Rapport d`enquête maritime M11L0160
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1. Il recommande aussi que l exploitant se serve de la le on tir e de cet v nement comme tude de cas en vue d am liorer la formation de gestion de ses quipes de passerelle Pr occupations li es la s curit Connaissance des modes de commande de l appareil gouverner La gouverne est un aspect essentiel de la commande d un navire Les navires qui adh rent la Convention internationale pour la sauvegarde de la vie humaine en mer Convention SOLAS sont 18 tenus d tre quip s d au moins 2 syst mes de gouverne ind pendants con us de mani re y int grer la redondance Dans le cadre de cet v nement lorsque le gouvernail ne r pondait plus le personnel de quart n en connaissait pas la cause et n a pas choisi d utiliser l autre syst me de gouverne Une intervention rapide aurait permis de reprendre la commande du gouvernail avant que le navire ne quitte le chenal et s choue La connaissance des syst mes de gouverne et leur utilisation est crucial lorsqu un syst me de gouverne fait d faut et qu on dispose de peu de temps pour reprendre la ma trise de la gouverne La r gle 26 du chapitre V de la Convention SOLAS stipule que tous les officiers du navire charg s de l exploitation et ou de l entretien de l appareil gouverner doivent conna tre le fonctionnement des syst mes de gouverne install s bord du navire et les proc dures suivre pour passer d un syst me un autre Cette information2. gl en position manuelle cela actionne le volant de gouverne permettant au timonier de faire fonctionner l appareil gouverner en mode FFU En mode FFU quand Sare l op rateur change la position du volant de gouverne le gouvernail commence se d placer jusqu ce qu il atteigne la position command e indiqu e sur la barre Pour ramener le gouvernail en position neutre 0 il faut placer manuellement le volant de gouverne 0 Le signal de donn e de l ordre de barre transmis aux t l moteurs de l appareil gouverner est fourni par 2 potentiom tres reli s m caniquement au volant de gouverne et reli s par commande lectrique chaque t l moteur 1 potentiom tre par Figure 2 Disposition de la console de barre sur la t l moteur passerelle Bo tier d affichage Commande de mode non asservi G n ralement quand le mode NFU est s lectionn la commande de mode NFU devient op rationnelle et le volant de gouverne est d sactiv Toutefois sur I Orsula une fois que la Un volant situ dans le compartiment de l appareil gouverner gui en situation d urgence permet de faire fonctionner manuellement les t l moteurs qui actionnent le gouvernail commande de mode NFU est utilis e elle a la priorit sur toutes les autres commandes de gouverne sans qu il soit n cessaire de r gler le commutateur de s lection du mode de gouverne en mode NFU La commande de mode NFU est un levier ressort qu il
3. l phone de tr s haute fr quence VHF donn es radar donn es provenant de l chosondeur vitesse et Donn es tir es de l information recueillie pendant les essais en mer de l Orsula avant la livraison au propri taire 11 direction du vent commandes envoy es au gouvernail et au moteur et r ponse ces commandes La Convention SOLAS exige qu une inspection annuelle d essai et d entretien du S VDR soit effectu e par un repr sentant autoris Le dernier certificat annuel d essai de fonctionnement bord de l Orsula tait dat du 2 mai 2011 L Orsula avait un certificat de gestion de la s curit tel gu exig par le Code ISM par cons quent il y avait un syst me de gestion de la s curit bord du navire Le syst me de gestion de la s curit comprenait une liste de v rification avant le d part soit le formulaire NAVI0 qui exige la v rification de la disponibilit op rationnelle du S VDR La liste de v rification avant le d part indiquait que le S VDR avait t v rifi par l quipe de la passerelle avant de quitter Contrec ur bord de l Orsula le S VDR n tait pas en mode d enregistrement au moment de l v nement et n avait pas enregistr de donn es depuis mai 2011 Le S VDR a commenc enregistrer 3 heures apr s que le navire s est chou le 15 d cembre 20115 R gle V 18 8 Rapport LP182 2011 du laboratoire BST disponible sur demande 12 Analyse Ev nements a
4. rer les situations mettant en cause des d faillances de l appareil gouverner renvoient principalement au dispositif local de gouverne d urgence dans le compartiment de l appareil gouverner L utilisation du mode NFU si l on y fait allusion est habituellement inscrite comme m thode secondaire ou tertiaire pour reprendre la ma trise de la gouverne Sur l Orsula 1 syst me de gouverne est utilis pour assurer la man uvre de barre en mode manuel En cas de panne de l appareil gouverner le changement de syst me de gouverne peut permettre de reprendre la ma trise Le potentiom tre d fectueux tait reli au t l moteur b bord Quand le capitaine est revenu sur la passerelle il a d plac le commutateur de s lection de syst me de gouverne pour passer du syst me b bord au syst me tribord ce qui a r tabli la ma trise de l appareil gouverner Inversion du moteur principal Le navire est pourvu d un moteur lent et r versible entra nement direct Le moteur actionne une h lice pas fixe et la vitesse normale du navire est d environ 15 n uds La commande du moteur partir de la passerelle permet un membre d quipage de mettre le moteur en marche avant ou arri re et de r gler la vitesse Pour passer de la marche avant la marche arri re il faut ralentir le moteur jusqu un r gime d termin 37 tours minute afin d viter d exercer des tensions et des forces excessives Le mode du moteur peut ens
5. Shinmanaeement
6. ces v nements qui mettait en cause le Fossnes l v nement num ro M00L0114 des probl mes de s curit semblables ceux associ s l v nement mettant en cause l Orsula ont t relev s En outre l Australian Transport Safety Bureau ATSB dans son rapport sur l chouement du vraguier Iron King le 31 juillet 2008 Port Hedland dans l ouest de l Australie relevait comme probl me de s curit le manque d exercices et de formation relativement aux proc dures suivre en cas de perte de commande de la gouverne Dans l v nement mettant en cause V Iron King les proc dures du syst me de gestion de la s curit du navire indiquaient que des exercices de gouverne d urgence devaient tre effectu s mais sans toutefois pr ciser la mani re de proc der pour ces exercices 19 tant donn les risques potentiels li s la perte de commande de la gouverne des navires le Bureau craint que le manque de connaissances et de formation des membres d quipages sur les syst mes de gouverne constitue un danger pour la vie la propri t et l environnement Le Bureau surveillera la situation afin d tablir si des mesures correctives appropri es sont prises et valuera le besoin de recourir d autres mesures l gard de ce probl me Disponibilit des donn es d un enregistreur des donn es du voyage Un enregistreur des donn es de voyage VDR a pour objet de cr er et de conserver un registre s curis et r
