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CP32-55-3-1992-5-fra - Publications du gouvernement du Canada

1. GX 363 Kenora Ontario trois six trois nous commen ons avancer vers la piste trois six trois Dryden un monomoteur vient juste de se poser FSS YQK Allez vous emprunter la piste un un ou deux neuf GX 363 La 29 GX 363 Kenora 363 vous avez not que nous remontons pour d coller de la piste 29 Il neige encore beaucoup Le rideau de neige est plus dense l extr mit 29 de la piste l extr mit sud de l a roport Il commence y avoir une paisse couche de neige sur les ailes l extr mit sud de la piste de la n vasse et de la neige s accumulent sur les bords et sans doute au centre galement Ordre chronologique des v nements sur le lieu de l crasement 1419 Heure 12h 06m 56s 12 h07m25s 12 h07 m 33s 12 h07 m 358s 12 h 07 m 495 12h07m 56s 12 h 07 m 595 12 h 08 m 24 s 12 h 08 m 29s 12 h 08 m 35 s Ev nement Les proc dures en cas de piste contamin e qu a sans doute suivies l quipage du C FONF Circulation au sol La plupart des transporteurs ont leurs propres proc dures de circulation sur pistes enneig es ou recouvertes de n vasse Les volets demeurent rentr s et les v rifications avant d collage sont retard es jusqu proximit du seuil de la piste de d collage FSS YQK 363 Kenora attendez FSS YQK Ontario 363 Kenora votre autorisation mon Sieur GX 363 Allez y pour trois six trois FSS YQK
2. Conseil priv approuv par Son Excellence le Gouverneur g n ral le CANADA 30 d cembre 1991 CONSEIL PRIV VU QUE la Commission d enqu te sur l crasement d un avion d Air Ontario Dryden Ontario a re u instructions de pr senter dans les deux langues officielles au gouverneur en conseil au plus tard le 31 d cembre 1991 le rapport d finitif ET VU QUE la Commission ne sera pas en mesure de pr senter le rapport d finitif le ou avant le 31 d cembre 1991 le Commissaire a demand une prolongation jusqu au 31 mars 1992 pour pr parer et pr senter le rapport d finitif CES CAUSES sur recommandation du premier ministre et en vertu de la Partie I de la Loi sur les enqu tes le Comit du Conseil priv recommande qu une Commission soit mise modifiant la Commission mise en vertu de d cret C P 1989 532 du 29 mars 1989 modifi par les d crets C P 1990 625 du 29 mars 1990 C P 1991 1187 du 20 juin 1991 et C P 1991 1845 du 26 septembre 1991 en abrogeant le paragraphe suivant f que le commissaire re oive pour instructions ii de pr senter le rapport d finitif dans les deux langues officielles au gouverneur en conseil au plus tard le 31 d cembre 1991 et et en le rempla ant par ce qui suit f que le commissaire re oive pour instructions ii de pr senter le rapport d finitif dans les deux langues officielles au gouverneur en conseil au plus tard le 31 mars 1992
3. la jurisprudence et la Charte canadienne des droits et libert s art 7 En tenant compte de l ensemble des circonstances des pi ces d pos es devant moi et des arguments pr sent s par les avocats je trancherai les quatre points susmentionn s Rapport sur les fautes Lorsque l avocat de la Commission a soulev pour la premi re fois devant moi la question de communiquer avec certaines personnes qui pouvaient s attendre tre nomm es dans mon rapport j ai estim que les diverses observations et constatations que j entendais faire n impu teraient pas de faute au sens donn cette expression par l article 13 Je consid rais les observations et les constatations que je me proposais de faire tout au plus comme des constatations d favorables Toutefois de fa on traiter quitablement toutes les personnes qui pouvaient tre vis es par de telles constatations d favorables j ai demand l avocat de la Commission d aviser toutes les personnes qui pouvaient tre touch es par les observations et les constatations que je me proposais de faire pour leur offrir une autre occasion de se faire entendre Le 19 ao t 1991 l avocat de la Commission a crit entre autres Air Ontario Inc et aux dix personnes nomm es aux pr sentes et il a num r les constata tions d favorables qui selon moi pouvaient tre faites leur endroit Comme cela a t mentionn plus t t cette correspondance contenait la dis
4. l gard des constations d favorables qui peuvent D cisions 1493 tre faites votre endroit M me si la Loi sur les enqu tes parle de faute dans l int r t de l quit le commissaire Moshansky a ordonn qu on informe par un pr avis toutes les personnes l endroit desquelles il peut faire des constatations d favorables Le commissaire m a inform qu il ne consid re pas les constatations qui suivent comme imputant une faute au sens de l article 13 de la Loi sur les enqu tes L essentiel des constatations d favorables susceptibles d tre faites l endroit de organisme ou personne nomm e est que l poque en cause Dans une correspondance en date du 30 ao t 1991 M MacDougall a demand de plus amples renseignements et d tails l avocat de la Commission Dans une lettre dat e du 6 septembre 1991 l avocat de la Commission a r pondu la correspondance de M MacDougall en exp diant une lettre de 13 pages de d tails Dans une correspondance dat e du 29 ao t 1991 un requ rant qui avait re u une lettre de l avocat de la Commission dat e du 19 ao t 1991 a crit l avocat de la Commission pour lui faire part de son intention de pr senter des observations crites la Commission Les observations crites de ce requ rant dat es du 8 septembre 1991 ont en r alit t exp di es l avocat de la Commission par t l copie le 9 septembre 1991 Deux lettres dat
5. la question du temps l historique suivant est important D cisions 1501 a les lettres du 19 ao t 1991 ont t exp di es 11 personnes par courrier recommand Chaque pr avis comprenait la notification suivante l gard du d lai Veuillez consid rer la pr sente lettre comme un pr avis officiel conform ment aux dispositions de l article 13 de la Loi sur les enqu tes et aviser la Commission par crit au plus tard le mardi 3 septembre 1991 de votre intention 1 de vous faire entendre en personne ou par l entremise d un avocat 2 de vous faire entendre au moyen d observations crites 3 de ne pas vous faire entendre devant la Commission D FAUT D UNE R PONSE AU PLUS TARD LE MARDI 3 SEP TEMBRE 1991 LA COMMISSION PR SUMERA QUE VOUS AVEZ RENONC VOTRE DROIT DE VOUS FAIRE ENTEN DRE EN VERTU DE L ARTICLE 13 DE LA LOI SUR LES ENQU TES Il y a lieu de noter que les observations pr sent es selon la pr sente proc dure seront examin es avec soin par le commissaire dans la pr paration de son rapport final Les observations crites doivent tre re ues par la Commission au plus tard le MARDI 10 SEPTEM BRE 1991 Un seul t moin d Air Ontario a crit l avocat de la Commission et pr sent des observations crites comme le demandait la lettre du 19 ao t 1991 b une copie de chaque lettre du 19 ao t 1991 a t remise M Bruce MacDougall le 19 ao t 1991 Dans une corr
6. ATC autorise Ontario 363 direct Dryden Winnipeg Maintenir niveau de vol deux z ro z ro piste de d part deux neuf continuer sur route afficher un trois z ro Z ro GX 363 ATC autorise 363 jusqu Dryden hum direct Dryden maintenir deux z ro z ro sur vingt neuf continuer sur route treize cents affich FSS YQXK Roger c tait jusqu l a roport de Winnipeg GX 363 Affirmatif a roport de Winnipeg FSS YQK Ontario trois six trois Kenora rappelez en vol un huit z ro huit trois quarts 30 sur l unit d insertion de temps GX 363 Kenora rappelle en vol trois soixante trois Circulation au sol et d collage manuel d utilisation du F 28 de Piedmont instructions lues par le copilote Mills et ex cut es par le commandant Morwood 1420 Annexe G Heure Ev nement CIRCULATION ET D COLLAGE Amortisseur de lacet RENTR Commandes de vol V RIFI ES VOIS RS Re nr see Compensateur du stabilisateur ____ unit s vers haut bas R ducteurs de portance ARM S PR TS Indicateurs de la nourrice NOIRS Porte poste de pilotage VERROUILL E Harnais de s curit VERROUILL S Donn es de d collage et consignes EXAMIN ES CURSEURS R GL S Remarque Il faut environ 40 secondes pour effectuer ces v rifications Autoris d coller APS ESEE pe Li eee eu ON OFF Consignes aux ag
7. K ponse de Transports Canada aux recommandations provisoires 1467 2 R PONSE DE TRANSPORTS CANADA Transports Canada en collaboration avec l industrie a ronautique a mis en uvre des proc dures d attente aux postes de stationnement LBPIA pendant les p riodes e pr cipitation vergla ante En outre le Minist re a envoy le 3 janvier 1991 une circulaire consultative aux transporteurs a riens pour les informer des proc dures en cours LBPIA en vue d liminer l encombrement des a ronefs sur les pistes lorsque les conditions m t orologiques sont d favorables RECOMMANDATION PROVISOIRE NO 3 AGRANDISSEMENT DE L AIRE DE TRAFIC Outre les tudes de faisabilit d j amorc es l gard e la construction de deux nouvelles pistes et des voies e circulation connexes l A roport international Pearson Transports Canada devrait examiner et si possible agrandir les aires de trafic actuelles e l a roport afin e r duire la congestion et les retards de d collages qui en d coulent La mise en uvre e cette recommandation devrait tre hautement prioritaire R PONSE DE TRANSPORTS CANADA On a entrepris l tude de cette question Le cabinet de consultants Aviation Planning Services de Montr al a termin son analyse et discute des d tails avec le personnel de l a roport RECOMMANDATION PROVISOIRE NO 4 UTILISATION DE FLUIDES ANTIGIVRAGE DE TYPE II Transports Canada devrait fort
8. Ce processus d valuation devrait mettre l accent sur le rendement de l quipage mais non sur une analyse individuelle de chaque membre Les principaux l ments valuer sont la coordination et la communication interpersonnelles la r solution de probl mes et de conflits la gestion de la charge de travail et la comp tence technique 2 L objet de cette valuation n est pas d valuer les membres d quipage individuellement sur des questions li es la CRM pour savoir s ils sont aptes leur travail l heure actuelle la mesure du comportement li la CRM ne permet pas de si subtiles distinctions Toutefois l importance 6 Par 6 Circulaire consultative de la FAA 120 51 1463 12 1 89 AC 120 51 de ces aspects doit tre soulign e chaque membre de l quipage chaque fois que c est possible et il se pourrait que des am liorations des techniques d valuation permettent d utiliser les crit res de la CRM de fa on plus formelle l avenir 9 SAISIE DES DONN ES D VALUATION Aux fins d une recherche optimale les donn es sur les attitudes et le comportement des membres d quipage devraient tre recueillies avant la phase de sensibilisation de la formation CRM et ensuite diverses occasions apr s la formation afin qu on puisse d terminer les effets initiaux et persistants du programme Dans bien des cas toutefois cette valuation pure ne peut tre appliqu e puisque de nomb
9. Pilote Air Canada Toronto Directeur temps partiel de la formation Service des incendies Niagara on the Lake Arthur Ernest Bourre Observateur m t orologique et op rateur d quipement A roport Municipal de Dryden Wilson John Boynton Superviseur technique Air Ontario London Jill Edith Brannan Pr pos e aux billets et ent d embarquement Centre de vol de Dryden Martin Herbert Brayman Surintendant r gional la retraite Division de l inspection des transporteurs a riens gros avions Direction g n rale de la r glementation a rienne R gion de l Ontario Transports Canada Steven George Brezden Technicien d entretien d a ronefs la retraite Air Ontario Winnipeg Date et lieu de comparution 12 octobre 1989 Thunder Bay 29 30 31 ao t 1990 Toronto 26 avril 1990 Toronto 22 novembre 1989 Toronto 16 f vrier 1990 Toronto 11 octobre 1989 Thunder Bay 31 octobre 1 novembre 1990 Toronto 16 f vrier 1990 Toronto Parties ayant re u un statut de participant 1387 T moin Craig Michael Brown Pilote Terraquest Limited Morgan Brown Chef pr pos d escale Air Canada Thunder Bay Warren James Brown R gulateur Air Ontario London Charles Thomas Bruzell Directeur des services la client le Air Canada Winnipeg John C Callan Chef administrateur Ville de Dryden Ricardo Alfonso Campbell survivant de l crasement Claude Castonguay Pilote
10. a fait remarquer que des aires d atterrissage pour h licopt res avaient t construites l h pital a fait un bref commentaire sur ses activit s et sur sa participation sur les lieux de l cra sement en notant qu il a pris toute une bobine de photographies et qu il avait remis les preuves aux autorit s a fait savoir qu il a d abord communiqu avec Andrew Skene l h pital puis avec le quartier g n ral de district de la PPO il a expliqu le r le de la PPO dans le plan d urgence et les responsabilit s de cette der ni re envers le Groupe de commande d ur gence et le service de police de Dryden il s est demand s il n y avait pas l un d doublement des responsabilit s qui devrait tre examin le service de police devrait prendre des dispositions durant des v ne ments de cette nature pour qu un r gulateur sp cial soit assign car les activit s habituel les se poursuivent il devrait y avoir moyen de r duire la dur e des transmis sions par l utilisation de codes 10 par exem ple les installations devraient tre jumel es de fa on ce qu un op rateur puisse se charger de la situation d urgence pendant que l autre s occupe des affaires courantes la mani re d acheminer les communications exige plus de clarification et une meilleure d finition on devrait se servir le plus possible des radios amateurs il se peut qu il faille installer des lignes t l pho
11. administr par la ville que celle ci participe rait la r daction du rapport final et qu elle serait invit e le commenter avant que le BCSA ne publie la version finale Dans ses remarques de cl ture le major Jones a r p t que la ville devait mettre son Plan d urgence jour et qu elle devait continuer tenir des exercices sur une base r guli re Il a fait des commentaires sur la n cessit d avoir de la discipline dans l ex cution de n importe quel plan de bien d finir les champs de d l gation et de maintenir les communica tions avec les citoyens Toutes les personnes pr sentes ont t invit es demeurer sur les lieux apr s la s ance pour prendre des sandwichs et du caf La s ance a t lev e 16 h 35 DIFFUSION Monsieur le maire les membres du conseil John Callan Bruce Hoffstrom Paul Heayn Mel Fisher Archie McNeil Set Varga Sgt d t Bolduc Ed White John Albanese Mario Facca Bo te postale 1326 Sioux Lookout et Maureen Griffiths Annexe J ANNEXE J Annexe 11 CIRCULAIRE CONSULTATIVE U S Department of Transportation Federal Aviation Administration Objet Date 12 1 89 No AC 120 51 FORMATION EN GESTION Auteur Modificatif DU POSTE DE PILOTAGE AFS 210 Le OBJET La pr sente circulaire consultative donne les lignes directrices pour laborer mettre en oeuvre et valuer un programme de formation en gestion du poste de pilotage CRM Cette formati
12. es du 13 septembre 1991 ont t exp di es par M MacDougall l avocat de la Commission pour pr senter des observations portant sur l article 13 et demander encore une fois d autres d tails Dans une correspondance dat e du 26 septembre 1991 l avocat de la Commission a exp di M MacDougall une lettre de 66 pages portant sur diverses questions soulev es dans les deux lettres du 13 septembre 1991 susmentionn es et comprenant un d veloppement pr cis des d tails M MacDougall a en outre t avis de ce qui suit Si vous d sirez engager un d bat ou pr senter des commentaires l gard des points susmentionn s la Commission prendra connais sance de vos observations crites exp di es au plus tard le lundi 6 octobre 1991 ou entendra huis clos vos observations orales qui seront vers es au dossier le mercredi 9 octobre 1991 9 h dans la salle d audience situ e dans les locaux de la Commission Si vous souhaitez pr senter des observations orales le commissaire exige la production d un sommaire crit de ces observations au bureau de la Commission avant midi le mardi 8 octobre 1991 Dans une correspondance dat e du 4 octobre 1991 M MacDougall a crit l avocat de la Commission Cette lettre re ue aux bureaux de la 1494 Annexe M Commission dans l apr s midi du vendredi 4 octobre 1991 est repro duite en entier Monsieur Nous vous remercions pour votre lettre du 26 sept
13. et les autres personnes qui tablissent qu elles ont un int r t sp cial l gard de l enqu te se verront accorder le statut d observateurs dans le cadre des travaux de la Commission L observateur peut pr senter des observations par crit la Commis sion et formuler l intention de l avocat de la Commission des recom D cisions 1477 mandations crites concernant l assignation des t moins dans lesquelles il peut notamment faire tat de questions qui m ritent selon lui d tre pos es un t moin donn ou pr ciser le nom de personnes qui selon lui devraient t moigner devant la Commission La forme et la teneur de la suite donner ces recommandations rel vent cependant du seul pouvoir discr tionnaire de l avocat de la Commission Les participants recevront sous peu par la poste une lettre les informant des r gles de proc dure D autres r gles applicables des cas particuliers pourront galement tre nonc es la premi re audience officielle de la Commission devant avoir lieu Toronto le 16 juin 1989 Nous proc derons maintenant l audition des personnes qui revendiquent le statut de participant Transcription vol 1 p 7 12 LE COMMISSAIRE partir des observations qui m ont t pr sent es je juge opportun dans les circonstances de faire droit la demande et d accorder le statut de participant sp cial un avocat charg de repr senter les int r ts collectifs
14. fendre mais n ont pas les moyens de le faire et dans les cas appropri s je compte recommander au gouvernement provincial l octroi d une aide financi re ces personnes pour leurs frais de justice Le juge en chef Parker qui a dirig la Commission d enqu te sur les faits reli s des all gations de conflit d int r ts concernant l honorable Sinclair M Stevens a souscrit la d cision du juge Grange concernant la prise en charge des frais de justice engag s par les parents des enfants d c d s lorsqu il s est prononc son tour sur la question de l aide financi re aux parties D autres enfin ont droit d intervenir parce qu ils s int ressent nos travaux mais ils ne repr sentent pas des parties int ress es ou susceptibles d tre vis es Les deux avocats qui ont demand une aide financi re font partie de cette derni re cat gorie Ils n agissent pas pour le compte de personnes sur lesquelles l issue de l enqu te pourrait avoir une incidence directe comme c est le cas de M Stevens Il est vrai que 1482 Annexe M occasionnellement on a aid financi rement des parties Dans certains cas l aide financi re peut tre justifi e C est manifestement le cas selon moi des personnes dont les frais ont t pris en charge l occasion de l enqu te relative au centre hospitalier Hospital for Sick Children Je suis d avis que la situation du groupe requ rant en l esp ce est identiqu
15. 648 pages Nombre total de pi ces publiques 1 343 T moins Toronto Toronto Toronto Toronto Toronto Toronto Toronto Toronto Toronto Toronto Toronto Toronto Toronto Nombre total de t moins entendus au cours de l enqu te 166 Annexe F 2 Ontario Ministry of Office ol 26 Grenville Street the Solicitor the Chief Toronto Ontario M7A 2G9 Generat Coroner 26 rue Grenville Minist re du Bureau du Toronto Ontario M7A 2G9 Sotticiteur coroner g n ral en chet Telephone T l phone 416 965 6678 Fax T l copieur 416 324 3766 Le 15 juillet 1991 L Honorable Virgil P Moshansky Commissaire Commission d enqu te sur l crasement d un avion d Air Ontario Dryden Ontario 595 rue Bay 14 tage Toronto Ontario M5G 2C2 Monsieur En tant que coroner en chef de la province de l Ontario mon devoir est de veiller ce que les enqu tes sur toutes les morts de la province soient men es en tenant compte de trois principes 1 il faut assurer la population que la mort de n importe quel membre de la communaut ne sera pas prise la l g re et qu elle fera l objet d une enqu te la plus compl te possible 2 il faut rendre publics tous les faits entourant chaque mort 3 il faut par dessus tout rep rer les situations dans lesquelles des pertes de vie pourraient tre vit es et s efforcer de d finir et d appliquer des recommandations pratiques dans le but de pr venir
16. Air Ontario Peter Bonham Clay T moin expert ind pendent en d montage et valuation du rendement des moteurs Rolls Royce Rodney John Coates Directeur r gional des services la client le Air Ontario Toronto Vaughan Stephen Cochrane Directeur g n ral Centre de vol de Dryden Date et lieu de comparution 19 juillet 1989 Dryden 27 mars 1990 Toronto 21 f vrier 1990 20 f vrier 1990 Toronto 18 juillet 1989 Dryden 28 septembre 1989 Thunder Bay 10 septembre 1990 Toronto 5 6 avril 1990 Toronto 28 mars 1990 Toronto 6 7 8 mars 1990 Toronto 1388 Annexe D T moin Russell Wayne Copeland R gulateur Air Ontario London Donald Leslie Crawshaw Survivant de l crasement Douglas Gary Davis Sergent Police provinciale de l Ontario D tachement de Dryden Charles Joseph Deluce Chef pilote de F 28 et directeur de projet Air Ontario Toronto William Stanley Deluce Pr sident et directeur g n ral Air Ontario London Donald James Douglas Directeur r gional Direction de la navigation a rienne R gion du Pacifique Transports Canada Henry Abram Dyck Surintendent Division de l inspection des transporteurs a riens Direction de la navigabilit Direction g n rale de la r glementation a rienne Administration centrale de Transports Canada James Lemar Esh Employ Centre de vol de Dryden et Dryden Air Services Michael Andrew Ferguson Survivant de l craseme
17. DRYDEN le 13 mars 1989 Proc s verbal de la s ance de compte rendu tenue 10 heures la date mentionn e ci dessus dans la salle du Conseil de l H tel de ville Pr sents Tommy Jones maire D McDonald pr sident de la Commis sion de l a roport L Maltais chef du service des incendies T McConnell ing nieur de projet W Yasinski surintendant en construction D Herbert chef adjoint du service des incendies D Smith administrateur de programmes de bien tre P Heayn tr sorier J Callan administrateur W Greaves directeur des services t l phoniques R Phillips chef de police M Fisher ing nieur municipal B Hoffstrom secr taire municipal G Odell E Boyce M Wiedenhoeft et E Realini commis La s ance tait pr sid e par le chef Maltais qui a d but en disant que la r union avait pour but de passer en revue tous les points qui avaient t sources de probl mes durant la mise en application du Plan d urgence la suite de l crasement du F 28 d Air Ontario aux environs de midi le vendredi 10 mars L avion tait plein et transportait en tout 69 passagers et membres d quipage Il y a eu 45 survivants et 24 personnes ont perdu la vie Le chef Maltais a fait remarquer que les discussions qui auraient lieu au cours de la s ance taient confidentielles et limit es aux personnes pr sentes Il a ensuite demand chacune des personnes pr sentes de faire ses commentaires TOM MCCONNELL
