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1. des fins a ronautiques visant sa licence am ricaine remontait au 15 septembre 2006 et sa licence am ricaine qui comportait la m me restriction tait valide jusqu au 1 octobre 2008 Le carnet de vol personnel du pilote indiquait que ce dernier totalisait 5800 heures de vol dont pr s de 5300 sur le Piper PA 34 200 L avion avait subi des dommages lors d un accident survenu en f vrier 2006 et le pilote n avait pas repris le pilotage avant le 31 ao t 2007 Les inscriptions dans le carnet indiquaient 8 heures de formation p riodique sur multimoteurs depuis le 31 ao t 2007 D apr s divers chos relatifs au comportement du pilote tout indique que ce dernier se sentait bien et on a maintes reprises affirm qu il tait tr s vif d esprit et qu il poss dait une bonne m moire Il aimait la vie il avait de nombreux projets en cours et il avait h te de recommencer piloter une fois les r parations termin es 10 Il y a eu autopsie du pilote mais cette derni re a t limit e en raison de l importance des traumatismes physiques pr sents On n a d cel aucun signe de crise cardiaque On a d cel des signes associ s de l hypertension Les examens toxicologiques se sont r v l s n gatifs l exception d une faible quantit de carboxyh moglobine provenant peut tre du trajet ant rieur jusqu l a roport on avait signal une odeur d chappement l int rieur du v hicule mais elle respecta2. achemin jusqu un organisme de maintenance agr OMA de Transports Canada Vancouver aux fins de maintenance de trois points touchant l avionique 4 Les ensembles NAV COM permettent de choisir des tr s hautes fr quences radio VHF pour la communication bidirectionnelle en phonie et la r ception de signaux provenant d aides la navigation au sol 5 Installation au sol qui met un signal de test permettant de v rifier la pr cision du r cepteur du radiophare omnidirectionnel VHF VOR Le la modernisation pr vue de l ensemble NAV COM n 1 la v rification de la fonction de transmission d altitudef du transpondeur la fonction de commande en tangage du pilote automatique Les dossiers relatifs ces travaux de maintenance taient complets On a r par la fonction de transmission d altitude du transpondeur on a r install l ensemble et les tests effectu s sur celui ci ont t satisfaisants Apr s l accident le transpondeur a subi des dommages importants il a t impossible d tablir si le pilote avait ou non mis ce dernier en marche avant le vol Le non fonctionnement du transpondeur n a eu aucun effet sur l accident mais il a limit les donn es de vol enregistr es dont pouvaient disposer les enqu teurs L avion tait quip d un pilote automatique Altimatic IIIB 1 qui offre une commande en tangage et en roulis mais pas de commande directe en lacet au moyen du gouvernai
3. En 20086 le pilote r pondait aux crit res relatifs trois de ces Ant c dents familiaux Tabagisme facteurs Il n en tait fait aucune mention dans ce tableau deux taient mentionn s pour la premi re fois dans d autres parties du formulaire Ce tableau n inclut Ob sit Hpisess niguos pas l ge EPE tapui de SUS de maladies Figure 2 Facteurs de risque de maladies cardiovasculaires et l ge n est mentionn nulle part Ne PORN Re ailleurs sur ce formulaire si ce n est que l on demande au candidat d y inscrire sa date de naissance M me si le tableau comporte une case r serv e l inscription de toute information disponible cet effet les documents d orientation ne renferment pas d exigence en mati re de v rification des lipides s riques Hypertension Diab te 8 NSAC 424 04 2 b Au moment de examen m dical le demandeur doit iii autoriser par crit la communication de renseignements m dicaux un m decin qu il a nomm R L ge constitue une pr occupation principale en mati re d valuation du risque de maladies cardiovasculaires comme le mentionnent les nombreuses r f rences figurant dans la publication TP13312 de Transports Canada laquelle fournit aux MEAC et aux MRAC des lignes directrices et est r dig e et appliqu e de mani re soutenir le point de vue m dical que Transports Canada consid re tre un aspect essentiel du processus d valuation de l t
4. d clare apr s l impact L avion p n tre dans un appartement occup par deux personnes l une subit de graves blessures ne mettant pas sa vie en danger tandis que l autre n est que l g rement bless e Les dommages structuraux caus s l immeuble sont minimes mais le syst me d extinction d incendie cause des dommages importants dus l eau qu il projette Des centaines de personnes doivent donc quitter leur r sidence pendant des p riodes prolong es On ne signale aucun autre bless This report is also available in English Autres renseignements de base D roulement du vol L a roport r gional de Pitt Meadows se trouve quelque 19 milles marins nm l est nord est de l a roport international de Vancouver mais le pilote avait demand d coller en direction sud afin de v rifier certains travaux de maintenance qui avaient r cemment t effectu s sur l avion Le pilote avait re u l autorisation de suivre la proc dure publi e de d collage VOR de la piste 08 droite 08R de Vancouver laquelle exige que le pilote vire droite sa discr tion au cap de 160 magn tiques vers le VOR de Vancouver 7 nm au sud et qu il monte jusqu 2000 pieds au dessus du niveau de la mer asl En franchissant 1000 pieds asl en mont e le pilote doit passer de la fr quence tour int rieure sud la fr quence tour ext rieure sud La course au d collage a d but pr s du seuil de la piste peu apr s 16 h
5. a eu lieu ces derni res ann es aux tats Unis concernant le passage de l ge de la retraite des pilotes professionnels de 60 65 ans la majorit des tudes scientifiques sur les incapacit s des pilotes ont t ax es sur les pilotes professionnels en quipage multiple de moins de 70 ans L importance de l incapacit cardiovasculaire en tant que facteur mena ant la s curit a rienne chez les pilotes professionnels de plus de 70 ans est moins claire Les lignes directrices en vigueur fournies aux m decins examinateurs m dicaux de Transports Canada concernant les risques m dicaux reli s l ge se limitent aux pilotes de moins de 74 ans et sont ax es uniquement sur les incidents cardiovasculaires plut t que sur des facteurs de s curit critiques additionnels comme les incidents neurologiques aigus et la d t rioration des performances cognitives Avec l ge au fur et mesure que se d t riorent leurs processus cognitifs les personnes du troisi me ge deviennent moins en mesure de r partir leur attention entre les sous t ches et de laisser les diverses tapes de traitement de l information se recouper sans coup On a d cel des d ficits cognitifs sp cifiquement li s l ge dans le cadre de t ches complexes de r partition de l attention et de t ches multiples Des recherches ont d montr qu il y avait 9 Federal Aviation Administration des tats Unis 14 d cembre 2007 Washington Headqua
