la r duction de l angle d attaque de d crochage provoqu e par l accumulation de givre Cette situation dangereuse n est pas propre au King Air 350 et elle existe sur de nombreux autres a ronefs turbopropulseur 17 2 5 Avertissement de basse vitesse Cet incident entre autres r v le que la vigilance de l quipage de conduite et les avertissements de d crochage existants ne permettent pas toujours d viter les situations de basse vitesse De plus les situations de basse vitesse ne sont pas particuli res au vol en pilotage automatique ni au vol dans des conditions givrantes Les dispositifs avertisseurs de basse vitesse sont con us pour alerter le pilote de la diminution de vitesse de l a ronef pour qu il prenne des mesures correctives pour emp cher l avion de se mettre en d crochage Un avertissement de basse vitesse associ la vitesse op rationnelle minimale acceptable pour une phase de vol donn e permettrait aux quipages de cond
11. d givrage et les autres dispositifs antigivrage sont en marche L avion vole en palier 2700 pieds au dessus du niveau de la mer asl pr s du rep re d approche finale train sorti et volets en position d approche L avion se trouve au dessus de la trajectoire de descente et vole une vitesse indiqu e d environ 100 noeuds alors que la vitesse d approche normale est d environ 125 noeuds L avion d croche et le pilote aux commandes prend aussit t des mesures correctives Il applique la puissance maximale et abaisse le nez de l avion pour amorcer une sortie de d crochage Pendant le d crochage l avion perd environ 850 pieds d altitude et atteint une altitude minimale d environ 800 pieds au dessus du sol Apr s la sortie de d crochage l quipage fait une approche interrompue puis une autre approche ILS une vitesse d approche d environ 140 noeuds L atterrissage se d roule sans autre incident Apr s l atterrissage l quipage de conduite observe la pr sence de un pouce un pouce et demi de givre sur les ailettes et les d perditeurs de potentiel de l avion ainsi qu un peu de givre sur les fuseaux moteurs et sur le fuselage This report is also available in English Table des mati res 1 0 2 0 Renseignements de ci AR enie ees 1 1 1 D roulement du vol i muse DI Ee Em rr a RA oer 1 1 2 Enrebistreuts de bord err rep e OD PR De ERU SER 2 1 3 Renseignements m t orologiques creta ehh e e Re te
12. de la norme 725 de la Partie VII Services a riens commerciaux du RAC 8 comme PNF pour les autres l ves Lorsque le copilote avait suivi le cours initial de pilotage sur BE 350 Proline il n avait pas pu agir comme PNF pendant sa formation sur simulateur car il tait le seul l ve suivre le cours Lors du vol de l incident qui tait son premier vol bord de l avion c tait la premi re fois qu il agissait comme PNF sur BE 350 Il connaissait bien les t ches de PNF mais il n avait jamais eu l occasion de s acquitter de ces t ches Les SOP de la compagnie traite largement des t ches du PNF Le chapitre 5 fournit des consignes d taill es sur la phase d arriv e du vol ainsi que sur les t ches particuli res du PF et du PNF Par exemple la section 5 4 portant sur l expos d approche stipule Traduction Au cours de l ex cution de l approche l quipage de conduite doit comparer la proc dure ex cut e celle mentionn e lors de l expos Sile PNF remarque un cart il doit en faire part au PF La section 5 10 portant sur les g n ralit s relatives l approche renferme des directives sp cifiques concernant les annonces pendant une approche normale et elle d crit de fa on claire les responsabilit s du PNF et du PF Par exemple pour r duire les probabilit s de d passement de route ou de la trajectoire verticale d sir e pendant la phase d approche interm diaire ou finale on demande au PNF d aviser le
13. et les qualifications n cessaires au vol mais leur formation tait insuffisante dans certains domaines L avion tait certifi pour le vol dans des conditions de givrage connues mais des avertissements de d crochage et de basse vitesse insuffisants ont jou un r le dans l accident L analyse qui suit porte sur les mesures et les d cisions prises par l quipage de conduite sur la n cessit d une formation plus compl te des quipages de conduite ainsi que sur la n cessit d avoir des avertisseurs de d crochage et des dispositifs avertisseurs de basse vitesse plus efficaces 2 2 Mesures et d cisions prises par l quipage de conduite Pendant la descente vers Timmins lorsque l avion est entr dans les nuages et s est mis accumuler un l ger givre blanc puis une combinaison de givre transparent et blanc d intensit mod r e l quipage de conduite entrait dans une phase de vol critique charg e L avion se trouvait environ deux minutes et demie du rep re d approche initiale et il y avait une accumulation de givre des endroits inhabituels sur l avion sur les fuseaux moteurs par exemple Malgr l accumulation de givre l quipage n a pas envisag de modifier la vitesse d approche ni la configuration de l avion ni le pilote automatique L quipage savait que la vitesse minimale dans des conditions soutenues de givrage est de 140 noeuds mais il n a pas consid r que cette limite de vitesse s appliquait pendant la phas
14. givrage en vol en date du 15 juin 1999 donne la d finition suivante Un m lange de givre blanc et de givre transparent comme l indique l expression Il poss de les caract ristiques des deux et peut se former rapidement et vu que certaines particules sont noy es dans du givre blanc la formation qui s tale peut tre tr s raboteuse Nr boudins des ailes Au bout de six secondes environ les boudins de d givrage des ailes se d gonflent et ceux des stabilisateurs se gonflent pendant quatre secondes puis ils se d gonflent mettant fin au cycle 1 7 3 Avertisseur de d crochage L avertisseur de d crochage du King Air 350 utilise des renseignements provenant de la girouette du d tecteur d angle d attaque se trouvant sur le bord d attaque de l aile gauche Cette girouette r agit la modification du coefficient de portance des ailes en fonction d une variation de l angle d attaque et elle transmet un signal de sortie au calculateur de portance Ce dernier traite les signaux qu il re oit du d tecteur d angle d attaque du s lecteur de volets du contacteur d interdiction de rentr e du train au sol et du s lecteur d essais dans le poste de pilotage Lorsque les ailes ne sont pas contamin es par une accumulation de givre le dispositif fournit un avertissement sonore lorsque des coefficients de portance sp cifiques sont atteints Ce dispositif n est pas con u pour tenir compte de la d gradation a rodynamique due une
