Rapports du BST - Aviation 2000 - A00H0001
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1. droit Durant l accident la partie arri re des deux rails du si ge arri re droit s est d tach e du plancher sur une longueur de 18 pouces et s est rompue en flexion Le si ge l occupant du si ge et les bagages ont alors t projet s vers l avant de la cabine Certaines blessures des passagers ont t attribu es cette rupture Un examen a permis d tablir que deux vis de fixation de chacune des sections de rails bris es taient manquantes avant l accident Une enqu te portant sur deux autres appareils PA 31 de la compagnie et sur d autres appareils Chieftain utilis s par d autres compagnies qui offrent des services de taxi a rien a permis d identifier d autres cas de rails de fixation de si ges dont certaines vis taient manquantes Les coutures de la sangle ext rieure du baudrier du si ge droit qui tait situ au milieu et faisait face vers l avant ont c d L avis de navigabilit n B050 dition 1 publi le 21 janvier 2000 par Transports Canada et intitul Navigabilit des ceintures de s curit et des ceintures baudriers pr vient les propri taires les exploitants et les techniciens d entretien de la possibilit d une d gradation des baudriers due en grande partie une exposition prolong e la lumi re solaire Cet avis de navigabilit souligne aussi l importance d inspecter les syst mes de retenue L avion n tait pas quip d un dispositif avertisseur de proximit du sol2. sa disposition Edmonton Au moment de l crasement l avion tait en centrage arri re d environ 0 50 pouce L a roport de Stony Rapids est desservi par un radiophare non directionnel NDB pour les approches L altitude minimale de descente MDA est tablie 1 500 pieds au dessus du niveau de la mer asl L altitude de l a rodrome est de 805 pieds asl Le NDB tait utilisable au moment de l accident Les feux de piste fonctionnaient bien et taient allum s au moment de l accident Lorsque les pilotes arrivent Stony Rapids ils doivent communiquer avec la station d information de vol FSS de Regina l aide d une installation radio t l command e RCO Stony Rapids un observateur m t orologique fournit jour et nuit des bulletins m t orologiques Les conditions m t orologiques au moment de l accident taient les suivantes plafond 300 pieds au dessus du sol agl visibilit de 3 milles terrestres vents calmes et temp rature de moins 11 degr s Celsius Une observation m t orologique effectu e apr s l accident indiquait que les conditions s taient d grad es le plafond tait alors 200 pieds agl et la visibilit de un mille terrestre Ces conditions taient attribuables la formation de brouillard au dessus de la rivi re voisine ce qui cr ait un ph nom ne localis Les pr visions m t orologiques de 23 h heure normale du Centre HNC pour l a roport de d gagement de Fort McMurra
3. GPWS ni d un radioaltim tre La r glementation exige qu un GPWS soit install dans tous les avions turbor acteurs dont la masse maximale certifi e au d collage est sup rieure 33 069 livres et qui poss dent un certificat de type autorisant le transport de 10 passagers ou plus Ce r glement ne s applique g n ralement pas aux activit s des taxis a riens parce que ces derniers ne r pondent pas aux crit res de masse et de type de propulseur La radiobalise de rep rage d urgence ELT s est d clench e impact et a permis de localiser les occupants de l avion 22 h 10 la station de Regina a t pr venue par le personnel d Athabaska Airways qu un signal d ELT avait t capt pr s de Stony Rapids Le Centre de coordination des op rations de sauvetage RCC de Trenton a alors d p ch un C 130 Hercules de Winnipeg pour les op rations de recherches et sauvetage On a constat que pour atteindre VELT pour la mettre en marche ou pour l teindre il faut retirer les vis du car nage de l ar te dorsale l aide d outils main L interrupteur distance de l ELT se trouve sur le c t inf rieur gauche du tableau de bord gauche mais il tait inaccessible en raison des dommages l avion dus l impact Un poste de commandement a t mis en place Stony Rapids conform ment au plan d intervention d urgence de la compagnie et un petit avion d une compagnie voisine a t d p ch pour participer au
4. Transportation Safety Board of Canada Bureau de la s curit des transports du Canada RAPPORT D ENQU TE SUR UN ACCIDENT A RONAUTIQUE A00H0001 IMPACT SANS PERTE DE CONTR LE ATHABASKA AIRWAYS LTD PIPER NAVAJO CHIEFTAIN PA 31 350 C FATS STONY RAPIDS SASKATCHEWAN LE 27 F VRIER 2000 EYE Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet accident dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur un accident a ronautique Impact sans perte de contr le Athabaska Airways Ltd Piper Navajo Chieftain PA 31 350 C FATS Stony Rapids Saskatchewan Le 27 f vrier 2000 Rapport num ro A00H0001 Sommaire Le Piper Navajo Chieftain PA 31 350 portant le num ro de s rie 31 7952072 effectuait un vol d affr tement selon les r gles de vol aux instruments entre Edmonton Alberta et Stony Rapids Saskatchewan avec son bord un pilote et six passagers Le pilote a fait une approche de nuit l aide du radiophare non directionnel de Stony Rapids puis il a remis les gaz Il a galement interrompu l approche suivante Vers 22 h heure normale du Centre alors que le pilote se pr parait atterrir sur la piste 06 l avion a percut des arbres 3 5 milles marins l ouest du seuil de la piste 06 et environ 0 25 mille marin gauc
