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Le cas des enfants maltraités de Beaumont. Sommaire du

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1. pour une p riode allant jusqu sa majorit Que Luc soit confi une famille d accueil Jusqu au 1 septembre 2000 Le jugement est compl t par diverses dispositions concernant l octroi de services sp cialis s aux enfants et les modalit s de contact entre eux et avec leurs parents Le 24 mai 1996 le DPJ demande que l h bergement de Mathieu soit prolong dans une ressource de type foyer de groupe Cette requ te est entendue le 26 juin et le tribunal ordonne Que Mathieu soit confi un tablissement qui exploite un centre de r adaptation jusqu son placement en famille d accueil jusqu sa majorit LES CONDITIONS DE VIE ACTUELLES DES ENFANTS La Commission s est assur e que le DPJ de Qu bec a pris les mesures requises afin de corriger dans la mesure du possible les torts immenses faits aux enfants Elle s est galement assur e que les trois enfants connaissent enfin des conditions de vie appropri es leurs besoins Elle rappelle que la Cour Sup rieure du Qu bec a prononc la demande de Joyce la d ch ance de l autorit parentale de J G sur les trois enfants qui sont n s de leur union Les conditions de vie de Mathieu l a n des enfants maintenant g de 16 ans sont stabilis es II vit dans une famille d accueil o il trouve r ponse son grand besoin de s curit et d attention Il reconstruit progressivement sa relation avec sa m re avec qui il garde un contact r gulier
2. La recommandation de la Commission pr suppose que la notion d activit r serv e soit agr e par le gouvernement Page 40 Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Page 41 Recommandations l Institut national de la sant publique du Q u bec LA CONSOLIDATION DE L EXPERTISE INTERDISCIPLINAIRE PERTINENTE A L INTERVENTION AU BENEFICE DES ENFANTS SOUMIS A DES MAUVAIS TRAITEMENTS Attendu que Le besoin d une consolidation de l expertise interdisciplinaire pertinente l intervention au b n fice des enfants soumis des mauvais traitements physiques a t amplement d montr par l enqu te de la Commission Que le d veloppement et l adaptation sociale des enfants notamment ceux qui sont confront s des probl mes de victimisation au sein de leur famille font partie du domaine de la sant publique et qu ils constituent une des priorit s nationales de sant publique formul es par le ministre Le gouvernement du Qu bec afin d assurer la consolidation et la coordination provinciales de l expertise en sant publique a constitu l Institut national de la sant publique du Qu bec une structure qui a notamment pour mandat de soutenir le ministre et les r gies r gionales dans l exercice de leur mandat Consid rant que de l avis de la Commission La mise en place par chaque r gie r gionale d une quipe interdisciplinaire en appui l exercice des responsabilit
3. Or il faut savoir que les convulsions f briles ne touchent que 3 4 des enfants de la population en g n ral Le risque de faire une deuxi me r cidive s tablit entre 11 et 30 selon l ge de l enfant Le risque de faire plus de trois convulsions est de 9 seulement Ici un enfant a eu un pisode un autre au moins trois pisodes un autre au moins cing pisodes et un autre au moins huit pisodes Ceci d fie les lois de la probabilit de telle sorte qu il y a lieu de s interroger s rieusement sur l origine r elle de ces convulsions Parmi les hypoth ses envisager on peut voquer la possibilit de gestes ayant caus un manque d oxyg ne chez les enfants touffements t te maintenue sous l eau Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Page 17 Octobre 1994 J anvier 1998 APER U DE LA SITUATION Le mercredi 5 octobre 1994 le DPJ d pose au tribunal une D claration pour fins de protection Mathieu est h berg en centre de r adaptation tandis que Luc est confi sa m re Les modalit s de contact entre J G et ses enfants sont pr cis es En novembre le tribunal confie Luc une famille d accueil et il interdit tout contact entre les parents et les deux gar ons Le 12 septembre 1995 madame la juge Lina Bond ordonne Que Mathieu soit confi un centre de r adaptation pour une p riode maximum allant jusqu au 21 juin 1996 et par la suite qu il soit int gr dans une famille d accueil
4. du Qu bec Le placement est pr vu pour un mois Dans les faits l intervenant ram ne Mathieu chez lui apr s quelques jours de placement Luc et Jacinthe lui sont remis apr s 30 jours En janvier 1991 l intervenant termine son valuation de la situation de crise v cue en octobre 1990 II conclut que J G offre une excellente capacit pour lever ses enfants Quand il tait avec sa femme il manquait de confiance en lui II ne savait plus comment s y prendre tant aupr s de sa femme que de ses enfants L intervenant ne communique pas avec le m decin qui soignait Joyce Le personnel de l cole affirme pour sa part avoir transmis l intervenant sa conviction que l enfant tait maltrait L intervenant ne le mentionne pas dans son rapport D s octobre 1990 l intervenant du CSSQ met fin la pr sence de l ducatrice du Mont d Youville aupr s de la famille afin de mobiliser le p re sur un intervenant pour viter qu il s parpille Dans les faits au terme de son valuation de la situation en janvier 1991 il intervient peu dans la famille jusqu en septembre 1991 l exception d une p riode d environ un mois et demi en avril et mai en r action des crises En avril Joyce signale la situation de ses enfants pour mauvais traitements En mai la situation est nouveau signal e dans un contexte d urgence Mathieu aurait t enlev par la soeur de la nouvelle compagne de J G Cette derni re lui monterait la t te et l en
5. elle effectuera trois reprises sur une p riode d un an l examen d un chantillon de dossiers afin de s assurer que soient respect es les dispositions prises par les dirigeants des Centres jeunesse de Q u bec sur les mati res suivantes l histoire du cas de l enfant chez le DPJ l histoire sociale de ses parents la r daction des plans d intervention et des plans de services De plus la Commission v rifiera que l organisation g n rale du dossier permet toute personne appel e prendre des d cisions au sens de la LPJ de s acquitter de ses responsabilit s en ayant acc s ais ment l information pertinente notamment celle qui r sulte des faits et des interventions ant rieures Finalement la Commission s assurera lors de ces examens p riodiques que les suites appropri es sont donn es celles de ses recommandations qui sont pertinentes l intervention et la gestion de l information Page 30 Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Les recommandations de la Commission aux dirigeants des Centres jeunesse de Q u bec La Commission prend acte des correctifs apport s par les dirigeants des Centres jeunesse de Qu bec dans le but d assurer la continuit des services ce qui constitue effectivement une condition pr alable l octroi de services ad quats La Commission estime n anmoins que des dispositions suppl mentaires devront tre prises afin de consolider la mise en place de ces correctifs et d apporter
6. Contrairement ce qui pr valait ant rieurement les avocats charg s de repr senter le directeur de la protection de la jeunesse devant les tribunaux rel vent directement de lui De 1992 et 1995 le DPJ exer ait une autorit hi rarchique sur l ensemble du personnel du CSSQ autoris appliquer les mesures de protection conform ment l article 33 de la Loi sur la protection de la jeunesse cela s ajoutait son autorit hi rarchique sur les membres de son personnel Cette situation organisationnelle a t d plor e par Alfred Couture qui reconnaissait avoir t noy par les probl mes administratifs Son successeur Camil Picard qui n a plus ce lien hi rarchique avec les personnes autoris es en vertu de l article 33 affirme tre en mesure de s occuper des enfants des r sultats de l intervention et du changement des mentalit s au sein de l tablissement et dans la communaut notamment de convaincre les partenaires d investir avec le DPJ En compl ment ces modifications li es l administration des services diverses modifications pertinentes aux conditions d exercice du travail professionnel ont t apport es depuis 1995 L intervention aupr s des enfants soumis des mauvais traitements physiques devient progressivement une activit sp cialis e notamment en ce qui a trait l valuation des situations Le besoin particulier d aide de support et d appui clinique ces intervenants et intervenantes est reco
7. II ne souhaite aucun contact avec son p re De mars 1996 juin 1997 il a b n fici d une th rapie individuelle dont l objectif premier tait de lui permettre de s approprier un peu plus les v nements v cus dans le pass En juin il d cidait de mettre fin ces s ances avec le psychologue en tant bien inform qu il n en tient qu lui de reprendre les rencontres II fr quente r guli rement une cole secondaire Luc maintenant g de 10 ans b n ficie galement d une stabilit dans ses conditions de vie Depuis avril 1995 il vit dans la m me famille d accueil Un projet d adoption est l tude avec le consentement de sa m re Depuis mai 1997 il b n ficie galement d une assistance individualis e octroy e par une psychologue Quant la troisi me enfant Jacinthe g e de 8 ans elle vit avec sa m re depuis 1992 Ses conditions de vie sont stables et ad quates et le DPJ de Qu bec continue lui donner ainsi qu sa m re aide conseil et assistance Page 18 Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Synth se des faits pertinents l Affaire de Beaumont Entre le mois d octobre 1981 et le mois de septembre 1994 le DPJ de Qu bec a t alert au moins 16 reprises au sujet des conditions de vie de l un ou l autre des quatre enfants de J G En d pit des probl mes majeurs not s au dossier de sant des enfants de la seconde compagne de J G aucune des personnes appel es leur donner des
8. s exclusives du DPJ exige la mise au point d outils de travail qui permettront la cueillette syst matique de donn es significatives travers le Qu bec le monitorage des interventions et l valuation de leur impact sur l tat de sant et de bien tre des enfants soumis des mauvais traitements LA COMMISSION RECOMMANDE aux dirigeants de l Institut national de la sant publique du Q u bec D laborer d ici le 1 novembre 1998 les outils requis pour la mise en place et le fonctionnement des quipes interdisciplinaires de professionnels de la sant charg es de travailler en compl mentarit avec les directeurs de la protection de la jeunesse de chaque r gion De s assurer que la mise en oeuvre des technologies de l information dans le domaine de la sant b n ficie le plus rapidement possible aux enfants maltrait s notamment au niveau de la d tection des mauvais traitements dans le respect des principes inscrits la Charte des droits et libert s de la personne notamment le droit la confidentialit De s acquitter avec diligence de la partie de leur mandat qui consiste assurer la population du Qu bec une information objective et clair e sur l tat de sant et de bien tre des enfants soumis des mauvais traitements sur les probl mes en mergence dans ce domaine sur leurs d terminants et sur les interventions efficaces Page 42 Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Recommandations au C
9. t prise de le retirer pour une p riode prolong e afin d y voir clair et de le prot ger Elle a t imm diatement annul e suite aux pressions de J G En d pit des difficult s majeures rencontr es par le personnel du CSSQ dans ses interventions aupr s de J G en d pit du fait que ce dernier ne tenait pas aux engagements pris lors de la convention de mesures volontaires et qu il mentait constamment au sujet de faits et d v nements facilement v rifiables le personnel du DPJ de Qu bec n a pas saisi le tribunal de la situation des enfants avant octobre 1994 Entre 1981 et septembre 1994 le personnel du DPJ n a jamais not au dossier une discussion portant sur l opportunit de saisir le tribunal La Commission a relev la contribution de 15 personnes du milieu scolaire l intervention men e en vertu de la Loi sur la protection de la jeunesse titre d enseignants d ducatrices de directeurs d cole ou de psychologues ces Page 20 Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont personnes ont donn des services d ducation au plus g des gar ons entre 1988 et 1994 et au plus jeune compter de 1993 Entre 1982 et 1994 11 m decins ont t appel s donner des soins Mathieu en milieu hospitalier en raison de traumatismes Un d entre eux a conclu en 1983 que les explications donn es par son p re ne rendaient pas compte de fa on satisfaisante des blessures qu il avait subies Entre 1984 et 1989 une p riode
10. taient rapport s p riodiquement constituaient en fait la pointe de l iceberg que ces mauvais traitements taient quotidiens et qu ils s tendaient tous les membres de la familles des degr s et selon des modalit s vari es Toutefois le personnel du CSSQ faisant partie de syst mes d intervention plus larges et ne pouvant s acquitter de ses responsabilit s sans une contribution soutenue de la part de tous les acteurs de ces syst mes la Commission a galement appr ci les interactions qu elle a observ es entre les divers syst mes de services de la r gion de Qu bec et le personnel du CSSQ L intervention des partenaires du CSSQ LE PERSONNEL DU MILIEU SCOLAIRE L enqu te r v le qu compter du moment o l a n a fr quent l cole la majorit des signalements ont t faits par les personnes de ce milieu La Commission souligne la qualit de ces signalements et la d termination des personnes qui les ont faits Un examen d taill des faits montre ce qui suit De janvier 1989 mai 1991 le personnel enseignant de l cole primaire fr quent e par Mathieu a exerc un r le de premier plan dans l octroi de services de protection Mathieu En plus de signaler la situation de l enfant en 1989 et 1990 certains membres du personnel de cette cole notamment l ducatrice scolaire ont t r guli rement en contact avec l intervenant social charg d appliquer les mesures de protection convenues entre le DP et le
11. tend de l oreille au rebord externe de l oeil et sur la joue couleur uniforme bleut e Au front on retrouve un petit h matome en voie de gu rison Cou plusieurs p t chies tendues sur le cou et au dessus des paules Iy a deux marques plus videntes d environ 1 par 2 cm Le reste de l examen est sensiblement normal avec quelques ecchymoses au niveau des jambes et une ecchymose plus importante de 2 par 5 6 centim tres la cuisse droite Toutes ces l sions sont en bonne voie de gu rison On voit aussi une cicatrice ancienne au niveau de la main droite et la jambe gauche L intervenante qui convient de mesures volontaires avec J G d crit la situation comme suit J G se montre tr s affectueux vis vis Mathieu Monsieur a lui m me t victime d abus physique dans sa famille et n a jamais os en parler l poque par peur d tre davantage battu par son p re Il ne permet pas Mathieu d avoir des amis la maison ou de participer des f tes l ext rieur Il est tr s s v re Monsieur reconna t avoir des probl mes de contr le de son agressivit Monsieur se montre tr s motiv corriger la situation II a fait lui m me des d marches aupr s de GAPI et le CLSC de la Jacques Cartier pour recevoir de l aide suite notre intervention Nous percevons chez le couple un grand besoin d aide et les deux adultes veulent s impliquer dans un processus de th rapie conjugale Le CLSC de la Jacque
12. ait d tect ou reconnu les conditions de vie des enfants et agi en cons quence t moigne de carences d ordre syst mique et non d un accident de parcours Reconna tre l ampleur de l chec tout en l attribuant une personne en particulier qui aurait omis de tenir compte d inscrire au dossier et de transmettre au personnel d encadrement des informations capitales transmises par des personnes cr dibles Amplifier l affaire et conclure qu elle t moigne de l existence d un syst me de protection incapable d assurer la protection des enfants expos s aux conditions de vie les plus intol rables qui soient Dans cette optique l Affaire de Beaumont t moignerait de la n cessit de modifier de fond en comble l organisation et le fonctionnement du syst me de protection des enfants du Qu bec La Commission ne partage pas davantage cet avis Elle ne croit pas que les principes de base du syst me par exemple le fait de confier une autorit sociale la responsabilit de recevoir les signalements et les valuer doivent tre revus La Commission croit plut t que cet chec doit tre consid r comme un signal d alarme par tous les acteurs impliqu s dans le processus d am lioration continue de la qualit du syst me de protection des enfants au Qu bec II doit donner lieu un examen en profondeur de certains l ments de l organisation et du fonctionnement actuel de l tablissement en cause Ce signal d alarme doit galement mener les in
