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1. R f rentiels juridiques Code de la sant publique Art R 6121 4 1 les structures d hospitalisation domicile permettent d assurer au domicile du malade pour une p riode limit e mais r visable en fonction de l volution de son tat de sant des soins m dicaux et param dicaux continus et coordonn s Ces soins se diff rencient de ceux habituellement dispens s domicile par la complexit et la fr quence des actes R f rences autorisations CNIL Pour le ciblage et la mise en uvre de toutes les tapes du contr le sur site L 162 22 18 D lib ration n2005 127 du 14 juin 2005 portant autorisation de mise en uvre par le minist re des solidarit s de la sant et de la famille au sein des services m dicaux de l Assurance Maladie obligatoire d un traitement automatis de donn es caract re personnel ayant pour finalit le contr le de la facturation des tablissements publics et priv s de sant dans le cadre de la r forme de la tarification l activit Pour le ciblage sur SNIIRAM D lib ration 88 31 du 22 mars 1988 portant avis sur le projet de d cision pr sent par le directeur de la Caisse Nationale d Assurance Maladie concernant la mise disposition des Caisses Primaires d Assurance Maladie d un syst me d analyse des fichiers d nomm SIAM Syst me Informationnel de l Assurance Maladie Guide de contr le externe T2A HAD 2012 31 Ill Contr le sur sit
2. Art R 162 42 12 Le montant de la sanction r sultant du contr le est d termin par le directeur g n ral de l agence r gionale de sant apr s avis de la commission de contr le Le directeur g n ral de l agence r gionale de sant calcule le taux d anomalies d fini comme le quotient d une part des sommes ind ment per ues par l tablissement d duction faite des sommes dues par les caisses au titre des sous facturations constat es sur l chantillon et d autre part des sommes dues par l Assurance Maladie au titre de la totalit des facturations de l chantillon La sanction est fix e en fonction de la gravit des manquements constat s et de leur caract re r it r un montant au maximum gal au montant des recettes annuelles d Assurance Maladie aff rentes aux activit s prestations ou ensembles de s jours ayant fait l objet du contr le multipli par le taux d anomalies Le montant de la sanction ne peut exc der dix fois le montant des sommes ind ment per ues par l tablissement d duction faite des sommes dues par les caisses au titre des sous facturations constat es sur l chantillon Le montant de la sanction est inf rieur la limite de 5 de la totalit des recettes annuelles d Assurance Maladie de l tablissement au titre de l ann e civile ant rieure au contr le Ne sont pas prises en compte dans les recettes annuelles d Assurance Maladie de
3. 3 Les modalit s de la concertation Pr alablement la concertation le m decin charg de l organisation du contr le se sera assur en lien avec les autres contr leurs de la coh rence des avis rendus de la validit des r f rentiels choisis et des argumentaires retenus pour chacun des s jours La concertation est propos e au m decin du DIM pour toutes les s quences contr l es avec ou sans anomalie et sans tenir compte de l impact sur la facturation Au cours de la concertation en fonction des l ments apport s par le m decin du DIM et ou le m decin coordonnateur le m decin contr leur peut modifier son avis initial et accepter le codage de l tablissement ou proposer un autre codage A d faut de modification de lavis du m decin contr leur les divergences observ es sont confirm es pour chaque s quence examin e lors de la concertation dans une fiche argumentaire contradictoire compl t e qui comprend une partie destin e recueillir les argumentaires des m decins contr leurs et une partie destin e recueillir les argumentaires du m decin DIM et ou du m decin coordonnateur Cette fiche r pond au double objectif d apporter la preuve de la r alit de la concertation et de recueillir pour les ventuels contentieux les argumentaires des contr leurs et de l tablissement Elle doit donc tre compl t e pour tous les dossiers y compris dans les cas o le m decin du DIM est en accord avec le m de
4. aucun l ment document du dossier m dical du patient ne doit pas tre retenue pour le codage du r sum par le contr leur Lors du contr le sur site l quipe de contr le analyse le codage appliqu par l tablissement chaque s quence s lectionn e et saisit en regard son propre codage dans un logiciel qui d termine ult rieurement au niveau du rapport de contr le si la facture doit tre recalcul e sans pr ciser si la valeur apr s contr le est inf rieure gale ou sup rieure la valeur calcul e initialement par l tablissement R f rentiels R f rentiels juridiques Code de la s curit sociale Art R 162 42 10 L agence r gionale de sant informe l tablissement de sant de l engagement du contr le r alis en application de l article L 162 22 18 par tout moyen permettant de d terminer la date de r ception Elle pr cise les activit s prestations ou ensemble de s jours ainsi que la p riode sur lesquels porte le contr le le nom et la qualit du m decin charg de l organisation du contr le et la date laquelle il commence Le contr le porte sur tout ou partie de l activit de l tablissement et peut tre r alis sur la base d un chantillon tir au sort Il recherche notamment les surfacturations et les sous facturations L tablissement est tenu de fournir ou de tenir disposition des personnes charg es du contr le l ensemble des documents qu elles demandent
5. 4 Les modalit s propres au calcul des sanctions Dans la perspective d ventuelles sanctions envers l tablissement l UCR doit galement disposer d informations concernant le montant des sous facturations ventuelles et des dossiers sans anomalies pour la totalit des s quences contr l es R f rentiels R f rentiels juridiques Code de la s curit sociale Art R 133 9 3 Lorsqu la suite d un contr le r alis en application de l article L 162 22 18 les caisses adressent une notification de payer des sommes ind ment per ues au regard des dispositions de l article L 162 22 6 elles proc dent avec l accord de l tablissement la compensation entre les sommes ind ment per ues par l tablissement et les sommes dues par la caisse au titre des sous facturations le cas ch ant constat es l occasion du contr le en pr cisant la date la cause la nature et le montant de chacune des sommes dues par la caisse au titre de ces sous facturations Art R 162 42 11 Lorsque le rapport fait appara tre des manquements aux r gles de facturation fix es en application des dispositions de l article L 162 22 6 des erreurs de codage ou l absence de r alisation d une prestation factur e l origine de sommes ind ment per ues l unit de coordination transmet par tout moyen permettant de rapporter sa date de r ception le rapport de contr le aux caisses qui ont support lindu et
6. La notification de la sanction est faite par le DGARS La premi re notification informe l tablissement de la sanction avec montant maximal et la seconde de la sanction prononc e L tablissement a la possibilit de faire valoir des observations entre les deux notifications La notification de la sanction maximale premi re notification Un courrier de notification de la sanction maximale est adress par le DGARS l tablissement Ce courrier comprend le montant de la sanction la date la cause la nature le montant des sommes ind ment per ues les motifs justifiant la sanction type des manquements observ s et le d lai fix un mois permettant l tablissement de pr senter ses observations La notification d finitive de la sanction prononc e deuxi me notification Au terme du d lai d un mois ou apr s audition de l tablissement le DGARS sollicite l avis de la commission de contr le sur le montant de la sanction La commission de contr le d s sa saisine par le DGARS informe l tablissement de sant qu il peut tre entendu par elle dans le d lai de deux mois A l expiration de ce d lai ou apr s avoir entendu l tablissement en cause la commission de contr le rend un avis motiv portant notamment sur la gravit des manquements constat s ainsi que sur le montant de la sanction envisag e Elle adresse son avis au DGARS ainsi qu l tablissement dans un d lai de deux mois compter de sa s
7. la facturation initiale de l tablissement dans ce cas les raisons de ce rejet sont explicit es 3 la mention de la saisie ou du refus argument de la saisine de l ATIH pour expertise En cas d expertise l UCR doit informer du r sultat l tablissement et le responsable du contr le sur site Guide de contr le externe T2A HAD 2012 13 Dans un d lai de 15 jours apr s r ception de la d cision de UCR sur le refus de saisine de l ATIH l tablissement peut solliciter le DG ARS Celui ci dispose d un d lai de un mois r ception de la demande de saisine pour d cider ou non de le transmettre PATIH L ATIH dispose d un d lai d un mois pour adresser sa r ponse au DGARS et l UCR L ATIH est syst matiquement saisie par IUCR En effet c est l UCR qui saisit PATIH sur son initiative ou sur demande du DG ARS A l issue de cette proc dure contradictoire et le cas ch ant apr s retour des avis d expert l UCR transmet aux caisses le rapport de contr le ainsi que l ensemble des l ments n cessaires au calcul des sommes ind ment per ues et leur demande les l ments financiers n cessaires au calcul du montant maximal de la sanction ainsi que la date la cause la nature et le montant de chacune des sommes dues et des sommes pay es au titre des factures contr l es L UCR transmet galement ce rapport de contr le la cellule de calcul Les sommes payer par l tablissement sont calcul es en
8. le Ne sont pas prises en compte dans les recettes annuelles d Assurance Maladie de l tablissement les sommes vers es en application de l article L 162 22 14 du code de la s curit sociale Guide de contr le externe T2A HAD 2012 57 VII Notification de la sanction Acteurs concern s Le directeur g n ral de ARS et la commission de contr le sont les acteurs de cette tape Modalit s de modulation de la sanction La sanction vise garantir le respect des r gles de codage par les tablissements de sant Pour une application quitable de cette sanction d un tablissement l autre et d une r gion l autre des crit res de modulation sont propos s C est dans cette perspective qu aux termes de l article R 162 42 13 CSS le DGARS prononce la sanction apr s avis de la commission de contr le puis la notifie l tablissement Le montant de la sanction est d termin en fonction de la gravit et du caract re r it r des faits et en application des dispositions de l article R 162 42 12 CSS Le pouvoir d appr ciation incombe donc au DGARS qui peut prononcer une sanction en de du montant maximal Si le DGARS peut ne peut suivre lavis de la commission sa d cision doit tre motiv e art R 162 42 13 Afin d viter une grande h t rog n it des pratiques de DGARS la modulation de la sanction se fera selon L appr ciation de la gravit des manquements La gravit d
9. les La priorit nationale de contr le HAD est apparue en 2009 suite un accord entre le minist re de la sant l UNCAM et les F d rations des tablissements de sant Depuis cette priorit est reconduite chaque ann e par le CH Chaque ann e PATIH publie un rapport de saisines dans une d marche d am lioration continue de la qualit de l information m dicale produite par les tablissements L Etat et l Assurance Maladie pr sentent chaque ann e aux F d rations des tablissements de sant les priorit s nationales fix es par le CH Le DGARS quant lui expose aux repr sentants r gionaux des f d rations les priorit s r gionales qu il a d finies ainsi que les priorit s nationales du CH Guide de contr le externe T2A HAD 2012 9 VI Qui peut tre contr l et sur quelles prestations Tout tablissement de sant public ou priv autoris pour des activit s HAD b n ficiant de la tarification l activit peut faire l objet d un contr le Toute activit HAD ayant donn lieu l laboration d un r sum de sortie au cours de l ann e N est susceptible d tre contr l e au cours de l ann e N 1 y compris quand la structure d HAD dispense des soins un patient h berg dans un tablissement d h bergement pour personnes g es cela est aussi valable pour les tablissements sociaux et m dico sociaux compter de la date de parution du d cret n 2012 1030 le 6 septembre 2
10. me au 9 me jour soit de J5 J9 tous deux inclus 3 la troisi me tranche court du 10 me au 30 me jour soit de J10 J30 tous deux inclus 4 la quatri me tranche commence au 31 me jour des soins J31 jusqu un changement de s quence ou jusqu la sortie du patient de la structure d HAD Si les modalit s de la prise en charge du patient voluent et que le patient entre dans une nouvelle s quence de soins la tarification repart de la premi re tranche Le recueil d informations standard en HAD le R sum Par Sous S quence RPSS est compos d informations relatives la prise en charge administrative et m dicale du patient Il comporte des informations li es 1 au s jour ce sont les caract ristiques sociog ographiques du patient et les l ments de sa prise en charge administrative par l tablissement de sant 2 la s quence ce sont les informations m dicales susceptibles d volution au cours du s jour 3 la sous s quence autorisant un d coupage temporel d une s quence de soins pour la facturation suivant les modalit s de la T2A Un s jour en HAD est d fini comme la p riode de soins comprise entre le jour de l admission et le jour de la sortie le jour de la sortie donne lieu facturation d une journ e sauf si le s jour s ach ve par un transfert du patient Une s quence de soins pouvant durer plusieurs semaines la sous s quence autorise un d coupage temporel
11. r partitions des s quences selon leurs dur es et de proportions de combinaisons MPP x MPA inhabituelles engendrant lors du groupage l mission d un message d alerte ne bloquant pas la valorisation code retour de la fonction groupage sup rieur 500 C est la comparaison des r sultats obtenus aux valeurs moyennes nationales qui permettra d orienter le ciblage Cette comparaison prendra en compte une segmentation qui identifie les tablissements ayant des activit sp cifiques de p rinatalit MPP19 22 et ceux qui n en ont pas L analyse des r sultats des travaux des acteurs impliqu s dans le ciblage est faite au sein de l UCR 5 Les pr cautions L outil MAT2A HAD est mis disposition de l ensemble des membres de UCR disposant d une habilitation de lecteur PMSI d livr e par ARS En revanche les bases RAPSS et les bases de l Assurance Maladie ne sont pas totalement accessibles l entit UCR seules certaines de ses composantes sont autoris es La mise en uvre des requ tes sur les bases RAPSS et sur les bases de liquidation doit tre men e en conformit la Loi n 78 17 relative l informatique aux fichiers et aux libert s CNIL Les r sultats de ces requ tes des fins de ciblage sont transmis l UCR sous forme agr g et anonyme Seuls les m decins conseils des services m dicaux et les agents administratifs des caisses ont acc s aux donn es individuelles contenues dans les bases
12. 6 prendre connaissance de l ensemble des informations Guide de contr le externe T2A HAD 2012 25 disponibles sur l tablissement autorisations r sultats des pr c dents contr les T2A rapport de certification et IPAQSS actions de l Assurance Maladie en cours telles la ma trise m dicalis e l h pital la mise sous accord pr alable les contentieux 7 pr parer les l ments qui lui seront n cessaires pour le contr le sur site la liste des num ros de s quences et s jours et ou des dossiers contr ler issue de la fiche de liaison avec les caisses fiche n la liste des autorisations ou reconnaissances d livr es par l ARS l tablissement pour la p riode contr l e un micro ordinateur portable quip de la derni re version disponible du logiciel de contr le test l aide des fichiers disponibles sur M di m et le manuel d utilisation du logiciel de contr le des supports de stockage informatiques cl USB le Guide m thodologique de production des recueils d informations standardis es de HAD des fiches recueil papier pr remplies des fiches de concertation vierges le mat riel utile la r alisation du contr le Pour les contr les portant sur un nombre important de s quences il est conseill de disposer de plusieurs micro ordinateurs afin d en r server un exclusivement la saisie sur le logiciel de contr le R f rentiels R f rentiels juridiques Code
13. au recueil des l ments financiers n cessaires au calcul du montant de la sanction Elle demande les l ments financiers aux caisses qui ont support lindu par courrier recommand avec avis de r ception Ces l ments sont 1 l tat des sommes pay es au titre des factures contr l es 2 l tat des sommes ind ment per ues par l tablissement au titre des surfacturations 3 l tat des sommes dues par les caisses au titre des sous facturations 4 le montant des recettes annuelles d Assurance Maladie de l tablissement de l ann e ant rieure au contr le pour le champ contr l c est dire l ann e de production des donn es contr l es 5 les recettes annuelles totales d Assurance Maladie de l tablissement pour l ann e ant rieure au contr le c est dire l ann e de production des donn es contr l es La date la cause la nature et les motifs justifiant la sanction sont galement transmis A r ception de la demande la caisse a un d lai de deux mois pour communiquer l UCR l tat des sommes pay es au titre des factures contr l es et des sommes dues Cet tat doit tre communiqu pour toutes les s quences contr l es y compris celles pour lesquelles aucune anomalie n a t mise en vidence ou pour lesquelles une sous facturation a t constat e L tat des sommes pay es au titre des factures contr l es correspond au montant initial de la facture Pour les tablis
14. de liquidation de l Assurance Maladie R f rentiels R f rentiels juridiques Code de la s curit sociale Art R 162 42 9 La commission de contr le propose au directeur g n ral de l agence r gionale de sant le programme de contr le r gional annuel qu elle labore sur la base d un projet pr par par l unit de coordination r gionale du contr le externe plac e aupr s d elle Cette unit coordonne la r alisation des contr les d cid s par le directeur g n ral de l agence r gionale de sant et r dige le bilan annuel d ex cution du programme de contr le R f rences autorisations CNIL Pour le ciblage sur les RAPSS et la mise en uvre de toutes les tapes du contr le sur site L 162 22 18 D lib ration n2005 127 du 14 juin 2005 portant autorisation de mise en uvre par le minist re des solidarit s de la sant et de la famille au sein des services m dicaux de l Assurance Maladie obligatoire d un traitement automatis de donn es caract re personnel ayant pour finalit le contr le de la facturation des tablissements publics et priv s de sant dans le cadre de la r forme de la tarification l activit Pour le ciblage sur SNIIRAM D lib ration 88 31 du 22 mars 1988 portant avis sur le projet de d cision pr sent par le directeur de la Caisse Nationale d Assurance Maladie concernant la mise disposition des Caisses Primaires d Assurance Maladie d un syst me d analys