5. cune activit de vol excessive au cours du mois pr c dent Il devait effectuer un vol t t le lendemain La phase de croisi re a t faite dans des conditions m t orologiques de vol vue L information m t orologiques r v le qu une approche aux instruments tait n cessaire l a roport de destination la fin de sa premi re approche NDB le pilote n a pas pu faire une approche indirecte vue cause de la hauteur du plafond et il a d interrompre l approche Il a indiqu au RCO de Regina qu il se rendrait jusqu Fond du Lac Saskatchewan s il devait interrompre sa deuxi me approche Le pilote tait conscient qu il n avait pas les cl s lui permettant d acc der aux installations de la compagnie Fond du Lac Apr s sa deuxi me approche le pilote a commenc se diriger vers Fond du Lac mais a chang d id e apr s avoir aper u la piste momentan ment Il a alors repris son approche vue et a vir vers l a roport dans l espoir de voler sous la base des nuages Lorsque le pilote a tent de s aligner avec la piste 06 pour une approche vue il s est retrouv en terrain montagneux et dans de tr s mauvaises conditions m t orologiques Les nuages taient de plus en plus denses et de plus en plus pr s du sol mesure qu il se rapprocha it de l a roport Alors que le pilote tentait d tablir le contact visuel avec les environs de l a roport et qu il utilisait essentiellement des r f rences au sol pou
6. he de l axe de piste une altitude de 1 200 pieds au dessus du niveau de la mer L avion a t lourdement endommag mais il n y a pas eu d incendie Le pilote et un passager ont t gri vement bless s les cinq autres passagers ont subi des blessures l g res 3 h des sp cialistes en recherches et sauvetage des Forces canadiennes ont t parachut s sur les lieux de l accident et sont venus en aide au pilote et aux passagers Par la suite des quipes locales de recherches au sol se sont jointes aux op rations de sauvetage This report is also available in English Autres renseignements de base Les dossiers indiquent que l avion tait certifi et entretenu conform ment la r glementation en vigueur L examen de l avion n a r v l aucune d fectuosit m canique qui aurait pu contribuer l accident Le lendemain de l accident l appareil devait faire l objet de travaux de maintenance p riodique Stony Rapids L avion avait suffisamment de carburant pour effectuer le vol La pes e du contenu de l appareil a permis d tablir que la masse de l avion au d collage d passait d environ 115 livres la masse maximale autoris e au d collage qui tait fix e 7 368 livres Au moment de l crasement la masse de l appareil tait inf rieure d environ 225 livres la masse maximale l atterrissage de 7 000 livres Le pilote a estim le poids des passagers et des bagages car il n y avait pas de balance
7. nt il devient normal de prendre des d cisions plus audacieuses qui finissent par tre accept es au sein du groupe Effectuer une approche vue par faible visibilit est une activit hauts risques bien document e qui n est pas rare chez les pilotes qui volent en r gions loign es et qui ne b n ficient pas d aides l atterrissage de pr cision L enqu te a donn lieu au rapport de laboratoire suivant LP 23 00 GPS Examination Examen du GPS Faits tablis quant aux causes et facteurs contributifs 1 Le pilote a interrompu sa premi re approche NDB Lors de sa deuxi me approche interrompue il a d cid d effectuer une approche vue apr s avoir bri vement aper u la piste et il est descendu au dessous de la MDA dans l espoir de voler sous la base des nuages 2 Du fait qu il volait sous la base des nuages lors de l approche vue le pilote a fort probablement cru que l horizon sur son pare brise tait plus bas qu il ne l tait en r alit 3 Rien n indique que la compagnie ait exerc des pressions sur le pilote pour qu il atterrisse l a roport de destination Cependant le pilote peut avoir choisi de se poser Stony Rapids parce qu il devait effectuer un vol t t le lendemain et qu il n avait pas les cl s des installations de la compagnie Fond du Lac Faits tablis quant aux risques 1 Le pilote n a pas pu tablir la masse de l appareil parce qu il n y avait pas de balance sa dis