6. effectu s en 2006 on comptait des tourdissements et des palpitations L un de ces tests tait un examen d effort par imagerie de perfusion nucl aire au lieu d une preuve d effort lequel est consid r plus d licat et sp cifique qu une preuve d effort normale Lors du passage en revue des r sultats des tests conform ment au processus d admissibilit de Transports Canada on a conclu que l tat du pilote satisfaisait aux exigences de Transports Canada et on a donc valid le certificat m dical du pilote En raison de la combinaison de l hypertension du diab te de l ob sit et de l ge ainsi que de la d t rioration du syst me de conduction cardiaque on ne peut carter la possibilit d un probl me m dical qui se serait traduit par une incapacit La nature de cette incapacit peut se traduire par une perte de conscience partielle qui peut ou non pr cipiter une perte totale de conscience Au moment du passage de l tat de conscience celui d inconscience il se peut que la capacit de contr le des muscles volontaires soit alt r e Exigences m dicales envers les pilotes Actuellement les pilotes jouissent de privil ges que conf re une licence sur laquelle figurent des conditions m dicales qui les auraient disqualifi s il y a une ou deux d cennies car il existe maintenant des processus plus explicites de gestion des risques pour la s curit associ s ces conditions Souvent le MEAC n es
7. examen m dical de la M decine a ronautique civile MAC de Transports Canada ijg Dans le cas de pilotes chez qui on diagnostique du diab te la publication TP13312 stipule ce qui suit Une valuation cardiovasculaire incluant un lectrocardiogramme l effort sera exig e pour les sujets de plus de 40 ans lesquels devront ensuite se soumettre un examen de ce genre tous les cinq ans jusqu l ge de 50 ans Apr s 50 ans ces examens devront tre faits tous les deux ans Un lectrocardiogramme au repos sera exig chaque ann e Si le pilote avait d clar ses maladies il aurait eu se soumettre un lectrocardiogramme l effort tous les deux ans et un lectrocardiogramme au repos chaque ann e Dans le rapport du MEAC de 2006 on a signal une nouvelle anomalie cardiaque d cel e au moyen de Y ECG et le diab te ainsi que l hypertension ont t signal s pour la premi re fois sur le formulaire apr s que le pilote les a eu d clar s au m decin accompagn s d une recommandation de tests de suivi Le m decin r gional de l aviation civile MRAC de Transports Canada a rapidement pris des mesures pour s assurer que des sp cialistes enqu tent de fa on plus pouss e sur le probl me D autres tests ont confirm la d t rioration du syst me de conduction cardiaque le m decin avait pris des notes sporadiques qui remontaient jusqu 1991 concernant cette maladie et parmi les motifs des tests
8. pendant une descente parce que ce dernier n avait pas atteint la vitesse correspondant la position de compensation en tangage On n a pas r ussi corriger le r glage erron de compensation en tangage et avant que l avion ne puisse atteindre la vitesse correspondante et se stabiliser ou se remettre monter il est descendu au dessous de la hauteur de l immeuble et il est entr en collision avec ce dernier Le pilote pr sentait des facteurs de risque de maladie pr existants ce qui rend possible qu il ait souffert d un probl me m dical aigu qui s est traduit par une incapacit et une perte de ma trise de l avion L enqu te a permis de conclure qu il s agit l du sc nario le plus plausible Examens m dicaux Avant 2006 aucun des facteurs de risque de maladies cardiovasculaires du pilote ni des m dicaments qu il prenait ne figurait sur les rapports des m decins examinateurs de l a ronautique civile MEAC car le pilote n avait pas r v l ces maladies dont les sympt mes avaient t masqu s par la m dication Le pilote n avait non plus signal ces maladies sur aucun de ses formulaires de rapports d examen m dical des fins a ronautiques propres sa licence am ricaine Cependant une fois qu il a eu r v l ces maladies on a proc d d autres tests m dicaux et aucune observation m dicale n a alors emp ch la d livrance par Transports Canada d un certificat m dical sans restriction La non d
9. t d couvert Le syst me de commande en roulis ne comporte pas de syst me de compensation r glable La d rive s est d tach e du fuselage lors de l impact contre la dalle de plancher du 10 tage de l immeuble Le gouvernail de direction est demeur partiellement fix au stabilisateur On a mesur que la sortie du v rin vis du compensateur de direction correspondait au braquage maximal droite du tab ce qui quivaut une pression sur la p dale de gauche Le v rin vis du compensateur de direction a subi des dommages et il tait impossible de l actionner dans une direction comme dans l autre Le braquage du tab du compensateur n est pas coh rent avec les autres donn es concernant le profil de vol de l avion qui ont pu tre recueillies Masse et centrage On a estim qu au moment du d collage l avion avait une masse d environ 3600 livres sa masse maximale autoris e tant de 4200 livres et que son centre de gravit se trouvait dans les limites prescrites Avionique L avion tait quip de deux ensembles de navigation et de communication NAV COM L ensemble NAV COM n 1 comportait un syst me de navigation global GNS L ensemble NAV COM permet de choisir quatre fr quences une fr quence active et une fr quence en m moire pour la NA V ainsi qu une fr quence active et une fr quence en m moire pour la COM Des quatre fr quences VHF choisies r cup r es de l ensemble n 1 seule u
