rapport d`enquête aéronautique a09o0207 collision avec le relief de
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1. R44 Apply carb heat as required to keep CAT gage out of yellow arc and full carb heat when there is visible moisture 17 Annexe F Avis de s curit SN 26 n est pas disponible en fran ais ROBINSON HELICOPTER COMPANY Safety Notice SN 26 Issued Jan 87 Rev Jun 94 BAD WEATHER CAN BE DEADLY Many fatal accidents have occurred at night when the pilot attempted to fly in marginal weather after dark The fatal accident rate during night flight is many times higher than during daylight hours When it is dark the pilot cannot see wires or the bottom of clouds nor low hanging scud or fog Even when he does see it he is unable to judge its altitude because there is no horizon for reference He doesn t realize it is there until he has actually flown into it and suddenly loses his outside visual references and his ability to control the attitude of the helicopter As helicopters are not inherently stable and have very high roll rates the aircraft will quickly go out of control resulting in a high velocity crash which is usually fatal Be sure you NEVER fly at night unless you have clear weather with unlimited or very high ceilings and plenty of celestial or ground lights for reference 18 Annexe G Avis de s curit SN 31 n est pas disponible en frangais ROBINSON HELICOPTER COMPANY Safety Notice SN 31 Issued Dec 96 GOVERNOR CAN MASK CARB ICE With throttle governor on carb ice will not bec2. Le Robinson R22 Alpha est un h licopt re biplace fabriqu par Robinson Helicopter Company et l appareil en question tait seulement certifi pour des op rations VFR N97CP avait t fabriqu en 1984 Le pilote avait achet et immatricul l h licopt re aux Etats Unis en f vrier 2009 Le pilote avait alors amen l h licopt re au Canada et ne l avait pas immatricul au pays m me si la r glementation l exigeait L appareil avait t assur aux tats Unis en mars 2009 mais l assureur a annul la police d assurance lorsqu il a d couvert que l h licopt re n tait plus bas aux tats Unis Bien que l alin a 606 02 8 a du R glement de l aviation canadien interdise un exploitant a rien d utiliser un a ronef sans assurance de responsabilit civile le propri taire n en a jamais obtenu une apr s l annulation de la police initiale Les dossiers indiquent que l h licopt re tait quip et entretenu conform ment aux Federal Aviation Regulations FAR en vigueur aux tats Unis ainsi qu aux proc dures approuv es Le carnet de route de l h licopt re n a pas pu tre trouv Les dossiers des livrets techniques indiquent qu une inspection annuelle avait eu lieu le 22 mai 2009 aux tats Unis ce moment la cellule de l h licopt re totalisait 3555 heures de vol dont 1115 depuis la derni re r vision Rien d inhabituel n a t trouv durant l inspection 1 Les heures sont exprim es en heure av
3. liminer le givrage carburateur le fabricant de la cellule a fourni un syst me qui r chauffe l air d entr e et emp che la condensation de l eau Pour aider d terminer le risque de givrage carburateur en vol des tableaux ont t mis au point en se fondant sur les temp ratures connues d air sec ambiant et humide point de ros e Selon l humidit les pilotes augmentent ou diminuent le r chauffage carburateur pour emp cher l accumulation de glace Toutefois ces tableaux sont fond s sur l utilisation de carburant d aviation et peuvent ne pas s appliquer l utilisation de MOGAS Ce dernier type de carburant risque davantage de causer du givrage carburateur en raison de son point d vaporation plus bas Au contraire des avions qui d collent pleins gaz les h licopt res d collent en n utilisant que la puissance n cessaire ce qui les rend vuln rables au givrage carburateur surtout lorsque le moteur et le dispositif d admission sont encore froids Le r gulateur du Robinson R22 peut facilement dissimuler le givrage en augmentant automatiquement les gaz pour maintenir le r gime du moteur ce qui garde la pression d admission constante par la m me occasion La Robinson Helicopter Company recommande les mesures suivantes 1 Pendant le d collage utiliser le r chauffage carburateur durant le r chauffage du moteur pour pr chauffer le dispositif d admission puis utiliser la chaleur du carburateur au besoin durant