15. les boudins se gonflent et se d gonflent Rien n indique la pr sence d une accumulation de givre sur l extrados des ailes mais l quipage note une accumulation de givre sur les fuseaux moteurs et sur de petites parties des bords d attaque int rieurs des ailes qui ne sont pas prot g es par des boudins de d givrage L avion se met en palier 2700 pieds asl pr s de RIDIK Le pilote automatique est en mode altitude et il maintient l altitude s lectionn e de 2700 pieds asl et en mode FMS dirigeant l avion vers Sandy Falls Ontario le radiophare non directionnel NDB et point de cheminement GPS suivant La fr quence ILS est s lectionn e et l alignement de piste ainsi que l alignement de descente sont utilisables mais comme le pilote automatique ne se trouve pas en Voir l annexe F pour la signification des sigles et abr viations Le paragraphe 2 4 de la section MET de la Publication d information a ronautique A I P Canada d finit le givrage l ger comme ceci Le taux d accumulation de la glace peut causer des ennuis si le vol se poursuit dans de telles conditions plus d une heure Le givre blanc est d fini comme ceci glace raboteuse opaque et laiteuse form e par la cong lation instantan e de petites gouttelettes d eau surfondues Le paragraphe 2 4 de la section MET de l A I P Canada d finit le givrage mod r comme ceci Le taux d accumulation de la glace est tel que m me de courtes p riodes d
16. signe d accumulation de givre Le NTSB a conclu que les pilotes n avaient pas activ les boudins de d givrage des bords d attaque pendant la descente probablement parce qu ils n ont pas observ qu il y avait une accumulation importante de givre sur la structure de l avion Les pilotes avaient cependant actionn le r chauffage pare brise et le syst me de d givrage des h lices conform ment aux consignes qui stipulent d actionner les syst mes d antigivrage avant de voler dans des conditions de givrage connues Le rapport du NTSB se penche sur les questions de s curit suivantes les proc dures d utilisation des syst mes de protection contre le givrage les renseignements sur la vitesse et la configuration des volets les capacit s de l avertisseur de d crochage et du syst me de protection contre le d crochage l utilisation du pilote automatique dans des conditions givrantes les exigences en mati re de certification pour le vol dans des conditions givrantes la recherche sur le givrage Annexe F AFM agl Canada AMA AMORTS asl ATC BST CRM FAA FDR FMS FSI GPS HAE ILS IMC METAR NDB NTSB PF PIREP PNF RAC sm SOP TAF V 28 Sigles et abr viations manuel de vol au dessus du sol Publication d information a ronautique circulaire consultative au Manuel de navigabilit de l anglais Approach Minima Overshoot Radios Timing Speeds and Supplementary Remarks Approche mini
17. surfaces qui d loge les accumulations de givre des bords d attaque des ailes et des stabilisateurs en gonflant et en d gonflant les boudins de d givrage Tous les syst mes de protection contre le givrage taient utilisables et ont fonctionn comme pr vu Sur le tableau secondaire droit du pilote se trouve un s lecteur trois positions comportant une affichette sur laquelle on peut lire Surface Deice Single Off Manual Ce s lecteur sert commander le fonctionnement du syst me pneumatique de d givrage des surfaces Le commandant de bord utilisait ce syst me en mode Single qui lorsqu il est s lectionn ouvre une soupape de distribution pour gonfler les Le paragraphe 2 4 de la section MET de l A I P Canada d finit le givrage fort comme ceci Le taux d accumulation de la glace est tel que les syst mes de d givrage ou d antigivrage ne parviennent pas r duire ou maitriser le danger Il faut imm diatement changer de route Le paragraphe 2 4 de la section MET de l A I P Canada d finit le givre transparent comme ceci Glace vitreuse claire ou translucide form e par la cong lation relativement lente de grosses gouttelettes d eau surfondues L A I P Canada ne d finit pas le givre transparent et givre blanc combin s mais la Circulaire d information de l Aviation commerciale et d affaires n 0130R de Transports Canada intitul e Document de r f rence concernant les op rations dans des conditions de
18. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A0400103 D CROCHAGE LORS D UNE APPROCHE AUX INSTRUMENTS DU RAYTHEON B300 SUPER KING AIR C GEJE EXPLOIT PAR GRANT EXECUTIVE JETS INC TIMMINS ONTARIO LE 22 AVRIL 2004 1 1 Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique D crochage lors d une approche aux instruments du Raytheon B300 Super King Air C GEJE exploit par Grant Executive Jets Inc Timmins Ontario le 22 avril 2004 Rapport num ro 0400103 R sum Le Raytheon B300 Super King Air immatricul C GEJE num ro de s rie FL 385 exploit par Grant Executive Jets Inc effectue un vol de mise en place entre Earlton et Timmins Ontario avec son bord l quipage de conduite et un m canicien Vers 6 h 50 heure avanc e de l Est l quipage de conduite effectue une approche l aide du syst me d atterrissage aux instruments ILS vers la piste 03 de Timmins Le pilote automatique est embray Il a t utilis pendant tout le vol L avion vole dans des conditions m t orologiques de vol aux instruments IMC lorsqu il rencontre des conditions givrantes Les boudins de
19. D 43 63 S Wei 3261 LOCALIZER 109 7 ITS 5 TIMMINS N48 33 77 1180 YTS Wei 2272 f DME Ch 77 SANDY FALLS aal a 27 1314 1702 133334 335 A i2 saan ossy eine jo jo ur uceng eq Asse JH 008 MISSED APPROACH Climb to 2700 on tick of 031 LEFT tum to ZTS NDB VON YO AYN POOZ eye eannreu ores A jo eain os Procedure tum RIGHT within 7 NM of ZTS NDB CATEGORY e MERS Lan j Pof cor 44 NM From Z T8 NDB 1380 413 1 50 1580 CIRCLING 1480 513 1 1 2 Knots zo 9o 1 0 120 150 613 2 WinSec 3 31 2 44 2 14 1 52 1 38 ILS RWY 03 GPS N48 34 11 W81 2226 VAR 11 W TIMMINS ONTARIO EFF 19 FEB 04 CHANGE R DIO comm box TIMMINS NOT FOR NAVIGATION 22 Annexe B Courbes EDR Ce document n existe pas en fran ais IAS kta Press Alt Ft TT AT INI pa F cd FD DN f P PP i EM ler 2 8 Eng 2 Torque 9 1 Torque amp 8 s 8 Propeller 1 RPM E Fropal 1 ME IR M salas PT y D AL EE o Longitudinal Accel gl Preliminary Data Created May 11 2004 Recorders amp Vehicle Performance Division TSBC 24e Annexe C Renseignements m t
20. De plus il est difficile de reproduire les variations des sympt mes normaux de d crochage comme le tremblement ou la tendance accrue de l aile l enfoncement Le pilote qui n a pas fait l exp rience de ces sympt mes de d crochage peut avoir du mal reconnaitre les sympt mes de d crochage d une aile contamin e De plus il se peut qu il ne sache pas qu un 215 d crochage li au givrage exige une technique de sortie plus agressive qui demande qu on abaisse le nez de l avion de facon plus agressive si l altitude est suffisante pour r duire l angle d attaque et augmenter la vitesse L avertisseur de d crochage du ne s est pas fait entendre que ce soit avant ou pendant le d crochage L quipage de conduite n a per u aucun tremblement ni aucun autre sympt me de d crochage imminent Lorsque l avion a d croch le PF a bien r agi en abaissant aussit t le nez de l avion de fa on agressive pour r duire l angle d attaque et augmenter rapidement la vitesse La perte d altitude de 850 pieds qui a suivi n tait pas un ph nom ne exceptionnel pour une sortie de d crochage mais la perte d altitude aurait t moins importante si le PF n avait pas cess momentan ment de tirer sur le manche lorsque l avion se trouvait dans un piqu 30 Des exercices de d crochage complets dans un environnement contr l peuvent aider les quipages de conduite reconnaitre les sympt mes du d crochage comme le tremblement