15. des photocopies de pi ces des dossiers m dicaux consult s dans l tablissement Il sera galement rappel au m decin du DIM l importance pour l quipe de contr le de recevoir la fiche 5 avant le d but du contr le Le responsable de contr le pr cisera galement qu il sera accompagn d agents administratifs et de praticiens conseils Les agents du service du contr le m dical exercent leurs missions sous la responsabilit des m decins conseils lls sont soumis aux r gles du secret m dical 2 Les outils d un contr le en HAD Ce contr le ne s lectionne pas de champ au sein de l activit HAD La proc dure est simplifi e Aucun panier ne doit tre constitu aucune feuille d extraction n est cr e Il est fait appel l applicatif LEDDA HAD mis au point par l ATIH pour s lectionner al atoirement un nombre pr alablement d fini de s jours au sein de l activit annuelle de l tablissement contr l L tablissement est invit par courrier t l charger l applicatif sur le site de l ATIH Cet applicatif lui permet de g n rer le fichier SecRPSSCil zip ainsi que la liste des s quences et s jours dont il tiendra les dossiers m dicaux et administratifs disposition de l quipe de contr le Conform ment la circulaire N DSS SD1 MCGR 2011 3 95 le contr le d un tablissement sur la m me activit ou sur le m me type de prestations ou ensembles de s jours ayant des caract ristiques communes ne pe
16. et l quipe du DIM repr sent e par le m decin responsable et ses collaborateurs sont concern s par cette tape Modalit s du contr le sur site 1 Les principes Le m decin charg de l organisation du contr le sur site et son quipe vont s assurer que les informations port es dans les documents qui sont transmis par l tablissement RPSS et facture sont conformes aux l ments contenus dans le dossier m dical et administratif du patient 2 Les conditions pratiques et n cessaires pour le bon d roulement du contr le Le contr le se d roule dans un local d di situ l int rieur de l tablissement et mis la disposition du m decin charg de l organisation du contr le sur site et son quipe pour toute la dur e de la mission par le directeur de l tablissement et le m decin responsable du DIM Le m decin du DIM remettra au m decin responsable du contr le sur site tous les documents n cessaires au bon d roulement de sa mission en effet le m decin responsable du contr le sur site peut tre amen a demander les contrats d objectif et de moyens concernant la structure HAD les conventions ventuelles qu elle aurait sign avec des partenaires et en cas de convention avec des EPHAD tablissements m dico sociaux et sociaux savoir si ces derniers disposent d une autorisation de soins conjointe Le m decin responsable du DIM organise le portage dans les locaux de l tablissement HAD des d
17. exer ant des activit s d HAD repose sur la d claration de leurs activit s Ce syst me d claratif implique en contrepartie un contr le du respect des r gles de codage et de facturation Le contr le externe de la tarification est un outil de r gulation de la facturation il vise inciter les tablissements de sant tre attentifs et vigilants quant la qualit de l application des r gles de codage et de facturation conduisant la valorisation des tarifs Le contr le de la T2A permet de qualifier les faits qui expliquent la situation statistiquement atypique en mati re de facturation l origine du ciblage il compare les donn es de codage et de la facturation aux l ments pr sents dans les dossiers des patients m dicaux infirmiers et administratifs De fait ce contr le r alis par les ARS et l Assurance Maladie permet de garantir la juste application des l gislations de S curit Sociale Il Quelles sont les sp cificit s du contr le de PHAD a Le mod le tarifaire HAD L identification de l activit m dicale dans le cadre du programme de m dicalisation des syst mes d information PMSI du champ de l HAD publique et priv e repose sur le mod le tarifaire issu de la classification en Groupe Homog ne de Prise en Charge GHPC Ce mod le tarifaire s applique la journ e Il utilise des chelles de pond ration associ es au mode de prise en charge principal MP au mode de pris
18. factur e entra nant des sommes ind ment per ues l unit de coordination transmet par tout moyen de rapporter sa date de r ception le rapport de contr le aux caisses qui ont support l indu et leur demande la date la cause la nature et le montant de chacune des sommes dues et des sommes pay es au titre des factures contr l es Simultan ment l unit de coordination proc de de m me pour les sommes dues au titre des sous facturations constat es sur l chantillon Les caisses transmettent ces informations l unit de coordination dans un d lai de deux mois compter de sa demande La caisse mentionn e aux articles L 174 2 L 174 18 ou L 752 1 fait conna tre l unit de coordination dans un d lai de deux mois compter de sa demande le montant des recettes annuelles d Assurance Maladie de l tablissement au titre de l ann e civile ant rieure au contr le et si le contr le porte sur des activit s des prestations en particulier ou des ensembles de s jours pr sentant des caract ristiques communes les recettes annuelles d Assurance Maladie au titre de l ann e civile ant rieure au contr le aff rentes ceux ci Sur la base de ces l ments l unit de coordination adresse la commission de contr le et au directeur g n ral de l agence r gionale de sant le rapport mentionn l article R 162 42 10 les observations de l tablissement le cas ch ant le montant maximum de la sanction e
19. l tablissement les sommes vers es en application de l article L 162 22 14 du code de la s curit sociale Guide de contr le externe T2A HAD 2012 44 V Suite du contr le sur site V 2 Saisine de l ATIH Acteurs concern s LUCR le DG ARS l ATIH et les tablissements de sant sont les acteurs concern s par cette tape Modalit s de saisine de l ATIH 1 Les instances comp tentes pour saisir l ATIH La saisine de l ATIH mane de UCR soit son initiative soit celle du DGARS lui m me saisi par un tablissement 2 Les situations pour lesquelles il est possible de saisir PATIH L UCR peut d cider de recourir l expertise de l ATIH devant la nature des divergences m decins contr leurs tablissement et des remarques de l tablissement ou du contr leur L UCR doit appr cier la pertinence de cette saisine elle doit s assurer pr alablement que la divergence n a pas t trait e ant rieurement rapport des saisines de l ATIH forum AGORA sur le site de l ATIH L ATIH ne peut tre saisie par IUCR que pour les divergences portant sur les r gles de codage de toutes les variables du RPSS L ATIH ne doit pas tre saisie par IUCR en revanche pour les questions relevant des d finitions m dicales d une affection de l interpr tation du dossier pour poser un diagnostic de la pertinence des soins des honoraires m dicaux du bien fond du classement d un RPSS dans un GHPC d une
20. le externe il a t pens pour fournir aux tablissements de sant l acc s aux principes et m thodes qui orientent l Etat et l Assurance Maladie dans leurs d cisions de notification de sommes ind ment pay es ou de sanctions financi res Conform ment la Charte ce guide s efforce de garantir l quit et la s curit juridique aux tablissements de sant mais galement aux quipes de contr le et concourt l harmonisation des pratiques du contr le Ce guide pr sente les dispositions mises en oeuvre en mati re de contr le par les organismes de s curit sociale et les ARS Il est d clin en deux parties La premi re est une pr sentation synoptique du dispositif du contr le externe de la T2A dans les HAD La seconde est consacr e la description des diff rentes tapes du contr le externe de la tarification l activit par le biais de fiches m thodologiques 2 D cret n 2011 1209 du 29 septembre 2011 3 Charte des engagements de l Assurance Maladie de l Etat et des tablissements contr l s pour les contr les contentieux de la tarification l activit des tablissements de sant Guide de contr le externe T2A HAD 2012 4 PREMI RE PARTIE La pr sentation de la proc dure du contr le externe de la T2A en HAD Guide de contr le externe T2A HAD 2012 5 l Pourquoi un contr le externe de la tarification l activit T2A Le financement des tablissements de sant
21. m dical ventuellement associ s des m decins de ARS Le contr le est r alis sous la responsabilit du m decin charg de l organisation du contr le sur site Le contr le d bute par un entretien pr alable avec le repr sentant l gal de l tablissement de sant assist du m decin responsable du DIM Lors du contr le le responsable du DIM sera le principal interlocuteur du m decin charg de l organisation du contr le sur site notamment lors de la phase de concertation Conform ment au guide m thodologique de production des recueils d informations standardis s de l hospitalisation domicile 2011 pages 24 et 25 et aux articles R 6113 1 R 6113 8 du CSP Le recueil la circulation et le traitement des donn es m dicales est plac sous la responsabilit d un m decin Liste indicative d emp chements majeurs panne du syst me d information absence prolong e du responsable de l information m dicale incidents majeurs dans l tablissements de sant Guide de contr le externe T2A HAD 2012 11 Le m decin responsable de l information m dicale est d sign par le directeur ou la directrice de la structure d HAD selon des modalit s d finies en concertation avec le m decin coordonnateur de PHAD le m decin coordonnateur a vocation tre le m decin responsable de l information m dicale Les donn es sont recueillies pour chaque patient par l quipe soignante sous la responsa
22. met disposition les outils du contr le Les outils de contr le sont mis disposition par l ATIH et l Assurance Maladie L outil DATIM HAD D tection des ATypies de l Information M dicale est disponible en ligne depuis le 13 janvier 2012 l outil OSCT Outil de s lection des s jours pour les contr les est en phase de d veloppement Dans le cadre du ciblage les membres de UCR m decins conseils et repr sentants de l ARS utilisent des outils d velopp s par l ATIH Ces outils DATIM HAD MAT2A Mesure de l Activit hospitali re Tarification A l Activit exploitent les r sum s anonymes par sous s quence RAPSS du PMSI A ces r sum s s ajoutent des recueils d informations relatifs la facturation de l activit Les requ tes SNIIR AM Syst me National d informations Inter Regimes de l Assurance Maladie et Erasme exploitent les donn es de la liquidation partir des bordereaux S3404 transmis par les tablissements priv s L outil OSCT Guide de contr le externe T2A HAD 2012 8 OSCT est en cours d laboration par PATIH et sera mis disposition des ARS et des contr leurs OSCT est un outil de composition de requ tes informatiques il permet de s lectionner les s jours Le Logiciel d Extraction Des Donn es de DATIM LEDDA LEDDA HAD permet l tablissement de cr er la demande du m decin charg de l organisation du contr le un fichier de s jours contr ler LEDDA HAD est d ve
23. mois il sera mis en demeure de payer l indu avec une majoration de 10 5 la possibilit pour le d biteur de pr senter des observations crites l organisme d Assurance Maladie La notification adress e par la caisse pr cise le cas ch ant qu r ception d un accord crit de l tablissement la caisse r f rente proc dera la compensation entre les sommes dues au titre des surfacturations et celles dues au titre des sous facturations Cette mention r pond l obligation pos e par le nouvel article R 133 9 3 du CSS qui pr voit l extinction des dettes r ciproques concurrence de la plus faible par un Guide de contr le externe T2A HAD 2012 42 commun accord entre les parties Le montant des sommes payer notifi dans cette hypoth se est alors gal la diff rence entre le montant des surfacturations et le montant des sous facturations Afin de mat rialiser cette compensation dite conventionnelle il est indispensable de recueillir accord crit de l tablissement A d faut d accord dans le d lai d un mois la somme recouvrer sera celle correspondant au seul montant des surfacturations En cas de saisine de l ATIH il convient dans l attente de la r ponse de mettre en uvre la proc dure de calcul des sommes ind ment per ues en excluant les dossiers concern s par la saisine en cours d s r ception de la r ponse de l ATIH un compl ment ventuel de cette proc dure sera r alis
24. par sous s quence les RPSS Le fichier de RPSS est fourni par le m decin du DIM sur un support informatique CD ROM cl USB Le m decin charg du contr le sur site peut proposer de fournir un support 3 La pr paration de la concertation D s la mise en route du contr le le m decin charg de l organisation du contr le sur site confirmera au m decin responsable du DIM les modalit s de la concertation d j envisag es lors des premiers contacts voir fiche 111 2 4 Les informations soumises au contr le Les points contr ler par le m decin responsable de l organisation du contr le et son quipe sont les suivants 4 1 V rification de concordance des informations et dossiers mis disposition par le m decin responsable du DIM Avant de s int resser aux informations contenues dans le dossier m dical le contr leur s assure que les documents qui sont mis sa disposition correspondent bien au listing Pour cela il va s assurer de l exhaustivit des dossiers mis disposition et de la coh rence entre le num ro de la facture papier et celui port sur le fichier liant num ro de s quence de s jour et num ro de facture fiche de liaison num ro 5 transmise par le m decin DIM au m decin conseil responsable du contr le sur site au cours de la phase pr paratoire 4 2 Contr le de la facture Parmi les donn es contenues dans la facture seul le num ro de GHT et le tarif peuvent donner lieu co
25. permettant un rythme de facturation compatible avec le fonctionnement de l tablissement Une facture sera produite pour chaque sous s quence Chaque mois et sous la responsabilit du m decin responsable du d partement de l information m dicale DIM un fichier de RPSS group s doit tre produit par l tablissement HAD Il est constitu par tous les RPSS dont la date de fin est comprise dans le mois civil consid r Par groupage on entend le classement du RPSS dans un groupe homog ne de prise en charge GHPC et le classement de chacune des journ es de la sous s quence dans un groupe homog ne de tarif GHT b Le contr le externe HAD Le contr le externe de la tarification l activit de l hospitalisation domicile vise v rifier la conformit des informations collig es dans le R sum par sous s quence qui aboutissent au classement en GHPC L avis des m decins contr leur porte sur les s quences d un s jour Cet avis peut conclure une validation de la s quence un sous codage un sur codage ou une s quence qui ne rel ve pas d une prise en charge en HAD Guide de contr le externe T2A HAD 2012 7 Ill Qui pilote le dispositif du contr le externe Au niveau national L Etat et l Assurance Maladie pilotent le dispositif du contr le externe de la T2A Chaque ann e le Conseil de l Hospitalisation CH d finit les priorit s nationales du contr le externe de la T2A Un gro
26. pr ambule destin rappeler l environnement du programme de contr le r gional de la T2A il mentionne 1 les textes r glementaires r gissant le contr le de la T2A 2 la composition de UCR et la date de sa nomination par la commission de contr le 3 la p riode sur laquelle porte le programme de contr le 4 les priorit s nationales de ciblage 5 la m thodologie appliqu e par UCR pour le ciblage des tablissements et des activit s 6 la liste des tablissements inclus dans le projet de programme 7 le calendrier de mise en uvre S o ro n Des fiches tablissements Pour chaque tablissement inclus dans le programme de contr le il est r alis deux fiches l une r capitulative relative l tablissement et l autre fiche pour chacun des champs contr ler au sein de l tablissement La fiche tablissement r capitulative mentionne 1 le FINESS la raison sociale et l adresse de l tablissement 2 les autorisations d activit 3 l historique des contr les externes r alis s dans cet tablissement 4 la p riode soumise au contr le 5 le nom du m decin charg de l organisation du contr le sur site et l organisme auquel il appartient 6 la p riode pr vue pour la r alisation du contr le sur site 7 le nombre de s jours contr ler Guide de contr le externe T2A HAD 2012 21 8 le ou les d bouch s envisager l issue du contr le 3 Crit res pour la mis
27. s quence pour laquelle il est not une divergence sans impact sur la facture d s lors qu une saisine de l ATIH peut tre envisag e Ce dossier argumentaire doit contenir les l ments de preuve n cessaires et suffisants au traitement du dossier apr s la fin du contr le sur site Il pourra tre analys par les m decins de UCR charg e de la coordination des contr les constitu en vue des saisines de l ATIH ou pour les actions contentieuses Les l ments probants doivent tre coh rents avec l avis port a saisie sur HAD Controler Ce logiciel est destin la saisie du codage des m decins contr leurs la comparaison avec le codage de l tablissement puis la production et l impression du rapport de contr le Il servira aussi l envoi des donn es du contr le vers le site de l ATIH une fois la mission termin e Le logiciel HAD Controler permet 1 partir du fichier contenant les r sum s d hospitalisation cibl s pour le contr le de visualiser pour chaque s quence les donn es saisies par l tablissement 2 d int grer le codage du contr leur 3 d analyser les codages r alis s par les contr leurs avec comparaison des divergences de codage tablissement contr leur mise en vidence d une modification de valorisation de la s quence et motivation de la divergence de codage fait reproch 4 de finaliser le contr le par la cr ation du rapport de contr le l archivage des donn
28. tout expert qu elle juge n cessaire d entendre Guide de contr le externe T2A HAD 2012 36 IV Obstruction au contr le Acteurs concern s Cette situation concernera le directeur de l tablissement le m decin responsable du DIM le m decin charg de l organisation du contr le et son quipe le m decin conseil d sign par UCR pour coordonner le contr le T2A dans la r gion le DG ARS D finition de l obstacle au contr le L obstacle au contr le concerne toute pratique qui emp che le m decin responsable du contr le et son quipe de remplir leur mission Il peut s agir 1 de la non transmission des donn es d activit ou 2 d un obstacle la pr paration ou la r alisation du contr le Cette obstruction au contr le quel qu en soit le motif peut donner lieu une sanction financi re prononc e par le DG ARS et dont le montant ne peut exc der 5 des recettes annuelles d Assurance Maladie de l tablissement L annexe 2 de la circulaire DHOS ATIH du 18 juillet 2008 cite des exemples de situations de non transmission d information ou d obstruction au contr le Ces exemples ne constituent pas une liste exhaustive de ces cas de figure Description de quelques situations 1 Situations de non transmission des informations d activit Absence de transmission d information l absence de transmission des donn es d activit dans un d lai de deux mois apr s le d lai r glementaire de tra