4. gime sup rieur 97 4 Choisir une aire d atterrissage et si l altitude le permet man uvrer pour se poser dans le vent 5 Le pilote peut tenter de red marrer le moteur s il a suffisamment de temps pour le faire 6 Sil n est pas possible de red marrer mettre les commutateurs non essentiels en position off et couper l alimentation carburant 7 environ 40 pieds agl commencer l arrondi au cyclique pour r duire le taux de descente et la vitesse vers l avant 8 environ 8 pieds agl pousser sur le cyclique pour mettre l h licopt re l horizontale puis relever le pas collectif avant la prise de terrain pour amortir l atterrissage Se poser l horizontale le nez droit devant Givrage carburateur Le givrage carburateur est un ph nom ne o la vapeur d eau dans l air g le dans le carburateur Lorsque la poign e des gaz est en position ouverte et qu il y a beaucoup d humidit relative de la glace peut se former dans le venturi ce qui r duit la circulation d air a Si on laisse le givrage se d velopper la puissance du moteur peut diminuer ou devenir nulle Une accumulation suffisamment importante de glace peut obstruer compl tement la conduite du venturi et ainsi causer une d faillance du moteur Lorsque le papillon des gaz est ferm pour r duire la puissance durant une descente de la glace se forme sur le rebord du papillon dans la zone de pression r duite et de vaporisation du carburant Afin d
5. collective simultaneously to recover RPM before investigating the problem It must be a conditioned reflex In forward flight applying aft cyclic to bleed off airspeed will also help recover lost RPM sou Annexe C Avis de s curit SN 18 n est pas disponible en fran ais Safety Notice SN 18 Issued Jan 85 Rev Feb 89 Jun 94 LO OF VISIBILITY CAN BE FATAL Flying a helicopter in obscured visibility due to fog snow low ceiling or even a dark night can be fatal Helicopters have less inherent stability and much faster roll and pitch rates than airplanes Loss of the pilot s outside visual references even for a moment can result in disorientation wrong control inputs and an uncontrolled crash This type of situation is likely to occur when a pilot attempts to fly through a partially obscured area and realizes too late that he is losing visibility He loses control of the helicopter when he attempts a turn to regain visibility but is unable to complete the turn without visual references You must take corrective action before visibility is lost Remember unlike the airplane the unique capability of the helicopter allows you to land and use alternate transportation during bad weather provided you have the good judgement and necessary willpower to make the correct decision VERCONFIDENCE PREVAILS IN ACCIDENT A personal trait most often found in pilots having serious accidents is overconfidence High time fixed wing pilo
6. le vol stationnaire et le d collage afin de garantir que la temp rature ne se retrouve pas dans l arc jaune de l indicateur de temp rature de l air du carburateur 2 Pendant la mont e ou le vol en palier utiliser le r chauffage carburateur au besoin pour garantir que l indicateur de temp rature de l air ne se retrouve dans l arc jaune 3 Pendant la descente ou l autorotation si la pression d admission descend sous les 18 pouces ignorer l indicateur de temp rature de l air du carburateur et utiliser pleinement le r chauffage carburateur Au moment de l v nement les conditions m t orologiques favorisaient la formation de givrage carburateur d intensit moyenne durant le vol en palier et la descente dans le cas des a ronefs utilisant du carburant d aviation 100 faible teneur en plomb D sorientation spatiale Toute personne peut tre victime de d sorientation spatiale Dans le domaine de l aviation on d finit la d sorientation spatiale comme tant l impossibilit pour le pilote de percevoir correctement la position le d placement ou l assiette de son a ronef ou de son corps par rapport la surface du sol et la gravit 8 Dans un document de la FAA2 on d finit l orientation spatiale comme tant l habilet naturelle de maintenir l orientation du corps et ou la posture au repos et en mouvement par rapport au milieu environnant l espace physique L orientation spatiale des humains est normalement m
7. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQUETE AERONAUTIQUE A0900207 EE SEINE COLLISION AVEC LE RELIEF DE L H LICOPT RE ROBINSON R22 ALPHA N97CP HUTTONVILLE ONTARIO LE 21 SEPTEMBRE 2009 ad Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni a d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Collision avec le relief de l h licopt re Robinson R22 Alpha N97CP a Huttonville Ontario le 21 septembre 2009 Rapport num ro AU9O0207 Sommaire L h licopt re Robinson R22 Alpha immatriculation N97CP num ro de s rie 0421 quitte l a roport du centre ville de Toronto Ontario pour un court vol vers l h lisurface priv e du pilote situ e dans la petite ville rurale de Norval Ontario 20 h heure avanc e de l Est durant les heures d obscurit l h licopt re s crase 1 8 mille marin au nord est de sa destination finale L h licopt re prend feu au moment de l impact et est partiellement d truit dans l incendie qui suit Le pilote perd la vie dans l accident This report is also available in English ae Autres renseignements de base D roulement du vol Le soir de l accident l h licopt re a quitt l a roport du centre ville de T
8. Compte tenu des branches de grands arbres qui ont t heurt es l appareil est descendu sous un angle de 50 L h licopte re a percut le sol dans une assiette en piqu d environ 50 et s est immobilis approximativement neuf pieds du point d impact initial Il a t lourdement endommag par l impact et par l incendie qui a suivi lequel a d truit en partie le devant de l h licopt re Il n y avait aucun signe de d faillance m canique ou d anomalie de fonctionnement ant rieure l impact qui aurait pu contribuer l accident L examen du moteur et de la cha ne dynamique a permis de d terminer que ceux ci ne tournaient pas au moment de l impact De plus un examen du voyant d alarme de bas r gime rotor a permis de constater des signes d tirement du filament ce qui indique que le voyant tait allum au moment de l impact Il n y avait aucun signe de cognement de m t rotor de conicit excessive des pales ou de contact des pales de rotor principal avec la poutre de queue Les commandes de richesse carburant et de r chauffage carburateur se situent sur la console centrale proximit l un de l autre Pour bien les distinguer les commandes n ont pas la m me forme De plus la commande de richesse carburant est rouge alors que celle du r chauffage carburateur est noire voir la photo 1 Pour viter que la commande de richesse ne soit activ e par inadvertance en plein vol la liste de v rification
9. aintenue au sol Le milieu en trois dimensions dans lequel se d roule un vol est tranger au corps humain et il en r sulte des conflits des sens et des illusions qui rendent difficile voire parfois impossible de maintenir l orientation spatiale Les statistiques montrent qu entre 5 et 10 des accidents de l aviation g n rale peuvent tre li s la d sorientation spatiale et 90 d entre eux sont mortels Analyse Le seul occupant de l h licopt re a p ri dans l accident Personne n a t t moin des derniers moments du vol et il n y avait aucun enregistreur de bord pour aider les enqu teurs L examen du moteur de l h licopt re montre qu il ne tournait pas au moment de l impact et que l appareil a touch le sol dans un piqu de 50 ce qui porte croire qu il y a eu perte de la ma trise en vol Malgr les dommages importants qu a subis l h licopt re il n y avait aucun signe de d faillance m canique ou d anomalie de fonctionnement ant rieure l impact qui aurait pu contribuer l accident Par cons quent la pr sente analyse se concentre sur les sc narios possibles qui pourraient expliquer pourquoi le moteur a cess de fonctionner et pourquoi l h licopt re n tait plus en vol contr l et s est cras au sol Bien qu il n ait pas t possible de d terminer avec pr cision la position avant impact de la commande de r chauffage carburateur la commande de richesse a t trouv e sortie
10. anc e de l Est temps universel coordonn moins 4 heures Lors L h licopt re utilisait de l essence automobile MOGAS ayant un indice d octane de 91 Selon le certificat de type de l h licopt re il ne s agissait pas du carburant approuv pour l appareil Le certificat de type suppl mentaire CTS SH760NE permet l utilisation du MOGAS Aucun dossier de la Federal Aviation Administration FAA des tats Unis n indique qu un tel CTS concernant l h licopt re en cause avait t d livr Toutefois des dossiers d a ronef indiquent que le CTS avait t d livr le 8 ao t 2003 et que des affichettes pertinentes avaient t appos es pour indiquer que l avitaillement de l h licopt re pouvait se faire au MOGAS Le pilote se servait de son h licopt re r guli rement pour faire la navette entre sa r sidence Norval et Toronto depuis les derniers huit mois Le pilote a accumul environ 100 heures de vol pendant cette p riode raison de vols qui duraient approximativement 20 minutes dans la plupart des cas L h licopt re ne pr sentait aucune anomalie connue avant le vol et il respectait les limites de masse et de centrage L appareil n tait pas quip d enregistreurs de bord la r glementation ne l exigeant pas Renseignements sur le pilote Le pilote tait titulaire d une licence valide de pilote priv des tats Unis d livr e le 8 d cembre 2008 assorti de qualification giravion h lico