7. cup rable des renseignements indiquant la position le mouvement l tat physique et la ma trise d un navire La disponibilit de donn es objectives de donn es vocales surtout est d une valeur inestimable pour les enqu teurs lorsqu ils cherchent comprendre la s quence des v nements qui ont men un incident Dans le cadre de cette enqu te les donn es vocales du VDR auraient t tr s utiles pour recueillir de l information sur les activit s de l quipe de la passerelle Lors de l examen d incidents pass s sur lesquels le BST a enqu t il a t constat que le mauvais fonctionnement des VDR est assez courant Par exemple le 31 mars 2011 on a constat que le VDR du BBC Steinhoeft 14 avait cess de fonctionner avant l chouement ce qui a priv le BST d importantes informations De m me dans le cadre d autres enqu tes v nements M10H0006 Clipper Adventurer M09C0051 Federal Agno et M05L0205 Cast Prosperity ainsi que sur le p trolier Hyde Park le fait que les donn es des VDR n taient pas disponibles pour diverses raisons a entrav le travail du BST De plus les enqu tes sur de nombreux incidents maritimes l chelle mondiale ont permis de relever le m me probl me de mauvais fonctionnement ou de non fonctionnement de VDR des navires la lumi re de ces constatations et de l incident de l Orsula le Bureau craint que l impossibilit d obtenir les donn es du VDR plus particuli reme
8. faut maintenir d un c t ou de l autre pour qu un signal soit transmis aux t l moteurs de l appareil gouverner Quand on actionne la commande de mode NFU le gouvernail tourne vers la gauche ou vers la droite aussi longtemps que la commande est maintenue gauche ou droite Quand on rel che la commande le gouvernail cesse de tourner et maintient sa position jusqu ce que la commande de mode NFU soit actionn e de nouveau Un commutateur de s lection de syst me de gouverne se trouve sur le c t sup rieur droit du poste de barre Le commutateur de s lection de syst me de gouverne permet de s lectionner soit le syst me de gouverne b bord ou tribord Chacun de ces syst mes commande le t l moteur de l appareil gouverner Remplacement des l ments du poste de barre Le poste de barre de l Orsula a t construit par Sperry Marine Au moment de l v nement le livret d instructions du poste de barre bord du navire le Sperry Helm Steering Assembly Operation and Service Manual manuel d utilisation et d entretien du poste de barre Sperry ne mentionnait pas la n cessit de remplacer les potentiom tres Le manuel conseille l quipage de proc der tous les mois un essai de l appareil gouverner afin de v rifier le fonctionnement du potentiom tre en tournant le volant de gouverne d un tiers de tour puis de deux tiers et ensuite compl tement des 2 c t s en s assurant chaque fois que l indicateur
9. jour pour cet quipement Administrateur maritime des les Marshall L administrateur maritime des les Marshall recommande que l exploitant de l Orsula examine et modifie au besoin ses proc dures et ses listes de v rification visant consigner les activit s de familiarisation au moment de l embauche des officiers de quart en mati re d quipement de passerelle des navires Il recommande galement que les officiers soient tenus de d montrer au capitaine ou au capitaine en second leur aptitude utiliser l appareil gouverner dans tous les modes de fonctionnement De plus il recommande que des proc dures soient tablies pour d terminer si un officier r cemment embauch conna t les mesures prendre sans aide du capitaine en cas de d faillance de l appareil gouverner lorsqu il navigue dans des eaux confin es Il recommande galement que ces exigences de familiarisation soient consid r es comme une condition pr alable pour les membres d quipage agissant comme timoniers En outre l administrateur maritime recommande que l exploitant veille ce que tous les officiers de quart et les timoniers actuellement en service bord des navires de sa flotte re oivent une formation pratique d montrent qu ils savent utiliser ad quatement l appareil gouverner dans tous les modes de fonctionnement et connaissent les mesures prendre en cas de panne de l appareil gouverner lorsqu ils naviguent dans des eaux confin es
10. peut tre transmise par des manuels techniques des activit s de familiarisation des exercices et des proc dures affich es Lorsque le potentiom tre du syst me de gouverne b bord de l Orsula a fait d faut l utilisation de l autre syst me de gouverne distance sur la passerelle constituait la fa on la plus rapide de reprendre la ma trise de la gouverne La passerelle de l Orsula disposait des syst mes de gouverne suivants e mode asservi FFU distance utilisant le volant de gouverne du syst me de gouverne b bord e mode FFU distance utilisant le volant de gouverne du syst me de gouverne tribord e mode non asservi NFU distance utilisant le levier main Toutefois le personnel de quart ne connaissait pas ces modes de fonctionnement et ne les a donc pas utilis s au cours de cet v nement Au cours de l enqu te le BST a visit 8 navires afin de v rifier si les quipages connaissaient les syst mes de gouverne Le BST a constat que le manque de connaissance des autres syst mes de gouverne n tait pas limit l Orsula mais qu il tait plus g n ralis Au cours des 10 derni res ann es le BST a enregistr environ 180 v nements li s des d faillances de l appareil gouverner Bien que la plupart de ces v nements n aient pas men un chouement les d faillances de l appareil gouverner comportent n anmoins des risques importants pour les navires Dans le cas de l un de