29. une sous s quence par mois civil Le m decin charg de l organisation du contr le s assurera de l harmonisation des avis au sein de son quipe En cas de difficult une consultation des m decins conseils de l UCR est recommand e 4 4 Le contr le en pratique Le contr le dossier par dossier se mat rialise par le remplissage de fiches de recueil par la constitution d un dossier argumentaire et par la saisie sur HAD Controler Le remplissage des fiches argumentaires Pour tous les dossiers contr l s une fiche argumentaire contradictoire fiche num ro 6 doit tre tablie Cette fiche comprend une partie destin e aux m decins contr leurs dans laquelle sont consign s toutes les informations et les arguments justifiant de la modification de codage une seconde partie est r serv e aux m decins de l tablissement DIM et ou Guide de contr le externe T2A HAD 2012 29 m decin coordonnateur Elle est sign e du contr leur et du responsable du DIM et valid e par le responsable du contr le sur site La constitution d un dossier argumentaire Pour toutes les s quences dont le montant de la facture devra tre recalcul sur ou sous facturation le m decin contr leur constitue un dossier argumentaire Ce dossier contient tous les l ments copies pertinents du dossier m dical et administratif permettant de justifier lavis port Un dossier argumentaire pourra galement tre constitu pour toute
30. 012 Le contr le de la T2A HAD porte sur tout ou partie de l activit d un l tablissement Le nombre de s jours cibl s sera fonction du volume total d activit mais aussi du nombre moyen de s quences r alis es dans chacun des tablissements Le contr le se fera sur des s quences des sous s quences et des GHT VII Qui d cide du programme r gional de contr le Le DGARS tablit le programme annuel de contr le externe de la T2A sur la base d un projet labor par UCR et pr sent par la commission de contr le L UCR plac e aupr s de la commission de contr le analyse 1 les bases du PMSI 2 les donn es contenues dans les tableaux MAT2A HAD de mesure de l activit hospitali re de la T2A 3 celles contenues dans DAtIM HAD 4 et les donn es du syst me informationnel de l Assurance Maladie dans le respect des autorisations accord es par la CNIL L UCR s lectionne l aide de MAT2A HAD et de l outil DAtIM HAD les tablissements d HAD les plus atypiques Cette d tection prend en compte les sp cificit s des tablissements li es aux types d activit s exerc es et en r f rence la base de donn es nationale L UCR labore un projet de programme tenant compte des priorit s nationales et r gionales et des r sultats des requ tes mises en uvre sur les bases de donn es Ce projet est soumis l avis de la commission de contr le de l ARS avant d tre pr sent au DGARS V
31. 07 Guide de contr le externe T2A HAD 2012 61 VIII Suivi du contentieux des sanctions Acteurs concern s Le DGARS et les correspondants r gionaux de l ARS pour le contr le Objectif de suivi des sanctions L objectif de ce suivi est de disposer d un tat des lieux r gional et national sur les diff rents montants des sanctions et de recenser l ensemble des contentieux portant sur les contr les T2A Modalit s de suivi des sanctions 1 Recueil des informations sur les sanctions Dans VALCO les informations renseign es portent sur le montant maximal de la sanction la notification d finitive de la sanction et sa date Pour r aliser un suivi des proc dures de sanctions ces informations doivent tre compl t es par des donn es portant sur 1 la premi re notification qui ouvre une p riode contradictoire avec l tablissement avant que la notification d finitive ne soit tablie 2 les suites contentieuses ventuellement engag es par l tablissement apr s la notification d finitive L outil SUSANA r pond cet objectif II permet de consid rer l ensemble du processus Notification des sanctions contentieux et leurs r sultats 2 Saisie des informations Le logiciel SUSANA est mis disposition des ARS pour r aliser le suivi des sanctions et des contentieux Cet outil a une double fonctionnalit 1 recueillir des informations sur le montant des sanctions d livr es par les ARS et 2 recens
32. 2 f vrier 2008 la non production du fichier Guide de contr le externe T2A HAD 2012 37 SecRPSSCil zip au moyen de LEDDA HAD ou la non transmission dans les d lais indiqu s dans le courrier introductif du contr le du fichier d informations administratives concernant les patients dont les s quences et s jours font l objet du contr le sont des situations traduisant des obstacles la pr paration au contr le Obstacles la r alisation du contr le 1 l absence de d signation par le responsable de l tablissement du m decin responsable du DIM 2 le report r p t de la date de contr le sur site par rapport la date initialement fix e 3 la non communication le jour fix pour le d but du contr le sur site du fichier de 4 des dossiers m dicaux non pr par s ou non communiqu s 5 la non communication des informations permettant de faire le lien entre le num ro de RPSS et le dossier m dical 6 les dossiers administratifs et ou des facturations non communiqu s 7 l absence de mise la disposition des contr leurs d un local unique d di et adapt au contr le confidentialit acc s aux dossiers patients informatis s conditions techniques d utilisation du mat riel informatique 8 tout obstacle rencontr par les contr leurs pour la r alisation de copies des l ments m dicaux ou administratifs l appui de leurs avis D marche suivre en situation d obstacle au contr le Avant d e
33. III Comment sont avis s les tablissements de sant Le contr le externe de la T2A est encadr par une proc dure r glementaire Le DGARS est tenu d adresser au repr sentant l gal de l tablissement un avis de contr le par lettre recommand e avec demande d avis de r ception L avis de contr le informe des activit s prestations ou ensemble de s jours sur lesquels porte le contr le la p riode concern e par le contr le les d bouch s contentieux potentiels indus sanctions financi res et de l identit de la personne charg e de l organisation du contr le Guide de contr le externe T2A HAD 2012 10 Apr s concertation avec l tablissement sur les modalit s pratiques de mise en uvre du contr le sur site le m decin charg de l organisation du contr le sur site adresse la confirmation de l avis de contr le par lettre ou voie lectronique avec accus de r ception Cet avis rappelle les informations de l avis du DGARS et pr cise les dates de d but et de fin de contr le d cid es apr s concertation avec l tablissement les modalit s de mise disposition du fichier informatique du contr le les documents et supports pr parer fiche de liaison avec les organismes de s curit sociale dossiers m dicaux bordereaux de facturation ainsi que les modalit s de concertation en cas de d saccord D autres documents n cessaires au contr le pourront ult rieurement tre demand s Ce courrier me
34. Le Guide du Contr le Externe de l Hospitalisation a Domicile HAD SOMMAIRE OR EEA AE 3 I Pourquoi un contr le externe de la tarification l activit T2A 6 II Quelles sont les sp cificit s du contr le de l HAD 7 6 III Qui pilote le dispositif du contr le externe 7 8 IV Qui met disposition les outils du contr le sssssssessesssssssesiessssrsrreessrsrrsessssrreessrsreeessssee 8 V Comment se d cline la priorit nationale HAD Qui informe les f d rations hospitali res sur les priorit s nationales r gionales et sur les contr les 7 9 VI Qui peut tre contr l et sur quelles prestations ss sssssissssiesestsssreesssreessrreesstrees 10 VII Qui d cide du programme r gional de contr le 7 10 VIII Comment sont avis s les tablissements de sant u 10 IX Sur quelles p riodes porte le contr le snnsssnsssesssseessttessstesssstesssstessssetsssstesssneesstreense 11 X Qui r alise les contr les o et comment 2 11 XI Que se passe t il l issue des op rations de contr le s ssessssiieessssireesrssrreessssrreeses 13 XII Quelles sont les suites li es au contr le et les voies de recours possibles pour les tablissements concern s nn coumenennondanaoninunie 15 Fiches m thodologiques du contr le externe de la tarification 17 Guide de contr le externe T2A HAD 2012 2 Pr ambule Depuis la loi du 31 juillet 1991
35. aisine Le DGARS prononce ensuite la sanction La notification de la sanction est adress e dans un d lai d un mois suivant l avis de la commission de contr le par le DGARS l tablissement par lettre recommand e avec demande d avis de r ception La notification comprend les motifs justifiant la sanction finalement retenue et son montant les modalit s et les d lais de paiement fix s un mois la date la cause la nature et le montant de chacun des sommes ind ment per ues Une copie de cette notification est adress e par le DGARS la commission de contr le et au directeur de la caisse comp tente pour le recouvrement de la sanction caisse mentionn e l art L174 2 1 ou L174 18 Si le DGARS ne prononce pas de sanction malgr la proposition de la commission de contr le il communique dans un d lai d un mois la commission de contr le les motifs de cette abstention R f rentiels R f rentiels juridiques Code de la s curit sociale Art R 162 42 12 Le montant de la sanction r sultant du contr le est d termin par le directeur g n ral de l agence r gionale de sant apr s avis de la commission de contr le Guide de contr le externe T2A HAD 2012 59 Le directeur de l agence r gionale de sant calcule le taux d anomalie d fini comme le quotient d une part des sommes ind ment per ues par l tablissement d duction faite des sommes dues par les caisses au titre des so
36. anction envisag e et les motifs qui la justifient sont notifi s l tablissement par tout moyen permettant de d terminer la date de r ception L tablissement dispose d un d lai d un mois pour pr senter ses observations Au terme de ce d lai le directeur de l agence r gionale arr te la sanction la notifie l tablissement par tout moyen permettant de d terminer la date de r ception et lui indique le d lai et les modalit s de paiement des sommes en cause La sanction est comptabilis e et recouvr e dans les conditions pr vues l article R 162 42 13 du code de la s curit sociale Circulaire DHOS ATIH 2008 du 18 juillet 2008 Charte des engagements de l Assurance Maladie de l Etat et des tablissements contr l s pour les contr les contentieux de la tarification l activit des tablissements de sant Guide de contr le externe T2A HAD 2012 40 V Les suites du contr le sur site V 1 Traitement du rapport de contr le Acteurs concern s Seules UCR et les caisses primaires sont concern es par cette tape Modalit s de traitement du rapport 1 Les modalit s de traitement du rapport de contr le par l unit de coordination r gionale A r ception du rapport l quipe m dicale de l UCR s assure qu il est complet coh rent et comporte les signatures n cessaires Elle prend connaissance du contenu du rapport de contr le des divergences entre les contr leurs et l tablissement des rema
37. bilit du m decin coordonnateur qui les transmet au m decin responsable de l information m dicale pour la structure Dans la perspective des contr les pr vus par les articles L 162 22 17 et L 162 22 18 du code de la s curit sociale il doit en outre tre en mesure d assurer le rapprochement entre le dossier m dical du patient et le num ro de RPSS correspondant S agissant de la responsabilit des acteurs de la structure en cas de d faut de qualit de l information il convient de rappeler que le directeur ou la directrice est responsable des informations transmises r glementairement l ext rieur de l tablissement de sant Le m decin coordonnateur en lien avec le m decin responsable du DIM assure un r le dans la pr paration du contr le en r unissant l ensemble des donn es relatives chacune des s quences contr ler Cette pr paration est primordiale pour la v rification la modification ou la justification du codage O se d roule le contr le Le contr le se d roule sur site dans les locaux de l tablissement de sant HAD Le lieu d di doit permettre l examen des dossiers et la tenue de la concertation dans de bonnes conditions pour toute la dur e pr visible du contr le Les documents n cessaires au contr le dossiers m dicaux et administratifs bordereaux de facturation etc sont examin s sur place par l quipe des contr leurs Comment se d roule le contr le Le contr
38. charg de coordonner le contr le T2A sont demeur es vaines il est pr conis la r daction par le m decin responsable du contr le sur site d un rapport annexe 6 d obstacle au contr le qui sera adress au m decin conseil de l UCR charg de coordonner le contr le T2A avec copie au directeur de l tablissement Ce rapport comprend un descriptif des l ments factuels une ventuelle proposition de r solution de la situation ainsi qu un rappel des textes r glementaires en lien avec le contr le A r ception dudit rapport le m decin conseil de UCR charg de coordonner le contr le T2A en informe les membres de UCR et recueille leurs avis Si l UCR reconna t la mat rialit de l obstacle contr le elle en informe PARS dans le respect de l article R 162 42 14 Si l obstacle ainsi reconnu ne porte que sur une partie des s quences contr ler les s quences non affect s pourront faire l objet des investigations et traitements habituels Le contr le des s quences faisant l objet de l obstacle sera ajourn jusqu d cision de l ARS Si l obstacle ainsi reconnu porte sur la totalit des s quences le contr le sera ajourn jusqu d cision de l ARS En tout tat de cause il conviendra d attendre la d cision du DGARS avant de proc der la finalisation du contr le sur site Les incidents ou obstacles devront tre consign s dans la fiche de suivi de la charte du contr le T2A R f rentiels R f ren
39. cin contr leur Elle conserve le cas ch ant la trace du changement de position du contr leur au cours de la concertation Guide de contr le externe T2A HAD 2012 32 En cas de d saccord persistant apr s la concertation la case ad hoc est coch e dans le logiciel HAD CONTROLER et signal e sur la fiche argumentaire Les fiches argumentaires contradictoires sign es par le contr leur et le m decin responsable du DIM sont mises disposition des deux parties l issue de la concertation dans le respect du secret m dical le m decin du DIM est invit en garder une copie R f rentiels R f rentiels juridiques Code de la s curit sociale Art R 162 42 10 L agence r gionale de sant informe l tablissement de sant de l engagement du contr le r alis en application de l article L 162 22 18 par tout moyen permettant de d terminer la date de r ception Elle pr cise les activit s prestations ou ensemble de s jours ainsi que la p riode sur lesquels porte le contr le le nom et la qualit du m decin charg de l organisation du contr le et la date laquelle il commence Le contr le porte sur tout ou partie de l activit de l tablissement et peut tre r alis sur la base d un chantillon tir au sort Il recherche notamment les surfacturations et les sous facturations L tablissement est tenu de fournir ou de tenir disposition des personnes charg es du contr le l ensemble des docu
40. de l avis motiv de la commission de contr le le DGARS adresse l tablissement un courrier en recommand avec avis de r ception valant d cision administrative de prononc de sanction financi re Ce courrier pr cise la date la nature et la cause de chacun des manquements constat s les modalit s et les d lais de paiement les voies et d lais de recours et le cas ch ant les raisons pour lesquelles il n a pas suivi l avis de la commission de contr le Le r glement devra intervenir dans le mois qui suit la r ception de la notification Si l tablissement de sant entend contester la d cision du DGARS il doit saisir le TA dans les deux mois compter de la r ception de la notification d finitive de la sanction financi re Le recours dirig contre la d cision de sanction financi re ne suspend pas l ex cution de cette sanction sauf obtention en r f r d un sursis ex cution par le pr sident du TA chaque tape les modalit s et les d lais de recours sont pr cis s par courrier l tablissement de sant Guide de contr le externe T2A HAD 2012 16 Deuxi me PARTIE Fiches m thodologiques du contr le externe de la tarification Guide de contr le externe T2A HAD 2012 17 I ELABORATION DU PROJET DE PROGRAMME DE CONTROLE 1 1 Le ciblage et ses modalit s en HAD Acteurs concern s L UCR est l acteur principal de cette tape Les travaux de ciblage ont pour finalit l laboration d
41. de l obstacle contr ler elle en informe le DG ARS celui ci informe la commission de contr le et adresse l tablissement par tout moyen permettant de d terminer la date de r ception une mise en demeure de mettre fin cet obstacle ou de prendre les mesures qui s imposent dans un d lai de quinze jours Si l issue de ce d lai l tablissement n a pas d f r la mise en demeure le DG ARS peut lui infliger une sanction La proc dure de notification de la sanction est strictement conforme celle d crite dans la fiche VI Guide de contr le externe T2A HAD 2012 38 D marche en cas d obstacles au cours du contr le sur site La situation d obstacle au contr le peut se pr senter l occasion d un contr le sur site elle peut survenir entre le premier jour et le dernier jour du contr le ou pendant les phases de concertations En cas de difficult s le m decin responsable du contr le en informe le m decin conseil d sign par UCR pour coordonner le contr le T2A Il appartient d s lors au m decin conseil de l UCR charg de coordonner le contr le T2A d identifier ce qui rel ve de l incident et ce qui rel ve de l obstacle conduisant une interruption de tout ou partie du contr le sur site sur la base du PV d incident annexe 5 r dig et transmis par le m decin responsable du contr le sur site Si les tentatives de conciliations avec l tablissement men es par le m decin conseil de l UCR
42. de la s curit sociale Art R 162 42 10 L agence r gionale de sant informe l tablissement de sant de l engagement du contr le r alis en application de l article L 162 22 18 par tout moyen permettant de d terminer la date de r ception Elle pr cise les activit s prestations ou ensemble de s jours ainsi que la p riode sur lesquels porte le contr le le nom et la qualit du m decin charg de l organisation du contr le et la date laquelle il commence Le contr le porte sur tout ou partie de l activit de l tablissement et peut tre r alis sur la base d un chantillon tir au sort Il recherche notamment les surfacturations et les sous facturations L tablissement est tenu de fournir ou de tenir disposition des personnes charg es du contr le l ensemble des documents qu elles demandent Guide de contr le externe T2A HAD 2012 26 Ill Contr le sur site 111 1 V rification des informations transmises par l tablissement sur les bases PMSI Cette tape fondamentale du contr le de la T2A n cessite que l quipe du DIM sous la responsabilit du m decin mette disposition du m decin charg de l organisation du contr le sur site et de son quipe les dossiers m dicaux et administratifs correspondants aux s jours cibl s et tir s au sort Acteurs concern s Le m decin charg de l organisation du contr le sur site et son quipe le directeur de l tablissement