18. Nouvelle cosse et pouvaient avoir contribu la condamnation de Marshall Dans sa d cision la Commission a d clar ce qui suit La Commission estime que la d fense de l int r t public exige dans certains cas que les groupes minoritaires int ress s qui sont dot s d une structure puissent ad quatement faire valoir leur point de vue Il s agit en l occurrence d un tel cas Bien qu on ne puisse tablir aucune comparaison entre les requ rants actuels et les personnes faisant l objet de t moignages d favorables l enqu te Marshall on peut pr tendre qu il existe une certaine similitude entre les personnes vis es aux alin as a et d qui pr c dent et les requ rants actuels Toutefois la situation du groupe requ rant est tr s comparable celle du groupe de parents auquel on a accord le statut de participant aux fins de la commission royale d enqu te concernant certains d c s survenus au centre hospitalier Hospital for Sick Children et des questions connexes M le juge Grange qui pr sidait cette commission a fait la d claration suivante relativement la question de l aide financi re aux participants Je voudrais dire quelques mots concernant l octroi d une aide finan ci re Certaines des personnes repr sent es sont parfaitement en mesure d assumer leurs frais de justice et nous n avons aucun souci nous faire pour elles Par contre d autres personnes ont un int r t l gitime d
19. a crit tous les transporteurs a riens canadiens pour les encourager utiliser les tableaux de dur e d efficacit titre d indication pour leurs quipages de conduite 7 Amendement 8 le 3 mai 1991 Inclus les commentaires de AAX AAR AKPT Annexe L Lettre d avis concernant la Loi sur les enqu tes Annexe L Traduction CONFIDENTIEL Monsieur Madame OBJET LOI SUR LES ENQU TES LR C 1985 ch 1 13 ARTICLE 13 Partie concem e etsesss CT LL TL LR LL LL 5 La Commission d enqu te sur l crasement d un avion d Air Ontario Dryden Ontario a t constitu e le 29 mars 1989 par le d cret du conseil C P 1989 532 Elle a t charg e d examiner les causes de crasement de l avion Fokker F 28 du vol 1363 d Air Ontario Dryden Ontario le 10 mars 1989 de m me que les facteurs qui y ont contribu Le commissaire Moshansky a galement t charg de faire les recommandations qu il jugeait n cessaires dans l int r t de la s curit a rienne Pendant les audiences de la Commission tous les participants ont eu l occasion de contre interroger tous les t moins par l interm diaire de leur avocat ou de leur repr sentant de soumettre des m moires la Commission et s ils le d siraient de recommander au commissaire de faire entendre d autres t moins en plus de ceux que la Commission avait d j entendus De plus tous les participants par l interm
20. a pass en revue sa participation la mise en application du plan et a indiqu que selon lui l op ration avait sembl bien organis e 1436 Annexe 1 WILL YASINSKI a pass en revue la participation des Travaux publics en faisant remarquer que le bureau des Travaux publics avait tenu un registre des communications re ues et envoy es et qu il avait t difficile au d but de convaincre les gens qu il ne s agissait pas d un exercice Il a mentionn un l ger probl me avec les g n ratrices portatives qui avaient t emprunt es des Produits forestiers Canadien Pacifique parce ce qu elles n taient pas munies de syst mes d clairage Il a aussi fait remarquer qu Ontario Hydro et Bell Canada ont des g n ratrices portatives mais qu ils ne sont pas sur notre liste des organismes contacter Ils ont aussi des motoneiges et ils devraient tre sur notre liste On a discut un moment donn savoir si ces g n ratrices devaient tre entrepos es chez nous ou chez Ontario Hydro et Bell Canada et si elles l taient chez Bell ou Hydro le Comit d urgence devrait avoir le nom d un contact pour y avoir acc s en dehors des heures de travail ordinaires Il a mentionn que les Travaux publics allaient tenir leur propre s ance de compte rendu plus tard dans la journ e DARRYL HERBERT a d clar qu il n a pas t alert par t l avertisseur pager mais qu il s tait plut t rendu au poste de pompiers de son prop
21. art 13 ET une demande pr sent e devant le commissaire Virgil P Moshansky par Paterson MacDougall au nom d Air Ontario Inc et de dix personnes les requ rants Le mercredi 9 octobre 1991 s est tenue devant moi une audience huis clos au cours de laquelle M D Bruce MacDougall c r M Peter M Jacobsen et M Gerard A Chouest du cabinet Paterson MacDougall avocats des requ rants ont pr sent des observations Ont aussi particip l audience l avocat de la Commission M F R von Veh cr et le conseiller juridique associ de la Commission M Laurence C Goldberg Je r sumerai le contexte et les questions qui ont donn lieu l audience huis clos tenue le 9 octobre 1991 La pr sente Commission d enqu te a t constitu e en vertu du d cret CP 1989 532 et de la partie I de la Loi sur les enqu tes Par cons quent la pr sente Commission est li e par le d cret qui me charge d enqu ter sur les causes de l crasement de l avion Fokker F 28 vol 363 d Air Ontario Dryden Ontario le 10 mars 1989 de m me que les facteurs qui y ont contribu et de pr senter un rapport incluant les recommandations qu il juge n cessaire de proposer dans l int r t de la s curit a rienne Le 19 ao t 1991 l avocat de la Commission a exp di par courrier recommand des lettres de notification divers organismes et person nes dont les requ rants De m me des copies de toutes les lett
22. cette tape ci et que leur identit ne devrait pas tre divulgu e avant qu une d cision ne soit rendue sur la question plus 1488 Annexe M globale du privil ge comme tel On me propose de n entendre que le t moignage du commandant Stewart sur cette question Toutefois le seul t moignage du commandant Stewart ne ferait ressortir qu un c t de la m daille Il s agit de d terminer non pas si la confidentialit a fait l objet d une promesse mais plut t si les pilotes n auraient pas donn les renseigne ments en cause au commandant Stewart en l absence d un engagement quant au respect de la confidentialit Selon la jurisprudence le tribunal confront une revendication de privil ge fond e sur la confidentialit doit entendre des t moignages quant aux circonstances donnant ouverture la revendication Dans la pr sente affaire je ne puis imaginer de preuve plus opportune cet gard que le t moignage des cinq pilotes pour lesquels un privil ge est revendiqu sur le fondement de la confidentialit Les circonstances dans lesquelles les d clarations ont t faites sont d terminantes Elles ne peuvent tre tablies que gr ce au t moignage des pilotes eux m mes Les d clarations de l avocat concernant la situation de ses clients ne sauraient quivaloir un tel t moignage Bref afin de statuer de mani re ad quate sur la question principale j estime devoir entendre les personnes qui reven
23. d autres morts semblables la suite des enqu tes sur des accidents d a ronefs au Canada qui ont t men es avant l crasement de l avion d Air Ontario Dryden le D Bennett coroner en chef l poque et moi m me tions inquiets du niveau de s curit dans le milieu de l aviation canadienne 1408 Annexe F Page 2 Un examen de la documentation ce sujet d montre qu une bonne enqu te sur un accident n cessite une analyse d taill e des facteurs humains en cause dans un accident En d autres termes il ne suffit pas de d couvrir l erreur qui a finalement caus l accident il faut aussi examiner attentivement les pressions et les influences qui permettent ou dans certains cas qui favorisent cette erreur ultime Dans ce contexte nous avions peur que les morts survenues au cours d accidents d a ronefs ne soient pas examin es assez attentivement pour viter que d autres personnes meurent dans des circonstances semblables Au moment de la mise sur pied de la Commission d enqu te vous avez invit le Bureau du coroner en chef participer pleinement au processus d enqu te leur premi re rencontre avec vous nos repr sentants vous ont fait part des inqui tudes que le D Bennett et moi partagions On leur a assur d s le d but que cette enqu te serait men e en discussion libre qu elle serait approfondie et qu elle s attarderait longuement l analyse des facteurs hum
24. d une commission royale investit tacitement celle ci du pouvoir de faire droit la demande d une partie qui s est vu accorder le droit de participer et qui demande une aide financi re il lui conf re m me une obligation cet gard Opposer une fin de non recevoir une telle demande serait incompatible avec l usage des commissions royales d enqu te qui tend favoriser la pleine participation une tribune publique et ind pendante D ailleurs les juges Berger Grange Estey et Parker ont r cemment fait droit de telles demandes Il convient galement de signaler que dans l enqu te qui a pris fin r cemment en Alberta relativement au groupe de soci t s Principal le financement des frais de justice par pr l vement sur des fonds publics a t accord un grand nombre d pargnants qui s taient vu accorder D cisions 1483 collectivement le statut de participants et le droit d tre repr sent s par un avocat agissant pour le compte du groupe dans son ensemble Ind pendamment de la preuve dont est saisie la Commission quant l incapacit du groupe requ rant d assumer le co t de sa repr sentation par avocat aux audiences la Commission juge qu il est dans l int r t public pour les autres motifs d j mentionn s que les survivants et les familles des victimes qui composent ce groupe b n ficient d une aide financi re pour les frais de justice engag s aux fins de leur participation l enq
25. dans le cadre de notre Plan d urgence sur les communications en g n ral entre le groupe de commande et le monde ext rieur sur les commandes d approvisionnements et de carburant sur les services m dicaux sur les communiqu s de presse etc Il a recommand que nous d posions un copie de notre Plan d urgence municipal aupr s de la ville de Kenora titre d information Il a fait remarquer qu il fallait clarifier certaines responsabilit s en ce qui concerne l application du Plan que les m dias devraient avoir leur disposition une salle s par e du C O U et que la salle de commande devrait tre mieux prot g e I a mentionn qu l avenir Nancy Murdick agirait comme secr taire d s le d but de toute situation d urgence Il a aussi sugg r d installer des t l phones de fa on permanente dans la salle de commande MEL FISHER a signal qu il avait besoin de deux exemplaires du Plan d urgence et il a sugg r que le C O U ait sa disposition des cartes de toute la r gion plut t que de la ville seulement Il est aussi d avis que le centre de commande devrait tre mieux prot g et il croit qu il serait peut tre n cessaire de munir tous les services d un syst me de communication radio JOHN CALLAN a dit qu il pensait que tous les participants avaient bien r pondu et que m me si le centre de commandes a eu certaines lacunes il tait bien mieux organis que celui qu ils avaient utilis lors de l exercice de n
26. des constatations pr vues donn s dans les diverses lettres que vous leur avez exp di es en date du 19 ao t 1991 et Nous vous crivons titre d avocats d Air Ontario Inc en r ponse la lettre que vous avez adress e au pr sident de la soci t le 19 ao t 1991 Compte tenu du r le que Paterson MacDougall a assum dans la pr sente enqu te du degr de pr cision des d tails qui ont t exp di s M MacDougall de l coulement de cinquante et un 51 jours du 19 ao t 1991 la date de l audience huis clos et du r le qu a assum Patterson MacDougall dans le processus d enqu te en repr sentant les int r ts de la presque totalit des employ s d Air Ontario dans les entrevues et les communications avec la Commission et au cours de toutes les audiences devant moi et en changeant la correspondance qui a donn lieu la pr sente demande comme cela a t mentionn plus t t il ne fait aucun doute selon moi que toutes les personnes qui ont re u les lettres du 19 ao t 1991 ont eu un d lai raisonnable et suffisant pour r pondre ces lettres soit individuellement soit par l entremise de Paterson MacDougall les avocats qui ont repr sent leurs int r ts Les avocats des requ rants ont pr tendu qu il y avait eu un retard d raisonnable dans la signification aux appelants des lettres de la Commission dat es du 19 ao t 1991 du 6 septembre 1991 et du 26 septembre 1991 Dans les c
27. diaire de leur avocat ou de leur repr sentant ont re u un r sum des t moignages et des copies de tous les documents pertinents avant que tout t moin soit appel t moigner Ces documents ont ensuite t d pos s comme pi ces aux dossiers de la Commission De plus la fin des audiences publiques de la Commission tous les participants ont eu la possibilit de faire des repr sentations au commissaire s ils le jugeaient n cessaire 1599 a 1600 Annexe L Lettre d avis concernant la Loi sur les enqu tes 1473 Selon l Article 13 de la Loi sur les enqu tes La r daction d un rapport d favorable ne saurait intervenir sans qu auparavant la personne incrimin e ait t inform e par un pr avis suffisant de la faute qui lui est imput e et qu elle ait eu la possibilit de se faire entendre en personne ou par le minist re d un d avocat Soyez avis e par la pr sente que le commissaire entendra et examinera toute repr sentation que vous m me ou votre avocat aimeriez faire par rapport toute constatation d favorable vous concernant directement M me si la Loi sur les enqu tes parle de faute dans un but d quit le commissaire Moshansky a voulu que toutes les personnes contre lesquelles il pourrait faire des constatations d favorables soient avis es Le commissaire m a inform qu il ne consid re par les constatations num r es ci dessous comme des fautes aux termes de l Artic
28. en chef de l Ontario Fokker Aircraft B V Sa Majest la Reine repr sent e par le ministre des Transports et le procureur g n ral du Canada Syndicat canadien de la fonction publique division du transport a rien Ville de Dryden et A roport de Dryden Parties ayant re u un droit de participation limit Air Canada Lignes a riennes Canadien International Menasco Aerospace Ltd Rolls Royce Ltd Toronto Star Presse canadienne Parties ayant re u un statut de participant sp cial Survivants et successions des victimes Observateurs Groupe de la navigation a rienne Annexe D Liste des t moins qui ont comparu devant la Commission T moin Date et lieu de comparution Brian Gordon Adams Survivant de l crasement 27 septembre 1989 Thunder Bay David Jeffrey Adams 17 d cembre 1990 Enqu teur sur la s curit a rienne Toronto Australian Bureau of Air Safety Investigation Canberra Australia Richard Irvin Adams Conseiller ind pendent en techniques de d givrage Newport News Virginie U Angus Moncrieff Monty Allan Pilote Air Ontario Toronto Norbert Wolfgang Altmann Pilote Bearskin Air Services Gert Ingemar Andersson Pilote Linjeflyg Airlines Stockholm Su de Ronald Douglas Armstrong Directeur r gional Direction g n rale de la r glementation a rienne R gion de l Ontario Transports Canada 18 juin 1990 Toronto 14 ao t 1990 Toronto 14 novembre 1989 Toronto
29. entreprendre des discussions avec l h pital et avec toute autre organisation qui aurait besoin de t l phones suppl mentaires en cas d urgence afin de mettre au point les plans et les strat gies d avance a confirm que le nombre de t l phones disponibles l h pital tait insuffisant et a t moign sa reconnaissance l endroit du personnel de l h pital a d crit les dispositions qui avaient t prises pour les parents des victimes l glise First United mais a pr cis que l on n avait pr par aucune liste de noms a indiqu qu il n avait particip l op ration qu titre de suppl ant seulement mais qu ICG pouvait mettre la disposition des sauveteurs des motoneiges des h licopt res etc 1450 Annexe I L INSP HARVEY ANDREW SKENE LE R V RENTZ ERNIE PARRY a r p t les probl mes caus s par les h li copt res sur les lieux surtout parce que le plafond tait bas et que l accident s tait produit assez loin de l extr mit de la piste a repris une remarque qui avait t faite auparavant selon laquelle on a t chanceux qu il y ait eu peu de r sidents de Dryden bord de l avion parce que cela aurait ajout la pression et l engorgement l h pital et d autres endroits a fait remarquer que les radios amateurs peuvent servir d appoint aux communica tions et que pour l occasion les membres de son association avaient r agi particuli re m
30. es d ac cueillir la demande Je ne vois pas pourquoi on d nigrerait de quelque fa on le groupe de personnes appel es t moigner du seul fait qu elles seront exclues pendant la pr sentation de la preuve Il arrive couramment comme l a not M Friesen je pense qu il a tr s bien r sum la question que des t moins soient exclus au cours de proc s au civil comme au criminel et dans ces situations les t moins exclus ne sont pas l objet de d nigrement ou de m disance je ne vois pas pourquoi il en serait autrement en l esp ce Je pense que c est dans leur propre int r t tout comme dans l int r t g n ral que la demande soit accueillie et je statuerai en ce sens Transcription volume 91 p 10 et 11 7 D cision relative l admissibilit des transcriptions d une entrevue pr paratoire d un t moin des fins de contre interrogatoire de la personne interrog e Question de privil ge le 20 septembre 1990 LE COMMISSAIRE Au cours de l ajournement j ai examin les parties des transcriptions de l entrevue avec le commandant Deluce qui sont 1490 Annexe M cens es contenir des d clarations contradictoires ce que celui ci a dit dans sa d position orale la barre des t moins J ai en outre examin la question de savoir si les transcriptions des entrevues qui ont t produites sont vis es par un privil ge quelconque M MacDougall et M Keenan en particulier ont pr tendu qu il
31. et CERTIFIED TO BE A TRUE COPY COPIE CERTIFI E CONFORME PSS CLERK OF THE PRIVY COUNCIL LE GREFFIER DU CONSEIL PRIV Annexe B Avocats et repr sentants des parties ayant t autoris es participer Conseillers juridiques de la Commission Personnel juridique Avocats conseils de la Commission Coroner en chef de l Ontario Air Canada Avocats ou repr sentants Frederick R von Veh c r de la Commission Conseiller juridique de la Commission Stikeman Elliott Toronto Ontario Gregory L Wells Conseiller juridique associ Calgary Alberta Adam S Albright William R Cottick Laurence C Goldberg William M Mcintosh Douglas M Worndi W Ian C Binnie cr Peter H Griffin McCarthy T trault Toronto Ontario Paul A Bailey Procureur de la Couronne Chatham Ontario R mi J Lafreni re c r Air Canada Montr al Qu bec Avocats et repr sentants des parties autoris es participer 1381 Air Ontario Inc Association canadienne des pilotes de lignes a riennes ACPELA Fokker Aircraft B V Lignes a riennes Canadien International Menasco Aerospace Ltd Rolls Royce Ltd Survivants et successions des victimes D Bruce MacDougall c r G rard A Chouest William J Dunlop Peter M Jocobsen Ann Bourke tudiante en droit Paterson MacDougall Toronto Ontario John T Keenan Linda P Thayer Gravenor Keenan Montr al Qu bec G Robert W Gale c
32. et qu il faudrait plus de planification ce niveau il a indiqu qu il y avait 37 lits d ouverts l h pital et que s il y avait eu plus de victimes les capacit s de l h pital en auraient t r dui tes d autant En r ponse une question il a dit que l h pital tait au courant qu un avion ambulance Hercules tait disponible et qu au cours d au moins quatre conversa tions avec les responsables il les avait infor m s que l on n en avait pas besoin a fait des commentaires g n raux d tails non disponibles Proc s verbal des s ances de compte rendu Ville de Dryden 1445 DR EISENER HAROLD RABB MAXINE MOULTON ANDREW SKENE L INSP HARVEY a fait mention de l impact des m dias et de la n cessit d tablir certains contr les et certaines directives il a rendu hommage aux employ s municipaux et aux volontai res en signalant que certains m dias avaient fait de m me a fait remarquer que le service d ambulances n a pas eu de probl mes particuliers il a indiqu qu environ 25 patients avaient t transport s par v hicules priv s et que cela avait augment la charge de travail l h pi tal mais qu il y avait quand m me 12 m de cins en action soit deux sur les lieux de l accident et 10 l h pital il a signal que cela ne serait peut tre par toujours le cas une question il a r pondu qu son avis les conditions semblaient tre sous co
33. il est important de reconna tre qu il ne s agit l que d une premi re tape De nombreux programmes se reposent exclusivement sur cet aspect de la formation mais la formation en classe peut ne pas modifier fondamentalement les attitudes ou le comportement de l quipage long terme C Phase d exercices et de r troaction 1 La phase d exercices et de r troaction de la formation CRM offre aux participants la possibilit de s autocritiquer et d tre critiqu s par leurs pairs afin d am liorer la communication la prise de d cision et le leadership Cette phase se fait mieux au moyen de simulateurs et de mat riel vid o La r troaction par vid o par le truchement d un mod rateur est particuli rement efficace parce qu elle permet aux participants de se voir eux m mes en se mettant dans la peau d un observateur Elle favorise l acceptation de leurs propres faiblesses ce qui aide changer les attitudes et le comportement 2 Les exercices et la r troaction par vid o au cours du d breffage peuvent se faire de la fa on suivante 4 Par 6 Circulaire consultative de la FAA 120 51 1461 12 1 89 AC 120 51 i Des sessions de formation de vol en ligne LOFT ou d autres sc narios d op rations r elles ou simul es peuvent inclure la formation CRM Dans ces cas les membres d quipage se trouveraient dans un simulateur et devraient r agir une s rie d incidents qui pourraient ou ne pourraien
34. international Pearson et dans les autres a roports principaux du Canada et qui aurait sa disposition de l quipement servant appliquer la fois les fluides de type I et ceux d type II en cas amp besoin R PONSE DE TRANSPORTS CANADA Le ministre des Transports a crit tous les transporteurs a riens canadiens pour promouvoir et appuyer fortement cette recamandation R ponse de Transports Canada aux recommandations provisoires 1469 4 RECOMMANDATION PROVISOIRE NO 8 FORMATION EN MATI RE D APPLICATION DES PROCEDURES DE D GIVRAGE ET D ANTIGIVRAGE Transports Canada devrait exiger que les transporteurs a riens Canadiens mettent au point des m thodes de d givrage et d antigivrage au sol des a ronefs et des normes d formation du personnel navigant technique et u personnel au sol La mise en uvre de ces normes et m thodes devrait faire partie des exigences auxquelles les transporteurs a riens sont tenus de satisfaire pour l obtention de leur permis d exploitation R PONSE DE TRANSPORTS CANADA En novembre 1990 Transports Canada a con u un programme de formation qui a t distribu tous les transporteurs a riens Ce programme qui contient des proc dures et des nomes de d givrage et d antigivrage au sol des a ronefs a t distribu afin qu il soit mis en oeuvre sans tarder tel que l exige le r glement L exploitant pour recevoir son permis d exploitation doit pr ciser dans son
35. jeudi 16 mars 1989 l intention de toutes les agences et de toutes les personnes participan tes Du caf et des sandwichs seront servis cette l occasion Il a fait des commentaires sur les insignes d identification et sur la n cessit de les mettre jour et que dans certains cas les insignes ne sont pas assez Il faudrait munir les civils de brassards qui indiquent clairement leur appartenance au Groupe d urgence de la Ville de Dryden et ventuellement leur poste au sein du groupe TOMMY JONES a fait part de ses observations sur le Plan et sur la r union qui a eu lieu par hasard le vendredi matin pr c dent l crase ment Il a ajout que les plans internes sont sens s tre jour le 15 avril Il a aussi fait remarquer que l crasement s est produit en dehors des limites et de la juridiction de la ville et de l a roport et que le Plan pr voyait que la participation de la ville consistait servir de centre d vacuation pour venir en aide aux bless s Il a sugg r que le plan soit r vis pour qu il comprenne le d tail des responsabilit s savoir la d l gation des r les la d finition d au 1440 Annexe I moins trois niveaux de responsabilit s pour que les absents puissent tre remplac s Il s est agi d un v ritable coup de chance que presque tout le monde ait t pr sent et disponible cette fois Il a pr cis que les lettres de remerciements auxquelles monsieur Callan faisait r f rence ser