11. 46725 4 N Long 072 21 6 W Cap 079 G Se LES RENSEIGNEMENTS CONSIGNES SUR CE CROOUIS ONT T COMPILES PAR LA DIRECTION DES ENQU TES MARITIMES DU BST ET NE DOIVENT PAS TRE UTILIS S AUX FINS DE NAVIGATION TOUTES LES ROUTES ET POSITIONS SONT APPROXIMATIVES BAS SUR LA CARTE LECTRONIQUE N 1313 PRODUITE PAR LE SERVICE HYDROGRAPHIQUE DU CANADA 22 Annexe B Convention SOLAS chapitre V R GLE 26 Appareil gouverner essais et exercices 1 Dans les 12 h qui pr c dent le d part l appareil gouverner du navire doit tre v rifi et essay par l quipage La proc dure d essai doit comprendre selon les cas le contr le du fonctionnement 1 de l appareil gouverner principal 2 de l appareil gouverner auxiliaire 3 des syst mes de commande distance de l appareil gouverner 4 des postes de conduite situ s sur la passerelle de navigation 5 de l alimentation en nergie de secours 6 des indicateurs d angle de barre par rapport la position r elle du gouvernail 7 des alarmes de d faut de l alimentation en nergie du dispositif de commande distance de l appareil gouverner 8 des alarmes de d faut des groupes moteurs de l appareil gouverner et 9 des dispositifs automatiques d isolement et autre mat riel automatique 2 Les v rifications et essais doivent comprendre 1 le d placement int gral du gouvernail correspondant aux performances requ
12. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE MARITIME M11L0160 CHOUEMENT VRAOUIER ORSULA BATTURES DE GENTILLY B CANCOUR OUEBEC LE 15 DECEMBRE 2011 Bai Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a engu t sur cet v nement dans le but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d engu te maritime Echouement Vraguier Orsula Battures de Gentilly B cancour Qu bec Le 15 d cembre 2011 Rapport num ro M11L0160 R sum Le 15 d cembre 2011 9 h 10 heure normale de l Est le vraquier Orsula appareille de Contrec ur Qu bec sur lest destination de Baie Comeau Qu bec En descendant le fleuve Saint Laurent alors que le navire est sous la conduite d un pilote la ma trise de l appareil gouverner est perdue et le navire s choue 13 h 29 sur les Battures de Gentilly 1 25 mille au nord est du quai de B cancour Qu bec Environ 48 heures plus tard il est renflou par des remorqueurs d s la premi re tentative La coque du navire est endommag e et doit tre r par e L accident n a fait ni bless ni pollution This report is also available in English Renseignements de base Fiche technique du navire Nom du navire Orsula Num ro OMI 9110901 Port d immatricu
13. PITCH PROPELLER CONTROLS AND INDICATORS IF FITTED e COMMUNICATION FACILITIES INTERNAL EXTERNAL AND PORTABLE e NAVIGATION AND SIGNAL LIGHTS SHAPES INCLUDING SEARCHLIGHTS SIGNALLING LAMP MORSE LIGHT NOT UNDER COMMAND AND AT ANCHOR e SHIP S WHISTLE e DECK LIGHTING e PRESSURE ON FIRE MAIN e WINDOW WIPER CLEARVIEW SCREEN ARRANGEMENTS e ANCILLARY BRIDGE EQUIPMENT E G BINOCULARS WINDOW WIPERS e STEERING GEAR TESTED INCLUDING HARD OVER PORT HARD OVER STARBOARD STEERING GEAR NO 1 HARD OVER PORT HARD OVER STARBOARD STEERING GEAR NO 2 AUTO PILOT TEST OF MANUAL OPERATION TEST FUNCTION OF STEERING GEAR TO BRIDGE COMMUNICATIONS CONFIRMATION OF CORRECT FUNCTION OF RUDDER INDICATORS e WATER INGRESS DETECTION SYSTEM e DEWATERING SYSTEM OOo 4 IS THE SHIP SECURE FOR SEA lt STABILITY AND DRAUGHT INFORMATION AVAILABLE Emro THE CREW ON BOARD AND ALL SHORE PERSONALI ASHORE 6 ISTHE VESSEL THROUGHLY SEARCHED FOR STOWAWAYS HETH 7 ISTHE VESSEL THROUGHLY SEARCHED FOR DRUGS C 8 ISTHE CREW AT STATIONS FOR LEAVING HARBOUR _ 9 ARE THE PILOT DISEMBARKATION ARRANGEMENTS IN PLACE CONFIRMATION FROM E R THAT CHECK LIST TEC20 IS SATISFACTORILY COMPLETED AND BRIDGE CONTROL ACCEPTED SIGNED MASTER To be filed on board for inspection purposes Revision date 2008 08 01 Issued by Fleet Teams Revision 1 Annroved hv CFO
14. a vitesse qui ne tient pas compte du courant ni du vent Par contre la vitesse fond SOG tient compte du courant et de la vitesse du vent Tous les caps sont des caps de compas gyroscopique moins d indication contraire La barre z ro signifie que l angle du gouvernail est 0 principal en marche arri re toute et l officier de quart r gle le transmetteur d ordres en pi T 6 position en arri re toute 13 h 27 le pilote signale aux SCTM que le navire sort du chenal et est sur le point de s chouer Vers 13 h 28 le capitaine arrive sur la passerelle Il se rend directement au poste de barre et place le commutateur de s lection de syst me de gouverne de la position b bord la position tribord ce qui r tablit la ma trise de l appareil gouverner Malgr cela 13 h 29 tandis que le ma tre d quipage et l officier de quart sont sur le pont pour s occuper des ancres le navire s choue une vitesse fond d environ 8 n uds 13 h 31 le pilote appelle les SCTM pour signaler que le navire est chou 46 25 4 N 072 21 5 W sur un cap de 079 Examen du poste de barre apr s l v nement Apr s l chouement pendant le remorquage du navire au port de B cancour un repr sentant autoris de Sperry Marine a t appel pour examiner les l ments du poste de barre de la passerelle L examen a permis de d terminer que le potentiom tre du syst me de gouverne b bord de la barre avait fait d faut Lo
15. asserelle dresse la liste des diff rentes v rifications de l quipement de la passerelle effectuer avant le d part annexe C Entre autres il faut v rifier l appareil gouverner de plusieurs fa ons Les formulaires NAV09 et NAV10 ne contiennent ni l un ni l autre des renseignements relatifs au fonctionnement du mode NFU ou la possibilit de commutation entre les syst mes de gouverne b bord et de tribord pour commander l appareil gouverner Exercices La r gle 26 du chapitre V de la Convention internationale pour la sauvegarde de la vie humaine en mer Convention SOLAS d crit les essais et les exercices qui doivent tre ex cut s sur un appareil gouverner annexe B Les v rifications nonc es dans la Convention SOLAS sont les m mes que celles contenues dans la documentation du syst me de gestion de s curit bord de I Orsula annexe C Aucun de ces documents n est sp cifique quant l utilisation du mode NFU ou la commutation entre le syst me de gouverne b bord et tribord ou quant la fa on dont ces moyens techniques de gouverne peuvent tre utilis s quand on perd la ma trise de la gouverne Enregistreur des donn es du voyage Le navire disposait d un enregistreur simplifi des donn es de voyage S VDR qui conserve de nombreux renseignements notamment ce qui suit conversations sur la passerelle heure cap et vitesse information relative au gyrocompas alarmes communications par radiot