11. et pli e Cette commande comporte un verrou bouton pressoir donc il est improbable qu elle ait chang de position l impact Ainsi elle tait probablement en position touffoir au moment de l impact Deux sc narios ont t tudi s pour expliquer pourquoi le pilote a r gl la commande de richesse en position touffoir par inadvertance ce qui a provoqu l arr t du moteur l approche de sa destination et en pr paration de la descente le pilote a tent d utiliser le r chauffage carburateur Les conditions m t orologiques favorisaient la formation de givrage carburateur d intensit moyenne durant le vol en palier et la descente Le r gulateur du Robinson R22 peut facilement dissimuler le givrage carburateur en augmentant automatiquement les gaz pour maintenir le r gime du moteur ce qui garde la pression d admission constante par la m me occasion Il est possible que du givre se soit form en route dans le carburateur de l h licopt re ce qui aurait engendr une baisse du rendement ou une perte totale de puissance Pour corriger la situation le pilote aurait tent d utiliser le r chauffage carburateur La commande de richesse a une forme diff rente de celle de la commande de r chauffage carburateur Pour changer la position de la commande de richesse le pilote doit utiliser le bouton pressoir qui agit comme verrou De plus pour viter d utiliser la commande par 2 Federal Aviation Administ
12. ii the L a e SS 7 UNSTALLED STALLED Wing or rotor blade unstalled and stalled Page 1 of 2 15 Annexe D Avis de s curit SN 24 suite ROBINSON HELICOPTER COMPANY Safety Notice SN 24 continuec upward movement of air to the rotor provides the necessary increase in blade angle of attack As with the airplane wing the blade airfoil will stall at a critical angle resulting in a sudden loss of lift and a large increase in drag The increased drag on the blades acts like a huge rotor brake causing the rotor RPM to rapidly decrease further increasing the rotor stall As the helicopter begins to fall the upward rushing air continues to increase the angle of attack on the slowly rotating blades making recovery virtually impossible even with full down collective When the rotor stalls it does not do so symmetrically because any forward airspeed of the helicopter will produce a higher airflow on the advancing blade than on the retreating blade This causes the retreating blade to stall first allowing it to dive as it goes aft while the advancing blade is still climbing as it goes forward The resulting low aft blade and high forward blade become a rapid aft tilting of the rotor disc sometimes referred to as rotor blow back Also as the helicopter begins to fall the upward flow of air under the tail surfaces tends to pitch the aircraft nose down These two effects combined with aft cyclic by the pilot a
13. ome apparent as a loss of either RPM or manifold pressure The governor will automatically adjust throttle to maintain constant RPM which will also result in constant manifold pressure When in doubt apply carb heat as required to keep CAT out of yellow arc during hover climb or cruise and apply full carb heat when manifold pressure is below 18 inches Also remember if carb heat assist is used it will reduce carb heat when you lift off to a hover and the control may require readjustment in flight