21. L quipage de conduite a galement recu une formation la FSI sur le givrage en vol consistant en une formation limit e sur simulateur dans des conditions de givrage lors d une s quence normale de d collage 1 8 2 Formation en gestion des ressources de l quipage La formation CRM est obligatoire pour les exploitants a riens assujettis la norme 725 Exploitation d une entreprise de transport a rien de la partie VII du RAC mais elle ne l est pas pour ceux assujettis la norme 724 Exploitation d un service a rien de navette L exploitation d un service a rien de navette n cessite souvent l utilisation d un quipage de conduite compos de deux personnes Grant Executive Jets Inc utilise un concept d quipage pour assurer l exploitation du Raytheon B300 et ce m me si l avion est certifi pour tre pilot par un seul pilote 1 8 3 Formation sur les t ches de pilote non aux commandes la FSI ni le programme de formation au sol ni les s ances sur simulateur qui font partie du cours initial de pilotage ne portent sur les r les et responsabilit s du PNF Habituellement les l ves recoivent du temps en boni lorsqu ils occupent la place droite du simulateur pour agir Consigne de navigabilit AD 98 04 24 Operating in Severe Icing Conditions de la FAA des Etats Unis s appliquant divers mod les de la Raytheon Aircraft Company notamment aux avions B300 en vigueur depuis le 13 mars 1998 Paragraphe 725 124 39
22. anvier 1997 le National Transportation Safety Board NTSB a conclu qu une petite quantit de glace rugueuse s tait form e sur l aile comme l avion ralentissait pour adopter une configuration d approche et que cette petite quantit avait t suffisante pour faire d crocher l appareil inopin ment quand la vitesse diminuait En cons quence le NTSB recommande que pour les avions modernes turbopropulseurs boudins de d givrage du bord d attaque devraient tre actionn s d s que l avion se retrouve dans des conditions de givrage parce que l accumulation de glace ne se pose pas pour de tels avions et qu une petite quantit de glace rugueuse peut tre extr mement dangereuse Traduction moins que l AFM ne l interdise pr cis ment il est recommand que les pilotes d avions turbine munis d un d givreur pneumatique avec cycle automatique actionnent les boudins de d givrage en mode automatique aussit t que l avion entre dans des conditions de givrage Les boudins de d givrage devraient demeurer en marche jusqu ce que l avion soit sorti des conditions de givrage Si le cycle automatique peut tre r gl en position RAPIDE ou LENTE on devrait choisir l option RAPIDE dans des conditions de givrage mod r ou fort La circulaire d information de Transports Canada ne traitait pas du fonctionnement des boudins de d givrage sur les avions ne poss dant pas de cycle automatique comme le C GEJE 11 1 9 3 U
23. e d 3 14 Renseignements sur la compagnie a rienne 3 1 5 Renseignements sur le personnel v tul ce perc rp En ERG E CERES 3 1 6 Pr paration de l quipage de conduite et mesures prises 1 17 Renseignements sur l a ronef iiir ee v een tn ares 5 EINEN C oci eoo n pH a SR me ne Re et ne 5 17 2 Syst mes de protection contre le givrage de l a ronef 5 1 7 3 Avertisseur de d crochage vos ouv OU quee aen aou Ec Pa 6 1 7 4 Vol dans des conditions givrantes 7 1 8 Formation de l quipage de conduite dis ani LA YR tige ea nie 7 1 8 1 Formation sur simulateur ne ee Hor ets et 7 18 2 Formation en gestion des ressources de l quipage 7 18 3 Formation sur les t ches de pilote non aux commandes 7 1 9 Directives d orientation en mati re de r glementation 8 19 1 Caract ristiques de d crochage del a ronef 8 19 2 Proc dures de fonctionnement des boudins de d givrage 9 19 3 Utilisation du pilote automatique dans des conditions givrantes 11 1 10 Renseignements additionnels 8 11 1 10 1 Avertissement de basse vitesse 11 Analyse wa sen etae UU EN etico RO EE Rp a 13 2 1 G n ralit s 5a sor zx Ne LAE nee d DU Le Eois ra GE 13 2 2 Mes
24. e d approche finale du vol c est pourquoi il avait pr vu effectuer l approche la vitesse normale d approche de 125 noeuds L quipage concentrait son attention sur l accumulation de givre sur la cellule et sur les bords d attaque des ailes au lieu de surveiller l approche et les performances de l avion L quipage n a donc pas mis le pilote automatique en mode d approche et le pilote automatique est rest en mode FMS et maintien d altitude M me si la fr quence ILS avait t s lectionn e et que l alignement de piste et l alignement de descente taient utilisables l quipage n a pas remarqu que le pilote automatique n tait pas r gl pour suivre le guidage Juste avant le NDB de Sandy Falls au moment de la sortie du train d atterrissage l quipage a r duit la puissance moteur car il s attendait ce que l avion descende sur l alignement de descente Nile PF ni le PNF ne surveillait les instruments de vol et ni l un ni l autre n a remarqu que l avion demeurait en palier 2700 pieds asl et que la vitesse diminuait Du fait d une mauvaise gestion des ressources de l quipage et d une mauvaise r partition des t ches dans le poste de pilotage pendant une phase de vol charg e des param tres de vol critiques n ont pas t surveill s Aucun des membres d quipage n a jug que les conditions de vol taient des conditions de givrage fort L quipage a toutefois not une accumulation de givre en des endroits inhabituels
25. e en vue de l approche vers Timmins Ontario une altitude d environ 5000 6000 pieds asl l avion entre dans les nuages o il rencontre du givre blanc l ger Le reste de la descente et de l approche y compris le d crochage et la sortie de d crochage se d roule dans des conditions m t orologiques de vol aux instruments IMC Pendant la descente et l approche le givrage devient mod r En franchissant 4700 pieds asl en descente l quipage sort les volets en position d approche L avion se dirige directement vers RIDIK le rep re initial du syst me de positionnement mondial GPS de l approche ILS syst me d atterrissage aux instruments situ une dizaine de milles de l a roport de Timmins voir l annexe A Le pilote automatique est en mode syst me de gestion de vol FMS et dirige l avion vers le point de cheminement GPS s lectionn Pendant la descente l avion commence accumuler du givre et le commandant de bord qui est le pilote aux commandes PF actionne les boudins de d givrage des ailes et des stabilisateurs environ quatre reprises sur une p riode de cinq minutes Les boudins fonctionnent et permettent de d loger le givre sur les bords d attaque des ailes L quipage de conduite ne peut d terminer si le givre se d loge des bords d attaque des stabilisateurs car il n est pas possible d observer les stabilisateurs depuis le poste de pilotage toutefois les voyants verts s allument pour indiquer que