8. position Edmonton 2 La masse de l avion d passait d environ 115 livres la masse maximale autoris e au d collage Au moment de l accident la masse de l appareil tait inf rieure de 225 livres la masse maximale l atterrissage Au moment de l accident le centre de gravit de l avion ne se trouvait pas dans les limites prescrites 3 La partie arri re de la cabine contenait 300 livres de bagages soit 100 livres de plus que les limites tablies par le fabricant 4 Deux vis manquaient chacune des parties des rails de fixation des si ges qui se sont d tach es et auxquelles les points d ancrage taient fix s 5 Le dispositif de fixation du filet fret s est rompu et a caus des blessures aux passagers 6 Les coutures de la sangle ext rieure du baudrier du si ge droit qui tait situ au milieu et faisait face vers l avant ont c d Autres faits tablis 1 Des outils taient n cessaires pour acc der ELT car l interrupteur situ dans la cabine tait inaccessible Mesures de s curit Un article du bulletin Mainteneur num ro 3 2000 publi par Transports Canada signale l importance de s assurer que les rails de fixation des si ges sont bien fix s au plancher et qu aucune vis ne manque l o des plaques filet es sont install es sur le plancher Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident Le Bureau a autoris la publication du ra
9. pport le 28 novembre 2000
10. r garder un espacement vertical suffisant l avion a heurt des arbres et s est cras quelques secondes apr s que le pilote eut command la sortie du train d atterrissage L information recueillie sur les lieux de l accident r v le que l avion avait un angle de descente d environ quatre degr s lorsqu il a heurt de petits arbres Lors d un vol de nuit par mauvais temps le pilote peut avoir une mauvaise perception de l horizon cause de fausses r f rences visuelles Si le vol se d roule dans un ciel sans toiles cause du mauvais temps le pilote peut avoir l impression que les parties du relief qui ne sont pas clair es font partie du ciel Lorsque l horizon est masqu par des nuages basse altitude ou du brouillard la limite des nuages est souvent per ue comme tant l horizon Le pilote a donc l impression que l horizon qu il voit sur le pare brise est plus bas qu il ne l est v ritablement Le pilote a alors tendance abaisser le nez de l avion qu il croit tre trop haut Environ 300 livres de bagages taient arrim s dans la cabine derri re les passagers Un filet fret retenait les bagages pour qu ils ne se d placent pas durant le vol Le manuel d utilisation du Navajo Chieftain indique qu on ne doit pas entreposer plus de 200 livres de bagages dans la partie arri re de la cabine La partie avant du filet tait attach e des anneaux fix s aux rails de fixation situ s l arri re du dernier si ge du c t
11. rrisse l a roport de destination Le pilote savait qu il avait un vol effectuer le lendemain et a ressenti le besoin de se rendre destination pour tre pr t pour le vol Le fait que le pilote n avait pas les cl s des installations de la compagnie Fond du Lac a aussi jou un r le dans sa volont d atterrir Stony Rapids au lieu de se diriger vers l a roport de d gagement qu il avait choisi Selon toute vraisemblance le pilote a pris cette d cision parce qu il jugeait que les risques taient peu lev s parce qu il tait d termin r ussir et parce que les pilotes volant en r gions loign es et effectuant des approches de non pr cision estiment que cette pratique est acceptable On a jug que la maintenance p riodique de l avion n avait pas t un facteur dans la d cision du pilote d atterrir l a roport de destination L attitude et la perception du danger li une t che changent souvent mesure que la personne acquiert de l exp rience dans l ex cution de cette t che Plus souvent la personne r ussit la t che moins elle se croit en danger Les probl mes surviennent lorsque les risques per us par la personne ne correspondent plus aux risques et aux dangers r els que peut comporter l ex cution de la t che Plus la personne a l impression que les risques associ s une t che sont minimes plus elle a tendance prendre des risques De plus mesure que les valeurs d un groupe change
12. struments Le pilote tait au courant des conditions m t orologiques qui pr valaient l a roport de destination il avait obtenu les renseignements m t orologiques au moment de d poser son plan de vol puis lorsqu il tait en route Au cours de la premi re approche il a d se rendre compte de la hauteur du plafond et de la visibilit qui pr valaient l a roport la fin de sa deuxi me approche Stony Rapids alors qu il commen ait se diriger vers Fond du Lac le pilote a bri vement aper u la piste Il a alors d cid de virer vers l a roport et d effectuer une approche vue Alors qu il tentait d tablir le contact visuel avec les environs de la piste par mauvais temps la visibilit est devenue de moins en moins bonne Les arbres sont devenus sa principale r f rence et il ne savait plus quelle tait la v ritable distance entre son avion et le sol Selon toute vraisemblance le pilote a pris la base des nuages pour l horizon et il a cru que l horizon sur son pare brise tait plus bas qu il ne l tait en r alit Les pilotes ont alors tendance abaisser le nez de l avion qu ils croient tre trop haut L avion s est cras un endroit situ un peu plus haut sur un terrain relativement plat et couvert de petits arbres L information recueillie aupr s d autres employ s de la compagnie ont permis de confirmer que la direction de la compagnie n avait exerc aucune pression sur le pilote pour qu il atte