16. avires pourvus de syst mes semblables Propri taire la suite de cet v nement le propri taire a donn pour instructions tous les navires de sa flotte de proc der un exercice de gouverne d urgence les dimanches Au cours de cet exercice le capitaine doit expliquer tous les officiers de pont et aux timoniers comment passer du mode de gouverne asservi au mode de gouverne non asservi Apr s cette explication l quipage doit faire la d monstration de cette proc dure au capitaine Le propri taire a galement inclus les changements de mode de l appareil gouverner en situation d urgence dans les listes de v rification intitul es Familiarization with Bridge Equipment familiarisation avec l quipement de la passerelle et Bridge Preparation for Arrival Departure pr paration l arriv e au d part sur la passerelle Tous les officiers de navigation et timoniers doivent d montrer au cours de chaque exercice d urgence qu ils savent utiliser ces listes de v rification De plus le propri taire a modifi le syst me de gestion de la s curit de l Orsula et d autres navires comportant le m me quipement afin qu il exige le remplacement des potentiom tres tous les 5 ans comme mesure d entretien pr ventif Propri taire d un navire jumeau Le 7 f vrier 2012 le service Owned Fleet de Fednav a transmis une copie de l ASM ses directeurs techniques pour qu ils fassent le suivi avec les navires de F
17. bien ces m thodes et ne les ont pas utilis es lors de cet v nement Aucune de ces m thodes n tait abord e de fa on sp cifique lors de la familiarisation bord de l Orsula car elles ne faisaient pas partie des listes de v rification NAV09 ou NAV10 Aucune information sp cifique sur ces m thodes n tait affich e proximit du poste de barre ni pr cis e dans le guide Sperry Helm Steering Assembly Operation and Service Manual qui se trouvait bord La proc dure pour les exercices de gouverne d urgence conform ment la Convention SOLAS ne comprenait pas non plus l essai ni le recours au mode NFU ou la commutation des syst mes de gouverne Ainsi il y avait peu d occasions pour l quipe de la passerelle de se familiariser avec ces 2 fa ons de reprendre la ma trise de l appareil gouverner bord de l Orsula De plus l examen effectu par le BST de 8 navires a r v l que le manque de connaissance du mode NFU ne se limite pas l Orsula et peut r v ler l existence d un probl me plus tendu Par 14 cons quent si l information sur les m thodes de commande de l appareil gouverner comme le mode NFU ou la commutation des syst mes de gouverne n est pas correctement pr sent e dans les manuels techniques dans les activit s de familiarisation et dans les exercices ou si elle n est pas correctement d crite et affich e proximit des postes de barre il se peut que l quipage ne soit
18. boratoire L examen du potentiom tre a permis de constater une contamination visible sur le roulement inf rieur gui ressemblait de la poudre brun tre Les billes et les bagues avaient subi une certaine d t rioration vraisemblablement le r sultat de l action abrasive de la contamination La d t rioration des surfaces a vraisemblablement entra n la n cessit d une force suppl mentaire pour faire tourner l arbre du potentiom tre ce qui a d form et fissur la cage du roulement L examen a permis de conclure que le potentiom tre ne tournait pas librement en raison de la d faillance du roulement inf rieur qui s est gripp par suite de la d formation et de la fissuration de la cage L enqu te n a pas pu d terminer l origine de la contamination Examen de diff rentes m thodes de gouverne Le BST a proc d l examen de 8 navires de diff rents propri taires et pavillons dans le port de Qu bec pour savoir dans quelle mesure les membres des quipes de passerelle connaissaient et utilisaient le mode NFU Cet examen a r v l que pour 6 des 8 navires examin s les membres de l quipage ne connaissaient pas bien l utilisation du mode NFU De fa on g n rale on a constat que lors de leur embarquement initial sur le navire les timoniers recevaient seulement de br ves explications relativement aux diff rents l ments du poste de barre et leur utilisation y compris le mode NFU De plus les proc dures pour g
19. cipal et de le mettre en marche arri re toute le navire s tait d j chou Le certificat de gestion de s curit tait assujetti la r alisation d au moins 1 v rification interm diaire entre les deuxi me et troisi me dates anniversaires du certificat conform ment la r gle IX 6 1 de la Convention internationale pour la sauvegarde de la vie humaine en mer Convention SOLAS et l article 13 8 du Code ISM Code international de gestion pour la s curit de l exploitation des navires et la pr vention de la pollution L officier de quart d tenait un brevet pour ce poste mis en avril 2011 et contresign par l administrateur maritime des lles Marshall Il avait rempli ces fonctions sur diff rents navires depuis juillet 2011 avant de joindre l quipage de l Orsula le 12 d cembre 2011 Le timonier naviguait depuis 1981 et a obtenu un certificat d homme de quart la passerelle en 1987 en Croatie Il avait t l emploi de la compagnie depuis 2006 et a joint l quipage de V Orsula en octobre 2011 Le pilote d tenait un brevet de capitaine eaux int rieures et a obtenu un brevet de pilote de classe B2 district 1 en avril 2011 L apprenti pilote d tenait un brevet de capitaine proximit du littoral et a obtenu un permis d apprenti pilote de classe D district 1 en avril 2011 Renseignements sur les conditions environnementales Le 15 d cembre 2011 dans la r gion de Trois Rivi res B cancour la visib
20. d angle du gouvernail correspond l ordre de barre En comparaison un autre fabricant Litton Marine a mis en 1999 le bulletin Steering Gear Tests Drills and Preventative Maintenance appareil gouverner essais exercices et entretien pr ventif pour les postes de barre de type C Plath dans lequel il recommande de remplacer les potentiom tres des postes de barre des intervalles minimums de 5 ans Inspection du poste de barre Le 10 d cembre 2011 un repr sentant autoris de Sperry Alliance Nav a visit l Orsula dans le port de Contrec ur la demande du capitaine Le bon de travail pr voyait uniquement l inspection du compas gyroscopique mais le capitaine a aussi demand au technicien de proc der un essai g n ral du poste de barre Au cours de cet essai g n ral le technicien n a pas fait l essai des potentiom tres en particulier Le technicien tait au courant de la recommandation de l autre fabricant de remplacer le potentiom tre apr s une certaine p riode de temps mais n a pas constat de d faillance en ce qui concerne le poste de barre Le potentiom tre qui a fait d faut bord de l Orsula avait t fabriqu en 1994 Aucune tiquette ne permettait de conna tre la date de fabrication du potentiom tre Le potentiom tre affichait plut t un num ro de s rie que l on peut utiliser comme r f rence lorsqu on appelle le fabricant afin de d terminer la date de fabrication Analyse en la
