rapport d`enquête aéronautique a06p0036 sortie en bout de piste et
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1. u ces renseignements Les dossiers de communication du Centre d information de vol FIC de Kamloops indiquaient que l quipage avait obtenu des mises jour m t orologiques par t l phone pendant toute la journ e et qu il avait obtenu son dernier expos m t orologique par t l phone peu apr s 15 h environ 45 minutes avant de quitter Vancouver destination de Powell River Au cours de cet expos aucune question particuli re n a t pos e au sujet de l emplacement et de la vitesse de rapprochement du front froid mais ce moment la TAF pour Comox indiquait que le changement de direction du vent associ au passage du front froid Comox devait se produire entre 14het16h Le METAR de 15 h indiquait que le vent Comox soufflait maintenant du sud ouest Bien qu il n en ait pas t question au t l phone un rapport m t orologique significatif Sigmet L6 avait t diffus 15 h 10 pour aviser de fortes turbulences persistantes sous 3000 pieds asl en raison de la pr sence d un courant jet basse altitude Les dossiers de communication de toutes les installations de contr le de la circulation a rienne ATC ayant eu affaire au vol et de celles qui ont pu tre contact es en route ont t pass s en revue et on a conclu que l quipage n avait demand ni re u de renseignements m t orologiques jour apr s l expos t l phonique de 15h13 La station d observation m t orologique l a roport d2. uds du nord ouest L avion est plus bas et plus rapide qu en temps normal pendant l approche finale et il n est pas align sur la piste L quipage ex cute une remise des gaz et se pr pare une seconde approche de la m me piste la seconde approche 16 h 39 heure normale du Pacifique l avion se pose au moins au milieu de la piste mouill e et commence aquaplaner un moment donn apr s le toucher des roues on augmente la puissance moteur afin d interrompre l atterrissage et de tenter une remise des gaz mais en vain L avion sort en bout de piste et s crase dans une zone non am nag e situ e dans les limites de l a roport Le pilote commandant de bord est gri vement bless et le copilote est mortellement bless Un r sident de l endroit appelle le 911 et signale l accident peu de temps apr s qu il s est produit Des ambulanciers param dicaux prodiguent des soins au pilote commandant de bord et ce dernier est finalement retir de l pave avec l aide des pompiers locaux L avion est d truit mais il n y a pas d incendie La radiobalise de rep rage d urgence se d clenche automatiquement mais le signal est faible et il n est pas d tect par le satellite de recherche et de sauvetage This report is also available in English _92 Autres renseignements de base Examen du lieu de l accident Au cours de la s quence d crasement l avion est all au del des feux d extr mit de piste a
3. franchi une surface asphalt e de 54 m puis une surface gazonn e de 9 m avant de passer par dessus un remblai d une hauteur de trois m tres Apr s tre pass par dessus le remblai l avion a heurt la partie sup rieure d une cl ture chevreuil rig e peu pr s la m me hauteur que la surface de la piste Apr s avoir heurt la cl ture l avion a heurt une butte de terre a rebondi dans les airs et s est immobilis dans un champ plat environ 113 m des feux d extr mit de piste Aucune marque de pneu n a t relev e sur la surface asphalt e de la piste Toutefois les deux pneus du train d atterrissage principal pr sentaient des dommages correspondant une d vulcanisation du caoutchouc caus e par l aquaplanage Les traces laiss es sur le gazon par le train principal correspondaient celles d un freinage initial qui s est ensuite transform en d rapage Aucune trace n a t laiss e par le train avant partir du point o l avion a quitt la surface asphalt e jusqu au point o il est pass par dessus le remblai La position des commutateurs dans le poste de pilotage t moignait du fait que l quipage avait termin la liste de v rifications avant atterrissage sauf que les commandes moteurs taient r gl es la puissance de d collage et que le levier de train d atterrissage tait en position train rentr Le s lecteur de volets tait r gl en position volets rentr s et la posit
