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Méthodes et Outils des démarches qualité pour les

1. ANAES Service valuation en tablissements de sant Juillet 2000 M thodes et Outils des d marches qualit pour les tablissements de sant IV FACTEURS DE R USSITE COMMUNS TOUTES LES M THODES Certains points ont pu tre identifi s comme des facteurs de r ussite ils ne d pendent pas de la m thode choisie mais sont inh rents la d marche elle m me V L ordre de pr sentation respecte le classement des m thodes en premi re deuxi me et troisi me inten Le choix du sujet en fonction des priorit s de l tablissement et de sa capacit conduire le change ment sur le th me retenu mais galement en fonction des pr occupations des professionnels La cr ation d un comit de pilotage ind pendant du groupe de travail et comportant des repr sentants des instances repr sentatives et les d cideurs de l institution Il a une mission strat gique de choix des actions La cr ation d un groupe de travail pluriprofessionnel comportant les personnes directement concern es par le th me et qui auront mettre en uvre le changement On veillera particuli rement impliquer des cadres et des m decins Le choix d un chef de projet l gitime pour le th me comme pour les personnels concern s par les changements pour conduire la d marche La mise en place d une gestion de projet permettant de s assurer de l avancement conform ment un calendrier pr d fini L attribut
2. CR ao Es LL A amp oT Le groupe a identifi un probl me persistant ce sont les femmes de plus de 40 ans qui n ont pas t vues en consultation tout venant et n ont donc pas b n fici de cette action Un nouveau cycle PDCA devra tre lanc pour pouvoir toucher cette population Source Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations Framework for improving per formance from principles to practice Oakbrook Terrace JCAHO 1994 Analyse de la mortalit et morbidit 1 intention Approche par les probl mes D finition M thode qui consiste analyser collectivement au cours d une r union les dossiers de patients d c d s ou ayant pr sent certaines complications morbides Champ d application Toute structure de soins les r unions peuvent s organiser au niveau d une unit d un service ou d par tement ou d un tablissement Objectifs S interroger sur le caract re vitable de l v nement D terminer les causes de l v nement dans le cas d un v nement potentiellement vitable Engager les actions destin es pr venir la survenue d un v nement similaire Synonymes variantes et produits d riv s R unions de mortalit et morbidit Analyse des d c s Morbidity and mortality conferences Origine M thode largement implant e dans les tablissements de soins d Am rique du Nord initialement dans les services de chirurgie
3. Estimation de la gravit utilisation d un vote pond r pour un consensus du groupe R sultat le probl me retenu a t l attente excessive l arriv e dans le service des soins e Mise en place d un indicateur Fr quence des attentes sup rieures 10 minutes pour les patients dont l hospitalisation est pro gramm e leur arriv e dans le service de soins La population cibl e a t d finie pr cis ment ainsi que la m thode de recueil utilis e Identifier les causes possibles e Toutes les causes possibles de ce probl me ont t recherch es par un remue m ninges et class es en utilisant un diagramme d Ishikawa Quelques exemples de causes parmi de nombreuses recens es D part tardif du malade pr c dent retard du taxi ou de l ambulance Mauvaise planification des entr es arriv e de tous les patients la m me heure D parts simultan s de malades difficult s de r fection des chambres Juillet 2000 5 a t wi Le D terminer le poids de chaque cause e Une hi rarchisation des causes d attentes excessives l arriv e dans le service de soins a t r alis e en utilisant un diagramme de Pareto la suite d un nouveau relev de donn es cibl sur les attentes des patients Retenir les causes essentielles e 2 ou 3 causes principales ont pu tre identifi es dont par exemple la planification des entr es et l heure de sorti
4. Un des 7 nouveaux outils ou outils du management de la qualit Mis au point au Japon en compl ment des outils de base de la qualit Objectifs Cerner plus clairement un probl me apparaissant peu pr cis en l absence de donn es objectives Rassembler et structurer des id es pour mettre en vidence leur appartenance une logique commune Synonymes variantes et produits d riv s Synonyme KJ du nom de Jiro Kawakita Produit d riv m thode m taplan Conditions d utilisation Pr requis Le groupe doit avoir au pr alable explor une situation avec les outils classiques Cette situation doit tre complexe et n cessiter des claircissements Place de l outil I est utilis pour e la mise en place d une strat gie d entreprise ou d un produit nouveau e la r solution en groupe de probl mes complexes relatifs aux produits et processus e la r solution de probl mes de management Conditions de r ussite Adopter les r gles de travail en groupe du remue m ninges pas de critiques ni de jugement de valeur expression spontan e et exhaustive Description Mat riel tableau papier ou grandes feuilles kraft et post it R alisation e Affichage du th me sous la forme d une question ouverte Se mettre d accord sur ce th me par une discussion br ve 5 minutes e Inscription par chaque participant des faits objectifs sur le sujet de fa on explicite en quelques mots sur
5. Audit clinique Exemple d application Lieu et p riode de mise en uvre Les 38 unit s du Centre Hospitalier de Meaux m decine chirurgie obst trique psychiatrie soins de suite et de r adaptation et soins de longue dur e on r alis un audit du lavage simple des mains La premi re valuation a t r alis e en novembre 1995 et la seconde en d cembre 1997 5 k t HS Le Contexte de mise en uvre Dans le cadre du programme de lutte contre les infections nosocomiales bact ries multir sistantes BMR le CLIN a d cid de d velopper la qualit et la fr quence du lavage des mains chez tous les soi gnants m decins infirmiers IDE aides soignants AS auxiliaires de pu riculture AP agents de ser vice hospitaliers ASH kin sith rapeutes stagiaires D roulement de la d marche 1987 e laboration d une fiche technique de lavage simple des mains e quipement des postes de lavage des mains dans les salles de soins distributeur de savon liquide en poche distributeur d essuie mains poubelle d acc s facile 1993 1994 e quipement de tous les cabinets de toilette des chambres de malades 1995 1 valuation e Cr ation d un groupe de travail e laboration du protocole d valuation avec construction de 2 outils d valuation grille d auto valuation de la fr quence du lavage des mains en r f rence au guide du C CLIN Paris Nord 1994 Cette grille est co
6. La s lection du cas peut se faire par exemple au moment de la r daction du compte rendu d hospitalisation ou pendant l laboration du r sum d unit m dicale PMST Chaque cas s lectionn est enregistr sur une fiche de rep rage et de suivi sur laquelle seront report es ult rieurement les d cisions prises en r union et les ventuelles actions engag es Juillet 2000 e Pr paration de la r union Le responsable de la r union tablit la liste des patients discuter partir des fiches renseign es et il r partit la pr sentation des dossiers Il peut inviter des professionnels ne travaillant pas dans le service soit parce qu ils sont directement concern s par le cas soit parce que leur expertise peut aider clas ser le cas e D roulement de la r union Il est pr f rable qu un secr taire de s ance soit d sign pour compl ter la fiche de chaque cas pr sent Le m decin animant la r union veille particuli rement l observation des temps de pr sentation et de discussion impartis vite toute agressivit ou remarque inutile et encourage les plus jeunes partici per aux d bats Au terme de la pr sentation la discussion permet de d terminer si l v nement tait vi table ou pas Le classement du cas est une d cision consensuelle et s appuie sur des donn es factuelles Si la complication appara t vitable un professionnel est d sign en s ance pour rechercher les causes
7. e Ordre des questions Un ordre logique doit tre respect et des phrases de transition ou d orientation doivent tre pr vues Il faut privil gier une chronologie des questions en commen ant par les plus faciles portant sur des points g n raux ou non d licats aux plus difficiles portant sur des crit res complexes ou d licats car plus personnels e Nombre de questions La longueur du document doit tre adapt e a la population enqu t e Le nombre de questions d pendra par ailleurs du but fix des moyens disponibles et du mode d ad ministration D une mani re g n rale le questionnaire doit tre facile comprendre simple remplir agr able lire pour en savoir plus Agence Nationale d Accr ditation et d valuation en Sant La satisfaction des patients lors de leur prise en charge dans les tablissements de sant Revue de la litt rature m dicale Paris ANAES 1996 Juillet 2000 Indicateur qualit D finition Donn e objective quantifi e refl tant un ou plusieurs champs de la qualit des soins dont l exploitation permet de faire le point par rapport un objectif qualit pr d termin Objectifs Donner une mesure de la qualit obtenue Synonymes variantes et produits d riv s Produit d riv tableau de bord outil de synth se et de visualisation des r sultats des indicateurs Conditions d utilisation Pr requis D finir au pr alabl
8. est due une inad quation des moyens ou la non utilisation des moyens planifi s V rification et action Il s agit cette tape d identifier les points faibles du plan g n ral ou de sa mise en uvre et d en tirer les cons quences pour le plan de l ann e suivante et ventuellement pour les plans moyen et long terme Cette tape permet de conna tre les raisons pour lesquelles le processus planifi n a pas produit les r sultats attendus L tape agir implique ensuite que l on d cide des parties principales du processus am liorer au cours du cycle PDCA suivant Laudit du responsable de l entreprise Chaque ann e le responsable de l entreprise value la fa on dont chaque division ou secteur d activit s acquitte des activit s de management par perc e Cet audit comporte une visite sur site aupr s des groupes de travail Ces visites constituent la principale contribution du responsable de l entreprise au management par perc e il ne peut pas les d l guer pour en savoir plus Shiba S Graham A Walden D 4 r volutions du management par la qualit totale Manuel d apprentissage et de mise en uvre du syst me TQM Paris Dunod 1997 Juillet 2000 Management par perc e Exemple d application Lieu de mise en uvre La m thode a t appliqu e au Edward L french Center of Devereux Devon Pennsylvanie un centre de soins psychiatriques comportant 160 lits dest
9. lis le processus de programmation et de r alisation du d pistage par mammographie A partir des dys fonctionnements identifi s il a propos deux actions principales inciter les m decins prescrire une mammographie l occasion des consultations tout venant r aliser davantage de bilans de sant complets pour les femmes rattach es ce syst me de soin Do La premi re action a t mise en ceuvre e Check Le taux de r alisation de d pistages par mammographie est rest inchang e Act Le groupe de travail a r tudi le processus de prescription afin d encourager les consultantes qui n avaient pas b n fici d un bilan de sant complet prendre rendez vous e Plan Un nouveau processus a t imagin en impliquant les collaboratrices du m decin Celles ci doivent remettre des documents d information l arriv e des consultantes les informer et s assurer de la prise des rendez vous avant leur d part du centre de soins Do Le nouveau processus est mis en ceuvre e Check Pour les 37 premi res consultantes 70 ont effectivement pris rendez vous pour un bilan de sant et une mammographie Des entretiens avec des patientes des collaboratrices et des m decins ont montr des opinions tr s favorables sur cette fagon de proc der e Act Le nouveau processus d information et d incitation la prise de rendez vous est adopt et g n ralis Juillet 2000 N e
10. t r alis e Les performances actuelles de l tablissement ont t compar es aux attentes de ses clients pour les fonctions les plus importantes Neuf fonctions ont t prioris es et tudi es la s curit la participa tion des clients la formation professionnelle le recrutement des personnels les changes th rapeu tiques la participation des familles la planification des traitements le nettoyage des v tements le pro cessus d admission L quipe de management a labor des standards de performance pour ces fonctions puis interrog les clients sur les performances observ es selon une chelle trois niveaux Un tableau de mesure des carts de performance tabli d apr s les opinions des clients et les donn es dont disposait le management a t labor la fin de cette tape e Les liens de cause effet entre les fonctions essentielles de l tape pr c dente ont t tudi s gr ce au diagramme des relations cf outils Les fonctions d terminantes ont ainsi pu tre identifi es Le croisement des tableaux des performances et des relations a permis l quipe de management de rete nir trois domaines prioritaires pour mener les actions d am lioration le processus d admission des patients d lai de r ponse aux demandes le processus de planification des traitements d livrance en temps opportun prise en compte des avis des patients et des familles recherche d am li
11. tayer le positionnement de chaque proposition sur les crit res conomiques ou de faisabilit e Construire le tableau et coter les propositions Indiquer dans la colonne gauche du tableau les propositions du groupe de travail dysfonctionne ments prioritaires ou solutions possibles Juillet 2000 Inscrire les crit res de s lection retenus sur la premi re ligne du tableau Coter successivement chaque proposition en fonction du syst me de cotation et de pond ration choisi et retenir celle qui a obtenu le plus de points Repr sentation sch matique d un diagramme multicrit re Crit re1 Crit re2 Crit re3 Crit re4 Crit re 5 7 FT FPE Total Priorit s Pond ration des crit res CET mn CET CE RE Proposition 6 pour en savoir plus Mouvement Fran ais pour la Qualit Les outils du management de la qualit OMQ Paris MFQ 1991 Juillet 2000 Diagramme en arbre D finition Repr sentation en arborescence qui permet partir d un objectif de d part de d cliner l ensemble des objectifs interm diaires et les moyens mettre en uvre Un des 7 nouveaux outils ou outils du management de la qualit Mis au point au Japon en compl ment des outils de base de la qualit Objectifs Rechercher l ensemble des moyens mettre en uvre pour atteindre un objectif d termin Visualiser ces moyens Synonymes variantes et produits d riv s Synonym
12. valuation en tablissements de sant Juillet 2000 M thodes et Outils des d marches qualit pour les tablissements de sant M THODE DE TRAVAIL La m thode de travail choisie comporte 3 tapes e Recherche documentaire afin d identifier les m thodes et les outils utilis s pour conduire des d marches qualit e Rencontre avec des experts issus des secteurs industriel et des services afin d op rer une premi re s lection de m thodes et d outils e Sollicitation de professionnels de sant afin de r aliser la s lection des m thodes et des outils pr senter dans le document en raison de leur applicabilit dans les tablissements de sant I RECHERCHE DOCUMENTAIRE La recherche documentaire s est d roul e en 2 temps Le premier temps a t l identification des m thodes et outils utilis s pour conduire des d marches qualit Le second temps a t la recherche d exemples d monstratifs de leur utilisation I 1 Identification des m thodes et outils La recherche des m thodes et outils a t effectu e en consultant les documents mis disposition par le service documentation de l ANAES les catalogues des formations propos es actuellement et les ouvrages les plus r cents ayant une diffusion institutionnelle Institut de Recherche et D veloppement de la Qua lit RDQ Institut Qualit et Management IQM Mouvement Fran ais pour la Qualit MFQ La m thode utilis e est de t
13. 1991 Juillet 2000 Diagramme de d cision D finition Outil d aide au choix du meilleur processus de d cision en valuant les situations possibles et leurs cons quences probables Il permet d anticiper les al as li s la mise en place des solutions retenues et de pr voir les mesures alternatives permettant de garantir le bon d roulement des actions depuis le d but et jus qu la fin d un processus bien d fini Un des 7 nouveaux outils ou outils du management de la qualit Mis au point au Japon en compl ment des outils de base de la qualit Objectifs Mettre en lumi re les difficult s qui peuvent surgir dans la mise en uvre d un nouveau processus Analyser les diff rents proc d s possibles pour atteindre un r sultat voulu S adapter aux nouvelles informations disponibles pour une d marche donn e Aider faire face des situations par nature changeantes Donner une vue syst matique des actions entreprendre Minimiser les pertes de temps occasionn es par les v nements impr vus Implanter de mani re fiable des solutions dans un environnement bien d fini Synonymes variantes et produits d riv s Synonyme PDPC Process Decision Program Chart Conditions d utilisation Pr requis Avoir identifi les actions mettre en uvre pour atteindre un objectif donn Place de l outil Il est utilis pour e envisager tous les al as pouvant survenir lors d
14. 4 km du site principal Contexte de mise en uvre Le projet d am lioration de la prise en charge des patients ayant chut r pondait aux objectifs institu tionnels de l tablissement Ceux ci taient de conduire un projet d monstratif qui permettrait d initier une d marche qualit de sensibiliser le personnel l identification des principales situations risque de mettre en place un dispositif de signalement des incidents et accidents et de mettre en place un tableau de bord de suivi d un indicateur de qualit D roulement de la d marche e Identification du processus Le projet a t initi car les chefs des services de m decine g riatrique taient sensibilis s par un cer tain nombre de chutes ayant entra n des cons quences dommageables pour les patients ou des tensions avec leurs familles L ge moyen des patients hospitalis s dans ces services tait de 84 ans et la dur e moyenne des s jours de 16 jours Les patients quittaient le service pour un retour domicile dans plus de 60 des cas Les patients identifi s comme chuteurs repr sentaient au moins 13 des patients hospitalis s Le projet avait pour objectif de diminuer l incidence des chutes et leurs cons quences physiques et psychologiques sur les personnes g es pr ciser les circonstances des chutes durant l hospitalisation afin de prendre des mesures permettant d viter leur survenue Un comit de pilotage comporta
15. ANAES Paris M le D Lisa SIMPSON directeur adjoint de l Agency for Healthcare Research and Quality Rockville Etats Unis M Jean Jacques VAIL chef de projet ANAES Paris EXPERTS M Francois KOLB directeur scientifique Mast re Qualit et Organisation Ecole Sup rieure de Com merce Paris M Pierre GIRAULT responsable m thodes et d veloppement direction de la qualit et de la s curit des vols Air France Paris ANAES Service valuation en tablissements de sant Juillet 2000 M thodes et Outils des d marches qualit pour les tablissements de sant M Catherine QUENISSET directeur Mast re sp cialis en Management par la Qualit Institut Sup rieur du Management par la Qualit Ecole Sup rieure de Commerce Bordeaux GROUPE DE LECTURE M C cile AUBERT responsable qualit Institut Mutualiste Montsouris Paris M Line LEBLANC psycho ducatrice responsable des stages en psycho ducation universit du Qu bec Hull Qu bec Canada M Muriel FURBURY BAQUE adjointe de direction ASM 13 Paris M Marie Noelle LEWIS responsable qualit H pital des Diaconesses Paris M Nassera MESATFA chef de projet BAQ HP Paris Les correspondants du r seau valuation en tablissements de sant ANAES Service valuation en tablissements de sant Juillet 2000 M thodes et Outils des d marches qualit pour les tablissements de sant S
16. Conception a l coute du march En texte libre Conception coute march HACCP Dans le titre HACCP 27 22 HOSHIN Manage ment par perc e En texte libre HOSHIN 5 5 Juste temps Dans le titre Juste temps OU Production juste temps dans les descripteurs Dans le titre Just in time a t crois Quality assurance health care OU Efficiency OU Quality control OU Total quality management 3 3 Ma trise statistique des proc d s Ma trise statistique processus en descripteur OU Ma trise statistique dans le titre Statistical process dans le titre crois Quality assurance health care O Efficiency OU Quality control OU Total quality management 9 3 M thode de r solution de probl me Problem solving dans le titre ou en descripteur OU R solution probl me s 422 310 La litt rature tant tr s abondante ces termes ont t associ s Quality assurance health care OU Efficiency OU Quality control OU Total quality management 255 104 Plan Do Check Act PDCA Dans le titre PDCA OU Plan do check 6 4 Quality function deployment Dans le titre QFD OU Quality function deployment 1 1 Productivity Forces Analysis En texte libre Productivity Forces Analysis 0 0 Revue de dossiers Dans le titre Revue dossier s Revue hospitalisation Dans le titre Revue hospitalisation Total productive maintenance Dans le titre Productive maintenance ANAES Service valuation en tablissements de sant Juillet 20
17. D crire le processus d terminer les crit res utiles comparer au sein de ce processus collecter les informations d abord sur son propre processus et ensuite sur des processus analogues en interne Identifier les entreprises ou organisations avec lesquelles on r alisera la comparaison Contacter notamment les associations professionnelles et consulter les revues sp cialis es et les bases de donn es accessibles pour orienter les contacts S lectionner les entreprises les plus r put es qui acceptent cet change d information V rifier la comparabilit des op rations examiner attentivement la nature et les caract ristiques de l activit de la r f rence externe pour valider l analogie avec ses propres processus e Choisir les indicateurs de performance et la m thode de recueil des donn es Lister les crit res analyser aupr s des entreprises qui seront visit es pour chaque processus retenu Planifier les visites dans ces entreprises tablir l cart de performance R aliser les visites sur le s site s de la r f rence externe faire une pr sentation de sa propre entre prise Recueillir les donn es afin d tablir l cart de performance en se limitant aux crit res pr vus et n go ci s au pr alable Chercher identifier les facteurs explicatifs potentiels Communiquer en interne les r sultats obtenus D terminer des objectifs de performance souhait
18. Le questionnaire comportera une douzaine de questions ouvertes Les questions g n rales doivent pr c der les questions sp cifiques Les r unions doivent tre enregistr es sous r serve de l accord des participants pour faciliter l analyse ult rieure e Nombre de groupes conduire On d bute en g n ral par la conduite successive de 3 focus groups avec des participants diff rents et on continue r unir des groupes tant que des id es des opinions ou des th mes nouveaux apparaissent Juillet 2000 e Participants aux focus groups Ils doivent avoir des caract ristiques homog nes li es au th me trait Leur nombre est compris entre 6 et 9 participants Ils sont convi s individuellement et une proc dure de rappel du rendez vous est mise en uvre e Mod rateur du focus group Il doit avoir une exp rience en mati re de conduite de r unions et de dynamique des groupes Il doit pr parer soigneusement chaque r union Il peut adapter l ordre des questions en fonction du d roule ment effectif de chaque r union et doit se montrer flexible Il doit faire merger les points de vue de tous les participants e Analyse du contenu des entretiens de groupe Elle devra tre syst matique argument e focalis e sur les questions cl s et d boucher sur des recom mandations pratiques Elle est d termin e par le contenu des entretiens de groupe et galement par les hypoth ses de d part de la d marche Elle d bute
19. Marey A Coupez B Gruca L Vannier V Renom P Wibaut B et al Impact d une d marche qua lit en s curit transfusionnelle sur la prescription l optimisation des circuits la tra abilit exp rience du CHRU de Lille Transfus Clin Biol 1997 4 469 84 Juillet 2000 5 k t HS Le Benchmarking 2 intention Approche par comparaison D finition Processus continu de mesure des produits services et pratiques par comparaison avec ceux des concur rents ou des entreprises reconnues comme les leaders de leur secteur en vue de les adopter afin d am liorer une fonction de l entreprise Le benchmarking est la recherche des meilleures pratiques qui condui sent une performance sup rieure Le benchmarking connait quatre types d application possible Comp titif se focalise sur les concurrents directs Interne consiste pour de grandes entreprises ou organisations comparer des activit s similaires r a lis es dans diff rentes entit s Fonctionnel rep re des fonctions analogues dans d autres secteurs d activit aux performances recon nues G n rique concerne des activit s de base similaires dans tous les secteurs d activit Le benchmarking g n rique est celui qui a le plus de chances d tre efficace car il n implique aucune comp titivit entre des secteurs diff rents La mise en uvre de la m thode n cessite un niveau de culture qualit avanc p
20. Une attitude impartiale est requise pour comparer les co ts et les gains attendus Les gains financiers esp r s doivent tre sup rieurs au co t de l action Analyse de la valeur Description La m thode comporte 7 tapes e Orientation de l action Phase de concertation entre le d cideur et le responsable de la mise en uvre de la m thode Objectifs choisir un sujet qui doit comporter un enjeu conomique d finir un objectif quantifi Juillet 2000 constituer une quipe d terminer le planning de l tude e Recherche de l information Objectifs recenser les facteurs conomiques techniques commerciaux et sociaux externes et internes l orga nisation relatifs au sujet tudi d terminer les besoins satisfaire et les fonctions assurer Analyse des fonctions et des co ts Validation des besoins et des objectifs Objectifs analyser les fonctions assurer estimer la r partition des co ts et des gains identifier et classer les am liorations potentielles significatives laborer le cahier des charges fonctionnel pr sentant les objectifs valider les besoins et les objectifs e Recherche d id es et de voies de solutions La recherche est faite suivant 3 axes le march les exp riences existantes les centres de recherche travaillant sur le th me Cette recherche fait appel la cr ativit Etude et va
21. de piller les id es des autres par analogie variantes Un seul a priori pour tout le groupe ne pas avoir d a priori R alisation e L animateur laisse 2 3 minutes chaque participant pour noter individuellement ses propositions sur un papier personnel qu il conserve durant la s ance en l utilisant sa guise ordre d expression des id es rajout ventuel d id es e Il incite les participants exprimer toutes les id es qui leur viennent l esprit en les exprimant de fa on concise e Le recueil des id es s effectue par un tour de table r it r autant de fois que n cessaire Chaque parti cipant tour tour n exprime qu une seule id e la fois en vitant de l expliquer ou de la justifier et la raye sur sa fiche personnelle au fur et mesure de sa prise en compte e Chaque participant n exprime que des id es nouvelles e L animateur crit dans l ordre chronologique d apparition chaque id e au tableau par mots cl s ou courtes phrases il sollicite l accord de l metteur sur la formulation de l id e au tableau e Lorsqu un participant n a plus d id es il passe son tour mais pourra en exprimer une nouvelle bien s r lors du tour suivant s il le souhaite e Quand les id es paraissent puis es l animateur peut exprimer les siennes et les ajouter sur la liste e Il cherche relancer la production d id es en encourageant les pa
22. es ANAES Service valuation en tablissements de sant Juillet 2000 M thodes et Outils des d marches qualit pour les tablissements de sant R SULTATS I R SULTATS DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE I 1 Identification des m thodes et des outils Cette recherche nous a permis d identifier plus de 200 termes diff rents qui recouvrent des m thodes des outils et des techniques qui s int grent dans les diff rentes approches des d marches qualit que sont le contr le de la qualit l assurance de la qualit l am lioration de la qualit ou le management par la qua lit totale Nous avons r alis une diff renciation entre m thodes et outils partir des classifications que nous avons trouv es dans la litt rature Lorsque le terme tait pr sent suivant les auteurs tant t comme une m thode tant t comme un outil nous avons utilis les d finitions disponibles qui apportent une clarifi cation partielle Lorsque ces l ments taient insuffisants nous avons choisi de pr senter dans les m thodes les techniques comportant plusieurs des tapes suivantes choix du th me diagnostic de la situation ou bilan de l existant d finition de la nouvelle fa on de travailler ou construction du nouveau processus mise en uvre des actions d am lioration mesure de la conformit des actions mises en uvre par rapport ce qui a t d fini ou mesure de l am lioration des r sultats le cas ch
23. lioration de l tat m dical des patients Des am liorations ont t constat es trois mois et un an en terme d absence de contestation des conclusions par les parties ou de validation des conclusions m dicales de l tablissement lors de proc dures d appel Le nombre de patients adress s pour des valuations approfondies a t doubl un an apr s la d marche passant de 25 50 patients Source Chaplin E Bailey M Crosby R Gorman D Holland X Hippe C et al Using quality function deployment to capture the voice of the customer and translate it into the voice of the provider Jt Comm J Qual Improv 1999 25 300 15 Juillet 2000 Management par perc e 3 intention Approche manag riale D finition M thode orientant l ensemble des activit s du personnel de toute l entreprise de fa on qu elle atteigne ses objectifs principaux et qu elle r agisse rapidement aux volutions de son environnement Triple vis e de planification de communication et de contr le M thode pouvant tre utilis e dans les tablissements ayant d j une culture qualit leur permettant d in t grer le management par la qualit totale Champ d application D finition et mise en uvre d une politique d tablissement centr e sur les objectifs prioritaires Objectifs Orienter l ensemble du personnel vers les objectifs cl s de l entreprise Orienter l ensemble des fonctions et des t ches sur les
24. lit Guide de choix m thodologique Paris WEKA 1999 Hamalian E Un nouvel outil de la qualit le tableau de bord global Qualit R f rences 1999 16 7 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations Framework for improving perfor mance from principles to practice Oakbrook Ter race JCAHO 1994 Krueger RA Focus groups A practical guide for applied research London Sage Publications 1994 Lajzerowicz N Gattino B Cerutti O Construction d indicateurs et tableaux de bord synth tiques Paris AFNOR 1998 Lowe C Care pathways have they a place in the new National Health Service J Nurs Manag 1998 303 61 Mouvement Fran ais pour la Qualit Les outils du management de la qualit OMQ Paris MFQ 1991 Mouvement Frangais pour la Qualit Les 7 outils de la qualit Paris MFQ 1991 Mouvement Frangais pour la Qualit Tableau de bord qualit TBQ Paris MFQ 1992 ANAES Service valuation en tablissements de sant Juillet 2000 M thodes et Outils des d marches qualit pour les tablissements de sant Mouvement Fran ais pour la Qualit Indicateurs de qualit Paris MFQ 1992 Mouvement Fran ais pour la Qualit Mesure de la satisfaction du client m thodes et mesures Paris MFQ 1993 Mouvement Fran ais pour la Qualit La qualit des processus Paris MFQ 1993 Mouvement Frangais pour la Qualit La maitrise totale de la qualit 8 l
25. multiprofessionnel et pluricat goriel compos de 15 personnes concern es directement par le processus d accueil D roulement de la d marche Lister les probl mes e Le groupe a d compos le processus d accueil pour une hospitalisation programm e en utilisant un logigramme Appel t l phonique au standard rendez vous aupr s du secr tariat arriv e l h pital contact avec l accueil passage aux admissions accompagnement du patient vers le service accueil dans le ser vice e Puis tous les dysfonctionnements connus ou possibles pour chacune des tapes ont t identifi s en utilisant un remue m ninges Quelques exemples parmi plusieurs dizaines r pertori s tape arriv e l h pital signalisation insuffisante tape contact avec l accueil probl me de discr tion tape passage au bureau des admissions manque d information des secr taires sur la program mation des hospitalisations tape accueil dans le service attente trop longue en salle d attente chambre seule non attribu e probl me de relais dans le service personnel occup redondance du recueil de donn es d entr e etc Choisir un probl me e Le groupe a proc d au choix d un probl me prioritaire traiter sur deux crit res de s lection fr quence et gravit Estimation de la fr quence utilisation d un relev de donn es sur une p riode de 8 jours
