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sÉcuritÉ aÉrienne - nouvelles

1. proximit d une trajectoire que l instructeur empruntait fr quemment pour la formation de vol en montagne Il na pas t possible de d terminer les raisons pour lesquelles l avion est entr dans ce canyon mais comme les performances de l appareil taient insuffisantes pour passer au dessus du relief au point le plus lev du col il est probable que les pilotes aient ex cut un virage dans le canyon Comme le c t gauche est du col tait expos au soleil il est plus probable que l a ronef volait de ce c t de la vall e et que les pilotes ont tent d effectuer un virage droite Une telle man uvre les aurait amen s virer vers une pente raide et ombrag e En raison du manque de rep res dans la vall e il aurait t difficile pour les pilotes de d terminer visuellement leur angle d inclinaison par rapport l horizon Il wa pas t possible de d terminer pourquoi l avion se trouvait une si basse altitude avant l accident Toutefois le fait d effectuer un virage basse altitude augmente les risques associ s la man uvre et cela contrevient la politique de l cole de vol concernant les altitudes minimales de vol Si l instructeur avait retard la d cision d amorcer le virage cela aurait r duit encore davantage les marges de s curit Avec les volets en position rentr e la vitesse de d crochage est sup rieure de 7 kt celle qui serait observ e si les volets taient sortis co
2. TP 185F Num ro 1 2014 S CURIT A RIENNE NOUVELLES Dans ce num ro Le coin de la COPA Il est imprudent de voler dans des orages Pand mies et maladies transmissibles Pr vention de la propagation Changements majeurs apport s au CAP et au RCAP Une approche IFR de nuit en mode IMC fauche un pilote priv qualifi aux instruments et son passager D crochage continu Sous pression R sum s de rapports finaux du BST Accidents en bref Je pilote quoi aujourd hui Un Instant Expos sur les mesures de s curit l intention des passagers Apprenez des erreurs des autres votre vie sera trop courte pour les faire toutes vous m me Canada S curit a rienne Nouvelles est publi e trimestriellement par l Aviation civile de Transports Canada Le contenu de cette publication ne refl te pas n cessairement la politique officielle du gouvernement et sauf indication contraire ne devrait pas tre consid r comme ayant force de r glement ou de directive Les lecteurs sont invit s envoyer leurs observations et leurs suggestions ls sont pri s d inclure dans leur correspondance leur nom leur adresse et leur num ro de t l phone La r daction se r serve le droit de modifier tout article publi Ceux qui d sirent conserver l anonymat verront leur volont respect e Veuillez faire parvenir votre correspondance l adresse suivante Paul Marquis r dacteur S curit
3. a ronef est d rout en direction de l a roport de d gagement pr vu soit l a roport international Macdonald Cartier d Ottawa CYOW Ont L a ronef est ensuite autoris effectuer une approche ILS vers la piste 07 Vers 19 h 12 heure normale de l Est tout en suivant l approche aux instruments dans des conditions m t orologiques de vol aux instruments IMC de nuit l a ronef percute le sol environ 1 9 NM l ouest du seuil de la piste 07 L avion est d truit et les deux occupants sont mortellement bless s Il n y a pas eu d incendie La radiobalise de rep rage d urgence de 406 MHZ s est activ e l impact pave du Cessna Cardinal environ 1 9 NM l ouest du seuil de la piste 07 CYOW D roulement du vol L a ronef revenait CY RP apr s un voyage de 12 jours dans le sud de la Floride et aux Bahamas Les deux personnes bord taient titulaires d une licence de pilote et ont g n ralement partag les t ches de pilotage tout au long du voyage 10 Op rations de vol Le 13 d cembre 2011 les deux pilotes ont quitt leur h tel 7 h et 9 h 57 ont d coll de l a roport international de Marsh Harbour MYAM Bahamas en direction de l a roport international de Newport News Williamsburg KPHF Virginie Le vol a n cessit trois escales et 10 5 heures de vol Les deux pilotes sont arriv s KPHF le 14 d cembre 2011 0h16 Oh 55 les pilotes se sont rendus un h tel
4. d vier l alignement de descente jusqu ce que l indicateur soit vis vis de la borne ext rieure et laiss d vier en route l indicateur d cart de route jusqu au point de cheminement d approche interrompue Le document intitul Guide de test en vol Qualification de vol aux instruments de TC d crit chaque exercice de l essai en vol son but et ses crit res d ex cution Pour l exercice 8 Approche aux instruments ILS ou LPV approche de pr cision la partie r serv e aux crit res d ex cution stipule que l valuation est fond e sur la capacit du candidat dans le segment final de la trajectoire d approche finale ne pas s carter de plus d une demi d flection de l indicateur d alignement de piste et de pente de descente 1 Performance d alignement de piste avec guidage vertical Nouvelles 1 2014 Le RAC l alin a 421 49 4 b exige que les personnes qui d sirent renouveler une qualification de vol aux instruments chue depuis plus de 24 mois avant la date de la demande subissent nouveau l examen crit pour la qualification de vol aux instruments INRAT Le 1 novembre 2011 la qualification de vol aux instruments dont le pilote tait titulaire tait expir e depuis 24 mois Le 31 octobre 2011 le CdB a subi un essai en vol en vue de renouveler sa qualification aux instruments et a r ussi Le CdB a re u une note de 2 sur quatre exercices notamment l arriv e lattente l approche
5. l ments qui nont pas d aider le commandant de bord comprendre ce qui se passait d indiquer le rapport Par la suite ses interventions ont montr que lui non plus na pas identifi le d crochage L avion passe alors 35 000 pi en descente un taux de 10 000 pi min et sous une incidence de 40 et des oscillations en roulis atteignant 40 Seul un quipage extr mement d termin et ayant une bonne compr hension de la situation aurait pu ex cuter une man uvre permettant l ventuelle r cup ration du contr le de l avion peut on lire dans le rapport 0212 02 le pilote dit jai plus aucune indication ce quoi le PNF r pond on n a aucune indication qui soit valable cet instant les manettes de commande de pouss e se trouvent sur le cran IDLE les N1 r gimes de soufflante des moteurs sont 55 de pr ciser le rapport Une quinzaine de secondes plus tard le PF fait des actions piquer Dans les instants qui suivent on constate une diminution d incidence les vitesses redeviennent valides et l alarme de d crochage se r active 0214 17 le dispositif avertisseur de proximit du sol commence g n rer des avertissements SINK RATE et PULL UP Lenregistreur de donn es de vol cesse de fonctionner 0214 28 Les derni res valeurs enregistr es sont une vitesse verticale de 10 912 pi min une vitesse sol de 107 kt une assiette de 16 2 degr
6. M me si l intensit de nombreuses microrafales tait telle qu un gros avion aurait pu les traverser l intensit de nombreuses autres tait sup rieure l intensit de celle qui avait provoqu l crasement du L 1011 M me si je ne pr senterai pas les d tails sordides du fonctionnement d une microrafale dans le pr sent article il est clair que ce qui compte c est d abord d viter les microrafales Le meilleur moyen d y parvenir est de rester loin des orages Une autre caract ristique dangereuse des orages est la turbulence M me si elle est g n ralement br ve la turbulence pendant un orage peut tre relativement violente La combinaison de courants ascendants et descendants de sch mas tourbillonnants et mobiles d air dans un orage peut entra ner une turbulence trop difficile surmonter m me pour un avion de ligne r action Un exemple concret justement aujourd hui aux nouvelles un avion r action qui se trouvait sur la c te est des tats Unis s est d rout pour atterrir apr s s tre trouv dans de la turbulence forte dans un orage ou pr s d un orage Il s agit exactement du type de ph nom ne m t orologique que l on doit viter dans la mesure du possible Cependant le principal probl me en mati re d vitement de la turbulence est d la difficult d en pr dire les d placements avec pr cision Heureusement avec l av nement du radar Doppler les courants d air suscept
7. a rienne Nouvelles Transports Canada AARTT 330 rue Sparks Ottawa Ontario K1A ON3 Courriel paul marquis tc gc ca T l 613 990 1289 T l c 613 952 3298 Internet www tc gc ca SAN Droits d auteur Certains des articles des photographies et des graphiques qu on retrouve dans la publication S curit a rienne Nouvelles sont soumis des droits d auteur d tenus par d autres individus et organismes Dans de tels cas certaines restrictions pourraient s appliquer leur reproduction et il pourrait s av rer n cessaire de solliciter auparavant la permission des d tenteurs des droits d auteur Pour plus de renseignements sur le droit de propri t Table des mati res section des droits d auteur et les restrictions sur la reproduction des documents veuillez communiquer avec le r dacteur de S curit a rienne Nouvelles Note Nous encourageons les lecteurs reproduire le contenu original de la publication pourvu que pleine reconnaissance soit accord e Transports Canada S curit a rienne Nouvelles Nous les prions d envoyer une copie de tout article reproduit au r dacteur Bulletin lectronique Pour vous inscrire au service de bulletin lectronique de S curit a rienne Nouvelles visitez notre site Web au www ic gc ca SAN Impression sur demande Pour commander une version imprim e sur demande en noir et blanc veuillez communiquer avec Le Bureau de comma
8. clar apr s l impact Les premiers intervenants sont arriv s sur les lieux peu apr s que l accident s est produit Les deux occupants taient d c d s et l avion a t d truit par la force de l impact et l incendie Dossier n A13C0063 du BST Dossier n A13C0063 du BST Le 14 juin 2013 un h licopt re Bell B205A 1 effectuait une approche alors qu il participait une op ration de lutte contre l incendie l ouest du barrage Daniel Johnson anciennement appel Manic 5 dans la municipalit r gionale de comt de Manicouagan Qc lorsque le pilote a entendu des bruits inhabituels et le voyant d avertissement principal sest allum pour le syst me d arbre creux d entr e roue libre Le pilote a effectu un atterrissage d urgence dans une r gion mar cageuse Il a t constat que l arbre de travail et la roue libre s taient rompus et que des d bris avaient t projet s dans le compresseur d admission d air du moteur Aucun incendie ne s est d clar apr s l accident Dossier n 1300100 du BST Le 15 juin 2013 un ultral ger Zenair Zodiak effectuait un vol d essai partir de la piste 36 de l a roport de Muskoka CYQA Ont apr s l installation de g n rateurs de vortex L avion a quitt le sol puis il a commenc osciller de mani re Nouvelles 1 2014 incontr lable avant de heurter la piste ce qui a entra n l affaissement du train principal gauche et une sortie de piste
9. comprend quatre parties avant le d collage apr s le d collage en vol cause de la turbulence et avant le d barquement des passagers faut donner un expos sur les mesures de s curit personnel aux passagers qui ne peuvent recevoir les renseignements contenus dans l expos normalis sur les mesures de s curit Par exemple les passagers ayant une d ficience visuelle les passagers malentendants les adultes avec des enfants en bas ge Probl mes courants Aucun syst me de sonorisation install dans l a ronef la cabine est trop bruyante et les passagers ne peuvent pas entendre vols trop courts qui ne permettent pas de donner un expos en vol Si vous faites face ces probl mes donnez l expos avant le d marrage des moteurs et regroupez la partie de l expos apr s d collage et la partie turbulence la partie avant le d collage Par exemple informez les passagers que les ceintures doivent tre boucl es pendant le d collage l atterrissage la turbulence et qu il est conseill de garder sa ceinture boucl e pendant la partie du vol effectu e l attitude de croisi re Les passagers semblent indiff rents Afin que les passagers restent attentifs il faut rendre l expos instructif et int ressant Faites face aux passagers tablissez un contact visuel et parlez plus lentement que d habitude Ne laissez jamais tomber l expos sur les mesures de s curit la requ te d un passa
10. g de 37 ans 6 547 heures de vol dont 4 479 sur type Op rations de vol 15 Environ deux heures apr s le d part de Rio l quipage de conduite re oit du centre de contr le des op rations de la compagnie des renseignements indiquant la pr sence d une Zone d activit convective en cours de formation le long de la route entre les points de cheminement SALPU et TASIL Peu apr s le PF fait remarquer que l avion p n tre dans la couche nuageuse et la l g re turbulence laquelle l avion a t expos augmente quelque peu D apr s le rapport les changes capt s par l enregistreur de la parole dans le poste de pilotage montrent que le PF s inqui te des conditions que l avion risque de rencontrer mesure qu il avance dans la zone de convergence intertropicale ZCIT Le PF fait tat plusieurs reprises de ses pr occupations quant la turbulence et la temp rature ext rieure relativement douce qui limitent les performances de l avion et emp chent la mont e au niveau de vol FL 370 37 000 pi pour passer au dessus des nuages Il sugg re de demander l ATC l autorisation de monter au FL360 un niveau de vol non conventionnel compte tenu de la direction du vol Toujours d apr s le rapport les propos du PF laissent transpara tre une certaine inqui tude Le commandant de bord se montre tr s peu r actif vis vis des pr occupations exprim es par le PF propos de la ZCIT Il est favorable
11. le 28 octobre 2013 Op rations de vol 13 get home itis retour la maison hurry syndrome impatience plan continuation poursuite du plan et goal fixation obsession de l objectif La FSF indique que les membres de l quipage peuvent tre susceptibles au jusqu au boutisme notamment e s ils ont un engagement personnel ou un rendez vous au terme du vol ou s ils veulent tout simplement se rendre destination e s ils veulent simplement que le travail soit fait engagement excessif accomplir des t ches et s ils sont influenc s par des objectifs organisationnels comme la ponctualit l conomie de carburant et le d sir de plaire aux passagers e gils se concentrent uniquement sur le maintien de la trajectoire de vol en raison de la turbulence et d autres conditions e s ils se disent nous y sommes presque faisons le et finissons en e s ils ont trop faire e s ils sont fatigu s e s ils nont plus conscience de la situation et ne se rendent pas compte des risques qu elle comporte e s ils nont pas fix de seuils d ex cution et de d clenchement les amenant effectuer une remise des gaz e s ils ne sont pas pleinement conscients de leurs propres limites ou de celles de l appareil Analyse Le CdB tait titulaire de la licence appropri e et d une qualification de vol aux instruments Toutefois les rapports d essais en vol dont les plus r cen
12. machine vous seront sans doute rendues au centuple A Quand vous ignorez la temp rature et que vous avez des probl mes demandez vous qui vous a mis dans ce p trin 44 Apr s l arr t complet Nouvelles 1 2014 Transports Transport Canada Canada TP 2228F 20 02 2014 pour votre s curit Cinq minutes de lecture pourraient vous sauver la vie EXPOS SUR LES MESURES DE S CURIT L INTENTION DES PASSAGERS Pourquoi quand et comment les pilotes doivent ils donner un expos sur les mesures de s curit a l intention des passagers Pourquoi L expos sur les mesures de s curit vise un objectif important en mati re de s curit tant pour les passagers que pour l quipage Les expos s pr parent les passagers aux situations d urgence en leur fournissant les renseignements sur l emplacement et le mode d utilisation de l quipement de secours qu ils pourraient avoir utiliser Un passager bien inform sera mieux pr par dans une situation d urgence Il augmente ainsi ses possibilit s de survie et d pend moins des membres d quipage pour l aider Quand Dans le cas du transport de passagers un membre de l quipage doit donner l expos normalis sur les mesures de s curit Comment L expos doit tre donn oralement par un membre de l quipage ou par l interm diaire d un syst me audio ou audiovisuel Contenu L expos normalis sur les mesures de s curit exig
13. n a pas t bless Dossier n 1300104 du BST Le 5 juin 2013 un Diamond DV20 effectuait un vol d entra nement local l a roport international du Grand Moncton CYQM N B avec un l ve pilote et un instructeur de vol bord Durant le vol l l ve pilote faisait des exercices de panne moteur au d collage L instructeur avait pr alablement effectu un expos sur la man uvre pour l l ve Durant la mont e initiale l instructeur a simul une panne moteur en r duisant la puissance au ralenti tout en indiquant une simulation de panne moteur La r action initiale de l l ve tait tardive donc l instructeur a pris les commandes de l avion Il n y avait pas suffisamment d altitude pour rattraper enti rement l avion L appareil a heurt la piste avec suffisamment de force pour que l h lice et le bout d aile droit touchent la piste et pour que le train avant et le train principal droit subissent des dommages importants Personne n a t bless Dossier n A13A0059 du BST Le 6 juin 2013 un a ronef de construction amateur Protech PT2 sur flotteurs a d coll du lac Lagagni re Qc destination du lac Cach Qc pr s de Chibougamau Qc avec deux pilotes son bord Rendu au dessus du lac Chibougamau le pilote a d cid d effectuer des pos s d coll s environ 1 000 AGL lors d un virage gauche l appareil s est mis glisser vers la gauche en piqu L hydravion a percut la sur
14. partir du poste de pilotage liminant ainsi la n cessit pour l op rateur d quipement de lev de quitter son si ge et permettant aux pilotes d am liorer rapidement la performance ascensionnelle de l a ronef en cas de perte de puissance d un moteur En octobre 2011 l a ronef a t modifi avec l installation d un circuit d allumage continu des moteurs Lexploitant a galement augment la fr quence et largi la port e de certaines inspections de maintenance du circuit carburant du CASA C 212 notamment le nettoyage des buses des pompes jecteur 2 Les magn tom tres g ophysiques sont d ploy s derri re et en dessous de l a ronef l aide d un c ble Lorsqu ils sont d ploy s ils cr ent une tra n e additionnelle qui r duit le taux de mont e Il ny a pas de moyen de savoir quelles sont les performances ascensionnelles avec un moteur inop rant et l un ou l autre des magn tom tres ou les deux d ploy s Nouvelles 1 2014 Transports Canada Le 14 avril 2011 Transports Canada a effectu une inspection des processus du contr le d exploitation et de certification apr s maintenance de l exploitant suivis pour le vol en question L inspection a permis d tablir que tous les processus examin s respectaient les exigences r glementaires applicables et qu ils taient suivis de la fa on d crite dans les manuels approuv s de l entreprise Honeywell Aerospace Honeywell Aerosp
15. publique du Canada ASPC comme suit ORGANISATION MONDIALE DE LA SANT PHASES D UNE PAND MIE P riode interpand mique Phase 1 Aucun nouveau sous type de virus ma t d tect chez les humains Il est possible qu un nouveau sous type de virus qui ne pose qu un faible risque pour les humains soit d tect chez les animaux au Canada ou l tranger Phase2 Aucun nouveau sous type de virus na t d tect chez les humains Il est possible qu un nouveau sous type de virus qui pose un risque important pour les humains soit d tect chez les animaux au Canada ou l tranger P riode d alerte Cas d infection chez l homme caus e par un nouveau sous type de virus d tect au la pand mie Canada ou l tranger Aucun ou de rares cas de transmission interhumaine Phase 4 Foyers de cas de transmission interhumaine limit e d tect s la propagation est localis e Phase 5 Foyers importants de cas de transmission interhuma ne mais propagation encore localis e ce qui sugg re que le virus s adapte peut tre de mieux en mieux l homme mais qu il n est pas encore enti rement transmissible risque important de pand mie P riode pand mique Phase 6 0 A l tranger une transmission accrue et soutenue de la maladie a t observ e au sein de la population Aucun cas na t d tect au Canada Phase 6 1 Cas caus s par le virus pand mique d tect s au Canada cas isol s Phase 6 2 Activit pand
16. rienne de 2013 5 Pand mies et maladies transmissibles Pr vention de la DODGE UT ONE RER CREER Re 6 Changements majeurs apport s au CAP et au RCAP EE EEE EEE EEE Le coin de la COPA Il est imprudent de voler dans des orages par Donald Anders Talleur Cet article a t initialement publi dans la chronique Pilot s Primer du num ro d octobre 2010 de COPA Flight J cris cet article peu apr s l crasement d un Boeing 737 exploit par AIRES vol 8520 alors en approche de l le de San Andres un site de vill giature colombien Alors que l enqu te sur cet crasement se poursuit toujours je me sens contraint de me concentrer sur une circonstance importante qui aurait pu Jouer un r le dans le contact pr matur de cet avion avec le sol D apr s tous les rapports le vol 8520 traversait un orage pendant l approche l atterrissage M me si je n ai pas l intention de sp culer sur les particularit s de cet crasement cet v nement rappelle l existence de dangers inh rents une tentative de vol dans un orage et cest de ces dangers dont j aimerais traiter ce mois ci Les orages comprennent certaines des conditions m t orologiques les plus effrayantes connues par l homme et les dangers de ces conditions sont bien connus Le cisaillement du vent les microrafales la gr le la foudre et la turbulence sont les principaux dangers et ils sont pr sents diff rents degr s dans les
17. une posture d attente et de r ponse adapt e la turbulence constat e Selon le rapport le commandant de bord avait d j travers la ZCIT plusieurs reprises et jugeait probablement que les conditions rencontr es taient normales 0152 se pr parant prendre une p riode de repos le commandant de bord r veille l autre copilote qui est dans le poste de repos de l quipage et il lui demande de venir dans le poste de pilotage Le copilote prend place dans le si ge de gauche que vient de lib rer le commandant de bord et le PF lui fait un expos sur les conditions de vol La turbulence a cess mais le PF signale que cette situation nest probablement que temporaire et que pour le moment il est impossible de monter au dessus des nuages Le PF fait galement remarquer qu il a t impossible d tablir une liaison de donn es aux fins de compte rendu de position avec la r gion d information de vol FIR oc anique de Dakar Le commandant de bord n intervient pas pendant l expos puis il quitte le poste de pilotage 0200 pour se rendre dans le poste de repos de l quipage De plus il ne pr cise pas quel copilote va agir titre de pilote de rel ve savoir qui va le remplacer bien qu il laisse implicitement entendre que ce sera au copilote assis en place droite le PF de jouer ce r le D apr s le rapport il est permis de mettre en doute cette d cision vu la plus grande exp rience d