4. orologiques de vol aux instruments ou de conditions m t orologiques limites pour le vol vue pendant toute la journ e Les principaux syst mes m t orologiques influen ant la r gion comprenaient le passage d un front chaud suivi d un front froid les deux en provenance de l ouest Le vent devant le front froid soufflait du sud est 30 n uds et on pr voyait qu il virerait au nord ouest 25 n uds lors du passage du front froid De la turbulence mod r e forte tait pr vue dans la r gion partir de la surface jusqu 3000 pieds au dessus du niveau de la mer asl 5i Des documents m t orologiques avant vol imprim s vers 5 h heure normale du Pacifiquet ont t r cup r s de l pave Ces documents comprenaient des rapports horaires METAR des pr visions m t orologiques significatives des pr visions d a rodrome TAF o elles taient offertes des rapports de pilote des pr visions r gionales graphiques GFA des pr visions de vent en altitude et des NOTAM Les GFA retrouv es dans l pave taient valides 4 h Selon l information de 4 h le front froid devait se trouver dans le voisinage de Powell River vers 14 h Une version jour des GFA valide 10 h pr voyait que le front froid serait dans le voisinage de Comox 18 nm au sud ouest de Powell River vers 13 h et selon sa vitesse de d placement il devait passer Powell River une heure plus tard On ne sait si l quipage a re
5. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A06P0036 BEE SORTIE EN BOUT DE PISTE ET COLLISION AVEC LE RELIEF DU PIPER PA 31 350 CHIEFTAIN C GNAY EXPLOIT PAR ORCA AIRWAYS LTD POWELL RIVER COLOMBIE BRITANNIQUE LE 8 MARS 2006 Bai Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Sortie en bout de piste et collision avec le relief du Piper PA 31 350 Chieftain C GNAY exploit par Orca Airways Ltd Powell River Colombie Britannique le 8 mars 2006 Rapport num ro AU6P0036 Sommaire Le Piper PA 31 350 Chieftain immatricul C GNAY et portant le num ro de s rie 31 8052095 quitte sa base d attache Vancouver Colombie Britannique avec deux membres d quipage bord L avion est repositionn Powell River un vol de 30 minutes pour amorcer une route de collecte de marchandises l arriv e Powell River l quipage joint directement le circuit en tape vent arri re droite pour une approche visuelle de la piste 09 Un syst me m t orologique traverse la r gion au m me moment et le vent local r el passe d un vent l ger du sud ouest un vent en rafales 11 37 n
6. a d termin comme provenant des charges exerc es au moment de l impact Malgr ces dommages les deux d vidoirs inertie fonctionnaient bien Le bulletin de service alerte A25 1124A du fabricant dat du 1er juin 2000 s appliquait aux deux d vidoirs mais il n avait pas encore t mis en uvre Le bulletin recommandait de remplacer l axe en aluminium du d vidoir inertie par un axe en acier pour viter toute d faillance pr matur e r sultant d une usure de contact avec une autre pi ce La non ex cution du bulletin a pour effet d augmenter le risque de d faillance avec le temps mais elle n a pas t un facteur contributif dans cet accident L ex cution d une mesure de maintenance recommand e dans un bulletin de service alerte n est pas obligatoire L autopsie a conclu que le d c s avait t caus par un type de blessure le plus souvent associ une force verticale Il est probable que l impact initial avec la butte de terre a caus les blessures mortelles du copilote La partie avant de l avion n a pas heurt la butte de terre mais elle a t gravement endommag e lors du second impact lequel a fort probablement caus les blessures aux pieds et aux chevilles Analyse L avion ne pr sentait aucune anomalie qui aurait contribu l accident La piste 09 et son aire de d passement taient conformes aux normes de Transports Canada Le remblai se trouve au del de l aire de d passement mais dans
7. e Powell River est un service contractuel et il y avait du personnel au moment de l accident La station m t orologique fournissait des rapports horaires r guliers ainsi que des observations sp ciales pendant des heures limit es Le contrat r gissant la station m t orologique ne comprend pas la fourniture d un service consultatif a roportuaire et aucune exigence r glementaire n impose la fourniture de services consultatifs a roportuaires Les TAF ne sont pas produites pour l a roport de Powell River mais elles sont disponibles pour Comox Pendant toute la journ e le vent Powell River avait souffl constamment de l est des vitesses de 24 n uds et plus avec des rafales pouvant atteindre 50 n uds Le rapport m t orologique de 16 h environ 40 minutes avant l accident indiquait que le vent s tait calm et qu il soufflait du 120 magn tiques M 6 n uds Toutefois des changements 1 Les heures sont exprim es en HAP temps universel coordonn moins huit heures Ee m t orologiques associ s au passage du front froid au cours de la p riode de 15 minutes pr c dant l accident ont amen la station m t orologique sur place diffuser deux observations sp ciales La premi re 16 h 22 indiquait que le vent soufflait du 120 M 8 n uds que la visibilit avait diminu de 10 6 milles terrestres sm et que la pluie l g re s tait transform e en averses de pluie l g re et en brume La seco