10. 22 L avion a d coll puis il a survol la piste sur toute sa longueur 10 600 pieds avant d amorcer le virage droite Il n y a jamais eu de r ponse du transpondeur cho du radar de surveillance secondaire en provenance de l avion m me si la mise en marche du transpondeur figurait parmi la liste des quatre t ches effectuer au dernier point de la liste de v rifications avant d collages Les chos du radar primaire lesquels ne fournissent au contr leur aucun renseignement sur l identification ou l altitude de l avion ont t intermittents et ils sont apparus pour la premi re fois par le travers de l extr mit d part de la piste Ces chos ont permis l affichage d une trajectoire coh rente avec la proc dure de d part pr vue Les communications ont t normales pendant toute la dur e des phases de vol avant le roulage pendant le roulage et au moment du d collage Pendant que l avion effectuait le virage droite le contr leur de la tour a ordonn au pilote de changer de fr quence et de mettre en marche son transpondeur Le pilote n a pas accus r ception de ces instructions et il n y a jamais eu affichage d une cible du radar de surveillance secondaire Le dernier cho du radar primaire a t mis 5 secondes plus tard environ 1 nm au sud est de l extr mit d part de la piste et 0 5 nm au nord ouest des lieux de l accident Pendant le virage le profil d altitude du vol est pass d un pro
11. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A07P0357 SIS PERTE DE MA TRISE ET COLLISION AVEC UN IMMEUBLE DU PIPER PA 34 200 SENECA C GHFD RICHMOND COLOMBIE BRITANNIQUE LE 19 OCTOBRE 2007 Isi Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Perte de ma trise et collision avec un immeuble du Piper PA 34 200 Seneca C GHFD Richmond Colombie Britannique le 19 octobre 2007 Rapport num ro A07P0357 Sommaire 16 h 2 heure avanc e du Pacifique le Piper PA 34 200 Seneca sous immatriculation priv e portant l immatriculation C GHED et le num ro de s rie 34 7350210 est autoris d coller de la piste 08 droite de l a roport international de Vancouver dans le but de se rendre l a roport r gional de Pitt Meadows selon les r gles de vol vue le pilote tant seul bord Peu apr s le d collage il y a perte des communications et du contact radar L avion entre en collision avec un immeuble r sidentiel de 15 tages Richmond quelque 1 5 mille marin l est sud est de l extr mit d part de la piste 08 droite Le pilote est mortellement bless Aucun incendie ne se
12. DER SET gt Traduction lt COMPENSATION STABILISATEUR ET GOUVERNAIL DE DIRECTION R GL E Lorsque la compensation en tangage est r gl e dans la plage de d collage il suffit de tirer l g rement sur le volant de pilotage pour que l avion d colle apr s quoi ce dernier devrait maintenir une vitesse l g rement sup rieure 85 mi h Sans aucune sollicitation additionnelle de la part du pilote l avion va essayer d atteindre et de maintenir la vitesse pour laquelle le compensateur de tangage a t r gl et ce pour un r glage de puissance donn Le r glage de la compensation en tangage pendant l une ou l autre des phases de vol constitue un processus visant trouver le r glage qui permettra le maintien de la vitesse souhait e Le pilote peut modifier l assiette en tangage en poussant ou en tirant physiquement sur le volant de pilotage pour modifier la vitesse mais le r glage de la compensation en tangage lib re le pilote de cet effort constant Apr s le d collage on r gle la compensation en tangage une position plus en piqu en fonction de la vitesse de mont e d sir e On a proc d une d monstration en utilisant le m me mod le d avion que celui dont il est question ici dans une configuration similaire de masse et centrage afin de d terminer le comportement et les forces exercer sur les commandes de vol lors de manoeuvres et des vitesses semblables celles utilis es dans le cadre du vol
13. at de sant du pilote Cette publication renferme un tableau comportant les facteurs de risque li s l ge jusqu 74 ans mais seulement dans une partie concernant les taux de cholest rol La publication TP13312 ne comporte pas de lignes directrices concernant l ge en fonction de l ensemble des facteurs m dicaux pertinents visant tablir si un pilote est apte ou non La publication TP13312 stipule ce qui suit Comme la pr valence des cardiopathies isch miques augmente avec l ge l utilit de l lectrocardiographie syst matique cro t apr s l ge de 50 ans et en pr sence d importants facteurs de risque de cardiopathies isch miques Les recommandations actuelles en ce qui concerne l lectrocardiographie syst matique qui tablissent la fr quence des tests en fonction de l ge sont jug es ad quates Comparativement l lectrocardiographie au repos l lectrocardiographie l effort accro t la probabilit de d tection d une coronaropathie Le nombre de vrais r sultats positifs augmente consid rablement si l on ne fait passer ces tests qu aux sujets qui risquent le plus tre atteints d une coronaropathie par exemple ceux qui pr sentent des sympt mes d angine ceux qui pr sentent d importants facteurs de risque et ceux qui appartiennent des groupes plus g s L ge avanc est l un des facteurs de risque associ s l incapacit m dicale tant donn le d bat qui
14. ation pendant ce vol de courte dur e On a examin plusieurs syst mes de l avion qui auraient pu avoir un effet sur les performances de ce dernier pendant le vol et tous les probl mes potentiels qu auraient pu subir ces syst mes ont t cart s sauf deux laissant planer le doute sur une anomalie lectrique du pilote automatique ou sur une anomalie du compensateur lectrique de tangage Comme il s agissait du premier vol apr s des travaux de maintenance sur le dispositif de commande en tangage du pilote automatique il aurait t inhabituel que le pilote automatique soit embray une altitude aussi faible notamment en raison de la nature de la plainte originale Les dommages caus s aux composants ont emp ch que l on proc de des essais complets de ces syst mes apr s l accident mais dans la mesure o on a pu les examiner on n y a d cel aucune anomalie Apr s l accident on a trouv l antiservotab de compensation du stabilisateur monobloc dans une position de piqu mod r alors que le compensateur du gouvernail de direction tait braqu fond droite sollicitation du gouvernail de direction vers la gauche Il a t R W West An Application of Pre Frontal Cortex Function Theory to Cognitive Aging Psychological Bulletin Vol 120 1996 p 538 545 1 FIM Craik et L L Jacoby Aging and Memory Implications for Skilled Performance dans Aging and Skilled Performance Adoances in Theory and Appl