14. oronto Ontario CYTZ 19 h 42 heure avanc e de l Est HAE pour un vol vue VFR de 20 minutes jusqu la r sidence du pilote qui tait galement le propri taire de l appareil Le pilote empruntait souvent cette route Selon les donn es radar enregistr es de contr le de la circulation a rienne l h licopt re a d coll et s est dirig vers l ouest en montant jusqu environ 1300 pieds au dessus du niveau de la mer asl avant de longer la berge du lac Ontario Il a alors mont jusqu 1500 pieds asl puis 1600 pieds asl soit environ 1000 pieds au dessus du sol agl avant d effectuer un virage droite et de continuer vers sa destination au nord ouest 19 h 58 min 51 s l h licopt re a amorc un virage droite lequel a t suivi par un virage serr gauche en mont e L h licopt re a atteint une altitude maximale de 1800 pieds asl 1150 pieds agl 19 h 59 min 15 s avant de commencer descendre rapidement toujours en virant gauche Les donn es radar s arr tent 19 h 59 min 29 s alors que l h licopt re tait 1300 pieds asl 650 pieds agl Peu avant l crasement l h licopt re se dirigeait vers l est avant de se mettre subitement en piqu et de s craser dans une zone mar cageuse et bois e un mille marin nm au sud de Huttonville Ontario petite collectivit rurale dans les limites de la municipalit de Brampton Ontario Renseignements sur l h licopt re
15. pt re pour les vols VFR de jour et de nuit Les dossiers indiquent que le pilote tait certifi et qualifi conform ment aux FAR en vigueur Il poss dait environ 210 heures totales de vol dont 110 en tant que commandant de bord Toutes les heures de vol avaient eu lieu bord d h licopt res Robinson R22 Rien n indiquait que le pilote aurait souffert d un probl me physiologique qui aurait pu contribuer l accident Conditions m t orologiques Il n y a pas de station d observation m t orologique officielle Huttonville Le coucher du soleil a eu lieu 19 h 18 et la fin du cr puscule civil 19 h 47 et la lune ne s tait pas lev e En raison du ciel couvert et du peu de lumi res au sol la zone tait plong e dans l obscurit totale 20 h au moment de l accident le message d observation m t orologique r guli re de l a roport international Lester B Pearson de Toronto CYYZ situ 8 nm l est de Huttonville indiquait les conditions suivantes des vents de 130 vrais V 4 n uds une visibilit de 5 milles terrestres de la brume quelques nuages 3800 pieds agl un couvert nuageux 8500 pieds agl une temp rature de 19 C un point de ros e 18 C et un calage altim trique de 30 11 pouces de mercure Examen de l pave L h licopt re s est cras dans une clairi re mar cageuse entour e par des feuillus ou des conif res dont la hauteur varie entre 30 et 70 pieds
16. ration Medical Facts for Pilots publication AM 400 03 1 9 inadvertance le fabricant exige galement qu un protecteur de plastique cylindrique soit plac autour de la commande de richesse et y reste du d marrage l arr t du moteur Ce protecteur de plastique rend difficile le changement de la position de la commande de richesse par inadvertance et pr sente une indication tactile selon laquelle le pilote tente d utiliser la mauvaise commande Si le pilote a pu mettre la commande de richesse en position touffoir il est probable que le protecteur de plastique n avait pas t mis autour de la commande de richesse comme cela est pr vu Dans un Robinson R22 le pilote doit imm diatement prendre des mesures apr s une perte de la puissance pour maintenir le r gime rotor autrement il y a risque de bas r gime rotor et de d crochage du rotor dont il peut tre impossible de sortir Les proc dures d urgence en cas de perte de puissance plus de 500 pieds contenues dans le POH du Robinson R22 indiquent au pilote qu il doit r duire imm diatement le pas collectif pour maintenir le r gime rotor et entrer en autorotation normale Le pilote peut tenter de red marrer le moteur s il a suffisamment de temps pour le faire S il n est pas possible de red marrer il faut mettre les commutateurs non essentiels en position off et couper l alimentation carburant Environ 40 secondes avant l crasement l h licopt re a amo
17. rc un virage droite puis il a imm diatement commenc virer gauche et est mont de 300 pieds Environ 20 secondes avant l crasement l h licopt re a commenc descendre rapidement de 1800 pieds asl jusqu au lieu de l crasement 650 pieds asl soit un taux de descente d environ 3450 pieds minute Selon les avis de s curit SN 18 et SN 26 de la Robinson Helicopter Company par rapport aux avions les h licopt res ont une stabilit inh rente inf rieure et un taux de roulis beaucoup plus rapide La perte des rep res visuels ext rieurs ne serait ce que l espace d un instant peut causer la d sorientation spatiale du pilote de mauvaises sollicitations des commandes et un crasement non contr l Compte tenu de l absence de rep res visuels la nuit de la visibilit r duite caus e par les conditions m t orologiques et de l inexp rience relative du pilote celui ci est probablement devenu victime de d sorientation spatiale alors qu il g rait une urgence de perte de puissance Le pilote ne pouvant pas d terminer son altitude sans rep re visuel il a perdu la ma trise de l appareil et est entr en collision avec le relief L enqu te a donn lieu aux rapports de laboratoire suivants LP 144 2009 Instrument Examination LP 145 2009 Radar Data Analysis On peut obtenir ces rapports en s adressant au Bureau de la s curit des transports du Canada 10 Faits tablis quant aux causes et a