18. visez la bo te outils du Syst me de gestion des risques li s la fatigue pour le milieu a ronautique canadien de Transports Canada Transports Canada a parrain l laboration d un ensemble d outils ducatifs et de lignes directrices pour aider le milieu a ronautique canadien tablir des syst mes de gestion des risques li s la fatigue SGRF La philosophie des SGRF repose sur le principe que la gestion des risques li s la fatigue est la responsabilit de tous D abord celle des employeurs qui doivent am nager des horaires de travail qui donnent suffisamment de temps aux employ s pour se reposer entre leurs p riodes de service et puis celle des employ s qui eux doivent utiliser ce temps pour obtenir le sommeil dont ils ont besoin pour tre aptes au travail Utilisez la bo te outils SGRF d s aujourd hui Nouvelles 1 2014 Apr s l arr t complet 43 APR S L ARR T COMPLET Je pilote quoi aujourd hui L article qui suit a t publi dans le num ro 3 2002 de S curit a rienne Vortex ef il est republi pour sa valeur intemporelle comme un outil de promotion de la s curit I convient galement de souligner que son message s applique tous les types d a ronefs et non pas exclusivement aux h licopt res Nous entendons souvent parler des dangers du laisser aller et au fil des ans ce travers a fait l objet dun nombre incalculable d articles et de profils d accident En
19. 1 Si les pilotes ont des connaissances et une exp rience limit es en mati re de vols de nuit ou de conditions de vol aux instruments le risque d une perte de ma trise est accru si l a ronef est pilot dans de mauvaises conditions m t orologiques 2 Si les effets du ph nom ne appel jusqu au boutisme ne sont pas reconnus le risque que le pilote d cide de d coller ou de poursuivre un vol est accru m me s il existe des solutions de rechange beaucoup moins dangereuses Autre fait tabli 1 Le pilote ne satisfaisait pas aux exigences de maintien des connaissances l gard des vols de nuit avec passagers NDLR Cet accident a entra n beaucoup de discussions dans les salons pour pilotes ainsi que dans divers blogues d aviation Des enjeux qui portent r fl chir taient directement trait s remis en question et d battus Ces enjeux portent sur les r alit s et les d fis Nouvelles 1 2014 des l ments suivants la formation IFR la qualification IFR pour pilotes professionnels par rapport aux pilotes priv s effectuer et subir un vol de v rification r ussir et chouer ces vols de v rification le besoin de temps en mode IMC le mentorat les connaissances th oriques IFR la pression ef les cons quences insidieuses de la fatigue Bien que soulign e bri vement dans le rapport sous la section intitul e Facteurs ayant influenc la prise de d cision du pilote nous ne pouvons nous emp
20. 54 le pilote d un avion de ligne survolant la r gion capte le signal d une radiobalise de rep rage d urgence et le transmet au centre de contr le r gional CCR qui son tour le transmet au Centre conjoint de coordination de sauvetage L pave de l avion est localis e approximativement 2 h et demie plus tard dans une Zone bois e proximit du site de la mine Brenda environ 18 NM l ouest de Kelowna Il n y a pas eu d incendie Les quatre occupants ont t gri vement bless s l un d eux est mort sur les lieux et un deuxi me est d c d l h pital deux jours plus tard Lenqu te du BST a r v l que plusieurs facteurs avaient contribu cet accident dont un taux de mont e r duit Ce faible taux de mont e a t attribu aux conditions atmosph riques une masse de l avion au d collage sup rieure la limite une baisse de la puissance du moteur droit et la d cision de ne pas utiliser les turbocompresseurs disponibles Le BST a autoris la publication du rapport le 19 septembre 2013 R sum s de rapports finaux du BST 33 Analyse Performance de l a ronef L augmentation de l altitude densit de 3 300 pi au d collage plus de 7 000 pi au site de l accident a entra n une r duction de la puissance du moteur et des performances a rodynamiques Plus particuli rement la d cision du pilote de ne pas utiliser le turbocompresseur a fait en sorte que les moteurs se sont c
21. Cessna 172 qui tait stationn au quai Le Cessna a subi des dommages importants au gouvernail la d rive et la gouverne de profondeur L h lice du Stinson a subi de l g res gratignures Le pilote seul occupant bord n a pas t bless Dossier n 1300106 du BST Accidents en bref 39 Le 4 juin 2013 un Cessna 185F effectuait un vol dans des conditions de vol vue de l a roport de St Hubert CYHU Qc au Lac la Tortue CSL3 Qc Le pilote aurait d cid de faire quelques pos s d coll s l a roport de Trois Rivi res CYRQ Qc Lors du deuxi me pos d coll sur la piste 23 alors qu il y avait un vent de travers venant du 250 variant de 10 15 kt l appareil sest soudainement retrouv perpendiculaire la piste s est soulev et a bascul sur le dos Le pilote a subi une l g re coupure une main et l a ronef a subi des dommages majeurs aux ailes et la d rive Dossier n 11300091 du BST Le 5 juin 2013 un h licopt re Robinson R44 II revenait d un vol local dans des conditions de vol vue au lac Matonipi Qc Les conditions m t orologiques taient de 5 6 C nuageux avec de forts vents sans pr cipitation Lors de la man uvre d atterrissage l appareil a t d port sous l effet du vent et le rotor principal a heurt des arbres L a ronef a subi des dommages substantiels au rotor principal ainsi qu la poutre et au rotor de queue Le pilote seul bord
22. RNAV et l approche ILS Le pilote examinateur a not sur le rapport d essai en vol que le candidat avait laiss l indicateur d alignement de piste d vier d une demi d viation au moment de l interception Selon des notes crites sur une feuille de papier distincte pendant l valuation en vol l indicateur d alignement de piste avait d vi de 3 4 sur l chelle Si le pilote avait chou le dernier essai en vol visant renouveler la qualification de vol aux instruments il lui aurait fallu reprendre l examen crit INRAT Facteurs ayant influenc la prise de d cision du pilote Le CdB avait plusieurs rendez vous d ordre professionnel le lendemain de l accident En outre le pilote avait galement des engagements personnels plus tard au cours de la semaine Dans le document Operators Guide to Human Factors in Aviation OGHFA la Fondation pour la s curit a rienne Flight Safety Foundation FSF d crit les ph nom nes relatifs la d cision de se rendre la destination pr vue ou de poursuivre l objectif pr vu m me en pr sence de solutions de rechange beaucoup moins dangereuses Ce ph nom ne est d sign de plusieurs mani res notamment press on itis jusqu au boutisme 2 European Advisory Committee Operators Guide to Human Factors in Aviation Fondation pour la s curit a rienne 2009 peut tre consult sur Internet l adresse http www skybrary aero index php Portal OGHFA consult
23. cher de penser que la fatigue aurait possiblement D crochage continu contribu cet accident Lisez de nouveau la chronologie de temps pour les pilotes 17 heures en tout pour le 13 d cembre et pr s de 8 heures pour le 14 d cembre Combinez cela avec de mauvaises conditions m t orologiques et l influence du jusqu au boufisme les effets cumulatifs de la fatigue pourraient avoir jou un r le dans l accident Vous voulez en savoir plus sur cet accident et sur d autres accidents Visitez les blogues ma s soyez avertis les intervenants ne portent pas de gants blancs A par Mark Lacagnina L article qui suit a t publi l origine dans le num ro d ao t 2012 du magazine Aero Safety World de la Flight Safety Foundation laquelle en a autoris la reproduction En voici la traduction Des tubes de Pitot obstru s des sollicitations excessives des commandes et une certaine confusion dans le poste de pilotage rendent in vitable l accident fatal du vol 447 d Air France En l espace de quatre minutes et demie dans les premi res heures du 1 juin 2009 l Airbus A330 200 assurant le vol 447 d Air France entre Rio de Janeiro au Br sil et Paris quitte son altitude de croisi re de 35 000 pi pour aller s ab mer dans les eaux de l oc an Atlantique Les 216 passagers et les 12 membres d quipage bord p rissent Durant la longue enqu te qui s ensuit le Bureau d Enqu tes et d Analyses BEA de la France
24. d coll s sur la piste 30 l a roport de Sault Ste Marie CYAM Ont avec un instructeur de vol et deux l ves pilotes bord Durant l atterrissage l l ve pilote a rentr les volets mesure que l avion ralentissait et a rentr le train d atterrissage par inadvertance au m me moment Le train principal droit et le train avant sont rentr s L aile droite a t endommag e et les h lices des deux moteurs ont touch le sol Personne n a t bless Dossier n 41300134 du BST 42 Accidents en bref E r aan Dossier n A1300134 du BST Le 11 juillet 2013 un Piper Aztec PA 23 250 retournait l a roport de Montr al Saint Hubert CYHU Qc apr s un vol pr alable un test de qualification multimoteur Lorsque l appareil s est pos sur la piste 06L le train d atterrissage s est affaiss L avion a gliss sur environ 600 pi avant de s immobiliser L l ve pilote et l instructeur de vol nont subi aucune blessure L avion a t consid rablement endommag L examen de l avion n a pas permis de d celer des d fectuosit s Le r glage de train sorti avait t s lectionn tout juste avant le toucher des roues le train d atterrissage n tait pas sorti et verrouill avant le toucher Des parties de la liste de v rifications ont t r vis es et modifi es pour quen fasse partie la confirmation verte de sortie et de verrouillage du train d atterrissage indiqu e par les trois voyants verts
25. dans le manuel d utilisation L indicateur de d bit de carburant a montr que le d bit de carburant du moteur droit tait plus lev que celui du moteur gauche alors qu en r alit c est le contraire qui sest produit En raison de cette indication erron e m me si les indicateurs de r gime et de pression d admission taient normaux il est probable que le pilote n a pas reconnu le probl me ou les cons quences L altitude densit lev e l exc s de poids de l avion le fait de ne pas utiliser les turbocompresseurs et la puissance r duite du moteur droit ont tous contribu la r duction du taux de mont e D roulement probable des v nements menant l accident Le pilote avait remarqu apr s le d collage de Penticton que le taux de mont e de l avion tait plus faible que pr vu et il savait qu il tait recommand de grimper jusqu une altitude de 5 000 pi avant de virer louest en direction du relief lev malgr cela il a effectu le virage l ouest une altitude 34 R sum s de rapports finaux du BST inf rieure Le pilote a poursuivi son vol au dessus de la vall e vers une zone o le relief tait plus lev dans un avion aux performances r duites Le pilote a d cid d effectuer le vol tout en tant conscient que la visibilit vers louest l itin raire pr vu tait r duite en raison de la fum e Il est presque certain que la visibilit tait r duite aux environs de l
26. de l unit de formation au pilotage dans un environnement s r et productif Deux candidates m ritantes ont galement t reconnues pour leur professionnalisme Heather Philpott chef instructrice de vol adjointe de Gander Flight Training Gander T N L et Deanna Wiebe professeure adjointe en aviation l universit Mount Royal Calgary Alb Elles vont toutes deux pouvoir assister gracieusement un atelier de perfectionnement professionnel En outre un nouveau prix h ritage a t cr en 2013 Ce prix qui sera d cern occasionnellement a pour but de reconna tre les cr ateurs en formation de vol M Orville Hewitt instructeur de vol en chef au Cooking Lake Aviation Academy Sherwood Park Alb a t choisi pour recevoir cet honneur sp cial M Hewitt a re u une plaque DCAM sp ciale ainsi qu une montre d aviateur grav e pour avoir cr une tradition importante en mati re de formation et d instruction Nouvelles 1 2014 DAVID CHARLES ABRAMSON MEMORIAL FLIGHT INSTRUCTOR SAFETY AWARD MILTON ERICAN SPIRIT SWISS PRECISION a De gauche droite Jane Abramson Chris Walsh et Orville Hewitt lors de la c r monie de remise du prix DCAM Montr al Qc Photo Mike Doiron Le prix DCAM remis annuellement vise promouvoir la s curit a rienne en soulignant le travail exceptionnel d instructeurs de vol au Canada De plus il permet de faire valoir et recon
27. de fixation de la lame principale du train avaient c d ce qui a provoqu l affaissement du fuselage sur le ventre Dossier n 11300080 du BST Le 12 mai 2013 un h licopt re Bell 212 effectuait un vol VFR du site radar FOX 3 3 NM au nord ouest de Dewar Lakes Nt jusqu Hall Beach CYUX Nt avec un pilote et quatre passagers bord Lorsque l h licopt re a quitt l h lisurface apr s le d collage la neige a t soulev e et le pilote a perdu tous ses rep res visuels L h licopt re a heurt la surface couverte de neige environ 300 m de l h lisurface et sest renvers Deux des quatre passagers ont subi des blessures mineures L h licopt re a t d truit Dossier n A13 C0048 du BST Le 13 mai 2013 un technicien d entretien d a ronef TEA effectuait le point fixe d un Cessna 205 apr s maintenance sur laire de trafic l a roport d Anahim Lake CAJ4 C B lorsque l avion a piqu de lavant et a bascul sur le dos Nouvelles 1 2014 Il a t signal qu un vent arri re de 5 kt soufflait et que l avion commen ait mettre les gaz environ la moiti de la puissance lorsqu un vent tourbillonnant a heurt la queue Le TEA tait seul bord et n a pas t bless mais l a ronef a subi des dommages importants Dossier n A13P0080 du BST Dossier n A13P0080 du BST Le 14 mai 2013 le pilote d un Piper PA 12 effectuait le segment final d un vol voyage
28. de pr cieux renseignements pouvant tre communiqu s toutefois s ils ne sont pas abord s de fa on d taill e durant la formation en classe il se peut que les pilotes n aient pas une connaissance suffisante des risques importants li s au vol en montagne et des pratiques recommand es pour les viter En outre les avanc es technologiques relatives la simulation permettent d exposer les pilotes certains des d fis li s au vol en montagne et leur donnent la possibilit d acqu rir les comp tences n cessaires pour les r aliser Sans formation ad quate sur les techniques de vol en montagne les pilotes et les passagers sont expos s des risques accrus de collision avec le relief durant ce type de vol Virages serr s dans les canyons Il n y a pas de technique id ale ou particuli re pour les virages serr s dans les canyons qui soit applicable tous les types d a ronefs Il conviendrait plut t d laborer une proc dure de virage pour chaque type d appareil afin d augmenter la s curit et de r duire le rayon de virage Il est important que R sum s de rapports finaux du BST 25 les proc dures d urgence comme les virages dans les canyons soient tudi es et soumises des essais sur un type d a ronef en particulier avant d tre mises en application dans les activit s d exploitation courantes Hypoth ses concernant les conditions au moment de l accident et les mesures prises L accident sest produit
29. descente constant une restructuration de la pr sentation des blocs de communication ainsi que d autres changements li s aux facteurs humains Les types de cartes touch es par ces modifications comprennent e les proc dures d approche aux instruments e les proc dures pour h licopt res e Arriv e STAR et e D part SID Information sur l angle de descente constant L introduction d information sur l angle de descente constant pour les cartes d approches de non pr cision constitue un changement majeur qui aidera les pilotes mieux comprendre et ex cuter une trajectoire de vol angle de descente constant en approche finale de la piste Cette mesure contribuera am liorer la conscientisation de la situation par le pilote et diminuer la charge de travail de ce dernier pendant l ex cution d une descente stabilis e L information de l angle de descente constant r duit les risques d empi tement sur la marge de franchissement d obstacles requise pendant le segment d approche finale minimise le niveau de bruit et r duit la consommation de carburant en raccourcissant la dur e du vol en palier des r glages de puissance ou de pouss e lev s Dans le cadre d enqu tes men es sur certains accidents avec impact sans perte de contr le le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a constat que pendant les approches de descente par paliers les a ronefs voluent plus longtemps aux altitu
30. dossiers le CdB avait effectu seulement un d collage et deux atterrissages de nuit dans le d lai prescrit Le passager tait titulaire d une licence de pilote priv et d un certificat m dical valide de cat gorie 3 Les dossiers indiquent que le passager avait accumul environ 330 h de vol dont 58 h la nuit en tant que CdB et 5 9 h de vol dans des conditions de vol IFR simul es Le passager n tait pas titulaire d une qualification de vol aux instruments Essais en vol Les essais en vol au Canada utilisent une chelle d valuation quatre points L chelle d valuation est d crite en d tail dans le document intitul Qualification de vol aux instruments publi par Transports Canada TC Cependant cette chelle consiste g n ralement en ce qui suit 4 Lex cution est bien accomplie compte tenu des conditions existantes 3 Lex cution comporte quelques erreurs mineures 2 L ex cution comporte quelques erreurs majeures 1 Lex cution comporte quelques erreurs critiques ou le but de litem ou de la s quence n est pas atteint Nouvelles 1 2014 Le CdB a subi cinq essais en vol depuis le d but de sa formation de pilotage en 2003 Le 5 mai 2005 le CdB a subi un test en vol men par un examinateur priv et il a r ussi Pour l exercice 24A portant sur le vol aux instruments tableau complet le CdB a re u une note de 2 Le pilote examinateur a not que le candidat chassait l ai
31. du centre de l alignement de piste le contr leur de la tour a autoris le pilote atterrir Peu de temps apr s la transmission de l autorisation d atterrissage l a ronef a commenc d vier vers le nord de nouveau et le contr leur en a inform le pilote Il y a eu une br ve transmission inintelligible sur la fr quence de la tour mais il n a pas t possible de confirmer quelle provenait du Cessna 177 Dix huit secondes plus tard le contr leur a demand au pilote de remonter et de reprendre l approche Il n y a pas eu de r ponse Nouvelles 1 2014 Fe yri Trajectoire de vol de l a ronef Alignement de piste 07 su GOOgle Figure 1 Trajectoire de vol de l a ronef pendant l approche finale illustrant les d viations de l a ronef par rapport l alignement Vers 19 h 12 l a ronef a amorc un virage serr droite et a rapidement perdu de l altitude avant de heurter des lignes lectriques L a ronef a percut le sol 1 9 NM l ouest du seuil de la piste 07 Les donn es radars montrent qu deux reprises durant l approche l a ronef a d vi de l alignement de piste de mani re suffisante pour que l indicateur d alignement de piste soit vis vis de la borne ext rieure La vitesse durant l approche a t maintenue au dessus de 100 kt jusqu la perte de ma trise Figure 1 Bulletin m t orologique et plan de vol 16 h 21 KWBW le CdB a remis un plan de vol IFR
32. en tant que principale mesure prendre en cas de d crochage Les exploitants et organismes de formation y trouveront galement des recommandations quant l laboration de cours sur les v nements de d crochage et d activation du pousseur de manche Pour tous les d tails veuillez consulter la CI 700 031 en hyperlien ci dessus C est LE TEMPS dans vos RESERVOIRS Nouvelles 1 2014 Pr vol 9 OP RATIONS DE VOL Une approche IFR de nuit en mode IMC fauche un pilote priv qualifi T T OT I T ed 10 D crochage E A A AE E E E E T T Une approche IFR de nuit en mode IMC fauche un pilote priv qualifi aux instruments et son passager L article suivant est fond sur le rapport final n A1100239 du BST Perte de ma trise et collision avec le relief Cet accident Ottawa Ont a entra n la mort de deux pilotes locaux et a suscit beaucoup d attention de la part des m dias Le rapport du BST est tr s pertinent pour nous tous mais surtout pour les pilotes priv s titulaires d une qualification IFR ou ceux qui obtiendront bient t cette qualification Sommaire Le 14 d cembre 2011 un Cessna 177A priv d colle de l a roport de Wilkes Barre KWBW Pennsylvanie U avec deux personnes bord pour effectuer un vol aux instruments destination de l a roport d Ottawa Carp CYRP Ont environ 44 NM de sa destination en raison de la faible visibilit et du couvert nuageux bas CYRP l
33. et 2 du CAP Si vot d sirez examiner le atei de pr sentation qui explique 3 avril 2014 Volumes 3 et 7 du CAP en d tail lesdits changements l information est disponible sur 29 mai 2014 Volumes 5 et 6 du CAP le site Web de NAV CANADA auquel vous pouvez acc der en cliquant ici 24 juillet 2014 Volume 4 du CAP et le RCAP De plus amples renseignements sur la mise en uvre de Mise en uvre des changements ces changements et les ch ances connexes sont fournis dans En raison du nombre lev de cartes convertir au nouveau PAIC n 33 13 A format la mise en uvre des changements susmentionn s Nouvelle circulaire d information Pr vention et sortie du d crochage d un avion Transports Canada a r cemment mis la Circulaire d information CI N 700 031 intitul e Pr vention et sortie du d crochage d un avion Ce document a pour objectif de fournir aux exploitants aux pilotes aux quipages de conduite ainsi qu au personnel de Transports Canada des recommandations en mati re de pr vention et de sortie de d crochages Il d crit les pratiques exemplaires et propose des recommandations en mati re de formation d essais et de contr le qui sont conformes la r glementation en vigueur afin de garantir que le personnel r agira de fa on correcte et coh rente en cas d avertissements de d crochage et d activation du pousseur de manche inattendus La CI insiste notamment sur la r duction de langle d attaque
34. g n ral dans les discussions entourant ce point l accent est mis sur le manque de concentration qui d coule de la tr s bonne connaissance d une t che par exemple piloter tous les jours le m me appareil dans le m me genre de mission Il y a toutefois d autres facettes de notre travail qui exigent elles aussi un souci attentif du d tail Souvent les pilotes d h licopt re travaillent sur plusieurs appareils et on s attend d eux qu ils gardent leurs comp tences jour sur plus d un type ou de mod le Nos aptitudes se d veloppent mesure que nous prenons de l exp rience mais les diff rences entre divers appareils m me du m me type peuvent nous causer des d sagr ments si nous nen sommes pas conscients Les h licopt res comme la plupart des autres engins motoris s sont en tat de constante volution mesure que les constructeurs ou les exploitants tirent des le ons de leur exp rience et am liorent ou modifient divers points pour r pondre des besoins op rationnels Il peut s agir du simple d placement d interrupteurs comme de la pose de moteurs provenant d un autre constructeur Voici quelques exemples e Le dispositif de largage manuel de la charge peut se trouver sur le cyclique ou le collectif avoir la forme de poign es en T ou de p dales au plancher M me pour un m me type comme AS350 le dispositif peut tre diff rent en fonction du genre de crochet qui est install e L
35. gouvernes de profondeur frappant au fond plusieurs reprises lorsque l a ronef tait stationn l ext rieur en pr sence de rafales sans que les verrous de gouverne soient install s Lorsque le personnel de l exploitant a examin l a ronef apr s l v nement il a fallu pousser le boulon de but e vers la gauche pour aligner les dommages sur le contrepoids d quilibrage avec le boulon de but e Une fois que le boulon de but e a t rel ch il aurait exerc une force lat rale sur le contrepoids d quilibrage Cette force aurait eu tendance retenir le contrepoids d quilibrage en position Avec le contrepoids d quilibrage retenu au del de sa course normale la partie verticale du manche en forme de T aurait fl chi vers lavant Le transmetteur de position des gouvernes de profondeur est con u de fa on lire tout d placement au del de leur course normale et de fa on ce que l enregistreur de donn es de vol Nouvelles 1 2014 FDR enregistre ce d placement Au d but du vol en question la position indiqu e des gouvernes tait 1 1 au del de leur position normale Cette position indique que le manche s tait d plac au del de sa course normale Le manche tait bloqu vers lavant parce que le contrepoids d quilibrage s tait coinc contre le boulon de but e Aucune v rification des commandes de profondeur n a t effectu e pendant l inspection de maintenance quotidienne
