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Rapport d`enquête aéronautique A12Q0216

1. 48 1 17 7 N 0 03801 ee EEE AEAEE EAEE E A S E 51 1 17 8 Param tres d approche stabilis e ss 52 1 17 9 Approche et atterrissage inteTOMPUS sn 54 1 17 10 Formation relative au dispositif avertisseur de proximit du sol 59 1 17 11 Syst mes de gestion de la s curit ss 61 117 12 Analyse de s curit s ae irian LE i a e eeen e 62 1 17 13 Surveillance exerc e par Transports Canada ss 63 1 18 Renseignements SUPDI MENtALESS nn MR Antenne 67 118 1 Enjeux relatifs la performance humaine ss 67 118 2 Gestion des ressources en QUIPE een 69 118 3 Conception des approches aux instruments 77 1184 Accidents l approche et l atterrissage 78 118 5 Liste desurveill nce du BST sent niet tint ttes 81 1 18 6 Trousse sur la r duction des accidents l approche et l atterrissage de la Flight Satety Foundation rtn nains 81 1 18 7 Remise des gaz Comit consultatif europ en de la Flight Safety Foundation 81 1 18 8 Performance d a ronefs neii aia eee a iie 84 1 19 Techniques d enqu te utiles ou efficaces suanetlintitensnstufastifianteeanetta 85 AVS SE A ess 86 2T CENSURE Ne Ea eaha tr 86 2 2 Conditions m t orologiques nr nn An ER Rens 86 2101 2 Facteurs DUMAS Sn ne SM ee ne NA a er 87 2 3 1 Effets cumul s de la frustration de la fatigue et du stress sss sssssesissesiesisresrerrereeress 87 2 4 Gestion des ressources en quipes as no
2. FOQA assurance de la qualit des op rations a riennes n est qu un exemple d une m thode de collecte et d analyse de donn es qui vise promouvoir la s curit au sein d une entreprise L OACT a rendu obligatoires l laboration et la mise en uvre des SGS pour atteindre un niveau de s curit acceptable dans les op rations a riennes de ses 190 tats membres dont le Canada Transports Canada s est engag mettre en uvre un SGS dans les organisations a ronautiques en 2005 Les exploitants canadiens qui m nent leurs activit s en vertu de la sous partie 705 du RAC avaient jusqu en 2010 pour se conformer cette directive En mai 2010 Perimeter a achev son SGS et TC l a accept Le manuel du SGS de l entreprise d crit les politiques et les proc dures qui r gissent les activit s du SGS dans ses op rations Bien que le SGS ait t d velopp pour satisfaire aux exigences de mise en uvre d un SGS relativement aux op rations a riennes assujetties la sous partie 705 du RAC Perimeter applique son SGS toutes ses autres op rations a riennes y compris celles assujetties aux sous parties 703 et 704 Un syst me de compte rendu non punitif fait partie int grante de tout SGS Gr ce ce syst me les employ s d une organisation b n ficient d une immunit relative contre toute mesure punitive afin de les encourager signaler tout incident ou toute pr occupation en 8 La m thode FOQA
3. 3807 8807 e o RS OS w US RS OS OS RE d ASDA 3807 3807 d EL D a 7 79 15 5 79 15 79 145 DEPARTURE PROCEDURE Rwy 09 4 Note Road to 119 ASL abeam departure end of rwy Rwy 27 x Note Road to 173 ASL aprx 0 3 NM from departure end of rwy Terrain to 223 ASL aprx 0 6 NM from departure end of rwy 500 LEFT of centreline 79155 TAKE OFF MINIMA Rwys 09 27 penesel SOU IY vOvNvO AYN ZLOZ elea J821MeEU0JeY Ian UBIPBURT JO aunes AERODRON HAR SANIKILUAQNU SANIKILUAQ NAD8S EFF 15 NOV 12 CHANGE Departure procedure take off minima Source NAV CANADA Canada Air Pilot CAP 1 disponible en anglais seulement NE DOIT PAS TRE UTILIS POUR LA NAVIGATION Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 115 Annexe D Profil de la trajectoire de vol 145 N UDS CONTACT VISUEL VITESSE SOL AVEC LA PISTE 400 PI ASL 290 PI AGL MESSAGE DE VITESSE VERTICALE 23h 05 m57 s DE DESCENTE 23h06m 11s PLEINS VOLETS 23h05 m 58 s REMONTEZ REMONTEZ 23 06m13s AMORCE D LA DESCENTE MESSAGE 23h06 m07 s REMONTEZ REMONTEZ 23h06 m15s MESSAGE REMONTEZ REMONTEZ APPEL DE REMISE DES GAZ 23h06m17s 23h06m23s MESSAGE VOLETS SORTIS 1 TRAIN RENTR 3h06m25s IMPACT SANIKILUAQ 116 Bureau de la s curit des transports du Canada Annexe E Pr vision de zone graphique GFA P6SM L PTCHY 2 SM ES hi ie fsc TCu 100 PESM M 3 4sM SHSN PTCHY 2SN lci s l A
4. ge est ject hors des bras de la personne qui le tient il y a un risque accru que l enfant en bas ge puisse tre bless ou qu il blesse ou cause la mort d autres occupants l heure actuelle TC ne pr voit apporter aucun changement la r glementation en vue d exiger l utilisation d ensembles de retenue pour les b b s et les enfants Pour le moment TC recommande d utiliser des ensembles de retenue d enfant bord des a ronefs mais s en remet aux transporteurs a riens pour en promouvoir l utilisation et sensibiliser le public cet gard Les b b s et les enfants ne b n ficient donc pas d un niveau de s curit quivalent celui des passagers adultes 2 8 4 Donn es insuffisantes concernant les b b s et les enfants bord d a ronefs Le R glement sur les renseignements relatifs au transport n exige pas des exploitants qu ils consignent ou qu ils indiquent au ministre des Transports le nombre d enfants et de b b s voyageant en a ronef et leur ge Les enfants en bas ge ne sont pas inclus dans le d nombrement des passagers lorsque les parents ou les passagers qui en ont la garde les tiennent sur leurs genoux Comme les donn es recueillies sur le nombre de passagers n indiquent pas s par ment les enfants g s de moins de 12 ans il n est pas facile d en extraire cette information Il est donc difficile d valuer avec justesse les risques auxquels sont expos s les b b s et les enfants dans
5. 4 exploitants canadiens montrent que les b b s et Les enfants constituent une partie importante pr s de 14 du nombre total de leurs passagers Ces donn es ne repr sentent qu une partie du nombre de b b s et d enfants qui voyagent en a ronef car il y a actuellement 583 exploitants d a ronefs voilure fixe enregistr s au Canada Les donn es statistiques de TC indiquent que le nombre de passagers dans les a roports canadiens a augment de 2 9 en 2013 pour atteindre 85 2 millions de passagers embarqu s et d barqu s Des tudes biom caniques ont d montr qu il n est pas toujours possible pour un adulte de retenir ad quatement sur ses genoux un enfant simplement en le serrant dans ses bras tant donn les limites de la force de saisie d un humain Les enfants en bas ge sont donc expos s inutilement des risques de blessures lorsqu ils voyagent sur les genoux d un adulte Dans la plupart des pays y compris au Canada il n est pas obligatoire de retenir les enfants en bas ge dans un ensemble de retenue d enfant convenant leur ge et leur taille quelque moment que ce soit au cours d un vol Des tudes ont galement d montr qu en raison des caract ristiques physiques propres aux jeunes enfants la ceinture de s curit classique des adultes ne constitue pas un dispositif de retenue appropri pour eux La plupart des autorit s de l aviation civile recommandent de retenir les b b s et les
6. APAPI Les feux APAPI sont situ s du c t gauche de la piste 856 pieds de son seuil et consistent en 2 dispositifs lumineux en forme de barre de flanc figure 7 Lorsque le pilote aper oit 2 feux blancs c est que l a ronef est trop haut par rapport la trajectoire d approche s il aper oit 1 feu blanc et 1 feu rouge c est que l a ronef est bien sur la trajectoire d approche 2 feux rouges indiquent que l a ronef est en dessous de la trajectoire Figure 7 Indicateur de trajectoire d approche de pr cision simplifi APAPT Source Transports Canada Manuel d information a ronautique AGA p 67 TROP HAUT SUR LA TRAJECTOIRE D APPROCHE TROP BAS d approche Le r glage du syst me APAPI CYSK fait en sorte que la marge de franchissement du seuil par les roues de l a ronef devrait tre d environ 20 pieds Peu avant l v nement le syst me APAPI CYSK tait v rifi tous les 2 jours On inspecte les dispositifs du syst me APAPI afin de d tecter toute contamination par de la neige ou de la glace et on v rifie leur tat g n ral et leurs valeurs d talonnage On note les valeurs initiales constat es avant la remise de niveau puis on ajuste les crous sur les tiges filet es jusqu ce que l inclinom tre indique les valeurs voulues 36 APAPI indicateur de trajectoire d approche de pr cision simplifi utilis dans les a rodromes o atterrissent des a ronefs ayant une h
7. Autorisation des approches aux instruments en IFR syst me mondial de positionnement sont approuv es par TC 48 Bureau de la s curit des transports du Canada 1 17 6 Proc dures d utilisation normalis es 1 17 6 1 Annonces normalis es Les SOP Section 1 Introduction 1 6 Annonces normalis es et expos s tableau 6 indiquent de fa on d taill e les annonces normalis es pour divers carts de l a ronef qui peuvent survenir durant un vol Il n y a ni annonce ni r ponse normalis es dans le cas des avertissements SINK RATE ou PULL UP du dispositif GPWS Il n y a ni annonce ni r ponse normalis es pour ex cuter une approche de non pr cision qui comprend la mise en palier de l a ronef l altitude minimale de descente MDA et la prise de d cision par rapport au point d approche interrompue MAP Les SOP ne comprennent que des annonces pour une approche de pr cision avec une hauteur de d cision DH Tableau 6 Annonces d cart normalis es des Proc dures d utilisation normalis es modifi es pour supprimer les annonces qui n ont aucun lien avec l v nement en cause Observations g n rales les annonces et les r ponses sont des traductions Observations Annonce pilote qui n est R ponse pilote aux pas aux commandes commandes Chaque fois que l angle BANK INCLINAISON CORRECTING d inclinaison d passe 30 CORRECTION carts de vitesse 10 n uds VITESSE INDI
8. amorc e au del du MAP et tant donn le vent arri re de 14 n uds l a ronef est demeur au dessus de la trajectoire de descente voulue de 3 degr s Au cours de cette tentative d atterrissage le premier avertissement PULL UP du dispositif avertisseur de proximit du sol GPWS a t mis lorsque le taux de descente a d pass 1800 pi min L a ronef s est approch du seuil de la piste une hauteur d environ 180 pieds agl et une vitesse sol estim e 159 n uds L avertissement du GPWS s est maintenu jusqu ce que l a ronef soit environ 900 pieds au del du seuil une hauteur d environ 60 pieds agl Le commandant tait r solu atterrir malgr l instabilit croissante de l approche Le commandant n avait plus une vue d ensemble de la situation et ne savait pas quel point l approche s tait d t rior e et que les chances d atterrir en toute s curit taient r duites Le P O surveillait la vitesse indiqu e et annon ait les carts mais n a pas fait part de ses pr occupations concernant la vitesse et la hauteur de l a ronef au seuil Le P O avait Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 95 galement perdu toute perspective de la situation de l a ronef et des risques croissants li s cette approche Le commandant et le P O portaient toute leur attention sur un aspect tr s pr cis de l approche et ne se sont pas rendu compte de la menace que posaient le taux de descente et
9. b s et des enfants dans un chantillon d activit s a riennes men es au Canada en vertu des sous parties 703 704 et 705 du RAC sur 1 an 2012 Total de passagers enfants Total de passagers b b s Entreprise Vis g s de 2 12 ans g s de moins de 2 ans Nombre Pourcentage Nombre Pourcentage Perimeter Aviation 160 000 10 300 6 4 11 000 6 9 Entreprise n 2 2150 220 10 2 144 6 7 Entreprise n 3 21 009 1 203 5 7 854 4 1 Entreprise n 4 154 216 15 422 10 0 7711 5 0 Total 337 375 27 145 8 1 19 709 5 7 Comprend les vols r guliers et nolis s Donn es fournies directement par les exploitants 74 Le nombre de b b s et d enfants que transportent ces exploitants pourrait tre plus lev comparativement aux exploitants a riens desservant des destinations dans le sud du pays car le transport a rien constitue souvent le seul moyen de voyager pour les collectivit s du Nord Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 41 Tableau 5 Pr valence des b b s et des enfants dans un chantillon d activit s a riennes men es au Canada en vertu des sous parties 703 704 et 705 du RAC sur 10 ans 2003 2012 Total de passagers enfants Total de passagers b b s Entreprise Total de g s de 2 12 ans g s de moins de 2 ans passagers Nombre Pourcentage Nombre Pourcentage Perimeter Aviation 1 300 000 85 000 6 5 90 000 6 9 Entreprise n 2 115 100 9 000 7 8 5 10
10. e signifie une approche finale ex cut e de mani re maintenir un taux de descente constant selon un angle de trajectoire de vol d environ 3 degr s et l alignement indiqu pour atterrir et une vitesse indiqu e un r glage de pouss e et une assiette stables et l a ronef tant configur pour l atterrissage La technique SCDA comprend l interception et le maintien d un angle de descente optimal jusqu l altitude minimale de descente MDA qui sert la fois d altitude de d cision DA La descente se fait donc un angle constant et un taux de descente constant et ne n cessite aucun changement de configuration la MDA l a ronef ne reprend pas le vol en palier Ainsi ce point soit les rep res visuels n cessaires sont visibles et on peut poursuivre l approche et atterrir soit ils ne le sont pas et on doit l interrompre La technique SCDA 42 Bureau de la s curit des transports du Canada simplifie les t ches et r duit l effort cognitif n cessaire pour effectuer l approche ce qui diminue la charge de travail et de ce fait les risques d erreur En outre la d cision d amorcer une remise des gaz est moins subjective Les avantages de la technique SCDA sont reconnus l chelle de l industrie a ronautique comme tant une fa on plus s re d ex cuter les approches Certains exploitants canadiens ont opt pour la technique SCDA mais plusieurs ne l utilisent pas et la r glementation
11. ex Vrer plus 15 intervalles de 5 n uds de la Vrer plus 10 vitesse indiqu e en croissance ou d croissance au dessus de Vref Taux de descente sup rieur SINK RATE TAUX DE CORRECTING 1000 pi min DESCENTE CORRECTION 1000 pi au dessus des 1000 ABOVE 1000 AU CHECK NO FLAGS minima DESSUS AUCUN DRAPEAU 500 pi au dessus des minima 500 ABOVE CHECK 100 pi au dessus des minima 100 ABOVE CHECK Contact visuel avec les ANNONCE LES REP RES COUNTINUING LANDING environs de la piste VISUELS position des feux de POURSUIVONS la piste ATTERRISSONS la hauteur de d cision MINIMUMS annonce les LANDING rep res visuels ATTERRISSAGE OU NEGATIVE CONTACT GO AROUND CONTACT NEGATIF REMISE DES GAZ Lors du vol en cause depuis la descente jusqu la fin de la premi re approche l quipage de conduite a fait les annonces d cart normalis es et a apport les corrections et il a ex cut d autres v rifications n cessaires Cependant c est en volant basse altitude et au moment o il a perdu le contact visuel avec la piste que l quipage de conduite a commenc omettre les annonces normalis s les v rifications et les corrections Ces omissions indiquent une saturation des t ches et une perte de conscience de la situation chez les 2 membres d quipage 50 Bureau de la s curit des transports du Canada Ci dessous figurent quelques exemples probants annexe B La premi re
12. exploitants appliquent la nouvelle norme de formation afin de s assurer que les quipages de conduite acqui rent et maintiennent des comp tences efficaces en CRM En janvier 2015 TC dans son r examen de la recommandation A09 02 tait d accord avec l intention de la recommandation TC poursuit sa conception de normes et de documents d orientation pour la CRM et de mises jour visant la prise de d cision du pilote PDM incorporer dans les modules CRM Des consultations publiques portant sur les modifications propos es aux normes sont en cours et les normes devraient entrer en vigueur la fin de 2015 Le Bureau se r jouit du fait que les mesures prises relativement cette recommandation vont bient t aboutir Les mesures propos es devraient r duire consid rablement ou liminer la lacune de s curit soulev e par le Bureau dans la recommandation A09 02 Tant que ces 105 A Merritt et J Klinect Defensive Flying for Pilots An Introduction to Threat and Error Management The University of Texas Human Factors Research Project The Line Operations Safety Audits LOSA Collaborative 72 Bureau de la s curit des transports du Canada normes ne seront pas modifi es et enti rement appliqu es la lacune de s curit continuera d exister Dans son examen annuel des r ponses ses recommandations en 2015 le Bureau estimait que la r ponse de TC concernant cet enjeu d notait une intention satisfaisante1 Bien qu
13. ge devant elle il y a un risque accru de blessures pour le b b car aucune position de protection recommand e contre un impact ne peut tre prise 2 8 1 2 Si ges adjacents des issues de secours La carte des mesures de s curit de Perimeter et TC identifient la porte principale de l a ronef comme tant une issue de secours Les pratiques de l entreprise concernant l utilisation des si ges adjacents la porte principale par des personnes qui en aident une autre taient incompatibles avec cette d finition L interpr tation de Perimeter de ce qui constituait une issue de secours signifiait qu il tait probable que des personnes qui en aidaient une autre aient occup le si ge 1G l occasion Laisser un passager responsable d une autre personne s asseoir sur un si ge adjacent une issue de secours peut compromettre la s curit des passagers ou des membres de l quipage au cours d une vacuation d urgence Dans l v nement l tude les occupants ont vacu l a ronef par l issue de secours avant sur l aile droite La porte principale n a pas pu tre ouverte car elle a t endommag e au cours de l impact avec le sol La pr sence de la m re du b b pr s de la porte principale n a pas nui l vacuation des autres occupants 98 Bureau de la s curit des transports du Canada Lorsqu une personne qui en aide une autre est assise dans un si ge adjacent une issue de secours il y a un ri
14. int rieur de l aire de man uvre vue 17 Remise des gaz transition de l approche la mont e stabilis e 18 400 pieds au dessus du niveau de la mer asl altitude du relief de 223 pieds 177 pieds au dessus du niveau du sol agl En appliquant la correction en raison du temps froid l altitude vraie au dessus du niveau du sol tait de 155 pieds agl L information sur le relief est galement disponible dans le Suppl ment de vol Canada CFS Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 7 Lorsque l a ronef s est trouv Figure 4 Trajectoire approximative de la deuxi me approche indirecte par le travers et au sud de la Source Google Earth avec annotations du BST piste l quipage a de nouveau aper u la piste mais n tait pas en position pour atterrir A ROPORT DE SANIKILUAQ sur la piste 09 Au d but l quipage a amorc une deuxi me man uvre d approche indirecte de la piste 09 annexe B Durant le virage vers la gauche l quipage a de nouveau perdu le contact visuel avec la piste 22 h 55 UTC l quipage a amorc une approche interrompue au nord de la piste Toutefois il n a pas suivi la proc dure d approche interrompue publi e annexe A 19 2 reprises intervalle tr s rapproch durant cette man uvre le P O a annonc au commandant de bord que la MSA tait de 1600 pieds Le commandant a r pondu 1500 pieds et aucune correction n a t faite le P O n a pas corrig
15. repos pour le vol Il avait t en service pendant environ 9 5 heures lorsque l v nement est survenu C tait la premi re fois que le P O et le commandant volaient ensemble 1 5 2 Observateur communicateur de la station radio d a rodrome communautaire L observateur communicateur CARS en service CYSK avait t embauch en d cembre 1999 La formation de revalidation a lieu tous les 3 ans sa derni re formation de revalidation remontait f vrier 2010 Sa prochaine formation de revalidation devait avoir lieu en f vrier 2013 Au moment de l v nement il y avait 1 observateur communicateur CARS en service CYSK conform ment aux exigences 1 6 Renseignements sur l a ronef 1 6 1 G n ralit s L a ronef comptait 2 moteurs Garrett et 2 h lices McCauley quadripales Il s agit d un a ronef pressuris construit d abord par Swearingen Aircraft et plus tard par Fairchild M7 Aerospace qui fait partie d Elbit Systems of America est l actuel d tenteur du certificat de type du SA227 AC Metro III L a ronef C GFWX a t import au Canada en 1998 Perimeter en a fait l acquisition en 2005 Tableau 3 Renseignements sur l a ronef Constructeur Fairchild Aircraft Corporation Type et mod le SA227 AC Metro III Ann e de construction 1985 Num ro de s rie AC 650 B Date d mission du certificat de 7 avril 2003 navigabilit Date d mission du certificat 19 ao t 2009 d
16. une vitesse cible de 118 n uds au moment de 1 Perimeter Aviation LP Manuel d exploitation de la compagnie COM ch 9 paragraphe 9 15 2 5 Op rations sur les pistes en gravier 704 Ops Spec 029 12 Vrer gale 1 3 fois la vitesse de d crochage avec pleins volets ou volets partiellement sortis Vitesse calcul e au moment de survoler le seuil de piste 13 Les vitesses sont exprim es en vitesse indiqu e IAS moins d indication contraire Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 5 survoler le seuil de piste L quipage a arrondi ce nombre 120 n uds 22 h 40 UTC les conditions m t orologiques CYSK taient les suivantes vents du 040 magn tique M 15 n uds avec rafales 20 n uds altim tre 29 24 pouces de mercure in Hg Les environs de la piste pour Figure 2 Trajectoire approximative de la premi re approche Source un atterrissage direct sur la Google Earth avec annotations du BST piste 09 n taient pas visibles en rapprochement du NDB YSK une altitude de R ROPORT DE 1600 pieds asl Apr s avoir CR S survol le NDB YSK 22 h 44 UTC l a ronef a fait route en loignement pour effectuer la man uvre compl te de virage conventionnel vers l approche NDB de la piste 27 figure 2 D apr s les cartes publi es le virage conventionnel doit avoir lieu au nord de l axe d approche 1400 pieds asl La MSA publi e est de 1600 pieds asl L quipage de conduite
17. valuation du SGS et l IVP sont des activit s de surveillance des syst mes tandis que l IP est une activit de surveillance des processus 86 Transports Canada Instruction visant le personnel n SUR 001 dition n 4 SUR 001 est entr e en vigueur le 17 novembre 2010 et r gissait les activit s de surveillance d crites dans le pr sent rapport Elle a t remplac e par l dition n 5 le 28 juin 2013 moins d indication contraire le pr sent document renvoie l dition n 4 87 Processus comprenant une recherche et un examen sur place d un ou de plusieurs composants d un syst me de gestion de la s curit ou d autres secteurs d une entreprise soumis la r glementation Transports Canada Instruction visant le personnel n SUR 001 dition n 4 D finitions p 8 8 Examen approfondi du processus d une entreprise qui sert produire un extrant Transports Canada Instruction visant le personnel n SUR 001 dition n 4 D finitions p 9 64 Bureau de la s curit des transports du Canada On value le SGS d une entreprise ainsi que sa capacit maintenir efficacement sa conformit toutes les exigences r glementaires D apr s la Partie I Dispositions g n rales alin a 107 03 du RAC un SGS doit comprendre a une politique en mati re de s curit sur laquelle repose le syst me b un processus qui permet d tablir des buts en vue d am liorer la s curit a rienne
18. 20 Manuel de vol de l a ronef AFM SA227 AC section 4B 17 8AC 21 GNSS syst me mondial de navigation par satellite terme g n rique standard pour les syst mes de navigation par satellite qui fournissent le positionnement g ospatial de fa on autonome avec une couverture mondiale p ex la navigation GPS 2 Selon l article 602 128 2 b du RAC moins que la r f rence visuelle requise qui est n cessaire pour poursuivre l approche en vue d un atterrissage n ait t tablie il est interdit au commandant de bord d un a ronef IFR dans le cas d une approche de non pr cision de descendre au dessous de l altitude minimale de descente Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 9 23 h 5 min 57 s UTC l quipage a tabli le contact visuel avec la piste une altitude indiqu e de 400 pieds tout juste apr s le point d approche interrompue MAP environ 0 7 nm du seuil de la piste 27 L quipage a s lectionn pleins volets pour l atterrissage a r duit la puissance au ralenti et a amorc la descente 23 h 6 min 7 s UTC La vitesse tait alors de 140 n uds annexe D Le dispositif avertisseur de proximit du sol GPWS a g n r un avertissement SINK RATE TAUX DE DESCENTE 23 h 6 min 11 s UTC lorsque le taux de descente a d pass 1500 pieds par minute pi min suivi d un avertissement PULL UP REMONTEZ 23 h 6 min 13 s UTC lorsque le taux de descente a d pass 1800 pi min
19. AeroSafety World juin 2013 80 Bureau de la s curit des transports du Canada nouveau en vue d obtenir un meilleur r sultat et quelles mesures on pourrait prendre pour aider les quipages de conduite d cider de remettre les gaz Les r sultats de cette tude et de l analyse pr sent s lors du forum FSF en Belgique ont indiqu que e on rapporte ou consigne de 3 4 de toutes les approches comme tant non stabilis es e seulement 3 de ces approches donnent lieu une remise des gaz e on poursuit 97 des approches non stabilis es jusqu l atterrissage l encontre des consignes des SOP L tude a aussi r v l que les pilotes qui poursuivent une approche non stabilis e percevaient beaucoup moins de risques que ceux qui optaient pour la remise des gaz Les pilotes qui choisissent de ne pas remettre les gaz e avaient une repr sentation et une conscience d grad es de la situation e avaient une plus grande tol rance aux carts par rapport aux limites et aux proc dures op rationnelles e taient moins port s ex cuter les listes de v rification et faire les annonces requises e taient moins port s tirer parti d autres membres d quipage ou leur demander conseil propos de la meilleure marche suivre D apr s l tude traduction Comme ils avaient une vague conscience de la situation les pilotes dans l tude qui ont choisi de poursuivre une approche non stab
20. CYGW l quipage a galement obtenu celles pour l a roport de La Grande Rivi re CYGL Qu bec situ 260 nm au sud sud est de CYSK L quipage de conduite a discut de la quantit de carburant qu il restait bord et a d termin qu il n en restait pas assez pour atteindre CYGL plus la r serve de carburant exig e CYGL a donc t cart comme option d a roport de d gagement Il y avait suffisamment de carburant bord pour effectuer plusieurs approches CYSK avant de devoir envisager un d routement vers CYGW En raison des conditions m t orologiques on doutait qu il soit pratique de d router le vol vers l a roport de d gagement La piste d atterrissage CYSK est en gravier et les proc dures de l entreprise stipulent que seul le Niveau de vol 230 23 000 pieds au dessus du niveau moyen de la mer msl 10 RAC 602 88 4 a et 704 20 a Exigences relatives au carburant en vol IFR 4 Bureau de la s curit des transports du Canada commandant de bord peut atterrir sur les pistes en gravier celui ci a donc assum les t ches de pilote aux commande PF Le P O tait d s lors PNF L annexe B montre toutes les Figure 1 Trajectoire approximative d arriv e CYSK en provenance de trajectoires de vol durant les l ouest Source Google Earth avec annotations du BST tentatives d atterrissage CYSK L a ronef est arriv de l ouest et le vent soufflait l g rement de la gauche par ra
21. Canada Annexes Annexe Sanikiluag NU approche NDB de la piste 27 GNSS Canada Air Pilot Effective 0901Z 15 NOV 2012 to 0001Z 10 JAN 2013 168 SANIKILUAQ NDB RWY 27 1eNss SANIKILUAQ NU NO CTL BCST INTENTIONS ON 126 7 WITHIN APRT RADIO ELEV 110 15 MIN OF ETA AND PRIOR TO DESCENT THEN 122 1 MF 5 NM ON MF 5 MIN PRIOR TO COMMENCING APCH O T TFC 122 1 TDZE 27 110 SAFE ALT 100 NM 2500 MISSED APPAOAC ro to 1600 on track oi 278 RIGHT tum direct to YSK NOB a Rwy 27 doan 1 1 fat 2300 up 1 3 last 1500 ARCAL 122 1 K g gt e 8 zZ g 4 Procedure turn LEFT within 10 NM ol YSK NDB CR LT 0 ue 0 15 MiniSec 1 I 1 SANIKILUAQ NU SANIKILUAQ EFF 15 NOV 12 CHANGE Revised NADS3 Source NAV CANADA Canada Air Pilot CAP 1 disponible en anglais seulement NE DOIT PAS TRE UTILIS POUR LA NAVIGATION Annexe B Trajectoire de vol Google earth Le TA ROPORT DE SANIKILUAQ Source Google Earth avec annotations du BST Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 113 NDB YSK DIRECTION DU VENT IN 050 M NON L CHELLE 114 Bureau de la s curit des transports du Canada Annexe C Carte de l a rodrome de Sanikiluaq NU CYSK Canada Air Pilot Effective 0901Z 15 NOV 2012 to 0901Z 10 JAN 2013 SANIKILUAQ AERODROME CHART SANKILUAQ NU QAPRT RADIO 122 1 MF 5 NM O T TFC 122 1 Le LE ET p TO
22. Emerging Issues Child Restraint A38 WP 99 TE 31 22 8 13 Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 123 Annexe G Proc dure de remise des gaz 2 moteurs Metro III METRO III GO AROUND TWO ENGINE SA 227 At 400 ft or Assessed Level Off PNF Calls Level Off Flaps Up Advise ATC Missed Approach Set Max Power Positive Rate 1000 ft AGL Gear Up Reduce Climb Angle to Maintain 160 170 kts Flaps 4 Complete After Takeoff Checks Pitch 8 10 Nose Up Attitude Proceed with Missed Approach Procedure 3 Positive Rates of Climb or as Cleared N N N X i AS 7 A A Source Perimeter Aviation LP Standard Operating Procedures SOP SA227 Metro IIL Section 4 Flight Training Procedures p 4 13 disponible en anglais seulement 124 Bureau de la s curit des transports du Canada Annexe H Recommandations du groupe de travail sur la r duction des accidents l approche et l atterrissage Recommandations relatives aux politiques des entreprises Les exploitants devraient sp cifier des entr es d approche finale1 bien d finies Les exploitants devraient d finir les param tres d une approche stabilis e dans le manuel d exploitation des a ronefs FOM et dans les manuels d utilisation d a ronef AOM La politique d approche stabilis e devrait mentionner tout le moi
23. Le commandant a transmis un appel de d tresse sur la fr quence radio de CYSK Des employ s de l a roport proches parents et autres r sidents du village qui attendaient l arriv e de l a ronef ont imm diatement r pondu l v nement Tous les occupants ont t transport s au centre de soins de sant communautaire L intervention rapide des personnes au sol a r duit l exposition aux l ments des passagers et de l quipage de conduite L quipage a t transport par a ronef Winnipeg le lendemain pour y recevoir des soins m dicaux 23 La vitesse de mont e cible indiqu e dans le document SA227 Perimeter Standard Operating Procedures proc dures d utilisation normalis es de Perimeter pour le SA227 est de 140 n uds Toutefois la vitesse de mont e cible moyenne du Metro III selon la masse de l a ronef mais pour la plupart des masses est d environ 110 n uds 10 Bureau de la s curit des transports du Canada 1 2 Tu s et bless s Tableau 1 Tu s et bless s quipage Passagers Autres Total Tu s 1 1 Bless s graves 2 1 3 Bless s l gers B 5 L 5 Indemnes Total 2 7 9 1 3 Dommages l a ronef Les trappes des 3 compartiments de train d atterrissage taient ouvertes au moment de l impact et se sont arrach es ce qui indique que les trains taient en transition lorsque l a ronef a heurt le sol mais pas encore compl tement rentr s et verroui
24. McGee Why You Should Never Fly with a Child in Your Lap USA Today 30 juillet 2008 56 R N Hardy 1992 CAA paper 92020 The restraint of infants and young children in aircraft 57 Transports Canada Circulaire d information CI 700 014 Exigences en mati re d attribution des si ges et d accessibilit des transports a riens Disponible l adresse http www tc gc ca fra aviationcivile opssvs servicesdegestion centredereference ci 700 700 014 502 htm derni re consultation le 25 juin 2015 Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 33 membres d quipage pendant une vacuation d urgence n occupent pas les si ges adjacents aux issues de secours5s D apr s la CI 700 014 on consid re que la pr sence d un passager pourrait compromettre la s curit des autres passagers et membres d quipage durant une vacuation d urgence si ce passager ne respecte pas les crit res nonc s dans la CI Les passagers assis dans un si ge adjacent une issue de secours ne doivent pas tre responsables d une autre personne car cela pourrait nuire l ouverture de l issue de secours Figure 10 Carte des mesures de s curit de Perimeter quipement Bien que la carte des mesures et issues de secours de s curit de Perimeter indiquait que la porte Emergency Exits and Equipment Equipement de Securite principale de la cabine pouvait servir d issue de secours Perimeter aux fins d attribution des si ges ne
25. TAF ont t modifi es 19 h 36 UTC Les TAF modifi es indiquaient des conditions m t orologiques en dessous des minima r glementaires pour une approche mais une visibilit accrue 2 milles terrestres sm et un couvert nuageux 1500 pieds au dessus du sol agl avant l heure d arriv e pr vue l a roport de d gagement L quipage n a pas obtenu ces pr visions m t orologiques mises jour Au cours du vol les METAR indiquaient des conditions m t orologiques conformes celles de la p riode de pr vision initiale Les TAF pour CYGW ont t modifi es de nouveau 22 h 11 UTC et cette fois la visibilit accrue 2 sm et le couvert nuageux 1500 pieds agl ont t report s 24 h UTC rendant cet a roport inutilisable comme a roport de d gagement Comme les conditions m t orologiques pr vues n avaient pas tout d abord t jug es mena antes l quipage n a pas obtenu pendant le vol les pr visions m t orologiques les plus jour pour les a roports de destination et de d gagement et a t surpris lorsqu il a re u les derni res pr visions avant la descente CYSK qui faisaient tat de conditions m t orologiques CYGW en dessous des minima r glementaires pour une approche Le METAR de 22 h UTC pour CYGW faisait tat d une visibilit r duite 1 2 sm en raison de la Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 87 neige avec un plafond vertical 400 pieds Ces conditions m
26. afin de maintenir un niveau de s curit acceptable Malgr le fait que TC1 fasse la promotion la trousse ALAR de la FSF et encourage son utilisation beaucoup d exploitants canadiens ignorent son existence ou ne l utilisent pas m me s ils en connaissent l existence Perimeter connaissait cette trousse mais avait choisi de ne pas l utiliser et elle n tait pas tenue de le faire 1 18 7 Remise des gaz Comit consultatif europ en de la Flight Safety Foundation 1 18 7 1 G n ralit s Selon un article publi dans le magazine Aviation International News le Comit consultatif europ en de la FSF a analys 66 accidents relatifs la remise des gaz survenus entre 2002 et 2013 et les r sultats montrent que la remise des gaz tait habituellement la cons quence d un probl me durant l approche L analyse a fait ressortir plusieurs tendances e ily avait une forte probabilit que la tentative de remise des gaz ait suivi un cart grave par rapport la proc dure e dans la moiti des accidents mortels il y avait eu violation grave des minima d approche e pr s des trois quarts de toutes les d cisions de remise des gaz avaient t prises lorsque l a ronef se trouvait moins de 500 pieds agl 117 Transports Canada Circulaires d information de l Aviation commerciale et d affaires n 0161 118 Safety experts advise use the go around option Aviation International News ao t 2013 82 Bureau de la
27. agl 40 de probabilit de Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 19 18 h UTC 22 h UTC visibilit 0 75 sm dans de la neige faible et de la poudrerie forte partir de 22 h UTC vent variable 3 n uds visibilit de 2 sm dans de la neige faible ciel couvert 1500 pieds agl Temporairement partir de 22 h UTC le 22 d cembre jusqu 6 h UTC le 23 d cembre visibilit de 4 sm dans de la neige faible Remarques prochaines pr visions 24 h UTC minuit le 23 d cembre Les METAR de 17 h UTC pour CYSK et CYGW n ont donn lieu aucune pr occupation concernant les conditions m t orologiques pour une arriv e apr s 22 h UTC Selon les TAF pour CYGW diffus es 17 h 40 UTC l utilisation de CYGW comme a roport de d gagement tait permise 1 7 1 3 Autres renseignements m t orologiques consult s avant le d part Le commandant de bord a galement consult les METAR et les TAF d autres a roports susceptibles de convenir au vol en question Ceux ci comprenaient a roport international Winnipeg James Armstrong Richardson CYWG Manitoba Moosonee CYMO Ontario Brandon CYBR Manitoba Dauphin CYDN Manitoba Kenora CYQK Ontario La Grande Rivi re CYGL Qu bec et Pickle Lake CYPL Ontario Le commandant de bord a notamment consult la GFA pour la r gion des Prairies GFACN32 diffus e 17 h 32 UTC et valide le 23 d cembre 2012 0 h0 UTC pour les segments de d part et
28. allume D s que l a ronef quitte l enveloppe d alerte l avertissement vocal cesse et le voyant d alarme rouge s teint Le syst me peut toujours sonner l alarme SINK RATE si l a ronef ne quitte pas galement l enveloppe ext rieure durant la r cup ration Comme dans l exemple du sch ma si l a ronef descend 2000 pieds agl un taux de descente d environ 4400 pi min d clenchera it l alarme SINK RATE alors qu un taux de descente de seulement 1800 pi min suffirait pour d clencher la m me alarme 500 pieds agl 1 6 5 Syst me de positionnement mondial L a ronef tait muni d un dispositif GPS Bendix King KLN 90B Ce type de dispositif GPS n enregistre aucune donn e de trajectoire Par cons quent ce dispositif n a fait l objet d aucun autre examen Le dispositif GPS KLN 90B satisfait la norme technique TSO C12931 de la Federal Aviation Administration FAA et il est homologu pour la navigation en route en r gion terminale et d atterrissage avec approche de non pr cision aux instruments L exploitant avait les sp cifications d exploitation Ops Spec n cessaires pour que l quipage effectue des approches GPS au moyen de ce type de dispositif 31 Federal Aviation Administration FAA TSO C129 dat 1992 10 12 Airborne Supplemental Navigation Equipment Using the Global Positioning System GPS 32 Operations Specification Ops Spec Part IV n 100 Approches aux instruments IFR Syst me mondial de
29. ce qui concerne les options d approche indirecte Une approche indirecte a t confirm e seulement lorsque la piste tait visible L quipage pr voyait acqu rir les rep res visuels au sol au cours de l approche vers la piste 27 car le plafond nuageux et la visibilit signal s taient au dessus des minima r glementaires pour cette approche Cela pourrait galement expliquer pourquoi les points susmentionn s n ont pas t r solus L quipage a tenu compte des corrections en raison du temps froid et les a apport es l altitude minimale de descente MDA pour l approche NDB de la piste 27 et aux autres altitudes de la proc dure Des corrections n ont toutefois pas t apport es la MDA d approche indirecte puisque cette derni re n avait pas t obtenue Bien que la r glementation ne l exige pas si des corrections en raison du temps froid ne sont pas apport es toutes les altitudes indiqu es sur la carte d approche il y a un risque accru de CFIT cause de la r duction de la hauteur de franchissement des obstacles 2 4 3 2 Premi re approche de la piste 27 l arriv e aux environs de CYSK la piste n tait pas visible et l quipage a amorc l approche NDB de la piste 27 Le commandant a effectu une approche indirecte en forme de poire vers la droite dans la direction oppos e celle publi e Cependant puisque 92 Bureau de la s curit des transports du Canada l quipage a utilis l altit
30. cette erreur L a ronef a continu son approche indirecte en virage gauche et sa mont e vers le NDB figure 4 Cette fois ci l objectif tait d ex cuter une deuxi me approche NDB de la piste 27 dans l intention d atterrir sur cette piste Le commandant a indiqu qu il s agirait de la derni re tentative d atterrissage CYSK En cas d chec l a ronef ferait alors route vers l a rodrome de d gagement pr vu CYGW environ 30 minutes de CYSK ce moment il restait 1000 livres de carburant bord de l a ronef une quantit suffisante pour environ 1 6 heure de vol L quipage a de nouveau effectu la man uvre compl te de virage conventionnel du c t oppos celui de la proc dure publi e cette fois ci une altitude indiqu e de 1500 pieds 1389 pieds asl apr s correction en raison du temps froid soit 211 pieds en dessous de la MSA publi e de 1600 pieds asl figure 5 19 La proc dure d approche interrompue publi e pour le radiophare non directionnel NDB de la piste 27 CYSK indique de monter 1600 pieds en suivant une route 278 puis de retourner au NDB YSK 8 Bureau de la s curit des transports du Canada 22 h 59 UTC le P O a Figure 5 Trajectoire approximative de la deuxi me approche Source communiqu par radio avec le Google Earth avec annotations du BST CARS de CYSK pour obtenir une mise jour sur la condition des vents les vents CNRS soufflaient du
31. changements n ont pas encore t promulgu s Comme en font tat la pr occupation li e la s curit soulev e dans le rapport A11H0002 du BST jusqu la mise en place d un nouveau cadre r glementaire pour la formation en CRM et la validation de son efficacit les quipages de conduite risquent de ne pas mettre syst matiquement en pratique une CRM efficace Si les exigences de formation en CRM de TC ne refl tent pas les progr s r alis s dans ce type de formation tel que la formation en gestion des menaces et des erreurs TEM et l entra nement l assertivit il y a un risque accru que les quipages ne recourent pas efficacement la CRM pour valuer les situations et prendre les bonnes d cisions dans les situations critiques 2 4 2 Formation re ue par l quipage Ce vol a t effectu en vertu de la sous partie 704 du R glement de l aviation canadien RAC une formation en CRM n tait donc pas requise L entreprise tait tenue de fournir une formation en CRM ses quipages qui exploitent un a ronef en vertu de la sous partie 705 et avait d cid de fournir cette formation galement aux quipages vis s par les sous parties 703 et 704 Le P O avait re u cette formation Le commandant avait re u une formation en CRM lorsqu il travaillait pour un autre exploitant La formation dispens e par Perimeter tait conforme aux exigences de formation en CRM de TC pour les exploitations vis es par la sous