13. ces signalements faisaient tat de mauvais traitements Les faits ont t enregistr s de fa on ad quate par le service d accueil du DPJ qui sauf en septembre 1993 lorsqu il a d clar non recevable le signalement de la situation de Luc a pris des d cisions conformes l int r t des enfants et au respect de leurs droits CONSID RANT QUE Malgr les faits graves qui taient port s leur connaissance les membres du personnel du DPJ de Qu bec n ont pas de l avis de la Commission produit une seule valuation ad quate de la situation et des conditions de vie des enfants au d but de chacune des p riodes d intervention Les membres du personnel du DPJ et intervenants du CSS de Qu bec n ont pas de l avis de la Commission valu ad quatement la situation et les conditions de vie des enfants suite la r ception de nouveaux signalements alors qu ils appliquaient des mesures de protection En raison de cette valuation inad quate de la situation les membres du personnel du DPJ de Qu bec ont pris des d cisions inad quates relatives la s curit et au d veloppement des enfants ainsi qu leur orientation notamment en ne saisissant pas le tribunal de leur situation compter de juin 1989 Les membres du personnel du DPJ de Qu bec ont convenu de mesures volontaires souvent mal cibl es dans le prolongement d une valuation inad quate de la situation des enfants En l absence de plan d intervention les intervenant
14. danger avec lui Ila d j br l les mains Mathieu lui a piss dessus l a menac d un couteau Du lundi 19 au vendredi 23 septembre 1994 l intervenante de Chaudi res Appalaches effectue de nombreuses v rifications d abord aupr s des enfants de D B qui d voilent tout ensuite aupr s de membres de la famille de D B de celle ci et de Joyce Elle communique galement avec les directeurs d cole actuels et pass s Au terme de ces v rifications une conviction l habite les enfants de J G sont maltrait s m me s ils nient les faits rapport s Le vendredi 23 septembre il est tabli que J G ainsi que D B s appr tent retourner vivre dans la r gion de Qu bec S tant assur qu il n est pas requis d intervenir d urgence le personnel de Chaudi res Appalaches remet la responsabilit de l intervention aux membres du personnel du DP de Qu bec QUELQUES FAITS SIGNIFICATIFS Les enfants de D B sont les premiers raconter les faits l intervenant du DPJ de Chaudi re Appalaches Dans son langage d enfant de 4 ans D s exprime comme suit D dit que J G les frappe avec une barre de fer avec ses poings et avec un balai D recevait des coups sur les jambes Nous lui demandons de nous d crire la barre de fer Est elle petite grande ronde carr e avec des trous rectangle etc D r pond qu elle est grande comme le ciel et il y a des trous dedans Les enfants de J G affirment quant eux que leur p re est bien et q
15. domicile afin d aider les parents dans le d veloppement de leurs habilet s parentales Selon l intervenant cette assistance de l infirmi re se serait poursuivie au del d avril Le dossier tant fort incomplet il est impossible de reconstituer l intensit de l intervention ainsi que ses principaux l ments En avril 1982 la r viseure met fin l intervention du DP en faisant valoir que les parents ont cr des liens positifs avec leur enfant et que les parents sont sortis de leur isolement social L intervenant social affirme devant la Commission qu il n y a pas eu de crise au cours de la QUE Page 6 p riode LQUES FAITS SIGNIFICATIFS la naissance de son enfant Joyce est une adolescente de 17 ans en rupture avec les membres de sa famille o elle a connu des conditions de vie difficiles J G est g de 21 ans Il affirme avoir t soumis des mauvais traitements physiques au cours de son enfance Pour faire son valuation l intervenant effectue trois visites aux parents Il entre galement en communication avec le personnel du service d adoption II n tablit pas l histoire sociale de chacun des deux jeunes parents et ne fait pas d activit s sp cifiques afin d valuer leurs capacit s parentales Selon l intervenant J G a tabli des contacts normaux avec la famille de Joyce durant la p riode o il lui a donn assistance De plus J G a fait preuve de s rieux et de sens des responsabilit s L
16. inflig s ses deux fils en 1991 et 1993 Alert 16 reprises le personnel du CSSQ a donn des services pendant de longues p riode avant de reconna tre le fait que les enfants taient s v rement et syst matiquement maltrait s par leur p re et de prendre les mesures requises afin d assurer la protection de leur int grit Le tableau de la page suivante rend compte de ces p riodes d intervention Avant m me la naissance de l a n des enfants le personnel du CSSQ tait appel assister ses jeunes parents Quelques mois apr s sa naissance les membres du personnel du DPJ de Qu bec taient saisis de la situation Ces personnes ainsi que les employ s professionnels du CSSQ sont intervenus durant 64 mois entre 1981 et l automne 1994 Au total un peu plus de 50 personnes appartenant cet tablissement sont intervenues directement ou indirectement au b n fice des enfants dans des fonctions de nature clinique Ce d compte exclut les signalements du 15 et 16 septembre 1994 qui ont finalement men au d voilement complet de la situation Le terme alert est utilis en raison de son sens descriptif clair Le terme permet d englober les informations qui ont t transmises au DPJ en regard d v nements majeurs dans la vie des enfants m me si ces informations n ont pas t consid r es comme un nouveau signalement de la situation Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Page 19 Les p riodes d intervention
17. l information et le secret professionnel entre le personnel du DPJ et les psychiatres a t minimal en 1983 et inexistant en 1990 en d pit de la dur e de ces s jours de l importance de la dimension familiale des probl mes et de la violence conjugale formellement identifi e au cours du deuxi me s jour Le nombre de situations rapport es aux DPJ dans lesquelles un des parents re oit des soins psychiatriques est consid rable et qu il est en croissance 22 LA COMMISSION RECOMMANDE au Coll ge des m decins du Q u bec D amorcer avec les repr sentants des Centres jeunesse du Qu bec des discussions visant un meilleur lien entre les interventions professionnelles l endroit des parents qui re oivent des soins psychiatriques et qui ont un enfant dont la situation a t signal e au DPJ 22 Cette affirmation repose sur le t moignage d un chef d quipe en poste au CPE de Qu bec Elle est confirm e la page 117 d un r cent document de la R gie r gionale de la Sant et des Services sociaux de Montr al Centre intitul Choisir des solutions d avenir pour am liorer nos services d cembre 1997 Les donn es disponibles font tat du fait que dans 20 des signalements faits Montr al un des parents a des probl mes de sant mentale R gie de Montr al Centre Orientations pour la transformation des services de sant mentale septembre 1997 p 46 Page 44 Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Recom
18. les rem des voulus l ensemble des facteurs d terminants de l chec v cu dans l Affaire de Beaumont LA R VISION DES SITUATIONS LA COMMISSION DEMANDE au directeur g n ral des Centres jeunesse de Q u bec D annuler sans d lai la politique en vertu de laquelle les personnes autoris es ne font pas de rapport crit aux membres du personnel du DPJ qui exercent la responsabilit de r viser la situation d un enfant puisque cette politique va l encontre du R glement sur la r vision LA PARTICIPATION DES CHEFS D QUIPE ET DES CHEFS D UNIT LA PRISE DE D CISION LA COMMISSION RECOMMANDE au directeur g n ral des Centres jeunesse de Qu bec D mettre sans d lai une directive pr voyant que toute participation d un chef d quipe ou d un chef d unit la prise de d cision au sens de la Loi sur la protection de la jeunesse sera not e au dossier de l enfant par le chef d quipe ou le chef d unit selon le cas L inscription au dossier portera sur l objet de la d cision la nature de la contribution du chef d unit ou du chef d quipe et les motifs l appui de la d cision Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Page 31 LE RETRAIT PROVISOIRE D UN ENFANT ET SON RETOUR DANS LE MILIEU PARENTAL LA COMMISSION RECOMMANDE au directeur de la protection de la jeunesse de Qu bec De prendre sans d lai les mesures requises afin que la d cision de retirer provisoirement un enfant de son milieu familial ainsi
19. par l Office des professions du Qu bec dans son Avis au gouvernement sur l obligation de formation continue et le maintien de la comp tence des membres des ordres professionnels au Qu bec Juin 1996 pp 11 14 Page 32 Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont L enqu te r v le qu plusieurs reprises les personnes l emploi du CSSQ ont agi en fonction d une compr hension restrictive du concept de protection et de leurs responsabilit s professionnelles l gard des enfants par exemple en omettant de v rifier tout le moins de fa on minimale les conditions de vie des enfants de D B tout en affirmant plus d une reprise que cette derni re tait une personne violente et qu elle constituait un danger pour les enfants de J G LA COMMISSION RECOMMANDE au DPJ de Qu bec D mettre l intention de tout son personnel un document d orientation dans lequel il rappellera que le concept de protection est enracin dans la reconnaissance de droits fondamentaux aux enfants par la Charte des droits et libert s de la personne du Q u bec plus particuli rement le droit la vie la s ret et l int grit le droit au secours et le droit la dignit En raison de cette reconnaissance de droits fondamentaux aux enfants le DP de Qu bec devrait de l avis de la Commission inviter les membres de son personnel adopter particuli rement dans les cas douteux d enfants qui seraient soumis des mauvais traitements
20. physiques la ligne de conduite la plus favorable leur int r t la moins risqu e pour leur s curit et la plus susceptible d assurer leur d veloppement au sens de la Loi sur la protection de la jeunesse LA SUPERVISION ET L ENCADREMENT DU PERSONNEL ET DE SON INTERVENTION LA COMMISSION RECOMMANDE au conseil d administration des tablissements qui composent les Centres jeunesse de Q u bec De prendre les mesures requises afin qu au plus tard le ler novembre 1998 soit adopt un r glement interne concernant la supervision et l encadrement du personnel clinique Ces dispositions devront tenir compte des besoins particuliers du personnel appel intervenir dans la situation des enfants soumis des mauvais traitements physiques LA TENUE DES DOSSIERS LA COMMISSION RECOMMANDE au conseil d administration des tablissements qui composent les Centres jeunesse de Q u bec D int grer au r glement interne du CPEJ la politique adopt e par la direction de l tablissement au sujet du dossier unique ouvert au nom de chaque enfant Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Page 33 De pr ciser dans ce r glement interne les attentes de l tablissement concernant l enregistrement et l organisation de l information pertinente l application de la Loi sur la protection de la jeunesse la situation de l enfant Recommandations au ministre de la Sant et des Services sociaux portant sur l application de la Loi sur la protect
21. soins n a jug requis de signaler la situation au DPJ De leur c t les professionnels du CSSQ qui intervenaient au profit des enfants de J G entre 1991 et septembre 1994 ne se sont pas arr t s aux conditions de vie de ces enfants tout en affirmant que la seconde compagne de J G constituait une menace la s curit et au d veloppement des enfants de J G en raison notamment de sa violence Quatorze de ces alertes ont t consid r s par le DPJ comme des signalements au sens de la Loi sur la protection de la jeunesse avec les exigences de services qui en d coulent 10 parmi ces 14 signalements portaient sur les mauvais traitements inflig s Mathieu trois reprises en 1989 1990 et 1993 le personnel du milieu scolaire a signal ou alert le DPJ au sujet de la situation de Mathieu Ces signalements figurent parmi les v nements marquants de toute l intervention Ils t moignent de fa on loquente du fait que l cole constitue un lieu privil gi de d tection des conditions de vie inacceptables faites un jeune enfant Un seul professionnel du secteur de la sant a rapport la situation de Mathieu au DPJ en 1983 plus d une reprise d autres m decins ont not leurs inqui tudes au dossier de l un ou l autre des enfants Toutefois ces inqui tudes au sujet des conditions de vie des enfants demeuraient sans suite de la part des m decins La m re a personnellement rapport trois reprises les mauvais traitements
22. tre sentie impuissante dans ce dossier l En mars 1994 je suis all e voir Mathieu Luc jouait avec les autres petits dans une chambre dont le store avait t baiss Je suis all e dans la chambre je me suis approch e et j ai vu Luc avec un oeil au beurre noir Luc m a dit j ai re u une motte de glace C tait plausible mais ce n tait pas rassurant J tais pas tranquille et j ai rappel l cole L enseignante n avait rien observ J ai parl au r viseur plusieurs reprises selon lui j arrivais toujours avec des l ments du pass Je n avais pas de faits actuels selon ce qu il me disait Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Page 15 16 septembre 1994 25 septembre 1994 APER U DE LA SITUATION Le 16 septembre 1994 la situation des 6 enfants de J G et de D B est signal e au DPJ de la r gion administrative Chaudi res Appalaches dont fait partie la ville de Beaumont en raison du comportement de D B Une personne de l entourage imm diat de celle ci rapporte au DPJ qu elle est violente et agressive qu elle consomme drogue et alcool J G se dit incapable de prot ger les enfants quand la m re est en crise et il y a risque que la m re retourne chez le p re Le m me jour une intervenante du centre de d sintoxication o se trouve D B communique avec le personnel du DPJ de Chaudi res Appalaches et rapporte le point de vue de D B Mme ne veut pas laisser son enfant d un an J G dit qu il est en
23. 0 et 1994 lorsque Mathieu a re u des services en psychiatrie infantile durant quelques mois Au cours de ces p riodes les communications avec le personnel du CSSQ ont t r guli res Trois employ es professionnels relevant d un CLSC ou d un centre de r adaptation pour jeunes ont t appel es compl ter le travail fait par le personnel du CSSQ l t 1989 de janvier octobre 1990 et d avril juin 1994 chaque occasion la contribution de ces personnes est tomb e dans l oubli en l absence de plan de services En 1991 et 1992 la garde des enfants a t tablie par la Cour sup rieure du Qu bec En f vrier 1991 la garde des 3 enfants a t confi e au p re L intervenant du CSSQ avait dans son rapport d valuation de janvier 1991 propos cet arrangement Cela a t concr tis dans des mesures volontaires en juin 1991 Deux mois plus tard le p re remet sa petite fille de 2 ans son ex conjointe L intervenant n agit pas En 1992 la Cour sup rieure ratifie cette situation de fait Le CSSQ est absent du d bat Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Page 21 La Commission constate que les enfants ont t l s s dans leur droit de recevoir des services sociaux ad quats LA COMMISSION CONSTATE qu entre octobre 1981 et septembre 1994 le DP a t alert 16 reprises au sujet des enfants la plupart du temps par des personnes qui agissaient dans l exercice de leurs fonctions 10 reprises
24. 2000 et qu il a pris les engagements suivants valuer la qualit de la pratique m dicale en mettant l accent sur la globalit et la continuit des soins m dicaux prodigu s au patient entreprendre d s maintenant de soutenir les m decins du Qu bec dans l acquisition le d veloppement et le maintien des connaissances requises pour ce faire mettre en place un processus de r flexion sur les moyens de favoriser chez le m decin la prise en charge globale des soins m dicaux et le travail en quipes interdisciplinaires Consid rant que de l avis de la Commission Un effort majeur doit tre fait aupr s des m decins afin de les sensibiliser la situation des enfants maltrait s et de les aider vaincre les r sistances qu ils continuent entretenir face leur obligation de signalement 20 ans apr s l adoption de la Loi sur la protection de la jeunesse LA COMMISSION RECOMMANDE au Coll ge des m decins du Q u bec 20 21 Nouveaux d fis professionnels pour le m decin des ann es 2000 Rapport de la Commission sur l exercice de la m decine des ann es 2000 Coll ge des m decins du Qu bec 1998 277 pages P diatre au CHUL fondateur et dirigeant de la Clinique de protection de l enfance de cet tablissement depuis 1984 t moin expert devant le tribunal de la jeunesse Qu bec membre de groupes de travail et d associations visant am liorer la compl mentarit et la qualit des services aux enfa