8. en maintenant ouverte l option d interrompre l approche s il valuait que les conditions devenaient dangereuses L exposition g n rale aux risques a augment au cours des derni res tapes du vol lorsque l quipage a d cid de poursuivre la seconde approche alors qu il tait devenu vident que l atterrissage serait long Le vent arri re en approche a contribu au fait que _8 l avion s est pos long et avec une vitesse sol lev e ce qui par cons quent a augment la distance d atterrissage Cette situation combin e l aquaplanage a emp ch l quipage d immobiliser l avion sur la longueur de piste qui restait Lorsque la d cision d interrompre l atterrissage a t prise il ne restait plus suffisamment de piste pour que l avion acc l re jusqu la vitesse de d jaugeage La perception d une vitesse suffisante induite par une vitesse sol lev e peut avoir t un facteur L avion est pass par dessus le remblai en d crochage a rodynamique le train avant tant en cours de rentr e alors que le train principal tait toujours sorti mais non verrouill L enqu te a donn lieu aux rapports de laboratoire suivants LP019 2006 GPS Analysis analyse d un GPS LP031 2006 Shoulder Strap Inertia Reels Analysis analyse de d vidoirs inertie munis d un baudrier On peut obtenir ces rapports en s adressant au Bureau de la s curit des transports du Canada Faits tablis quant aux causes et aux
9. facteurs contributifs de Le vent arri re en approche a contribu au fait que l avion s est pos long et une vitesse sol lev e Cette situation combin e l aquaplanage a emp ch l quipage d immobiliser l avion sur ce qui restait de piste 2 Lorsque la d cision d interrompre l atterrissage a t prise il ne restait plus suffisamment de piste pour que l avion acc l re une vitesse lui permettant de d coller 3 L aire de d passement de la piste 09 tait conforme aux normes r glementaires mais les obstacles et le profil du relief au del de cette aire ont contribu au d c s la gravit des blessures et aux dommages subis par l avion Fait tabli quant aux risques 1 Le bulletin de service alerte A25 1124A dat du 1 juin 2000 qui recommandait de remplacer Taxe en aluminium du d vidoir inertie par un axe en acier n a pas t ex cut ce qui a augment le risque de d faillance avec le temps Autres faits tablis 1 La station m t orologique l a roport de Powell River ne dispose d aucune installation de communication air sol lui permettant de communiquer en temps opportun des mises jour sur le vent aux quipages de conduite 9 2 La d cision d effectuer une seconde approche tait conforme la pratique normale dans l industrie en ce que l quipage pouvait continuer avec l intention de se poser tout en maintenant ouverte l option d interrompre l approche si les cond
10. ion des v rins vis a confirm que les volets taient compl tement rentr s au moment de l impact Il n est pas n cessaire d utiliser les volets au d collage ou l atterrissage Le train d atterrissage gauche a t retrouv sorti cependant le verrou train sorti n tait pas enclench et la jambe de train pouvait osciller librement en position rentr e Le train d atterrissage droit tait sorti au moment de l impact et il s tait bris vers l arri re Des dommages l ext rieur des trappes du train avant ont confirm que celui ci tait enti rement rentr et que les trappes de train avant taient ferm es lorsque l avion a heurt la butte de terre Les deux trappes de train principal taient ouvertes au moment de l impact et elles se sont d tach es des ailes L examen du syst me de commande du train d atterrissage a confirm que ces trappes sont normalement ferm es sauf lorsqu on s lectionne le train et que ce dernier est en mouvement Les caract ristiques de s curit du syst me de train d atterrissage exigent qu un microcontact sur le train gauche soit ouvert par le d ploiement de la jambe ol opneumatique avant que la s lection de rentr e du train puisse tre faite et le levier de s lection de train doit tre tir pour neutraliser un bras de s curit en saillie pour changer de position Pour que le microcontact du train gauche soit ouvert l avion a d ne pas reposer compl tement sur ses roues ou
11. irectives a roportuaires relatives la pr paration des surfaces Une revue de v rifications r centes de Transports Canada n a r v l aucun l ment en attente de solution cet a roport qui aurait contribu l accident Les renseignements a roportuaires publi s dans le Suppl ment de vol Canada SVC et dans le Canada Air Pilot CAP indiquent que la pente de la piste 09 est de 2 pour cent en mont e Un NOTAM avis aux navigants a t publi le 10 novembre 2004 pour aviser que la pente est de 1 5 pour cent en mont e L a roport de Powell River poss de une fr quence obligatoire r glementaire mais il n a aucune station au sol ni n offre de service consultatif d a roport La proc dure d arriv e recommand e aux a roports non contr l s d pourvus d un service consultatif consiste survoler l a roport avant de joindre le circuit pour d terminer la piste en service l tat de celle ci et la circulation A ronef L avion tait configur pour des vols de transport de marchandises et il tait vide au moment de l accident Sa masse homologu e se situait dans les limites L avion n tait pas quip d un enregistreur de conversations dans le poste de pilotage ni d un enregistreur de donn es de vol Cet quipement n tait pas requis en vertu de la r glementation Cet avion particulier tait limit aux vols selon les r gles de vol vue VFR cause d une correction report e figurant dans le j