36. juillet 1989 11 au 14 septembre 1989 25 au 29 septembre 1989 10 au 12 octobre 1989 14 au 17 novembre 1989 20 au 23 novembre 1989 4 au 8 d cembre 1989 23 au 26 janvier 1990 30 janvier au 2 f vrier 1990 13 au 16 f vrier 1990 20 au 23 f vrier 1990 5 au 9 mars 1990 27 au 29 mars 1990 3 au 6 avril 1990 9 au 11 avril 1990 23 25 et 26 avril 1990 30 avril au 4 mai 1990 22 et 23 mai 1990 12 au 15 juin 1990 18 au 22 juin 1990 25 et 26 juin 1990 3 au 6 juillet 1990 14 au 17 ao t 1990 20 au 24 ao t 1990 27 au 31 ao t 1990 10 au 14 septembre 1990 17 au 21 septembre 1990 1 au 3 5 octobre 1990 Toronto Toronto Dryden Dryden Thunder Bay Thunder Bay Thunder Bay Toronto Toronto Toronto Toronto Toronto Toronto Toronto Toronto Toronto Toronto Toronto Toronto Toronto Toronto Toronto Toronto Toronto Toronto Toronto Toronto Toronto Toronto Toronto Toronto 1406 Annexe E Semaine 32 Semaine 33 Semaine 34 Semaine 35 Semaine 36 Semaine 37 Semaine 38 Semaine 39 Semaine 40 Semaine 41 Semaine 42 Semaine 43 Transcriptions 168 volumes Pi ces 9 et 10 12 et 13 octobre 1990 15 octobre 1990 22 au 26 octobre 1990 29 octobre au 2 novembre 1990 13 au 17 novembre 1990 19 au 23 novembre 1990 27 novembre au 1 d cembre 1990 3 et 4 d cembre 1990 10 au 14 d cembre 1990 17 au 20 d cembre 1990 14 au 18 janvier 1991 21 et 22 janvier 1991 23 et 24 janvier 1991 plaidoiries 33
37. l incidence de celle ci sur les personnes en cause En ce qui concerne la demande dont je suis actuellement saisi je juge propos d exercer mon pouvoir discr tion naire en tenant compte du principe de l quit proc durale et gale ment de l int r t public comme tel Dans leur argumentation crite les avocats du groupe requ rant ont invoqu certains crit res appliqu s dans l Enqu te sur le pipeline de la vall e du MacKenzie relativement la question de l octroi d une aide financi re aux participants certains des principes directeurs que ren ferme le document intitul Handbook of the conduct of Public Inquiries in Canada publi en 1985 par R J Anthony et A R Lucas ont t tablis partir de ces crit res Ces principes directeurs qui m apparaissent utiles aux fins de l examen de la demande formul e par le groupe requ rant sont les suivants a L existence d un int r t clairement v rifiable digne d tre repr sent l enqu te doit tre tablie b On doit prouver que la repr sentation appropri e de cet int r t en particulier constitue un apport la fois indispensable et important l enqu te c Le participant qui demande une aide financi re doit tablir l existence d une pr occupation et d un engagement de longue date concernant l int r t qu il entend repr senter d Le participant qui demande une aide financi re doit tablir qu il ne dispose pas des ressource
38. n est pas n cessaire de trancher les questions constitutionnelles qui taient si importantes pour le r glement des points en litige soumis la Cour d appel de l Ontario dans son examen des proc dures de l enqu te Nelles Grange La question du pr avis raisonnable L avocat des requ rants a pr tendu que les destinataires des lettres du 19 ao t 1991 n avaient pas eu suffisamment de d tails ou de temps pour r pondre ad quatement aux observations et constatations adverses que je me proposais de faire Je ne suis pas d accord avec cette pr tention En ce qui a trait aux d tails la lettre de 66 pages exp di e par l avocat de la Commission le 26 septembre 1991 a fourni Paterson MacDougall un pr avis avec beaucoup de d tails sur les points et les circonstances qui peuvent donner lieu des constatations d favorables dans mon rapport final Les avocats des requ rants ont acc s tout le dossier de la preuve et leur participation quotidienne l enqu te de m me que la lettre de 66 pages de l avocat de la Commission ne peuvent laisser subsister aucun doute quant aux points qui doivent tre examin s Dans la pr sente demande les avocats de Paterson MacDougall ont laiss entendre que seule l bauche de mon rapport satisferait leurs exigen ces mon avis cette demande montre quel point les requ rants ont mal interpr t les limites de l quit proc durale et de la justice fondamentale En ce qui a trait
39. n y en avait pas a confirm que des secr taires seraient disponibles la prochaine fois pour ceux qui en auraient besoin a confirm que l avion avait quitt l a roport 12 h 09 a fait remarquer que les communications avaient t rendues difficiles par la pr sence d h licopt res au dessus des lieux a fait des commentaires sur les probl mes qui sont survenus parce que trop de person nes essayaient de communiquer sur les Proc s verbal des s ances de compte rendu Ville de Dryden 1449 PETER LOUTTIT LE CHEF PHILLIPS WALTER GREAVES LE R V HYNDMAN LE CHANOINE ROLLS BOB MITCHELL m mes fr quences et que tr s souvent les transmissions devaient tre r p t es il semble qu il faudrait qu il y ait plusieurs canaux distincts ou que l on utilise des codes 10 a remis en question la n cessit d avoir une fr quence d urgence sp cifique et s est de mand comment on pourrait mettre un tel syst me en application a racont comment les m dias taient en mesure d intercepter toutes les communica tions sur leurs radios t l phones et qu il faudrait peut tre utiliser des dispositifs cryptographiques il a confirm la n cessit de garder les transmissions aussi br ves et concises que possible ou encore de mettre en application des codes de communication 10 a soulign que les t l phones avaient t install s dans l ECC 12 h 35 il a propos d
40. r gime des moteurs a augment sans doute en raison de la proc dures susmentionn e avant que les freins soient l ch s GX 363 Kenora Dryden Ontario trois soixante trois est sur le point de rouler sur vingt neuf Dryden FSS YQK Ontario trois six trois Kenora Roger Il neige un peu moins fort L observation m t orologi que sp ciale de 1809Z environ transmise 18112 annon ait un plafond de pr cipitation 1 000 pieds du sol et une visibilit r duite trois quarts de mille par la neige Bref point fixe L avion commence sa course au d collage D collage L avion avait des pneus avant bavette ordinaires Il est recommand de r gler les volets 18 degr s pour emp cher que de la n vasse s accumule entre les ailes et les volets pendant la rentr e des volets apr s le d collage Le d collage est fond sur V Vk 1 0 pour viter le risque d une acc l ration insuffisante apr s une panne moteur Il est recommand de lever suffisamment le train avant pour qu il ne touche plus la n vasse d s que la gouverne de profondeur devient efficace et de continuer acc l rer ainsi La tra n e produite par la n vasse sur le train avant est donc limin e Cepen dant il faut viter de trop cabrer par crainte d aug menter la tra n e a rodynamique Vg commencer cabrer jusqu 10 degr s envi ron et poursuivre le d collage comme d habitude 1422 Annexe G Heu
41. sur les strictes me sures de s curit et sur le fait qu il n y a eu que peu de circulation ou de spectateurs non essentiels sur les lieux s est dit d accord avec ce qui avait t dit auparavant propos de la n cessit pour la PPO de se procurer un t l copieur et il a indiqu que quelqu un s en occuperait une question il a r pondu qu il ne croyait pas qu il y ait eu d doublement des commu nications il a signal que les m dias avaient lou des h licopt res et que le bruit qu ils produisaient en survolant les lieux avait nui aux communications du service de police a mis l opinion que l utilisation d une fr quence commune est la meilleure fa on de maintenir les communications a soulign que la participation de Dryden l op ration de sauvetage tait facultative dans le cas o un accident survenait l ex t rieur des limites de l a roport et il a f li cit tous les participants pour leur excellent travail il a mis un commentaire sur le fait que bien que les C 130 n aient pas t n cessaires cette fois ci on devrait consid rer la possibilit de les utiliser l avenir Proc s verbal des s ances de compte rendu Ville de Dryden 1447 JOHN CALLAN ERNIE PARRY DICK MCDONALD LE CHEF PHILLIPS a mentionn que c est lui qui avait r quisi tionn les h licopt res qui comme les v nements l ont d montr n avaient finale ment pas t n cessaires
42. vol de Dryden b L appel t l phone du commandant Morwood au centre de contr le des op rations de London c Les heures obtenues des enregistrements des services d incendie de Dryden et de l a roport d Les tachygraphes des ambulances corrig s La dur e normale des v rifications effectu es dans le poste de pilotage tient compte de l inexp rience relative des deux pilotes sur F 28 Il est pr sum que la vitesse de circulation au sol a t normale Sauf indication contraire les heures obtenues la suite du d collage ont t tir es des enregistrements de la FSS de Kenora et des services d incendie de Dryden et de l a roport ainsi que des tachygraphes des ambulances Annexe H R sum des d c s et des blessures des survivants R sum des causes de d c s dans l crasement du vol 1363 la 1b I 1d 2b 2c 2d 3a Nom Morwood George Mills Keith B Say Katherine Allcorn Don Kliewer Pamela Kliewer Brian Syme Steve Kliewer Lisa Kliewer Michael Rabb Hilda Kozak Ryan Cause du d c s Traumatisme massif par crase ment avec rupture cardiaque Inhalation de fum e et pr somp tion de traumatisme massif par crasement de l abdomen Br lures corporelles g n ralis es Br lures corporelles g n ralis es Br lures corporelles g n ralis es Traumatismes multiples et s v re blessure la t te suivis d aspira tion de sang Br lures corporelles
43. 0 Toronto 2 21 novembre 1989 Toronto 11 septembre 1990 Toronto 17 janvier 1991 Toronto 20 juin 1990 Toronto 21 f vrier 1990 Toronto 15 juin 1990 Toronto 27 mars 1990 Toronto 1394 Annexe D T moin Peter Allan Louttit Directeur de l a roport A roport Municipal de Dryden Lloyd Alexander McCoomb Directeur g n ral S curit et services techniques Administration centrale de Transports Canada Gerald Hubert McCrae Pompier volontaire Services des incendies des Territoires non organis s de l Ontario Canton de Wainwright Ontario Thomas Dickson Dick McDonald Pr sident Commission de l a roport A roport Municipal de Dryden Bryce Neale MacGregor Chef par int rim Division des op rations et de la certification Direction g n rale de la r glementation a rienne Administration centrale de Transports Canada Robert Carl McGogy Pilote priv Jack Lyle Mcinnis Avitailleur de vol ESSO Flight Refuelling _ A roport de Thunder Bay Kelly Mackenzie Survivante de l crasement Louis John Maltais Chef des pompiers Ville de Dryden Date et lieu de comparution 18 19 juillet 1989 Dryden 26 juin 1990 Toronto 24 juillet 1989 Dryden 25 juillet 1989 Dryden 20 21 novembre 1990 Toronto 14 novembre 1989 Toronto 27 mars 1990 Toronto 10 octobre 1989 Thunder Bay 18 juillet 1989 Dryden Parties ayant re u un statut de participant 1395 T moin Ro
44. 21 22 juin 1990 Toronto 22 23 octobre 1990 Toronto Parties ayant re u un statut de participant 1385 T moin John Ashmore Directeur du contr le de la maintenance Air Ontario London Kostas J Gus Athanasiou Chef d quipe Air Ontario Toronto Joseph P Bajada Technicien d entretien d a ronef Section d analyse des a ronefs Bureau canadien de la s curit a rienne Tara Kim Barton Agent du service la client le Canadian Partner et Dryden Air Services Diane May Beasant Propri taire et pr sidente Dryden Air Services Mark Arthur Beasant Policier Police provinciale de l Ontario Pr pos temps partiel aux aires de service Dryden Air Services Lawrence Eldon Beeler Pr sident Centre de vol de Dryden David John Berezuk Survivant de l crasement Pilote Air Ontario Thunder Bay Alfred Bertram Survivant de crasement Sp cialiste de l information de vol Transports Canada Rankin Inlet Territoires du Nord Ouest Date et lieu de comparution 29 mars 1990 Toronto 2 f vrier 1990 Toronto 4 5 avril 1990 Toronto 17 novembre 1989 Toronto 23 novembre 1989 Toronto 23 novembre 1989 Toronto 15 16 novembre 1989 Toronto 25 26 27 septembre 1989 Thunder Bay 29 septembre 1989 Thunder Bay 1386 Annexe D T moin John Wesley Biro Survivant de l crasement Kenneth Richard Bittle Vice pr sident G nie et maintenance Air Ontario Brian Gene Boucher
45. 3 Kenora il y a un SIGMET correction pour la r gion de Winnipeg le radar confirme le compte rendu cellules orageuses parses dans l axe nord sud vingt milles de largeur entre Bissett et Gretna se d placent vers l est quarante cinq noeuds plafond vingt huit mille du givre transparent intense et de la turbulence les accompa gnent C est peu pr s tout Aucune r ponse du vol 363 Les pilotes sont sans doute occup s d marrer le moteur ou lire leurs listes de v rifications D marrage par interpr l vement manuel d utilisation du F 28 de Piedmont instructions lues par le copilote Mills et ex cut es par le commandant Morwood D MARRAGE PAR INTERPR L VEMENT Si le d marrage ne peut tre fait l aide de l APU ou d un groupe de parc pneumatique ext rieur lorsqu un moteur est en marche un d marrage par interpr l vement peut tre effectu Avant de commencer ce type de d marrage assurez vous que la zone l arri re de l avion soit d gag e Augmentez la pouss e du moteur en marche jus qu ce que la pression gaine soit de 30 Ib po et servez vous de cette source d air pour d marrer l autre moteur ATTENTION Il est interdit de faire un d marrage par interpr l vement pendant un refoulement Commutateurs d air de pr l vement moteur ON Commutateur d air de pr l vement de l APU OFF Manette de pouss e Vers l avant Poussez la manette du moteur en mar
46. ANNEXES G N RALES Annexe A C P 1989 532 Copie certifi e conforme au proc s verbal d une r union du Comit du Conseil priv approuv par Son Excellence le Gouverneur g n ral le CANADA 29 mars 1989 CONSEIL PRIV Le Comit du Conseil priv sur avis conforme du ministre des Transports recommande que soit mise en vertu de la Partie I de la Loi sur les enqu tes une commission rev tue du grand sceau du Canada portant nomination de l honorable Virgil Peter Moshansky un juge de la Cour du Banc de la Reine de l Alberta titre de commissaire charg d enqu ter sur les causes de l crasement de l avion Fokker F 28 vol 363 d Air Ontario Dryden Ontario le 10 mars 1989 de m me que les facteurs qui y ont contribu et de pr senter un rapport incluant les recommandations qu il juge n cessaire de proposer dans l int r t de la s curit a rienne et Le Comit recommande galement a que le commissaire soit autoris adopter les m thodes et les proc dures qu il consid re les plus indiqu es pour la conduite de l enqu te au moment qu il jugera opportun b que le commissaire soit autoris si ger aux endroits et aux moments qu il juge convenir c que le commissaire soit autoris louer les bureaux et les installations n cessaires l enqu te conform ment aux politiques du Conseil du Tr sor d que le commissaire soit autoris recourir comme le pr voit l arti
47. Dryden arrivent au chemin Middle Marker Roger Nordlund chef des services d incendie des UT of O arrive l intersection des chemins McArthur et Middle Marker Peter Louttit directeur de l a roport municipal de Dryden confirme par radio au chef Parry qu il y avait 69 personnes bord du C FONF Le chef Parry avise que 5 ou 6 v hicules priv s et de la police ont quitt les lieux avec des survivants pour se rendre l h pital En outre l ambulance 644 tait partie 12 h 51 avec sept survivants 1424 Annexe G Heure 12 h 55 13 h 05 13 h 08 13 h 10 ISh 13 h 12 13 h 30 13 h 37 13 h 45 14 h 00 14 h 00 Ev nement L ambulance 645 Sandra Walker arrive avec du mat riel et les m decins Gregory Martin et Alan Hamilton M Walker est l ajointe aux soins m dicaux d urgence L ambulance 645 transporte M Nancy Ayer l h pital Le pr pos du camion incendie 5 de Dryden qui se trouve pr s de l avion avise que tous les survivants sont rendus au chemin Le chef Kruger confirme que tous les survivants sont sortis et fait remarquer ce qui suit Il faut sans tarder tracer un chemin jusqu ici pour y amener des lances d incendie Le chef Parry demande qu on am ne un gros b lier m cani que pour d gager un chemin jusqu l avion Le chef Kruger d clare Nous avons trouv deux autres survivants parmi l pave Ces survivants sont MM Michael Kliewer et Uwe Teube
48. ains dans les enqu tes d accidents Une approche de ce genre tait n cessaire et elle se faisait attendre partir de ces constatations nous avons d cid qu une enqu te parall le sous forme d une enqu te devant coroner serait inutile inefficace et peut tre m me nuisible et que les frais reli s la pleine participation l enqu te taient tout fait justifi s Je suis maintenant parfaitement convaincu que nous avons pris la bonne d cision Pour repr senter le coroner en chef la Commission d enqu te nous avons choisi M Paul Bailey procureur de la Couronne dans le comt de Kent et le D Robert Huxter coroner r gional du Toronto m tropolitain Ces deux hommes sont habitu s aux enqu tes et connaissent tr s bien le milieu de l aviation J esp re que M Bailey et le D Huxter ont pu contribuer au processus qui vous a permis de tirer des conclusions apr s avoir r uni examin et analys les faits Pr sider une audience publique n est pas une t che facile Les groupes d int r ts participant ont souvent des objectifs oppos s et les conflits sont in vitables La fa on dont vous avez trait les divers points de vue a permis tout le monde de se faire entendre et vous n avez rien n glig pour faire ressortir toute la v rit La cause de la s curit a rienne est bien servie par votre exp rience et votre sagesse dans cette affaire On m a r guli rement tenu au courant des faits nouve
49. ait envoy es aux personnes ainsi qu leurs sup rieurs Il a sugg r de doter le coordinateur du plan d un num ro de t l phone sp cial qui servirait le rejoindre et savoir s il s agit d un exercice ou d une v ritable urgence Il ensuite philosoph sur le plan d urgence de Dryden particuli rement en ce qui concerne la vuln rabi lit de la ville vu les activit s d entreprises comme les Produits forestiers Canadien Pacifique la proximit des voies du Canadien Pacifique et de la route transcanadienne etc En terminant il a rendu hommage tous les participants pour le travail bien fait PAUL HEAYN a demand que toutes les factures de d penses reli es l v nement lui soient envoy es le plus t t possible La s ance a t lev e 11 h 40 Suite l ajournement le Groupe de commande d urgence s est r uni pour passer en revue les modalit s de la s ance de compte rendu g n rale qui doit avoir lieu jeudi cette r union t lev e 12 heures Source pi ce 37 XX Proc s verbal des s ances de compte rendu Ville de Dryden 1441 LA CORPORATION DE LA VILLE DE DRYDEN le 16 mars 1989 Proc s verbal de la s ance de compte rendu tenue 14 heures la date mentionn e ci dessus dans le sous sol de l glise anglicane Paul Heayn Administrateur de programmes de bien tre Pr sents Louis Maltais Chef du service des incendies Dryden John Callan Administrateur Dryd
50. ammes de formation mettent l accent presque exclusivement sur les aspects techniques du vol et ne traitent pas de fa on efficace des divers types de tactiques et de strat gies de gestion de l quipage qui sont galement essentielles des op rations a riennes s res Ce Ces observations ont r cemment men un consensus de plus en plus tendu dans l industrie et au gouvernement sur le fait qu il fallait mettre plus l accent en formation sur les facteurs qui influencent la coordination de l quipage et la gestion des ressources de ce dernier En bref la gestion du poste de pilotage CRM consiste en l utilisation efficace de toutes les ressources disponibles mat riels logiciels et personnes au profit d op rations a rienne s res et efficaces Les programmes de formation CRM ont t ou sont en train d tre mis au point par plusieurs transporteurs a riens importants et m me si le concept est largement reconnu les progr s r alis dans l industrie ce jour demeurent insuffisants En outre il existe une grande confusion dans l industrie en ce qui a trait aux l ments cl de la formation CRM et sur la fa on de mettre au point un programme de formation CRM d En 1987 un atelier de la NASA sur la formation CRM comprenant divers segments de la communaut a ronautique a produit une s rie de recommandations sur les programmes de formation dans ce domaine Ces lignes directrices bien que non obligatoires son
51. anada devrait examiner en priorit les a roports canadiens afin de d terminer si l incampatibilit entre les retards des d collages et les d lais d efficacit ds m thodes e d givrage et d antigivrage que l on a cern e l A roport international Pearson de Toronto existe d autres 1470 Annexe K endroits Si on retrouve la m me incompatibilit Transports Canada devrait voir ce que des mesures correctrices opportunes soient prises R PONSE DE TRANSPORTS CANADA Certes Transports Canada assure la surveillance des a roports pendant les conditions m t orologiques d favorables toutefois les probl mes de congestion s ils se pr sentent ailleurs qu LBPIA seront not s et ds mesures correctives appropri es seront prises Les directeurs d a roport de Transports Canada ont re u galement pour instruction e travailler avec les transporteurs a riens en vue d acc l rer les op rations pendant les mauvaises conditions m t orologiques et de signaler tout autre probl me qui touche la s curit RECOMMANDATION PROVISOIRE NO 11 R CUP RATION DE FLUIDES DE D GIVRACE ET D ANTIGIVRAGE Transports Canada ou les transporteurs a riens ou les deux devraient assurer par souci de la s curit des employ s des aires de trafic et de l environnement le maintien de mat riel convenable et devraient laborer des proc dures appropri es pour le nettoyage et la destruction es fluides de d givrage et d an
52. anisation ii d terminer les secteurs n cessitant une formation suppl mentaire iii trouver quels aspects de la formation sont les plus profitables iv assurer que chaque personne participant la formation et l valuation re oivent une bonne pr paration et respectent les m mes normes Le Directeur du service des normes de vol Daniel C Beaudette 8 Par 11 Annexe K Le Br na Ministre des Transports N Minister of Transport SR CANADA le 6 juin 1991 L honorable Juge Virgil P Moshansky Commissaire Commission d enqu te sur l crasement d un avion d Air Ontario Dryden Ontario Bo te postale 687 Succursale Adelaide Toronto Ontario M5C 2J8 Monsieur OBJET RECOMMANDATIONS SUR LA S CURIT A RONAUTIQUE COMMISSION D ENQU TE DRYDEN DEUXI ME RAPPORT PROVISOIRE Je r ponds par la pr sente aux recommandations formul es dans la cinqui me partie du deuxi me rapport provisoire de la Commission qui a t d pos la Chambre des communes le 11 d cembre 1990 Ces recommandations provisoires qui d coulent de l enqu te que m ne la Commission sur les circonstances de l crasement d un avion F 28 d Air Ontario Dryden Ontario le 10 mars 1989 avaient t pr sent es dans l int r t de la s curit a ronautique Mon personnel ainsi que moi m me avons analys ces recommandations et je suis heureux de vous faire parvenir la r ponse ci jointe qui rend officielle la