43. de saisine r sultat du contentieux montant de la sanction apr s CE motifs de la d cision 9 la es pi ce s jointe s de la d cision 10 le montant final de la sanction apr s contentieux 11 la date de recouvrement notifi e 3 R union de correspondants r gionaux L ATIH assure une maintenance de l outil SUSANA afin de r pondre au mieux aux besoins de ses utilisateurs A cette fin des r unions sont organis es r guli rement avec les correspondants r gionaux concern s pour identifier des pistes d am lioration Ces rencontres sont galement l occasion de communiquer sur les ventuelles volutions r glementaires et de pr senter les r sultats nationaux sur ce SUIVI 4 Rapport de suivi des sanctions L exploitation de Susana permet l ATIH de rendre un rapport annuel sur le suivi des sanctions et des contentieux r sultant du contr le T2A Ce rapport permet de faire une synth se de chaque campagne de contr le Il est notamment communiqu l observatoire conomique de l hospitalisation publique et priv e R f rentiels R f rentiels juridiques D cret n 2006 307 du 16 mars 2006 JO du 17 mars pris pour l application de l article L 162 22 18 du code de la s curit sociale D cret n 2011 1209 du 29 septembre 2011 modifiant les dispositions relatives au contr le de la tarification l activit des tablissements de sant Circulaire n DSS DGOS MCGR 2011 395 du 20 octobre 2011 r
44. des sommes ind ment per ues l unit de coordination transmet par tout moyen de rapporter sa date de r ception le rapport de contr le aux caisses qui ont support l indu et leur demande la date la cause la nature et le montant de chacune des sommes dues et des sommes pay es au titre des factures contr l es Simultan ment l unit de coordination proc de de m me pour les sommes dues au titre des sous facturations constat es sur l chantillon Les caisses transmettent ces informations l unit de coordination dans un d lai de deux mois compter de sa demande La caisse mentionn e aux articles L 174 2 L 174 18 ou L 752 1 fait conna tre l unit de coordination dans un d lai de deux mois compter de sa demande le montant des recettes annuelles d Assurance Maladie de l tablissement au titre de l ann e civile ant rieure au contr le et si le contr le porte sur des activit s des prestations en particulier ou des ensembles de s jours pr sentant des caract ristiques communes les recettes annuelles d Assurance Maladie au titre de l ann e civile ant rieure au contr le aff rentes ceux ci Sur la base de ces l ments l unit de coordination adresse la commission de contr le et au directeur g n ral de l agence r gionale de sant le rapport mentionn l article R 162 42 10 les observations de l tablissement le cas ch ant le montant maximum de la sanction encourue d termin e
45. e 11 2 Concertation Acteurs concern s La concertation est une tape importante qui se d roule habituellement au terme de la phase de contr le sur site Elle fait intervenir le m decin charg de l organisation du contr le sur site et son quipe le m decin responsable du DIM le m decin coordonnateur des soins et le cas ch ant les praticiens responsables des patients dont les dossiers sont contr l s Modalit s de la concertation 1 Les principes La concertation a pour objet d exposer au m decin responsable du DIM l issue de la phase d analyse et de recueil par les contr leurs les avis port s sur les facturations et les codages les divergences retenues dans le logiciel de contr le cette tape permet de formaliser l argumentaire de chacun 2 L organisation La concertation doit tre organis e d s la p riode de pr paration et planifi e entre le m decin charg de l organisation du contr le et le m decin responsable du DIM ou le m decin coordonnateur responsable des activit s HAD Le nombre de m decins contr leurs participant cette concertation sera adapt en fonction de l organisation pr alablement d finie Ce n est qu l issue de cette concertation que les conclusions du contr le sur site pourront tre formul es Si la concertation ne peut avoir lieu du fait de l tablissement cette information sera mentionn e dans le rapport de contr le et le codage du contr leur sera retenu
46. e publi en octobre 2004 r vis en 2007 par l Etat et l Assurance Maladie a t con u l usage des contr leurs et des tablissements de sant son objectif tait de d finir la m thode de contr le et d expliciter les modalit s pratiques de sa mise en uvre pour les tablissements de M decine Chirurgie et Obst trique MCO 1 Articles L 6111 1 et R 6121 4 1 du code de la sant publique Guide de contr le externe T2A HAD 2012 3 L volution r glementaire et la jurisprudence ont rendu n cessaire la refonte du guide du contr le externe et une d clinaison sp cifique pour l activit HAD Cette dition est le fruit d changes entre l Etat l Assurance Maladie et les F d rations des tablissements de sant Elle constitue un outil de communication entre les tablissements ARS et les quipes de contr le elle accorde une place pr pond rante la proc dure contradictoire qui se voit renforc e par les nouveaux textes r glementaires Ce guide rappelle les principes fondamentaux du contr le externe de la T2A effectu par l Etat et l Assurance Maladie et bas sur l analyse approfondie et d taill e des donn es m dico administratives produites des fins de facturation Con u comme un outil au service tant des Etablissements de sant que de l Etat et de l Assurance Maladie ce guide a pour vocation d apporter aux quipes de contr le et aux ARS le soutien n cessaire dans leur d marche de contr
47. e des fichiers d nomm SIAM Syst me Informationnel de l Assurance Maladie 3 Appendice J du guide m thodologique de production des recueils d informations standardises de l hospitalisation a domicile Guide de contr le externe T2A HAD 2012 19 Guide de contr le externe T2A HAD 2012 20 I Elaboration du projet de programme de contr le 1 2 La pr paration et la r daction du projet de programme de contr le Acteurs concern s L UCR labore un projet r gional qu elle transmet la Commission de contr le de l ARS Apr s validation la Commission de contr le propose le programme r gional de contr le au DG ARS Modalit s de pr paration du programme de contr le 1 Les principes Sur la base des r sultats du ciblage l UCR proc de la s lection des tablissements d HAD contr ler Dans l hypoth se o les recherches men es la phase de ciblage feraient appara tre une forte suspicion de fraude ou de pratique dangereuse l inscription au programme de contr le T2A devra tre abandonn e au profit de contr les hors article L 162 22 18 du CSS selon les pr rogatives propres l Assurance Maladie 2 La r daction du projet de programme de contr le Le projet de programme de contr le est r dig par l UCR Le mod le du programme r gional de contr le de la T2A n est pas r glementairement d fini Cependant un plan structur peut tre adopt Ce plan du projet comprend deux parties Un
48. e en charge associ MPA et l indice d tat g n ral Karnofsky IK qui pond rent un tarif de base En fonction du r sultat de la pond ration ainsi que d un sch ma de d gressivit au cours de chaque s quence de soins un des 31 groupes homog ne de tarif GHT est obtenu Toute p riode du s jour pendant laquelle la prise en charge du patient est caract ris e par une combinaison particuli re d un MP d un MPA ventuellement et d une valeur de l IK d finit une s quence de soins Dans le cadre du mod le tarifaire certaines combinaisons th oriques de ces trois variables ont t jug es impossibles ou non pertinentes Les combinaisons jug es pertinentes et autoris es dans le cadre du mod le tarifaire actuel constituent les GHPC Chaque GHPC est affect d un indice de pond ration que l on appellera indice de pond ration interm diaire IPI lui m me compos du produit des pond rations individuelles affect es chacune des trois variables Dans le mod le tarifaire une quatri me variable la dur e de prise en charge au sein de la s quence de soins est prise en compte Au sein de chaque s quence de soins quatre p riodes ou tranches de dur e de prise en charge ont t d finies Guide de contr le externe T2A HAD 2012 6 1 la premi re tranche de dur e de prise en charge court du 1er au 4 me jour tous deux inclus elle comprend donc J1 J2 J3 et J4 2 la deuxi me tranche court du 5
49. e en oeuvre des sanctions financi res 3 1 Crit res li s au champ du contr le En raison de contraintes techniques la s lection des s jours contr ler se fait au sein de l activit globale de l tablissement 3 2 Nature des anomalies Les anomalies soumises sanction sont 1 les manquements aux r gles de facturation fix es en application des dispositions de l article L 162 22 6 2 les erreurs de codage et 3 l absence de r alisation d une prestation factur e 3 3 Calcul des montants financiers Le calcul du montant de la sanction fait intervenir la recette d Assurance Maladie aff rente la totalit de l activit de l ann e contr l e 4 Les outils Une fois le programme de contr le tabli par le DGARS la s lection des s jours contr ler se fait dans l applicatif LEDDA Cet applicatif s lectionne al atoirement un certain nombre de s jours parmi l ensemble des s jours produits par l tablissement sur l ann e contr l e il g n re un fichier SecRPSSCtl zip contenant les s quences contr ler r cup rable par l tablissement Avec l outil LEDDA HAD ce sont des s jours et non des s quences qui sont s lectionn s Le nombre de s jours s lectionn s peut tre adapt en fonction du nombre moyen de s quences produites par s jour et par tablissement contr l de mani re pr voir un nombre de s quences donn Si on prend pour exemple un tablissement ayant un nombr
50. e m decin charg de l organisation du contr le est le responsable du contr le sur site Le contr le sur site est r alis par des quipes constitu es au minimum de deux m decins contr leurs et d agents administratifs qui sont sous la responsabilit des m decins La composition de l quipe de contr le sera adapter en fonction du nombre de dossiers de fa on assurer un contr le efficace dans un laps de temps limit et une harmonisation m dicale des avis des contr leurs Selon la nature des dossiers contr l s les m decins contr leurs pourront tre accompagn s par des pharmaciens et ou des chirurgiens dentistes conseils 3 Pr paration du contr le sur site par le m decin charg de l organisation du contr le Dans les jours qui pr c dent le contr le sur site le m decin responsable du contr le doit 1 s assurer que les m decins contr leurs disposent de la totalit des outils et documents n cessaires au contr le 2 confirmer l tablissement les dates et les modalit s pratiques du contr le sur site par un contact t l phonique 3 v rifier que le courrier d information de la direction de l tablissement a t adress avec les noms et qualit s de personnes de l quipe de contr le 4 faire ventuellement pr remplir les fiches recueil papier de tous les l ments connus des s quences et s jours contr ler 5 organiser si n cessaire une r union de l quipe de contr le
51. e moyen de s quences par s jour de 5 et que l on pr voit d en contr ler 500 on param tre LEDDA HAD 100 pour obtenir de mani re al atoire 100 s jours et un nombre de s quences proche de 500 Calendrier ou contrainte de d lai Dans l optimum cette phase de pr paration peut d marrer au cours du 1er trimestre de l ann e N 1 pour un contr le de l activit de l ann e N Le projet de programme de contr le r gional sera transmis la commission de contr le de l ARS une date permettant une d cision du directeur g n ral de l ARS dans des d lais compatibles avec une mise en uvre des contr les sur site R f rentiels R f rentiels juridiques Code de la s curit sociale Art R 162 42 9 La commission de contr le propose au directeur g n ral de l agence r gionale de sant le programme de contr le r gional annuel qu elle labore sur la base d un projet pr par par l unit de coordination r gionale du contr le externe plac e aupr s d elle Cette unit coordonne la r alisation des contr les d cid s par le directeur g n ral de l agence r gionale de sant et r dige le bilan annuel d ex cution du programme de contr le Guide de contr le externe T2A HAD 2012 22 Il Pr paration du contr le sur site 11 1 Echanges avec l tablissement Acteurs concern s LUCR et l tablissement contr l directeur et m decin responsable du DIM sont les principaux acteurs de cette p
52. e nature que celui qui doit tre produit par l UCR pour la saisine de l ATIH Une copie en sera galement adress e l UCR l informant ainsi de la d marche aupr s du DGARS Cette demande par l tablissement au DGARS est produire dans les 15 jours apr s r ception de la d cision de l UCR de ne pas saisir l ATIH Apr s r ception de la demande de l tablissement le DGARS d cide ou non de l opportunit de la saisine de l ATIH apr s avoir consult le pr sident de l UCR Cette d cision doit intervenir dans un d lai d un mois suivant la demande de l tablissement Si le DGARS d cide de recourir l avis de l ATIH l UCR saisit l ATIH dans les m mes conditions qu habituellement 5 L avis de l ATIH L ATIH dispose d un mois pour r pondre l UCR et au DGARS le cas ch ant L ATIH transmet son expertise sur la base des l ments qui lui ont t fournis La r ponse comporte les principes de raisonnement et les r f rences r glementaires et documentaires utilis es La r ponse est adress e par courrier au pr sident de UCR dans un d lai maximal d un mois apr s r ception de la saisine avec une copie par voie lectronique Si l initiative de la saisine de l ATIH mane du DGARS la r ponse lui est galement adress e Dans tous les cas la case identifiant l origine de la saisine DGARS ou UCR doit tre renseign e sur la grille de saisine Guide de contr le externe T2A HAD 2012 46 6 Sui
53. e r ception accompagn des observations et ou r ponse de l tablissement ainsi que d un avis sur ces observations Ce dossier comporte 1 le nombre total de s jours et s quences 2 le nombre de s jours et s quences contr l s pris en compte pour la d termination de la sanction 3 pour chacun des s jours et s quences contr l s int gr s dans le calcul de la sanction a le num ro d ordre du rapport HAD Controler permettant l tablissement d identifier le dossier b les l ments issus de la fiche n3 permettant la valorisation du s jour avant et apr s contr le anonymis s et c le cas ch ant le motif de l avis d favorable 4 le cas ch ant les avis d expert demand s par l UCR 5 les l ments permettant au DGARS et la commission de contr le de se prononcer sur la gravit des manquements et le caract re r it r Ce dossier comporte pour chacun des champs sanctionnables les l ments financiers suivants 1 le montant total initial des s jours contr l s 2 l tat des sommes ind ment per ues par l tablissement au titre des surfacturations 3 l tat des sommes dues par les caisses au titre des sous facturations 4 le montant apr s contr le des s jours contr l s 5 la date la cause et la nature des sommes ind ment per ues 6 le montant de la recette d Assurance Maladie aff rente au champ contr l pour l ann e ant rieure au contr le 7 la rec
54. elative aux nouvelles dispositions r glementaires du contr le de la tarification l activit des tablissements de sant Guide de contr le externe T2A HAD 2012 63 Lexique ARS Agence R gionale de sant ATIH Agence technique de l Information sur l hospitalisation CH Conseil de l hospitalisation Commission de contr le commission institu e par le d cret du 31 mars 2010 compos e parit de repr sentants de ARS d sign s par son directeur g n ral et de repr sentants des caisses locales d Assurance Maladie et du service du contr le m dical d sign s par le directeur g n ral de l Union nationale des caisses d Assurance Maladie Elle a un pouvoir consultatif CPAM Caisse Primaire d Assurance Maladie CRA Commission de recours amiable Emanation du conseil de la caisse d assurance malade Elle est compos e d un nombre gal de repr sentants des salari s et de repr sentants des employeurs et des travailleurs ind pendants CSS Code de s curit sociale DATIM HAD Outil informatique de D pistage des Atypies de l Information M dicale utilis pour la pr paration du contr le externe sur site de la T2A il permet l laboration du programme de contr le r gional GHT le Groupe Homog ne de Tarif qualifie la prestation hospitali re factur e Dans le cadre de la T2A chaque GHT est affect un tarif GHPC Groupe Homog ne de Prise en Charge Toute p riode du s jour pendant
55. er l ensemble des contentieux Il permet une saisie r gionale des informations li es aux sanctions premi res notifications et notifications d finitives aux contentieux administratifs TA appel et Conseil d tat et propose des tableaux de synth se r gionale Il est compl mentaire de l outil VALCO qui permet le calcul de la sanction en fonction du pourcentage de surfacturation et des recettes Assurance Maladie de l activit contr l e Les informations renseign es dans VALCO sont li es aux informations de SUSANA une bonne qualit de remplissage de VALCO est n cessaire pour l utilisation de SUSANA La saisie dans SUSANA n cessite une habilitation donn e chaque membre par ARS Cette saisie est r alis e sur le site e pmsi de l ATIH Les principales informations saisies sont 1 le montant et la date de la premi re notification Guide de contr le externe T2A HAD 2012 62 2 le montant et la date de la notification d finitive par l ARS 3 le motif de la sanction indiqu dans la notification 4 la sanction contest e 5 le recours gracieux 6 la sanction contest e devant le TA date de saisine r sultat du contentieux montant de la sanction apr s TA motifs de la d cision si modification ou annulation 7 la sanction contest e en appel date de saisine r sultat du contentieux montant de la sanction apr s appel motifs de la d cision 8 la sanction contest e en Conseil d tat date
56. ern es adressent l tablissement un courrier de notification qui pr cise les sommes payer tenant compte des sur et des sous facturations L tablissement dispose d un d lai d un mois pour apporter ses observations Si les s jours cibl s correspondants aux s quences et sous s quences contr l es ont t annonc s comme sanctionnables par le DGARS une notification de sanction financi re apr s avis de la commission de contr le pourra tre adress e l tablissement 1 L engagement d une notification des sommes payer et le recours la Commission de Recours l Amiable CRA et au Tribunal des Affaires de la S curit Sociale TASS Sur le fondement de l article L 133 4 du CSS les caisses engagent l action de notification des sommes payer en cas d inobservation des r gles de tarification de codage et ou de facturation Les sommes payer tiennent compte des sous facturations et des sur facturations De plus l action de notification des sommes payer peut se cumuler avec l engagement de sanction financi re par le DGARS Le courrier de notification adress par le directeur de la caisse mentionne la date la nature et la cause des manquements constat s ainsi que le montant des sommes r clam es Le r glement devra intervenir dans le mois qui suit la r ception de la notification Dans ce courrier le directeur de la CPAM propose l tablissement de formuler ses observations A r cep