32. consid rait pas la porte principale de la cabine comme telle figure 10 Lors de vols pr c dents des passagers mobilit r duite ju Rue ainsi que des passagers adultes qui tenaient un b b avaient pris place dans le si ge 1G bord de l a ronef Metro III l espace restreint entre les si ges et dans le couloir nuit aux mouvements Le si ge 1G est consid r comme tant le meilleur endroit o asseoir ce genre de passager il est proche de l issue principale pour l embarquement et le d barquement et offre plus d espace pour bouger aux personnes qui en aident d autres Selon le COM traduction Le commandant de bord doit s assurer que les si ges adjacents aux issues de secours ne sont pas occup s par des passagers dont la pr sence dans ces si ges risquerait de compromettre la s curit des passagers ou des membres d quipage pendant une vacuation d urgence 52 Les SOP de Perimeter exigent du P O qu il traduction veille ce que seuls des passagers capables d ouvrir les issues de secours occupent les si ges adjacents ces issues 40 Les SOP 58 R glement de l aviation canadien RAC 704 33 1 d Proc dures de s curit dans la cabine et sur l aire de trafic Disponible l adresse http laws lois justice gc ca fra reglements DORS 96 433 page 295 html derni re consultation le 25 juin 2015 5 Perimeter Aviation LP Manuel d exploitation de la compagnie COM paragraphe 10
33. contr le d exploitation de type B durant le mois de d cembre 2012 et a v rifi les comp tences du r gulateur de vols en mai 2013 Tous les l ments compris dans le plan de mesures correctives 2012 ne pouvaient pas tre corrig s dans les d lais prescrits mais TC a t tenu au courant des progr s r alis s et les parties ont discut de nouveaux d lais raisonnables la suite de l v nement l tude TC a indiqu son intention de faire une IP apr s v nement celle ci a eu lieu la fin de janvier 2013 Fond e sur des renseignements pr liminaires sur les facteurs contributifs potentiels de l v nement cette IP visait uniquement valuer le processus qu utilisait Perimeter pour surveiller ses activit s de nolisement L IP de janvier 2013 a fait 2 observations la non conformit de Perimeter sa propre politique sur l ex cution des analyses de s curit une lacune dans la documentation du programme de formation sur la s curit en cabine de Perimeter relative l absence d exigences r glementaires cl s par exemple il y avait des proc dures crites pour les expos s mais la formation sur l expos obligatoire sur les mesures de s curit l expos sur les si ges adjacents aux issues de secours et sur les issues de secours et l expos individuel sur les mesures de s curit tait insuffisante TC tait au courant que la m re et son b b avait occup le si ge 1G c t de la sor
34. d enfant approuv s en vertu des normes des Nations Unies ou par un gouvernement tranger et dont l utilisation sera jug e acceptable bord d a ronefs immatricul s au Canada Une fois cet examen achev toute modification propos e la r glementation le cas ch ant sera pr sent e au Conseil consultatif sur la r glementation a rienne canadienne CCRAC aux fins d examen Selon les priorit s tablies par le Standard Project Planning Application SPPA de TC et un plan de travail chelonn sur 4 ans on ne doit pas s attendre l examen de cette question avant au moins 2 ou 3 ans Sur la page de son site Web portant sur les d placements avec des enfants TC recommande l utilisation d ensembles de retenue d enfant TC n a labor aucun autre programme de sensibilisation destin au public voyageur concernant l utilisation recommand e des ensembles de retenue d enfant Plut t le minist re s en remet aux transporteurs a riens pour sensibiliser le public voyageur et promouvoir l utilisation des ensembles de retenue d enfant Sur leurs sites Web la plupart des transporteurs a riens indiquent qu ils recommandent l utilisation de ce dispositif mais qu elle n est pas obligatoire 6 Page FAQ du site Web de la Federal Aviation Administration FAA Disponible l adresse http faa custhelp com app answers detail a_id 29 kw child session derni re consultation le 25 juin 2015 67 National Transportation
35. de carburant avaient t charg es dans l a ronef titre de mesure de s curit en cas de retards impr vus L entreprise tait au fait de cette pratique de charger du carburant additionnel Comme dans le cas du vol en question cela pouvait signifier que la masse maximale au d collage approuv e par le constructeur de l a ronef tait outrepass e par ces 200 livres additionnelles de carburant Cette masse suppl mentaire n a pas eu d incidence sur la performance de l a ronef au cours de l approche de l atterrissage ou de la remise des gaz CYSK Le carburant consomm au cours du vol de 3 heures a fait en sorte que la masse totale de l a ronef tait bien inf rieure la masse totale maximale Lorsque le carburant additionnel charg titre de mesure de s curit n est pas consid r dans la masse totale de l a ronef il y a un risque de ne pas exploiter l a ronef conform ment son certificat de navigabilit ou de ne pas satisfaire aux crit res de performance nonc s sur le certificat 2 10 Surveillance exerc e par Transports Canada Perimeter n a pas jug n cessaire de faire une analyse de s curit avant le vol nolis en question car les activit s CYSK sont semblables celles de la majorit des a roports desservis par l entreprise TC travaille en troite collaboration avec Perimeter afin de veiller ce que l entreprise continue de se conformer aux exigences r glementaires L inform
36. de gestion de la s curit SGS sont extraits en partie du chapitre 5 du Manuel de gestion de la s curit document 9859 de l Organisation de l aviation civile internationale OACI Selon les principes du SGS les exploitants doivent g rer de fa on proactive leurs risques pour la s curit et avoir en place les syst mes n cessaires pour garantir que leurs activit s se conforment en tout temps aux exigences r glementaires Le syst me est con u pour am liorer la s curit de fa on continue en cernant les dangers et en recueillant et en analysant les donn es afin d valuer en continu les risques pour la s curit Le SGS cherche limiter ou att nuer de fa on proactive les risques avant que ces derniers ne m nent des accidents et des incidents a ronautiques Le SGS int gre les op rations et les syst mes techniques la gestion des ressources financi res et humaines pour garantir la s curit de l aviation ou la s ret du public L utilisation d un SGS entra ne n cessairement la mesure l valuation et la r troaction constante au syst me afin d tre proactif en mati re de s curit l aide de rapports du SGS de nombreux exploitants recueillent analysent et utilisent leurs propres donn es de s curit relatives aux diverses tapes de vol de mani re pouvoir cibler les domaines pr cis de leurs activit s qui posent les plus grands risques La m thode Flight Operational Quality Assurance
37. de la s curit des transports du Canada Confirmer et annoncer Annoncer Level Off mise en palier Three Positive Rates of Climb 3 taux de mont e francs Acc l rer Vys et annoncer Rentrer les volets FLAPS UP RENTR E DES VOLETS Annoncer I have the Powers J ai les Annoncer You have the Powers Vous avez les commandes commandes Source Proc dures d utilisation normalis es Section 2 Op rations normales p 2 14 Apr s l annonce de remise des gaz par le commandant l quipage de conduite a r gl la puissance maximale rentr le train d atterrissage et r gl les volets la position 1 4 Ni l un ni l autre des pilotes n a fait l annonce de taux de mont e franc Les volets n ont pas t remis en position enti rement rentr e car l a ronef est entr en collision avec le relief avant que l on puisse effectuer ce r glage annexe G La performance de mont e de l a ronef SA227 AC Metro III apr s un atterrissage interrompu publi e dans le manuel de vol AFM indique la configuration avec train sorti et pleins volets afin de fournir des donn es de mont e des taux ascensionnels pr cis Ces donn es reposent sur la proc dure d atterrissage interrompu suivante figure 11 Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 57 Figure 11 Manuel de vol de l a ronef Fairchild SA227 Section 2 Atterrissage interrompu traduction ATTERRISSAGE I
38. de nuit en dessous des valeurs du dispositif d alignement de descente En l absence d un dispositif d alignement de descente les approches doivent suivre une pente de 3 calcul e par l quipage de conduite habituellement 3 milles en approche finale 1000 pieds agl et un taux de descente de 600 700 pi min 1 17 8 Param tres d approche stabilis e Pour faire une approche stabilis e on doit ma triser et stabiliser plusieurs param tres cl s avant que l a ronef atteigne un point pr d fini normalement plusieurs milles de l a roport 1000 pieds agl Ces param tres comprennent 80 79 80 Transports Canada TP 2076 Manuel de vol aux instruments 4 dition novembre 1997 alin a 4 6 3 d Extrait d un article de blogue publi r cemment par le BST et portant sur l impact sans perte de contr le et l approche non stabilis e Resolute Bay Nunavut rapport d enqu te a ronautique Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 53 A La trajectoire l avion doit suivre la trajectoire prescrite pour atteindre le sol Cela lui vite de prendre un angle d inclinaison excessif au dernier moment avant l atterrissage B La vitesse l avion ne doit pas s carter de plus de quelques milles marins l heure de la vitesse d approche appropri e pour son poids et pour les conditions m t orologiques Cela lui permet d atterrir la vitesse la plus lente possible tout en restant dans les lim
39. de passagers l h bergement le cas ch ant le temps de service et de repos pour un trajet pr vu de l information sur les installations a roportuaires les fr quences et les coordonn es Au moment de l v nement l entreprise n avait pas encore pr par de trousse de la sorte pour ses vols nolis s donc l quipage de conduite en cause n en avait pas La r glementation en vigueur n exige pas de trousse d information sur les routes pour les vols r guliers et nolis s Bien qu utiles ces trousses n aident pas n cessairement les quipages de conduite ou m me le r gulateur de vols cerner les dangers ou les risques potentiels li s un vol ou une destination en particulier 1 17 4 D p t du plan de vol Le manuel d exploitation de la compagnie COM chapitre 7 section 7 6 2 met en lumi re la division des r les entre le commandant de bord et le P O en ce qui a trait la pr paration du vol Le P O v rifie la navigabilit de l a ronef son avitaillement en carburant et le chargement du fret tandis que le commandant d pose le plan de vol avant le d part Le commandant doit s assurer que toute la documentation et tout l quipement n cessaires sont bord de l a ronef d terminer les besoins en mati re de carburant et d huile calculer la masse et le centrage de l a ronef v rifier les NOTAM s il y a lieu et v rifier les conditions m t orologiques au d part en route destination et aux a
40. e avec angle de descente constant syst me de gestion de la s curit mille terrestre centre de contr le des op rations du syst me proc dures d utilisation normalis es Standard Project Planning Application limitation du r gime maximal Safety Trend Evaluation Analysis amp Data Exchange System syst me de l IATA pr vision d a rodrome syst me d avertissement et d alarme d impact Transports Canada Transports Canada Aviation civile syst me d avertissement de trafic et d vitement d abordage cumulus bourgeonnant nuage gestion des menaces et des erreurs hors service temps universel coordonn heure normale du Centre plus 6 heures heure normale de l Est plus 5 heures vrai degr indicateur visuel de pente d approche tr s haute fr quence conditions m t orologiques de vol vue 130 Bureau de la s curit des transports du Canada VREF vitesse d approche de r f rence Vyse vitesse correspondant la vitesse ascensionnelle maximale avec un moteur coup YSK indicatif de 3 lettres du radiophare non directionnel de Sanikiluaq
41. en outre aux exploitants de s assurer imm diatement que leurs pilotes et leur personnel responsable de la formation sont bien au courant des dangers inh rents la remise des gaz bas r gime et que leurs programmes de formation abordent ces dangers et comprennent des proc dures pour y parer La CI ne fait aucune distinction entre la formation pour exploitants d a ronefs turbor acteurs et exploitants d a ronefs turbopropulseurs L ex cution d une remise des gaz bas r gime est une man uvre exigeante qui occasionne souvent un stress additionnel M me si elle fait partie de la formation p riodique en simulateur l ex cution de cette man uvre dans la vraie vie n arrive que rarement La formation en vol ou en simulateur de Perimeter n aborde pas les atterrissages manqu s bas r gime pour les a ronefs Metro II ou III Toutefois elle comprend une approche interrompue visuelle simul e en altitude On ralentit la vitesse de l a ronef comme dans un atterrissage puis on ex cute une remise des gaz en suivant la proc dure prescrite on utilise la configuration pleins volets train sorti faible vitesse indiqu e et avec un moteur en panne Cet exercice permet au candidat d ex cuter la proc dure et fait la d monstration de la d gradation des performances de l a ronef 1 18 7 4 Bon usage de l information sur la remise des gaz Le forum sur la remise des gaz de la FSF a conclu que pour prendre de meilleures d cisi
42. et d enfants voyageant comme passagers a riens n est pas disponible l heure actuelle en vertu du R glement sur les renseignements relatifs au transport les transporteurs a riens canadiens doivent fournir un large ventail de renseignements sur leurs activit s globales au ministre des Transports Ils ne sont toutefois pas tenus de d clarer le nombre de b b s et d enfants bord des a ronefs Les donn es historiques fournies par Perimeter et 3 autres transporteurs a riens au cours de la pr sente enqu te r v lent que les b b s et les enfants g s de 0 2 ans et que les enfants g s de 2 12 ans repr sentent pr s de 14 du nombre total de leurs passagers M me si elles sont disponibles les donn es sur le nombre de b b s ne sont pas stock es en vue de leur extraction facile et celles sur le nombre d enfants g s de moins de 12 ans qui voyagent sont comprises dans le d nombrement des passagers Par cons quent le nombre exact de b b s et de jeunes enfants voyageant bord d a ronefs ainsi que le nombre d entre eux qui sont assis sur les genoux de la personne qui en a la garde ou sur un si ge distinct ne sont pas disponibles ce qui complique l valuation des risques auxquels les b b s et les enfants sont expos s bord des a ronefs 124 Organisation de l aviation civile internationale Rapport annuel du Conseil de OACI 2013 Disponible l adresse http www icao int annual report
43. fait de ne pas avoir utiliser un ensemble de retenue d enfant pour le b b Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 103 3 0 Faits tablis 3 1 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs L absence des documents de vol requis tels que les cartes d approche aux instruments a compromis la rigueur de la planification du vol et a oblig le commandant trouver une solution de rechange L absence de documents a galement emp ch l quipage d tre pleinement conscient de la situation au cours des approches CYSK Sanikiluaq Les conditions m t orologiques sous les minima r glementaires pour une approche l a roport de d gagement CYGW Kuujjuarapik et la quantit insuffisante de carburant pour se rendre jusqu CYGL La Grande Rivi re ont exclu toute option de d routement envisageable Un atterrissage r ussi CYGW tait consid r comme improbable et a exerc une pression accrue sur l quipage en faveur d un atterrissage CYSK Sanikiluaq La frustration la fatigue ainsi qu une augmentation de la charge de travail et du stress durant les approches aux instruments ont r duit l attention de l quipage et l ont amen d roger aux proc dures bien apprises et r p t es souvent tant donn qu il n y avait pas de cartes d approche aux instruments pour la piste dans le vent et que les tentatives d approche indirecte avaient chou l quipage a d cid d atterrir av
44. glement sur les renseignements relatifs au transport les transporteurs a riens canadiens doivent fournir au ministre des Transports toutes sortes de renseignements sur leurs activit s globales Ces renseignements comprennent le nombre de passagers payants et de passagers non payants qui arrivent d collent et transitent Les renseignements sur les passagers ainsi recueillis ne sont pas r partis de mani re tablir le 7 K Poland et N M Marshall A Study of General Aviation Accidents Involving Children in 2011 National Transportation Safety Board NTSB Washington DC tats Unis 71 Rapport d enqu te a ronautique A07P0369 du BST 72 R glement sur les renseignements relatifs au transport DORS 96 334 derni re r vision 01 avril 2015 Disponible l adresse http www tc ac ca fra politique anre menu 3044 htm derni re consultation le 25 juin 2015 Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 39 nombre de b b s ou d enfants qui utilisent ce mode de transport et le r glement ne l exige pas Le d nombrement des passagers bord d un a ronef ne comprend pas toujours les enfants en bas ge Comme l indique la Circulaire d information aux transporteurs a riens n 0116 de TC dat e du 11 avril 1997 Un enfant en bas ge tenu fermement dans les bras d un passager parent ou gardien n est pas compt comme un passager aux fins de la d termination du nombre minimal d agents de bord requis bord d un avio
45. immatriculation Nombre total d heures de vol cellule 32 982 heures Type de moteur nombre de moteurs Garrett TPE 331 11U 612G 2 Masse maximale autoris e au d collage 16 000 livres Les dossiers indiquent que l a ronef en cause tait homologu quip et entretenu conform ment la r glementation en vigueur et aux proc dures approuv es La masse et le centre de gravit de l a ronef taient en de des limites prescrites au moment de 14 Bureau de la s curit des transports du Canada l v nement L a ronef C GFWX n tait pas muni d un pilote automatique et la r glementation en vigueur ne l exigeait pas On n a signal aucune difficult technique concernant l a ronef durant le vol ni d alerte ni de voyant d alarme pour indiquer une anomalie ou une panne d un syst me de bord 1 6 2 Article de la liste minimale d quipements L ordinateur de limitation du r gime maximal SRL du moteur droit ne fonctionnait pas normalement cette anomalie avait t consign e dans le carnet de bord de l a ronef conform ment aux exigences de la liste minimale d quipements LME On avait install une plaquette sur le tableau de bord c t des indicateurs de temp rature des gaz d chappement EGT et de couple du moteur de droite Ce SRL inop rant n avait aucune incidence sur le fonctionnement normal du moteur tant donn la temp rature froide le jour de l v nement Conform ment la p
46. jeunes enfants dans un ensemble de retenue d enfant approuv mais son utilisation n est pas obligatoire Bien que des recherches aient t men es au cours des 25 derni res ann es et que l appui l laboration de normes r gissant les ensembles de retenue d enfant et de normes de formation ait t assur et continue de l tre il n y a eu aucun progr s concernant l utilisation obligatoire d ensembles de retenue d enfant appropri s bord des a ronefs commerciaux Bien que les passagers soient tenus de ranger de fa on s curitaire leurs bagages de cabine au cours du d collage et de l atterrissage en raison des risques de blessures pour les autres 110 Bureau de la s curit des transports du Canada passagers en cas d v nement dangereux impr vu on leur permet encore de tenir sur leurs genoux un enfant de poids et de taille semblables aux bagages de cabine S il n est pas obligatoire de retenir pour leur propre s curit des enfants de moins de 2 ans cela pose un probl me de s curit pour les autres passagers1 Le National Transportation Safety Board NTSB a relev plusieurs v nements o l quipage des passagers adultes et des enfants ont t bless s au cours de turbulences impr vues d intensit moyenne importante et a d crit comment les b b s et les enfants tenus sur les genoux auraient probablement surv cu ou subi des blessures moins graves s ils avaient t bien retenus 7 Bon nombre d a
47. la vitesse indiqu e lev s lorsque l a ronef a franchi le seuil Cela ajout l absence de r action aux alertes du GPWS r v le une diminution de l attention Les 2 pilotes taient tous les 2 concentr s sur l atterrissage de l a ronef et n ont pas per u les autres indications qui justifiaient d opter pour une autre solution 2 5 Crit res d une approche stabilis e La proc dure d utilisation normalis e SOP de l entreprise ne comportait ni crit res d taill s d une approche stabilis e ni directives en cas d approche non stabilis e La SOP mentionne que le taux de descente ne doit pas d passer 800 pi min en dessous d une altitude de 1000 pieds agl La section 1 17 8 des SOP d crit les crit res d une approche stabilis e En s approchant du seuil de la piste 27 environ 180 pieds agl l a ronef tait instable par rapport plusieurs de ces param tres e Taux de descente au dessus de 1800 pi min e Vitesse VRer 25 e Manettes des gaz au ralenti Par cons quent mi parcours de la piste l a ronef volait une hauteur de 20 50 pieds agl et une vitesse sol d environ 135 n uds L instabilit l approche finale explique en partie pourquoi l a ronef mi parcours de la piste volait une vitesse et une altitude excessives L a ronef n tait pas en position pour atterrir et s arr ter dans les limites de la piste et une remise des gaz a t amorc e 2 6 Tec
48. la col re peuvent mener sous estimer la probabilit que se produise une situation risqu e et choisir une option plus risqu e que celle que l on choisira it si l on n tait pas frustr ou en col re Les gens emploient couramment les jurons pour exprimer la col re et la frustration Le taux moyen estim de jurons oscille entre 0 5 et 0 7 ou de 80 90 jurons par jour 5 3 l heure 8 Le commandant de bord a prononc 43 jurons en conversation avec le P O durant la p riode de 2 heures qui a pr c d l v nement soit un taux approximatif de 21 5 jurons l heure Un tel comportement de la part du commandant tait inhabituel 1 18 1 2 Fatigue On a examin la question de la fatigue pour v rifier si elle aurait pu nuire la capacit de l quipage de conduite d ex cuter ses t ches L analyse de l historique de travail et de repos au cours des 72 heures pr c dant l v nement n a pas mis en cause la fatigue comme facteur susceptible d avoir nui la performance Ni l un ni l autre des membres de l quipage de conduite n estima it que la fatigue tait un enjeu avant le vol Toutefois les 2 membres de l quipage avaient dit qu ils se sentaient fatigu s durant le vol car la journ e avait t longue De plus l v nement est survenu vers la fin de la d pression circadienne d apr s midi p riode o le sentiment de fatigue est plus prononc et peut influer sur la performance M
49. le Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 47 commandant a jug que CYGW convenait comme a roport de d gagement Le choix de CYGW au moment de l tablissement du plan de vol tait acceptable tant donn les pr visions m t orologiques l heure d arriv e pr vue CYGW 23 h 30 UTC au cas o un d routement vers l a roport de d gagement serait n cessaire Un expos avant vol entre les membres de l quipage de conduite leur permet de discuter des particularit s du vol et aide maintenir une conscience commune de la situation L quipage de conduite n a pas discut des conditions m t orologiques relatives au vol avant le d part 117 5 Manuels d exploitation de Perimeter Aviation LP Le Manuel d exploitation de la compagnie COM comprend les politiques de Perimeter relatives toutes les op rations a riennes de l entreprise ce manuel fournit une orientation aux employ s de l entreprise dans l ex cution de leurs t ches Le COM contient l information requise par le RAC et les Normes de service a rien commercial NSAC et vise compl ter la r glementation en vigueur non pas la remplacer On s attend ce que les employ s connaissent le contenu du COM et mettent en application ses politiques et ses proc dures La formation que l entreprise donne ses employ s doit couvrir l information n cessaire pr sent e dans les manuels et les proc dures de l entreprise et dans la r glementatio
50. les employ s de premi re ligne et les superviseurs le gestionnaire du SGS agissant comme facilitateur Les changements ci apr s doivent donner lieu une analyse de s curit e avant tout changement important aux activit s aux syst mes aux processus ou aux proc dures d entretien e aussit t que possible lorsqu il y a changement de personnel cl e avant l ajout d une nouvelle route ou un changement aux structures de route existantes e avant l ajout d un nouveau type d a ronef la flotte e avant la mise en service d un syst me avionique nouveau ou passablement diff rent e avant de desservir de nouvelles destinations ou de nouveaux a roports e avant tout changement important aux exigences de la r glementation en vigueur ou aussit t que possible Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 63 Cette liste n est pas n cessairement exhaustive c est donc dire qu un gestionnaire peut mettre en uvre une analyse de s curit chaque fois qu il le juge n cessaire Si selon l valuation les risques demeurent trop lev s le ou les vols devraient normalement tre annul s CYSK ressemble bien d autres a roports que dessert quotidiennement Perimeter Le nombre de vols destination de CYSK assur s par Perimeter a augment de janvier 2012 d cembre 2012 avec au d but quelques vols par mois seulement avant d atteindre 11 vols par mois en novembre et en d cembre 2012 pour un total de 6
51. lutte contre les incendies d a ronef l a roport et aucune intervention du service d incendie local n a t n cessaire La Gendarmerie royale du Canada GRC l organisme d application de la loi en place Sanikiluaq a t inform e de l v nement et a pris le contr le du site 1 11 Enregistreurs de bord L enregistreur de conversations de poste de pilotage CVR tait un appareil L3 semi conducteurs mod le FA2100 d une capacit d enregistrement nominale de 2 heures L enregistrement comprenait les bandes de fr quence du commandant de bord et du premier officier du microphone du poste de pilotage CAM une bande de fr quence suppl mentaire et 2 bandes des 2 derni res heures qui comprenaient la bande de fr quence CAM et une bande de fr quence mixte toutes les bandes combin es En coupant l alimentation de l accumulateur position OFF juste avant l vacuation l quipage a pr serv l enregistrement du CVR un outil pr cieux pour les enqu tes L appareil n tait pas dot d un enregistreur de donn es de vol FDR et la r glementation en vigueur n en exigeait pas 1 12 Renseignements sur l pave et sur l impact L a ronef est entr en collision avec un sol couvert de rochers et de neige environ 525 pieds de l extr mit de d part de la piste 27 et 98 pieds au sud de l axe de piste prolong Apr s le premier impact l a ronef a d rap sur 1050 pieds vers l ouest en se d portant
52. ma trise pendant la remise des gaz atterrissage interrompu d un Canadair CL 600 2B19 au Nouveau Brunswick en d cembre 1997 rapport d enqu te a ronautique A97H0011 du BST le Bureau a recommand que le minist re des Transports veille ce que les pilotes d avions turbor acteurs re oivent une formation portant sur les risques li s aux op rations bas r gime et notamment aux remises des gaz bas r gime et qu ils restent conscients des risques en la mati re Recommandation A99 06 du BST En vertu de la r glementation en vigueur RAC 704 115 les transporteurs a riens qui m nent leurs activit s en vertu de la sous partie 704 du RAC doivent tablir et maintenir un programme de formation au sol et en vol qui comprend la conscience des situations bas r gime NSAC 724 115 34 Toutefois cette exigence de formation s applique uniquement l exploitation d a ronefs turbor acteurs et ne comprend pas les a ronefs turbopropulseurs comme le Metro III Le 13 mai 1998 TC a publi la Circulaire d information de l Aviation commerciale et d affaires N 141 pour informer les pilotes et les exploitants a riens des dangers potentiels li s un atterrissage interrompu ou une remise des gaz D apr s cette circulaire un a ronef n est pas certifi de fa on ex cuter une remise des gaz sans contact avec le sol une fois qu il a atteint le r gime d atterrissage bas La circulaire recommande
53. man uvre d approche indirecte trajectoire orange apr s la premi re approche de la piste 27 a t ex cut e 400 pieds asl soit 220 pieds sous l altitude minimale de descente MDA pour cette man uvre Le P O a annonc l cart d altitude Le commandant a ex cut une mont e mais il a ensuite ramen l a ronef 400 pieds asl Le P O a de nouveau annonc l cart d altitude Le commandant n a pas donn la r ponse normalis e 22 h 55 min 18 s UTC apr s l annonce de remise des gaz du commandant pour interrompre l approche trajectoire jaune n 6 on a fait les annonces normalis es pour la puissance maximale le train rentr et les volets 1 4 Toutefois ni l un ni l autre des membres d quipage n a fait l annonce normalis e de taux de mont e franc Durant la mont e l altitude de secteur de 1600 pieds pour l approche interrompue trajectoires jaunes n 6 et 7 l quipage de conduite n a pas tenu l axe 278 conform ment la proc dure d approche interrompue Il a plut t maintenu un virage constant gauche durant la mont e Cet cart n a donn lieu aucune annonce ni aucune correction Durant la deuxi me approche la piste 27 23 h 5 min 5 s UTC trajectoire rouge le P O a fait l annonce normalis e de 100 pieds sous l altitude minimale lorsque l a ronef est descendu sous la MDA de 600 pieds l altitude de 500 pieds Bien que le commandant ait r pondu qu il mettait en
54. ne consigne aucune donn e quant l ge des passagers En outre on n a aucune donn e concernant le nombre d enfants qui voyagent bord d a ronefs d aviation g n rale Le NTSB a conclu que ce type d information est n cessaire afin de mener des tudes et de cerner les risques et les nouvelles tendances Les am liorations que projette l organisme son syst me de gestion des donn es d aviation devraient permettre la collecte de ces renseignements et l valuation des donn es sur les passagers en g n ral mais aussi sur les enfants passagers long terme Il en va de m me pour la base de donn es du BST cette base de donn es manque de renseignements sur les enfants Il y a peu de renseignements sur l ge des passagers ou sur la nature des blessures qu ils ont subies En 2007 il y a eu un accident mettant en cause un Cessna 172L dans lequel le pilote et 1 passager qui occupait le si ge avant droit ont t mortellement bless s un enfant de 3 ans dans un ensemble de retenue d enfant attach sur le si ge arri re a subi des blessures mais il a surv cu l accident 1 Une recherche dans la base de donn es du BST n a r v l aucun v nement avec des enfants en bas ge cela ne signifie pas que ces derniers ne se trouvent jamais dans des v nements a ronautiques mais plut t que l information que contient la base de donn es ne comprend pas ces renseignements l heure actuelle en vertu du R
55. objectifs de la s curit de l aviation est de veiller ce que toutes les mesures raisonnables soient prises pour assurer la s curit du public et des membres d quipage lors des vols L quipage de cabine est responsable de la protection du bien tre et de la s curit de tous les occupants de la cabine des a ronefs commerciaux Bien qu il faille pour des raisons d quit assurer la m me protection tous les passagers dans plusieurs pays les plus jeunes et les plus vuln rables en bas d un certain ge sont autoris s voyager sur les genoux d un adulte au cours du roulage au sol du d collage de l atterrissage et des p riodes de turbulence Pour veiller ce que les passagers les plus jeunes soient retenus au cours des tapes critiques d un vol et des p riodes de turbulence l exception aux r glements de l aviation internationale qui permet aux enfants de voyager sur les genoux d un adulte doit tre abolie14 140 Organisation de l aviation civile internationale OACI Working paper of the Assembly 38th Session Technical Commission Agenda Item 31 Aviation Safety Emerging Issues Child Restraint A38 WP 287 TE 130 12 9 13 Disponible l adresse http www icao int Meetings a38 Documents WP wp287_en pdf derni re consultation le 25 juin 2015 141 Organisation de l aviation civile internationale OACI Working paper of the Assembly 38th Session Technical Commission Agenda Item 31 Aviation Safety
56. on d aborder cette question La question des dispositifs de retenue pour enfants est incluse dans le programme de travail triennal 2014 2016 du Groupe de travail sur le Programme de la s curit de la cabine de OACI Ce groupe se compose de 28 participants de plusieurs pays 138 Organisation de l aviation civile internationale Rapport annuel du Conseil de OACI 2013 Disponible l adresse http www icao int annual report 2013 Pages FR default_FR aspx derni re consultation le 25 juin 2015 139 Transports Canada Les transports au Canada 2013 TP 14816 Disponible l adresse http www tc gc ca media documents politique Transportation_in_Canada_2013_fra_ACCES S pdf derni re consultation le 25 juin 2015 122 Bureau de la s curit des transports du Canada membres repr sentant divers intervenants internationaux tels que des compagnies a riennes des organismes de r glementation dont TC des repr sentants d agents de bord et des avionneurs Le groupe de travail s est r uni en avril 2014 afin de poursuivre l laboration de directives sur la s curit des enfants en bas ge et sur l utilisation des ensembles de retenue d enfant La F d ration internationale des ouvriers du transport a pr sent au cours de la 38 session de la Commission technique l Assembl e de OACI une note de travail traitant de la question des dispositifs de retenue pour enfants Le sommaire nonce ce qui suit traduction L un des
57. palier l a ronef a poursuivi sa descente 400 pieds Le P O a annonc 400 pieds Le commandant n a pas r pondu cette annonce mais il a maintenu l a ronef en palier 400 pieds Le P O n a pas annonc cet cart 23 h 6 min 11 s UTC lorsque le dispositif GPWS a g n r l alerte SINK RATE et 23 h 6 min 13 s UTC lorsque le premier des 6 avertissements PULL UP a retenti ni l un ni l autre des membres d quipage n a accus r ception des avertissements Ni l un ni l autre des membres d quipage n a r agi aux avertissements du dispositif GPWS 23 h 6 min 18 s UTC 1 seconde apr s la fin des avertissements PULL UP au moment o l a ronef se trouvait presque 725 pieds au del du seuil de piste le P O a indiqu que le terrain paraissait en bon tat Toutefois il a omis de faire valoir au commandant que l altitude de l a ronef son taux de descente et sa vitesse indiqu e taient trop lev s 23 h 6 min 23 s UTC le commandant a annonc la remise des gaz mais sans faire les annonces normalis es et le P O a d lui dire la s quence correcte des mesures prendre pour la remise des gaz Ni l un ni l autre des membres de l quipage n a fait l annonce de taux de mont e franc Ces exemples d montrent aussi un manque d assertivit de la part du P O Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 51 1 17 7 Approches 1 17 7 1 Expos s d approche et d approche indirecte D
58. pas l quipage de conduite dans la pr paration du vol comme le fait le r gulateur dans le cas des activit s men es en vertu de la sous partie 705 et il n offre aucun autre service comme la surveillance des conditions m t orologiques Toutefois pour des motifs de s curit il fait le suivi des vols Les quipages de conduite peu importe la sous partie 703 704 ou 705 dont rel ve leur vol doivent fournir au pr pos au suivi des vols ou au r gulateur de vols l information suivante e signaler la prise de service le r gulateur indique alors l a ronef attribu l itin raire les charges pr vues e informer le r gulateur en cas de retard dans la prise de service e indiquer la quantit de carburant requise e fournir le plan de vol exploitation e signaler tout retard cause de la m t o ou de probl mes d a ronef e signaler pr t partir Dans le cas des activit s men es en vertu des sous parties 703 et 704 le service de suivi des vols est actif dans plusieurs aspects des vols et on le consulte relativement ces aspects mais pas d autres Contrairement aux a ronefs que Perimeter exploite en vertu de la sous partie 705 les a ronefs destin s aux activit s men es en vertu des sous parties 703 et 704 ne sont munis ni d un moyen de communication par courriel ni d un t l phone satellite D s qu un vol exploit en vertu de la sous partie 703 ou 704 a d coll et qu il se trouve hors d
59. personne bord de l a ronef 48 Transports Canada Circulaires d information de l aviation commerciale et d affaires n 0155 1999 Disponible l adresse http www tc gc ca fra aviationcivile normes commerce circulaires ci0155 1633 htm derni re consultation le 25 juin 2015 4 Normes de service a rien commercial NSAC 724 35 1 b vii Cartes des mesures de s curit Disponible l adresse https www tc gc ca fra aviationcivile servreg rac partie7 normes 724a 2172 htm derni re consultation le 25 juin 2015 Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 31 de protection contre l impact durant l expos sur les mesures de s curit avant le vol soit avant de d coller Toutefois les passagers sont avis s de consulter la carte des mesures de s curit bord de l a ronef Les positions de protection contre l impact recommand es par la Flight Safety Foundation FSF en 19885 se fondaient sur les positions de protection d velopp es par Richard Chandler de la FAA des tats Unis51 L information sur les positions de protection a t incorpor e dans les directives de TC sur ce sujet Comme pour toute position de protection contre l impact celle recommand e pour un adulte qui tient un b b comporte 2 principaux objectifs e r duire l effet de tout impact secondaire du corps de l occupant avec l int rieur de l a ronef e r duire les mouvements d sordonn s des diverses parties du corps d
60. publication du R glement de l aviation canadien RAC en 1996 Les chapitres 605 26 et 605 28 du RAC stipulent les crit res d utilisation des ceintures de s curit et des ensembles de retenue des passagers et des ensembles de retenue d enfant Les ensembles de retenue de b b et d enfant dont l utilisation est approuv e bord d a ronefs au Canada et aux tats Unis sont certifi s par 6 Gouvernement australien Civil Aviation Safety Authority Carriage of Infants and Children A review of Section 13 of Civil Aviation Order CAO 20 16 3 Document DP 1301CS juillet 2014 64 La cat gorie des enfants g s de 2 12 ans distingue les enfants des adultes par leur d veloppement corporel et leurs dimensions biom caniques L tude de l Agence europ enne de la s curit a rienne AESA mentionne des enfants g s de moins de 7 ans Agence europ enne de la s curit a rienne EASA 2007 C 28 Study on Child Restraint Systems T V Rheinland Kraftfahrt GmbH Team Aviation novembre 2008 36 Bureau de la s curit des transports du Canada les Normes de s curit des v hicules automobiles du Canada et des tats Unis NSVAC 213 1 et 213 et FMVSS 213 1 et 213 TC a indiqu plusieurs facteurs qui l emp chent de rendre obligatoire l utilisation d ensembles de retenue d enfant ad quats bord d a ronefs canadiens l heure actuelle Les ensembles de retenue de b b et d enfant actuellement approuv s sont sur
61. radiophare non directionnel NDB de la piste 27 CYSK annexe A Les renseignements qu il a obtenus ne comprenaient ni la direction pour le virage conventionnel ni l altitude minimale de descente MDA 620 pieds au dessus du niveau de la mer asl pour l approche indirecte de la piste 09 Les segments de d collage de mont e et de croisi re du vol se sont d roul s sans incident sauf pour une l g re turbulence l quipage de conduite a demand l autorisation de monter au niveau de vol FL230 Les 2 membres de l quipage de conduite se sont partag les t ches de pilotage durant le segment de croisi re du vol de 3 heures C est seulement juste avant la descente que l quipage de conduite a v rifi les mises jour et les pr visions m t orologiques aux a roports de destination et de d gagement 82 nm l ouest de CYSK juste avant d amorcer la descente l quipage a communiqu avec l observateur communicateur de la station radio d a rodrome communautaire CARS pour obtenir les plus r centes conditions m t orologiques et le compte rendu de l tat de la surface de la piste RSC CYSK L quipage a galement communiqu avec Qu bec Radio pour obtenir les conditions m t orologiques CYSK et CYGW CYGW l a rodrome de d gagement pr vu pour ce vol annon ait des conditions m t orologiques pires que celles transmises avant le d part En raison des mauvaises conditions m t orologiques
62. requises ce qui pourrait emp cher de franchir les obstacles et provoquer un accident Plusieurs probl mes non pr vus ont surgi au cours de la pr paration du vol lesquels ont probablement influ n gativement sur la vigilance de l quipage l gard du vol L a ronef ne disposait pas de la trousse de survie requise et il a fallu s en procurer une au hangar de Keewatin Air puis la ranger correctement L entretien diff r de l ordinateur de limitation du r gime maximal SRL indiqu dans la la liste minimale d quipements LME arrivait ch ance minuit heure locale le soir de l v nement 6 h UTC le 23 d cembre 2012 Il y avait galement le retard attribuable au remplacement du contacteur de position de la poign e de porte cargo ce qui exigeait de d poser de nouveau le plan de vol Le changement de la charge de la cargaison a exig de modifier la quantit de carburant et le choix subs quent d un a roport de d gagement Tout cela a accru la charge de travail de l quipage dans cet environnement de r gulation des vols de type C Plus le d part tait retard plus le temps de service de l quipage de conduite se prolongeait Il aurait fallu soumettre toute autre prolongation du temps de service la direction Bien que les retards et les changements d horaire et de logistique ne soient pas rares dans les op rations a riennes les quipages peuvent prouver de la frustration s ils sentent qu ils n ont auc