53. ants et qu ils avaient eu beaucoup de questions ce sujet qu il tait tr s difficile 1452 Annexe I KEN BITTLE ALLAN SLOTA GERRY FERGUSON de donner suite toutes ces questions con cernant les passagers dont le nom n tait pas sur la liste des survivants il s agit l d un domaine o il serait peut tre utile d avoir l assistance de professionnels pour faire face ce genre de questions il a soulign l im portance d avoir rapidement un manifeste des passagers complet et jour il a men tionn que la Croix rouge tait en liaison t l phonique avec les Centres de la Croix rouge de Winnipeg de Thunder Bay et de Toronto et que de nombreuses questions ont t dirig es vers ces centres a fait remarquer que l obtention d un mani feste des passagers n est pas aussi simple qu il le semble cause des r servations qui ont t faites au nom d un autre ou des passagers qui se pr sentent la derni re minute sans r servation il a expliqu la proc dure de s curit pour l identification des victimes il a soulign que les noms des survivants ne pouvaient tre communi qu s au public afin de pr server leur inti mit et celle de leur famille a confirm la n cessit d avoir un bon sys t me d enregistrement et des dossiers qui permettraient de r pondre aux questions des parents il a soulign que les volontaires devraient savoir d avance quels types de rense
54. ario Canton de Wainwright Ontario Lawrence Trevor Northcott 12 octobre 1989 Pilote de bombardier eau Thunder Bay Minist re des Ressources naturelles Dryden Ontario Robert Victor Nyman 12 13 14 septembre 1990 Pilote et directeur des op rations 17 septembre 1990 a riennes Toronto Air Ontario Toronto 1398 Annexe D T moin Larry Charles O Bray Surintendent Services d urgence Sauvetage et lutte contre les incendies d a ronefs Groupe de gestion des a roports R gion centrale Transports Canada William O Connell Chef pr pos d escale Air Canada Winnipeg Myron Morris Oleskiw G ophysicien m t orologue et charg de recherches associ Laboratoire de cryologie Conseil national de recherches du Canada Teoman OZzdener Directeur de l entretien des F 28 Air Ontario Toronto Frederick Ernest Arnold Parry Chef Sauvetage et lutte contre les incendies d a ronefs A roport Municipal de Dryden David Alan Patrick M t orologue en chef Services de l environnement atmosph rique Environnement Canada Winnipeg Robert Douglas Perkins Pilote Air Ontario Toronto Date et lieu de comparution 23 24 janvier 1990 Toronto 29 mars 1990 Toronto 26 avril 1990 Toronto 28 29 ao t 1990 Toronto 20 21 juillet 1989 24 juillet 1989 Dryden 21 22 f vrier 1990 Toronto 13 14 f vrier 1990 Toronto Parties ayant re u un statut de participant 1399 T mo
55. attendez FSS YQK Pour Ontario 363 Kenora Winnipeg ciel partiellement obscurci mille sept cents nuages pars cinq cents Nuages minces fragment s douze mille visibilit trois brouillard Temp rature deux point de ros e z ro vent un deux z ro vent un vingt dix altim tre trois z ro z ro un Thunder Bay ciel partiellement obscurci quatre mille nuages pars cinq cents plafond mesur sept mille avec nuages fragment s couvert neuf mille un mille et demi et brouillard temp rature moins deux point de ros e moins trois vent calme altim tre 30 17 soleil peine visible et avez vous demand Brandon et un autre endroit GX 363 Brandon Kenora et Sault Sainte Marie s il vous pla t FSS YQK Roger Brandon plafond mesur par ballon couvert huit cents trois milles et brouillard temp rature u point de ros e z ro vent un quarante degr s six altim tre deux neuf neuf six stratus neuf Kenora plafond deux mille bulletin sp cial de un sept un sept nuages pars deux mille deux cents plafond de nuages fragment s estim cinq mille quatre milles et brouillard temp rature z ro point de ros e moins deux un z ro z ro degr s cinq altim tre trois z ro un z ro Sault Sainte Marie nuages minces fragment s huit mille plafond de nuages fragment s estim deux sept mille Ordre chronologique des v nements sur le lie
56. autre accident comme celui de Dryden de m me que toutes les souffrances et les pertes de vie qu il a caus es Je vous remercie encore de m avoir permis de collaborer cette importante entreprise et je vous prie d agr er Monsieur l expression de mes sentiments les meilleurs Le coroner en chef de l Ontario D James G Young JGY f Annexe G Ordre chronologique des v nements survenus pendant l escale l a roport municipal de Dryden et sur le lieu de l crasement le 10 mars 1989 La s rie d v nements suivants relatifs au vol 1363 d Air Ontario du 10 mars 1989 est fond e sur l information obtenue des sources suivantes e Manuel d utilisation du F 28 de Piedmont Airlines e Transcription de l enregistrement de la station d information de vol FSS de Kenora e Donn es des essais sur simulateur effectu s par le groupe des op rations du Bureau canadien de la s curit a rienne BCSA e T moignages des t moins e Tachygraphes des ambulances Enregistrements des services d incendie de Dryden et de l a roport Les heures en italique sont exactes et les autres sont de bonnes approxi mations Heure v nement 11 h 39 Le vol 1363 se pose Dryden 11 h 40 Le vol arrive l aire de trafic de Dryden M Vaughan Cochrane le guide M Jerry Fillier est debout c t du chariot bagages Il neige un peu mais la neige ne s accumule pas sur l aire de trafic ni sur l avion 11 h 41 M Coch
57. aux port s votre connaissance et des conclusions que vous en avez tir es Je vous assure sinc rement et avec grand plaisir que la Commission d enqu te sur l crasement d un avion d Air Ontario Dryden a parfaitement tenu compte des int r ts et des objectifs du Bureau du coroner en chef repr sentant la province de l Ontario mon avis votre Commission d enqu te est devenue le mod le dont nous avions tant besoin et devrait servir d exemple toutes les enqu tes d accidents majeurs d a ronefs au Canada Lettre du Coroner en chef de l Ontario le 15 juillet 1991 1409 Page 3 Je suis enti rement d accord avec la fa on dont vous avez proc d et avec les recommandations que vous avez formul es En cas d autre accident grave je suis certain que mes coll gues des autres provinces et moi m me comparerons attentivement le comportement du milieu de l aviation et de ses r glementateurs avec les normes de conduite que vous avez soigneusement d finies dans vos rapports J esp re qu un examen si minutieux ne sera pas n cessaire et j exhorte les personnes et les organismes charg s de l application de vos recommandations vraiment les appliquer Je suis encourag par les am liorations qui ont d j t apport es par les transporteurs a riens et Transports Canada Cependant les autres changements que vous pr conisez doivent aussi entrer en vigueur ce moment l seulement on pourra viter un
58. che jusqu ce que la pression gaine atteigne 30 Ib po D marrez l autre moteur de la mani re normale Une fois le d marreur arr t r duisez la puissance Remarque Il faut environ 50 secondes pour effectuer ces v rifications Ordre chronologique des v nements sur le lieu de l crasement 1417 Heure 12 h 03 m 20 s 12 h03 m43s 12 h 03 m 465 12 h 04 m 03 s 12 h 04 m 07s Ev nement V rifications apr s d marrage manuel d utilisation du F 28 de Piedmont instructions lues par le copilote Mills et ex cut es par le commandant Morwood APR S D MARRAGE Voyants d avertissement et DORE de de el A a die TEINTS Circuit lectrique V RIFICATION DES G N RATRICES Pr l vement AP sus das OFF Commutateur principal du d marreur OFF Climatiseur et pression sur ON et R GL S Antid givrag zones ii biere AUTO ON R chauflage Pitot sen dues n ob tossss ON Leviers robinets carburant haute pression OPEN Voyants commandes de vol TEINTS Pendant ou apr s ces v rifications les volets sont d ploy s et presque aussit t rentr s Il est recom mand de garder les volets rentr s en circulant sur une surface contamin e Remarque Il faut environ 35 secondes pour effectuer ces v rifications FSS YQK Ontario 363 Kenora Il neige de plus en plus L observation m t orologique sp ciale effectu e 1803Z environ transmise 18062 a
59. cisions rendues dans le cadre d enqu tes pr c dentes relativement l octroi d une aide financi re Plusieurs de ces d cisions sont d ailleurs mentionn es dans les observations crites pr sent es la Commission par M Zaitzeff L examen de d cisions rendues l occasion d enqu tes pr c dentes r v le qu une aide financi re est presque toujours accord e aux personnes qui sont susceptibles d tre personnellement vis es par un t moignage d favorable devant la Commission et qui n ont pas les moyens de retenir les services d un avocat pour les repr senter Dans l affaire de la commission royale concernant les poursuites engag es contre Donald Marshall Jr outre la recommandation l effet d accorder une aide financi re aux personnes ayant particip l arresta tion et la poursuite de Donald Marshall afin qu elles puissent retenir les services d un avocat pour les repr senter la commissiona galement recommand l octroi d une aide financi re aux personnes suivantes a le parent souhaitant pr server la r putation de son fils la victime du meurtre laquelle portait atteinte un t moignage entendu par la Commission b deux groupes de d fense de l int r t public le Black United Front et l union des Indiens de la Nouvelle cosse lesquels soute naient que la discrimination et le racisme exer aient une paii a _ ES D cisions 1481 influence sur l administration de la justice en
60. cle 11 de la Loi sur les enqu tes aux services d experts et d autres personnes aux taux de r mun ration et de remboursement approuv s par le Conseil du Tr sor e que le commissaire re oive pour instruction de recommander au gouverneur en conseil le cas ch ant les groupes et les personnes susceptibles de compara tre devant lui qui devraient son avis dans RE LE 1378 Annexe C P 1989 532 l int r t public recevoir une aide pour les frais de justice qu ils peuvent engager l occasion de ces comparutions ainsi que le montant de cette aide f que le commissaire re oive pour instructions i de pr senter un rapport provisoire dans les deux langues officielles au gouverneur en conseil dans les six mois qui suivent la date de sa nomination et de pr senter tout autre rapport provisoire dans les deux langues officielles qu il juge n cessaire et ii de pr senter le rapport d finitif dans les deux langues officielles au gouverneur en conseil au plus tard le 30 mars 1990 et g que le commissaire re oive pour instruction de remettre les dossiers et documents de l enqu te au greffier du Conseil priv le plus t t possible apr s la fin de l enqu te CERTIFIED TO BE A TRUE COPY COPIE CERTIFI E CONFORME PPT RE CLERK OF THE PRIVY COUNCIL LE GREFFIER DU CONSEIL PRIV D cret 1379 C P 1991 2591 Copie certifi e conforme au proc s verbal d une r union du Comit du
61. cus es d avoir commis un acte criminel ou qui font l objet de poursuites au civil me semble vidente Je ne crois pas pouvoir souscrire votre point de vue M Keenan en ce qui concerne les pilotes Dans la pr sente affaire le fait que cinq pilotes de F 28 d Air Ontario ont donn certains renseignements leur responsable de la s curit le commandant Stewart apr s l crasement du 10 mars Dryden et que ce dernier a consign ces renseignements n est pas contest L avocat de la Commission propose d appeler la barre le comman dant Stewart et les cinq pilotes afin de d terminer les circonstances dans lesquelles les renseignements ont t donn s au commandant Stewart par les pilotes en question Il pr tend que ces circonstances sont perti nentes la question plus globale du privil ge que conf re la confidentia lit dont b n ficieraient les pilotes relativement ces renseignements La question comporte deux volets Il s agit de d terminer premi re ment dans quelles circonstances un privil ge fond sur la confidentialit peut tre revendiqu et deuxi mement s il y a lieu d accorder un tel privil ge cette tape ci l examen rie porte que sur le premier volet Les avocats d Air Ontario et de l Association canadienne des pilotes de lignes qui repr sente cinq pilotes font valoir que les pilotes qui ont fait des d clarations au commandant Stewart ne devraient pas tre appel s la barre
62. d un syst me complet visant am liorer le rendement de l quipage 2 Elle est con ue pour tout le personnel navigant 3 Elle peut prolonger toute formation du personnel navigant 4 Elle se concentre sur les attitudes et les comportements du personnel navigant et sur leur effet sur la s curit 5 Elle offre l occasion aux individus d examiner leur propre comportement et de prendre chacun des d cisions qui am lioreront le travail d quipe dans le poste de pilotage 6 Elle utilise l quipage comme unit de formation 7 Il s agit d un programme de formation qui n cessite la participation active de tous les membres de l quipage de conduite 6 PHASES DE LA FORMATION CRM a Objectif qlobal de la CRM La formation CRM est con ue pour viter les incidents et les accidents b Phase de sensibilisation 1 La phase de sensibilisation de la formation CRM se compose d expos s en classe et met l accent sur les relations interpersonnelles et la coordination de l quipage Cette partie de la formation fournit aussi une terminologie et un cadre conceptuel communs pour cerner et d crire les probl mes de coordination de l quipage Par 5 3 1460 Annexe AC 120 51 12 1 90 2 Cette phase de formation peut tre r alis e au moyen d une combinaison de m thodes de formation comme des conf rences des changes en groupe des exercices de r le de l instruction par ordinateur et
63. de la configuration Division Renton Boeing Aircraft Seattle Washington U Roscoe Miner Carlyle Hodgins Propri taire et pilote General Air Spray Ltd Mogens Johannes John Holm Surintendent Op rations a riennes Groupe de gestion des a roports Transports Canada James Walrond Hutchinson Chef Division de l analyse des techniques de l ing nierie Bureau canadien de la s curit a rienne Allan Wesley Hymers Pilote de bombardier eau Minist re des Ressources naturelles Dryden Ontario Gary Edward Jackson Survivant de l crasement Date et lieu de comparution 17 novembre 1989 Toronto 18 19 29 d cembre 1990 Toronto 19 juin 1990 Toronto 14 novembre 1989 Toronto 14 juin 1990 Toronto 9 10 avril 1990 Toronto 12 octobre 1989 Thunder Bay 27 septembre 1989 Thunder Bay 1392 Annexe D T moin Joseph Edward Jackson Enqu teur d sign quipe d enqu te sur l accident Bureau canadien de la s curit a rienne Bjarne Krog Brian Jensen Directeur Op rations a roportuaires et servitudes au sol Air Canada Montr al Paul Scott Jensen Pilote Air Ontario John Jerabek Superviseur de la maintenance en ligne Air Ontario Toronto Thomas Sidney Jones Maire Ville de Dryden George MacGregor Knox Directeur g n ral r gional par int rim Groupe de gestion des a roports R gion centrale Transports Canada Ernest Kobelka Technicien des soins d urge
64. den David George Rohrer Agent principal de s curit a rienne Bureau canadien de la s curit a rienne _ Erving James Rolfe Superviseur du contr le de l entretien Air Ontario London William John Alan Rowe Premier vice pr sident Ouest du Canada et Ceinture du Pacifique Air Canada Vancouver Adrian Sandy Sandziuk R gulateur de transport a rien Air Canada Toronto Brian Edward Sheppard M t orologue principal Instruments Environnement Canada Peter Shewchuk Agent d escale op rateur radio Air Canada Thunder Bay Date et lieu de comparution 4 d cembre 1989 Toronto 22 novembre 1989 Toronto 3 4 5 6 juillet 1990 Toronto 28 mars 1990 Toronto 12 13 octobre 1990 Toronto 14 d cembre 1990 Toronto 11 avril 1990 Toronto 23 f vrier 1990 Parties ayant re u un statut de participant 1401 T moin David John Shuel Chef pr pos Air Canada Winnipeg Charles Herbert Simpson Pilote et premier vice pr sident Op rations a riennes Air Canada Montreal Donald Ross Sinclair Directeur r gional Direction des services des transporteurs a riens Direction g n rale de la r glementation a rienne R gion de l Ontario Transports Canada Kenneth Alexander Sinclair Sous ministre adjoint Politiques et coordination Administration centrale de Transports Canada Roderick William Slaughter Directeur Direction des normes de vol Groupe aviation Directi
65. des exemples vid o de bons et de mauvais comportements dans le poste de pilotage 3 Un moyen utile d amorcer la phase de sensibilisation serait de pr parer un document traitant des comp tences CRM acqu rir i Communication P ex les influences culturelles des barri res comme le grade l ge et le poste l aplomb la participation de tous les membres d quipage la coordination de l quipage dans le poste de pilotage et dans la cabine l coute la r troaction et les moyens l gitimes d exprimer son d saccord ii Sensibilisation la situation P ex la r alit par rapport aux perceptions de la r alit la fixation le contr le l incapacit iii R solution de probl mes prise de d cisions jugement P ex la r solution de conflits les revues iv Gestion de l quipe P ex la constitution de l quipe l aptitude g rer l autorit les barri res les influences culturelles les r les la gestion de la charge de travail v Gestion du stress P ex l aptitude au vol la fatigue l incapacit vi Revue de l quipe P ex l analyse et la planification avant le vol la critique la revue permanente les conclusions apr s le vol vii Relations interpersonnelles P ex l coute la r solution de conflits et les moyens l gitimes d exprimer son d saccord 4 La sensibilisation favorise la cr dibilit et aide changer les attitudes par contre
66. diquent un privil ge et je crois que leur t moignage devrait tre soumis au contre interrogatoire Pour l heure la teneur des d clarations faites par chacun des pilotes ne sera pas divulgu e Le public sait d j que certaines d clarations ont t faites Selon moi on ne peut raisonnablement conclure que le simple fait d entendre le t moignage des cinq pilotes relativement aux circonstances dans lesquelles ils ont fait leurs d clarations individuelles au comman dant Stewart infligera un pr judice ces pilotes ou aux pilotes en g n ral J en viens la conclusion par cons quent compte tenu de toutes les circonstances de l esp ce qu il convient cette tape ci de l enqu te d appeler la barre le commandant Stewart et les cinq pilotes afin d tablir le bien fond de la revendication de privil ge L avocat du coroner en chef de l Ontario s est prononc en faveur de l exclusion des t moins pendant cette tape de l enqu te Il s agit d une mesure que prennent couramment les divers paliers de tribunaux tant donn le caract re d licat de la question je crois qu il est au mieux des int r ts des personnes en cause y compris les pilotes eux m mes qu une ordonnance d exclusion soit prononc e En cons quence je prononce l ordonnance suivante Premi rement tous les t moins appel s la barre au cours de cette tape de l enqu te seront exclus de la salle d audience pendant le t moignage des aut
67. divers aspects de la coordination de l quipage Ces comp tences sont diff rentes de celles qui sont associ es l instruction de vol classique L am lioration de la comp tence en instruction et observation CRM n cessite une formation additionnelle sp ciale des instructeurs et des pilotes v rificateurs en m thodes de formation CRM comme les exercices de r le l observation syst matique des quipages la capacit de fournir une r troaction efficace et l administration de la LOFT 2 En outre les pilotes v rificateurs de ligne et en simulateur doivent saisir toute occasion de mettre l accent sur l importance des comp tences et des techniques de coordination de l quipage Pour ce faire il ne s agit pas seulement de relever les lacunes mais aussi de relever et de souligner les cas o la coordination de l quipage est hautement efficace chaque fois que la situation se pr sente 8 VALUATION DES PROGRAMMES DE FORMATION CRM a G n ralit s 1 La formation CRM est un concept relativement nouveau encore en pleine volution Pour cette raison il est essentiel que chaque programme soit valu pour qu on puisse d terminer s il atteint les r sultats escompt s et s il am liore la coordination et le rendement de l quipage Ainsi chaque organisation devrait pr parer un programme d valuation syst matique pour conna tre les effets de son programme de formation et chercher des moyens de l am liorer
68. droite et au pouce gauche ayant n cessit des points de sutu re Contusions et corchures la jambe et la cheville gauches ainsi qu l oeil gauche Blessures en majorit du c t gauche Contusions l paule et la jambe gauches Blessures en majorit du c t gauche Lac rations la jambe droite cor chures la jambe gauche Contu sions au front et la jambe gau che corchures au cuir chevelu et aux mains Contusions la poitrine ant rieure Contusions au c t droit de la poitrine et l avant bras gauche Cou et c t droit de la poitrine endoloris corchures au pied gauche et con tusions au flanc la poitrine et l omoplate gauches Blessures l g rement en majorit du c t gauche Hospitalis Br lures au 3 degr au pied droit au dos et l paule gauche sur 6 de la surface du corps Lac rations au c t gauche du front Contusions la hanche gauche Fracture de l avant bras gauche radius Blessures en majo rit du c t gauche Perte de conscience possible Inhalation de fum e 1430 Annexe H Si ge ZC 7d 7el 7e2 8a 8b Nom Ayer Nancy Campbell Ricardo Podiluk Shelley Podiluk Megan Harris Tom Knott Byron Blessures document es Hospitalis e mais D C D E Im portantes br lures cutan es de pleine paisseur et choc hypovol mique Br lures au 2 degr au visage la t te et au
69. du groupe en cause Les fonctions de cet avocat peuvent cependant tre remplies par deux avocats ou plus selon l entente que concluront les parties Transcription vol 1 p 19 20 2 D cision concernant les demandes relatives aux frais de justice survivants et familles des victimes S C F P division du transport a rien 11 septembre 1989 LE COMMISSAIRE Aux audiences de la Commission tenues Toronto Ontario le 26 mai 1989 relativement au statut de participant M Alexander Zaitzeff et W Danial Newton ont comparu devant moi au nom de plusieurs des victimes des successions des victimes ou des survivants de l crasement du vol 1363 d Air Ontario Dryden Ontario le 10 mars 1989 M Zaitzeff et Newton ont galement comparu titre de repr sentants d un groupe de conseillers juridiques agissant pour le compte de la majorit des autres survivants de l crasement et successions des victimes avec l accord de ces conseillers juridiques Ils ont demand que soit reconnu aux personnes qu ils repr sentent et qui sont d sign es ci apr s comme le groupe requ rant le droit de participer aux audiences de la Commission et de contre interroger les t moins Compte tenu des faits et des arguments invoqu s par les avocats je juge opportun d exercer mon pouvoir discr tionnaire en accordant le statut de participant sp cial un seul repr sentant des int r ts collectifs des survivants et des successions des
70. e celle des parents dans l affaire des d c s d enfants sur laquelle enqu tait le juge Grange Il ne fait aucun doute que les survi vants de l crasement de l avion d Air Ontario et les repr sentants personnels des victimes de cet crasement ont un int r t la fois direct et l gitime en ce qui a trait au d roulement de l enqu te De plus le groupe requ rant peut pr tendre comme il le fait d ailleurs qu il fait valoir le point de vue d une partie tout le moins du public voyageur pour ce qui concerne le transport a rien et la s curit des vols deux questions qui sont du ressort de la Commission On peut soutenir qu ils ont de ce point de vue un apport faire l enqu te et on ne saurait exclure la possibilit que ce groupe soul ve une question qui aurait chapp aux autres participants malgr leur diligence J estime qu il serait tout fait injuste d carter le groupe requ rant de la proc dure d enqu te pour des motifs p cuniaires En conclure autrement priverait de tout sens l octroi du statut de participant sp cial aux requ rants Je suis d avis que la participation du groupe requ rant l enqu te sert d int r t public Je souscris aux observations de la commission d enqu te dans l affaire Marshall dont fait tat la d cision du 14 mai 1987 concernant l octroi d une aide financi re aux diverses parties en cause la page 1 Cependant nous croyons que sauf interdiction le mandat