57. ersonnes charg es du contr le l ensemble des documents qu elles demandent Guide de contr le externe T2A HAD 2012 35 Ill Contr le sur site 111 4 Transmission du rapport l unit de coordination r gionale Acteurs concern s Seuls le m decin charg de l organisation du contr le sur site et les m decins de UCR sont concern s par cette tape Modalit s d laboration du rapport 1 Les principes Le m decin responsable de l organisation du contr le adresse le rapport de contr le l UCR dans le respect de la confidentialit des donn es m dicales nominatives 2 Les modalit s de transmission du rapport de contr le l unit de coordination r gionale D s r ception des observations de l tablissement ou d faut l expiration du d lai de 30 jours courant partir de la date de r ception le m decin responsable de l organisation du contr le adresse l UCR son rapport de contr le avec les observations ventuelles de l tablissement Ce rapport communiqu l UCR sous pli confidentiel pour garantir le respect du secret m dical sera accompagn 1 de la fiche de liaison avec les caisses d Assurance Maladie Cette fiche ne comporte que des informations administratives identit des patients num ro d entr e de facture date de naissance r gime d Assurance Maladie taux de prise en charge caisse gestionnaire 2 des fiches argumentaires contradictoires tablies au co
58. es du contr le et transmission des archives sur le site de l ATIH Toutes les versions des outils n cessaires un contr le donn doivent tre adapt es la p riode de production des s quences contr l es en effet qu il s agisse de l outil de groupage ou des r gles de codage le contr leur utilise les versions en application au moment de la cr ation du RPSS dans l tablissement Il est n cessaire que l quipe charg e du contr le proc de r guli rement une sauvegarde de session dans les conditions indiqu es sur le manuel d utilisation du logiciel de contr le garantissant ainsi la conservation des donn es trait es Il convient de pr ciser les modes de traitement de certaines situations lors du contr le des s quences 1 une situation de prise en charge exclue du champ de l HAD7 ne peut justifier le ou les RPSS r alis s dans ces conditions 7 Situation ne correspondant pas aux crit res de l article R6121 4 1 du code de la sant publique Guide de contr le externe T2A HAD 2012 30 2 la non pr sentation par l tablissement du dossier du patient conduit consid rer la s quence comme non valorisable Dans ce deuxi me cas de figure un item sp cifique de l cran de saisie HAD CONTROLER permet de mettre blanc tous les items du r sum et par suite de consid rer le s jour comme ne pouvant tre factur 3 une information port e dans le RPSS de l tablissement et ne correspondant
59. es faits pourra tre appr ci e en fonction de l importance du taux d anomalies sur une m me activit prestations ou s jours pr sentant une caract ristique commune du manquement li l absence de r alisation de la prestation du caract re r it r du manquement sur la m me activit prestation ou des s jours pr sentant une caract ristique commune Caract re r it r des manquements L article 115 de la LFSS pour 2011 a modifi l article L 162 22 18 CSS en ajoutant le caract re r it r des manquements dans les crit res de modulation du montant de la sanction Il est propos de consid rer qu un manquement est r it r d s lors que les conditions cumulatives suivantes sont r unies 1 les deux occurrences du manquement doivent porter sur la m me activit prestation ou les m mes s jours pr sentant une caract ristique commune de l tablissement 2 le manquement doit tre constat sur une autre campagne que celle au cours de laquelle a t constat e la premi re occurrence du manquement de l tablissement contr l L intervalle entre ces deux campagnes doit tre suffisant pour avoir laiss le temps l tablissement de corriger ses pratiques de codage tout nouveau contr le doit tre r alis sur les facturations mises au moins trois mois apr s notification des sommes ind ment per ues Guide de contr le externe T2A HAD 2012 58 Modalit s de notification de la sanction
60. ette annelle totale d Assurance Maladie pour l ann e ant rieure au contr le et le plafond de 5 de cette recette 8 le montant des sommes ind ment per ues et le plafond de 10 fois ce montant 9 le taux d anomalie 10 le montant maximal de la sanction Guide de contr le externe T2A HAD 2012 55 Ce dossier est transmis au DGARS et la commission de contr le en recommand avec avis de r ception accompagn d un courrier pr cisant a que le contr le externe de la T2A a t r alis conform ment l article L 162 22 18 du CSS b qu une ou plusieurs sanctions financi res taient pr vues dans le programme de contr le pour cet tablissement c que l Assurance Maladie se r serve le droit de proc der parall lement la proc dure de sanction financi re la r cup ration des sommes ind ment per ues constat es conform ment l article R 133 9 3 du CSS 2 Transmission du montant de la sanction L UCR doit transmettre le montant maximal de la sanction pr vue par l art R 162 42 12 assorti d l ments de nature technique permettant de moduler ventuellement ce montant R f rentiels R f rentiels juridiques Code de la s curit sociale Art R 162 42 11 Lorsque le rapport fait appara tre des manquements aux r gles de facturation fix es en application des dispositions de l article L 162 22 6 des erreurs de codage ou l absence de r alisation d une prestation factur e entra nant
61. formation sur lequel lavis est sollicit hi rarchisation MPP MPA codage de diagnostics d actes e la fiche argumentaire du rapport de contr le pour les cas en cause comportant les observations du contr leur et du DIM en cas de divergence f les l ments du dossier m dical photocopi s par le contr leur Une fiche sp cifique doit tre faite pour chaque question de codage on ne doit pas attendre plusieurs r ponses sur une m me fiche Par contre pour une m me situation clinique concernant plusieurs tablissements ou plusieurs s quences il n est pas n cessaire de reproduire la fiche autant de fois que le cas clinique se pr sente mais si ce dernier comporte des variantes pouvant modifier la hi rarchisation ou le codage alors il convient de distinguer les fiches Afin de raccourcir les d lais et de faciliter la mise en forme une version lectronique du dossier de saisine sera transmise l ATIH en parall le du courrier Dans la mesure du possible il sera proc d des demandes d avis group es 4 La saisine sur demande du directeur g n ral de l ARS La saisine de l ATIH conform ment au d cret sanction est r alis e l initiative de l UCR Cependant et conform ment la circulaire NDHOS F1 2007 303 du 31 juillet 2007 un tablissement peut demander au directeur g n ral de l ARS la saisine de l ATIH contre l avis de l UCR L tablissement peut adresser au DGARS un dossier argumentaire de m m
62. hamp de contr le n est pas sanctionnable la note de synth se comprend a minima les r sultats du contr le et la mention de la transmission aux caisses des l ments permettant la notification des sommes payer 2 Les modalit s de traitement du rapport de contr le par les caisses L organisation tant variable selon les r gimes concern s et les choix op r s dans les r gions l appellation g n rique de caisse sera diff rente elle sera d sign e Guide de contr le externe T2A HAD 2012 41 caisse en charge des calculs ou cellule r gionale de calcul caisse r f rente ou caisse gestionnaire L UCR adresse aux caisses l ensemble des l ments n cessaires au calcul du montant de la facture contr l e le rapport de contr le et la fiche de liaison avec les caisses annexes 1 et 1bis dans le respect des autorisations donn es par la CNIL Les informations m dicales indirectement nominatives num ro RPSS sont supprim es du rapport de contr le Les caisses proc dent aux op rations permettant la caisse r f rente en lien avec la caisse gestionnaire de calculer le montant des s jours pr sentant une sur ou sous facturation Elles d terminent le taux r el de prise en charge par l Assurance Maladie et appliquent aux donn es d activit contr l es les tarifs nationaux compl t s le cas ch ant de minorations ou majorations 3 Les modalit s propres au calcul des sommes ind ment per ues Apr s co
63. hase Selon l organisation d finie en r gion les diff rentes tapes sont r alis es variablement par l quipe m dicale appartenant UCR ou par le m decin responsable du contr le sur site Modalit s de pr paration du programme de contr le 1 Les courriers et changes D s lors que le programme de contr le a t tabli par le DGARS chaque tablissement concern est inform par lettre recommand e avec demande d avis de r ception sign e du DG ARS pr cisant les modalit s du contr le et notamment 1 la p riode concern e par le contr le 2 le nom et la qualit du m decin charg de l organisation du contr le sur site 3 la date pr visible du d but du contr le 4 l objet pr cis du contr le 5 les suites possibles du contr le savoir notification des sommes ind ment per ues et sanction Une fois l tablissement inform par le DGARS les contacts avec l tablissement pr alables au contr le sur site sont r alis s par le m decin charg de l organisation du contr le Celui ci tablit un contact informel t l phonique avec le directeur et le m decin du DIM pour convenir de la date de d but et la dur e du contr le sur site Cette date est fix e dans un d lai compatible avec la mise disposition pour les contr leurs des dossiers de patients dont les s jours ont t tir s au sort Ce d lai fix dans une fourchette indicative de 2 4 semaines sera modulable en fonct
64. icle R 166 1 du code de la s curit sociale notamment les conventions liant ces structures aux EPHAD tablissements m dico sociaux et sociaux Si n cessaire et afin de documenter les avis mis des photocopies de documents et supports seront faites par l quipe de contr le apr s en avoir inform l tablissement Ces Guide de contr le externe T2A HAD 2012 12 copies caract re personnel sont ensuite conserv es dans les locaux du service du contr le m dical sous la responsabilit des m decins de UCR Elles permettront de constituer un dossier pour chacune des s quences contr l es et servirons d l ments de preuve en cas de contentieux Le contr le comprend de fa on obligatoire une phase de concertation entre le responsable du contr le le responsable du DIM Le m decin coordonnateur et les autres m decins de l quipe de contr le y participeront autant que de besoin Dans les d lais d finis pr alablement la phase de pr paration du contr le l quipe de contr leurs peut tre amen e consulter les m decins en charge des patients dont la prise en charge fait l objet du contr le afin de pr ciser la nature de celle ci Dans un souci de respect du secret m dical les repr sentants non m decins de la direction de l tablissement ne peuvent assister cette concertation XI Que se passe t il l issue des op rations de contr le Le contr le externe s inscrit dans une proc dure cont
65. ie l tablissement dans un d lai d un mois par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de r ception en indiquant l tablissement la date la nature la cause et le montant des manquements constat s le d lai et les modalit s de paiement des sommes en cause les voies et d lais de recours ainsi que le cas ch ant les raisons pour lesquelles il n a pas suivi l avis de la commission de contr le adresse une copie de cette notification la commission de contr le et la caisse mentionn e l article L 174 2 L 174 18 ou L 752 1 Cette caisse recouvre le montant des sommes en cause Guide de contr le externe T2A HAD 2012 60 Lorsque le directeur g n ral de l agence r gionale de sant d cide de ne pas prononcer de sanction alors que la commission de contr le y tait favorable il notifie sa d cision l tablissement dans un d lai d un mois et communique les motifs de son abstention la commission de contr le dans le m me d lai IV Lorsqu une d cision juridictionnelle ex cutoire aboutit un montant d indu inf rieur de celui notifi initialement l tablissement et que la sanction aff rente lindu contest a d j t notifi e le directeur g n ral de l agence r gionale de sant rectifie le montant de la sanction en fonction du montant d indu r sultant de la d cision juridictionnelle R f rentiels juridiques Circulaire DHOS 2007 303 du 31 juillet 20
66. ion des contraintes particuli res de l tablissement et de l quipe de contr le Lors de ce premier contact avec l tablissement il est n cessaire apr s un rappel de la r glementation et de la m thodologie de contr le de convenir de quelques aspects pratiques tels que le local o les contr leurs seront install s les modalit s de mise disposition des dossiers informatique papier type de classement et de d finir les modalit s de la concertation par tape et ou en fin de contr le et enfin la participation ventuelle des m decins coordonnateurs en charge des dossiers contr l s Un courrier est adress au directeur de l tablissement avec copie au pr sident de la Commission M dicale d Etablissement CME et au m decin responsable du DIM Ce courrier reprend les l ments arr t s lors des contacts t l phoniques il pr cise 1 les modalit s de mise en uvre de LEDDA HAD qui g n rera directement le fichier de contr le SecRPSSCtl zip 2 les documents demand s l tablissement dossiers m dicaux bordereaux de facturation mettre la disposition des contr leurs 3 les dates du contr le sur site Guide de contr le externe T2A HAD 2012 23 4 les l ments n cessaires et le format adopter pour la fiche de liaison avec les organismes d Assurance Maladie fiche n 5 ains i que la date limite de son envoi 5 la possibilit pour les m decins contr leurs de r aliser
67. irculaire N DHOS F1 ATIH 2009 324 du 26 octobre 2 009 Guide de contr le externe T2A HAD 2012 47 VI Proc dure de sanctions VI 1 Pr paration du dossier de sanction Acteurs concern s Seule UCR est concern e par cette tape Modalit s de pr paration du dossier de sanctions L UCR transmet au DGARS et la commission de contr le le rapport de contr le et une note de synth se L UCR doit avant cette tape v rifier le caract re sanctionnable du contr le r unir les l ments financiers n cessaires au calcul de la sanction et de son montant maximal 1 Confirmation du caract re sanctionnable L UCR doit v rifier que la totalit des contraintes r glementaires a t respect e 1 le programme de contr le a t formellement tabli par le DGARS 2 l ARS a inform l tablissement du contr le par courrier recommand avec demande d avis de r ception contenant a l intitul des champs contr l s libell comme dans le programme de contr le b le nom et la qualit du m decin charg de l organisation du contr le sur site c la date laquelle d butent les op rations de contr le cette date correspond au point de d part des changes avec l tablissement pr alables au contr le sur site 3 le courrier du DGARS a t re u avant le 31 d cembre de l ann e suivant celle de production des donn es 4 le contr le a eu lieu une date compatible avec celle fix e dans
68. journ e dans un GHT L ATIH ne peut que v rifier et valider le groupage au vu des informations contenues dans le RPSS Pour lui permettre une quit de traitement de l ensemble des r gions et r pondre dans les d lais r glementaires l ATIH a instaur depuis la campagne 2009 des quotas r gionaux de saisines adress es par les UCR Les UCR doivent scrupuleusement respecter ces quotas sous peine de ne pas recevoir de r ponse pour les saisines en sus 3 La proc dure de saisine de l ATIH L ATIH est saisie par l UCR Les l ments transmis l expert sont anonymis s patients professionnels de sant et tablissement par les m decins de UCR La demande d expertise est adress e par UCR au directeur de l ATIH par courrier sign du pr sident de UCR A ce courrier sont joint a un r sum du cas clinique comportant les l ments permettant l ATIH de se prononcer b le codage r alis par l tablissement et son argumentaire ventuellement le codage modifi propos lorsque l tablissement reconna t une erreur dans le RPSS c le codage propos par le contr leur ou PUCR et son argumentaire identifiant les diff rents types d informations MPP MPA IK diagnostic principal actes et ventuellement les autres informations pertinentes comme les dates de d but et de fin de s quence la Guide de contr le externe T2A HAD 2012 45 dur e de s jour le mode d entr e ou de sortie d le type d in
69. l ann e civile contr l e On peut prendre pour exemple un s jour d but le 01 06 2010 et termin le 30 11 2011 ce s jour pourra tre s lectionn au titre de la campagne 2012 mais seules les s quences comportant des journ es en 2011 seront contr l es et justifieront d une concertation au sujet du codage seules les journ es entre le 01 01 2011 et le 30 11 2011 pourront faire l objet d un recalcul Si une s quence d bute le 29 12 2010 et se termine le 03 01 2011 elle pourra faire l objet d un recodage ventuel et d une concertation mais seules les valeurs des journ es du 1 2 et 3 janvier seront calcul es sous forme de GHT dans le rapport Pourtant le s jour sera consid r comme faisant l objet d un recalcul puisque la s quence est cheval sur 2 ann es civiles P riode contr l e ann e civile 01 10 2010 01 12 2010 01 01 2011 01 02 2011 30 06 2011 31 12 2011 S jour contr l cheval sur 2 ann es entr e 01 10 2010 sortie 30 06 2011 lt a S quence n du s jour cheval sur 2 ann es d but 01 12 2010 fin 01 02 2011 Le s jour a t s lectionn car il se termine au cours de la p riode contr l e Le codage de la s quence n est contr l car cette s quence contient des journ es appartenant la p riode contr l e Un d saccord concernant son codage fera l objet d une concertation la diff rence de la
70. l article R 162 42 12 et un avis sur les observations pr sent es par l tablissement Art R 162 42 12 Le montant de la sanction r sultant du contr le est d termin par le directeur g n ral de l agence r gionale de sant apr s avis de la commission de contr le Le directeur de l agence r gionale de sant calcule le taux d anomalie d fini comme le quotient d une part des sommes ind ment per ues par l tablissement d duction faite des sommes dues par les caisses au titre des sous facturations constat es sur Guide de contr le externe T2A HAD 2012 56 l chantillon et d autre part des sommes dues par l assurance maladie au titre de la totalit des facturations de l chantillon La sanction est fix e en fonction de la gravit des manquements constat s et de leur caract re r it r un montant au maximum gal au montant des recettes annuelles d Assurance Maladie aff rentes aux activit s prestations ou ensembles de s jours ayant fait l objet du contr le multipli par le taux d anomalies Le montant de la sanction ne peut exc der dix fois le montant des sommes ind ment per ues par l tablissement d duction faite des sommes dues par les caisses au titre des sous facturations constat es sur l chantillon Le montant de la sanction est inf rieur la limite de 5 de la totalit des recettes annuelles d Assurance Maladie au titre de l ann e civile ant rieure au contr