25. DES PROFESSIONNELS ET L EXERCICE DE L AUTORITE Page 26 Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont La mise en oeuvre des divers m canismes d encadrement du travail professionnel a t voqu e par la quasi totalit des personnes entendues par la Commission La marge d autonomie reconnue aux professionnels et l exercice de l autorit notamment dans sa dimension d valuation de la qualit de la pratique professionnelle ont galement t voqu es par plusieurs La Commission retient que les lacunes en ces mati res ont contribu dans une mesure importante au fait que les enfants ont t priv s de services ad quats Les chefs d quipe et les chefs d unit ont parl l unisson du caract re puisant de leur charge de travail et de ses effets n gatifs sur la qualit de la supervision Les chefs d quipe et les chefs d unit ont tous reconnu avec les nuances propres chacun qu ils ne prennent pas connaissance de l information contenue au dossier de l enfant peu importe l tape de l intervention laquelle ils agissent La charge de cas rend impossible une supervision r guli re de chacun des intervenants Une des d cisions les plus lourdes de cons quences qui soit le retrait ou le retour d un enfant dans son milieu familial pour une p riode provisoire en cours de prise en charge chappe toute supervision syst matique Les intervenants les plus jeunes les moins exp riment s ont d plor unanimement le manq
26. En mars 1997 les trois commissaires charg es de l enqu te ont entendu le t moignage de 19 personnes qui ont t appel es intervenir directement aupr s des enfants ou encadrer cette intervention Les trois chefs d unit qui ont supervis le travail des membres du personnel du DPJ de Qu bec responsables d valuer la situation et de d terminer si la s curit et le d veloppement des enfants taient compromis Les deux chefs d quipe qui ont supervis le travail des professionnels du CSSQ La r viseure qui a proc d 8 reprises entre 1989 et 1992 une r vision de la situation des enfants r guli re ou sp ciale La personne qui a exerc la m me fonction cinq reprises en 1994 Les quatre membres du personnel du DPJ de Qu bec qui ont valu la situation en 1983 1989 et 1993 Les trois professionnels du CSSQ autoris s entre 1989 et 1994 donner des services sociaux aux enfants conform ment aux mesures volontaires convenues entre leurs parents et les membres du personnel du DP L intervenante du CLSC de la Jacques Cartier qui a donn des services aux parents en 1989 L ducatrice du Mont d Youville qui a donn des services d assistance en milieu familial en 1989 et 1990 L ducatrice en milieu scolaire qui a donn des services r guliers l a n des enfants en 1990 et 1991 Le psychologue scolaire qui est intervenu au b n fice de l a n des enfants en 1989 Le m decin de famille qui a donn de
27. ION R IT RE sa conviction maintes fois exprim e depuis le d but des ann es 80 que le respect des droits des enfants qu il faut prot ger leur droit des services sociaux ad quats en tout premier lieu est d termin en grande partie par le d veloppement continu de la qualit des services octroy s par le personnel dont dispose chacun des DPJ du Qu bec dans l exercice de ses responsabilit s exclusives Or elle observe que l exercice de ces responsabilit s est de plus en plus banalis dans le cadre d un vaste projet au sein duquel les mesures de protection des enfants en particulier les enfants maltrait s ou victimes d abus sexuels sont assimil es aux services de support aux jeunes et leurs familles La Commission reconnait sans r serve le bien fond des intentions l origine de cette volont de pr vention et de support aux jeunes et leurs familles dans leur communaut avec la contribution de toutes les ressources de celle ci Elle est toutefois d avis que les faits mis en lumi re dans l Affaire de Beaumont constituent un rappel brutal de la n cessit de pr server d institution DPJ qui est au coeur du syst me de protection qu b cois et le rend apte faire face aux situations dans lesquelles la protection est ant rieure la mise en place de services ax s sur le support aux familles tout en tant indissociable de ce support Diminuer le r le du DPJ ou amenuiser ses pouvoirs constituerait de l avis de la Co
28. Sommaire Rapport sur l Affaire de Beaumont Table des mati res L ATTalre de Beaumont A nn ME A En tn en nt 1 L objet de l enqu te de la Commission iii 2 Le d roulement de l enqu te iii 3 Les conditions de vie des enfants et les services qui leur ont t donn s de 1981 1994 4 Synth se des faits pertinents l Affaire de Beaumont 17 La Commission constate que les enfants ont t l s s dans leur droit de recevoir des services sociaux ad quats s sss sssssssirssssrtresssstteesstttnnstttnnntrtnnnnntnnannnttnnnsnrnna nanenane aaaea 20 Les facteurs d terminants de la l sion de droit n sss sssssssssssssrtrssssrttsssssrteesssrttensttnnnnnnrnnnntntnnnnnnrtnnnnnnrnnn aas 21 Les mesures prises par les dirigeants des Centres jeunesse de Qu bec 27 Les recommandations de la Commission aux dirigeants des Centres jeunesse de Qu bec 29 Les recommandations au ministre de la Sant et des Services sociaux portant sur l application de la Loi sur la protection de la jeunesse 32 Recommandation au ministre de la J ustice responsable de l application des lois professionnelles een 37 Les recommandations l I nstitut national de la sant publique du Q u bec sssrin 39 Les recommandations au Coll ge des m decins du QU bEC 40 Les recommandations l Ordre des infirmi res et infirmiers du Qu bec 42 Note liminaire Les sigles et leur signification Le directeur de la protection de la jeunesse DPJ occupe
29. ait la primaut des droits de l enfant Elle se termine au moment o le syst me de protection des enfants du Qu bec doit relever des d fis majeurs dans le sillage de la r organisation des services de sant et des services sociaux et d une r duction de ressources En r ponse aux inqui tudes de la population et des d cideurs en r ponse au besoin de savoir quels changements de nature organisationnelle ou fonctionnelle pourraient en priorit contribuer am liorer La Commission de protection des droits de la jeunesse est devenue l automne 1995 la Commission des droits de la personne et des droits de la jeunesse N ayant pas raison de croire que le DPJ de Qu bec ait l s les droits des enfants de la seconde compagne de J G compter du moment du signalement de leur situation la Commission n a pas tendu son enqu te aux services qui leur ont t octroy s compter de septembre 1994 Page 2 Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont la qualit des services aux enfants dont la s curit et le d veloppement est compromis la Commission a voulu apporter un clairage complet sur ce qui demeurera jamais un triste pisode de l histoire du syst me de protection des enfants au Q u bec Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Page 3 Le d roulement de l enqu te institu e en 1995 l enqu te de la Commission a t report e en raison des proc dures judiciaires en cours de 1995 janvier 1997
30. as Le 20 novembre Mathieu fait une fugue et fait allusion au suicide Son dossier est assign une intervenante qui accompagne l enfant chez un psychiatre celui ci constate que son comportement r v le un besoin d encadrement Un suivi est amorc mais J G ne donne pas suite En d cembre le directeur d cole rapplique il a appris que J G bat les enfants sous les pieds pour ne pas laisser de marques L intervenante v rifie un peu la sauvette L affaire demeure sans suite Le jeudi 3 f vrier 1994 Mathieu entre au Mont d Youville en vertu d une mesure d urgence Les policiers ont d intervenir l cole Mathieu mena ait deux enfants de premi re ann e avec un couteau Le 17 mars il retourne chez lui par d cision du r viseur Le personnel du centre d accueil recommandait ce retour avec suivi externe de la part d une ducatrice tandis que l intervenante du CSSQ et le psychiatre recommandaient qu il termine l ann e scolaire en centre d accueil Une ducatrice d bute son travail en avril et elle y met fin en juin faute de collaboration de J G Une r vision est effectu e en juin au cours de laquelle il est question de r f rer l affaire au tribunal Cela demeure sans suite L intervenante du CSSQ ne donne pas de services directs de mars juin 1994 En juin elle reprend contact avec J G et en juillet lui fait savoir par lettre certifi e qu elle envisage la r f rence au tribunal si elle n a pas de nouvelles au moment de s
31. aspects physique de l enfant aucun indice de n gligence de mauvais traitements ou de rejet affectif Luc nous a parl d peu pr s tout le monde dans sa famille en terme d affection en donnant des rapports positifs ie sans r f rence aucune quelque chose de n gatif ou traumatisant Dans son rapport final l intervenante consigne ses observations concernant les parents J G a ni la situation tous les niveaux II s est montr agressif face l intervention de la DPJ De plus il a prof r certaines menaces a menti donn des versions contradictoires s emporte facilement etc Monsieur adopte beaucoup une attitude de victime ce qui devient tr s louche II n a aucune responsabilit de ce qui lui arrive En ce qui concerne la m re elle a d montr des attitudes assez contradictoires Par exemple elle a ni ses probl mes de sant mentale tandis que l on retrouve clairement dans le dossier un v cu ant rieur en ce sens Madame trouve des raisons pour ne pas faire respecter ses droits de contact avec ses deux fils malgr qu ils aient t ordonn s par la Cour Nous nous questionnons donc sur ses capacit s parentales Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Page 13 14 Septembre 1993 15 septembre 1994 APER U DE LA SITUATION Le 14 septembre Mathieu a le visage marqu d ecchymoses Le directeur d cole signale sa situation Il signale aussi la situation de Luc en raison du comportement de J G qui rep
32. at de constituer au plus tard le ler novembre 1998 une quipe interdisciplinaire de professionnels de la sant charg e d exercer les responsabilit s formul es ci dessous titre indicatif la demande des membres du personnel du DPJ donner ou s assurer que soient donn s sans d lai les services de sant requis par la condition particuli re des enfants soumis des mauvais traitements physiques par suite d exc s ou de n gligence notamment les services de sant requis au moment de l valuation et de la r vision de la situation par le DPJ Suite des ententes avec le centre de protection de l enfance et de la jeunesse de la r gion assurer la disponibilit de m decins habilit s agir titre de consultants aupr s des membres du personnel du DPJ lors d tudes de cas Contribuer la mise en oeuvre des programmes de formation n cessaires l intervention des professionnels de la sant au b n fice des enfants victimes de mauvais traitements Conjointement avec le directeur de la protection de la jeunesse mettre au point un programme d information et de sensibilisation la probl matique de l enfance maltrait e au b n fice des acteurs du milieu judiciaire de leur r gion Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Page 37 tablir avec les responsables des services judiciaires de la r gion les ententes permettant aux m decins qui agissent comme t moins experts de venir rendre t moignage dans des condit
33. au cours de laquelle l enfant a t laiss sans protection dans son milieu familial des m decins ont t appel s six reprises lui donner des services en raison de traumatismes dont certains ont eu des cons quences traumatisme cranien avec signe d h morragie une reprise plaies n cessitant une r paration l aide de points en novembre 1985 et novembre 1987 Selon le docteur Jean Labb expert en la mati re les faits rapport s par J G l occasion d une de ces visites en centre hospitalier ne constituaient pas une explication satisfaisante compte tenu de la nature des blessures inflig es l enfant Deux psychiatres ont t appel s donner des soins leur m re en 1983 et 1990 En 1983 le m decin concluait une d pression n vrotique et une immaturit En 1990 le m decin liminait le trouble affectif vrai et concluait au trouble de caract re Les deux m decins ont observ que ces troubles taient associ s une vie de couple et une vie familiale difficiles Joyce affirme avoir fait part de ses conditions de vie et de celles de ses enfants dans les derniers jours de son hospitalisation en octobre 1990 Le d voilement de la situation a t fait apr s que le DPJ eut retir les enfants de leur milieu parental Les communications entre les professionnels l emploi du CSSQ et les professionnels de la sant qui ont donn des soins aux parents ont t r duites quelques changes brefs sauf en 199
34. battre Mathieu mais a peur de ses r actions Pour le moment ils crient et donnent des claques aux fesses En juin 1989 le DPJ croit qu il est possible de convenir de mesures volontaires avec les parents La travailleuse sociale du CLSC affirme devant la Commission avoir insist on ne peut se fier aux promesses de J G Ils ne m ont pas cru Elle affirme galement avoir fait valoir devant le personnel du DPJ que Mathieu avait peur qu il ne jouait pas qu il devait toujours s occuper de son petit fr re et qu il tait trait comme un adulte On lui interdisait de vivre son enfance En octobre 1989 J G se plaint l intervenante du CSSQ et lui dit ne pas aimer l attitude de l cole qui harc le Mathieu chaque fois qu il a un bleu L intervenante se rend domicile et elle observe les conditions de vie de Mathieu qu elle d crit ainsi il est tr s conscient o sont les probl mes II sait ce qu il a fait provoquer sa m re les chicanes d range en classe mais il ne sait pas pourquoi Il aimerait changer il n a pas d amis il sort peu dehors II s amuse seul ou avec son jeune fr re d un an et demi II vole la nourriture et cache des ufs crus dans sa chambre C est une fa on pour lui d attirer l attention En avril 1990 l ducatrice espace ses visites D s le lendemain la situation se g te Selon J G Mathieu consomme des m dicaments et il est conduit l h pital II met le feu dans la cour de l cole et le directeur veut l expu
35. c un couteau L enfant donnait r guli rement des explications incoh rentes ou saugrenues afin de rendre compte des marques qu il portait Cet l ment joint aux autres caract ristiques de la situation t moignait sans quivoque des pressions qu il subissait de la part de son milieu familial et de l impossibilit dans laquelle il se trouvait de dire la v rit ce quoi auraient d tre sensibles les personnes charg es d valuer sa situation La difficult d obtenir des aveux de la part de l enfant ainsi qu une conspiration du silence ne peuvent tre l gitimement invoqu es l appui d un manque de compr hension clinique des faits Face un chec de cette ampleur dont les cons quences sur la vie de plusieurs enfants demeurent incalculables trois cueils sont de l avis de la Commission viter Banaliser l affaire ou tenter de l oublier en all guant qu c t de cet chec il y a de nombreux succ s de nombreuses situations tout aussi complexes dans lesquelles le DPJ et son personnel assurent effectivement la protection des enfants parfois de fa on remarquable Dans cette optique l Affaire de Beaumont serait un accident de parcours l exception qui confirme la r gle La Commission ne peut partager cet avis en raison notamment du fait que 16 personnes regroup es en six quipes de travail distinctes ont t impliqu es dans l octroi des services sur une p riode de 13 ans Le fait qu aucune de ces 16 personnes n
36. ces sociaux Les dispositions actuelles de la loi font que les ordres professionnels ne peuvent contribuer de fa on significative l valuation et l am lioration continue de la pratique professionnelle dans les CPE par le moyen de l inspection professionnelle comme en t moigne l enqu te de la Commission sur l Affaire de Beaumont Les ordres professionnels constitu s en vue d assurer la protection du public ne sont pas partie prenante la d finition des normes pertinentes l application de la Loi sur la protection de la jeunesse L Office des professions du Qu bec a transmis au gouvernement en juin 1997 un Avis concernant l Adaptation du syst me professionnel qu b cois la r alit du XXIe si cle L Office dans cet Avis propose que certaines activit s ou actes puissent faire objet d une r serve en ce sens que seuls les membres d ment qualifi s d un ou de plusieurs Ordres professionnels pourront les poser 17 Examen des responsabilit s respectives du Minist re de la sant et des services sociaux des r gies r gionales et des tablissements R flexions et propositions Rapport remis au ministre de la Sant et des Services sociaux le 9 d cembre 1996 p 107 ll existe une exception cette r gle g n rale l article 72 3 de la Loi sur la protection de la jeunesse pr voit que les crit res d valuation utilis s dans le cadre de l adoption internationale r sultent d une convention entre les DPJe