71. e Lt e Dryden Ted Broadhurst Directeur d usine Produits forestiers Canadien Gerry Ferguson Pacifique Lt e Dryden Archie McNeil Directeur des services de r cr ation Dryden Craig Nuttall G rant de bureau Dryden Carl Bleich Conseiller Dryden Vic Kameda Pr sident Croix rouge Dryden Dorothy Smith Surintendant des installations Dryden Dryden 1442 Annexe I Ken Rentz Tom Hinton Maj Jim Armour Const Klaus Larsen Sgt D t J Bolduc Allan Slota Will Yasinski Ken Kurz Randy Smith Darold Anness Art Burnell Sylvia Arkeson John Coagie Raymond Godfrey Ralph Fulford Gary Rivard Fred Bouter John Albanese Jack Murray Nancy Murdick Joe Abela Dave Wessel Dave Beasiey Const Brent Black W F Beatty J A Riley Tim Eady Mario Facca Darryl Herbert Fd White D J Milliard F C Harvey Tr sorier et secr taire adjoint Repr sentant pour les urgences radio amateur Directeur des enqu tes Bureau canadien de la s curit a rienne Enqu teur sur les accidents Bureau canadien de la s curit a rienne Agent d identification Police municipale Division des enqu tes criminelles service de Police Services d urgence Croix rouge Surintendant en construction Capitaine pompiers volontaires Agent charg de l ex cution des r glements Produits forestiers Canadien Pacifique Lt e H pital g n ral Directrice des soins infirmiers Chef de la s curit Produits forestiers Canadien Pacifique Lt e Li
72. e l Ontario jusqu ce jour que le commandant Morwood s est entretenu au t l phone avec au moins une autre personne que M Copeland dans les locaux du Centre de coordination des op rations d escale d Air Ontario le 10 mars de sorte que le t moignage de M Copeland ce moment ci nuirait l enqu te en cours Je suis d avis que ce motif justifie lui seul le rejet de la deman de Il y a cependant d autres motifs valables cet gard En effet d autres t moignages d j vers s au dossier de la Commission pourraient tre consid r s par d autres personnes que le requ rant comme pr judicia bles leurs int r ts Il y en aura probablement d autres Je suis donc d a vis que si elle faisait droit la demande la Commission cr erait un pr c dent g nant susceptible de faire sombrer l enqu te dans le chaos en incitant d autres personnes vis es par certains t moignages pr senter une demande afin qu il leur soit permis d assigner tout moment un t moin pour r futer un t moignage d favorable Un tel privil ge n est m me pas accord aux personnes qui sont accus es d une infraction criminelle grave Bien qu une commission d enqu te ne puisse tre assimil e un proc s p nal la comparaison n est pas sans int r t Dans notre syst me de justice il n est pas permis la personne accus e d avoir commis une infraction criminelle de prendre la parole pendant la pr sentation d
73. e la jambe droite Contusions l paule la taille et la partie inf rieure de la jambe gauche Indemne juste secou par les v nements Hospitalis e Br lures aux 1 et 3 degr s aux deux jambes et sur 10 de la surface du corps Con tusions au c t avant droit de la poitrine au c t droit du visage et la tempe droite avec perte de conscience possible Cou endolori Lac rations la cheville gauche ayant n cessit 4 points de suture Hospitalis e Lac rations au c t gauche du front Contusions la r gion p riorbitale l paule droite et l omoplate Luxation des articulations des os du tarse gauche 12a 12b 12c 12d 12e R sum des d c s et des blessures des survivants 1433 Nom Biro John Berezuk David Berezuk Michael Berezuk Sandra McFarlane Douglas McFarlane Garry Scott Blessures document es Hospitalis Br lures au 2 degr au cuir chevelu Lac rations aux l vres et l oreille droite ayant n cessit des points de suture Cou endolori Admis cause de probl mes cardiaques ant rieurs Hospitalis Bronchospasme et sifflement respiratoire secondaires une exposition au froid ou des vapeurs Lac rations au c t droit du visage ayant demand des points de suture corchures au bras droit au visage et aux jambes Blessures l g res mais hospitalis corchures la jambe droite Lac ration
74. e la preuve de la Couronne pour r futer un t moignage d favorable entendu au cours de cette pr sentation D cisions 1487 Il me semble que la personne qui une enqu te au sens de la Loi sur les enqu tes s estime l s e par un t moignage d favorable son gard pourrait difficilement avoir droit un privil ge qui n est m me pas accord l accus auquel un t moignage d favorable porte atteinte et dont la libert peut en fait tre en jeu Compte tenu de toutes les circonstances j estime que les cons quences pr judiciables possibles sur le d roulement de l enqu te advenant que la Commission fasse droit la demande l emportent sans conteste sur l atteinte possible aux int r ts du requ rant L quit veut que la personne qui porte atteinte un t moignage ait pleinement l occasion de r futer celui ci Ce principe a t appliqu d s le tout d but des travaux de la Commission Le requ rant aura pleine ment l occasion de r futer le t moignage en cause mais en temps op portun La demande est par cons quent rejet Transcription vol 26 p 1 5 5 D cision concernant le t moignage des pilotes eu gard au caract re confidentiel des questionnaires t l phoniques Revendication de privil ge Exclusion de t moins 22 mai 1990 LE COMMISSAIRE Bien j examinerai cette question en premier lieu L absence de toute analogie entre la situation de ces pilotes et celle de personnes ac
75. e pour l audience apr s r ception de votre r ponse au pr sent avis et vous serez avis par crit de la date fix e Afin de pr venir la divulgation des constatations que pourrait faire la Commission avant la parution du rapport final le commissaire exige que cette correspondance demeure strictement confidentielle Si vous avez des questions au sujet de cette lettre n h sitez pas communiquer avec moi Je vous prie d agr er Monsieur Madame l expression de mes sentiments distingu s Le conseiller juridique de la Commission F R von Veh c r FVV sct Annexe M D cisions 1 D cisions concernant les demandes de participation pr sent es au nom des victimes des survivants et de leurs familles 26 mai 1989 LE COMMISSAIRE Je tiens d abord souhaiter la bienvenue chacune des personnes pr sentes ce matin La Commission est appel e se prononcer sur la question du droit de participation laquelle rev t la plus haute importance aux fins du d roulement m thodique d une commis sion d enqu te Le d cret du conseil du 29 mars 1989 dont le texte fait partie des pi ces d pos es confie la Commission le mandat de tenir une enqu te en application de la partie I de la Loi sur les enqu tes sur les causes de l crasement d un avion F 28 d Air Ontario Dryden Ontario le 10 mars 1989 ainsi que sur les facteurs qui y ont contribu et de pr senter un rapport qui renferme notamment les reco
76. e rac corde pas mais se rend au poste de pilotage pour obtenir les d tails sur le plein Les deux pilotes s y trouvent Le commandant dit M Fillier qu il a besoin de 13 000 livres au total 6 500 livres de chaque c t 11 h 50 M Fillier commence raccorder le tuyau d avitaille ment l avion lorsque M Cochrane vient lui dire d aller ravitailler un avion de NorOntair et un Cessna 206 Ces deux avions sont stationn s devant le poste d avitaillement 11 h 52 Le commandant Morwood quitte le poste de pilotage et se rend l a rogare M Fillier le voit quitter l avion pendant qu il marche vers l avion de NorOntair Une neige l g re et mouill e tombe et s accumule davan tage sur les ailes L observation m t orologique effectu e 1750Z environ transmise 18007 annonce une visibilit de deux milles et demi et de la neige l g re 1412 Annexe G Heure 11 h 53 11 h 56 m 03 s 11 h56m10s 11 h56ml16s 11 h 56 m 31s 11 h56m48s 11h57 m 305 11h57 m 365 Ev nement Le commandant Morwood arrive la billetterie d Air Ontario et parle Mme Jill Brannan Le copilote Mills appelle la FSS YQK Kenora Dryden ici Ontario 363 La FSS YQK r plique Ontario 363 Kenora GX 363 Oui monsieur nous attendons ici sur l aire de trafic Pouvez vous s il vous pla t nous communiquer la m t o la plus r cente pour Brandon Winnipeg Kenora et Thunder Bay FSS YQK Roger
77. embre 1991 Nous avons pris connaissance des options num r es la page 65 de votre lettre et souhaitons vous aviser que nous pr senterons des observations orales devant le commissaire le 9 octobre 1991 et que conform ment votre demande nous fournirons un sommaire de ces observations avant midi le 8 octobre 1991 Comme nous nous attendons ce que vous vous opposiez nous vous demanderions un r sum crit avant 17 h le 8 l gard de tout point que vous avez l intention de soulever en plus de ceux qui sont nonc s dans votre lettre du 26 septembre 1991 Nous ferons valoir que le commissaire ne peut de bon droit pr senter un rapport de faute l endroit des personnes mentionn es dans les lettres que vous nous avez exp di es De plus nous ferons aussi valoir de toute fa on que le pr avis des fautes imput es donn dans votre lettre du 6 septembre 1991 et explicit dans votre lettre du 26 septembre 1991 ne constitue pas un pr avis suffisant M me si nos clients et nous souhaitons ardemment la conclusion de cette question nous devons pr ciser que si le commissaire rend une d cision contraire nos pr tentions sur la question des noms m me en faisant abstraction de la possibilit d une r vision judiciai re il nous faudra pr senter une demande formelle de prorogation du d lai pour r pondre puisque nous aviserons toutes les personnes nomm es de leur droit de retenir les services d avocats ind pendant
78. ement inciter et aider les transporteurs a riens canadiens utiliser des fluides d antigivrage de type II r pondant aux normes de l ACENA sur les a ronefs turbor acteur et le cas ch ant turbopropulseur R PONSE DE TRANSPORTS CANADA Le ministre des Transports a crit tous les transporteurs a riens canadiens pour les inciter fortement et les encourager utiliser les fluides de type II RECOMMANDATION PROVISOIRE NO 5 BALISAGE DE L AIRE DE TRAFIC Afin d assurer la s curit des employ s et de faciliter l inspection convenable des surfaces des a ronefs apr s les op rations de d givrade et d antigivrage Transports Canada devrait faire en sorte que l clairage ext rieur soit ad quat et suffisant dans tous les postes e stationnement et les aires e trafic o s effectuent pareilles op rations l A roport international Pearson et aux autres a roports principaux du Canada 1468 Annexe K R PONSE DE TRANSPORTS CANADA Nous avons v rifi plusieurs reprises les niveaux d clairement de parties de l aire d trafic o s effectue le d givrage des a ronefs et nous les avons trouv s conformes aux normes d clairage des aires de stationnement de Transports Canada et de l Organisation de l aviation civile internationale OACI Nonobstant ce qui pr c de nous avons pris des mesures pour am liorer les niveaux d clairement En avril 1991 d buteront des travaux de construction dans le cad
79. en Bruce Hoffstrom Secr taire Dryden Bot Mitchell ICG directeur r gional Ignace John Hyndman Secr taire Dryden Ministerial Assoc Dryden Walter Greaves Dryden Telephone Dryden Russ Phillips Chef du service de police Dryden Dick McDonald Pr sident Commission de l a roport Dryden Tom Varga Sergent PPO Dryden Maxime Moulton Directrice des soins infirmiers de l h pital Dryden Harold Rabb Dryden Ambulance Dryden Carl Eisener M decin chef de l h pital Dryden Andrew Skene Directeur g n ral de l h pital Dryden Mel Fisher Ing nieur municipal Dryden Robert L Rolls Recteur de St Luke s Dryden Peter Louttit Directeur de l a roport Dryden Ernie Parry Directeur Sauvetage et luttes contre les incen dies d a ronefs Dryden Ken Bittle Vice pr sident de l entretien Air Ontario Dryden Bill Deluce Pr sident Air Ontario Dryden H H Sampson Directeur r gional Protection civile Maj Don Christie Op rations de la r gion centrale Minist re _de la D fense nationale Marleen Griffiths Planification d urgence Ontario Jim Ellard Coordinateur djoint Planification d urgence Des Risto Coordinateur des mesures d urgences en cas de d sastres Transports Canada Winnipeg Roger Nordlund Chef du s rvice des incendies UT of O Wainwright Hugh Syrja Directeur CKDR Dryden Trevor Woods Directeur de programme lutte contre les incen dies Min des ressources naturelles Dryden Len Suomu Chef forestier Produits forestiers Canadien Pacifiqu
80. ent rapidement que leur quipement avait bien fonctionn qu ils avaient tabli des communications avec Winnipeg et Toronto mais qu ils n avaient pu tablir de communication avec FECC il a fait part des probl mes d identification des radios et a ajout que le point devrait tre clairci dans le cadre du plan d urgence de la ville il a fait remarquer que la salle choisie pour installer l ECC ne se pr tait pas aux communications qu il faudrait installer une antenne l ext rieur et un c ble coaxial pour relier l quipement de communication l h pital au bureau municipal il a indi qu que les piles taient us es et qu ils allaient renouveler leur quipement pour mieux r pondre la situation l avenir il partage l opinion selon laquelle les fr quen ces sont surutilis es il recommande qu une seule fr quence commune soit utilis e a demand qui a fait appel aux h licopt res et si on s tait rendu compte l h pital que les h licopt res taient inutiles cause de la visibilit r duite il a demand s il y avait un responsable des transports parmi le Groupe de commande d urgence il a Proc s verbal des s ances de compte rendu Ville de Dryden 1451 LE CHEF MALTAIS JOHN CALLAN DOROTHY SMITH VIC KAMEDA CARL BLEICH recommand que l on tudie l utilisation des h licopt res dans le cadre du Plan a r pondu que les radios du minist re des Ressources natu
81. ents de bord DONNEES Transponder Eee prose n ek ON D givrage des moteurs au sol et pendant le d collage Les entr es d air des moteurs peuvent givrer des temp ratures au dessus du point de cong lation m me s il n y a pas de givre sur l avion Faire fonctionner le syst me d antigivrage apr s le d marrage quand du givre est pr sent ou pr vu c est dire lorsque la temp rature ambiante est moins de 10 C qu il y a de l humidit visible pluie n vasse neige brouillard etc ou que les pistes sont humides Pour v rifier la pression du syst me d antigivrage entre 45 et 57 Ib po le r gime haute pression peut tre augment momentan ment pendant la circulation au sol ATTENTION EN PR SENCE DE BROUILLARD ET DE PLUIE MOINS DE 10 C LE SYST ME D ANTIGIVRAGE DES MOTEURS RISQUE DE NE PAS GARDER LES MOTEURS EXEMPTS DE GIVRE SI LA CIRCULA TION AU SOL SE PROLONGE OU PENDANT DE LONGUES P RIODES AU RALENTI DANS CE CAS IL EST RECOMMAND D ACC L RER LES MO TEURS 90 POUR CENT PENDANT 3 OU 4 SE CONDES INTERVALLES D AU PLUS 8 MINUTES Ordre chronologique des v nements sur le lieu de l crasement 1421 Heure 12 h 09 m 29 s 12 h 09 m 35s 12 h 09 m 35s 12 h 09 m 405 Ev nement AVANT LE D BUT DE LA COURSE AU D COLLA GE AFFICHER LA PUISSANCE DE D COLLAGE TOUT EN FREINANT POUR V RIFIER L TAT DES MOTEURS L avion a fait demi tour l entr e de la piste 29 et le
82. erait aucune complication ni ne prendrait beaucoup de temps Selon lui il suffirait de quinze minutes pour obtenir de M Copeland une preuve directe 1486 Annexe M videmment cette estimation du temps requis ne tient pas compte du contre interrogatoire par les autres avocats L un de ceux ci a d ailleurs d j fait savoir l avocat de la Commission qu il aurait besoin d au moins une demi journ e pour contre interroger M Copeland M me si sa face m me la demande semble anodine l examen minutieux de tous les facteurs pertinents r v le d autres sujets de pr occupation dont certains ont t soulev s par l avocat de la Commis sion M von Veh et par M Bailey l avocat du coroner en chef de l Ontario tous deux oppos s la demande M von Veh a fait valoir que l avocat de la Commission qui il incombe de d terminer l ordre d assignation des t moins a mis au point aux fins de la pr sentation de la preuve un calendrier d taill aux termes duquel il entend aborder les questions li es au t moignage de M Copeland l ann e prochaine de sorte que le t moignage imm diat de celui ci serait hors de contexte et perturberait consid rablement le calendrier tabli En outre la police provinciale de l Ontario enqu te toujours sur le ou les appels effectu s par le commandant Morwood depuis l a rogare de Dryden Selon l avocat de la Commission il ressort de l enqu te men e par la police provinciale d
83. es Hospitalis e R action de cha grin et lac rations superficielles au cuir chevelu Hospitalis Br lures aux 2 et 3 degr s dans le dos Lac rations au c t gauche du visage au menton et la cuisse gauche ayant n ces sit des points de suture corchu res et contusions la poitrine aux membres inf rieurs et la fesse droite Perte de conscience et com motion Inhalation de fum e Hospitalis mais D C D Trau matisme massif et fracture du cr ne Hospitalis corchures au flanc gauche Contusions l paule gauche Fracture du pouce droit Importantes blessures la t te avec commotion possible Blessu res en majorit du c t gauche Hospitalis corchures au front et aux jambes Impact et contusions importants l paule gauche et la cage thoracique gauche M de cin qui s inqui te d un clatement de la rate Fracture cun enne de l picondyle externe gauche Bles sures en majorit du c t gauche Contusions et corchures la jambe gauche au front au nez et aux c tes gauches Entorse l an nulaire gauche Blessures en majo rit du c t gauche Si ge 4d 4e 5d 5e 6d 6e R sum des d c s et des blessures des survivants 1429 Nom Adams Brian Perozak Brian Haines Shannon Archer John Tucker Gordon Maronese Tina MacDougall Allan Blessures document es Hospitalis Lac rations la paume
84. es Contr le de la gestion des syst mes Air Ontario London Richard Herbert Wickens Ing nieur en m canique et agent sup rieur de recherches Laboratoire d a rodynamique basse vitesse tablissement a ronautique national Conseil national de recherches du Canada David Philip Wightman Sous ministre adjoint Aviation Administration centrale de Transports Canada William D Wilcox Pilote Air Ontario Toronto Ramsey Muir Withers Ancien sous ministre Transports Canada Cherry Leigh Wolframe Agent de services la client le Canadian Partner et Dryden Air Services Date et lieu de comparution 25 juillet 1989 Dryden 27 mars 1990 Toronto 30 avril 1990 Toronto 22 janvier 1991 Toronto 16 17 ao t 1990 Toronto 18 janvier 1991 Toronto 23 novembre 1989 Toronto Audience D but 26 mai Fin 24 janvier 1991 Nombre total de jours d audience 168 Annexe E Calendrier de l enqu te Dates des audiences Semaine 1 Semaine 2 Semaine 3 Semaine 4 Semaine 5 Semaine 6 Semaine 7 Semaine 8 Semaine 9 Semaine 10 Semaine 11 Semaine 12 Semaine 13 Semaine 14 Semaine 15 Semaine 16 Semaine 17 Semaine 18 Semaine 19 Semaine 20 Semaine 21 Semaine 22 Semaine 23 Semaine 24 Semaine 25 Semaine 26 Semaine 27 Semaine 28 Semaine 29 Semaine 30 Semaine 31 26 mai 1989 audiences pr liminaires 16 juin 1989 audiences pr liminaires 17 au 21 juillet 1989 24 et 25
85. es a riennes toutefois offrent de la formation technique qui insiste peu sur l l ment humain La pr sente circulaire fournit des lignes directrices aux d tenteurs de certificat sous les parties 121 et 135 de FAR visant am liorer l efficacit des rapports entre les membres de l quipage de conduite dans le poste de pilotage en mettant l accent sur la communication le travail d quipe la r partition des t ches et la prise de d cisions 1458 Annexe AC 120 51 12 1 90 b Depuis 1979 de plus en plus d l ments s accumulent qui laissent croire qu entre 60 et 80 pour cent des incidents et accidents subis par les transporteurs a riens ont t caus au moins en partie par le fait que l quipage de conduite n avait pas utilis toutes les ressources sa disposition Un programme de recherche long terme de la NASA a d montr que ces types d incidents pr sentent de nombreuses caract ristiques communes Une des observations les plus remarquables de ce programme et d autres recherches indique que souvent les probl mes auxquels doivent faire face les quipages de conduite ont tr s peu voir avec les aspects plus techniques de l exploitation d un a ronef dont l quipage compte plusieurs membres Ils sont plut t associ s une d ficience au niveau de la prise de d cisions en groupe des communications inefficaces un manque de leadership et une mauvaise gestion De plus la plupart des progr
86. es pompiers de la ville Le chef Parry demande l a roport d envoyer l quipe d entretien sur place et au moins un tracteur chargeur frontal e Heure 12 h 29 12 h 30 12 h 32 12 h 34 12 h 35 12 h 40 12 h 43 12 h 44 12 h 45 12 h 46 12 h 52 Ordre chronologique des v nements sur le lieu de l crasement 1423 Ev nement Le chef Parry demande s il y a des ambulances disponibles Le sergent Douglas Davis de la Police provinciale de l Ontario arrive l intersection des chemins McArthur et Middle Marker Le chef Parry signale qu il y a de vingt vingt cinq bless s ambulants au chemin Le camion d intervention rapide des UT of O arrive et s immobilise sur le chemin McArthur La premi re ambulance arrive et emprunte le chemin Middle Marker jusqu o le v hicule Red 1 est stationn Apr s comparaison des autres renseignements il semble que la montre du tachygraphe de l ambulance 644 a environ neuf minutes d avance D apr s le tachygraphe l ambulance serait arriv e sur les lieux 12 h 44 mais selon le chef Parry elle serait arriv e 12 h 35 Le camion citerne des UT of O arrive et s immobilise sur le chemin McArthur Red 2 arrive et emprunte le chemin Middle Marker Peu apr s il recule pour laisser partir l ambulance Red 2 n a plus de pression pneumatique dans son circuit de freinage et va se stationner sur le chemin McArthur Deux camions du service d incendie de la ville de
87. es ressources Administration centrale de Transports Canada David D Murdoch Climatologue judiciaire Division des services scientifiques Environnement Canada John Leonard Len Murray Inspecteur des transporteurs a riens Division de l inspection des transporteurs a riens gros avions Direction g n rale de la r glementation a rienne Septi me r gion Transports Canada Weldon Ralph Newton Directeur g n ral Direction g n rale de la r glementation a rienne Administration centrale de Transports Canada Date et lieu de comparution 9 mars 1990 Toronto 1 2 3 octobre 1990 Toronto 1 d cembre 1990 14 janvier 1991 Toronto 25 avril 1990 Toronto 2 13 novembre 1990 Toronto 15 16 janvier 1991 Toronto Parties ayant re u un statut de participant 1397 T moin Date et lieu de comparution Jack Paul Nicholson 5 6 7 d cembre 1989 Agent et surintendant par int rim des services d urgence Services d urgence Sauvetage et lutte contre les incendies d a ronefs Groupe de gestion des a roports R gion centrale Transports Canada Ole Tindbaek Nielsen 29 30 octobre 1990 Surintendant r gional Toronto Division de la maintenance des transporteurs a riens Direction de la navigabilit Direction g n rale de la r glementation a rienne R gion de l Ontario Transports Canada Roger Nordlund 24 juillet 1989 Chef de pompiers Dryden Services des incendies des Territoires non organis s de l Ont