26. ectoire de descente Par cons quent lorsque le pilote aux commandes a r duit la puissance en vue d intercepter la trajectoire de descente l avion a d c l r et est demeur en palier Comme l avion tait en pilotage automatique l quipage de conduite n a remarqu aucun signe de d crochage imminent ni aucun signe de r duction de la vitesse comme une augmentation du cabr des changements d assiette une augmentation de l angle d attaque et des commandes molles L quipage de conduite n a pas consid r que la vitesse minimale de 140 noeuds dans des conditions soutenues de givrage s appliquait toutes les phases de vol notamment l approche et par cons quent il a d cid de faire l approche la vitesse normale d approche de 125 noeuds Comme l quipage de conduite n a pas jug que les conditions de vol taient des conditions de givrage fort il n a pas pris les pr cautions mentionn es dans le manuel de vol de l avion concernant le vol dans des conditions de givrage fort comme demander au contr le de la circulation a rienne ATC d tre trait en priorit en vue de sortir de ces conditions de givrage ou d brayer le pilote automatique 3 2 19 L quipage n a pas fait une utilisation efficace des techniques de gestion des ressources de l quipage CRM pendant l approche il n y a eu aucune discussion sur les proc dures suivre pour effectuer l approche dans des conditions de givrage et certains param
27. erating in Severe Icing Conditions exigeait l ajout de texte au manuel de vol Les passages suivants ont t extraits du texte qui a t ajout la section 2 du manuel de vol consacr e aux limites Traduction AVERTISSEMENT Le givrage fort peut tre provoqu par des conditions environnementales diff rentes de celles pour lesquelles l avion est certifi Le vol dans des conditions de pluie vergla ante de bruine vergla ante ou de givre transparent et de givre blanc combin s eau surfondue sous forme liquide et cristaux de givre peut donner lieu une accumulation de givre sur des surfaces prot g es qui d passe les capacit s du syst me de protection contre le givrage ou provoquer la formation de givre derri re ces surfaces prot g es Il se peut que ce givre ne soit pas d log par les syst mes de protection contre le givrage et qu il occasionne une d gradation importante des performances de l avion et de la pilotabilit 1 Pendant le vol des conditions de givrage fort qui d passent celles pour lesquelles l avion est certifi peuvent tre d cel es gr ce aux indices visuels mentionn s ci dessous En pr sence de l un ou plusieurs de ces indices visuels il faut imm diatement demander au contr le de la circulation a rienne d tre trait en priorit pour faciliter un changement de route ou d altitude afin de sortir des conditions de givrage a Accumulation inhabituellement importante de givre sur la cel
28. exposition peuvent devenir dangereuses On doit alors utiliser un syst me de d givrage ou d antigivrage ou encore changer de route mode approche il ne suit pas le guidage ILS Juste avant Sandy Falls quatre milles du seuil de la piste 03 l quipage commande la sortie du train d atterrissage L avion n intercepte pas l alignement de descente mais il demeure 2700 pieds asl du fait que le pilote automatique est en mode FMS La vitesse de l avion chute 98 noeuds et vers 6 h 53 heure avanc e de l Est HAE l avion d croche sans avertissement Deux secondes apr s le d crochage le pilote automatique se d braye Apr s la sortie de d crochage et l approche interrompue l quipage fait une autre approche ILS vers la piste 03 et 7 h 7 HAE il atterrit sans autre incident 12 Enregistreurs de bord L avion tait quip d un enregistreur de donn es de vol FDR F1000 fabriqu par L3 Communications Le FDR a t achemin au Laboratoire technique du Bureau de la s curit des transports du Canada BST pour d pouillement et analyse L annexe B pr sente les courbes FDR correspondant au d crochage Le FDR r v le que l avion a vol en palier 2700 pieds asl pendant environ deux minutes avant de d crocher Apr s la mise en palier la vitesse a diminu lentement jusqu environ 135 noeuds puis elle est demeur e relativement constante dans les 30 secondes qui ont suivi L quipage a r duit la puissance et le c
29. ffectuer l approche avec le pilote automatique embray n tait pas contraire au manuel de vol En fait l utilisation du pilote automatique tait conforme aux SOP de la compagnie 2 3 Formation de l quipage de conduite 2 3 1 Formation sur simulateur Les exercices pour apprendre reconnaitre l imminence du d crochage et faire une sortie de d crochage se font souvent exclusivement en simulateur et la sortie de d crochage se fait g n ralement au premier signe de d crochage Ce premier signe est habituellement le dispositif artificiel avertisseur de d crochage qui se d clenche au moins 5 noeuds au dessus de la vitesse de d crochage Ce type d exercice ne permet pas au pilote de voir toutes les caract ristiques de d crochage de l avion comme le tremblement perceptible le battement des ailes ou la tendance de l aile l enfoncement Avec ce type d exercice il arrive que le pilote n ait jamais l occasion de faire une sortie de d crochage compl te M me si les quipages de conduite suivent une formation au sol obligatoire sur le givrage en vol la formation en simulateur au vol dans des conditions de givrage r elles est limit e Les variations des caract ristiques de d crochage de l avion en fonction de l accumulation de givre notamment l augmentation de la vitesse de d crochage et l imminence du d crochage avant le d clenchement de l avertisseur de d crochage ne sont habituellement pas reproduites lors des s ances
30. ge pr vue de 93 noeuds apr s l ajout des 9 noeuds pour tenir compte de l accumulations de givre 1 9 2 Proc dures de fonctionnement des boudins de d givrage La proc dure recommand e dans le manuel de vol du Raytheon B300 pour un d givrage des plus efficaces consiste laisser se former un givrage pais d au moins 0 5 pouce avant d actionner les boudins Cette proc dure vise maximiser l efficacit de l quipement pneumatique de d givrage en r duisant la quantit de givre r siduel et la possibilit d accumulation d un pontage de glace ice bridging ph nom ne par lequel il y a formation de glace au dessus du prolongateur le plus loign des tubes des boudins et qui survenait avec les anciens boudins qui n taient pas assez puissants pour d loger compl tement la glace Les boudins de d givrage modernes comme ceux install s sur le C GETE sont caract ris s par des tubes segments courts de faible diam tre actionn s des pressions relativement lev es et ils permettent des cycles de gonflage et de d gonflage relativement rapides Depuis le milieu des ann es 1990 des recherches ont permis d tablir que les boudins de d givrage modernes sont efficaces pour d loger la glace et pour emp cher toute accumulation de pontage de glace Il n y a pas d accumulation de pontage de glace parce que l paisseur du givre r siduel qui n est pas d log apr s le premier cycle des boudins continue d augmenter et que le givre ains