26. t jug s si positifs que l emploi de la fiche d instruction de sortie a t g n ralis l ensemble de l tablissement Source Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations Framework for improving per formance from principles to practice Oakbrook Terrace JCAHO 1994 Juillet 2000 e Qs a Es E id A amp Plan Do Check Act PDCA Exemple d application n 2 Lieu de mise en uvre Une organisation de sant qui applique le managed care aux Etats Unis L exemple est r el et a t anonymis Contexte de mise en uvre Cette organisation a d velopp une politique qualit qui s appuie sur des mesures r guli res de la per formance de ses activit s principales Parmi celles ci les actions de pr vention occupent une place impor tante Le taux de d pistage du cancer du sein par mammographie chez les femmes g es de plus de 40 ans vues en consultation quel que soit le motif lors des deux ann es pr c dentes tait similaire celui des r seaux de soins comparables 33 Cependant l obtention d une meilleure performance sur ce sujet est apparue souhaitable et une d marche d am lioration a t initi e D roulement de la d marche Deux cycles PDCA successifs ont t n cessaires pour obtenir les premiers r sultats e Plan Un groupe de travail pluriprofessionnel a t constitu pour conduire la d marche Il a d crit et forma
27. Biol 1997 4 Benchmarking Balm G Evaluer et am liorer les performances le benchmarking Paris AFNOR 1994 Camp RC Tweet AG Benchmarking applied to heal thcare J Qual Improv 1994 20 229 38 Duprat P Le Benchmarking m thodologie de com paraison et d am lioration des performances nou velle mode manag riale ou outil transf rable pour le secteur de la sant Gestions hospitali res 1996 370 16 Mouvement Frangais pour la Qualit Benchmarking a la recherche des meilleures pratiques Paris MFQ 1995 Mouvement Fran ais pour la Qualit Benchmarking Paris MFQ 1994 Porter JE The benchmarking effort for networking children s hospitals BENCHmark J Qual Improv 1995 21 395 406 Riley JB Kavanaugh TA Perfusion services national process improvment Benchmarking Journal Extra Corporeal Technology 1998 30 25 9 Analyse de la valeur Association Frangaise de Normalisation G rer et assurer la qualit Tome 1 Concepts et terminologie Paris AFNOR 1992 Boulet C Balieu J L analyse de la valeur Paris AFNOR 1995 Burke TW Value analysis a systematic approach to innovation Hospital Material Management Quaterly 1981 3 19 22 ANAES Service valuation en tablissements de sant Juillet 2000 M thodes et Outils des d marches qualit pour les tablissements de sant Calder DA Swinamer J Functional value analysis of a physiotherapy department Physiother Can 1
28. Ce sont les l ments qui ont pu tre identifi s comme permettant d optimiser l emploi de l outil e Description Elle reprend de fa on synth tique les diff rentes tapes de mise en uvre de l outil Un graphique des criptif est associ chaque fois que possible I TABLEAU DE CLASSEMENT DES OUTILS Le tableau suivant pr sente les outils faisant l objet d une fiche technique Il permet de croiser les outils et leur utilisation potentielle afin de faciliter la lecture des outils guider les professionnels dans leur choix Collecter des donn es ee HOMO Feuille de relev de donn es TC EE ETC f gt Diagramme de d cision DAMON HOME ANAES Service valuation en tablissements de sant Juillet 2000 M thodes et Outils des d marches qualit pour les tablissements de sant IV CLASSEMENT DES FICHES DE PR SENTATION L ordre de pr sentation reprend tout d abord les outils de base de la qualit puis les outils du manage ment de la qualit ensuite sont pr sent s les autres outils s lectionn s leur ordre respecte les crit res suivants des plus simples des plus connus des plus utilis s actuellement dans les tablissements de sant aux plus complexes Outils de base de la qualit Autres outils e Feuille de relev de donn es e Logigramme e Diagramme de Pareto e Vote simple e Diagramme causes effets e Vote pond r e Histogramme e Questionnaire de satisf
29. D Philippe LOIRAT pr sident du conseil scientifique de l ANAES ainsi que les membres de ce conseil pour leur contribution Nous remercions pour leur aide 4 la r daction du document M le D Gustavo BASTERRECHEA Monthey Suisse M Chantal DELISSE infirmi re hygi niste CH Meaux M le P Patrice FRANCOIS unit d valuation CHU Grenoble M le Dr G rard LAIRY m decin DIM CH Corbeil M le D Philippe MICHEL CCECQA Talence M le D Vincent MOUNIC chef de projet direction de l accr ditation ANAES Paris M le D Lionel PAZART chef de projet direction de l accr ditation ANAES Paris M Sandrine POSTIGO DIEM CH Le Vinatier Bron GROUPE DE TRAVAIL M H l ne BERTON FEHAP Paris M le D Philippe BERTRAND CHU H pital Bretonneau Tours M Jean Pierre DEYMIER directeur Clinique Pasteur Toulouse M Hubert GARRIGUE GUYONNAUD directeur g n ral adjoint CHU Cit Hospitali re de la Mil trie Poitiers Mr Claude GUELDRY directrice BAQHP Paris M Claudine GUENA Soci t fran aise de courtage d assurance hospitali re Bourges M le D Eric HERGON INTS Paris M Michel JOUVE directeur FEHAP Paris M le D Herv LECLET chef du service de radiologie Institut Calot Berck Mme Anne Fran oise PAUCHET TRAVERSAT cadre infirmier sup rieur coordinatrice qualit H pital Louis Mourier Colombes M le D Marie SAJUS chef de projet
30. analyse de processus Paris MFQ 1994 Rossi P Case Management in healthcare a practical guide Philadelphia WB Saunders 1999 Saucet M Les outils du management de la qualit Manuel d utilisation Bordeaux 1998 Stewart DW Shamdasani PN Focus Groups Theory and practice London Sage Publications 1990 ANAES Service valuation en tablissements de sant Juillet 2000 Achev d imprimer en Novembre 2000 Tipografia Giuntina Italie D p t l gal Novembre 2000
31. au d part elle est actuellement r duite 24 causes par suppression des causes jamais cot es dans la phase pr liminaire de l tude Les services de soins tant quip s de postes informatiques l instrument est informatis d s la saisie base de donn es R sultats L instrument de revue a t utilis sur une p riode de trois mois durant l automne 1999 83 patients ont fait l objet d une valuation de leur s jour hospitalier On observe que pr s de 15 des journ es ont t jug es non pertinentes Les r sultats en terme de cri t res de pertinence sont les suivants Crit re Fe Crit re cee 1 Evaluation diagnostique 26 4 12 R habilitation psychosociale 1 5 2 Malade gravement r gress ou catatonique 2 1 13 D charge 2 1 3 Malade gravement d prim 7 4 14 Placement judiciaire 0 4 Malade agit 2 9 15 Expertise 0 5 Malade suicidaire 6 8 16 D marches de placement 10 5 6 D labrement psychosocial 3 8 ou transfert en cours 7 Sevrage pour abus de substances 8 7 17 lectronarcose 0 8 tat psychotique aigu 11 5 18 Autre pr ciser 0 9 Anorexie mentale 0 19 Aucun crit re 14 8 10 Malade confus ou d sorient 1 5 11 Post partum 0 Total 100 Il s agit de patients hospitalis s temporairement la demande d tablissements m dico sociaux en raison de leur tat Juillet 2000 5 k t HS Le On constate un relatif quilibre de l activit compatible avec la repr
32. ce que les actions soient imm diatement r alisables Mat riel des feuilles de papier kraft des feutres de couleurs diff rentes des post it R alisation e Formuler l objectif de d part Apr s discussion l objectif initial est not sur un post it et plac en haut et au milieu de la feuille de papier kraft Tous les param tres qui semblent importants quelles activit s sont concern es qui sont les acteurs sont galement not s en haut gauche de la feuille Juillet 2000 Rechercher les moyens pour atteindre l objectif fix Les participants notent individuellement leurs id es sur les post it en g n ral ils disposent de 4 6 post it chacun Chaque post it ne doit contenir qu une phrase simple ne reprenant qu une id e Clarifier les moyens propos s On trace au centre de la feuille un cercle en pointill et l on place les post it regroup s sur la partie gauche de la feuille On d place un des post it sur le cercle et l on essaie de d finir ce que l on entend par la phrase not e Une fois qu une d finition pr cise et commune l ensemble des participants est adopt e le post it est d plac droite de la feuille L op ration est renouvel e pour chaque post it pour que toutes les id es soient clairement explicit es Classer et hi rarchiser les moyens Les post it sont ensuite class s en groupe de 2 4 en fonction de points communs de mise en uvre Dans chaque group
33. ces m thodes et ces outils aux professionnels de sant Nous souhaitons vivement que ce document technique compl mentaire de ceux qui sont ce jour dis ponibles pour les d marches qualit et la proc dure d accr ditation puisse constituer une ressource utile la fois pour ceux qui au sein des tablissements de sant ont faire des choix concernant les m thodes de la qualit et ceux qui les appliquent pour am liorer la qualit des soins et la qualit des services ren dus Professeur Yves MATILLON Directeur g n ral ANAES Service valuation en tablissements de sant Juillet 2000 M thodes et Outils des d marches qualit pour les tablissements de sant REMERCIEMENTS Ce document a t r alis par M Marie ERBAULT le D Jacques GLIKMAN M Marie Jos RAVI NEAU chefs de projet membres du service valuation en tablissements de sant ANAES et M le D Nathalie LAJZEROWICZ ing nieur qualit h pital Saint Andr CHU de Bordeaux sous la coordina tion du D Jacques ORVAIN directeur de l valuation et du P Jean Louis TERRA responsable du ser vice valuation en tablissements de sant La recherche documentaire a t effectu e par M H l ne CORDIER responsable du service de docu mentation avec l aide de M Carine SAUL BERTOLONE Nous remercions les membres de l ANAES qui ont relu ce document en particulier le D Jean Fran ois D RR le D Christine JESTIN le
34. chef de projet D finition du calendrier de d roulement du projet et du plan de communication Juillet 2000 e Description du processus Analyse critique et d taill e du processus cibl Le groupe de travail d crit et repr sente sous forme graphique ce que l on fait tel qu on le fait Ce travail est valid par tous les acteurs directement concern s afin d tre le reflet fid le de la r alit Recherche de l origine des dysfonctionnements r v l s par la description Cette analyse permet de situer le dysfonctionnement dans le d roulement du processus d pla ant ainsi la responsabilit des individus vers les conditions de r alisation du processus ce qui favorise l acceptation par les acteurs des probl mes rencontr s Construction du nouveau processus D finition des principaux l ments contribuant la qualit du processus Hi rarchisation des points 4 am liorer en tenant compte des risques encourus par les patients Recherche des solutions aux probl mes rencontr s par le groupe de travail Il est alors n cessaire de prendre en compte les r f rences externes applicables au th me tudi Celles ci peuvent tre d ordre r glementaire ou professionnel ou faire appel l expertise Choix des axes d am lioration Le choix devra tre valid par le comit de pilotage et la direction et il d pendra des orientations strat giques de l tablissement et de ses possi
35. d application Lieu et p riode de mise en uvre La m thode HACCP a t utilis e au Waterford Regional Hospital Irlande en 1991 Contexte de mise en ceuvre En 1989 une restauration en liaison froide a t mise en place l occasion de la r novation de cet ta blissement comportant 487 lits d hospitalisation Entre 1989 et 1991 des pr l vements suivis d analyses microbiologiques ont t r alis s quotidiennement de telle sorte que toutes les trois semaines chaque aliment propos ait t analys au moins une fois Les r sultats insatisfaisants ont donn lieu des enqu tes informelles d bouchant sur des mesures correctives En 1991 l tablissement a d cid de recou rir l HACCP pour tablir un syst me global d assurance qualit et pour r duire le nombre d chan tillons analys s D roulement de la d marche Une quipe projet HACCP avec un responsable d sign a t constitu e issue de la cuisine du labora toire de microbiologie du service d hygi ne et d entretien des services techniques des d partements d approvisionnement et de direction Elle s est r unie tous les mois pour suivre la mise en uvre du sys t me et pour d gager les ressources compl mentaires n cessaires Une quipe restreinte issue du laboratoire de microbiologie et des services d hygi ne et d entretien s est r unie toutes les semaines pour analyser syst matiquement et repr senter sous la fo
36. d un programme d am lioration de la qualit Les enseignements de 60 projets dans les tablis sements de sant fran ais avril 1999 L valuation des pratiques professionnelles dans les tablissements de sant valuation de la qualit de la pose et de la surveillance des sondes urinaires d cembre 1999 e L valuation des pratiques professionnelles dans les tablissements de sant valuation de la qualit de l uti lisation des chambres cath ters implantables para tre L valuation des pratiques professionnelles dans les tablissements de sant valuation de la qualit de la tenue du partogramme janvier 2000 L antiobioprophylaxie en chirurgie para tre e Pr venir les chutes en vitant la contention para tre La prise en charge de la douleur para tre e Pr paration de la sortie du patient hospitalis para tre Dans la collection Guides m thodologiques e L valuation des pratiques professionnelles dans les tablissements de sant L audit clinique juin 1994 e Mise en place d un programme d am lioration de la qualit dans un tablissement de sant principes m thodologiques octobre 1996 e L audit clinique Bases m thodologiques de l valuation des pratiques professionnelles janvier 1999 Pour recevoir la liste des publications de l ANAES il vous suffit d envoyer vos coordonn es l adresse ci dessous ou consulter notre site http www an
37. dans lequel on veut l appliquer Ex l Hazard Analysis Critical Control Point HACCP a t d velopp e dans le secteur agro alimentaire mais cette m thode de s ret de fonctionnement a t adapt e certains segments du processus de st rilisation de mat riels e Ressources n cessaires Cette rubrique fait appara tre les besoins sp cifiques en terme de formation ou d encadrement e Conditions de r ussite Ce sont les facteurs propres la m thode qui ont pu tre identifi s comme fortement contributifs au succ s de son emploi e Description Elle reprend de fa on synth tique les diff rentes tapes de mise en uvre de la m thode III TABLEAU DE CLASSEMENT DES M THODES Pour tablir ce tableau nous avons essay de d finir les caract ristiques de chaque m thode et pour r a liser le classement nous avons retenu pour chacune les caract ristiques qui nous ont sembl les plus repr ANAES Service valuation en tablissements de sant Juillet 2000 M thodes et Outils des d marches qualit pour les tablissements de sant sentatives Ce tableau a pour objectif de faciliter le choix d une m thode en fonction des probl matiques rencontr es 1l n a cependant qu une valeur indicative IIL 1 Diff rents niveaux e M thode de premi re intention les m thodes class es dans cette cat gorie sont celles qui nous sem blent les plus simples les plus connues les plus couramment utilis
38. dans une autre unit 0 Total 100 Dans l ensemble les journ es non pertinentes sont plut t localis es en fin de s jour La majorit des cas en cause sont des s jours de dur e interm diaire ou longue Les r sultats constat s pointent notamment un d ficit de l offre en mati re d assistance psychosociale On trouve au premier chef le traditionnel pro bl me des places de foyer en aval de l h pital Une analyse de la situation est en cours qui n aboutira pas forc ment au d veloppement de nouvelles places en foyers mais qui pourrait conclure une diversifica tion de l offre hospitali re existante en vue de l adapter au mieux aux situations concern es Les refus li s la famille doivent inciter un meilleur effort d information et de soutien leur intention Source Basterrechea G H pital de Mal voz CH 1870 Monthey 0041 24 473 33 33 Gustavo Bas terrechea ipvr ch Juillet 2000 Analyse des Modes de D faillance de leurs Effets et de leur Criticit AMDEC 2 intention Approche par les processus D finition M thode d analyse et de pr vention des d faillances potentielles une d faillance est une fonction pr vue mais non remplie le mode de d faillance est l v nement par lequel se manifeste la d faillance Cette m thode d analyse rigoureuse permet apr s avoir r alis une analyse fonctionnelle d valuer les risques afin de pr venir les d faillances ou d en pr veni
39. des membres d un groupe pour construire un consensus Ils aident poser clairement un probl me flou pour fonder la formulation du probl me sur des faits Ils aident rechercher les causes focaliser les efforts sur l essentiel pr parer l action II CONTENU DES FICHES DE PRESENTATION Ces fiches pr sentent les items suivants e D finition e Objectifs Cette rubrique pr sente les objectifs que l outil permet d atteindre e Synonymes variantes et produits d riv s Plusieurs noms peuvent correspondre un m me outil Ex diagramme sagittal est synonyme de diagramme en fl che Un outil a pu donner lieu la cr ation d outils d riv s Ex le diagramme sagittal est une forme simplifi e du diagramme de Pert Cette rubrique doit permettre au lecteur d identifier entre les diff rents outils ceux qu il conna t d j sous d autres formes ou d autres noms ou d envisager les autres utilisations possibles d un outil qu il ma trise 1 Le groupe de travail a souhait que cet outil ne soit pas d velopp dans le document ANAES Service valuation en tablissements de sant Juillet 2000 M thodes et Outils des d marches qualit pour les tablissements de sant e Conditions d utilisation Cette rubrique pr sente les pr requis n cessaires avant l utilisation de l outil la place de l outil dans le d roulement de la d marche e Conditions de r ussite
40. des points Ordre de priorit pour en savoir plus Chauvel AM M thodes et outils pour r soudre un probl me 30 outils pour am liorer la qualit de votre organisation Paris Dunod 1996 Juillet 2000 Questionnaire de satisfaction D finition Le questionnaire de satisfaction est un document r unissant une liste de questions visant conna tre le sen timent des clients patients sur l existence d une r ponse adapt e leurs attentes exprim es ou implicites Objectifs valuer l cart entre la qualit per ue et la qualit attendue par le client patient Recueillir selon le type de questionnaire le niveau de satisfaction sur un ensemble de points et ou les attentes de l enqu t Formuler les conclusions qui s imposent et les actions entreprendre pour am liorer la satisfaction Synonymes variantes et produits d riv s Variantes Questionnaire de sortie souvent employ mais habituellement de dimension r duite par rapport un v ritable questionnaire de satisfaction Guide d entretien lorsque le questionnaire n est pas auto administr Barom tre de satisfaction terme le plus souvent appliqu une synth se visuelle des r sultats d un questionnaire exprimant une variation dans le temps Enqu te de satisfaction il s agit de la d marche globale utilisant ou non un questionnaire Conditions d utilisation Pr requis Il faut avoir d f
41. des post it e Lecture par l animateur de chaque post it pour v rifier la compr hension par le groupe et faire clarifier si besoin par l metteur e D placement des post it pour regrouper par affinit s les faits d crits par groupe de 3 faits au maxi mum e Donner un titre ces regroupements l mentaires formulation plus globale e Rassembler leur tour les groupes l mentaires en groupements de groupes 3 groupes maximum e Donner un titre d abstraction sup rieure ces groupements e Mettre en vidence les liens de cause effet entre les groupements e Faire voter les participants sur le groupement qui leur para t tre essentiel Juillet 2000 Repr sentation sch matique d un diagramme des affinit s Titre de 2 niveau Titre de 1 niveau Relation entre th mes Lieu Date Participants LS loup solitaire NB Certains faits restent isol s ne pouvant tre rapproch s d autres id es ils sont appel s loups solitaires pour en savoir plus Mouvement Fran ais pour la Qualit Les outils du management de la qualit OMQ Paris MFQ 1991 Juillet 2000 Diagramme des affinit s Exemple d application Diagramme adapt partir de la production r alis e par un groupe de professionnels du CIPIQS r unis Luxembourg le 26 juin 1997 une demi journ e MJ Ravineau ANAES Question de d part Qu est ce qui fait que les incidents
42. du manuel de recommandations tout le personnel Formation des personnels 4 une meilleure prise en charge des patients chuteurs 100 du person nel des quipes de jour et de nuit form Acquisition de mat riel ad quat fauteuils signal tique Mise en uvre du protocole de r autonomisation apr s chute 100 de fiches de bilan kin sith ra pique e R sultats concomitants valuation du risque de chute l arriv e du patient 100 R duction de l utilisation de la contention comme moyen de pr vention des chutes Am lioration des transmissions quotidiennes sur les chutes Informations et conseils donn s l entourage lors du retour domicile des patients chuteurs Source Marot JP Rapport PAQ 1996 1997 Pr vention des chutes Saint Nazaire Centre Hospitalier de Saint Nazaire Juillet 2000 M thode de r solution de probl me 1 intention Approche par les probl mes D finition M thode permettant de r soudre un probl me Un probl me est d fini comme la diff rence entre la situa tion existante et la situation attendue Cette m thode permet la transformation des dysfonctionnements en source de progr s Elle repose sur une suite logique d tapes Champ d application Tous les processus pour lesquels un probl me est identifi Objectifs D terminer le probl me en partant des faits Identifier les causes l origine du probl me Proposer des solutions
43. en compte successivement toutes les colonnes La derni re correspond donc 100 des donn es Le trac de cette courbe permet partir du point 80 d identifier les l ments repr sentant la partie importante du probl me qu il faudra analyser plus en d tail Repr sentation sch matique d un diagramme de Pareto 60 100 50 E Fr quence de chaque g0 40 cause 4 Fr quence cumul e 60 30 40 20 10 20 0 0 Cause F Cause D CauseG Cause A Cause C Cause H Cause B Cause E pour en savoir plus Chauvel AM M thodes et outils pour r soudre un probl me 30 outils pour am liorer la qualit de votre organisation Paris Dunod 1996 Juillet 2000 Diagramme causes effets D finition Arborescence visualisant le probl me d un c t et ses causes potentielles de l autre Les causes sont les facteurs susceptibles d influer sur le probl me Ces causes sont regroup es classiquement par familles autour des 5 M Main d uvre les professionnels de toute cat gorie en y incluant la hi rarchie Mat riel l quipement les machines le petit mat riel les locaux Mati re tout ce qui est consommable ou l ment qui est transformer par le processus M thode correspond la fa on de faire orale ou crite proc dures instructions Milieu environnement physique et humain conditions de travail aspect relationnel Un des 7 outils
44. et tudi s 7 8 taient dus des erreurs humaines et 92 2 des erreurs du syst me L tude des cartes de contr le pour chaque indicateur clinique de la JCAHO utilis es comme marqueurs a montr que le processus anesth sique tait sous contr le Le traitement des causes sp ciales repose sur des actions individuelles aupr s des anesth sistes Il ne concerne qu une minorit d incidents Le traite ment des causes communes repose sur une modification du processus et oriente les actions d am liora tion vers de nouvelles pistes qui n avaient pas t envisag es auparavant Les cartes de contr le conti Juillet 2000 5 k t HS Le nuent tre utilis es pour le suivi des r sultats des actions d am lioration en cherchant r duire lam plitude de la dispersion des donn es Source Lagasse RS Steinberg ES Katz RI Saubermann AJ Defining quality of perioperative care by statistical process control of adverse outcomes Anesthesiology 1995 82 1181 8 Juillet 2000 Maintenance productive totale 3 intention Approche par les processus D finition D marche d am lioration permanente du rendement global des quipements de production La maintenance productive totale est un moyen de conserver le potentiel du mat riel pour assurer la conti nuit et la qualit de la production un co t global optimum Chacun prend en charge des t ches de main tenance de l outil qu il utilise
45. famille duqu s tape 2 C est la valorisation financi re des produits finis Elle a fait appel une m thode conomique tape 3 C est la phase de proposition d id es pouvant g n rer des conomies Elles ont toutes t examin es dans une perspective conomique puis dans un second temps selon les effets potentiels pour le service et pour les soins d livr s aux patients Parmi les id es propos es on rel ve titre d exemple le recours des prises en charge de patients en groupe le recentrage des soins sur les patients hospitalis s ou r cemment sortis du service l abandon de l valuation kin sith rapique initiale en se reposant sur les indications des autres pro fessionnels qui adressent les patients tape 4 Elle a consist prioriser les id es en tenant compte de la gravit et de la probabilit de survenue d effets n fastes ventuels li s leur mise en application Une matrice a t utilis e pour cat goriser les risques li s chaque id e Des repr sentants d autres services de l h pital ont revu les id es pour d terminer les effets transver saux de leur application sur le reste de l tablissement L attrait de chaque id e a alors t d termin gr ce une matrice co t risque Par exemple la proposition de renoncer l valuation par un kin sith rapeute a t consid r e comme haut risque d effets nuisibles Juillet 20
46. les entreprises Nous avons galement souhait conna tre leur avis sur la transposabi lit des m thodes et outils non encore utilis s notre connaissance dans les tablissements de sant Il s agit du point de vue de clients potentiels d un tablissement de sant ayant une connaissance appro fondie des techniques utilis es pour conduire les d marches qualit Nous avons rencontr trois experts M KOLB directeur scientifique du Mast re Qualit de l cole Sup rieure de Commerce de Paris M GIRAULT responsable m thode et d veloppement la direction de la qualit et de la s curit des vols de la compagnie Air France et Mme QUENISSET directeur du Mast re sp cialis en Management par la Qualit l cole Sup rieure de Commerce de Bordeaux qui nous ont fait part de leur exp rience III SOLLICITATION DE PROFESSIONNELS DE SANT L avis des professionnels de sant a t sollicit en 2 temps les correspondants r gionaux d valuation en tablissements de sant de l ANAES dans un premier temps un groupe de travail dans un second temps ANAES Service valuation en tablissements de sant Juillet 2000 M thodes et Outils des d marches qualit pour les tablissements de sant II 1 Les correspondants r gionaux d valuation en tablissements de sant Les membres de ce groupe sont des professionnels exer ant en tablissements de sant publics ou priv s ayant r alis de
47. objectifs cl s de l entreprise afin de r aliser des perc es c est dire des innovations marquantes dans tel ou tel domaine Adapter rapidement et efficacement les objectifs et activit s de l entreprise aux changements de la soci t de l environnement Synonymes variantes et produits d riv s Hoshin management Hoshin signifie en japonais ce qui montre la bonne direction Ho direction Shin compas D ploiement de politique Policy deployment Policy management Goal deployment Origine Dans la seconde moiti des ann es 60 certains aspects du management par perc e ont t d velopp s par des entreprises japonaises Toyota Komatsu Bridgestone Tyre Company A la fin des ann es 60 le management par perc e est structur Il devient l un des principaux composants du management par la qualit totale Ressources n cessaires Formation aux outils n cessaires au d veloppement de la m thode Recours un m thodologiste pour encadrer la d marche Conditions de r ussite Adh sion du personnel ce type de management Maintien de la motivation des acteurs car la d marche se d roule sur le long terme Suivi intervalles rapproch s des indicateurs et des objectifs D termination d objectifs ambitieux et r alistes Vision long terme de l entreprise Description La m thode suit la logique de la boucle de la qualit dite roue de Deming Plan Do Check Act cf cette m thode Ph
48. organisation des soins La plupart du temps ils trouvent tout naturellement des solutions faciles appliquer sans recourir des m thodes sp cifiques Cependant il s av re que la r solution de certains probl mes ponctuels ou r cur rents ou encore la r ponse certaines exigences de qualit ou de s curit peuvent tre difficiles obte nir malgr la mobilisation de ressources importantes Il s av re alors utile de recourir des m thodes structur es Compte tenu de leur diversit il est difficile de les ma triser de fa on exhaustive et de r ali ser le choix le plus appropri chaque situation La proc dure d accr ditation qui vise favoriser l extension durable de la dynamique qualit dans les tablissements de sant a fait merger la n cessit de conduire des d marches qualit d envergure avec des r sultats d montrables et p rennes Ces d marches r alis es l initiative des tablissements n ces sitent l utilisation de m thodes et d outils La r ussite des d marches qualit repose sur de nombreuses composantes qui doivent tre prises en compte Celles ci ont trait l organisation la communication l valuation et la ma trise des m thodes et outils de la qualit Cette derni re constitue de fa on com pl mentaire un l ment clef pour obtenir des am liorations rapidement significatives gr ce une d marche coh rente et logique Leur connaissance pe
49. par un inventaire du mat riel brut et par la recherche d une vision d ensemble de la d marche Elle se fonde sur le vocabulaire les tonalit s le contexte les manifestations non verbales la coh rence des commentaires leur fr quence leur intensit motion nelle leur pr cision Pour qu elle soit plus objective il est pr f rable qu elle ne soit pas r alis e par le mod rateur e Pr sentation des conclusions Elle doit apporter aux demandeurs de l tude les informations n cessaires pour atteindre l objectif poursuivi Elle reposera sur un rapport crit et sur des pr sentations orales Les questions initiales seront rappel es Les donn es brutes issues des entretiens de groupe et les interpr tations retenues seront pr sent es en fonction des besoins sp cifiques des demandeurs pour en savoir plus Krueger RA Focus groups A practical guide for applied research London Sage Publications 1994 Juillet 2000 Focus group Exemple d application Contexte Les focus groups ont t un des outils utilis s par la Society for Academic Emergency Medicine Geria tric Emergency Medicine Task Force au cours d un programme global destin valuer la situation des soins d urgence pour les personnes g es aux tats Unis L exploration au moyen des focus groups devait porter sur la perception des soins aux urgences par les personnes g es sur l identification des points forts et des probl mes
50. puis dans toutes les disciplines Ressources n cessaires Pas de ressources sp cifiques Conditions de r ussite L organisation doit tre adapt e en fonction des caract ristiques de la structure volume type d activit Cette organisation doit tre d finie par crit L engagement du responsable de la structure et l adh sion des praticiens doivent tre requis Quelle que soit la fr quence retenue il faut veiller maintenir la r gularit des r unions facteur de p ren nit par exemple en choisissant un jour fixe dans le mois et en tablissant un calendrier pr visionnel Description e Responsabilit et organisation g n rale Il est souhaitable de confier l organisation et l animation des r unions un m decin permanent du ser vice La fr quence est adapter l activit du service le plus souvent elle est mensuelle La composition de la r union est d finie par le service et comprend au moins la pr sence des m decins seniors et juniors du service D autres professionnels peuvent y participer e S lection des cas Il est recommand que tout d c s fasse l objet d une analyse Concernant les cas de complication mor bide chaque service choisit les v nements qu il souhaite analyser complication iatrog ne accident th rapeutique infection nosocomiale phl bite embolie pulmonaire reprise au bloc retour inopin en r animation escarre chute r hospitalisation non programm e
51. r Conditions d utilisation Pr requis Avoir r alis un remue m ninges au pr alable Place de l outil Il est utilis pour e r aliser un choix pour tablir des priorit s dans le traitement des dysfonctionnements quand un grand nombre plus de 20 a t list lors d un remue m ninges e choisir les solutions mettre en uvre Conditions de r ussite S assurer que l objectif du vote est compris par tous les participants S assurer de la compr hension de chaque point soumis au vote S assurer du consensus du groupe sur la priorisation qui a t faite Description Mat riel une matrice 2 entr es Organisation e Recueillir l accord du groupe sur cette fa on de proc der e D finir avec pr cision l objectif du vote et s assurer qu il est compris par tous les participants e Passer en revue chaque sujet soumis au vote pour v rifier sa compr hension Le classer dans l ordre chronologique A B C D R alisation e Voter d abord individuellement pour 5 sujets inscription des num ros sur une feuille e Quand tous les participants ont fait leur choix l animateur reporte les votes respectifs sur un tableau mural contenant une ligne par sujet et une colonne par participant e L animateur peut galement voter en dernier e Retenir les 6 8 sujets qui ont obtenu le plus grand nombre de points e Recueillir l accord du groupe sur la priorisation qui a t faite