15. e de sortie des moteurs On n a d cel aucune anomalie qui aurait pu emp cher un fonctionnement normal des h lices Tous les dommages d cel s correspondaient des dommages inh rents l impact L examen de l pave n a permis de d celer aucune anomalie structurale de l avion ni aucune panne d un moteur ou d un syst me Il n y avait aucun signe d interf rence ext rieure comme un impact aviaire ou toute autre situation d urgence avant la collision avec l immeuble Carburant Six jours avant l accident on avait ajout cent vingt litres de carburant aviation 100LL Il s agit du bon type de carburant pour cet avion et rien d anormal n avait t signal concernant la qualit du carburant de cet avion ou d autres Pendant l inspection ext rieure de l avion effectu e avant le d part de Vancouver le pilote avait purg les puisards de carburant et utilis une jauge main pour v rifier la quantit de carburant L examen des deux robinets s lecteurs de carburant lesquels permettent l intercommunication entre les r servoirs carburant n a rien r v l d anormal A l impact les conduites carburant reliant les r servoirs principaux aux moteurs ont t endommag es et ou cisaill es en de 5 nombreux endroits Avant le d collage l avion avait pass quelque 15 minutes en marche au sol Un examen des instruments moteurs a permis d tablir que l indicateur de d bit carburant de droite indiquait
16. ement manuel du pilote automatique Dans le cadre de la formation p riodique qu il avait suivie le pilote avait d montr sa capacit de surmonter le probl me de pilote automatique qui avait t signal Op rations a riennes Le manuel d utilisation du PA 34 200 d crit la proc dure avant vol visant v rifier le bon fonctionnement du syst me lectrique de compensation en tangage En cas de mauvais fonctionnement du compensateur lectrique de tangage la proc dure suivre consiste d brayer ce dernier en actionnant le poussoir d alimentation lectrique de compensation en tangage situ sur le tableau de bord En cas d urgence on peut galement passer outre au compensateur lectrique de tangage en utilisant le volant manuel de compensation en tangage M me si une liste de v rifications avant d collage r cup r e sur les lieux de l accident ne comportait aucun point visant rappeler au pilote de mettre en marche le commutateur d alimentation lectrique du compensateur de tangage ce dernier est totalement fonctionnel en mode manuel Le manuel d utilisation de l avion recommande une vitesse d envol de 85 mi h et une vitesse de mont e en croisi re de 120 mi h Pour le d collage le r glage de la compensation en tangage doit respecter la plage de d collage sur l indicateur de position du compensateur de tangage La liste de v rifications avant d collage comportait le point suivant lt TRIM STABILATOR AND RUD
17. en question dans cet accident Il a t tabli qu une pouss e de 40 livres sur le manche tait n cessaire pour acc l rer d une vitesse compens e de 120 mi h jusqu 174 mi h la puissance de mont e Un pilote ne pourrait exercer une telle force sur le volant de pilotage le torse pench vers l avant m me si sa ceinture et ses bretelles de s curit taient compl tement desserr es Cette observation en plus du fait 9 que la position des si ges dans le Seneca ressemble celle des si ges d une voiture sport bas par rapport au plancher les jambes allong es vers l avant rend extr mement peu probable le sc nario voulant qu un pilote frapp d une incapacit tombe vers l avant sur le volant de pilotage et exerce la pouss e de 40 livres requise Un r glage de compensation en piqu comme celui qui a t trouv correspond l acc l ration 174 mi h et plus Il a t impossible d tablir si le r glage de compensation avait t effectu avant ou apr s le d collage Normalement un pilote peut contrecarrer les forces exerc es sur les commandes la suite des r glages de compensation L effet d une compensation en tangage commandant un piqu apr s un d collage lorsqu une mont e est souhait e devrait obliger le pilote maintenir physiquement une assiette en cabrage jusqu ce qu il soit possible de r initialiser la compensation manuellement ou au moyen du compensateur lectrique de tangage af
18. eur lectrique du compensateur en tangage avait t laiss sur ON ou sur OFF apr s la certification apr s maintenance de l avion Une certification apr s maintenance avait t sign e sous r serve d un vol d essai satisfaisant Comme le vol en question tait le vol d essai on ignore si la r paration du pilote automatique a corrig le sympt me signal par le pilote Les composants du pilote automatique et du compensateur lectrique ont t examin s au Laboratoire technique du BST Le syst me de commande du pilote automatique avait subi des dommages importants Aucun indice de mauvais fonctionnement n a t d couvert parmi toutes les pi ces et tous les composants qui ont pu tre examin s 6 La fonction d altitude d un transpondeur permet la retransmission de renseignements sur l altitude de l avion aux fins d affichage sur les syst mes radar des services de la circulation a rienne 8 Le pilote automatique est embray la discr tion du pilote Il n est pas utilis au d collage et on n a pu tablir s il avait t embray un moment ou un autre pendant le vol Il serait inhabituel qu un pilote mette le syst me en marche imm diatement apr s le d jaugeage dans le cadre du premier essai du syst me suivant des travaux de maintenance Si le pilote automatique est embray et qu un probl me de tangage survient il existe de nombreuses fa ons de d brayer le syst me notamment par un surpass
19. facteurs de risque m dicaux li s l ge Autres faits tablis 1 2 Rien ne laisse croire que le pilote a d lib r ment dirig l avion sur l immeuble Les fabricants et les concepteurs d quipement renfermant des dispositifs m moire ne semblent pas envisager une utilisation possible de ces derniers des fins d enqu te sur les accidents Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 20 ao t 2009 Visitez le site Web du BST www bst gc ca pour plus d information sur le BST ses produits et ses services Vous y trouverez galement des liens vers d autres organismes de s curit et des sites connexes