12. itions devenaient dangereuses Mesures de s curit prises Le BST a envoy une Lettre d information sur la s curit dat e du 18 ao t 2006 l exploitant de l a roport de Powell River La lettre portait sur le profil du relief au del de l aire de d passement de la piste 09 en mentionnant le troisi me point de la rubrique Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 4 janvier 2007 Visitez le site Web du BST www bst gc ca pour plus d information sur le BST ses services et ses produits Vous y trouverez galement des liens vers d autres organismes de s curit et des sites connexes
13. les limites de l a roport Toutefois il n est pas situ dans les limites de la bande de piste et par cons quent ne tombe sous le coup d aucune directive a roportuaire relative la pr paration des surfaces Abstraction faite des exigences officielles les obstacles et le profil du relief au del de l aire de d passement ont contribu la gravit des blessures et aux dommages subis par l avion Toute am lioration en mati re de nivellement et d limination des obstacles augmentera it les possibilit s de survie des accidents de sortie en bout de piste se produisant cet endroit Les pr visions m t orologiques diffus es le matin du jour de l accident taient raisonnablement pr cises et les pr visions subs quentes l ont t encore plus gr ce la mise jour des conditions m t orologiques r elles pendant toute la journ e La derni re TAF pour Comox et les derniers METAR pour Comox et Powell River ont t obtenus par l quipage moins d une heure avant que l avion ne circule pour prendre son d part de Vancouver Il n a pas t possible de d terminer quel tait le niveau d analyse et de compr hension des conditions m t orologiques d montr par l quipage relativement aux effets du passage du front froid sur le vol Des stations au sol taient r parties divers endroits situ s port e de communication de la route de l avion Si l quipage de conduite avait communiqu avec ces stations le rap
14. nde observation sp ciale diffus e 16 h 28 six minutes avant la premi re approche indiquait un changement du vent qui soufflait maintenant du 200 M 10 n uds une visibilit r duite 4 sm dans des averses de pluie l g re et du gr sil Les deux observations sp ciales faisaient aussi tat de cumulus bourgeonnants encastr s La derni re observation sp ciale avait t imm diatement suivie d une correction qui modifiait l intensit des averses de pluie et du gr sil la faisant passer de l g re mod r e la suite du rapport sp cial de 16 h 28 le vent Powell River tait pass de l ger du sud ouest des rafales 11 37 n uds du nord ouest Le personnel de la station d observation m t orologique s appr tait prendre une autre lecture du vent lorsque l accident s est produit Questions relatives la survie Le ch ssis des si ges des deux pilotes a t d form par la force de l impact Les dommages au si ge de droite ont t plus importants tout comme les dommages la structure du plancher situ e sous ce si ge Les deux si ges taient quip s d une ceinture sous abdominale d un baudrier et de d vidoirs inertie Les deux pilotes portaient ceinture et baudrier Comme les deux pilotes ont subi des blessures les d vidoirs inertie des baudriers ont t envoy s pour examen au Laboratoire technique du BST Ces composants pr sentaient des signes de l gers dommages qu on
15. ournal de bord de l avion indiquant que le radiogoniom tre automatique ADF n tait pas fiable Cette d fectuosit tait not e sur une affichette mont e sur le tableau de bord Une revue des dossiers techniques et un examen de l pave n ont pas permis de d couvrir des d fectuosit s en attente de solution qui auraient contribu l accident E L avion tait quip d un instrument de navigation par positionnement couverture mondiale GPS mont sur le tableau de bord qui a t examin par le laboratoire technique du BST L instrument n a livr aucune information utile l enqu te Selon le manuel d utilisation du Piper PA 31 350 sur une piste asphalt e de niveau et s che volets compl tement sortis une vitesse d approche de 95 n uds et sous un vent arri re de 10 n uds l avion devrait tre en mesure de s immobiliser apr s une course l atterrissage d environ 960 pieds avec freinage maximal Si un avion se posait mi piste il disposerait encore de 1814 pieds environ et d une surface additionnelle de 207 pieds avant d arriver au remblai quipage de conduite Les pilotes avaient travaill ensemble les deux jours pr c dant l accident La troisi me journ e pr c dant l accident avait t jour de cong pour les deux Les dossiers des deux journ es pr c dentes indiquaient que les dur es de service quotidiennes s inscrivaient dans les limites accept es La dur e de service au cours des sept de