37. du DPJ de Qu bec entre 1981 et 1994 fa e fe e Jus se Joy se fe oo for o fos ue De novembre 1983 juin 1989 le DPJ de Qu bec est absent de la vie des enfants C Entre 1984 et 1988 Mathieu e est conduit en centre D c hospitalier six reprises pour traumatismes divers L gende Les parties ombr es correspondent aux mois durant lesquels le DP de Qu bec avait un dossier ouvert au nom de l un ou l autre des enfants Les parties en blanc r f rent aux p riodes durant lesquelles les parents assumaient leurs responsabilit s parentales sans surveillance et assistance de la part du DPJ Quatorze intervenants du CSSQ ont jou un r le de premier plan dans l octroi des services cliniques directs ou indirects soit titre de personnes charg es d valuer la situation des enfants soit tire de personnes autoris es leur donner des services d aide conseil et assistance ainsi qu leurs parents soit titre de personnes charg es d encadrer le travail des personnes appartenant aux deux groupes pr c dents un moment o un autre de leur intervention ces 14 personnes ont toutes t inform es du fait que l a n tait soumis des mauvais traitements ou que son p re ne lui laissait pas vivre une vie d enfant Entre 1981 et le 15 septembre 1994 l a n des enfants a t retir de son milieu parental 4 reprises toujours pour de br ves p riodes suite des crises majeures En 1989 la d cision a
38. ecin Elle ne tient pas compte des affirmations de Joyce au sujet des conditions de vie de Mathieu La m re de D B lui r v le que les enfants sont maltrait s et qu elle est pr te en t moigner devant le tribunal Puis cette personne de plus de 70 ans d clare ne pas pouvoir aller au tribunal tout en r affirmant ce qu elle dit au sujet des enfants L intervenante s en tient deux conversations t l phoniques avec elle Le chef d unit est consult Avec l intervenante il d cide de fermer le dossier le 19 mai Nous sommes conscients que la situation n est pas clean de par certaines r v lations et informations re ues de l intervenant pr c dent entre autre P re ment et d ment aujourd hui des choses qu il aurait dit l intervenant Se contredit m me parfois avec moi Proc dons la fermeture par d faut manque de preuve QUELQUES FAITS SIGNIFICATIFS L examen de l enfant par les deux intervenants se limite une observation de son comportement faite durant la premi re entrevue avec les parents L intervenante crit J observe que Luc est tranquille marque encore apparente Jeune ne semble pas craintif Grandeur relativement OK Grosseur petit T te non proportionnelle au corps veill sourit cherche la complicit de D B s exprime bien A m me dit qu il tait g t L intervenant crit Luc est mince mais non maigre ou rachitique Nous n avons pu d celer dans les propos attitudes comportements et
39. ent de l tablissement ou de l organisme du milieu scolaire qui dispense ces services ainsi que des ressources humaines mat rielles et financi res dont il dispose Par son enqu te la Commission a voulu tablir si le droit des enfants de recevoir des services sociaux ad quats a t respect ou non En cas de l sion de droit la Commission a voulu s assurer que la situation a t corrig e Il importe en effet que les torts graves qui leur ont t caus s par leur p re pendant de nombreuses ann es soient compens s par les services personnalis s auxquels ils ont droit 2 La Commission a opt pour une reconstitution la plus fid le possible des faits pertinents l examen de ces faits est requis afin de tirer les le ons voulues au sujet des r gles qui gouvernent l organisation et le fonctionnement des CPE que ce soit Qu bec ou dans les autres r gions administratives du Qu bec La Commission estime que ces faits doivent tre examin s dans leur contexte Le DPJ et son personnel n existent pas en vase clos ils sont en interaction avec les ressources de leur communaut C est pourquoi la Commission accorde une importance particuli re aux liens qui ont t tablis entre le r seau de la sant le r seau scolaire et celui des services sociaux L Affaire de Beaumont a d but deux ans apr s la mise en application d une loi que tous jugeaient particuli rement moderne et progressiste en raison notamment du fait qu elle r affirm
40. ent faisait partie d une longue s quence d v nements auxquels d autres enfants taient galement associ s Tous ceux et celles qui taient en contact imm diat avec les parents et les enfants ont fait tat de communications avec l intervenant ou l intervenante qui les avait pr c d Toutefois la Commission retient que ce fut fait de fa on superficielle et br ve principalement dans le but de recueillir l opinion et les impressions cliniques du ou de la coll gue qui tait intervenu pr c demment et non de revoir le dossier ant rieur et d appr cier la port e et la signification des faits nouveaux dans une perspective de continuit avec les faits d j connus au besoin en ayant le courage de mettre en question le bien fond de l intervention ant rieure Un second facteur apparent au premier sera soulign plus d une reprise le degr d activit s ou encore l intensit de l intervention a t particuli rement d ficient entre 1989 et 1994 De toute vidence ces coupures de services en partie seulement attribuables l existence de listes d attente ont eu pour effet de compromettre le caract re ad quat de l ensemble des services donn s au cours de chaque p riode d intervention LA COORDINATION DE L INFORMATION ET DES PLANS DE SERVICES PAR LE DPJ La mise en oeuvre de la Loi sur la protection de la jeunesse notamment en ce qui a trait au caract re ad quat des services qui en d coulent repose en grande pa
41. es Centres jeunesse jouit d une autonomie administrative qu il exerce conform ment aux orientations et aux politiques du MSSS Chacun des Centres jeunesse se voit attribuer des ressources financi res par la R gie r gionale de la Sant et des Services sociaux de sa r gion conform ment au plan r gional d organisation des services PROS adopt par la R gie En raison du fait que l enqu te porte largement sur une p riode au cours de laquelle les services taient donn s par le personnel du CSSQ cette appellation sera utilis e pour rendre compte d v nements pass s Par contre au moment de formuler ses recommandations la Commission utilisera les termes actuels c est dire le CPE et les Centres jeunesse de Qu bec L identit des personnes Conform ment la Loi sur la protection de la jeunesse la Commission ne peut d voiler aucune information qui permettrait d identifier les enfants concern s par l Affaire de Beaumont C est pourquoi les noms des enfants sont fictifs Ils ont t choisis par la premi re femme de J G Celle ci a galement choisi un pr nom Joyce par lequel elle sera d sign e tout au cours du Rapport Le nom des six coles primaires fr quent es par l a n n est pas d voil Le texte imprim en caract res italique Toute partie du Rapport imprim e en italique est la transcription d un t moignage entendu au cours de l enqu te ou encore la citation d une note au dossier d un document L Af
42. es parents ont tabli des liens avec certains services communautaires Pour ces motifs la r viseure estime que les parents sont en mesure de s acquitter sans surveillance et assistance en vertu de la LPJ de leur responsabilit d assumer le soin l entretien et l ducation de leur enfant L intervenant rappelle le contexte g n ral de l intervention l poque le fait de donner pr pond rance la protection de l enfant tait tout fait r cente puisque la Loi sur la protection de la jeunesse avait t mise en vigueur deux ans et demi plus t t Ce n tait pas vident de mettre le chapeau DPJ dira t il devant les commissaires II r sume son approche dans les termes suivants deux jeunes parents viennent demander de l aide on va les aider et on va voir Quand ils voulaient tre aid s on partait de l Ils avaient le b n fice du doute Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont J uillet octobre 1983 APER U DE LA SITUATION En juillet 1983 le docteur Gilles Berthelot signale la situation de Mathieu g de 2 ans et 11 mois Il a trait l enfant pour une contusion frontale J G pr tend que Mathieu s est bless des deux c t s du front en tombant de sa couchette Qui plus est le m decin observe que les bleus remontent des dates diff rentes Le dossier est confi au chef d unit qui avait proc d l valuation en 1981 Durant 14 semaines le dossier est plac dans une file d attente Au terme de
43. faire de Beaumont L Affaire de Beaumont une expression utilis e le 22 mars 1995 devant l Assembl e nationale a connu son d nouement judiciaire devant la Cour sup rieure du Qu bec le 24 janvier 1997 Ce jour l un homme de 37 ans J G tait condamn 22 ans de prison pour avoir inflig des s vices exceptionnellement graves aux enfants et aux deux femmes avec qui il a v cu entre 1981 et 1994 S adressant au condamn la Cour retenait que les traitements qui suivent ont t inflig s Mathieu l a n des enfants l ge de 1 mois vous l avez oblig boire du lait bouillant lui causant des blessures graves l int rieur de la bouche En lui retenant les 2 mains sous le robinet vous l avez bouillant Les cicatrices sont encore visibles aujourd hui Vous lui avez fait manger ses excr ments ses vomissures Vous l avez priv de manger sur une base quotidienne Vous l avez battu quotidiennement coups de b ton coups de barre de fer sous les pieds et sur le corps coups de pied coups de poing sur tout le corps Vous l avez frapp une jambe avec un couteau II dut tre reconduit l h pital o vous l avez oblig d clarer qu il s tait frapp lui m me avec une hache Vous l avez pris la gorge plusieurs reprises le retenant jusqu affaiblissement Vous avez urin sur votre fils et l avez oblig ne pas se laver pendant 3 jours et se rendre l cole avec les m mes v tements L
44. fant en viendrait dire que son p re l a piqu avec des couteaux et lui fait subir toutes sortes de mauvais traitements L intervenant n accorde pas de cr dit ces deux signalements En mai il place Mathieu en famille d accueil pour 30 jours car il est devenu incontr lable la maison En septembre 1991 l intervenant constate que Jacinthe g e de deux ans est retourn e vivre chez sa m re l encontre de mesures convenues r troactivement en juin 1991 pour la p riode de mai 1991 novembre 1991 ne v rifie pas ses conditions de vie Le 19 novembre 1991 l intervenant et sa chef d quipe recommandent la r viseure de mettre fin toute intervention aupr s des enfants de J G et de Joyce La r viseure refuse la fermeture du dossier de Mathieu Elle accepte la fermeture du dossier de Luc et de Jacinthe QUELQUES FAITS SIGNIFICATIFS Les deux intervenants d crivent de la m me fa on la s ance de travail au cours de laquelle le transfert de 20 dossiers a t effectu en octobre 1990 ils y ont consacr un avant midi Selon l intervenante qui avait agi de septembre 1989 octobre 1990 le dossier de Mathieu ne comportait rien de sp cial et il a t transf r sans commentaire La chef d quipe n a pas particip l op ration Le vendredi 19 octobre 1990 l intervenant enregistre comme suit la situation familiale suite une conversation avec l ducatrice du Mont d Youville Joyce est hospitalis e depuis enviro
45. ier 1998 Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Page 35 LA COMMISSION RECOMMANDE au ministre de la Sant et des Services sociaux De recommander au gouvernement l adoption d une disposition r glementaire ayant pour effet de rendre obligatoire l laboration d un plan d intervention et le cas ch ant d un plan de services pour les usagers inscrits ou admis aupr s d un tablissement pour y recevoir des services d un centre de protection de l enfance et de la jeunesse d un centre de r adaptation desservant des enfants d une ressource interm diaire qui est rattach e un tel tablissement ou d une famille d accueil LES R GLEMENTS INTERNES DES TABLISSEMENTS QUI EXPLOITENT UN CENTRE DE PROTECTION DE L ENFANCE ET DE LA JEUNESSE Attendu que L article 6 du R glement sur l organisation et l administration des tablissements adopt en vertu de l article 505 de la Loi sur les services de sant et les services sociaux ne pr voit pas que les tablissements qui exploitent un centre de protection de l enfance et de la jeunesse doivent adopter un r glement concernant l application des dispositions de la Loi sur la protection de la jeunesse L application des dispositions principales de la Loi sur la protection de la jeunesse constitue une intervention d autorit dans la vie priv e des personnes qu elle a un impact sur leur dignit et leur autonomie et qu ce titre elle doit tre men e conform ment des r gles s
46. ille Tous ces tablissements sont autonomes et le DPJ n exerce pas d autorit directe sur eux chacun est administr par un conseil cr en vertu de la LSSSS Le ministre de la Sant et des Services sociaux et son minist re MSSS responsables de l application de la LSSSS r pondent de l administration de tous ces tablissements et de l application de la LP par les DPJ compter de 1992 suite une r forme de la LSSSS les CSS ont fait place aux centres de protection de l enfance et de la jeunesse CPEJ tandis que les CAR ont fait place aux centres de r adaptation pour jeunes en difficult d adaptation CRJDA C est ainsi que le CSSQ devient dans le pr sent cas le CPE de Qu bec Toutefois le changement principal tient au fait que depuis 1992 les CPE et les CRJDA d une r gion sont administr s par un seul et m me conseil cr pour chacune des r gions du Qu bec l exception de Montr al o il existe deux conseils Les tablissements d une r gion sont dans la m me logique dirig s par un m me directeur g n ral nomm par le conseil d administration Les conseils d administration et les directeurs g n raux de ces tablissements ont par ailleurs convenu d une d signation uniforme travers le Qu bec Les Centres jeunesse laquelle s ajoute le nom d une r gion en particulier C est ainsi que la Commission adresse des recommandations au conseil d administration des Centres jeunesse de Qu bec Chacun d
47. ion la r gle deux DPJ y op rent un pour la population d expression anglaise un pour la population d expression fran aise Le DPJ est situ dans un tablissement de services sociaux cr en vertu de la Loi sur les Services de sant et les Services sociaux LSSSS II est nomm par le conseil d administration et il agit sous l autorit directe du directeur g n ral de l tablissement Entre 1981 et 1994 p riode sur laquelle porte l enqu te la d signation et le statut de cet tablissement ont chang De 1981 1992 un DPJ est institu dans chacun des centres de services sociaux CSS cr en vertu de la LSSSS Dans le cas pr sent il s agit du Centre de services sociaux de Qu bec CSSQ Il en r sulte que le DPJ de Qu bec qui dispose de son personnel afin d exercer ses responsabilit s exclusives peut aussi autoriser des employ s du CSSQ donner des services dans le cadre des mesures de protection ordonn es par le tribunal ou convenues avec les parents Les membres du personnel du DPJ et les employ s du CSSQ autoris s par le DPJ donner des services en vertu de la LP sont par ailleurs en interaction avec le personnel d autres tablissements de la communaut notamment les centres locaux de services communautaires CLSC les centres d accueil de r adaptation CAR et les d partements de sant communautaire DSC Dans le cas pr sent il s agit du CLSC de la Jacques Cartier et du Centre d accueil Mont d Youv
48. ion de la jeunesse L Affaire de Beaumont a d bute deux ans apr s la mise en vigueur de ce qui tait commun ment appele l poque la Loi 24 Elle a t d voil e 13 ans plus tard et elle constitue un rappel de la raison d tre d un syst me de protection comme l a soulign devant les commissaires le premier directeur de la protection de la jeunesse de Qu bec Alfred Couture rappelait juste titre qu en 1974 l Assembl e nationale a d adopter une loi sp cifique afin d assurer la protection des enfants soumis des mauvais traitements 2 La Loi de la protection de la jeunesse de l poque qui datait de 1960 ne permettait pas de le faire R sultant d une troite concertation entre des professionnels oeuvrant en milieu hospitalier et les organismes vou s la promotion des droits des enfants la Loi concernant la protection des enfants soumis des mauvais traitements instituait notamment l obligation de signalement faite tout professionnel appel donner des soins aux enfants pr sum ment maltrait s La l gislation qu b coise n en est plus l En 1979 entrait en vigueur une nouvelle Loi sur la protection de la jeunesse comportant un ensemble de dispositions qui instituent notamment une autorit sociale habilit e recevoir les signalements et prot ger tous les enfants y compris ceux qui sont soumis aux mauvais traitements les plus s rieux Cette autorit sociale a notamment la responsabilit exclusive d val