20. fil de mont e un profil de descente On a calcul que la vitesse tait de quelque 141 mi h lors du passage l extr mit d part de la piste vitesse sup rieure la vitesse de mont e de 120 mi h recommand e par le constructeur et que l avion avait acc l r sans interruption jusqu 174 mi h au moment du dernier cho radar pr c dant la collision 1 Radiophare omnidirectionnel tr s haute fr quence aide la navigation au sol 2 Les heures sont exprim es en HAP temps universel coordonn UTC moins 7 heures 3 Le point n 4 de la liste de v rifications du pilote Start Taxi circulation au sol apr s d marrage se lit de la fa on suivante TRADUCTION lt Apr s le point fixe et l autorisation de d coller mettre le transpondeur en marche gt en L avion a volu basse altitude tout le temps qu il a t dans les airs D apr s les estimations l avion se trouvait une altitude d environ 400 pieds au dessus du niveau du sol agl un peu au del de l extr mit d part de la piste 08R et d environ 200 pieds agl lorsqu il a survol un endroit situ quelque 0 25 nm au nord ouest des lieux de l accident L avion volait train rentr et vitesse lev e Le son des moteurs variait de normal tr s fort L avion tait inclin droite et effectuait une descente stable faible pente voir la figure 1 A ROPORT INTERNATIONAL DE VANCOUVER 3000 pieds Figure 1 Trajectoire de v
21. ications W A Rogers A D Fisk et N Walker d Lawrence Erlbaum Associates Inc Mawah New Jersey 1996 p 113 137 15 impossible d tablir si le r glage de la compensation avait t effectu avant ou apr s le d collage Il se peut que le pilote ait par m garde omis le point de la liste de v rifications concernant la v rification et le r glage de l un ou l autre des compensateurs ou des deux avant le d collage Une compensation en piqu aurait oblig le pilote tirer davantage sur le volant de pilotage pour commander la rotation de l avion pendant la course au d collage et pourrait expliquer la vitesse de beaucoup sup rieure la vitesse normale au moment du survol de l extr mit d part de la piste Il a t impossible d tablir si le commutateur lectrique du compensateur en tangage tait su ON ou sur OFF Aucun point dans la liste de v rifications avant d collage n tait pr vu pour rappeler au pilote de mettre le compensateur lectrique sur ON Si ce dernier tait sur OFF pour recouvrer la fonction de compensation lectrique en tangage il aurait fallu que le pilote le remettre sur ON ou qu il utilise le volant manuel de compensation pour r gler la compensation en tangage S il y avait eu emballement en vol du compensateur lectrique de tangage on aurait pu s attendre ce que la course de ce dernier atteigne sa limite position plein piqu moins que l intervention du pilote ne limite ce
22. in d obtenir une compensation automatique la vitesse souhait e Quelle qu ait t la position du compensateur le pilote a command la rotation de l avion afin de le faire d coller et a entrepris la mont e Pilote D apr s les dossiers de Transports Canada le pilote tait g de 82 ans et il tait titulaire d une licence canadienne de pilote priv avion accompagn e d un certificat m dical valide jusqu au 1er octobre 2008 Il tait titulaire d une qualification de vol aux instruments dont la date d expiration tait fix e au 1 mars 2007 La p riode de validit du certificat m dical d un pilote priv passe de 60 24 mois au 40 anniversaire de naissance de ce pilote L article 401 05 du R glement de l aviation canadien RAC et l article 421 05 des Normes de service a rien commercial NSAC traitent de la mise jour des connaissances du pilote mais il n existe aucune exigence r glementaire relative une valuation sp cifique des habilet s cognitives et motrices par des tests en vol ou un examen m dical p riodiques des pilotes priv s L examen m dical des fins a ronautiques et l lectrocardiogramme le plus r cents du pilote remontaient au 11 septembre 2006 Le certificat m dical de celui ci tait valide et il comportait une restriction savoir le port de verres correcteurs Le pilote tait galement titulaire d une licence am ricaine de pilote priv Son plus r cent examen m dical
23. it les limites normales On n a d cel aucune trace de m dicament utilis pour le contr le de la glyc mie Une autopsie ne permet pas de d terminer le niveau de conscience d une personne avant sa mort ni d identifier toutes les causes de la mort D apr s le rapport pathologique la mort du pilote tait attribuable aux multiples traumatismes ferm s caus s par les forces exerc es mais il tait galement mentionn qu on ne pouvait exclure la possibilit que le pilote soit d c d juste avant la collision Ant c dents m dicaux du pilote On a tenu compte des facteurs de risque qui ont pu accro tre les probabilit s d incapacit soudaine Les dossiers m dicaux personnels du pilote faisaient tat d une crise cardiaque ant rieure 10 ans ou plus auparavant et de deux maladies chroniques savoir un diab te de type II et de l hypertension dont il souffrait depuis au moins 4 et 20 ans respectivement En plus de l ge et de l ob sit du pilote ces deux maladies constituent des facteurs de risque associ s au d veloppement d une cardiopathie isch mique7 et elles taient contr l es au moyen d une m dication orale La m dication peut masquer les sympt mes de maladies existantes et donc en rendre l identification peu probable dans le cadre d un examen de routine En 2004 le m decin examinateur de l a ronautique civile MEAC qui a proc d l valuation de la condition physique du pilote de 1995 2006 est de