31. i accumul est d log au cours des cycles ult rieurs 10 Le 15 juin 1999 l Aviation commerciale et d affaires de Transports Canada a publi la circulaire d information n 0130R pour informer les destinataires des r visions apport es au document d orientation en mati re de formation concernant le givrage en vol On a r vis la documentation d orientation afin d y inclure de nouveaux renseignements obtenus l issue d enqu tes sur de r cents accidents ayant r v l que le givrage en vol avait t un facteur contributif On a avis les exploitants a riens qu ils devaient modifier leurs programmes de formation afin d y inclure ces nouveaux renseignements avant le 1 octobre 1999 La section intitul e Utilisation op rationnelle du d givreur pneumatique stipule ce qui suit Les pilotes d avions munis d un d givreur pneumatique trouveront dans l AFM manuel de vol des directives sur l utilisation op rationnelle des boudins de d givrage Dans la plupart des cas l AFM demande aux pilotes de retarder la mise en marche des boudins de d givrage que ce soit en mode manuel ou automatique selon le cas jusqu ce qu une couche de glace de 1 4 po 1 po d paisseur se soit form e sur le bord d attaque des ailes Comme nous l avons mentionn ci dessus cette directive est pratiquement toujours incluse afin de pr venir l accumulation de glace Dans son rapport sur l accident mortel impliquant un EMB 120 de Comair en j
32. ion de givre Lorsque l avion est couvert de givre il se peut que les dispositifs avertisseurs de d crochage ne soient pas pr cis par cons quent on ne peut se fier ces dispositifs en pr sence de givre sur l avion E Manuel d utilisation du Raytheon Aircraft Beech Super King Air 350 et 350C mod les B300 et B300C et manuel de vol de l avion approuv par la Federal Aviation Administration FAA 1 7 4 Vol dans des conditions givrantes En pr sence d une accumulation de givre sur l a ronef il faut conserver une marge de s curit confortable au dessus de la vitesse normale de d crochage La section 2 du manuel de vol d crit les limites en cas de givrage Elle mentionne que la vitesse minimale pour assurer la sustentation de l appareil dans des conditions givrantes est de 140 noeuds La section 2 d crit galement les limites respecter dans des conditions de givrage fort La consigne de navigabilit AD 98 04 24 intitul e Operating in Severe Icing Conditions vol dans des conditions de givrage fort exigeait qu un texte sp cifique soit int gr au manuel de vol Les d tails de ce texte figurent l annexe D 1 8 Formation de l quipage de conduite 1 8 1 Formation sur simulateur L quipage de conduite a re u une formation sur simulateur la FSI qui comprenait des exercices de d crochage pour apprendre reconnaitre les sympt mes du d crochage et faire une sortie de d crochage au premier signe de d crochage
33. it possible que l air chaud en altitude se m lange l air qui se trouvait des temp ratures inf rieures au point de cong lation la surface du sol comme le mentionnaient les METAR et provoque des conditions givrantes en vol L annexe C pr sente des renseignements m t orologiques additionnels 1 4 Renseignements sur la compagnie a rienne Grant Executive Jets Inc est titulaire d un certificat d exploitation a rienne qui l autorise exploiter trois avions deux Falcon et un Raytheon B300 Super King Air galement appel King Air 350 Au moment de l incident la compagnie venait d acqu rir le King Air qui tait exploit en vertu de la sous partie 604 du R glement de l aviation canadien RAC avec un certificat d exploitation priv e d livr par l Association canadienne de l aviation d affaires Grant Executive Jets Inc avait l intention d exploiter le King Air en vertu de la sous partie 704 du RAC et avait fait une demande pour ajouter le King Air son certificat d exploitation a rienne comme avion vis par la sous partie 704 Le 24 juin 2004 du fait que la compagnie n avait pas de commandant de bord qualifi son service pour diriger l entrainement en ligne comme l exigeait la sous partie 704 du RAC l avion avait t plac sur le certificat d exploitation a rienne en vertu de la sous partie 703 du RAC 1 5 Renseignements sur le personnel Le commandant de bord tait titulaire d une licence de pilote de ligne
34. lule et sur le pare brise des endroits o l on n en voit g n ralement pas b Accumulation de givre sur l extrados des ailes en arri re de la r gion prot g e c Accumulation de givre sur les fuseaux moteurs et sur les casseroles d h lice plus loin en arri re que ce qu on observe normalement 2 tant donn que le pilote automatique quand il est embray risque de masquer des indices tactiles de d gradation des caract ristiques de manoeuvrabilit de l avion il est interdit d utiliser le pilote automatique en pr sence de l un des indices visuels mentionn s ci dessus ou en pr sence d exigences inhabituelles de compensation lat rale ou d avertissements de compensation du pilote automatique lorsque l avion vole dans des conditions givrantes 25 Dans les proc dures en cas de situation anormale du manuel de vol la section consacr e aux conditions de givrage fort renferme un passage de la consigne de navigabilit AD 98 04 24 qui stipule que Traduction Les conditions suivantes peuvent tre favorables au givrage fort en vol e pluie visible des temp ratures inf rieures la temp rature ambiante de 0 C gouttelettes qui claboussent ou qui s talent l impact des temp ratures inf rieures la temp rature ambiante de 0 C Proc dures de sortie d un environnement de givrage fort En pr sence de l un ou plusieurs des indices visuels de givrage fort mentionn s la section s
35. ma remise des gaz radios chronom trage vitesses et remarques suppl mentaires au dessus du niveau de la mer contr le de la circulation a rienne Bureau de la s curit des transports du Canada gestion des ressources de l quipage Federal Aviation Administration enregistreur de donn es de vol syst me de gestion de vol Hlight Safety International facteur de charge syst me de positionnement mondial heure heure avanc e de l Est syst me d atterrissage aux instruments conditions m t orologiques de vol aux instruments message d observation m t orologique r guli re pour l aviation radiophare non directionnel National Transportation Safety Board pilote aux commandes rapport m t o de pilote pilote non aux commandes R glement de l aviation canadien mille terrestre proc dures d utilisation normalis es pr visions d a rodrome degr degr vrai pour cent