18. rspeed and when it does the rotor stops producing the lift required to support the helicopter and the aircraft literally falls out of the sky Fortunately rotor stall accidents most often occur close to the ground during takeoff or landing and the helicopter falls only four or five feet The helicopter is wrecked but the occupants survive However rotor stall also occurs at higher altitudes and when it happens at heights above 40 or 50 feet AGL it is most likely to be fatal Rotor stall is very similar to the stall of an airplane wing at low airspeeds As the airspeed of an airplane gets lower the nose up angle or angle of attack of the wing must be pe ed for the wing to produce the lift required to support the weight of the airplane At a critical angle about 15 degrees the airflow over the wing will separate and stall causing a sudden loss of lift and a very large increase in drag The airplane pilot recovers by lowering the nose of the airplane to reduce the wing angle of attack below stall and adds power to recover the lost airspeed The same thing happens during rotor stall with a helicopter except it occurs due to low rotor RPM instead of low airspeed As the RPM of the rotor gets lower the angle of attack of the rotor blades must be higher to generate the lift required to support the weight of the helicopter Even if the collective is not raised by the pilot to provide the higher blade angle the helicopter will start to descend unt
19. s Safety Notice SN 1 issued Jan 81 Rev Feb 89 Jun 94 INADVERTENT ACTUATION OF MIXTURE CONTROL IN FLIGHT Cases have been reported where a pilot inadvertently pulled the mixture control instead of the carb heat or other control resulting in sudden and complete engine stoppage The knobs are shaped differently and the mixture control has a guard which must be removed and a push button lock which must be depressed before actuating These differences should be stressed when checking out new pilots Also in the R22 it is a good practice to always reach around the left side of the cyclic control when actuating the lateral trim This will lessen the chance of pulling the mixture contro by mistake Always use the small plastic guard which is placed on the mixture control prior to starting the engine and is not removed until the end of the flight when the idle cut off is pulled Replace the guard on the mixture control so it will be in place for the next flight If the mixture control is inadvertently pulled lower the collective and enter autorotation If there is sufficient altitude push the mixture control in and restart the engine using the left hand DO NOT disengage the clutch 12 Annexe B Avis de s curit SN 10 n est pas disponible en fran ais ROBINSON HELICOPTER COMPANY Safety Notice SN 10 Issued Oct 82 Rev Feb 89 Jun 94 FATAL ACCIDENTS CAUSED BY LOW RPM ROTOR STALL A primary cause of fatal accident
20. s du fabricant indique au pilote qu il doit mettre un protecteur en plastique THIS ROTORCRAFT APPROVED FOR cylindrique amovible autour de la DAY AND MONT vrn OPERATIONS commande avant de d marrer le moteur voir la photo 2 Ce protecteur ne doit pas tre enlev avant l arr t du moteur lorsque l dedetich sol q Photo 1 La console centrale montrant la commande AONANE le Heese cele de richesse dans le coin sup rieur droit et la position touffoir voir la photo 3 Ce commande de r chauffage carburateur dans protecteur de plastique n est pas fix de le coin inf rieur droit mani re permanente au panneau de commande Bien que le protecteur de plastique ait t retrouv sur le lieu de l crasement on n a pas pu d terminer s il tait utilis au moment de l v nement i URE CONTRO TALL BEFORE T4 Photo 2 La commande de richesse en position plein Photo 3 La commande de richesse en position riche avec le protecteur touffoir le protecteur enlev Le moteur et les commandes carburant ont t trouv s dans les conditions suivantes La commande de richesse tait tir e et pli e vers l arri re Il s agit d une commande va et vient qui comporte un verrou bouton poussoir donc elle n a probablement pas chang de position l impact La commande de r chauffage carburateur tait pleinement repouss e position froide Il s agit d une commande va et vient standard