63. roports de d gagement il doit galement d poser un plan de vol exploitation ou un itin raire de vol Il doit notamment informer le P O des conditions m t orologiques attendues en route destination et l a roport de d gagement choisi Dans l v nement l tude le commandant a v rifi les conditions m t orologiques sur le site Web de NAV CANADA Le METAR pour CYSK qu il a consult au moment de d poser le plan de vol indiquait que les conditions taient sup rieures aux minima pour l approche M me si le commandant n avait pas les cartes d approche aux instruments pour CYSK aux fins d tablissement du plan de vol il se souvenait de l altitude minimale de descente MDA pour l approche car il avait effectu cette liaison par le pass L article 602 122 du RAC stipule que tout pilote qui effectue un vol IFR doit d poser un plan de vol IFR ou un itin raire de vol IFR qui comprend un a rodrome de d gagement Les renseignements m t orologiques pour l a rodrome de d gagement choisi doivent indiquer qu l heure d arriv e pr vue cet a rodrome les conditions m t orologiques correspondront ou seront sup rieures aux crit res minimums sp cifi s dans les proc dures des cartes d approche aux instruments publi es dans le Canada Air Pilot Pour choisir l a roport de d gagement le commandant a consult les TAF pour CYGW l a roport le plus proche de CYSK partir de ces renseignements m t orologiques
64. s curit des transports du Canada e dans 5 accidents mortels sur 10 le PF avait navigu sous les minima sans que le PNF n intervienne e la plupart des man uvres de remise des gaz avaient t ex cut es manuellement par le PF En 2005 l Association du Transport A rien International IATA a men un sondage en ligne sur la remise des gaz au moyen de son syst me STEADES Safety Trend Evaluation Analysis amp Data Exchange System Les r pondants ont fourni de l information sur leur exp rience dans des situations de remise des gaz Au chapitre des atterrissages dans des conditions m t orologiques d favorables des 265 r pondants 59 ont dit que m me s ils avaient poursuivi l atterrissage ils estimaient qu une remise des gaz aurait t justifi e mais qu elle n avait pas eu lieu De plus 72 ont indiqu que ni un membre d quipage ni l ATC n avaient sugg r la remise des gaz durant l approche La plupart des approches interrompues sont attribuables aux mauvaises conditions m t orologiques et exigent une attention particuli re durant la transition imm diate au vol aux instruments Cette man uvre peut tre d autant plus difficile si la vitesse indiqu e ou les r glages des gaz sont faibles11 1 18 7 2 Formation sur la remise des gaz La remise des gaz n tant pas une man uvre courante elle comporte une part de risques Une tentative de remise des gaz sur dix a une issue potentiellement dangereuse y co
65. sorte que les quipages soient capables d ex cuter cette man uvre diff rentes tapes du vol et dans diff rentes configurations de l a ronef 1 18 8 Performance de l a ronef Le laboratoire du BST a examin l effet qu aurait pu avoir la rentr e du train sur la performance de l a ronef durant la remise des gaz L quipage de conduite avait s lectionn UP TRAIN RENTR imm diatement apr s l annonce de remise des gaz soit plus t t que l exige la proc dure d atterrissage interrompu dans le manuel de vol AFM L analyse de l pave a d montr que la rentr e du train tait en cours au moment o l a ronef a percut le relief On n a pu partir des donn es disponibles quantifier les effets de l ex cution du cycle de rentr e complet sur la performance et la commande de compensation mais il est possible de discuter de ces effets de fa on g n rale La rentr e du train d atterrissage a pour effet de r duire la tra n e a rodynamique totale de l a ronef pour ainsi accro tre l acc l ration et le taux de mont e Les donn es de performance publi es pour un atterrissage interrompu tiennent pour acquis de fa on conservatrice que le train demeure sorti Le fait de rentrer le train devrait par cons quent accro tre la capacit de monter et d acc l rer de l a ronef comparativement la performance publi e 121 Article sur la prise de d cision l gard de la remise des gaz dans Skyb
66. t orologiques s vissaient durant la phase en route du vol L quipage a re u le METAR de 22 h UTC 22 h 28 UTC C tait la premi re fois que l quipage se rendait compte que les conditions m t orologiques l a roport de d gagement taient en dessous des minima r glementaires pour une approche L quipage a t surpris par les mauvaises conditions m t orologiques CYGW et s est galement aper u que celles ci ne s am lioreraient que peu de temps apr s l heure d arriv e pr vue l a roport de d gagement Lorsque l quipage s est rendu compte que les conditions m t orologiques l a roport de d gagement n taient plus favorables un atterrissage l quipage a envisag d utiliser La Grande Rivi re CYGL comme a roport de d gagement si l atterrissage se r v lait impossible CYSK La quantit de carburant bord ce moment l n tait toutefois pas suffisante pour envisager cette option Cela a probablement exerc une pression accrue en faveur d un atterrissage CYSK Les vents taient favorables une approche de la piste 09 CYSK ne disposait cependant pas d une proc dure d approche aux instruments publi e pour cette piste Les conditions m t orologiques ne permettaient pas d atterrir vue sur la piste 09 et l quipage a donc d cid d atterrir sur la piste 27 avec les risques que pose un vent arri re de 14 n uds sur une piste de 3807 pieds L absence d une proc dure d app
67. trajectoire de descente de 3 degr s il y a un risque accru qu une tentative d atterrissage se solde par une descente abrupte instable et puisse provoquer un accident l approche et l atterrissage En l absence de directives suffisantes dans les proc dures d utilisation normalis es les quipages risquent de ne pas r agir et de ne pas prendre les mesures n cessaires lorsque des alertes du dispositif avertisseur de proximit du sol se font entendre Si les les proc dures d utilisation normalis es le manuel de vol et la formation ne traitent pas de la remise des gaz bas r gime de la m me fa on les quipages risquent de ne pas r agir de fa on appropri e au cours d une tape critique du vol Lorsque le syst me de gestion de la s curit d une entreprise ne rel ve pas ne signale pas et ne r gle pas les pratiques non conformes il y a un risque que de telles pratiques ne soient pas r gl es en temps opportun Si la surveillance exerc e par Transports Canada repose sur l efficacit du syst me de gestion de la s curit de l entreprise signaler les probl mes de s curit il y a un risque que des probl mes de s curit importants passent inaper us Autres faits tablis L intervention rapide des personnes au sol a r duit l exposition aux l ments des passagers et de l quipage de conduite 106 Bureau de la s curit des transports du Canada 4 0 Mesures de s curit 4 1 Mesures de s cur
68. une carte de visibilit qui indique la distance entre des objets connus et l a roport pour estimer la visibilit observ es en fonction de diff rents secteurs de l horizon La visibilit en vol est la visibilit observ e par l quipage de conduite durant le vol Ces visibilit s peuvent tre diff rentes car elles sont v rifi es des heures et partir de hauteurs et d endroits diff rents Malgr le fait que l observateur communicateur CARS a annonc une visibilit de 1 5 sm 1 3 nm pendant que l a ronef effectuait la deuxi me approche l quipage a tabli le contact visuel avec les 8 La visibilit dominante est la valeur de visibilit maximale commune aux secteurs comprenant au moins la moiti de l horizon La visibilit observ e est la visibilit au sol au niveau des yeux Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 25 environs de la piste seulement lorsque l a ronef se trouvait environ 0 7 nm de l a roport pass le MAP 1 10 5 Service de sauvetage et lutte contre les incendies d a ronefs de Sanikiluaq Aussit t apr s l v nement l observateur communicateur CARS a lanc les proc dures du plan d intervention d urgence de l a roport CYSK Des r sidants des employ s de l a roport et du personnel m dical qui se trouvaient l a roport en pr vision de l arriv e du vol ont rapidement port secours aux occupants de l a ronef CYSK ne compte aucun service de sauvetage et
69. 0 06 et A07 03 107 A Gupta Trans Cockpit Authority Gradient in Flying Training A Case Report Indian Journal of Aerospace Medicine 48 1 2004 Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 73 communiquer plus efficacement l information Pour leur part les membres d quipage plus chevronn s apprennent accepter ces interventions sans y voir de remise en question de leur autorit 108 1 18 2 4 Gestion des menaces et des erreurs Afin de bien comprendre la chronologie des faits ayant men l v nement l tude l enqu te s est servi du mod le de gestion des menaces et des erreurs TEM Les renseignements ci apr s sur le mod le TEM et le tableau qui suit sont extraits d tudes publi es sur ce sujet109 110 On d finit la TEM comme l analyse des dangers potentiels et la prise de mesures suffisantes pour viter limiter ou att nuer les menaces et les erreurs avant qu elles m nent un tat d favorable de l a ronef La pr vision la reconnaissance et la correction sont les principes cl s de la TEM Lorsqu on applique la TEM pour analyser la relation entre la s curit et la performance humaine dans un contexte comme le pilotage d un a ronef il est important de garder l esprit la perspective des utilisateurs Ces utilisateurs peuvent tre l quipage de conduite les gestionnaires de l entreprise la haute direction le service des op rations a riennes le service d entretien ou encore le co
70. 0 4 4 Entreprise n 3 265 395 12 123 4 6 11 530 4 3 Entreprise n 4 1 346 046 134 605 10 0 67 302 5 0 Total 3 026 541 240 728 7 2 173 932 5 2 Comprend les vols r guliers et nolis s Donn es fournies directement par les exploitants Fond sur 6 ans de donn es 2007 2012 fournies par la compagnie les donn es qui figurent au tableau ont t extrapol es sur 10 ans 1 16 Essais et recherches 1 16 1 Techniques d approche stabilis e avec angle de descente constant aux instruments Il existe 2 techniques habituellement utilis es pour effectuer la descente finale au cours d une approche de non pr cision NPA l approche par paliers et l approche stabilis e avec angle de descente constant SCDA La technique de descente par paliers consiste faire descendre l a ronef une s rie d altitudes minimales publi es Cela requiert plusieurs changements d assiette et de puissance pour maintenir une vitesse constante tout au long de la descente Cette technique impose une charge de travail plus lourde et un plus grand effort cognitif qu une approche SCDA En cons quence l quipage qu il soit fatigu ou non est plus vuln rable aux erreurs inh rentes l ex cution de la descente par paliers Il y a un risque plus lev de compromettre les altitudes minimales que l on doit respecter durant la descente par paliers surtout si l on ex cute l approche manuellement Une approche stabilis
71. 00 pieds agl Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 21 Il y avait un courant jet basse altitude pouvant atteindre 40 n uds soufflant de l est 100 V entre 1800 pieds et 2300 pieds asl Le jour de l v nement le courant jet basse altitude dans la r gion de CYSK n atteignait pas le sol Le fait que la direction du vent tait constante selon la verticale indique la faible probabilit d un cisaillement directionnel Le cisaillement de vent attribuable la vitesse tait possible tant donn que le vent tait si fort mais les niveaux inf rieurs de l atmosph re taient homog nes et le changement de vitesse du vent pr sentait principalement une variation progressive selon la verticale ce qui minimisait la turbulence caus e par le cisaillement La turbulence m canique entre la surface et 1000 pieds agl caus e par l interaction entre le vent fort et la topographie aurait t le ph nom ne de turbulence le plus probable dans ce type d atmosph re Avec un vent inf rieur 20 n uds l intensit de la turbulence aurait t inf rieure ce que l on consid re comme mod r e Une turbulence mod r e aurait t possible avec un vent de 20 30 n uds 1 7 3 3 Modifications aux pr visions pour l a roport de Kuujjuarapik Avant le d part de CYWG le commandant a consult les TAF pour CYGW diffus es 17 h 40 UTC des fins de d p t de plan de vol Ces TAF ont t modifi es 19 h 36 U
72. 050 M 15 n uds avec rafales 20 n uds altim tre 29 23 in Hg Dans de telles conditions l atterrissage sur la piste 27 aurait donn lieu un vent traversier de 11 n uds avec une composante vent arri re de 14 n uds Les calculs de performance d atterrissage de l a ronef sont bas s sur une composante vent arri re maximale de 10 n uds Pour cette approche l quipage s est servi du GPS pour effectuer l approche de recouvrement NDB de la piste 27 GNSS 21 pour naviguer vers l a roport Le GPS tait r gl pour naviguer jusqu au point de r f rence de l a roport situ au centre de la piste afin de fournir l quipage la distance approximative entre l a ronef et le seuil de la piste 27 et une tenue d axe plus pr cise jusqu l a roport annexe C La v rification avant atterrissage a t faite avant d intercepter la trajectoire d approche finale de la piste 27 23 h 2 min 36 s UTC le P O a fait un compte rendu de position de l a ronef comme tant en virage conventionnel en rapprochement L observateur communicateur CARS a accus r ception du compte rendu de position et a communiqu les renseignements relatifs aux vents et la visibilit 1 5 mille terrestre sm L a ronef se trouvait une altitude indiqu e de 400 pieds 3 nm de l a roport 197 pieds sous la MDA publi e et l quipage n avait pas tabli le contact visuel avec les r f rences requises 2
73. 2 vols cette ann e l Par cons quent on ne consid rait pas CYSK comme une nouvelle destination lorsque l entreprise a re u une demande de nolisement pour le 22 d cembre 2012 La direction a donc jug qu une analyse de s curit n tait pas n cessaire pour cette destination Avant l v nement l tude TC n avait jamais demand d analyse de s curit pour d autres vols nolis s vers CYSK Ni TC ni Perimeter n avaient cern les facteurs de risque possibles relativement aux vols destination de CYSK qu il s agisse de vols de jour ou de nuit 1 17 13 Surveillance exerc e par Transports Canada Le programme de surveillance de Transports Canada Aviation civile TCAC a pour objectif de confirmer que le d tenteur d un document d aviation canadien DAC se conforme au RAC Lorsque le d tenteur d un DAC est titulaire de plus d un certificat organisme de maintenance accr dit permis d exploitation a rienne certificat d a roport etc TCAC adopte une approche globale la surveillance c est dire que tous les certificats que d tient une entreprise sont assujettis la m me activit de surveillance TCAC s attend ce que l entreprise se conforme toutes les dispositions requises du RAC y compris le SGS Le programme de surveillance de TCAC comprend 3 principales activit s de surveillance l valuation du SGS l inspection de validation de programme IVP et l inspection de processus IP L
74. 2013 Pages FR default_FR aspx derni re consultation le 25 juin 2015 15 Transports Canada Les transports au Canada 2013 TP 14816 Disponible l adresse http www tc gc ca media documents politique Transportation_in_Canada_2013_fra_ACCES S pdf derni re consultation le 25 juin 2015 Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 109 Jusqu ce que des donn es plus pr cises soient requises l industrie ne pourra pas mener des recherches valuer les risques et relever les tendances mergentes relatives au transport des b b s et des enfants Si plus de donn es sur le nombre de b b s et d enfants voyageant par a ronef ne sont pas disponibles il est possible qu on ne puisse valuer avec justesse ni att nuer les risques de blessures et de d c s auxquels ils sont expos s en cas de turbulence ou d accident offrant des chances de survie En cons quence le Bureau recommande que le minist re des Transports exige des transporteurs a riens commerciaux de d nombrer et de d clarer p riodiquement le nombre de b b s g s de moins de 2 ans y compris ceux assis sur les genoux et de jeunes enfants g s de 2 12 ans bord des a ronefs Recommandation A15 01 du BST 42 2 Utilisation obligatoire des ensembles de retenue d enfant Malgr l absence de donn es facilement disponibles sur le nombre de b b s et d enfants passagers les donn es obtenues pour la pr sente enqu te partir d un chantillon de
75. 5 51 R F Chandler 1988 Brace For Impact Positions Protection and Survival Laboratory page 5 Civil Aeromedical Institute Federal Aviation Administration February Disponible l adresse http www unitedafa org safety training docs brace pdf derni re consultation le 25 juin 2015 52 Impact secondaire d signe un impact entre une partie du corps comme la t te et toute surface qu elle pourrait heurter 5 D formable capable de changer de forme 32 Bureau de la s curit des transports du Canada Des tudes biom canique men es en 19795 ont d montr qu il n est pas toujours possible pour un adulte de retenir ad quatement sur ses genoux un enfant simplement en le serrant dans ses bras tant donn les limites de la force de saisie d un humain Les enfants g s de moins de 2 ans qui voyagent bord d a ronefs sont donc expos s inutilement des risques de blessures lorsqu ils voyagent sur les genoux d un adulte R alis e en 2004 l analyse du NTSB sur la n cessit d utiliser des ensembles de retenue d enfant fait valoir que traduction la force des bras ne suffit pas pour prot ger m me un enfant en bas ge En effet les a ronefs commerciaux sont con us pour r sister d normes forces g mais les humains eux ne le sont pas Ainsi un b b qui p se 25 livres pourrait facilement peser de 3 4 fois plus quand on tente de le serrer contre soi durant une urgence De plus dans des
76. 8 4 60 Perimeter SA227 Standard Operating Procedures Section 5 Notes et consignes d exploitation paragraphe 5 8 Expos avant le vol et sur les mesures de s curit Les op rations a riennes 34 Bureau de la s curit des transports du Canada sont muettes sur la question d attribuer un si ge adjacent une issue de secours une personne qui en aide une autre Le COM et les SOP de l entreprise ne comprennent aucune directive concernant les passagers mobilit r duite ou ceux qui aident d autres personnes bord d un vol Bien que les SOP indiquent sommairement qui devrait pouvoir occuper un si ge adjacent une issue de secours ni l entreprise ni TC n avaient v rifi l application pratique de ces instructions durant les vols 1 15 2 6 Bagages de cabine On d finit les bagages de cabine comme tant les articles personnels qui accompagnent un passager bord d un a ronef Pour emp cher l embarquement de bagages de cabine qui pourraient d passer les limites en mati re de poids de taille de forme et de volume total des aires de rangement approuv es de l a ronef Perimeter a mis en place un programme de contr le des bagages de cabinef pour inspecter et peser les bagages afin de d terminer lesquels sont admissibles comme bagages de cabine Quand on p se les bagages de cabine on utilise leur poids r el toutefois si on ne conna t pas leur poids on utilise un poids standard de 13 livres Pour les
77. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A12Q0216 ATTERRISSAGE INTERROMPU BAS R GIME ET COLLISION AVEC LE RELIEF PERIMETER AVIATION LP FAIRCHILD SA227 AC METRO III C GFWX SANIKILUAQ NUNAVUT 22 D CEMBRE 2012 isi Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 Atterrissage interrompu bas r gime et collision avec le relief Perimeter Aviation LP Fairchild SA227 AC Metro III C GFWX Sanikiluaq Nunavut 22 d cembre 2012 R sum Le 22 d cembre 2012 l a ronef Fairchild SA227 AC Metro III immatricul C GFWX num ro de s rie AC650B de Perimeter Aviation LP effectuant le vol nolis Perimeter PAG993 a d coll de l a roport international Winnipeg James Armstrong Richardson Manitoba 19 h 39 temps universel coordonn 13 h 39 heure normale du Centre destination de Sanikiluaq Nunavut Apr s une tentative d approche visuelle de la piste 09 l quipage de conduite a tent une approche de non pr cision par radiophare non directionnel NDB de la piste 27 L quipage de conduite a tabli le contact visuel avec les environs de la piste et a amorc une approche
78. CVR CYBR CYDN CYGL CYGW CYMO CYPL CYQK CYSK CYWG DH EGT Agence europ enne de la s curit a rienne manuel de vol au dessus du sol Manuel d information a ronautique Approach and Landing Accident Reduction groupe de travail de la FSF sur la r duction des accidents l approche et l atterrissage permis certificat d exploitation a rienne manuel d utilisation d a ronef indicateur de trajectoire d approche de pr cision simplifi balisage lumineux d a rodrome t l command au dessus du niveau de la mer contr le de la circulation a rienne service automatique d information de r gion terminale licence de pilote de ligne Bureau de la s curit des transports du Canada Celsius degr Civil Aviation Authority Royaume Uni microphone du poste de pilotage Canada Air Pilot pages g n rales du Canada Air Pilot station radio d a rodrome communautaire Civil Aviation Safety Authority Australie Conseil consultatif sur la r glementation a rienne canadienne impact sans perte de contr le Suppl ment de vol Canada Circulaire d information Manuel d exploitation de la compagnie licence de pilote professionnel Comit de r glementation de Aviation civile fait partie du CCRAC gestion des ressources en quipe enregistreur de conversations de poste de pilotage Brandon Dauphin La Grande Rivi re Kuujjuarapik Moosonee Pickle Lake Kenora Sanikiluaq Winnipeg A ro
79. IFR de 3 heures tait initialement pr vue 15 h 30 UTC L a rodrome de d gagement pr vu tait Moosonee CYMO Ontario Perimeter n exploite pas de vol r gulier vers CYSK Plusieurs vols nolis s et d vacuation sanitaire vers des destinations au Nunavut taient pr vus ce jour l et le bureau d tablissement des plans de vol et de suivi des vols a manqu de cartes d approche aux instruments pour le Nunavut Il a donc t convenu que l quipage se procurerait un ensemble de cartes aux bureaux de Keewatin Air avant le d part 1 L a ronef SA227 AC porte galement les noms Metro II ou SWA 2 Se reporter l annexe I pour la liste des acronymes et des abr viations 3 Service a rien de navette c est dire un a ronef multimoteurs d une masse maximale au d collage certifi e MMHD de 8618 kg 19 000 Ib ou moins et dont la configuration pr voit de 10 19 si ges inclusivement sans compter les si ges des pilotes 4 Perimeter Aviation LP est une filiale d Exchange Income Corporation EIC D autres soci t s de transport a rien dont Calm Air Bearskin Airlines Keewatin Air Custom Helicopters et Regional One sont galement des filiales d EIC 5 Les heures sont exprim es en temps universel coordonn UTC heure normale du Centre plus 6 heures heure normale de l Est plus 5 heures On utilise l UTC en raison des multiples fuseaux horaires 6 Un a rodrome de d gagement d signe un a rodrome vers leq
80. INK RATE TAUX DE DESCENTE exige une mesure corrective tandis qu un avertissement par exemple PULL UP REMONTEZ exige de l quipage de conduite qu il ex cute les man uvres Pull Up In flight Warning avertissement de cabrage en vol Le sch ma la figure 6 montre les 2 enveloppes de protection 2 Transports Canada Circulaire d information CI n 600 003 R glementation relative aux syst mes d avertissement et d alarme d impact 30 Honeywell Aerospace n de pi ce 965 0686 001 Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 17 Figure 6 Sch ma d avertissement du dispositif avertisseur de proximit du sol Source Honeywell MK VI Warning System GPWS Pilot Guide p 6 disponible en anglais seulement z u o Le 4 x v D 5 z D 2 4 6 Descent Rate 1000 FPM Lorsque l a ronef p n tre l enveloppe ext rieure en jaune dans le tableau le dispositif d clenche l alarme SINK RATE toutes les 3 secondes et le voyant d alarme rouge GPWS s allume D s que l a ronef quitte l enveloppe d alerte l alarme vocale cesse et le voyant d alarme rouge s teint mesure que diminue la hauteur par rapport au sol le taux de descente requis pour d clencher une alarme ou un avertissement diminue galement Lorsque l a ronef p n tre l enveloppe int rieure en rouge dans le sch ma le dispositif d clenche un avertissement vocal urgent et continu PULL UP et le voyant d alarme rouge GPWS s
81. L avertissement PULL UP PULL UP retenti 3 fois durant une p riode de 4 secondes Le premier a retenti lorsque l a ronef se trouvait environ 200 pieds du seuil de piste au moment o il volait une hauteur d environ 180 pieds agl et une vitesse de 145 n uds vitesse sol d environ 159 n uds Le dernier avertissement a retenti 23 h 6 min 17 s UTC environ 900 pieds au del du seuil de piste et environ 60 pieds agl Le taux de descente lev a diminu au dessus de la piste 23 h 6 min 21 s UTC l a ronef a franchi la mi piste dans une assiette en cabr une hauteur d environ 20 50 pieds agl et une vitesse de 125 n uds soit une vitesse sol approximative de 135 n uds Deux secondes plus tard le commandant de bord a annonc une remise des gaz l quipage a augment la puissance moteur a rentr le train d atterrissage et a r gl les volets la position 44 ce moment l a ronef se trouvait environ 2300 pieds au del du seuil de la piste 27 23 h 6 min 29 s UTC le P O a annonc une vitesse de 105 n uds 23 h 6 min 33 s UTC l a ronef est entr en collision avec le relief au del de l extr mit de d part de la piste 27 et au sud de l axe de piste L a ronef a continu de glisser en se d portant vers la droite avant de s immobiliser en pointant vers l est Le P O a mis en uvre l vacuation On a utilis l issue de secours avant sur l aile droite pour vacuer l a ronef
82. NTERROMPU NOTE Lorsqu elle est n cessaire pour franchir un obstacle cette proc dure permet d obtenir la performance de mont e repr sent e la section 4G 1 Manettes des gaz 650 C EGT OU COUPLE 100 SELON LA PREMI RE EVENTUALITE 2 Vitesse de Mont e sais ATTEINDRE VOIR FIGURE 4G 5 O 4G 6 3 Taux de Mont e nenesa a eE TABLIR TAUX DE MONT E FRANC 4 Train d atterrissage rieo e ueo e ie E REE e E EE EEEa RENTR 5e Volets ne An a ER E ERAEN E E RENTRER 1 2 6 Vitesse indiqu e encre Re ACC L RER 125 KIAS AE EEEREN EN EE E EN AT E EEN EEN S P E RENTR S 8 Commutateurs de chauffage du moteur et des h lices s s sssssssssissesessesesee AU BESOIN 9 Commutateurs du mode d allumage NORMAL O AU BESOIN O Commutateurs d allumage automatique ou command AUTO O CONT VOIR PAGES 2 27 OU 2 28 2 50 2 53 ET 2 55 Selon la proc dure d atterrissage interrompu dans l AFM on doit tablir un taux de mont e franc avant de rentrer le train d atterrissage puis r gler les volets la position 1 2 tandis que la proc dure d approche interrompue ou d atterrissage interrompu des SOP de l entreprise stipule que l on doit rentrer le train et r gler les volets la position 1 4 imm diatement apr s l application de la puissance maximale Un changement la configuration peut nuire la performance de l a ronef en r duisant la portance un moment crucial lorsque l a ronef est proch
83. Perimeter du 10 au 14 septembre 2012 afin de v rifier si l exploitant avait un programme d assurance de la qualit PAQ et un syst me de la surveillance de la s curit efficaces L IVP a relev 6 constatations concernant 9 Les proc dures d une organisation stipulent les mesures particuli res qu une personne doit prendre pour accomplir une t che Elles mettent en application la philosophie et les politiques en indiquant comment on doit ex cuter le travail Bureau de la s curit des transports du Canada Guide Enqu te sur les facteurs li s l organisation et la gestion version 1 f vrier 2002 2 Les pratiques d une organisation refl tent ce qui se passe r ellement durant les op rations quotidiennes Dans un monde id al les pratiques suivraient les proc dures la lettre Toutefois en r alit et pour toutes sortes de raisons les pratiques peuvent s carter des proc dures crites Bureau de la s curit des transports du Canada Guide Enqu te sur les facteurs li s l organisation et la gestion version 1 f vrier 2002 2 Un danger est une situation susceptible de causer un incident ou un accident a ronautique ou d y contribuer Transports Canada Surveillance de la s curit a rienne Instruction visant le personnel n SUR 001 dition n 4 D finitions La Loi sur le Bureau canadien d enqu te sur les accidents de transport et de la s curit des transports d finit un accident com
84. QU E PLUS CORRECTING CART carts d altitude 100 pi ALTITUDE PLUS CART CORRECTING carts de cap 10 HEADING CAP CORRECTING Observations durant la mont e et la descente les annonces et les r ponses sont des traductions Observations Annonce pilote qui n est pas aux commandes R ponse pilote aux commandes Mont e ou descente Approche d une altitude ALTITUDE S LECTIONN E 1000 ABOVE BELOW 1000 AU DESSOUS EN DESSOUS 200 ABOVE BELOW LEAVING 17000 for 7000 QUITTE 17000 VERS 7000 CHECK VU Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 49 Observations durant le d collage et une approche interrompue les annonces et les r ponses sont des traductions Observations Annonce pilote qui n est pas aux commandes R ponse pilote aux commandes Vitesse ascensionnelle d collage POSITIVE RATE TAUX DE MONT E FRANC GEAR UP TRAIN RENTR Approche interrompue POSITIVE RATE or NEGATIVE RATE TAUX DE MONT E FRANC ou TAUX DE MONT E N GATIF MAX PWR GEAR UP FLAPS 4 PUISSANCE MAXIMALE TRAIN RENTR VOLETS 14 Observations durant l approche les annonces et les r ponses sont des traductions Observations Annonce pilote qui n est pas R ponse pilote aux aux commandes commandes 140 n uds ou moins on VRer plus cart de CHECK VU appelle les vitesses vitesse p
85. Safety Board NTSB Analysis of Diversion to Automobile in Regard to the Disposition of Safety Recommendation A 95 51 at 1 3 ao t 2004 6 National Transportation Safety Board NTSB 2010 Recommandations de s curit A 10 121 123 6 Transports Canada Circulaire d information CI 605 003 dition n 03 Ensembles de retenue d enfant entr e en vigueur le 30 octobre 2013 38 Bureau de la s curit des transports du Canada Se reporter l annexe F pour consulter un expos sur les politiques et les recommandations concernant l utilisation d ensembles de retenue d enfant dans d autres pays 1 15 2 8 Donn es insuffisantes Durant son tude sur la s curit des enfants dans les accidents et les incidents d aviation g n rale GA le NTSB a constat que sa base de donn es contenait peu d information concernant les enfants bord des a ronefs d aviation g n rale annexe F Par cons quent il tait impossible de r pondre aux questions concernant les enfants victimes d accidents d aviation g n rale la fr quence de ces accidents le mode de retenue utilis ou encore la nature des blessures subies le cas ch ant Le NTSB a fait valoir que l information sur les blessures est importante surtout si celles que subissent les enfants sont tr s diff rentes des blessures que subissent les autres occupants Le NTSB fait un suivi de l ge de chaque pilote dans tous les accidents d aviation aux tats Unis mais
86. TC pour indiquer un changement relatif aux vents Les conditions m t orologiques avant 22 h UTC avaient consid rablement chang et faisaient tat d un plafond de 500 1000 pieds agl et d une visibilit variant de 0 5 sm dans de la neige mod r e 3 sm dans de la neige faible Des rafales 25 n uds se sont galement ajout es aux pr visions durant cette p riode partir de 22 h UTC les pr visions annon aient des vents du nord 12 n uds avec rafales 22 n uds puis changeant l gers variables vers 24 h UTC le 23 d cembre Les pr visions de plafond et de visibilit sont demeur es identiques de 22 h UTC 6 h UTC celles diffus es plus t t Les TAF pour CYGW ont t modifi es une deuxi me fois 22 h 11 UTC pour modifier les pr visions de 22 h UTC 24 h UTC un plafond obscurci ou couvert variant de 400 1000 pieds agl et une visibilit variant de 0 5 sm dans de la neige mod r e 2 sm dans de la neige faible avec des vents du nord 8 n uds Les pr visions sont demeur es les m mes pour la p riode 24 h UTC le 23 d cembre 2012 L quipage de conduite n tait pas au courant de ces 2 modifications aux TAF car la premi re a t diffus e durant le d collage de l a ronef depuis CYWG et l autre pendant qu il tait en route L quipage n a pas re u de mise jour des pr visions m t orologiques apr s le d part de CYWG 1 8 Aides la navigation L aide la na
87. a fait le virage conventionnel une altitude indiqu e de 1600 pieds mais au sud de l axe d approche D apr s l article 602 127 1 du RAC le commandant de bord d un a ronef IFR doit lorsqu il effectue une approche un a rodrome ou une piste s assurer qu elle est effectu e conform ment la proc dure d approche aux instruments L quipage a aper u les lumi res du village situ tout juste 0 6 nm l est de l a roport au moment o l a ronef tait en approche finale mais il ne voyait pas les environs de la piste Le contact visuel avec les environs de la piste a t tabli environ 0 6 nm du seuil de la piste 27 l altitude indiqu e de 600 pieds La MDA publi e est de 560 pieds asl l quipage n avait pas obtenu l altitude minimale d approche indirecte publi e de 620 pieds asl et ne l a donc pas utilis e L quipage a amorc une approche indirecte vers la gauche en direction de la piste 09 L a ronef est descendu une altitude indiqu e d environ 500 pieds Trente secondes plus tard 22 h 51 UTC l quipage a perdu le contact visuel avec 4 L altitude indiqu e est l altitude au dessus du niveau de la mer asl qu on lit directement sur un altim tre talonn en fonction de la pression barom trique vraie 15 L altitude minimale de descente MDA est une altitude pr cise par rapport au niveau de la mer pour une approche de non pr cision et sous laquelle on ne doit p
88. activit s a riennes men es en vertu des sous parties 703 ou 704 du RAC TC exiger en outre que tous les bagages de cabine bord d un a ronef soient e rang s dans un bac un compartiment ou un espace certifi e retenus de fa on pr venir leur d placement pendant le mouvement de l a ronef la surface au d collage l atterrissage et lors de turbulence en vol De plus tout bagage de cabine que l on emporte bord d un a ronef doit tre rang de mani re ne pas bloquer l acc s l quipement de s curit aux issues ou au couloir de l a ronef L a ronef Metro III ne comprend pas de compartiment de rangement sup rieur pour ranger les bagages de cabine et l espace sous les si ges est limit Par cons quent on range parfois les bagages de cabine dans la penderie ou sur des si ges libres selon le cas Dans l v nement l tude la plupart des bagages de cabine y compris les manteaux les chapeaux et les mitaines se trouvaient sur les si ges libres Une bo te d pos e sur le si ge 1D contenait des collations et des boissons pour les passagers cette bo te n tait pas attach e et on a retrouv son contenu parpill partout dans la cabine apr s l v nement Une penderie cloisonn e mais sans porte se trouve directement devant le si ge 1D Les bagages de cabine et autres articles taient parpill s dans la cabine et les passagers et les membres d quipage men es en ve
89. agn tique degr Conseil a ronautique manitobain Manuel des normes et proc dures des pr visions m t orologiques pour l aviation point d approche interrompue altitude minimale de descente message d observation m t orologique r guli re pour l aviation m gahertz altitude minimale de s curit Northern Air Transport Association radiophare non directionnel Piste 27 approche au radiophare non directionnel l aide du syst me mondial de navigation par satellite mille marin NOTAM NPA NSAC NTSB OACI OFP Ops Spec P O PAG993 PAPI PDM PE Perimeter PF pi min PNF RA TA RAC RNAV RSC SCDA SGS sm SOCC SOP SPPA SRL STEADES TAF TAWS TC TCAC TCAS TCU TEM U S UTC VASIS VMC Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 129 Avis aux navigants approche de non pr cision Normes de service a rien commercial National Transportation Safety Board tats Unis Organisation de l aviation civile internationale plan de vol exploitation sp cifications d exploitation premier officier vol nolis de Perimeter PAG993 indicateur de trajectoire d approche de pr cision prise de d cision du pilote pilote examinateur Perimeter Aviation LP pilote aux commandes pied par minute pilote qui n est pas aux commandes avis de r solution avis de circulation R glement de l aviation canadien navigation de surface approche tat de la surface de la piste approche stabilis
90. ales 2 25 Atterrissage traduction une approche stabilis e est essentielle un atterrissage s curitaire ainsi le taux de descente ne doit pas tre sup rieur 800 pi min en dessous de 1000 pieds agl la suite d une enqu te du BST sur un impact sans perte de contr le CFIT Rapport d enqu te a ronautique A09Q0203 du BST le Bureau a recommand que Le minist re des Transports exige que les exploitants canadiens utilisent la technique d approche stabilis e avec angle de descente constant au cours des approches de non pr cision Recommandation A12 02 du BST TC a laiss savoir qu il n avait pas l intention d exiger des exploitants qu ils utilisent la technique SCDA mais il la recommande n anmoins pour les approches de non pr cision Depuis la publication de la recommandation A12 02 du BST TC a pris les mesures suivantes pour promouvoir la SCDA e publication de la Circulaire d information 700 028 intitul e Contr le de la trajectoire verticale pendant une approche de non pr cision 73 T Skills Rasmussen Rules knowledge signals signs and symbols and other distinctions in human performance models IEEE Transactions on Systems Man and Cybernetics 13 1983 Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 43 e tenue d ateliers de pilote examinateur PE d un bout l autre du pays pour les PE autoris s r aliser les tests en vol initiaux et de renouvellement de la qualification de
91. algr le fait qu il avait pass 8 heures au lit la nuit pr c dant l v nement l tude le commandant de bord n avait eu que 6 5 heures de sommeil si l on tient compte du fait qu il avait t veill pendant 1 5 heure durant la nuit tant donn la p riode de veille de 1 5 heure du commandant de bord et par cons quent la p riode de sommeil court e la veille du vol il se peut qu une perturbation aigu du sommeil ait t un facteur dans le son A N Stephens et J A Groeger 2011 Anger congruent behaviour transfers across driving situations Cognition amp Emotion 25 8 pp 1423 1438 97 T Jay 2000 Why we curse Philadelphia John Benjamins y y P J 3 T Jay 2009 The utility and ubiquity of taboo words Perspectives on Psychological Science 4 2 pp 153 161 9 Cycle du rythme circadien d pression circadienne la fatigue augmente l g rement au milieu de l apr s midi et consid rablement durant la d pression du rythme circadien entre 22 h 30 et 4 h30 100 On consid re habituellement comme significatives les r ductions aigu s de la quantit de sommeil lorsqu elles durent au moins 30 minutes Les baisses de qualit de sommeil sont le r sultat de r veils ou d autres changements importants la structure normale et typique du sommeil caus s par des changements l heure du coucher et du r veil un environnement de sommeil difficile p ex dortoir bruyant les choix ali
92. anada d effectuer une analyse des conditions pour le vol depuis CYWG destination de CYSK y compris l a roport de d gagement CYGW Les renseignements m t orologiques suivants ont t extraits de l analyse fournie 1 7 3 2 Conditions m t orologiques de zone Les pr visions de zone graphique GFA pour le sud de la baie d Hudson diffus es 17 h 32 UTC le 22 d cembre 2012 et valides 0 h0 UTC le 23 d cembre 2012 montraient un important syst me d pressionnaire situ au dessus du centre du Qu bec CYSK se trouvait dans les r gions de temps couvert et de neige qui englobaient l ensemble du sud est de la baie d Hudson Dans la plupart des r gions l ouest et au nord de ce syst me il y avait de forts vents des nuages bas et des visibilit s r duites dans de la neige et de la poudrerie Il a commenc neiger CYGW et CYSK au cours de la matin e du jour de l v nement et les conditions dans de la neige et de la poudrerie se sont d t rior es graduellement durant l apr s midi l approche du syst me d pressionnaire Ces pr visions faisaient tat de visibilit s pr dominantes de 2 4 sm dans de la neige l exception des 25 50 de la r gion o il devait y avoir des cumulus bourgeonnants TCU qui donneraient des visibilit s de 0 75 sm dans des averses de neige Les bases des nuages devaient tre 3000 pieds asl sauf aux alentours des TCU o les plafonds pourraient tre d aussi peu que 3
93. apr s les SOP le pilote aux commandes PF doit faire un expos de pr paration l approche et doit en outre terminer cet expos bien avant d amorcer l approche habituellement avant la descente Cet expos doit comprendre l information suivante e quelle approche sera ex cut e e comment l approche va se d rouler e comment on ex cutera une approche interrompue si n cessaire Lord de l v nement l tude avant la descente depuis l altitude de croisi re le commandant a fait un expos de pr paration pour une approche NDB de la piste 27 avec approche indirecte de la piste 09 La man uvre d approche interrompue mentionn e durant l expos tait celle d crite sur la carte d approche aux instruments toutefois aucune des 2 approches interrompues n a t ex cut e conform ment l expos L expos de pr paration l approche du commandant comprenait les crit res pour ex cuter une approche interrompue en l absence de rep re visuel au point d approche interrompue MAP mais l quipage de conduite ne les a pas respect s propos des expos s de pr paration pour une approche indirecte les SOP indiquent Section 2 Op rations normales 2 23 Approche indirecte traduction Lorsque le commandant fait un expos de pr paration pour une approche indirecte il d termine qui sera le pilote aux commandes Les facteurs de d cision comprennent e la topographie et les conditions m t orologiques
94. ar les recherches ont d montr que les enfants en bas ge ainsi retenus s en tirent beaucoup moins bien que ceux qui ne sont pas retenus en raison du d placement vers l avant de l adulte au cours d un impact important et de la force concentr e exerc e par cette ceinture sur la r gion abdominale des enfants en bas ges Une tude australienne de 2004 a permis de constater qu un mannequin anthropomorphique d un enfant en bas ge attach avec une ceinture de s curit sous abdominale additionnelle bien qu il ait t retenu au cours d essais dynamiques s est d plac de fa on significative vers l avant et sa t te a lourdement heurt le dossier du si ge devant lui De plus le mannequin adulte s est repli sur l enfant en bas ge l emprisonnant et l crasant1 Un examen exhaustif des ouvrages scientifiques sur les ensembles de retenue d enfant dans les a ronefs surtout ceux traitant de la protection contre les blessures des enfants g s de moins de 2 ans dans les accidents d a ronefs offrant des chances de survie de m me que des rapports d accident a permis de conclure que pour assurer une s curit quivalente celle des passagers adultes les enfants en bas ge doivent tre assis dans un ensemble de retenue d enfant install sur un si ge distinct Les auteurs de ce rapport concluent galement que le transport d enfants en bas ge tenus sur les genoux prot g s ou non par une ceinture de s curit