88. es susceptibles de compara tre devant la Commission qui devraient b n ficier d une aide financi re pour les frais de justice qu ils engagent aux fins de compara tre devant la Commission mr D cisions 1479 Le commissaire doit galement pr ciser le montant de l aide dont l octroi sert son avis l int r t public Voici le libell de l alin a e du proc s verbal de la r union du comit du Conseil priv tenue le 29 mars 1989 et dont est issue la Commission e le commissaire re oit pour instruction de recommander au gouverneur en conseil le cas ch ant les groupes et les personnes susceptibles de compara tre devant lui qui devraient son avis dans l int r t public recevoir une aide pour les frais de justice qu ils peuvent engager l occasion de ces comparutions ainsi que le montant de cette aide Il appert de l alin a e du proc s verbal susmentionn que le commis saire est autoris non pas accorder une aide financi re pour les frais de justice mais plut t recommander l octroi d une aide financi re pour les frais de justice d un participant lorsque selon lui un tel octroi serait dans l int r t public l occasion des audiences relatives au statut de participant j ai manifest l intention de m en remettre pour la tenue de l enqu te au principe de l quit proc durale Il s agit d un principe souple en soi et dont la port e varie selon la nature de l enqu te et
89. espondance dat e du 30 ao t 1991 M MacDougall a crit l avocat de la Commission pour lui demander davantage de d tails et pour d crire sa position en ce qui a trait l article 13 Deux paragraphes de cette correspondance sont particuli rement importants Nous vous crivons au sujet des pr avis en vertu de l article 13 que vous nous avez remis en notre qualit d avocats d Air Ontario et de plusieurs des t moins qui ont d pos au cours de l enqu te Les renseignements susmentionn s nous aideront beaucoup pr parer notre r ponse aux pr avis que vous nous avez donn s Manifestement plus vite nous serons en possession de ces rensei gnements plus vite nous pourrons r pondre Il ressort clairement de la lecture de la lettre en entier et particuli re ment des deux paragraphes cit s que Paterson MacDougall agissaient comme avocats d Air Ontario et des personnes l emploi d Air Ontario qui ont comparu devant moi 1502 Annexe M c Deux lettres dat es du 13 septembre 1991 ont t exp di es l avocat de la Commission par M MacDougall essentiellement pour demander des d tails suppl mentaires Les deux lettres pr cisaient d s le d but dans quel contexte elles taient exp di es la Commis sion Nous crivons cette lettre titre d avocats d Air Ontario Inc partici pante l enqu te et titre d avocats repr sentant aussi les int r ts des t moins en r ponse aux pr avis
90. ette courte conversation s est termin e ainsi M Cochrane quitte l avion et la porte se ferme Le copilote Mills a rempli le devis de masse et de cen trage pendant que le commandant et M Cochrane se parlaient Le copilote Mills termine le devis de masse et de centrage La porte est d j ferm e et il ne le remet pas M Cochrane Le copilote Mills appelle la FSS Nous d marrons les moteurs et nous allons vous rappeler pour demander une autorisation IFR V rifications avant d marrage l aide du manuel d utilisation du F 28 de Piedmont lues par le copilote Mills et ex cut es par le commandant Morwood Consignes lumineuses ne pas fumer et C IMIUES ON Li LE SRE ad rames ON Instruments SYNCHRONIS S ET CONTREV RIFI S Freins de stationnement SERR S Carburant minimum bord Radio radar et transpondeur R GL S ET EN ATTENTE Commutateurs du TTC 2 D COLLAGE Compensateurs gouverne de direction et AIS ONS eascann a SE de ects V RIFI S Documents enara grana ir a ne BORD Indice de pouss e 2425248 80m en REGLE a Pr t pour le d marrage Feux anti collision RE E ON Pompes d appoints 4 ON Pression de d marrage __Ib po 1416 Annexe G Heure 12 h 01 m 50 5 12 h 02 m 305 Ev nement Remarque Il faut environ 60 secondes pour effectuer ces v rifications FSS YQK 36
91. eutenant UT of O Chef du service des incendies CFR Ancien agent du personnel Formation des qui pages Fokker Aircraft Conseiller Chef de service de police Secr taire service de police Superviseur des communications Minist re des ressources naturelles Pr sident Soci t des radios amateurs Laverendry General Hospital Service de police Directeur des relations publiques Produits forestiers Canadien Pacifique Lt e Aide la s curit Surintendant pour Ontario Hydro Capitaine service des incendies Directeur adjoint du service des incendies Directeur adjoint du service des incendies Pompier Inspecteur PPO Dryden Dryden Dryden Dryden Thunder Bay Thunder Bay Dryden Dryden Dryden Keewatin Dryden Sioux Lookout Sioux Lookout Dryden Dryden Fort Frances Dryden Fort Frances Fort Frances Dryden Dryden Dryden Fort Frances Kenora Dryden Dryden Proc s verbal des s ances de compte rendu Ville de Dryden 1443 Le maire Jones a ouvert la s ance en demandant au chanoine Robert Rolls de r citer une pri re Il a ensuite fait la pr sentation de certaines personnes et a demand aux autres de se lever un par un et de se pr senter Il a souhait la bienvenue tous et a d clar que l objet de la s ance tait de passer en revue toutes les questions encore non claircies qui avaient t soulev es propos de la mise en oeuvre du Plan d urgence de Dryden la suite de l craseme
92. exercices LOFT en formation r currente con us pour la formation CRM ne devraient tre men s qu avec un quipage r el Par 6 5 1462 Annexe J AC 120 51 12 1 90 3 Il y a une tendance naturelle croire que la formation CRM ne s adresse qu aux gestionnaires ou aux commandants de bord Toutefois cette croyance passe c t de la cible de l objectif premier de la formation CRM soit de pr venir les incidents et les accidents attribuables l quipage Elle est particuli rement efficace si elle englobe tout l quipage voil pourquoi il faut des exercices qui font participer et apprendre tous les membres d quipage ensemble Par le pass une bonne partie de la formation des quipages de conduite tait morcel e par poste d quipage Si cette fa on de faire convenait certains types de formation p ex comp tences techniques et connaissance des syst mes elle ne convient pas la formation CRM 7 R LE DES INSTRUCTEURS CRM ET DES PILOTES V RIFICATEURS a G n ralit s 1 Le succ s de tout programme de formation CRM devrait reposer ultimement sur les comp tences du personnel responsable de l administration de la formation et de l observation de ses effets Ainsi il est essentiel que les instructeurs les mod rateurs et les pilotes v rificateurs participant la formation CRM soient hautement comp tents dans tous les domaines li s au rendement CRM et qu ils soient des observateurs experts des
93. fois les affirmations titre confidentiel et les d clarations titre officiel Eu gard tous ces l ments de preuve j estime qu il ne serait pas dans l int r t public d emp cher que le t moin soit appel expliquer certaines d clarations contradictoires s il en est qu il aurait faites au cours de l entrevue Quant la question de savoir si le t moin avait fait des d clarations contradictoires ce qu il nous a dit de vive voix la barre des t moins j ai examin attentivement le volume 2 des transcriptions en particulier les pages 309 et 310 il s agit des passages litigieux qui ont t port s mon attention Apr s avoir lu ces passages j estime qu il y a clairement une contradiction outre la d claration qui a t faite au cours de l entrevue au sujet de la v rification des ailes notamment la vitesse laquelle elle s est faite et ce que le t moin a dit la barre des t moins Dans ce cas j estime qu il est absolument appropri de demander au t moin d expliquer la contradiction Je pense qu on devrait lui donner D cisions 1491 cette occasion de son propre point de vue et je pense que cela est tout autant souhaitable dans l int r t public Transcription vol 113 p 106 109 8 DANS UNE AFFAIRE INT RESSANT la Commission d enqu te sur l crasement d un avion d Air Ontario Dryden Ontario la Commission ET LA PARTIE I de la Loi sur les enqu tes L R C ch I 11
94. fois les mesures prises en p riodes plus calmes 2 Par 4 Circulaire consultative de la FAA 120 51 1459 12 1 89 AC 120 51 augmentent sans doute les chances qu un quipage puisse se sortir de situations stressantes de fa on plus comp tente b Des tudes en sciences du comportement insistent fortement sur le fait que tout changement de comportement dans quelque milieu que ce soit ne peut se produire dans une courte p riode de temps m me si la formation est tr s bien con ue Les personnes en formation ont besoin de temps d tre sensibilis es de s exercer et de recevoir une r troaction et des l ments de renforcement continuels pour tirer profit de ce qui leur restera tr s longtemps par la suite Pour tre efficace la formation CRM doit se d rouler en plusieurs phases dans le temps C Par cons quent les programmes de formation CRM doivent comprendre au moins trois phases distinctes 1 Une phase de sensibilisation au cours de ne des questions CRM sont d finies et discut es 2 Une phase d exercice et de r troaction au cours de laquelle les personnes en formation prennent de l exp rience gr ce aux techniques CRM 3 Une phase de renforcement continu au cours de laquelle on traite des principes CRM plus long terme Chacune de ces phases est trait e plus en d tail l alin a 7 et dans les actes 2455 de la NASA d R sum Les concepts de base suivants d finissent la CRM 1 Il s agit
95. g n ralis es Traumatismes multiples CO 21 Traumatisme massif Br lures corporelles Aucune cause anatomique du d c s destruction importante du corps Si ge 3b 3c 4a 4b 4c 5a ob 5c 6a 6b 6c 7a 7c R sum des d c s et des blessures des survivants 1427 Nom Kozak George McLeod Kenneth John McColeman Wilfred P McColeman Geraldine Gallinger Fred Monroe Mark Schweitzer William Rossaasen Alvin Finlayson Donald Fortier Wendy Fortier Greg Barton Rudy Ayer Nancy Cause du d c s Ind termin e corps carbonis avec fracture des diaphyses f morales Traumatisme Ind termin e Traumatisme suivi d aspiration de sang Traumatisme Blessure par traumatisme suivie d aspiration de sang CO 15 Blessure par traumatisme Inhalation de fum e et br lures corporelles CO 65 plage l tale Inhalation de fum e CO 23 Aucune cause anatomique d cela ble Inhalation de fum e CO toxique 33 Aucune cause anatomique d celable Suie dans les voies respiratoires CO 21 Aucune cause anatomi que d celable Ind termin e corps calcin Importantes br lures cutan es de pleine paisseur et choc hypovol mique 1428 Annexe H R sum des blessures Si ge Nom le Syme Karen 2a Teubert Uwe 2c Kliewer Michael 2e Phibbs Jack 3d Waller Richard 3e Ditmars Clyde Blessures document
96. ge fondante sur la piste et de la glace sur les ailes d un Fokker 100 tude sur simulateur de vol des effets sur les performances au d collage de la neige fondante sur la piste et de la glace sur les ailes d un Fokker 100 tude en soufflerie de la d gradation des performances d un mod le aile h lice caus par la rugosit sur l extrados et la modification de forme du bord d attaque R H Wickens et V D Nguyen Pr cipitation vergla ante sur les surfaces portantes Myron M Oleskiw tude du r le des facteurs humains dans l accident d Air Ontario Dryden Ontario Analyse et recommandations pr sent es la Commission d enqu te sur l accident d Air Ontario Dryden Ontario Robert L Helmreich ISBN 0 660 93587 2 N de cat MAS C32 55 4 19929F
97. ible dans la mesure o elle tendait tablir la v racit de la d claration Je n ai pas chang d avis Toutefois ce matin M Jacbosen l avocat d Air Ontario et M Keenan l avocat de l ACPLA se sont conjointement oppos s la mani re dont l avocat du coroner en chef de l Ontario M Bailey a proc d au contre interrogatoire du commandant Berezuk le t moin actuellement la barre ainsi qu aux questions qui lui ont t pos es M Jacobsen estime que M Bailey proc de au contre interrogatoire de mani re inadmissible Il pr tend que ce dernier est impoli et use d intimidation J examinerai cette question en premier lieu M me si l on peut soutenir que M Bailey m ne le contre interroga toire de mani re vigoureuse on ne saurait certainement lui reprocher d tre impoli ou d intimider le t moin Il lui est en effet loisible de faire ressortir les contradictions du t moignage s il en est et galement de mettre l preuve la cr dibilit du t moin Je ne puis assimiler cet objectif l gitime en contre interroga toire de l intimidation J estime qu il importe de savoir s il existe des r gles non crites ou un code de l honneur ou encore une confiance absolue entre les pilotes de lignes qui emp chent ceux ci lorsqu ils sont passagers bord de vols commerciaux de faire part au personnel navigant technique de leurs pr occupations urgentes concernant la s curit du vol m me s ils a
98. ignements pouvaient tre donn s et qui et vers qui diriger les autres questions a confirm les probl mes rencontr s avec les m dias il a mentionn qu il avait d d placer certaines activit s parce que la situa tion d urgence exigeait l utilisation de la deuxi me patinoire mais que cela n avait pas caus de probl mes il a aussi men tionn que le personnel de la piscine tait disponible en cas d urgence et qu il a re u une formation compl te en premiers soins et en r animation cardiorespiratoire Proc s verbal des s ances de compte rendu Ville de Dryden 1453 TED BROADHURST LEN SUOMU DAROLD ANNESS TED BROADHURST TREVOR WOODS a dit que les Produits Forestiers Canadien Pacifique devraient s assurer que leur grou pe d intervention d urgence ait suffisam ment de personnel et passer en revue la liste de leur quipement a confirm que l quipement de la compa gnie tait leur disposition en cas d urgence bien qu il se trouve habituellement assez loin de la ville a fait un commentaire propos de l quipe ment d clairage faisant remarquer que l on doit donner le plus de d tails possibles sur le genre d quipement requis quand on en fait la demande il a signal qu une per sonne voulait se rendre sur les lieux de l accident avec une scie m canique mais qu elle n avait pas re u les bonnes indica tions pour s y rendre il s est demand si l on n aura
99. illes et demi un mille et demi selon le copilote Mills 1747Z FSS YQK Winnipeg valide compter de dix sept heures ciel partiellement obscurci plafond de nuages fragment s cinq cents un mille avec brouillard nuages pars variables cinq cents plafond de nuages fragment s quatre mille cinq milles avec brouillard vingt et une heures nuages pars huit cents plafond de nuages fragment s quatre mille l occasion ciel partiellement obscurci plafond de nuages fragment s huit cents trois milles avec brouillard et s am liorant enfin je ne sais pas si a va s am liorer apr s deux heures cette nuit nuages fragment s mille nuages fragment s quatre mille vent z ro quatre z ro degr s dix l occasion cinq milles avec l g res averses de neige et risque de bruine vergla ante demain plafond de nuages fragment s quinze cents environ attendez je v rifie s il y a des SIGMET pour cette r gion Ordre chronologique des v nements sur le lieu de l crasement 1415 Heure 12 h 01 m 005 12 h 01 m 20s 12 h 01 m 30 s 12 h01 m 32s 12 h 01 m 35s Ev nement M Cochrane arrive dans le poste de pilotage avec les donn es sur le carburant Le commandant lui de mande si le mat riel de d givrage est disponible et M Cochrane r pond par oui et pointe le doigt vers M James Esh qui marche sur l aire de trafic l homme qui s en occuperait Selon M Cochrane c
100. in Date et lieu de comparution Brian Martin Perozak 27 septembre 1989 Survivant de l crasement Thunder Bay James Erwin Perry 25 janvier 1990 Directeur A roports Toronto communautaires R gion centrale Transports Canada Winnipeg Carol Anne Petrocovich 20 novembre 1989 Passag re du vol 1363 Toronto Dryden Ontario Kenneth Martin Pickwick 5 avril 1990 Ing nieur m tallurgiste Toronto Chef Analyse des techniques de physique Bureau canadien de la s curit a rienne Harold Christopher Pike 22 novembre 1989 Pr pos l entretien Toronto A roport Municipal de Dryden Earl Randy Pitcher 24 25 26 octobre 1990 Inspecteur Aviation civile Toronto Division de l inspection des transporteurs a riens gros avions Direction g n rale de la r glementation a rienne R gion de l Ontario Transports Canada Michael Roland Poole 9 avril 1990 Surintendent Toronto Enregistreurs et ordinateurs de vol Direction de l ing nierie Bureau canadien de la s curit a rienne Channan Ken Ramnarine 17 f vrier 1990 Technicien et chef d quipe Toronto d entretien d a ronef Air Ontario Toronto 1400 Annexe D T moin Desmond James Risto Agent Service de protection et planification d urgence A roports r gionaux Groupe de gestion des a roports R gion centrale Transports Canada Winnipeg Gary Albert Rivard Sapeur pompier Unit de sauvetage et de lutte contre les incendies A roport Municipal de Dry
101. irconstances je ne suis pas d accord La pr sente Commission d enqu te a t constitu e le 29 mars 1989 les audiences ont d but le 17 juillet 1989 et se sont termin es le 24 janvier 1991 Depuis lors je proc de l examen d une masse imposante de documents et de transcriptions de la preuve orale Les lettres destin es _ aux requ rants leur ont t adress es d s que j ai t pr t le faire la suite de mon examen du dossier de la preuve Dans l int r t de l quit pour toutes les parties concern es nonobs tant ma d cision fond e sur les motifs susmentionn s j accorde par les pr sentes une prorogation du d lai jusqu midi le jeudi 24 octobre 1991 pour permettre aux dix personnes qui restent de pr senter des D cisions 1503 observations crites l gard des pr avis qui leur ont t donn s le 19 ao t 1991 et qui ont t explicit s par la correspondance en date des 6 et 26 septembre 1991 Ces observations peuvent tre exp di es indivi duellement comme l a fait un requ rant ou pr sent es par l entremise d un avocat Possibilit de conflit d int r ts en ce qui a trait la repr sentation des personnes par un avocat J ai accord une attention particuli re la pr tention des avocats selon laquelle des personnes pouvaient avoir besoin de plus de temps pour r pondre parce que Paterson MacDougall aviseron t toutes les personnes nomm es de leur droit de retenir les
102. it pas besoin des services d un forestier ou d une personne qui puisse lire les cartes qui soit famili re avec les chemins forestiers etc il a recommand que l on clarifie l endroit o l on doit appeler n im porte quel moment du jour ou de la nuit en cas d urgence a fait remarquer que les Produits forestiers Canadien Pacifique avaient un certain nom bre de lignes t l phoniques interurbaines qui pouvaient tre mises la disposition de la ville en cas d urgence grave a fait un commentaire au sujet des h licop t res il a mentionn que le Minist re avait fourni des couvertures et des sacs de cou chage de m me qu une remorque et une tente cuisine avec le personnel n cessaire et des chaufferettes il a mentionn que Bell Canada et Ontario Hydro avaient aussi offert leur aide il a soulign que la station poss de des raquettes neige une base de communication etc il a avanc qu il serait 1454 Annexe I HUGH SYRJA ROGER NORDLUND DES RISTO ANDREW SKENE LE R V RENTZ L INSP HARVEY LE CHEF MALTAIS peut tre bon de pr ciser qui devrait tre l agent de liaison et quelles installations devraient tre mises la disposition de Groupe de commande d urgence a recommand l installation de lignes t l phoniques additionnelles et de touches de garde sur les combin s il a aussi recom mand que l on installe une ligne priv e pour le responsable des relations
103. l avaient le droit de me soumettre leur convenance des m moires crits Tous les avocats qui se sont pr sent s devant moi y compris Paterson MacDougall ont eu l occasion de faire entendre s ils le jugeaient opportun d autres t moins que ceux convoqu s par l avocat de la Commission Paterson MacDougall a choisi de ne pas appeler d autre t moin que le constable E A Grenier de la police provinciale de l Ontario Tous les avocats qui se sont pr sent s devant moi y compris Paterson MacDougall ont eu l occasion de pr senter des arguments la fin des audiences Les audiences ont pris fin le 24 janvier 1991 Depuis lors je me consacre l examen de la preuve et la formulation de mon analyse de m me que de mes constatations et conclusions ventuelles Les lettres exp di es ma demande le 19 ao t 1991 par l avocat de la Commission un certain nombre d organismes et de personnes contenaient la disposition suivante L article 13 de la Loi sur les enqu tes pr voit que La r daction d un rapport d favorable ne saurait intervenir sans qu auparavant la personne incrimin e ait t inform e par un pr avis suffisant de la faute qui lui est imput e et qu elle ait eu la possibilit de se faire entendre en personne ou par le minist re d un avocat La pr sente lettre constitue le pr avis selon lequel le commissaire entendra et examinera toute observation que vous ou votre avocat pouvez pr senter
104. le 13 de la Loi sur les enqu tes Ak ak Ak Ik k ake ak ai ahr ade ake aba ahe ae afe SELLE LES LEE LELLLLELELLLZLS INS RER LES CONSTATATIONS D FAVORABLES afe ahe ahe afe ahe ake afe afe afe afe afe afe afe aje aje afe ake afe aha ahe ae afe ae afe ade aje afe ade ahe 2k ake 3 e ah 3 LEZ Veuillez consid rer la pr sente comme un avis formel aux termes de l Article 13 de la Loi sur les enqu tes et aviser la Commission par crit au plus tard le vendredi 20 septembre 1991 si vous d sirez 1 tre entendu en personne ou par l interm diaire de votre avocat 2 faire des repr sentations crites 3 ne pas tre entendu par la Commission SI VOUS NE R PONDEZ PAS AU PLUS TARD LE 20 SEPTEMBRE 1991 NOUS CONSID RERONS QUE VOUS AVEZ RENONC VOTRE DROIT DE VOUS FAIRE ENTENDRE CONFORM MENT L ARTICLE 13 DE LA LOI SUR LES ENQU TES 3 Veuillez noter que toute repr sentation faite conform ment cette proc dure sera attentivement examin e par le commissaire dans la pr paration de son rapport final La Commission doit recevoir les repr sentations crites au plus tard le vendredi 27 septembre 1991 1474 Annexe L Lettre d avis concernant la Loi sur les enqu tes 1601 3 Si vous choisissez de faire des repr sentations en personne ou par l interm diaire d un avocat la Commission tiendra des audiences individuelles huis clos au 595 rue Bay 14 tage Toronto Ontario Dans ce cas une date sera fix
105. manuel d exploitation toute la formation qui doit tre dispens e y capris la formation l utilisation du nouveau mat riel de d givrage et d antigivrage RECOMMANDATION PROVISOIRE NO 9 INSPECTEUR DE TRANSPORTS CANADA AUX PRINCIPAUX AEROPORTS CANADIENS Le Groupe de gestion des a roports de Transports Canada devrait int grer au personnel de chacun des principaux a roports canadiens des personnes qui ont ds connaissances et une exp rience substantielle des op rations a riennes Ces personnes devraient faire tat e toute question touchant la s curit et ds op rations directement au directeur de l a roport En outre il est recommand que soit mis en place un syst me de rapports obligatoires pour que les questions reli es la s curit a ronautique soient port es l attention imm diate des cadres sup rieurs comp tents et qu elles soient trait es dans des d lais d termin s R PONSE DE TRANSPORTS CANADA Transports Canada a dot un tel poste l A roport Lester B Pearson et celui de Vancouver Le Minist re tudiera s il y a lieu e faire la m me chose aux autres principaux a roports du pays et d terminera la voie hi rarchique suivre pour commiquer les rapports afin d tre s r que les questions li es la s curit seront port es rapidement l attention des cadres sup rieures comp tents RECOMMANDATION PROVISOIRE NO 10 DUR ES D EFFICACIT ET RETARDS AU D PART Transports C