24. ivulgation de sympt mes m dicaux ou de maladies chroniques aux MEAC limine certains avantages en mati re de s curit que conf rent les examens et peut causer un risque d incapacit en vol La loi actuelle donne Transports Canada MAC l autorit et les moyens d obtenir tout renseignement m dical additionnel n cessaire pour enqu ter sur toutes les maladies suspectes lorsque des signes pertinents indiquent qu il est n cessaire de le faire Cependant lorsqu il n existe aucun motif l mentaire de le faire parce qu un pilote n a d clar aucune maladie ses MEAC il y a accroissement des risques pour la s curit du public Une comparaison entre les renseignements que connaissait le MEAC et ceux qui figuraient de fa on formelle dans le tableau des facteurs de risque de maladies cardiovasculaires du formulaire du Rapport d examen m dical de l aviation civile de Transports Canada d montre deux probl mes potentiels Premi rement le tableau des facteurs de risque de maladies cardiovasculaires n a pas t utilis et deuxi mement les lignes directrices concernant ce tableau figurant dans la publication TP13312 ne conviennent pas pour en assurer l utilit comme outil de gestion des risques tant donn que remplir le tableau des facteurs de risque de maladies cardiovasculaires du formulaire du Rapport d examen m dical de l aviation civile de Transports Canada est volontaire et que la signification de la pr sence ou de l abse
25. l de direction ou du tab de compensation de ce dernier Les c bles d interconnexion des ailerons du gouvernail de direction offraient une certaine commande indirecte sur le gouvernail de direction par la sollicitation des commandes en roulis L avion en question tait quip d un commutateur de compensation bascule qui comportait un capteur de compensation partag avec le pilote automatique Ce capteur commande automatiquement le fonctionnement de la servocommande de compensation en tangage lorsque la fonction de commande en tangage du pilote automatique est embray e Pendant la formation p riodique suivie derni rement par le pilote et alors que l avion tait en croisi re il a t signal que le pilote automatique avait provoqu une mise en piqu lorsque la fonction de la commande en tangage avait t embray e ce qui avait amen le pilote d brayer le pilote automatique Les travaux de maintenance n ont permis de d celer aucune anomalie du syst me de tangage du pilote automatique mais ils ont permis d tablir que l talonnage de la tenue d altitude tait d r gl ce qui aurait pu provoquer les sympt mes observ s par le pilote On a r talonn la fonction de tenue d altitude et rev rifi le syst me de tangage et on a tabli que ce dernier tait en bon tat de service Il a t impossible d tablir la position du compensateur du stabilisateur monobloc pas plus que l on n a pu savoir si le commutat
26. mbles GNS mont s bord de l avion n tait en mesure de stocker les donn es de route enregistr es Le Bureau demeure pr occup du fait que les fabricants et les concepteurs d quipement renfermant des dispositifs m moire ne semblent pas envisager une utilisation possible de ces derniers des fins d enqu te sur les accidents L enqu te a donn lieu aux rapports de laboratoire suivants LP 009 2008 Autopilot Electric Pitch Trim Components Engine Instruments Pilote automatique composants lectriques de compensation en tangage et instruments moteurs LP 029 2008 Garmin 430 GNS NA V COM GNS NAV COM Garmin 430 LP 129 2008 EngineEexhaust Component Analysis Analyse de composants d chappement des moteurs 12 Parmi les tudes plus r centes on compte S Yusuf S Hawken et S Ounpuu au nom des chercheurs participant l tude INTERHEART Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries tude INTERHEART case control study Lancet 2004 364 937 952 A Rosengren S Hawken S Ounpuu et al pour les chercheurs participant l tude INTERHEART Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11 119 cases and 13 648 controls from 52 countries tude INTERHEART case control study Lancet 2004 364 953 962 P M Ridker E Danielson F A Fonseca et al Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with eleva
27. nce d une coche dans une case n est pas d finie il existe un risque que ces renseignements ne soient ni consign s ni utilis s de fa on efficace dans le cadre de l examen m dical 17 De plus la derni re mise jour des lignes directrices en vigueur figurant dans la publication TP13312 sur l valuation des facteurs de risque des maladies cardiovasculaires remonte 2003 et se fonde sur les renseignements chang s dans le cadre d un atelier qui s est tenu en 2001 M me si les lignes directrices peuvent suffire pour guider les examinateurs dans leur valuation du risque de maladies cardiovasculaires il y a eu depuis 2001 une volution importante quant la compr hension de l ath roscl rose coronarienne De plus les lignes directrices figurant dans la publication TP13312 ne traitent pas de tout l ensemble des maladies sur lesquelles l ge peut avoir un effet comme les variations en mati re de performances neurologiques et cognitives Bien que les m decins utilisent diff rents moyens pour maintenir leurs comp tences jour et adapter leur fa on de proc der en cons quence l am lioration des lignes directrices figurant dans la publication TP13312 pourrait r duire les risques associ s aux diff rentes d cisions individuelles faisant appel au jugement Collecte de donn es On a perdu l occasion de rassembler de pr cieuses donn es concernant la trajectoire de vol de l avion parce qu aucun des deux ense
28. ne fr quence de navigation s appliquait la r gion de Vancouver et avait t choisie comme fr quence VOTS de l a roport international de Vancouver On a r gl l ensemble NAV COM n 2 sur la fr quence de 118 7 MHZ de la tour sud int rieure de Vancouver cause des dommages il a t impossible de d terminer la fr quence de navigation En utilisant la fonction du GNS le pilote avait peut tre r gl le VOR de Vancouver sur l ensemble NAV n 1 ce qui n aurait pas n cessit le choix d une fr quence ou il avait peut tre choisi de se rendre jusqu au VOR de Vancouver en vol vue Le deuxi me ensemble GNS mont sur le tableau de bord a t d truit et aucune donn e n a pu en tre r cup r e Aucun des deux ensembles GNS mont s bord de l avion n tait en mesure de stocker les donn es de route enregistr es Ant c dents de l avion en mati re d accidents et de maintenance Le pilote avait d j eu trois accidents avec ce m me avion un en 1979 un en 1998 et un en 2006 chacun s tait sold par des dommages importants On avait r cemment effectu des r parations importantes la suite de l accident de 2006 M me si tous les dossiers de maintenance n ont pas t fournis l examen de l pave n a permis de d celer aucun signe de rupture avant impact ni d ex cution des travaux ou d emploi de mat riaux de qualit inf rieure aux normes Une semaine avant l accident l avion avait t