71. laquelle la prise en charge du patient est caract ris e par une combinaison particuli re d un mode de prise en charge principal MPP le cas ch ant d un mode de prise en charge associ MPA et d une valeur de l indice de Karnofsky IK d finit une s quence de soins IK Indice de Karnofsky indicateur d tat de sant global qui s apparente une chelle synth tique de qualit de vie L IK mesure sur une chelle de 0 d c s 100 autonomie compl te Les patients pris en charge en HAD ont un IK variant de 10 moribond 90 100 autonomie quasi totale LAMDA Logiciel d aide la mise jour des donn es d activit cet outil mis disposition par l ATIH permet aux tablissements de sant s ex DG de transmettre sur la plateforme e pmsi en n 1 et n 2 des donn es d activit de l ann e n en vue de r gulariser un d faut d exhaustivit des donn es d activit ou des donn es administratives de prise en charge des patients Son utilisation est soumise l autorisation de ARS LEDDA HAD Logiciel d extraction pour le contr le externe outil mis disposition par l ATIH Obstacle contr le infraction caract ris e lorsque le responsable du contr le sur site est emp ch par l tablissement de sant d accomplir ses missions de v rification et de contr le Proc dure contradictoire proc dure qui permet un dialogue permanent entre la personne contr l e et celle qui effectue le co
72. le partir du r sultat des contr les externes r alis s sur site Pour les tablissements ex OQN le calcul de ce montant mobilise d autres outils qui sont d velopp s par l Assurance Maladie et qui repose sur l examen des informations renseign es dans les bordereaux de facturation Guide de contr le externe T2A HAD 2012 52 Sur cette base 1 les sommes indues vers s par l Assurance Maladie et constat es sur l chantillon sont de 95 000 20 000 75 000 2 les montant des recettes sur l chantillon apr s contr le sont de 375 000 75 000 300 000 3 le taux d anomalies constat sur l chantillon est donc de 75 000 375 000 25 3 4 le montant maximal borne 1 de la sanction calcul sur la base du taux d anomalies est gal 25 250 000 62 500 5 le plafond de dix fois les sommes ind ment per ues borne 2 sur l chantillon est gal 10 75 000 750 000 6 le plafond de 5 de la recette totale Assurance Maladie borne 3 est de 5 250 000 12 500 Dans cet exemple le montant maximal de la sanction est celui impos par la borne 3 il est de 12 500 VALCO HAD permet partir des informations saisies au sortir du contr le sur site de calculer pour les tablissements ex DGF les montants avant et apr s contr le le taux d anomalies et les montants maximaux de la sanction Pour les tablissements ex OQN
73. le ant rieure au contr le Ne sont pas prises en compte dans les recettes annuelles d Assurance Maladie de l tablissement les sommes vers es en application de l article L 162 22 14 du code de la s curit sociale Guide de contr le externe T2A HAD 2012 51 VI Proc dure de sanctions VI 1bis Pr paration du dossier de sanction Acteurs concern s Seule UCR est concern e par cette tape Modalit s de calcul de la sanction utilisation de VALCO Pour chaque tablissement contr l l UCR soumet la commission de contr le un rapport de contr le accompagn d une note de synth se Le montant maximal de la sanction est pr cis dans ces documents Pour les tablissements ex DGF ce montant est issu des calculs r alis s par l outil VALCO logiciel de VALorisation des COntr les qui applique le cadre r glementaire d fini Sur cette base le montant maximal de la sanction est d termin apr s caract risation des trois valeurs pr cis es ci dessous 1 Une premi re valeur borne 1 correspond au montant des recettes annuelles d Assurance Maladie aff rentes aux activit s prestations ou ensembles de s jours ayant fait l objet du contr le multipli par le taux d anomalies Le taux d anomalies calcul sur l chantillon est gal au ratio entre les sommes ind ment per ues constat es sur l chantillon diff rence entre les surfacturations et les sous facturations constat es sur l chantillon et
74. le courrier de l ARS 5 la proc dure de contr le a recueilli tous les l ments susceptible d influer sur le montant des s jours la fois les sur et les sous facturations 6 les anomalies prises en consid ration pour la sanction sont motiv es exclusivement par l un des griefs suivants a manquements aux r gles de facturation fix es en application des dispositions de l article L 162 22 6 du CSS b erreurs de codage et c absence de r alisation d une prestation factur e 7 la proc dure de concertation a t respect e et formalis e 8 le rapport de contr le 9 le rapport de contr le a t sign par le m decin charg de l organisation du contr le adress l tablissement en lettre recommand e avec demande d avis de r ception Guide de contr le externe T2A HAD 2012 48 10 le rapport de contr le mentionne la p riode l objet la dur e et les r sultats du contr le le rapport de contr le transmis PUCR est accompagn des observations de l tablissement et sign par son repr sentant l gal sauf si l tablissement n a pas retourn le rapport de contr le dans le d lai d un mois suivant sa r ception 2 Recueil des l ments financiers n cessaires au calcul du montant de la sanction LUCR confronte les avis des contr leurs sur site aux observations de l tablissement elle peut demander l arbitrage de l ATIH Une fois les avis rendus d finitifs l UCR proc de
75. le est bas sur des changes entre le m decin responsable du DIM ou le m decin coordonnateur de l activit HAD et le m decin conseil charg de l organisation du contr le sur site Ces changes concourent la prise en compte de l ensemble des informations n cessaires la r alisation du contr le Au d but du contr le sur site le m decin conseil charg de l organisation du contr le sur site pr sentera l tablissement la situation atypique de celui ci Tous les documents et supports n cessaires au bon d roulement du contr le doivent tre mis disposition de l quipe de contr le par l tablissement Il s agit 1 du fichier SecRPSSCil zip g n r par LEDDA HAD 2 de la fiche de liaison avec les organismes de s curit sociale d ment renseign e 3 des dossiers administratifs et m dicaux contenant les informations d crivant la mobilisation des ressources et moyens concourant la prise en charge du patient 4 les bordereaux de facturation 5 et la liste des s jours modifi s et leurs justificatifs accompagn e des courriers d approbation de ARS en cas d utilisation du logiciel LAMDA HAD ou de l dition des factures rectificatives aupr s des CPAM Cette liste n est pas exhaustive le m decin conseil charg de l organisation du contr le sur site peut tre amen demander l tablissement tout document ou support d information suppl mentaires dans les conditions de l art
76. les montants avant et apr s contr le sont saisis manuellement R f rentiels R f rentiels juridiques Code de la s curit sociale Art R 162 42 12 Le montant de la sanction r sultant du contr le est d termin par le directeur g n ral de l agence r gionale de sant apr s avis de la commission de contr le Le directeur g n ral de l agence r gionale de sant calcule le taux d anomalies d fini comme le quotient d une part des sommes ind ment per ues par l tablissement d duction faite des sommes dues par les caisses au titre des sous facturations constat es sur l chantillon et d autre part des sommes dues par l assurance maladie au titre de la totalit des facturations de l chantillon La sanction est fix e en fonction de la gravit des manquements constat s et de leur caract re r it r un montant au maximum gal au montant des recettes annuelles d assurance maladie aff rentes aux activit s prestations ou ensembles de s jours ayant fait l objet du contr le multipli par le taux d anomalies Le montant de la sanction ne peut exc der dix fois le montant des sommes ind ment per ues par l tablissement d duction faite des sommes dues par les caisses au titre des sous facturations constat es sur l chantillon Le montant de la Guide de contr le externe T2A HAD 2012 53 sanction est inf rieur la limite de 5 de la totalit des recettes annuelles d assurance
77. les sommes dues apr s contr le par l Assurance Maladie au titre de la totalit des facturations de l chantillon 2 Une seconde valeur borne 2 correspond aux sommes ind ment per ues par l tablissement d duction faite des sommes dues par les caisses au titre des sous facturations multipli es par dix Exprim e autrement cette valeur correspond dix fois le trop vers par l Assurance Maladie constat sur l chantillon en tenant compte des surfacturations et des sous facturations 3 Une troisi me valeur borne 3 correspond 5 de la totalit des recettes annuelles d Assurance Maladie de l tablissement au titre de l ann e civile ant rieure au contr le Le montant maximal de la sanction est ainsi d fini comme la plus petite des valeurs constat es parmi les trois bornes pr cis es ci dessus Pour illustrer ce propos un exemple chiffr est propos Consid rons un tablissement de sant qui fait l objet d un contr le Son activit comporte 1 000 s jours et le contr le porte sur un chantillon de 150 dossiers Le montant total annuel de recettes de l Assurance Maladie pour cet tablissement est de 2 500 000 Le montant des recettes sur l chantillon avant contr le est de 375 000 Le contr le met en vidence un montant de surfacturations de 95 000 et un montant de sous facturations de 20 000 8 L outil VALCO permet pour les tablissements ex DGF le calcul de la sanction maxima
78. leur demande la date la cause la nature et le montant de chacune des sommes dues et des sommes pay es au titre des factures contr l es Simultan ment l unit de coordination proc de de m me pour les sommes dues par les caisses au titre des sous facturations constat es sur l chantillon Les caisses transmettent ces informations l unit de coordination dans un d lai de deux mois compter de sa demande La caisse mentionn e aux articles L 174 2 L 174 18 ou L 752 1 fait conna tre l unit de coordination dans un d lai de deux mois compter de sa demande le montant des recettes annuelles d Assurance Maladie de l tablissement au titre de l ann e civile ant rieure au contr le et si le contr le porte sur des activit s des prestations en particulier ou des ensembles de s jours pr sentant des Guide de contr le externe T2A HAD 2012 43 caract ristiques communes les recettes annuelles d Assurance Maladie au titre de l ann e civile ant rieure au contr le aff rentes ceux ci Sur la base de ces l ments l unit de coordination adresse la commission de contr le et au directeur g n ral de l agence r gionale de sant le rapport mentionn l article R 162 42 10 le cas ch ant les observations de l tablissement le montant maximum de la sanction encourue d termin conform ment l article R 162 42 12 et un avis sur les observations pr sent es par l tablissement
79. lopp par l ATIH et mis disposition des tablissements pour la mise en uvre du programme de contr le valid par le DG ARS L outil de gestion de contr le HAD CONTROLER Cet outil est mis disposition des contr leurs par l Assurance Maladie A partir de la liste de s jours constitu e via LEDDA HAD CONTROLER affiche pour chaque s jour le codage tablissement des s quences qui doivent tre contr l es et permet la saisie parall le d un codage contr leur ainsi que la d termination du GHPC selon ce codage Une comparaison des deux codages est faite l cran avec visualisation des divergences Cet outil permet en fin de contr le d diter les rapports rapport de synth se et rapports de d tail par s jour par s quence et par jour qui seront adress s l tablissement de g n rer une archive anonymis e des donn es du contr le qui sera transmise l ATIH ce niveau l outil VALCO calculera la valorisation avant et apr s contr le des s jours contr l s et d terminera le montant maximal d une ventuelle sanction financi re L outil de suivi des sanctions notifi es par les ARS SUSANA Susana est un outil de suivi annuel des sanctions et contentieux qui en d coulent Cet outil est d velopp par l ATIH et mis disposition des ARS V Comment se d cline la priorit nationale HAD Qui informe les f d rations hospitali res sur les priorit s nationales r gionales et sur les contr
80. maladie de l tablissement au titre de l ann e civile ant rieure au contr le Ne sont pas prises en compte dans les recettes annuelles d assurance maladie de l tablissement les sommes vers es en application de l article L 162 22 14 du code de la s curit sociale D cret n 2006 307 du 16 mars 2006 JO du 17 mars pris pour l application de l article L 162 22 18 du code de la s curit sociale D cret no 2011 1209 du 29 septembre 2011 modifiant les dispositions relatives au contr le de la tarification l activit des tablissements de sant Circulaire n DSS SD1 MCGR 2011 du 20 octobre 2011 relative aux nouvelles dispositions r glementaires du contr le de la tarification l activit des tablissements de sant Guide de contr le externe T2A HAD 2012 54 VI Proc dure de sanctions VI 2 Constitution du dossier de sanction Acteurs concern s Seule UCR est concern e par cette tape Modalit s de constitution du dossier de sanction L UCR transmet au DGARS et la commission des contr les pour chaque tablissement contr l dans l optique de sanction un dossier accompagn d une note de synth se 1 Elaboration du dossier de sanction Ce dossier comporte pour l ensemble des s jours et s quences contr l s 1 la copie du courrier de l ARS informant l tablissement du contr le ainsi que la copie de l avis de r ception et 2 le rapport de contr le ainsi que son avis d
81. ments qu elles demandent Charte des engagements de l Assurance Maladie de l Etat et des tablissements contr l s pour les contr les contentieux de la tarification l activit des tablissements de sant Guide de contr le externe T2A HAD 2012 33 Ill Contr le sur site 111 3 Elaboration du rapport Acteurs concern s Seul le m decin charg de l organisation du contr le sur site et son quipe sont concern s par l laboration du rapport de contr le Modalit s d laboration du rapport 1 Les principes Le rapport est en partie labor par le logiciel de contr le sur site Il est transmis l tablissement qui y appose ses observations Le rapport d finitif est constitu des r sultats du contr le et des observations de l tablissement 2 Les modalit s d laboration du rapport de contr le A l issue de la concertation les conclusions du contr le sur site peuvent tre formul es Pour les s quences contr l es les divergences sont comptabilis es qualifi es il sera n cessaire d identifier et de compter les s quences et GHT pour lesquels le contr le conduit un changement de la facturation Lors de la transmission du rapport de contr le il convient de rappeler l tablissement que Comme pr vu dans la r glementation le pr sent rapport de contr le et vos observations seront transmis la commission de contr le au DGARS et aux caisses d Assurance Maladie En cons que
82. mparaison des montants pay s et des montants dus et en cas de surfacturation ou de sous facturation constat e les caisses proc dent le cas ch ant la compensation entre les sommes ind ment vers es et celles dues au titre des sous facturations constat es La caisse engage une proc dure de r cup ration des sommes ind ment per ues Cette proc dure ne peut tre r alis e que sur chaque dossier effectivement contr l et ne peut porter que sur les journ es de prise en charge appartenant l ann e civile faisant l objet du contr le Lors de la proc dure de r p tition de lindu les caisses proc dent le cas ch ant la compensation entre les sommes ind ment vers es et celles dues au titre des sous facturations constat es Par combinaison des articles L 133 4 R 133 9 1 et R 133 9 3 du CSS les notifications dindu T2A doivent tre envoy es par lettre recommand e avec demande d avis de r ception et comporte imp rativement les mentions suivantes 1 la cause la nature et le montant des sommes r clam es et la date du ou des versements donnant lieu r p tition 2 la date la cause la nature et le montant de chacune des sommes dues par la caisse au titre de ces sous facturations 3 l existence d un d lai d un mois partir de la r ception de la notification imparti au d biteur pour s acquitter des sommes r clam es 4 l information du d biteur qu d faut de paiement dans le d lai d un
83. n France l offre de soins dans ce domaine a volu partir des ann es 2000 marquant ainsi une maturit aussi bien en terme de d veloppement et d organisation que de financement Au cours de l ann e 2004 un recueil d informations m dicalis syst matique a t d fini fond sur les r sultats d une tude conduite par l Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Sant Ce recueil s applique tous les tablissements de sant publics comme prives ayant une autorisation pour l activit d hospitalisation domicile compter du 1er janvier 2005 Le mod le de tarification combine des modes de prise en charge le degr de d pendance du patient et la dur e du s jour permettant de classer ce dernier dans un groupe homog ne de tarifs GHT Ce dispositif a contribu au d veloppement de l HAD Les tablissements de sant disposant d une autorisation pour une activit HAD la d clarent aux Agences R gionales de Sant ARS et l Assurance Maladie Les informations transmises aux tutelles par les tablissements sont utilis es pour le financement et pour l organisation de l offre de soins et la planification En application des dispositions de l article L 162 22 6 du code de s curit sociale les organismes de s curit sociale sous l autorit des Agences R gionales de Sant contr lent la bonne application des r gles de facturation et de codage fix es Le guide du contr le extern
84. nce je vous rappelle que dans vos observations et conform ment aux pr conisations de la CNIL vous ne devez pas faire figurer d informations m dicales nominatives ni de num ros de RPSS qui sont consid r es comme des informations indirectement nominatives HAD Controler g n re un fichier de synth se g n rale et des fichiers de d tail de trois types 1 un d tail par s jour permettant de visualiser rapidement les s jours faisant l objet d un recalcul de la valorisation d au moins une journ e ainsi que l accord d saccord du DIM 2 un d tail par s quence reprenant les codages compar s de l tablissement et du contr leur date de d but et de fin de s quence MPP MPA IK ainsi que le fait reproch ventuel l accord d saccord du DIM et la notion de recalcul de la valorisation de la s quence 3 un d tail par jour illustrant pour chaque jour faisant l objet du contr le le GHT factur la s quence laquelle appartient ce GHT selon l tablissement le GHT retenu associ la s quence d finie par le contr leur ainsi que le fait reproch ventuel l accord d saccord du DIM et la notion de recalcul de la valorisation du jour de prise en charge 4 une fiche conclusive r dig e par le m decin responsable du contr le sur site 3 Devenir du rapport de contr le HAD A l issue du contr le externe sur site le m decin charg de l organisation du contr le r dige le rapport Trois exemplai