16. port m t orologique le plus r cent qu il aurait pu recevoir avant son approche aurait t celui de 16 h 28 et il indiquait que le vent de surface soufflait du 200 M 10 n uds ce qui favorisait l utilisation de la piste 27 L quipage aurait pu ex cuter la proc dure recommand e consistant survoler l a roport avant de joindre le circuit et son observation des manches vent lui aurait probablement fourni les m mes renseignements La station m t orologique de Powell River n tait pas quip e d un service de communications consultatives air sol M me si les manches vent taient visibles par l quipage de conduite pendant les deux approches une mise jour sur le vent du moment re ue pendant l approche finale aurait probablement influenc les membres d quipage au point de les amener r valuer leur d cision de poursuivre l une et l autre approche Pendant toute la dur e des deux approches le front froid a travers la r gion de Powell River et le vent du moment est pass de vent l ger du sud ouest rafales 11 37 n uds du nord ouest Il est vident que les indices re us lors de la premi re approche n ont pas t suffisamment probants pour que l quipage renonce son escale Powell River ou change de piste La d cision d ex cuter une seconde approche tait conforme la pratique normale dans l industrie en ce que l quipage pouvait continuer avec l intention de se poser tout
17. rniers jours avait t d environ 65 heures pour les deux pilotes Il s agissait du troisi me vol de la journ e Le commandant de bord tait employ d Orca Airways Ltd depuis novembre 2005 Il tait titulaire d une licence canadienne de pilote professionnel et son certificat m dical tait valide jusqu au 1er juin 2006 Il avait subi un contr le de comp tence pilote CCP sur Piper Chieftain et il tait titulaire d une qualification aux instruments valide du Groupe 1 Dans son emploi pr c dent il avait vol sur cette m me route et sur ce m me type d appareil comme copilote pour un autre exploitant Il avait t promu commandant de bord lorsqu il a t embauch par Orca Airways Ltd Il totalisait 1200 heures de vol Le commandant de bord avait re u de la formation sur la prise de d cision des pilotes la gestion des ressources dans le poste de pilotage et les vols avec quipage multidisciplinaire Le copilote tait employ d Orca Airways Ltd depuis f vrier 2006 Il tait titulaire d une licence canadienne de pilote professionnel et son certificat m dical tait valide jusqu au 1e juillet 2006 Il tait aussi titulaire d une qualification aux instruments de Groupe 1 et il avait subi son CCP sur Piper Chieftain Il avait de l exp rience pass e sur Piper Chieftain et il totalisait 500 heures de vol Renseignements m t orologiques La pr vision m t orologique pour la r gion faisait tat de conditions m t
18. tre en train de rebondir lorsque la s lection a t faite VE L an mom tre de gauche indiquait environ 74 n uds et celui de droite environ 67 n uds Selon les arcs de plage de vitesses sur les an mom tres la vitesse de d crochage de l avion est de 71 n uds volets rentr s et de 67 n uds volets compl tement sortis Selon le manuel d utilisation de l avion la vitesse de d crochage approximative de l avion la masse affich e au moment de l accident volets rentr s et puissance au ralenti est de 71 n uds Des rayures et des marques d abrasion circonf rentielles sur les pales d h lice ainsi qu une d formation mi pale correspondaient un bref contact de l extr mit de celles ci puissance lev e au moment de l impact Le d montage et l examen subs quents des freins de roue n ont r v l aucune anomalie Au cours de l examen de l pave la radiobalise de rep rage d urgence a t rebranch e l antenne de l avion et elle a mis un signal fort A roport La piste 09 l a roport de Powell River a une longueur de 1106 m 3627 pieds et elle est conforme aux crit res de conception pr cis s dans la publication de Transports Canada TP312 Normes d a rodrome et pratiques recommand es Le remblai qui se trouve 63 m au del de l extr mit de la piste 09 est situ l ext rieur de la zone de l extr mit de la bande de piste aire de d passement et il ne figure nulle part dans les d
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