52. relev e lors du bilan g n ral annuel En fonction des r sultats obtenus dans l ann e une nouvelle programmation Hoshin sera tablie pour l ann e suivante Source Hyde RS Vermillion JM Driving quality through Hoshin planning Jt Comm J Qual Improv 1996 22 27 35 Juillet 2000 Ma trise statistique des proc d s 3 intention Approche par les processus D finition La ma trise statistique des proc d s MSP est une m thode qui permet de contr ler et d am liorer la qua lit d un produit ou d un processus gr ce une analyse statistique Le contr le qui porte sur des para m tres pr d finis d un produit ou d un processus s effectue au cours de son laboration il permet ainsi d anticiper en intervenant sur le proc d avant que le d faut ne se produise La MSP fait voluer le contr le d une m thode a posteriori contr le du produit fini une m thode d anticipation contr le en cours d laboration Champ d application La MSP s applique aux productions en s rie et aux processus Objectifs Analyser le proc d et identifier les param tres suivre par les plans d exp riences Stabiliser le proc d R duire la variation du proc d Obtenir un produit ou un processus conformes des exigences pr d finies Synonymes variantes et produits d riv s Statistical process control SPC Capabilit s Origine La MSP d velopp e initialement dans le
53. sant L Agence a souhait que les m thodes essentielles telles que l audit clinique ou encore celle d velopp e dans les programmes d am lioration de la qualit PAQ soient compl t es par celles qui en m me temps ont une utilit dans l industrie et les services et sont pour certaines d entre elles adapt es au domaine de la sant Le domaine de la qualit foisonne de m thodes et d outils dont les d nominations varient Dans ce docu ment 14 m thodes et 20 outils s lectionn s la fois par des experts de la qualit et des professionnels de sant mettant eux m mes en uvre ces d marches sont d crits Des exemples d application au domaine de la sant sont pr sent s gt Du fait de cette s lection le document ne doit tre consid r ni comme exhaustif ni comme pres criptif par rapport aux m thodes et outils pr sent s gt L option a t retenue de les classer des plus classiques aux plus innovants pour le domaine de la sant gt La pr sentation sous forme de fiches en fait un instrument pratique qui permettra son volution et son actualisation au fil de l enrichissement des exp riences gt Nous avons pris l option de pr senter des techniques parfois tr s simples pour les professionnels qui ne les connaitraient pas Cette option repose sur le fait que la formation initiale surtout et la forma tion continue parfois n ont pas toujours permis de pr senter ces concepts
54. une feuille de papier kraft des post it R alisation e D limitation du processus Un processus est un syst me d activit s qui utilise des ressources pour transformer les l ments d en tr e en l ments de sortie Les l ments d entr e dans un processus sont g n ralement les l ments de sortie d autres processus Donn es d entr e de sortie C Z Y Juillet 2000 Il est important de cerner correctement le processus d crire c est dire de pr ciser dans un premier temps quels sont les l ments entrant et sortant ou point de d part et point d arriv e du processus e Description du processus et formulation des tapes Le processus ainsi d limit est ensuite d crit dans le d tail par le groupe de travail Cette description peut s appuyer sur l exp rience v cu m moire de chaque professionnel une observation directe des interviews des professionnels des patients des partenaires une recherche de traces crites des actions r alis es Une fois que l ensemble des donn es et informations est collect il s agit de rep rer les grandes tapes du processus et de les noter chacune sur un post it la formulation doit tre minimale verbe d action l infinitif par ex archiver ou nom de l op ration par ex archivage compl ment par ex du le dossier Les post it sont plac s ensuite sur la feuille de papier kraft dans l ordre chronolo
55. 00 R sultats La d marche a permis au d partement de kin sith rapie de l tablissement de proposer des id es sus ceptibles de g n rer 30 d conomie sur son budget A partir de cette d marche le service pourra donc envisager par la suite de rassembler de transformer ou de r duire certaines activit s Source Calder DA Swinamer J Functional value analysis of a physiotherapy department Physiother Can 1980 32 141 4 Juillet 2000 D ploiement de la fonction qualit 3 intention Approche par les clients D finition M thode proposant un cheminement pour aller de la demande du client jusqu aux sp cifications pr cises du produit ou service Champ d application laboration de produits ou services nouveaux visant r pondre aux attentes des clients Objectifs Concevoir des services et des produits nouveaux correspondant aux attentes des clients Mieux r pondre aux attentes des clients Se focaliser sur les caract ristiques les plus importantes pour les clients Synonymes variantes et produits d riv s Quality Function Deployment QFD Origine M thode d velopp e au Japon par Yoji Akao en 1966 utilis e pour la premi re fois lors de la construc tion des chantiers navals de Mitsubishi Saw Industries Kobe puis utilis e par la firme Toyota Ressources n cessaires Formation aux outils sp cifiques au d veloppement de la m thode ou n cessit de recourir des sp cia listes d
56. 00 PASCAL 48 23 37 13 28 23 38 216 29 M thodes et Outils des d marches qualit pour les tablissements de sant II R SULTATS DES ENTRETIENS AVEC DES EXPERTS ISSUS DES SECTEURS INDUS TRIEL ET DES SERVICES Nous avons soumis aux trois experts la liste des m thodes recens es dans la litt rature laquelle nous avons ajout les 2 m thodes d velopp es par l ANAES l audit clinique et la m thode PAQ ANAES Et nous leur avons propos une s lection de 22 outils qui semblent les plus essentiels lorsque l on s engage dans une d marche qualit Nous les avions s lectionn s pour deux raisons e ce sont les outils le plus souvent cit s dans les ouvrages que nous avons consult s e ce sont les outils communs au plus grand nombre de m thodes Leur avis a t que dans le recensement il ne manquait aucune m thode ni aucun outil essentiels La s lection d outils op r e leur semblait pertinente Elle correspond aux outils n cessaires pour conduire une d marche d am lioration de la qualit Les documents internes Air France qui nous ont t remis pr sentent 3 m thodes et 29 outils qui recoupent ceux que nous avons s lectionn s en premi re intention L utilisation d autres m thodes ou outils peut s av rer n cessaire lorsque les d marches qualit sont d j tr s avanc es par exemple la m thode Six Sigma qui est une m thode de s ret de fonctionnement uti liser p
57. 980 32 141 144 Crofoot S Implementing value analysis in a small hospital Hosp Mater Manage 1987 12 9 10 Hoffman FM Functional value analysis J Nurs Adm 1984 14 25 8 D ploiement de la fonction qualit Chaplin E Bailey M Crosby R Gorman D Holland X Hippe C et al Using quality function deployment to capture the voice of the customer and translate it into the voice of the provider Jt Comm J Qual Improv 1999 25 300 15 Mouvement Frangais pour la Qualit Le d ploiement de la fonction qualit QFD Paris MFQ 1993 Management par perc e Brunetti WH Les sept cl s du progr s de l entreprise Comment laborer les axes de perc e et d ployer le plan de progr s Paris Dunod 1996 Platt D Laird C CQI using the Hoshin planning sys tem to design an orientation process Radiol Manage 1995 17 42 50 Hyde RS Vermillion JM Driving quality through Hoshin planning Jt Comm J Qual Improv 1996 22 27 35 Shiba S Graham A Walden D 4 r volutions du management par la qualit totale Manuel d apprentis sage et de mise en ceuvre du systeme TQM Paris Dunod 1997 Maitrise statistique des proc d s Gairin H MSP Ma trise statistique des proc d s AFNOR 1993 Lagasse RS Steinberg ES Katz RI Saubermann AJ Defining quality of perioperative care by statistical process control of adverse outcomes Anesthesiology 1995 82 1181 8 Pillet M Appliquer la ma trise statistique des proc d s M
58. AMDEC Benchmarking e Analyse de la valeur e D ploiement de la fonction qualit Management par perc e e Ma trise statistique des proc d s e Maintenance productive totale ANAES Service valuation en tablissements de sant Juillet 2000 M thodes et Outils des d marches qualit pour les tablissements de sant PR SENTATION DES OUTILS I IL Ti IV DEFINITION DES OUTILS CONTENU DES FICHES DE PRESENTATION TABLEAU DE CLASSEMENT DES OUTILS CLASSEMENT DES FICHES DE PRESENTATION Feuille de relev de donn es Diagramme de Pareto Diagramme causes effets Histogramme Remue m ninges Quoi Qui O Quand Comment Pourquoi QQOQCP Diagramme des affinit s Diagramme des relations Diagramme multicrit re Diagramme en arbre Diagramme de d cision Diagramme sagittal Logigramme Vote simple Vote pond r Questionnaire de satisfaction Indicateur qualit Audit qualit Focus group Chemin clinique CONCLUSION R F RENCES ANAES Service valuation en tablissements de sant Juillet 2000 M thodes et Outils des d marches qualit pour les tablissements de sant INTRODUCTION Sans en porter n cessairement le nom les d marches qualit existent de longue date dans les tablisse ments de sant De fa on souvent empirique les professionnels ont appris am liorer les soins et r gler les probl mes en int grant les innovations th rapeutiques et en am liorant l
59. Do ex cuter le plan faire Informer les personnels et les former si n cessaire Mettre en uvre la m thode retenue Rassembler des donn es sur les caract ristiques de qualit l aide de l outil choisi Pour une action d am lioration cibl e il s agit de mettre en uvre le test et de rassembler les r sultats e Check v rifier les r sultats valuer les r sultats obtenus v rifier que le travail a t ex cut selon les m thodes d finies l tape 1 v rifier si les processus mis en uvre sont conformes aux r sultats attendus v rifier que les caract ristiques de qualit concordent avec les valeurs cibles attendues Pour une action d am lioration cibl e il s agit d analyser les donn es recueillies lors du test pour savoir si l action d am lioration a t une r ussite totale ou partielle ou un chec par rapport l objectif pour suivi Pour cela on compare les r sultats obtenus lors du test aux r sultats souhait s e Act engager une action corrective ou p renniser les r sultats obtenus si le travail n est pas conforme aux r gles prendre des mesures correctives en cas d anomalies chercher la cause et prendre des mesures pour en viter la r apparition am liorer les syst mes et les m thodes de travail Pour une action d am lioration cibl e il s agit de mener l action Si le test n a pas t concluant on r p te le cycle
60. E PRESCRIPTEURS INFIRMIERS PRATIQUE M DICALE PRATIQUE INFIRMI RE Absence de proc dure de pr paration des m dicaments Nombreux Prescription m dicale non i i l lisible non compr hensible Habitudes incorrectes de service Non respect des normes incompl te inadapt e Manque de connaissance de la l gislation sur la dispensation des m dicaments de r daction Manque de conformit par rapport la l gislation professionnelle Pas de visualisation compl te de la prescription m dicale du jour Retranscriptions Manque de connaissance des Additif la prescription m dicale ae pe _ eae m dicaments en cours de journ e Administration de m dicaments sans prescription m dicale crite Maitrise insuffisante du Absence de document unique Contr le du m dicament insuffisant au moment francais crit pour certains Baisse de la vigilance lors combinant prescription de la pr paration de la pr paration des planification et enregistrement m dicaments Respect insuffisant des r gles d hygi ne habituellement prescrits NON QUALIT DE LA S 7 PREPARATION DES Rotation des infirmi res Armoires a __ M dicaments MEDICAMENTS DANS pharmacie et identiques sous des f Bruit r frig rateur noms diff rents Nombre i d L UNITE DE SOINS Renouvellement des internes dans des locaux ombre important de diff rents Stockage inadapt dans m dicaments Charge de travail ee PBE S jour court des patients Armoires certaines situations
61. ES Service valuation en tablissements de sant Juillet 2000 M thodes et Outils des d marches qualit pour les tablissements de sant est la m me Pour la pr sentation un choix de d coupage des tapes a t op r il n est pas universel mais il respecte le d roulement de la m thode et les actions qui devront tre mises en uvre Avec ce document l ANAES vise favoriser l acquisition des m thodes et outils les plus utilisables au sein des tablissements de sant Il est destin informer les responsables des tablissements de leur exis tence et constituer une ressource m thodologique pour les responsables des d marches qualit Enfin ce document est seulement consacr aux m thodes et outils propres aux d marches qualit internes men es au sein des tablissements Ainsi il n aborde ni les r f rentiels d accr ditation en sant ni les standards et r f rentiels d organisation pr tablis tels que les normes de I International Standardization Organisation ISO utilis es dans le cadre de la certification ni les r f rentiels des prix qualit Les m thodes et outils pr sent s permettent l tablissement de conduire sa d marche d am lioration de la qualit les r f rentiels peuvent intervenir certaines tapes de la m thode choisie afin de d finir les actions mettre en uvre et valuer si les objectifs fix s au pr alable ont t atteints ANAES Service
62. Juillet 2000 Exemple de matrice deux entr es pour en savoir plus Chauvel AM M thodes et outils pour r soudre un probl me 30 outils pour am liorer la qualit de votre organisation Paris Dunod 1996 Juillet 2000 Vote pond r D finition Technique de s lection finale du probl me que le groupe souhaite r soudre en premier lieu ou de la solu tion mettre en uvre Il vite plus que le vote simple les r sultats ex quo Objectifs Choisir le probl me principal analyser parmi une pr s lection de plusieurs sujets retenus par le groupe de travail lors d un vote simple Choisir la solution mettre en uvre Synonymes variantes et produits d riv s Variantes cf description de l outil Conditions d utilisation Pr requis Avoir r alis un remue m ninges ou un vote simple Dans le cas d un vote pond r suivant un vote simple lors de la pr sentation de chaque sujet pour vali der sa compr hension par le groupe le faire dans l ordre initial et non pas dans un ordre r sultant du vote simple pr c dent pour ne pas risquer d induire les choix Place de l outil I est utilis e apr s un vote simple qui aura r duit le nombre de probl mes ou de solutions identifi s e directement lorsque le nombre de probl mes ou de solutions propos s reste inf rieur 20 Conditions de r ussite Les m mes que pour le vote simple S assurer que l o
63. Les programmes d assurance qualit Paris Arnette 1997 Boussirond D Poncet F Plane M Deteix P Reynaud M Mise en place de strat gies de qualit pour la prise en charge des intoxications thyliques aigu s et des alcooliques violents Ann Psychiatr 1999 14 198 204 Chatel C Bouet R La qualit de l accueil l h pital psychiatrique Information Psychiatrique 1999 1031 6 Derenne Y Maguerez G Matillon Y Le programme d assurance qualit Gestions hospitali res 1996 403 6 Dissait V Gerbaud L Programme assurance qualit sur le dossier du patient au Centre Hospitalier d Is soire Revue Hospitali re de France 1998 85 9 Estanove S Dupuy M Am liorer la qualit de l infor mation Concours M dical 1997 119 2024 8 Gerard JC Arnold FL Performance improvement with a hybrid FOCUS PDCA methodology Jt Comm J Qual Improv 1996 22 660 72 Grenier Sennelier C Maillet Gouret MC Ribet Rein hart N Jeny Loeper C Minvielle E Mise en place d un programme assurance qualit afin de pr venir les chutes de personnes hospitalis es dans un tablisse ment de soins de suite et de r adaptation Rev G ria trie 1998 23 303 16 Loriferne JF Homs JB Mounic V Qualit et s curit transfusionnelle Gazette Transfusion 1999 25 44 Marey A Coupez B Gruca L Vannier V Renom P Wibaut B et al Impact d une d marche qualit en s curit transfusionnelle sur la prescription optim
64. M thode ax e sur la pr vention Les op rateurs doivent veiller au bon fonctionnement des machines qu ils utilisent La surveillance la planification et le contr le de la maintenance sont organiser le plus simplement possible par exemple l aide d un syst me assist par ordinateur Champ d application Maintenance des quipements Objectifs D centraliser la responsabilit de la maintenance au quotidien Organiser la maintenance lourde D tecter tr s rapidement les dysfonctionnements des quipements R agir tr s pr cocement lors d un dysfonctionnement Obtenir une disponibilit largie des quipements de production Synonymes variantes et produits d riv s Total productive maintenance TPM Origine Dans les ann es 60 aux tats Unis John Smith d veloppe une doctrine de maintenance appel e produc tive maintenance La Japan Management Association qui regroupe de tr s grandes entreprises et des uni versit s japonaises cr e le Japan Institute of Plant Maintenance JIPM organisation qui a pour objec tif de promouvoir cette doctrine Dans les ann es 70 la qualit devient un objectif primordial pour les entreprises et le JIPM assure la promotion de la PM Plant Maintenance qui int gre la maintenance productive l aspect qualit totale Ressources n cessaires Formation la m thode de la des personne s charg e s d accompagner le projet Conditions de r ussite Implication de
65. OMMAIRE INTRODUCTION M THODE DE TRAVAIL I RECHERCHE DOCUMENTAIRE I 1 Identification des m thodes et outils I 2 Recherche d exemples d monstratifs IL RENCONTRE AVEC DES EXPERTS ISSUS DES SECTEURS INDUSTRIEL ET DES SERVICES III SOLLICITATION DE PROFESSIONNELS DE SANTE IIL 1 Le groupe de correspondants r gionaux d valuation en tablissements de sant II 2 Un groupe de travail R SULTATS I R SULTATS DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE I 1 Identification des m thodes et des outils I 2 Recherche d exemples d monstratifs II R SULTATS DES ENTRETIENS AVEC DES EXPERTS ISSUS DES SECTEURS INDUSTRIEL ET DES SERVICES III R SULTATS DE LA SOLLICITATION DE PROFESSIONNELS DE SANT IIL 1 Le groupe de correspondants r gionaux d valuation en tablissements de sant II 2 Le groupe de travail PRESENTATION DES METHODES I IL Ti IV DEFINITION D UNE METHODE CONTENU DES FICHES DE PRESENTATION TABLEAU DE CLASSEMENT DES METHODES IIL 1 Diff rents niveaux IIL2 Diff rentes approches IIL3 Autres aspects FACTEURS DE R USSITE COMMUNS TOUTES LES M THODES CLASSEMENT DES FICHES DE PR SENTATION e Audit clinique M thode PAQ ANAES e M thode de r solution de probl me Hazard Analysis Critical Control Point HACCP Plan Do Check Act PDCA e Analyse de la mortalit et morbidit e Revue de pertinence des soins e Analyse des modes de d faillance de leurs effets et de leur criticit
66. SP SPC Paris Editions d Organisation 2000 Zaidi A SPEC concepts m thodologies et outils Norme Frangaise X 06030 Paris AFNOR 1992 Maintenance productive totale Guesdon M Une nouvelle m thode pour augmenter la productivit la Total Productive Maintenance Pre mi re partie d finition CETIM Informations 1985 90 62 5 Guesdon M Une nouvelle m thode pour augmenter la productivit la Total Productive Maintenance Deuxi me partie Mise en ceuvre CETIM Informa tions 1985 91 LES OUTILS Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation en Sant La satisfaction des patients lors de leur prise en charge dans les tablissements de sant Revue de la litt rature m dicale Paris ANAES 1996 Association Frangaise de Normalisation G rer et assurer la qualit Tome 1 Concepts et terminologie Paris AFNOR 1992 Association Fran aise de Normalisation Management de la qualit et assurance de la qualit Enqu te de satisfaction des clients Fascicule de documentation X 50 172 Paris AFNOR 1999 Baraff LJ Bernstein E Bradley K Franken C Gerson LW Hannegan SR Perceptions of emergency care by the elderly results of multicenter focus group inter views Ann Emerg Med 1992 21 814 8 Chauvel AM M thodes et outils pour r soudre un probl me 30 outils pour am liorer la qualit de votre organisation Paris Dunod 1996 Galibert M M thodes et outils de la gestion de la qua
67. aN Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation en Sant M thodes et Outils des d marches qualit pour les tablissements de sant JUILLET 2000 159 rue Nationale 75640 PARIS CEDEN 13 T l 01 42 16 72 72 Fax 01 42 16 73 73 one Iwww anaes fr http www sante fr N SIRET 180 092 041 00011 Code APE 751 M thodes et Outils des d marches qualit pour les tablissements de sant Dans la collection valuation en tablissements de sant e Evaluation de la tenue du dossier du malade juin 1994 e R f rences m dicales applicables l h pital avril 1995 e La satisfaction des patients lors de leur prise en charge dans les tablissements de sant revue de la litt rature septembre 1996 e L valuation des pratiques professionnelles dans les tablissements de sant L audit clinique appliqu l uti lisation des chambres d isolement en psychiatrie juin 1998 L valuation des pratiques professionnelles dans les tablissements de sant valuation de la qualit de la pose et de la surveillance des cath ters veineux courts juin 1998 L valuation des pratiques professionnelles dans les tablissements de sant Evaluation de la pr vention des escarres juin 1998 L valuation des pratiques professionnelles dans les tablissements de sant valuation de la prescription et de la r alisation des examens paracliniques pr op ratoires novembre 1998 e valuation
68. able Construire une matrice de comparaison et identifier les points les plus performants et ceux qui sont am liorer D cliner les recommandations en objectifs et plans d actions op rationnels e D velopper des plans d actions Conduire les actions Suivre le d roulement et les r sultats des actions men es e Evaluer et ajuster Comparer les r sultats atteints ceux de l entreprise de r f rence Proposer les ajustements n cessaires pour en savoir plus Balm G valuer et am liorer les performances le benchmarking Paris AFNOR 1994 Juillet 2000 Benchmarking Exemple d application n 1 Lieu de mise en uvre Il s agit d un exemple fictif construit par les auteurs partir de leurs exp riences avec des tablissements de sant L exemple est situ dans un h pital de 250 lits implant dans une zone urbanis e de l est des tats Unis Contexte de mise en uvre La m thode a t utilis e pour tenter de r soudre une s rie de probl mes li s la pratique des biopsies rendez vous manqu s demandes mal r dig es pr l vements gar s Ces probl mes g n raient du m contentement chez les patients les soignants et les m decins D roulement de la d marche Un groupe de personnes volontaires pour identifier les am liorations dans le champ des biopsies a t constitu et la d marche a t conduite de la fa on suivante e Le sujet trait
69. ableau Un tiers des clients pr c dents ont t r unis dans un focus group cf outils pour regrouper et hi rarchiser ces 61 qualit s initiales l aide du diagramme des affinit s et du diagramme en arbre cf outils Huit qualit s essentielles attendues ont t d finies l exhaustivit de l valuation m dicale initiale du patient la r daction d un rapport d valuation complet l issue du bilan la distinction rigoureuse entre les handicaps pr existants et ceux imputables l accident l valuation approfondie des aptitudes et des incapacit s professionnelles la mise en uvre des recommandations par les m decins traitants des patients la fiabilit du rapport lors des proc dures d indemnisation l ind pendance vis vis des assureurs la clart des conclusions pour les profanes Elles ont t utilis es pour r aliser un questionnaire quantitatif envoy un chantillon plus large de clients assureurs accident s du travail employeurs m decins traitants magistrats Les r sultats des entretiens et des questionnaires ont t synth tis s dans un tableau de planification de la qualit destin hi rarchiser les cibles d am lioration selon la performance per ue et l importance pour les clients la faisabilit des am liorations et l avantage comp titif potentiel pour l tablissement D ploiement de la qualit On a utili
70. ace un certain type d action Distinction classique dans le domaine de la qualit outils de base de la qualit et outils de management de la qualit Un outil poss de un mode op ratoire pr cis Il s inscrit g n ralement dans le cadre d une m thode e Outil qualit ensemble coh rent de dispositions pratiques mises en place dans l entreprise en vue d am liorer les performances d une ou de plusieurs caract ristiques d un produit ou service e Outil de la qualit les outils de la qualit ont parfois t d sign s comme les 7 outils de la qualit feuille de relev diagramme de Pareto diagramme causes effets graphiques et histogrammes cartes de contr le remue m ninges qui quoi o quand comment pourquoi Il s agit des moyens mis en uvre dans les actions d am lioration Ce sont des outils de r solution de probl me e Outil de management de la qualit les outils de management de la qualit appel s aussi les nouveaux outils de la qualit diagramme des affinit s diagramme des relations diagramme matriciel diagramme en arbre diagramme des d cisions diagramme en fl che ou sagittal analyse factorielle des donn es ont t mis au point au Japon en compl ment des 7 outils de base de la qualit Ils donnent les moyens de comprendre les situations complexes et de faire des plans pertinents Ces outils en particulier les 6 premiers permettent de prendre en compte les id es
71. action e Remue m ninges e Indicateur qualit e QQOQCP e Audit qualit e Focus Group e Chemin clinique Outils du management de la qualit e Diagramme des affinit s e Diagramme des relations e Diagramme multicrit re e Diagramme en arbre e Diagramme de d cision e Diagramme sagittal ANAES Service valuation en tablissements de sant Juillet 2000 Feuille de relev de donn es D finition Document structur permettant de recueillir m thodiquement des informations Un document est sp ci fique un recueil de donn es La feuille de relev de donn es peut tre utilis e aux diff rentes tapes d une d marche qualit Un des 7 outils de base de la qualit Objectifs Quantifier les v nements les caract ristiques du probl me Collecter de fa on syst matique sur le terrain toutes les informations chiffr es ou non n cessaires pour l analyse effectuer Recueillir m thodiquement les donn es Enregistrer les donn es pour disposer de l information n cessaire la prise de d cision Synonymes variantes et produits d riv s Synonymes fiches d acquisition de donn es fiche de recueil de donn es Variante feuille de relev et d analyse de probl me questionnaire pour enqu te Conditions d utilisation Pr requis Le groupe doit avoir au pr alable identifi les causes possibles du dysfonctionnement analys ou retenu les solutions qui lui paraissent pertinent
72. actions d un processus ou d un segment de processus qui permettent de transformer un intrant en extrant Synonymes variantes et produits d riv s Synonyme Flowchart Produit d riv m thode de r daction d une proc dure qui partir du logigramme pr cise pour chaque tape du processus la fonction qui r alise l action o quand comment elle le fait les documents disponibles ou de r f rence les documents d application associ s les personnes charg es d accomplir l tape Conditions d utilisation Pr requis Avoir d limit le processus ou le segment de processus qui sera repr sent Place de l outil Il est utilis pour e repr senter visuellement une s rie d actions dont le d roulement est chronologique Dans une repr sentation de processus cet outil doit se suffire lui m me Dans la r daction de proc dure le descriptif litt raire qui l accompagne contient certaines informations compl mentaires Conditions de r ussite Un groupe de 4 8 personnes avec un animateur form l utilisation de cet outil Des personnes directement impliqu es dans les diff rentes tapes de r alisation du processus Rester fid le la r alit l objectif de cet outil est de restituer une image actuelle au moment de la des cription de la pratique des professionnels et non de d crire un processus id al jamais compl tement r a lis Description Mat riel
73. aes fr ou http ww sante fr Tous droits de traduction d adaptation et de reproduction par tous proc d s r serv s pour tous pays Toute reproduction ou repr sentation int grale ou partielle par quelque proc d que ce soit du pr sent ouvrage faite sans l auto risation de l ANAES est illicite et constitue une contrefa on Conform ment aux dispositions du Code de la propri t intellec tuelle seules sont autoris es d une part les reproductions strictement r serv es l usage priv du copiste et non destin es une utilisation collective et d autre part les courtes citations justifi es par le caract re scientifique ou d information de l uvre dans laquelle elles sont incorpor es Ce document a t r alis en juillet 2000 Il peut tre command frais de port compris aupr s de Agence Nationale d Accr ditation et d valuation en Sant ANAES Service Communication et Diffusion 159 rue Nationale 75640 Paris Cedex 13 T l 01 42 16 72 72 Fax 01 42 16 73 73 2000 Agence Nationale d Accr ditation et d valuation en Sant ANAES LS B N 2 910653 88 9 Prix 100 00F 15 25 ANAES Service valuation en tablissements de sant Juillet 2000 M thodes et Outils des d marches qualit pour les tablissements de sant AVANT PROPOS Les d marches d am lioration de la qualit sont fortement favoris es par la mise en place de la proc dure d accr ditation des tablissements de
74. agement par la qualit Ecole Sup rieure de Com merce Bordeaux 1998 Shiba S Graham A Walden D 4 r volutions du management par la qualit totale Manuel d apprentis sage et de mise en ceuvre du systeme TQM Paris Dunod 1997 LES METHODES Audit clinique Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation en Sant L valuation des pratiques professionnelles dans les tablissements de sant L audit clinique Paris ANAES 1994 Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation en Sant L audit clinique Bases m thodologiques de l valuation des pratiques professionnelles Paris ANAES 1999 Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation en Sant Evaluation de la qualit de la tenue du parto gramme Paris ANAES 2000 ANAES Service valuation en tablissements de sant Juillet 2000 M thodes et Outils des d marches qualit pour les tablissements de sant Agence Nationale d Accr ditation et d valuation en Sant Evaluation de la qualit de la pose et de la sur veillance des sondes urinaires Paris ANAES 1999 Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation en Sant Evaluation de la qualit de la pose et de la sur veillance des cath ters veineux courts Paris ANAES 1998 Agence Nationale d Accr ditation et d valuation en Sant Evaluation de la pr vention des escarres Paris ANAES 1998 Agence Nationale d Accr ditation e
75. ant r ajustement du processus ou mise en uvre de nouvelles actions pour atteindre les objectifs Certains termes pr sent s dans ce document comme des outils sont parfois pr sent s comme des m thodes par certains auteurs Ainsi l audit qualit est pr sent comme un outil pouvant tre int gr dans une m thode plus g n rale Nous avons identifi 16 m thodes En cartant certains termes pour lesquels nous n avons pas trouv d informations suffisantes pour d finir leur sp cificit pour les d marches qualit nous avons comptabi lis 122 outils g n riques ou sp cifiques I 2 Recherche d exemples d monstratifs Des exemples d monstratifs ont t recherch s dans la litt rature pour les m thodes et quelques outils complexes Ces recherches n ont pas t r alis es pour les deux m thodes d velopp es par l ANAES dans la mesure o nous disposions de suffisamment d l ments pour r diger les exemples d application ANAES Service valuation en tablissements de sant Juillet 2000 M thodes et Outils des d marches qualit pour les tablissements de sant R sultats Methode Recherche MEDLINE HealthSTAR AMDEC Dans le titre AMDEC OU Analysis failure mode 4 8 Analyse de la valeur Dans le titre Analyse valeur OU Value analysis 0 36 Analyse syst mique Dans le titre Analyse syst mique OU Approach analysis 3 7 Benchmarking Dans le titre Benchmarking recherch de 1997 1999 51 91
76. ases de d veloppement de la m thode e Planification strat gique Les objectifs sont d finis par les d cideurs de l entreprise Ce que l entreprise doit faire est dict par le pass l environnement et sa vision de l avenir Des plans moyen et long terme sont formalis s l en Juillet 2000 treprise va concentrer son action sur les points vitaux ce qui va aboutir un plan de perc e annuel Le plan de perc e d terminera les objectifs et les moyens pour atteindre ces objectifs D ploiement Le plan de perc e d fini par les dirigeants de l entreprise sera d clin chaque niveau hi rarchique jusqu au niveau le plus op rationnel Le d ploiement sera bas sur l analyse des faits La coh rence des plans de perc e entre les diff rents niveaux hi rarchiques repose sur la recherche d un consensus Celui ci est obtenu en utilisant le catchball feuilles de donn es normalis es listant les objectifs atteindre et les moyens n cessaires pour y parvenir elles sont tablies lors de discussions en t te t te Ma trise l aide d indicateurs Chacun des plans de perc e d ploy s comprend un objectif et un indicateur de suivi dont l volution est compar e l objectif Les indicateurs et les objectifs permettent de suivre tout au long de l ann e les moyens et les r sultats et de prendre les mesures appropri es Ils permettent galement de savoir si la non obtention du r sultat escompt