36. on CRM officielle r cente La formation CRM donn e par la FSI n est que l un des nombreux sujets trait s dans la partie formation au sol du cours Ce type de formation CRM peut constituer un cours de mise jour int ressant mais il ne saurait remplacer un cours CRM sp cialis complet Certains aspects de la CRM sont trait s dans l article 724 115 Programme de formation de la Partie VII des normes du RAC mais il n est pas n cessaire de suivre un cours CRM sp cialis moins qu un exploitant vis la sous partie 704 n inclue volontairement une formation CRM officielle dans son plan de formation la formation CRM demeure une formation compl mentaire pour les quipages de conduite 16 L quipage de conduite n a pas discut des proc dures suivre pour effectuer l approche dans des conditions de givrage que ce soit avant ou pendant l approche Il n y a eu aucune discussion sur les limites de l avion l utilisation du pilote automatique dans des conditions givrantes ou les indices visuels de givrage fort En raison d une mauvaise gestion de la charge de travail pendant une phase de vol charg e des param tres de vol critiques n ont pas t surveill s par les membres d quipage Dans l ensemble l quipage n a pas fait une utilisation efficace des techniques CRM pendant l approche 2 3 3 Formation sur les t ches de pilote non aux commandes Le PNF a un r le important jouer lorsqu il fait partie d un quipage de cond
37. orologiques Le message d observation m t orologique r guli re pour l aviation METAR de 6 h pour Timmins publi environ 20 minutes avant le d collage Earlton Ontario faisait tat des conditions suivantes Vent du 330 V 8 noeuds avec des rafales 18 noeuds visibilit de 10 sm dans de la neige l g re nuages fragment s 500 pieds agl et couvert nuageux 1500 pieds agl temp rature de 4 et point de ros e de 7 plafond d chiquet Les pr visions d a rodrome TAF pour Timmins publi es le 22 avril 2004 1 h 29 et valides de 2 h 14 h faisaient tat des conditions suivantes Vent du 330 V 10 noeuds visibilit de 6 sm nuages pars 400 pieds agl couvert nuageux 3000 pieds agl entre 2 et 6 h condition temporaire de visibilit de 3 sm dans des averses de neige l g re et couvert nuageux 400 pieds agl Apr s 6 h nuages pars 800 pieds agl nuages fragment s 2500 pieds agl entre 6 et 11 h temporairement nuageux 800 pieds agl Des TAF modifi es publi es 6 h 4 et valides de 6 h 14 h faisaient tat des conditions suivantes Vent du 330 12 noeuds avec des rafales 22 noeuds visibilit de 6 sm nuages pars 500 pieds agl couvert nuageux 1500 pieds agl entre 6 et 11 h temporairement nuageux 500 pieds agl 24 Annexe D Utilisation de l avion dans des conditions givrantes La consigne de navigabilit AD 98 04 24 intitul e Op
38. ouple a diminu il est pass de 48 20 ce qui a rapidement fait chuter la vitesse 98 noeuds dans les 14 secondes qui ont suivi L quipage a augment la puissance et le couple a augment environ 54 L avion a alors amorc un mouvement de roulis vers la gauche un taux d environ 5 par seconde La vitesse est demeur e 98 noeuds pendant plusieurs secondes pendant que le taux de roulis augmentait 15 par seconde et que la position de la commande de tangage augmentait 20 avant le d crochage Le pilote automatique est demeur embray jusqu au d crochage de l avion Pendant le d crochage l avion a effectu un mouvement de roulis vers la gauche s est inclin 85 et s est mis en piqu 39 pendant une descente avec un facteur de charge de 0 25 g L quipage a appliqu la puissance maximale et comme la vitesse augmentait rapidement au dessus de 125 noeuds l quipage a amorc une ressource avec un facteur de charge de 2 4 g Le pilote aux commandes a cess momentan ment de tirer sur le manche lorsque l avion s est trouv dans un piqu 30 ce qui a permis l avion d acc l rer jusqu 150 noeuds avant de continuer la ressource avec un facteur de charge de 2 7 g Lorsque l avion s est trouv en palier le pilote aux commandes a cess momentan ment de tirer sur le manche avant d amorcer une ressource avec un facteur de charge de 1 5 2 g ce qui a permis l avion d adopter une assiette
39. ovoqu un d crochage a rodynamique et l quipage n a pas r ussi reprendre la maitrise de l appareil Le NTSB a galement tabli que l quipage de conduite n a pas suivi les proc dures d approche de la compagnie et qu il n a pas fait une utilisation efficace des techniques de gestion des ressources de l quipage CRM pendant l approche Le NTSB a indiqu que m me si les normes de navigabilit en vigueur exigent que l avion soit quip d un avertisseur de d crochage conqu pour faire entendre un avertissement de d crochage clair et distinct une vitesse d au moins 5 noeuds au dessus de la vitesse de d crochage les avertissements de d crochage ne parviennent pas toujours alerter temps l quipage de conduite de l imminence d une situation de basse vitesse dangereuse D crochage d un Saab 340A le 11 novembre 1998 Eildon Weir en Australie Le 11 novembre 1998 un Saab 340A qui entrait dans le circuit d attente au dessus d Eildon Weir Australie a d croch et a perdu 2300 pieds d altitude avant que l quipage reprenne la maitrise de l appareil L avion volait en IMC et avait accumul du givre L enqu te de l Australian Transport Safety Bureau a permis d tablir que l quipage avait laiss la vitesse de l avion diminuer sous la vitesse d attente publi e et que l avertisseur de d crochage ne s tait pas d clench De plus l quipage avait jug les d p ts de givre inf rieurs ceux qui n cessitent l acti
40. rs sur la contamination des surfaces et le givrage en vol Le vol de l incident tait son premier vol bord du C GEJE depuis la fin de sa formation la FSI 1 6 Pr paration de l quipage de conduite et mesures prises L quipage de conduite a suivi les pratiques normales de la compagnie pour faire sa pr paration de vol pour le vol destination de Timmins Les conditions pr vues taient des conditions IMC mais le plafond et la visibilit n taient pas cens s poser de probl me ni retarder l atterrissage Timmins Le commandant de bord a fait l expos d approche conform ment aux proc dures d utilisation normalis es SOD mais il n a pas abord la question de la vitesse minimale dans des conditions de givrage ni l utilisation du pilote automatique et des volets dans des conditions de givrage ni la marche suivre en cas de givrage fort Il avait pr vu effectuer l approche la vitesse d approche normale de 125 noeuds L article 5 4 du chapitre 5 des SOP d crit en d tail l expos qui doit tre fait avant chaque approche L quipage doit utiliser le format AMORTS couramment utilis comme guide pour l expos Sous Remarques suppl mentaires les SOP num rent plusieurs l ments notamment les proc dures de protection contre le givre et toute consid ration sp ciale ou autres remarques pertinentes Proline fait r f rence l avionique du poste de pilotage crans cathodiques du C GEJE et d autres BE 300 et BE 350
