rapport d`enquête aéronautique a05f0001 panne moteur par
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1. destination une v rification l aide d une jauge canne a r v l que la quantit totale de carburant tait de 14 d c 16 d c 17 d c 19 d c 20 d c 21 d c 2004 2004 2004 2004 2004 2004 12 5141 kg alors que l indicateur du poste de pilotage affichait 7800 kg L avion tait encore exploit en vertu de la MEL la suite de la d fectuosit L1398045 susmentionn e Le report de la correction de l anomalie a t approuv Correction de la d fectuosit L1398045 Le processeur de quantit carburant FQPU a t remplac et le densitom tre gauche a t d branch On a demand aux quipages de conduite de commenter la stabilit de l affichage de quantit carburant du r servoir gauche On n a retrouv aucun document qui mentionna it que les dispositions de l article 28 41 01 C1 de la MEL d rogation relative un densitom tre hors service aient t impos es ni aucun commentaire de la part des quipages de conduite La correction de la d fectuosit n a pas t approuv e avant le 16 d cembre L avion a fait le vol aller retour entre Toronto et Munich le 15 d cembre La correction de la d fectuosit L1398045 a t approuv e et la d fectuosit L1412452 a t soulev e pour changer le densitom tre gauche Ce dernier a t remplac plus tard le m me jour et l avion a t remis en service M1203290 Ce document cite un rapport2. continuer de s appliquer Chacun de ces faits contrevient aux exigences de l article 605 09 du RAC et r v le des manquements au niveau du syst me de contr le de la maintenance et de remise en service technique d Air Canada Un examen du service de maintenance d Air Canada a r v l de nombreux probl mes dont du laisser aller le contournement de proc dures une p nurie de main d oeuvre des r les et des responsabilit s mal d finis et l acceptation de cette situations comme tant normale Des mesures ont t prises pour corriger ces probl mes Un autre facteur concernant les op rations avec des indications de FQIS non valides en vertu de l article 28 41 01 A de la MEL est que la configuration de la pompe carburant du r servoir central du Boeing 767 lorsqu elle a t modifi e conform ment la consigne de navigabilit 2001 15 08 qui s applique l avion en cause et au bulletin de service 767 28 0062 de Boeing r vis le 5 f vrier 2004 est sujette provoquer un d s quilibre de la charge de carburant En attendant qu une solution d finitive soit trouv e pour ce probl me la firme Boeing a publi le bulletin de manuel d exploitation ACN 53 R2 r vis en date du 12 juillet 2004 l intention d Air Canada qui recommandait notamment de ne pas remettre un avion en service en vertu de l article 28 41 1 de la liste principale d quipement minimal MMEL lorsque l indicateur de quantit FQIS est hors service si le r
3. une d rogation en vertu d un article de la MEL ou pour lesquels on envisage d accorder une telle d rogation Les op rations a riennes ont galement modifi l article 28 41 01 C1 de la MEL afin d exiger une v rification de la quantit carburant l aide d une jauge canne en cas d anomalie d affichage de la quantit carburant Les op rations a riennes en coordination avec le service d ing nierie de la maintenance examinent galement 10 les m thodes susceptibles de permettre aux pilotes de d terminer avec une plus grande pr cision les quantit s minimales de carburant n cessaires pour viter de compromettre la s curit de tous les vols d une dur e sup rieure trois heures Le vice pr sident de la maintenance a accept d amorcer un programme exp rimental de pollinisation visant placer du personnel technique principal dans des postes du MOC et transf rer une partie de l exp rience du MOC dans les ateliers de maintenance Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 23 novembre 2005 Visitez le site Web du BST www bst gc ca pour plus d information sur le BST ses services et ses produits Vous y trouverez galement des liens vers d autres organismes de s curit et des sites connexes 11 Annexe A Historique des anomalies techniques de jaugeage 3
4. servoir gauche sur valuation pouvant atteindre 2500 kg et une inscription qui signalait une indication de quantit de carburant du r servoir gauche normale pendant un vol Il y a eu galement un rapport verbal qui mentionna it une sous valuation de l indication de quantit carburant du r servoir gauche Les normes du R glement de l aviation canadien RAC relatives aux exigences de maintenance des a ronefs pour les exploitants a riens stipulent qu il faut tenir un syst me de consignation et de contr le des d fectuosit s qui identifie les d fectuosit s r currentes et elles stipulent la m thode utiliser pour souligner ces d fectuosit s Norme 726 05 du RAC M thodes de correction des d fectuosit s et de contr le des mesures correctives 1 Le syst me de correction des d fectuosit s comprend une m thode pour souligner les d fectuosit s qui se reproduisent pour qu elles soient facilement d celables par les quipages de conduite et par l organisme de maintenance toutes les bases o l a ronef est utilis Il incombe l exploitant a rien d indiquer au personnel de la maintenance qu il s agit de d fectuosit s r currentes afin d viter la duplication de tentatives de correction infructueuses 2 Le syst me de contr le des d fectuosit s doit assurer que la correction d une d fectuosit qualifi e de d fectuosit r currente va tenir compte de la m thodologie utilis e dans les tentatives de r