21. edNav dont ils assurent la gestion Lloyd s Register Le 22 f vrier 2012 Lloyd s Register a mis le bulletin de classification num ro 07 2012 l intention de tous les propri taires et exploitants de navires pour leur recommander sans r serve de s assurer que tous les bulletins d entretien sont gard s jour et qu un exemplaire est EW conserv bord et aussi que les proc dures d entretien n cessaires sont respect es relativement aux potentiom tres de l appareil gouverner China Classification Society Le 17 avril 2012 la China Classification Society CCS a mis l avis d information sur la classification num ro 196 afin de distribuer l ASM aux compagnies de navigation pertinentes L information a aussi t publi e dans le site Web de la CCS International Association of Classification Societies Limited Le 6 juin 2012 l IACS a r pondu au BST qu elle avait distribu l ASM ses membres et qu elle r pondrait officiellement l ASM lorsqu elle aurait obtenu leurs commentaires Le 2 juillet 2012 l IACS a r pondu au BST ou elle avait inform chacune de ses soci t s de classification membres des circonstances de cette d faillance de l appareil gouverner L IACS estime qu il appartient au fabricant du syst me de gouverne ou du potentiom tre d identifier les navires pourvus de cet quipement et d informer les propri taires ou exploitants concern s de toutes les instructions et les recommandations
22. endant toute la travers e jusqu Qu bec Les machines sont command es de la passerelle L quipe de la passerelle comprend alors le capitaine le second officier agissant comme officier de quart un pilote un apprenti pilote et un timonier Le timonier r pondait bien aux commandements la barre avec la barre roue en mode asservi FFU et gouvernait le navire de fa on constante Le pilote branche alors son unit portative de pilotage UPP et utilise sa propre antenne de syst me de positionnement global GPS pour alimenter son UPP Le pilote laisse alors la conduite du navire l apprenti pilote mais toujours sous sa supervision Vers 13 h 15 le navire s approche de la Course de B cancour et l apprenti change de cap pour venir au 050 gyro G afin de mener le navire sur la route du prochain groupe de balises d alignement C est environ ce moment que le capitaine quitte la passerelle 13 h 24 le navire passe 0 4 mille marin nm par le travers du quai de B cancour toujours en ligne avec les balises Vers 13 h 26 le navire approche la bou e C21 et atteint le point o le pilote doit amorcer un virage sur b bord L apprenti commande au timonier d amener le navire au cap de 0459 et le timonier confirme ce commandement en r p tant le cap Toutefois l indicateur d angle du gouvernail indique 10 sur tribord L apprenti commande alors de nouveau le cap de 045 et le timonier confirme en r p tant le cap Puisque l i
23. entiom tres Le potentiom tre d fectueux en cause dans cet v nement a t fabriqu en 1994 D autres fabricants tels que Litton Marine recommandent de remplacer les potentiom tres des postes de barre des intervalles minimums de 5 ans Le risque que les potentiom tres fassent d faut pendant qu ils sont en service augmente s ils ne sont pas remplac s r guli rement Connaissance des modes de commande de l appareil gouverner Afin de r agir efficacement en situation d urgence lorsqu il y a perte de ma trise de l appareil gouverner l quipage doit conna tre les moyens de reprendre cette ma trise Ceci est particuli rement crucial lorsque le navire navigue dans des eaux confin es Cette connaissance peut tre acquise dans des manuels techniques ou gr ce des activit s de familiarisation des exercices et des proc dures affich es La ma trise de l appareil gouverner de l Orsula a t perdue lorsque l un des potentiom tres a fait d faut Le recours au mode NFU dans des situations de cette nature constitue un moyen efficace pour tenter de reprendre la ma trise de l appareil gouverner du navire De plus une autre m thode efficace est de passer du syst me de gouverne b bord au syst me tribord Toutefois ni le timonier ni l officier de quart n ont tent de passer en mode NFU ou de changer de syst me de gouverne pour reprendre la ma trise Le timonier et l officier de quart ne connaissaient pas
24. et les essais prescrits aux paragraphes 1 et 2 dans le cas des navires qui effectuent r guli rement des 2234 voyages de courte dur e Ces navires doivent cependant proc der aux v rifications et aux essais au moins une fois par semaine 6 Les dates auxquelles ont lieu les v rifications et les essais prescrits aux paragraphes 1 et 2 et les dates et les d tails des exercices portant sur les man uvres effectuer en cas d urgence auxquels il est proc d conform ment au paragraphe 4 doivent tre consign es dans le journal de bord selon les prescriptions de I Administration 24 Annexe C Formulaire num ro NAV 10 en anglais seulement ATLANTSKA PLOVIDBA d d Form Number NAV10 Page l ofl BRIDGE PREPARATION FOR DEPARTURE Ship s Name i TICK 1 HAS A PASSAGE PLAN FOR THE INTENDED VOYAGE BEEN PREPARED ege ARE ALL RELEVANT CHARTS AND NAUTICAL PUBLICATIONS CORRECTED UP TO DATE AND COURSES LAID OFF 3 HAS THE FOLLOWING EQUIPMENT BEEN CHECKED AND FOUND READY FOR USE e ANCHORS INCLUDING CLEARED AWAY e MOORING WINCHES AND LINES INCLUDING HEAVING LINES BRIDGE MOVEMENT BOOK COURSE AND ENGINE MOVEMENT RECORDER e SIMPLIFIED VOYAGE DATA RECORDER e AUTOMATIC IDENTIFICATION SYSTEM AIS UPDATED e SPEED DISTANCE RECORDER e CLOCKS SYNCHRONISED e BRIDGE AND ENGINE ROOM TELEGRAPHS INCLUDING RPM INDICATORS EMERGENCY ENGINE STOPS THRUSTER CONTROLS AND INDICATORS IF FITTED e CONTROLLABLE
25. gouverner en cas de panne si cette information n est pas pr sent e dans les manuels techniques dans les activit s de familiarisation et dans les exercices ou si elle n est pas correctement d crite et affich e proximit du poste de barre Quand les donn es de l enregistreur des donn es du voyage particuli rement les enregistrements des conversations sur la passerelle ne sont pas disponibles pour une enqu te cela peut nuire l identification et la communication des manquements la s curit qui permettraient d am liorer la s curit dans les transports 16 Mesures de s curit Mesures prises BST Le 3 janvier 2012 le BST a mis l avis de s curit maritime ASM 07 11 l International Association of Classification Societies LACS dont une copie a t transmise Transports Canada Fednav Limited propri taire d un navire jumeau Anglo Eastern Ship Management gestionnaire d un navire jumeau Sperry Marine et Det Norske Veritas DNV R publique des les Marshall pour qu elle pense informer ses soci t s de classification membres des circonstances de cette d faillance de l appareil gouverner et de la n cessit de remplacer les potentiom tres dans des syst mes de gouverne Litton Marine Sperry Marine semblables aux intervalles recommand s de 5 ans ou avant Cet avis demandait galement l IACS de penser v rifier si les instructions du fabricant se trouvent bord des n