41. sque l avion s approche d un niveau d nergie faible ou tend vers un tel niveau Ces tudes d montrent que les quipages de conduite doivent tre alert s avant que l avion n atteigne un niveau d nergie faible et potentiellement dangereux Les fonctions de l avionique de pointe peuvent permettre d laborer et d installer des dispositifs avertisseurs de basse vitesse sur de nombreux types d a ronefs modernes On a mis au point un dispositif avertisseur de basse vitesse pour l Embraer 120 et l installation de ce dispositif a t rendue obligatoire par la consigne de navigabilit AD 2001 20 17 de la FAA Ce dispositif est concu pour alerter les quipages de conduite dans les situations de basse vitesse dans certaines configurations ainsi que dans les conditions de givrage Plusieurs fabricants de mat riel avionique offrent des dispositifs avertisseurs de basse vitesse associ s aux vitesses d approche et de manoeuvre pour une utilisation sur des a ronefs de l aviation g n rale moins perfectionn s Il est possible de mettre au point des dispositifs avertisseurs de basse vitesse pour la plupart des types d avion Human Factors Team Federal Aviation Administration The Interfaces Between Flight Crews and Modern Flight Deck Systems Interfaces entre les quipages de conduite et les syst mes modernes des postes de pilotage 1996 Lie 2 0 Analyse 2 1 G n ralit s Les membres de l quipage de conduite poss daient les licences
42. t homologation du vol dans des conditions givrantes 9 caract ristiques de vol avec des accumulations de glace correspondant 45 minutes dans des conditions pr vues l appendice C du chapitre 525 3 pouces au maximum et glace normalement pr vue sur les surfaces prot g es avant la mise en marche du dispositif antigivrage ou pendant le fonctionnement du syst me de d givrage La rubrique Proc dures pr sente galement une liste des l ments qui ont t jug s importants dans les programmes de certification ant rieurs Voici quelques uns de ces l ments la d monstration de la pr sence d un avertissement de d crochage ad quat avant l apparition des caract ristiques de d crochage la pr paration de limites d utilisation ou de proc dures pour tous les syst mes concern s en cas d volution dans des conditions givrantes p ex pilote automatique M me si au cours d essais de certification avec du givre artificiel il avait t tabli que l avion avait d montr un tremblement suffisant annon ant l imminence du d crochage l quipage de conduite du C GEJE n a entendu aucun klaxon annon ant l imminence du d crochage et n a remarqu aucun tremblement avant le d crochage L avion a d croch 98 noeuds vitesse bien sup rieure la vitesse de d crochage calcul e de 84 noeuds avec les volets en position d approche et au ralenti de vol et une vitesse bien sup rieure la vitesse de d crocha
43. t de d givrage ainsi qu la formation sur simulateur et cette formation est limit e pour ce qui est de l entrainement dans des conditions de givrage r elles Des consignes inappropri es sur l utilisation des boudins de d givrage peuvent donner lieu une utilisation inad quate des boudins Des consignes incoh rentes sur l utilisation du pilote automatique dans des conditions givrantes peuvent donner lieu l utilisation du pilote automatique dans des conditions o le pilotage manuel augmenterait les chances du pilote de reconnaitre l imminence du d crochage Habituellement les avions comme le Raytheon B300 ne sont pas quip s d un dispositif avertisseur de basse vitesse 20 Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 2 novembre 2005 Visitez le site Web du BST www bst gc ca pour plus d information sur le BST ses services et ses produits Vous y trouverez galement des liens vers d autres organismes de s curit et des sites connexes 21 Annexe A ILS NDB Piste 03 GPS Timmins Ce document n existe pas en fran ais CANADA AIR PILOT GPH 200 NOT FOR Effective 09012 10 JUNE 2004 to 0901Z 5 AUGUST 2004 NAVIGATION TIMMINS ILS or NDB RWY 2 5 geomatics Careda TIMMINS ONTARIO ARR DEP RADIO ELEV 967 TORONTO CENTRE un M 1283 2263 M TDZE 03 967 XOPDO
44. tilisation du pilote automatique dans des conditions givrantes L utilisation du pilote automatique dans des conditions givrantes peut masquer les effets du givrage de la cellule et contribuer une perte de maitrise Le pilote automatique peut masquer des forces importantes sur les commandes ou compenser l avion jusqu au point de d crochage puis se d brancher brusquement au moment o l avion est sur le point de d crocher La circulaire d information n 0130R de Transports Canada contient un passage sur la surveillance du pilote automatique dans des conditions de givrage La circulaire pr cise ce qui suit Il est fortement recommand que les pilotes d braient le pilote automatique et pilotent l avion manuellement lorsqu ils volent dans des conditions de givrage Si cela n est pas d sirable pour des raisons de s curit telles que trop de travail au poste de pilotage ou lors d op rations avec un seul pilote bord les pilotes devraient surveiller de pr s le pilote automatique Cela peut se faire en d brayant fr quemment le pilote automatique tout en tenant fermement le volant de commande Le pilote devrait alors pouvoir sentir tout changement d assiette et tre mieux en mesure d valuer l effet de toute accumulation de glace sur la performance de l avion L article 1 21 des SOP de la compagnie sur l utilisation du pilote automatique stipule ce qui suit Traduction Utilisation du pilote automatique on encourage les quipages
45. uite compos de deux pilotes qui doivent s acquitter de t ches importantes dans le poste de pilotage Il est important que le PNF suive une formation sp cifique sur le r le de PNF pour se pr parer s acquitter correctement de ces t ches Il n existe cependant aucune exigence r glementaire obligeant donner une formation sur les t ches de PNF ni valuer le rendement du pilote comme PNF Le PNF n avait pas eu l occasion d agir comme PNF pendant sa formation initiale la FSI ce qui a probablement contribu la r partition inefficace des t ches pendant l approche Au lieu de surveiller les instruments de vol primaires et d aviser le PF d s le moindre cart la vitesse et la trajectoire de vol pr vues le PNF a probablement pr sum que le PF surveillait les instruments de vol primaires et le pilote automatique Il s est ensuite concentr sur d autres t ches d volues au PNF comme la sortie du train d atterrissage la v rification que le train est sorti et verrouill ainsi que la v rification de l accumulation de givre sur la cellule et sur le bord d attaque des ailes 24 Avertissement de d crochage Les dispositifs avertisseurs de d crochage exig s en vertu de l article 523 207 de la Partie V Navigabilit des normes du RAC sont cens s fournir aux quipages de conduite un avertissement suffisant de l imminence du d crochage Cependant lorsque l avion vole dans des conditions de givrage o l angle d attaque de d