36. mique localis e ou tendue observ e au Canada Nouvelles 1 2014 Pr vol 7 Quelques situations possibles au Canada qui n cessiteraient la mise en uvre d un plan e TC a t alert qu une situation correspondant la phase 4 a t d clar e dans une r gion du Canada ou une phase 5 l tranger e TC a t alert qu un pays tranger desservi par une entreprise canadienne de transport a rien est confront un cas de pand mie ou de maladie transmissible de phase 6 0 et que cette entreprise de transport a rien a pour ses propres raisons Changements majeurs apport s au CAP et au RCAP cess le service cette destination Les Canadiens ne peuvent pas revenir au pays e TC a t alert que le Canada est pass la phase 6 2 d un cas de pand mie ou de maladie transmissible avec une activit pand mique tendue Les OCAC continuent de surveiller attentivement le RN TAC et avec l aide d autres intervenants et partenaires commerciaux internationaux de travailler pr venir les pand mies dans le ciel canadien A par Chuck Montgomery directeur services d information a ronautique SIA op rations a riennes NAV CANADA NAV CANADA modernisera le format des publications Canada Air Pilot CAP et Restricted Canada Air Pilot RCAP compter du premier cycle de publication de 2014 De nombreuses am liorations seront apport es dont l introduction d information sur l angle de
37. moteur gauche est survenue l a ronef tait une distance approximative de 3 4 NM du seuil de la piste 27 L quipage a imm diatement d termin qu il n tait pas possible d allonger le vol plan jusqu l a roport L altitude et le temps dont disposait l quipage pour pr parer et ex cuter l atterrissage forc taient limit s M me si la proc dure en cas de panne de plus d un moteur pr cise que les volets devraient tre rentr s l quipage a d cid de les laisser comme ils taient 25 Si les volets avaient t rentr s il aurait t n cessaire de les sortir de nouveau peu de temps plus tard pour pr parer l atterrissage forc De plus l am lioration de la performance de vol plan avec la rentr e des volets n aurait pas t suffisante pour permettre l a ronef d atteindre la piste ou tout autre lieu d atterrissage meilleur que celui choisi L endroit qui a t choisi pour l atterrissage forc offrait les meilleures chances de succ s tout en limitant le plus possible le risque pour les personnes au sol L quipage a effectu l atterrissage sans perte de ma trise tout en vitant une route achaland e gauche et des immeubles r sidentiels droite Le mur antibruit en b ton tait parall le la route et il aurait initialement t difficile voir des airs L quipage a re u une aide imm diate des passants et le personnel des services d urgence de Saskatoon est intervenu rapide
38. n A12W0031 du BST Perte de ma trise et collision avec le relief Le 30 mars 2012 un h licopt re Bell 206B quitte la base Kananaskis Nakoda pr s de Kananaskis Alb pour effectuer un vol d excursion de jour selon les r gles de vol vue avec son bord un pilote et quatre passagers Environ 13 minutes apr s le d part vers 10 h 10 heure avanc e des Rocheuses l h licopt re s crase dans un couloir d avalanche abrupt recouvert de neige dans un cirque pr s de Loder Peak A b Environ 1 h et 29 min plus tard le Centre conjoint de coordination des op rations de sauvetage de Trenton Ont avise l exploitant que la radiobalise de rep rage d urgence de 406 MHz de l h licopt re s est activ e Un h licopt re de l entreprise est envoy pour effectuer des recherches de l itin raire de l excursion et trouve l pave vers 12 h 06 Tous les occupants sont emmen s hors des lieux Les quatre passagers subissent des blessures mineures le pilote succombe ses blessures environ 5 h apr s l accident apr s avoir t emmen du lieu de l accident Aucun incendie ne sest d clar apr s l impact Le BST a autoris la publication du rapport le 29 mai 2013 Trajectoire du vol Analyse L enqu te n a r v l aucune indication qu une d faillance de la cellule ou un mauvais fonctionnement d un syst me se seraient produits que ce soit avant le vol ou pendant celui ci L h licopt re tait exploit en de de
39. orages selon leur taille et leur intensit Je devrais souligner que taille et intensit sont g n ralement synonymes au sens o un orage plafonds tr s lev s est en g n ral aussi capable de produire les pires conditions m t orologiques M me si le cisaillement du vent et les microrafales peuvent se produire sans lien avec un orage comme il est apparu sur le radar de tels ph nom nes associ s un orage produisent souvent les conditions de vol les plus dangereuses Il existe beaucoup de cas d accidents num rant le cisaillement du vent les microrafales probables comme facteurs contributifs une perte de ma trise sensuivant Le cas typique est celui d un 1 Depuis la publication initiale de cet article les autorit s colombiennes ont publi le rapport final sur l accident du vol 8520 d AIRES II a t tabli que la cause probable de l accident a t la suivante Ex cution du vol au dessous de langle d approche en raison d une estimation erron e de l quipage lequel croyait se trouver beaucoup plus haut et a amen l avion suivre une trajectoire type de illusion du trou noir laquelle est survenue pendant l approche de nuit vers une piste faible contraste entour e de feux d clairage intense et concentr situation aggrav e par de mauvaises conditions m t orologiques caract ris es par une pluie intense Source article sur le vol 8520 issu de la page Web d Aviation Safety Ne
40. ou dans le cadre des v rifications apr s d marrage par cons quent la condition de la commande bloqu e est pass e inaper ue La premi re fois que l quipage de conduite a pris connaissance du blocage des commandes de profondeur l a ronef roulait aux alentours de la vitesse de cabrage Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 L a ronef tait stationn l ext rieur alors que le vent soufflait en rafales sans que les verrous de gouverne soient install s Le contrepoids d quilibrage a t endommag lorsque les gouvernes de profondeur ont frapp au fond plusieurs reprises 2 La conception de la ferrure du boulon de but e permettait au contrepoids d quilibrage de se d placer au del de sa plage normale de fonctionnement Ainsi le manche tait bloqu au fond vers lavant parce que le contrepoids d quilibrage tait coinc contre le boulon de but e 3 Aucune v rification des commandes de profondeur n a t effectu e pendant l inspection de maintenance quotidienne comme l exigent les v rifications apr s d marrage Par cons quent la condition de commande bloqu e est pass e inaper ue Faits tablis quant aux risques 1 Lorsque les fabricants ne fournissent pas de renseignements clairs et concis dans leurs communications il se peut que les exploitants ne comprennent pas pleinement la nature du probl me de s curit et ce que l on peut faire pour att nuer le risqu
41. pendant la formation en vol de l exploitant a renforc la confiance de l entreprise dans la capacit du pilote effectuer des vols d excursion en toute s curit dans la r gion montagneuse locale Avant de prendre place bord du vol de tournage le pilote volait exclusivement du c t est de Loder Peak au dessus d un relief relativement peu accident Le changement de trajectoire des vols subs quents pour le c t ouest et le pilotage grande proximit du relief abrupt accident ont vraisemblablement t influenc s par l exp rience positive bord du vol de tournage et motiv s par un d sir de fournir aux passagers de l excursion une exp rience plus excitante Lentreprise n tait pas au courant du changement de trajectoire du pilote M me si cette information tait accessible par l interm diaire du syst me Sky Connect l entreprise n avait aucun programme en place pour surveiller le profil de vol des pilotes sans exp rience Les proc dures de suivi des vols de l exploitant nont pas permis de reconna tre que l h licopt re avait cess de transmettre sa position au syst me de rep rage par satellite et que le pilote n avait pas signal son atterrissage Brokenleg Lake Cela a retard le d clenchement d op rations de recherches et sauvetage En volant en bas du versant ouest de la cr te montagneuse et en montant en direction d un col menant au versant est de la cr te l h licopt re est entr dans un ci
42. pilotage Le bruit s est accentu vers 100 pi AGL le pilote a examin le verrou de la verri re et il semblait enti rement en position avanc e ce qui indique la position verrouill e L vent a t activ mais aucun changement n a t d tect dans le bourdonnement Vers 300 pi AGL la verri re sest ouverte d un tiers Le pilote a attrap la verri re et l a brusquement referm e Le pilote na pas pu d terminer si le loquet tait d fectueux il a donc maintenu la verri re en position ferm e tout en interrompant le vol pour retourner CEH2 Oblig de piloter d une seule main il ne pouvait pas utiliser les d porteurs pour la descente et l atterrissage Le pilote a effectu des man uvres de glissade pour perdre de l altitude La vitesse indiqu e tait sup rieure la normale pour l arrondi ce qui a entra n quelques touchers brutaux de la surface de la piste Le pilote a effectu un lacet gauche pour viter une cl ture au del de l extr mit de la piste Le planeur a vir de 90 gauche et l aile droite a touch la piste et est demeur e sur la piste Le pilote n a pas t bless mais le planeur a subi des dommages importants Il a t constat que les goupilles de verrouillage taient au dessus des verrous Dossier n A13W0097 du BST Le 26 juillet 2013 un Cessna 182T quip de flotteurs a d coll de Cooking Lake CEZ3 A b sur un plan de vol VFR destination de Vernon C
43. publie plusieurs rapports provisoires qui permettent de se faire une id e de ce qui a pu se passer En juillet 2012 le BEA publie son rapport final de pr s de 300 pages qui dresse un tableau complet des v nements qui sont probablement survenus au cours de ces minutes fatidiques D apr s le rapport les ennuis commencent lorsque les tubes de Pitot de A330 sont obstru s par des cristaux de glace ce qui am ne les diverses sources de donn es a rodynamiques produire des indications de vitesse douteuses Comme il est cens le faire le circuit lectronique des commandes de vol EFCS rejette ces donn es a rodynamiques avant de d brayer le pilote automatique et l automanette et de revenir une loi de pilotage inf rieure offrant des protections moindres contre toute ventuelle sortie du domaine de vol Surpris par cette situation inattendue et inhabituelle et confront de la turbulence qui rend les sollicitations sur le mini manche difficiles le pilote aux commandes PF met par inadvertance l avion en cabr accentu alors qu il ram ne les ailes l horizontale L quipage de conduite un copilote et un pilote de rel ve ayant pris la place du commandant de bord parti se reposer reconna t la perte de donn es de vitesse fiables mais ne suit pas la proc dure de la liste de v rifications pr vue cet effet La confusion r gne dans le poste de pilotage et toute coordination des t ches des membres d qu
44. qui avait commenc au Colorado Le segment final du voyage se situait entre Lethbridge CYQL A b et Vermillion CYVG A b L avion a effectu un dernier arr t d avitaillement Fort Benton Montana et y a fait le plein Alors que l avion tait en croisi re 4 500 pi environ 35 NM au sud de Vermillion le moteur a perdu de la puissance L h lice a continu tourner en moulinet pendant que le pilote essayait de planer jusqu au terrain 21 de BFC Wainwright CFP7 A b Lorsque le pilote s est rendu compte que l appareil ne pourrait pas atteindre le terrain il sest align sur une route de gravier En courte finale environ 30 pi au dessus du sol l avion a heurt une ligne lectrique ce qui a engendr un atterrissage brutal L avion a subi des dommages importants et le pilote qui tait seul bord a subi des blessures l g res Lentreprise de maintenance qui a r cup r l avion a extrait 3 L de carburant des r servoirs de carburant de l appareil Il n y avait aucun signe de fuite de carburant sur le site de l accident Dossier n A13W0060 du BST Le 18 mai 2013 un Cessna 172 RG effectuait un vol d entra nement et lorsque la rentr e du train a t command e la rentr e et le verrouillage du train nont pas t indiqu s Durant l approche subs quente l indicateur de verrou train sorti ne s est pas allum pour montrer la sortie et le verrouillage du train Une v rification visuelle du t
45. signal nest capt Le BST a autoris la publication du rapport le 17 avril 2013 R sum s de rapports finaux du BST 27 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Le pilote n a pas mesur la quantit de carburant l aide du b ton gradu avant le d part du vol en question Se fiant qu une estimation de la quantit restante dans les r servoirs le pilote ne pouvait pr dire quel moment pr cis le r servoir gauche serait sec 2 Les indicateurs de quantit de carburant ne sont pas fiables sur ce type d appareil Par cons quent le pilote ne pouvait pas tre certain de la quantit de carburant dont il disposait en vol dans le r servoir gauche 3 Le moteur a fort probablement perdu puissance cause d une panne s che momentan e du r servoir gauche 4 Apr s la perte de puissance du moteur le pilote na pas mis en marche la pompe carburant lectrique d appoint et la puissance du moteur na pas t r tablie 5 Le pilote a fort probablement tir sur le manche ce qui a contribu au d crochage a rodynamique lequel est survenu une altitude qui ne permettait pas de r tablissement 6 Les consignes de s curit donn es aux occupants par le pilote taient incompl tes l emplacement des cartes de consignes de s curit bord de l appareil ne leur a pas t indiqu et les instructions nont pas couvert les proc dures d utilisation des v tements de flottaison indivi
46. survenir en cas de pand mie ou de manifestation d une maladie transmissible r gler les probl mes de continuit des activit s li s la disponibilit du personnel de TC et aider les autres minist res assumer leurs responsabilit s en mati re de r glementation Dans le cadre de la pr paration aux situations d urgence les OCAC sont responsables de l laboration et de la mise jour du Plan en cas de pand mie ou de manifestation d une maladie transmissible sous l autorit du ministre des Transports Les OCAC tiennent jour ces plans au nom du directeur g n ral de Aviation civile DGAC et aident ce dernier dans l valuation des risques li s une manifestation de maladie et dans la mise en uvre de l intervention de l Aviation civile Pour limiter la propagation par les d placements a riens des pand mies et des maladies transmissibles les OCAC de Transports Canada ont labor des plans des protocoles d entente PE et des proc dures conform ment la Loi sur la gestion des urgences LGU la Loi sur la quarantaine et aux exigences r glementaires connexes La LGU exige de chaque ministre responsable devant le Parlement du Canada qu il planifie pr pare et prenne des mesures l gard des urgences li es son champ de comp tence Conform ment la Loi sur la quarantaine 2005 le ministre de la Sant d tient la responsabilit d tablir des postes de quarantaine et de d signer des agents de qua
47. travail qu ils devaient effectuer r guli rement Les travaux n cessaires sur la gouverne de profondeur avaient t effectu s mais apr s avoir interrog les m caniciens certaines lacunes ont t constat es au niveau des proc dures de maintenance y compris un manque de formation appropri e des ressources insuffisantes et la possibilit que la fatigue ait eu une incidence sur la qualit des travaux effectu s Il semble que la sensibilisation et la formation elles seules ne soient pas suffisantes pour dissuader les m caniciens de travailler lorsqu ils sont fatigu s alors qu un grand nombre d organismes poussent leurs m caniciens travailler de 14 16 heures par jour Les pressions d origines diverses soit la satisfaction de la client le les exigences de la direction les contraintes de temps et les pertes de revenus caus es par l immobilisation au sol d un avion semblent l emporter et pr valoir sur le bon sens et les politiques et les proc dures crites en mati re de s curit Contre mesures efficaces Il y a lieu de se demander s il existe des contre mesures permettant non seulement de r gler le probl me de la fatigue mais galement de r duire les erreurs de maintenance et d am liorer la s curit tonnamment oui et elles sont tr s simples mais elles demandent d adopter un mode de vie sain notamment d avoir une alimentation quilibr e afin de stabiliser les niveaux d nergie et d limine
48. usure des deux roues droites cylindriques a vraisemblablement caus une vibration anormale qui a entra n des charges cycliques excessives et une fissuration par fatigue ventuelle la base des dents de la roue droite cylindrique interm diaire Celle ci s est subs quemment s par e en plusieurs fragments et a caus la perte de la transmission de la puissance la pompe carburant haute pression entra n e par le moteur Il s en serait imm diatement suivi une panne d alimentation en carburant l extinction et la perte de puissance du moteur Roue droite cylindrique rompue sur l arbre de d tecteur de couple Perte de puissance du moteur gauche Le moteur gauche a perdu de la puissance en raison d une panne d alimentation en carburant Les enqu teurs ont trouv des d bris dans la buse d une pompe carburant ce qui r duisait la quantit de carburant fourni par la pompe au r servoir collecteur gauche L puisement du carburant dans le r servoir collecteur gauche a caus l arr t du moteur alors qu il restait du carburant utilisable dans le r servoir int rieur gauche De plus le robinet d intercommunication carburant est rest ferm ce qui veut dire que le moteur gauche n tait aliment en carburant que du r servoir gauche plut t que des deux r servoirs Nouvelles 1 2014 Corps tranger trouv dans la buse d une pompe carburant chelle en cm Atterrissage forc Lorsque la perte de puissance du
49. vitesse douteuses Parmi les mesures prendre pr vues dans cette liste figure le d brayage des directeurs de vol qui peuvent comme ils l ont fait dans le pr sent cas afficher de fausses indications en l absence de renseignements coh rents sur la vitesse Le rapport pr cise que les pilotes ne se concentrent pas sur le probl me des indications an mom triques anormales car il se peut qu ils per oivent un syndrome global beaucoup plus complexe que la seule perte des indications an mom triques Plusieurs messages apparaissent sur le moniteur lectronique centralis de bord ECAM et le PNF les lit de mani re d sordonn e selon le rapport qui pr cise galement qu aucun des messages de PECAM ne donne une indication explicite qui pourrait permettre un diagnostic rapide et fiable de la situation 0210 27 le PNF constate que l avion monte et dit deux reprises descends Le PF accuse r ception et exerce plusieurs reprises une action piquer sur le mini manche ce qui a pour Nouvelles 1 2014 Toutefois aucun des deux pilotes ne demande de passer en revue la liste de v rifications en situation anormale ou d urgence qui traite des indications de vitesse douteuses effet de r duire l assiette longitudinale et la vitesse verticale Toutefois d apr s le rapport il se peut qu cause d une fausse indication du directeur de vol l invitant augmenter l assie
50. 10 un Boeing 737 823 immatricul aux tats Unis d colle de l a roport international Dallas Fort Worth U pour effectuer un vol r gulier destination de l a roport international Pierre Elliott Trudeau de Montr al Qc 19 h 53 heure normale de l Est apr s s tre pos sur la piste 24R sous une pluie l g re l obscurit l a ronef vire graduellement sur la gauche de laxe de la piste Il quitte la surface de la piste et s immobilise dans le gazon et la boue environ 90 pi du bord de la piste et 6 600 pi du seuil Parmi les 106 passagers lessix membres d quipage et Tunique membre d quipage hors service personne nest bless L vacuation n est pas jug e n cessaire Les passagers et le personnel de la cabine d barquent de l a ronef par un escalier incorpor puis sont transport s par autobus jusqu l a rogare L a ronef subit des dommages mineurs Le BST a autoris la publication du rapport le 19 septembre 2013 Boeing 737 hors piste Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Apr s une approche stabilis e et un atterrissage normal l a ronef a d riv vers la gauche de laxe de piste vraisemblablement en raison d un blocage basse vitesse Nouvelles 1 2014 de rotation du taux de braquage de la soupape de r glage de la direction du train avant 2 La r ponse tardive du pilote aux commandes au virage intempestif n tait pas suffisante pour compenser le d pl
51. 12 h 15 le 14 d cembre 2011 l a ronef a d coll de KPHF et est arriv l a roport de Wilkes Barre Wyoming Valley KWBW Pennsylvanie 14 h 51 environ 17 h 07 apr s le cr puscule civil l a ronef a d coll de KWBW avec un plan de vol IFR destination de CYRP 18 h 40 environ 44 NM au sud de CYRP le commandant de bord CdB a demand de d router l a ronef vers CYOW pour effectuer une approche ILS pour la piste 07 CYOW se trouve 15 NM l est de CYRP Il n y a pas d approche ILS CYRP 19 h 06 le contr leur terminal des services de la circulation a rienne ATS d Ottawa a autoris l a ronef effectuer une approche ILS vers la piste 07 et a fourni au pilote les vecteurs radars pour intercepter la trajectoire d approche finale L a ronef a intercept le radiophare environ 8 NM du seuil de la piste et le contr leur terminal a demand au pilote de contacter le contr leur de la tour d Ottawa Le contr leur de la tour a inform le pilote que l a ronef tait le prochain dans l ordre d atterrissage environ 4 5 NM de CYOW alors qu il suivait l approche ILS l a ronef a commenc d vier de l alignement de piste vers le nord Le contr leur de la tour a inform le pilote de cette d viation Le pilote a confirm la r ception du message et a inform le contr leur de la tour qu il essayait de revenir sur la trajectoire Une minute plus tard pendant que l a ronef approchait
52. A Delta Trikes Aviation J RO 914 UL avec son bord un l ve pilote aussi propri taire de l appareil a d coll sur la partie gazonn e l ext rieur du c t gauche de la piste 24 de l a rodrome de St Lambert De Lauzon CST7 Qc dans le but d effectuer un vol local Cette partie gazonn e est souvent utilis e pour les Nouvelles 1 2014 Accident d autogire l a rodrome de St Lambert De Lauzon appareils tels les autogires et les ultra l gers Lors de la mise en mont e une perte de contr le est survenue et l appareil sest cras environ 2 000 pi du seuil de la piste 24 et 150 pi au sud est de cette piste Le d c s du pilote a t constat l h pital L appareil s est d truit l impact mais n a pas pris feu Deux enqu teurs du BST se sont rendus sur le site de l accident Les raisons de la perte de ma trise demeurent inconnues pour l instant Dossier n 11300089 du BST Le 30 mai 2013 un Beech 3N Beech 18 quip de flotteurs d collait de Cochenour Red Lake Ont en route pour le McCusker Lake Ont pour un vol d avitaillement de camp avec un pilote et un passager bord Durant le d collage l avion sest inclin l g rement droite puis de 90 gauche Le bout de l aile gauche a heurt l eau puis l avion a fait la roue et a sombr Les deux occupants ont subi des blessures mortelles l avion a subi des dommages importants Dossier n A13C0058 du BST R cu