5. d alerte de l quipage EICAS un message d alarme de basse pression carburant en provenance des deux pompes d appoint carburant du r servoir principal gauche et 45 secondes plus tard il y a extinction du moteur gauche turbosoufflante General Electric CF6 80C2B6 portant le num ro de s rie 690255 L quipage ouvre imm diatement le robinet d intercommunication carburant lance un appel Mayday au contr le radar de Santiago et amorce une descente progressive Au moment o l avion franchit le FL330 l quipage met en marche le groupe auxiliaire de bord APU Vers le FL230 18 minutes apr s l extinction du moteur l quipage remet en marche le moteur gauche L avion poursuit sa route en direction de Santiago avec les deux moteurs en marche et atterrit sans autre incident 11 h 35 HACL Apr s l atterrissage le syst me de jaugeage carburant indique qu il reste 4500 kg dans le r servoir droit et 800 kg dans le r servoir gauche Apr s l arr t des moteurs on mesure la quantit de carburant des r servoirs l aide d une jauge canne et on constate qu il y a 4700 kg de carburant dans le r servoir droit et que le r servoir gauche est vide L indication de quantit carburant du r servoir gauche s efface subs quemment pendant que l avion est au sol Santiago This report is also available in English Autres renseignements de base Le 1 janvier 2005 vers 21 h heure normale de l Est HNE l avion s est pr sent au p
6. verbal qui signale que la lecture pour le r servoir gauche tait inf rieure la charge de carburant r elle Une v rification l aide d une jauge canne a confirm l affichage L anomalie a t d clar e Montr al par le sp cialiste de la flotte la suite de multiples anomalies r p titives sur l avion Voir la mesure corrective du 20 d c 2004 D fectuosit L1412455 Lors du quatri me vol suivant la correction de l anomalie pr c dente affichage de quantit carburant gauche qui s efface r p tition des d fectuosit s L1398037 40 45 46 et L1412452 La correction de l anomalie a de nouveau t report e en vertu de l article 28 41 01 A de la MEL et un seul vol a t effectu de Toronto Vancouver Voir la mesure corrective du 21 d c 2004 M1203290 mesure corrective La recherche de cause de panne du c blage de diverses pi ces du FQIS dans le r servoir gauche n a r v l aucune anomalie On a remplac le DEU du densitom tre conform ment aux instructions lesquelles exigeaient le remplacement du connecteur du DEU Le travail a t fait selon la fiche M1203482 Voir le 21 d c 2004 M1203482 Mesure visant corriger les reports r p titifs des probl mes d effacement de l affichage de quantit carburant du r servoir principal gauche selon L1412455 connecteur du densitom tre gauche remplac unit n 12 capteur capacitif du r servoir gauche remplac e v rif
7. 0 nov 2004 2 d c 2004 6 d c 2004 12 d c 2004 13 d c 2004 carburant D fectuosit L1398037 L affichage du syst me de jaugeage carburant du r servoir gauche s est effac apr s l avitaillement La correction de l anomalie a t report e en vertu de l article 28 41 01 A de la MEL lequel exige une v rification de la quantit carburant l aide d une jauge canne avant chaque vol L avion a t remis en service deux reprises le 11 d cembre le 11 jour suivant le jour de la d couverte de l anomalie sans que l anomalie soit corrig e Des travaux de maintenance ont t effectu s le 12 d cembre On a d couvert que la prise d alimentation bus du r servoir principal gauche tait desserr e et contamin e On a remplac la prise et l avion a t remis en service Avant le vol suivant l affichage de carburant gauche s est de nouveau effac Voir le 13 d c 2004 d fectuosit L1398045 D fectuosit L1398039 La jauge canne n 8 du r servoir de carburant principal gauche est hors service La correction de l anomalie a t report e en vertu de l article 28 44 01 de la MEL lequel autorise la remise en service de l avion avec des jauges canne d fectueuses sous r serve que la quantit de carburant soit d termin e par une autre m thode approuv e L avion a t remis en service et a effectu un vol jusqu Lima ainsi que le vol de retour Toronto avec une ja
8. 2005 23 h 20 Le carburant restant un point de cheminement survol 56 minutes apr s le d collage a t consign 53 700 kg soit 2700 kg de plus que la quantit de carburant minimale indiqu e sur la feuille d autorisation de vol Le vol s est d roul sans cart notable par rapport aux conditions et la route pr vues Deux minutes avant l extinction du moteur le carnet de vol indiquait qu il restait 11 300 kg de carburant soit 4 200 kg de plus que la quantit minimale requise ce qui indiquait que la consommation de carburant pendant le vol de croisi re avait t inf rieure aux pr visions L quipage a remarqu que l affichage de la quantit de carburant du r servoir principal gauche s effa ait par intermittence pendant le vol L enregistreur de donn es de vol FDR qui enregistre les donn es de quantit totale de carburant fournies par le FQIS indiquait z ro pendant la plus grande partie du vol ce qui r v le une d fectuosit du FQIS Lorsqu une quantit tait enregistr e des fluctuations inexpliqu es de plus de 1000 kg laissent croire que l indication n tait pas fiable L quipage par cons quent s en remettait la quantit de carburant indiqu e par le FMC Ce dernier calcule le carburant restant en soustrayant de la quantit initiale totale de carburant pr sente au moment du d marrage des moteurs la quantit Le constructeur recommande d utiliser la compensation de direction en vol de croisi r
9. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A05F0001 PANNE MOTEUR PAR MANQUE DE CARBURANT DU BOEING 767 375 C FCAG EXPLOIT PAR AIR CANADA 180 nm AU NORD DE SANTIAGO CHILI LE 2 JANVIER 2005 i Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Panne moteur par manque de carburant du Boeing 767 375 C FCAG exploit par Air Canada 180 nm au nord de Santiago Chili le 2 janvier 2005 Rapport num ro A05F0001 Sommaire Le 2 janvier 2005 le Boeing 767 375 immatriculation C FCAG num ro de s rie 24085 assure un vol r gulier entre l a roport international de Toronto Lester B Pearson Ontario et l a roport de Santiago Aeropuerto Comodoro Arturo Merino Benitez Chili vol Air Canada 092 avec son bord 144 passagers et un quipage de 10 membres 11 h 2 heure avanc e du Chili HACL neuf heures et 42 minutes apr s le d collage l avion est en vol de croisi re au niveau de vol FL 370 environ 180 milles marins nm au nord de Santiago et 60 nm avant l endroit pr vu pour amorcer la descente ce moment l quipage re oit du syst me d affichage des param tres moteurs et
10. arburant que l avion a prouv es au cours des cinq semaines qui ont pr c d l incident Il y a eu cinq rapports de d fectuosit qui mentionnaient que l affichage de quantit carburant du r servoir gauche s effa ait ou tait d fectueux Dans chaque cas la correction de l anomalie avait t report e et l avion avait t remis en service en vertu des dispositions de l article 28 41 01 A de la liste d quipement minimal MEL Ces dispositions stipulaient notamment que la quantit de carburant devait tre v rifi e l aide d une jauge canne avant chaque d part Les mesures de maintenance prises la suite des trois premi res inscriptions comprenaient une recherche plus intensive de cause de panne du c blage et des composants du syst me ainsi que le remplacement deux reprises du densitom tre du r servoir gauche la fin des mesures de correction de la troisi me indication d anomalie le 21 d cembre le densitom tre tait encore inutilisable et l avion a t remis en service en vertu de l article 28 41 01 C1 de la MEL la quatri me occasion on a sign pour indiquer que le probl me d indication de quantit carburant du r servoir gauche avait t corrig sans qu aucun travail de maintenance n ait t effectu apr s que le syst me eut fonctionn normalement au cours de deux vols subs quents la cinqui me occasion six jours avant l incident l anomalie s est manifest e de nouveau e
11. ateur de quantit de r servoir carburant principal est tomb en panne apr s le d collage de Toronto l quipage a poursuivi le vol Le r servoir d aile principal gauche s est vid de tout carburant sans que l quipage ait re u d avertissement pr alable de bas niveau de carburant ce qui a caus l extinction du moteur gauche Faits tablis quant aux risques 1 Les proc dures de contr le de la maintenance et de remise en service technique de l exploitant ont permis de remettre l avion en service plusieurs reprises alors qu il n tait pas en tat de navigabilit ou qu il n tait pas conforme aux dispositions de la liste d quipement minimal 2 L avion a t exploit pendant tout le vol avec un d s quilibre de la charge de carburant sup rieur aux limites publi es dans le manuel d utilisation de l avion 3 L exploitant a omis d int grer une recommandation d un bulletin de manuel d exploitation de Boeing dans son manuel de MEL et par cons quent l avion a t remis en service au cours du mois qui a pr c d le pr sent incident alors qu il y avait du carburant dans le r servoir central en vertu des dispositions de l article 28 41 1 A de la MEL ce qui tait contraire la recommandation de Boeing 4 En cas de panne du syst me de jaugeage carburant FQIS en vol le Boeing 767 ne dispose d aucun moyen ind pendant permettant de d tecter un bas niveau de carburant et l index des proc dures QRH
12. d s quilibre carburant taient hors service Le service de contr le de maintenance a retir par erreur la d fectuosit du syst me de jaugeage carburant de la liste des d rogations de configuration de l avion Par cons quent l avion a t remis en service sans que la charge de carburant soit valid e l aide d une jauge canne conform ment aux dispositions de la liste d quipement minimal MEL Les proc dures de l exploitant ne pr cisaient pas la m thode suivre pour r soudre les divergences au niveau de la quantit de carburant et le service de r partition des vols n a pas inform l quipage de la quantit de carburant rapport e l arriv e Par cons quent lorsque l quipage a r gl la quantit de carburant de mani re ce que le syst me embarqu de communications d adressage et de compte rendu ACARS accepte la charge de carburant d appoint il a contrecarr ce moyen de v rification de quantit carburant et il n a pas corrig l anomalie ce qui a entra n l acceptation d une charge de carburant inad quate L exploitant n avait pas int gr au manuel d utilisation de l avion le bulletin de manuel d exploitation ACN 53 R2 de Boeing Ce bulletin recommandait que l appareil se pose l a roport convenable le plus proche en cas de panne en vol d un indicateur de quantit de r servoir carburant principal si le r servoir central contenait du carburant Par cons quent lorsqu un indic