77. ative de la Direction des H pitaux et de l ANAES M thode inspir e du FOCUS PDCA Find Organise Clarify Understand Select Plan Do Check Act Ressources n cessaires Soutien m thodologique si le chef de projet n est pas exp riment pour la mise en place d une gestion de projet pour la description du processus tudi et pour la d finition des indicateurs de suivi Conditions de r ussite Travailler sur un processus stable et d limit Constituer un comit de pilotage comportant les instances d cisionnelles D finir les objectifs atteindre d s le lancement du projet et ne pas les largir au cours du projet Si de nouveaux objectifs doivent tre fix s cela fera l objet d un nouveau projet Description La m thode comporte 4 tapes e Identification du processus Choix du processus global qui sera tudi et d finition de ses principaux segments Le choix est fait par les instigateurs du projet en fonction des priorit s de l tablissement Constitution d un comit de pilotage repr sentant les diff rentes instances consultatives et d cision nelles de l tablissement D finition d objectifs clairs et accessibles dans un d lai de 12 18 mois D finition d un indicateur global d efficacit du projet en fonction de l objectif Identification des acteurs du processus et d finition de leur r le Cela aboutit la constitution du groupe de travail anim par un
78. aux de chutes semblait fragile pour suivre les actions d am lioration dans la mesure o il est tr s d pendant du recrutement des patients personnes risque et de l exhaustivit du recensement des chutes De plus l importance des cons quences psychologiques des chutes sur la personne g e et sa famille a recentr les pr occupations sur la prise en charge ad quate des patients chuteurs Le nouvel objectif du projet est alors devenu instauration d une prise en charge syst matique et appropri e des patients chu teurs indicateur taux de patients chuteurs pris en charge avec un standard attendu de 100 Les axes d am lioration retenus ont t rep rer l admission les personnes risque de chute par l entretien avec la famille par le rep rage des personnes confuses adopter des mesures sp cifiques de pr vention pour les personnes risque p renniser dans chaque service l enregistrement syst matique des chutes sur un registre prendre en charge de fa on syst matique les chuteurs en kin sith rapie de fa on limiter les cons quences du syndrome de l apr s chute Outre le rep rage l admission des personnes risque de chute d j mis en place ces axes d am lio ration ont fait l objet de propositions d actions soumises au comit de pilotage qui en a valid 5 devant permettre la construction du nouveau processus r daction d un manuel de recommandat
79. ba Le d parte ment de kin sith rapie de cet tablissement devait proposer des id es permettant de r aliser une cono mie de 30 sur son budget dans le cadre d une d marche globale de l tablissement L action a d but en octobre 1978 et a t conduite en deux mois 5 k t HS Le Description de l action Elle s est d roul e en 4 tapes tape 1 Elle a consist d finir les missions les activit s et les produits finis du d partement Les missions sont les finalit s du d partement elles ont t segment es jusqu l obtention de mis sions l mentaires ind pendantes d livrance de soins aux patients hospitalis s aux patients ambula toires enseignement clinique aux tudiants en kin sith rapie et aux internes Les activit s sont les actions entreprises pour accomplir chaque mission Par exemple pour la mission soins aux patients hospitalis s traiter les patients ayant des probl mes cardiaques traiter les patients g riatriques traiter les patients ayant des probl mes musculaires ou ost o articulaires traiter les enfants traiter les patients ayant des probl mes respiratoires Les produits finis sont les r sultats des activit s par exemple pour l activit traiter les patients ayant des probl mes cardiaques demande prise en compte bilans tudi s valuation du patient r alis e valuation document e patient trait am lioration mesur e patient et
80. bidity and Mortality Conference J Surg Res 1992 52 97 100 Revue de pertinence des soins Basterrechea G H pital de Malevoz CH 1870 Mon they 0041 24 473 33 33 Gustavo Basterrechea ipvr ch Gertman P The appropriateness evaluation protocol a technique for assessing unnecessary of hospital care days Medical Care 1981 19 855 71 AMDEC Duran EB Serezat M Chaillet E Concepts et m thodes de s ret de fonctionnement comme outils de conception et de d finition des structures et des processus de soins 11 colloque national de fiabilit amp maintenabilit Arcachon 28 septembre 1 octobre 1998 Fletcher CE Failure mode and effects analysis An interdisciplinary way to analyse and reduce medica tion errors J Nurs Adm 1997 27 19 26 Galibert M M thodes et outils de la gestion de la qua lit Guide de choix m thodologique Paris WEKA 1999 Hergon E Crespeau H Rouger P Modes de d faillance du processus transfusionnel Int r t de l analyse pr visionnelle de s ret de fonctionnement Transfus Clin Biol 1994 5 379 86 Hergon E Rouger P Garnerin P La pr vention des d faillances du processus transfusionnel Transfus Clin Biol 1994 6 455 65 Marey A Coupez B Gruca L Vannier V Renom P Wibaut B et al Impact d une d marche qualit en s curit transfusionnelle sur la prescription optimi sation des circuits la tra abilit exp rience du CHRU de Lille Transfus Clin
81. bilit s en terme de res sources Construction du plan d actions e Am lioration du processus Conduite des actions d am lioration dans le respect du plan d actions d fini l tape pr c dente Mise en place des indicateurs de suivi des actions Il est indispensable de pouvoir confirmer l am lioration par la mesure afin d en assurer la p rennit Suivi r gulier de ces indicateurs durant la p riode de mise en uvre des actions Ce suivi pourra s es pacer lorsque les actions dont l efficacit aura t d montr e se seront int gr es dans les habitudes de travail de chacun Suivi de l indicateur global du projet d fini d s la premi re tape Il permet de d montrer l effica cit et l efficience du projet sur le processus pour en savoir plus Agence Nationale d Accr ditation et d valuation en Sant Mise en place d un programme d am lioration de la qualit dans un tablissement de sant Principes m thodologiques Paris ANAES 1996 Juillet 2000 M thode PAQ ANAES Exemple d application Lieu de mise en uvre Les projets PAQ ont t financ s par la Direction des H pitaux et encadr s sur le plan m thodologique par l ANAES Le projet pr sent est celui du Centre Hospitalier de Saint Nazaire Il s est d roul dans les services de m decine g riatrique qui comportent 60 lits Ces services sont install s sur un site annexe situ
82. bjectif du vote est compris par tous les participants S assurer de la compr hension de chaque point soumis au vote S assurer du consensus du groupe sur la priorisation qui a t faite Description Mat riel utilisation d une matrice 2 entr es probl mes ou solutions participants attribution de points diff rentiels chaque sujet Organisation M me organisation que pour le vote simple mais chaque sujet ou proposition est attribu un certain nombre de points R alisation Chacun vote individuellement pour 3 sujets en attribuant 3 points pour l l ment le plus important 2 points pour celui qui vient en 2 position 1 point pour la 3 position Dans le cas de 2 ou 3 sujets ex quo ou de valeurs comparables on organise un 2 vote sur ces sujets en attribuant les points de fa on plus diff renci e par exemple 3 points pour le 1 choix 1 point pour le 2 choix 0 point pour le 3 e 1 variante Chaque participant dispose de 15 points qu il r partit comme bon lui semble sur une ou plusieurs id es Juillet 2000 e 2 variante Il existe une variante suppl mentaire quand le nombre de probl mes n exc de pas 6 chaque partici pant dispose d autant de points qu il y a de probl me plus 1 et il les attribue son gr La matrice utiliser quelle que soit la m thode est similaire celle du vote simple Exemple de matrice deux entr es Sujets Luc Total
83. bleau les colonnes correspondent chacune a une journ e du s jour Les lignes correspondent aux diff rentes cat gories d activit s identifi es Le contenu des cases d crit les actions accomplir et les r sultats recherch s pour chacune d elles Juillet 2000 pour en savoir plus Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations Framework for improving performance from principles to practice Oakbrook Terrace JCAHO 1994 Juillet 2000 M thodes et Outils des d marches qualit pour les tablissements de sant CONCLUSION Ce document apporte une information sur des m thodes et des outils utilis s pour l am lioration de la qualit Il ne traite pas des instruments sp cifiques de l valuation clinique ou des outils d organisation dans les unit s de soins Il n aborde pas non plus certaines m thodes mergentes d am lioration de la qualit qui n ont pas encore donn lieu des exemples suffisamment d monstratifs pour envisager leur utilisation grande chelle dans les tablissements de sant Le recensement pr sent dans ce guide n est pas exhaustif compte tenu de la profusion de m thodes et d outils li s la qualit Nous avons retenu les principales m thodes ainsi que les outils les plus utilis s Les fiches descriptives donnent une information synth tique permettant d aider au choix des m thodes et des outils susceptibles de r pondre aux besoins d
84. cale d Etablissement CSSI Commission du Service de Soins Infirmiers Source Comit de Lutte contre les Infections Nosocomiales CLIN Enqu te sur le lavage des mains Meaux Centre Hospitalier de Meaux 1995 Juillet 2000 M thode PAQ ANAES 1 intention Approche par les processus D finition M thode d am lioration de la qualit bas e sur l tude des processus Elle repose sur les principes suivants e Toute activit dans un tablissement de sant peut tre d crite sous forme de processus e Ces processus sont analys s dans leur fonctionnement observ e Toute am lioration doit tre objectiv e par une mesure L approche transversale par processus permet de travailler sur les interfaces organisationnelles ainsi que sur les pratiques professionnelles Champ d application Tous les processus ayant un impact direct ou indirect sur la prise en charge d un patient au sein d un tablissement de sant Objectifs D crire de fa on structur e les processus tudi s Identifier les points de dysfonctionnement ou risque de dysfonctionnement D finir les actions d am lioration Mettre en uvre les actions d am lioration Mesurer les am liorations obtenues Origine M thode d am lioration de la qualit labor e par l ANAES et test e dans 64 tablissements de sant fran ais entre 1995 et 1997 dans le cadre du programme d am lioration de la qualit d velopp l ini ti
85. ctions entreprises et analyse des nouveaux l ments Les r sultats des actions entreprises sont repris et discut s par le groupe Leur analyse permet de vali der ou de rectifier les hypoth ses de d part et de r organiser l action Ces r sultats peuvent galement apporter de nouveaux l ments sur la situation ou probl me initial et alimenter le diagramme des rela tions ne pas h siter compl ter ou refaire le diagramme des relations pour avoir une vision la plus proche de la r alit Repr sentation sch matique d un diagramme des relations Probl me ne Ep ae wv Co po wW li nit pour en savoir plus Mouvement Fran ais pour la Qualit Les outils du management de la qualit OMQ Paris MFQ 1991 Juillet 2000 Diagramme multicrit re D finition Matrice se pr sentant sous la forme d un tableau 2 entr es permettant d analyser plusieurs sujets en fonction de crit res pr d termin s pour r aliser un choix Les crit res repr sentent les attributs subjectifs ou objectifs qui caract risent les l ments de choix Un des 7 nouveaux outils ou outils du management de la qualit Mis au point au Japon en compl ment des outils de base de la qualit Objectifs Choisir un probl me ou un dysfonctionnement S lectionner des solutions Synonymes variantes et produits d riv s Synonymes choix multicrit re matrice multicrit re Produit d riv
86. de base de la qualit Cet outil a t cr et diffus par Ishikawa ing nieur japonais l origine des cercles de qualit Objectifs Classer les causes d un dysfonctionnement ou d un probl me en grandes familles Repr senter les causes d un dysfonctionnement ou d un probl me de fa on claire et structur e Synonymes variantes et produits d riv s Synonymes diagramme d Ishikawa m thode des familles 5 M diagramme en ar tes de poisson Variantes diagramme des forces diagramme CEDAC diagramme ACE Produit d riv s l outil de base comprend les 5 familles classiques cit es ci dessus mais ces 5 M sont souvent remplac s par d autres familles plus adapt es au contexte professionnel NB Les causes peuvent aussi tre class es selon les tapes d un processus Conditions d utilisation Pr requis Groupe de travail constitu par les personnes concern es par le probl me ou le processus d crit Place de l outil Il est utilis e pour classer et visualiser clairement l ensemble des causes potentielles d un probl me donn e ult rieurement comme support de tra abilit au quotidien des facteurs r els de dysfonctionnements Conditions de r ussite Il faut toujours chercher approfondir les causes en r p tant la question pourquoi chaque cause nonc e Ne pas h siter modifier la structure du diagramme au fur et mesure de l avanc e de la r flexion Le d
87. de chacun et identifier les meilleures performances afin de renforcer leurs programmes respectifs d am lioration continue de la qualit et d acc l rer adoption des meilleures pra tiques D roulement de la d marche Le choix des tablissements impliqu s s est appuy sur une recherche d homog n it en mati re de volume et de nature des activit s tablissements p diatriques assurant des fonctions de soin d ensei gnement et de recherche Les tablissements ont eu recours un organisme ext rieur pour les aider s lectionner une liste com mune d indicateurs recueillir la suite d un brainstorming 80 indicateurs cliniques op rationnels et financiers ont t propos s Un vote multiple a permis d en s lectionner 20 comportant chacun un num rateur et un d nominateur et r partis selon 3 crit res les co ts la qualit et les temps d attente Des feuilles de recueils ont t distribu es et le r seau a rassembl des donn es comparatives pour les 20 indicateurs partir de d but 1993 Tous les trimestres les tablissements ont re u la comparaison entre leurs performances mesur es par les indicateurs et celles de leurs partenaires du r seau Chaque ta blissement a d sign un coordonnateur de projet qui s est assur de la qualit des donn es recueillies avant de les transmettre l organisme externe Initialement trois groupes de benchmarking th matiques appel s grou
88. diagramme matriciel Conditions d utilisation Pr requis Avoir s lectionn plusieurs propositions et d fini des crit res de s lection Place de l outil Il est utilis pour e effectuer le choix d un probl me prioritaire parmi 2 ou 3 dysfonctionnements retenus par un vote pon d r voir cet outil e d cider de la meilleure solution parmi celles propos es par le groupe de travail Conditions de r ussite Retenir un nombre limit de crit res de s lection 5 ou 6 au maximum Int grer des crit res objectifs co ts d lais de r alisation R aliser une cotation la plus objective possible des crit res Valider au pr alable la nature des crit res d cisifs Description Mat riel tableau papier feutres et crayons e tablir le consensus du groupe sur certains points Les crit res retenir conomiques co ts rentabilit techniques faisabilit d lais sociaux motivation des professionnels acceptabilit V chelle de notation ex bon 4 points moyen 2 points mauvais 0 point ou bien chelle plus d taill e de 1 5 ou de 1 10 Les ventuels coefficients de pond ration des crit res Le mode de compilation des notes pour chaque proposition multiplication de la note par le coeffi cient de pond ration puis addition des notes ainsi pond r es e Rechercher les informations objectives utiles Recueillir le maximum d informations propres
89. du diagramme de PERT Program Evaluation and Review Technics Conditions d utilisation Pr requis Avoir d fini les tapes de d roulement du projet et les actions suivre Place de l outil Il est utilis pour e assurer un suivi du projet au jour le jour e tablir le programme des t ches au jour le jour lors du d roulement d un projet Conditions de r ussite Limiter le nombre d activit s aux activit s cl s Ne s lectionner que les activit s d un m me niveau d abstraction r aliser en groupe de travail Description Mat riel tableau papier fiches feutres de couleurs diff rentes R alisation e Inscription du th me en haut du tableau e Formulation du th me sous la forme Quelles sont les actions n cessaires et leur dur e pour arriver a e R daction de fiches d crivant les t ches r aliser 1 t che par fiche Chaque t che est d crite sous la forme d une phrase courte e Clarification du sens de chaque fiche en consensus avec tous les participants e Regroupement des fiches par groupe d affinit pas plus de 3 fiches par groupe e D finition des actions entreprendre Ces actions correspondent au titre mis sur chaque groupe de fiches construit pr c demment Elles sont d un niveau d abstraction sup rieur aux t ches initialement d crites Juillet 2000 e Disposition des nouvelles fiches sur un tableau papier et dessin des liaisons entre les fiche
90. e on d termine quel est le moyen de 1 ordre ou moyen directement li l atteinte de l objectif il s agit d un moyen d j cit ou d un moyen d finir pour englober l ensemble des l ments du groupe Chacun de ces moyens est plac en colonne sur une branche directement li e l ob jectif de d part par une fl che allant de l objectif au moyen D finir les moyens n cessaires pour atteindre les sous objectifs Les moyens de 1 ordre sont ensuite consid r s comme des objectifs atteindre ou objectifs de second ordre Pour chacun de ces sous objectifs on explicite les moyens mettre en uvre en suivant le prin cipe des tapes 2 4 La d marche peut tre poursuivie pour les moyens de 2 et ventuellement de 3 ordre Valider le diagramme Le diagramme est relu de mani re v rifier que les moyens propos s permettent bien d atteindre les objectifs et sous objectifs fix s Ils sont ensuite valu s en terme d efficacit de faisabilit selon la m thodologie du diagramme multicrit re cf fiche Repr sentation sch matique d un diagramme en arbre Actions r aliser Sous objectif Moyens 2 a Sous objectif Moyens 1 t lt Objectif final Vr cr tr TT our en savoir plus Mouvement Fran ais pour la Qualit Les outils du management de la qualit OMQ Paris MFQ
91. e bonnes pratiques de management par la qualit dans les grandes entreprises Paris MFQ 1997 Jocou P Lucas F Au c ur du changement Une autre d marche de management la qualit totale Paris Dunod 1992 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations Framework for improving perfor mance from principles to practice Oakbrook Ter race JCAHO 1994 Leclet H Vilcot C Qualit en sant 150 questions pour agir Paris AFNOR 1999 Leclet H Vilcot C Construire le syst me qualit d un tablissement de sant Paris AFNOR 2000 Levieux JP Le pilotage par la qualit Paris ESF 1992 Lyonnet P Etudes des dysfonctionnements pour l am lioration de la qualit In La qualit outils et m thodes Paris Lavoisier 1997 p 95 125 McDermott R Mikulak R Beauregard M D velopper l initiative et la cr ativit du personnel La dimension humaine de la qualit totale Paris Dunod 1993 Mitoneau H Int grer la conception dans le syst me de management de la qualit une nouvelle exigence de la version 2000 de la norme ISO 9000 Qualit R f rences 1999 22 5 Mouvement Fran ais pour la Qualit Comment tra vailler avec un consultant Paris MFQ 1993 Mouvement Fran ais pour la Qualit La qualit des processus Paris MFQ 1993 P rigord M R ussir la qualit totale Paris ditions d Organisation 1992 Puissant O Analyse des risques Institut Sup rieur du Man
92. e ces outils Conditions de r ussite Avoir au pr alable parfaitement d fini les attentes des clients Participation de tous les secteurs de l entreprise Participation de tous les collaborateurs de l entreprise Ma trise des outils sp cifiques au d veloppement de la m thode Description La m thode comporte 4 tapes e Planification de la qualit du produit service Traduction des exigences du client en caract ristiques du produit service D finition du cahier des charges quantitatif partir du cahier des charges g n ral e Planification de la qualit des composants D finition des caract ristiques des composants partir des caract ristiques des produits services D finition du produit concret partir du cahier des charges e Planification de la qualit du processus Sp cification des instructions de fabrication en partant des caract ristiques des composants D finition partir du produit attendu des processus de production Planification de la qualit de la production D termination des indications de production partir des instructions de fabrication D termination des indications de travail et de contr le partir des donn es du processus Juillet 2000 chaque tape une matrice est construite pour en savoir plus Mouvement Fran ais pour la Qualit Le d ploiement de la fonction qualit QFD Paris MFQ 1993 D ploiement de la fonction qualit Exemple d ap
93. e chaque tablissement ou projet Elles ne sont pas un mode d emploi dont la lecture permettrait sans approfondissement formation ou accompagnement une application imm diate L utilisation appropri e des m thodes et outils est une condition n cessaire mais pas suffisante pour obtenir des r sultats b n fiques pour les patients les personnels et l tablissement dans son ensemble La conduite d une d marche qualit g n re des changements dans les m thodes de travail et dans l organi sation Leur acceptation et leur p rennisation ne pourra s envisager que si un climat de confiance et de respect mutuel s est instaur entre les d cideurs et les acteurs d s le d marrage Avant de choisir une m thode on commencera par r aliser un diagnostic r aliste et fid le de la situation Suite ce diagnostic on pourra d finir des objectifs d am lioration partir desquels on orientera le choix d une m thode Le type de progr s recherch peut concerner l am lioration des pratiques profession nelles ou de processus transversaux li s l organisation interne de l tablissement la r solution de pro bl mes la r duction des risques la diminution des v nements ind sirables la recherche de perc es innovantes significatives sur un sujet la meilleure prise en compte des attentes des patients En effet la plupart des m thodes pr sent es ont t d velopp es l origine pour aborder une probl
94. e de la MSP Processus Analyse de RES s lectionn s processus Analyse du processus r solution de probl me OUI Choix des caract ristiques mettre sous contr le Plans d exp rience r unions de r flexion Collecte et analyse de donn es tude des caract ristiques valuation du Distribution Action suppression de causes de dispersion processus satisfaisante et pr liminaires la MSP OUI tude d aptitude des moyens et du processus Capabilit Cm Cp Cpk Moyens et Actions sur les moyens les processus aptes processus ou sur les sp cifications OUI Mise en place des cartes de contr le Collecte des donn es Trac et analyse des cartes de contr le MSP Boucle Causes sp ciales Actions d am lioration Re d tect es d am lioration continue Processus ma tris Processus apte Juillet 2000 Ma trise statistique des proc d s Exemple d application Lieu et p riode de mise en uvre La m thode a t utilis e tout au long de l ann e 1992 dans le d partement d anesth sie d un h pital uni versitaire le Departement of Anesthesiology State University of New York at Stony Brook Stony Brook New York Contexte de mise en uvre Le d partement d anesth sie a cherch am liorer ses proc dures d assurance de la qualit Celles ci taient fond es depuis plusieurs ann es sur une proc dure de revue et d a
95. e donn es ou mesures Conditions de r ussite Observer une variable continue Avoir un nombre de valeurs pour cette variable si possible gal 100 Disposer de valeurs obtenues dans les m mes conditions de mesure Description e Choix de la variable et recueil des donn es La variable mesurer doit tre continue et tre significative de la qualit du produit ou du service rendu Le recueil des donn es ou la mesure des valeurs de la variable doit se faire dans les m mes conditions pour chaque mesure et avec un degr de pr cision suffisant e Calcul des caract ristiques de la distribution Cette distribution de valeur peut tre caract ris e par n le nombre de donn es mesur es ou taille de l chantillon m le minimum ou la plus petite valeur observ e M le maximum ou la plus grande valeur observ e I m M l intervalle des mesures observ es e M m l tendue ou largeur de l intervalle I CZ Vn le nombre maximum de classes e 1 lt la largeur minimum de chaque classe Juillet 2000 e Construction du tableau de r partition CLASSE R PARTITION Limites inf sup ou valeur centre de la classe Effectif Fr quence e Construction de l histogramme L histogramme est un graphique deux axes Repr sentation sch matique d un histogramme Axe des ordonn es les effectifs par classe Axe des abscisses a les classes Une classe Axe des abscisses le
96. e du patient pr c dent e Remarque le recueil de donn es a permis simultan ment de quantifier l indicateur taux d attente d fini plus haut ce qui vitait de multiplier les enqu tes de terrain Rechercher les solutions possibles e Utilisation du remue m ninges Choisir une solution e Utilisation d un diagramme multicrit re Exemples Pour le dysfonctionnement dans la planification des entr es solution chelonnement des entr es Pour le probl me d heure de sortie du patient pr c dent r organisation de la sortie des patients Mettre en uvre les solutions e Approfondissement de chaque solution retenue utilisation du QQOQCP e Construction des proc dures correspondantes Mesurer les r sultats e Suivi de l application des proc dures demandes d ventuelles volutions formul es par le personnel e Suivi des r sultats nouvelle quantification de l indicateur pourcentage de patients dont l hospitali sation est programm e ayant attendu plus de 10 minutes leur arriv e dans le service de soins Source Lajzerowicz N Fondements pour une d marche qualit globale d tablissement Th se profes sionnelle Mast re Qualit Institut Sup rieur de Management par la Qualit Bordeaux ESC 1998 Juillet 2000 Hazard Analysis Critical Control Point HACCP 1 intention Approche par les processus D finition M thode destin e valuer les dangers potentiel
97. e en per mettant dans un premier temps d organiser la recherche de la cause primaire et dans un second temps de s lectionner les facteurs ayant la plus grande influence sur le probl me Mat riel grandes feuilles de papier kraft feutres de couleurs diff rentes post it R alisation e D finir le probl me Il est important de d finir correctement et de d limiter le sujet ou probl me traiter Une fois le consen sus obtenu sur la formulation du th me de travail celui ci est not sur un post it et plac sur la feuille de papier kraft sous la forme Pourquoi rencontrons nous tel probl me 1 couleur Il peut tre utile d afficher des donn es compl mentaires du type Qui o quand quoi comment sur d autres post it 2 couleur Juillet 2000 e Formuler des causes probables Le groupe de participants num re les causes probables du probl me par remue m ninges par exemple Toute proposition est discut e afin d obtenir une formulation commune pour le groupe Chacune des propositions de cause est not e sous la forme d une phrase courte traduisant des faits sur un post it 3 couleur et plac e sur la feuille e Rechercher les relations de cause effet Les post it sont d plac s et reli s par des fl ches en fonction des liens logiques de cause a effet qui peu vent apparaitre entre les diff rentes propositions d ja r alis es e Eclaircir le probl me Chaque cause probable pe
98. e la conduite d une action et formuler les d cisions d ac tions correctives Conditions de r ussite Disposer des moyens pour mettre en uvre les actions correctives permettant de parvenir au but recher ch Outil utiliser par une quipe de direction ou un groupe de travail de 4 7 personnes Description Mat riel grande feuille de papier kraft post it feutres de diff rentes couleurs R alisation e Rappel du th me En toutes lettres en haut du tableau e D finition de l objectif crit en bas du tableau Quelles sont les diff rentes actions qui nous permettront d atteindre tel objectif Choix de l objectif Clarification de l objectif on peut utiliser le QQOQCP cf fiche pour d finir les caract ristiques principales de l objectif e D finition et clarification de la situation initiale De la m me fa on Juillet 2000 e Description du processus attendu Production des fiches action Production des fiches r sultat correspondant aux situations attendues r sultant de chaque action propos e Les fiches sont plac es sur le tableau de fa on cons cutive de mani re relier la situation initiale l objectif e Recherche des al as Recherche des r sultats ind sirables Recherche des actions correctives e Finalisation du diagramme Dessin des encha nements Choix des crit res d valuation des tapes les
99. e les objectifs qualit g n raux que l on se donne Quantifier des limites permettant d interpr ter les r sultats de l indicateur Place de l outil De fa on g n rale l utilisation d indicateurs s int gre dans toute d marche d am lioration continue Ils doivent tre con us d s la phase de lancement du projet Dans une d marche d am lioration de la qualit on peut d finir 2 principaux types d indicateurs e un indicateur refl tant le niveau d atteinte de l objectif global du projet indicateur de r sultat e des indicateurs permettant de suivre l volution de chacune des actions d am lioration concourant l atteinte de l objectif global indicateurs de processus Sur le plan m thodologique la d finition concr te d un indicateur qualit se situe en aval d une r flexion pr alable indispensable sur les objectifs prioritaires que l on se donne dans le domaine consid r Conditions de r ussite Suivre la m thode de construction pas pas en respectant les tapes successives Retenir un nombre limit d indicateurs 5 10 maximum Retenir des indicateurs explicites simples comprendre et faciles suivre Construire l indicateur si possible en concertation avec les utilisateurs et communiquer sur les r sultats Afficher les indicateurs pour les rendre accessibles aux acteurs concern s tre r aliste les objectifs chiffr s doivent tre compatibles avec I hi
100. e ou exhaustive les m thodes et outils abord s il se veut un vecteur synth tique de familiarisation avec les aspects techniques de la qualit Celui ci ne peut donc se suffire lui m me Les lecteurs devront bien s r approfondir leurs investigations le cas ch ant lors de l application de ces notions sur le terrain Des m thodes ont t utilis es dans le champ de la sant De nombreuses autres m thodes existent qui y sont transposables Ce document en expose les principales en indiquant si elles ont d j t appliqu es dans ce secteur La s lection et l analyse des m thodes et outils utilis s dans les secteurs de la sant de l industrie et des services ont t op r es en recueillant lavis de responsables qualit reconnus pour leur exp rience La plupart des m thodes sont pr sent es avec un exemple apport par un tablissement de sant ou d faut extrait de la litt rature Les m thodes les plus connues et les plus utilis es sont pr sent es en pre mier lieu telle que l audit clinique qui reste la cl de vo te de l appr ciation de la qualit des soins Dans la litt rature le d coupage des tapes d une m thode est variable d un auteur l autre on retrouve n anmoins pour une m thode donn e le m me d roulement et la m me logique d ensemble Tous les l ments n cessaires sa mise en uvre sont pr sents quel que soit l auteur et la chronologie des actions ANA
101. e r f rence l audit les observations de non conformit l appr ciation de l quipe d au dit du degr de conformit de l audit l aptitude du syst me atteindre les objectifs qualit d finis la date de diffusion du rapport d audit Diffusion du rapport le responsable de I audit doit le faire parvenir au demandeur de I audit et c est celui ci qui doit le transmettre l audit e Suivi d actions correctives Le r le de chacun dans la mise en place des mesures correctives doit bien tre identifi Les audits de suivi seront r alis s dans un d lai d fini par le demandeur avec les responsables de l entit audi t e Un rapport de suivi pourra tre r alis pour en savoir plus Association Fran aise de Normalisation G rer et assurer la qualit Tome 1 Concepts et terminologie Paris AFNOR 1992 Juillet 2000 Focus group D finition Technique qualitative d entretiens de groupes approfondis destin e collecter de l information aupr s des clients Il est utilis pour obtenir des informations et non pour aplanir des diff rences d opinions ou pour atteindre un consensus Les focus groups sont tr s utilis s en sant aux tats Unis et en Europe du Nord Objectifs valuer les besoins ou les attentes des clients Conna tre les motivations des clients Atteindre de nouvelles populations Obtenir des informations d une mani re syst matique et v