53. ASA C 212 s est e 2 2 3 bris e ce qui a caus une perte de puissance L quipage de trois personnes a ensuite ex cut la liste de v rifications en cas de panne moteur a remis l quipement de relev et a effectu un virage en direction de l a roport de Saskatoon Quatorze minutes plus tard juste avant que l a ronef arrive l a roport le moteur gauche a subi une perte de puissance L a ronef a heurt un mur antibruit en b ton lorsque l quipage effectuait un atterrissage forc aux abords d une route Lop rateur d quipement de lev a subi des blessures mortelles le copilote a t gri vement bless et le commandant de bord a subi des blessures l g res L a ronef a t d truit Le BST a autoris la publication du rapport le 12 d cembre 2012 Nouvelles 1 2014 Perte de puissance du moteur droit Le d tecteur de couple totalisait environ 6 470 h depuis sa plus r cente r vision en 1997 Il n y a pas d intervalle de r vision d sign pour l ensemble de d tecteur de couple il fait normalement l objet d une r vision en m me temps que le moteur L analyse du laboratoire indique que la c mentation des flancs et des bases des dents de deux roues droites cylindriques dans le train d engrenages du d tecteur de couple tait inf rieure aux exigences des sp cifications du fabricant et quelle serait l origine de l usure des faces et des flancs charg s des dents La combinaison de l
54. C0042 du BST Le 4 mai 2013 un ultra l ger de type volu Bilsam Sky Cruiser ULA en provenance de Barrie Ont effectuait un atterrissage l a roport de Lachute CSE4 Qc lorsque le pied droit du pilote a gliss l ext rieur du palonnier et a caus une pression violente du palonnier gauche La roue du train avant s est bris e et l appareil a gliss sur le nez vers la gauche de la piste L h lice s est bris e au contact de la piste Le pilote seul bord n a pas t bless Dossier n 41300076 du BST Le 4 mai 2013 un Cessna 185F a d coll de la piste 25 de l a rodrome de Mont Laurier CSD4 Qc avec un pilote bord Des traces de la roue gauche sur la piste et jusqu au del dans le sable montrent une sortie de piste avant l envol 36 Accidents en bref Cessna 185F Mont Laurier le 4 mai 2013 Une fois l envol pris l appareil s est inclin vers la gauche et s est cras en piqu dans la direction oppos e et a pris feu Le pilote est d c d Le BST a envoy le si ge du pilote au laboratoire du BST aux fins d analyse Dossier n A13Q0077 du BST Le 5 mai 2013 un Zenair CH701 terminait d effectuer une heure de pos s d coll s l a roport de Lachute CSE4 Qc et circulait au sol pour rejoindre laire de stationnement Pendant la circulation au sol le train principal s est affaiss et s est immobilis sans autre incident L examen du train a indiqu que des boulons
55. Dossier n 11300120 du BST Le 13 juillet 2013 un Cessna 150K priv a d coll de Mascouche Qc destination de Trois Rivi res Qc pour effectuer un vol d entra nement avec un l ve pilote son bord 2 200 pi ASL le moteur Continental O 200 A a subi une perte de puissance et de la fum e est entr e dans la cabine Dans les instants qui ont suivi le moteur s est arr t Le pilote a d clar une urgence et a effectu un atterrissage forc dans un champ L appareil s est immobilis dans un foss L avion a subi des dommages importants Le pilote est sorti indemne de l accident Dossier n 41300121 du BST Le 14 juillet 2013 un a ronef de construction amateur Golf Caddy quip de flotteurs a d coll du lac Blouin Qc destination du lac Corbett Qc selon les r gles de vol vue avec seul le pilote son bord Rendu destination le pilote a effectu des orbites basse altitude pour prendre des photos L appareil a d croch dans un virage basse altitude et s est cras dans les arbres L appareil a subi des dommages importants Le pilote est sorti indemne de l accident Dossier n 41300122 du BST Nouvelles 1 2014 Le 14 juillet 2013 un planeur Let Kunovice L 33 Solo tait remorqu jusqu la bande d atterrissage de Black Diamond Cu Nim CEH2 A b pour un vol local Peu apr s le d collage le pilote s est rendu compte d un bourdonnement provenant de lavant du poste de
56. Le pilote seul bord n a pas t bless L avion endommag a t r cup r et la piste a t remise en service Dossier n 41300118 du BST Le 16 juin 2013 un Piper PA 18S quip de flotteurs tait en approche pour le lac des Passes Qc avec un pilote et un passager son bord Alors que le pilote effectuait un virage pour l amerrissage l appareil a perdu trop de vitesse et d altitude Le flotteur du c t gauche a heurt la surface de l eau et a fait culbuter l appareil Ce dernier s est retrouv renvers dans environ 6 pi d eau Les flotteurs d passaient la surface Le pilote a t en mesure d vacuer l appareil submerg par la porte principale alors que le passager a utilis le hublot du c t gauche Ils ont imm diatement t secourus par des p cheurs et ils ont t transport s par ambulance l h pital Dossier n 1300101 du BST Le 20 juin 2013 un Lake LA 4 200 Amphibian effectuait un vol local dans des conditions de vol vue dans la r gion de l a roport de Trois Rivi res CY RQ Qc Lors de la course l atterrissage les deux jambes du train principal se sont affaiss es et l a ronef a gliss sur la piste sur une distance approximative de 120 m avant de s immobiliser Le pilote seul bord n a pas t bless L a ronef a subi des dommages la coque Selon les techniciens ayant r par l a ronef apr s l accident il en ressort que le train aurait
57. YVK C B Le plan de vol comprenait une escale d une heure au lac Fortress un peu apr s la moiti du parcours Vers 13 h 14 heure avanc e du Pacifique le centre conjoint de coordination de sauvetage JRCC de Victoria a re u un signal ELT et une quipe de recherche a trouv l pave dans la vall e Alnus Creek environ 8 NM au nord ouest du lac Fortress Le pilote tait d c d Aucun incendie ne s tait d clar Le bureau du coroner ne sait pas pourquoi le pilote a d cid de se rendre jusqu la vall e Alnus Creek Aucune indication de perte de la ma trise ou de perte de puissance avant l impact n a t constat e Les l ments de preuve physiques correspondaient un r glage de puissance lev e lorsque l appareil a heurt le relief L altitude lev e et les temp ratures lev es ont entra n une densit altitude lev e des facteurs qui facilitent la d t rioration de la performance a ronef Cet accident est similaire aux autres accidents tudi s par le BST o les pilotes ont heurt un relief ascendant intentionnellement et o la d t rioration de la performance de l a ronef a emp ch celui ci de se maintenir au dessus du relief Dossier n A13P01 54 du BST A Le Cessna 182T tait quip de flotteurs amphibies d un syst me d instruments de vol int gr Garmin 1000 d un dispositif de suivi SPOT et d une ELT de 406 MHz Photo Roger Cross La fatigue se pointe le nez R
58. a mine Brenda Ni l un ni l autre des survivants ne se rappelle les derniers moments du vol et personne d autre n a t t moin de l accident en outre il ny avait aucun appareil d enregistrement de bord La derni re fois que l avion a t aper u par un t moin il se trouvait environ 2 NM du lieu de l accident il montait lentement et tait peu pr s la m me altitude que celle du lieu de l accident Il n a pas t possible de d terminer pourquoi le pilote a choisi cette trajectoire de vol au lieu d une trajectoire l g rement sur sa gauche qui lui aurait permis de survoler un relief plus bas et d gag mais il est probable qu en raison de la visibilit r duite il ne s est pas rendu compte qu il existait une route plus s re Vu le petit nombre d arbres endommag s la faible distance parcourue apr s le premier impact et l int grit relative de Carte montrant la trajectoire probable le long du lac et jusqu au lieu de l accident ligne en traits et en points l itin raire VFR publi l ouest du lac ligne en tirets et la route basse altitude qui relie les deux ligne pointill e l pave l avion volait probablement faible vitesse au moment de l accident Les dommages subis par les arbres et les bords d attaque des ailes indiquent que l avion descendait avec une inclinaison de 45 vers la droite quand il a heurt les arbres Si l avion avait conserv cette assiette pendant plus de quelq
59. ace a entrepris une r vision du manuel de maintenance des composants du d tecteur de couple Airbus Military Airbus Military a entrepris une r vision de la proc dure en cas de panne moteur en vol dans le manuel de vol du CASA C 212 Rapport final n A11P0106 du BST D crochage a rodynamique et collision avec le relief Le 5 juillet 2011 15 h heure avanc e du Pacifique un Cessna 152 avec son bord un instructeur de pilotage et un l ve pilote quitte Boundary Bay C B pour effectuer un vol dentra nement en montagne environ 16 h 30 de clart l avion heurte le relief une altitude de 2 750 pi ASL environ 10 NM louest du lac Harrison La radiobalise de rep rage d urgence est activ e et son signal est d tect par le syst me SARSAT 16 h 36 Le centre de coordination de sauvetage de Victoria C B est alert et les recherches commencent L a ronef est d truit sous la force de l impact et ses occupants sont mortellement bless s Il n y a pas eu d incendie Le BST a autoris la publication du rapport le 17 juillet 2013 Analyse Les deux occupants de l avion ont t mortellement bless s dans l accident Il n y avait aucun t moin des derniers instants du vol ni aucun dispositif d enregistrement de bord qui aurait pu aider les enqu teurs Rien ne porte croire qu une anomalie li e l a ronef ou que les conditions m t orologiques aient t en cause dans cet v nement Lor
60. acement vers la gauche et l a ronef a quitt la surface de la piste Faits tablis quant aux risques 1 En l absence de renseignements sur les virages intempestifs caus s par un blocage du taux de braquage du train avant il existe un risque que la cause de ces v nements demeure non r solue et non att nu e et entra ne un risque de sortie de piste 2 L absence de renseignements d un enregistreur de donn es de vol ou de tout autre type d appareil d enregistrement sur le circuit d orientation du train avant peut nuire l identification de manquements la s curit Autre fait tabli 1 Les programmes d assurance qualit des op rations de vol en place au sein d un grand nombre de soci t s a riennes visent d j certains v nements en vue de souligner les pr occupations li es la s curit Avec des filtres suppl mentaires il serait possible de signaler les v nements li s la direction pour aider v rifier les v nements de blocage du taux de braquage Mesures de s curit prises Exploitant En avril 2011 l exploitant a introduit une simulation de la sortie de piste du Boeing 737 en cause et une discussion ce sujet dans le cadre du cours sur les facteurs humains de la formation p riodique de ses pilotes Cette formation est donn e aux pilotes de l entreprise pour leur enseigner la possibilit d une sortie de piste caus e par un probl me de direction du train avant pendant
61. age du train avant qui se sont produits au cours des 21 derni res ann es La fr quence d un v nement d termine si un fabricant doit prendre des mesures de s curit Pour d terminer leur fr quence il faut saisir le plus grand nombre possible d v nements Cela permet de d terminer les manquements possibles la s curit et aide la mise en application de strat gies d att nuation des risques Puisqu aucune mesure de protection ma t mise en place pour att nuer le risque de sortie de piste caus e par un blocage du taux de braquage la possibilit de dommages l a ronef et de blessures ses occupants demeure La basse fr quence pr sentement connue de blocages du taux de braquage du train avant peut tre attribuable au fait que les difficult s de ma trise de la direction au d collage ou l atterrissage entra nent rarement des sorties de piste des dommages ou des blessures et par cons quent ne sont pas signal es Le manque de signalement peut aussi d couler en partie du fait que les exploitants les quipages de conduite et le personnel de maintenance nont pas t inform s de la possibilit d un blocage du taux de braquage et nont pas re u d information sur la fa on de reconna tre ces v nements d y r agir ou d en chercher les causes La fr quence devrait augmenter consid rablement pour valider des mesures correctives puisque les mesures de s curit reposent sur les exigences de c
62. aits tablis 1 L avion tait quip d une radiobalise de rep rage d urgence ELT qui sest d clench e l impact Cependant aucun signal n a pu tre capt puisque l antenne tait submerg e 2 La rapidit des secours apport s aux occupants par des riverains a s rement augment leurs chances de survie Mesures de s curit prises Exploitant De nouvelles mesures de s curit ont t incorpor es l exploitation depuis le mois de mai 2012 et le manuel d exploitation de la compagnie COM a fait l objet de modifications La compagnie a d montr son appui la recommandation A11 06 du BST par la modification de son COM en y indiquant que le port des v tements de flottaison individuels VFI est obligatoire en tout temps pour tous les occupants incluant le pilote Les VFI fournis aux pilotes et passagers seront du type boudin et ne devront pas se d clencher automatiquement au contact de l eau Le manuel stipule que le pilote doit toujours rappeler aux passagers de ne d clencher le gonflage qu une fois sorti de l appareil De plus le COM indique que les consignes de s curit aux passagers sont dor navant donn es obligatoirement avant le d marrage du moteur et comprennent une d monstration de l utilisation des VFI en cas de renversement accidentel De plus les proc dures d urgence et les consignes aux passagers en vue d un atterrissage d urgence comprennent la consigne du d clenchement des porti r
63. al soufflant de l ouest nord ouest une vitesse de 5 15 kt La visibilit durant le vol tait illimit e et l amerrissage devait tre effectu du c t sous le vent d une le o la surface de l eau tait plus calme Apr s un expos de l instructeur de vol l l ve pilote est demeur le pilote aux commandes et a braqu les volets 20 L approche tait stable mais lorsque l avion a touch l eau le flotteur gauche s est enfonc dans l eau et l appareil sest d port vers la gauche et sest retourn L instructeur a essay de prendre les commandes de l avion mais il n a pas t capable de le redresser avant qu il se retourne L l ve pilote et l instructeur de vol portaient leur ceinture baudrier et apr s que l appareil s est immobilis ils ont d boucl leur ceinture baudrier et se sont extirp s de l avion par la porte droite de la cabine L avion s est immobilis environ 50 pi d une petite le M me s ils avaient tous les deux r cup r un gilet de sauvetage dans l avion ils ont estim que la distance jusqu la berge tait petite donc ils ont transport leur gilet de sauvetage plut t que de les porter Apr s un court moment une embarcation est pass e par l et a appel les services de sauvetage Aucun des pilotes n a t bless l avion a coul dans environ 10 pi d eau Dossier n 41300099 du BST Dossier n A1300099 du BST Le 28 mai 2013 un autogire de type DT
64. as possible de diagnostiquer et de corriger correctement les d fectuosit s Mesures de s curit prises Transports Canada et NAV CANADA NAV CANADA a publi une mise jour du Suppl ment de vol Canada pour les a roports de Penticton d Oliver et d Osoyoos dans la vall e de Okanagan L avertissement suivant a t ajout aux sections de mise en garde concernant ces a roports En raison de l l vation du relief nous recommandons aux pilotes se dirigeant vers l est ou l ouest sous VFR d atteindre une altitude minimale de 5 000 pi ASL avant de quitter la vall e de Okanagan traduction La 25 dition de la carte a ronautique VNC de NAV CANADA pour Vancouver en date du 22 ao t 2013 comprend la nouvelle route VFR propos e par Transports Canada entre Princeton la mine Brenda et la route 97C en direction du lac Okanagan La mise en garde suivante l accompagne traduction ATTENTION LE RELIEF LE LONG DE LA ROUTE VFR EN PROVENANCE DE LA VALL E COMPORTE DE FORTES PENTES S LEVANT JUSQU 4 500 PIEDS ASL MOINS DE 10 NM DU LAC OKANAGAN A roport de Penticton Le panneau qui suit fut install l a roport de Penticton et il conseille aux pilotes de monter jusqu 5 000 pi avant de virer l ouest ou l est lorsqu ils quittent la vall e de l Okanagan A NOTICE TO PILOTS AVIS AUX PILOTES En raison de l l vation des terrains entourant l a roport nous recommandons aux pilotes se diri
65. ation de survitesse C est pourquoi il a r duit la pouss e au ralenti et tent de sortir les a rofreins Le dispositif de compensation automatique de l EFCS r agit l ordre cabrer continu du PF en mettant le stabilisateur en position de plein cabr o il restera jusqu la fin du vol Le PF continue de donner des ordres cabrer de pr ciser le rapport L altitude de l avion atteint son maximum d environ 38 000 pi son assiette et son incidence sont de 16 degr s 0211 38 le PF dit au PNF j ai plus du tout le contr le de l avion Le PNF r pond en annon ant commandes gauche et en appuyant sur le poussoir de son mini manche afin de transf rer la priorit des commandes de vol du mini manche du PF au sien Op rations de vol 17 Le PF reprend presque imm diatement la priorit sans aucune annonce et continue piloter mentionne le rapport Cette reprise de priorit du PF n a pas pu tre expliqu e mais t moigne de la d structuration du travail en quipage Le commandant de bord remarque probablement le tremblement de la cellule et la forte assiette longitudinale de l avion alors qu il regagne le poste de pilotage 0211 42 L alarme sonore principale continue et l alarme de d crochage intermittente les indications des instruments pr tant confusion et le stress v hicul par les deux copilotes qui lui annoncent qu ils ont perdu la ma trise de l avion sont des
66. bilit sup rieure 6 SM de nuages pars 1 500 pi et d une couche de nuages fragment s 4 000 pi Entre 18 h et 20 h les conditions devaient se d t riorer temporairement selon les pr visions la visibilit devait tre de 2 SM dans la brume et le couvert nuageux serait 900 pi Pour 20 h les pr visions m t orologiques faisaient tat d une am lioration soit d une visibilit sup rieure 6 SM dans des averses de neige l g re et de pluie sous une couche de nuages 3 000 pi Op rations de vol 11 Les derni res conditions m t orologiques r elles CYOW au moment du d p t du plan de vol ont t publi es 16 h et faisaient tat de vents en provenance du 090 soufflant 8 kt d une visibilit de 3 SM dans la brume et d un couvert nuageux 00 pi 18h 12 lorsque l a ronef volait une altitude de croisi re de 5 000 pi 29 NM au sud de l a roport international de Watertown KART le pilote a demand aux services du Boston Flight Watch BFW une mise jour des conditions m t orologiques pour KART et CYOW Le sp cialiste de BFW a signal les conditions suivantes KART visibilit de 10 SM et couvert nuageux 9 500 pi Pour CYOW les conditions suivantes ont t signal es visibilit de 3 SM dans la brume et couvert nuageux 200 pi Le sp cialiste a r p t le contenu de l AIRMET qui avait t pr c demment fourni et le CdB a indiqu que l quipage de
67. ception Hawker Beechcraft Corporation En mai 2012 Hawker Beechcraft Corporation a publi le communiqu n 104 relatif au mod le pour annoncer les proc dures d inspection du manuel de maintenance de l a ronef Airliner Maintenance Manual qu elle venait d laborer pour cerner et corriger les dommages observ s sur le boulon de but e la ferrure du boulon de but e le contrepoids d quilibrage et les autres structures de soutien Ces proc dures exigent une v rification de l alignement du contrepoids d quilibrage par rapport au boulon de but e visant s assurer qu aucune partie du boulon de but e ne d passe au del de la face du contrepoids d quilibrage ainsi qu un examen visuel du contrepoids ayant pour objet de d celer des traces de frottement sur le c t et des signes d endommagement sur le boulon de but e et la ferrure du boulon de but e La troisi me inspection de 200 h et l inspection de 5 000 h ont ensuite t r vis es et rendues obligatoires En juin 2013 Hawker Beechcraft Corporation a publi le bulletin de service obligatoire SB 27 4119 Ce bulletin de service pr sente la trousse 114 5060 trousse but e de contrepoids d quilibrage gouverne de profondeur pour les mod les d a ronefs de s rie 1900 et fournit les pi ces et instructions pour l installation d un deuxi me boulon de but e de contrepoids d quilibrage de gouverne de profondeur Nouvelles 1 2014 Rapport final
68. collage est interrompu et l a ronef regagne l a rogare L a ronef n est pas endommag et il ny a aucun bless Le BST a autoris la publication du rapport le 6 novembre 2013 Analyse Blocage de la commande de profondeur L a ronef en cause avait t stationn l ext rieur l empennage dans le vent soufflant en rafales Le personnel de l exploitant n installait pas toujours les verrous de gouverne Le manuel de vol de l a ronef indique que les dispositifs de verrouillage des gouvernes devraient tre install s apr s un vol et tre enlev s avant un vol L installation des verrous de gouverne prot ge les commandes de vol contre les forces anormales comme les rafales Si les verrous ne sont pas install s les rafales peuvent faire osciller les gouvernes de profondeur rapidement de haut en bas Ce mouvement ferait aller et venir violemment le manche Le d placement rapide vers le bas combin la force du ressort de rappel vers le bas et du contrepoids d quilibrage entra nerait la flexion de la partie verticale du manche sous la tension cr e par les forces combin es Dans le pr sent cas les dommages observ s sur le contrepoids d quilibrage taient plus importants que ceux observ s lorsque les gouvernes de profondeur taient laiss es libres de tomber ou que le manche tait pouss vers l avant En cons quence les dommages au contrepoids d quilibrage de l a ronef en cause ont t caus s par les
69. d effectuer ce virage a probablement t prise trop tard pour emp cher une baisse de la vitesse an mom trique sous la vitesse de sustentation de translation Le rotor principal et le rotor de queue ont subi des dommages importants qui indiquent qu il y a eu application d une puissance lev e lorsque les pales du rotor de queue ont heurt la paroi rocheuse Les rotations multiples et rapides sur la droite indiquent une perte d efficacit du rotor de queue que deux sc narios pourraient expliquer 1 Pendant un virage gauche non coordonn basse vitesse an mom trique grande proximit de la paroi rocheuse le rotor de queue a heurt le sol ce qui a d truit le rotor et son syst me d entra nement 2 L altitude densit lev e 7 600 pi aurait n cessit encore davantage d anticouple du rotor de queue Il s est produit un mouvement de lacet droite impr vu lorsque la vitesse an mom trique est descendue sous la vitesse de sustentation de translation et que le pilote a amorc un virage vers la gauche Un virage avec une pression exerc e sur la p dale gauche aurait plac le vent relatif sur le c t gauche de l a ronef o la combinaison de l tat d anneau tourbillonnaire du rotor de queue vent relatif du 210 330 et de l interf rence tourbillonnaire du rotor principal vent relatif du 285 315 aurait r duit l eMicacit du rotor de queue Ces deux sc narios auraient entra n u
70. des minimales ce qui augmente les risques d accidents pendant l approche et l atterrissage 8 Pr vol NAV CANADA oo RNAV GNSS PISTE 07 CTR Moncton 134 35 CYGR IAP 3A LES DE LA MADELEINE QC 472530N 0614641W D C 19 W CYGR Madeleine 123 15 Mont Joli 123 15 ALT DE S CURIT 100 NM 2900 un e 5 o a 22 a S 3 2 a D Q Hi S pe E o 9 a Le Q A 3 F O S e D a CT N qd rs z 2 O gt 2 z P O gt 4 e Q S wl 3l 3 amp lt M v lt lt ALT 35 TDZE 22 598 E 620 585 1 620 585 2 ww uw RNAV GNSS PISTE 07 CYGR CYGR IAP 3A EN Hu nu NON DESTIN LA NAVIGATION Le BST a d termin qu il tait plus efficace de d crire les angles de descente constants plut t que la ligne reliant les altitudes minimales de franchissement d obstacles Comprendre les changements NAV CANADA en partenariat avec le Conseil canadien de l aviation et de l a rospatiale a labor une trousse d information visant aider ses clients mieux comprendre les changements venir Nouvelles 1 2014 La trousse a t distribu e dans le cadre d ateliers tenus aux s chelonnera sur plusieurs cycles de publication selon les dates quatre coins du Canada au cours de la derni re ann e cibles suivantes n 6 f vrier 2014 Volumes 1