13. e pour mettre de niveau le volant de mani re minimiser la tra n e de compensation La limite de compensation de direction stipul e dans le manuel d exploitation de l avion est de 3 0 unit s une fois que l avion est stabilis en vol de croisi re depuis au moins 30 minutes 4 de carburant consomm e par les moteurs Au moment de l extinction du moteur gauche l affichage du FQIS dans le poste de pilotage indiquait 5700 kg de carburant dans le r servoir principal droit et l affichage du r servoir principal gauche tait effac Le FMC avait calcul que la quantit totale de carburant restante tait de 10 900 kg par d duction le r servoir principal gauche aurait d contenir 5200 kg Apr s l atterrissage la quantit r elle de carburant restante 4700 kg tait de 5000 kg inf rieure la quantit de carburant restante calcul e par le FMC Cette derni re quantit correspond aux calculs fond s sur le d bit de carburant moteur fourni par le FDR La consommation de carburant pendant le vol a t inf rieure celle mentionn e dans le plan de vol op rationnel mais elle concorde au fait que l avion ait t plus l ger que pr vu pendant tout le vol En l absence de tout signe de fuite de carburant on a d duit que la quantit de carburant pr sente dans l avion devait tre de 5000 kg inf rieure celle indiqu e apr s l avitaillement L annexe A pr sente l historique des anomalies techniques de jaugeage c
14. ept comme charge d appoint Ni le plan de vol op rationnel ni le bordereau d autorisation de vol n indiquaient le carburant l arriv e du vol pr c dent Il n est pas clair de quelle mani re le service de r gulation de vol a utilis le carburant l arriv e pour pr parer le vol suivant mais si ce renseignement avait t communiqu l agent d avitaillement ou l quipage de conduite on aurait constat une autre divergence dans la charge de carburant Une autre indication qu il y avait une anomalie en regard de la quantit de carburant est que l quipage a constat que la compensation de la direction avait t r gl e trois unit s gauche la fin du vol pr c dent la compensation est g n ralement r gl e moins d une unit de la position neutre ce qui indiquait une compensation pour une aile gauche basse correspondant la situation qui se pr sente lorsqu il y a moins de carburant dans le r servoir d aile principal gauche Apr s l avitaillement on a consign les indications suivantes du FQIS dans le poste de pilotage 18 500 kg dans le r servoir principal gauche 24 500 kg dans le r servoir central et 18 500 kg dans le r servoir principal droit pour un total de 61 500 kg L ordinateur de gestion de vol FMC indiquait un total de 61 500 kg Le plan de vol op rationnel indiquait que la quantit de carburant requise tait de 61 300 kg L avion a d coll de Toronto le 1 janvier
15. he la quantit de carburant pr sente dans chaque r servoir ainsi que la quantit totale de carburant bord ainsi qu un afficheur de quantit carburant situ sur le tableau d avitaillement dans le bord d attaque de l aile gauche Le FQIS commande galement les robinets d avitaillement pour mettre fin automatiquement l avitaillement lorsque la quantit de carburant choisie par l agent d avitaillement est atteinte L agent d avitaillement a constat que le circuit carburant indiquait 3700 kg pour le r servoir principal gauche 5900 kg pour le r servoir principal droit et z ro pour le r servoir central pour une charge totale de carburant bord de 9600 kg L agent a rempli les r servoirs d aile principaux jusqu ce que le robinet d arr t d avitaillement se ferme automatiquement et il a compl t la charge de carburant totale d sir e en versant le carburant dans le r servoir central Les inscriptions crites la main par l agent d avitaillement sur le bordereau d autorisation de vol indiquaient qu une quantit de 61 354 litres 49 721 kg de carburant Jet A1 avait t ajout e ce qui portait la charge totale de carburant 59 321 kg Apr s l avitaillement le bordereau d autorisation de vol indiquait qu il y avait 18 800 kg dans le r servoir principal gauche 23 670 kg dans le r servoir central et 18 800 kg dans le r servoir principal droit pour une charge totale de 61 270 kg Les heures sont exp