102. ecommand e comme tant le meilleur outil de ma trise de la s curit alimentaire En 1997 la m thode a t rendue obligatoire en France pour la restauration caract re social Ressources n cessaires Formation la m thode ou encadrement par des experts de la m thode Le groupe de travail doit comporter les personnes ayant les comp tences requises en fonction de l tude agronome v t rinaire microbiologiste sp cialiste de sant publique personnel de production Conditions de r ussite Engagement sans r serve et participation pleine et enti re des gestionnaires et de l ensemble du person nel concern par l tude compte tenu du champ d application de la m thode Investissement en temps n cessaire Description La m thode comporte 12 tapes Constituer l quipe HACCP Constituer une quipe pluridisciplinaire poss dant les connaissances sp cifiques et l exp rience appro pri e du produit consid r Si n cessaire on peut int grer des experts e D crire le produit Description compl te du produit incluant les informations relatives 4 sa composition et aux m thodes de sa distribution Juillet 2000 e Identifier son utilisation attendue En effet des dangers peuvent tre engendr s par les conditions d utilisation du produit par l utilisateur final ou le consommateur On doit prendre en consid ration dans certains cas les groupes vuln rables de la population restauratio
103. eil des donn es pour chaque pratique valu e Suivi de l volution du recueil des donn es e Analyse des r sultats Traitement des donn es recueillies calcul de l cart entre les pratiques valeurs observ es des cri t res et le r f rentiel valeur attendue des crit res ou standards Recherche des causes des carts et analyse les outils cit s en seconde partie du document peuvent tre utilis s pour rechercher les carts et leurs causes D finition du r sultat attendu suite la mise en uvre des actions d am lioration e Plan d actions d am lioration et r valuation Pr sentation des r sultats de l valuation aux professionnels des unit s qui valident les causes des carts Recensement et priorisation des actions correctives Un calendrier de r alisation des actions est ta bli Nomination pour chaque action d un responsable charg de sa mise en uvre R daction du rapport d tude D termination de la p riode de r valuation et du nombre de crit res r valuer Ce nombre peut tre plus restreint que lors de l tude initiale Mesure de l impact des actions correctives sur la base des r sultats de la r valuation pour en savoir plus Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation en Sant L audit clinique Bases m thodologiques de l valuation des pratiques professionnelles Paris ANAES 1999 Juillet 2000
104. en testant une autre action con ue partir des r sultats obtenus Si le test a t concluant l action est alors adopt e en routine On met en place un syst me de mesure des r sultats pour s assurer de leur p rennit Un nouveau cycle PDCA fera suite au pr c dent pour poursuivre l am lioration du processus ou pour s int resser un autre processus pour en savoir plus Shiba S Graham A Walden D 4 r volutions du management par la qualit totale Manuel d apprentissage et de mise en uvre du syst me TQM Paris Dunod 1997 Juillet 2000 Plan Do Check Act PDCA Exemple d application n 1 Lieu de mise en ceuvre Non pr cis dans l ouvrage exemple g n rique Un tablissement de sant am ricain a cherch d terminer un processus ayant pos des probl mes pour mener une premi re d marche d am lioration de la qualit Le choix s est port sur le protocole de sor tie des patients en raison des difficult s rencontr es notamment en termes de retards la sortie des patients Contexte de mise en uvre Une quipe d am lioration a t constitu e au niveau d un tage de l tablissement Elle a tudi le pro cessus de sortie pour un chantillon de services de m decine et de chirurgie pendant une p riode de deux semaines La dur e moyenne de sortie tait de 30 minutes Dans 90 des cas les infirmi res appliquaient le protocole mais les m decins beaucoup plus irr
105. er par cette m thode a t bien d limit par le groupe il ne s agissait pas de v rifier la comp tence des professionnels en mati re de pratique des biopsies mais de s assurer de la tra abilit du processus e La recherche des meilleures pratiques a t circonscrite un tablissement qui avait une r putation bien tablie pour la qualit de son int gration dans l environnement et qui tait lui m me int ress par les pratiques de l tablissement demandeur e Le groupe a r alis une description en 12 tapes du processus de biopsie sous la forme d un logi gramme depuis l orientation par le m decin l origine de la demande jusqu la facturation de l acte Il a ensuite identifi les tapes devant faire l objet de mesures de performance et a effectu et collect ces mesures Le logigramme et les donn es de performance ont t chang s avec l tablissement de r f rence et les r sultats ont t compar s e L cart de performance entre les deux tablissements pour le probl me tudi a t objectiv par l ana lyse des donn es Le nombre d erreurs tait deux fois moindre dans l tablissement compar L ana lyse a permis de trouver des explications cet cart existence d un num ro d enregistrement unique du patient conception d un formulaire de biopsie plus facile utiliser int gration des fonctions logis tiques du processus r servation de la salle de biop
106. ermettant de partager l in formation et de valider des analogies Champ d application Tous les processus ou segments de processus pour lesquels on recherche des solutions innovantes d am lioration Objectifs Apprendre des autres qu ils appartiennent ou non au m me secteur d activit Se comparer et am liorer ainsi son propre fonctionnement Acc l rer l am lioration de ses comp tences ou de son efficacit en int grant les meilleures pratiques dans le domaine Synonymes variantes et produits d riv s R f rencement externe Analyse comparative tude des meilleures pratiques Origines M thode d velopp e au d but des ann es 80 par la soci t Xerox pour une prise de d cision concernant un investissement lourd destin moderniser la gestion des stocks Xerox s est int ress aux meilleures pratiques de la concurrence mais galement aux pratiques dans d autres secteurs sur le sujet tudi La comparaison s est finalement faite avec une firme de vente d articles de sport par correspondance qui excellait pour la gestion des commandes La m thode employ e a t formalis e et reconnue par la suite Ressources n cessaires Former sp cifiquement l quipe de professionnels qui appliqueront cette m thode et la d tacher pour cette fonction Conditions de r ussite Implication de la direction Choisir le processus comparer avec soin Identifier les indicateurs de mesure impo
107. es Place de l outil Il est utilis pour e mesurer un ph nom ne e rechercher un lien entre des causes et des effets causes de dysfonctionnement e mesurer l efficacit de la des solution s mise s en uvre Conditions de r ussite Synth tiser les diff rentes informations r unir en mots cl s simples et clairs Pr voir un espace disponible sur la fiche pour des types de donn es non pr vues plut t que de recher cher l exhaustivit des donn es mentionn es sur le pr imprim S assurer que chaque personne charg e de la collecte des donn es comprend l ensemble des renseigne ments demand s id alement construire la feuille de relev avec les utilisateurs Consacrer du temps la mise en forme de la feuille de relev de donn es pour atteindre l objectif recher ch S assurer de l adh sion des utilisateurs Description Organisation e Lister les informations recueillir par exemple les d lais d attente et les crit res de classement par exemple par journ e ou bien par journ e et par service e D finir le lieu o s effectuera ce recueil et qui s en chargera e D finir l chantillon des observations constitution statistique ou recueil continu prospectif ou r tros pectif sur une p riode d terminer e Informer et motiver les utilisateurs au recueil attendu Juillet 2000 R alisation e Construire la feuille de relev de donn es de fa
108. es arbre de d cision arbre de choix Variante arbre des causes Conditions d utilisation Pr requis Avoir r alis un diagramme des affinit s et un diagramme des relations Place de l outil Il est utilis pour e repr senter les causes concr tes afin de traiter les causes profondes des anomalies e r pondre la question comment Conditions de r ussite Il est essentiel que l objectif de d part soit connu Les solutions doivent tre d finies et r alisables d termination des contraintes et des limites La v rification doit toujours tre faite de la droite du diagramme vers la gauche afin de s assurer que d autres moyens ne peuvent pas tre utilis s pour atteindre chaque niveau d objectif Le groupe de travail doit tre compos de 6 8 personnes dont un animateur form l utilisation de cet outil tre m thodique les sous objectifs doivent tre compl mentaires leur satisfaction simultan e doit entra ner celle de l objectif initial Description Cet outil permet partir d un objectif de d part ou objectif de 1 niveau de d cliner l ensemble des moyens n cessaires mettre en uvre pour sa r alisation Ces moyens sont ensuite consid r s leur tour comme des objectifs atteindre objectifs de 2 niveau auxquels on associera des moyens L objectif de d part est donc subdivis en sous objectifs eux m mes d clin s en sous t ches et ainsi de suite jusqu
109. es les plus l gitimes ou d emploi obligatoire HACCP pour la restauration dans les tablissements de sant Elles sont privil gier pour la conduite des premi res d marches d am lioration de la qualit e M thode de deuxi me intention les m thodes class es dans cette cat gorie correspondent des besoins plus sp cifiques de l tablissement Elles n cessitent que l tablissement se soit d j engag dans une d marche d am lioration de la qualit car leur appropriation demande que les personnels soient pr par s e M thode de troisi me intention les m thodes class es dans cette cat gorie sont plus complexes Leur mise en uvre n cessite souvent un accompagnement par des sp cialistes Elles requi rent un niveau d engagement dans la d marche qualit tr s important ce qui implique g n ralement une ant riorit de conduite des d marches en utilisant des m thodes de premi re et deuxi me intention III 2 Diff rentes approches Les m thodes ont t class es partir de diff rentes approches processus comparaison probl me clients co ts et manag riale Chaque m thode n est class e que dans une cat gorie qui repr sente notre sens la caract ristique principale de la m thode Mais cela ne signifie pas que la m thode ne puisse pas prendre en compte les aspects faisant l objet d une autre cat gorie e Approche par les processus les m thodes class es dans cette cat
110. es concerne ventuellement les solutions logi cielles et mat rielles Analyse du syst me propos e Organisation Mise en place du groupe de maintenance productive totale Introduction de la maintenance productive totale dans l entreprise Formation des salari s pour en savoir plus Guesdon M Une nouvelle m thode pour augmenter la productivit la Total Productive Maintenance Premi re partie d finition CETIM Informations 1985 90 62 5 Juillet 2000 M thodes et Outils des d marches qualit pour les tablissements de sant PR SENTATION DES OUTILS La mise en uvre d une m thode d am lioration de la qualit s appuie sur des outils Ceux ci permettent de r aliser les actions correspondant aux diff rentes tapes des m thodes Une bonne connaissance de leur apport et de leur utilisation est n cessaire pour mener bien une d marche d am lioration de la qualit Ce document pr sente les outils de base de la qualit les outils du management de la qualit ainsi que des outils utiles la conduite de certains projets Pour chacun des outils retenus une fiche de pr senta tion a t r alis e et un exemple d monstratif de son application a t pr sent chaque fois que cela semblait n cessaire pour apporter une aide sa mise en uvre I D FINITION DES OUTILS e Outil pour le domaine de la qualit un outil est un moyen con u pour r aliser de fa on effic
111. est utilis pour e lister les probl mes e identifier les causes possibles d un dysfonctionnement e rechercher les solutions Conditions de r ussite Travailler sur un sujet concis pr cis et compris par chaque participant Constituer un groupe ne d passant pas 12 participants Ne pas avoir d a priori rechercher la quantit d id es sans critique de la part des participants ou de l ani mateur Rebondir sur les id es des autres pour en d velopper de nouvelles Toujours laisser le travail produit la vue du groupe d tacher le cas ch ant les feuilles du paper board et les accrocher au mur Maintenir une ambiance agr able et d tendue au sein du groupe L animateur doit ma triser le d roulement de la s ance Description Mat riel tableau papier Organisation e L animateur indique clairement l objet de la s ance en l crivant lisiblement et en l expliquant e Il annonce galement la fa on de proc der du groupe les r gles du jeu pouvant d ailleurs tre affi ch es chaque participant n met qu une id e la fois son tour toutes les id es mises sont recevables et sont not es c est avant tout la quantit d id es qui est recherch e aucune id e ne doit tre critiqu e de fa on verbale ou non verbale ni m me comment e Juillet 2000 l objectif doit tre pour les participants de s enrichir mutuellement par les avis successifs
112. et chaque fonction a t cot par le groupe projet selon la m thode employ e pr c demment Les fonctions essentielles ont t d finies et s lectionn es D ploiement des modes de d faillance Les fonctions essentielles ont alors t int gr es dans un tableau matriciel double entr e fonc tions modes de d faillance Les corr lations ont t cot es selon la m me m thode Le groupe a ainsi d fini les fonctions susceptibles de conna tre des d faillances et les points critiques potentiels D ploiement du nouveau processus Les fonctions essentielles s lectionn es pr c demment d ploiement des fonctions ont t incluses dans un tableau matriciel double entr e fonctions nouvelles conceptions pour les r aliser et sur monter les points critiques d finis pr c demment d ploiement des modes de d faillance La hi rar chisation des nouvelles conceptions a t r alis e selon la m thode suivie depuis le d but de tape 2 Une repr sentation graphique de type logigramme cf outils des nouvelles conceptions a t r a lis e D ploiement des t ches Les nouvelles conceptions ont t d compos es en t ches l mentaires repr sent es dans un tableau explicitant leur r alisation concr te Qui fait quoi o comment etc R sultats 25 cas ont t r valu s trois mois et un an pour appr cier le caract re appropri du traitement et le niveau optimum d am
113. et l animation de ces focus groups n ont pas caus de difficult s particuli res alors que les animateurs avaient pour certains une exp rience limit e de ce type de travail Dans l ensemble les th mes d velopp s dans les diff rents groupes ont t tr s homog nes pour les diff rents sites Source Baraff LJ Bernstein E Bradley K Franken C Gerson LW et al Perceptions of emergency care by the elderly results of multicenter focus group interviews Ann Emerg Med 1992 21 814 8 Juillet 2000 Chemin clinique D finition Outil de planification quotidienne de la prise en charge de patients pr sentant une pathologie bien d fi nie lors de leur s jour dans un tablissement de sant Objectifs Planifier le parcours du patient pendant son s jour D finir les r sultats attendus des diff rentes composantes de la prise en charge R duire la variabilit de la dur e des s jours et des modes de prise en charge Am liorer le processus de prise en charge Optimiser l utilisation des ressources Synonymes variantes et produits d riv s Synonymes Clinical path way critical path way care path way care maps Conditions d utilisation Pr requis D finir avec pr cision le type de patients concern s par le chemin clinique Place de l outil Il peut tre utilis pour e am liorer la planification et le d roulement de la prise en charge d un type de patient e informer les patients sur
114. et les v nements ind sirables ne sont pas signal s la direction et ou la cellule de gestion des risques Diagnostic Les incidents et les v nements ind sirables ne sont pas signal s la direction et ou la cellule de ges tion des risques en raison d une communication verticale et par manque d identification professionnelle se manifestant par une sous d claration d incidents accidents v nements ind sirables Les professionnels de terrain n identifient Tous les incidents ne sont pas d clar s pas les incidents les v nements ind sirables et les risques d incidents Les incidents ne sont volon La proc dure de signalement n est comprim s rest s sur les tables dans plusieurs chambres qui fait des fausses routes tous les repas r sistante est transf r sans que la signalisation en soit patient n 7 i i 3 tairement pas pas appliqu e Les soignants ne Tl existe des Les transmissions d clar s m per oivent pas les glissements de taches soignantes sont dysfonctionnements incompl tes y p Le cadre Mme X a fait une chute infirmier n a sans cons quences Nag g 5 as donn apparentes l infirmi re Le cadre infirmier ne Mme X ASH fait Un patient porteur pee l PP A ae remarque pas les manger une patiente d une bact rie multi Rae a inform le m decin et q 8 pi plainte du le cadre infirmier mais aucun d eu
115. et proposer des solutions correctives ou pr ventives L tat d avancement de ses travaux sera pr sent en s ance suivante e Archivage Il appara t souhaitable de conserver toutes les fiches de signalement des cas avec le type de complica tion son caract re vitable ou pas et les ventuelles actions engag es e Evaluation de l efficacit des r unions de mortalit morbidit Un suivi du nombre et du type de complications est envisager afin d valuer l impact des actions engag es Une valuation annuelle semble tre raisonnable pour en savoir plus Thompson JS Prior MA Quality assurance and morbidity and mortality confe rence J Surg Res 1992 52 97 100 Juillet 2000 Revue de pertinence des soins 2 intention Approche par comparaison D finition M thode permettant d valuer l ad quation des soins et des dur es d hospitalisation aux besoins des patients Elle s applique un soin ou un programme de soins et peut porter sur l indication l initiation ou la poursuite des soins Elle vise tablir dans la gestion d un syst me de soins un quilibre entre les besoins particuliers d un patient et les ressources disponibles Champ d application Un soin ou un programme de soins Objectifs D terminer un ensemble de crit res explicites qui si l un d entre eux est pr sent indiquent que le soin ou la journ e de soins sont appropri s Rechercher les raisons expl
116. gique de r a lisation des tapes du processus e Construction du logigramme Le logigramme reprend la progression pr c dente en utilisant les principaux symboles suivants pour identifier les grandes phases du processus Ils permettent d obtenir une vision globale et partag e du processus Activit s r alis es C D D but et fin du processus Un choix une d cision Lien entre 2 activit s possible Remarques Il existe une multitude de symboles permettant une repr sentation plus fine mais aussi plus complexe du processus Il est souhaitable pour une meilleure lisibilit que le logigramme tienne sur une page e Validation du logigramme La clart du logigramme et sa pertinence devront tre v rifi es aupr s de tous les acteurs concern s par le processus pour en savoir plus Mouvement Fran ais pour la Qualit La ma trise totale de la qualit 8 l ana lyse de processus Paris MFQ 1994 Juillet 2000 Vote simple D finition Technique de pr s lection des probl mes traiter Il permet de d terminer les probl mes consid r s comme prioritaires parmi tous ceux propos s par le groupe de travail lors d un remue m ninges Objectifs Cr er le consensus sur les probl mes consid r s comme importants par le groupe parmi tous ceux pro pos s lors d un remue m ninges tablir des priorit s Synonymes variantes et produits d riv s Produit d riv le vote pond
117. gorie sont celles pour lesquelles toute activit qui sera tudi e le sera dans une approche processus processus ensemble complexe de t ches effectuer pour r aliser une activit Le processus sera plus ou moins tendu en fonction du th me choisi e Approche par comparaison les m thodes class es dans cette cat gorie sont celles dont la principale caract ristique est de comparer sa fa on de travailler soit un r f rentiel pr tabli soit d autres entre prises sur une activit similaire e Approche par les probl mes les m thodes class es dans cette cat gorie sont celles que l on pourra utili ser lorsque la d marche sera mise en uvre pour am liorer une situation o les probl mes sont clairement identifi s e Approche par les clients les m thodes class es dans cette cat gorie sont celles pour lesquelles on fera syst matiquement appel aux clients pour d finir les am liorations apporter Elles ont pour objectif de rechercher les attentes des clients afin de mieux d finir les caract ristiques du nouveau produit ou service e Approche par les co ts les m thodes class es dans cette cat gorie sont celles pour lesquelles la dimen sion conomique doit obligatoirement tre prise en compte lors de la conception ou de l am lioration d un produit ou service e Approche manag riale les m thodes class es dans cette cat gorie sont celles pour lesquelles les managers de l institution son
118. guli rement L quipe d am lioration a alors interview les m decins de l tage pour conna tre les causes de ce ph nom ne 55 trouvaient le protocole trop long 22 ne le connaissaient pas 22 le trouvaient confus Les quatre tapes du cycle d am lioration PDCA ont t utilis es pour orienter l am lioration vis e D roulement de la d marche e Plan La feuille d instruction du protocole a t transform e sous forme d instructions successives cocher pour faciliter son utilisation par exemple fournir de l oxyg ne domicile La nouvelle version a t pr sent e au chef de service d une unit d hospitalisation de l tablissement avant de l adresser au comit de validation des proc dures de l tablissement Do Les m decins et les infirmi res des unit s de soins de l tage ont t form s l utilisation du nouvel outil puis un test d utilisation a t conduit pendant deux semaines e Check ou Study Les r sultats du test ont montr une am lioration nette du processus La totalit des fiches de sortie a t remplie par les m decins et la dur e moyenne de sortie est pass e de 30 4 10 minutes Globalement ces changements ont permis aux infirmi res de gagner du temps Le nettoyage des chambres a gale ment t plus rapide e Act Ces r sultats ont t communiqu s la commission qualit et l administration de l h pital Les r sul tats ont
119. i sation des circuits la tra abilit exp rience du CHRU de Lille Transfus Clin Biol 1997 4 Marot JP Rapport PAQ 1996 1997 Pr vention des chutes Saint Nazaire Centre Hospitalier Mounic V Homs JB Ledeon V Hamlin P Loriferne JF Programme d am lioration de la qualit en s cu rit transfusionnelle L exp rience de l h pital Saint Camille Transfus Clin Biol 1997 4 485 91 Quaranta JF Staccini P Canivet N Rabareijaona J Buffolo MJ Scabello J et al Mise en place d un pro gramme d am lioration continue de la qualit en m decine transfusionnelle Transfus Clin Biol 1997 4 455 68 Ramirez O Lawhon J Quality improvement team uses FOCUS PDCA method to reduce laboratory STAT volume and turnaround time Clin Lab Manag Rev 1994 8 130 41 M thode de r solution de probl me Hosotani K Le guide qualit de r solution de pro bl me Le secret de l efficacit japonaise Paris Dunod 1997 Lajzerowicz N Fondements pour une d marche qualit globale d tablissement Th se profession nelle mast re qualit Institut Sup rieur Management par la Qualit Bordeaux ESC 1998 HACCP Hunter PR Application of Hazard Analysis Critical Control Point HACCP to the handling of expressed breast milk on a neonatal unit J Hosp Infect 1991 17 139 46 ANAES Service valuation en tablissements de sant Juillet 2000 M thodes et Outils des d marches qualit pour les tabli
120. iagramme sera laiss affich dans la salle en inter r union afin que tout participant puisse venir y ajouter une cause suppl mentaire qui lui viendrait l esprit Description Mat riel n cessaire tableau post it R alisation e Pr ciser le probl me D finir le probl me en terme d effet constat V rifier qu il est bien compris par tous Vafficher durant toute la r union e Identifier les causes R aliser un remue m ninges pour rechercher toutes les causes possibles de ce probl me Juillet 2000 Effectuer un regroupement par cat gorie des id es mises Traduire toutes les id es mises en mots cl s e Construire le diagramme Inscrire le probl me dans un cadre droite du tableau t te du poisson puis tracer une fl che prin cipale horizontale dont la pointe rejoint le cadre Regrouper les causes r pertori es en familles suivant les 5 M ou d autres familles plus adapt es au vocabulaire de l tablissement ou du service Le nombre de familles peut galement varier 3 6 voire plus Dessiner les fl ches secondaires correspondant au nombre de familles de causes potentielles identi fi es ar tes du poisson en les raccordant la fl che principale et en les identifiant Reporter sur des mini fl ches attenantes aux fl ches secondaires les causes rattach es chacune des familles Si les causes restent nombreuses dans une famille d fini
121. ient du processus la quantification de D sera importante et n cessitera absolument une action corrective Le produit des trois coefficients d termine la criticit La criticit permet de hi rarchiser les probl mes suivant les crit res choisis par l quipe projet Les risques estim s partir de la criticit seront pris en compte une action corrective sera conduite L volution du processus g n r e par les diff rentes actions correctives n cessitera une nouvelle AMDEC L AMDEC est par essence une critique il est imp ratif que cette critique reste constructive et positive pour l am lioration du processus pour en savoir plus Galibert M M thodes et outils de la gestion de la qualit Guide de choix m tho dologique Paris WEKA 1999 Juillet 2000 AMDEC Exemple d application Lieu de mise en uvre La m thode a t employ e au CHRU de Lille pour une d marche centr e sur la s curit transfusionnelle L tablissement comportait l poque 3 060 lits d hospitalisation En 1996 le nombre de malades trans fus s a t de 5 300 sur 85 000 hospitalis s La consommation de produits sanguins labiles en 1996 tait pour les globules rouges de 30 600 concentr s avec quatre points de stockage et de distribution dans l tablissement Contexte de mise en uvre L tablissement a employ la m thode AMDEC lors d une des tapes d un projet du programme d am lioration de
122. in s des patients g s de 13 65 ans et souffrant de per turbations motionnelles Contexte de mise en uvre L tablissement engag auparavant dans une approche d assurance de la qualit QA a opt partir de 1992 1993 pour une approche de type am lioration continue de la qualit CQI Apr s un an de travail les am liorations obtenues n tant pas assez visibles et efficaces pour les clients externes tablissement a opt pour l utilisation de la m thode management par perc e L tablissement devait s adapter une transformation radicale des demandes passage d hospitalisations de longue dur e pour une client le priv e 4 des demandes de s jours de courte dur e impos es par des organismes payeurs pour une client le plus vari e et pr sentant des probl mes plus complexes D roulement de la d marche e Les fonctions essentielles pour les diff rents clients ont t d termin es Le remue m ninges men par l quipe de management a fait merger 70 fonctions cl s qui ont t r duites 15 en utilisant le dia gramme des affinit s cf outils Les clients principaux de l tablissement ont t list s parents patients payeurs personnel et collectivit desservie et des chantillons ont t interview s pour pon d rer l importance relative des 15 fonctions essentielles Un tableau double entr e fonctions essen tielles cotations des diff rents clients a
123. ini le but principal avant de d buter l tude Existe t il un probl me r soudre Veut on comparer deux situations Veut on faire de la recherche valuative comparer la valeur intrins que d un questionnaire d autres outils d enqu tes Cherche t on mesurer la validit d un questionnaire De quel point de vue se place t on celui du patient de la recherche de la gestion des ressources humaines d un service ou enfin celui du marketing Aupr s de quel groupe veut on enqu ter des utilisateurs r cents et r els ou des clients potentiels Conditions de r ussite viter toutes les ambigu t s en tant pr cis dans la formulation Pr voir la saisie des r ponses informatique ou non pr codage etc Donner des instructions claires pour l administration du questionnaire Tester imp rativement avant diffusion le test effectu sur un nombre limit de patients permet d am liorer la formulation des questions d en v rifier la bonne compr hension d ajouter ou de supprimer des questions et de pr voir la dur e n cessaire pour remplir le questionnaire Administrer selon une m thode adapt e au sujet et la population Rassurer sur la confidentialit Exploiter les r sultats et r aliser un retour d information syst matique aux professionnels car cela participe la motivation des professionnels de donner le questionnaire de satisfaction aux patie
124. ion des moyens n cessaires la conduite du projet notamment en temps et en formation si n cessaire permettant aux membres du groupe de travail de s impliquer efficacement La mise en place d s le d marrage du projet d un plan de communication assurant sa p rennit et per mettant d entrainer l adh sion lors de l extension L information r guli re de tous les professionnels concern s par les changements afin de leur faire vali der toutes les tapes de la d marche La valorisation des d marches r alis es permettant de maintenir la motivation des professionnels sur le long terme Le choix d un indicateur global du projet permettant d objectiver les changements dus la d marche CLASSEMENT DES FICHES DE PR SENTATION tion Audit clinique M thode PAQ ANAES M thode de r solution de probl me Hazard Analysis Critical Control Point HACCP Plan Do Check Act PDCA Analyse de la mortalit et morbidit Revue de pertinence des soins Analyse des modes de d faillance de leurs effets et de leur criticit AMDEC Benchmarking Analyse de la valeur D ploiement de la fonction qualit Management par perc e Ma trise statistique des proc d s Maintenance productive totale ANAES Service valuation en tablissements de sant Juillet 2000 Audit clinique 1 intention Approche par comparaison D finition M thode d valuation qui permet l aide de crit res d termin s de compa
125. ions pour les soignants vis vis du patient risque de chute formation des soignants ces recommandations mise en ad quation du mat riel tenue d un registre permanent des chutes survenues en services de m decine g riatrique protocole de r autonomisation par la kin sith rapie Am lioration du processus Les actions retenues ont t conduites dans les services R daction d un manuel de recommandations l usage des soignants pour pr venir les chutes Formation de tout le personnel des services la mise en uvre des recommandations pour pr venir les chutes avec en pr alable revalidation de tous les l ments labor s au cours du programme Remplacement des fauteuils roulettes par des fauteuils fixes l assise stable Enregistrement des chutes sur un an en pr cisant date lieu et heure de la chute description des cir constances et appr ciation des cons quences imm diates Protocole de r autonomisation kin sith rapique crit et mis en uvre syst matiquement apr s chaque chute La comparaison du registre des kin sith rapeutes au registre du service permet de d terminer le pourcentage de prise en charge des chuteurs R sultats e R sultat global Le nombre global de chutes est rest stable 2 ans apr s le d but du projet Le taux de patients ayant chut pris en charge proche de 100 e R sultat des actions cibl es Diffusion
126. iquant la pr sence de soins ou de journ es de soins non appropri s Synonymes variantes et produits d riv s Revue d utilisation Revue des hospitalisations Origine La question de la bonne utilisation des lits hospitaliers est pos e aux tats Unis d s le milieu des ann es 60 De nombreuses tudes sont conduites qui visent optimiser l utilisation des lits hospitaliers en d ter minant les conditions id ales de leur utilisation et en identifiant les situations d utilisation inappropri e de l offre hospitali re Toutefois les conditions cadres de ces tudes ne sont pas formellement standardis es et les m thodes varient notablement d un groupe de chercheurs l autre En 1981 P Gertman a propos un instrument simple en deux volets qui reste le mod le des instruments d velopp s ult rieurement La revue de pertinence des soins est un produit d riv de l Utilization review Ressources n cessaires Recourir un valuateur ext rieur l quipe de soins Former les utilisateurs la m thode Conditions de r ussite Motiver les utilisateurs accepter une valuation quotidienne Tenir les utilisateurs inform s des r sultats l aide d un tableau de bord Informer r guli rement les d cideurs des r sultats de la d marche S appuyer sur des crit res de pertinence compris et accept s par tous les utilisateurs Construire un support de saisie fiable simple et ergonomique Descri