46. uite d assurer la surveillance de la vitesse peu pr s de la m me facon que les avertisseurs d altitude permettent aux quipages de conduite de surveiller l altitude Le nombre d accidents et d incidents li s une vitesse insuffisante pour assurer la sustentation de l appareil diminuerait nettement si on d veloppait des dispositifs avertisseurs de basse vitesse qui seraient rendus obligatoires L enqu te a donn lieu au rapport de laboratoire suivant LP 055 2004 FDR Analysis Analyse du FDR On peut obtenir ce rapport en s adressant au Bureau de la s curit des transports du Canada 3 0 sl 18 Conclusions Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs Pendant l approche l quipage de conduite n a pas surveill la vitesse qui a diminu jusqu ce que l avion d croche En raison d une accumulation de givre sur les surfaces critiques de vol pendant l approche l avion a d croch une vitesse sup rieure la normale pour cette configuration L avertisseur de d crochage ne s est pas d clench car il n tait pas conqu pour tenir compte de la d gradation a rodynamique due une accumulation de givre ni pour r gler son avertissement de facon compenser la r duction de l angle d attaque de d crochage provoqu e par le givre Pendant l approche l quipage n a pas fait passer le pilote automatique du mode de maintien d altitude au mode d approche et l avion n a pas intercept la traj
47. ur les limites prendre les mesures suivantes 1 Demander imm diatement au contr le de la circulation a rienne ATC d tre trait en priorit 2 Eviter toute manoeuvre brusque ou excessive qui pourrait aggraver les probl mes de maitrise de l avion 3 Ne pas embrayer le pilote automatique 4 Sile pilote automatique est embray tenir fermement le volant et d brayer le pilote automatique 5 En cas de r ponse en roulis inhabituelle ou d un mouvement de roulis intempestif r duire l angle d attaque 6 Enattente dans des conditions de givrage ne pas sortir les volets Le vol avec volets sortis peut r duire l angle d attaque des ailes et provoquer la formation de givre sur l extrados des ailes plus loin en arri re que ce qu on observe normalement en arri re de la r gion prot g e 7 Siles volets sont sortis ne pas les rentrer tant que la cellule n est pas exempte de givre 8 Signaler ces conditions m t orologiques l ATC 26 Annexe Accidents similaires crasement d un King Air A100 le 25 octobre 2002 Eveleth au Minnesota aux Etats Unis Le 25 octobre 2002 un Raytheon King Air A100 s est cras lors d une approche aux instruments en IMC conditions de vol aux instruments Eveleth Minnesota aux tats Unis L enqu te du National Transportation Safety Board NTSB a permis d tablir que selon toute vraisemblance l quipage n a pas maintenu une vitesse suffisante ce qui a pr
48. ures et d cisions prises par l quipage de conduite 13 2 3 Formation de l quipage de conduite 14 2 3 1 Formation sur simulateur 55222 eo ee OU t Pe Re R ape eges 14 2 3 2 Formation en gestion des ressources de l quipage 15 23 3 Formation sur les t ches de pilote non aux commandes 16 2 4 Avertissement de d crochage 16 25 Avertissement de basse vitesse 17 3 0 Conclusions 4S Ao vs cede v EE EA eR TENTE AE A 18 3 1 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 18 3 2 Faits tablis quant aux QUES va eee er DEA S RESO TU 19 Annexes Annexe ILS ou NDB Piste 03 GPS Timmins 21 Annexe B Courbes EDR Lose a te ore dito ed C dioe a VO iA a rele ure dir 22 Annexe C Renseignements m t orologiques 23 Annexe D Utilisation de l avion dans des conditions givrantes 24 Annexe E Accidents similaires qox ewe tet e re CR ene eu i e s 26 Annexe F Sigles et abr viations rer Res Pa dates 28 1 0 Renseignements de base 1 1 D roulement du vol L avion d colle d Earlton Ontario et monte 10 000 pieds au dessus du niveau de la mer asl Le vol en croisi re dure quelque 13 minutes puis l quipage amorce la descent
49. valide Il poss dait les licences et les qualifications n cessaires au vol et en vertu de la r glementation en vigueur Il totalisait 3500 heures de vol sur multimoteurs dont 60 sur le King Air 350 Le 15 d cembre 2003 il avait termin un cours sur la contamination des surfaces et le givrage en vol Le 16 janvier 2004 il avait termin le cours initial de pilotage sur BE 300 King Air 350 la Flight Safety International FSI ce cours comportait 28 5 heures sur simulateur dont 14 5 heures comme pilote non aux commandes PNF Le programme de formation au sol d une dur e de 38 heures comportait une formation en gestion des ressources de l quipage CRM Le 31 mars 2004 le commandant de bord avait galement termin le cours donn la FSI sur les diff rences que pr sente le BE 300 Collins Proline dont 4 heures sur simulateur Le copilote tait galement titulaire d une licence de pilote de ligne valide Il poss dait les licences et les qualifications n cessaires au vol et en vertu de la r glementation en vigueur Il totalisait presque 400 heures de vol sur type mais il n avait pas pilot le BE 300 depuis environ trois ans Le 14 avril 2004 il avait termin le cours initial de pilotage sur BE 350 Proline la FSI dont 14 3 heures sur simulateur toutes en qualit de PF Il avait galement re u une formation CRM limit e dans le cadre du programme de formation au sol la FSI Le 15 avril 2004 il avait termin un cou
50. vation du syst me de d givrage des ailes et qui sont mentionn s dans le manuel de vol Au moment de l incident le manuel de vol recommandait d actionner les boudins de d givrage s il y avait une accumulation de givre d environ un demi pouce d paisseur sur les bords d attaque des ailes En octobre 1999 Saab Aircraft a modifi le manuel de vol en y ajoutant une exigence obligeant actionner les boudins de d givrage en mode continu au premier signe d accumulation de givre L enqu te de l Australian Transport Safety Bureau a permis d tablir que m me si au moment de l incident le Saab 340 tait certifi conform ment aux normes il a pu lorsqu il volait dans des conditions de givrage se mettre en d crochage a rodynamique sans que les avertissements n cessaires ne soient fournis l quipage de conduite Ce probl me avait t mis au jour lors de la mise en exploitation de l avion au Canada et on avait exig une modification de l avertisseur de d crochage sur les Saab 340 exploit s au Canada L activation d un s lecteur de vitesse de givrage par l quipage de conduite fait que le calculateur de l avertisseur de d crochage fonctionne des angles d attaque plus faibles Cette modification n avait pas t apport e aux autres Saab 340 exploit s l tranger L Australian Transport Safety Bureau a tabli que si l avion avait t quip d un tel dispositif et s il avait t activ le dispositif aurait alert l quipage
Download Pdf Manuals
Related Search