16. ication positive des valeurs de capacit et de r sistance D fectuosit L1412457 L inscription stipulait que le densitom tre du r servoir de carburant gauche tait hors service et une remarque mentionna it que la d fectuosit L1412455 avait t corrig e La correction de l anomalie a t 22 d c 2004 23 d c 2004 24 d c 2004 27 d c 2004 28 d c 2004 Se report e en vertu de l article 28 41 01 C1 de la MEL L avion tait encore exploit en vertu de cet article de la MEL au moment de l incident Voir le 30 d c 2004 pour le prolongement des dispositions de la MEL D fectuosit L1412455 approuv e en vertu de M1203482 et M1203290 D fectuosit L1412458 Densitom tre gauche d fectueux On a fait r f rence l l ment d information de la d fectuosit L1412455 affichage de carburant qui s efface On a v rifi l aide d une jauge canne la quantit de carburant du r servoir gauche et l anomalie a t approuv e comme tant corrig e D fectuosit L1412459 Lors du quatri me vol apr s la correction de L1412455 l affichage de quantit carburant gauche s efface l essai de quantit carburant est normal l affichage de quantit totale s efface galement voir le long historique tant donn le long historique d anomalies la correction du probl me a de nouveau t report e en vertu de l article 28 41 01 A de la MEL avec l indicateur de quantit carburant d
17. ne contient aucune proc dure de s curit comme celle contenue dans l article 28 41 01 A de la MEL en regard de la possibilit d une fuite de carburant Par cons quent l quipage de conduite risque de prendre une mesure inad quate qui aurait pour effet d alimenter la fuite et de vider le r servoir intact de son carburant Mesures de s curit prises La compagnie Air Canada a d clar qu elle avait pris les mesures de s curit suivantes De nombreux changements ont t amorc s peu apr s le d but d une enqu te interne Puisque les activit s de maintenance sont pr sentement donn es en sous traitance d autres compagnies a riennes dans certaines bases sud am ricaines il a t recommand que le service d enqu te de maintenance utilise un syst me ruban d enregistrement num rique pour enregistrer toutes les conversations avec le contr le des op rations de maintenance MOC Cette mesure fournira une confirmation des renseignements transmis verbalement ce qui devrait tre utile lors des changes avec du personnel dont la langue maternelle n est ni l anglais ni le fran ais Les gestionnaires des op rations a riennes et de la maintenance de la flotte ont amorc des conversations t l phoniques r guli res horaire fixe pour discuter de l tat de service global de la flotte et des probl mes reli s des a ronefs particuliers selon leur num ro d immatriculation qui jouissent pr sentement d
18. oste de stationnement Toronto apr s avoir termin le vol pr c dent L quipage a inscrit dans le carnet de route de l avion qu il restait 7600 kg de carburant toutefois selon le rapport l arriv e du syst me embarqu de communications d adressage et de compte rendu ACARS de l avion il restait 10 100 kg de carburant dans les r servoirs de l avion l arriv e Le service de r gulation des vols a calcul la charge de carburant requise pour le prochain vol en se basant sur tous les facteurs op rationnels pertinents y compris le carburant l arriv e et il a pr par un bordereau d autorisation de vol qui est un message adress l agent d avitaillement Le circuit de carburant de l avion comprend les r servoirs d aile principaux gauche et droit dont la capacit nominale est de 18 450 kg 22 975 litres chacun et un r servoir central dont la capacit est de 36 500 kg 45 450 litres pour une capacit totale de 73 400 kg Le carburant est normalement r parti galement entre les r servoirs d aile principaux Lorsqu un vol n cessite une quantit suppl mentaire de carburant on charge ce carburant dans le r servoir central Le syst me de jaugeage carburant FQIS comprend des capteurs et un densitom tre mont s dans chaque r servoir de carburant un processeur de quantit carburant FQPU qui calcule le carburant pr sent dans chaque r servoir un tableau sup rieur situ dans le poste de pilotage qui affic
19. paration ant rieures 3 Aux fins des pr sentes normes une d fectuosit est dite r currente lorsqu un mode de d faillance se r p te sur un a ronef donn trois fois l int rieur de 15 segments de vol d une r paration ant rieure pour ce m me mode de d faillance En plus de la description de la m thode utiliser pour traiter les d fectuosit s r currentes les normes du RAC stipulent galement des proc dures de remise en service technique Norme 726 06 du RAC Proc dures de remise en service technique seul le paragraphe pertinent est cit 1 Les proc dures de remise en service technique ont pour but d assurer que seuls les a ronefs conformes aux exigences en mati re de navigabilit d exploitation et aux exigences de l entreprise sont mis en service Ce syst me constitue aussi la base qui permet au commandant de bord de d terminer si l a ronef est en bon tat par rapport aux consignes de navigabilit aux exigences applicables la maintenance au contr le de la masse et du centrage et l exploitation ou aux exigences de l entreprise nr Apr s que le probl me d indication eut t corrig le 21 d cembre et que l avion eut t plac sous les dispositions de l article 28 41 01 C1 de la MEL en regard du densitom tre les services de contr le de maintenance et de r gulation des vols de l avion en cause n ont pas effectivement identifi et contr l les probl mes d indication carburant subs q