49. ions facilitantes notamment au niveau de l am nagement des convocations devant le tribunal L AGR MENT DES TABLISSEMENTS Attendu que L laboration d un syst me d agr ment de ces tablissements fait actuellement l objet de travaux de la part de l Association des Centres jeunesse du Qu bec et du Conseil qu b cois d agr ment d tablissements de sant et de services sociaux et que sa mise en place est pr vue dans les mois venir LA COMMISSION RECOMMANDE au ministre de la Sant et des Services sociaux De s assurer que le syst me d agr ment en voie d laboration porte en particulier sur l exercice des responsabilit s exclusives du DPJ tel que pr cis au r glement interne de l tablissement De veiller ce que tous les tablissements qui exploitent un centre de protection de l enfance et de la jeunesse se soumettent dans les meilleurs d lais la proc dure d agr ment Page 38 Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Recommandation au ministre de la J ustice responsable de l application des lois professionnelles LES RESPONSABILIT S EXCLUSIVES DU DPJ ET L APPARTENANCE UN ORDRE PROFESSIONNEL Attendu que La contribution sp cifique des ordres professionnels la qualit des services est mise en valeur par le groupe de travail mandat par le ministre de la Sant et des Services sociaux faire l examen des responsabilit s respectives des divers acteurs du r seau de la sant et des servi
50. isation et d interpr tation de l inventaire concernant le bien tre de l enfant en lien avec l exercice des responsabilit s parentales Sous la direction du CPE de l Estrie avec le support du minist re de la Sant et des Services sociaux 1993 123 pages Sur le Vif Programme d intervention sur la violence intrafamiliale Assises th oriques et Mod le de pratique pr misses techniques outils activit s CSSQ juillet 1992 sous la coordination d H l ne Martin de la Direction enfance famille Page 28 Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Les mesures prises par les dirigeants des Centres jeunesse de Q u bec L Affaire de Beaumont a t d voil e en f vrier 1995 Elle a t suivie d une enqu te interne et les conclusions de cette enqu te ont entrain plusieurs modifications pertinentes l organisation et au fonctionnement de l tablissement L tablissement a sous r gionalis ses services afin notamment d assurer une int gration plus compl te des services de nature psychosociale aux services de r adaptation Un seul dossier est dor navant ouvert au nom d un enfant Cette modification limine la pratique du double dossier c est dire le dossier de l intervenant charg d appliquer les mesures de protection et le dossier des membres du personnel du DPJ L organisation du travail des r viseurs a t modifi e afin que l exercice de cette responsabilit assure une plus grande continuit de services
51. l et consentait au placement de ses trois enfants en famille d accueil pour 30 jours l intervenant du CSSQ acceptait que Mathieu retourne vivre avec son p re la demande de ce dernier Devant la Commission l intervenant reconna t qu il n tait pas au courant des d cisions prises par le personnel du DPJ en juin 1989 et ant rieurement Il a orient son intervention conform ment l optique formul e en janvier 1990 par l intervenante qui l avait pr c d et la r viseure la m re rejette son enfant elle est susceptible de le maltraiter cause de ce rejet tandis que le p re l aime mais ne parvient pas rem dier aux probl mes caus s par la m re Sans plan d intervention formel l intervenant orientait son travail sur les difficult s de l enfant l cole et le support donner son p re Il consid rait le placement de Mathieu comme une mesure de r pit son p re permettant celui ci de retrouver ses forces En mai 1991 Mathieu est s v rement battu par son p re D B la nouvelle compagne de J G est apeur e elle appelle sa belle soeur l aide et d cide de partir avec ses enfants J G accepte que Mathieu parte avec elle et sa soeur afin que tout le monde puisse se reposer Mathieu raconte alors les mauvais traitements que son p re lui inflige depuis qu il est petit Il fait voir ses cicatrices sur une jambe et la t te II raconte comment sa m re lui a recousu la t te froid De retour chez lui quelques jours p
52. la gorge sur le rebord d un Palpation de la trach e pas de camion jouet causant un bleu douleur Contusion au cou 84 10 18 Christ Roi Chute dans un escalier Traumatisme cranien avec signe d h morragie 85 11 13 Christ Roi Tomb d une chaise ber ante sur la t te Plaie R paration 4 points s par s Revoir 2 cm Sans naus es sans perte de dans 7 jours Revu le 21 novembre conscience 85 87 05 26 Saint Fran ois Chute bicyclette il y a 2 jours Douleurs Contusions paule gauche 87 11 26 Saint Fran ois Tomb dans un escalier sans perte de Plaie d environ 1 pouce conscience parieto occipital R paration 3 points simples Vaccins date Le m decin de famille affirme ne pas avoir observ de signes de n gligence chez les enfants J ai peut tre t emberlificot ou endormi mais le p re me semblait une personne qui s occupait de toute la situation Son discours tait toujours cr dible En regardant les v nements apr s coup le m decin admet qu il y aurait peut tre eu des petits indices pour signaler au DPJ Lorsqu il a d couvert le vrai visage de la r alit en 1995 sa r action a t la suivante j ai t choqu que a ait pass en dessous de mes yeux et que je n aie rien vu Je me suis questionn sur mon veil aux mauvais traitements Je ne me souviens pas avoir eu une formation pr cise sur les mauvais traitements Page 8 Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont J uin 1989 sep
53. le de la place occup e par le DPJ dans l octroi des services d assurer une coh sion dans l exercice des responsabilit s du DPJ celles ci tant d terminantes du respect des droits des enfants et de leurs parents L apport des ordres professionnels contribuerait assurer l adoption de crit res qui serviront de fondement aux d cisions prises par les membres du personnel de chacun des DPJ travers le Qu bec et qui permettront une cueillette de donn es significatives sur la protection des enfants L imputabilit des personnes qui prennent les d cisions en vertu de la Loi sur la protection de la jeunesse doit tre affirm e sans quivoque et que des moyens efficaces doivent tre pris afin de l garantir L application de la notion d activit r serv e aux responsabilit s exclusives du DPJ comporterait la n cessit d une formation continue de la part de tout professionnel qui exerce ces responsabilit s Les ordres professionnels ont une contribution importante apporter la formation continue des personnes appel s exercer les responsabilit s exclusives du DPJ travers le Qu bec LA COMMISSION RECOMMANDE au ministre de la J ustice charg de l application des lois professionnelles De veiller ce que les responsabilit s exclusives du DPJ deviennent une activit r serv e au sens d fini dans l Avis de l Office des professions Office des professions du Qu bec Juin 1997 Document cit p 36 et 37
54. le leur inflige Monsieur est motiv il veut le mieux pour ses 2 enfants Monsieur aura besoin d une aide ext rieure car il aura des difficult s dans son r le parental il n est pas ad quat dans ses affirmations avec ses enfants Monsieur admet qu en pr sence de D B il perd ses moyens Monsieur cherche se d faire de cette relation Mathieu dit clairement en entrevue qu il est plus l aise avec son p re seul Mathieu a subi du chantage de la part de D B Dans son rapport final le 21 ao t 1992 il crit ce qui suit Mathieu vit plusieurs probl mes son cole probl me de notes scolaires manque d affirmation envers les autres l ves et sa situation familiale n am liore pas les choses Mathieu manque norm ment de confiance en soi il a peur de s affirmer face aux autres C est un enfant tr s responsable pour son ge il poss de un potentiel pour organiser les choses Ils ne voient pas la n cessit d un suivi de notre part C est pour cela qu il n a pas donn suite la derni re fois la rencontre que je lui avais propos e Au d but de l ann e scolaire 1992 1993 Mathieu est inscrit dans une nouvelle cole II double sa cinqui me ann e Du mois d octobre 1992 au mois de juin 1993 il est absent 20 reprises 17 reprises une note est inscrite l effet qu il n y a pas de r ponse au num ro compos Le 15 janvier 1993 il n y a pas de service aux 4 num ros qui ont t donn s En se
55. lles affirmaient Les parents appartenaient un groupe risque en raison de leur propre pass et de leur isolement social Ils avaient l habitude de d m nager fr quemment ce qui joint aux autres l ments de la situation aurait d alerter le personnel du DPJ Le dossier t moigne du fait que J G affichait l gard de ses enfants un comportement typique des parents abusifs ses enfants n taient pas selon lui normaux Ils taient des tres diminu s Ils sont des menteurs qu il ne faut pas croire En 1989 il qualifie Mathieu d enfant qui a un probl me d quilibre qui tombe souvent d enfant la fois lent retard et tr s intelligent En 1993 le vocabulaire utilis est sans quivoque ils sont des l gumes Mathieu affichait un comportement inexplicable si ce n est en r action un milieu familial malsain ce qu un psychologue du milieu scolaire a per u d s le tout d but de son intervention en juin 1989 L enfant pr sentait des signes de d tresse auxquels il tait pressant de s attarder en janvier 1989 il essayait de s ouvrir les veines en octobre 1990 il mangeait de la p te dent la nuit pour avoir mal au ventre en 1991 il mangeait des produits de lessive en disant qu il tait un bon rien ces comportements s ajoutaient le fait que l enfant tr s t t dans sa vie scolaire tait agressif l gard des autres enfants qu il brisait tout d rangeait constamment En 1994 il mena ait les plus jeunes ave
56. lser 6 En panique le p re a battu Mathieu et il demande le placement de l enfant Le p re se sent coupable face aux abus et se sent d pass par la situation Tout en reconnaissant qu il y a eu abus physique la r viseure d cide qu il n y a pas lieu de modifier les mesures de protection Suite ces v nements aucun service direct n est donn par le personnel du CSSQ Joyce est hospitalis e la mi septembre pour 38 jours 5 N Pe FE L identit de madame Vachon est d voil e avec son consentement L enqu te de la Commission permet de conclure que la r alit tait tout autre l cole ne voulait pas l expulser et l enfant n a re u aucun service de sant J G avait trouv un pr texte au fait d avoir battu son enfant Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Page 9 Octobre 1990 d cembre 1991 APER U DE LA SITUATION Un nouvel intervenant est d sign le 15 octobre 1990 Trois jours plus tard l ducatrice scolaire lui rapporte que Mathieu est arriv l cole avec des bleus au visage trois reprises depuis le d but du mois Le vendredi 18 octobre l intervenant est inform du fait que Joyce est hospitalis e depuis un mois et que le climat familial est tr s difficile Il n agit pas Le samedi 20 octobre Joyce informe J G qu elle le quitte et lui laisse les enfants J G fait appel Parents Anonymes et les trois enfants sont plac s d urgence par le DPJ qui intervient la demande de la S ret
57. lus tard il est nouveau frapp par son p re qui lui reproche de l avoir stool La belle soeur de D B affirme avoir parl l intervenant au t l phone probablement trois reprises Elle affirme lui avoir rapport les propos de Mathieu concernant les mauvais traitements qui lui taient inflig s Elle lui disait Pourquoi vous n coutez pas l enfant Pourquoi vous ne le croyez pas L intervenant n a pas enregistr ces communications et la r viseure n en a pas entendu parler Dans son rapport de r vision en novembre 1991 l intervenant fait valoir qu il donne des services cause des tensions entre adultes et des cons quences n gatives sur les enfants Il n est pas question de mauvais traitements J G cache la v rit autour de mensonges et de discours incoh rents L attitude psychologique des parents aupr s de leurs enfants nous appara t primaire Ils ne mesurent pas l impact des paroles dites leurs enfants Actuellement le couple cherche r soudre les difficult s scolaires de Mathieu par des contacts avec le directeur Rien n est signaler au niveau des autres enfants Dans ce contexte il estime pouvoir mettre fin l intervention La r viseure refuse Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Page 11 Janvier 1992 ao t 1992 APER U DE LA SITUATION Suite au refus de la r viseure de fermer le dossier l intervenant ne propose pas de nouvelles mesures volontaires Il agit sporadiquement jusqu en ao
58. mandations l Ordre des infirmi res et infirmiers du Q u bec LA CONTRIBUTION DES INFIRMIERES ET INFIRMIERS AU SYSTEME DE PROTECTION DES ENFANTS Attendu que Les infirmi res et infirmiers qui prodiguent des soins un enfant et qui dans l exercice de leur profession ont un motif raisonnable de croire que cet enfant est soumis des mauvais traitements physiques par suite d exc s ou de n gligence sont tenus de signaler sans d lai la situation au DPJ La contribution des infirmiers et infirmi res l intervention aupr s des enfants soumis des mauvais traitements physiques au sein d quipes interdisciplinaires est un ph nom ne en croissance Consid rant la n cessit d une formation sp cialis e pour intervenir ad quatement aupr s des enfants maltrait LA COMMISSION RECOMMANDE l Ordre des infirmi res et infirmiers du Q u bec De s assurer que le contenu des programmes de formation l examen professionnel et les activit s d ducation continue pr parent les infirmi res et infirmiers oeuvrer aupr s des enfants maltrait s D apporter la collaboration voulue la mise en oeuvre de la recommandation adress e par la Commission au ministre de la Sant et des Services sociaux concernant la constitution d quipes interdisciplinaires de professionnels de la sant dans chaque r gion du Q u bec notamment afin d assurer que ces quipes disposent sans d lai des outils requis afin de proc der une cueille
59. mmission un retour la situation qui pr valait ant rieurement 1974 C est dans cette perspective que la Commission s adresse au ministre de la Sant et des Services sociaux charg de l application des articles de la Loi sur la protection de la jeunesse qui ont trait l organisation et au fonctionnement des tablissements qui exploitent les centres de protection de l enfance et de la jeunesse L OBLIGATION D LABORER UN PLAN D INTERVENTION ET UN PLAN DE SERVICES Attendu que L enqu te sur l Affaire de Beaumont r v le l absence constante de plan d intervention et de plan de services individualis au b n fice des enfants plus particuli rement entre 1989 et 1994 L article 5 de la Loi sur la protection de la jeunesse ne cr e pas l obligation l gale d laborer un plan d intervention selon l interpr tation qui en est faite par le tribunal 1 Qu en vertu du paragraphe 27 de l article 505 de la Loi sur les Services de sant et les Services sociaux le gouvernement peut par r glement d signer les cat gories d usager pour lesquels un plan d intervention ainsi qu un plan de services doivent tre labor s Consid rant que de l avis de la Commission L laboration d un plan d intervention et d un plan de services individualis s constitue une tape centrale du processus qui m ne l octroi de services ad quats 5 C Q Trois Rivi res 400 41 000157 962 Jugement de madame la juge Dominique Slater rendu le 29 janv
60. n un mois Le CLSC apporte de l aide domicile 3 jours par semaine Luc est hospitalis et Jacinthe est malade Mathieu vole de la nourriture la maison il mange de la p te dent II se croit responsable de l hospitalisation de la m re C est pourquoi il vole de la nourriture pour se faire mal au ventre Il se punit Un climat familial tr s difficile Cette description de la situation est conforme la note crite au dossier par l ducatrice suite une conversation avec Mathieu dans son dossier celle ci ajoute que Mathieu affirme Mes parents vont se s parer cause de moi Je suis bon rien je suis pas normal Page 10 Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Le 22 octobre au lendemain de l annonce de la s paration le psychiatre qui donne des soins Joyce note une am lioration secondaire une r solution des probl mes situationnels Finalement le 26 octobre le psychiatre signe le cong m dical Patiente admise pour id es suicidaires sympt mes d pressifs et contexte familial gravement perturb L observation a pu liminer un trouble affectif vrai Le trouble du caract re a pris une dimension importante L tat s est r solu avec l am lioration du contexte familial Le mari apr s avoir prof r des menaces de suicide et d infanticide se fait traiter l Enfant J sus La DPJ a plac les enfants Pas de suivi en externe Dans les faits le jour o Joyce obtenait son cong de l h pita