95. as descendre tant que l on n a pas tabli la r f rence visuelle pour continuer l approche en vue d atterrir 6 Bureau de la s curit des transports du Canada le sol et a poursuivi la man uvre d approche indirectet dans des conditions m t orologiques de vol aux instruments IMC L quipage n a ni annonc ni amorc une remise des gaz 7 et n a pas suivi la proc dure d approche interrompue publi e 22 h 53 UTC durant Figure 3 Trajectoire approximative de la premi re approche indirecte l approche indirecte dans des Source Google Earth avec annotations du BST conditions IMC l a ronef est descendu une altitude indiqu e de 400 pieds une RRoPoRTDE vitesse de 140 n uds Le vent ND YSK poussait l a ronef vers le sud de l axe de la piste 09 dans une zone au sud ouest de celle ci o l l vation du relief est de 223 pieds asl soit une hauteur de 155 pieds au dessus du sol agl lorsque l on applique la correction en raison du temps froid figure 3 8 16 L approche indirecte est une proc dure de vol aux instruments IFR que l on effectue apr s une approche aux instruments une piste en man uvrant visuellement l a ronef en position pour atterrir sur une autre piste On doit maintenir le contact visuel avec les environs de la piste durant la man uvre d approche indirecte L altitude minimale de descente MDA pr voit une marge de franchissement d obstacles de 300 pieds l
96. ation circule et la communication est constamment assur e Bien que TC savait que l entreprise effectuait souvent des vols nolis s ou d vacuation sanitaire vers CYSK il n avait pas exig avant le vol en question que Perimeter fasse une analyse de s curit afin de cerner les facteurs de risque li s ces vols Une analyse de s curit a pour objectif d valuer la faisabilit d un vol nolis donn tout en assurant un certain niveau de s curit Bien qu il s agisse d un exercice administratif l analyse de s curit vise cerner les facteurs de risque li s une destination et att nuer dans la mesure du raisonnable toute menace existante Comme les menaces peuvent varier selon la destination les conditions m t orologiques et l heure de la journ e celles propres un type d exploitation peuvent tre pr visibles et donc g rables L analyse de s curit fait partie du syst me de gestion de la s curit SGS de l entreprise que surveille TC L entreprise avait parfois assis dans un si ge adjacent la porte principale des passagers mobilit r duite ou des passagers aidant une personne car ce si ge offre le plus d espace pour aider quelqu un ou pour bouger Le SGS de l entreprise n avait pas relev cette pratique 102 Bureau de la s curit des transports du Canada non conforme Lorsque le SGS d une entreprise ne rel ve pas ne signale pas et ne r gle pas les pratiques non conformes il y a un ri
97. auteur de 10 pieds entre les yeux et les roues 37 La mise de niveau du dispositif se fait au moyen d un inclinom tre au niveau 0 0 l angle du feu 2 devrait tre de 2 degr s 45 minutes et au niveau 0 0 l angle du feu 1 devrait tre de 3 degr s 15 minutes 24 Bureau de la s curit des transports du Canada Il n y a aucune tol rance acceptable pour ce service On diffuse un Avis aux navigants NOTAM s il est impossible de r tablir les valeurs indiqu es Les formulaires APAPI Findings Adjustments pour le 17 le 19 et le 21 d cembre 2012 montraient qu aucune des valeurs n tait hors tol rances les feux n exigeaient donc aucun r glage La derni re v rification faite le 21 d cembre 2012 indiquait que le syst me tait en bon tat de fonctionnement Le syst me APAPI CYSK est r gl en fonction d une pente d approche 3 degr s Toutefois l illustration sur la carte d approche aux instruments pour l approche NDB de la piste 27 CYSK montre que si l on amorce la descente au point d approche interrompue MAP partir de l altitude minimale de descente MDA de 560 pieds asl l angle de descente est de 4 7 jusqu un point situ environ 20 pieds au dessus du seuil de piste Ainsi l indication initiale du syst me APAPI qu aper oit l quipage de conduite la MDA au MAP montrerait 2 feux blancs c est dire que l a ronef est trop haut par rapport la trajectoire d approche Toute t
98. b b L orientation du fuselage et la proximit du sol ont emp ch la porte de s ouvrir compl tement apr s l impact L a ronef tait muni de 3 issues de secours sur l aile 1 du c t gauche et 2 du c t droit L vacuation s est faite enti rement par l issue de secours avant sur l aile droite C est un passager qui l a ouverte avec l aide du P O Ce dernier a eu de la difficult atteindre l issue car l troit couloir tait bloqu par les passagers des si ges bris s des bagages de cabine parpill s et d autres articles Le P O s est servi de son t l phone personnel pour clairer l int rieur de la cabinet 5 Les si ges sont identifi s comme suit 1G premier si ge gauche lorsque l on regarde vers l avant de la cabine 1D premier si ge droite etc Selon les exigences de certification en vigueur lors de la construction de cet a ronef Metro III les si ges et leurs structures de soutien devaient tre con us de mani re pouvoir r sister des charges extr mes d acc l ration vers le haut de 4 5 g d acc l ration vers l avant de 9 0 g et d acc l ration lat rale de 1 5 g 46 D apr s l article 602 60 1 g du R glement de l aviation canadien RAC une lampe de poche doit tre la port e de chaque membre d quipage si l a ronef est utilis de nuit L quipage de conduite avait des lampes de poche dans leur sacs de vol mais le premier officier s est servi de ce q
99. b de pointer l a ronef vers le centre de l a roport c de placer l a ronef autant que possible sur la route suivre de l approche interrompue publi e pour la man uvre d approche aux instruments que l on vient d ex cuter M me si l a roport est en vue la MDA de l approche indirecte le pilote doit ex cuter une approche interrompue au moindre doute quant au plafond et la visibilit pour man uvrer en s curit jusqu au point d atterrissage 1 17 7 2 Approches de nuit D apr s la section 2 Op rations normales 2 26 Atterrissage de nuit des SOP traduction Les vols de nuit ont toujours t et demeurent encore aujourd hui plus dangereux que les vols de jour Cela s explique principalement par l absence de rep res visuels et la vuln rabilit des humains aux illusions Les d parts de nuit dans des conditions d obscurit exigent l utilisation intensive des instruments de vol et il est essentiel que le pilote atteigne et maintienne un taux de mont e franc En l absence de rep res visuels externes le pilote doit se fier aux instruments de l a ronef pour maintenir la vitesse indiqu e et l assiette afin de contrer toute fausse sensation de mont e Pour les atterrissages de nuit on DOIT suivre les valeurs du dispositif d alignement de descente alignement ILS ou indicateurs PAPI ou VASIS ou se trouver au dessus de celles ci jusqu au pos des roues On ne doit en aucun cas poursuivre une approche
100. cE CIGS 6 64 al EN es akn 2 P6SM PTCHY 4SM SN CIGS BJ AGL A PSM JOM BTCHY 3 SM PSN BR i K gt 50 2BKN JA PSM k oA ISOLDS TCU 70 Source NAV CANADA Environnement Canada GFACN33 CWAO REGION ONTARIO QU BEC CLOUDS AND WEATHER NUAGES ET TEMPS ISSUED AT 22 12 2012 1732Z VLD 23 12 2012 0000Z LEGEND L GENDE fe PL 3 FZDZ pp jo o 60 120 180 NM True at 60 N Vrai 60 N HGTS ASL UNLESS NOTEO les TCU AND ACC IMPLY SIG TURS ANO ICG ace C8 IMPLIES LLWS COMMENTS COMMENTAIRES Sct Teu ACC ero y SHSN BASN g 393 gt ton tn uded All rig ts are 1 any biber we r Loi Lontasi MAY CANADA et lances tnarta ade ca Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 117 Annexe F Politiques internationales et initiatives relatives aux ensembles de retenue d enfant et la s curit en vol Politiques internationales relatives aux ensembles de retenue d enfant Plusieurs autorit s dont les membres de l Union europ enne Australie et la Nouvelle Z lande autorisent ou m me exigent que les enfants en bas ge assis sur les genoux soient retenus avec une ceinture de s curit additionnelle ou ceinture sous abdominale qui s attache la ceinture de s curit de l adulte et qui passe autour de l abdomen de l enfant Le Canada et les tats Unis ne permettent pas l utilisation d une ceinture sous abdominale additionnelle c
101. ccidents d a ronefs y compris l v nement l tude ont d montr les risques auxquels sont expos s les b b s et les jeunes enfants mal retenus tant donn le rendement global en mati re de s curit de l aviation commerciale les passagers pourraient sous estimer les risques li s la turbulence en vol impr vue et aux situations d urgence T C ne pr voit pas sensibiliser le public l gard des ensembles de retenue d enfant ou promouvoir leur utilisation Le Bureau craint que jusqu ce que l utilisation des ensembles de retenue d enfant convenant l ge et la taille des enfants soit exig e les parents et les gardiens continueront de voyager avec des b b s et des enfants sans la protection offerte par les ensembles de retenue d enfant Les b b s et les enfants mal retenus courent le risque de se blesser et de perdre la vie et pourraient blesser ou causer la mort d autres passagers Jusqu l adoption de nouveaux r glements sur l utilisation d ensembles de retenue d enfant les b b s et les jeunes enfants assis sur les genoux sont expos s inutilement des risques et ne b n ficient pas d un niveau de s curit quivalent celui des passagers adultes En cons quence le Bureau recommande que le minist re des Transports travaille avec l industrie pour mettre au point des ensembles de retenue convenant l ge et la taille des b b s et des jeunes enfants voyageant bord d a ron
102. che du fuselage donnait acc s la soute section hachur e figure 8 derri re la cloison Deux filets servaient arrimer les bagages en 28 G N OACI L gende des blessures 3 sections diff rentes La L g re G Graves M Mortelles Le commandant et le P O avaient tous les 2 boucl leur harnais 4 points compos d une ceinture abdominale et de doubles bretelles de s curit Le si ge du commandant est demeur partiellement fix au plancher endommag du poste de pilotage Le commandant a subi des blessures la poitrine au visage et aux jambes Le si ge du P O a t compl tement arrach et le plancher du poste de pilotage sous le si ge a t d truit Le P O a subi des blessures la poitrine et au visage Les passagers comptaient 6 adultes et 1 b b Tous les passagers adultes taient retenus par une ceinture de s curit de type abdominale Le b b se trouvait sur les genoux de sa m re sans aucun dispositif de retenue M me si Transports Canada TC recommande que les b b s soient retenus par un ensemble de retenue d enfant approuv il n existe aucune obligation en ce sens 28 Bureau de la s curit des transports du Canada Les pattes des si ges 2G 3G 3D 4G et 4D dans la cabine ainsi que leurs points de fixation au plancher se sont rompus Tous les passagers adultes ont subi des blessures mineures sauf le passager adulte qui occupait le si ge 3G
103. che du commandant de bord et hors du champ de vision du P O La formation sur le GPWS ainsi que la formation en vol comprennent l utilisation du radioaltim tre On indique aux quipages de conduite de r gler ce dispositif la hauteur de vol en palier au d collage puis aux minima d approche MDA DH altitude minimale de descente altitude de d cision lors d une approche aux instruments L examen du radioaltim tre apr s l v nement a r v l que l indicateur de r glage curseur tait r gl sur 490 pieds agl ce qui correspond 600 pieds asl 27 Transports Canada Manuel d information a ronautique section RAC 9 17 1 page 307 28 La hauteur de d cision est la hauteur de l altitude de d cision par rapport l l vation de la zone de pos ou du seuil de piste L altitude de d cision est l altitude indiqu e pour la man uvre d approche de pr cision ou la man uvre d approche par syst me de guidage vertical et laquelle on doit amorcer la man uvre d approche interrompue si l on ne voit pas le rep re visuel requis pour continuer l approche en vue d atterrir NAV CANADA CAP GEN Canada Air Pilot Instrument Procedures p 9 16 Bureau de la s curit des transports du Canada 1 6 4 Dispositifs d avertissement d impact Depuis le 4 juillet 2012 le RAC exige que les a ronefs construits partir de cette date soient munis d un syst me d avertissement et d alarme d impact TAWS Les a ronefs con
104. contributifs sseeeeeeeeeereeeeeeeeesese 103 3 2 Faits tablis quant aux risques imenntes num tatnns 104 39 Autres fartsi ta bhs neee ie ee aae aea eea tt Def e ea eaei 105 4 0 Mesures de S curies she ns et dit tn ete 106 4 Mes r s de s curit PSS nine anne on tend EM es 106 Att Permer Aviation LP eine Eee RE nn Fri 106 4 2 Mesures de s curit d PI RAT S ane tee nn ee nie te A tn eut 108 42 1 D claration du nombre de b b s et d enfants bord des a ronefs 108 42 2 Utilisation obligatoire des ensembles de retenue d enfant 109 ANNEXES TES CIRE Tee MR en ne te nn 112 Annexe Sanikiluaq NU approche NDB de la piste 27 GNSS eeeeeeeeesesesesssesssessn 112 Annexe B Trajectoire d vols us ns Rene eiis Tnt tra E EEE eaka aist 113 Annexe C Carte de l a rodrome de Sanikiluaq NU CYSK ss 114 Annexe D Profil de la trajectoire de vol s ssessesssesessesissesessssessesesrssesresesessentsreresnssesrereseeses 115 Annexe E Pr vision de zone graphique GPA in eines 116 Annexe F Politiques internationales et initiatives relatives aux ensembles de retenue d entanteta la s curit en Voleio aiene eee ae kasa Ene EEEn T ei 117 Annexe G Proc dure de remise des gaz 2 moteurs Metro II 123 Annexe H Recommandations du groupe de travail sur la r duction des accidents Fapproch et T atterrissa nr nn Re mnt 124 Annexe I Liste des acronymes et des abr viations 127 Rapport d enqu te a rona
105. d un humain Les enfants en bas ge sont donc expos s inutilement des risques de blessures lorsqu ils voyagent sur les genoux d un adulte De Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 99 nombreux efforts ont t d ploy s et de nombreuses recommandations formul es surtout par le National Transportation Safety Board NTSB pour exiger l utilisation d ensembles de retenue d enfant convenant l ge et la taille des b b s et des enfants Dans la plupart des pays toutefois y compris au Canada il n est pas obligatoire de retenir les enfants en bas ge dans un ensemble de retenue d enfant convenant leur ge et leur taille quelque moment que ce soit au cours d un vol M me s il a publi de l information sur la s curit en cas de turbulence en vol et sur le risque de mort et de blessures pour les passagers lorsque des objets ne sont pas immobilis s TC n a pas modifi la r glementation en vue d exiger des ensembles de retenue pour les enfants en bas ge Dans l v nement l tude le b b n tait pas retenu par un ensemble de retenue d enfant et la r glementation ne l exigeait pas Le b b a t ject hors des bras de sa m re pendant l impact et sa projection contre les surfaces int rieures de l a ronef a contribu ses blessures mortelles Il n est pas obligatoire de retenir les enfants en bas ge quelque moment que ce soit au cours d un vol Lorsqu un enfant en bas
106. d accidents l approche et l atterrissage sont plus lev s durant les op rations qui se d roulent par faible luminosit ou visibilit sur des pistes mouill es ou contamin es et en pr sence d illusions d optique ou physiologiques e absence ou la perte de rep res visuels est le facteur causal principal le plus courant des accidents l approche et l atterrissage En 1998 une tude sp ciale r alis e par la FSF15 a conclu que le fait de ne pas reconna tre en temps opportun la n cessit d interrompre l approche puis d ex cuter une approche interrompue constitue une cause majeure d accidents l approche et l atterrissage Un forum sur la remise des gaz commandit par la FSF qui s est tenu Bruxelles en Belgique en juin 2013 a t l occasion de discuter des r sultats d un projet 16 et d un sondage sur la prise de d cision et l ex cution de la remise des gaz Cette tude visait d terminer pourquoi les pilotes choisissent de poursuivre une mauvaise approche au lieu d essayer de 15 Flight Safety Foundation Flight Safety Digest Killers in Aviation FSF Task Force Presents Facts About Approach and Landing and Controlled flight into terrain accidents novembre d cembre 1998 janvier f vrier 1999 Disponible l adresse http www skybrary aero bookshelf books 1542 pdf derni re consultation le 25 juin 2015 16 J M Smith D W Jameson et W F Curtis Inspiring the Decision to Go Around
107. des conditions m t orologiques de vol vue VMC titre de commandant il tait autoris atterrir sur des pistes en gravier Durant la p riode de 7 jours qui a pr c d l v nement le commandant avait effectu 18 0 heures de vol au total et avait accumul 34 4 heures de temps de service Il tait en cong durant les 2 jours pr c dant le 22 d cembre Il avait passablement bien dormi la veille de sa prise de service il s tait r veill une fois et avait mis 1 5 heure pour se rendormir mais il y tait n anmoins parvenu Il se sentait repos avant de prendre son service Il avait t en service pendant environ 9 5 heures lorsque l v nement est survenu Le temps de service total pr vu au d part y compris le voyage de retour aurait normalement dur environ 9 5 heures cause des retards le temps de service de l quipage de conduite a t prolong Si le vol retard avait atterri sans incident CYSK avant de rentrer Winnipeg comme pr vu le temps de service des 2 membres d quipage aurait t d environ 14 heures 1 5 1 3 Premier officier Le premier officier P O est entr au service de Perimeter comme employ d aire de trafic pendant qu il achevait ses qualifications pour a ronefs multimoteurs et de vol aux instruments Il a commenc sa carri re comme P O sur le Metro III en juillet 2011 Le P O avait effectu un vol destination de CYSK une seule fois l t pr c dent de jour et da
108. dicateur de pente d approche 23 1104 Station radio d a rodrome communautaire de Sanikiluaq e sesssessesseeeseesrsrererereresess 24 110 5 Service de sauvetage et lutte contre les incendies d a ronefs de Sanikiluaq 25 1 11 Enregistreurs de DOI Sn sn es te 25 1 12 Renseignements sur l pave et sur FIMPAEL a sua nanas 25 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques 26 1 14 Incendie siten en du EEA R e a G E ARE E EE E A EE E E 26 1 15 Questions relatives la survie des occupants ss 26 115 1 Intervention d urgence de Perimeter sss 26 115 2 S curit dans la cabine et des si ges des occupants bord de l a ronef s ssss es1s 27 2 Bureau de la s curit des transports du Canada T16 Essais et recherches LR da A ee LR ee e E a E E a 41 116 1 Techniques d approche stabilis e avec angle de descente constant aux instrament SA a N E T E A R E EEN 41 116 2 Rapports du laboratoire du BST niei onines 43 1 17 Renseignements sur les organismes et sur la gestion 43 1417 1 G n ralit s ss nn mind nt tn lune 43 117 2 Perim ter AViati n LP ieee iiit ionen in esperant ten 43 1173 Trousses sur les routes a riennes et les vols nolis s 46 174 D p t d plan d volants inintlen nine il Ra E ten S EASES Sey 46 1 17 5 Manuels d exploitation de Perimeter Aviation LP 47 1 17 6 Proc dures d utilisation normalis es
109. e On n a pas demand la m re de l enfant de changer de place 7 Les proc dures de l entreprise COM 17 3 11 stipulent qu il doit y avoir une trousse de survie bord de tout vol au del de 66 de latitude dans l espace a rien non contr l ou en dehors des routes d sign es Toutefois en raison de son emplacement loign et de son environnement Sanikiluaq fait exception cette r gle trousse de survie exig e malgr le fait que ce village se situe au sud de 66 de latitude 8 Perimeter Aviation LP Manuel d exploitation de la compagnie COM paragraphe 10 8 9 Expos individuel sur les mesures de s curit et RAC 724 34 2 Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 3 Le vol PAG993 a d but 19 h 39 UTC 4 heures apr s l heure de d part pr vue Le commandant de bord occupait le si ge de gauche et il tait le pilote qui n est pas aux commandes PNF Le P O occupait le si ge de droite et il tait le pilote aux commandes PF au d part de CYWG Peu apr s le d part le commandant de bord a constat qu ils avaient oubli les cartes d approche aux instruments pour CYSK Le commandant a d cid de ne pas retourner CYWG pour r cup rer les cartes car cela aurait retard encore plus le vol et prolong le temps de service de l quipage Il a plut t communiqu par radio avec un autre pilote de l entreprise qui lui a fourni les renseignements de la carte pour l approche aux instruments par
110. e port e des communications radio tr s haute fr quence VHF il n y a alors aucun moyen de communication directe entre l quipage de conduite et les pr pos s au suivi des vols l a ronef n tant muni d aucun moyen de communication comme un t l phone satellite Le commandant de bord avait travaill pour un certain nombre d exploitants commerciaux apr s avoir quitt Perimeter en ao t 2008 et il avait effectu des vols dans le cadre d un syst me de contr le d exploitation de type B sous partie 705 avant d entrer de nouveau au service de Perimeter en octobre 2012 Par cons quent pendant plus de 4 ans il avait pu compter sur l aide du service de r gulation relativement la pr paration du vol et en route Comme le montre son utilisation dans le cadre des activit s men es en vertu de la sous partie 705 le service de r gulation peut jouer un r le important dans la d termination et la gestion des dangers li s un vol 46 Bureau de la s curit des transports du Canada 1 17 3 Trousses sur les routes a riennes et les vols nolis s Perimeter avait pr par des trousses documentaires sur les routes pour tous ses vols r guliers afin de r duire la charge de travail de ses quipages de conduite durant la pr paration d un vol Ces trousses comprenaient de l information logistique propos d un vol notamment l appariement des membres d quipage le trajet les heures de d part et d arriv e le nombre
111. e du sol L entreprise a mis l essai la proc dure de AFM dans un environnement contr l vers la fin des ann es 1990 ou au d but des ann es 2000 L essai a eu lieu bord d un a ronef Metro II tant donn que Perimeter n a fait l acquisition de l a ronef Metro III qu en 2005 Bien que les SOP de l entreprise ne fassent aucune distinction entre haut r gime et bas r gime la formation comprend la remise des gaz bas r gime L AFM de l a ronef Metro II recommande une vitesse de mont e initiale de 96 n uds vitesse que l entreprise consid rait 58 Bureau de la s curit des transports du Canada comme tr s lente pour un a ronef Metro II avec son train et ses volets sortis L entreprise estimait en outre que par temps chaud et avec l a ronef charg la limite il serait impossible d atteindre un taux de mont e franc en configuration d atterrissage Selon Perimeter la meilleure proc dure pour garantir la mont e de l a ronef et son loignement du sol tait d insister sur le cabrage de l a ronef et le changement imm diat de configuration En 2005 lorsque Perimeter a fait l acquisition d un a ronef Metro III on a transf r en grande partie les proc dures la culture et la philosophie de l a ronef Metro II au nouvel a ronef La formation donn e aux quipages de conduite leur montrait d attendre l annonce de taux de mont e franc avant de reconfigurer l a ronef apr s une remise de
112. e encas de vents traversiers le virage en tape de base doit se faire par vent debout afin de minimiser la d rive dans la mesure du possible e les restrictions d approche indirecte indiqu es sur les cartes d approche Le r le du pilote aux commandes PF est de piloter l a ronef l aide de rep res visuels au sol et au moyen des instruments de vol que son balayage visuel doit couvrir Le principal r le du pilote qui n est pas aux commandes PNF consiste surveiller les instruments de vol Il peut galement aider le PF d terminer quand amorcer le virage ou la descente vecteurs Le PNF doit annoncer sans attendre tout cart relativement la vitesse indiqu e et l altitude L quipage de conduite n a tenu compte d aucun des facteurs mentionn s ci dessus relativement l approche indirecte par exemple le relief ascendant au sud ouest de l a roport ou ne les a mentionn s dans l expos 78 Perimeter SA227 Standard Operating Procedures Section 2 Op rations normales 2 20 Expos d approche p 2 12 52 Bureau de la s curit des transports du Canada Selon les lignes directrices d exploitation g n rale pour le pilotage aux instruments au Canada traduction Il n y a aucune proc dure standard pour effectuer une approche interrompue apr s le d but des man uvres visuelles moins que le pilote connaisse bien la topographie des lieux il est recommand a d amorcer une mont e
113. e la formation en CRM ne soit pas obligatoire pour les quipages de conduite qui m nent des op rations effectu es en vertu des sous parties 703 et 704 du RAC Perimeter en reconna t les avantages et la donne n anmoins ses quipages de conduite L entreprise donne cette formation durant la formation annuelle au sol et son contenu est approuv par TC L information recueillie dans le cadre de la pr sente enqu te indique que les quipages trouvaient la formation en CRM p riodique plut t ennuyeuse et n y voyaient pas un exercice productif car on y abordait les m mes exemples et les m mes sujets d une ann e l autre Lorsqu il tait au service de son employeur pr c dent le commandant de bord en cause avait suivi une formation en CRM pour les activit s men es en vertu de la sous partie 705 du RAC et il devait suivre de nouveau cette formation Perimeter durant l ann e venir Le P O avait suivi la formation en CRM de Perimeter en 2011 Malgr le fait qu ils n avaient jamais vol ensemble le commandant et le P O s entendaient bien et n ont per u aucune difficult relativement la CRM ou la communication durant le vol 1 18 2 3 Communications entre les membres d quipage Afin d harmoniser leur conscience de la situation et d optimiser le processus de prise de d cisions les quipages de conduite doivent communiquer efficacement et doivent se sentir l aise de se fournir mutuellement des renseignement
114. e rendu produits partir de son propre SGS ainsi que les commentaires de ses quipages pour donner des exemples plus 108 Bureau de la s curit des transports du Canada r alistes d interactions entre les membres d quipage Cette approche de formation en gestion des ressources en quipe CRM a t accueillie favorablement 4 2 Mesures de s curit prendre 42 1 D claration du nombre de b b s et d enfants bord des a ronefs Selon l Organisation de l aviation civile internationale OACI en 2013 le nombre de passagers transport s est pass 3 1 milliards soit une hausse de 4 5 par rapport 201212 En ce qui concerne les vols int rieurs r guliers la circulation a rienne et les march s ont connu une augmentation globale de 5 1 dans toutes les r gions en 2013 L Am rique du Nord constitue toujours le plus gros march des vols int rieurs repr sentant 45 des vols int rieurs r guliers du monde Il n y a pas de donn es statistiques sur le nombre de b b s et d enfants voyageant par avion Selon les donn es statistiques de Transports Canada TC le nombre de passagers dans les a roports canadiens a augment de 2 9 en 2013 pour atteindre 85 2 millions de passagers embarqu s et d barqu s Le trafic int rieur le trafic entre le Canada et les tats Unis et le trafic international ont augment par rapport l ann e pr c dente de 2 8 4 4 et 1 6 respectivement Le nombre de b b s
115. ec un vent arri re ce qui a provoqu une descente abrupte et instable La descente finale a t amorc e au del du point d approche interrompue et tant donn le vent arri re de 14 n uds l a ronef est demeur au dessus de la trajectoire de descente voulue de 3 degr s Ni l un ni l autre des pilotes n a entendu les alertes du dispositif avertisseur de proximit du sol car ils taient tous les 2 concentr s sur l atterrissage de l a ronef et n ont pas per u les autres indications qui justifiaient d opter pour une autre solution Durant l approche finale plusieurs param tres de l a ronef taient instables Cette instabilit explique en partie pourquoi l a ronef mi parcours de la piste d atterrissage volait une vitesse et une altitude excessives L a ronef n tait pas en position pour atterrir et s arr ter dans les limites de la piste et une remise des gaz a t amorc e r gime d atterrissage bas Le commandant a possiblement rel ch le manche au cours de la mont e en raison de la faible vitesse indiqu e Ce geste et le changement de configuration une tape critique du vol comme le veulent les proc dures de l entreprise pourraient avoir contribu au faible taux de mont e de l a ronef 104 Bureau de la s curit des transports du Canada 10 11 3 2 Un taux de mont e suffisant pour assurer le franchissement des obstacles n a pas t atteint et l a rone
116. efs commerciaux et qu il en oblige l utilisation afin d assurer un niveau de s curit quivalent celui des adultes Recommandation A15 02 du BST Le pr sent rapport conclut l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication de ce rapport le 10 juin 2015 Le rapport a t officiellement publi le 29 juin 2015 126 National Transportation Safety Board NTSB 2010 Recommandations sur la s curit A 10 121 123 127 Vol 232 de la United Airlines Sioux City IA 1989 vol 1016 de US Air Charlotte NC 1994 vol 267 de Continental turbulence importante 1995 vol 903 d American Airlines probl me en vol 1997 vol 2809 de Southwest Airlines turbulence importante 2008 v nement d aviation g n rale Butte MT 2009 Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 111 Visitez le site Web du Bureau de la s curit des transports www bst tsb c ca pour obtenir de plus amples renseignements sur le BST ses services et ses produits Vous y trouverez galement la Liste de surveillance qui num re les probl mes de s curit dans les transports qui posent les plus grands risques pour les Canadiens Dans chaque cas le BST a constat que les mesures prises ce jour sont inad quates et que le secteur et les organismes de r glementation doivent adopter d autres mesures concr tes pour liminer ces risques 112 Bureau de la s curit des transports du
117. emble de retenue d enfant On a relev r cemment 2 cas aux tats Unis o des gardiens avaient choisi d acheter un billet additionnel pour leur b b afin d utiliser un ensemble de retenue d enfant Dans l un de ces cas on a not que le personnel de cabine n tait pas au courant des r gles de la FAA concernant l utilisation d ensembles de retenue d enfant approuv s pour a ronefs Dans l autre le personnel de cabine ayant t press de respecter l heure de d part n a pas donn au parent le temps n cessaire pour installer l ensemble de retenue d enfant Il est n cessaire de sensibiliser le personnel navigant et le personnel de cabine aux r glements sur les ensembles de retenue d enfant et l utilisation de ces dispositifs 1 15 2 9 Pr valence des b b s et des enfants bord d a ronefs Pour permettre la d termination du nombre de b b s et d enfants qui voyagent bord d a ronefs commerciaux au Canada Perimeter et 3 autres transporteurs a riens 73 Curt Lewis News Flight Safety Information n 143 17 juillet 2014 et n 157 31 juillet 2014 40 Bureau de la s curit des transports du Canada commerciaux canadiens menant leurs activit s dans diff rentes r gions du pays en vertu des sous parties 703 704 et 705 du RAC ont volontairement fourni leurs donn es Bien que la taille de leurs flottes soit diff rente de celle de Perimeter ces autres entreprises m nent leurs activit s dans des r gi
118. emps de vol mais 45 de toutes les pertes d appareils Cinq types d v nements soit CFIT y compris les atterrissages courts pertes de ma trise sorties en bout de piste sorties de piste et approches non stabilis es repr sentent 75 des incidents et des accidents l approche et l atterrissage Bien que la plupart des statistiques cit es par le groupe de travail aient un lien avec l v nement l tude et le type d exploitation en cause plusieurs d entre elles le sont tout particuli rement e on souligne les enjeux de CRM y compris la prise de d cisions dans des situations tendues comme facteurs circonstanciels dans plus de 70 des accidents l approche et l atterrissage e plus de 70 de ces accidents comprenaient des l ments que les quipages de conduite auraient d reconna tre comme tant anormaukx et qui auraient d entra ner une remise des gaz e lorsqu une approche non stabilis e justifie la d cision de remettre les gaz moins de 20 des quipages de conduite amorcent en fait cette man uvre e la poursuite d une approche non stabilis e est un facteur causal dans 40 de tous les accidents l approche et l atterrissage e environ 70 des approches pr cipit es et non stabilis es comprennent une gestion incorrecte du profil de descente et d approche ou de la puissance c est dire que l a ronef vole trop lentement ou trop bas ou trop haut ou trop vite e les risques
119. en vigueur ne l exige pas Selon ses communications officieuses avec les exploitants a riens et membres d associations TC estime qu environ 50 des a ronefs exploit s en vertu de la sous partie 704 du RAC et environ 20 des a ronefs exploit s en vertu de la sous partie 703 du RAC utilisent actuellement des techniques SCDA avec guidage vertical comme proc dure normale dans l ex cution des approches de non pr cision Lorsque les approches de non pr cision avec guidage vertical sont possibles toutes les pistes cela limine les risques li s aux man uvres d approche indirecte et permet de tirer pleinement parti des avantages de s curit de la technique SCDA Avant l v nement l tude Perimeter n avait pas incorpor l utilisation de la technique SCDA dans sa formation ou ses pratiques d exploitation et la r glementation en vigueur ne l y obligeait pas L quipage de conduite en cause connaissait la technique SCDA L unique r f rence des crit res semblables la SCDA se trouve dans les proc dures d exploitation normalis es SOP Section 2 Op rations normales 2 24 Atterrissages de nuit selon lesquelles traduction En l absence d un dispositif d alignement de descente les approches doivent suivre une pente de 3 calcul e par l quipage de conduite habituellement 3 milles en approche finale 1000 pieds agl et un taux de descente de 600 700 pi min Selon les SOP Section 2 Op rations norm
120. en forme de barres de flanc le long du seuil de piste de part et d autre de 5 Sanikiluaq CYSK se trouve dans un espace a rien non contr l de classe G Le contr le de la circulation a rienne n a ni l autorit ni la responsabilit d exercer un contr le sur la circulation a rienne Les unit s des services de la circulation a rienne fournissent des services d information de vol et d alerte Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 23 l axe de piste Les feux rouges sont visibles dans la direction du d collage dans la direction de l atterrissage ce sont les feux verts qui sont visibles Les feux de bord de piste CYSK sont des dispositifs lumineux blancs d intensit variable sur les c t s de la piste et sur toute la longueur de celle ci intervalles de 200 pieds Les feux de piste fonctionnent avec le dispositif de balisage lumineux d a rodrome t l command ARCAL de type K Durant l approche du vol PAG993 les feux de piste taient allum s ON et r gl s leur intensit maximale r glage B3 1 10 3 Syst me indicateur de pente d approche Un a rodrome est muni d un syst me indicateur de pente d approche pour fournir aux quipages de conduite une orientation visuelle verticale qui les aide tablir une descente stabilis e durant une approche en vue d atterrir Les pistes 27 et 09 sont toutes les 2 munies d un syst me indicateur de trajectoire d approche de pr cision simplifi
121. entative de reprendre une pente de descente de 3 degr s depuis le MAP 0 9 nm du seuil de la piste 27 exigerait au d part un taux de descente plus lev et donnerait probablement lieu une alerte ou un avertissement du dispositif GPWS 1 10 4 Station radio d a rodrome communautaire de Sanikiluaq Un observateur communicateur CARS effectue les observations m t orologiques de surface CYSK et en fait la diffusion On utilise de l quipement de communication pour transmettre de l information op rationnelle aux quipages de conduite La station CARS est h berg e l int rieur de l a rogare Les heures normales d exploitation habituellement du lundi au vendredi sont publi es dans le Suppl ment de vol Canada CFS tant donn que le vol r gulier de Keewatin Air du vendredi 21 d cembre avait t report au samedi 22 d cembre et que l on attendait en outre le vol nolis de Perimeter on a demand l observateur communicateur CARS de travailler ce samedi L quipage de conduite de Perimeter avait acc s aux METAR aux fins d tablissement du plan de vol et d arriv e du vol L observateur communicateur CARS tait en communication avec l quipage et lui a relay le compte rendu de l tat de la surface de la piste les vents et le calage altim trique La visibilit dont fait tat le METAR est la visibilit dominante au moment de l observation m t orologique L observateur communicateur CARS utilise
122. errompu est r put se distinguer de fa on marqu e d un r gime d atterrissage bas D apr s la Circulaire d information CI 700 016 On d finit un r gime d atterrissage bas comme une situation o l atterrissage interrompu ou l atterrissage manqu est amorc apr s que la d cision d atterrir a t prise En r gime d atterrissage bas l avion est en descente une hauteur de 50 pieds ou moins au dessus de la piste en configuration d atterrissage la pouss e stabilis e pr s de la position ralenti de vol et la vitesse diminue Toute tentative d effectuer un atterrissage manqu ou interrompu en r gime d atterrissage bas peut entra ner un contact avec le sol 1 17 9 2 Proc dure d approche interrompue ou d atterrissage interrompu de l entreprise Les SOP Section 2 Op rations normales 2 24 Approche interrompue Atterrissage interrompu expliquent les t ches et les annonces faire mais ne pr cisent pas les crit res ou le moment exact point ou borne de d cision pour amorcer une approche interrompue si n cessaire Toutefois les crit res pour amorcer une approche interrompue la MDA ou DH sont nonc s dans les SOP Section 5 Notes et consignes d exploitation 5 18 Approche surveill e En outre les SOP n indiquent pas que le PNF peut galement commander une remise des gaz D une perspective de gestion des ressources en quipe CRM le fait que l un ou l autre des pilotes PF ou PNF peut commande
123. es de vol vue de jour et par temps clair lorsque l quipage peut imm diatement et sans quivoque confirmer une fausse alerte du GPWS La formation ne couvre pas le contenu du COM qui concerne le GPWS mais la formation CFIT annuelle comprend la r action des quipages de conduite aux avertissements du dispositif Les SOP pour l a ronef SA227 n offrent aucune directive quant aux mesures n cessaires prendre en cas d avertissement ou d alerte du GPWS Il n y a ni annonce ni r ponse 8 Fairchild SA227 AC Airplane Flight Manual Figure 4H 7 p 4H 9 8AC 60 Bureau de la s curit des transports du Canada normalis e dans le cas d un dispositif GPWS qui g n re des avertissements SINK RATE ou PULL UP L AFM comprend un suppl ment sur le GPWS qui contient la m me information concernant le fonctionnement du syst me que l on trouve dans le guide du pilote du dispositif d avertissement Mark VI Ce guide dresse la liste des proc dures recommand es suivre apr s une activation en vol des alertes ou avertissements La section 1 6 4 du pr sent rapport comprend l information relative aux param tres qui d clenchent les diff rents avertissements du dispositif GPWS En cas de d clenchement de l alerte SINK RATE en vol la page 29 du guide recommande de mettre les ailes l horizontale et de r duire le taux de descente jusqu ce que cessent les alertes sonore et visuelle En ce qui concerne l avertissement PULL UP en v
124. es SOP pour les man uvres d approche et d atterrissage Les exploitants devraient laborer des SOP sur l utilisation du pilote automatique pendant les man uvres d approche et d atterrissage Les exploitants devraient avoir une politique claire sur le r le du pilote aux commandes en situations complexes et offrir une formation ce sujet Une liste de v rification d valuation des risques devrait tre utilis e pour cerner les dangers relatifs l approche et l atterrissage 142 Point que l a ronef doit survoler une hauteur donn e avant d entreprendre son approche finale Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 125 Recommandations concernant la formation e Les quipages devraient recevoir une formation afin de reconna tre les risques op rationnels relatifs aux conditions d favorables telles que la visibilit r duite les illusions d optique les pistes contamin es et les vents traversiers e La formation devrait porter sur les approches de non pr cision en particulier celles qui comportent de faibles taux de descente ou des descentes en paliers e Les quipages devraient recevoir une formation en vue de les inciter prendre le temps n cessaire pour prendre des mesures correctives lorsqu il y a confusion ambigu t et saturation relatives aux t ches dans le poste de pilotage e Les exploitants devraient laborer et mettre en uvre une politique sur l utilisation appropri e du pilote automatique e
125. es entre les si ges dans l a ronef Metro III le couloir est troit et il n y a pas de compartiment de rangement sup rieur pour les bagages de cabine Le si ge 1G est celui qui offre le plus d espace pour les jambes et la porte escalier principale qui se replie l int rieur de la cabine se trouve imm diatement devant ce si ge La m re qui tenait le b b a choisi ce si ge et on ne lui a pas demand de s asseoir ailleurs bien qu elle e t la responsabilit d une autre personne Comme il n y a pas de dossier de si ge devant le si ge 1G la m re n aurait pas pu prendre la position de protection contre un impact si on lui avait demand de le faire En outre comme il n y avait pas de si ge devant la m re il y avait tr s peu de mat riau pouvant absorber l nergie directement devant la m re et son b b De plus la porte escalier principale de l a ronef se trouvait directement devant son si ge ce qui pr sentait un danger pour le b b L absence devant les occupants d un dossier de si ge pouvant absorber l nergie combin e la pr sence d un escalier en m tal dur et saillant d un plafond et de cloisons de cabine a probablement fait en sorte que le b b tenu sur les genoux de sa m re a heurt les surfaces int rieures dures non d formables en raison des forces qui se sont exerc es au cours de l accident Lorsqu une personne qui tient un b b est assise dans une rang e sans dossier de si