85. ncourue d termin e l article R 162 42 12 et un avis sur les observations pr sent es par l tablissement Art R 162 42 12 Le montant de la sanction r sultant du contr le est d termin par le directeur g n ral de l agence r gionale de sant apr s avis de la commission de contr le Le directeur de l agence r gionale de sant calcule le taux d anomalie d fini comme le quotient d une part des sommes ind ment per ues par l tablissement d duction faite des sommes dues par les caisses au titre des sous facturations constat es sur l chantillon et d autre part des sommes dues par l assurance maladie au titre de la totalit des facturations de l chantillon La sanction est fix e en fonction de la gravit des manquements constat s et de leur caract re r it r un montant au maximum gal au montant des recettes annuelles d Assurance Maladie aff rentes aux activit s prestations ou ensembles de s jours ayant fait l objet du contr le multipli par le taux d anomalies Guide de contr le externe T2A HAD 2012 50 Le montant de la sanction ne peut exc der dix fois le montant des sommes ind ment per ues par l tablissement d duction faite des sommes dues par les caisses au titre des sous facturations constat es sur l chantillon Le montant de la sanction est inf rieur la limite de 5 de la totalit des recettes annuelles d Assurance Maladie au titre de l ann e civi
86. ngager la d marche suivre en cas d obstacle au contr le il est indispensable d en confirmer l existence par un entretien entre le m decin responsable du contr le et le directeur de l tablissement ainsi que le m decin responsable du DIM D marche en cas d obstacles en amont du contr le sur site Lorsque l une des situations traduisant un obstacle au contr le se pr sente l quipe charg e du contr le ne peut pas remplir sa mission S il s agit d une impossibilit de pr parer le contr le le m decin responsable du contr le consigne dans un proc s verbal d incident les faits ou situations qu il transmet au m decin conseil d sign par IUCR pour coordonner le contr le T2A Celui ci tente une conciliation avec les responsables de l tablissement concern Si la tentative est fructueuse la proc dure de contr le reprend son cours Si les tentatives de conciliation demeurent vaines le m decin charg du contr le sur site r dige un rapport d obstacle au contr le adress au m decin conseil de l UCR charg de coordonner le contr le T2A avec copie au directeur de l tablissement Ce rapport dans des termes factuels d crit la situation il propose une ventuelle r solution de la situation et pr cise les textes r glementaires l origine de la proc dure de contr le A r ception du rapport le m decin conseil de IUCR charg de coordonner le contr le T2A informe UCR Si l UCR reconna t la mat rialit
87. nsmission de la p riode ou la transmission de donn es comportant des d fauts importants de qualit notamment pour ce qui concerne les cl s de cha nage anonyme pr vues au premier alin a de l article 6 de l arr t dit PMSI du 22 f vrier 2008 peuvent tre consid r es comme un d faut de transmission d information Modification des fichiers transmis la modification au moyen de LAMDA d un fichier de donn es ant rieurement transmis sans information et accord pr alable de l ARS peut tre consid r e comme un d faut d application des dispositions r glementaires Pour les tablissements ex OQN lorsqu une modification des donn es de facturation a t valid e par l Assurance Maladie facture liquid e l accord de l ARS n est pas requis pour modifier les donn es d activit correspondantes l occasion de la transmission des donn es lors de la p riode suivante Cette modification reste toutefois imp rative afin que les donn es d activit et de facturation restent coh rentes Ainsi le constat d un d faut de rectification des donn es d activit la suite d une rectification de facturation dans les deux mois qui suivent peut tre consid r comme un manquement aux conditions de transmission des donn es d activit 2 Situations traduisant des obstacles au contr le Obstacles la pr paration du contr le la non conservation ou d gradation du fichier de sauvegarde pr vu l article 6 Il de l arr t du 2
88. nt qu il dispose d un d lai d un mois compter de la r ception pour demander tre entendu si il le souhaite ou pr senter ses observations crites l issue du d lai d un mois compter de ladite notification ou apr s audition de l tablissement en cause lorsque celle ci intervient post rieurement l expiration de ce d lai si le directeur g n ral de l agence r gionale de sant d cide de poursuivre la proc dure il saisit la commission de contr le dans un d lai d un mois et lui communique le cas ch ant les observations pr sent es par l tablissement en cause Il Apr s que le directeur g n ral de l agence r gionale de sant ou son repr sentant a pr sent ses observations et apr s avoir entendu le cas ch ant l tablissement en cause dans le d lai imparti la commission de contr le rend un avis motiv portant notamment sur la gravit des manquements constat s ainsi que sur le montant de la sanction envisag e Elle adresse son avis au directeur g n ral de l agence r gionale de sant ainsi qu l tablissement en cause dans un d lai de deux mois compter de sa saisine Si la commission ne s est pas prononc e au terme de ce d lai l avis est r put rendu III compter de la r ception de l avis de la commission ou de la date laquelle celui ci est r put avoir t rendu le directeur g n ral de l agence r gionale de sant prononce la sanction la notif
89. ntionne express ment les engagements respectifs de l Assurance Maladie de l Etat et des tablissements de sant figurant dans la Charte du contr le de la T2A En cas d emp chement majeur4 de l tablissement le responsable du contr le peut tre contact pour convenir de nouvelles dates L tablissement de sant est tenu de mettre la disposition des personnes en charge du contr le tous les moyens pour r aliser leurs missions les oppositions ou obstacles ces contr les sont passibles de sanctions financi res Apr s r ception de l avis de contr le l tablissement ne peut plus pour les s jours concern s par la p riode de contr le modifier son codage l aide de LAMDA HAD ex DGF ou transmettre des factures rectificatives ex OQN IX Sur quelles p riodes porte le contr le Le contr le permet de v rifier les modalit s d application des r gles de facturation et de codage ainsi que l exactitude des informations m dico administratives produites au cours d un s jour Annexe 1 Pour les prestations HAD le contr le porte sur les prestations vers es au cours de l ann e civile ant rieure au contr le En cas de s jours cheval sur deux ann es seuls sont pris en compte les GHT r alis s sur l ann e contr l e X Qui r alise les contr les o et comment Le contr le de la T2A est r alis par une quipe compos e de praticiens conseils et d agents administratifs du service du contr le
90. ntr le 4 3 Contr le du codage de la s quence Dans chacun des dossiers mis sa disposition l quipe m dicale charg e du contr le recherchera les documents correspondant aux s quences dans les observations m dicales le protocole de soins les comptes rendus d hospitalisation les comptes rendus des intervenants para m dicaux les r sultats des examens radiologiques biologiques et tout autre l ment m dical lui permettant de v rifier les informations port es dans le RPSS Cette tape aboutit au codage de la s quence qui repose sur les r f rentiels mis la disposition de l quipe charg e du contr le Les l ments rechercher dans les dossiers m dicaux sont 1 Les l ments permettant de d finir les modes de prises en charge MPP MPA et l valuation de l indice de Karnofsky 2 Les l ments dat s permettant de d finir les modifications ventuelles de ces trois crit res 3 La r actualisation du protocole de soins lors de changements de s quences de soins L avis du contr leur porte sur la s quence qui est l unit de mode de prise en charge et l unit intellectuelle de codage et de contr le Guide de contr le externe T2A HAD 2012 28 Le calcul de valorisation porte sur le jour Seuls les jours de l ann e civile ant rieure au contr le font l objet d un avis et d un recalcul ventuel Cependant les s quences s lectionn es peuvent d buter ou finir hors des bornes de
91. ntr le R it ration r p tition d erreurs ou de manquements pour une activit prestation ou ensemble de s jours donn s et pour lesquels le premier manquement ou erreur a donn lieu une action en r p tition d indus et ou une d cision de sanction financi re SOMME A PAYER montant r sultant de la diff rence entre les surfacturations et les sous facturations constat es SUSANA Outil de Suivi des sanctions notifi es par les ARS Guide de contr le externe T2A HAD 2012 64 T2A HAD Tarification l Activit r forme du financement des tablissements de sant s mise en uvre partir du er janvier 2005 dans les tablissements de sant HAD Elle finance les tablissements de sant HAD sur la base de l activit r ellement produite appr ci e notamment au travers des GHT et donnant lieu forfait au s jour TASS Tribunal des Affaires de S curit Sociale juridiction sp cifique la S curit sociale Compos e d un magistrat et de deux assesseurs repr sentant l un les travailleurs salari s l autre les employeurs ou travailleurs ind pendants elle statue uniquement en premi re instance sur les affaires qui opposent les cotisants aux organismes de s curit sociale TA Tribunal administratif Juridiction du premier degr de l ordre administratif Elle r sout les litiges opposant les personnes priv es particuliers soci t s priv es associations des collectivit s publiques o
92. on de sanction financi re ne peut tre envisag e que si le programme r gional de contr le a octroy un caract re sanctionnable un ensemble de s jours et que cette information a t port e la connaissance de l tablissement dans l avis de contr le adress par le DGARS Une copie du courrier de notification de la d cision finale du DGARS est adress e la CPAM centralisatrice qui sera charg e du recouvrement A r ception du dossier de l UCR le DGARS adresse l tablissement en cause en recommand avec avis de r ception une notification comportant la date la nature la cause et le montant des manquements constat s le montant de la sanction maximale encourue L tablissement dispose d un d lai d un mois compter de la r ception de la notification pour demander tre entendu ou pr senter ses observations crites A l issue si le DGARS d cide de poursuivre la proc dure il saisit la commission de contr le qui dispose d un d lai de deux mois pour lui transmettre son avis motiv Dans un d lai de deux mois compter de sa saisine par le DGARS la commission de contr le transmet au DGARS son avis motiv sur les r sultats du contr le notamment sur le caract re r it r ou non des manquements et leur gravit ainsi que sur le montant de la sanction financi re envisag e Dans ce d lai la commission de contr le peut entendre l tablissement Dans un d lai d un mois r ception
93. ontraintes de l article L 162 22 18 du code de la s curit sociale et de son d cret d application le montant maximum de la sanction ainsi que les l ments permettant de se prononcer sur la gravit des manquements et leur caract re r it r Il est important de noter que les l ments transmis par l UCR ne contiennent aucune information couverte par le secret m dical Selon la circulaire du 20 octobre 2011 Le calcul du montant de la sanction financi re s applique l ensemble des individus constituant la population dont est issu l chantillon examin La sanction financi re est fix e en fonction de la gravit des manquements et de leur caract re r it r Le montant de la sanction financi re r sulte de l application du taux d anomalies sur les recettes annuelles de l activit contr l e Le plafond du montant de la sanction financi re est fix dix fois le montant des sommes ind ment per ues sur Guide de contr le externe T2A HAD 2012 14 l chantillon dans la limite de 5 des recettes annuelles d Assurance Maladie de l tablissement XII Quelles sont les suites li es au contr le et les voies de recours possibles pour les tablissements concern s Le contr le externe de la T2A peut aboutir au constat d une bonne application des r gles de codage et de facturation Mais lorsqu il met en vidence une inobservation des r gles de tarification de codage et ou de facturation les CPAM conc
94. ossiers m dicaux et administratifs correspondant au listing issu du tirage au sort Si l tablissement dispose d un dossier patient informatis l acc s sera organis de mani re adapt e ce support Les factures6 seront galement mises disposition des contr leurs Les dossiers de patients pris en charge par l tablissement durant la p riode de contr le seront trait s mais n cessiteront une organisation sp cifique d s lors qu ils seront signal s au m decin charg de l organisation du contr le sur site par le m decin du DIM L examen de ces dossiers sera r alis de fa on pr venir tout impact sur le fonctionnement habituel de l tablissement Le m decin charg de l organisation du contr le sur site et son quipe seront munis d ordinateurs portables sur lesquels sera install le logiciel HAD CONTROLER 6 Pour les tablissements ex OQN les tablissements ex DG ne fournissent pas encore de factures individuelles Guide de contr le externe T2A HAD 2012 27 A l arriv e dans l tablissement et apr s pr sentation des diff rents protagonistes le m decin charg de l organisation du contr le sur site ou un membre de son quipe int gre dans le logiciel HAD CONTROLER le fichier lectronique fourni par le DIM et g n r par le logiciel LEDDA HAD Ce fichier SecRPSSCtl zip servant de base au contr le sur site constitue le fichier d entr e du logiciel de contr le de la T2A en HAD Il contient
95. portant r forme hospitali re les tablissements de sant publics et priv s proc dent l analyse de leur activit m dicale et transmettent aux services de l tat et l Assurance Maladie les informations relatives leurs moyens de fonctionnement et leur activit cette fin ils doivent mettre en uvre des syst mes d information qui tiennent compte notamment des pathologies et des modes de prise en charge L hospitalisation domicile HAD est une modalit d hospitalisation part enti re port e par des tablissements de sant Les structures d HAD permettent d assurer au domicile du malade pour une p riode limit e mais r visable en fonction de l volution de son tat de sant des soins m dicaux et param dicaux continus et coordonn s Ces soins se diff rencient de ceux habituellement dispens s domicile par la complexit et la fr quence des actes Les structures d HAD sont des tablissements de sant soumis aux m mes obligations que les tablissements hospitaliers avec h bergement L HAD collabore avec de multiples acteurs en particulier les professionnels de sant lib raux L offre repose sur des structures de taille et de statut h t rog nes avec une majorit de petites HAD moins de 30 places g n ralement rattach es un tablissement de sant public et priv alors que les HAD autonomes sont souvent plus importantes Bien que le principe de PHAD date des ann es 60 e
96. radictoire A l issue du contr le le m decin charg de l organisation du contr le sur site adresse un rapport l tablissement Ce rapport qu il a dat et sign est constitu de 4 documents 1 un rapport de synth se 2 un rapport tabli par s jour 3 un rapport tabli par s quence 4 un rapport tabli par GHT Sont pr cis s 1 la p riode contr l e 2 la date de d but et de fin du contr le 3 le nombre des anomalies d tect es leur nature avec le cas ch ant la mention de recalcul de la facture 4 la mention ventuelle de la constatation d un incident ou d une obstruction contr le du non respect de la mise disposition des documents n cessaires au contr le ou de tout autre incident ou obstacle L tablissement de sant dispose d un d lai de 30 jours pour renvoyer le rapport de contr le sign de son directeur et faire part de ses observations et demandes d avis d expert aupr s de l ATIH A l expiration de ce d lai le responsable du contr le sur site transmet UCR le rapport de contr le accompagn s il y a lieu des observations de l tablissement Dans tous les cas apr s examen des l ments du contr le IUCR adresse l tablissement un courrier recommand avec demande d avis de r ception comportant 1 la r ponse aux observations de l tablissement 2 la mention du maintien des constats ou du rejet de certains avis avec prise en compte de
97. rche initiale consiste rechercher des atypies vocatrices d anomalies de codage et de facturation Les recherches doivent tre appliqu es la totalit des tablissements de la r gion sous T2A Elles sont d autre part men es sur les th mes des priorit s nationales r alis es pour analyser les divers signalements dont UCR a connaissance orient es par les informations d tenues par les partenaires institutionnels pourcentages de factures rectificatives de factures rejet es dans le cadre de la Liquidation M dico Administrative forte volution de la recette d Assurance Maladie annuelle et orient es par les r sultats des contr les ant rieurs L outil DATIM HAD mis en ligne depuis le 13 janvier 2012 permet d affiner le ciblage limit jusque l l analyse des tableaux MAT2A 1B 11 Certains tableaux MAT2A rev tent un int r t plus particulier ce sont la synth se annuelle 1B la Synth se des codes retours non bloquants du groupage et comptabilisation des RAPSS en erreur 1C le tableau relatif aux modes de prises en charge principal 5 Guide de contr le externe T2A HAD 2012 18 l analyse des combinaisons de mode de prise en charge principal et mode de prise en charge associ tableau 6A les dur es des s quences tableau 11 Ces tableaux permettent le calcul de valeurs moyennes du GHT de dur es moyennes des s quences de proportions de s quences avec un mode de prise en charge associ de
98. res de ce rapport tous sign s par ses soins sont adress s en recommand avec avis de r ception sous forme papier au directeur de l tablissement avec copie au m decin responsable du DIM Guide de contr le externe T2A HAD 2012 34 L tablissement dispose alors d un d lai de trente jours pour faire conna tre le cas ch ant ses observations Le directeur garde l exemplaire qui lui est destin et retourne au m decin charg de l organisation du contr le les deux autres exemplaires sign s A d faut d un retour dans les d lais fix s par les textes le rapport de contr le est r put approuv par l tablissement R f rentiels R f rentiels juridiques Code de la s curit sociale Art R 162 42 10 L agence r gionale de sant informe l tablissement de sant de l engagement du contr le r alis en application de l article L 162 22 18 par tout moyen permettant de d terminer la date de r ception Elle pr cise les activit s prestations ou ensemble de s jours ainsi que la p riode sur lesquels porte le contr le le nom et la qualit du m decin charg de l organisation du contr le et la date laquelle il commence Le contr le porte sur tout ou partie de l activit de l tablissement et peut tre r alis sur la base d un chantillon tir au sort Il recherche notamment les surfacturations et les sous facturations L tablissement est tenu de fournir ou de tenir disposition des p