29. ol de l avion Conditions m t orologiques Au moment du d part les conditions m t orologiques qui pr valaient l a roport international de Vancouver et l a roport r gional de Pitt Meadows convenaient au vol selon les r gles de vol vue VFR Les conditions m t orologiques ne sont pas consid r es comme ayant t un facteur contributif cet accident Dommages l avion Inclin droite avion a p n tr dans l immeuble r sidentiel voir la photo 1 Le moteur gauche et le fuselage ont p n tr dans l immeuble d habitation par une grande fen tre Le moteur droit a heurt de plein fouet le mur ext rieur en b ton du 9 tage de l immeuble il s est d tach de l avion et il est tomb dans le stationnement du 4 tage D apr s le F TT genre de dommages que pr sentait N Di le moteur droit tout indiquait que ce iT A 4 dernier avait encore eu le temps d effectuer un dernier demi tour l impact avant de s arr ter Le moteur droit a subi des dommages importants et il n a pu tre d mont On a examin le moteur gauche et on n y a d cel aucune trace de dommages avant l impact qui aurait pu l emp cher de fonctionner normalement Photo 1 Dommages dus l impact D apr s les dommages qu ont subis les deux h lices tout indique que ces derni res tournaient sous l effet de la puissance moteur au moment de l impact Il a t impossible de d terminer avec certitude la puissanc
30. rters Press Release FAA Statement on Pilot Retirement Age 14 d t rioration importante du fonctionnement du lobe frontal avec l ge ce qui se traduit par une diminution du contr le d ex cution ainsi que par l affaiblissement des strat gies de contr le de l attention et de la coordination des t ches multiples10 11 Analyse L identification des facteurs qui ont contribu cet accident a t g n e par l importance de la destruction de l avion et par le peu de renseignements consign s On a envisag trois sc narios d accident possibles un acte d lib r un probl me d quipement suivi d une r action du pilote et enfin une incapacit du pilote Ces trois sc narios sont analys s ci dessous Premier sc nario Acte d lib r Le premier sc nario veut que le pilote ait d lib r ment dirig l avion sur l immeuble Le comportement du pilote les projets en cours qu il avait sa pr occupation envers le bon fonctionnement des syst mes de l avion et l attention qu il avait apport e la pr paration de l avion pour ce vol ne cadrent pas avec un tel sc nario L enqu te du BST n a permis de d couvrir aucun indice menant la conclusion qu il y avait eu geste d lib r pour mettre l avion ou quiconque en danger Deuxi me sc nario Probl me d quipement et r action du pilote Le deuxi me sc nario veut que le pilote ait t incapable de r gler un probl me li l avion ou sa configur
31. t pas le m decin personnel du candidat et il doit se fier en grande partie sur les renseignements fournis par le candidat La publication TP13312 l admet en stipulant ce qui suit Sans tre fonci rement malhonn tes les membres du personnel de l aviation n ont pas l habitude de fournir volontiers des renseignements qui pourraient avoir une incidence sur leur classement m dical 12 l occasion le MEAC ou le MRAC de Transports Canada peuvent souhaiter passer en revue les dossiers m dicaux ant rieurs concernant un probl me en particulier mais ils ne peuvent obtenir tous les documents m dicaux d un candidat sans la permission crite de ce dernier lequel peut refuser de la fournir Le paragraphe 404 04 3 du RAC donne Transports Canada l autorit de demander tout renseignement m dical additionnel n cessaire pour d terminer si le titulaire continue de satisfaire aux exigences relatives l tat de sant figurant dans les normes de d livrance de licences au personnel et pour suspendre ou refuser de renouveler le certificat m dical du titulaire si ce dernier ne se conforme pas sa demande Ce paragraphe n cessite cependant que le MEAC avise Transports Canada de la n cessit d une tude additionnelle Pour la p riode s chelonnant du 1 janvier 1976 au 31 octobre 2008 la base de donn es du BST fait tat de 272 incidents dans lesquels on a identifi une condition m dicale ou un probl me incapacitant comme fac
32. ted C reactive protein New England J Med 2008 359 21 2195 2207 13 Pr occupation en mati re de s curit identifi e dans le cadre de l enqu te qui a donn lieu au rapport n A98H0003 18 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Le pilote pr sentait des facteurs de risque de maladie pr existants d o la possibilit qu il ait souffert d un probl me m dical aigu qui s est traduit par une incapacit et une perte de ma trise de l avion A cause du r glage inappropri de la compensation en tangage l avion a acc l r en descendant au dessous de la hauteur de l immeuble et il est entr en collision avec ce dernier Faits tablis quant aux risques 1 La non divulgation de sympt mes m dicaux ou de maladies chroniques aux m decins examinateurs de l a ronautique civile MEAC limine certains avantages en mati re de s curit que conf rent les examens et elle peut causer un risque d incapacit en vol et par voie de cons quence un risque pour la s curit du public La publication TP13312 ne traite pas de tout l ensemble des maladies sur lesquelles l ge peut avoir un effet elle n inclut pas les avanc es importantes effectu es depuis 2001 et elle ne s applique pas aux personnes g es de plus de 74 ans Les lignes directrices qu elle renferme sont donc limit es quant l aide qu elles peuvent apporter aux MEAC pour d couvrir tous les pilotes pr sentant des
33. teur contributif De ces 272 incidents au moins 25 68 incidents mettaient en question des pilotes titulaires d une licence de pilote priv et 40 109 incidents ont fait des morts 13 35 incidents mettaient en question des probl mes cardiovasculaires dont 80 28 incidents ont fait des morts Pour les 35 incidents qui ont mis en question des probl mes cardiovasculaires on avait consign l ge d environ la moiti des pilotes et la moyenne d ge de ces derniers tait de 55 ans D apr s des statistiques fournies par Transports Canada en 1998 il y avait 2290 personnes g es de plus de 65 ans qui taient titulaires d une licence canadienne de pilote priv valide pour les a ronefs voilure fixe ou tournante En 2008 alors que le nombre total de pilotes priv s avait diminu de 3 le nombre de pilotes priv s g s de 65 ans et plus avait augment de 48 passant 3380 De ce nombre 88 taient g s de plus de 75 ans Le formulaire du Rapport d examen m dical de l aviation civile de Transports Canada comporte un tableau voir la figure 2 que l examinateur peut utiliser pour signaler six facteurs de risque de maladies cardiovasculaires Cependant l utilisation de ce tableau est volontaire et aucune directive explicite Facteur de risque de maladies cardiovasculaires n est fournie concernant la signification de la pr sence cocher par l examinateur v ou de l absence de coches dans ce tableau