20. pr s maintenance n 153546 L avion tait s r pour le vol mais la d fectuosit n avait pas t diff r e correctement la case de la MEL du registre des d fectuosit s de l avion n avait pas t remplie correctement et il n y avait pas eu d inscription ni dans la case diff r ni dans la case corrig du registre des d fectuosit s avant le d part du vol pour Toronto D fectuosit L1412462 suite Apr s l arriv e de l avion Toronto le 28 d cembre 11 h 44 UTC apr s le vol en provenance de S o Paulo un technicien de la base de Toronto a sign la case corrig du registre des d fectuosit s de l avion en antidatant l inscription au 27 d cembre 10 h UTC et en indiquant la base de S o Paulo Il a galement fait une inscription dans le syst me de suivi et 30 d c 2004 2 janv 2005 10 janv 2005 14 de contr le des a ronefs AMTAC qui indiquait que la d fectuosit avait t corrig e Il ne s est apparemment pas rendu compte qu il approuvait la correction d une anomalie relative au circuit carburant ni qu une restriction de MEL tait reli e cette anomalie La MEL a t retir e de la liste des d rogations de configuration de l avion lorsque le gestionnaire du quart du MOC a effectu un balayage lectronique de la liste des d rogations Ce balayage a pour but d identifier les articles de la MEL pour lesquels les travaux de maintenance reli s la d fectuo
21. recherche de cause de panne intensive la mesure de correction finale a t le remplacement d un faisceau de c bles l int rieur de l aile gauche L anomalie en cause explique la fois les lectures erron es du FQIS et la fermeture pr matur e du robinet d avitaillement arr t automatique du r servoir principal gauche Le manque de carburant aurait t d tect si la quantit pr sente avait t v rifi e l aide d une jauge canne conform ment aux dispositions de l article 28 41 01 A de la MEL Comme on a omis cette v rification l avion a d coll avec un d s quilibre de la charge de carburant de 5000 kg et il s est pos Santiago avec un d s quilibre de 4700 kg ce qui est sup rieur aux limites stipul es dans AOM L article 602 07 du RAC stipule qu il est interdit d utiliser un a ronef moins que celui ci ne soit utilis conform ment aux limites d utilisation pr cis es dans le manuel de vol de l a ronef La charge totale de carburant au d collage tait d environ 56 500 kg soit 4800 kg de moins que ce qui tait exig dans le plan de vol op rationnel et dans la politique de la compagnie n anmoins le vol est arriv destination avec une quantit suffisante de carburant pour atteindre l a roport de d gagement pr vu au plan de vol L article 28 41 01 A de la MEL contient des proc dures op rationnelles relatives la surveillance de la quantit de carburant et la d tection des fui
22. rim es en HNE temps universel coordonn moins cinq heures Le FQIS arrondit les quantit s de carburant aux 100 kg les quantit s de carburant en provenance des autres sources ne sont pas arrondies Les nombres pr sent s dans les paragraphes suivants sont ceux imprim s ou crits sur le bordereau d autorisation de vol La masse de carburant est calcul e l aide d un facteur de conversion de masse carburant FWCEF de 0 81039 kg litre Il s agit de la densit r elle de deux chantillons de carburant pr lev s pr s du moment o l on a proc d l avitaillement AL L quipage du vol destination de Santiago a not un cart entre l indication du totalisateur de carburant 9600 kg et la quantit inscrite dans le carnet de route par l quipage pr c dent 7600 kg Lorsque l quipage a entr la quantit de carburant d appoint dans ACARS avec les 7600 kg qui restaient du vol pr c dent l ACARS a indiqu qu il n y avait pas suffisamment de carburant pour le vol pr vu Les proc dures d Air Canada stipulent que le commandant de bord de l appareil doit r soudre une telle divergence avant le d part mais elles ne pr cisent pas de marche suivre pr cise pour le faire L quipage a modifi manuellement la quantit de carburant l arriv e pour la porter 9600 kg ce qui correspondait la quantit que l agent d avitaillement avait not comme quantit de carburant de d part et que ACARS avait acc
23. rit de d fectuosit pour l v nement en vol L inscription a t faite par le service de maintenance Santiago La correction de l anomalie a t report e en vertu de l article 28 41 01 A de la MEL D fectuosit L1412457 Cette d fectuosit a t approuv e et transf r e la d fectuosit L1412470 parce que le syst me d affichage tait hors service et qu une v rification l aide d une jauge canne tait requise L approbation a t faite Santiago sans aucune indication de tout travail de maintenance qui aurait t fait MI L1412470 et MI L1412476 Le harnais du capteur de jaugeage du r servoir d aile gauche a t remplac le densitom tre et l metteur du densitom tre ont t remplac s le compensateur gauche a t remplac deux reprises mais aucune de ces interventions n a corrig le probl me Le remplacement du harnais Hi Z entre la prise du bus gauche et le logement de train gauche a r gl le probl me