126. es et des exigences publi es en est une indication 1 18 1 1 Frustration On d finit la frustration comme l tat de quelqu un qui est frustr emp ch d atteindre un but ou de r aliser un d sir La contrainte de temps accro t la probabilit d une prise de d cisions risqu es car on passe moins de temps acc der l information lorsqu on est press comparativement lorsqu on ne l est pas En outre la contrainte de temps amplifie la frustration ou la col re li e au retard et fait que cette frustration ou cette col re persiste dans plusieurs situations m me apr s l limination de la cause du retard La frustration ou Alin a 704 33 1 d Proc dures de s curit dans la cabine et sur l aire de trafic du R glement de l aviation canadien RAC et Circulaire d information CI 700 014 Exigences en mati re d attribution des si ges et d accessibilit des transports a riens section 4 0 Si ges adjacents aux issues de secours 4 g Dictionnaire de fran ais Larousse en ligne Disponible l adresse http www larousse fr dictionnaires francais frustration 35469 q frustration 35437 derni re consultation le 25 juin 2015 AJ Maule AJ G R J Hockey et L Bdzola 2000 Effects of time pressure on decision making under uncertainty changes in affective state and information processing strategy Acta Psychologica 104 pp 283 301 68 Bureau de la s curit des transports du Canada
127. est un programme de s curit volontaire qui vise am liorer la s curit a rienne par l utilisation proactive de donn es recueillies en vol Les exploitants vont utiliser ces donn es pour cerner et corriger les lacunes dans tous les domaines des op rations a riennes Si elles sont bien utilis es les donn es FOQA peuvent aider r duire ou liminer les risques pour la s curit ainsi qu minimiser les carts par rapport aux r glements 62 Bureau de la s curit des transports du Canada mati re de s curit On consid re que les compte rendu li s au SGS sont une approche positive la s curit et qu il faut les encourager M me si de l avis du personnel la r action de la direction aux questions soulev es par l interm diaire du syst me de compte rendu du SGS tait g n ralement correcte l une des pr occupations continues concernait la question de la prolongation du temps de service des quipages de conduite L article 700 17 du RAC permet la prolongation du temps de service des quipages de conduite en cas de circonstances op rationnelles impr vues Perimeter avait r cemment toff la description et pr cis le sens de circonstances op rationnelles impr vues dans son COM pour aider les quipages de conduite d terminer si ces conditions taient pertinentes Le RAC et le contrat des pilotes de Perimeter comprennent les crit res qui d finissent les circonstances op rationnelle
128. et de d terminer dans quelle mesure ils ont t atteints c un processus qui permet de d celer les dangers pour la s curit a rienne et d valuer et de g rer les risques connexes d un processus qui fait en sorte que le personnel soit form et comp tent pour exercer ses fonctions e un processus qui permet de rendre compte l interne des dangers des incidents et des accidents et de les analyser et qui permet de prendre des mesures correctives pour emp cher que ceux ci ne se reproduisent f un document contenant tous les processus du syst me de gestion de la s curit et un processus qui fait en sorte que le personnel connaisse ses responsabilit s l gard de ceux ci g un programme d assurance de la qualit h un processus qui permet d effectuer des examens ou des v rifications p riodiques du syst me de gestion de la s curit et des examens ou des v rifications du syst me de gestion de la s curit pour un motif valable i toute exigence suppl mentaire relative au syst me de gestion de la s curit qui est pr vue par le pr sent r glement Selon l Instruction visant le personnel n SUR 001 dition n 4 de TC Une IVP inspection de validation de programme consiste en un examen suffisamment pouss visant d terminer le degr de conformit et d efficacit d une composante Le recours une IVP suffit s assurer que le titulaire de certificat a mis en uvre des politiques des p
129. et ont moins tendance mal g rer les erreurs e les quipages qui manifestent de solides aptitudes de leadership et de gestion de la charge de travail et qui demandent des renseignements commettent g n ralement moins d erreurs mal g r es et adoptent moins d tats d favorables de l a ronef que les autres quipages1 TC a mis en uvre des mesures pour changer la norme en mati re de formation en CRM Un groupe de discussion compos de repr sentants de TC et de l industrie a ronautique s est r uni en janvier 2012 et a pr sent un rapport d finitif en f vrier 2012 Ce rapport proposait des composants d une norme jour de formation en CRM pour les exploitants commerciaux dont les activit s rel vent de la Partie VII du RAC mais ne recommandait ni l adoption d une dur e fixe pour un cours CRM ni une accr ditation officielle pour les instructeurs CRM Le Comit de r glementation de l Aviation civile CRAC a accept les recommandations du groupe de discussion de TC et le 24 avril 2012 a demand l laboration d un r glement et d une norme de formation jour en CRM pour les activit s men es en vertu des sous parties 702 703 704 et 705 du RAC On ne sait toujours pas quel point la nouvelle norme de formation et les documents d orientation de TC seront d taill s comparativement la norme en vigueur ou quand la nouvelle norme entrera en vigueur On ne sait pas non plus comment TC veillera ce que les
130. ev e 7180 pieds agl Le commandant avait indiqu qu il s agirait de la derni re approche avant de se d router vers l a roport de d gagement Le P O n tait toutefois pas convaincu qu un d routement 123 Transports Canada Manuel de vol aux instruments TP 2076F quatri me dition novembre 1997 Alin a 4 6 3 d 94 Bureau de la s curit des transports du Canada vers l a roport de d gagement tait viable Les 2 pilotes portaient toute leur attention sur l atterrissage au cours de cette approche car ils ne pensaient pas avoir d autres choix Le commandant a d cid de descendre en dessous de la MDA probablement pour mieux positionner l a ronef en vue de l atterrissage Le P O a avis le commandant de l cart mais n a pas fait part de ses pr occupations lorsqu aucune correction n a t apport e donnant de ce fait son accord tacite la d cision du commandant Bien que le P O ait parfois d montr qu il avait une meilleure conscience de la situation que le commandant il n a pas fait part fermement des d rogations importantes aux proc dures et la r glementation La piste a t aper ue lorsque l a ronef se trouvait environ 0 7 nm du seuil une hauteur de 253 pieds agl 400 pieds indiqu s Le commandant a demand les pleins volets 1 seconde apr s avoir aper u la piste Le P O a v rifi les autres l ments sur la liste de v rification avant l atterrissage sans que le commandant lu
131. f de NAV CANADA dans l unique but de demander NAV CANADA de concevoir des approches GNSS pour les a roports achaland s du Nord La conception d approches GNSS se poursuit 1 18 4 Accidents l approche et l atterrissage En 1996 la FSF a mis sur pied le groupe de travail sur la r duction des accidents l approche et l atterrissage ALAR En se concentrant sur l approche et l atterrissage le groupe d sign a pu dans le cadre de ses travaux passer outre la d finition stricte des accidents de type impact sans perte de contr le CFIT cette derni re n incluant pas les accidents li s un atterrissage court ou long le d passement de piste ou la perte de ma trise la suite d une approche non stabilis e En 1998 le groupe de travail de la FSF a mis des recommandations qui visaient r duire et pr venir les ALA Les donn es statistiques recueillies par le groupe de travail ALAR l poque ont r v l que les accidents l approche et l atterrissage repr sentaient environ 55 du total des pertes 114 Organisation de l aviation civile internationale OACI doc 9613 Manuel de la navigation fond e sur les performances Volume 1 Concept and Implementation Guidance Explanation of terms Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 79 d appareils et 50 des pertes de vie Le segment de vol depuis l amorce de l approche jusqu la fin du roulement l atterrissage ne repr sentait que 4 du t
132. f est entr en collision avec le relief Le b b passager n tait pas retenu par un ensemble de retenue d enfant et la r glementation ne l exigeait pas Le b b a t ject hors des bras de sa m re pendant l impact et sa projection contre les surfaces int rieures de l a ronef a contribu ses blessures mortelles Faits tablis quant aux risques Lors d approches aux instruments sans r f rence une carte d approche il y a un risque de ne pas tre pleinement conscient de la situation et de commettre une erreur en suivant les proc dures requises ce qui pourrait emp cher de franchir les obstacles et provoquer un accident Lorsque le carburant additionnel charg titre de mesure de s curit n est pas consid r dans la masse totale de l a ronef il y a un risque de ne pas exploiter l a ronef conform ment son certificat de navigabilit ou de ne pas satisfaire aux crit res de performance nonc s sur le certificat Si les exigences de formation en gestion des ressources en quipe de Transports Canada ne refl tent pas les progr s r alis s dans ce type de formation tel que la formation en gestion des menaces et des erreurs et en assertivit il y a un risque accru que les quipages ne recourent pas efficacement la gestion des ressources en quipe pour valuer les situations et prendre les bonnes d cisions dans les situations critiques Lorsqu une personne qui en aide une autre est a
133. g r e et qui m ne une erreur de la part de l quipage de conduite cette erreur est elle aussi mal g r e et m ne en fin de compte un tat d favorable de l a ronef Essentiellement depuis la pr paration avant le vol jusqu l arr t des moteurs apr s l atterrissage l quipage de conduite s emploie continuellement g rer les menaces les erreurs et les tats d favorables de l a ronef Si l on ne d tecte pas et ne g re pas les menaces et les erreurs durant tout le vol la probabilit d une cons quence n faste augmente Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 77 1 18 3 Conception des approches aux instruments 1 18 3 1 G n ralit s La conception des proc dures d approche aux instruments au Canada se fonde sur un manuel de TC intitul Crit res de construction des proc dures aux instruments TP308 GPH209 D apr s le document TP308 la principale consid ration de s curit dans la construction des proc dures aux instruments demeure le franchissement d obstacles Le document TP308 stipule que la trajectoire de descente optimale pour le segment d approche finale de non pr cision est de 318 pieds par mille marin ou un angle de 3 degr s et recommande l utilisation d une telle trajectoire Dans le cas de l approche NDB de la piste 27 CYSK le radiophare non directionnel NDB est le point d approche interrompue MAP et il se trouve 0 9 nm du seuil de la piste 27 figure 12 En
134. gagement pour le segment de retour de ce vol nolis 20 Bureau de la s curit des transports du Canada recouvertes d une trace de neige 10 recouvertes de neige compact e et glac es par endroits Compte rendu diffus le 21 d cembre 2012 21 h 33 UTC Plus tard 22 h 29 UTC l quipage a demand les conditions m t orologiques sur la fr quence radio du centre d information de vol FIC du Qu bec l quipage a re u l information suivante METAR POUR CYSK 22 h UTC vent 010 V 17 n uds avec rafales 25 n uds visibilit 2 sm dans de la neige faible et de la poudrerie lev e ciel couvert 1200 pieds agl temp rature de 5 C point de ros e de 6 C calage altim trique de 29 28 in Hg METAR POUR CYGW 22 h UTC vent 030 V 8 n uds visibilit 0 5 sm par neige mod r e visibilit verticale de 400 pieds temp rature 4 C point de ros e de 5 C calage altim trique de 29 18 in Hg METAR POUR CYGL 22 h UTC vent 290 V 10 n uds avec rafales 17 n uds visibilit 1 5 sm dans de la neige faible et de la poudrerie visibilit verticale de1300 pieds temp rature 7 C point de ros e de 9 C calage altim trique de 29 17 in Hg Dans les remarques on indiquait une visibilit variable de 1 2 sm 1 7 3 Analyse des conditions m t orologiques par Environnement Canada 1 7 3 1 G n ralit s Pour l aider mener son enqu te le BST a demand Environnement C
135. h mas des trajectoires de vol 1 17 Renseignements sur les organismes et sur la gestion 117 1 G n ralit s Toute r f rence dans le pr sent rapport aux manuels aux proc dures et aux listes de v rification de l entreprise ou des parties de ces documents renvoie de l information dans ces derniers qui tait pertinente le jour de l v nement en cause 1 17 2 Perimeter Aviation LP Perimeter Aviation LP est une raison sociale qu utilise Perimeter Aviation GP Inc Le si ge social de Perimeter Aviation LP ainsi que sa base d exploitation principale se trouvent Winnipeg Manitoba Perimeter Aviation LP exploite galement une base secondaire Thompson Manitoba L entreprise offre des services de transport a rien r guliers et non r guliers de passagers et de marchandises y compris de marchandises dangereuses Perimeter Aviation LP est 44 Bureau de la s curit des transports du Canada titulaire de nombreux certificats et effectue des op rations a riennes en vertu des sous parties 703 704 et 705 du RAC Perimeter a connu une p riode de forte croissance de 2005 2008 et elle avait ajout 3 biturbopropulseurs Dash 8 sa flotte Ces changements avaient exig la mutation et la formation de personnel l int rieur de l entreprise et l embauche de nouveaux employ s L entreprise a galement mis en place un syst me de contr le d exploitation de type B ce qui constitue un profond changement des ac
136. hnique de descente pour les atterrissages avec approche de non pr cision La conception de l approche de non pr cision CYSK est telle qu une descente depuis le MAP la MDA donne lieu une trajectoire de descente plus abrupte que la trajectoire optimale Lorsque les rep res visuels ne sont pas acquis avant d tre pr s du MAP la MDA les quipages peuvent tre tent s d amorcer une descente abrupte non stabilis e jusqu au seuil afin d atterrir Lorsque le MAP d une approche de non pr cision se trouve au del de la trajectoire de descente de 3 degr s il y a un risque accru qu une tentative d atterrissage se solde par une descente abrupte instable et puisse provoquer un accident l approche et l atterrissage 96 Bureau de la s curit des transports du Canada 2 7 Atterrissage interrompu 2 7 1 G n ralit s Au moment o le commandant a annonc une remise des gaz on estime que l a ronef tait en r gime d atterrissage bas en raison des param tres suivants e _l a ronef volait moins de 50 pieds au dessus de la piste e le train d atterrissage et les volets taient en configuration d atterrissage e les manettes des gaz taient en position de ralenti et la vitesse indiqu e diminuait L quipage a utilis la proc dure de remise des gaz d crite dans les SOP La proc dure de l entreprise indiquait de reconfigurer l a ronef train d atterrissage rentr et volets au 14 avant d avoir at
137. i r ponde ou lui en fasse la demande L absence des r ponses requises d montre la saturation des t ches et le stress Le commandant a vol au del du MAP sans rep res visuels de la piste alors que selon la proc dure une approche interrompue s imposait Il s agit probablement d une d cision r fl chie fond e sur la derni re visualisation de la piste au cours de l approche pr c dente et prise en l absence d autres choix L quipage a jug qu il tait n cessaire d atterrir au cours de cette approche La descente pour l atterrissage a t amorc e tard La puissance moteur a t r duite au r gime de ralenti 10 secondes apr s l acquisition des rep res visuels On ne sait pas pourquoi il y a eu un d lai entre la visualisation de la piste et l amorce de la descente Il se peut que le commandant ait commenc apercevoir une partie des environs de la piste mais qu il ait jug qu il n y avait pas suffisamment de rep res visuels pour amorcer la descente La distance pour descendre tait donc moindre et un angle d approche plus abrupte tait requis pour atterrir dans les limites de la piste Il en a r sult un taux de descente sup rieur gt 1800 pi min et une vitesse indiqu e lev e 150 n uds lorsque le commandant a tent d atteindre le seuil de la piste La vitesse sol lev e attribuable la vitesse indiqu e lev e et au fort vent arri re ont compliqu cette tentative La descente finale a t
138. ice avant l v nement 9 5 9 5 Heures hors service avant la p riode de travail 48 9 5 1 5 1 2 Commandant de bord Le commandant de bord tait entr au service de Perimeter en mai 2006 d abord titre de premier officier P O pour le Fairchild SA226 AC Metro II et le Fairchild SA227 AC Metro II En avril 2007 il a t promu au rang de commandant de bord pour le Metro II puis pour le Metro III en janvier 2008 En ao t 2008 il a accept un poste de P O au service d un important transporteur a rien l tranger pour piloter des gros porteurs r act s En mars 2009 le commandant a pilot de gros turbopropulseurs pour le compte d un exploitant 12 Bureau de la s curit des transports du Canada canadien en vertu de la sous partie 705 d abord titre de P O puis de commandant En juin 2011 il a t P O de gros porteurs r act s pour le compte d un autre transporteur a rien canadien Son d part de cette compagnie a rienne est survenu subitement dans le cadre de mises pied d quipages de conduite En octobre 2012 le commandant est retourn Perimeter titre de commandant de bord pour le Metro III Durant ses ann es de services ant rieures Perimeter le commandant avait acquis de l exp rience du pilotage dans le Nord Depuis sa r embauche il avait effectu 2 vols destination de CYSK avant le jour de l v nement une fois de jour et une fois de nuit Ces 2 vols s taient d roul s dans
139. ices critiques justifiant d amorcer une approche interrompue De plus l analyse traitera du manque de donn es facilement disponibles sur le nombre de b b s et d enfants voyageant par a ronef et de l absence de r glementation sur l utilisation obligatoire d un dispositif de retenue ad quat qui assurerait aux b b s et aux enfants un niveau de s curit quivalent celui des passagers adultes 2 2 Conditions m t orologiques Les conditions m t orologiques obtenues pour la planification du vol quoique pas tr s bonnes taient au dessus des minima r glementaires pour une approche Sanikiluaq CYSK et les pr visions m t orologiques Kuujjuarapik CYGW permettaient d utiliser cet a roport comme a roport de d gagement Le commandant de bord avait v rifi les conditions m t orologiques avant le d part et savait que le syst me d pressionnaire devait passer dans la r gion de CYSK dans l apr s midi et que ce m me syst me toucherait les a roports situ s du c t est de la baie d Hudson Les conditions m t orologiques au moment de la planification du vol n taient pas consid r es comme une menace le plafond et la visibilit taient au dessus des minima r glementaires pour une approche Lorsque l a ronef se pr parait d coller les messages d observation m t orologique r guli re pour l aviation METAR pour CYGW ont indiqu une d t rioration des conditions et les pr visions d a rodrome
140. ilis e n ont pas cern certaines menaces conscience pr ventive comme l instabilit de l a ronef les conditions m t orologiques et la configuration de l a ronef ils se sont fi s de fa on s lective leurs comp tences de pilotage conscience critique comme permission de poursuivre et enfin ils ont per u ou suppos que la dynamique de l quipage conscience relationnelle appuya it ce comportement non conforme Dans son rapport d enqu te sur un v nement CFIT au Qu bec en d cembre 2009 rapport d enqu te a ronautique A09Q0203 du BST le BST a cit l information pertinente des conclusions et des recommandations du groupe de travail ALAR de la FSF Le pr sent rapport r it re ces recommandations car elles demeurent pertinentes relativement aux circonstances de l v nement l tude annexe H La base de donn es du BST r v le qu en 2012 au Canada il y a eu 34 accidents l approche et l atterrissage 3 d entre eux concernaient des vols exploit s en vertu de la sous partie 705 du RAC 4 des vols exploit s en vertu de la sous partie 704 et 16 des vols exploit s en vertu de la sous partie 703 Les 11 autres v nements appartenaient la cat gorie accidents l approche et l atterrissage dans d autres activit s commerciales Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 81 Le groupe de travail ALAR de la FSF a d termin que le risque d un accidents l approche et l atterri
141. indirecte de la piste 09 L quipage a ensuite perdu le contact visuel avec les environs de la piste 09 et est retourn au NDB de Sanikiluaq L quipage a effectu une deuxi me approche au moyen du NDB de la piste 27 dans l intention d atterrir sur la piste 27 L quipage a tabli le contact visuel avec les environs de la piste apr s avoir pass le point d approche interrompue Apr s une descente abrupte on a amorc un atterrissage interrompu une hauteur de 20 50 pieds au dessus de la piste l a ronef a heurt le sol environ 525 pieds au del de l extr mit de d part de la piste 27 La radiobalise de rep rage d urgence de 406 MHZ s est d clench e l impact Les 2 membres de l quipage de conduite et 1 passager ont t gri vement bless s 5 passagers ont t l g rement bless s et 1 b b a t mortellement bless Les occupants ont vacu l a ronef par l issue de secours avant sur l aile droite et ont imm diatement t transport s au centre de soins de sant local L a ronef a t d truit L v nement s est d roule la noirceur 23 h 6 temps universel coordonn 18 h 6 heure normale de l Est This report is also available in English Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 1 Table des mati res RESUM nn nn EEEE EEEE E del iii 1 0 Rens ignements de DAS se ta a N 1 FI D ro lement du yol sireli eiae ra rea E AE dd tnt A R ue int ne 1 1 27 TH S RDI SSRS ne
142. instruments ou les vecteurs radar jusqu un point d approche interrompue retourne atterrir ou se d route vers un a rodrome de d gagement Tentative d atterrissage interrompue Le pilote interrompt g n ralement l atterrissage basse altitude mais avant le toucher des roues Dans le cadre d une approche aux instruments on en envisage habituellement l amorce au dessous la DA altitude de d cision ou la MDA altitude minimale de descente On peut amorcer un atterrissage interrompu en VMC conditions m t orologiques de vol vue ou en IMC conditions m t orologiques de vol aux instruments Un atterrissage interrompu est g n ralement suivi d une remise des gaz et dans le cadre d une approche aux instruments d une approche interrompue Cette expression est g n ralement utilis e dans le contexte d une valuation de la configuration ou des performances d un a ronef On l appelle souvent atterrissage interrompu Tentative d atterrissage interrompue L expression est souvent utilis e lorsqu il s agit de la configuration ou de l valuation des performances de l a ronef comme dans la phrase pente de mont e de l atterrissage interrompu l 81 Transports Canada Circulaire d information CI N 700 016 2010 Conformit la r glementation et aux normes sur le franchissement des obstacles avec moteur en panne Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 55 Un atterrissage int
143. ion s curit de la porte de cabine l ATC communication ATIS e Entretien erreur ou v nement durant A roport piste courte ou contamin e voie de l entretien circulation contamin e panneaux ou marques de piste manquants d routants ou p lis p ril aviaire aides hors service proc dures complexes de navigation de surface travaux de construction l a roport e Sol probl me de services d escale d givrage erreur du personnel de piste e R gulation erreur ou v nement li des critures administratives e Documentation erreur dans le manuel ou sur les cartes Relief terrain sur lev pente absence de rep res trou noir Autre probl me d tablissement des horaires e Autre confusion d indicatifs d appel ne des quipages d a ronef Liste partielle On d finit les erreurs comme tant des actions ou l absence d actions de la part d un quipage de conduite qui m nent des carts par rapport aux intentions ou aux attentes de l organisation ou de l quipage de conduite Les erreurs que l on omet de g rer ou que l on g re mal m nent souvent un tat d favorable de l a ronef A nsi toute erreur dans le cadre op rationnel a tendance r duire la marge de s curit et accro tre la probabilit qu un incident se produise Les cons quences sur la s curit que peut avoir une erreur varient selon que l quipage de conduite la d tecte e
144. is La plupart des transporteurs a riens se conforment maintenant cette directive mais elle ne s applique pas aux enfants de moins de 2 ans car il n est pas obligatoire de les retenir quelque moment que ce soit au cours d un vol la suite de plusieurs v nements ayant caus des d c s et des blessures au cours de turbulence en vol d intensit moyenne importante la FAA a mis en 2006 une circulaire d information traitant de la pr vention des blessures caus es par la turbulence Cette circulaire faisait part de pratiques connues pour pr venir efficacement les blessures caus es par la turbulence dont des communications imm diates et claires entre l quipage de conduite et les agents de bord et avec les passagers afin que ces derniers demeurent assis et bouclent leur ceinture de s curit La circulaire souligne galement l importance pour les agents de bord d arrimer les articles mobiles afin d emp cher leur projection dans la cabine La FAA sugg re galement dans cette circulaire d information que les transporteurs a riens laborent et instaurent des pratiques visant promouvoir l utilisation d ensembles de retenue d enfant approuv s qui conviennent au poids et la taille des b b s et des enfants en bas ge afin de les prot ger La r glementation l gard des ensembles de retenue d enfant n a toutefois pas t modifi e La circulaire d information nonce ce qui suit 137 Federal Aviatio
145. isque d un titulaire de certificat et toute surveillance additionnelle qui pourrait tre n cessaire Une IP doit avoir lieu pour faire un suivi des observations d une IP ant rieure ou des l ments qui ont t cern s tout particuli rement comme tant des dangers potentiels apr s des changements dans une division particuli re d une entreprise Seuls des motifs valables peuvent justifier une IP Par exemple on fait une IP apr s un v nement ou lorsqu une entreprise traverse une p riode de croissance ou de changements s il y a lieu TC m ne ces activit s de surveillance pour s assurer que les politiques et les proc dures mises en place et comprises dans les manuels de l entreprise SGS COM et SOP sont bel et bien mises en pratique L objectif est de s assurer que les op rations d une entreprise se d roulent conform ment la r glementation mais aussi que l entreprise m ne ses activit s de fa on s curitaire La d termination des dangers potentiels fait galement partie des activit s de surveillance On fait des valuations des risques pour tout danger que l on a pu cerner Les constatations que fait ressortir toute activit de surveillance concernent les domaines qui ne sont pas conformes aux exigences r glementaires Si une proc dure ou une pratique ne d passe pas les limites des exigences r glementaires elle ne donne pas n cessairement lieu une constatation TC avait fait une IVP annuelle
146. it prises 4 1 1 Perimeter Aviation LP 4 1 1 1 Probl mes relatifs la planification op rationnelle Diverses t ches de r gulation des vols et d exploitation sont maintenant regroup es dans un centre de contr le des op rations du syst me SOCC la base principale de Winnipeg CYWG Le centre de r gulation des vols le centre d exploitation l a roport de Winnipeg YWG le centre d exploitation l a roport de Thompson YTH la r gulation des vols d vacuation sanitaire et la coordination des vols nolis s logent tous sous un m me toit afin d changer et de communiquer l information Des proc dures pr cises ont t labor es pour communiquer par radio avec les diverses unit s op rationnelles Bien que les programmes vis s par les sous parties 703 704 et 705 du RAC soient autoris s dans le Manuel d exploitation de la compagnie COM en tant que syst mes de contr le d exploitation distincts les activit s men es en vertu des sous parties 703 et 704 jouissent de tous les avantages li s un r gulateur de vols de type B depuis la cr ation du SOCC 4 1 1 2 Gestion des ressources Pour r soudre les questions li es la gestion des ressources Perimeter a am lior pour les quipages de conduite l acc s aux cartes d approche aux instruments du Canada Air Pilot CAP en augmentant le nombre d abonnements au CAP et les emplacements o trouver les cartes au Canada et aux tats Unis de m me qu en rendan
147. ites s curitaires C Le taux de descente l avion doit pouvoir conserver sa trajectoire de descente Cela lui vite d effectuer trop de changements et lui permet de maintenir une vitesse de rapprochement optimale jusqu la piste D Le r glage de la puissance la puissance du moteur doit tre r gl e afin de maintenir une vitesse de vol et un taux de descente optimaux comme il est indiqu pr c demment Ce r glage vite d effectuer trop de changements la vitesse et au taux de descente et veille ce que le moteur soit r gl une puissance permettant d acc l rer rapidement au cas o une remise des gaz s av rerait n cessaire E La configuration de l avion le train d atterrissage doit tre abaiss et les volets doivent tre en position finale Cela que des changements de configuration de derni re minute aient une incidence n faste sur la vitesse le taux de descente et le r glage de la puissance Le COM ne fournit aucun param tre pour une approche stabilis e Les SOP Section 2 Op rations normales 2 25 Atterrissage indiquent simplement traduction une approche stabilis e est essentielle un atterrissage s curitaire ainsi le taux de descente ne doit pas tre sup rieur 800 pi min en dessous de 1000 pieds agl De bonnes politiques et proc dures en mati re d approche stabilis e tiennent lieu de m canisme de d fense administratif contre les cons quences possibles comme les sorties en bo
148. itions m t orologiques les plus probables pr vues au dessous de 24 000 pieds pour une tendue g ographique largie un moment pr cis Aux fins de la planification du vol le commandant de bord avait v rifi la m t o lorsqu il s tait pr sent au travail le matin et de nouveau 17 h 50 UTC 1 7 1 1 Conditions m t orologiques Sanikiluaq avant le d part Le METAR de 17 h UTC pour CYSK indiquait vents du 020 vrai V 15 n uds visibilit de 8 sm dans de la neige faible et de la poudrerie ciel couvert 1400 pieds agl temp rature de 5 C point de ros e de 6 C calage altim trique de 29 56 in Hg Il n y a pas de TAF pour CYSK 1 7 1 2 Conditions m t orologiques Kuujjuarapik avant le d part L a roport de d gagement pour le vol en cause tait CYGW 90 nm au sud est de CYSK Le METAR de 17 h UTC pour CYGW indiquait vents du 010 V 16 n uds visibilit de 3 sm dans de la neige faible ciel couvert 600 pieds agl temp rature de 5 C point de ros e de 6 C calage altim trique de 29 38 in Hg Les TAF pour CYGW diffus es 17 h 40 UTC le 22 d cembre 2012 et valides partir de 18 h UTC le 22 d cembre 2012 jusqu 6 h UTC le 23 d cembre 2012 indiquaient vents du 010 V 15 n uds visibilit de 1 5 sm dans de la neige faible ciel couvert 800 pieds agl Temporairement de 18 h UTC 22 h UTC visibilit de 3 sm dans de la neige faible ciel couvert 1000 pieds
149. la transition critique entre une tentative d atterrissage proximit du sol et une mont e stabilis e ce qui a contribu la pente de mont e insuffisante pour franchir les obstacles L AFM comporte une proc dure distincte pour les atterrissages interrompus qui traite de cette tape critique d un vol Si les SOP l AFM et la formation ne traitent pas de la remise des gaz bas r gime de la m me fa on les quipages risquent de ne pas r agir de fa on appropri e au cours d une tape critique du vol Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 101 2 9 2 Analyse de s curit Le processus d laboration d une analyse de s curit de l entreprise a t con u pour servir d outil proactif afin de cerner et d att nuer les risques L tablissement des facteurs de risque accro t la conscience de la situation am liore la planification avant le d part et rehausse la gestion efficace de ces risques Ce processus qui exige la participation de plusieurs repr sentants de l entreprise est toutefois laborieux et n est pas con u pour accommoder les demandes impromptues visant des vols nolis s Comme les vols CYSK taient assez fr quents l entreprise n a pas consid r la demande du vol nolis comme une demande pour une nouvelle destination et aucune analyse de s curit n a donc pas t faite 2 9 3 Carburant additionnel Il a t d termin au cours de l enqu te que 200 livres additionnelles
150. lance des vols veut dire maintenir des renseignements courants quant la progression d un vol et surveiller tous les facteurs et tats qui pourraient influer sur le plan de vol exploitation OFP La surveillance du vol commence d s que le pilote rel che les freins l a ronef Perimeter Aviation LP Manuel d exploitation de la compagnie COM section 6 3 Interpr tations p 6 3 4 Suivi des vols veut dire le suivi de la progression d un vol la communication de toute information op rationnelle que pourrait demander le commandant de bord et la notification des personnes responsables au sein de l entreprise et des services de recherche et sauvetage si le vol est en retard ou manque l appel Perimeter Aviation LP Manuel d exploitation de la compagnie COM section 6 3 Interpr tations p 6 3 Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 27 imm diatement mis en uvre son plan d intervention d urgence 1 15 2 S curit dans la cabine et des si ges des occupants bord de l a ronef 1 15 2 1 G n ralit s L a ronef comprenait une Figure 8 Configuration des si ges de l a ronef en cause cloison amovible qui divisait la cabine principale en 2 compartiments la cabine pour passagers l avant et la soute bagages l arri re figure 8 Les si ges M 34 passagers taient configur s en 2 rang es simples de F 29 L 5 si ges de part et d autre du dd couloir central Une porte cargo sur le c t gau
151. le commandant de bord En prenant en charge une part importante des t ches de vol op rationnelles le service de r gulation peut r duire consid rablement la charge de travail d un pilote avant durant et apr s un vol Telles que les d finit le COM chapitre 4 article 4 5 4 2 les activit s de r gulation pour les activit s men es en vertu de la sous partie 705 Perimeter comprennent e d p t du plan de vol e la pr paration du vol e la surveillance des travaux d entretien e le calcul de la quantit de carburant n cessaire e la conformit la r glementation e la surveillance des conditions m t orologiques e les mises jour m t orologiques aux quipages de conduite Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 45 e la s lection des routes et des altitudes e les expos s aux quipages de conduite e le suivi des vols Les vols exploit s en vertu des sous parties 703 et 704 du RAC utilisent un syst me de contr le d exploitation de type C o le commandant de bord est autoris faire la r gulation des vols Le commandant peut autoriser un vol d s qu il estime que la pr paration du vol a t faite conform ment au COM et que le vol peut tre effectu conform ment au certificat d exploitation a rienne AOC et aux sp cifications d exploitation de l entreprise au RAC et aux normes connexes Le pr pos au suivi des vols pour les activit s men es en vertu de la sous partie 704 n aide
152. le radioaltim tre e Les exploitants devraient exiger l utilisation du radioaltim tre au cours des man uvres d approche et pr ciser la proc dure d utilisation e Donner aux quipages la formation sur le r glage du curseur du radioaltim tre 200 pieds agl pour toutes les approches sauf les approches de cat gorie CAT IT et MI e Montrer aux quipages la mani re de proc der une remise des gaz dynamique si l avertisseur se d clenche sans que le contact visuel avec la piste soit tabli 126 Bureau de la s curit des transports du Canada e Les exploitants devraient faire activer les annonces automatiques ou exiger des annonces de la part des quipages 2500 1000 et 500 pieds agl ainsi qu aux minimums requis Recommandations concernant la technique d approche stabilis e avec angle de descente constant e Il faut instaurer l utilisation des proc dures SCDA pour les approches de non pr cision e Les quipages devraient recevoir de la formation sur les proc dures d approche SCDA e Les quipages devraient suivre une formation sur les crit res de conception des approches et sur les exigences minimales de franchissement d obstacles Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 127 Annexe I Liste des acronymes et des abr viations AESA AFM agl AIM ALAR AOC AOM APAPI ARCAL asl ATC ATIS ATPL BST C CAA CAM CAP CAP GEN CARS CASA CCRAC CFIT CFS CI COM CPL CRAC CRM
153. les a ronefs Les donn es statistiques de l Organisation de l aviation civile internationale OACI et de TC r v lent que le nombre de personnes voyageant en a ronef augmente mais n indiquent pas la proportion de b b s et d enfants passagers L information fournie par Perimeter et 3 autres transporteurs a riens indique que les b b s et les enfants repr sentent pr s de 14 du nombre total de leurs passagers Pour valuer les risques et mettre en place des mesures de s curit il faut des donn es Sans donn es pertinentes il est impossible d tablir ad quatement l exposition aux risques de cette population Le nombre de b b s et d enfants que transportent ces exploitants pourrait 100 Bureau de la s curit des transports du Canada tre plus lev comparativement celui des exploitants a riens desservant des destinations dans le sud du pays car le transport a rien constitue souvent le seul moyen de voyager pour les collectivit s du Nord Tous les passagers peu importe leur ge devraient n anmoins b n ficier du m me niveau de s curit A De plus il faut plus de donn es sur l ge la taille et les types de blessures que subissent les b b s et les enfants et sur l utilisation des dispositifs de retenue pour ceux ci afin de mieux conna tre les risques auxquels ils sont expos s et de soutenir la mise au point de dispositifs de retenue efficaces pour ces passagers Le BST ne peut analyser les tenda
154. ll s Le train principal droit et le train avant ont t arrach s lors de l impact avec le sol Le train principal gauche a t trouv rentr l int rieur du logement de train mais les pneus taient entaill s et endommag s durant le fonctionnement normal le train principal gauche se r tracte un peu avant le train droit Le levier de commande de train l int rieur du poste de pilotage tait en position UP RENTR Les 2 h lices ont t arrach es des arbres porte h lices des moteurs tout pr s du point de premier impact les pales d h lice taient lourdement d form es et plusieurs d entre elles s taient s par es des moyeux d h lice Les dommages occasionn s aux h lices indiquent que les 2 moteurs tournaient puissance lev e au moment de l impact Le rev tement de la partie Photo 1 pave de l a ronef Source Gendarmerie royale du Canada inf rieure du fuselage et la surface inf rieure des moteurs ont t entaill s et d chir s durant la glissade sur le sol coupant et rocailleux ce qui a expos des faisceaux de fils des conduites de l isolant et des circuits et d form le plancher Le fuselage s est fractur la cloison de pressurisation avant et pr s de la soute arri re sous l ar te dorsale De la neige et du gravier ont envahi le plancher du poste de pilotage par des fentes dans le plancher et le Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 11 fuselage Le
155. ltim tre cause de temp ratures froides peuvent survenir 0 C ou moins Comme la temp rature de surface tait de 5 C une correction aurait d tre apport e aux altitudes nonc es dans les proc dures publi es L quipage de conduite aurait d apporter une correction la hausse de 119 pieds l altitude secteur publi e de 103 pieds l altitude minimale publi e pour le virage conventionnel et de 37 pieds l altitude minimale de descente MDA pour l approche NDB de la piste 27 tant donn qu il s agit de la MDA utilis e Comme l quipage a fait le virage conventionnel du c t oppos celui publi et l ext rieur de l espace a rien prot g il aurait d utiliser la MSA de 1600 pieds asl corrig e En ajoutant la correction n cessaire pour temps froid c est une altitude de 1719 pieds que le virage conventionnel aurait d tre fait La MDA de 560 pieds asl apr s correction donne une altitude indiqu e de 597 pieds L quipage a appliqu la correction requise pour temp rature froide uniquement la MDA publi e pour l approche NDB de la piste 27 valeur qu il a arrondie 600 pieds asl la MDA de l approche indirecte de 620 pieds que l quipage n avait pas obtenue n a pas t utilis e L a ronef tait galement muni d un radioaltim tre qui indique la hauteur au dessus du niveau du sol agl Il se trouve dans le coin inf rieur gauche du tableau de bord c t du genou gau
156. ltiples menaces sont la norme et ces menaces doivent tre g r es 12 L archive LOSA Line Operations Safety Audits est une base de donn es qui contient les expos s de faits et d observations cod es d observateurs de chacune des 25 compagnies a riennes participantes qui ont men un audit LOSA de concert avec le LOSA Collaborative 2002 2006 Les r sultats de toutes les compagnies a riennes sont ensuite regroup s pour en extraire des moyennes pour le secteur de l aviation 76 Bureau de la s curit des transports du Canada Environ 40 de toutes les menaces surviennent durant les tapes avant le d part et le roulage avant le d collage et 30 surviennent durant les tapes de descente d approche et d atterrissage Au chapitre des menaces environnementales les tapes de vol la plus grande charge de travail sont celles de descente d approche et d atterrissage pour les menaces organisationnelles les tapes de vol la plus grande charge de travail sont celles avant le d part et durant le roulage avant le d collage On parvient bien g rer la majorit des menaces 85 95 La moyenne pour l ensemble de l archive LOSA est de 90 C est donc dire que les quipages de conduite g rent mal 10 de toutes les menaces Erreurs 80 des vols enregistrent au moins de 1 erreur et la moyenne est d environ 3 par vol 20 des vols n enregistrent aucune erreur observable 40 de toutes les erreurs obser