127. isation Pr requis Qualification du responsable de l audit et formation de l quipe d auditeurs s ils sont internes Place de l outil Il est utilis pour e tablir un diagnostic qualit dans le cadre d une d marche g n rale d am lioration Conditions de r ussite S assurer que les auditeurs ne sont pas soumis des influences qui pourraient affecter leur objectivit Respecter l ind pendance et la probit des auditeurs Leur communiquer tous les l ments dont ils ont besoin pour r aliser l audit Description e D finition du champ de I audit D finir les l ments du syst me les sites et les activit s qui devront tre audit s D finir les besoins en information n cessaires au demandeur D finir les normes et documents auxquels le syst me qualit audit doit se conformer e Planification de l audit e Revue pr liminaire de la description du syst me qualit de I audit Proc der un examen des documents d crivant les m thodes utilis es pour satisfaire aux exigences du syst me qualit auquel il doit tre compar S assurer de la faisabilit de l audit D finir les priorit s de l audit en fonction des risques rencontr s dans les secteurs et en fonction des r sultats des audits pr c dents e Pr paration de I audit R aliser le plan de l audit qui doit comporter les objectifs et le champ d application de audit l ide
128. ispose d aucune chambre de contention ou d isolement et n utilise aucun moyen de contention m canique Les initiateurs de la revue souhaitaient am liorer la lisibilit du syst me de soins profil des situations cli niques typologie des prises en soins dans un contexte hospitalier tendant vers un contr le r gulier de la qualit des soins La revue devrait s int grer en routine un dispositif de promotion et d valuation de la qualit en association notamment avec l utilisation extensive de recommandations de pratique clinique D roulement de la d marche Revue de litt rature pr liminaire sur les revues d hospitalisation et leurs instruments d riv s Enqu te aupr s des soignants m decins infirmiers ergoth rapeutes physioth rapeutes afin de lister les crit res de pertinence d admission et de maintien en milieu hospitalier psychiatrique Liste soumise au consen sus des professionnels L instrument est en outre volutif les utilisateurs ont la possibilit d ajouter des propositions de crit res de pertinence qui sont ult rieurement valid s ou refus s par les responsables de la revue La liste utilis e pendant l automne 1999 contient 17 crit res de pertinence par exemple crit re 1 valuation diagnostique crit re 2 Malade gravement r gress ou catatonique etc Une liste des causes de retard a galement t labor e selon le m me proc d Compos e de plus de 60 items
129. ivi d changes avec les participants et remerciements la fin de la r union Elles ont dur de 1 2 heures et ont t enregistr es A l issue de chaque r union le mod rateur et son assistant ont r dig un compte rendu mentionnant les th mes abord s en r ponse aux questions pos es les id es essentielles soulev es lors des discussions du groupe et des citations originales tir es des changes R sultats Les participants des groupes ont insist sur e La qualit des soins d livr s qui a g n ralement t per ue comme satisfaisante e Les d lais per us comme trop longs entre l admission aux urgences et le d but de la prise en charge e Une communication insatisfaisante avec les quipes ce qui a g n r un ressenti d abandon et de stress e Le caract re tr s anxiog ne du s jour aux urgences aggrav par le manque d information sur leur tat de sant et l absence de membres de la famille ou d amis e L environnement des services d urgence ressenti comme bruyant inconfortable ne permettant pas de pr server leur intimit et la temp rature trop basse des pi ces e Le manque d information sur le fonctionnement du circuit des urgences depuis l appel t l phonique initial jusqu l orientation vers l tablissement receveur e Le retour au domicile difficile organiser pour les personnes g es non accompagn es par leurs proches e Le processus de facturation des soins a
130. l ensemble du personnel Responsabilit d centralis e des installations et des processus Suivi rigoureux des tapes de la d marche Description e tape pr liminaire Les points suivants doivent tre clarifi s Donn es du probl me et objectifs vis s Clarification de l organisation du projet de maintenance productive totale D finition du projet Pr sentation du d roulement des activit s D termination des fonctions concern es Information des salari s concern s Juillet 2000 e Analyse des conditions existantes relatives la maintenance Effectu e par le groupe de projet de maintenance productive totale elle doit d boucher sur la r daction d un rapport d crivant l tat actuel le rapport doit comporter les l ments suivants Planning et organigramme des t ches Structure des ordres Structure des co ts Traitement par lots Structure temporelle des ordres de maintenance Conditions additionnelles relatives l entreprise Structure du personnel Evaluation de l organisation actuelle e Profil des exigences D termination des exigences Elaboration de concepts de solutions alternatives et r alisables Choix du concept le plus appropri Concept appliquer D finition et adoption du concept appliquer laboration du cahier des charges Appel d offres pour soutenir l entreprise L appel d offr
131. la qualit PAQ Direction des H pitaux Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation en Sant men en 1995 1996 sur l am lioration de la s curit transfusionnelle et cibl sur les concentr s de globules rouges La m thode AMDEC a t utilis e lors de l tape de description et de caract risation du processus transfusionnel dans son fonctionnement observ cf m thode PAQ ANAES e La phase d identification du processus premi re tape de la m thode PAQ ANAES a permis de le d composer en segments distincts et de constituer des groupes de travail pluriprofessionnels avec les acteurs concern s par chaque segment Les segments tudi s taient la prescription dans les services de soins le transport de la commande et du pr l vement pour analyse biologique la gestion de la com mande et du pr l vement le transport des unit s de sang la r ception et le stockage des unit s la tra abilit la gestion des unit s non transfus es e Pour la description du processus les groupes de travail impliqu s dans le projet ont utilis les fiches d analyse fonctionnelle de AMDEC Cela leur a permis de d composer chaque segment du processus en t ches l mentaires et d identifier les moyens n cessaires leur accomplissement correct statut pro fessionnel moment lieu documents mat riels e Lors de la caract risation du processus les groupes de travail ont utilis les fiches de d faillance effets ca
132. le contenu et le d roulement de leur s jour e favoriser la mise en uvre des recommandations m dicales et professionnelles Conditions de r ussite Rassembler et harmoniser les contributions de l ensemble des professionnels participant au s jour du patient Etablir une synth se consensuelle des recommandations m dicales et professionnelles existantes des avis d experts des opinions des professionnels et des patients de l tat des pratiques Description e D finir avec pr cision le type de patients concern s e R unir un groupe de travail interdisciplinaire regroupant les professions intervenant lors des s jours de ces patients e Identifier les cat gories d activit s mises en uvre lors du s jour du patient par exemple valuation clinique diagnostic examens compl mentaires traitement information et ducation du patient r du cation pr paration de la sortie Pour chaque activit les r sultats attendus seront explicit s e Rassembler toutes les informations disponibles sur le type de prise en charge revue de la litt rature textes de recommandations m dicales et professionnelles avis d experts et des professionnels tude des pratiques opinions des patients et des proches e Rassembler tous les documents existants sur la prise en charge de ces patients protocoles documents d information destin s aux patients e Construire le chemin clinique Il se pr sente sous forme de ta
133. le plus clairement possible les modalit s d un plan d action ce qui vite d oublier un l ment indispensable Synonymes variantes et produits d riv s Synonyme 5W 1H who what where when how why Variante logique est n est pas Le QQOQCP correspond une variante du remue m ninges sur ces 6 questions Conditions d utilisation Pr requis Le groupe doit avoir au pr alable identifi un probl me analyser ou retenu une action d am lioration Place de l outil Il est utilis pour e d finir un probl me de fa on compl te e planifier la les solution s mettre en uvre construction d un plan d action Conditions de r ussite Laisser la production d id es affich e lisiblement au mur Rappeler les r gles du remue m ninges Ne pas limiter la s ance qui peut tre plus longue que pour un remue m ninges simple elle doit abou tir l objectif vis Description Mat riel tableau papier Organisation e Bien pr ciser l objectif aux participants recherche d informations sur le probl me ou d finition d un plan d action e Se baser sur les r gles du remue m ninges pour approfondir chacune des 6 questions du QQOQCP La derni re question celle du pourquoi vient compl ter les autres R alisation Nous exposons l exemple de la construction du plan d action qui nous para t le plus utile Les questions suivantes doivent tre abord es syst ma
134. lisateur au meilleur co t Optimiser les choix dans une perspective conomique Rechercher le juste n cessaire Augmenter l efficacit des entreprises et des organismes par l am lioration de la comp titivit de leurs produits et services Synonymes variantes et produits d riv s Functional value analysis Origine Les bases de la m thode ont t d velopp es aux tats Unis pendant la Seconde Guerre mondiale par un ing nieur Lawrence D Miles pour faire face des probl mes d approvisionnement en mat riel militaire D s 1945 la m thode tait utilis e par la soci t General Electric Ressources n cessaires Disposer en interne des personnes comp tentes form es la m thode pour animer le groupe de travail ou faire appel un conseil ext rieur aux comp tences reconnues Conditions de r ussite La m thode s applique des sujets complexes car elle mobilise des ressources importantes Les ressources mat rielles et humaines n cessaires au bon d roulement de l tude doivent tre d gag es Les choix ant rieurs doivent pouvoir tre remis en cause Des possibilit s de choix doivent exister Le groupe de travail doit avoir acc s aux informations parfois strat giques n cessaires au bon d roule ment de l tude Les services op rationnels doivent tre disponibles pour seconder le groupe de travail dans les travaux d valuation Le plan de travail doit tre scrupuleusement respect
135. luation des solutions Les services op rationnels r alisent l tude technico conomique et v rifient la faisabilit La d marche analyse de la valeur permet de construire une premi re s rie de solutions et de s lection ner les plus pertinentes en se fondant sur le ratio performance co t de r alisation Solution Performance Co t Cette phase aboutit la hi rarchisation objective des propositions e Bilan pr visionnel pr sentation des solutions retenues D cision Constitution d un argumentaire des meilleures solutions bilan pr visionnel pr sent au d cideur S lection par le d cideur e R alisation suivi Bilan L ex cution du projet retenu est confi e aux services op rationnels et aux fournisseurs Le suivi est confi un chef de projet qui s assure qu il dispose des moyens de contr le adapt s au suivi Il prend connaissance des r sultats et identifie les carts lors du d veloppement de la mise en exploitation et de la maintenance Il informe r guli rement le d cideur En fin d exp rience un rapport est r dig il compl te le bilan pr visionnel pour en savoir plus Association Fran aise de Normalisation G rer et assurer la qualit Tome 1 Concepts et terminologie Paris AFNOR 1992 Juillet 2000 Analyse de la valeur Exemple d application Contexte de mise en uvre La d marche a t mise en uvre dans un h pital d une province canadienne le Manito
136. mation du groupe de travail est un plus sans tre une condition indispensable Dans un tablissement toute per sonne est susceptible de participer une AMDEC dans la mesure o elle intervient dans le processus Conditions de r ussite Utiliser la m thode dans les premi res phases de la conception d un produit ou d un processus Expliciter la d marche et soutenir les membres du groupe de travail Proc der de fa on m thodique et disciplin e R aliser une analyse fonctionnelle pr alable du processus Centrer l analyse sur l essentiel pour atteindre le but recherch un niveau de d tail excessif et inutile ris querait de rendre l AMDEC lourde et inefficace et d en faire une m thode peu appr ci e des utilisateurs Rester constamment vigilant afin de ne pas compliquer ou bloquer le fonctionnement du processus ce qui serait un risque plus grand que ceux que l on souhaite supprimer Juillet 2000 Description Principales tapes de la m thode e Initialisation de l tude d finir les objectifs et les limites de I tude e R unir les acteurs concern s par le processus susceptibles de participer I tude e tablir la s quence des tapes du processus sous la forme d un encha nement d actions e Rep rer l effet de chaque d faillance potentielle sur le processus Identifier des causes des d faillances potentielles par s quence Attribuer chaque d faillance une note corresponda
137. matique sp cifique Les fiches descriptives mentionnent pour chaque m thode son champ d application principal On remarquera que ces diff rentes m thodes font appel des principes g n raux communs Comme lin dique le tableau de classement des m thodes propos dans ce document le choix tiendra galement compte de l exp rience acquise lors de la conduite de projets ant rieurs et des r sultats obtenus Certaines m thodes sont plus faciles mettre en uvre lors d un premier projet d autres ne seront utilis es que lorsqu une exp rience suffisante aura t acquise Il n existe pas de bonnes ni de mauvaises m thodes dans l absolu les r sultats d pendront d un choix appropri aux objectifs poursuivis Parall lement ce document consacr la dimension technique de la qualit d autres aspects essentiels concernant les dimensions strat giques et culturelles des d marches qualit ainsi que la pr paration l accr ditation sont abord s dans d autres documents de l ANAES ANAES Service valuation en tablissements de sant Juillet 2000 M thodes et Outils des d marches qualit pour les tablissements de sant R F RENCES Documents g n raux sur la qualit Association Fran aise de Normalisation Management de la qualit et assurance qualit Enqu te de satisfac tion des clients Fascicule de documentation X 50 172 Paris AFNOR 1999 Association Fran aise de No
138. ments servis pen dant cette p riode Source Shanaghy N Murphy F Kennedy K Improvements in microbiological quality of food samples from a hospital cook chill system since the introduction of HACCP J Hosp Infect 1993 23 305 14 Juillet 2000 5 k t HS Le Plan Do Check Act PDCA 1 intention Approche par les processus D finition Le cycle PDCA est une m thode s quentielle de conduite et d am lioration de projet qui permet d ex cuter un travail par exemple un projet d am lioration de la qualit de mani re efficace et rationnelle Elle comprend 4 tapes Plan planifier les actions et les r sultats attendus Do les mettre en ceuvre Check v rifier les r sultats et Act prendre des mesures correctives si besoin Champ d application Tous les processus M thode g n rique pouvant tre utilis e a l chelle d un projet d entreprise ou celle d une t che l mentaire Objectifs D finir un plan d am lioration de la qualit Choisir les m thodes et outils n cessaires l ex cution de ce plan Mesurer les r sultats de sa mise en uvre Ajuster les actions d am lioration pour atteindre les r sultats attendus et red finir le nouveau plan d am lioration de la qualit Synonymes variantes et produits d riv s Roue de Deming Boucle de la qualit PDSA Plan Do Study Act SDCA Standardize Do Check Act ma trise des processus lorsqu il exis
139. mportance respective des probl mes nonc s pour n en retenir qu un seul priori taire On peut approfondir les choses en cherchant cerner au mieux le probl me mis en exergue pour qu il soit le mieux compris possible o observe t on le probl me quel moment appara t il dans quelles conditions Juillet 2000 e Identifier les causes possibles Une fois le probl me principal choisi et explicit il faut viter de se presser vers des solutions hatives qui pourraient s av rer fragiles Rechercher les causes et toutes les causes possibles du probl me en recueillant des faits qui per mettront d identifier les causes r elles Il faut donc les documenter par la r alisation d une enqu te pour traduire la situation en donn es chiffr es On peut s appuyer sur un diagramme causes effets cf outils D terminer le poids de chaque cause Hi rarchiser les causes recens es par ordre d croissant d importance Ceci afin de rendre vident l ordre dans lequel le groupe devra les analyser c est dire d velopper au final son plan d action Cette hi rarchisation peut tre quantifi e par un diagramme de Pareto cf outils e Retenir les causes essentielles e Rechercher les solutions possibles Identifier l ensemble des solutions possibles pour chacune des causes majeures retenues et donc chercher tre cr atif il faut au moins 2 solutions pertinentes confron
140. mpos e de deux parties une partie commune tous les professionnels circonstances de la vie courante et lieux une deuxi me partie sp cifique aux cat gories professionnelles m decins cadres infirmiers IDE AS AP ASH en fonction de leur activit grille d observation de la technique du lavage simple des mains identique pour tous les soignants en r f rence la fiche technique de l h pital et au document du C CLIN Paris Nord e Test des grilles dans un service de m decine et un service de chirurgie e Pr sentation du protocole d valuation aux instances CLIN CME CSST groupe des cadres sup rieurs e Construction d un programme informatique pour la pr sentation des r sultats Novembre 1995 tape de recueil des donn es e Grilles d auto valuation remplies par tous les soignants pr sents de jour et de nuit e Observations directes de la technique du lavage des mains dans chaque unit par le cadre infirmier e D pouillement des r sultats globaux et par cat gorie professionnelle R sultats globaux e 32 unit s sur les 38 ont particip cet audit e 400 auto valuations et 206 observations directes ont t r alis es e Technique 11 de lavage des mains correct respectant tous les crit res de qualit e Fr quence discordance entre le nombre de lavages de mains annonc par les soignants entre 2 patients 2 gestes et le nombre valu pendant l audi
141. n collective e laborer un diagramme de fabrication repr sentation du processus Le diagramme de fabrication doit tre tabli par le groupe de travail il doit couvrir toutes les tapes de op ration Lors de l application de la m thode une op ration donn e on doit tudier les tapes ant rieures et post rieures l op ration e V rifier sur place le diagramme tabli Le groupe de travail doit pour chacune des tapes confirmer les op rations de production en les com parant pendant les heures de fonctionnement au diagramme de fabrication tabli et le modifier en cons quence si n cessaire Dresser la liste des dangers associ s Dresser la liste de tout danger biologique chimique ou physique dont l apparition peut tre envisag e chacune des tapes Analyser les risques pour d terminer les dangers qui sont de nature telle que leur limination ou leur r duction des niveaux acceptables soient essentielles au regard de la salubrit du produit Envisager les mesures de ma trise susceptibles de s appliquer chaque danger e Identifier les points critiques de ma trise critical control point Pour chaque danger d terminer o et quel moment une action de ma trise sera possible et n cessaire e tablir les niveaux cibles pour chaque point critique de ma trise tablir des seuils d acceptabilit pour chacun des param tres que l on va mesurer par exemple tem p rature du pr
142. n de la fr quence de la pratique du risque encouru par le patient du poten tiel d am lioration de l existence de r f rences scientifiques r glementaires et professionnelles D finition du champ de l tude par les initiateurs de l tude nombre d unit s de soins impliqu es Le choix s appuie sur le volontariat Constitution du groupe de travail et nomination du chef de projet R alisation d une information sur le projet aupr s des professionnels e Choix des crit res Recherche du r f rentiel partir de l analyse de la litt rature disponible scientifique profession nelle r glementaire ventuellement adaptation de ce r f rentiel au contexte local D finition des crit res d valuation ensemble des variables dont la mesure rend compte de la confor mit au r f rentiel D finition de la valeur attendue du crit re standard Juillet 2000 e Choix de la m thode de mesure D termination du type d tude r trospective ou transversale de la source d information de la taille de l chantillon de la p riode d valuation et du mode de recueil des donn es Construction de la feuille de recueil de donn es Test de la feuille de recueil de donn es et r ajustement le cas ch ant e Recueil des donn es Organisation d une r union d information pour toutes les unit s concern es par audit Remplissage d une feuille de recu
143. nalyse par les pairs des v nements ind sirables attribuables une erreur humaine cause sp ciale de variation du processus La ma trise statistique des processus a t utilis e pour compl ter la proc dure classique de revue par les pairs afin d inclure les erreurs li es au syst me causes communes de variation du processus dans l ana lyse des incidents D roulement de la d marche Tous les incidents d anesth sie survenus dans l tablissement au cours de l ann e 1992 ont t pris en compte et analys s La d finition des incidents s est bas e sur les indicateurs cliniques en anesth sie la bor s et diffus s par la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations JCAHO Tous les incidents ont t identifi s et signal s un comit d assurance qualit qui en v rifiait l ligibilit contactait l anesth siste concern et tudiait le dossier Mensuellement le comit constitu de l en semble des anesth sistes se r unissait au complet pour une revue des cas tudi s afin de parvenir un consensus sur l analyse de l incident Afin de distinguer les erreurs humaines causes sp ciales et les erreurs du syst me causes communes et de renforcer l objectivit de l analyse les deux types d erreurs ont t cat goris s et d finis de mani re explicite avec des exemples pour chaque cat gorie Les types d erreurs humaines retenues taient une technique i
144. nappropri e une mauvaise utilisation du mat riel une non prise en compte de donn es acces sibles l absence de recherche des donn es n cessaires des connaissances insuffisantes Les erreurs du syst me consistaient en un v nement accidentel au cours d une proc dure appropri e une panne tech nique lors d une utilisation normale une communication d faillante lors du d roulement d un protocole bien tabli l impossibilit de traiter une pathologie li e aux limites des protocoles valid s l impossibi lit de d tecter une pathologie li e aux limites des proc dures de d pistage et de suivi valid es un manque de ressource en personnel ou en mat riel l impossibilit pour le praticien de superviser plus d un interne ou d une infirmi re anesth siste La courbe mensuelle de chaque indicateur clinique de la JCAHO a t report e sur une carte de contr le de processus Une limite de contr le sup rieure correspondant 3 carts types et une limite sup rieure d alerte correspondant 2 carts types ont t d termin es sur les cartes Des crit res de dispersion des donn es ont permis la lecture de ces cartes de distinguer les causes communes des causes sp ciales de variation et de pr ciser si le processus anesth sique tait ou non sous contr le R sultats Sur les 13 389 anesth sies r alis es au cours de l ann e 1992 110 cas correspondant 116 incidents ont t r pertori s
145. ns dues au hasard les statistiques permettent de les mod liser et elles sont repr sent es par une courbe de Gauss Juillet 2000 les causes sp ciales qui sont les causes de dispersion identifiables irr guli res instables et difficiles pr voir L apparition d une cause sp ciale n cessite une intervention sur le proc d les causes sp ciales sont peu nombreuses La MSP pr vient leur apparition La dispersion sera visualis e en temps r el sur une carte de contr le ce qui permettra une intervention rapide de l op rateur d s qu une d rive provoqu e par une cause sp ciale sera mise en vidence Notion de capabilit la capabilit est la mesure tablissant le rapport entre la performance r elle d un proc d et la performance demand e Une capabilit s exprime par un chiffre Un proc d est capable si le Cpk capacit intrins que du proc d est sup rieur 1 33 Distance moyenne limite la plus proche Cpk A dispersion Les capabilit s machines Cm ainsi que les capabilit s des moyens de mesure doivent galement tre tudi es Cm indice d aptitude en dispersion machine Cp indice d aptitude en dispersion proc d Cpk indice d aptitude en dispersion et en centrage proc d pour en savoir plus Pillet M Appliquer la ma trise statistique des proc d s MSP SPC Paris di tions d Organisation 2000 Juillet 2000 D marche g n ral
146. nt la gravit la probabilit d occurrence ainsi que la probabilit de non d tection Calculer la valeur de la criticit produit des trois notes pr c dentes Choisir la valeur de la criticit pour laquelle le risque est acceptable Engager un plan d action pour r duire la valeur de la criticit sur les d faillances o le niveau de risque est jug inacceptable Reprendre l analyse la premi re tape apr s le plan d action qui a modifi le processus afin de r va luer les risques pour ne pas en cr er de plus importants que ceux qui ont t supprim s Exemple de synth se de l application de l AMDEC un processus D faillance des tapes l mentaires Causes de Effets des Criticit Action d faillance d faillances GxOxD corrective Processus tapes G gravit La gravit d pend du retentissement de la d faillance en particulier si le d faut atteint la s curit des personnes la gravit sera consid r e majeure O probabilit d occurrence La probabilit d occurrence peut tre facile calculer lorsqu il s agit d une d faillance technique par contre lorsqu il s agit d une erreur humaine il faut utiliser le retour d exp rience dans la mesure o des donn es sont disponibles sur ce th me D probabilit de non d tection de la non conformit pendant le d roulement du processus Si la non d tection du d faut a des cons quences pour le cl
147. nt des d cideurs de l tablissement et un groupe de projet pluriprofes sionnel comprenant les acteurs directs du processus ont t constitu s e Description du processus Une enqu te utilisant l outil QQOQCP cf outils a t r alis e pour apporter des r ponses aux ques tions suivantes o quand comment et pourquoi certains patients chutaient et quelles taient les cons quences de ces chutes Ce questionnaire a t r alis avec tous les personnels des services concer n s par l enqu te Il a fait l objet d un test durant 1 mois puis il a t administr en routine durant 2 mois Cent chutes ont t tudi es pendant cette p riode Des circonstances de survenue des chutes ont ainsi pu tre mises en vidence lieu la chambre type de patients confus et ayant d j chut horaire 2 pics entre 12h et 14 het entre 18 h et 20 h L analyse du processus a permis d identifier 3 tapes l accueil du patient et son installation la chute l apr s chute e Construction du nouveau processus Parall lement la description du processus l ensemble des pratiques soignantes cherchant viter les chutes ou en minimiser les cons quences a t recens Une recherche bibliographique a t r alis e sur ce sujet Juillet 2000 5 k t HS Le L objectif initial qui tait de diminuer le nombre de chutes a t revu En effet l indicateur t
148. ntit des personnes exer ant des responsabilit s directes dans le cadre des objectifs et du champ de l audit l identification des documents de r f rence l identit des auditeurs la date et le lieu de l audit l identification des secteurs qui seront audit s le calendrier de r alisation de I audit le calen Juillet 2000 drier des r unions avec les responsables de l entit audit e les exigences en mati re de confidentia lit la date de diffusion du rapport et la date de publication pr vue Le plan est communiqu l en tit audit e D finir les missions sp cifiques de chaque auditeur et bien les informer sur l aspect constructif de l audit R aliser les documents n cessaires la conduite de I audit listes de v rification utilis es pour l va luation formulaires pour rendre compte des observations pour consigner les l ments de preuve tayant les conclusions e Ex cution de audit R aliser une r union d ouverture ayant pour objectif de pr senter les membres de l quipe d audit aux responsables de l entit audit e rappeler les objectifs et le champ d application pr senter un r sum des m thodes et des proc dures qui seront utilis es d terminer les liens de communication officielle entre l quipe d audit et l audit confirmer les mises disposition l quipe d audit des moyens et des installation
149. nts Description Les supports peuvent tre le papier ou des pages d cran pour un outil informatis Le questionnaire peut tre remis lors du passage dans une unit ou un service tre adress par la poste il sera alors rempli par le patient questionnaire dit auto administr ou rempli par un enqu teur lors d entretiens t l phoniques e Id alement la construction du questionnaire n cessite une connaissance de la population concern e On utilise des enqu tes ou des entretiens avec des r ponses ouvertes pour lesquelles I enqu t r pond librement dans le langage courant de mani re identifier les domaines pertinents c est a Juillet 2000 dire importants du point de vue du patient Ces questions r ponses ouvertes n cessitent une ana lyse de contenu a posteriori Cette phase exploratoire peut tre enrichie selon les cas par les r flexions d un groupe de profes sionnels et une revue de la litt rature dans le m me domaine Plus le but de l enqu te est pr cis et le domaine sp cialis moins il est possible d utiliser un ques tionnaire d j construit e Forme g n rale Le questionnaire est un ensemble de questions avec des possibilit s de r ponses diverses allant du totalement ouvert voir ci dessus 4 un ou des choix dans des listes pr tablies Les questions r ponses ferm es plusieurs types de r ponses peuvent tre envisag es par
150. oduit temps de transfert D finir une valeur op rationnelle une tol rance ou marge de s curit et une valeur critique Etablir un syst me de surveillance Ce syst me est tabli pour v rifier l efficacit des mesures pr ventives destin es ma triser les risques selon les seuils fix s Il regroupe les proc dures de contr le e tablir les actions correctives Il s agit des actions qui sont mises en uvre lorsqu une proc dure de surveillance met en vidence le d passement d une valeur cible Ces actions doivent permettre de ma triser le point critique et elles doivent pr voir la destination donner au produit affect e Pr parer la v rification du syst me tablir des modalit s de v rification exemple par audits internes du respect des mesures de ma trise mises en uvre proc dures de contr le actions correctives pour s assurer que le syst me HACCP fonctionne correctement La fr quence des v rifications doit tre suffisante pour valider le syst me HACCP e tablir un syst me de tra abilit Un enregistrement efficace et pr cis est essentiel pour l application du syst me HACCP Les proc dures HACCP se r f rant chacune des tapes doivent tre document es et ces documents r unis dans un manuel pour en savoir plus Mortimore S Wallace C HACCP guide pratique Paris Polytechnica 1996 Juillet 2000 Hazard Analysis Critical Control Point HACCP Exemple
151. on simple et compr hensible pour les utilisateurs e La tester sur quelques observations e Proc der au recueil de donn es pour en savoir plus Chauvel AM M thodes et outils pour r soudre un probl me 30 outils pour am liorer la qualit de votre organisation Paris Dunod 1996 Juillet 2000 Diagramme de Pareto D finition Histogramme classant les causes d un probl me en ordre d croissant afin de mettre en vidence les causes principales Il s appuie sur la loi empirique du 80 20 environ 20 des causes expliquent sou vent jusqu 80 du probl me Issu des analyses de l conomiste Vilfredo Pareto 1848 1923 qui a con u cette loi empirique des 80 20 pour repr senter l importance relative de diff rents faits cet outil a t vulgaris dans le domaine de la qualit par Juran Un des 7 outils de base de la qualit Objectifs Repr senter l importance relative des diff rentes causes d un probl me Synonymes variantes et produits d riv s Synonyme diagramme des 80 20 Variante diagramme bo tes Conditions d utilisation Pr requis Avoir tabli un relev de donn es pr alable Place de l outil Il est utilis pour e classer et visualiser selon des crit res d finis l ensemble des causes potentielles d un probl me donn Conditions de r ussite Les causes classer doivent tre ind pendantes les unes des autres L id al est un relev de donn e
152. orations com portementales rapides et la s curit des patients du personnel et de la collectivit e Les objectifs du management ont t communiqu s l ensemble du personnel de l tablissement 200 personnes Des r unions d information suivies de remue m ninges ont t organis es dans les diff rentes quipes avec la participation de leurs responsables chaque s ance de catchball avec les dif f rentes unit s des propositions ont t faites pour am liorer les r sultats en mati re d admission d or ganisation des traitements et de s curit e Les actions d am lioration ont t mises en uvre Dans le respect des objectifs g n raux de l tablis sement les quipes ont prioris et men de fa on autonome leurs actions d am lioration court moyen et long terme Elles ont rendu compte de ces actions un comit de pilotage de la d marche qui en a assur le suivi et la diffusion Pour chaque unit les actions se sont d compos es en Juillet 2000 5 k t HS Le changements rapides ne n cessitant pas une r flexion prolong e pour l am lioration de la s curit par exemple actions n cessitant plusieurs r unions d une quipe d am lioration constitu e dans chaque unit pour l am lioration de la planification des traitements par exemple actions transversales l ensemble de l tablissement pour la r duction des d lais d admission de