71. du rotor de queue avaient subi des dommages lorsqu ils avaient touch l eau Dossier n A13W0063 du BST Le 21 mai 2013 une pave de DHC 2 Beaver a t d couverte par des chasseurs proximit de l le de Stuart l embouchure de la baie de Bute C B 25 NM au nord de la Campbell River C B apr s qu ils ont remarqu une paire de flotteurs d avion l envers Le centre conjoint de coordination de sauvetage JRCC de Victoria a t avis 17 h 23 heure avanc e du Pacifique HAP et un h licopt re de sauvetage en vol d entra nement dans la r gion a t affect l intervention et est arriv sur le site 17 h 45 HAP La seule personne bord a p ri L avion tait quip d une radiobalise de rep rage d urgence ELT de 406 121 5 MHz mais aucune transmission n a t re ue ni signal e Dossier n A13P0086 du BST cl e ai pave du DHC Beaver le 21 mai 2013 pr s de l le de Stuart C B 38 Accidents en bref Le 25 mai 2013 un Cessna 180K quip de flotteurs avec son bord un instructeur de vol et un l ve pilote titulaire d une licence priv e effectuait des atterrissages par vent de travers dans la baie Georgienne environ 8 NM O de Parry Sound Ont dans le cadre de la formation de l l ve pour l obtention d une qualification hydravion Apr s quelques d collages par vent de travers ils ont effectu une approche en direction nord est le vent sign
72. duels VFI Faits tablis quant aux risques 1 Siles guides du passager disponibles l hydrobase ne sont pas distribu s aux passagers avant le d part il y a risque que les passagers ne reconnaissent pas ou ne comprennent pas l importance des proc dures d urgence dans l ventualit d un v nement 2 Si les consignes de s curit sont fournies pendant que l appareil circule sur leau avec le moteur en marche il y a risque que le bruit ou toute autre distraction emp chent les passagers de bien comprendre les consignes fournies et de mieux se pr parer en cas d urgence 3 Si le pilote ne donne pas des consignes de s curit compl tes aux occupants il y a risque que les passagers ne soient pas ad quatement pr par s en cas d urgence 4 Si les occupants qui r ussissent vacuer l appareil ne saisissent pas un v tement de flottaison individuel le risque de noyade augmente surtout si ces personnes sont bless es 5 Si les consignes de s curit sont pr sent es aux enfants dans des conditions de distraction il y a risque qu ils ne soient pas capables d vacuer l appareil par eux m mes 6 Si on ne pr sente pas aux occupants les consignes concernant l vacuation et l usage des v tements de flottaison 28 R sum s de rapports finaux du BST individuels dans l ventualit o l appareil serait renvers et submerg il y a risque que les occupants ne r ussissent pas vacuer l appareil Autres f
73. e 2 Lorsque les quipages discutent de choses non essentielles quand le maintien d un poste de pilotage st rile est exig il y a un risque accru de distraction qui peut les mener faire des erreurs involontaires 3 Lorsque les exploitants omettent d effectuer une inspection pr vol compl te conform ment aux instructions du fabricant il existe un risque quon oublie un l ment critique qui pourrait compromettre la s curit du vol 4 Lorsque des organisations sont incapables de bien cerner les lacunes de s curit sous jacentes il est alors probable que les mesures d att nuation prises ne seront pas efficaces pour emp cher que l v nement se reproduise R sum s de rapports finaux du BST 29 5 Lorsque les documents de maintenance d un fabricant comprennent des mises en garde et des avertissements relatifs aux actions qui peuvent endommager les circuits de l a ronef et que ces mises en garde et avertissements ne sont pas inclus dans le manuel de vol il existe un risque que les membres des quipages de conduite ne soient pas conscients des pr occupations et qu ils endommagent un circuit de l a ronef par inadvertance 6 Si les communications du fabricant pr sentent des pr occupations li es tant aux op rations a riennes qu la maintenance et que les communications mettent l accent sur la maintenance il est alors possible que les exploitants ne reconnaissent pas la n cessit de distribuer la comm
74. e est un virus qui affecte habituellement les cochons mais qui peut aussi infecter les de manifestation d une maladie transmissible et mettre jour p PS pe personnes le Concep des op erations CON OP S rel af if l intervention La grippe porcine chez l tre humain est une maladie respiratoire qui se manifeste par des op rationnelle dans le secteur de la circulation a rienne en cas sympt mes semblables ceux de la grippe saisonni re R vre fatigue manque d app tit toux et maux de gorge de maladies transmissibles et de risques pour la sant publique Les voyageurs qui pr sentent des sympt mes de grippe ne sont pas obligatoirement tous atteints de CO NO PS J p j P la grippe porcine cependant si vous souffrez de ces sympt mes il est important que vous suiviez les rilat ra D ar consequent nous empioyons tous nos recommandations ci essous efforts faciliter la planification et l ex cution des interventions Si vows faites de la fi vre et si vous tousser concernant la circulation a rienne de mani re coordonn e Aviser imm diatement l un des membres de l quipage si vous voyagez par avion et Aviser un agent des services frontaliers canadien lorsque vous passez aux douanes 2 COOp ratIVE efficace et en temps opportun et ce l chelle Si vous commencez faire de la fi vre et tousser au cours des 7 prochains jours tant nationale qu internationale Consultez imm diatement un profesio
75. e l autre copilote 16 Op rations de vol L A330 approche du point de cheminement ORARO qui se situe entre SALPU et TASIL et p n tre dans la ZCIT L avion vole une vitesse de Mach 0 82 et l assiette longitudinale est de 2 5 La turbulence augmente nouveau et le PF avertit le personnel de cabine que celle ci va bient t s intensifier Il faudrait vous m fier l dit il avant d ajouter qu il les rappelle d s qu on est sorti de l 0208 le PNF qui scrute l cran du radar m t o propose d alt rer un peu gauche Il y a alors un changement de cap de 12 gauche De plus le rapport indique que l quipage d cide de r duire le Mach vers 0 8 et que les antigivrages moteurs sont enclench s Sortie du domaine de vol 0210 05 il y a d brayage du pilote automatique et de lauto pouss e Le PF annonce j ai les commandes ce quoi le PNF r pond d accord D apr s le rapport l avion qui est d j la limite de ses performances en croisi re haute altitude est conduit hors de son domaine de vol dans la minute qui suit le d brayage du pilote automatique Aucun des deux membres d quipage nen a eu une conscience suffisamment claire pour engager temps les actions correctrices Pourtant chaque seconde coul e demandait une action de pilotage encore plus d termin e La vitesse affich e sur l cran principal de vol PFD de gauche di
76. ertification des FAR et la satisfaction des exigences par les flottes en service Malgr les progr s technologiques des appareils d enregistrement un grand nombre d a ronefs de Boeing n enregistrent pas les param tres du circuit d orientation du train avant 2 R sum s de rapports finaux du BST Les mod les d appareils de Boeing en cause sont notamment 707 720 727 737 747 certains mod les 757 767 et 777 La cause de ces blocages basse vitesse de rotation du taux de braquage du train avant au cours des 21 derni res ann es demeure incertaine Un manque de reconnaissance et de signalement emp che la collecte de donn es ad quate leur analyse et au besoin la mise en uvre de strat gies d att nuation des risques Le Bureau craint qu en l absence de renseignements sur la cause des virages intempestifs caus s par un blocage du taux de braquage du train avant le risque de sorties de piste demeure Rapport final n A11C0047 du BST Perte de puissance des deux moteurs et atterrissage forc Le 1 avril 2011 15 h 03 heure normale du Centre le Construcciones Aeronauticas SA CASA C 212 CC40 d colle de l a roport international John G Diefenbaker de Saskatoon CYXE Sask pour effectuer un vol de lev g ophysique a rien selon les r gles de vol vue l est de Saskatoon Il y adeux pilotes et un op rateur d quipement de lev bord Pendant le vol une composante interne du moteur droit du C
77. es avant impact Le programme de formation de la compagnie comprend maintenant pour tous les pilotes une formation initiale obligatoire sur l vacuation d urgence d un hydravion La formation porte particuli rement sur les principes d vacuation sous l eau lorsque l hydravion est renvers De plus les pilotes de la compagnie re oivent une formation obligatoire en secourisme En r ponse la recommandation A11 05 du BST Transports Canada a publi une alerte la s curit recommandant des am liorations la conception des a ronefs visant faciliter l vacuation Afin de permettre une vacuation rapide apr s un impact avec l eau offrant des chances de survie l exploitant a fait l acquisition du certificat de type suppl mentaire STC requis pour l ajout des fen tres largables et le d placement des poign s de portes pour ses avions DHC 2 Beaver ce qui d montre son appui la recommandation A11 05 du BST Nouvelles 1 2014 Rapport final n A11A0101 du BST Blocage de la commande de profondeur Le 10 d cembre 2011 10 h 28 heure normale de Terre Neuve et Labrador un a ronef Hawker Beechcraft 1900D effectue un vol r gulier de passagers au d part de Gander destination de Goose Bay T N L avecdeux membres d quipage et 13 passagers son bord Apr s avoir commenc la course au d collage sur la piste 21 l quipage se rend compte que le manche est coinc la position avant maximale Le d
78. es instructeurs ont suivi une formation notamment sur les proc dures tablies pour les virages dans les canyons les altitudes minimales les itin raires obligatoires et les proc dures d utilisation normalis es e Des modifications ont t apport es au programme de vol en montagne y compris la n cessit de suivre une formation au sol avant le vol la d finition des nouveaux itin raires et l utilisation de dispositifs d entra nement au vol afin de sensibiliser les pilotes aux risques Un examen crit obligatoire visant v rifier les connaissances sur le vol en montagne a t instaur afin de garantir que les l ves comprennent les principes qui leur sont enseign s avant de voler e Des s minaires sur le vol en montagne ouverts au public sont destin s aux l ves pass s et actuels qui souhaitent prendre connaissance des derni res informations et du programme r vis Nouvelles 1 2014 e Des ateliers sur le leadership efficace et la gestion du risque sont offerts aux instructeurs et portent plus particuli rement sur la mani re de reconna tre le meilleur moment de prendre les commandes de g rer le vol en fonction des diff rents sc narios de formation ainsi que de d terminer et g rer de fa on appropri e les exercices de vol en fonction de l exp rience et du niveau de formation des l ves e On a modifi la feuille de registre de sortie de mani re ce quelle exige que le pilote inscrive la ma
79. es instruments moteur nous avons des couplem tres gradu s en pourcentage en lb po2 des indicateurs d angle de pas ou de Ng diff rentiel des indicateurs de limite initiale etc e Les tachym tres rotor en pourcentage de Nr ou en v ritables tr min e Jauges de carburant en livres en pourcentage en litres ou en gallons e De nombreux exploitants remplacent la t te du cyclique ou modifient l emplacement des boutons d annulation de la compensation du moyen NAV de secours ou de largage de la charge Plusieurs appareils IFR comme les Sikorsky 76 ont pour ainsi dire autant de configurations de l avionique qu il y a d h licopt res Les flotteurs de secours peuvent tre d ploy s l aide de boutons install s sur le collectif de g chettes ou de poign es en fonction de l installation Vous voyez maintenant o je veux en venir Lorsque vous d couvrez une nouvelle machine ou si vous utilisez plusieurs appareils diff rents il est tr s important que vous appreniez bien conna tre votre monture Ne pas le faire va souvent se terminer par des oublis au niveau des robinets de carburant des g n ratrices des robinets d intercommunication des freins rotor ou par le largage intempestif de charges pendant des op rations normales et cela peut aussi causer des retards ou des erreurs critiques pendant des situations d urgence Les quelques minutes que vous allez prendre vous familiariser avec votre
80. face de l eau sous un angle d environ 30 en piqu Les deux occupants sont sortis par les portes et ont t secourus par des riverains L appareil a subi des dommages importants et les occupants ont t l g rement bless s Dossier n 11300094 du BST Le 12 juin 2013 un Cessna C337B avec une personne bord a t d clar en retard Pacific radio centre d information de vol FIC de Kamloops par le service de suivi par satellite 40 Accidents en bref SPOT Le centre conjoint de coordination de sauvetage JRCC a t inform du retard de l avion qui avait d coll de Nelson CZNL C B 20007 pour La Ronge CY VC Sask La derni re position a t enregistr e par SPOT 20537 Le JRCC de Victoria a indiqu que l avion se situait proximit du sommet de Rose Pass vall e Crawford Creek environ 6 500 pi ASL et que le pilote tait d c d M me si les conditions m t orologiques rapport es taient bonnes Nelson et dans les r gions environnantes des conditions m t orologiques extr mement mauvaises ont t indiqu es dans le haut de la vall e du Ruisseau Crawford Dossier n A13P0112 du BST Le 13 juin 2013 un Piper PA 14 d collait de l a roport de North Battleford Cameron McIntosh CYQW Sask destination de Calling Lake A b Peu apr s le d collage l avion s est inclin avant d effectuer un virage il est descendu et il a heurt le sol Un incendie s est d
81. fficiel mentionnait de nombreux facteurs contributifs ayant men l incident mais un des facteurs les plus insidieux tait l effet de la fatigue sur les capacit s du m canicien d a ronefs responsable de la r paration Les travaux avaient t effectu s tr s t t le matin au moment o le corps se trouve dans un creux du rythme circadien Par ailleurs le m canicien avait peu dormi avant de prendre son quart de travail Ces l ments combin s peuvent avoir contribu de mani re importante aux erreurs de perception et de jugement que le m canicien a commises alors qu il utilisait des boulons de diam tre inad quat et justifi son choix en croyant que les fraisages taient trop Maintenance et certification 19 grands et non que les boulons taient trop petits Le vol 5481 d Air Midwest s est cras au d collage causant la mort de 21 personnes Le NTSB a conclu que l avion tait en centrage arri re et que le pilote n avait pas t en mesure de contrer le cabr car le d battement de la gouverne de profondeur tait limit en raison du mauvais r glage des c bles de commande de vol Le NTSB a pr cis que les travaux de maintenance sur la gouverne de profondeur de l avion avaient t effectu s pendant le quart de nuit tr s t t le matin Les probl mes de fatigue taient accentu s par le long trajet que les employ s devaient faire pour se rendre aux installations de r paration et par les longs quarts de
82. geant vers l est ou l ouest sous VFR d atteindre une altitude minimale de 5000 pieds ASL avant de quitter la vall e de l Okanagan Due to high terrain surrounding this airport it is recommended that pilots proceeding east or west under VFR attain an altitude of 5 000 feet ASL minimum before leaving the Okanagan Valley Airport Elevation is 1 129 feet ASL Altitude de l a roport est 1 129 pieds ASL Panneau modifi a roport de Penticton R sum s de rapports finaux du BST 35 ACCIDENTS EN BREF Remarque Les r sum s d accidents qui suivent sont des interventions de classe 5 du Bureau de la s curit des transports du Canada BST Ces v nements ont eu lieu entre les mois de mai et juillet 2013 Ils ne satisfont pas aux crit res des classes 1 4 ef se limitent la consignafion des donn es qui serviront ventuellement des analyses de s curit ou des fins statistiques ou qui seront simplement archiv es Les r sum s peuvent avoir t mis jour depuis la production de cette rubrique moins d avis contraire les photos proviennent du BST Pour toute information concernant ces v nements veuillez communiquer avec le BST Le 2 mai 2013 un Glastar de construction amateur a d coll de l a roport de Chilliwack CYCW C B et est rest en circuit pour un pos d coll Durant la mont e initiale apr s le pos d coll le r gime moteur Lycoming 10 360 B1B a seulement augmen
83. ger Souvent les passagers qui volent fr quemment ne savent pas que l endroit et l op ration de l quipement peuvent varier d un appareil l autre du m me type Le temps et l nergie consacr s donner un expos efficace sur les mesures de s curit profitent autant aux passagers qu l quipage de conduite Pour voir la liste compl te des feuillets Un instant veuillez cliquer ici Canada Le premier moyen de d fense Cette autorisation VOUS tait elle destin s 7 14 vV ie YAN MR NAV CANADA Transports Transport Z AN SE Canada Canada 2 LUiLCR IS AANV NS Re am _ CANADIAN OWNERS AND il ASSOGATON D a CA ACE gt o a C4 W TcA SAS VVESTIET
84. guille ce qui signifie qu une s rie de mesures de correction excessive est effectu e en vue de rejoindre la trajectoire d sir e Le 26 octobre 2007 le CdB a subi un essai en vol pour la qualification aux instruments et a r ussi Pour l exercice 8 portant sur l approche ILS le pilote a re u une note de 2 Le pilote examinateur a not que le candidat avait laiss d vier l indicateur de l alignement de descente d une demi d viation l int rieur de la borne ext rieure parce qu il tentait de lire la liste de v rifications avant atterrissage Le CdB a obtenu une qualification de vol aux instruments valide jusqu au 1 novembre 2009 Le 11 d cembre 2009 le CdB a subi un essai en vol en vue de renouveler sa qualification de vol aux instruments mais il a chou Pour l exercice 2 portant sur les connaissances op rationnelles des proc dures IFR le pilote a re u une note de 1 Le pilote examinateur a not que le candidat n a pas pu expliquer l interdiction d approche et que ses connaissances n taient pas suffisamment approfondies L valuation a t interrompue au sol suivant l chec de cet exercice Le 7 octobre 2011 le CdB 2 subi un essai en vol en vue de renouveler sa qualification de vol aux instruments mais il a chou Pour l exercice 8 portant sur l approche ILS et l exercice 9 portant sur l approche interrompue le CdB a re u une note de 1 Le pilote examinateur a not que le candidat avait laiss
85. ibles d engendrer des conditions turbulentes sont plus faciles identifier Mais l activit des courants a riens dans un orage change fr quemment ce qui rend impossible d effectuer des pr visions pr cises En raison de la nature quelque peu furtive de la turbulence en g n ral il faut s y attendre nimporte o pr s d un orage ou dans un orage Fait in vitable en pr sence d un orage il y a pr sence de la foudre Ce fait est th orique car pour qu il y ait un coup de 4 Pr vol tonnerre il doit y avoir au pr alable un clair De nos jours en raison des avanc es en mati re de soudure des structures d a ronefs pour faciliter une meilleure distribution de la charge ainsi que la d charge ult rieure dans l air on accuse rarement la foudre d tre la cause d un crasement d avion m me si cela est arriv et si cela arrivera probablement encore Au pire les avions de ligne souffrent g n ralement de probl mes non structuraux comme des dommages au c ne avant ou aux extr mit s des ailes mais il y a eu quelques cas suspects o un impact a entra n la rupture d un r servoir carburant et des cons quences tragiques Des a ronefs plus r cents comportant des structures en composite posent de nouveaux probl mes du fait qu un impact peut entra ner une d lamination du mat riau pr s de la zone d impact en plus des dommages conventionnels auxquels on s attend aux points de d charge Co
86. insuffisante pour que les pilotes puissent reprendre la ma trise de l appareil avant de percuter le relief Fait tabli quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Il est probable que l a ronef ait subi un d crochage a rodynamique lors d une tentative de virage une altitude insuffisante pour que les pilotes puissent reprendre la ma trise de l appareil avant de percuter le relief Faits tablis quant aux risques 1 Siles calculs de masse et de centrage ne sont pas consign s il y a un risque accru que l a ronef d colle avec un poids sup rieur la masse brute maximale autoris e 2 Sans formation ad quate sur les techniques de vol en montagne les pilotes de m me que leurs passagers sont expos s des risques accrus de collision avec le relief en raison de la nature complexe de ces types de vols 3 Si un pilote se fie un avertisseur de d crochage qui ne fournit aucune information sur l augmentation progressive Lieu de du risque de d crochage il risque de faire d crocher l appareil par inadvertance 4 Si les pilotes apprennent voler faible vitesse alors que l avertisseur de d crochage retentit le risque que l a ronef lent d croche par inadvertance pendant les man uvres basse vitesse est accru Nouvelles 1 2014 5 Siles pilotes napprennent pas reconna tre les d crochages un angle d inclinaison prononc et en sortir les risques de col
87. ipage cesse Sans la protection automatique de l avertisseur d incidence l avion finit par d crocher L quipage croit probablement que les avertissements Nouvelles 1 2014 R cup ration d une section importante de la queue de l a ronef dans l oc an Atlantique de d crochage sont injustifi s ou que le tremblement de la cellule est un signe de survitesse Aucune man uvre de r cup ration 9 2 9 2 nest amorc e si bien que l avion demeure en d crochage pendant toute sa descente vers l oc an En fonction des conclusions de l enqu te le BEA formule 41 recommandations destin es divers organismes de par le monde et portant notamment sur la formation des pilotes la certification de l quipement le contr le de la circulation a rienne ATC ainsi que les recherches et le sauvetage quipage renforc Le vol 447 d Air France b n ficie d un quipage renforc compos d un commandant de bord et de deux copilotes Au d part de Rio de Janeiro 2229 temps universel coordonn UTC 1929 heure locale le commandant de bord occupe le si ge de gauche et agit comme pilote qui n est pas aux commandes PNF tandis qu un des deux copilotes est aux commandes assis dans le si ge de droite Le commandant de bord g de 58 ans avait accumul 10 988 heures de vol dont 1 747 titre de commandant de bord sur type le PF g de 32 ans 2 936 heures de vol dont 807 sur type et le deuxi me copilote
88. it D innombrables erreurs et accidents attribuables la fatigue ont t r pertori s dans le milieu de la maintenance Des tudes ont d montr que la fatigue peut avoir des effets importants sur les fonctions cognitives d une personne soit les processus mentaux comme la conscience de la situation la perception le raisonnement et le jugement Les effets de la fatigue sont semblables ceux de l alcool En 2000 Williamson Feyer Friswell et Finlay Brown ont men une tude sur la fatigue des conducteurs et ont constat qu apr s 17 19 heures sans sommeil les r sultats obtenus certains tests taient les m mes ou pires que ceux obtenus avec un taux d alcool mie de 0 05 pour cent ce taux le temps de r action tait jusqu 50 pour cent inf rieur la normale pour certains tests et les mesures relatives la pr cision taient nettement inf rieures la normale Apr s de longues p riodes sans sommeil le rendement obtenu tait quivalent celui des participants ayant re u la dose maximale d alcool taux d alcool mie de 0 1 pour cent Les conclusions ont permis de valider de fa on empirique que le manque de sommeil est susceptible de r duire la capacit Nouvelles 1 2014 prendre des d cisions et le niveau de pr cision requis pour assurer la s curit sur les routes et dans des milieux de travail industriels Selon des tudes de la FAA et des d clarations faites par des TEA le n