61. nnu par l tablissement En d pit des coupures budg taires les Centres Jeunesse de Qu bec ont augment les ressources financi res allou es aux activit s de soutien clinique au personnel ainsi qu la formation continue Dans un pass r cent les sessions de formation taient disponibles aux intervenants Il est dor navant requis d y participer et leur nombre a augment au cours des derni res ann es Des r gles ont t promulgu es concernant la gestion du dossier unique et la mise en valeur de l histoire de l enfant chez le DPJ cette histoire tient sur une page et elle occupe une place de premier choix dans le dossier Une table de concertation socio judiciaire a t mise en place dans la r gion et des liens r guliers sont dor navant tablis entre le DPJ et le juge responsable de l administration et du bon fonctionnement du tribunal dans la r gion de Qu bec Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Page 29 Surveillance exerc e par la Commission L ampleur et la gravit des probl mes constat s dans cette enqu te justifie que la Commission charg e d assurer par toutes mesures appropri es la promotion et le respect du droit de l enfant de recevoir des services sociaux ad quats exerce une surveillance sur la mise en oeuvre des mesures qui affectent de fa on imm diate le caract re ad quat des services La Commission estime important de v rifier si ces mesures donnent les r sultats escompt s cet effet
62. nt un centre de protection de l enfance et de la jeunesse aient l obligation d adopter un r glement interne applicable la situation des enfants soumis des mauvais traitements physiques ou victimes d abus sexuels au sens du paragraphe g de l article 38 de la Loi sur la protection de la jeunesse Ce r glement interne devra d terminer les normes et les crit res pertinents la prise de d cision au sens de la Loi sur la protection de la jeunesse les outils de travail qui encadrent et supportent cette prise de d cision ainsi que les balises qui r gissent l exercice des responsabilit s exclusives du DPJ au sein des Centres jeunesse et dans l ensemble de la communaut LES SERVICES DE SANT AU B N FICE DES ENFANTS SOUMIS DES MAUVAIS TRAITEMENTS PHYSIQUES Attendu que Les membres du personnel du DPJ appel s valuer la situation des enfants soumis des mauvais traitements physiques doivent afin de respecter le droit reconnu tout enfant de recevoir des services sociaux et de sant ad quats s acquitter de leurs responsabilit s exclusives en troite collaboration avec les professionnels de la sant qui poss dent une comp tence sp cifique dans l intervention aupr s des enfants maltrait s LA COMMISSION RECOMMANDE au ministre de la Sant et des Services sociaux De confier chacune des r gies r gionales conform ment l article 346 par 6 de la Loi sur les services de sant et les services sociaux le mand
63. nts maltrait s le docteur Labb a galement publi de nombreuses tudes et brochures sur l enfance maltrait e Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Page 43 De s assurer par l agr ment des programmes de formation les examens du permis et les activit s d ducation m dicale continue que les m decins g n ralistes les p diatres et les ur gentologues soient pr par s oeuvrer aupr s des enfants maltrait s une des client les les plus vuln rables qui soit D apporter la collaboration voulue la mise en oeuvre de la recommandation adress e par la Commission au ministre de la Sant et des Services sociaux concernant la constitution d quipes interdisciplinaires de professionnels de la sant dans chaque r gion du Q u bec notamment afin d assurer que ces quipes disposent sans d lai des outils requis afin de proc der une cueillette d information uniforme travers le Q u bec De proc der dans l ann e en cours la construction d outils d valuation de la qualit des soins donn s par les m decins aux enfants soumis des mauvais traitements physiques De s assurer que ces outils comportent un rappel de l obligation de signalement au directeur de la protection de la jeunesse LES SOINS PSYCHIATRIQUES ET LA PROTECTION DES ENFANTS SOUMIS DES MAUVAIS TRAITEMENTS Attendu que L enqu te d montre que la communication d informations pertinentes conforme aux r gles qui g rent la confidentialit de
64. oll ge des m decins du Q u bec L EXERCICE DE LA MEDECINE AU BENEFICE DES ENFANTS SOUMIS DES MAUVAIS TRAITEMENTS UNE CLIENTELE VULNERABLE ENTRE TOUTES Attendu que La Commission sur l exercice de la m decine des ann es 200020 instaur e par le Coll ge des m decins a reconnu l existence de client les vuln rables parmi lesquelles figure la client le g n rale des personnes victimes d abus La client le particuli re des enfants maltrait s et l obligation l gale faite aux m decins de signaler la situation de ces enfants au DPJ depuis 1975 n ont pas t mises en vidence par cette Commission Le docteur Jean Labb 21 a confirm devant la Commission que la r ticence des m decins signaler au DPJ la situation des enfants maltrait s demeure grande encore l heure actuelle en raison de plusieurs facteurs inconfort personnel face la maltraitance refus de croire que le parent ait maltrait son enfant recherche de l explication la moins co teuse en temps et en nergie tout en offrant un caract re plausible exp rience n gative avec le personnel de la DPJ crainte de devoir aller au tribunal d y perdre beaucoup de temps ou de ne pas tre pris au s rieux manque de formation et de sensibilisation de base chez les m decins Que le Coll ge des m decins du Qu bec a affirm publiquement qu il appuie fortement l ensemble des recommandations formul es par La Commission sur l exercice de la m decine des ann es
65. on retour de vacances Le 15 septembre l intervenante du CSSQ est inform e par J G de l clatement de la situation D B sous effet de drogue et d alcool l a attaqu Elle est en tat d arrestation L intervenante prend alors l initiative de signaler elle m me la situation de tous les enfants impliqu s dans l affaire QUELQUES FAITS SIGNIFICATIFS Le directeur a consenti ce que la Commission d voile le fait qu il a signal la situation ainsi que l intervenante du CSSQ qui posera le m me geste le 15 septembre 1994 Page 14 Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Le directeur d cole rapporte la Commission qu en 33 ans d exp rience il n a jamais vu un cas aussi clair d enfant maltrait cause de la gravit des coups port s l enfant et des marques apparentes et des comportements de Mathieu lorsqu il tait interrog sur ses conditions de vie il devenait ferm fuyant embarrass II tait manifeste qu il cachait quelque chose Interrog en pr sence de son p re sur sa vie la maison et sur sa relation avec son p re Mathieu r pondait la t te basse en regardant dans un coin du bureau qu il aimait son p re et que son p re l aimait De plus en septembre 1993 Mathieu avait donn deux explications diff rentes concernant ses marques et J G en donnait une troisi me Le m decin qui examine Mathieu en septembre 1993 envoie un rapport au personnel du DPJ Visage h matomes joue droite 10x5cm qui s
66. onnalis e L identit du docteur Berthelot est d voil e avec son consentement En 1998 le docteur Berthelot demeure fort actif dans l intervention au b n fice des enfants maltrait s notamment aupr s des m decins de la r gion de Qu bec Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Page 7 Octobre 1983 juin 1989 APER U DE LA SITUATION Le dossier du DPJ ne contient pratiquement aucune information concernant les conditions de vie de Mathieu suite la br ve intervention du DPJ en octobre 1983 La Commission a v rifi si des personnes appel es lui prodiguer des soins ou toute autre forme d assistance auraient pu d tecter plus rapidement le fait qu il tait maltrait dans son milieu familial II faudra en effet attendre six ans avant que le DPJ ne soit nouveau inform de la situation de Mathieu QUELQUES FAITS SIGNIFICATIFS Le dossier tenu par les tablissements hospitaliers de la r gion de Qu bec contient des renseignements qui m ritent d tre soulign s Le tableau qui suit rend compte des visites en centre hospitalier cons quentes un traumatisme Date Centre Motif de la consultation Diagnostic impressions de hospitalier observations du m decin suites l v nement donn es 84 01 08 Christ Roi Douleur jambe droite A gliss sur banc de Contusion l g re entorse neige avec son p re qui par la suite a not qu il boitait et se plaignait de douleur la cheville 84 04 27 Christ Roi Est tomb
67. ors d une s ance de battage vous lui avez caus des blessures ouvertes sur la t te Refusant de le conduire l h pital vous avez oblig votre pouse le coudre froid avec du vulgaire fil Alors qu il tait dans son lit vous lui avez empoign plusieurs reprises les parties g nitales pour le soulever En exhibant votre p nis vous lui disiez Si tu veux manger suces moi Vous l avez menac constamment de mort que ce soit avec un couteau ou une hache Souffrant d incontinence vous avez sur une base r guli re retenu sa t te dans l urine Vous l avez incit la d linquance commettre des vols l picerie et dans un commerce de v tements Vous l avez s questr plusieurs reprises dans une chambre noire Cette description des mauvais traitements impos es l a n permet d entrevoir les conditions de vie de tous les enfants impliqu s dans l affaire Quatre d entre eux tous des gar ons ont galement t maltrait s L ain a t emp ch de vivre sa vie d enfant tr s t t son p re l a mis son service le for ant de s occuper de son fr re cadet et de sa soeur l emp chant de voir des amis de jouer l ext rieur Au fil des ans les enfants ont v cu de d m nagements en d m nagements Au dossier on observe 20 adresses diff rentes entre 1981 et 1994 Quand les voisins ou l cole commen aient voir qu il se passait des affaires pas correctes il tait temps de partir affirme le
68. p cifiques qui en pr cisent les limites et les orientations Consid rant que de l avis de la Commission L utilisation accrue des ressources de la communaut par le personnel du DPJ conforme aux principes de la loi doit se faire dans le respect des droits des enfants et de leurs parents Cette ouverture aux ressources de la communaut ne doit pas compromettre le r le de coordination de l intervention d volu au personnel du DPJ et l imputabilit qui lui est associ e en raison du caract re contraignant de toute intervention en vertu de la Loi sur la protection de la jeunesse ll est urgent que chacun des DPJ du Qu bec se dote d un instrument permettant d valuer diverses tapes de l intervention le degr de risque encouru par un enfant lorsqu il est laiss la garde ses parents alors qu on a raison de croire ou qu on a conclu qu il a t soumis des mauvais traitements LA COMMISSION RECOMMANDE au ministre de la Sant et des Services sociaux 14 La Commission reproduit le texte d un Projet de r glement sur l organisation et l administration des tablissements publi par le ministre de la Sant et des Services sociaux dans la Gazette officielle du Qu bec le 5 mai 1993 Ce projet n a pas t adopt par le gouvernement Page 36 Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont De recommander au gouvernement d apporter les modifications voulues au r glement en vigueur afin que les tablissements qui exploite
69. plus sensibles la probl matique des enfants maltrait s et la violence familiale auraient vraisemblablement alert le personnel du DPJ avec une fr quence plus grande Dans un tel contexte le personnel du DPJ aurait t en quelque sorte contraint d agir plus t t en pr sence d l ments de preuve plus forts La Commission estime n anmoins que cet argument ne peut tre invoqu pour expliquer le fait qu il ait fallu autant d ann es de drames et de crises pour finalement assurer la protection des enfants conform ment aux dispositions de la Loi sur la protection de la jeunesse En d pit de la qualit des rapports mis par le service d accueil du DPJ en d pit des ressources consid rables affect es aux enfants durant 64 mois les quipes de travail qui sont au coeur du syst me de protection n ont pas vu ce qui de l avis de la Commission s imposait de fa on progressive comme une vidence La Commission constate en effet qu compter de 1989 tout le moins il devenait patent que le cas de Mathieu constituait l exemple typique de l enfant syst matiquement maltrait notamment pour les motifs suivants Page 24 Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Les faits rapport s taient sans quivoque et ils se confirmaient chaque signalement Les personnes qui les rapportaient taient cr dibles en raison de leur impartialit et de leur exp rience aupr s des enfants Ces personnes taient les t moins directs de ce qu e
70. ptembre 1993 son professeur titulaire confiera une coll gue qu elle avait observ que l enfant portait des marques Le DPJ n en a pas t inform Page 12 Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Avril 1993 APER U DE LA SITUATION Le vendredi 30 avril 1993 10 heures 30 Joyce signale la situation de Luc au DPJ Elle s est rendue chez J G et elle y a trouv son enfant g de 5 ans isol dans une chambre noire bl me et maigre Ila une marque et une coupure l oeil Elle ne l avait pas vu depuis un an et demi cause des difficult s avec J G Joyce rapporte les d m nagements constants de J G et le fait qu il traite ses enfants de l gumes Elle voque la violence qui lui tait inflig e ainsi que les mauvais traitements inflig s Mathieu que J G traite de chien La d cision de recevabilit est prise le lundi et le dossier est assign le jour m me pour valuation L intervenante d bute son travail le lendemain et se rend chez J G accompagn e d un coll gue professionnel et deux agents au cas o elle faudrait retirer l enfant J G attribue la blessure de Luc un coup de guitare de plastique donn par un des enfants de D B L intervenante ne demande pas d examen par un m decin Elle fait des v rifications aupr s de membres de la famille et de l entourage Elle ne consulte pas le dossier de sant de l enfant m me si elle est constate que J G lui ment au sujet d une visite qu il aurait faite un m d
71. que la d cision de le retourner dans ce milieu soient soumises l approbation pr alable d un membre de son personnel c est dire le chef d unit ou le r viseur selon le cas Si en raison de l urgence de la situation le r viseur ne peut participer la prise de d cision il devra tre inform du retrait afin de pouvoir proc der une r vision sp ciale de la situation pr alablement au retour de l enfant dans son milieu familial LA FORMATION CONTINUE DES MEMBRES DU PERSONNEL DU DPJ LA COMMISSION RECOMMANDE au directeur de la protection de la jeunesse de Qu bec De prendre les moyens requis afin que les personnes qui sont appel es intervenir aupr s des enfants maltrait s aient le profil professionnel requis pour ce genre de travail De mettre en place d ici le ler novembre 1998 de pr f rence avec la contribution de repr sentants du Coll ge des m decins du Q u bec de l Ordre des psychologues du Q u bec et de l Ordre professionnel des travailleurs sociaux qui ont d velopp une expertise particuli re dans le domaine un plan de formation continue destin tous les membres de son personnel actuel et futur appel s exercer ses responsabilit s exclusives aupr s des enfants soumis des mauvais traitements physiques LE CONCEPT DE PROTECTION 6 c principe ne s applique pas si la mesure de retrait fait partie du plan d intervention Le terme formation continue est utilis e dans le sens d fini
72. roche une enseignante d avoir demand Luc s il vivait l inceste la maison Dans les faits l enseignante n avait pas pos de questions en ce sens Le personnel du DPJ d termine que le signalement concernant Luc n est pas recevable Le dossier de Mathieu est imm diatement assign une intervenante qui d bute son valuation le lendemain Elle retire l enfant de chez lui et le confie provisoirement en famille d accueil Le 16 septembre D B reconnait qu elle a vu J G battre Mathieu parce qu il avait urin au lit Au moment d une entrevue en pr sence de D B J G admet avoir battu Mathieu Il reconna t avoir besoin d aide et il accepte la proposition de mesure volontaire de suivi social pendant deux ans Le 1er octobre l intervenante ram ne Mathieu chez lui Son p re nie ce qu il avait admis 15 jours plus t t II dit maintenant que la blessure tait accidentelle L intervenant et sa chef d unit font un compromis et conviennent de mesures volontaires Prenons en consid ration qu il admet avoir frapp Mathieu mais que les faits ne sont pas clairs Monsieur accepte de signer l entente dans ces termes et est pr t corriger la situation la mi octobre le dossier est confi une chef d quipe charg e de l application des mesures convenues avec J G Celle ci place le dossier dans une file d attente Le 27 octobre elle est inform e que J G n a pas donn suite son engagement de d buter une th rapie au CLSC Elle n agit p