21. s in light helicopters is failure to maintain rotor RPM To avoid this every pilot must have his reflexes conditioned so he will instantly add throttle and lower collective to maintain RPM in any emergency The R22 and R44 have demonstrated excellent crashworthiness as long as the pilot flies the aircraft all the way to the ground and executes a flare at the bottom to reduce his airspeed and rate of descent Even when going down into rough terrain trees wires or water he must force himself to lower the collective to maintain RPM until just before impact The ship may roll over and be severely damaged but the occupants have an excellent chance of walking away from it without injury Power available from the engine is directly proportional to RPM If the RPM drops 10 there is 10 less power With less power the helicopter will start to settle and if the collective is raised to stop it from settling the RPM will be pulled down even lower causing the ship to settle even faster If the pilot not only fails to lower collective but instead pulls up on the collective to keep the ship from going down the rotor will stall almost immediately When it stalls the blades will either blow back and cut off the tailcone or it will just stop flying allowing the helicopter to fall at an extreme rate In either case the resulting crash is likely to be fatal No matter what causes the low rotor RPM the pilot must first roll on throttle and lower the
22. s sont particuli rement pertinents puisqu ils traitent de questions qui ont pu contribuer au pr sent accident voir les annexes A G Avis de s curit 1 SN 1 Inadvertent Actuation of Mixture Control in Flight Le d clenchement par inadvertance de la commande de richesse en vol 2 SN 10 Fatal Accidents Caused by Low RPM Rotor Stall Des accidents mortels caus s par un d crochage d un rotor un faible r gime 3 SN 18 Loss of Visibility Can Be Fatal and Overconfidence Prevails in Accidents La perte de visibilit peut tre mortelle et l exc s de confiance pr vaut dans les accidents 4 SN 24 Low RPM Rotor Stall Can Be Fatal Le d crochage d un rotor un faible r gime peut tre mortel 5 SN 25 Carburetor Ice Le givrage carburateur 6 SN 26 Night Flight Plus Bad Weather Can Be Deadly Voler de nuit par mauvais temps peut tre mortel 7 SN 31 Governor Can Mask Carb Ice Le r gulateur peut dissimuler du givrage carburateur Proc dures d urgence Le POH nonce les proc dures d urgence suivantes en cas de d faillance moteur plus de 500 pieds 1 Abaisser imm diatement le pas collectif pour maintenir le r gime rotor et entrer en autorotation normale 2 S tablir dans un plan uniforme environ 65 KIAS 3 R gler le pas collectif pour que le r gime demeure dans l arc vert ou abaisser compl tement le levier de pas collectif si la masse l g re emp che l atteinte d un r
23. sans verrou donc elle a pu changer de position l impact La poign e des gaz bielle a t retrouv e en position de plein r gime Le s lecteur carburant situ sur la cloison cabine arri re au dessus et en arri re du si ge passager gauche a t trouv dans la position OFF Il est probablement pass la position OFF l impact Le bras de commande de richesse du carburateur tait en position plein riche et le tiroir de r chauffage carburateur tait partiellement ouvert Les deux composants ont probablement chang de position l impact Le pilote assis droite a t ject sous la force de l impact Il a t trouv environ 26 pieds du point d impact initial La ceinture de s curit du pilote a t trouv e boucl e sur le sol entre le pilote et l pave Les points de fixation de la ceinture de s curit ont t arrach s de la cellule l impact Un casque a t trouv sur les lieux mais le pilote ne le portait pas au moment de l impact Avis de s curit de la Robinson Helicopter Company la suite d accidents et d incidents pr c dents la Robinson Helicopter Company a pris des mesures de s curit en envoyant ses exploitants plusieurs avis de s curit SN afin de r duire IEn la probabilit de r apparition d une situation analogue Ils sont publi s sur le site Web de l entreprise et la fin du manuel d utilisation de l h licopt re POH Les SN suivant