24. rmer le robinet d intercommunication Dans le pr sent incident la proc dure en cas de fuite de Le manuel d utilisation de l avion stipule que le d s quilibre de quantit carburant maximal admissible entre les r servoirs principaux gauche et droit est de 1100 kg lorsque la quantit totale de carburant des r servoirs principaux est inf rieure 22 000 kg et cette valeur diminue 600 kg lorsque la quantit totale de carburant des r servoirs principaux est sup rieure 38 000 kg 8 carburant n a pas t appliqu e et l on a plut t ouvert le robinet d intercommunication imm diatement apr s la panne du moteur pour le remettre en marche ce qui entra nait le risque d alimenter la fuite et de vider le r servoir situ du c t non touch L enqu te a donn lieu au rapport de laboratoire suivant LP004 2005 FDR Analysis Analyse du FDR On peut obtenir ce rapport en s adressant au Bureau de la s curit des transports du Canada Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Le syst me de jaugeage carburant tait d fectueux Par cons quent pendant lavitaillement le robinet d arr t d avitaillement du r servoir aile principal gauche s est ferm pr matur ment alors qu il manquait environ 5000 kg de carburant pour que le r servoir soit plein les indications de quantit carburant taient incorrectes de plus pendant le vol les syst mes d avertissement de quantit et de
25. servoir de carburant central est charg Le bulletin recommandait galement qu en cas de panne d un indicateur de quantit FQIS d un r servoir de carburant principal apr s la mise en service de l appareil on interrompe le vol en retournant au poste de stationnement ou en atterrissant l a roport convenable le plus proche Au moment des v nements une version ant rieure du bulletin de manuel d exploitation de Boeing qui ne contenait pas ces proc dures avait t int gr e au manuel d utilisation de l a ronef AOM et l article 28 41 1A de la MEL d Air Canada n interdisait pas l exploitation de l avion avec du carburant dans le r servoir central Par cons quent au cours du mois qui a pr c d l incident l avion a t exploit en vertu des dispositions de l article 28 41 1A de la MEL avec du carburant dans le r servoir central De plus lorsque l indicateur de quantit carburant du r servoir EAA principal gauche est tomb en panne pendant le vol en cause l quipage n a pas atterri l a roport convenable le plus proche comme le recommandait le bulletin de manuel d exploitation de Boeing Apr s l extinction du moteur un rapport de d fectuosit a de nouveau t r dig pour signaler que l affichage de quantit carburant du r servoir gauche s tait effac et l avion a t remis en service en vertu de l article 28 41 01 A de la MEL jusqu ce qu il puisse tre r par Toronto Apr s une
26. sit vis e ont t ex cut s afin de les retirer s il y a lieu Toutefois dans le MOC en cause il tait devenu une pratique accept e de court circuiter la proc dure en pla ant un poids une agrafeuse sur la touche d entr e de l ordinateur de mani re forcer l AMTAC retirer tout article de la MEL vis Dans le cas pr sent cette pratique a eu pour effet de retirer l article 28 41 01 A de la MEL sans qu aucune autre mesure ne soit prise par l exploitant D fectuosit L1412466 Les affichages de quantit carburant du r servoir gauche sont normaux pour ce vol titre d information seulement D fectuosit L1412457 Voir le 21 d c 2004 pour l inscription d origine M me si un temps d immobilisation avait t pr vu et que les pi ces n cessaires taient disponibles dans le syst me d Air Canada la correction de l anomalie a t de nouveau report e en vertu de l article 28 41 01 C1 de la MEL Un avis de prolongement de la MEL a t envoy Transports Canada et cet avis invoquait un manque de pi ces et plus sp cifiquement la non disponibilit d un harnais L avion tait encore exploit en vertu des dispositions de cet article de la MEL au moment de l incident D fectuosit L1412470 Apr s l extinction du moteur gauche l affichage de quantit carburant du r servoir gauche s est effac Message de situation du canal de jaugeage carburant L quipage de conduite n a pas insc
27. t sa correction a t diff r e S o Paulo mais le carnet des d fectuosit s de l avion n a pas t rempli correctement Lorsque l avion est revenu Toronto un technicien qui ignorait manifestement qu une limitation d un article de la MEL visait l anomalie en cause a erron ment sign une remise en service et a inscrit dans le syst me de suivi et de contr le des a ronefs AMTAC que l anomalie avait tait corrig e ce qui a eu pour cons quence de retirer l article pertinent de la MEL de la liste des d fectuosit s Ainsi non seulement la d fectuosit n tait pas r par e mais en plus l avion n tait plus soumis aux dispositions de l article 28 41 01 A de la MEL qui exigeait la v rification de la quantit carburant l aide d une jauge canne avant chaque vol et l application des proc dures op rationnelles relatives la surveillance du carburant et la d tection des fuites potentielles La consommation de carburant des moteurs est calcul e l aide des d bitm tres carburant moteur La MEL stipule les circonstances et les conditions selon lesquelles un appareil peut tre remis en service lorsque certains quipements sp cifiques sont en panne Sr Au cours de la p riode o l avion a t exploit en vertu de la MEL il y a eu deux inscriptions de d fectuosit de type information qui portaient sur des indications erratiques ou erron es de la quantit de carburant du r