73. rtie sur la mise en oeuvre du r le de coordination de l information et des plans de services d volu au personnel du DPJ et au personnel du CSS autoris cette fin par le DPJ La Commission constate qu trois reprises de juin 1989 juillet 1992 ainsi qu au printemps 1994 l octroi de services ad quats exigeait une compl mentarit d objectifs une proc dure d valuation conjointe des r sultats ainsi qu un partage syst matique d informations entre la personne du CSSQ qui agissait au nom du DPJ et l intervenante du CLSC ou celle du Mont d Youville Visiblement ces exigences n ont pas t respect es ce qui a eu des cons quences graves sur la qualit g n rale de l intervention LA FORMATION DU PERSONNEL La Commission s est attard e aux qualifications professionnelles des 14 personnes du CSSQ appel es jouer un r le de premier plan dans l octroi des services directs ou indirects aux enfants Aucune parmi ces 14 personnes n avait de formation sp cialis e en mati re d intervention aupr s des enfants maltrait s De l avis de la Commission cette absence de formation sp cialis e acquise l universit ou en cours d emploi a compt pour beaucoup dans le fait que les rapports d valuation s attardent si peu comprendre les comportements de Mathieu au fil des ans sa n gation des mauvais traitements ou encore les attitudes de J G vis vis ses enfants comme ce fut soulign ant rieurement LA SUPERVISION L AUTONOMIE
74. s Cartier est disponible recevoir le couple Le psychologue de l cole est dispos recevoir l enfant pour un suivi L attribution du dossier une nouvelle intervenante en novembre 1993 se d roule comme suit La chef d quipe n a pas pris connaissance du dossier ant rieur Je ne peux pas prendre connaissance des dossiers j en g re environ 350 J ai t sensibilis au dossier par l intervenante de l valuation Cette chef d quipe ne savait pas qu il s agissait du dixi me signalement de la situation C tait rep rable mais je ne l ai pas fait Je savais que c tait un dossier en violence familiale donc qu on nous cachait des choses et qu il fallait tre vigilants Pour sa part l intervenante fait valoir ce qui suit devant la Commission Je n ai pas lu tout l ancien dossier Je suis partie avec le dossier tel que pr sent dans un groupe de r flexion J ai retenu que D B pouvait tre violente et que J G tait faible et incapable de l affronter J avais mandat d intervenir sur la situation de Mathieu mais je savais qu il y avait l 6 enfants et a m inqui tait L intervenante qui a donn des services compter de d cembre 1993 commente son travail Toute intervention dans la famille tait particuli rement exigeante Les chances de voir Mathieu seul taient tr s minces je l ai vu seul une fois en mars 1994 En avril 1994 je n ai pas pu aller domicile J ai essay plus d une fois Je me souviens m
75. s du CSS de Qu bec se sont mis dans une position o ils ont t contraints d intervenir la remorque des v nements des sautes d humeur et des d m nagements de J G sans coh rence et sans l intensit voulue En l absence d une valuation ad quate de la situation des enfants en l absence de plan d intervention et de plan de services les intervenants du CSS de Qu bec et les membres du personnel du DPJ de Qu bec se sont trouv s dans une position o leur r vision de la situation en cours ou en fin de p riode tait elle m me inad quate LA COMMISSION CONSTATE que les enfants de J G et de J oyce n ont pas re u d octobre 1981 au 15 septembre 1994 les services sociaux ad quats auxquels ils avaient droit en vertu de la Loi sur la protection de la jeunesse Page 22 Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Les facteurs d terminants de la l sion de droit En raison des responsabilit s centrales et exclusives confi es au DPJ dans le syst me de protection qu b cois la Commission a cherch comprendre pourquoi les membres du personnel du DPJ de Qu bec n ont pas reconnu plus t t les conditions r elles de vie de tous les enfants impliqu s dans l Affaire de Beaumont En effet m me si le personnel du DPJ de Qu bec a reconnu en 1989 et quelques reprises par la suite que l a n avait t battu il faut attendre jusqu en 1994 pour que le personnel de Qu bec se rende compte que les mauvais traitements qui lui
76. s parents de Mathieu l automne 1993 le personnel de l cole fr quent e par Mathieu et Luc a rapidement pris les moyens requis afin d assurer deux reprises la protection des enfants Suite au d m nagement sur le territoire d une autre cole le directeur de l cole a pris soin d informer le directeur de l cole suivante du caract re exceptionnel de la situation Toutefois cette contribution g n ralement positive du milieu scolaire la protection des enfants doit tre nuanc e par deux points d ombre Au cours de l ann e scolaire 1992 1993 Mathieu a connu des difficult s persistantes alors que le DPJ n exer ait plus aucune surveillance sur ses conditions de vie Malgr le fait qu il portait parfois les marques des coups re us malgr ses nombreuses absences et le fait que le personnel du milieu scolaire n arrivait m me pas rejoindre son p re la Commission constate que le DPJ n a re u aucun signalement au cours de cette p riode aucun moment une communication directe n a t tablie entre le personnel professionnel des services aux l ves et les personnes qui agissaient au nom du DPJ de Qu bec m me si quatre psychologues exer ant leur profession dans le milieu scolaire sont intervenus au b n fice de Mathieu entre 1989 et 1992 La Commission fait remarquer qu une communication directe entre un psychologue et le personnel du DPJ notamment au sujet des troubles de comportement d un enfant ne constitue pas
77. s services compter de 1981 Ces auditions faisaient suite l examen du dossier des enfants tenu par chacun des tablissements de sant et de services sociaux concern s ainsi qu l audition de 12 personnes additionnelles par le responsable professionnel de l enqu te Les commissaires ont galement entendu le t moignage des dirigeants des Centres jeunesse de Qu bec M Pierre Corriveau directeur g n ral de l tablissement depuis 1993 M Alfred Couture directeur de la protection de la jeunesse de 1979 1995 M Camil Picard directeur de la protection de la jeunesse depuis 1996 Mme Marie Bouchard nomm e directrice du d veloppement de la pratique professionnelle en 1997 Au terme de cette premi re phase de leurs travaux les commissaires ont d cid d examiner certains l ments du dossier dans une perspective plus large et d inviter les repr sentants de divers organismes soumettre leur point de vue concernant l organisation des services de protection des enfants C est ainsi que les personnes suivantes ont t entendues M Claude Bilodeau directeur g n ral de l Association des Centres jeunesse du Qu bec Messieurs Laurier Boucher Jean Luc Lavoie et Ren Page respectivement pr sident vice pr sident et directeur g n ral de l Ordre professionnel des travailleurs sociaux du Qu bec M Robert Diamant et Mme Sylvie de Grandmont respectivement pr sident et vice pr sidente de l Office des professions du Q
78. ses questions Les dirigeants des Centres jeunesse de Qu bec ont galement transmis deux guides de pratique disponibles aux intervenants depuis le d but des ann es 90 9 La Commission observe qu aucun de ces guides de pratique n a servi d instrument de r f rence aux intervenants impliqu s Rendu ce point on s en remet enti rement au sens de l observation au jugement clinique des intervenants et leur sens des responsabilit s professionnelles Dans son enqu te la Commission n a pas relev un seul cas o un intervenant et son chef d quipe ou son r viseur auraient au moment de la prise de d cision au sens de la Loi sur la protection de la jeunesse utilis ou fait r f rence une grille d analyse un instrument standardis applicable une phase sp cifique de l intervention La Commission a examin cet tat de fait avec Alfred Couture directeur de la protection de la jeunesse Qu bec de 1979 1995 Ce dernier soulignait notamment ce qui suit M me si la probl matique des enfants maltrait s a donn naissance au syst me de protection en vigueur au Qu bec depuis 1979 force est de constater que dans l ensemble des Centres jeunesse du Qu bec il existe tr s peu de choses en mati re de guides d intervention aupr s de ces enfants Cette situation est reconnue par tous les directeurs de la protection de la jeunesse qui ont accept d aller plus loin afin de rem dier au probl me 2 LCB E Manuel d util
79. son valuation un membre du personnel du DPJ une jeune professionnelle qui en est ses d buts estime que la version de J G est plausible et elle ferme le dossier Le chef d unit n est pas consult et le m decin n est pas inform de cette d cision l encontre des dispositions de la Loi QUELQUES FAITS SIGNIFICATIFS Le m decin observe galement que l enfant semble apeur et qu il a peu de r actions aux stimuli II note que l enfant a t conduit deux ou trois reprises au m me h pital pour des blessures peu graves mais d origine suspecte Le service d accueil du DP enregistre en d tail ces informations capitales Lorsque l intervenante d bute son travail Joyce est de retour chez elle depuis peu au terme d un quatri me s jour dans une clinique de psychiatrie Le m decin conclut une d pression et de l immaturit Sa vie familiale compte pour beaucoup dans ses difficult s Le psychiatre note que la maladie dure depuis la grossesse qui n a pas t accept e par les parents de Joyce tout comme J G n a pas t accept par ses parents Durant l hospitalisation les choses se seraient arrang es Pour faire son valuation l intervenante se rend domicile une fois et elle y rencontre J G Joyce et la m re de celle ci Joyce semble faire bande part Mathieu est proche de son p re et il n est d aucune fa on craintif Elle communique par t l phone avec le psychiatre qui a donn des soins Joyce avec
80. son m decin ainsi qu une infirmi re en psychiatrie Selon le t moignage de l intervenante il s agit de conversations br ves notamment la conversation avec le psychiatre Elle compl te ses activit s par un change avec l intervenant du CSSQ qui avait donn des services au cours de la p riode pr c dente Selon elle ce dernier s est rendu chez Joyce et J G la demande de J G Elle ne se souvient pas du contenu des observations rapport es par son coll gue mais se souvient avoir t rassur e par ses propos L intervenant ne se souvient pas de cette visite son tour l intervenante n tablit pas l histoire sociale des parents Selon les notes au dossier confirm es par son t moignage son valuation de la situation de l enfant passe par un examen de l tat actuel de sa m re sans pr occupation l gard du pass Au terme de ces activit s elle conclut que la version des faits donn e par J G est plausible et elle note que Mathieu ne lui est pas apparu comme un enfant battu Elle ne communique pas avec le docteur Berthelot Ayant sugg r Joyce de continuer voir son psychiatre elle d cide de fermer le dossier de Mathieu Elle retient du m decin de famille que J G et Joyce seraient d accord pour consulter au niveau conjugal Le lien de Joyce et de J G avec leur m decin de famille lui semblait bon Dans les circonstances il lui a sembl appropri de s en tenir un accompagnement des parents en vue d une aide pers
81. stances concern es examiner la r glementation du syst me de protection pour l ensemble du Qu bec L article 8 de la Loi sur la protection de la jeunesse fait d ailleurs tat du fait que la mise en oeuvre du droit des services ad quats ne peut tre dissoci e de l organisation et du fonctionnement d un tablissement tel qu il est pr vu la loi ainsi qu aux r glements qui en d coulent Cet examen doit par ailleurs reposer une analyse d taill e des causes les plus probables de l chec observ dans l Affaire de Beaumont la lumi re de ce qu elle a entendu au terme de son analyse de l information disponible la Commission retient que le caract re profond ment inad quat des services donn s aux enfants concern s par l Affaire de Beaumont tient un ensemble de facteurs li s les uns aux autres Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Page 25 LA CONTINUIT ET L INTENSIT DE L INTERVENTION La Commission estime que le facteur qui a le plus contribu au caract re inad quat de l intervention est le suivant au fil des ans les membres du personnel du DPJ et le personnel du CSSQ n ont visiblement pas tenu compte des enseignements qui d coulaient des signalements pr c dents et des interventions pass es En raison notamment d une compr hension triqu e du concept de protection au sens de la loi ces personnes s en sont tenues l imm diat l incident survenu dans un pass r cent ne voyant pas que cet incid
82. suivantes De 1983 1989 l enfant n a eu acc s aucune mesure de protection un ge o il tait particuli rement vuln rable Son m decin de famille n a pas vu Conduit plusieurs reprises dans des centres hospitaliers o existait pas de comit de protection des enfants maltrait s l enfant r guli rement t trait par des professionnels m decins et infirmi res qui soignaient sa blessure du moment sans se rendre compte qu elle constituait un pisode particulier d une longue chaine de traumatismes En octobre 1990 l clatement de la situation familiale survient dans un contexte de violence conjugale m me en centre hospitalier Joyce effectue un s jour de 38 jours en centre hospitalier suite une admission faite par un psychiatre Malgr ce long s jour au cours duquel les conflits familiaux en viennent occuper une place pr pond rante aucune communication n est tablie entre les professionnels de la sant et ceux du syst me de protection des enfants Autant les notes au dossier de la patiente que son t moignage convergent aucune tentative n a t faite en ce sens ni de la part des m decins ni de la part du personnel du DPJ Le r sultat est sans quivoque la m re abandonne ses trois enfants dans un contexte tr s peu favorable leur bien tre avant tout pour chapper l emprise d un mari tyrannique L organisation et le fonctionnement du CSSQ Il ressort de ces constatations que des m decins
83. t 1992 en r action aux v nements Il consid re que D B est une menace pour les enfants En janvier et f vrier il est inform que Mathieu a commis des petits vols En f vrier il cherche J G qui a d m nag En mars il constate que J G a quitt sa compagne En avril il note que J G a repris sa relation avec elle En mai il r pond une demande d information faite par une ducatrice scolaire En juin et juillet il est nouveau la recherche de J G qui a d m nag Finalement le 24 juillet il retrace J G et sa compagne II communique par t l phone avec la r viseure qui accepte de mettre fin l intervention et justifie sa d cision en lui crivant la note qui suit nous fermons le dossier bien que la situation ne soit pas id ale notamment en raison de la d cision de monsieur de reprendre vie commune avec D B monsieur ne veut plus de services et nous n avons pas d l ment indiquant que la situation de Mathieu est compromise ou risques pour l instant Nous fermons en retenant comme tu l as mentionn qu une d t rioration de la situation est possible et que tu sugg res dans cette ventualit que le Tribunal soit saisi QUELQUES FAITS SIGNIFICATIFS Le 3 mars et les 23 avril l intervenant note au dossier sa perception de la situation Le fait que monsieur soit seul avec ses enfants ils sont en s curit Si D B revient vivre avec J G l les enfants sont vuln rables en raison du mauvais traitement qu el