24. ts transitioning into helicopters and private owners are particularly susceptible Airplane pilots feel confident and relaxed in the air but have not yet developed the control feel coordination and sensitivity demanded by a helicopter Private owners are their own boss and can fly without discipline enforced rules or periodic flight checks and critique by a chief pilot A private owner must depend on self discipline which is sometimes forgotten When flown properly and conservatively helicopters are potentially the safest aircraft built But helicopters are also probably the least forgiving They must always be flown defensively The pilot should allow himself a greater safety margin than he thinks will be necessary just in case 14 Annexe D Avis de s curit SN 24 n est pas disponible en fran ais ROBINSON HELICOPTER COMPANY Safety Notice SN 24 Issued Sep 86 Rev Jun 94 LOW RPM ROTOR STALL CAN BE FATAL Rotor stall due to low RPM causes a very high percentage of helicopter accidents both fatal and non fatal Frequently misunderstood rotor stall is not to be confused with retreating tip stall which occurs only at high forward speeds when stall occurs over a small portion of the retreating blade tip Retreating tip stall causes vibration and control problems but the rotor is still very capable of providing sufficient lift to support the weight of the helicopter Rotor stall on the other hand can occur at any ai
25. ttempting to keep the nose from dropping will frequently allow the rotor blades to blow back and chop off the tailboom as the stalled helicopter falls Due to the magnitude of the forces involved and the flexibility of rotor blades rotor teeter stops will not prevent the boom chop The resulting boom chop however is academic as the aircraft and its occupants are already doomed by the stalled rotor before the chop occurs Page 2 of 2 les Annexe E Avis de s curit SN 25 n est pas disponible en fran ais ROBINSON HELICOPTER COMPANY Safety Notice SN 25 Issued Dec 86 Rev Now 99 CARBURETOR ICE Carburetor ice can cause engine stoppage and is most likely to occur when there is high humidity or visible moisture and air temperature is below 7O F 21 C When these conditions exist the following precautions must be taken During Takeoff Unlike airplanes which take off at wide open throttle helicopters take off using only power as required making them vulnerable to carb ice especially when engine and induction system are still cold Use full carb heat it is filtered during engine warm up to preheat induction system and then apply carb heat as required during hover and takeoff to keep CAT gage out of yellow arc During Climb or Cruise Apply carb heat as required to keep CAT gage out of yellow are During Descent or Autorotation R22 Below 18 inches manifold pressure ignore CAT gage and apply full carb heat
26. ux facteurs contributifs 1 Le pilote a probablement r gl la commande de richesse en position touffoir alors qu il tentait d utiliser le r chauffage carburateur ce qui a caus l arr t du moteur Le protecteur de plastique n avait probablement pas t mis autour de la commande de richesse et le pilote a donc pu tirer sur cette derni re Apres l arr t du moteur le r gime rotor a diminu ce qui a entra n une perte de la ma trise de l appareil et une collision avec le relief Puisque le pilote disposait de peu de rep res visuels il a probablement t victime de d sorientation spatiale ce qui a contribu la perte de la ma trise de l appareil Autres faits tablis 1 L h licopt re tait exploit au Canada sans assurance de responsabilit civile en contravention des exigences du R glement de l aviation canadien RAC L h licopt re n tait pas immatricul au Canada en contravention du RAC Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 18 mai 2010 Pour obtenir de plus amples renseignements sur le BST ses services et ses produits visitez son site Web www bst tsb gc ca Vous y trouverez galement des liens vers d autres organismes de s curit et des sites connexes re Annexe A Avis de s curit SN 1 n est pas disponible en fran ai
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