157. me tant un v nement qui r sulte directement de l exploitation de l a ronef et si une personne subit une blessure grave ou d c de 66 Bureau de la s curit des transports du Canada la documentation et la gestion des dossiers on a constat que certaines parties du COM taient d su tes ou incompl tes la surveillance de la s curit et la gestion du risque 2 constatations on a constat que le manuel SGS ne comprenait aucun d lai pour les plans de mesures correctives long terme la formation ainsi que la formation la sensibilisation et les comp tences on a constat que pour les activit s men es en vertu de la sous partie 705 les dossiers des agents de bord ne comprenaient aucun renseignement concernant la formation sur le contr le de l acc s au poste de pilotage et qu il manquait certains renseignements concernant la formation sur les marchandises dangereuses le programme d assurance qualit 2 constatations on a constat l absence ou l omission de renseignements concernant le PAQ relatifs aux d lais et au manuel des inspections du programme d entretien Perimeter a pr sent son plan de mesures correctives TC qui l a approuv le 10 d cembre 2012 L entreprise et TC ont eu de nombreux changes discussions et courriels pour demeurer au fait des attentes et des d lais du plan de mesures correctives relativement aux diff rents l ments corriger TC a surveill les activit s de
158. mentaires p ex caf ine alcool ou le stress mental entre autres On consid re habituellement comme significatives les r ductions de quantit du sommeil lorsque la quantit de sommeil lent profond baisse sous les 10 20 requis ou lorsque le sommeil rapide est court moins des 15 20 requis m me si la dur e totale du sommeil demeure la m me Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 69 comportement durant le vol en augmentant le risque de fatigue et en intensifiant les baisses connexes de la performance De plus il se peut que le cycle du rythme circadien ait aggrav la fatigue attribuable la perturbation aigu du sommeil Le P O avait dormi environ 8 heures la veille du vol en cause Comme son sommeil n avait pas t perturb durant la nuit on estime que la fatigue pr sentait un moindre risque pour lui Au moment de l v nement les 2 membres de l quipage avaient t veill s pendant environ 11 heures 1 18 1 3 Stress et performance Des niveaux lev s de stress peuvent avoir une incidence d favorable sur la capacit du pilote percevoir et valuer les indices dans son environnement et peuvent entra ner une diminution de l attention Des tudes ont montr que les personnes stress es ont tendance ne porter attention qu aux stimuli qu elles per oivent comme tant les plus importants ou les plus pertinents selon la t che accomplir Ainsi les pilotes pourraient n tre attentifs q
159. mercial NSAC nonce de fa on d taill e les expos s individuels sur les mesures de s curit donner aux passagers en ce qui concerne une personne qui tient un enfant en bas ge Dans le cas de passagers responsables d une autre personne bord l expos comprend de l information pertinente aux besoins de cette autre personne selon le cas A dans le cas d un enfant en bas ge I instructions concernant la ceinture de s curit II mani re de tenir l enfant en bas ge pendant le d collage et l atterrissage I instructions sur l utilisation d un ensemble de retenue d enfant IV instructions sur la mani re de mettre un masque oxyg ne position de protection recommand e I emplacement et utilisation des gilets de sauvetage s il y a lieu 30 Bureau de la s curit des transports du Canada Dans le cas des activit s men es en vertu de la sous partie 704 du RAC les expos s sur les mesures de s curit ont lieu l embarquement avant le d part et l arriv e avant le d barquement Les expos s individuels ont lieu conform ment au RAC et au Manuel d exploitation de la compagnie COM Les proc dures op rationnelles normalis es SOP de Perimeter qui s appliquaient lors de l v nement et pour les activit s men es en vertu de la sous partie 704 du RAC ne mentionnent nulle part les expos s individuels sur les mesures de s curit La formation que donnait l entreprise ne co
160. minal tenants ah dent 90 241 Normes de formation sur la gestion des ressources en quipe 90 2 42 Formation re ue par l quipage sn 90 2 43 Gestion des ressources en quipe durant les approches 90 2 5 Crit res d une approche stabilis e meunhilteenulthn 95 2 6 Technique de descente pour les atterrissages avec approche de non pr cision 95 27 A tterrissage Interrompere Ne EEEa AAEE E REEE T AS 96 Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 3 27 51 G n ralit s sn aaea e aE A ERA ANR R A E E 96 2 20 S curit dans lacabihe ss Sn nn SUR EN MATE Res 97 2 81 Occupation des si ges dans la cabine ss 97 2 8 2 Expos s sur la s curit pour les passagers 98 2 8 3 _ Dispositifs de retenue ss set nets mn nent Et ni etes 98 2 84 Donn es insuffisantes concernant les b b s et les enfants bord d a ronefs 99 29 Enjeux OFPOTISAHONNe lee Se tr NES Ts de 100 2 9 1 Formation donn e par l entreprise sur le dispositif avertisseur de proximit SOLE nn nn SN En Nes MM Ne ON en ee ee ne 100 2 9 2 Proc dure d atterrissage interrompu du manuel de vol et proc dures op rationnelles de remise des gaz 100 2 9 3 Analyse de s curit ssl trie SESI EIES SERES riS Ra titane 101 2 94 Carburantaddt ionnel ssshssn tite Mint fans tn EESAN nE nA ERS trs teste te 101 2 10 Surveillance exerc e par Transports Canada 101 X0 Fats COS SA ae ne A Nu re nd 103 3 1 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs
161. mprenait aucune information pertinente sur les expos s individuels Le cours de formation ne couvre pas le contenu du COM concernant les expos s individuels sur les mesures de s curit 1 15 2 4 Position de protection contre l impact TC recommande que les Figure 9 Carte des mesures de s curit de Perimeter position de exploitants a riens canadiens protection avec b b tablissent des proc dures d urgence qui comprennent les positions de protection En outre les exploitants a riens GA fi doivent fournir une carte des ce i mesures de s curit qui illustre p la position de protection pour passagers en pr vision d un impact y compris la position de protection pour un adulte qui tient un b b La carte des pe es A mesures de s curit de Adult holding infont Perimeter satisfaisait cette TE exigence figure 9 4 j Brace Positions Position de Securite pa D al Fm p Il n est pas obligatoire de donner aux passagers l information sur les positions 47 R glement de l aviation canadien RAC 704 34 Normes de service a rien commercial NSAC 724 34 2 et Perimeter Aviation LP Manuel d exploitation de la compagnie COM ch 10 paragraphe 10 8 7 L expos normal sur les mesures de s curit pourrait tre insuffisant dans le cas d un passager souffrant d handicaps physiques sensoriels ou intellectuels ou dans le cas d un passager qui est responsable d une autre
162. mpris le d passement des limites de performance de l a ronef Les remises des gaz sont souvent mal ex cut es et ont un plus grand risque d tre mortelles que les sorties de piste qui sont plus courantes12 Les quipages de conduite de Perimeter r p tent les proc dures de remise des gaz dans un dispositif d entra nement au vol statique avant la formation initiale sur l a ronef En outre toutes les s ances de formation initiale et p riodique sur l a ronef comprennent une r p tition de ces proc dures La formation p riodique comprend l ex cution d au moins 2 approches interrompues et le programme de formation initiale comprend en moyenne l ex cution de 5 6 approches interrompues Au moins 1 approche interrompue est ex cut e en altitude pour simuler une panne moteur au point de remise des gaz La formation peut galement comprendre une remise des gaz 2 moteurs tr s faible altitude atterrissage interrompu apr s une man uvre d approche indirecte 119 Article sur l ex cution de la proc dure de remise des gaz manuelle dans Skybrary Disponible l adresse http www skybrary aero index php Flying_a Manual_Go around derni re consultation le 25 juin 2015 120 Safety experts advise use the go around option Aviation International News ao t 2013 Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 83 1 18 7 3 Formation sur les situations bas r gime la suite de l enqu te du BST sur la perte de
163. n Administration FAA Advisory Circular AC No 120 88A Preventing Injuries Caused by Turbulence 19 janvier 2006 Disponible l adresse https www faa gov regulations_policies advisory_circulars index cfm g0o document informa tion documentID 99831 derni re consultation le 18 juin 2015 Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 121 traduction Il faut exhorter les parents et les gardiens asseoir les enfants de moins de 2 ans dans un ensemble de retenue d enfant lorsque la consigne lumineuse de ceinture de s curit est allum e Les agents de bord sont incit s v rifier que les ensembles de retenue d enfant sont bien fix s dans un si ge orient vers l avant et que les enfants semblent y tre bien retenus Le 17 septembre 2010 la FAA a mis la circulaire d information 120 87B sur l utilisation des ensembles de retenue d enfant dans les a ronefs Cette circulaire visait promouvoir aupr s des transporteurs a riens l laboration et l instauration de proc dures d utilisation normalis es et de programmes de formation relatifs l utilisation des ensembles de retenue d enfant ainsi que la r vision des proc dures et des programmes actuels Bien que cette circulaire comprenne beaucoup d information sur les ensembles de retenue pour les enfants de plus de 2 ans rien n y est mentionn cet gard en ce qui concerne les enfants de moins 2 ans La circulaire indique que les enfants de moins 2 ans peuvent
164. n de TC Le manuel de vol AFM de l a ronef Metro III publi par l avionneur et le manuel SOP de l entreprise contiennent l information propre ce type d a ronef Les pilotes sont tenus de bien conna tre ces documents Le COM et les SOP sont conformes aux NSAC Le COM et le manuel de pilotage FTM sont approuv s par TC Sauf pour quelques sections les SOP ne font pas l objet d une approbation par TC mais le minist re se r serve le droit de les examiner Les SOP et les listes de v rification fournissent aux pilotes des lignes directrices relativement l exploitation de l a ronef Ces documents facilitent la prise de d cisions et servent de fondement un mod le mental commun parmi les membres de l quipage de conduite ils leur offrent des solutions d termin es d avance pour diverses situations qu il s agisse d op rations normales anormales ou d urgence Les SOP incluent la division des t ches et les annonces normalis es que doivent faire le pilote aux commandes PF et le pilote qui n est pas aux commandes PNF ces annonces normalis es comprennent celles pour les tapes d approche et si n cessaire d approche interrompue du vol Les listes de v rification pour les op rations normales et anormales se pr sentent sous un format question et r ponse 76 NAV CANADA Canada Air Pilot CAP Alternate weather minima pp 28 29 77 Sp cifications d exploitation 100 Ops Spec 100 Section IV
165. n et du nombre maximum d occupants autoris s tre bord de l avion Un enfant en bas ge attach dans un syst me de retenue d enfant est compt comme un passager aux fins de la d termination du nombre minimum d agents de vol bord de l avion de la d termination du nombre maximum d occupants autoris s tre bord de l avion et de l application des exigences r glementaires tel que l oxyg ne les gilets de sauvetage et l quipement de survie Par cons quent les donn es concernant le nombre d enfants en bas ge pourraient exister mais elles ne sont pas stock es en vue d une extraction facile Les donn es concernant les enfants g s de moins de 12 ans qui voyagent sont comprises dans le d nombrement des passagers et ne sont pas stock es en vue d une extraction facile Il a fallu un certain effort de la part des transporteurs a riens consult s dans le cadre de la pr sente enqu te pour qu ils obtiennent les donn es pr sent es au tableaux 4 et 5 section 1 15 2 9 en effet m me si ces renseignements peuvent se trouver dans leurs dossiers ils ne sont pas facilement r cup rables dans leurs bases de donn es respectives Qui plus est il n existe pas de donn es sur le nombre d enfants en bas ge qui voyagent retenus par un ensemble de retenue d enfant par rapport ceux qui ne le sont pas Il est donc impossible de confirmer combien de gardiens ont d j choisi l option de voyager avec un ens
166. n quoi le nouveau mod le TEM reconna t l importance de la gestion des tats d favorables de l a ronef car elle repr sente l ultime occasion pour les quipages de conduite de pr venir une issue n faste104 Par cons quent le BST a ajout une Pr occupation li e la s curit son rapport final selon laquelle d faut d une approche exhaustive et int gr e l gard de la CRM de la part de TC et des exploitants a riens les quipages de conduite risquent de ne pas mettre syst matique en pratique une CRM efficace 102 Federal Aviation Administration FAA Crew Resource Management Training 2004 Advisory Circular 120 51E 103 Normes de service a rien commercial NSAC 725 124 39 Formation en gestion des ressources du poste de pilotage 14 D Maurino coordonnateur Threat and Error Management TEM Programme de s curit de vol et facteurs humains OACI S minaire sur la s curit a rienne au Canada SSAC 2005 Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 71 Les premi res recherches sur ce sujet ont corrobor les liens entre la TEM et la CRM et ont montr que e les quipages qui dressent des plans de gestion des situations d urgence par exemple discuter de fa on proactive des strat gies employer pour les menaces pr vues ont moins tendance mal g rer les menaces e les quipages qui font une surveillance troite et des contre v rifications commettent habituellement moins d erreurs
167. nces sans disposer de donn es Si plus de donn es sur le nombre de b b s et d enfants voyageant par a ronef ne sont pas disponibles il est possible qu on ne puisse valuer avec justesse ni att nuer les risques de blessures et de d c s auxquels ils sont expos s en cas de turbulence ou d accident offrant des chances de survie 2 9 Enjeux organisationnels 2 9 1 Formation donn e par l entreprise sur le dispositif avertisseur de proximit du sol Dans le COM et le manuel de vol AFM le d clenchement d un avertissement du GPWS exige de cabrer imm diatement l a ronef Les SOP ne mentionnent toutefois ni annonces ou r ponses normalis es ni interventions effectuer en cas d alerte En l absence de directives suffisantes dans les SOP les quipages risquent de ne pas r agir et de ne pas prendre les mesures n cessaires lorsque des alertes du GPWS se font entendre 2 9 1 Proc dure d atterrissage interrompu du manuel de vol et proc dures op rationnelles de remise des gaz Les SOP de l entreprise ne comprennent qu une seule proc dure pour la remise des gaz d un a ronef lorsque les 2 moteurs fonctionnent peu importe le r gime ou l tape de l approche et de l atterrissage Bien que la SOP ne traite pas d un atterrissage interrompu r gime d atterrissage bas une formation sur cette SOP tait donn e lors de l ex cution de remises des gaz bas r gime Selon la proc dure il faut relever les volets au cours de
168. nduite n a donc aucune fa on de s assurer que les bagages de cabine ont de nouveau t rang s comme il faut avant l atterrissage 1 15 2 7 Ensembles de retenue d enfant Selon un document de travail pr par par l Australian Civil Aviation Safety Authority CASA sur le transport de b b s et d enfants bord d a ronefs traduction bien que les syst mes de retenue d occupants adultes se sont am lior s progressivement la m thode de transport de b b s et de jeunes enfants bord des a ronefs n a pas vraiment chang depuis les d buts de l aviation Par cons quent dans le cas de b b s et de jeunes enfants les normes minimales des syst mes de retenue sont inf rieures celles des adultes La plupart des autorit s recommandent que les b b s et les jeunes enfants voyagent retenus dans un ensemble de retenue d enfant approuv mais l utilisation de ces ensembles n est pas obligatoire TC et la FAA appuient l utilisation d ensembles approuv s bord de vols commerciaux d aviation g n rale Toutefois dans beaucoup de pays on permet le transport de b b s sur les genoux d un adulte En outre les jeunes enfants g s de 2 12 ans 6 pourraient ne pas tre retenus correctement si on n utilise que la ceinture abdominale fournie annexe F Les r glements d exploitation relatifs au transport s curitaire d occupants au moyen d ensembles de retenue d enfant sont entr s en vigueur avec la
169. nn ie nine dE nant EEES EAEE NENEN tent RUSSE ts 10 1o Dommagesa l aeronef ESS UES e a EEE E Re 10 L4 Autres d mmapeS se ne E E EN Eie E Ee PR da E a 11 1 5 Renseignements sur le personnel tnt entame ni detente 11 1 5 1 quipage de conduite MR de ne et NN nn nrrnatt 11 1 5 2 Observateur communicateur de la station radio d a rodrome COMMUNAUTAITE Er tan ons el E S en en Penn ent nat er rte aN ees 13 1 67 Rens eignements sur Pa ons ne one PS os ne TS 13 1 6 1 G n ralit s hisser idae rsi Ssi kadaa EASES ESIET ESES EEEa tienne sentais 13 1 6 2 Article de la liste minimale d quipements ss 14 E63 Altim tr s ss Mess tient ns dE Eine 14 1 64 Dispositifs d avertissement d impact ss 16 1 6 5 Syst me de positionnement mondial ss 17 1 6 6 Syst me de surveillance de vol SkyTrax de Guardian Mobility 18 1 7 Renseignements m t orologiques ns RER ne ee ie Peu 18 171 Renseignements m t orologiques avant le vol 18 172 Renseignements m t orologiques obtenus avant la descente en vue de l atterrissage Sanikiluaq scsi sssiiisssssissnsssnsesisiiielessssiestsssnnnises 19 17 3 Analyse des conditions m t orologiques par Environnement Canada 20 18 Mides dla navigation Se as aa Te TE EAU 21 2 COMME HOME US AO ER nt nt tn nie 22 1 10 Renseignements sur lH IOoTOme s sn ee te M ttes 22 1 101 G n ralit s ent nee nn a are tar date Ana modes 22 1102 clairage de la piste et des voies de circulation 22 1 10 3 Syst me in
170. ns des conditions VMC titre de P O il n tait pas autoris atterrir sur des pistes en gravier Durant les 72 heures pr c dant l v nement le P O avait t en cong pendant 48 heures apr s quoi il avait fait une p riode de service en vol de 12 3 heures y compris 7 0 heures de vol le jour pr c dant l v nement Il avait t en cong pendant environ 9 5 heures avant de 24 Article 700 16 du R glement de l aviation canadien RAC et Manuel d exploitation de la compagnie ch 8 section 8 6 7 il est interdit l exploitant a rien d assigner du temps de service de vol un membre d quipage de conduite assujetti la sous partie 704 du RAC et un membre d quipage de conduite d accepter une telle assignation s il doit en r sulter que le temps de service de vol de ce membre d quipage de conduite d passera 14 heures cons cutives en 24 heures cons cutives Le temps de vol et le temps de service en vol maximal peuvent tre prolong s jusqu un maximum de 3 heures cons cutives si le vol est prolong en cas de circonstances op rationnelles impr vues Si moins de 9 places avaient t offertes le vol de retour aurait pu se d rouler en vertu de la sous partie 703 du RAC auquel cas le temps de service en vol maximal est de 15 heures en 24 heures cons cutives Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 13 se pr senter au travail le matin du 22 d cembre Il avait bien dormi la veille et se sentait
171. ns la trajectoire de vol la vitesse la puissance l altitude le taux de descente la configuration de l a ronef et la pr paration de l quipage l atterrissage Tous les vols devraient tre stabilis s avant 1000 pieds agl au dessus du sol en conditions m t orologiques de vol aux instruments IMC et avant 500 pieds agl en conditions m t orologiques de vol vue VMC Les exploitants devraient laborer et appuyer des politiques sans bl me pour la remise des gaz et les approches interrompues Les FOM ou les SOP proc dures d utilisation normalis es devraient exiger qu une remise des gaz soit effectu e si un a ronef devient instable pendant l approche Les exploitants devraient mettre en uvre des proc dures SCDA approche stabilis e avec angle de descente constant pour les approches de non pr cision Les exploitants devraient laborer et adopter une politique sur l utilisation appropri e du pilote automatique pour les approches en conditions de visibilit r duite de nuit ou en pr sence d illusions d optique ou physiologiques Les exploitants devraient appliquer des directives claires dans le cas d alertes TAWS syst me d avertissement et d alarme d impact Recommandations concernant les Proc dures d utilisation normalis es Les tats devraient obliger les exploitants laborer et adopter des SOP pour les man uvres d approche et d atterrissage Les tats devraient exiger l utilisation d
172. ns de transport en mettant l accent sur l ducation des parents et des gardiens sur la fa on d assurer la s curit des enfants qui voyagent Le NTSB a d sign l ann e 2011 comme l ann e des enfants et a amorc une tude sur les enfants pr sents dans des accidents et des incidents de l aviation g n rale GA Au cours de 2011 le NTSB a recueilli des donn es sur 19 accidents et incidents d aviation g n rale dans lesquels 39 enfants de 14 ans ou moins taient impliqu s Au total 26 enfants ont subi des blessures mortelles 2 des blessures graves et 5 des blessures mineures 6 n ont subi aucune blessure Tous les enfants de moins de 2 ans taient retenus dans un ensemble de retenue d enfant et n ont subi aucune blessure lors des accidents1 2 Le NTSB a galement fait valoir que bien que les passagers soient tenus de ranger de fa on s curitaire leurs bagages de cabine au cours du d collage et de l atterrissage en raison des risques de blessures pour les autres passagers en cas d v nement dangereux impr vu on leur permet encore aux passagers de tenir sur leurs genoux un enfant de poids et de taille semblables aux bagages de cabine S il n est pas obligatoire de retenir pour leur propre s curit des enfants g s de moins de 2 ans cela pose un probl me de s curit pour les autres passagers En outre le NTSB a relev plusieurs v nements o l quipage des passagers adultes et des enfants ont t bless
173. nt maintenant partie int grante de la v rification annuelle de la comp tence du pilote Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 107 4 1 1 4 Approche stabilis e En d cembre 2013 Perimeter a ajout aux proc dures d utilisation normalis es SOP des a ronefs Metro II et Metro III une section traitant de l approche stabilis e Cette section pr cise les conditions d une approche stabilis e pour les arriv es des vols vue VFR et aux instruments IFR Les crit res d une approche stabilis e y sont d crits en d tail Tout cart d un profil d approche stabilis e doit donner lieu une approche interrompue 4 1 1 5 Approches stabilis es avec angle de descente constant En d cembre 2013 les SOP des a ronefs Metro II et Metro III ont t modifi es afin d y inclure une section d finissant les crit res d une approche stabilis e de non pr cision NPA avec angle de descente constant SCDA 4 1 1 6 Formation sur le dispositif avertisseur de proximit du sol En ao t 2013 Perimeter a mis en place une version plus d taill e de la formation sur le dispositif avertisseur de proximit du sol GPWS afin de mettre l accent sur les fonctions et les param tres de celui ci Ainsi les quipages de conduite comprendront mieux les diff rents avertissements et les mesurs qu ils doivent prendre lorsqu ils se font entendre En d cembre 2013 les SOP propres aux a ronefs Metro II et Metro III ont t modifi es po
174. ntr le de la circulation a rienne Pour les quipages de conduite on d finit les menaces comme tant des situations ou des erreurs qui surviennent et auxquelles l quipage ne peut rien Ces menaces accroissent la complexit op rationnelle et doivent tre g rer afin de maintenir un certain niveau de s curit Durant les op rations a riennes normales les quipages de conduite doivent g rer diverses situations qui peuvent parfois devenir complexes Par exemple il peut s agir de conditions m t orologiques d favorables d une anomalie concernant l a ronef ou d erreurs commises par d autres personnes l ext rieur du poste de pilotage comme les contr leurs de la circulation a rienne ou les techniciens d entretien On peut voir ces faits comme des menaces car ils pourraient avoir une incidence n gative sur les op rations a riennes en r duisant la marge de s curit Le mod le TEM regroupe les menaces en 2 cat gories les menaces environnementales et les menaces organisationnelles 18 K A Wilson J W Guthrie E Salas et W R Howse 2010 Team process In J A Wise V D Hopkin et D J Garland Eds Handbook of Aviation Human Factors Second Edition Boca Raton Florida CRC Press pp 9 1 9 22 109 A Merritt J Klinect 2006 Defensive Flying for Pilots An Introduction to Threat and Error Management The University of Texas Human Factors Research Project The Line Operations Safety Audits LOSA Collab
175. ntretien les contr leurs ATC les agents de bord le service de r gulation des vols ou le personnel au sol Un tat d favorable de l a ronef peut comprendre des carts de position ou de vitesse attribuables l quipage de conduite une mauvaise man uvre des commandes de vol ou une configuration incorrecte des syst mes toutes situations qui peuvent r duire la marge de s curit Comme c est le cas pour les erreurs il est possible de g rer efficacement les tats d favorables de l a ronef et d en r tablir le vol s curitaire Toutefois si on les g re mal les tats d favorables peuvent mener des erreurs additionnelles un autre tat d favorable de l a ronef ou pis un incident ou un accident L utilisation du mod le TEM permet d apprendre non seulement aux quipages de conduite mais tous ceux qui prennent part aux op rations a riennes pr voir reconna tre et corriger les menaces et erreurs existantes D apr s l information sur les menaces et les erreurs recueillie dans l archive d audits de s curit en service de ligne LOSA 2 les statistiques suivantes retiennent l attention traduction Menaces e Le vol type vol r gulier op rations normales est expos en moyenne 4 2 menaces 3 d entre elles seront probablement de nature environnementale et 1 sera probablement de nature organisationnelle 17 des vols sont expos s 7 menaces ou plus Par cons quent de mu
176. oir une incidence n gative sur le rendement du commandant de bord ou du P O 1 14 Incendie Sans objet 1 15 Questions relatives la survie des occupants 115 1 Intervention d urgence de Perimeter Perimeter utilise un syst me de contr le d exploitation de type C pour assurer la r gulation des vols effectu s en vertu des sous parties 703 Taxi a rien et 704 Service a rien de navette du RACZ Dans un tel syst me le commandant de bord est responsable de la surveillance du vol le commandant communique les atterrissages et les d collages les escales en route et les arriv es destination Perimeter en tant qu exploitant doit soutenir le commandant au moyen d un syst me de suivi des vols Le commandant a inform le service de suivi des vols de Perimeter de l v nement 23 h 20 UTC L entreprise a 41 Les autres instruments comprenaient les indicateurs de couple gauche et droit les tachym tres les d bitm tres de carburant et les an mom tres 42 En vertu du syst me de contr le d exploitation de type C les pilotes assurent la r gulation des vols Le commandant de bord a l enti re responsabilit en mati re de surveillance du vol avec l appui d un syst me de suivi des vols Le commandant de bord a l enti re autorit en ce qui a trait l tablissement l ex cution et l amendement d un plan de vol exploitation OFP pour un vol Normes de service a rien commercial NSAC 723 16 3 Surveil
177. ol la page 28 du guide recommande traduction Si l a ronef se trouve dans des conditions m t orologiques de vol aux instruments IMC ou dans l obscurit lorsque l alerte ou l avertissement retentit 1 Mettre les ailes de l a ronef l horizontale tout en cabrant une vitesse de rotation de 2 3 par seconde pour atteindre le meilleur angle d assiette de mont e 2 Donner la puissance maximale 3 Surveiller le radioaltim tre pour toute tendance vers une collision avec le relief et ajuster l assiette en cabr vers le haut en cons quence en tenant compte de l avertissement de vibrations de pr d crochage 4 Continuer la mont e maximale droit devant jusqu ce que cessent les avertissements visuel et sonore 5 Informer le contr le de la circulation a rienne si n cessaire L enqu te a conclu qu l heure actuelle les pilotes de l entreprise ont une connaissance limit e des param tres de l a ronef qui d clenchent les alertes et les avertissements du dispositif GPWS Toutefois les quipages de conduite savent tr s bien que s ils ont le contact visuel avec la piste et si une alerte ou un avertissement retentit ils doivent d abord accuser r ception de l alerte ou de l avertissement puis annoncer leur intention de poursuivre l approche ou non Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 61 1 17 11 Syst mes de gestion de la s curit Les renseignements ci apr s concernant les syst mes
178. olitique relative la LME la correction du probl me de SRL pouvait tre diff r e jusqu minuit heure locale le 22 d cembre 2012 0600 UTC le 23 d cembre le personnel d entretien devait alors corriger cette anomalie L autre article de la LME tait l clairage du bus essentiel de gauche Une plaquette relative cette anomalie avait t plac e c t de l interrupteur et les entr es d usage avaient t faites dans le carnet de bord Ce syst me inop rant n a eu aucune incidence sur la performance de l a ronef durant le vol 1 6 3 Altim tres La Norme 625 Appendice C du RAC exige l talonnage des dispositifs indicateurs d altitude et des transpondeurs de contr le de la circulation a rienne ATC des intervalles d au plus 24 mois Le dernier talonnage de l altim tre du commandant de bord remontait au 25 f vrier 2011 et ce dispositif avait t install le 28 f vrier 2011 Le dernier talonnage de l altim tre du P O remontait au 16 ao t 2011 et son installation avait eu lieu le 7 ao t 2012 Les transpondeurs ATC avaient t talonn s le 16 d cembre 2012 Les altim tres ont t retrouv s sur les lieux de l accident et les chelles de pression barom trique des 2 dispositifs taient r gl es 29 24 in Hg L altim tre de gauche indiquait 90 pieds asl Le m canisme indicateur de l altim tre de droite tait bris par suite des forces d impact Les altim tres barom t
179. on environnementale en r sulteront ainsi de meilleures pr visions et une meilleure coordination des actions pour atteindre un objectif commun 1 18 2 2 Formation sur la gestion des ressources en quipe Une formation en CRM suffisante et repr sentative am liore les attitudes par rapport la coordination de l quipage et donne lieu un travail d quipe plus efficace Elle favorise 101 Crew Resource Management CRM Standing Group Crew Resource Management Royal Aeronautical Society Londres Royaume Uni 1999 70 Bureau de la s curit des transports du Canada galement un meilleur rendement de l quipage de conduite et am liore la capacit de celui ci g rer les situations qui sortent de l ordinaire1 2 En outre des tudes ont montr qu une formation p riodique est n cessaire pour retenir les concepts appris durant la formation en CRM Si l on omet de renforcer ces concepts et par cons quent les effets positifs de la formation en CRM ces effets ont tendance s estomper la suite d une enqu te du BST sur une sortie de piste en Colombie Britannique en juillet 1993 rapport d enqu te a ronautique A93P0131 du BST le Bureau avait recommand A95 11 que TC tablisse des lignes directrices en mati re de CRM et de formation sur la prise de d cisions pour tous les exploitants et tout le personnel navigant qui uvre dans l aviation commerciale La r ponse de TC la recommandation portait uniquement
180. once de faible vitesse peut avoir amen le commandant rel cher involontairement le manche afin d acc l rer la vitesse de mont e cible moyenne voulue Il s agit d une r action normale une annonce de faible vitesse une assiette de mont e mais elle pouvait se r v ler inappropri e tant donn que l a ronef tentait de s loigner du sol Il est galement possible que le commandant ait surveill momentan ment l an mom tre plut t que l indicateur d assiette un moment o l assiette en tangage tait critique Un l ger rel chement du manche aurait probablement t suffisant pour contrer un taux de mont e franc L a ronef est entr en collision avec le relief 4 secondes apr s l annonce de vitesse Le changement de configuration une tape critique du vol combin possiblement une l g re r duction de l assiette en tangage pourrait avoir contribu au faible taux de mont e de l a ronef Un taux de mont e suffisant pour assurer le franchissement des obstacles n a pas t atteint et l a ronef est entr en collision avec le relief Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 97 2 8 S curit dans la cabine 2 8 1 Occupation des si ges dans la cabine 2 8 1 1 Emplacement des si ges des passagers Comme pour tous les vols de Perimeter avec l a ronef Metro III aucun si ge n tait r serv et les passagers pouvaient donc choisir leur si ge Il y a peu d espace pour les jamb
181. ons de remise des gaz les pilotes doivent 84 Bureau de la s curit des transports du Canada e am liorer la dynamique de la conscience de la situation de l quipage de conduite e avoir une politique de remise des gaz plus pr cise et mieux d finie param tres d approche stabilis e et hauteur d approche stabilis e e avoir de meilleures directives dans les SOP qui aident r duire le plus possible la subjectivit de la d cision de remettre les gaz e recevoir une meilleure formation sur la remise des gaz qui comprend la reconnaissance des facteurs de menace et les difficult s inh rentes la d cision de remettre les gaz La formation sur la remise des gaz doit comprendre l ex cution de cette man uvre une hauteur autre que la hauteur de d cision DH l altitude minimale de descente MDA ou le point d sign d approche stabilis e 21 De plus la formation ne doit pas omettre que la majorit des remises des gaz ont lieu cause des conditions m t orologiques visibilit avant plafond vecteur vent et turbulence Le forum FSF a conclu que l on devrait consid rer la remise des gaz comme une tape de vol normale et que l on devrait encourager les quipages de conduite utiliser cette option lorsque la situation le justifie Les quipages de conduite doivent se pr parer mentalement ex cuter une remise des gaz durant chaque approche car elle pourrait tre n cessaire et la formation doit faire en
182. ons g ographiques semblables et desservent une population de passagers semblable galement Sanikiluaq est une collectivit isol e comme c est le cas pour bon nombre d autres collectivit s dans le nord du Canada La plupart des d placements pour quitter Sanikiluaq ou s y rendre se font par a ronef Comme Sanikiluaq se trouve dans les les Belcher ce village est entour d eau Selon les saisons les d placements par route de glace ou par traversier ne sont pas toujours possibles Au chapitre du nombre de passagers transport s les donn es de Perimeter indiquent que l entreprise a eu 160 000 passagers en 2012 De ces passagers 10 300 taient des enfants g s de 2 12 ans Durant cette m me p riode l entreprise a transport 11 000 b b s g s de 0 2 ans Le nombre d enfants voyageant par ann e repr sente environ 6 4 de tous les passagers de Perimeter Le nombre de b b s voyageant par ann e repr sente environ 6 9 de tous ses passagers Ensemble les 3 autres transporteurs a riens ont transport environ 177 375 passagers en 2012 y compris 16 845 enfants de 2 12 ans et 8709 b b s g s de 0 2 ans ce qui repr sente environ 14 4 de tous leurs passagers tableau 4 74 Ces statistiques ne refl tent qu une partie du nombre total de b b s et d enfants qui voyagent en a ronef car il y a actuellement 583 exploitants a riens voilure fixe enregistr s au Canada Tableau 4 Pr valence des b
183. orative 110 D Maurino coordonnateur Threat and Error Management TEM Programme de s curit de vol et facteurs humains OACI S minaire sur la s curit a rienne au Canada SSAC 2005 74 Bureau de la s curit des transports du Canada Certaines menaces environnementales sont pr visibles et d autres surviennent subitement mais les quipages de conduite doivent n anmoins les g rer en temps r el Par contre les menaces organisationnelles rel vent de l exploitant et elles sont habituellement de nature latente Bien que les quipages de conduite demeurent l ultime moyen de d fense les exploitants peuvent habituellement agir en amont pour att nuer les menaces organisationnelles Le tableau 8 num re des exemples de menaces environnementales et organisationnelles Tableau 2 Exemples de menaces 1l Menaces environnementales Menaces organisationnelles e M t o orages turbulence givrage e Pression op rationnelle retards arriv es cisaillement du vent vent traversier ou arri re tardives changement d a ronef temp ratures tr s basses ou tr s lev es e A ronef anomalie v nement ou anomalie e ATC congestion de la circulation li e l automatisation LME LEC RA TA TCAS instruction ATC erreur ATC e Cabine erreur de l agent de bord distraction difficult linguistique ATC phras ologie ATC caus e par un v nement dans la cabine non normalis e changement de piste par interrupt
184. ord et 2 passagers ont t transport s l h pital Agence europ enne de la s curit a rienne L Agence europ enne de la s curit a rienne AESE a men une tude en 2007 sur les ensembles de retenue d enfant La phase II de cette tude comprenait l valuation des solutions disponibles pour retenir les b b s et les enfants et on y stipule que les ceintures abdominales classiques ne conviennent pas pour retenir de fa on s curitaire les b b s et les enfants La cr te iliaque des b b s et des enfants n est pas compl tement d velopp e et il y a donc un risque que la ceinture abdominale glisse vers leur partie abdominale et cause de graves blessures internes au cours d un accident ou d une turbulence De plus des tests ont r v l que les forces dynamiques g n r es lors d un crasement peuvent amener le haut du torse d un b b ou d un enfant heurter les f murs La t te du b b ou de l enfant peut frapper le si ge devant lui ou la structure du si ge sur lequel il est install L tude r sume ses constatations comme suit traduction Les si ges d enfant doivent tre con us en fonction du d veloppement des b b s et des enfants afin de les retenir de fa on s curitaire Les exigences pour les dispositifs de retenue d enfanti doivent comprendre notamment ce qui suit e Les enfants en bas ge pesant jusqu 9 kg doivent tre assis dans un ensemble de retenue d enfant orient ve
185. partie 705 2 4 3 Gestion des ressources en quipe durant les approches 2 4 3 1 Plan d approche initial En discutant du carburant qui restait et des conditions m t orologiques aux a roports de d gagement possibles l quipage a constat qu il n y avait assez de carburant que pour se rendre l a roport de d gagement pr vu o les conditions taient en de des minima r glementaires pour une approche au moment o l a ronef descendait pour amorcer l approche initiale CYSK En guise de plan d action l quipage avait envisag d effectuer plusieurs tentatives d approche CYSK plut t que de se d router vers l a roport de d gagement il n avait toutefois pas d cid d un plan d action pr cis car il pr voyait probablement atterrir CYSK tant donn que les conditions m t orologiques taient au dessus des minima r glementaires pour une approche Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 91 Le commandant a fait part dans son expos que le plan initial serait une approche visuelle directe de la piste 09 et que si cette piste n tait pas visible l quipage de conduite poursuivrait directement vers le radiophare non directionnel NDB YSK pour une approche NDB de la piste 27 tant donn qu il n y avait pas de cartes d approche aux instruments pour une des deux pistes il n tait pas possible d atterrir face au vent sans devoir effectuer une approche indirecte Cela combin une tenta
186. port international James Armstrong Richardson hauteur de d cision temp rature des gaz d chappement 128 Bureau de la s curit des transports du Canada EIC FAA FDR FIC FOM FOQA FSF FTM GA GFA GNSS GPS GPWS GRC IAS IATA IFR ILS IMC in Hg IP ISA IVP kg KIAS LME LME LEC LOSA LPV M MAC MANAIR MAP MDA METAR MHz MSA NATA NDB NDB RWY 27 GNSS nm Exchange Income Corporation Federal Aviation Administration tats Unis enregistreur de donn es de vol centre d information de vol manuel d exploitation des a ronefs Programme d assurance de la qualit des op rations a riennes Flight Safety Foundation Manuel de pilotage aviation g n rale pr vision de zone graphique syst me mondial de navigation par satellite approche syst me mondial de positionnement dispositif avertisseur de proximit du sol Gendarmerie royale du Canada vitesse indiqu e Association du Transport A rien International r gles de vol aux instruments syst me d atterrissage aux instruments conditions m t orologiques de vol aux instruments pouce de mercure inspection du processus atmosph re type internationale inspection de validation du programme kilogramme vitesse indiqu e exprim e en n uds liste minimale d quipements liste minimale d quipements Liste d carts de configuration audit de s curit en service de ligne alignement de piste avec guidage vertical m