26. iable de l appareil gouverner En cas de d faillance de tous les syst mes de commande distance de l appareil gouverner il est possible titre de mesure d urgence de d sengager les 2 r cepteurs de t l moteur du levier flottant et d engager un volant de commande manuelle pour faire fonctionner directement et manuellement la pompe principale d bit variable de l appareil gouverner Toutefois pour ce faire il doit y avoir un op rateur dans le compartiment de l appareil gouverner pour faire fonctionner le volant de commande manuelle selon les ordres transmis par le personnel de la passerelle au moyen d un dispositif de communication Console de barre sur la passerelle L Orsula est pourvu d un syst me de commande d appareil gouverner Sperry Marine mod le ADG 3000 Ce syst me install au moment de la construction du navire et approuv par la soci t de classification comprend une console de barre enti rement lectrique avec des fonctions de gouverne manuelle et de pilote automatique S R p titeur de Un commutateur de s lection du mode Selecteur de mode compas Commutateur de s lection de commande de l appareil l appareil gouverner dursysteme de gouverne gouverner situ du c t sup rieur gauche du poste de barre permet de s lectionner 1 des 3 modes de gouverne du navire pilote automatique mode manuel ou mode non asservi NFU Quand le commutateur de s lection du mode de gouverne est r
27. ilit tait d environ 2 milles le ciel tait couvert et une fine pluie tombait La mar e tait haute 13 h 51 Trois Rivi res et 13 h 30 B cancour On pr voit que le niveau de l eau B cancour tait 1 2 m au dessus du z ro des cartes la mar e haute Avaries au navire Un relev sous marin de l Orsula r alis au port de B cancour le 17 d cembre 2011 a r v l ce qui suit e 2 fissures l une de 1500 mm x 50 mm et l autre de 500 mm x 40 mm au droit du propulseur d trave e de longs renfoncements 8 m x 70 mm de profondeur ont t constat s b bord et tribord de l trave e les cloisons de tribord entre la salle du propulseur d trave et le cogueron avant ont t d form es et se sont d tach es la base e de nombreuses varangues transversales ont t d form es et se sont d tach es du fond sur une longueur de 1 m Appareil gouverner L Orsula est pourvu d un appareil gouverner lectrohydraulique chariot de barre de Rapson type FM21 072 2 presses et 4 cylindres fabriqu par Kawasaki Wuhan Les cylindres hydrauliques sont aliment s par 2 pompes principales d bit variable pour l appareil gouverner actionn es par un levier flottant command par un jeu de 2 r cepteurs de t l moteur Il est possible d utiliser 1 seul r cepteur de t l moteur la fois mais celui ci peut commander simultan ment soit 1 ou 2 pompes principales d bit var
28. ises de l appareil gouverner 2 une inspection visuelle de l appareil gouverner et de ses liaisons associ es et 3 le bon fonctionnement du moyen de communication entre la passerelle de navigation et le local de l appareil gouverner 3 1 Des instructions simples d utilisation accompagn es d un diagramme d crivant les op rations de permutation pour les dispositifs de commande distance de l appareil gouverner et les groupes moteurs de l appareil gouverner doivent tre affich es en permanence sur la passerelle de navigation et dans le local de l appareil gouverner 3 2 Tous les officiers du navire charg s de l exploitation ou de l entretien de l appareil gouverner doivent conna tre le fonctionnement des syst mes d appareils gouverner install s bord du navire et les proc dures suivre pour passer d un syst me un autre 4 En plus des v rifications et essais habituels prescrits aux paragraphes 1 et 2 des exercices portant sur les man uvres effectuer pour diriger le navire en cas d urgence doivent avoir lieu au moins tous les 3 mois afin de s entra ner ces man uvres Ces exercices doivent porter notamment sur la commande directe depuis le local de l appareil gouverner les proc dures de communication avec la passerelle de navigation et le cas ch ant la mise en marche des sources d nergie de r serve 5 L Administration peut renoncer exiger que soient faits les v rifications
29. lation Majuro Pavillon les Marshall Type Vraguier Jauge brute 20 837 Longueur 200 m Tirant d eau Avant 4 18 m Arri re 6 8 m Construction 1996 chantier naval Yiangnan Shanghai Chine Propulsion Moteur B amp W 6550MC 2 temps et simple effet d veloppant 8562 KW 127 tours minute Cargaison Lest 9362 tonnes m triques quipage 20 Propri taire enregistr Atlant Bulkers Corp Majuro les Marshall Gestionnaire Atlantska Plovidba d d Dubrovnik Croatie Description du navire L Orsula est un vraguier fait d acier dont le compartiment machines et les emm nagements sont situ s l arri re Les 6 cales et coutilles de chargement sont desservies par 3 grues lectrohydrauliques d une capacit de 30 tonnes install es sur l axe longitudinal du navire La passerelle est pourvue de tout le mat riel de navigation n cessaire comprenant des radars 3 cm et 10 cm r partis de chaque c t de l axe longitudinal Figure 1 Le poste de barre est situ tribord de l axe longitudinal de la passerelle et Photo 1 Orsula Les unit s de mesure utilis es dans le pr sent rapport sont conformes aux normes de l Organisation maritime internationale OMI ou d faut au Syst me international d unit s une indication dans la fen tre tribord permet l alignement visuel avec le feu de gouverne Les commandes moteur et le syst me de communication sont situ s sur le pupitre de co