89. la station d information de vol FSS de Williamsport L a ronef devait partir 17 h et voler une altitude de croisi re de 5 000 pi Le vol CYRP devait durer 2 h et 10 min L a roport de d gagement pour le vol tait CYOW et les pr visions m t orologiques taient dans les limites de d gagement au moment de la remise du plan de vol Lorsque le pilote a contact la FSS pour d poser son plan de vol le pilote n a pas demand obtenir un expos m t orologique Il n a pas t possible de d terminer si le pilote avait consult les derniers bulletins m t orologiques sur Internet avant d effectuer l appel t l phonique pour d poser le plan de vol Nouvelles 1 2014 Le sp cialiste de l information de vol a demand au pilote s il voulait des renseignements concernant les conditions de givrage et lui a fait part d un AIRMET pr voyant des conditions de givrage mod r entre 3 000 et 14 000 pi sur la trajectoire de vol Le pilote a demand des renseignements concernant la r gion de Watertown New York qui se trouvait sur la trajectoire du vol et le sp cialiste de l information de vol lui a dit qu il ny avait aucun compte rendu m t orologique de pilote PIREP mais que le pilote pourrait rencontrer quelques averses conform ment ce qu indiquait l AIRMET Au moment du d p t du plan de vol les derni res pr visions m t orologiques pour 18 h CYOW publi es 15 h 38 faisaient tat d une visi
90. le roulement l atterrissage apr s une approche normale et un atterrissage normal 1 On parle ici du programme connu aux tats Unis sous le terme FOQA Flight operational quality assurance au Canada le programme quivalent est le Programme de suivi des donn es de vol SDV ou en anglais Fight Data Monitoring FDM R sum s de rapports finaux du BST 21 Pr occupations li es la s curit Malgr les efforts d ploy s dans l analyse d v nements ant rieurs de blocage basse vitesse de rotation du taux de braquage du train avant et les examens subs quents des soupapes la cause de ces virages intempestifs demeure incertaine Le processus d examen de la s curit effectu par le fabricant en fonction d une fr quence quantitative bas e sur un cycle de 1 X 107 a men la conclusion que ce type d v nement pr sente un niveau de risque acceptable en raison d une probabilit extr mement faible combin e un degr de gravit majeur Une fr quence de 1 X 10 satisfait aux exigences de certification des Federal Aviation Regulations FAR De plus un niveau de risque acceptable nexige pas que le danger fasse l objet d un suivi plus pouss dans le syst me de suivi des dangers de la Federal Aviation Administration FAA Par cons quent outre l analyse des donn es de vol et l examen des soupapes le fabricant n a pris aucune autre mesure la suite des 11 v nements connus de blocage du taux de braqu
91. lision avec le relief sont accrus lorsque leur appareil d croche dans une telle situation 6 Siles proc dures d urgence ne sont pas valid es avant leur mise en uvre les marges de s curit risquent de diminuer en raison d une d gradation impr vue des performances 7 Si les normes et les proc dures de l cole de pilotage ne sont pas int gr es dans les manuels de l entreprise les instructeurs de vol risquent de d roger aux m thodes d enseignement approuv es par l entreprise 8 Sans syst me de suivi de vol ou de surveillance apr s le vol la direction peut ne pas tre au courant des carts par rapport aux normes de l cole qui augmentent les risques li s aux vols 9 L absence d enregistrement de conversations dans le poste de pilotage et de donn es de vol peut emp cher l identification de lacunes de s curit et la communication de ces lacunes afin d am liorer la s curit des transports Mesures de s curit prises Mesures de s curit prises par l cole de pilotage Apr s l accident l cole de pilotage a mis en uvre les mesures de s curit suivantes e La formation de vol en montage a t suspendue en attendant la tenue d un examen et d une analyse de cette formation au moyen des principes des syst mes de gestion de la s curit SGS e Un plan de cours de formation au pilotage en montagne Mountain Flying Training Syllabus officiel et r glement a t cr et tous l
92. manderait des mises jour une fois rendu de l autre c t de la fronti re 18 h 34 au moment o l a ronef traversait la fronti re entre les tats Unis et le Canada pr s de Gananoque Ont le pilote a demand au contr leur de PATS de Montr al une mise jour des conditions m t orologiques CYOW Les conditions m t orologiques signal es taient les m mes que ce qui avait t obtenu pr c demment de BFW Six minutes plus tard le pilote a demand de changer sa destination en vue d atterrir CYOW 19 h 06 avant d autoriser l a ronef effectuer une approche ILS le contr leur terminal d Ottawa a transmis les derni res pr visions m t orologiques au pilote soit un couvert nuageux 200 pi au dessus du niveau du sol AGL une visibilit de 3 SM dans la brume et un vent du 100 soufflant 10 kt avec des rafales 15 kt La ronef L a ronef tait certifi quip et entretenu conform ment la r glementation en vigueur Lexamen de l pave de l a ronef n a r v l aucun signe de dommage ou de d faut pr existant qui aurait pu emp cher le d roulement s curitaire du vol L a ronef n tait pas certifi pour voler dans les conditions pr vues de givrage et n tait pas dot de dispositifs antigivrage l exception d un tube de Pitot chauff L a ronef a percut le sol avec les volets rentr s Selon le manuel d utilisation dans cette configuration la vitesse de d c
93. manque de carburant Le pilote a aper u un lac o il a tent d amerrir Le lac tant trop petit l appareil a rebondi et s est retrouv dans le bois Les deux personnes n ont pas t bless es et ont t capables d vacuer l appareil Le pilote a communiqu sa position par t l phone satellitaire et ils ont t secourus plus tard en soir e Dossier n 1300090 du BST Le 3 juin 2013 un h licopt re Robinson R44 tait exploit en appui aux activit s d entretien de sites de puits Le vol a commenc Grande Cache CEQS A Ib et l appareil se situait environ 24 NM l est du complexe gazier lorsqu il a rencontr des conditions m t orologiques se d t riorant Le pilote a choisi d effectuer un d routement vers un complexe gazier plus proche apr s quoi l appareil a heurt des arbres alors qu il man uvrait L h licopt re a heurt le relief et a t d truit dans l incendie qui s est d clar apr s l impact Le pilote a pu vacuer l h licopt re mais il a subi des blessures graves Il a t transport jusqu l h pital de Grande Prairie par une ambulance a rienne Dossier n A13 W0073 du BST Le 3 juin 2013 un Stinson 108 2 quip de flotteurs circulait sur l eau avant le d collage d Arnprior CNB5 Ont Durant la circulation l avion a t pris dans le vent et le pilote n a pas t en mesure d arr ter le moteur avant que l h lice n entre en collision avec un hydravion
94. ment Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs La perte de puissance du moteur droit est survenue 1 La perte de p d teur droit est lorsque la roue droite cylindrique interm diaire de l arbre de d tecteur de couple s est rompue Cela a provoqu une perte d entra nement de la pompe haute pression entra n e par le moteur une panne d alimentation en carburant et un arr t imm diat du moteur R sum s de rapports finaux du BST 23 2 La capacit de la pompe jecteur n 2 du c t gauche fournir du carburant au r servoir collecteur tait compromise par un corps tranger dans la buse de la pompe jecteur 3 Lorsque le niveau de carburant dans le r servoir collecteur gauche a diminu le voyant d avertissement de niveau de carburant du r servoir gauche s est vraisemblablement allum mais sans que l quipage s en rende compte 4 Les pilotes n ont pas effectu la liste de v rifications en cas d avertissement de bas niveau de carburant parce qu ils ne se sont pas rendu compte que le voyant d avertissement de niveau de carburant du r servoir gauche tait allum Par cons quent le robinet d intercommunication est rest ferm et le moteur gauche tait aliment seulement par le carburant de l aile gauche 5 Le moteur gauche s est teint en raison de la vidange du r servoir collecteur et de la panne d alimentation en carburant et l quipage a d faire un atterrissage forc q
95. minue rapidement et passe d environ 275 kt 60 kt Quelques instants plus tard les vitesses affich es sur l cran du syst me int gr d instruments de secours et sur le PFD de droite diminuent aussi Le givrage provoqu par des cristaux de glace qui ont obstru les tubes de Pitot de lA330 est d apr s le rapport un ph nom ne que l on ne comprend pas tr s bien En pr sence de cristaux de glace il n y a aucune accr tion de glace ou de givre visible sur l ext rieur ni sur le nez de la sonde les cristaux rebondissant sur ces surfaces Par contre les cristaux de glace vont tre capt s par la section d entr e du tube En fonction des conditions de vol altitude temp rature Mach si la concentration de cristaux est sup rieure la capacit d antigivrage par l l ment chauffant et d vacuation par les trous de purge du tube les cristaux vont venir saccumuler en grand nombre dans le tube La perte de la mesure de la pression totale qui en r sulte aboutit des renseignements douteux sur la vitesse d o le passage de la loi de pilotage normale celle de substitution alternate L avion est parti dans un piqu d environ 2 et dans un roulis droite au moment du d brayage du pilote automatique Le PF exerce des actions rapides et de grande amplitude en roulis quasiment de but e but e peut on lire dans le rapport Nouvelles 1 2014 Il a galement une action cabrer qui fait augmenter l a
96. mme il nexiste vraiment aucune fa on de savoir comment un a ronef donn r agira un impact la meilleure solution consiste demeurer au moins 10 NM des orages Pourquoi si loin Peut tre demanderez vous C est simple La foudre ma pas besoin de demeurer dans les nuages et si votre avion constitue un objet pratique pour l attirer alors Touch Un dernier danger grave comme si les autres ne l taient pas d j suffisamment c est la gr le Imaginez qu un ami vous lance des cubes de glace une distance de 10 pi Cela ne vous tuera probablement pas mais s il les lance assez fort attendez vous quelques petites ecchymoses Imaginez maintenant qu il vous lance ces cubes 200 kt A e Un avion de ligne volant dans de la gr le ne se sentira pas beaucoup mieux et l Internet regorge de photos int ressantes de dommages caus s par des expositions de dur e relativement courte de la gr le Des c nes avant endommag s ou compl tement d chiquet s des pare brise fracass s et des dommages aux bords d attaque qui donneront penser que l avion a travers en vol une usine de balles de baseball il s agit sans aucun doute de graves probl mes Les dommages un petit avion peuvent galement tre aussi graves m me si sa vitesse est habituellement beaucoup moindre Les a ronefs lents mettront plus de temps sortir de la gr le ce qui signifie davantage de temps d exposition aux dommages Mais comme
97. mpl tement En outre il est possible qu une fois le virage amorc l avion ait rencontr un courant d air descendant du c t ombrag de a Trajectoire de vol estimatiV T pm gt l crasement r 2008 Aug 28 20r 26 R sum s de rapports finaux du BST Trajectoire de vol pr sum e avec zones ombrag es au moment de l accident Image Google Earth la vall e ce qui aurait pu le faire descendre Si les pilotes n ont q P P pas v rifi les instruments il est galement possible que la perte d horizon et les illusions d optique caus es par le relief environnant les aient amen s provoquer accidentellement le d crochage de l a ronef durant le virage Bien que la manette des gaz ait t trouv e en position de puissance lev e une r duction de la puissance durant une man uvre critique m me pendant quelques secondes seulement aurait une incidence n gative sur les performances de l avion Il est possible que la manette des gaz ait t enfonc e nouveau lorsque les pilotes ont constat que les performances de l appareil taient insuffisantes Lensemble de ces facteurs ou l un ou l autre d entre eux peut avoir amen les pilotes augmenter langle d inclinaison et langle d attaque en tirant sur le manche de commande ce qui aurait entra n un d crochage a rodynamique Il est probable que l a ronef a subi un d crochage a rodynamique durant une tentative de virage une altitude
98. n e de travail trop longue et de reconna tre que le manque de repos nuit la s curit Les facteurs li s au milieu de travail comprennent les heures de travail les niveaux de dotation et l acc s des pauses Gestion des risques La gestion efficace des risques li s la fatigue exige un partenariat entre l employeur et les employ s car chacun peut contribuer de fa on unique l laboration de solutions Dawson 2000 Fletcher 2007 Transports Canada 2007b 2007c Il est irr aliste de vouloir atteindre un niveau de fatigue z ro en tout temps Un objectif pertinent en ce qui a trait la gestion des risques li s la fatigue est d assurer que les risques soient maintenus au niveau le plus faible qu il soit raisonnablement possible d atteindre Stewart amp Holmes 2008 Selon le milieu o la maintenance est effectu e il est possible de modifier la fa on dont les t ches sont ex cut es notamment en mettant en place des inspections secondaires ou des v rifications d tat de marche et de fonctionnement et en reportant les t ches les plus cruciales en mati re de s curit ou les t ches les plus sensibles aux effets de la fatigue des moments o la fatigue se fait le moins sentir Il serait illusoire de croire que l on peut viter la diminution des fonctions cognitives caus e par la fatigue Il est donc essentiel d attirer l attention sur le probl me de la fatigue et de se concentrer sur celui ci afi
99. n den att nuer les effets mais cela n cessite la participation de tous les niveaux de l organisme Au bout du compte le technicien de maintenance qui effectue les travaux est responsable d en assurer la qualit En connaissant les cons quences de la fatigue il sera plus apte s assurer qu il est bien repos et adopter les strat gies qui lui permettent de composer avec la fatigue en maintenance DeborabAnn Cavalcante poss de une ma trise en sciences a ronautiques avec sp cialisation en gestion de la s curit de l Universit Embry Riddle Aeronautical de Daytona Floride ainsi qu un baccalaur at s sciences en administration des affaires et gestion des risques de l Universit Virginia Tech A Nouvelles 1 2014 QE DE RAPPORTS FINAUX DU BST NDLR Les r sum s suivants sont extraits de rapports finaux publi s par le Bureau de la s curit des transports du Canada BST Ils ont t rendus anonymes ef ne comportent que le sommaire du BST ef des faits tablis s lectionn s Dans certains cas quelques d tails de l analyse du BST sont inclus pour faciliter la compr hension des faits tablis moins d avis contraire les photos et illustrations proviennent du BST Pour nos lecteurs qui voudraient lire le rapport complet les titres d accidents ci dessous sont des hyperliens qui m nent directement au rapport final sur le site Web du BST Rapport final n A10Q0213 du BST Sortie de piste Le 30 novembre 20
100. na tre ce secteur du milieu a ronautique Les nominations pour le prix DCAM de 2014 doivent tre soumises d ici le 14 septembre 2014 Pour de plus amples renseignements veuillez consulter le site www dcamaward com A Pr vol 5 Pand mies et maladies transmissibles Pr vention de la propagation Op rations de contingence de l aviation civile Op rations nationales Aviation civile Transports Canada Vous tes vous d j trouv assis c t de personnes toussant r p tition ou ayant l air fi vreuses bord d un avion bond Comme l air l int rieur de la cabine est recycl et qu il peut transmettre des micro organismes en suspension dans l air d une personne l autre vous vous demandez si le gouvernement a mis en place des mesures pour pr venir la propagation de maladies bord des avions Cadre Les Op rations de contingence de l aviation civile DO CAC de Transports Canada TC se concentrent sur les op rations de contingence et sur la planification des mesures d urgence Les objectifs des plans de l Aviation civile de TC sont les suivants assurer la coordination et l valuation des renseignements li s l incidence d une pand mie sur le r seau national de transport a rien civil RN TAC surveiller la s curit du RN TAC de fa on continue faciliter le rapide r tablissement du RNTAC d finir des mesures de r glementation appropri es pour faire face aux diff rents probl mes pouvant
101. ndes Transports Canada Sans frais Am rique du Nord 1 888 830 4911 Num ro local 613 991 4071 Courriel MPS1 tc gc ca T l c 613 991 2081 Internet www tc gc ca Transact Aviation Safety Letter is the English version of this publication Sa Majest la Reine du chef du Canada repr sent e par le ministre des Transports 2014 ISSN 0709 812X TP 185F page P 5 l 3 re O dhtttttttttihtttietititititititietititetitietititetitietititetitietitietetitietititetititititetitietitietetitietititetitietititetitietititetitititetetitietitietetitietititietitititititititititietitetr rtt z I 10 Op rations e VO HR EE EE EE EE EE EE EE EE EE EE EE Maintenance et Certification lA lA R sum s de rapports finaux du BST Accidents en ER INEEN AE AAIEN AA NENEN AEE A NET AEE A AE AEE AAA A ANEA A r l pres arret comp et dhtttttttitititititititititititititietitietititietitietitietietitietitietetitietititetitietititetititititetitietititetitietititetitietititetititititetititititititititetetstt Un Instant Expos sur les mesures de s curit l intention des passagers ss feuillet Le premier moyen de d fense Des communications ATS pilote efficaces affiche feuillet 2 Table des mati res Nouvelles 1 2014 PR VOL Toron do a C OPA S UE OT AAN COR 3 Prix comm moratif David Charles Abramson pour instructeur de vol s curit a
102. ne rotation involontaire vers la droite et moins d une r duction substantielle de la puissance par le pilote la rotation rapide aurait continu proximit du relief une r duction importante de puissance aurait n cessairement entra n une collision de l h licopt re avec le flanc de montagne abrupt un taux de descente lev La rotation rapide vers la droite aurait t accompagn e d une descente non ma tris e L h licopt re tait incapable de faire du vol stationnaire hors effet de sol et la rotation aurait aggrav ce ph nom ne Le peu de vol en montagne effectu par le pilote dans le cadre de sa formation et de la v rification de sa comp tence VCP ne l aurait pas pr par de fa on ad quate pour les situations difficiles que pr sente cet environnement En outre l encadrement obtenu 32 R sum s de rapports finaux du BST dans le cadre de l accompagnement d autres pilotes comptant peu d heures de vol et ayant peu d exp rience aurait pu induire de mauvaises perceptions l gard des proc dures et techniques appropri es de vol en montagne Ces perceptions pourraient avoir influ sur la d cision du pilote de mettre l a ronef dans une situation dont il ne reconnaissait pas le danger Le redressement de la situation a t retard jusqu ce qu il ne reste plus d options s curitaires Empl cementde l pave Emplacement de l pave Faits tablis quant aux causes et aux facteurs c
103. nnel de la sant Informez un professionnel de la sant de vos sympt mes et de l historique de vos r cents voyages Les OCAC ont aussi aid diffuser des renseignements aux Sivous tes malade RESTEZ LA MAISON et vitez tout contact direct avec les autres personnes sauf pour recevoir des soins m dicaux compagnies a riennes durant la pand mie de grippe H1N1 Prot ger vous at prot gez les v tres par exemple l avis d alerte sant ci contre Lavez vous souvent les mains durant au moins 15 secondes au savon et l eau chaude ou utilisez un gel pour les mains base d alcool i vous toussez ou temuez couvrez vous la bouche et le nez avec le bras La mise en commun l chelle internationale des renseignements Gardez les surfaces et les objets d usage commun propres et d sinfect s CERTES sur les closions de maladies transmissibles qui sont fond s S INFORMER C EST 5E PROT GER sur les degr s des phases d alerte la pand mie d finies par l Organisation mondiale de la sant OMS permet chaque Pour des mise jour d Alerte sant et pour plus de renseignements visitez www combattezlagrippe ca ou composez le 1 800 454 8302 Bel ns pekenn Canad pays de se pr parer aux risques connexes et de les att nuer L OMS a tabli des phases en fonction du type et de la propagation de la maladie en cause par exemple la grippe Ces phases sont d crites par l Agence de la sant
104. nt un pilote peut il viter la gr le Pour commencer ne jamais voler sous un nuage qui ressemble l incus d un orage et ne pas s aventurer dans les nuages verticaux d un orage M me si la gr le tombe dans des r gions o les orages sont relativement pr visibles g n ralement un pilote ma pas l information sa disposition pendant le vol pour choisir la trajectoire appropri e Nouvelles 1 2014 De plus m me si on peut voler dans l air clair se trouvant sous un incus il peut tre difficile ou impossible de rep rer la gr le avant de se trouver dedans Si je vous ai fait assez peur pour que vous vous teniez hors des orages je dirais que cet article est une r ussite Ces ph nom nes m t orologiques constituent de graves dangers pour tous les a ronefs et on doit les viter tout prix Ne croyez pas que juste parce que quelqu un que vous connaissez a surv cu un orage il est possible d y parvenir r guli rement La seule fa on dont un avion traverse un orage en pleine activit en sen tirant indemne cest gr ce la chance Comprenez moi bien la chance c est bien mais si vous n tes pas du genre risquer les conomies de toute une vie au jeu il serait plus sage d attendre la fin de cet orage Les probabilit s de gagner au jeu sont sans doute plus grandes que celles de gagner contre un orage Ce mois ci la chronique Pilots Primer a t r dig e par Donald Anders Talleur chef instructeu
105. ntimoine ou de duret 3 Le manuel d exploitation de l exploitant ne comprenait pas de proc dures pour mettre en s curit l enregistreur des donn es de vol ou l enregistreur de conversations de poste de pilotage apr s un accident ou un incident 4 Chez l exploitant le communiqu sur la s curit n 321 n a pas t achemin aux op rations a riennes ou au pilote en chef malgr le fait qu il leur tait adress 30 R sum s de rapports finaux du BST Mesures de s curit prises Exploitant Imm diatement apr s l v nement l entreprise a fait parvenir tous les employ s une instruction exigeant l utilisation de dispositifs de verrouillage des gouvernes en tout temps lorsqu il ny a pas de membre d quipage aux commandes de l a ronef On a galement modifi les proc dures d utilisation normalis es de l entreprise pour y inclure cette instruction La formation des quipages de conduite de l exploitant comprend maintenant la question des dispositifs de verrouillage des gouvernes et de perte de ma trise en vol comme simulation d v nement Apr s avoir re u le bulletin de service SB 27 4119 l exploitant a command les trousses de but e de contrepoids d quilibrage pour la gouverne de profondeur de ses a ronefs Federal Aviation Administration Le 23 d cembre 2011 la Federal Aviation Administration a mis la consigne de navigabilit urgente 2011 27 51 en vigueur imm diatement la r