106. ment Si efficaces que soient les documents distribu s en classe les exercices de relations interpersonnelles les exercices LOFT et les techniques de r troaction une seule exposition ceux ci est insuffisant Les attitudes et les normes qui ont contribu une coordination inefficace entre les membres d quipage se trouvent partout et se sont d velopp es pendant toute la vie d un membre d quipage Ainsi il n est pas r aliste de s attendre ce qu un court programme de formation puisse rattraper des lacunes qui se sont d velopp es pendant toute une vie Pour une efficacit maximale la CRM doit tre ins r e dans tout le programme de formation Elle devrait faire l objet de rappels constants et elle devrait devenir une partie indissociable de la culture de l organisation Ce dernier aspect est souvent n glig mais il est clair qu une formation CRM efficace n cessite l appui des plus hauts niveaux de gestion 2 La formation CRM devrait faire r guli rement partie de la formation r currente La formation CRM r currente devrait comprendre des documents de mise niveau ainsi que des exercices et de la r troaction comme ceux offerts par le LOFT en r troaction par vid o ou un quivalent acceptable employant la r troaction par vid o Il est particuli rement important qu une partie de ces exercices CRM r currents se tienne avec l quipage au complet chaque membre jouant son r le normal Par exemple les
107. mettre qui que ce soit des mesures discipli naires En outre son rapport ne conduira pas n cessairement des poursuites subs quentes envers qui que ce soit On ne peut donc affirmer que l enqu te privera qui que ce soit de la libert ou de la s curit de sa personne A l appui de leurs pr tentions les avocats des requ rants ont invoqu l affaire Nelles comme l avait fait le requ rant dans l affaire First Investors Je ne puis accepter cette pr tention Chaque commission d enqu te est r gie par son propre mandat Aux termes du mandat de la pr sente commission constitu e pour faire enqu te et pr senter des recommandations je suis charg d enqu ter sur les causes de l crasement de l avion Fokker F 28 vol 363 d Air Ontario Dryden Ontario le 10 mars 1989 de m me que les facteurs qui y ont contribu et de pr senter un rapport incluant les recommandations qu il juge n cessaire de proposer dans l int r t de la s curit a rienne Le mandat de l enqu te dans l affaire Nelles Grange interdisait express ment au commissaire de cette enqu te de faire des constatations de responsabilit civile ou p nale M me si je n ai aucune intention de d terminer la responsabilit criminelle ou civile le mandat de la pr sente Commission ne pr voit aucune limite semblable mon sens aux termes du mandat qui m a t confi et eu gard au dossier de la preuve port devant moi je suis non seulemen
108. mmanda tions jug es opportunes dans l int r t de la s curit a rienne Afin que la Commission puisse s acquitter de ses fonctions d enqu te et de recommandation la participation des parties int ress es est des plus souhaitables Cependant afin d assurer le d roulement efficace convenable et quitable de l enqu te une limite doit n cessairement tre tablie quant au droit de participation celle ci Des motifs juridiques et pratiques rendent n cessaire l tablissement de restrictions quant l octroi du statut de participant de sorte que l enqu te puisse se d rouler de mani re quitable m thodique convenable et efficace Je compte faire en sorte que l quit proc durale constitue un principe fondamental pendant le d roulement d l enqu te cette fin j ai ordonn pr c demment que soit accord e certaines parties int ress es la qualit de participants part enti re au sein des diverses quipes d enqu te mandat es dans la pr sente affaire C est la premi re fois que des parties int ress es se voient accorder un tel statut l occasion d une enqu te sur un accident d a ronef au Canada Jusqu ce jour les parties int ress es devaient se contenter du statut d observateur au sein des quipes d enqu te Toutes les personnes en cause estiment que les parties int ress es peuvent grandement contribuer au d roulement de l enqu te en d tachant aupr s des quipes d enqu te des e
109. n 28 septembre 1989 Thunder Bay 27 mars 1990 Toronto 1390 Annexe D T moin Thomas Richard Groves Observateur m t orologique A roport Municipal de Dryden Harold Murray Haines Survivant de l crasement Pilote Air Canada Sioux Lookout Ontario Jeffrey Earl Hamilton Agent des services d urgence Groupe de gestion des a roports R gion centrale Transports Canada Stephen John Hanley Technicien en soins d urgence et travailleur param dical Unit des ambulances a riennes Minist re de la Sant de l Ontario D tachement de Sioux Lookout Erik Bent Hansen Pilote Air Ontario London Linda Marie Harder Pr pos e aux billets et agent d embarquement Centre de vol de Dryden Thomas James Harris Survivant de l crasement Sonia Victoria Hartwick Survivante de l crasement Agente de bord Air Ontario Thunder Bay Date et lieu de comparution 20 juillet 1989 Dryden 10 octobre 1989 Thunder Bay 7 8 d cembre 1989 Toronto 25 juillet 1989 Dryden 17 ao t 1990 Toronto 17 novembre 1989 Toronto 13 septembre 1989 Thunder Bay 11 12 13 septembre 1989 Thunder Bay Parties ayant re u un statut de participant 1391 T moin Allan Clifford Haw Technicien d a roport et pompier auxiliaire A roport Municipal de Dryden Robert Louis Helmreich Professeur de psychologie Universit du Texas Austin Texas U Eugene Garnett Hill Directeur Certification et gestion
110. nald Peter Mandich Survivant de l crasement Green Bay Wisconsin E U Gregory John Martin M decin et coroner Ville de Dryden Henry Christian Chris Maybury Pilote Air Ontario London Charles O Chuck Miller Conseiller en s curit a rienne System Safety Inc Sedona Arizona U Paul Orval Miller Sergent agent d identification Unit des services d identification techniques Police provinciale de l Ontario D tachement de Kenora John Arthur Jack Mitchell Directeur S curit a rienne Air Canada Montreal Henry Lucas Moore Directeur Division des services de s curit a roportuaire Direction de la s curit et des services techniques Administration centrale de Transports Canada John Murray Morgan Physicien Directeur Simulateurs de vol tablissement a ronautique national Conseil national de recherches du Canada Date et lieu de comparution 28 septembre 1989 Thunder Bay 24 juillet 1989 Dryden 15 ao t 1990 Toronto 17 d cembre 1990 Toronto 17 juillet 1990 Dryden 9 10 octobre 1990 Toronto 26 janvier 1990 Toronto 3 mai 1990 Toronto 1396 Annexe D T moin Gregory Francis George Morrison Superviseur et technicien d entretien d a ronefs Air Ontario Winnipeg James Arthur Angus Morrison Pilote et vice pr sident des op rations a riennes Air Ontario London Fernand Mousseau Directeur g n ral Politiques Planification et gestion d
111. nce H pital g n ral du district de Dryden Danilo Dean Koncan Directeur de service Op rations Air Ontario London Steve Korotyszyn Technicien d entretien d a ronefs et chef inspecteur Air Ontario Toronto Date et lieu de comparution 23 f vrier 1990 6 8 mars 1990 3 avril 1990 Toronto 22 juin 1990 Toronto 11 12 septembre 1990 Toronto 1 f vrier 1990 Toronto 17 juillet 1989 Dryden 25 26 janvier 1990 Toronto 25 juillet 1989 Dryden 20 f vrier 1990 Toronto 2 f vrier 1990 Toronto Parties ayant re u un statut de participant 1393 T moin Martin Joseph Kothbauer Directeur de service Contr le de la gestion des syst mes Air Ontario London Stanley Michael Kruger Chef d quipe Unit de sauvetage et de lutte contre les incendies d a ronefs A roport Municipal de Dryden Alana Labelle Hellmann Agente de bord Air Ontario Claude Andr LaFrance Ancien sous ministre adjoint pour l aviation Administration centrale de Transports Canada Jack Lampe Directeur Services de fret et commissaire au d givrage United Airlines Chicago Illinois U Daniel Keith Lavery R gulateur Air Ontario London Paul Richard Lefebvre Pr pos d escale et co pr sident du Comit sur la sant et la s curit Air Canada Toronto Gary Donald Harvey Linger Propri taire ESSO Flight Refuelling A roport de Thunder Bay Date et lieu de comparution 22 f vrier 199
112. nication avec la Croix rouge le trajet mouvement vers l h pital le fait qu il devrait y avoir des jouets et des livres pour les enfants pour les tenir occup s la n cessit de mettre au point un plan interne pour tous les services et elle a recommand qu un plus grand nombre d employ s suivent des cours au Centre de formation d Arnprior DOROTHY SMITH a fait des commentaires sur le conflit avec la Croix rouge et leur participation l enregistrement des personnes Elle a aussi exprim ses pr occupations quant aux agissements des m dias d infor mation aux motels o avaient t plac s les victimes et fait remarquer qu ils devraient tre mieux surveill s par le service de police et qu il faudrait assigner plus de policiers cette t che PAUL HEAYN a fait remarquer que Ken Rentz a beaucoup aid la pr paration d une salle de r union pour les parents des victimes dans le sous sol de l glise Unie Il a mentionn que nous devrions nous assurer de toujours avoir sur place une bonne quantit de housses mortuaires et que les insignes d identification devraient tre mis jour ELSIE REALINT a soulign l excellente collaboration qu elle a re ue de la part des marchands locaux et plus particuli rement de La Baie Les trousses d hygi ne personnelles qu ils avaient pr par es pour les bless s ont t tr s appr ci es Elle a sugg r qu l avenir une trousse d information compl te sur Dryden comprenan
113. nipeg LOUIS MALTAIS a indiqu qu il y avait eu un probl me avec l alarme initiale qui avait t donn e par radio puisque n importe qui ayant un r cepteur exploration scanner a t imm diatement alert Il propose qu l avenir les alarmes soient donn es par t l phone En ce qui a trait aux m dias il a sugg r que les communiqu s mis par l administration le soient par crit et par radio Il y a eu probl me de communication lorsque les personnes et les quipements dirig s des endroits sp cifi ques n ont pas confirm au groupe de commande qu ils taient arriv s sur les lieux Il a fait des commentaires sur la cha ne de commandement et il a soulign qu elle est venue pr s de la rupture quelques occasions et qu elle se doit d tre maintenue afin d viter le chaos Il a sugg r de nommer l int rieur du centre de commande un porte parole pour chacune des organisations importantes participantes comme la Croix rouge etc Il a r it r la n cessit d avoir des t l phones install s en permanence et des cartes couvrant une superficie d au moins 10 kilom tres autour de la ville Il a indiqu qu Andrew Skene avait pris des dispositions pour qu une quipe de psychologues viennent Dryden aider les personnes qui ont particip l op ration et qui auraient besoin d aide Il a aussi mentionn qu il y aurait une s ance de compte rendu dans le sous sol de l glise anglicane 14 heures le
114. niques additionnelles et que les combin s soient quip s de touche de garde il devrait y avoir une ligne t l phonique directe entre le Centre de commande d urgence et le poste 1448 Annexe I L INSP HARVEY ERNIE PARRY LOUIS MALTAIS PETER LOUTTIT ERNIE PARRY LE CHEF PHILLIPS de police il sera accompagn de son pro pre secr taire lors du prochain incident on devrait installer les m dias dans une salle distincte le plan d urgence devrait d si gner Hugh Syrja titre d agent de liaison avec les m dias souscrit la n cessit d assigner un secr taire personnel certaines personnes et de limiter les activit s des m dias il souscrit la n cessit d apporter des am liorations et des clarifications au r le et la participa tion de la PPO au Plan d urgence de Dryden il a exprim ses regrets que la PPO ait expuls le radio amateur des lieux il appuie la suggestion selon laquelle on facili terait la conduite des op rations si les volon taires avaient des pi ces d identification qui d montrent qu ils ont le droit d tre sur les lieux a fait remarquer que la participation de radios amateurs dans notre plan d urgence tait un fait nouveau il s agit d une bonne id e qui n a pas march pour lui sur le site et qui doit tre perfectionn e il a confirm que l on devrait assigner un secr taire certaines personnes a l aurait bien aid mais il
115. nnon ait un plafond de pr cipitation 300 pieds du sol et une visibilit r duite 3 8 de mille par une averse moyenne de neige GX 363 Moteurs en marche circulons vers la piste de d part demandons les voies a riennes pour Winnipeg FHJS Cessna Y a t il moyen de faire attendre cet avion Le mauvais temps me donne beaucoup de fil retordre ici GX 363 Trois six trois l cart de la piste en service Sachez que la visibilit est descendue un demi mille ou moins ici dans la neige Le copilote Mills confirme que l observation m t oro logique est encore valide 1804 07Z La neige conti nue s accumuler sur les ailes et de la n vasse com mence s accumuler sur l aire de trafic 1418 Annexe G Heure 12 h 04 m 10 12h 04m 155 12h04m 31s 12 h 05 m 00 s 12 h 05 m 05 s 12 h 05 m 165 12h 05m 185 12 h 06 m 22 s 12 h 06 m 42 s 12 h 06 m 46s 12h06m52s Ev nement Le commandant Morwood appelle M Brannan par radio et l avise qu il doit attendre l atterrissage d un avion l ger C FHJS Roger C FHIJS Je me trouve un mille environ au sud de l a roport FSS YQK Juliette Sierra Kenora vol VFR sp cial approuv dans la zone de contr le de Dryden jusqu un huit un cing Appelez en finale Le commandant Morwood annonce aux passagers le motif de leur retard D FHJS Nous sommes en finale FSS YQK Juliette Sierra Kenora Roger
116. nt Date et lieu de comparution 15 f vrier 1990 Toronto 28 septembre 1989 Thunder Bay 20 24 juillet 1989 Dryden 17 18 19 20 21 septembre 1990 3 4 d cembre 1990 Toronto 10 11 12 13 d cembre 1990 Toronto 23 novembre 1990 Toronto 13 14 15 16 novembre 1990 Toronto 16 novembre 1989 Toronto 14 septembre 1989 Thunder Bay Parties ayant re u un statut de participant 1389 T moin Susan Mary Ferguson Survivante de l crasement Rita Figliomeni Agente de bord Air Ontario Thunder Bay Jerry Deroal Fillier Pr pos aux aires de trafic et ravitailleur Centre de vol de Dryden James Edward Foot Sp cialiste en g nie lectrique et m canique Bureau canadien de la s curit a rienne Keith Warren Fox Pilote et passager du vol 1363 Air Ontario Toronto Michael Gatto Survivant de l crasement Raymond Martin Gibbs Pilote Bearskin Air Services Raymond Marshall Godfrey Pompier volontaire service des incendies des Territoires non organis s de l Ontario Canton de Wainwright Ontario Daniel Martin Godin Survivant de l crasement Arthur Edward Grenier Constable Police provinciale de l Ontario D tachement de Sioux Lookout Date et lieu de comparution 14 septembre 1989 Thunder Bay 27 mars 1990 Toronto 17 novembre 1989 Toronto 3 4 avril 1990 Toronto 5 6 mars 1900 Toronto 14 septembre 1989 Thunder Bay 15 novembre 1989 Toronto 24 juillet 1989 Dryde
117. nt du transporteur a rien et du r gulateur C est la seule fa on qui permette de d terminer ad quatement tous les facteurs et toutes les causes de l crasement d un avion la premi re audience publique officielle tenue le 16 juin 1989 j ai donn les grandes lignes de mon interpr tation du mandat de l enqu te Selon le mandat de la Commission j ai pour mission g n rale d enqu ter non seulement sur l crasement d un avion d Air Ontario mais galement sur toute question touchant la s curit a rienne l gard de laquelle j ai pour instruction de faire les recommandations que je juge appropri es La Commission peut si elle l estime n cessaire largir consolider supprimer ou modifier n importe quel des points susmentionn s de l enqu te au fur et mesure que seront r unis les l ments de preuve La preuve provient de 166 t moins et a donn lieu un dossier constitu de pr s de 34 000 pages de transcription et de pr s de 177 600 pages de pi ces et de documentation connexe Je dois pr senter au gouverneur en conseil un rapport sur mes observations et mes constatations en me fondant sur le dossier de la preuve qui est devant moi Pour que je puisse m acquitter de ce mandat et pr senter des recommandations constructives dans l int r t de la s curit a rienne il faut que ces constatations et recommandations soient appuy es sur une analyse de la preuve particuli re qui a t produite deva
118. nt peu apr s midi le vendredi 10 mars dernier d un avion F 28 de la compagnie Air Ontario Il a ensuite c d la parole Louis Maltais Directeur du service des incendies et coordinateur de la planification d urgence Le directeur Maltais a pr cis que tous les participants auraient le loisir de s exprimer et de faire des commentaires sur tout ce qui les avait frapp s Les commentaires suivants ont t recueillis PETER LOUTTIT S est rendu sur les lieux de l accident avec son propre v hicule non quip d une radio FM a eu de la difficult trouver le num ro du centre de commande n tait pas certain qui tait Fire n 1 Centre de com mande Sugg re que le Centre de com mande ait son propre indicatif radio ERNIE PARRY fait un premier appel au r gulateur du service de police a re u des appels de Fire n 1 r p te la n cessit de le doter d un indicatif radio n a eu aucune diffi cult travailler avec le personnel du Cen tre de commande d urgence ECC LE MAIRE JONES Sugg re que les intervenants identifient toutes les faiblesses qu ils ont pu remarquer dans l ex cution de leurs t ches ou du plan PETER LOUTTIT a indiqu qu il y avait eu des difficult s mi neures avec le plan de l a roport mais seulement en ce qui concerne l indicatif Fire n 1 du plan municipal LE CHANOINE ROOLS a eu de la difficult a obtenir une ligne t l phoniq
119. nt de technologies ultramodermes d antigivrage et de d givrage d a ronefs et ce en collaboration avec d autres organismes gouvernementaux notamment le minist re de la D fense nationale et le Conseil national de la recherche ainsi qu avec la Federal Aviation Administration des Etats Unis et l industrie europ enne et nord am ricaine de l aviation La recherche actuelle est surtout ax e sur l utilisation de fluides antigivrage ainsi que sur leur dur e d efficacit et galement sur la conception de d tecteurs capables de d tecter la glace sur les ailes et d autres surfaces critiques Transports Canada reconna t l importance de cette question sur le plan international et a demand ce qu un groupe e travail auquel il prendrait part soit tabli l OACI Ce groupe aurait pour objectif e regrouper les donn es de recherche sur les fluides et les techniques de d givrag et d antigivrage et d tablir une norme internationale relative aux proc dures d exploitation RECOMMANDATION PROVISOIRE NO 13 TABLEAUX D EFFICACIT DES FLUIDES Transports Canada devrait encourager vivement les transporteurs a riens canadiens fournir leur personnel navigant technique des tableaux des d lais d efficacit des applications de d givrage et d antigivrage fond es sur les renseignements technologiques les plus r cents Ces tableaux devraient servir de lignes directrices R PONSE DE TRANSPORTS CANADA Le ministre des Transports
120. nt moi mon avis une analyse ad quate des causes de l crase ment de l avion F 28 vol 363 d Air Ontario de m me que des facteurs qui y ont contribu n cessite la formulation d observations et de constatations d favorables l endroit de certains organismes et per sonnes A mon avis je manquerais au mandat qui m a t confi par le d cret du conseil dat du 29 mars 1989 en ne mentionnant pas express ment le nom des organismes ou des personnes lorsque cela s impose pour 1498 Annexe M assurer la pr cision de la narration des v nements et identifier clairement et sans ambigu t les v nements particuliers qui mon avis ont contribu l crasement ou qui me portent pr senter des recom mandations pr cises en mati re de s curit a rienne Si je me limitais mentionner des personnes sans en pr ciser le nom ou l identit je commettrais une injustice en laissant subsister le doute sur la conduite d autres personnes qui n ont rien se reprocher ou qui dans certains cas n ont pas eu l occasion de se pr senter devant moi et de se faire entendre Je ne puis accepter cela A mon avis il n y a aucun conflit entre la fa on dont je me propose de remplir mon mandat et les exigences de la justice naturelle ou pour reprendre les termes de la Charte les exigences de la justice fonda mentale Au cours de mon examen de l argument pr sent sur ce deuxi me point j ai pass en re
121. ntr le sur les lieux de l accident il a indiqu qu il tait bord du troisi me v hicule qui s est rendu sur les lieux de l accident et qu Ernie Parry avait r ussi bien indiquer le chemin aux secouristes a confirm les probl mes de communica tions elle a indiqu qu elle n avait aucune id e de la capacit en passagers d un avion de type F 28 la plupart des civils ne connaissent pas ce genre de renseignements non plus et que l h pital n a eu aucune indication du nombre de patients attendus a fait remarquer que la Croix rouge a t d un grand secours pour l enregistrement des victimes a rendu hommage tous les participants il a soulign que ses principales responsabi lit s taient la s curit de l endroit de l acci dent la recherche et le sauvetage la locali sation et l identification il a indiqu qu il y avait 58 agents de la Police provinciale de l Ontario sur les lieux et qu il n ont eu 1446 Annexe I LE R V RENTZ CARL BLEICH PETER LOUTTIT L INSP HARVEY LE R V RENTZ LE SGT VARGA aucun probl me particulier sauf avec les m dias s est pos la question savoir si ce n tait pas les m dias qui avaient accapar les lignes t l phoniques l a roport a fait des commentaires sur l excellente collaboration obtenue de la part du sergent Munn de la PPO il a recommand que la PPO se procure un t l copieur a mis un commentaire
122. on est destin e faire r guli rement partie de toute formation destin e au personnel navigant 2 DOCUMENTS FAR CONNEXES a SFAR 58 Programme d annotation avanc b Partie 121 Sous partie N Formation 121 400 405 121 409 421 121 424 121 427 C Partie 121 Sous partie O Annotations de personnel navigant 121 432 433 121 434 121 440 443 d Partie 135 Sous partie E Exigences pour l quipage de conduite 135 243 245 e Partie 135 Sous partie G Exigences d essai du personnel navigant 135 293 295 135 299 301 Partie 135 Sous partie H_ Formation 135 321 331 135 335 351 3 OUVRAGES DE R F RENCE CONNEXES Pour obtenir des renseignements d taill s sur les recommandations formul es dans la pr sente circulaire le lecteur peut consulter les actes d un atelier NASA MAC de 1987 sur la formation en gestion du poste de pilotage Le num ro des actes de la conf rence de la National Aeronautics and Space Administration NASA est 2455 Des copies peuvent tre obtenues contre paiement aupr s du National Technical Information Service U S Department of Commerce 5285 Port Royal Road Springfield Virginia 22161 703 487 4650 4 ANT C DENTS a Des enqu tes visant d terminer la cause d accidents ont montr que l erreur humaine constituait un facteur contributif dans peu pr s 70 pour cent de tous les incidents et accidents subis par les transporteurs a riens La plupart des lign
123. on g n rale de la r glementation a rienne Administration centrale de Transports Canada Allan Roy Slota Pr sident Services d urgence Croix rouge de la Ville de Dryden Reginald Harry James Smith Pilote Air Canada Montr al Date et lieu de comparution 20 f vrier 1990 Toronto 5 ocrobre 1990 15 octobre 1990 Toronto 22 novembre 1990 Toronto 21 janvier 1991 Toronto 27 28 29 30 novembre 1990 Toronto 25 juillet 1989 Dryden 12 juin 1990 Toronto 1402 Annexe D T moin Ronald Bradley Somers Pilote Air Ontario London Ronald Cameron Stewart Agent de s curit a rienne et pilote Air Ontario London Deborah Marie Stoger Pilote Air Ontario Toronto Elaine Margaret Summers Technicienne d entretien d a ronef et enqu teuse technique Bureau canadien de la s curit a rienne Dennis Lee Swift Survivant de l crasement Thomas John Syme Vice pr sident ex cutif Services commerciaux Air Ontario London William John Taylor Agent de projet et chef de l analyse des a ronefs Direction de l ing nierie Bureau canadien de la s curit a rienne Uwe Ulrich Teubert Survivant de l crasement Paulette Theberge Agente d a roports communautaires Groupe de gestion des a roports R gion centrale Transports Canada Winnipeg Date et lieu de comparution 30 31 janvier 1990 Toronto 22 23 mai 1990 20 21 ao t 1990 Toronto 16 ao t 1990 Toronto 10 11 a