99. rques de l tablissement et de ses ventuelles demandes d avis d expert Dans les cas o la position de l tablissement lui appara t fond e et en contradiction avec celle des contr leurs l UCR prend contact avec le responsable du contr le sur site pour en d battre En cas de divergence persistante entre l UCR et les contr leurs IUCR emporte la d cision qui ne peut se faire qu en faveur de l tablissement L UCR adresse l tablissement un courrier en recommand avec demande d avis de r ception l informant de la prise en compte ou non de ses remarques et de la demande d avis d expert le cas ch ant En cas de demande d avis d expert la transmission aux caisses des l ments n cessaires au calcul de lindu et de la sanction n interviendra qu r ception de cet avis Au retour de l avis d expert l UCR informe l tablissement et le m decin responsable du contr le et elle transmet aux caisses les l ments n cessaires au calcul des sommes dues modifi s s il y a lieu en fonction de l avis donn A l issue du traitement du rapport de contr le et si les s jours cibl s et contr l s sont tablis comme sanctionnables IUCR r dige une note de synth se telle que pr vue l article R 162 42 12 CSS l attention de la commission de contr le et du DGARS Dans ce cas le calcul du montant maximal de la sanction doit tre conforme au mode de calcul figurant l article R 162 42 12 CSS Si le c
100. s quence n 1 En cas de divergence de codage ayant un impact sur le groupage et les GHT de la s quence n seules les journ es comprises entre le 01 01 2011 et le 01 02 2011 feront l objet d un recalcul ventuel l impact du recodage sur les journ es du 01 12 2010 au 31 12 2010 sera ignor En cas de recalcul au niveau du rapport le s jour sera consid r comme faisant l objet d un recalcul car au moins un de ses GHT diff re entre le codage du contr leur et celui de l tablissement la s quence n sera consid r e comme faisant l objet d un recalcul car au moins un de ses GHT diff re entre le codage du contr leur et celui de l tablissement le rapport de d tail tabli par journ e de prise en charge ne fera appara tre que les journ es compter du 01 01 2011 Pour le calcul des sommes ind ment per ues seules les divergences de GHT partir du 01 01 2011 seront prises en compte l impact du recodage sur les journ es du 01 12 2010 au 31 12 2010 sera ignor Pour le calcul du taux d anomalies seules les divergences de GHT partir du 01 01 2011 seront prises en compte l impact du recodage sur les journ es du 01 12 2010 au 31 12 2010 sera ignor Figure 1 Traitement des s quences Toutes les sp cificit s sus cit es sont g r es par HAD Controler Pour les sous s quences en cas de recodage HAD Controler constitue au moins une sous s quence par s quence et au sein d une m me s quence
101. sements ex OQN il est connu directement de l organisme gestionnaire de l assur Pour les tablissements ex DG il doit tre reconstitu partir des l ments transmis par UCR dans les m mes conditions que pour le calcul des sommes dues cf infra Il est gal au montant total des prestations d hospitalisation rembours par l organisme d Assurance Maladie obligatoire L tat des sommes dues au titre des factures contr l es correspond la valorisation des donn es m dico administratives apr s le contr le sur site en tenant compte des r gles de facturation et des tarifs en vigueur la date du s jour des diff rents taux de prise en charge modulant le tarif Cet tat prend en compte les surfacturations comme les sous facturations Guide de contr le externe T2A HAD 2012 49 3 Calcul du montant maximal de la sanction A r ception des l ments financiers concernant les tablissements l UCR d termine 1 le taux d anomalie constat sur le champ de contr le 2 le montant maximal de la sanction pour le champ de contr le 3 le montant maximal de la sanction pouvant tre appliqu e l tablissement R f rentiels R f rentiels juridiques Code de la s curit sociale Art R 162 42 11 Lorsque le rapport fait appara tre des manquements aux r gles de facturation fix es en application des dispositions de l article L 162 22 6 des erreurs de codage ou l absence de r alisation d une prestation
102. tenant compte des sur et sous facturations Pr cision importante La s lection pour le contr le se fait au sein des s jours dont la date de fin se situe au cours de l ann e pr c dant celle du contr le ann e n 1 L chantillon de s jours peut donc contenir des s jours dont la date d entr e se situe en ann e n 2 par rapport au contr le et certaines s quences peuvent tre cheval sur les ann esn 2etn 1 Dans ce cas en cas de modification du codage induisant une variation des GHT seuls les GHT correspondant l ann e n 1 feront l objet d une modification de valorisation La valorisation d un tel s jour reprendra donc la partie situ e en ann e n 2 inchang e et la partie situ e en ann e n 1 ventuellement recalcul e selon le codage du contr leur Le mod le tarifaire HAD sera appliqu depuis le d but de la s quence quelle que soit l ann e o elle se situe Au retour de ces l ments UCR proc de au calcul du montant maximal de la sanction conform ment l article R 162 42 12 du CSS L UCR adresse la commission de contr le et au DGARS 1 le rapport de contr le 2 le cas ch ant les avis d expert 3 les observations de l tablissement de sant ainsi qu un avis sur ces observations 4 le cas ch ant la liste des dossiers pour lesquels l UCR n a pas suivi lavis des contr leurs ainsi que les raisons de ces rejets et 5 si des s jours remplissent l issue du contr le les c
103. tes donn es l avis de l ATIH L UCR informe les tablissements concern s des cas soumis expertise et de la r ponse apport e par l ATIH Une diffusion de l ensemble des cas au COTRIM est par ailleurs recommand e afin d homog n iser les pratiques de codages et de limiter les recours A des fins d am lioration de la qualit et de la compr hension des r gles de codage l ATIH publie sur son site Internet les situations cliniques ayant fait l objet d une saisine sans r f rence aux tablissements concern s Un rapport annuel des saisines sera galement accessible sur ce site et sera remis au groupe national de suivi des contr les T2A Calendrier ou contrainte de d lai Le d lai de la demande de saisine de l ATIH adress par l tablissement au DGARS est de 15 jours apr s r ception de la d cision de l UCR le d lai de la d cision du DGARS est d un mois r ception de la demande de l tablissement et le d lai de l avis de l ATIH est d un mois r ception de la demande de UCR R f rentiels R f rentiels juridiques Code de la s curit sociale Art R 162 42 10 le m decin charg de l organisation transmet l unit de coordination le rapport de contr le accompagn s il y a lieu de la r ponse de l tablissement Au vu de ces l ments l unit de coordination peut consulter tout expert qu elle juge n cessaire d entendre Circulaire NDHOS F1 2007 303 du 31 juillet 2007 C
104. tiels juridiques Article R 162 42 14 Lorsque l tablissement fait obstacle la pr paration ou la r alisation du contr le pr vu l article L 162 22 18 et exerc dans les conditions fix es l article R 162 42 10 l unit de coordination en informe le directeur g n ral de l agence r gionale de sant qui adresse l tablissement par tout moyen permettant de d terminer la date de r ception une mise en demeure de mettre fin cet obstacle ou de prendre les mesures qui s imposent dans un d lai de quinze jours et en informe la commission de contr le Si l issue de ce d lai l tablissement na pas d f r la mise en demeure la commission ex cutive peut lui infliger la sanction pr vue l article L 162 22 18 dans les conditions fix es l article R 162 42 13 Article R 6113 29 Lorsque l tablissement ne transmet pas les informations mentionn es l article L 6113 8 dans les conditions d finies en application des dispositions de l article R 6113 27 le directeur g n ral de l agence r gionale de sant lui adresse par tout moyen permettant de d terminer la date de r ception une mise en demeure de s ex cuter dans le Guide de contr le externe T2A HAD 2012 39 d lai de quinze jours Si l issue de ce d lai l tablissement n a pas d f r la mise en demeure le directeur de l agence r gionale peut lui infliger la sanction pr vue l article L 6113 8 La s
105. tion de ces arguments s ils sont rejet s par la CPAM celle ci adresse l tablissement un courrier de mise en demeure dans un d lai de un mois ce courrier ouvre la voie de recours la CRA Si l tablissement de sant entend contester la notification de sommes payer il doit saisir la les CRA pr s de la ou des caisse s d Assurance Maladie concern e s dans le d lai d un mois suivant la r ception de la mise en demeure La d cision de la CRA sera port e la connaissance de l tablissement de sant par lettre recommand e avec demande d avis de r ception Si la CRA rejette le recours l tablissement de sant peut contester la d cision devant le TASS dans le d lai de deux mois compter de la r ception du proc s verbal de la CRA Au del la d cision de la CRA a acquis un caract re d finitif Si la commission de recours amiable n a pas r pondu dans le d lai de 30 jours qui suit la r ception du recours l tablissement de sant peut consid rer sa demande comme implicitement rejet e et saisir directement le tribunal des affaires de s curit sociale ou attendre la d cision de la commission En cas de contestation les sommes ind ment per ues et la majoration de 10 sont ch ance de la mise en demeure Guide de contr le externe T2A HAD 2012 15 2 L engagement d une notification de sanction financi re et le recours aupr s du Tribunal Administratif TA L engagement d une notificati
106. u opposant des collectivit s publiques entre elles UCR plac e aupr s de la commission de contr le de l ARS l Unit de Coordination R gionale est compos e pour les deux tiers de m decins de personnels des caisses d Assurance Maladie d sign s par la commission de contr le et pour un tiers de personnels de l ARS Elle labore un projet de programme r gional de contr le coordonne la r alisation des contr les d cid s par le directeur g n ral de l ARS et r dige le bilan annuel d ex cution du programme de contr le VALCO Outil de Valorisation des contr les Guide de contr le externe T2A HAD 2012 65
107. un projet de programme r gional de contr le qui sera transmis la Commission de contr le par l UCR La r partition des t ches au sein de l UCR peut tre formalis e dans un r glement int rieur Modalit s du ciblage 1 Les principes g n raux Le ciblage des tablissements est r alis en fonction des priorit s nationales de l ann e des priorit s r gionales et des atypies d cel es par les membres de UCR 2 Les principes sp cifiques l HAD La r alisation des contr les T2A HAD dans le cadre du plan de contr le 2009 2010 a permis d objectiver un taux lev d anomalies de facturation parmi les GHT contr l s Cependant la mise en uvre encore r cente de ces contr les n a pas autoris le d veloppement de requ tes complexes labor es avec l ATIH Par ailleurs la sp cificit du mode de tarification de la T2A HAD retenant un caract re d gressif selon la dur e des soins impose une approche globale D s lors il est propos le recours des modalit s de ciblage simples facilement accessibles fiables et int grant la sp cificit tarifaire propre PHAD La m thode vise comparer les r sultats d un tablissement aux moyennes nationales 3 Les outils Pour l HAD le ciblage est r alis partir de l interrogation des bases de donn es savoir les Tableaux MAT2A HAD DATIM HAD et les donn es des bases de facturation de l Assurance Maladie 4 La d marche de ciblage La d ma
108. upe technique manation du CH a t mis en place pour assurer le suivi des contr les externes de la T2A Ce groupe de suivi national est compos de repr sentants de la DSS la DGOS l ATIH et l Assurance Maladie Au niveau r gional Le directeur g n ral de ARS DGARS pilote le contr le externe de la T2A il joue un r le d cisionnel en mati re de programme r gional de contr le externe et des sanctions L unit de coordination r gionale UCR instance technique compos e de membres de l Etat et de l Assurance Maladie est plac e aupr s de la commission de contr le elle est charg e d laborer un projet de programme de contr le de coordonner la programmation et la r alisation des contr les elle est galement missionn e pour r aliser la synth se l interpr tation des r sultats des contr les le calcul du montant des sanctions selon les modalit s r glementaires et de transmettre les informations n cessaires aux diff rentes instances ou organismes commission de contr le DG ARS CPAM du r gime g n ral RSI et MSA La commission de contr le instance r gionale o l Etat et l Assurance Maladie sont repr sent s parit est plac e aupr s du DGARS Cette commission propose le programme r gional de contr le au DGARS sur la base d un projet labor par l UCR Elle donne galement un avis motiv sur la gravit des manquements constat s et sur le montant de la sanction envisag e IV Qui
109. urs du contr le sur site avec pour chacune le num ro du s jour de la s quence associ des donn es m dicales nominatives et tous les documents permettant de justifier les avis mis par l quipe de contr le Le m decin responsable de l organisation du contr le reste associ au suivi du contr le il peut tre consult lors du traitement du rapport par l UCR il sera inform des avis d expert s il y a lieu et sera destinataire du bilan annuel d ex cution du programme labor par l unit de coordination R f rentiels R f rentiels juridiques Code de la s curit sociale Art R 162 42 10 A l issue du contr le le m decin charg de l organisation du contr le communique l tablissement de sant par tout moyen permettant de d terminer la date de r ception un rapport qu il date et signe mentionnant la p riode l objet la dur e et les r sultats du contr le et le cas ch ant la m connaissance par l tablissement de sant des obligations d finies l alin a pr c dent A compter de la r ception de ce rapport l tablissement dispose d un d lai de trente jours pour faire conna tre le cas ch ant ses observations A l expiration de ce d lai le m decin charg de l organisation du contr le transmet l unit de coordination le rapport de contr le accompagn s il y a lieu de la r ponse de l tablissement Au vu de ces l ments l unit de coordination peut consulter
110. us facturations constat es sur l chantillon et d autre part des sommes dues par l assurance maladie au titre de la totalit des facturations de l chantillon La sanction est fix e en fonction de la gravit des manquements constat s et de leur caract re r it r un montant au maximum gal au montant des recettes annuelles d Assurance Maladie aff rentes aux activit s prestations ou ensembles de s jours ayant fait l objet du contr le multipli par le taux d anomalies Le montant de la sanction ne peut exc der dix fois le montant des sommes ind ment per ues par l tablissement d duction faite des sommes dues par les caisses au titre des sous facturations constat es sur l chantillon Le montant de la sanction est inf rieur la limite de 5 de la totalit des recettes annuelles d Assurance Maladie au titre de l ann e civile ant rieure au contr le Ne sont pas prises en compte dans les recettes annuelles d Assurance Maladie de l tablissement les sommes vers es en application de l article L 162 22 14 du code de la s curit sociale Art R 162 42 13 Le directeur g n ral de l agence r gionale de sant adresse l tablissement en cause par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de r ception une notification comportant la date la nature la cause et le montant des manquements constat s le montant de la sanction maximale encourue en indiquant l tablisseme
111. ut intervenir que sur les facturations et le codage produits dans l ann e qui suit celle au cours de laquelle a eu lieu la notification des griefs Calendrier ou contrainte de d lai Les contr leurs doivent planifier les dates des changes avec l tablissement et d terminer la date de d but de contr le en tenant compte de la contrainte habituellement admise des 2 4 semaines dont l tablissement dispose pour sortir les dossiers R f rentiels R f rentiels juridiques Code de la s curit sociale Art R 162 42 10 L agence r gionale de sant informe l tablissement de sant de l engagement du contr le r alis en application de l article L 162 22 18 par tout moyen permettant de d terminer la date de r ception Elle pr cise les activit s prestations ou ensemble de s jours ainsi que la p riode sur lesquels porte le contr le le nom et la qualit du m decin charg de l organisation du contr le et la date laquelle il commence Le contr le porte sur tout ou partie de l activit de l tablissement et peut tre r alis sur la base d un chantillon tir au sort Il recherche notamment les surfacturations et les sous facturations L tablissement est tenu de fournir ou de tenir disposition des personnes charg es du contr le l ensemble des documents qu elles demandent Charte des engagements de l Assurance Maladie de l Etat et des tablissements contr l s pour les contr les contentie
112. ux de la tarification l activit des tablissements de sant Guide de contr le externe T2A HAD 2012 24 Il Pr paration du contr le sur site 11 2 Pr paration des contr leurs Acteurs concern s Les quipes du service du contr le m dical de l Assurance Maladie du r gime g n ral de la MSA et du RSI et plus sp cifiquement le m decin conseil charg de l organisation du contr le sur site et son quipe Modalit s de pr paration des contr les sur site 1 Programmation r gionale des contr les Au d but de chaque campagne apr s validation du programme de contr le par le DGARS le m decin conseil de la Direction R gionale du Service M dical DRSM charg de l organisation r gionale du contr le prend contact avec ses homologues de la MSA et du RSI pour planifier la mise en oeuvre du programme Cette planification comprend au moins 1 la r alisation d un calendrier pr visionnel des contr les sur site 2 la d signation du responsable et des membres de l quipe de contr le pour chacun des tablissements inscrits au programme 3 l organisation d au moins une r union regroupant la DRSM l UCR et la totalit des membres des quipes de contr le Cette r union permet la pr sentation du programme de contr le r gional des tapes successives de la proc dure de contr le T2A des r f rentiels actualis s et des outils indispensables au contr le sur site 2 Constitution des quipes L

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