106. ombre d heures de sommeil moyen des TEA est g n ralement de cinq six heures par nuit ce qui correspond deux trois heures de moins que les huit heures de sommeil requises D autres tudes d montrent que le manque de sommeil constitue une norme culturelle dans le milieu de la maintenance des a ronefs m me si les m caniciens dans l ensemble ne sont g n ralement pas conscients du fait qu ils ne dorment pas suffisamment Accidents li s la fatigue L accident le plus marquant li la fatigue en ce qui a trait la maintenance des a ronefs sest produit en 1990 lorsque le pare brise de l avion du vol 5390 de British Airways a clat peu de temps apr s le d collage de l a roport international de Birmingham au Royaume Uni Le pare brise gauche qui avait t remplac avant le vol a clat sous l effet de la pression cabine lorsque cette derni re a atteint un niveau sup rieur la limite de r sistance des boulons de fixation Quatre vingt quatre des quatre vingt dix boulons avaient un diam tre inf rieur au diam tre prescrit L avion se trouvait alors 18 000 pi lorsque le commandant de bord a t aspir par la fen tre jusqu la taille avant d tre miraculeusement retenu par l quipage de cabine Le copilote a pris les commandes de l avion et a effectu un atterrissage en toute s curit l a roport de Southampton rapport de l Air Accidents Investigation Branch 1992 Le rapport d accident o
107. omport s comme des moteurs atmosph riques cest dire que leur performance diminuait au fur et mesure que l avion prenait de l altitude Le pilote n a pas calcul la masse et le centrage pour le vol en cause ni pour l tape de vol pr c dente Cette lacune s explique probablement en partie par le fait que l information n cessaire au calcul n tait pas accessible au pilote dans le carnet de route ou ailleurs dans l avion Durant l tape de vol qui a pr c d le vol en cause l appareil a d coll de Boundary Bay avec les r servoirs de carburant remplis au maximum de leur capacit autonomie d environ 6 h une quantit beaucoup plus lev e que celle requise pour ex cuter les deux tapes de vol pr vues environ 2 6 h de vol au total Sur le vol en cause une fois que les passagers suppl mentaires et leurs bagages ont t embarqu s Penticton la masse de l avion exc dait sa masse brute maximale autoris d environ 150 Ib Aucune mesure n a t prise pour r duire le poids de l avion et cet exc s de poids a contribu r duire le taux de mont e La buse de l injecteur de carburant partiellement obstru e a emp ch le moteur droit de produire autant de puissance que le moteur gauche Il a t impossible de d terminer avec exactitude la mesure dans laquelle la puissance a t r duite mais le taux de mont e de l avion le jour de l accident tait beaucoup plus faible que les valeurs nonc es
108. ontributifs 1 Le pilote a effectu le vol d excursion en suivant une trajectoire grande proximit du relief montagneux dans des conditions o les facteurs environnementaux r duisaient les marges de performance 2 L illusion visuelle associ e l absence d un horizon vrai 2 Je 9 2 2 combin e l illusion d une vitesse an mom trique plus lev e qu elle l est en r alit peut avoir donn lieu aux commandes de vol du pilote qui ont r duit davantage la performance de l h licopt re 3 Le pilote a essay de franchir une cr te montagneuse une altitude qui ne fournissait pas une marge s curitaire de franchissement du relief et na pas utilis la zone de d barquement disponible temps ce qui a accru le risque de collision avec le relief 4 Soit il y a eu un impact du rotor de queue de l h licopt re avec le relief soit plus probablement l h licopt re s est retrouv en pr sence d une condition de perte d efficacit a rodynamique du rotor de queue ce qui a entra n une rotation involontaire une perte de ma trise et une collision avec le relief 5 La formation et l exp rience du pilote en mati re de vol en montagne taient minimales En cons quence le pilote tait vraisemblablement incapable de reconna tre les dangers associ s au vol en r gion montagneuse Nouvelles 1 2014 6 Le pilote ne portait pas de casque ce qui a contribu la P P P q q gravit de ses bless
109. p ration du Beech 18 Red Lake Ont Nouvelles 1 2014 Le 30 mai 2013 un Piper PA 34 200T priv effectuait une mont e apr s un d collage de l a roport municipal de St Thomas CYQS Ont lorsqu un voyant de train d atterrissage non verrouill s est allum Apr s un survol o le personnel au sol a observ l avion il a t d termin que le train avant tait 90 par rapport la direction du vol Le pilote a d clar une urgence et au pos le train d atterrissage principal a touch le sol en premier dans un cabr jusqu ce que la vitesse se r duise Lorsque le train avant a t abaiss sur la piste il sest affaiss et les deux h lices ont heurt la piste L avion s est immobilis sur la piste et le pilote est sorti indemne de l avion Il a t d termin qu avant le vol l avion avait t remorqu Afin de faciliter le remorquage la goupille d accouplement avait t d pos e pour ne pas endommager le train avant durant le remorquage La goupille n a pas t repos e et son absence n a pas t remarqu e Dossier n 41300102 du BST Le 31 mai 2013 un Bellanca 7GCBC quip de flotteurs avec deux personnes son bord effectuait une envol e selon les r gles de vol vue entre le lac Casey et le lac Cloutier Qc Alors que l appareil se trouvait une altitude de croisi re environ 5 NM de Sainte milie de l nergie le moteur Lycoming 0 320 A2D s est arr t par
110. provenance d Elko CBE2 C B lorsque le moteur a commenc perdre de la puissance alors qu il tait en segment vent arri re pour la piste 16 Le pilote a pass d un r servoir l autre sans r sultat Puisque la puissance du moteur n tait pas suffisante pour maintenir l altitude le pilote a r ussi effectuer un atterrissage d urgence dans un champ de chaume environ 1 km au nord de l a roport Les deux passagers et les deux chiens ont vacu l avion et du carburant additionnel environ 30 L a t ajout afin de tenter de d placer l avion jusqu l a roport Peu apr s avoir d coll partir du champ de chaume 1 pi de chaume l avion a heurt une cl ture mailles m talliques et s est pos brutalement avant la piste ce qui a consid rablement endommag l avion Le pilote a t bless Dossier n A13 W0090 du BST Dossier n A13 W0090 du BST Accidents en bref 41 Le 2 juillet 2013 un hydravion DHC 2 Beaver effectuant un vol nolis avec un pilote deux passagers et deux chiens bord a effectu un amerrissage brutal en mer proximit du cap Escalante au large de la c te du nord ouest de l le de Vancouver C B l amerrissage tandis que la vitesse diminuait l hydravion a heurt deux grosses vagues successives L avant des flotteurs a t recouvert d eau Les jambes avant se sont rompues les b tis moteurs se sont affaiss s et l hydravion s est immobilis dan
111. r adjoint de l Institute of Aviation de l Universit de l Illinois I occupe galement un poste la Professional Pilot Division and Human Factors Division M Talleur est pilote depuis 1984 et en plus d enseigner l art de piloter depuis 1990 ila particip de nombreux projets de recherche pour la FAA la force a rienne la marine la NASA et l arm e des tats Unis Il est l auteur et le coauteur de plus de 200 documents et articles traitant de l aviation et il a une ma trise en ergonomie de l aviation A Prix comm moratif David Charles Abramson pour l instructeur de vol s curit a rienne de 2013 M Chris Walsh instructeur de vol au Moncton Flight College Moncton N B est le laur at du Prix comm moratif David Charles Abramson DCAM pour l instructeur de vol s curit a rienne pour l ann e 2013 M Jane Abramson cofondatrice et administratrice nationale de ce prix lui a remis le prix le 18 novembre 2013 lors de l Assembl e g n rale et du salon des professionnels de l Association du transport a rien du Canada ATAC Montr al Qc Chris Walsh a grandement contribu la cr ation et au fonctionnement de l organisme de formation agr du Moncton Flight College et ensuite au lancement de la licence de pilote en quipage multiple Il a toujours fait preuve d un grand professionnalisme d un fort engagement et d une excellente compr hension des complexit s li es au fonctionnement
112. r les fluctuations importantes du taux de glyc mie de ne pas aller au lit le ventre trop vide ni trop plein ce qui risque assur ment de causer une interruption du sommeil et d emp cher le sommeil profond r parateur Il convient galement de prendre de la caf ine au besoin pour accro tre la vigilance mais d viter la caf ine avant de se coucher car ses effets stimulants peuvent durer longtemps Il faut aussi faire de l exercice r guli rement mais pas avant d aller au lit car l exercice augmente le niveau d nergie Le foyer doit aussi favoriser un sommeil ad quat et ininterrompu Il se peut qu une certaine coordination avec les autres membres de la famille en fonction de leur emploi du temps soit n cessaire 20 Maintenance et certification On peut am liorer son environnement de sommeil en dormant dans une pi ce peu bruyante aux rideaux sombres sans t l phone et dans laquelle la temp rature est r gl e entre 65 et 68 oF M me si un mode de vie sain contribue grandement assurer une bonne gestion de la fatigue personnelle cela nest pas suffisant Puisque les t ches de maintenance ne sont pas ex cut es selon un rythme externe mais selon le rythme du m canicien la gestion de la fatigue devient un partenariat entre l employeur et l employ En tant qu industrie il est plus que temps de r valuer la norme culturelle qui pr vaut dans le milieu de la maintenance des a ronefs qui veut qu il n y ait pas de jour
113. rain d atterrissage a montr qu aucun train n tait sorti du c t droit L avion a survol la tour et il a t confirm que le train avant et le train principal gauche semblaient sortis et verrouill s alors que le train principal droit tait en position repli e Apr s plusieurs tentatives de sortie et de Nouvelles 1 2014 rentr e du train d atterrissage l avion a effectu un atterrissage avec seulement le train avant et un seul train principal sorti et verrouill L avion a atterri mais le train droit ma pas soutenu la masse de l appareil et ce dernier a ensuite effectu une giration au sol avant de s immobiliser sur le stabilisateur droit et le bout de l aile droite L avion a subi des dommages importants mais personne n a t bless La maintenance a constat une fissure dans le logement du v rin hydraulique pignon et cr maill re du train d atterrissage ce qui a emp ch son bon fonctionnement Dossier n 11300095 du BST Le 18 mai 2013 un a ronef de construction amateur Hummelbird effectuait un vol local vue au d part de l a roport de Mascouche CSK3 Qc dans des conditions m t o d gag es et calmes Alors que l a ronef se trouvait au dessus de la r gion de Lavaltrie Qc le pilote a mis un appel de d tresse sans toutefois sp cifier la nature exacte de ses difficult s L a ronef sest cras avec un angle d impact d environ 60 dans un champ sablonneux Le pilote a subi des ble
114. rantaine et d hygi ne du milieu La Loi sur la quarantaine qui est destin e pr venir l introduction et la propagation de maladies transmissibles l arriv e et au d part du Canada s applique aux voyageurs aux v hicules aux marchandises ainsi qu au fret 6 Pr vol Conduits de distribution d air conditionne Conduits de Sortie d air conditionn distribution d air typique conditionn vacuation d air de la cabine grille de reprise d air Circulation de l air dans un a ronef En vertu de la Loi sur la quarantaine et du Plan canadien de lutte contre la pand mie d influenza dans le secteur de la sant V Agence de la sant publique du Canada ASPC a la responsabilit de la promotion et de la protection de la sant de la population canadienne Pour soutenir l ASPC dans son mandat un PE a t conclu entre l Aviation civile PASPC et Sant Canada SC et ce dans le but de faciliter la coordination et l change de renseignements op rationnels pendant une pand mie ou la manifestation d une maladie transmissible Mesures Conform ment la Loi sur l a ronautique le personnel des OCAC a le pouvoir d l gu de maintenir un r seau de transport a rien s r s curitaire efficient et respectueux de l environnement et au besoin de d router un a ronef de restreindre l utilisation de l espace a rien de faciliter l change de renseignements entre les intervenants et de formuler des recommanda
115. rapports finaux du BST Autres faits tablis 1 La d cision de l quipage de ne pas r cup rer ni de larguer les magn tom tres imm diatement a entra n une longue p riode de vol avec une performance ascensionnelle minimale 2 Il na pas t possible de d terminer la composition et l origine du corps tranger de m me que comment ou quand il a t introduit dans le r servoir de carburant 3 Le syst me SkyTrac a fourni en temps opportun des renseignements sur la position qui auraient aid le personnel de recherche et sauvetage si des donn es relatives la position avaient t requises 4 La police les pompiers et les ambulanciers param dicaux de Saskatoon sont arriv s rapidement sur les lieux de l accident et ont port assistance aux survivants de fa on efficace Mesures de s curit prises Exploitant Imm diatement apr s l v nement l exploitant a immobilis au sol ses autres CASA C 212 Avant d en reprendre l exploitation le 30 juin 2011 l entreprise a r vis ses proc dures d urgence en cas de perte d un moteur pour le CASA C 212 de fa on inclure l alimentation en carburant au moteur op rant partir des deux r servoirs gauche et droit en ouvrant le robinet d intercommunication e modifi l a ronef avec l ajout d un coupe c ble t l command sur les c bles de traction des magn tom tres Ce coupe c ble permet aux pilotes de larguer les magn tom tres
116. rochage du Cessna 177A est de 57 kt 12 Op rations de vol Renseignements sur le pilote et le passager Le CdB tait titulaire d une licence de pilote priv d un certificat m dical valide de cat gorie 3 et d une qualification de vol aux instruments valide du groupe 3 Le journal de bord personnel du pilote dont les derni res inscriptions pr c daient le voyage de retour contenait les donn es suivantes totaux en heures Nombre total d heures de vol 429 1 Vol de nuit en tant que CdB 30 3 CdB sur l a ronef accident 28 7 Heures r elles de vol aux instruments 44 1 Simulation de vol IFR avec visi re 40 9 Simulateur 41 8 Le journal faisait tat d un total de 44 1 h r elles de vol aux instruments mais il a t d termin que cette colonne tait utilis e pour consigner le nombre heures pass es voler conform ment un plan de vol IFR plut t que le nombre d heures pass es voler en conditions IMC r elles L analyse des conditions m t orologiques qui existaient au d part l arriv e et en route pour les vols inscrits sugg re que le pilote n avait accumul que tr s peu d heures de vol voire aucune en conditions IMC Le R glement de l aviation canadien RAC la division 401 05 2 2 G B exige qu un pilote qui transporte un passager pendant un vol de nuit ait effectu au moins cinq d collages et cinq atterrissages de nuit dans les six mois qui pr c dent le vol Selon les
117. rque peu profond mais tr s abrupt La ligne directrice de l entreprise selon laquelle il faut franchir les cr tes 500 pi au dessus de tout col n a pas t respect e ce qui a augment le risque de collision avec le relief En essayant de prendre de l altitude pour franchir le relief et en pr sence d une illusion due l absence d horizon vrai grande proximit des parois rocheuses accident es le pilote peut avoir eu de la difficult maintenir une assiette constante en tangage En faisant face la montagne il a peut tre eu tendance lever le nez ce qui aurait entra n une perte substantielle de vitesse an mom trique et de performance ascensionnelle Cette illusion peut avoir t aggrav e par un vent arri re ce qui aurait entra n beaucoup de mouvement au R sum s de rapports finaux du BST 31 sol basse vitesse an mom trique et l illusion visuelle d une vitesse an mom trique plus lev e qu elle l tait en r alit La turbulence rencontr e indique que l h licopt re est peut tre entr dans une zone d air descendant ou elle peut tre le r sultat d une perte de sustentation de translation dans l un ou l autre cas la puissance requise aurait t accrue Le pilote s est vraisemblablement rendu compte de la perte de performance ascensionnelle et a tent un virage vers la gauche en direction oppos e de la montagne et dans la zone de d barquement cependant la d cision
118. s cabrer un roulis de 5 3 degr s gauche et un cap magn tique de 270 degr s peut on lire dans le rapport Aucun message de d tresse n a t mis par l quipage L pave a t retrouv e par 3 900 m 12 796 pi de profondeur le 2 avril 2011 Cet article repose sur le document du BEA intitul Rapport final Accident survenu le 1 juin 2009 l Airbus A330 203 immatricul F GZCP exploit par Air France vol AF 447 Rio de Janeiro Paris Le rapport est disponible en anglais et dans sa version originale fran aise l adresse www bea aero A NOUVEAU Montgolfi res Guide du passager TP 15245F SOYEZ PR T Transports Canada prend tr s au s rieux la s curit des vols en montgolfi re En collaboration avec Association canadienne de montgolfi res un nouveau guide du passager a t labor pour servir aux exploitants de montgolfi res commerciaux et priv s ainsi qu aux passagers Ce nouveau guide du passager couvre les questions fr quemment pos es concernant les montgolfi res Afin d aider vos passagers appr cier leur exp rience sa juste valeur nous vous invitons leur faire lire les questions et r ponses publi es dans le guide Pour le visualiser le t l charger et ou l imprimer consultez le site Web suivant Montgolfi res Guide du passager Habor en collaboration avec CAHADIAN Ball OO OCIATIOH SOCIATION MONTGOLFIERE GiEMME 18 Op ra
119. s un piqu d environ 20 Le pilote a appel le service des op rations de l entreprise et un autre a ronef a survol le secteur Le centre de contr le r gional ACC et le centre d information de vol FIC de Kamloops ont t inform s Le pilote et les passagers ont enfil leur gilet de sauvetage et ils en ont aussi mis sur les chiens Peu apr s un navire de la Garde c ti re est arriv et les a fait monter bord ce moment l l hydravion tait dans un piqu total et d rivait en direction de la berge rocheuse Des blessures l g res ont t signal es l hydravion a t consid rablement endommag Dossier n A13P0130 du BST Le 5 juillet 2013 un h licopt re Hughes 369D 500D voluait 5 NM au nord ouest de Fort Saskatchewan A b en soutien la construction de lignes lectriques de 500 kV Alors qu il tait en vol stationnaire c t d un pyl ne en treillis les pales du rotor principal ont heurt la structure du pyl ne et la ma trise de l appareil a t perdue L h licopt re s est cras proximit de la base du pyl ne le pilote et le monteur de ligne ont subi des blessures graves L h licopt re a t consid rablement endommag aucun incendie ne s est d clar apr s l impact Dossier n A13W0093 du BST H licopt re qui s est cras proximit de Fort Saskatchewan Alb Le 11 juillet 2013 un Piper PA 44 180 effectuait des circuits d arr ts
120. ses limites de masse et de centrage au moment de l accident En outre les conditions m t orologiques permettaient le vol en navigation selon les r gles de vol vue VFR part les 2 6 h de vol acquises en f vrier 2012 en vue d une annotation sur un h licopt re Robinson R44 il n y avait aucun dossier indiquant que le pilote avait vol depuis environ 21 mois lorsqu il a t embauch par l exploitant Au moment de son embauche le pilote avait eu peu de formation sur le vol en montagne ou d exp rience de vol en montagne ou n en avait aucune Nouvelles 1 2014 Comme le pilote avait lui m me d clar poss der une exp rience totalisant quelque 500 h de vol en h licopt re en Colombie Britannique et n avoir eu aucun accident l entreprise consid rait que ses connaissances sa comp tence et son exp rience taient suffisantes pour effectuer des vols d excursion en montagne en toute s curit avec un minimum de formation p riodique en vol et de v rification Comme on ne savait pas que le pilote avait d j eu un accident qu il n avait pas re u de formation ant rieure sur le vol en montagne et que son exp rience en vol en montagne tait minimale le pilote ma re u que tr s peu d instruction de l exploitant sur les techniques de vol en r gion montagneuse et n a t soumis qu une valuation minimale de ses capacit s dans cet environnement La r ticence du pilote voler proximit des affleurements rocheux
121. sque l avion a percut le sol son assiette tait en piqu prononc ce qui sugg re qu il y a eu d crochage et perte de ma trise en vol Analyse de l pave et du lieu de l accident L assiette en piqu prononc et la faible vitesse vers lavant correspondent ce qui se produit en situation de perte de ma trise en vol Ces deux constatations laissent supposer que l avion a effectu un virage serr droite et qu il a d croch alors qu il se trouvait moins de 200 pi AGL Si l avion avait d croch une altitude plus lev e les caract ristiques dynamiques de Nouvelles 1 2014 pave du Cessna 152 l crasement et l tat de l pave auraient t diff rents Il est peu probable que l avion ait amorc une vrille tant donn que la puissance du moteur tait lev e selon les observations la premi re tape de la proc dure de sortie de vrille consiste r duire imm diatement la puissance du moteur et que l avion se d pla ait encore vers lavant au moment de percuter le sol Formation de pilotage en r gion montagneuse Les vols en montagne donnent lieu de nombreuses situations complexes et risqu es Au Canada les l ves pilotes ne sont pas tenus de suivre une formation de vol en montagne avant de piloter en r gions montagneuses En cons quence il est possible que les pilotes ne re oivent aucune formation ou qu ils soient laiss s eux m mes pour tudier les documents offerts Il existe
122. sse et le centrage r els au d collage et que l l ve et l instructeur y apposent tous les deux leurs initiales e Un syst me de positionnement global GPS portatif doit tre apport bord des appareils pour tous les vols destin s sortir du Lower Mainland afin de permettre la haute direction et aux instructeurs d assurer une surveillance accrue Rapport final n A11Q0136 du BST Arr t moteur et amerrissage forc Le 18 juillet 2011 vers 14 h 48 heure avanc e de l Est un Cessna A185E quip de flotteurs quitte l hydrobase de La Tuque Qc pour un survol touristique de 20 min L a ronef d colle en direction nord et monte une altitude d environ 1 600 pi ASL Apr s environ 12 min de vol le moteur s arr te et l h lice commence mouliner au vent Le pilote planifie un amerrissage d urgence sur la rivi re Bostonnais Pendant la descente le pilote tente de red marrer le moteur mais sans succ s Le relief environnant de la rivi re force le pilote effectuer un virage serr gauche L appareil d croche pique du nez et percute la surface de l eau L appareil culbute et s immobilise en position invers e dans l eau Des riverains r agissent rapidement communiquant avec les secours et portant assistance aux occupants Des cinq personnes bord le pilote et trois passagers survivent alors qu un passager d c de La radiobalise de rep rage d urgence se d clenche l impact mais aucun
123. ssiette de l avion jusqu 11 en dix secondes En cons quence l avion se met monter rapidement Les alarmes sonores et visuelles de d crochage se d clenchent bri vement deux fois de suite Le caract re excessif des actions du PF peut s expliquer par la surprise et la charge motionnelle la d connexion du pilote automatique mentionne le rapport Si la premi re r action excessive cabrer du PF peut donc tre comprise il nen va pas de m me de la persistance de cette action Le PNF ne prend pas imm diatement conscience des sollicitations du PF sur les commandes ou du fait que en pr sence de donn es de vitesse douteuses la loi de pilotage de l EFCS est pass e de la loi normale qui emp che l avion d atteindre une incidence causant un d crochage la loi de substitution qui noffre plus une telle protection Il r agit aux alarmes de d crochage en demandant qu est ce que c est que a Le PNF se rend alors compte des anomalies de vitesse ainsi que du retour la loi de pilotage de substitution 0210 16 il annonce on a perdu les vitesses avant d ajouter alternate law protections protections de la loi de substitution Le PF constate lui aussi les anomalies de vitesse On n a pas une bonne annonce de vitesse dit il Toutefois aucun des deux pilotes ne demande de passer en revue la liste de v rifications en situation anormale ou d urgence qui traite des indications de