28. tes de carburant en cas de panne partielle du FQIS On y mentionne qu un d s quilibre de la charge de carburant pourrait ne pas tre signal par un message d avertissement CONFIG du circuit carburant lorsque le FQIS gauche ou droit est hors service On y signale galement que l extinction d un moteur pourrait tre caus e par une fuite de carburant L index des proc dures QRH du Boeing 767 ne mentionne pas l extinction d un moteur comme un signe possible d une fuite de carburant L quipage n a pas envisag la possibilit d une fuite de carburant car il n a pas re u de message de l EICAS et il n a constat aucun des signes de fuite de carburant mentionn s dans le QRH L quipage ignorait que les messages de l EICAS taient inhib s par la panne du FQIS gauche En cas de panne d un FQIS le Boeing 767 ne dispose d aucun moyen mat riel ind pendant permettant de d tecter un bas niveau de carburant avant l puisement du carburant L quipage doit s en remettre au FMC pour calculer la quantit de carburant restante en supposant que la valeur initiale tait correcte En cas de panne du syst me de jaugeage carburant le QRH ne contient aucune ligne directrice suppl mentaire ni aucune proc dure de s curit semblables celles de l article 28 41 01 A de la MEL pour la d tection d une fuite possible de carburant L une des premi res mesures recommand es dans le QRH si l on soup onne une fuite de carburant est de fe
29. u r servoir gauche hors service L avion a t remis en service pour un vol destination de Beijing Correction de la d fectuosit L1412459 Les indicateurs fonctionnent normalement lors du vol de Vancouver Beijing et du vol de retour Vancouver Apr s l avitaillement Vancouver les calculs du carburant embarqu confirment l affichage Aucune autre mesure de maintenance n est indiqu e La d fectuosit a t approuv e comme tant r par e et l avion a t remis en service pour un vol destination de Montr al La dur e totale au sol entre l atterrissage et le d collage vers Montr al a t d une heure et 34 minutes D fectuosit L1412462 L indicateur de quantit carburant gauche et le totalisateur de carburant sont hors service Les anomalies sont d couvertes pendant la pr paration du vol S o Paulo et elles sont inscrites par le commandant de bord du vol au d part Le MOC a t avis mais on ignore quelle mesure le MOC a prise exactement Toutefois le personnel de l United Airlines S o Paulo a r initialis les affichages de l EICAS et il a effectu une v rification l aide d une jauge canne pour confirmer la quantit de carburant bord Le commandant de bord du vol a crit dans la section r serv e aux remarques de correction qu une v rification l aide d une jauge canne avait t effectu e conform ment l article 28 41 01 de la MEL remise en service a
30. uents comme une continuation d un probl me ant rieur ce qui a eu pour cons quence la remise en service de l avion alors qu il n tait pas en tat de navigabilit selon les dispositions du RAC On a constat d autres anomalies concernant la maintenance et la remise en service de l appareil en cause au cours de la p riode vis e Les 2 et 3 d cembre 2004 l avion a t remis en service pour deux vols en vertu des articles 28 41 01 A et 28 44 01 de la MEL contrairement la condition d admissibilit de l article 28 44 01 de la MEL voulant que des jauges canne ne soient pas requises pour l exploitation en vertu de l article 28 41 01 de la MEL Le 11 d cembre l avion a t remis en service en vertu de l article 28 41 01 A de la MEL un jour apr s l intervalle de r paration stipul dans la MEL Le 15 d cembre l avion a t remis en service avec un densitom tre d branch sans tre plac sous les dispositions de l article 28 41 01 C1 de la MEL Le 30 d cembre les dispositions de l article 28 41 01 C1 de la MEL ont t prolong es malgr le fait qu un temps d immobilisation avait t pr vu pour l avion et que les pi ces n cessaires taient disponibles Le 2 janvier 2005 on a sign pour indiquer que la d fectuosit d un densitom tre avait t corrig e alors que ce n tait pas le cas ce qui a eu pour cons quence la lev e des dispositions de l article 28 41 01 C1 de la MEL alors qu elles auraient d
31. uge canne hors service et en vertu de l article 28 41 01 A de la MEL lequel exige une v rification de la quantit carburant l aide d une jauge canne Le service de maintenance a enlev du produit d tanch it en exc s sur la jauge canne n 8 et a remis l avion en service le 3 d cembre D fectuosit L1398040 La jauge de quantit carburant gauche fonctionne de fa on erratique les lectures tant de 300 1300 kg sup rieures celles de la jauge droite L avion a t remis en service sans corriger l anomalie en se basant sur le fait qu il tait encore soumis aux dispositions de la MEL la suite de la d fectuosit L1398037 L anomalie d indication de carburant gauche d fectuosit L1398037 est corrig e de la mani re susmentionn e D fectuosit L1398045 L affichage de carburant gauche s est effac r p tition de la d fectuosit L1398037 La correction de l anomalie a de nouveau t report e en vertu de l article 28 41 01 A de la MEL Un avis de prolongement de la MEL a t envoy Transports Canada et cet avis pr cisait que l anomalie serait corrig e au plus tard le 16 d cembre D fectuosit L1398046 Information sur l anomalie l affichage de quantit carburant du r servoir principal gauche est r apparu pendant le vol Les lectures affich es ne correspondaient pas la quantit calcul e on soup onne une sur valuation comprise entre 1000 et 2500 kg
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