13. t difficile de la d clencher manuellement parce qu elle tait difficile d acc s Les points d ancrage du filet de fret utilis pour retenir les bagages se sont rompus durant l accident et les bagages ont t projet s dans la cabine ce qui a caus des blessures aux passagers La partie arri re de la cabine contenait 300 livres de bagages soit 100 livres de plus que les limites tablies par le fabricant Les vis de fixation manquantes sur les rails de fixation du si ge ainsi que les bagages en trop dans le filet fret ont contribu la d faillance des rails de fixation du si ge Des tudes et des statistiques ont permis de d montrer que les GPWS et les radioaltim tres sont de bons moyens de protection contre les impacts sans perte de contr le accident CFIT Les GPWS sont con us pour donner un avertissement en cas de proximit du relief ils augmentent donc la s curit dans les milieux op rationnels hauts risques Quoique ce dispositif soit obligatoire pour les plus gros avions r acteurs qui transportent des passagers il ne l est pas pour les taxis a riens m me si les risques associ s aux vols vue de nuit sont les m mes Le pilote poss dait la licence et les qualifications n cessaires au vol et en vertu de la r glementation en vigueur Il avait b n fici d une p riode de repos suffisante avant le vol il avait l habitude de voler dans cet environnement et il avait de l exp rience en vol aux in
14. x recherches La Gendarmerie royale du Canada a t avis e et l Association civile de recherche et de sauvetage a riens a mis sur pied une quipe de recherches au sol 2 h 58 le C 130 a localis l pave et 4 h 18 des techniciens en recherches et sauvetage ont t parachut s sur les lieux de l accident L quipe de recherches au sol est arriv e sur les lieux peu de temps apr s Le pilote et un passager qui taient gri vement bless s ont t transport s par avion Saskatoon tandis que les cinq autres passagers ont t transport s Uranium City pour un examen m dical plus pouss Analyse L examen de l appareil n a r v l aucun probl me m canique qui aurait pu contribuer l accident L avion avait suffisamment de carburant pour effectuer le vol Au moment de l accident l avion tait l g rement en centrage arri re Il a t tabli que l avion tait en surcharge au d collage Ces facteurs n ont pas contribu l accident mais il n en reste pas moins que la surcharge de l appareil et le centrage arri re compromettait la s curit du vol L ELT s est d clench e normalement l impact mais il tait difficile de la mettre hors tension cause de son emplacement Des outils taient n cessaires pour acc der au dispositif L interrupteur distance n tait pas accessible en raison des dommages subis pas l avion l impact Si l ELT ne s tait pas d clench e l impact il aurait
15. y Alberta taient les suivantes nuages pars 7 000 pieds agl et 25 000 pieds agl et visibilit de plus de six milles terrestres Aucun r glement n interdit aux pilotes de tenter une approche aux instruments dans les conditions qui pr valaient Stony Rapids le soir de l accident Le syst me de r mun ration de la compagnie ne p nalise pas les membres d quipage qui doivent aller atterrir un a roport de d gagement De plus des dispositions peuvent tre prises pour loger les passagers et les membres d quipage de nombreux endroits dans le nord de la Saskatchewan Rien n indique que la compagnie exerce des pressions sur les membres d quipage pour les inciter se rendre destination lorsque les conditions m t orologiques ne r pondent pas aux exigences du R glement de l aviation canadien RAC Les heures sont exprim es en HNC temps universel coordonn UTC moins six heures Le pilote poss dait la licence et les qualifications n cessaires au vol et en vertu de la r glementation en vigueur Il avait l habitude de voler dans le nord de la Saskatchewan Il totalisait environ 7 850 heures de vol dont quelque 4 370 sur des avions multimoteurs 1 450 sur type et 3 370 selon les r gles de vol aux instruments Avant l accident le pilote avait b n fici d un cong de 36 heures avec sa famille Saskatoon dont 8 heures de sommeil le soir pr c dant l accident L examen de son horaire de vol n a r v l au
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