187. positionnement GPS 18 Bureau de la s curit des transports du Canada 1 6 6 Syst me de surveillance de vol SkyTrax de Guardian Mobility L a ronef tait muni d un syst me de surveillance de vol SkyTrax Guardian 3 Globalstar fabriqu par Guardian Mobility Le syst me embarqu transmet la position GPS de l a ronef au serveur toutes les 6 minutes L information r cup r e concernant le vol en cause indiquait que l appareil avait commenc transmettre des donn es de position 19 h 33 UTC au d but du vol Les derni res donn es de position ont t enregistr es 23 h 1 UTC environ 5 minutes avant l v nement 1 7 Renseignements m t orologiques 1 7 1 Renseignements m t orologiques avant le vol Aux fins de la planification avant vol les pilotes consultent les messages d observation m t orologique r guli re pour l aviation METAR les pr visions d a rodrome TAF et les pr visions de zone graphique GFA Dans le cas d a roports pour lesquels il n y a pas de TAF les pilotes consultent seulement les METAR et les GFA Les TAF servent communiquer les conditions m t orologiques pour les op rations a riennes l int rieur d un rayon de 5 nm partir du centre de la piste On les pr pare 4 fois par jour et ils couvrent des p riodes de 12 24 heures Les GFA consistent en une s rie de cartes m t orologiques 6 cartes mises jour sur une base temporelle chacune d crivant les cond
188. pour la man uvre en cours NDB de la piste 27 Bien que la proc dure d approche interrompue publi e pour la piste 27 n ait pas t suivie l quipage a fait un virage vers la gauche selon un grand arc en direction du NBD YSK en montant l altitude minimale de s curit pour la distance de 25 nm Cela n tait pas enti rement conforme la proc dure recommand e mais le franchissement des obstacles a t assur 2 reprises intervalle tr s rapproch le P O a annonc au commandant que l altitude tait de 1600 pieds mais le commandant a r pondu qu elle tait de 1500 pieds Le P O n a pas corrig cette erreur Il s agit d un autre exemple de mauvaise communication 2 4 3 5 Deuxi me approche NDB de la piste 27 Au cours de la deuxi me approche il y avait des indications que l quipage s cartait davantage des normes et de la r glementation apprises e Virage conventionnel effectu 1500 pieds asl contrairement aux 1600 pieds asl indiqu s dans l expos e Descente 197 pieds en dessous de la MDA publi e sans la r f rence visuelle requise e Descente finale retard e malgr le fait que l a ronef tait haut par rapport au seuil de la piste lorsque le contact visuel a t tabli avec les rep res visuels e Vitesse indiqu e excessive Vrer 30 et taux de descente gt 1800 pieds par minute pi min utilis s une fois la d cision d atterrir prise e Hauteur de franchissement du seuil l
189. pport la trajectoire d arriv e Il n y a aucune approche aux instruments publi e pour la piste 09 CYSK L quipage projetait de descendre l altitude minimale de s curit MSA de 1600 pieds asl et s il pouvait apercevoir les environs de la piste d atterrissage 09 il effectuerait alors une approche visuelle directe vers la piste 09 figure 1 Sinon il ex cuterait plut t une approche aux instruments NDB de la piste 27 avec une approche indirecte de la piste 09 L quipage a fait un expos pour cette approche puis a r gl les instruments les aides la navigation le GPS syst me mondial de positionnement pour navigation satellite et les radios n cessaires pour l approche NDB L quipage a fait un expos d approche interrompue soit le cap de piste la MSA L heure d arriv e pr vue CYSK tait 22 h 43 UTC L quipage avait l intention d ex cuter 2 approches avant le d routement vers l a roport de d gagement L quipage n est pas tenu ni par la r glementation ni par les proc dures de l entreprise de faire un expos sur la s curit aux passagers avant la descente ou l atterrissage N anmoins avant le d collage les passagers avaient t inform s durant l expos sur la s curit de garder leurs ceintures de s curit boucl es durant tout le vol La vitesse de r f rence Vrer 2 pour l approche et l atterrissage tait de 113 n uds et en tenant compte des rafales on a calcul
190. pproches GNSS RNAV navigation de surface pour CYSK une pour la piste 09 et une pour la piste 27 L OACT d finit la navigation de surface comme une m thode de navigation permettant le vol sur n importe quelle trajectoire voulue dans les limites de la couverture d aides de navigation bas es au sol ou dans l espace ou dans les limites des possibilit s d une aide autonome ou gr ce une combinaison de ces moyens14 Dans le cas d approches RNAV les pilotes ont le choix entre une approche directe ou la fonction LPV performance d alignement de piste avec guidage vertical Il en r sulte une meilleure conscience de la situation que dans les approches classiques de non pr cision ce qui r duit les risques d accident l approche et l atterrissage Les 2 nouvelles approches CYSK comprennent des minimums LPV qui fournissent un guidage lat ral et vertical jusqu 250 pieds agl L approche NDB de la piste 27 est toujours fonctionnelle Des changements la repr sentation de la carte d approche sont entr s en vigueur pour diverses raisons l une d elles tant que ces cartes devaient se conformer aux principes de la FSF et aux documents d instructions de OACI Ces changements aux cartes d approche ne sont pas une cons quence de l accident l tude Depuis 2010 Perimeter collabore avec le Conseil a ronautique manitobain MAC et la Northern Air Transport Association NATA et a si g comme membre du comit consultati
191. qu une telle exigence n aurait pas de cons quences financi res excessives ni pour les passagers ni pour les transporteurs a riens Le NTSB a d clar que les donn es d essais en laboratoire et les donn es d accidents r els montrent qu il est impossible de prot ger ad quatement les enfants qui voyagent sur les genoux d une personne durant un crasement et que l analyse approfondie des donn es d accidents r els a riens comme routiers n a tabli aucun lien clair entre le passage du transport a rien au transport routier d une part et les taux d accidents routiers et de blessures d autre parts l heure actuelle TC pr voit n apporter aucun changement la r glementation concernant l utilisation d ensembles de retenue d enfant bord d a ronefs et aucune tude et aucun programme de sensibilisation destin aux exploitants et aux parents et portant sur les avantages d utiliser ces ensembles n est en cours Seuls des changements mineurs portant sur le contenu et non sur l orientation fondamentale ont t apport s la troisi me dition de la Circulaire d information Ensembles de retenue d enfant publi e r cemment TC pr voit cependant qu il y aura un examen des normes de navigabilit existantes pour les ensembles de retenue d enfant dans un avenir rapproch mais aucune date ou ch ance n a t pr cis e L objectif de l examen que projette TC sera de d terminer les ensembles de retenue
192. quent aux bagages de cabine pour les exploitants vis s par les sous parties 703 et 704 en vertu de l article 602 86 du RAC En outre TC a soulign l importance de v rifier que les passagers gardent leur ceinture de s curit boucl es en tout temps et le personnel de cabine a t avis d arrimer tout le mat riel dans la cabine en pr vision de turbulences en vol soudaines et impr vues 2 8 3 2 Ensemble de retenue d enfant Des tudes ont d montr qu en raison des diff rences anthropomorphiques en ce qui concerne notamment la taille le poids la dimension de la t te et le d veloppement pelvien entre les adultes et les enfants la ceinture abdominale classique ne convient pas pour retenir les petits enfants de fa on s curitaire Un enfant peut glisser sous la ceinture de s curit vers le plancher ou tre gri vement bless l abdomen en cas de turbulence en vol ou d atterrissage d urgence De plus en raison de sa plus petite taille un jeune enfant peut ne pas pouvoir prendre la position de protection contre l impact recommand e pour les adultes Si les jeunes enfants ne sont pas ad quatement retenus ils risquent de subir des blessures plus graves 2 8 3 3 Ensemble de retenue de b b Des tudes biom canique ont d montr qu il n est pas toujours possible pour un adulte de retenir ad quatement sur ses genoux un enfant simplement en le serrant dans ses bras tant donn les limites de la force de saisie
193. qui a subi une fracture de la cheville La d faillance des soutiens et des fixations de si ges peut placer les occupants dans des positions d favorables qui r duisent norm ment la tol rance aux blessures Quand un si ge ne demeure pas fermement fix au plancher cela r duit consid rablement la protection contre les blessures que procurent l occupant soit le si ge soit la ceinture et les bretelles de s curit La cloison amovible arri re qui s parait la cabine passagers de la soute bagages arri re s est partiellement d tach e du plancher et des marchandises entre autres des cannettes de boisson gazeuse taient pr sentes dans la cabine Le ventre de l a ronef a t comprim et ce fl chissement s est transmis au plancher de la cabine passagers durant la collision avec le sol et la glissade subs quente Ces dommages ont galement d form la structure des charni res de la porte principale avant de la cabine et ont soumis le m canisme de verrouillage de la porte des charges anormales La porte principale de la cabine situ e sur le c t gauche du fuselage derri re la cloison du poste de pilotage tait articul e par le bas avec des marches et une main courante articul e incorpor es dans la structure de la porte Lorsque la porte de la cabine est ferm e les marches et la main courante se trouvent imm diatement devant le premier si ge gauche si ge 1G celui o prenaient place la m re et son
194. r une remise des gaz est un facteur fondamental de la r duction des accidents en approche et l atterrissage Les SOP stipulent les tapes et les annonces normalis es suivantes tableau 7 lorsque l on doit ex cuter une approche interrompue Tableau 1 Approche interrompue coordination des membres d quipage les annonces et les r ponses sont des traductions T ches du pilote aux commandes PF T ches du pilote qui n est pas aux commandes PNF Annoncer GO AROUND REMISE DES GAZ Accuser r ception Check Go Around Vu remise des gaz Annoncer Max Power Gear up flaps 1 4 PUISSANCE MAXIMALE TRAIN RENTR VOLETS 4 S lectionner la remise des gaz sur le directeur de vol et cabrer l a ronef un taux de 2 par seconde pour correspondre au directeur de vol ou cabrer 10 tout en poussant les manettes de puissance vers le r glage de puissance maximale Taper la main du PF et r gler la puissance au r glage convenu lors de l expos et s lectionner le train rentr et les volets rentr s Annoncer Max Power Set Puissance maximale r gl e Annoncer la vitesse V2 L un ou l autre des pilotes observe et annonce POSITIVE RATE TAUX DE MONT E FRANC 8 Transports Canada Circulaire d information CI N 700 016 2010 Conformit la r glementation et aux normes sur le franchissement des obstacles avec moteur en panne 56 Bureau
195. rary Disponible l adresse http www skybrary aero index php Go around_Decision_ Making derni re consultation le 25 juin 2015 Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 85 La certification de navigabilit exige que la rentr e du train d atterrissage soit une man uvre de transition qui s ex cute en douceur sans effet inacceptable sur la ma trise et l assiette de l a ronef en situations normales et d urgence On peut donc s attendre ce que la rentr e du train ne nuise en rien la capacit d ex cuter la proc dure publi e d atterrissage interrompu L avionneur a confirm qu il survient un changement n gligeable au tangage de l a ronef lorsqu on rentre le train d atterrissage On estime donc que le fait d avoir rentr le train d atterrissage plus t t que l indique la proc dure publi e n aurait eu aucun effet n gatif sur la ma trise de l a ronef ou sur la r alisation de la performance publi e d atterrissage interrompu 1 19 Techniques d enqu te utiles ou efficaces Sans objet 86 Bureau de la s curit des transports du Canada 2 0 Analyse 2 1 G n ralit s L analyse portera sur les circonstances ayant eu une incidence sur le vol et sur les facteurs qui auraient pu amener l quipage d roger aux proc dures apprises et la r glementation descendre en dessous de l altitude minimale de descente MDA avant d acqu rir les rep res visuels n cessaires et ne pas percevoir des ind
196. riques sont talonn s pour indiquer l altitude vraie dans des conditions d atmosph re type internationale ISA Tout cart par rapport ISA entra ne une lecture erron e de l altim tre Si par exemple la temp rature ext rieure est inf rieure celle de l ISA l altitude vraie est inf rieure celle indiqu e L erreur de lecture d un altim tre 25 La sous partie 704 du RAC Service a rien commercial n exige pas l installation d un pilote automatique pour les op rations a riennes de ce type lorsqu elles sont men es par 2 pilotes 26 Perimeter SA 227 Liste minimale d quipements r vision 2 31 d cembre 2011 ATA 77 02 1 Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 15 peut tre importante et elle devient extr mement grave lorsqu il est question de la marge de franchissement d obstacles temp rature tr s basse C est pourquoi des corrections pour temps froid devraient tre ajout es aux altitudes publi es sur les cartes d approches aux instruments pourtant la r glementation ne l exige pas Selon le Manuel d information a ronautique AIM des fins pratiques dans le cadre op rationnel la correction de temp rature doit tre appliqu e lorsque sa valeur d passe 20 de l altitude minimale pertinente requise pour le franchissement d obstacles 7 Le tableau de correction des altitudes qui figure dans les pages de g n ralit s du Canada Air Pilot CAP GEN montre que des erreurs de lecture d a
197. rocessus et des proc dures efficaces pour respecter les exigences r glementaires Une IVP diff re d une valuation en ce sens qu elle ne porte pas sur l int gralit du SGS Elle sert v rifier que toutes les exigences associ es une composante sp cifique du mod le de SGS sont document es mises en uvre appliqu es et efficaces Une IVP est une m thode de surveillance p riodique qui remplace les inspections classiques L IVP est une activit de surveillance plus limit e et plus concentr e qui vise un l ment par exemple un programme d assurance de la qualit Si l inspection a relev des non conformit s l entreprise doit alors pr senter un plan de mesures correctives pour corriger dans le d lai accord les l ments d finis dans les constatations Le plan de mesures correctives peut tre court ou long terme On fait ensuite des inspections de suivi pour 83 Transports Canada Surveillance de la s curit a rienne Instruction visant le personnel n SUR 001 dition n 4 sections 13 1 et 15 1 Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 65 s assurer de la conformit continue aux exigences r glementaires et de la mise en uvre du plan de mesures correctives approuv L inspection de processus IP examine un seul processus pour d terminer sa conformit aux exigences r glementaires Elle vise fournir des renseignements qui serviront soutenir les d cisions relatives au niveau de r
198. roche aux instruments publi e pour la piste 09 a amen l quipage tenter un atterrissage avec un vent arri re 2 3 Facteurs humains 2 3 1 Effets cumul s de la frustration de la fatigue et du stress Le nombre de vols d vacuation sanitaire et de vols nolis s au Nunavut le 22 d cembre tait sup rieur au nombre de cartes d approche aux instruments du Canada Air Pilot disponibles pour les quipages de conduite de Perimeter La solution choisie pour r gler ce probl me a t de recueillir les documents n cessaires au hangar de Keewatin Air o les passagers devaient embarquer Cela signifiait toutefois que les renseignements contenus dans les cartes n taient pas disponibles pour la pr paration avant le vol Selon le syst me de contr le d exploitation de type B il incombe au r gulateur de vols de fournir les cartes requises ou les renseignements contenus sur les cartes copie ou d annuler le vol Selon le syst me de type C cette t che incombe au commandant de bord L absence de cartes constituait une lacune dans l exploitation et un irritant pour le commandant Le commandant devait donc trouver une solution de rechange en peu de temps soit annuler le vol le reporter ou proc der sans les documents n cessaires jusque tout juste avant le d part Le commandant a choisi la troisi me option qui avait le moins d incidence sur l exploitation Le commandant s est rendu compte peu apr s le d collage que les cartes d approche a
199. rrompue lorsque l quipage a perdu de vue les rep res visuels de la piste au cours de la l approche indirecte a accru le risque de CFIT 2 4 3 4 Deuxi me proc dure d approche indirecte L quipage a d cid d amorcer une proc dure d approche indirecte de la piste 27 Au cours de l tape initiale de cette man uvre il y a eu des carts par rapport l altitude et la vitesse indiqu e Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 93 e Mont e de 400 pieds asl 900 pieds asl e Descente de 900 pieds asl 560 pieds asl e Vitesses indiqu es variant de 140 160 n uds Ces chiffres indiquent probablement une baisse de la vigilance de l quipage notamment la surveillance des instruments r sultant du stress caus par des choix r duits et la difficult de positionner l a ronef en vue de l atterrissage Comme l a ronef n tait pas pourvu d un pilote automatique il tait pilot manuellement Cela a augment la charge de travail de l quipage dans une situation d j stressante Le commandant a de nouveau perdu de vue la piste et a amorc une approche interrompue pr s du NDB YSK S il s av re n cessaire d effectuer une approche interrompue apr s avoir amorc des man uvres vue le Manuel de vol aux instruments recommande d amorcer une mont e suivie d un virage vers le centre de l a roport L a ronef doit alors se positionner le plus pr s possible de la trajectoire pour l approche interrompue
200. rs l arri re e Les dispositifs de retenue pour enfants orient s vers l avant doivent tre pourvus d un syst me de retenue qui convient aux enfants soit un ensemble de retenue ceintures de s curit soit un bouclier d impact Un ensemble de retenue ceintures de s curit qui convient aux enfants retient le bassin et le haut du torse de fa on s curitaire lors d un accident et peut tre ajust selon la taille du b b ou de l enfant Un bouclier d impact permet de soutenir le bassin et le torse sternum du b b ou de l enfant 135 Agence europ enne de la s curit a rienne AESA EASA 2007 C 28 Study on child restraint systems T V Rheinland Kraftfahrt GmbH Team Aviation novembre 2008 Disponible l adresse http easa europa eu rulemaking docs research Final20Report 20EASA 202007 C 28 pdf derni re consultation le 25 juin 2015 136 L tude de l Agence europ enne de la s curit a rienne AESA entend par ensembles de retenue d enfant des syst mes de retenue pour enfants test s et approuv s pour les v hicules automobiles et maintenus en place l aide de leurs dispositifs de retenue Les dispositifs de retenue pour enfants d signent les ensembles de retenue d enfant utilis s dans les a ronefs et maintenus en place l aide des dispositifs de retenue qui y sont fournis 120 Bureau de la s curit des transports du Canada e L ensemble de retenue ceintures de s curit des dispositif
201. rtu de la sous partie 704 du RAC n exigent pas la pr sence d un agent de bord durant le vol 61 Seuls les exploitants qui effectuent des op rations a riennes en vertu de la sous partie 705 du RAC sont tenus d avoir un programme de contr le des bagages de cabine conform ment au chapitre 705 42 du R glement de l aviation canadien 6 R glement de l aviation canadien RAC 602 86 1 Bagages de cabine quipement et fret Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 35 ont d marcher dessus ou les enjamber pour vacuer l a ronef Les objets non arrim s comme les sacs dos les bouteilles d eau et les cannettes de boisson gazeuse ont vol partout durant l crasement pr sentant un danger pour les passagers et les membres d quipage Le chapitre 10 7 du COM Bagages main ne stipule pas comment l quipage doit s assurer que les bagages de cabine sont rang s conform ment la r glementation et aux proc dures de l entreprise en raison de l espace limit sous les si ges et l absence de compartiments de rangement sup rieurs bord de l a ronef Metro Toutefois on rappelle aux quipages de s assurer que les bagages de cabine sont rang s sous les si ges dans la penderie ou dans la soute bagages La pr sence d un agent de bord n est pas requise dans un a ronef de cette taille et l quipage de conduite doit demeurer dans le poste de pilotage durant le vol sauf en cas d urgence L quipage de co
202. s Cette activit peut tre difficile lorsque l quipage est confront des contraintes de temps des priorit s concurrentes ou un mauvais rapport d autorit dans le poste de pilotage Le rapport d autorit dans le poste de pilotage d signe la fa on dont interagissent le commandant de bord et le P O En cas de tr s mauvais rapport d autorit dans le poste de pilotage que ce soit cause de types de personnalit ou de niveaux d exp rience diff rents il y a un risque accru que la prise de d cisions repose sur de l information inexacte ou incompl te107 Il est important que les commandants de bord reconnaissent que dans la plupart des cas les premiers officiers moins chevronn s sont port s employer des strat gies de communication subtiles et non agressives pour exprimer les pr occupations qu ils h sitent soulever de crainte d avoir tort ou d tre r primand s pour avoir dout d un coll gue plus chevronn L utilisation de techniques pour d velopper l assertivit pourrait am liorer la formation en CRM C est l un l ment important car les membres d quipage moins chevronn s apprennent ainsi tre l aise pour intervenir aupr s de membres plus chevronn s et 106 On attribue une intention satisfaisante quand l intervenant a propos des mesures qui pleinement mises en uvre r duiront de fa on importante ou limineront la lacune de s curit Les recommandations connexes sont A0
203. s 2 ailes sont demeur es attach es au fuselage mais ont t lourdement endommag es Il n y a pas eu d incendie apr s impact photo 1 Il n y avait aucune indication que les commandes de vol aient t endommag es avant l impact Les volets se trouvaient peu pr s dans la position 4 ce qui correspondait la position du levier de commande volet l int rieur du poste de pilotage Les volets ne semblaient pas endommag s 1 4 Autres dommages Outre un d versement d huile mineur provenant des moteurs il n y a pas eu de dommages la propri t ou l environnement 1 5 Renseignements sur le personnel 15 1 quipage de conduite 1 5 1 1 G n ralit s Les dossiers indiquent que les 2 pilotes poss daient les licences et les qualifications n cessaires pour effectuer le vol conform ment la r glementation en vigueur Tableau 2 Renseignements sur l quipage de conduite Commandant Premier officier de bord Licence de pilote Licence de Licence de pilote pilote de ligne professionnel ATPL CPL Date d expiration du certificat m dical 1e avril 2013 1e mai 2013 Nombre total d heures de vol 5700 1250 Heures de vol sur type 2330 950 Heures de vol au cours des 7 derniers jours 18 14 Heures de vol au cours des 30 derniers jours 63 45 Heures de vol au cours des 90 derniers jours 144 153 Heures de vol sur type au cours des 90 derniers jours 144 153 Heures de serv
204. s au cours de turbulences impr vues d intensit moyenne importante et a d crit comment les b b s et les enfants tenus sur les genoux auraient probablement surv cu ou subi des blessures moins graves s ils avaient t bien retenus134 131 National Transportation Safety Board Recommandations A 90 078 A 93 106 A 93 107 A 93 108 A 93 109 A 10 122 et A 10 123 182 K Poland et N M Marshall A Study of General Aviation Accidents Involving Children in 2011 National Transportation Safety Board NTSB Washington DC USA 133 NTSB 2010 Recommandations sur la s curit A 10 121 123 134 Vol 232 de la United Airlines Sioux City IA 1989 vol 1016 de US Air Charlotte NC 1994 vol 267 de Continental turbulence importante 1995 vol 903 d American Airlines probl me en vol 1997 vol 2809 de Southwest Airlines turbulence importante 2008 v nement d aviation g n rale Butte MT 2009 Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 119 L v nement de turbulence soudaine en vol le plus r cent est survenu le 17 f vrier 2014 aux tats Unis lorsqu un Boeing 737 700 est entr soudainement dans une zone de turbulence importante pendant sa descente durant un atterrissage Billings Montana Un agent de bord a t gri vement bless Un b b tenu sur les genoux de sa m re a t projet hors des bras de celle ci jusqu un si ge vide 2 rang es plus loin le b b n a pas t bless En tout 3 agents de b
205. s de retenue pour enfants orient s vers l avant doit comporter une sangle d entrejambe pour viter que le b b ou l enfant ne glisse sous la ceinture abdominale Initiatives de s curit li es la turbulence en vol Transports Canada La turbulence en vol est la principale cause des blessures que subissent les passagers et les agents de bord Plusieurs accidents et incidents attribuables de la turbulence en ciel clair mettent en lumi re l importance d immobiliser les articles mobiles et de garder les ceintures de s curit boucl es tout au long du vol En janvier 2012 Transports Canada a mis la circulaire d information CI 605 004 dition n 01 L utilisation des ceintures de s curit Passagers et membres d quipage afin de souligner l importance d utiliser des dispositifs de retenue appropri s au cours de toutes les phases d un vol car une turbulence soudaine d intensit moyenne importante peut blesser tous les occupants bord On y indique galement que les enfants en bas ge tenus sur les genoux peuvent tre bless s pendant des p riodes de turbulence s ils ne sont pas retenus Federal Aviation Administration En 1995 la suite de plusieurs cas de turbulence importante impr vue la Federal Aviation Administration FAA a mis une circulaire d information aux transporteurs a riens les incitant demander aux passagers de garder leur ceinture de s curit boucl e en tout temps lorsqu ils sont ass
206. s gaz surtout en cas de cisaillement du vent Cela n tait pas n cessairement le cas pour les atterrissages interrompus et la remise des gaz en d autres circonstances Au cours des 3 ann es pr c dentes toutefois l entreprise avait enseign ses pilotes d attendre un taux de mont e franc avant de demander le changement de configuration Ni les SOP ni la formation ne refl taient ce changement ce moment l aujourd hui la formation insiste sur la n cessit de confirmer un taux de mont e franc dans toutes les situations de remise des gaz avant de demander un changement de configuration l automne 2013 l entreprise a entrepris d incorporer ce changement dans ses SOP 1 17 9 3 Performance de mont e apr s un atterrissage interrompu On a calcul la trajectoire et la performance de l a ronef partir des renseignements suivants e le CVR e les positions du GPS Skytrax e les avertissements du GPWS e information fournie par l a roport e AFM e observation de l a ronef survolant la piste e les donn es m t orologiques au moment de l v nement Les tableaux de performance de mont e pour un atterrissage interrompu dans l AFM83 indiquent le taux de mont e attendu que l on peut r aliser apr s un atterrissage interrompu en suivant la proc dure sp cifi e Cette performance est possible avec tous les moteurs fonctionnant un r gime sp cifi et l a ronef en configuration d atterris
207. s impr vues En outre il est possible de planifier la prolongation du temps de service en changeant le type d exploitation d un vol de la sous partie 704 au segment aller la sous partie 703 au segment de retour Il semble que l entreprise utilisait couramment cette m thode pour prolonger le temps de service des quipages de conduite Cette pratique est galement courante chez beaucoup d autres exploitants car la r glementation de TC en vigueur leur permet de le faire Les pilotes de Perimeter notamment le commandant de bord en cause avaient soulev cette pr occupation de s curit au moyen du syst me de compte rendu du SGS mais au moment de l v nement les quipages de conduite estimaient que la question n avait pas t r gl e ad quatement 1 17 12 Analyse de s curit Le manuel du SGS de Perimeter comprend la d finition suivante de l expression analyse de s curit traduction Exercice d valuation des risques que fait l quipe Exploitation pour s assurer d valuer d aborder et d att nuer autant que possible certains risques existants avant qu elle m ne ses activit s Les analyses de s curit servent d outil proactif pour pr voir pr venir et att nuer les dangers cach s possibles et potentiels entra n s par des changements dans l entreprise ou la r glementation Les analyses de s curit doivent autant que possible faire appel une approche d quipe qui comprend
208. sage Les conditions m t orologiques dans lesquelles se trouvait l a ronef taient favorables au givrage et le CVR et l pave indiquent tous les 2 la pr sence d une mince couche de glace accumul e sur le bord d attaque des ailes Selon l quipage de conduite cette accumulation 8 Fairchild SA227 AC Airplane Flight Manual Performance chart Figure 4G 4 p 4G 5 8AC muni d h lices McCauley Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 59 tait n gligeable L AFM indique la performance d atterrissage interrompu dans le cas de l a ronef contamin par une accumulation de glace dans la limite des essais r alis s durant la certification de l a ronef D apr s le tableau 4H 7 de l AFM le taux de mont e serait de 1280 pi min une vitesse indiqu e de 122 n uds si l on utilise les m mes conditions que durant l v nement e temp rature de 5 C e altitude pression de 800 pieds e antigivrage moteur allum ON e contamin par une accumulation de glace e masse calcul e de l a ronef de 14 200 livres La r alisation des param tres de performance de l avionneur est conditionnelle au respect des proc dures d atterrissage et d atterrissage interrompu d crites dans l AFM et qui ont t labor es durant la certification de l a ronef La proc dure d atterrissage a t labor e pour garantir une approche stabilis e lorsque la vitesse indiqu e le taux de descente et l assiet
209. situations d crasement ou de turbulence les b b s assis sur les genoux pr sentent des risques lev s de heurter des structures dures et donc de subir des blessures Dans le m me ordre d id es des tudes men es en 1992 par la Civil Aviation Authority CAA du Royaume Uni ont conclu que traduction Le transport de b b s et de jeunes enfants sur les genoux d un adulte assis dans un si ge orient vers l avant sans aucun dispositif de retenue approuv ou reconnu pr sente un risque de pertes de vie ou de blessures chez ces enfants lors d impacts 56 1 15 2 5 Issues de secours La Circulaire d information CI n 700 014 de TC d finit ainsi un si ge adjacent une issue de secours a chaque si ge menant directement une issue b chaque si ge situ dans une rang e devant tre emprunt e par les passagers pour acc der l issue soit du premier si ge l int rieur de l issue jusqu la premi re all e l int rieur de l issue c chaque si ge permettant aux passagers d acc der directement l issue sans emprunter l all e ou contourner un obstacle Au Canada les exploitants a riens sont tenus de s assurer que des passagers dont la pr sence dans ces si ges risquerait de compromettre la s curit des passagers ou des 5 D Mohan et L W Schneider 1979 An evaluation of adult clasping strength for restraining lap held infants Human Factors 21 6 pp 635 645 5 Bill
210. sous abdominale n assure nullement leur protection 18 V Gowdy et R DeWeese 1994 The performance of child restraint devices in transport airplane passenger seats Federal Aviation Administration FAA Office of Aviation Medicine rapport DOT FAA AM 94 19 septembre 12 T Gibson K Tha et M Lumley 2006 Child restraint in Australian commercial aircraft Aviation safety research grant report B2004 024 f vrier 130 Agence europ enne de la s curit a rienne AESA Study on child restraint systems T V Rheinland Kraftfahrt GmbH Team Aviation novembre 2008 Disponible l adresse http easa europa eu rulemaking docs research Final20Report 20EASA 202007 C 28 pdf derni re consultation le 25 juin 2015 118 Bureau de la s curit des transports du Canada Recommandations ant rieures relatives aux ensembles de retenue d enfant National Transportation Safety Board Le National Transportation Safety Board NTSB a formul plusieurs recommandations151 sur l utilisation obligatoire des ensembles de retenue pour enfants en bas ge sur l utilisation appropri e d un harnais de s curit pour les enfants et sur la sensibilisation du public aux risques de ne pas utiliser un ensemble de retenue pour les enfants g s de moins de 2 ans Le Child and Youth Transportation Safety Initiative initiative de s curit du transport des enfants et des jeunes du NTSB promeut la s curit des enfants dans tous les moye
211. sque accru que cela nuise l utilisation de cette issue durant l vacuation 2 8 2 Expos s sur la s curit pour les passagers Aucun expos sur la s curit n a t donn individuellement la m re qui voyageait avec son b b avant le d collage L entreprise ne disposait d aucune proc dure et ne donnait aucune formation sur les expos s individuels et leur contenu Ces expos s doivent notamment indiquer comment tenir un enfant en bas ge au cours du d collage et de l atterrissage Bien qu aucun expos individuel n ait t fait la m re de ce b b avant le vol elle avait souvent voyag avec ses autres enfants et tenait son b b comme il tait indiqu sur la carte des mesures de s curit et comme on le lui avait montr au cours d expos s ant rieurs L absence d un expos individuel dans l v nement l tude n a pas compromis directement la s curit du b b 2 8 3 Dispositifs de retenue 2 8 3 1 Programmes de contr le des bagages de cabine On consacre beaucoup d efforts de temps et d argent aux programmes de contr le des bagages de cabine que TC exige des transporteurs a riens Les programmes de contr le des bagages exig s pour les exploitants vis s par la sous partie 705 du RAC ont notamment comme objectif de veiller ce que les bagages ne d passent pas un poids et des dimensions donn s et qu ils soient rang s de fa on s curitaire durant tout le vol Des exigences semblables s appli
212. sque que de telles pratiques ne soient pas r gl es en temps opportun Les inspections de processus IP men es par TC chez Perimeter avant l v nement l tude n ont pas relev cette pratique non conforme qui consiste asseoir dans un si ge adjacent une issue de secours des passagers ayant une mobilit r duite ou aidant une autre personne TC n a probablement pas relev ce danger pendant les IP car l organisme n a pas vu de passagers ayant une mobilit r duite ou aidant une personne assis pr s des issues de secours Les IP visent le plus souvent les exigences administratives et les documents requis indiqu s dans le SGS d une entreprise Si la surveillance exerc e par TC repose sur l efficacit du SGS de l entreprise signaler les probl mes de s curit il y a un risque que des probl mes de s curit importants passent inaper us Les inspections de validation de programme IVP et les inspections de processus IP permettent de relever les cas de non conformit aux exigences r glementaires mais elles visent galement relever les dangers qui pourraient compromettre la s curit d un vol ou entra ner des blessures ou des d c s L IP men e apr s l v nement n a permis ni de faire des constatations ni de tirer des conclusions sur le fait d asseoir une m re et son b b dans un si ge adjacent une issue ou de faire des recommandations concernant le probl me de s curit que repr sentait le
213. ssage tait 5 fois plus lev durant les approches de non pr cision que durant les approches de pr cision 1 18 5 Liste de surveillance du BST Les accidents l approche et l atterrissage figurent sur la Liste de surveillance 2014 du BST La Liste de surveillance est une liste des enjeux qui pr sentent les plus grands risques pour le syst me de transport du Canada Le BST publie cette liste pour attirer l attention du secteur des transports et des organismes de r glementation sur les probl mes qui doivent tre corrig s dans les plus brefs d lais Comme le montre l v nement l tude des accidents l atterrissage continuent de se produire aux a roports canadiens 1 18 6 Trousse sur la r duction des accidents l approche et l atterrissage de la Flight Safety Foundation Outre les recommandations pr sent es par le groupe de travail ALAR de la FSF en 1998 la FSF a labor et distribu une trousse ALAR Il s agit d une ressource que l on peut modifier en fonction du type d activit on peut galement l utiliser pour donner une formation propre divers services au sein d une entreprise L objectif de cette trousse est d aider faire ressortir valuer et att nuer les risques associ s un vol avant le d part Si apr s s tre servi de la liste de v rification de la trousse on juge le niveau de risque trop lev on peut alors annuler ou retarder le vol jusqu l att nuation des risques
214. ssise dans un si ge adjacent une issue de secours il y a un risque accru que cela nuise l utilisation de cette issue 2 durant l vacuation Lorsqu une personne qui tient un b b est assise dans une rang e sans dossier de si ge devant elle il y a un risque accru de blessures pour le b b car aucune position de protection recommand e contre un impact ne peut tre prise Si les jeunes enfants ne sont pas ad quatement retenus ils risquent de subir des blessures plus graves Lorsqu un enfant en bas ge est ject hors des bras de la personne qui le tient il y a un risque accru que l enfant en bas ge puisse tre bless ou qu il blesse ou cause la mort d autres occupants Si plus de donn es sur le nombre de b b s et d enfants voyageant par a ronef ne sont pas disponibles il est possible qu on ne puisse valuer avec justesse ni att nuer les risques de blessures et de d c s auxquels ils sont expos s en cas de turbulence ou d accident offrant des chances de survie 10 11 12 13 14 3 3 Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 105 Si des corrections en raison du temps froid ne sont pas apport es toutes les altitudes indiqu es sur la carte d approche il y a un risque accru d impact sans perte de contr le cause de la r duction de la hauteur de franchissement des obstacles Lorsque le point d approche interrompue d une approche de non pr cision se trouve au del de la
215. struits avant le 4 juillet 2012 ont d se conformer ce r glement compter du 4 juillet 2014 L a ronef en cause avait t muni d un dispositif avertisseur de proximit du sol GPWS Sunstrand Mark VIS avant que Perimeter en fasse l acquisition en 2005 Ce GPWS g n re des alarmes et des avertissements pour pr venir les collisions par inadvertance avec le relief Il surveille galement la configuration de l a ronef et g n re des avertissements lorsque l a ronef pr sente une configuration d atterrissage non standard il ne satisfaisait cependant pas aux nouvelles exigences en mati re de TAWS Perimeter avait commenc la mise niveau de sa flotte d a ronefs pour se conformer aux nouvelles r gles relatives aux TAWS Un des modes du dispositif GPWS Mark VI permet de faire des annonces facultatives L une de ces annonces facultatives est l annonce MINIMUMS MINIMUMS Lorsque l a ronef descend jusqu la hauteur r gl e au radioaltim tre le dispositif g n re l annonce MINIMUMS MINIMUMS Le dispositif GPWS a g n r cette annonce durant les 2 approches et durant les 2 man uvres d approche indirecte Un autre des modes de ce dispositif GPWS g n re des alarmes et des avertissements en cas de taux de descente excessif par rapport au relief Ce mode s active lorsque l a ronef descend sous les 2450 pieds agl Le syst me surveille la hauteur radioaltim trique et le taux de descente Une alarme par exemple S
216. sur les activit s men es en vertu de la sous partie 70515 du RAC et n exigeait aucune formation en CRM pour les activit s men es en vertu des sous parties 703 et 704 la suite d un impact sans perte de contr le CFIT en Saskatchewan en janvier 2007 rapport d enqu te a ronautique A07C0001 du BST le BST a recommand A09 02 que TC exige des exploitants a riens commerciaux qu ils dispensent une formation en CRM contemporaine leurs pilotes qui m nent des op rations en vertu des sous parties 703 et 704 du RAC Depuis sa r ponse initiale la recommandation A09 02 faite en 2010 TC s est employ d velopper une norme de formation en CRM contemporaine pour remplacer la norme existante qui ne refl te pas les concepts modernes de formation en CRM TC a l intention d appliquer cette formation aux activit s men es en vertu des sous parties 702 703 et 704 du RAC et elle comprendrait la gestion des menaces et des erreurs TEM comme approche la plus r cente et la plus reconnue la formation en CRM L enqu te du BST sur l impact sans perte de contr le d un Boeing 737 210C Resolute Bay Nunavut rapport d enqu te a ronautique A11H0002 du BST a une fois de plus fait ressortir la n cessit de mesures de r glementation de formation et de lignes directrices meilleures et modernes relativement la CRM Ce rapport explique en quoi la formation en CRM a volu depuis son lancement la fin des ann es 1970 et e
217. sure 3807 pieds de longueur par 100 pieds de largeur et sa surface est en gravier La zone de pos de la piste 27 a une l vation de 110 pieds asl La pente longitudinale de la piste 27 est vers le bas de 1 1 sur les 2300 premiers pieds puis vers le haut de 1 3 sur les 1500 derniers pieds Des vents traversiers sont pr voir CYSK tant donn que l orientation de la piste ne favorise habituellement pas les vents dominants Au moment de l v nement CYSK tait desservi par une seule approche aux instruments l approche NDB de la piste 27 1 10 2 clairage de la piste et des voies de circulation Les feux d identification de piste sont des feux stroboscopiques unidirectionnels situ s chaque extr mit de la piste Ces feux sont install s aux a rodromes o le relief ne permet pas l installation de feux d approche ou encore l o des feux non a ronautiques ou un contraste insuffisant de jour r duisent l efficacit des feux d approche La nuit ces feux fonctionnent avec les feux de piste CYSK n est pas muni de feux d approche Pour aider les pilotes reconna tre la piste et s aligner suivant celle ci des balises de d limitation non illumin es de couleur orange international uni indiquent les limites des aires de d collage et d atterrissage de l a roport CYSK ces balises ne sont pas visibles la nuit Les feux de seuil et d extr mit de piste sont des dispositifs lumineux verts et rouges d intensit variable