34. tte course Le pilote avait une exp rience et un niveau de comp tence qui auraient d lui suffire pour passer outre de tels probl mes et il avait d montr pr c demment sa capacit composer en altitude avec le fonctionnement d fectueux de la commande de tangage d un pilote automatique dans le cadre de sa formation p riodique On a envisag la possibilit que la d t rioration des performances cognitives du pilote ait pu alt rer sa capacit d identifier de diagnostiquer et de corriger une anomalie intempestive du compensateur de tangage ou du compensateur du gouvernail de direction pendant qu il contr lait l assiette de l avion peu apr s le d collage et avant la collision avec l immeuble Cependant dans le cadre de l enqu te aucun sympt me de diminution des fonctions cognitives du pilote n a t mis en vidence L enqu te a donc permis de conclure qu il tait peu probable qu il y ait eu mauvais fonctionnement d un syst me que le pilote ne serait pas arriv surmonter facilement Troisi me sc nario Incapacit du pilote Le troisi me sc nario d accident veut qu il y ait possibilit qu un incident m dical aigu se soit traduit par une incapacit du pilote On a d cel chez le pilote plusieurs facteurs de risque de maladies cardiovasculaires ce qui rend possible une d compensation cardiovasculaire aigu Une possibilit toute aussi plausible est un incident neurologique aigu comme une crise o
35. u un accident vasculaire c r bral L examen m dical de routine n a permis de d celer aucune d ficience des processus cognitifs ni des autres fonctions neurologiques on n a donc proc d aucun test additionnel Les sons normaux et forts produits par les moteurs indiquaient un fonctionnement normal des moteurs et des h lices ce que l examen apr s accident a permis de confirmer La puissance motrice lev e g n r e par les deux moteurs aurait contribu la r duction de l angle de descente Un pilote conscient aurait probablement d ploy des efforts pour corriger la descente pour effectuer des manoeuvres d loignement de l immeuble ou pour communiquer avec les services de la circulation a rienne 16 Il a t d montr qu il est extr mement peu probable qu un pilote inconscient se soit effondr sur le volant de pilotage et ait caus la perte de ma trise qui s est traduite par cette descente non contr l e Donc le passage d une mont e une descente en raison de l inconscience peut r sulter de deux situations possibles une incapacit du pilote maintenir la sollicitation d une commande prioritaire en r action une compensation erron e en tangage ou un sc nario moins probable selon lequel le pilote actionne de fa on autonome la commande lectrique de compensation en tangage pendant son passage l inconscience Dans un cas comme dans l autre le r sultat a t l acc l ration de l avion
36. un d bit de 14 5 15 gallons am ricains par heure au moment de l impact Ces chiffres correspondent un r glage de puissance plein r gime de l ordre de 2500 tr min 2700 tr min maximum L indicateur de d bit carburant de gauche n a fourni aucun renseignement significatif Cellule Toutes les gouvernes ont t r cup r es Il a t tabli qu il y avait continuit des c bles des commandes principales de tangage de roulis et de lacet et on n a d cel aucune anomalie qui aurait pu emp cher un fonctionnement normal Le stabilisateur monobloc comporte un antiservotab fournissant une compensation en tangage L examen du syst me de commande manuel de l antiservotab n a permis de d celer aucune anomalie ant rieure l accident Le v rin vis de l antiservotab n offrait aucune r sistance et tait facile actionner dans les deux sens d apr s ce qui a t mesur le v rin tait sorti environ mi chemin entre la position neutre et la position plein piqu ce qui correspond au profil de vol Lorsque le pilote automatique n est pas embray une servocommande de compensation en tangage fournit une compensation lectrique g n r e manuellement au moyen du commutateur manuel bascule de compensation lectrique de d brayage du pilote automatique mont sur la poign e gauche du volant du pilote On a v rifi dans la mesure du possible le commutateur de compensation lectrique et rien d anormal n a
37. venu son m decin personnel Le pilote n avait jamais d clar son m decin son diab te et son hypertension avant l identification de nouveaux probl mes dans le cadre de l examen m dical des fins a ronautiques de 2006 Le pilote avait continu de piloter en solo conform ment son certificat m dical valide Avant 1995 le MEAC du pilote n avait pas consign l hypertension ni la m dication et on ignore s il tait au courant que le pilote souffrait de cette maladie Le Guide pour les m decins examinateurs de l aviation civile TP13312 de la M decine a ronautique civile MAC de Transports Canada renferme des lignes directives sur les facteurs de risque de maladies cardiovasculaires mentionner sur le formulaire d examen La publication TP13312 stipule que la responsabilit est partag e entre le demandeur lequel doit signaler tout sympt me et le m decin lequel doit proc der un examen m ticuleux et complet Aucun des rapports d examen m dical des fins a ronautiques relatifs la licence am ricaine ne mentionnait un nouveau probl me et l hypertension ainsi que le diab te et les m dicaments que prenait le pilote n taient pas signal s dans la partie remplie par ce dernier Depuis l an 2000 les dossiers m dicaux du pilote mentionnaient deux lectrocardiogramme ECG un en 2002 et l autre en 2006 7 Tableau sur les facteurs de risque des maladies cardiovasculaires formulaire n 26 0010 du Rapport d
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