30. me tribord parce qu ils ne s taient pas familiaris s avec ces 2 options Avant que le capitaine revienne sur la passerelle et place le commutateur de s lection de syst me de gouverne de la position b bord la position tribord afin de r tablir la ma trise du mouvement du gouvernail il tait trop tard pour viter l chouement Panne de potentiom tre Les potentiom tres transmettent des signaux un amplificateur de syst me de gouverne et aux t l moteurs correspondants et sont reli s m caniquement au volant de man uvre par des engrenages Puisqu il s agit d l ments essentiels pour la ma trise de l appareil gouverner les potentiom tres doivent faire l objet d essais et d un suivi appropri s pour assurer leur bon fonctionnement Lors de cet v nement le potentiom tre reli au syst me de gouverne b bord a fait d faut rompant la liaison entre le poste de barre et le t l moteur b bord dans le local de l appareil gouverner entra nant la perte de ma trise du mouvement du gouvernail Le potentiom tre a fait d faut en raison des effets d une contamination toutefois l enqu te n a pu d terminer l origine de cette contamination Le manuel d instructions du poste de barre Sperry Marine qui tait bord de I Orsula le Sperry Helm Steering Assembly Operation and Service Manual conseille l quipage de proc der tous les mois un essai de l appareil gouverner afin de v rifier le fonctionnemen
31. mmande tribord Axe longitudinal 1 Radar 6 Pupitre de commande A Mode de commande de 2 Poste de barre des feux de navigation l appareil gouverner 3 Transmetteur d ordres 7 Table des cartes B Mode de commande du t l moteur 4 T l phone 8 Fen tres C Volant de manoeuvre 5 Si ge 9 Portes D Commande de mode non asservi Figure 1 Am nagement de la passerelle le diagramme n est pas l chelle D roulement du voyage Le 15 d cembre 2011 I OOrsula appareille sur lest de Contrec ur Qu bec destination de Baie Comeau Qu bec 12 h 307 le navire arrive la station de pilotage de Pointe des Ormes Le pilote d sign pour le tron on entre Trois Rivi res Qu bec et Qu bec Qu bec monte bord du navire avec un apprenti pilote afin de remplacer le pilote d sign pour le tron on entre Contrecoeur et Trois Rivi res On proc de un change entre les pilotes Pendant l change Les heures sont exprim es en heure normale de l Est temps universel coordonn moins 5 heures sauf indication contraire entre le capitaine et le nouveau pilote ce dernier mentionne au capitaine qu il amorcerait la travers e basse vitesse pour laisser le temps un autre navire d effectuer des man uvres dans le port de Trois Rivi res Le pilote informe aussi le capitaine de son intention de laisser les machines en mode de vitesse de man uvre une vitesse surface de 12 n uds p
32. ndicateur d angle du gouvernail indique toujours 10 sur tribord l apprenti commande au timonier de mettre la barre z ro mais l indicateur d angle du gouvernail n indique toujours aucun mouvement du gouvernail L apprenti informe alors le pilote de la situation Le pilote reprend la conduite du navire et s commande un angle de gouvernail de 20 b bord L indicateur d angle du gouvernail indique toujours 109 tribord Le pilote commande alors b bord toute mais en constatant gu il n y a aucun changement il commande un angle de gouvernail de 10 sur tribord L indicateur d angle du gouvernail n indigue aucun mouvement Le pilote commande alors d arr ter les machines de se pr parer mouiller l ancre et d activer le dispositif de gouverne d urgence Le navire a alors un cap plus ou moins constant d environ 050 L officier de guart appelle le capitaine et place le transmetteur d ordres de la position en avant toute arr t alors que la vitesse fond du navire est d environ 15 n uds L officier de quart se rend ensuite au poste de barre Simultan ment le pilote appelle les Services de communication et de trafic maritimes SCTM pour les informer que le navire est hors de ma trise et qu il s appr te sortir du chenal environ 0 5 nm l est de la bou e C21 le navire commence quitter le chenal en tournant lentement sur tribord Le pilote commande de mettre le moteur La vitesse surface est une mesure de l
33. nt les enregistrements de conversations sur la passerelle dans le cadre d une enqu te donn e ne rende plus difficiles l identification et la communication des manquements la s curit qui permettraient d am liorer la s curit dans les transports Le Bureau surveillera la situation afin d tablir si d autres mesures de s curit sont requises relativement ce probl me 14 v nement num ro M11C0001 du BST 20 Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 23 janvier 2013 Il est paru officiellement le 7 f vrier 2013 Pour obtenir de plus amples renseignements sur le BST ses services et ses produits visitez son site Web wwc bst tsb gc ca Vous y trouverez galement la Liste de surveillance qui d crit les probl mes de s curit dans les transports pr sentant les plus grands risques pour les Canadiens Dans chaque cas le BST a tabli que les mesures prises jusqu pr sent sont inad quates et que tant l industrie que les organismes de r glementation doivent prendre de nouvelles mesures concr tes pour liminer ces risques 21 Annexe A R gion o s est produit l v nement 30 25 13h23m45s Quai de B cancour par le travers du navire 13h25m30s Heure approximative de la d faillance de l appareil gouverner 15 d cembre 13h29m30s Navire chou Lat
34. onn es du VDR particuli rement les enregistrements des conversations sur la passerelle ne sont pas disponibles pour une enqu te cela peut nuire l identification et la communication des manquements la s curit qui permettraient d am liorer la s curit dans les transports 15 Conclusions Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 3 La ma trise de l appareil gouverner a t perdue quand le potentiom tre du syst me de gouverne b bord a fait d faut alors que l angle du gouvernail tait de 10 sur tribord provoquant le virage sur tribord du navire qui a quitt le chenal dragu Les membres de l quipe de la passerelle n taient pas au courant de l utilisation du mode non asservi ou de la commutation des syst mes de gouverne de b bord tribord pour reprendre la ma trise de l appareil gouverner Le capitaine a plac le commutateur de s lection de syst me de gouverne de la position b bord tribord ce qui a r tabli la ma trise de l appareil gouverner mais il tait trop tard pour emp cher le navire de s chouer Faits tablis quant aux risques 1 2 3 Le risque que les potentiom tres fassent d faut pendant qu ils sont en service augmente s ils ne sont pas remplac s r guli rement L quipage peut ne pas tre au courant du mode non asservi ou de la commutation des syst mes de gouverne comme m thode pour assurer la ma trise de l appareil