153. oui ou par non par un chiffre croissant illustrant le degr de satisfaction ou par un certain nombre de propositions entre excellent et tr s mauvais Il n y a pas d accord sur la n cessit d un nombre pair ou impair de modalit s de r ponses possibles en cas de nombre impair il existe une position m diane de type bon moyen ou m me sans opinion Il semble cependant qu au del de sept propositions les finesses s mantiques limitent la valeur pr dictive de l chelle Il est surtout utile de permettre l enqu t de justifier sa non satisfaction sous l item concern 1 2 lignes suffisent Dans certains cas une question est pos e sur l importance donn e au domaine du point de vue de l enqu t Les r sultats peuvent tre ainsi utilis s pour tudier la contribution de chaque domaine ou dimension dans la gen se de la satisfaction globale e Formulation des questions Utiliser un vocabulaire adapt la population interrog e viter les termes techniques connus des seuls professionnels Utiliser des mots simples et des phrases courtes Eviter les doubles n gations qui ne facilitent pas la compr hension des questions viter les termes vagues qui sont sujets interpr tation fr quemment quelquefois beaucoup etc Poser une seule question la fois Bannir les questions orient es qui influencent la r ponse de l interview
154. our des processus o le niveau vis est de moins de 3 d fauts par million d opportunit s Cepen dant de l avis des experts il ne semble pas judicieux de les pr senter dans ce document III R SULTATS DE LA SOLLICITATION DE PROFESSIONNELS DE SANT II 1 Les correspondants r gionaux d valuation en tablissements de sant Les r ponses des correspondants font appara tre que peu de m thodes sont connues et utilis es En dehors des 2 m thodes dont la promotion a t assur e par l ANAES l audit clinique et la m thode PAQ ANAES les 4 m thodes le plus fr quemment cit es sont Analyse des Modes de D faillance de leurs Effets et de leur Criticit AMDEC l Hazard Analysis Critical Control Point HACCP le Plan Do Check Act PDCA et la m thode de r solution de probl me Les autres m thodes sont peu connues et non utilis es leur connaissance II 2 Le groupe de travail Parmi les 18 m thodes pr sent es au groupe de travail 16 recens es dans la litt rature et 2 d velopp es par l ANAES ses membres ont souhait en conserver 13 l analyse syst mique n tant pas une m thode mais plut t un concept d clin dans d autres m thodes la m thode productivity forces ana lysis ne semble pas adapt e la sant la revue de dossier semble tre un principe d clin dans dif f rentes m thodes les m thodes juste temps et conception l coute du march
155. pa ant la fr quence d tude Etapes de construction d un indicateur Champ d action Objectifs g n raux Variables critiques Param tres Indicateurs tape de validation pour en savoir plus Lajzerowicz N Gattino B Cerutti O Construction d indicateurs et tableaux de bord synth tiques Paris AFNOR 1998 Juillet 2000 Audit qualit D finition Examen m thodique et ind pendant en vue de d terminer si les activit s et r sultats relatifs la qualit satisfont aux dispositions pr tablies si ces dispositions sont mises en uvre de fa on efficace et si elles sont aptes atteindre les objectifs ISO 8402 Un audit qualit peut tre r alis en interne en faisant appel des membres de l organisation ou en externe en faisant appel des auditeurs externes l organisation Lorsqu il est r alis en interne les audi teurs seront issus d autres services que ceux qui seront audit s afin de garantir leur objectivit Objectifs V rifier la conformit ou la non conformit des l ments du syst me qualit aux exigences prescrites D terminer l efficacit du syst me qualit mis en uvre pour satisfaire aux objectifs qualit Am liorer le syst me qualit de l entreprise audit e Synonymes variantes et produits d riv s Variantes audit qualit de syst me audit qualit de proc d audit qualit de produit audit qualit de service Conditions d util
156. paraissent int ressantes mais compte tenu du manque d information sur leur utilisation elles feront l objet d une pr sentation ult rieure Ils ont souhait en ajouter une l analyse de la mortalit et morbidit ce qui porte la s lection 14 m thodes Pour les outils la s lection qu ils ont r alis e porte leur nombre 20 ANAES Service valuation en tablissements de sant Juillet 2000 M thodes et Outils des d marches qualit pour les tablissements de sant PR SENTATION DES M THODES Ce document pr sente les m thodes d am lioration de la qualit sous forme de fiches L objectif est d ap porter au lecteur une information afin de lui permettre de choisir en fonction de ses objectifs la m thode la plus appropri e Sa mise en uvre pour conduire un projet n cessite obligatoirement une information compl mentaire une formation ou un encadrement par des professionnels exp riment s suivant la m thode choisie et l exp rience d j d velopp e I DEFINITION D UNE M THODE M thode ensemble plus ou moins structur de principes Ces principes orientent les d marches et les techniques employ es pour parvenir un r sultat Parfois le mot m thode est employ dans le m me sens que le mot technique ensemble des d marches raisonn es suivies pour parvenir un but Ainsi on parle de m thode de r solution de probl me et aussi de technique de r solution de p
157. pes des meilleures pratiques et consacr s l admission au bloc op ratoire et au service des urgences ont t cr s six autres groupes th matiques ont t constitu s par la suite Ces groupes ont permis de r unir des responsables soignants m dicaux et des quipes de direction pour partager des informations sur les processus Ils se sont ren contr s 2 ou 3 fois sur une dur e de six mois La premi re rencontre a t consacr e aux indicateurs et la collecte des donn es puis des changes d information sur les processus dans chaque tablissement pour tenter d identifier les facteurs de r us site afin de les mettre en uvre effectivement apr s la r union La deuxi me r union du groupe a consist tudier en commun les tentatives r alis es leurs d roule ments et les r sultats obtenus lors de la transposition des meilleures pratiques dans chaque tablissement L analyse des meilleurs processus a d bouch sur des propositions de r organisation inspir es des ta blissements ressources du r seau pour un processus donn Les participants recevaient une liste des facteurs de r ussite identifi s par le groupe et une liste d tablissements ressources parti culi rement performants pour les diff rents processus tudi s afin de pouvoir les contacter pour acc l rer leurs plans d actions une analyse de l ensemble des indicateurs de performance l int rieur du r
158. pharmacie Certains m dicaments pas disponibles Interruptions fr quentes inadapt es aux Conditions de dans le service au moment de la besoins du conservation pas prescription service toujours respect es MILIEU MAT RIEL MATI RE M DICAMENTS Les causes majeures sont en caract res gras Exemple d application Histogramme D finition L histogramme est une repr sentation graphique simple de la distribution d une variable continue Il per met de visualiser la r partition de ces valeurs en diff rentes classes en g n ral de largeur identique Ce graphique contient en abscisse les classes de valeur et en ordonn e la fr quence de ces classes Un des 7 outils de base de la qualit Objectifs Repr senter de fa on globale une situation partir de donn es objectives tudier la distribution d une variable Surveiller la conformit des caract ristiques mesurables d un produit par rapport des limites pr d fi nies Synonymes variantes et produits d riv s Synonyme diagramme de distribution L histogramme peut tre associ une courbe cumulative des fr quences des classes de valeur Conditions d utilisation Pr requis Disposer de donn es chiffr es en nombre suffisant Si celles ci ne sont pas disponibles imm diatement utiliser une feuille de relev de donn es Place de l outil Il est utilis pour e repr senter sous forme de graphique la distribution d un ensemble d
159. plication Lieu et p riode de mise en uvre La m thode a t utilis e en juillet 1997 pendant une p riode de 3 mois et demi au Continental Reha bilitation Hospital San Diego Il s agit d un tablissement de r ducation fonctionnelle de 110 lits Contexte de mise en uvre de la m thode L tablissement re oit des patients atteints de blessures ou de maladies complexes et s v res Le parcours type du patient comporte une valuation initiale approfondie de ses aptitudes physiques et cognitives la r alisation de r ducations multiples un bilan complet avec r ajustement ventuel des r ducations puis une planification de la sortie Le but de la d marche tait d accro tre le nombre des valuations r alis es jug trop faible et de r duire les contestations juridiques des rapports tablis Les clients interview s lors de la phase initiale de la d marche ont t les assureurs consid r s comme les principaux pourvoyeurs potentiels de patients Un groupe de projet compos de neuf personnes a men la d marche D roulement de la d marche La d marche a suivi les tapes de mise en uvre de la m thode e Capter la voix du client Des entretiens initiaux qualitatifs individuels ou en petits groupes ont t men s aupr s de respon sables d assurances pour mieux connaitre leurs attentes Parmi les remarques des clients 61 ont pu tre traduites sous forme de qualit s exig es et list es dans un t
160. plus critiques actions avec des al as importants pos sibles Cotation et choix des actions n cessitant une vigilance notable e Suivi et mises jour Suivi du plan d action Evaluation des actions correctives mises en uvre Mises jour du diagramme Repr sentation sch matique d un diagramme de d cision Caract ristiques de p gt la situation initiale Situation initiale Situation r sult Action Situation corrective r sult Objectif Action corrective Action corrective ie Caract ristiques de la situation D a finale objectifs pour en savoir plus Mouvement Fran ais pour la Qualit Les outils du management de la qualit OMQ Paris MFQ 1991 Juillet 2000 Diagramme sagittal D finition Outil de planification et de suivi de projet pr sent sous forme graphique qui d termine la dur e pr vi sible des diff rentes tapes et permet d assurer un suivi du projet Un des 7 nouveaux outils ou outils du management de la qualit Mis au point au Japon en compl ment des outils de base de la qualit Objectifs Optimiser le planning d un projet Assurer le suivi du projet Faire apparaitre le chemin critique en terme de d lais D tecter rapidement les risques de retard Synonymes variantes et produits d riv s Synonyme diagramme en fl che Le diagramme sagittal est une forme simplifi e
161. ption Pour les revues d hospitalisation de loin les plus courantes on choisit comme unit de base la journ e d hospitalisation La m thode se d roule en 4 tapes e D finition et validation des crit res En pratique l activit d une unit de soins est compar e une liste de crit res de pertinence pr tablie En g n ral sont list s tous les crit res impliquant l utilisation appropri e de l unit de soins en ques Juillet 2000 tion Par exemple les crit res de l Appropriateness Evaluation Protocol de Gertman mod le de la plu part des revues d hospitalisation propose trois cat gories de crit res de pertinence 1 actes m dicaux ne pouvant tre pratiqu s qu l h pital 2 actes infirmiers et param dicaux ne pouvant tre pratiqu s qu l h pital 3 tat clinique du malade Elaboration et test de l outil de mesure Ces crit res sont list s en fonction de la discipline consid r e et pr sent s sous forme d une grille de saisie La grille est test e sur quelques cas 10 avant d tre utilis e plus grande chelle Les r sultats du test peuvent conduire la modifier e Recueil des donn es Une grille est remplie chaque jour pour chaque malade par un valuateur externe l unit de soins Le recueil de donn es se fait le matin au moment des transmissions avec l ensemble de l quipe soi gnante il concerne la journ e pr c dente le remplis
162. r sentation permettant de clarifier et de mieux cerner la structure des causes d une situation ou d un probl me complexe Un des 7 nouveaux outils ou outils du management de la qualit Mis au point au Japon en compl ment des outils de base de la qualit Objectifs Identifier tous les param tres caract risant le probl me ou la situation Classer ordonner ces param tres en fonction de leurs liens de cause effet Identifier les causes successives induisant un probl me donn et remonter jusqu la cause principale la diff rence du diagramme causes effets cf fiche il prend en compte les interactions entre les causes Synonymes variantes et produits d riv s Synonyme diagramme relationnel Conditions d utilisation Pr requis Avoir r alis un diagramme des affinit s Formation d un groupe de travail de 3 ou 4 personnes Pr voir au moins 3 s ances de travail de 2 heures Place de l outil Il est utilis pour e identifier les causes successives induisant un probl me donn m me dans les situations les plus com plexes Conditions de r ussite Terminer chaque r union de travail par la pr paration de la s ance suivante d terminer qui fait quoi o quand et comment Travailler entre chaque r union Respecter les propositions de chaque membre du groupe Description Cet outil permet de cerner les diff rents facteurs qui composent une situation l origine complex
163. r des sous familles de causes par exemple dans la famille main d uvre c est dire les professionnels on peut d finir la sous famille forma tion du personnel Toutes les causes exprim es doivent tre prises en compte Si de nouvelles causes sont imagin es par les participants pendant la construction du diagramme notamment la suite des interrogations pourquoi les inscrire la suite des autres sur le remue m ninges initial pour les prendre en compte e Exploiter le diagramme Identifier les 5 8 causes majeures qui semblent au groupe tre les plus influentes par un vote pon d r cf fiche V rifier avec le groupe que ces causes sont bien significatives e V rifier ult rieurement sur le terrain la validit des causes essentielles retenues Repr sentation sch matique d un diagramme causes effets Mat riel Main d uvre Mati re M thode Milieu pour en savoir plus Chauvel AM M thodes et outils pour r soudre un probl me 30 outils pour am liorer la qualit de votre organisation Paris Dunod 1996 Juillet 2000 Objectif Identifier les causes de non qualit de la pr paration des m dicaments par les infirmiers dans l unit de soins Commission du Service de Soins Infirmiers CH Meaux e Mettant en jeu la s curit du patient 0002 PIMP e Engageant la responsabilit des professionnels M THODES PRATIQUES PROFESSIONELLES MAIN D UVR
164. r la r ussite de la d marche Elle est facilit e par des comparaisons avec des tablissements qu ils consid rent prestigieux dans leur discipline alors que les administrateurs ont une pr f rence pour la comparaison avec des secteurs ext rieurs au domaine sani taire La volont de communiquer l information sur la d marche avec l ensemble des personnels s est tra duite par une adoption plus rapide des am liorations La recherche de perfection dans la d finition et la quantification des indicateurs s est g n ralement accompagn e d une moins bonne information interne sur la d marche et a d bouch sur une moindre r ussite des plans d action d am lioration Source Porter JE The benchmarking effort for networking children s hospitals BENCHmark J Qual Improv 1995 21 395 406 Juillet 2000 Analyse de la valeur 3 intention Approche par les co ts D finition M thode de comp titivit organis e et cr ative visant la satisfaction du besoin de l utilisateur par une d marche sp cifique de conception la fois fonctionnelle conomique et pluridisciplinaire Champ d application Existence d un choix entre diff rentes options lors de la remise en cause ou de la conception d un pro duit ou d un service en tenant compte des enjeux conomiques Analyse m dico conomique Objectifs Concevoir ou remettre en question un produit une organisation ou un service pour satisfaire l uti
165. r les effets Champ d application La gestion des risques Cette m thode doit tre appliqu e de mani re rigoureuse cependant elle peut alors pr senter certains caract res contraignants Elle peut tre utilis e pour les processus exigeant un taux d erreur proche de z ro Dans les autres cas elle pourra tre utilis e de mani re d grad e avec beaucoup plus de souplesse Objectifs Optimiser la fiabilit d un produit et d un processus en pr venant l apparition des risques c est dire d tecter les d fauts un stade pr coce et si possible dans la phase de conception de d veloppement et de planification recenser les risques hi rarchiser les risques par la d termination de leur criticit mettre en uvre des actions pr ventives pour les risques d passant un seuil de criticit d termin Synonymes variantes et produits d riv s Failure Mode Effects and Criticality Analysis Origine M thode d velopp e dans les ann es 60 par la NASA pour le projet Apollo Elle a t appliqu e dans a ronautique l a rospatiale et le nucl aire puis utilis e dans l industrie automobile L AMDEC est d riv e de l AMDE analyse des modes de d faillance et de leurs effets laquelle elle ajoute la quantification des risques et leur hi rarchisation Ressources n cessaires Un animateur exp riment est indispensable dans la conduite des premi res AMDEC La for
166. rer les pratiques de soins des r f rences admises en vue de mesurer la qualit de ces pratiques et des r sultats de soins avec l objectif de les am liorer Champ d application Les pratiques professionnelles notamment de soins pour lesquelles il existe un r f rentiel ou au mini mum un accord professionnel permettant de le construire Objectifs Mesurer l cart entre la pratique et la r f rence D finir et mettre en uvre des actions d am lioration S assurer de l efficacit des actions d am lioration Synonymes variantes et produits d riv s Audit m dical Audit infirmier System medical review valuation de la qualit des soins infirmiers Origine M thode d velopp e par l ANDEM en s inspirant des exp riences d valuation de pratiques profession nelles men es en Am rique du Nord en Australie aux Pays Bas et en Grande Bretagne Ressources n cessaires Soutien d un professionnel ma trisant la m thode au moins pour les tapes 2 d finition des crit res et 3 choix de la m thode de mesure Conditions de r ussite Cibler une pratique professionnelle bien d finie et non un probl me complexe d organisation D finir un objectif centr sur l am lioration de la pratique et non sur l valuation des personnes Choisir un responsable de projet ayant une l gitimit professionnelle Description La m thode comporte 6 tapes e Choix du th me Choix du th me en fonctio
167. rifiable Tester de nouveaux programmes ou de nouvelles id es Am liorer les programmes existants Planifier des actions Fournir des informations pour l laboration de questionnaires quantitatifs Synonymes variantes et produits d riv s Synonymes entretien de groupe groupe d expression Conditions d utilisation Pr requis Avoir cibl pr cis ment le th me pour lequel on recherche des informations Place de l outil Il est utilis tr s couramment lors des tudes de marketing e avant le lancement de programmes d v nements ou d exp riences e pendant leur d roulement e leur issue Conditions de r ussite S lectionner soigneusement les participants cf description S assurer de la comp tence du mod rateur S assurer que les conditions mat rielles sont r unies local de r union d dommagement Conduire de mani re tr s rigoureuse l analyse de contenu si possible par une personne qui n a pas assist la r union du groupe afin de pr server un maximum d objectivit Description e Programmation Cette tape consiste d crire explicitement l objectif recherch et s assurer de l ad quation de l ou til focus group aux questions r soudre e Questions pos es lors d un focus group Les participants devront recevoir au d but de la r union des informations sur le contexte de l tude afin de bien situer les questions par rapport au th me trait
168. rmalisation Management de la qualit en sant Paris AFNOR 2000 Association Fran aise de Normalisation G rer et assurer la qualit Tome 1 Concepts et terminologie Paris AFNOR 1992 Association Fran aise de Normalisation G rer et assurer la qualit Tome 2 Management et assurance de la qualit Paris AFNOR 1992 Association Fran aise de Normalisation Les r f ren tiels qualit La voie de l excellence Paris AFNOR 1997 Association Fran aise de Normalisation Lignes direc trices pour la mise en uvre d un syst me qualit dans un tablissement de sant Fascicule de Documenta tion S 99 130 Paris AFNOR 1998 Association Fran aise de Normalisation Animer un groupe qualit actions correctives et pr ventives r solution de probl mes Paris AFNOR 2000 Brunetti WH Les 7 cl s du progr s de l entreprise Paris Dunod 1996 Defourny V Noy D Du bon usage des mots de la qualit Les principaux termes d finitions et com mentaires Paris INSEP 1996 Deming WE Hors de la crise Paris Economica 1991 Galibert M M thodes et outils de la gestion de la qua lit Guide de choix m thodologique Paris WEKA 1999 Gogue JM Trait de la qualit Paris Economica 2000 Huberac JP Guide des m thodes de la qualit Paris Maxima 1998 Imai M Kaizen La cl de la comp titivit japonaise Paris Eyrolles 1995 Institut Qualit et Management E Recueil d
169. rme d un diagramme de fabrication le processus de production de tous les aliments servis pour construire les diagrammes de production des aliments et d analyse des risques pour identifier les points critiques de ma trise et pour laborer les proc dures de surveillance continue de ces points critiques Une fiche de production d aliment a t labor e par le service cuisine et utilis e pour chaque aliment servi Le contenu de ces fiches a t int gr dans les fiches d analyse des risques de l HACCP et tudi lors des r unions hebdomadaires Sur une p riode de six mois 12 points critiques de contr le ont t identifi s et des fiches de surveillance hebdomadaire ont t labor es pour chacun de ces points Tous les personnels de la cuisine ont b n fici d une formation l hygi ne alimentaire Le contenu des fiches de surveillance de chaque point critique de ma trise a t suivi et les carts par rap port aux sp cifications ont t analys s et ont donn lieu des mesures correctives R sultats Les r sultats des analyses microbiologiques des chantillons alimentaires se sont am lior s avec l intro duction de HACCP passant de 61 5 plus de 90 d chantillons bact riologiquement sains avec une limination quasi compl te des germes pathog nes Le nombre de pr l vements bact riologiques r a lis s a pu tre diminu de 80 49 par mois tout en restant repr sentatif de tous les ali
170. rmet de faire un diagnostic qualit exact de d finir correctement les priorit s d apporter des solutions adapt es apr s l identification des causes des pro bl mes Elle permet aussi d viter d utiliser des m thodes trop complexes ou peu efficaces g n rant d couragement et perte de temps Les techniques de la qualit se caract risent par un foisonnement de d nominations se rapportant des logiques des m thodes et des outils diff rents Il n existe pas un syst me de classification coh rent reconnu sur le plan international mais plut t des propositions d inventaires ou de s lections fond es sur l exp rience de sp cialistes de la qualit regroup s ou non au sein d associations Nous n avons pas retrouv dans la litt rature d tude comparant l efficacit de diff rentes m thodes ou outils Le besoin d un tel document tait ressenti au sein de l Agence en raison des demandes des profession nels utilisant des m thodes dont ils avaient mesur la fois l int r t et les limites Les professionnels se sont adress s l Agence pour demander une information accessible et claire leur permettant de les gui der dans leur choix Ce document est une aide au besoin exprim Dans ce document une s lection partir d un vaste ensemble de m thodes et outils de la qualit est pro pos e aux professionnels des tablissements de sant Ce document ne pr tend pas d crire de fa on syst matiqu
171. robl me La notion de m thode fait r f rence aux concepts et principes qui fondent la technique II CONTENU DES FICHES DE PRESENTATION Pour chaque m thode retenue une fiche de pr sentation synth tique est constitu e Elle apporte les informa tions essentielles sur la m thode pr sent e Ces informations ont pour objectif d aider au choix d une m thode en fonction des objectifs poursuivis et des besoins ressentis lors de la mise en uvre d un projet qualit Ces fiches pr sentent les items suivants e D finition e Champ d application Cette rubrique pr sente le s domaine s d utilisation de la m thode Ex la m thode PAQ ANAES peut tre utilis e pour engager un projet sur tous les processus ayant un impact direct ou indirect sur la prise en charge d un patient au sein d un tablissement de sant e Objectifs Cette rubrique pr sente les buts que la m thode permet d atteindre e Synonymes variantes et produits d riv s Cette rubrique doit permettre au lecteur de rep rer entre les diff rentes m thodes celles qu il conna t d j sous d autres formes ou d autres noms e Origine Cette rubrique pr sente soit le nom du cr ateur ou de l auteur ou la date de cr ation qui peuvent permettre de rechercher des ouvrages sp cifiques soit le secteur d origine de la m thode qui permet de comprendre la logique de son d veloppement et d orienter le choix en fonction du domaine
172. rtants pour le processus choisi S auto valuer au pr alable pour conna tre de fa on approfondie sa propre performance sur la base des indicateurs retenus Juillet 2000 Qualit du contact avec l entreprise de r f rence Transparence de la communication sur les objectifs poursuivis avec l entreprise de r f rence Transparence de la communication sur ses propres r sultats Ne poser que les questions relatives aux processus annonc s dans le cadre n goci des visites Adapter les id es recueillies sa propre organisation en fonction de sa cr ativit interne et des res sources disponibles pas de copier coller Respecter la confidentialit R ciprocit en cas de demande manant d une autre organisation Utiliser le benchmarking de fa on continue et pas seulement lors de la pr paration des plans op ration nels annuels Description La m thode se d roule en 8 tapes Former une quipe de travail R unir deux quatre personnes provenant de diff rents services de l entreprise D s ce stade il faut obtenir les ressources n cessaires et pr voir une communication continue sur le projet en interne Identifier l objectif et bien d finir ce que l on cherche comparer Lister les points am liorer issus d une auto valuation pr alable Prioriser les mesures effectuer en fonction de la satisfaction des clients ou de processus critiques au sein de l entreprise
173. rticipants piller par associations les propositions d j exprim es en repr cisant le sujet en relisant quelques id es en posant des questions d approfondissement sur tel ou tel point Exploitation e L animateur reformule les id es floues e Il rejette les id es hors sujet avec l accord du groupe les id es ray es sont laiss es visibles e Il regroupe les id es de m me nature pour viter les redondances qui pourraient subsister et am liorer la compr hension des diff rentes id es mises pour en savoir plus Chauvel AM M thodes et outils pour r soudre un probl me 30 outils pour am liorer la qualit de votre organisation Paris Dunod 1996 Juillet 2000 QQOQCP quoi qui o quand comment pourquoi D finition Technique de structuration de l information sur un sujet donn sur la base des questions suivantes quoi qui o quand comment et pourquoi Raisonnement d j propos il y a 2000 ans par l empereur Quintilien QQUQCQQ quis quid ubi qui bus auxillis cum quomodo quando qui quoi o avec quoi pourquoi comment quand Il l utilisait pour instruire les proc s Un des 7 outils de base de la qualit Objectifs Rechercher syst matiquement des informations sur un probl me que l on veut mieux cerner mieux com prendre il permettra d identifier les causes si elles sont peu nombreuses Analyser une situation D finir
174. s un diagramme matriciel les lignes du diagramme correspondaient aux 8 attentes qualit hi rarchis es lors de l tape 1 les colonnes indiquaient les mesures potentielles de performance per mettant de s assurer de la satisfaction des attentes qualit Elles ont t choisies en r alisant un remue m ninges Le niveau de corr lation entre chaque mesure de performance possible et les attentes qualit a ensuite t tudi par le groupe projet Six mesures de performance pourcentage de sympt mes iden tifi s pourcentage d opinions et de recommandations fond es sur des preuves pourcentage de t ches indispensables pour la profession du patient effectivement test es pourcentage de m decins traitants inclus dans le processus pourcentage de contradictions inexplicables entre les observateurs pourcen tage de diff renciation des sympt mes conclusions et recommandations selon l origine professionnelle ou non professionnelle du traumatisme initial ont t d finies lors de cette tape et des valeurs cibles op rationnelles ont t d termin es pour chacune d elles Juillet 2000 5 a t uw Le D ploiement des fonctions Les six mesures de performance d finies pr c demment ont t incluses dans un tableau matriciel double entr e mesures de performance fonctions une fonction est l action r alis e par un produit ou un service Le niveau de la corr lation entre chaque mesure de performance
175. s patients par exemple e Les progr s des actions ont t suivis mensuellement avec des bilans approfondis 6 mois et 1 an Au bout de six mois le comit de pilotage a observ que des changements rapides ont pu tre r alis s chaque unit a pu mener son terme au moins un projet d am lioration l quipe transversale travaillant sur l admission a labor un nouveau processus r duisant le d lai de plusieurs semaines 48 heures une liste de crit res a t tablie partir de cette liste chaque demande a pu tre tudi e dans les 48 heures sans avoir recourir un entretien pr liminaire d va luation e Au bout d un an le comit de pilotage a valu l ensemble des r sultats De nouvelles enqu tes t l phoniques et postales aupr s des diff rents clients de l tablissement ont t effectu es pour appr cier l volution des performances dans les trois domaines d am lioration s lectionn s La dur e du processus d admission a pu tre ramen e de plusieurs semaines 48 heures sans entre tien pr alable Pour les quipes les patients leurs familles et les correspondants la planification des traitements est nettement plus satisfaisante qu auparavant Pour les personnels les mesures destin es renforcer la s curit ont cr un cadre de travail plus s r La n cessit de communiquer davantage sur le d roulement des actions a t
176. s d actions r aliser en tenant compte du fait que des actions peuvent tre conduites simultan ment e D termination du chemin critique num rotation des actions d termination des dur es de chacune d termination des dates de d but au plus t t pour chaque action c est dire la date laquelle l tape pourra tre atteinte au plus vite somme des dur es des actions interm diaires d termination des dates de d but au plus tard de chaque action c est dire la date la plus tardive laquelle l tape pourra tre atteinte sans que cela modifie la date de fin de projet d termination des marges de dur e pour chaque action d but au plus tard d but au plus t t visualisation du chemin critique reliant toutes les actions marge nulle Tout retard dans une action du chemin critique diff rera d autant la fin du projet D but au plus t t Chemin critique Titre action Dur e action Num ro D but au action plus tard pour en savoir plus Mouvement Fran ais pour la Qualit Les outils du management de la qualit OMQ Paris MFQ 1991 Juillet 2000 Logigramme D finition Le logigramme est une repr sentation lin aire simple de l encha nement des diff rentes tapes qui consti tuent un processus donn Objectifs Visualiser la progression d un processus ou d un segment de processus Repr senter les
177. s d un processus et tablir des syst mes de ma trise ax s sur la pr vention plut t que sur des contr les a posteriori du produit fini M thode visant assurer la s curit des aliments vis vis de la sant des consommateurs Champ d application Ensemble des processus ayant trait l alimentation dans les collectivit s Compte tenu des exp riences d utilisation dans le domaine de la sant montrant sa difficult de mise en uvre cette m thode ne devrait tre utilis e qu avec prudence sur certains segments de processus o il existe des risques de contamination Objectifs Identifier des risques sp cifiques D terminer les mesures adopter Ma triser le processus afin d assurer la salubrit des aliments Mettre en place un syst me de surveillance Synonymes variantes et produits d riv s Analyse des dangers et ma trise des points critiques Origine M thode d velopp e aux tats Unis vers la fin des ann es 60 dans l industrie chimique pour mettre en place l assurance de la s curit des op rations de production Phillsbury Corporation entreprise tra vaillant la fabrication d aliments pour les cosmonautes de la NASA et pour les laboratoires de l arm e am ricaine a repris et adapt la m thode en 1972 La Food and Drug Administration FDA USA a rendu ce syst me de ma trise de la qualit sanitaire obligatoire dans l industrie de la conserve Actuelle ment reconnue et r