124. ssures mortelles L appareil a subi des dommages importants mais l h lice pr sentait tr s peu de dommages Le moteur a t amen au laboratoire du BST pour expertise Dossier n A13 00086 du BST A ronef de construction amateur Hummelbird le 18 mai 2013 Le 19 mai 2013 un h licopt re AS350 B2 se posait sur un site au bord d une fondri re environ 45 NM au nord ouest de l a roport de Fort McMurray CYMM A b Le pilote a pos l h licopt re et a effectu une v rification de l assise Le pilote a d termin que le site tait convenable donc il a termin l atterrissage et proc d l arr t normal du moteur Durant l arr t du moteur les passagers ont commenc d charger leur mat riel du panier d quipement du c t gauche L h licopt re a commenc s incliner vers l arri re puis vers la gauche durant le d chargement Les passagers sont all s attendre la lisi re des arbres et le pilote a tent de red marrer l h licopt re pour le replacer Les pales du rotor principal nont pas beaucoup tourn Accidents en bref 37 lorsque les gaz ont t mis donc le moteur a t arr t Il a t tent de redresser l h licopt re en pla ant des b ches sous les patins Un deuxi me red marrage a t tent mais l h licopt re a commenc trembler et le d marrage a t interrompu Une inspection apr s l arr t du moteur a montr que la poutre de queue et les pales
125. sures de s curit prises Exploitant la suite de cet accident l exploitant a pris les mesures suivantes pour r duire ses risques op rationnels e Tous les pilotes de l entreprise sont maintenant oblig s de porter un casque lorsqu ils volent e On obtient maintenant la permission des pilotes de l entreprise au moment de leur embauche de v rifier leurs ant c dents en mati re d accident e Le plan de formation des pilotes de l exploitant a t am lior de fa on mettre l accent sur certains aspects de la formation sur le vol en montagne e Les formulaires de formation pr paratoire internes de l exploitant ont t am lior s Nouvelles 1 2014 On a mis en place un programme d assurance de la qualit pour confirmer que tous les pilotes de l entreprise ont termin leur formation Rapport final n A12P0136 du BST Collision avec le relief Le 13 ao t 2012 un Piper PA 30 Twin Comanche priv quitte l a roport de Penticton CYYF C B 14 h 32 heure avanc e du Pacifique de clart suivant un plan de vol selon les r gles de vol vue en direction de Boundary Bay CZBB C B avec son bord un pilote et trois passagers L avion vole en direction nord sur une distance d environ 20 NM en survolant le lac Okanagan avant de virer l ouest dans une vall e Ce virage est effectu environ 14 NM plus loin que pr vu en raison d un taux de mont e plus faible que pr vu 14 h
126. t d ploy avant que la pression hydraulique ne soit suffisante pour en assurer le verrouillage en position abaiss e Les tests de d ploiement et de r traction du train effectu s apr s l accident ont d montr que le train ainsi que le syst me d indication de position et de verrouillage fonctionnaient normalement lorsque la pression hydraulique tait ad quate Dossier n 41300105 du BST Le 23 juin 2013 un paramoteur Paratour SD 2 effectuait un vol dans la r gion de St douard de Lotbini re Qc L appareil a t aper u en spirale et s est cras non loin de l intersection de la route 226 et de la route Soucy Le pilote a t gravement bless Dossier n A13Q0107 du BST Le 23 juin 2013 un Lake Buccaneer LA 4 200 priv d collait du bras Ouest du lac Kootenay 7 NM au nord est de Nelson C B avec deux personnes bord Durant la course au d collage l avion a heurt le sillage d une embarcation qui passait par l apr s quoi il a d coll puis rebondi avant de heurter l eau en piqu Les occupants ont vacu l avion qui a coul par apr s Personne n a t bless Les deux occupants portaient une ceinture baudrier 3 points d ancrage et des v tements de flottaison individuels VFI Un occupant a gonfl son VFI avant de quitter l avion mais cela ne l a pas incommod Dossier n 113 P0124 du BST Nouvelles 1 2014 Le 24 juin 2013 un DHC 2 MK1 Beaver tait en rou
127. t jusqu 1 700 tours min malgr que les pleins gaz aient t mis Le pilote a signal par radio qu il avait un probl me de moteur et qu il revenait atterrir M me si le moteur continuait tourner en douceur il ne d passait pas 1 700 tours min en cons quence le circuit a t effectu une altitude et une vitesse inf rieures la normale Lorsque l avion a effectu un virage en tape de base le pilote a remarqu qu un a ronef se mettait en position pour un d collage et il a d cid d interrompre l atterrissage et de continuer voler en direction nord au dessus de terres agricoles vers le fleuve Fraser Environ 2 NM au nord de l a roport de Chilliwack le moteur sest subitement mis au ralenti tout en continuant tourner en douceur Le pilote a effectu un atterrissage forc dans un champ et l avion a heurt un poteau de cl ture L avion a subi des dommages importants et le pilote et le passager ont t l g rement bless s Dossier n 113 P0074 du BST Le 2 mai 2013 un Mooney M20 s est pos avec son train d atterrissage rentr par inadvertance sur la piste 22 de l a roport de Swift Current CYYN Sask L a ronef a gliss le long de la piste ce qui a endommag la partie ventrale le capotage inf rieur les volets et h lice Les deux occupants nont subi aucune blessure La piste a t ferm e par NOTAM pendant que l a ronef tait soulev pour lib rer la piste Dossier n A13
128. te 2 000 pi ASL en provenance de la baie Toba C B destination de la rivi re YVR Environ au tiers du chemin le moteur a subi une d faillance catastrophique et l h lice a t ject e de l appareil ce qui a endommag les deux flotteurs Le pilote a effectu un amerrissage d urgence Halfmoon Bay C B Personne n a t bless L hydravion a t remorqu jusqu au rivage et a t attach un quai Le moteur a t envoy l installation am ricaine qui avait effectu la derni re r vision et un enqu teur du NTSB a repr sent le BST lors de son d montage Les d g ts taient si importants qu il na pas t possible de d terminer l origine de la d faillance Dossier n A13P0123 du BST Le 29 juin 2013 un Cyclone C 180 priv de construction amateur quip de flotteurs circulait sur l eau pour un d part du lac Saganash Ont Un vent fort tait signal pour le lac Durant un virage gauche l aile gauche a commenc monter et le bout de l aile droite s est enfonc dans l eau L hydravion s est rapidement renvers et a t submerg avant de s immobiliser l envers suspendu par les flotteurs Le pilote seul bord a pu sextirper de l appareil sans difficult et sans blessure et un plaisancier proximit lui a apport son aide Dossier n A1300122 du BST Le 1 juillet 2013 un Piper PA 32RT 300T Turbo Lance II arrivait Okotoks CFX2 A b en
129. te les ait tous rencontr s en m me temps Comme en fait foi le document TP 13897 le pilotage est un processus continu de prise de d cision Le processus est enclench avant le vol lorsque le pilote dresse son plan en vue de r aliser un vol en toute s curit et se poursuit tout au long du vol au cours duquel le pilote assure un suivi afin de d terminer si le plan est ex cut comme pr vu Si ce nest pas le cas le pilote doit tre en mesure de r viser le plan au besoin et souvent rapidement Si le pilote ne reconna t pas une situation qui n cessite de revoir le plan ou s il na pas de plan de rechange le risque augmente Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 L altitude densit lev e l exc s de poids de l avion le fait de ne pas utiliser les turbocompresseurs et la puissance r duite du moteur droit ont tous contribu la r duction du taux de mont e 2 Le pilote a poursuivi le vol en direction d une zone de relief plus lev et l avion n a pas pu grimper assez rapidement pour franchir ce relief 3 L avion est entr en collision avec le relief alors qu il se trouvait probablement dans une zone visibilit r duite Faits tablis quant aux risques 1 Les occupants sont expos s un risque accru de blessures si l avion nest pas quip de ceintures baudriers Nouvelles 1 2014 2 Si les activit s de maintenance ne sont pas correctement consign es il n est p
130. tions l intention des compagnies a riennes concernant l annulation de vols vers et depuis des destinations internationales aux prises avec des closions de maladies contagieuses Par ailleurs le personnel d organismes et d intervenants de nature diverse p ex l Agence des services frontaliers du Canada l Administration canadienne de la s ret du transport a rien et l Agence de la sant publique du Canada avec les postes de quarantaine ainsi que des compagnies a riennes est form pour identifier les personnes qui paraissent malades et les diriger vers un deuxi me contr le Dans les cas graves o une maladie est d tect e en vol l a ronef peut tre mis en quarantaine l atterrissage l cart de l a rogare en attendant la mont e bord des agents de quarantaine qui valueront la ou les personnes en question Nouvelles 1 2014 Exemples i Durant la pand mie de grippe H1N1 de 2009 les OCAC i AVIS D ALE RTE SANT ont particip des groupes de travail interminist riels avec GRIPPE PORCINE CHEZ L TRE HUMAIN l Agence de la sant publique du Canada Sant Canada et des ssl ss internationaux qui armivent au Canada en provenance du Mexique partenaires internationaux comme le Mexique et les Etats Unis Ces intervenants ont travaill de concert r diger le g Plan de contingence de l aviation civile en cas de pand mie ou Qu est ce que la grippe porcine chez l tre humain Cette gripp
131. tions de vol Nouvelles 1 2014 Co MERE ET CERTIFICATION Sous pression par DeborahAnn Cavalcante collaboratrice au magazine Aircraft Maintenance Technology AMT Le pr sent article a paru dans le num ro de mars 2013 du magazine AMT et sa reproduction a t autoris e La fatigue chez les techniciens d entretien d a ronefs TEA peut prendre diff rentes formes physique mentale et motionnelle Les TEA travaillent souvent sous pression pendant de longues heures et m me parfois des nuits enti res Cette situation en plus de causer une fatigue extr me m ne souvent des erreurs qui peuvent mettre en danger la vie des pilotes et des passagers et m me celle des TEA eux m mes Il est bien connu que la fatigue peut prendre diff rentes formes physique mentale et motionnelle La fatigue physique entra ne des douleurs musculaires un manque d oxyg ne ou une extr me lassitude pouvant tre caus e par un manque de sommeil la maladie ou une mauvaise alimentation De nombreux TEA peuvent ressentir de la lassitude en raison d une fatigue motionnelle apr s avoir accompli des t ches ingrates dans des conditions difficiles Les t ches complexes qui exigent des niveaux d attention et de concentration lev s causent une fatigue mentale qui combin e une fatigue physique ou motionnelle peut entra ner une augmentation des erreurs et des risques dans des secteurs sensibles sur le plan de la s cur
132. tre sous l influence d un ph nom ne connu sous le nom du jusqu au boutisme Durant l approche ILS vers Ottawa men e pendant la nuit et dans des conditions IMC auxquelles le pilote n tait pas habitu le pilote a prouv beaucoup de difficult s suivre le radiophare d alignement de piste Durant l approche le contr leur de la tour a d deux reprises informer le pilote que l a ronef s cartait de la trajectoire La deuxi me fois qu il a tent de regagner la trajectoire le pilote a tr s probablement effectu un virage serr droite ce qui a aussit t engendr une descente rapide et une perte de ma trise La possibilit que le givrage de la cellule ait pu entra ner la perte de ma trise ne peut pas tre compl tement cart e toutefois en raison de la vitesse lev e plus de 40 kt au dessus de la vitesse de d crochage qui a t maintenue jusqu la perte de ma trise cette explication demeure peu probable Le givrage na probablement pas contribu aux d viations r p t es de l a ronef par rapport l alignement de piste et aux mesures de correction excessive Fait tabli quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Lorsque le pilote a tent d effectuer une approche de pr cision de nuit dans des conditions m t orologiques auxquelles le pilote n tait pas habitu celui ci a perdu la ma trise de l avion qui a ensuite percut le sol Faits tablis quant aux risques
133. ts r v lent que le pilote prouvait continuellement de la difficult mener des approches l aide du syst me d atterrissage aux instruments ILS En outre les connaissances du CdB sur les op rations de vol de nuit taient limit es et celui ci avait tr s peu d exp rience de vol voire aucune en conditions IMC r elles Le CdB avait surtout acquis son exp rience de vol aux instruments au cours de sa formation dans des conditions IMC simul es et dans un simulateur Par cons quent le pilote n avait peut tre pas une id e pr cise des conditions et des pressions pr sentes dans une situation r elle Le CdB a d cid de quitter KWBW malgr les pr visions de conditions givrantes et malgr le fait que l a ronef n tait pas certifi pour voler dans de telles conditions 3 European Advisory Committee Press on itis note documentaire de lOGHFA Operators Guide to Human Factors in Aviation Fondation pour la s curit a rienne 2009 peut tre consult e l adresse http www skybrary aero index php Press on itis_ OGHFA_BN consult e le 28 octobre 2013 14 Op rations de vol En cours de route le pilote a t inform de la d t rioration des conditions m t orologiques dans la r gion d Ottawa mais a d cid de poursuivre le voyage Cette d cision en plus des longs vols des jours pr c dents et des engagements professionnels et personnels du CdB permet de conclure que le CdB tait peut
134. tte longitudinale le PF n ait pas exerc une action piquer suffisante pour stopper la mont e 0210 36 la vitesse an mom trique affich e sur le PFD de gauche revient la normale et est alors de 223 kt L avion a perdu environ 50 kt depuis la d connexion du pilote automatique et le d but de la mont e peut on lire dans le rapport Je n ai plus du tout le contr le 0210 51 le PNF est en train d appeler le commandant de bord pour qu il revienne dans le poste de pilotage lorsque l alarme de d crochage se d clenche nouveau Le tremblement annonciateur de d crochage se manifeste quelques secondes plus tard D apr s le rapport l quipage n a jamais fait r f rence ni l alarme de d crochage ni au buffet au tremblement qu il a vraisemblablement per us sic Le PF applique la pouss e au d collage et de remise des gaz mais continue exercer une action cabrer On peut lire dans le rapport que c est la fa on dont les pilotes sont g n ralement entra n s r agir en cas d indications de d crochage basse altitude avec toutefois la pr cision suivante ce point seule une mise en descente de l avion par un ordre piquer au manche aurait permis de revenir dans le domaine de vol Le rapport mentionne que le tremblement le bruit a rodynamique et les indications trompeuses du directeur de vol ont peut tre fait croire au PF qu il tait confront une situ
135. twork Nouvelles 1 2014 GL UU sA CO PS AAL E A v AA AS PA ERN N aR JU fi NOU gt ai GK rrr Ee CANADIAN OWNERS AND PILOTS ASSOCIATION avion entrant dans un cisaillement du vent pr s du sol pendant une approche l atterrissage Un changement soudain dans la composante vent de face signifie une perte de la vitesse indiqu e En approche finale comme la marge entre la vitesse indiqu e et la vitesse de vol s curitaire minimale est faible une perte de vitesse soudaine est souvent signe de la n cessit d une intervention imm diate de la part du pilote L incapacit de r agir rapidement peut se traduire par un d crochage ou m me par un contact pr matur avec le sol Habituellement comme un cisaillement du vent pr s du sol n exc de pas 20 noeuds on peut en sortir l avion en augmentant la puissance Cela dit si un cisaillement du vent est signal il faut faire preuve d une extr me prudence lorsqu on tente un atterrissage dans de telles conditions En cas de cisaillement du vent l atterrissage ou au d collage le pilote doit signaler PATC la perte ou le gain de vitesse et l altitude de l incident M me si le cisaillement du vent est relativement courant un type moins courant de cisaillement du vent est la microrafale S il existe un sc nario du pire cas de cisaillement du vent je dois dire qu il s agit de celui de la microrafale Il y a de nombreuses ann es j ai vu ce qu une microrafale pou
136. ues secondes il est probable que sa vitesse au moment de l impact aurait t plus lev e Il est donc probable que l avion survolait les arbres une altitude relativement basse alors que la visibilit Nouvelles 1 2014 tait r duite juste avant l impact En raison de la basse altitude au dessus du relief la marge de man uvre tait insuffisante et l avion est descendu dans les arbres Prise de d cisions du pilote Le pilote avait obtenu une licence de pilote professionnel et poss dait plusieurs annotations mais avait relativement peu d exp rience En outre m me si l avion en cause tait assez perfectionn bimoteur turbocompresseur train escamotable et pilote automatique il s agissait d un appareil propri taire et exploitant priv ce qui signifie que le pilote n avait pas acc s au soutien organisationnel dont b n ficie un l ve ou un pilote volant pour un exploitant commercial Ce soutien comprend des ressources comme l exp rience des coll gues l appui d un copilote ou d un instructeur la supervision de la direction l entra nement p riodique et les programmes de maintenance de la compagnie Il est probable que le pilote avait d j t expos chacun des facteurs qui ont contribu au faible taux de mont e de l avion notamment une altitude densit lev e un exc s de poids brut et un moteur fonctionnant puissance r duite mais il est peu probable qu avant le vol en cause le pilo
137. ui sest termin par un impact avec un mur antibruit en b ton Faits tablis quant aux risques 1 Selon la combinaison du niveau de carburant et de l angle d inclinaison en vol non coordonn avec un moteur le syst me de pompes jecteur peut ne pas avoir la capacit d alimentation requise lorsque l orifice d entr e de l jecteur n 1 est expos d emp cher la vidange ventuelle du r servoir collecteur quand le moteur fonctionne pleine puissance La vidange du r servoir collecteur entra ne une perte de puissance du moteur 2 L annonciateur d avertissement principal ne clignote pas ceci entra ne un risque que les membres de l quipage ne se rendent pas compte qu un segment du panneau annonciateur est allum augmentant ainsi le risque qu ils n interviennent pas pour corriger la situation qui a activ l avertissement 3 Lorsque des enregistrements des conversations dans le poste de pilotage et des enregistrements des donn es de vol ne sont pas disponibles pour une enqu te cela peut emp cher la d termination et la communication des lacunes de s curit en vue de promouvoir la s curit des transports 4 Parce que les orifices d entr e des pompes jecteur ne sont pas cr pin s il y a un risque qu un corps tranger dans le r servoir de carburant vienne se loger dans une buse d jecteur entra nant une diminution du d bit d alimentation en carburant au r servoir collecteur 24 R sum s de
138. unication leur service des op rations a riennes pour que l on tienne compte des r percussions op rationnelles ce qui pourrait possiblement mettre la s curit des vols en p ril 7 Lorsque les organisations n adoptent pas des pratiques de gestion de la s curit modernes il y a un risque accru que les dangers ne soient pas cern s et att nu s 8 Lorsque les exploitants ne sont pas au courant des exigences de signalement d v nements du Bureau de la s curit des transports BST et par cons quent qu ils ninforment pas le BST qu un incident ou un accident signaler s est produit il se peut que des renseignements qui auraient pu tre importants soient perdus Lorsque les quipages de conduite omettent de prendre des 9 Lorsquel de conduit ttent de prendre d pr cautions pour conserver les donn es de l enregistreur de onn es de vol et de l enregistreur de conversations de poste d de vol et de 1 de pilotage apr s un v nement signaler il existe un risque que des renseignements qui auraient pu tre importants soient perdus Autres faits tablis 1 Lorsqu un enregistreur de donn es de vol nenregistre que les param tres minimum requis d finis par le R glement de l aviation canadien des renseignements qui auraient pu tre importants ne seront pas enregistr s 2 Le contrepoids d quilibrage de l a ronef UE 345 ne respectait pas les valeurs pr cis es par le fabricant en mati re de teneur en a
139. ures 7 Les proc dures de suivi des vols de l entreprise nont pas permis de reconna tre que l a ronef avait cess de transmettre sa position au syst me de rep rage par satellite et que le pilote n avait pas signal son atterrissage Brokenleg Lake Cela a retard le d clenchement d op rations de recherches et sauvetage Faits tablis quant aux risques 1 Les exploitants de petits a ronefs commerciaux qui n utilisent pas les syst mes d enregistrement des donn es de vol l ger sont moins en mesure d assurer une surveillance efficace des op rations a riennes dans le cadre d un programme interne de surveillance des donn es de vol ce qui les emp che de d terminer et de corriger de fa on proactive les lacunes en mati re de s curit et ainsi de r duire le risque d accident 2 Si Transports Canada rassure pas une surveillance ad quate la probabilit que des lacunes de s curit de l exploitant passent inaper ues augmente 3 La radiobalise de rep rage d urgence ne s est pas activ e au moment de l impact et les incidences du relief et la g om trie des satellites ont retard la d tection du signal Jusqu ce quon am liore le temps de d tection de la radiobalise de rep rage d urgence avec l inauguration du syst me MEOSAR SARSAT en d veloppement les d lais de recherche et de sauvetage prolong s pourraient mettre les victimes d accident d a ronef risque cause du retard des secours Me
140. vait faire lorsqu il y en a eu une qui sest abattue sur un petit a roport au nord ouest de la r gion de Chicago Illinois Les dommages taient incroyables Si ce ph nom ne n avait pas t class comme microrafale je l aurais peut tre qualifi de minitornade Des avions solidement arrim s ont t arrach s du sol et un avion s est m me retrouv l envers sur le toit d un hangar se trouvant proximit Une grange se trouvant non loin de l avait t ras e Imaginez vous en train d essayer de piloter au milieu d un ph nom ne m t orologique capable de tout cela Pr vol 3 Au fil des ans plusieurs pilotes d avion de ligne ont essay et ils ont chou mis rablement L crasement d un L 1011 Dallas Fort Worth il y a de nombreuses ann es a constitu une preuve tragique qu une microrafale peut provoquer l crasement du plus gros des avions Depuis des rudits aux tats Unis ont tudi le ph nom ne de la microrafale et en ont tir des conclusions surprenantes Ils ont d couvert que les microrafales sont beaucoup plus courantes quon ne l aurait pens En utilisant un quipement de mesure sophistiqu ils ont tabli une carte de l activit des microrafales aux principaux a roports et proximit de ces derniers travers les tats Unis et ils en sont venus la conclusion que les microrafales peuvent survenir l o il y a de l activit convective p ex des orages

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