84. t l Ordre des psychologues et celui des travailleurs sociaux De m me l valuation pr alable une adoption prononc e judiciairement hors du Qu bec est une activit r serv e un membre de l un ou l autre de ces deux ordres professionnels choisi par l adoptant sur une liste de noms fournie par l une ou l autre de ces ordres professionnels Le syst me professionnel qu b cois de l an 2000 L adaptation des domaines d exercice et du syst me la r alit du XXIe si cle Avis au gouvernement du Qu bec transmis au ministre responsable de l application des lois professionnelles Office des professions du Qu bec Juin 1997 Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Page 39 Les responsabilit s exclusives du directeur de la protection de la jeunesse constituent une activit au sens o ce terme est d fini par l Office des professions et que cette activit exclusive est reconnue par la Loi sur la protection de la jeunesse Consid rant que de l avis de la Commission Cette activit confi e en exclusivit au directeur de la protection de la jeunesse constitue une intervention de nature publique susceptible de porter atteinte aux droits aux int r ts et au bien tre du public en l occurrence un groupe de personnes particuli rement vuln rables les enfants Il devient urgent en raison des modifications profondes et continues du r seau de la sant et des services sociaux et de la red finition sur une base r giona
85. t leur apparence sont suspectes pour des marques de coups De plus les l sions du coude gauche parce qu elles sont lin aires ne sont pas compatibles avec l explication propos e chute en bicyclette Luc est g de 6 9 12 ans mesure 106 8 cm et p se 20 7 kg La taille correspond la taille moyenne d un gar on de 4 ans et demi Le poids se situe au 25 me percentile pour l ge et correspond au poids moyen d un gar on de 6 ans Sur la peau on peut constater une petite ecchymose dans le bas du ventre L enfant l attribue une irritation par un bouton de pantalon Il existe galement une cicatrice lin aire blanch tre de 1 2 cm de longueur la partie moyenne de la jambe gauche Les probl mes m dicaux identifi s chez cet enfant sont les suivants 1 Retard statural Je ne peux me prononcer sur l origine de ce retard car il me manque des informations sur la courbe de croissance sa taille la naissance la taille des parents etc Plusieurs causes sont possibles en dehors des mauvais traitements 2 Deux cicatrices la jambe gauche Ces l sions ne sont pas sp cifiques mais peuvent avoir t caus es par des coups En novembre 1996 le docteur Jean Labb proc dera une revue des dossiers hospitaliers de cinq des sept enfants impliqu s dans l Affaire de Beaumont Il fait remarquer ce qui suit Il faut souligner un l ment telle ment particulier qu il en devient suspect C est la grande fr quence des convulsions
86. tembre 1990 APER U DE LA SITUATION En juin 1989 quelques jours avant la fin des classes Monique Vachon une travailleuse sociale du CLSC de la Jacques Cartier et le directeur de l cole fr quent e par Mathieu signalent sa situations en raison des mauvais traitements observ s depuis plusieurs mois Le DPJ d termine sans d lai que l enfant a t soumis des mauvais traitements et il d cide de le retirer de son milieu Une semaine plus tard il annule cette d cision sous la pression de J G Durant l t 1989 l enfant ne re oit pas de services du CSSQ En septembre Monique Vachon qui n a aucune nouvelle de l intervenante du CSSQ ferme son dossier compter de janvier 1990 une ducatrice du Mont d Youville intervient domicile pour aider l enfant De f vrier octobre 1990 le CSSQ ne donne pratiquement pas de services directs l enfant et aux parents En mai 1990 J G bat son enfant mais le DPJ ne modifie pas le cours de son intervention En septembre Joyce est hospitalis e J G prend soin des trois enfants Mathieu 9 ans Luc 22 mois et Jacinthe 1 an Le CSSQ est absent de la sc ne QUELQUES FAITS SIGNIFICATIFS En janvier 1989 J G justifie sa demande de services au CLSC comme suit Les parents veulent tre aid s car peur de perdre le contr le Monsieur a peur de le battre vu ses ant c dents Plus de liens avec leurs familles respectives Monsieur veut du support avant de craquer il ne veut pas
87. tement dans le cadre d une rencontre entre la personne autoris e et le r viseur il y a suppression de l obligation pour l intervenant de produire un rapport de r vision dans toutes les situations ne n cessitant pas de comparution la Chambre de la jeunesse plusieurs reprises au cours de leur enqu te les commissaires ont examin avec les intervenants les chefs d quipe et les chefs d unit dans quelle mesure le personnel d encadrement avait effectivement particip aux d cisions prises en vertu de la loi au fil des ans quelques rares exceptions il n y a aucune trace crite de cette participation La grande majorit des personnes interrog es ce sujet ne se rappellent pas les intervenants disent qu ils ont d consulter leur sup rieur imm diat et celui ci ou celle cine se souvient pas LES DIRECTIVES ET LES OUTILS DE TRAVAIL Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Page 27 La Commission constate que le personnel l emploi du CSSQ ne manquait pas de politiques et de directives internes destin es assurer la qualit et la coh sion du travail professionnel depuis le d but des ann es 80 La Commission souligne notamment que le recours des sp cialistes internes ou externes l tape de l valuation des situations complexes est pr vu depuis plusieurs ann es Elle souligne que cela n a jamais t fait dans le pr sent cas malgr la complexit vidente de la situation ce qui soul ve de s rieu
88. tte d information uniforme travers le Q u bec De proc der dans l ann e en cours la construction d outils d valuation de la qualit des soins donn s par les infirmi res et infirmiers aux enfants soumis des mauvais traitements physiques De s assurer que ces outils comportent un rappel aux infirmi res et infirmiers de leur obligation de signalement au directeur de la protection de la jeunesse Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Page 45
89. u bec Le Dr Jean Labb p diatre rattach au Pavillon CHUL du Centre Hospitalier Universitaire de Qu bec Le Dr Monique Plante p diatre et Mme Ginette Grenier infirmi re responsable du Comit de protection de l enfance Les trois commissaires sont Me C line Giroux vice pr sidente de la Commission des droits de la personne et des droits de la jeunesse le docteur Liliane Filion Laporte p diatre ainsi que madame Louise Fournier psychologue Elles ont t assist es de Marc B langer recherchiste la Direction de la recherche de la Commission Page 4 Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont du Pavillon Saint Fran ois d Assise du CHUL L ex cutif du conseil multidisciplinaire des Centres jeunesse de Qu bec pr sid par M Gilles B gin Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Page 5 Les conditions de vie des enfants et les services qui leur ont t donn s de 1981 1994 Octobre 1981 avril 1982 APER U DE LA SITUATION En octobre 1981 trois mois apr s la naissance de l enfant la situation de Mathieu est signal e au DPJ de Qu bec parce que ses parents ne sont pas en mesure d en prendre soin deux reprises ils l ont donn en adoption puis l ont repris J G pr tend que Joyce lui a d j donn quelques vol es et veut le tirer par la fen tre Le DPJ convient avec les parents de mesures volontaires pour une dur e de sept mois D octobre 1981 avril 1982 une infirmi re du DSC se rend
90. ue D B est m chante Mathieu nie tout fait que son p re puisse tre violent avec lui C est arriv l an dernier quand il y a eu le signalement DPJ et a ne s est jamais reproduit Mathieu affirme que c est D B qui est violente C est elle qui lui avait br l les mains dans l eau de vaisselle Jamais son p re ne l a frapp avec une barre de fer Une fois D B n a pas voulu qu il mange pendant une journ e de temps Aussi elle ne voulait pas qu il voit sa m re Joyce D B les chicanait souvent criait Elle a fait boire de la bi re Mathieu et Luc D B traitait Mathieu de vulve vagin de plotte etc parce qu il faisait pipi dans son lit Nous demandons Mathieu de nous nommer une chose qu il n aime pas de son p re Il r pond sa grande g n rosit Mathieu dit que son p re s occupe tr s bien d eux Page 16 Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont 26 septembre 1994 5 octobre 1994 APER U DE LA SITUATION compter du lundi 26 septembre le personnel du CSSQ redevient responsable d assurer la protection des enfants Une nouvelle intervenante est d sign e afin de proc der l valuation de la situation des 4 enfants de D B tandis que l intervenante responsable des services donn s Mathieu se voit galement confier la responsabilit d valuer la situation de Luc le deuxi me enfant de J G De fa on concert e elles pr parent le retrait des trois enfants encore confi s J G Le mercredi elles a
91. ue d un soutien ad quat dans l apprentissage de leurs t ches Plusieurs ont reconnu peu importe leur exp rience du m tier qu il est impossible de travailler avec qualit aupr s des enfants maltrait s sans tre en mesure de prendre un recul par rapport soi m me et sa part de subjectivit face aux situations De 1990 1992 l exercice des responsabilit s de r vision d finie comme une appr ciation et un contr le des r sultats de l intervention sur les conditions de vie de l enfant a t un chec r p t en raison du fait que les demandes de la r viseure sont demeur es sans effet sur la production de rapports ou sur l intervention elle m me LA GESTION DE L INFORMATION La Commission constate qu une gestion certains gards inad quate de l information pertinente l intervention et la prise de d cision en vertu de la Loi sur la protection de la jeunesse a contribu au caract re inad quat des services et leur manque de continuit La Commission retient notamment ce qui suit Le dossier ne contient pas un seul plan d intervention ou plan de services s appliquant l une ou l autre des p riodes d interventions chelonn es de 1981 1994 compter de janvier 1994 un document interne sign e par la responsable du service de r vision rendait formelle une pratique en cours depuis un certain temps dans l tablissement Les lignes suivantes en sont extraites plusieurs r visons s actualisent pr sen
92. uer s il est appropri ou non de r f rer la situation au tribunal ou plut t d instaurer un r gime de mesures volontaires afin de prot ger un enfant soumis des mauvais traitements La Commission ne croit pas comme elle l a exprim ant rieurement dans ce Rapport qu il faille revoir ce syst me de protection de fond en comble partir des faits mis en lumi re par cette enqu te si graves soient ils Cette prise de position ne signifie pas par contre que l on soit dispens de tirer les le ons de cette affaire et de proc der des am liorations importantes quant aux dispositions l gales qui r gissent la pratique professionnelle dans l ensemble des CPE du Qu bec La Commission termine son enqu te un moment o la mise en oeuvre des responsabilit s exclusives du DPJ formul es l article 32 de la Loi sur la protection de la jeunesse est fortement mise l preuve Partie int grante d un tablissement de services depuis 1979 les DPJ se voient nouveau dans l obligation de red finir et de r affirmer leur comp tence exclusive dans leur tablissement et l ext rieur de celui ci en raison des transformations de structures et des bouleversements majeurs associ s la reconfiguration g n rale du r seau de la sant et des services sociaux au Qu bec Loi concernant la protection des enfants soumis des mauvais traitements L Q 1974 c 59 Page 34 Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont LA COMMISS
93. une place privil gi e au sein du syst me qu b cois de protection des enfants mis en place par la Loi sur la protection de la jeunesse LPJ Il est appel exercer en exclusivit des responsabilit s strat giques num r es la LP Il d termine si le signalement de la situation d un enfant est recevable ou non Si le signalement est recevable il d cide si la s curit out le d veloppement de l enfant est compromis ou non apr s valuation de la situation Si la s curit ou le d veloppement de l enfant est compromis il d cide de son orientation c est dire qu il propose l application de mesures volontaires ou saisit la Chambre de la jeunesse de la Cour du Qu bec de la situation Au terme de l application des mesures volontaires ou ordonn es il r vise la situation et d cide s il y a lieu de prolonger l application des mesures volontaires ou de saisir nouveau le tribunal ou encore de mettre fin l intervention Afin d exercer ses responsabilit s exclusives le DPJ dispose d un personnel sur lequel il exerce une autorit directe qui agit en son nom aupr s des enfants et des parents Il peut par ailleurs autoriser des personnes sur lesquelles il n exerce pas d autorit directe appliquer les mesures de protection que les membres de son personnel ont convenues avec les parents ou que le tribunal a ordonn es Il existe au Qu bec 19 DPJ un pour chaque r gion administrative La r gion de Montr al fait except
94. une r p tition de ce que peuvent avoir constat les enseignants et les enseignantes Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Page 23 LES RESSOURCES DU MILIEU Entre 1989 et 1994 le personnel du CLSC de la Jacques Cartier et celui du Mont d Youville ont t appel s compl ter les services du DPJ un titre ou un autre La Commission constate qu chaque occasion ces personnes se sont acquitt es de leurs engagements envers le personnel du CPE et de leurs obligations envers l enfant Par ailleurs le personnel du CSSQ n a pas exerc le r le de coordination de l intervention qui lui incombait comme on le verra plus loin LES PROFESSIONNELS DE LA SANT En 1983 un m decin a signal la situation de Mathieu le personnel du DPJ n a pas tenu compte de ses observations cliniques qui permettaient de conclure la fausset des explications donn es par le p re En 1994 le psychiatre qui donnait des soins Mathieu a entretenu des communications r guli res avec le personnel du CSSQ qui accompagnait l enfant dans sa demande de services Mis part ces deux faits les professionnels de la sant ont donn leurs services de fa on parall le et non compl mentaire ceux du syst me de protection La Commission constate que ce cloisonnement des services a eu des cons quences n gatives que ce soit en regard de l acc s aux services de protection ou en regard de leur caract re ad quat en particulier au cours des p riodes
95. ur m re Trois mois apr s la naissance de l a n sa situation tait signal e au DPJ de Qu bec Apr s 13 ans d une escalade de violence jalonn e de quinze autres signalements dont 10 portaient sur les mauvais traitements inf lig s l a n le caract re insoutenable des conditions de vie des deux femmes et des 7 enfants impliqu s dans cette affaire taient finalement reconnues Les membres du personnel du DPJ de Q u bec y mettaient fin en octobre 1994 IIs s emploient maintenant en att nuer les s quelles dans la mesure o il est possible de le faire Sommaire du Rapport sur l Affaire de Beaumont Page 1 L objet de l enqu te de la Commission En septembre 1995 au terme d un premier examen des faits Me C line Giroux pr sidente par interim de la Commission de protection des droits de la jeunesse concluait avoir raison de croire que le droit des enfants de recevoir des services sociaux ad quats avait t l s Elle autorisait une enqu te sur les services donn s de 1981 octobre 1994 L article 8 de la Loi sur la protection de la jeunesse reproduit ci dessous traite du droit ces services L enfant a droit de recevoir des services de sant des services sociaux ainsi que des services d ducation ad quats sur les plans la fois scientifique humain et social avec continuit et de fa on personnalis e compte tenu des dispositions l gislatives et r glementaires relatives l organisation et au fonctionnem
96. visent le service des Urgences sociales afin de parer toute ventualit J G a menac de se sauver avec les enfants si le DP continue d tre pr sent dans sa vie Le vendredi 30 septembre elles conduisent les trois enfants chez le docteur Jean Labb De l ils sont confi s une famille d accueil Dans les jours qui suivent la Cour du Qu bec est saisie de leur situation QUELQUES FAITS SIGNIFICATIFS Au terme de son examen du 30 septembre 1994 le docteur Jean Labb r dige son rapport comme suit Mathieu est g de 13 2 12 ans mais il para t beaucoup plus jeune Il mesure 141 cm ce qui correspond la taille moyenne d un enfant de 10 4 12 ans Il p se 28 4 kg ce qui correspond au poids moyen d un enfant de 9 2 12 ans On est imm diatement frapp chez lui par une multitude de cicatrices lin aires mesurant autour de 3 4 cm Ces cicatrices n ont pas de directions particuli res mais elles sont rencontr es surtout au bras droit au moins 5 au coude gauche au moins 4 et il y en a une au milieu du dos Il y en a une galement sur le c t du visage pr s de l oeil droit L adolescent a une cicatrice du c t gauche de la t te o il y a encore une zone sans repousse de cheveux Mathieu m indique qu il s est bless lors d une chute dans un escalier alors qu il tait en deuxi me ann e Ila aussi des ecchymoses d ge diff rent aux jambes Bien que non sp cifiques la multiplicit des l sions e

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