35. pas au courant de ces m thodes Comme dans le cas de l Orsula le manque de connaissance de l une ou de l autre de ces 2 m thodes peut mettre le navire et son quipage en danger lorsqu il est n cessaire de recourir des moyens pour reprendre la ma trise de l appareil gouverner en cas d urgence Enregistreur des donn es de voyage Un enregistreur des donn es de voyage VDR a pour objet de cr er et de conserver un registre s curis et r cup rable des renseignements indiquant la position le mouvement l tat physique et la ma trise d un navire pendant les 12 heures de man uvre les plus r centes La disponibilit de donn es objectives est d une valeur inestimable pour les enqu teurs lorsqu ils cherchent comprendre une s quence d v nements et cerner des probl mes op rationnels et des facteurs humains La liste de v rification avant le d part bord de l Orsula formulaire NAV10 indique que V enregistreur simplifi des donn es de voyage S VDR avait t v rifi par l quipe de la passerelle avant le d part l quipage n a pas remarqu de signe comme quoi le S VDR ne fonctionnait pas bien De plus l enqu te n a pas permis de d terminer pourquoi le VDR n tait pas en mode d enregistrement au moment de l v nement ni pourquoi il n avait pas enregistr de donn es depuis mai 2011 Le VDR a commenc enregistrer 3 heures apr s que le navire s est chou le 15 d cembre 2011 Quand les d
36. rs de cette visite d entretien les 3 potentiom tres du poste de barre ont t remplac s et le syst me s est r v l fonctionnel Certificats du navire L Orsula avait son bord tous les certificats appropri s pour la classe de navire et le voyage Un certificat de gestion de s curit avait t mis au navire le 13 novembre 2008 par Det Norske Veritas DNV de Norv ge et il tait valide jusqu au 27 septembre 2013 Ce certificat a t contresign apr s v rification interm diaire le 6 ao t 2011 Le navire r pondait donc aux exigences du Code international de gestion de la s curit Code ISM Certificats et exp rience de l quipage Tous les membres de l quipage de l Orsula poss daient les certificats appropri s pour les postes qu ils occupaient bord Le capitaine tait titulaire d un brevet de capitaine au long cours contresign par l administrateur maritime des les Marshall et il avait rempli les fonctions de capitaine sur diff rents navires appartenant la m me soci t depuis 2004 Il s est joint l quipage de l Orsula en septembre 2011 apr s avoir t capitaine sur le navire plusieurs reprises depuis 2005 Afin de mettre le moteur en marche arri re et appliquer la pouss e maximale le r gime du moteur principal doit tre suffisamment bas pour commander l air de freinage afin d acc l rer le ralentissement et l inversion du moteur Avant d avoir pu inverser le moteur prin
37. t du potentiom tre Ceci se fait en tournant le volant de gouverne d un tiers puis de deux tiers et ensuite compl tement en s assurant chaque fois que l indicateur d angle de gouvernail correspond l ordre de barre Bien que la liste de v rification NAV 10 qui comprend les proc dures que l quipage de l Orsula doit effectuer avant chaque d part comprenne une 13 v rification de l appareil gouverner celle ci ne correspond pas exactement la proc dure indiqu e dans le manuel La liste de v rification l annexe C comprend une proc dure de v rification de l appareil gouverner qui consiste tourner compl tement le volant du c t b bord puis du c t tribord Par cons quent cette proc dure n a peut tre pas permis de v rifier ad quatement le potentiom tre conform ment aux instructions du fabricant La v rification r guli re de l appareil gouverner permet simplement de v rifier que le potentiom tre est fonctionnel ce moment pr cis En cas de d faillance d un des potentiom tres le personnel la passerelle peut passer l autre syst me de gouverne ou reprendre la commande du gouvernail en passant en mode NFU L efficacit des 2 options dont dispose le personnel la passerelle d pend de sa connaissance de celles ci et de son aptitude les utiliser en cas de d faillance Le manuel d instructions de Sperry Marine bord de l Orsula ne mentionnait pas la n cessit de remplacer les pot
38. uite tre invers et le moteur peut repartir en marche arri re Rapport LP 180 2011 du laboratoire du BST disponible sur demande 10 Quand le moteur principal est r gl en marche avant toute 127 tours minute et que la vitesse du navire est de 14 8 n uds il faut 155 secondes pour mettre le moteur en mode marche arri re Ainsi pour un arr t d urgence faire passer le transmetteur d ordres de marche avant toute marche arri re toute il est possible d arr ter le navire en 5 minutes 21 secondes Cette information tait affich e sur une cloison dans la timonerie Liste de v rification des connaissances de l quipage L armateur g rant a cr des listes de v rification en fonction des diff rentes facettes de l entretien de la v rification et de la formation de l quipage en mati re de s curit Parmi ces listes le formulaire NAVO9 intitul Familiarization with Bridge Equipment familiarisation avec l quipement de la passerelle dresse la liste de l quipement et des commandes de navigation que les membres de l quipe de la passerelle doivent tudier et comprendre Lorsque tous les l ments sont coch s pour indiquer que la familiarisation est termin e les membres de l quipe de la passerelle et le capitaine signent le formulaire Sur l Orsula ce formulaire avait t rempli et sign De plus le formulaire NAV10 intitul Bridge Preparation for Departure pr paration au d part sur la p
39. yant men l chouement Quand le potentiom tre du mode asservi du syst me de gouverne b bord a fait d faut la liaison lectrique entre le poste de barre et le t l moteur dans le compartiment de l appareil gouverner a cess de fonctionner et la ma trise du mouvement du gouvernail a t perdue ce moment l indicateur d angle du gouvernail indiquait 10 tribord Le navire a vir sur tribord alors que l intention tait de changer de cap sur b bord Quand l quipe de la passerelle du navire s est rendu compte que le gouvernail ne r pondait pas elle disposait de 3 options sur la passerelle pour corriger la situation reprendre la commande de la gouverne avec le mode non asservi NFU changer du syst me de gouverne b bord au syst me tribord galement pour reprendre la commande de la gouverne ou encore arr ter le navire Toutefois l arr t du navire n tait pas une option viable en raison de la proximit de la rive et du temps n cessaire pour lancer le navire en marche arri re toute afin de l arr ter Par cons quent bien que dans ce cas la commande ait t donn e de faire marche arri re toute le moteur est pass en marche arri re uniquement apr s que le navire s est chou Les 2 autres options dans cette situation n cessitaient la reprise de la ma trise de la gouverne Ni l officier de quart ni le timonier n ont tent d utiliser le mode NFU ou de passer du syst me de gouverne b bord au syst
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