178. s dont elle a besoin confirmer le calendrier de r alisation des r unions clarifier tous les points obscurs du plan d audit R aliser l examen recueil des preuves par entretiens examen de documents observation des activit s et des situations Les informations obtenues par les entretiens seront v rifi es observations d audit toutes les observations seront document es Les auditeurs passeront en revue toutes les observations pour d terminer celles qui seront rapport es comme des non conformit s identifi es par rapport aux documents de r f rence Les non conformit s seront document es de fa on claire et pr cise et tay es par des preuves Les observations seront pass es en revue par le responsable de l audit et le responsable du secteur audit R aliser une r union de cl ture sont pr sents la r union les responsables de l entit et les respon sables des fonctions qui ont t audit es L objectif de la r union est de pr senter les observations de l audit et de s assurer que les responsables comprennent bien les conclusions de audit Les auditeurs peuvent faire des recommandations si cela leur est demand e Documents d audit Rapport d audit il doit refl ter fid lement l esprit et le contenu de l audit Il doit contenir l objectif et le champ d application de l audit les d tails du plan de l audit l identification des documents qui ont servi d
179. s entreprises de production a pour origine deux concepts le recours des cartes de contr le introduites aux Etats Unis par Shewhart dans les ann es 30 la mesure des capabilit s utilis e aux Etats Unis partir des ann es 70 Ressources n cessaires Comp tences techniques notamment statistiques pour analyser les situations et prendre des d cisions ad quates pour agir sur le proc d Disposer des capabilit s n cessaires s assurer que le moyen de production a bien les qualit s requises pour pouvoir produire la qualit attendue Moyens de mesure s assurer de la coh rence entre les moyens de contr le et la qualit demand e v ri fier que les moyens de mesure sont g r s de fa on efficace et talonn s D l guer la personne responsable de la mise en uvre la capacit d cisionnelle n cessaire pour rem plir sa mission Conditions de r ussite Participation active de la direction et du management par I attribution des moyens n cessaires et un sou tien continu Former l ensemble des utilisateurs aux principes de base D buter par un proc d pilote o cette m thode sera appliqu e en premi re exp rimentation Description La MSP vise l am lioration de la qualit d un produit ou d un processus en s appuyant sur une analyse statistique Les dispersions dans un proc d sont dues deux types de causes les causes communes qui sont les nombreuses sources de variatio
180. s limites de classes ou le centre de classe En g n ral la r partition a une forme en cloche car elle suit la distribution classique de la loi de Laplace Gauss ou loi Normale e Interpr tation de l histogramme Soit par rapport sa valeur centrale sym trique ou dyssim trique Soit par rapport aux limites sp cifi es permettant d tablir si un processus est ou non ma tris pour en savoir plus Chauvel AM M thodes et outils pour r soudre un probl me 30 outils pour am liorer la qualit de votre organisation Paris Dunod 1996 Juillet 2000 Remue m ninges D finition Recherche d id es originales dans un groupe par la libre expression sur un sujet donn Technique de cr ativit destin e produire des id es en groupe Un des 7 outils de base de la qualit Objectifs D velopper la cr ativit et l mergence d id es nouvelles auxquelles personne individuellement n au rait pens Rechercher des causes l origine d un dysfonctionnement Rechercher des solutions Favoriser l expression de chacun Synonymes variantes et produits d riv s Synonyme brainstorming temp te de cerveaux brassage d id es Produit d riv s trop souvent utilis comme une simple num ration d id es sans vraie s ance de cr a tivit Conditions d utilisation Pr requis Groupe de travail compos de 5 10 personnes et d un animateur Place de l outil Il
181. s prospectif plut t que r trospectif Description Organisation e D terminer la p riode correspondant au relev de donn es e D terminer le mode de tri des donn es par exemple par familles de causes ou par causes principales R alisation e Recueil de donn es Utiliser des fiches d acquisition de donn es de fa on r trospective sur une p riode d j coul e ou de pr f rence prospective sur une p riode venir car toujours plus fiable Faire la somme des donn es en fonction des modes de tri retenus e Construction graphique des donn es Tracer le diagramme Vaxe horizontal abscisse est divis en segments gaux correspondant au nombre d l ments concern s par le sujet Par exemple les causes principales du probl me partir de la mesure la plus grande jusqu la plus faible Vaxe vertical ordonn e correspond la fr quence de survenue de la cause ou sa valeur absolue La hauteur des colonnes doit donc diminuer au fur et mesure que l on avance sur l axe horizontal Quand des l ments contribuent pour une tr s faible part au probl me tudi les regrouper dans une colonne unique a droite du diagramme Juillet 2000 e Analyse des donn es Tracer un second axe vertical l extr mit droite du diagramme en faisant correspondre une chelle de 0 100 la fr quence cumul e des donn es Tracer la courbe figurant cette fr quence cumul e en prenant
182. s travaux d valuation de pratiques professionnelles et ou d am lioration de la qualit Leur mission est de diffuser les m thodes d velopp es par l ANAES au sein des tablissements essen tiellement par des actions de formation et de test de r f rentiels de pratique Cette mission les conduit a avoir des contacts avec de nombreux professionnels de sant engag s dans des d marches qualit La liste des m thodes a t soumise aux 37 membres de ce groupe avec l objectif d identifier les m thodes connues et utilis es dans la sant et les exp riences d utilisations r ussies de ces m thodes II 2 Un groupe de travail Un groupe de travail a r uni des professionnels de sant choisis pour leur connaissance des d marches qualit Tous ont conduit ou accompagn des d marches au sein d tablissements de sant certains ont publi des travaux dans ce domaine L objectif de ce groupe de travail tait de valider la s lection des m thodes et outils pr sent s dans le document Pour les m thodes les crit res qui ont t pris en compte sont e leur utilisation dans les tablissements de sant en France et l tranger recherche bibliographique e la possibilit et l int r t de transposer dans le domaine de la sant celles pour lesquelles aucun exemple n a t trouv Pour les outils la s lection a t faite en fonction de leur utilit pour mettre en ceuvre les m thodes s lec tionn
183. sage d une grille prend environ une minute e Analyse et diffusion des r sultats Lorsque aucun crit re de pertinence n est identifi l valuateur se saisit d une liste de causes de retard de deux ordres maintien inappropri d un patient gu ri ou notablement am lior obstacle au traitement Les causes de retard ou barri res au traitement sont group es en quatre cat gories 1 causes li es au m decin ou un autre soignant 2 causes li es l h pital 3 causes li es au patient 4 causes li es l environnement extrahospitalier Lorsque les causes de retard ont t valid es par un superviseur ou un pair elles sont pr sent es sous forme chiffr e et graphique aux instances comp tentes en vue de d cider les actions correctives oppor tunes pour en savoir plus Gertman P The appropriateness evaluation protocol a technique for assessing unnecessary of hospital caredays Medical Care 1981 19 855 71 Juillet 2000 Revue de pertinence des soins Exemple d application Lieu et p riode de mise en uvre H pital Psychiatrique de Mal voz Institutions Psychiatriques du Valais Romand Suisse Automne 1999 en continu par la suite Contexte de mise en uvre de la m thode H pital psychiatrique de secteur int gr au Service de la Sant Publique du Canton du Valais Il s agit d un h pital de petite taille 122 lits L h pital est totalement ouvert Il ne d
184. seau une tude prospective sur les volutions pr visibles en sant susceptibles d influer sur les processus Une troisi me r union a parfois t n cessaire pour r laborer le processus et tudier la performance r sultante Juillet 2000 N e CR ao Es W a Lo oT R sultats Chaque tablissement participant au r seau a adopt certaines des meilleures pratiques correspondant ses priorit s sp cifiques Le rythme et le degr de r ussite des actions d am lioration ont t variables d un tablissement l autre et aussi selon les th mes abord s De nombreuses actions ont d bouch sur des am liorations objectiv es par l volution des indicateurs Par exemple pour l attente dans les services d urgence tous les tablissements ont r ussi raccourcir le d lai entre l arriv e du patient et son premier contact avec un m decin r duction de 10 48 selon les tablissements Les r sultats du r seau ont t jug s si encourageants qu un deuxi me r seau impliquant 12 autres ta blissements p diatriques a t constitu Certaines conditions de r ussite ont pu tre rep r es travers l exp rience du r seau Les objectifs poursuivis par un groupe de benchmarking doivent tre consensuels Les indicateurs doivent refl ter les dimensions essentielles de la qualit selon le point de vue des clients Limplication des m decins est fondamentale pou
185. sentation que l on se fait de l acti vit d un service de psychiatrie aig e dans la r partition des r sultats pour les crit res de pertinence NB les troubles du comportement alimentaire et les troubles du post partum sont accueillis dans un autre service de l h pital sp cialis cet effet Causes de retard Causes de retard ee Cause de retard er 1 Le malade refuse de retourner 3 3 14 Pas de logement individuel 10 7 son domicile disponible 2 Le malade refuse son transfert 0 15 Pas de place disponible dans un foyer 20 2 3 La famille refuse le transfert 5 8 16 Pas de place disponible dans 0 ou le retour domicile un autre h pital 4 La famille est inatteignable 0 17 Pas de place dans un tablissement 0 5 Demande d une autorit de justice 10 3 carc ral 6 Demande du tuteur 11 6 18 Pas de place en atelier prot g 3 3 7 Attente du prononc de l assurance 0 19 Pas de place disponible en centre 5 sociale de jour 8 Attente du prononc 0 20 Psychiatre ambulatoire non 0 de l administration disponible bref d lai 9 Le responsable clinique retarde 2 5 21 Tutelle ou curatelle en attente 6 6 son intervention 22 Suivi social en attente 0 10 Assistant social surcharg ou absent 10 3 23 Autre suivi sp cialis non m dical 0 11 Autre intervenant non disponible 0 8 en attente pr ciser 12 Pas de place dans l unit 7 9 24 Autre cause de retard pr ciser 1 7 de r habilitation 13 Pas de place
186. sie prise de rendez vous d anesth sie et de radiolo gie si n cessaire pr paration du plateau d instruments r servation du mode de transport du pr l ve ment r vision r guli re par les acteurs concern s de la proc dure d crivant le processus souhait pour les biopsies e Le groupe de benchmarking a pr sent son travail et ses constatations aux d cideurs de son tablisse ment et a propos des modifications du processus e Les diff rents services de l h pital ont t impliqu s dans la conception des objectifs et des modalit s des changements e Les plans d action d am lioration ont t labor s avec les services impliqu s dans le processus e Les plans d action ont t mis en uvre et l am lioration des performances a pu tre mesur e Source Camp RC Tweet AG Benchmarking applied to healthcare J Qual Improv 1994 20 229 38 Juillet 2000 e CE ao Es 4 id er amp Benchmarking Exemple d application n 2 Lieux et p riode de mise en uvre La m thode a t utilis e partir de 1992 par 12 grands tablissements hospitaliers p diatriques r partis sur le territoire des tats Unis en dehors de toute situation de concurrence La d marche s est poursui vie pendant 3 ans Contexte de mise en uvre Ces tablissements ont constitu un r seau de benchmarking pour d finir des donn es comparatives refl tant la performance relative
187. sp cifiques r soudre et sur les solutions apporter Elle devait permettre de com pl ter des enqu tes de satisfaction dont les questions sont pr d termin es par les professionnels de sant en explorant le processus de prise en charge travers la vision des patients et en recueillant les r cits de leurs exp riences v cues D roulement Des personnes g es de 65 ans ou plus trait es dans des services d urgence au cours de l ann e pr c dente ont t contact es pour participer des entretiens de groupe dans cinq villes des tats Unis aucun d dommagement n a t pr vu Le nombre de participants aux entretiens a vari de 5 13 Quatre r unions se sont d roul es dans des centres communautaires et une dans une r sidence pour personnes g es Un questionnaire constitu de questions ouvertes a t labor pour fournir des donn es sp cifiques pour explorer des sentiments et pour rendre compte d exp riences personnelles Les r unions ont t anim es par un ou deux mod rateurs des m decins urgentistes des travailleurs sociaux et des m decins de sant publique Elles se sont d roul es selon un sc nario plus ou moins similaire accueil des participants pr sentation du ou des mod rateur s expos des objectifs de la r union pr sentation des participants bref rappel du sujet abord et pr sentation des r gles de fonction nement de la r union nonc des questions su
188. ssements de sant Mortimore S Wallace C HACCP guide pratique Paris Polytechnica 1996 Shanaghy N Murphy F Kennedy K Improvements in the microbiological quality of food samples from a hospital cook chill system since the introduction of HACCP J Hosp Infect 1993 23 305 14 PDCA Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations Framework for improving perfor mance from principles to practice Oakbrook Terrace JCAHO 1994 Shiba S Graham A Walden D 4 r volutions du management par la qualit totale Manuel d apprentis sage et de mise en ceuvre du systeme TQM Paris Dunod 1997 Analyse de la mortalit et morbidit Biddle C The morbidity and mortality conference a prolegomenon on its role as an anesthesia risk mana gement tool Nurse Anesth 1991 2 165 71 Calabro JJ Podrazik PM Managed care morbidity and mortality conference Ann Amerg Med 1995 26 531 Campbell WB Surgical morbidity and mortality mee tings Ann Royal Coll Surg Engl 1998 70 363 65 O Connel PR Kirwan WO Brady MP O Donnell JA Surgical audit the value of a morbidity and mortality conference Ir J Med Sci 1988 157 100 3 Kinzie JD Maricle RA Bloom JD Leung PK Goetz RR Singer CM Hamilton NG Improving quality assurance through psychiatric mortality and morbidity conference in a university hospital Hosp Community Psychiatry 1992 43 470 4 Thompson JS Prior MA Quality assurance and Mor
189. storique de l activit Description La m thode de construction se d roule en 6 tapes e Identifier le champ d action ou domaine d intervention Il est identifi en fonction de probl mes reconnus prioritaires Il s agit souvent d un processus donn galement d une fonction d un secteur que l on veut soit d velopper soit am liorer au vu de dys fonctionnements ant rieurs par exemple l accueil du patient e D crire les objectifs g n raux que l on se donne C est dire ce que l on cherche faire en engageant des actions Notons qu ce stade les buts fix s ne sont pas quantifi s par exemple r duire les d lais d attente e D terminer les variables critiques qui entra nent le plus de risques de ne pas atteindre l objectif ne pas h siter d composer le processus Il s agit d une phase d licate qui consiste mettre en exergue les crit res essentiels dont les volutions auront le plus d impact sur les buts fix s Les 3 premi res tapes sont inh rentes la d marche qualit et ne sont pas sp cifiques de la construc tion d un indicateur qualit Dans le cadre de la d marche d am lioration de la qualit ces tapes font partie de la d marche elle m me c est leur suite que l indicateur pourra tre identifi Juillet 2000 e D finir les param tres mesurables correspondant aux variables retenues Ces param tres repr sentent le num rateur e
190. t e quipements des postes de lavage des chambres utilis s par tous les soignants Le rapport d audit a t remis la direction du CH aux instances et aux services Juillet 2000 Limites de l tude e R sultats par unit et par secteur non connus 1996 1997 programme d am lioration e Actualisation de la fiche technique lavage simple des mains et r daction de la fiche sur le lavage anti septique validation par le CLIN e Formation destin e aux soignants de l tablissement de jour et de nuit 20 sessions d une heure r ali s es par l infirmi re et le m decin hygi nistes 500 soignants D cembre 1997 deuxi me valuation selon les m mes modalit s R sultats e Le niveau de participation des soignants a t identique e La qualit de la technique du lavage des mains le r sultat est pass de 11 en 1995 29 e Il est difficile actuellement de mesurer l impact sur le taux d infections BMR manque de connais sance des taux d infections BMR acquis et import s Commentaires e La m thode de l audit clinique a facilit l appropriation des recommandations par les soignants e Cette d marche a permis la sensibilisation de l quipe de direction qui fournit les consommables n ces saires pour le lavage des mains e Cette d marche a renforc le travail pluridisciplinaire CLIN Comit de Lutte contre les Infections Nosocomiales CME Commission M di
191. t per u comme incompr hensible par de nombreux patients qui ne maitrisaient pas le fonctionnement des assurances sociales e Des appr hensions sp cifiques li es leur ge peur de chuter et peur d tre victime de violences Juillet 2000 5 2s AGS 3 wi g je Les recommandations issues de ces focus groups ont donc t les suivantes e Accroitre la sensibilit des quipes soignantes aux manifestations d anxi t prouv e par ces patients g s et les inciter les informer sur les dur es d attente et sur le d roulement de leur prise en charge Proposer aux proches de leur tenir compagnie pendant la dur e de l attente dans de bonnes conditions de confort e Am liorer la communication en tenant ces patients r guli rement inform s de leur tat de sant et en leur communiquant de pr f rence en pr sence de leurs proches des indications pr cises avant leur sor tie e Am liorer l information des patients g s sur le circuit des urgences en g n ral et plus sp cifique ment pour leur trajectoire de soins personnelle e R duire les d lais d attente galement pour les patients qui ne pr sentent pas des tats critiques e Am liorer les transports en pr voyant des services d accompagnement adapt s aux besoins de ces patients probl mes de m moire de communication e Simplifier le processus de facturation des soins Au cours de ce programme le recrutement de participants
192. t d Evaluation en Sant Evaluation de la prescription et de la r alisation des examens paracliniques pr op ratoires Paris ANAES 1998 Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation en Sant Evaluation des pratiques professionnelles dans les tablissements de sant I audit clinique appliqu l utilisation des chambres d isolement en psychiatrie Paris ANAES 1998 Comit de Lutte contre les Infections Nosocomiales CLIN Enqu te sur le lavage des mains Meaux Centre hospitalier de Meaux 1995 D Alche Gautier MJ Jue M Muller G Arsene D Macro M Compere JF Audit clinique sur la tenue du dossier m dical dans 4 services volontaires au CHU de Caen Sant Publique 1996 12 391 7 Programme am lioration de la qualit PAQ Agence Nationale pour le D veloppement de l va luation M dicale Mise en place d un programme d am lioration de la qualit dans un tablissement de sant Principes m thodologiques Paris ANDEM 1996 Agence Nationale d Accr ditation et d valuation en Sant valuation d un programme d am lioration de la qualit Les enseignements de 60 projets dans les tablissements de sant fran ais Paris ANAES 1999 Assicot P Souhait C Beuchard J Milochau M D marche qualit sur la dispensation du m dicament au CH des Pays de Morlaix Revue Hospitali re de France 1998 92 4 Balagny E Garnerin P Linhart A Loubi re M Sicard JF
193. t impliqu s totalement dans le projet de sa conception jusqu son r sul tat final Sans cette implication directe la m thode ne peut tre utilis e II 3 Autres aspects e M thode g n raliste les deux m thodes class es dans cette cat gorie sont bas es sur un ensemble de principes g n raux elles sont organis es en grandes tapes qui permettent de conduire un projet Lors de leur d roulement il est possible d utiliser certaines tapes d autres m thodes en fonction des besoins ressentis e S ret de fonctionnement les m thodes class es dans cette cat gorie permettent d am liorer la fiabi lit la maintenance et la s curit de fonctionnement d un produit ou d un processus Elles reposent sur la pr vention ANAES Service valuation en tablissements de sant Juillet 2000 M thodes et Outils des d marches qualit pour les tablissements de sant le liste les co ts manag ria M thode 2 les clients g n ra Approche par les processus Approche par comparaison Approche par les probl mes Approche par Approche par Approche S ret de fonctionnement ES 2 intention 3 intention M thode de r solution de probl me Analyse de la mortalit et morbidit Revue de pertinence des soins Analyse de la valeur D ploiement de la fonction qualit Management par perc e Maitrise statistique des proc d s Maintenance productive totale
194. t le d nominateur de l indicateur Il est important de prendre en consid ration cette tape afin de s assurer du recueil possible des don n es sur le terrain e Construire l indicateur en combinant les param tres On obtient le plus souvent un taux le taux est le r sultat d une fraction dont le num rateur est compris dans le d nominateur parfois un ratio voire un degr D finir un standard chiffr optimal mais surtout un seuil de r activit g n ralement d une valeur inf rieure au standard en de de laquelle des actions correctives devront n cessairement tre men es dans des d lais courts e Valider l indicateur R flexion imm diate sur sa pertinence En simulant sa variation l indicateur permet il vraiment de faire le point sur le champ d action choisi par rapport aux objectifs fix s Poss de t il les qualit s requises Notamment la sp cificit l indicateur ne doit refl ter qu une variable la fois la sensibilit les r sultats doivent transcrire les moindres variations du ph nom ne tudi la fiabilit les r sultats doivent tre reproductibles entre 2 mesures similaires Test sur le terrain Est il compris par les utilisateurs Le support de collecte des donn es est il op rationnel Suivi de l utilit long terme Si les r sultats deviennent r guli rement bons l indicateur doit tre revu en augmentant le seuil fix ou bien en es
195. te une norme Origine Repr sentation propos e par W Edwards Deming dans les ann es 50 exprimant le cycle de l action effi cace Il a t mis en uvre au Japon l initiative de Deming Ressources n cessaires Soutien m thodologique si le chef de projet n est pas exp riment pour la mise en place d une gestion de projet et pour la d finition des indicateurs de suivi Conditions de r ussite Poursuivre le cycle et ne pas s arr ter apr s l tape de r alisation Impliquer toutes les personnes concern es par le processus tudi Communiquer autour des travaux r alis s et des r sultats obtenus Description Le PDCA peut tre utilis un niveau tr s global comme la conception du projet d tablissement il peut tre utilis pour am liorer un processus ou de fa on tr s cibl e par exemple la conduite d une action d am lioration e Plan tablir un plan pr voir Choisir le sujet Fixer des objectifs mesurables Choisir les m thodes utiliser pour atteindre ces objectifs tudier la m thode qui sera utilis e Pour une action d am lioration cibl e il s agit de cr er un plan op rationnel pour la tester Juillet 2000 Dans ce cas d terminer les personnes impliquer dans le test les connaissances dont elles ont besoin le calendrier de d roulement du test le mode de mise en uvre du test les crit res d valuation des r sultats du test e
196. ter e Choisir la solution Le seul vote peut tre suffisant pour les probl mes simples n induisant qu un co t minime Quand le probl me est complexe une rigueur suppl mentaire est n cessaire en d terminant des crit res de choix conomiques techniques li s aux objectifs ex satisfaction du patient Le diagramme multicrit re peut tre utilis cf outils e Mettre en uvre la solution La d finir ce qu il faut faire qui doit le faire quand doit on le faire o doit on le faire et com ment exactement Le QQOQCP permet de ne rien oublier cf outils L appliquer avec une implication directe des participants du groupe de travail dans la diffusion de l information aupr s des autres professionnels e Mesurer les r sultats Mesurer l efficacit de cette solution par la mise en place d indicateurs cf outils Suivre l application dans le temps pour en savoir plus Hosotani K Le guide qualit de r solution de probl me Le secret de l effica cit japonaise Paris Dunod 1997 Juillet 2000 M thode de r solution de probl me Exemple d application Lieu de mise en uvre Cette application a t effectu e l H pital du Bouscat en Gironde lors du d veloppement de sa d marche qualit en 1998 Contexte de mise en uvre Le 1 th me concern tait l accueil du patient Un groupe d am lioration a t constitu
197. tiquement l une apr s l autre Juillet 2000 Quoi Que voulons nous faire Pourquoi Qui Qui est concern dans la mise en uvre de la solution pr conis e Pourquoi Qui va faire quoi dans ce projet Pourquoi O Dans quel s secteur s l action va t elle tre r alis e Pourquoi Quand quel moment l action devra t elle tre mise en application Sur quelle dur e ou quelle fr quence Pourquoi Comment Comment allons nous proc der en termes d tapes de modalit s de r alisation de moyens associ s Pourquoi La r ponse syst matique la question compl mentaire pourquoi vient valider chacune des r ponses aux autres questions en explorant les causes ou les finalit s Exploitation e Proc der la synth se de toutes les id es mises sur les diff rentes questions pour tablir un plan d action impliquant concr tement chaque participant e V rifier que chacun a compris son r le dans l action entreprendre et est en mesure de donner suite pour en savoir plus Chauvel AM M thodes et outils pour r soudre un probl me 30 outils pour am liorer la qualit de votre organisation Paris Dunod 1996 Juillet 2000 Diagramme des affinit s D finition Outil d velopp au Japon dans les ann es 50 permettant de d finir plus clairement une situation mal connue de structurer des id es floues
198. traitant ces causes Mettre en uvre des actions d am lioration efficaces Mesurer l impact des actions d am lioration Synonymes variantes et produits d riv s Problem Solving D marche de r solution de probl me par la qualit Team Quality Improvement Sequence TQIS Origine Le mode de d roulement de la m thode en tapes a t formalis et stabilis par l union des scientifiques et des ing nieurs japonais JUSE Japanese Union of Scientists and Engineers Ressources n cessaires Formation aux outils de r solution de probl me Conditions de r ussite Partir de probl mes rencontr s dans les unit s de travail Obtenir le consensus sur l identification des probl mes et leur hi rarchisation Ne travailler que sur un seul probl me la fois Suivre rigoureusement la d marche et l encha nement des tapes viter de retenir imm diatement une solution estim e d entr e de jeu unique Conduire la m thode son terme c est dire jusqu au suivi des actions mises en uvre Description Elle repose sur une suite logique d tapes permettant une r flexion pr alable l action e Lister les probl mes Identifier l ensemble des probl mes int ressant les participants Cela permet chacun de s exprimer librement sur les sujets qui le pr occupent et de les faire conna tre aux autres participants C est une phase importante e Choisir un probl me En fonction de l i
199. uses de l AMDEC Les d faillances ont t d crites pour chaque t che ainsi que leurs effets pour les patients et pour l organisation Les causes d apparition des d faillances ont t identifi es et caract ri s es avec le diagramme causes effets cf outils Les grilles AMDEC d analyse de la criticit ont permis de coter la gravit G la fr quence F et la non d tection des d faillances D apr s une coor dination des diff rents groupes de travail pour bien d finir et homog n iser la cotation de l indice de gravit Les cotations de fr quence et de non d tection ont t r alis es de fa on ind pendante par chaque groupe de travail Un niveau de criticit C G x F x D a t calcul pour chaque d faillance R sultats L application de l AMDEC a ainsi permis de hi rarchiser les dysfonctionnements en fonction de leur cri ticit Le choix et la planification des actions correctives pr vues dans le d roulement de la m thode PAQ ANAES se sont fond s sur le niveau de criticit lev de certaines d faillances Ainsi des actions cor rectives ont t engag es court et moyen terme portant sur les supports de communication sur le plan de formation sur l am lioration d un logiciel du syst me d information hospitalier sur la r organisation des transports sur des examens biologiques d localis s au lit du malade sur l am lioration technique des syst mes d alarme Source
200. ut tre consid r e comme un effet dont on d termine la ou les causes pro bables et ainsi de suite jusqu ce que l on d termine quelle est la cause d origine Les nouveaux l ments sont ajout s au diagramme un post it par nouvelle id e e Valider le diagramme des relations Les diff rentes causes et liens tablis sont revus par le groupe qui r explique le cheminement de sa r flexion Cette tape permet galement de modifier corriger apporter de nouveaux l ments et enfin de valider le diagramme des relations r sultat de la recherche des facteurs ayant une influence sur le probl me e Choisir les facteurs les plus influents Ce diagramme sert ensuite de base pour d terminer quels sont les facteurs ayant le plus d impact dans la situation probl matique de d part Ce choix est r alis soit par consensus informel soit l aide d ou tils comme le vote pond r Le ou les facteurs s lectionn s seront ceux sur lesquels il faudra concen trer les mesures d am lioration e Planifier mettre en uvre et suivre les actions Pour chaque facteur s lectionn le groupe construit un plan d actions destin liminer la cause du probl me rencontr Pour cela il d termine quelles sont les actions engager par qui comment et quand les appliquer Le suivi est galement r alis afin de mesurer l avancement du plan d actions et l efficacit des actions r alis es e valuation des r sultats des a
201. x n a pens remplir la fiche de L infirmi re a signalement administr le double de la posologie de faite l quipe soignante Les radiographies affich es sur le n gatoscope dans le couloir du service ne choquent personne M Y a fait une fugue l infirmi re de nuit est partie sa recherche sans informer le service l anticoagulant prescrit l quipe touffe le probl me de s curit La communication institutionnelle est insuffisante et non aidante La cellule de gestion des risques est peu connue Les relations entre la H direction et le terrain son alt r es et ou insuffisantes Il n y a pas de r union d information program m e dans l h pital pour pr senter la d marche de gestion des risques Il n y a pas de lieu de communication et de temps r serv pour discuter des probl mes rencontr s par les quipes Le directeur d clare incomp tent le cadre venant d expliquer que l infirmi re a renouvel la m me erreur Les fiches de signalement sont remplies mais non LS envoy es la cellule LS loup solitaire Les cadres ne sont pas associ s aux projets de Les professionnels de la l tablissement cellule ne sont pas connus des quipes Juillet 2000 5 2s AGS 3 wi F je Diagramme des relations D finition Rep
202. ype boule de neige un ouvrage permettant d en rechercher un autre travers ses r f rences bibliographiques une m thode faisant r f rence une autre ou des outils Nous avons galement fait une recherche sur Internet avec les moteurs de recherche Altavista et Yahoo en utilisant les mots cl s quality improvement method ou m thodes d am lioration de la qualit I 2 Recherche d exemples d monstratifs La recherche des exemples d monstratifs a t faite sur les m thodes recens es dans la litt rature Une recherche sur les banques de donn es MEDLINE HealthSTAR et PASCAL a t effectu e Elle a port sur la p riode 1993 septembre 1999 L interrogation s est faite en r gle g n rale en texte libre les mots cl s n existant pas IL RENCONTRE AVEC DES EXPERTS ISSUS DES SECTEURS INDUSTRIEL ET DES SERVICES Dans ce travail il semblait important de rencontrer des personnes issues des secteurs industriel et des ser vices ayant une comp tence dans le domaine des d marches qualit car ces secteurs ont une longue exp rience de d veloppement de ces d marches De plus la plupart des m thodes et outils utilis s dans les tablissements de sant ont t d velopp s par et pour les secteurs industriel et ou des services avant d tre adapt s la sant L objectif de ces rencontres tait de recueillir leur expertise sur les m thodes et outils les plus couram ment utilis s dans

Méthodes et Outils des démarches qualité pour les

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