218. t ces cartes disponibles au SOCC 24 heures sur 24 7 jours sur 7 Les quipages de conduite peuvent dor navant se procurer une version lectronique des cartes sur le site intranet de l entreprise Des trousses de documents sur les routes a riennes et les vols nolis s qui ont t labor es sont disponibles sur le site intranet de l entreprise afin de mieux communiquer l information et d accro tre les ressources offertes aux quipages de conduite des vols nolis s La liste de v rification des vols nolis s a t am lior e afin de mieux communiquer quelle information est requise pour n importe quel vol et l endroit o se trouve les items requis pour le vol 4 1 1 3 Expos s sur la s curit pour les passagers En mars 2013 Perimeter a modifi la proc dure relative l expos sur la s curit pour les passagers afin d en assurer l uniformit Des cartons aide m moire pour l expos sur la s curit pour les passagers ont t produits et plac s dans chaque a ronef Le premier officier P O lit maintenant le texte de ce carton aide m moire afin d tre s r d aborder tous les points Ce nouvel expos a t examin une premi re fois en juin 2015 La v rification du contenu et de la pr sentation de ce nouvel expos a t effectu e dans le cadre du syst me de gestion de la s curit de l entreprise Les employ s ont accueilli favorablement cet expos Les expos s sur la s curit pour les passagers fo
219. t ne sont pas accessibles la biblioth que de TC Toute information ou recommandation utiles d coulant de cette tude demeurent inconnues l heure actuelle TC ne m ne ni tude ni projet de recherche et d veloppement de m me nature En outre TC fait partie du comit de normes a ronautiques SAE S 9 Cabin Safety Provisions qui a labor la norme a rospatiale AS5276 1 Performance Standard for Child Restraint Systems in Transport Category AirplanesS Enfin TC surveille les recherches que m nent d autres autorit s de l aviation civile entre autres celles sur les si ges int gr s pour b b et enfant La FAA et TC recommandent l utilisation d un ensemble de retenue d enfant bord d a ronefs commerciaux mais ne l exigent pas car ils estiment qu une telle exigence obligerait les parents acheter un billet d avion additionnel pour leur b b ce qui contraindrait certaines familles qui n ont pas les moyens d acheter un billet de plus d utiliser 6 Le rapport DOTIFAAJAM 1 1 3 Aviation Child Safety Device Performance Standards Review de la Federal Aviation Administration FAA mentionne des changements recommand s qui s appliqueraient la norme AS5276 1 et ces recommandations sont l tude Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 37 la voiture mode de transport qui statistiquement pr sente un risque d accident plus lev Le NTSB a analys l argument de la FAA et a conclu
220. t sur les aides la navigation pour les approches utilis es e Les quipages devraient recevoir de la formation sur les proc dures d approche SCDA e Les quipages devraient suivre une formation sur les crit res de conception des approches et sur les exigences minimales de franchissement d obstacles Recommandations concernant les prises de d cisions e Les exploitants devraient fournir une formation visant am liorer les prises de d cisions et la gestion des risques erreurs e Les exploitants devraient d velopper un mod le d cisionnel utiliser en situation d urgence lorsque le temps de r action est limit e Les exploitants devraient offrir une meilleure formation sur la gestion des erreurs l valuation des risques et la correction des erreurs Recommandations concernant les enregistreurs de conversations de poste de pilotage et les enregistreurs de donn es de vol e Les organismes de r glementation devraient encourager l installation de FOR enregistreurs de donn es de vol et de CVR enregistreur de conversations de poste de pilotage bord des a ronefs o ils ne sont pas actuellement requis Recommandations concernant le pilote automatique e Le groupe de travail de la FSF Flight Safety Foundation recommande l utilisation du pilote automatique particuli rement en approche en conditions de visibilit r duite de nuit ou en pr sence d illusions d optique ou physiologiques Recommandations concernant
221. t y r agit avant qu elle entra ne un tat d favorable de l a ronef et une issue potentiellement f cheuse on ne peut pas g rer une erreur dont on n a pas connaissance Une erreur que l on d tecte et que l on g re efficacement n a aucune incidence 11 D Maurino coordonnateur Threat and Error Management TEM Programme de s curit de vol et facteurs humains OACI S minaire sur la s curit a rienne au Canada SSAC 2005 Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 75 n gative sur un vol Les exemples d erreur comprennent l incapacit maintenir les param tres d une approche stabilis e ou l omission d une annonce n cessaire La TEM divise les erreurs d quipage de conduite en 3 cat gories e pilotage de l a ronef e proc dures e communication Les erreurs de pilotage sont des carts par rapport aux param tres de l a ronef comme la direction la vitesse et la configuration de l a ronef Elles peuvent comprendre des erreurs d automatisation ou des erreurs de pilotage manuel comme une vitesse ou une altitude excessive durant une approche Les erreurs de proc dure sont des carts de la part de l quipage de conduite par rapport la r glementation aux exigences du manuel de vol ou aux proc dures d utilisation normalis es Les erreurs de communication comprennent la mauvaise communication entre les pilotes ou entre l quipage de conduite et des agents externes comme le service d e
222. te sont dans une plage acceptable pour un pos s curitaire La proc dure d atterrissage interrompu a t labor e partir de ces conditions d atterrissage sp cifi es pour garantir que l a ronef peut ex cuter en toute s curit la transition vers la mont e au cas o le pilote devrait interrompre l atterrissage Si les conditions r elles sont diff rentes de celles rencontr es durant la certification ou les proc dures que l on suit en service sont diff rentes de celles tablies durant la certification la condition d atterrissage stabilis ou la performance publi e d atterrissage interrompu pourraient tre impossibles r aliser 1 17 10 Formation relative au dispositif avertisseur de proximit du sol Comme le pr cise le manuel de pilotage FTM de l entreprise dans le cadre de la partie de l entra nement au vol portant sur la gestion des syst mes le module de formation d une heure sur les impacts sans perte de contr le CFIT et l entra nement au vol bord de l a ronef Metro comprennent la formation de sensibilisation au dispositif GPWS D apr s le chapitre 8 du COM section 8 9 6 en cas d avertissement du GPWS traduction les pilotes doivent imm diatement et sans h siter pour analyser l avertissement ex cuter le cabr exig Le texte pr cise en outre que traduction L quipage de conduite doit suivre cette proc dure de cabrage imm diat sauf dans des conditions m t orologiqu
223. teint un taux de mont e franc La rentr e des volets a r duit la portance ce qui devait tre compens en augmentant soit la vitesse soit l assiette en tangage Cette r duction de la portance s est produite pendant la transition critique d un r gime d atterrissage bas une mont e stabilis e Le laboratoire du BST a valu l incidence de la r traction du train d atterrissage sur la performance de l a ronef et a conclu que cela n avait eu aucune r percussion n gative sur la ma trise de l a ronef ou la performance de mont e Lorsque la remise des gaz a t annonc e 10 secondes avant l impact le P O tait occup r gler la puissance et reconfigurer l a ronef conform ment la proc dure Ces actions pouvaient l emp cher de surveiller la vitesse indiqu e et le taux de descente une tape critique du vol Toute r duction de l assiette en tangage au cours de cette transition diminue la capacit de l a ronef d tablir un taux de mont e franc La proc dure d atterrissage interrompu de l avionneur exige la confirmation d un taux de mont e franc avant de rentrer le train d atterrissage et de r gler les volets Ainsi l a ronef peut s loigner de fa on s curitaire du sol avant d amorcer d autres man uvres Apr s avoir reconfigur l a ronef le P O a fait une annonce de vitesse 105 n uds La vitesse indiqu e tait donc en dessous de la vitesse de mont e cible de 110 n uds L ann
224. tie durant le vol en cause Toutefois l IP apr s v nement n a pas relev comme non conformit Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 67 la r glementation durant ce vol nolis particulier l attribution d un si ge adjacent une issue de secours un passager responsable d une autre personne Le danger de ne pas retenir un b b dans un ensemble de retenue n a pas t relev Comme la r glementation en vigueur n exige pas l utilisation d un ensemble de retenue d enfant il n y avait aucune non conformit aux exigences r glementaires 1 18 Renseignements suppl mentaires 1 18 1 Enjeux relatifs la performance humaine Un certain nombre de facteurs humains comme la frustration la fatigue et le stress peuvent influer sur la performance humaine dans les activit s o la s curit est essentielle Ces facteurs peuvent donner lieu aux comportements suivants e _irascibilit e volont de prendre des risques e omission des v rifications et non respect des proc dures normales e mesures correctives inappropri es capacit s de r solution de probl me e mauvaise interpr tation d une situation e mauvais jugement de la distance de la vitesse ou du temps La frustration la fatigue et le stress peuvent avoir agi sur le comportement des 2 membres de l quipage de conduite en particulier celui du commandant de bord l exploitation de l a ronef sans tenir compte des proc dures appris
225. tive d approche indirecte manqu e a amen l quipage opter pour une approche et un atterrissage avec un fort vent arri re sur la piste 27 L expos d approche indiquait l altitude et la distance du virage conventionnel mais ne pr cisait pas si le virage conventionnel serait fait vers le nord ou le sud de la trajectoire de rapprochement Le P O a demand la direction du virage conventionnel mais l expos s est poursuivi pour passer l altitude cibl e et il n a re u aucune r ponse L quipage s est servi du syst me mondial de positionnement GPS pour d terminer la distance du NDB L expos d approche interrompue a d crit celle ci comme maintenir une route suivant l orientation de la piste jusqu l altitude minimale de s curit MSA La d cision concernant le plan d action adopter par la suite a t report e Il manquait dans cet expos la derni re partie des instructions d approche interrompue publi es soit un virage droite pour retourner au NDB YSK Certaines de ces erreurs sont probablement attribuables l absence de cartes d approche aux instruments De plus aucune d cision n a t prise relativement ce qu il fallait faire au point d approche interrompue MAP de la piste 27 c est dire atterrir ou effectuer une approche indirecte de la piste 09 L quipage a discut des effets possibles d un atterrissage avec vent arri re sur la piste 27 mais rien n a t confirm en
226. tivit s quotidiennes men es en vertu de la sous partie 705 du RAC 1 17 2 1 R gulation et suivi des vols L entreprise exploite tous ses vols men s en vertu de la sous partie 705 du RAC payants non payants de convoyage de contr le de maintenance et d entra nement dans le cadre d un contr le d exploitation de type B Ce type de contr le d exploitation repose sur la r gulation des vols en coresponsabilit et la surveillance des vols partag e entre le commandant de bord et le r gulateur de vols Le manuel d exploitation de la compagnie COM chapitre 6 Syst me de contr le d exploitation Type B 705 article 6 3 page 6 3 donne les interpr tations suivantes traduction R gulation des vols en coresponsabilit signifie la responsabilit partag e entre le commandant de bord et le r gulateur de vols dans un syst me de contr le d exploitation de type B relativement toute d cision portant sur le plan de vol exploitation OFP avant que le commandant n accepte OFP La coresponsabilit est en vigueur jusqu au rel chement des freins Contr le d exploitation signifie l exercice de l autorit sur la formulation l ex cution et la modification du plan de vol exploitation OFP en ce qui a trait au vol Le r le du r gulateur de vols dans les activit s a riennes men es en vertu de la sous partie 705 du RAC consiste exercer un contr le op rationnel s r et efficace des vols de concert avec
227. tout con us pour les voitures Ils ne sont pas n cessairement compatibles par leur forme et leur fonction avec les si ges d a ronef Ainsi dans certains cas il est impossible d installer correctement l ensemble de retenue d enfant et il pourrait ne pas remplir la fonction voulue Tous les si ges de s curit pour enfant con us pour les voitures ne sont pas compatibles avec tous les si ges d a ronef Par cons quent les parents n ont aucune assurance qu ils pourront utiliser leur si ge de s curit pour enfant con u pour les voitures bord d un a ronef particulier Les si ges de s curit pour enfant ne sont pas con us pour tre enti rement compatibles avec un si ge d a ronef p ex dossiers de si ge ayant un dispositif de retour absence de point de fixation de la sangle d attache et ils ne sont pas rigoureusement test s en fonction des si ges d a ronef TC a financ un projet de recherche et d veloppement novateur pour mettre au point un prototype de dispositif de retenue qui serait compatible avec tous les si ges d a ronef et qui tiendrait compte des d fis que posent la conception et la construction particuli res des si ges d a ronef Ce projet lanc en 1993 a t achev en 1996 par la publication du document TP 12523E Child safety system for commercial aircraft Les r sultats et la conclusion dont fait tat le document TP 12523E ne sont plus affich s sur le site Web de TC e
228. tra ner une diminution de l attention Les pilotes peuvent alors n tre attentifs qu certains indices l exclusion d autres et ne plus tre conscients de la situation Dans des conditions de stress extr me cela peut amener ne plus effectuer automatiquement des gestes bien appris et r p t s souvent L quipage portait toute son attention sur l atterrissage de l a ronef CYSK Une augmentation de la charge de travail et du stress durant les approches aux instruments a r duit l attention de l quipage et l a men d roger aux proc dures bien apprises et r p t es souvent 122 T Jay 2009 The utility and ubiquity of taboo words Perspectives on Psychological Science 4 2 pp 153 161 90 Bureau de la s curit des transports du Canada 2 4 Gestion des ressources en quipe 2 41 Normes de formation sur la gestion des ressources en quipe Les normes de formation sur la gestion des ressources en quipe CRM de Transports Canada TC reposent sur des concepts d pass s Ce point a d j t soulev dans d autres rapports d enqu te du BST et plus r cemment dans le rapport sur l v nement d impact sans perte de contr le CFIT d un Boeing 737 210C Resolute Bay Nunavut rapport d enqu te a ronautique A11H0002 du BST Bien que TC soit en train d laborer une nouvelle norme de formation qui visera les activit s a riennes men es en vertu des sous parties 702 703 704 et 705 du RAC ces
229. tre tenus sur les genoux d un adulte au cours du d collage de l atterrissage ou du roulage au sol Initiatives de l Organisation de l aviation civile internationale Selon l Organisation de l aviation civile internationale OACI 8 en 2013 le nombre de passagers transport s est pass 3 1 milliards soit une hausse de 4 5 par rapport 2012 En ce qui concerne les vols int rieurs r guliers la circulation a rienne et les march s ont connu une augmentation globale de 5 1 dans toutes les r gions en 2013 L Am rique du Nord constitue toujours le plus gros march des vols int rieurs repr sentant 45 des vols int rieurs r guliers du monde Il n y a pas de donn es statistiques sur le nombre de b b s et d enfants voyageant par avion Selon les donn es statistiques de TC le nombre de passagers dans les a roports canadiens a augment de 2 9 en 2013 pour atteindre 85 2 millions de passagers embarqu s et d barqu s Le trafic int rieur le trafic entre le Canada et les tats Unis et le trafic international ont augment par rapport l ann e pr c dente de 2 8 44 et 1 6 respectivement1 Ces donn es statistiques sont comparables celles de OACI Le nombre de b b s et d enfants voyageant comme passagers a riens n est pas disponible La question des dispositifs de retenue pour enfants a t soulev e r cemment par les pays membres de OACI On a demand OACI d indiquer aux pays la meilleure fa
230. u certains indices l exclusion d autres et ne plus tre conscients de la situation Il est crucial pour les pilotes de r valuer continuellement la situation dans laquelle ils se trouvent afin de d terminer si la perception qu ils en ont est exacte et si le plan se d roule comme pr vu ou si un changement s impose 1 18 2 Gestion des ressources en quipe 1 18 2 1 G n ralit s Durant chaque vol les pilotes doivent bien interagir entre eux avec l a ronef avec les listes de v rification connexes les manuels et leur environnement afin de g rer efficacement les menaces les erreurs ou les tats d favorables de l a ronef qui pourraient survenir La gestion des ressources en quipe CRM a pour objectif de r duire l erreur humaine en aviation en assurant une meilleure coordination de l quipage La CRM est g n ralement accept e comme tant l utilisation de toutes les ressources dont dispose l quipage de conduite pour garantir la s ret et l efficacit des op rations a riennes La communication efficace entre les membres d quipage est l une des aptitudes que l on associe une bonne CRM La bonne communication donne lieu une bonne prise de d cisions une bonne gestion de la charge de travail une bonne r solution des probl mes et une meilleure conscience de la situation Les membres d quipage doivent avoir le m me mod le mental de l tat actuel de l a ronef et la m me informati
231. u il avait sous la main Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 29 1 15 2 2 M re et b b La m re qui tenait le b b occupait le Photo 2 Porte escalier devant le si ge 1G si ge 1G Comme ce si ge se trouvait directement en retrait de la porte principale de la cabine il n y avait aucun dossier de si ge devant les occupants Par cons quent il y avait tr s peu de mat riau pouvant absorber de l nergie directement devant eux L escalier principal de l a ronef se replie l int rieur de la cabine lorsque la porte est ferm e et se trouve directement en face du si ge 1G photo 2 Le b b g de 6 mois se trouvait sur les genoux de sa m re il pesait 23 2 livres et mesurait 75 cm Bien que l on n ait pas montr la m re avant le vol en cause comment tenir correctement son b b durant le d collage et l atterrissage on le lui avait montr lors de vols pr c dents Comme on le lui avait appris pr c demment pour l approche et l atterrissage elle tenait son b b contre sa poitrine et celui ci faisait face vers l arri re de l a ronef Durant l impact et l crasement le b b a t expuls des bras de la m re et a t retrouv par la suite c t du palonnier du commandant de bord Selon le m decin l giste la cause du d c s tait un traumatisme cr nien ferm et de nombreuses blessures 1 15 2 3 Expos s L article 724 34 2 b vii des Normes de service a rien com
232. ude pour la distance de 25 milles marins nm le franchissement des obstacles a t assur En s approchant de la MDA sur la trajectoire de rapprochement l quipage a aper u les lumi res de la ville et peu apr s la piste Comme l a ronef n tait pas en position pour atterrir sur la piste 27 le commandant a amorc une man uvre d approche indirecte de la piste 09 et le P O a donn son accord 2 4 3 3 Proc dure d approche indirecte suivant la premi re approche de la piste 27 Le commandant tait le pilote aux commandes PF et le premier officier le pilote qui n tait pas aux commandes PNF Dans la proc dure d approche indirecte le PF doit maintenir les rep res visuels de la piste ainsi que l altitude d approche indirecte publi e afin de franchir les obstacles Le PNF surveille les instruments et annonce les carts par rapport la vitesse indiqu e et l altitude L quipage ne disposait pas de la carte d approche et on ne lui avait pas indiqu l altitude minimale d approche indirecte de 620 pieds Le commandant a d cid de maintenir une altitude de 500 pieds au dessus du niveau de la mer asl pendant le virage m me si l altitude de 600 pieds asl avait t indiqu e pendant l expos et r gl e l altim tre Peu de temps apr s avoir amorc la man uvre d approche indirecte le commandant a perdu le contact visuel avec la piste L quipage doit amorcer une approche interrompue lorsqu il perd de v
233. ue les rep res visuels mais il a plut t poursuivi le virage dans des conditions m t orologiques de vol aux instruments IMC ce moment l il ne s agissait plus d une proc dure d approche indirecte mais plut t d une man uvre visant positionner l a ronef afin d tablir de nouveau le contact visuel avec la piste Au cours de cette man uvre l a ronef volait une altitude d aussi peu que 155 pieds agl Pendant que l a ronef revenait vers l a roport une altitude d environ 400 pieds asl le commandant a vu la piste mais cette fois encore l a ronef n tait pas en position pour atterrir Pendant l approche indirecte de la piste 09 des signes de stress nuisant au rendement de l quipage et la CRM se manifestaient L quipage a omis de faire des annonces ou n y a pas r pondu n a pas amorc ou apport des corrections aux param tres de vol la prise de d cisions a t compromise et l quipage a d rog la r glementation et aux proc dures Le fait de passer outre des menaces et des erreurs est une r action connue au stress L accumulation des menaces et des erreurs mal g r es a eu une incidence sur le niveau de stress de l quipage ce qui explique probablement pourquoi l quipage n a pas suivi la proc dure d approche interrompue requise lorsqu il a perdu le contact visuel avec la piste au cours de la proc dure d approche indirecte de la piste 09 L omission d amorcer une approche inte
234. uel un a ronef peut se diriger lorsqu il devient inopportun d atterrir la destination ou l a rodrome pr vu 2 Bureau de la s curit des transports du Canada Le premier officier P O s est pr sent au travail 13 h 45 UTC et a inspect l a ronef Il n y avait aucune trousse de survie bord tant donn que les proc dures de l entreprise exigent qu il y en ait une bord on a inform le commandant et il en a demand une Il y avait plusieurs vols pr vus vers le Nord ce jour l et Perimeter n avait aucune trousse de survie pour le vol vers CYSK On a pris des dispositions pour que Keewatin Air fournisse une telle trousse que l on a obtenue avant le d part Durant l inspection de l a ronef on a constat que le voyant d alarme de porte cargo non verrouill e demeurait allum on en a avis le service d entretien qui a remplac le contacteur de position de la poign e de porte cargo et on a remis l a ronef en service environ 3 heures plus tard Une fois les travaux d entretien achev s le commandant de bord a de nouveau v rifi les conditions m t orologiques r elles les pr visions l a rodrome et pour la r gion au d collage en route la destination l a rodrome de d gagement et pour le vol de retour se reporter la section 1 7 Renseignements m t orologiques et a d pos un nouveau plan de vol cette fois avec une heure de d part pr vue 19 h 30 UTC Apr s avoir circ
235. ul au sol depuis l aire de trafic de Perimeter jusqu celle de Keewatin Air on a charg des marchandises et du carburant et les passagers sont mont s bord En raison de l embarquement de marchandises additionnelles l a ronef a d transporter moins de carburant Ainsi on a opt pour Kuujjuarapik CYGW Qu bec comme a rodrome de d gagement situ 90 milles marins nm au sud est de CYSK Selon le devis de masse et centrage et d tat de charge la masse au d collage de CYWG CYSK tait de 15 993 livres soit tout juste en dessous de la masse maximale autoris e au d collage de 16 000 livres de cet a ronef Toutefois on avait ajout bord de l a ronef 200 livres additionnelles de carburant qui ne figuraient pas sur l tat de charge un taux de consommation normale la quantit de carburant d clar e aurait t suffisante pour un vol de 5 heures Les 200 livres additionnelles de carburant auraient permis de voler pendant 20 minutes de plus Le P O a donn l expos aux passagers montrant la fa on de boucler les ceintures de s curit et l emplacement des issues de secours Malgr le fait que la r glementation l exige aucun expos sur la s curit n a t donn individuellement une m re qui voyageait avec son b b s elle occupait le premier si ge gauche num ro 1G voisin de la porte principale Les si ges n taient pas assign s les passagers pouvaient choisir leur propre si g
236. un contr le sur les questions d exploitation et que l entreprise ne leur donne aucun soutien Un surplus de frustration peut diminuer le rendement et accro tre les comportements risque qui ne se manifesteraient pas normalement dans d autres circonstances Comme il est d crit dans le Manuel d exploitation de la compagnie COM le r gulateur de vols ne fournit pas la m me assistance aux quipages de conduite vis s par les sous parties 703 et 704 du RAC Les services offerts par le r gulateur de vols aux quipages de conduite vis s par la sous partie 705 du RAC r duiraient la charge de travail des quipages vis s par les sous parties 703 et 704 au cours de la planification avant vol Ces services auraient probablement r duit la charge de travail de l quipage en cause et les facteurs de stress attribuables aux changements d horaire Le commandant a ressenti de la frustration en raison des probl mes li s la pr paration du vol et il ressort de l examen de ses paroles que cette frustration ne s est pas dissip e apr s le d collage Les 43 jurons prof r s par le commandant pendant ses changes avec le premier Rapport d enqu te a ronautique A12Q0216 89 officier P O au cours des 2 heures pr c dant l v nement pendant lesquelles il n y avait ni urgence ni cause de stress repr sentent environ 21 5 jurons par heure Un tel comportement de la part du commandant tait inhabituel122 La longue journ e et le c
237. une partie du segment en route du vol et la GFA pour la r gion Ontario Qu bec GFACN33 pour les segments en route et de destination du vol La GFACN33 diffus e 17 h 32 UTC et valide le 23 d cembre 2012 24 h UTC annexe E indiquait la base des nuages 3000 pieds asl et le sommet des nuages 22 000 pieds asl et une visibilit de 2 4 sm dans de la neige faible Cumulus bourgeonnants TCU pars 10 000 pieds asl r duisant la visibilit 0 75 sm dans des averses de neige et de la poudrerie lev e plafond 300 pieds agl 1 7 2 Renseignements m t orologiques obtenus avant la descente en vue de l atterrissage Sanikiluaq Avant la descente 22 h 25 UTC l quipage de conduite a demand les conditions m t orologiques pour CYSK l observateur communicateur CARS sur la fr quence de l a roport L quipage a re u l information suivante Les conditions observ es ce moment taient les suivantes vents du 040 M 20 n uds avec rafales 25 n uds calage altim trique de 29 25 in Hg L tat de la surface de la piste RSC a galement t fourni Pistes 09 27 70 recouvertes de neige poudreuse 20 8 D apr s le Manuel des normes et proc dures des pr visions m t orologiques pour l aviation MANAIR paragraphe 2 9 5 la PROB40 de 0 75 mille terrestre sm comprend des visibilit s allant de 0 z ro 1 25 sm 34 L quipage avait choisi Brandon CYBR Manitoba comme a roport de d
238. ur y inclure chacun des avertissements du GPWS et les mesures qu ils entra nent Le service de formation a soulign l importance de la proc dure de remise des gaz stabilis e et des mesures s quentielles ex cuter 4 1 1 7 Annonces normalis es de remise des gaz coordination de l quipage En d cembre 2013 les SOP ont t revues afin de souligner les t ches du pilote aux commandes PF et du pilote qui n est pas aux commandes PNF coordination de l quipage ainsi que la phras ologie normalis e utiliser au cours de la proc dure de remise des gaz en cas d approche interrompue d atterrissage interrompu ou lorsqu il y a des cisaillements du vent La proc dure de remise des gaz a t modifi e afin d attendre qu un taux de mont e franc soit atteint avant de rentrer le train d atterrissage et de relever mi position les volets Une meilleure d finition des param tres de vol a t fournie aux quipages de conduite afin de simplifier la prise de d cisions l gard de la remise des gaz et d am liorer l ex cution des proc dures de remise des gaz 4 1 1 8 Trousse de documents relatifs aux vols nolis s Depuis l v nement l tude Perimeter a labor des trousses de documents relatifs aux vols nolis s Ces trousses sont semblables aux trousses produites pour les routes r guli res 4 1 1 9 Formation sur la gestion des ressources en quipe En 2013 Perimeter utilisait pour la premi re fois des compt
239. urant un crasement et les effets n fastes qui pourraient en d couler en pla ant le corps de l occupant ou ses membres contre une surface l int rieur de l a ronef Ces objectifs reposent galement sur l hypoth se que la surface int rieure de l a ronef avec laquelle l occupant risque de venir en contact est d formableS Par exemple les dossiers de si ges d a ronef qui se trouvent directement devant les passagers sont fabriqu s de mani re tre facilement crasables ils sont couverts de mousse pour r partir la charge des impacts et les tables plateaux sont fabriqu es en plastique l ger et cassant la suite des blessures subies par les passagers lors de l amerrissage forc du vol 1549 d US Airways sur le fleuve Hudson Weehawken New Jersey 15 janvier 2009 le National Transportation Safety Board NTSB des tats Unis a recommand REC A 10 78 que la FAA m ne des tudes pour d terminer la position de protection contre l impact la plus avantageuse pour les passagers bord d a ronefs munis de si ges dossier sans dispositif de retour La FAA a achev ces tudes on attend la publication prochaine de ses r sultats et recommandations 5 Flight Safety Foundation Cabin Crew Safety Positions Brace Passengers for Impact To Reduce Injuries and Fatalities Vol 23 1 Janvier F vrier 1988 Disponible l adresse http flightsafety org ccs ccs_jan feb88 pdf derni re consultation le 25 juin 201
240. ut de piste ou les impacts sans perte de contr le l approche du seuil de la piste 27 environ 180 pieds agl l a ronef n tait pas stabilis par rapport plusieurs des param tres num r s ci dessus e Taux de descente sup rieur 1800 pi min e Vitesse indiqu e VRer 25 e Manettes des gaz ralenti A11H0002 du BST On peut consulter le blogue l adresse http www bloguebst tsbblog com 2014 03 28 une approche non stabilisee de trop lang fr VYKqnVJOuDE derni re consultation le 18 juin 2015 54 Bureau de la s curit des transports du Canada 1 17 9 Approche et atterrissage interrompus 1 17 9 1 G n ralit s Dans les op rations a riennes on fait la distinction entre remise des gaz approche interrompue atterrissage manqu et atterrissage interrompu La Circulaire d information CI N 700 016 2010 Conformit la r glementation et aux normes sur le franchissement des obstacles avec moteur en panne publi e par TC d finit les termes suivants Remise des gaz Approche interrompue Atterrissage manqu Atterrissage interrompu Transition entre une approche et une mont e stabilis e Trajectoire de vol que suit un a ronef apr s l interruption d une proc dure d approche et l amorce d une remise des gaz En r gle g n rale lors d une approche interrompue l a ronef suit le segment d approche interrompue publi dans une proc dure d approche aux
241. utilisant une hauteur de franchissement du seuil de 40 pieds l angle de descente depuis une altitude minimale de descente MDA de 560 pieds est de 4 7 degr s Si les quipages de conduite choisissent de poursuivre l atterrissage lorsqu ils atteignent le MAP la MDA ils obtiennent ainsi une trajectoire de descente abrupte et un taux de descente d environ 1240 pi min partir de crit res d approche stabilis e accept s dans le milieu de l aviation il ne s agirait pas l d une approche stabilis e car le taux de descente est sup rieur 1000 pi min Par cons quent toute d cision d atterrir doit tre prise avant d atteindre le MAP si l on veut maintenir une trajectoire d approche d environ 3 degr s et une approche stabilis e Figure 12 Trajectoire de descente r elle comparativement la trajectoire de descente optimale Piste 27 Non l chelle 113 Transports Canada Circulaire d information CT n 302 009 Harmonisation de l indicateur de trajectoire d approche de pr cision avec le Syst me d atterrissage aux instruments 78 Bureau de la s curit des transports du Canada 1 18 3 2 Approches aux instruments CYSK Comme c est le cas pour beaucoup de petits a roports CYSK n avait qu une seule approche NDB de non pr cision piste 27 et en option une approche indirecte la piste en sens contraire piste 09 En f vrier 2014 NAV CANADA a publi 2 nouvelles a
242. utique A12Q0216 1 1 0 Renseignements de base 1 1 D roulement du vol Le 22 d cembre 2012 l a ronef Fairchild SA227 AC Metro III qui effectuait le vol Perimeter PAG993 en vertu des r gles de vol aux instruments IFR 2 tait nolis pour un vol entre l a roport international Winnipeg James Armstrong Richardson CYWG Manitoba et Sanikiluaq CYSK Nunavut Ce vol nolis tait exploit en vertu de la sous partie 704 du R glement de l aviation canadien RAC C est normalement Keewatin Air une soci t s ur de Perimeter Aviation LP Perimeter qui exploitait cette route les lundis les mercredis et les vendredis Le vol r gulier qui devait avoir lieu la veille le vendredi 21 d cembre 2012 avait t annul cause de conditions m t orologiques d favorables CYSK En raison des marchandises et des passagers additionnels qu il fallait transporter CYSK avant No l Keewatin Air a effectu un vol le matin du 22 d cembre 2012 et avait nolis un a ronef de Perimeter pour effectuer un second vol L quipage de conduite de Perimeter a appris en soir e le 21 d cembre 2012 qu il effectuerait le vol PAG993 le lendemain matin son arriv e l a roport vers 13 h 30 temps universel coordonn UTC le commandant de bord a v rifi les conditions m t orologiques sur le site Web de NAV CANADA et a d pos un plan de vol aupr s du centre d information de vol FIC de Winnipeg L heure de d part de ce vol
243. ux instruments avaient t oubli es et a d cid de ne pas revenir Winnipeg CYWG car cela aurait entra n davantage de retard et exig de communiquer avec le r gulateur de vols et la direction afin de leur demander de prolonger le temps de service ou de trouver un quipage de remplacement Cela aurait galement eu des r percussions n gatives sur l exploitation L quipage avait re u par radio d un autre pilote certains renseignements sur la carte d approche Toutefois sans carte l quipage ne disposait ni d un rappel visuel des limites 88 Bureau de la s curit des transports du Canada d altitude ni de sch mas d approche pour les aider orienter l a ronef dans le temps et l espace L quipage tait donc plus susceptible de commettre des erreurs de ne pas tre pleinement conscient de la situation et de prendre par cons quent une mauvaise direction pendant le virage conventionnel ou un mauvais virage lors de l approche interrompue L absence des documents de vol requis tels que les cartes d approche aux instruments a oblig le commandant trouver une solution de rechange pendant la planification du vol et a emp ch l quipage d tre pleinement conscient de la situation au cours des approches CYSK Lors d approches aux instruments sans r f rence une carte d approche il y a un risque de ne pas tre pleinement conscient de la situation et de commettre une erreur en suivant les proc dures
244. v es surviennent durant les tapes de descente d approche et d atterrissage 30 des erreurs surviennent durant les tapes avant le d part et le roulage avant le d collage lorsque les quipages pr parent le vol Les erreurs de proc dure repr sentent la moiti de toutes les erreurs mais moins du quart des erreurs mal g r es Les trois quarts de toutes les erreurs mal g r es sont des erreurs de pilotage de l a ronef le reste tant des erreurs de communication Les erreurs de proc dure les plus courantes concernent les listes de v rification suivies de pr s des erreurs concernant les annonces et les r ponses des SOP Les erreurs concernant les expos s sont moins courantes Environ 25 de toutes les erreurs sont mal g r es 6 de toutes les erreurs m nent une erreur additionnelle et 19 d entre elles m nent directement un tat d favorable de l a ronef 36 de toutes les erreurs mal g r es sont des erreurs de pilotage manuel ou de commande de vol tandis que 16 d entre elles sont des erreurs d automatisation ainsi que de syst me d instrument et de radio 5 sont des erreurs portant sur les listes de v rification et 3 des erreurs de communication entre l quipage de conduite et l ATC tat d favorable de l a ronef Environ 30 de tous les tats d favorables de l a ronef surviennent dans le cadre d une s quence d v nements qui commence par une menace qui n est pas bien
245. vers la droite avant de s immobiliser en pointant vers le cap 60 M Tous les dommages caus s la structure de l a ronef sont attribuables au contact avec le sol Tous les principaux composants structuraux de l a ronef ont t retrouv s sur les lieux Une fois l pave examin e et document e celle ci a t plac e dans des conteneurs d entreposage en attendant son transport hors de Sanikiluaq Divers instruments y compris les altim tres le tableau annonciateur et le GPS ont t r cup r s et envoy s au laboratoire du BST aux fins d examen plus approfondi tant donn 40 R glement de l aviation canadien RAC 605 33 1 26 Bureau de la s curit des transports du Canada leur tat on n a pas pu d terminer si les altim tres pression statique taient en bon tat de fonctionnement et correctement talonn s au moment de l v nement On n a pas pu d terminer le bon tat de fonctionnement du reste des instruments au moment de l v nement et leurs indications au moment de l impact n ont pu tre confirm es Un examen au microscope des voyants annonciateurs entre autres les voyants de l indicateur de position du train d atterrissage visant confirmer si des voyants taient allum s au moment de l impact n a pas t concluant 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques L enqu te a d termin que rien ne donnait croire que des facteurs m dicaux ou pathologiques auraient pu av
246. vigation desservant CYSK est le radiophare non directionnel NDB YSK qui sert l approche NDB de la piste 27 Le NDB YSK tait en bon tat de service le jour de l v nement L quipage a galement utilis le GPS pour obtenir de l information de navigation et les distances L quipage n a signal aucune difficult li e aux aides la navigation durant le vol 22 Bureau de la s curit des transports du Canada 1 9 Communications Il n y avait aucun probl me concernant l efficacit du service de communication avec les unit s des services de la circulation a rienne ou encore avec le service CARS CYSK qui ont communiqu avec le vol PAG995 Le vol tait sous couverture radar au d collage et durant la mont e au d part de CYWG Il est demeur l cran radar durant la phase de croisi re du vol FL230 Le contact radar avec le vol PAG993 a cess lorsque l a ronef est descendu sous FL195 dans l espace a rien non contr l environ 54 nm de CYSKS 1 10 Renseignements sur l a rodrome 1 10 1 G n ralit s Petite communaut isol e dans l archipel des les Belcher Nunavut dans la baie d Hudson environ 780 nm l est nord est de Winnipeg Sanikiluaq est desservie par un a roport agr appartenant au minist re du D veloppement conomique et des Transports division A roports du gouvernement du Nunavut L a roport compte 1 piste en service la piste 09 27 align e sur 088 268 M elle me
247. vol aux instruments ces ateliers comprenaient des explications sur le nouveau format de pr sentation des cartes d approche aux instruments que NAV CANADA met en circulation e r vision du Manuel d information a ronautique AIM pour tenir compte des changements la repr sentation des proc dures d approche dans le Canada Air Pilot CAP mis en place par NAV CANADA en f vrier 2014 e r vision du libell dans le document Guide de test en vol V rification de comp tence pilote et qualification de type d a ronef compris dans l exercice 15 16 De plus tant donn que TC exige d sormais la repr sentation des approches selon la technique SCDA les pilotes ne devraient plus couramment utiliser la technique de descente par paliers En avril 2014 le BST estimait que la r ponse de TC la recommandation A12 02 d notait une attention enti rement satisfaisante 1 16 2 Rapports du laboratoire du BST Le BST a compl t les rapports de laboratoire suivants dans le cadre de la pr sente enqu te e LP 001 2013 CVR Download amp Transcript T l chargement et transcription des donn es de l enregistreur de conversations de poste de pilotage e LP 011 2013 Instruments Analysis Analyse des instruments e LP 175 2013 Seating Diagram Creation Cr ation du sch ma d attribution des places e LP 070 2014 Aircraft Performance Evaluation valuation de la performance de l a ronef e LP 086 2014 Flight Path Diagrams Sc
248. ycle du rythme circadien au moment de l v nement peuvent avoir eu un effet cumulatif qui a aggrav la fatigue attribuable la perturbation aigu du sommeil tant donn la p riode de veille de 1 5 heure et la p riode de sommeil court e que le commandant avait connu pendant la nuit pr c dant l v nement il se peut qu une perturbation aigu du sommeil ait t un facteur dans son comportement durant le vol en augmentant le risque de fatigue et en intensifiant les baisses connexes de la performance Le P O n avait pas connu la m me perturbation du sommeil on estime donc que la fatigue pr sentait un moindre risque pour lui Les conditions m t orologiques taient pires que pr vu et permettaient difficilement d tablir le contact visuel avec les environs de la piste et d aligner l a ronef sur la piste La difficult maintenir l altitude et la vitesse indiqu e tait probablement attribuable au niveau de stress accru et a renforc la perception que la situation s aggravait En outre les conditions m t orologiques signal es l a roport de d gagement taient pires que celles CYSK Tous ces facteurs auraient augment le niveau de stress et la charge de travail pendant que l quipage tentait de se sortir de cette situation difficile Des niveaux lev s de stress peuvent avoir une incidence d favorable sur la capacit d un pilote percevoir et valuer les indices dans son environnement et peuvent en

Rapport d`enquête aéronautique A12Q0216

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