124. ovembre Il est d accord avec ce qui a t dit pr c dem ment au sujet de l isolement des m dias d information et de la n cessit de leur fournir une salle de presse distincte bien que Hugh Syrja se soit bien acquitt de sa t che de relationniste avec les m dias Il a fait des commentaires sur les probl mes avec la Croix rouge et sur leur r le et leurs responsabilit s dans le cadre de notre Plan d urgence sur la n cessit pour les personnes travaillant sur les lieux d avoir un insigne ou un brassard sur le conflit quant au r le et l autorit de la Police provinciale de l Ontario sur l excellente collaboration obtenue de la part du minist re des Ressources naturelles et sur les probl mes de contr le des m dias qui sont survenus le samedi au Lenver Inn Il a indiqu que des lettres de remerciements seraient envoy es diff rentes personnes BRUCE HOFFSTROM a souscrit aux pr occupations soulev es propos de la s curit du C O U en particulier et aux autres pr occupations en g n ral Proc s verbal des s ances de compte rendu Ville de Dryden 1439 DICK MCDONALD a fait tat de ses activit s et de sa participation aux v nements son avis le plan tait bien organis et a t bien ex cut Il a fait des commentaires sur l heureux hasard qui a fait qu un avion Hercules ait t disponible et qu il ait pu changer de destination en cours de vol pour aller prendre du personnel exp riment Win
125. ovembre 1989 LE COMMISSAIRE l issue de l audience tenue vendredi apr s midi dernier l avocat d Air Ontario M Jacobsen a demand qu il soit ordonn l avocat de la Commission d appeler la barre malgr l ordre des t moignages pr vu M Wayne Copeland un employ d Air Ontario qui travaille aux quartiers g n raux du Centre de coordination des op rations d escale London Ontario Selon la demande formul e M Copeland est la personne qui au Centre de coordination des op rations d escale d Air Ontario de London Ontario s est entretenu au t l phone avec le commandant Morwood peu avant le d part du vol 1363 de l a roport de Dryden le 10 mars 1989 M Jacobsen pr tend faire cette demande afin de mettre fin aux sp culations qui auraient cours dans les m dias et au sein du public quant la teneur de la conversation t l phonique en question On pr tend que la preuve issue de plusieurs t moignages selon lesquels l attitude du commandant Morwood apr s cet entretien t l phonique aurait t empreinte de col re ou de contrari t est pr judiciable Air Ontario et que celle ci devrait pouvoir en toute quit faire t moigner M Copeland cette tape ci des proc dures et non aux audiences pr vues cette fin par la Commission la fin de janvier ou en f vrier 1990 M Jacobsen a insist sur le fait que cette tape ci des proc dures le t moignage de M Copeland ne caus
126. position suivante M me si la Loi sur les enqu tes parle de faute dans l int r t de l quit le commissaire Moshansky a ordonn qu on informe par un pr avis toutes les personnes l endroit desquelles il peut faire des constatations d favorables Le commissaire m a inform qu il ne consid re pas les constatations qui suivent comme imputant une faute au sens de l article 13 de la Loi sur les enqu tes Par cons quent compte tenu du fait que je n entends pas imputer de faute au sens de l article 13 de la Loi sur les enqu tes il n existe aucun fondement factuel l appui du premier point de l avocat et il ne m est pas n cessaire de l examiner plus fond D cisions 1497 Constatations de nature g n rale sans que soit pr cis le nom des personnes D s les premi res tapes de la pr sente Commission j ai consult des experts de renomm e mondiale en mati re d accidents d a ronef En me fondant sur ces consultations j ai conclu que pour mener une enqu te approfondie sur un accident d a ronef comme celui qui nous occupe il tait n cessaire d examiner tous les l ments op rationnels qui pouvaient avoir un rapport avec l accident Les normes internationales d enqu te en mati re d accidents d avion exigent notamment l examen de l quipage de conduite de l a ronef et de ses syst mes de l infrastruc ture directement engag e dans le fonctionnement de l a ronef avant l accide
127. ppr hendent un danger En outre il est important de d terminer si c est en raison de telles r gles que le t moin s est abstenu de communiquer ses inqui tudes au personnel naviguant technique du F 28 qui s est cras Cette question mettant en cause la s curit a rienne laquelle rel ve manifestement du mandat ayant pour effet de cr er la Commission il est tout fait l gitime que l enqu te s y attarde S il existe m me sous une D cisions 1485 forme subtile quelque pression ou mesure d intimidation de la part des coll gues ou tout simplement une pratique tablie au sein des pilotes qui a pour effet de dissuader le pilote passager d informer le personnel naviguant technique de l existence d un danger qu il croit imminent l int r t du public en g n ral exige qu on proc de son examen L examen complet des questions pouvant avoir une incidence sur la s curit a rienne en g n ral importe davantage selon moi que le respect des raffinements que pr voient les r gles de preuve auxquelles de toute mani re une commission d enqu te n est pas soumise Je statue donc que M Bailey peut poursuivre son contre interrogatoi re Transcription vol 15 p 48 50 4 D cision concernant le pr judice caus par un t moignage d favora ble et la demande d Air Ontario de faire t moigner une personne en d rogeant l ordre d assignation pr vu Proc dure d enqu te Enqu te en cours 20 n
128. premi re position du minist re lors de l autorisation de la publication du rapport Je vous prie d agr er Monsieur l expression de mes sentiments respectueux i Jean Corbeil Dl Ottawa Canada K1A ONS5 1466 Annexe K R PONSE DE TRANSPORTS CANADA AUX RECOMMANDATIONS PROVISOIRES DU DEUXIEME RAPPORT PROVISOIRE DE LA COMMISSION D ENQUETE DE DRYDEN RECOMMANDATION PROVISOIRE NO 1 D GIVRAGE ET ANTIGIVRAGE AUX EXTR MIT S DE PISTE Transports Canada devrait en priorit et en collaboration avec les principaux transporteurs a riens canadiens riger la fin des pistes des installations provisoires de d givrage et d antigivrage l A roport international Pearson Il faudrait pr voir la mise en place s premi res installations de fa on provisoire d s que possible au cours de la saison glaciale 1990 1991 Les installations permanentes qui seront rig es ult rieurement devront tre con ues et construites en fonction des pr occupations touchant la s curit et l environnement R PONSE DE TRANSPORTS CANADA Transports Canada reconna t que des installations r serv es exclusivement au d givrage s av rent n cessaires IL tait possible e construire de telles installations pour la saison hivernale 1990 1991 car il tait trop tard pour lancer et mener terme un projet de construction e cette envergure En outre il faudrait s entendre avec tous les transporteurs sur des proc dures normalis e
129. publiques il a r p t qu il y avait eu confusion sur le nombre des personnes bord savoir 57 passagers et 4 membres d quipage ou 65 passagers et 4 membres d quipage n a signal qu un seul probl me savoir qu il n y a eu qu un seul message des r gu lateurs a mis des commentaires sur les diff rents exercices d urgence effectu s l a roport de Dryden et sur la fa on doit ils se sont pro gressivement am lior s et il a soulign qu ils avaient port fruit a fait un dernier commentaire sur le Service de counseling communautaire qui tait offert chaque soir cette semaine et qui se poursuivrait si n cessaire sinon l h pital prendrait des dispositions pour faire venir une quipe d intervention en traumatismes psychiques de Toronto a mentionn la n cessit de revoir les proc dures pour trouver un g te ceux qui en auraient besoin a indiqu que les agents de l identification avaient identifi 17 des 22 victimes jusqu maintenant a fait des commentaires sur les bienfaits de la formation re ue Arnprior par un grand nombre d employ s municipaux Proc s verbal des s ances de compte rendu Ville de Dryden 1455 JOHN CALLAN PETER LOUTTIT BILL DELUCE JIM ELLARD LE MAJOR CHRISTIE H H SAMPSON KEN BITTLE LE MAJOR ARMOUR a soulign qu il tait n cessaire de continuer perfectionner le proc d a invit toutes les personnes p
130. r Blake Cassels amp Graydon Toronto Ontario Donald I Brenenr c r Scott W Fleming Brenner amp Company Vancouver Colombie Britannique Berndt Weber Repr sentant Support technique Menasco Aerospace Ltd Oakville Ontario Eric Lane Allister Ogilvie Lane Allen Toronto Ontario Kristopher H Knutsen c r W Danial Newton Carrel amp Partners Thunder Bay Ontario S Alexander Zaitzeff Zaitzeff Cancade Thunder Bay Ontario 1382 Annexe B Syndicat canadien de la fonction publique SCFP division du transport a rien Toronto Star Torstar Corporation et Presse canadienne Transports Canada et Procureur g n ral Ville de Dryden et A roport municipal Leanne M Chahley Caley amp Wray Toronto Ontario J Blair Mackenzie Torstar Corp Toronto Ontario Duff F Friesen c r Minist re de la Justice du Canada Ottawa Ontario J Sanderson Graham D M Fiorita Services juridiques de Transports Canada Ottawa Ontario David A Tomplins Katherine A Auvinen Bell Temple Toronto Ontario Terrence A Platana McAuley amp Partners Dryden Ontario Annexe C Parties ayant re u un statut de participant part enti re un droit de participation limit un statut de participant sp cial et un statut d observateur Parties ayant re u un statut de participant part enti re Air Ontario Inc Association canadienne des pilotes de lignes a riennes Coroner
131. r sentes poser des questions et a souhait la bienvenue aux repr sentants de Planification d urgence Ontario et de Protection civile Canada il a signal la diff rence entre un exercice et une vraie urgence a fait remarquer que les exercices servaient construire les bases en vue d une v ritable intervention a rendu hommage aux services de sauvetage rendus par la ville et par les volontaires il a affirm sa volont de collaborer de quel que fa on que ce soit au perfectionnement du plan d urgence de la ville a soulign que l exp rience de Dryden serait sans doute d une grande utilit pour bon nombre de municipalit s a constat que les plans d urgence des Forces canadiennes sont sans doute diff rents de ceux des organismes civils mais il s est offert discuter de l accessibilit de leurs services il a soulign qu il pourrait y avoir un probl me si la PPO et Ontario Air Ambulance contactaient tous deux la base de Trenton avec des renseignements contra dictoires savoir si oui ou non on avait besoin de leurs services il a recommand que l on n utilise qu une seule m thode pour communiquer a rendu hommage au Coll ge de Protection civile pour un travail bien fait a remerci tous ceux qui ont particip au sauvetage a soulign que le Bureau canadien de la s curit a rienne devait interroger d autres 1456 Annexe I t moins il a soulign que l a roport tait
132. rait le droit de chacun des requ rants sa r puta tion en vertu de la common law et le droit que lui garantit l article 7 de la Charte des droits et libert s de ne pas tre priv de la s curit de sa personne sauf en conformit avec les principes de justice fondamentale Je doute fort que la s curit de la personne de quiconque soit menac e par suite du rapport final de la pr sente commission d enqu te Dans la 1504 Annexe M mesure o la s curit de la personne peut tre en cause nous avons veill et nous veillerons au respect scrupuleux des principes de justice fondamentale Pour les raisons susmentionn es la requ te est rejet e FAIT TORONTO ONTARIO CE 11 JOUR D OCTOBRE 1991 L HONORABLE JUGE VIRGIL P MOSHANSKY COMMISSAIRE RAPPORT FINAL ANNEXES TECHNIQUES 6 Accident num ro 825 89 C0048 Rapport des groupes des structures et d inspection du lieu de l accident Rapport LP38 89 Accident Fokker F28 Mk 1000 Num ro d immatriculation C FONE 10 mars 1989 Bureau Canadien de la s curit a rienne Avion Fokker B V Amsterdam A rodynamiques Fokker Rapport num ro L 28 222 Notes sur les caract ristiques de l avion quand elles sont modifi es par des d p ts de givre de glace ou de verglas sur les ailes Avion Fokker B V Amsterdam A rodynamiques Fokker Rapport num ro V 28 25 tude sur simulateur de vol des effets sur les performances au d collage de la nei
133. rane met les cales sur le train avant et attend debout devant la porte avant pendant que les agents de bord l ouvrent M Fillier se dirige vers la soute avant pour d charger et charger des bagages 11 h 42 Le copilote Keith Mills quitte le poste de pilotage et se rend aux toilettes l arri re de l avion Le comman dant George Morwood demeure dans son si ge Ordre chronologique des v nements sur le lieu de l crasement 1411 Heure Ev nement 11 h 43 M Cochrane se rend au poste de pilotage pour informer les pilotes du nombre de bagages Il ne se souvient pas si les deux pilotes y taient ce moment M Cochrane quitte le poste de pilotage et demande M Fillier d aller chercher le camion citerne de carburant Il va ensuite l a rogare et appelle les services de sauvetage et de lutte contre les incendies CFR 11 h 45 Le copilote Keith Fox un passager parti de Thunder Bay pour Dryden parle M Cochrane la billetterie d Air Ontario 11 h 47 Le copilote Fox retourne au poste de pilotage pour s informer au sujet de bagages gar s Il parle au commandant Morwood le copilote Mills n est pas dans le poste de pilotage Il neige encore mais un peu plus fort L observation m t orologique sp ciale de 1747Z transmise 17482 annonce une visibilit r duite deux milles et demi par la neige De la neige commence s accumuler sur les ailes 11 h 48 M Fillier revient avec le camion citerne Il ne l
134. re 12 h 09 m 56 s 12h 10 m 455 12 h 10 m 54s 12 h12 m 47s 12 h 14 12 h 18 12 h 19 12 h 24 12 h 26 12 h 27 28 Ev nement ATTENTION LA TRA N E PRODUITE PAR LA N VASSE FORCE PASSABLEMENT LE NEZ DE L A VION DESCENDRE LA R DUCTION SOUDAINE DE CETTE TRA N E AU MOMENT DU CABRAGE PEUT SE TRADUIRE PAR UN CABRAGE EXCESSIF L avion atteint 80 noeuds cette vitesse le commandant doit d cider de d coller moins qu un moteur ne tombe en panne avant V Vp L avion s crase dans le bois 950 m tres l ouest de la piste Le FSS de Kenora demande l ATC s il y a communication avec Air Ontario 363 Le FSS et l ATC essaient tous deux localiser l avion et alors le FSS Kenora entre en communi cation avec le chef des services CFR Ernest Parry qui est au volant des Red 3 sur la piste de Dryden Ernest Parry chef des services CFR avise la FSS de Kenora que l avion s est peut tre cras l ouest de l a roport Le chef Parry avise le service de r gulation de la ville de d clencher le plan d urgence Le chef Parry est rendu l intersection des chemins McArthur et Middle Marker Red 1 arrive l extr mit du chemin Middle Marker Le chef des services CFR Stanley Kruger prend son poste radio portatif et sa trousse de premiers soins et se dirige vers le lieu de l crasement Le centre de commandement en ville est pr t recevoir les demandes Le chef Parry demande l aide d
135. re chef apr s avoir entendu un bulletin de nouvelles la radio Il a d clar que sa participation s tait limit e assister le chef du service des incendies Il a ajout que tous les pompiers sauf quatre qui taient l ext rieur de la ville ont r pondu l urgence Les pompiers devaient donner un compte rendu de leur participation le soir m me GLENNA ODELL a racont que le trajet vers l h pital a t plut t mouvement et qu au d but l h pital n avait pas les formulaires appropri s Une fois Maurette arriv e avec les bons documents etc il semble qu il y ait eu tr s peu de probl mes ESTHER BOYCE a agi titre de secr taire du Centre des op rations d urgence C O U Elle a fait des commentaires sur le nombre trop lev de personnes non essentielles qui se trouvaient au C O U et a sugg r que la Croix rouge soit repr sent e au Groupe de commande Elle a aussi sugg r que les membres des m dias d information soient tenus l cart de la salle de commande LOUIS MALTAIS a sugg r que toutes les personnes impliqu es dans l incident fassent un journal personnel de leur participation Il a aussi recommand que l on institue un code sp cial qui permettrait aux personnes impliqu es de d terminer s il s agit d une urgence v ritable et non d un exercice Proc s verbal des s ances de compte rendu Ville de Dryden 1437 MAURETTE WIEDENHOEFT a fait des remarques sur les probl mes de commu
136. re d un programe destin am liorer l clairage l a rogare 1 IL est pr vu que les travaux prendront fin au cours de l automne 1991 Deux ensembles e feux vapeur de sodium haute pression seront install s l a rogare 2 des fins d essai et d valuation RECOMMANDATION PROVISOIRE NO 6 RESPECT DU CONCEPT_D A RONEFS PROPRES Transports Canada devrait fournir en priorit et l o la situation l exige les ressources n cessaires l application des r glements concernant les avions propres y compris les v rifications intermittentes aux fins e piste des surfaces des a ronefs dans d s conditions hivernales difficiles R PONSE DE TRANSPORTS CANADA Les agents de r glementation de Transports Canada ont t charg s de surveiller et d appliquer les r glements pendant les conditions m t orologiques d favorables cet hiver LBPIA et d autres a roports canadiens Les inspecteurs ont re u des lignes directrices en mati re de surveillance pour les aider appliquer les r glements Ces lignes directrices prescrivent des v rifications intermittentes des endroits appropri s aux a roports RECOMMANDATION PROVISOIRE NO 7 PRESTATION DES SERVICES DE D GIVRAGE ET D ANTTIGIVRAGE i Transports Canada devrait encourager vivement les transporteurs a riens Canadiens mettre sur pied un service comm de d givrage et d antigivrage qui serait offert tous les transporteurs a riens l A roport
137. relles de la base peuvent servir communiquer avec les h licopt res a confirm que ces propositions seraient tudi es a signal le chevauchement au niveau de l enregistrement entre l agence qu elle repr sente et la Croix rouge et qu ils avaient pass le plus clair de leur temps trouver des v tements de rechange pour les victimes elle a soulign la n cessit d avoir une trousse d information pour les victimes ainsi que l importance pour les volontaires d avoir une forme d identification quelcon que un brassard ou autre a soulign que des probl mes de s curit auraient pu survenir la patinoire qui servait de morgue temporaire bien que cette fois les probl mes aient t mineurs a fait remarquer que la Croix rouge tait pr te s occuper de la distribution des v tements mais que des responsables de la ville s en taient occup s il a soulign que les volontaires de la Croix rouge ont d j des insignes d identification en cas d ur gence il a admis les probl mes de chevau chement des responsabilit s dans le Plan d urgence de la ville il a fait remarquer qu l a roport le chef des CFR Ernie Parry avait fait appel la Croix rouge tandis qu en ville il y avait confusion quant au r le qu elle devait jouer et que l on se doit de clarifier ce r le qu il y a eu des probl mes quant aux renseignements fournis par Air Ontario au sujet du nombre de survi v
138. res t moins Deuxi mement il est ordonn aux t moins qui sont appel s t moigner de ne pas regarder l cran de t l vision qui se trouve dans les D cisions 1489 locaux de la Commission pendant les audiences Troisi mement les t moins qui sont appel s t moigner ne doivent discuter de leur t moignage ou de celui d un autre t moin qu avec leur avocat l exclusion de toute autre personne Il est ordonn aux t moins qui seront appel s d poser devant la Commission de ne pas prendre connaissance de la transcription du t moignage des t moins qui ont d pos avant eux au cours de cette tape de l enqu te Je crois que la question est r gl e Transcription vol 74 p 72 76 6 D cision relative une demande d exclusion de t moins plusieurs personnes doivent tre interrog es sur un sujet pr cis l gard duquel elles ont fait s par ment des d clarations ant rieures le 14 ao t 1990 LE COMMISSAIRE Apr s avoir entendu les arguments en faveur et contre la demande j estime que cette situation particuli re peut se distinguer de toute autre situation que nous avons connue jusqu maintenant Nous nous trouvons ici en pr sence d un petit groupe de personnes qui devront apparemment t moigner au sujet d un domaine tr s pr cis l gard duquel elles ont d j fait s par ment des d clarations Je pense qu il y a lieu dans l int r t g n ral de toutes les parties int ress
139. res ont t exp di es leur avocat M D Bruce MacDougall le 19 ao t 1991 Je d crirai d s le d but le r le de Paterson MacDougall et des autres avocats dans la pr sente enqu te Pendant toutes les audiences devant moi un avocat de Paterson MacDougall a assist chaque journ e d audience au cours de laquelle un t moin d Air Ontario tait interrog Il y avait parfois deux avocats de Paterson MacDougall parfois un avocat d un autre cabinet apportait 1492 Annexe M son aide et tr s souvent un cadre sup rieur d Air Ontario assistait l avocat qui comparaissait devant moi De plus Paterson MacDougall avait demand qu on lui fournisse quotidiennement la transcription des proc dures En outre Avant qu un t moin ne comparaisse un r sum du t moignage pr vu de ce t moin fond sur les entrevues du t moin tait remis tous les avocats qui repr sentaient des parties y compris Paterson MacDougall Avant la comparution de quelque t moin des photocopies de toutes les pi ces qui devaient tre produites par un t moin taient exp di es tous les avocats qui repr sentaient des parties y compris Paterson MacDougall Tous les avocats qui repr sentaient des parties et qui comparais saient devant moi y compris Paterson MacDougall ont eu largement l occasion de contre interroger tous les t moins Tous les avocats qui repr sentaient des parties y compris Paterson MacDougal
140. res plus d taill s sur des comportements CRM particuli rement bons ou mauvais Un exemple d une feuille d valuation LOFT CRM figure l annexe 2 11 BASE DE DONN ES Les renseignements recueillis des membres d quipage de ligne des pilotes v rificateurs des observateurs de lignes qualifi s et d autres valuateurs devraient tre conserv s dans des bases de donn es d ordinateurs Les donn es devraient tre ax es sur le rendement du groupe plut t que sur celui de l individu Les donn es ne devraient pas permettre d identifier les membres d quipage par leur nom mais devraient comprendre les donn es personnelles suivantes a Type d a ronef b Poste d quipage C ge approximatif plage d Exp rience approximative au poste et sur l a ronef e Formation officielle en CRM f Exp rience avec LOFT de sc narios op rationnels Par 8 7 1464 Annexe AC 120 51 12 1 90 1 L instructeur ou le pilote v rificateur devrait tre identifi sur les relev s et les valuations des membres d quipage Des renseignements fournis par les participants la formation et des caract ristiques des valuations donn es par les pilotes v rificateurs ou d autres valuateurs peuvent tre utilis s comme mesure de la qualit de l instruction et de l valuation 2 Il convient de souligner que la saisie des donn es d valuation sert i mesurer l tat op rationnel de l org
141. reux membres d quipage ont d j re u une certaine forme de formation CRM L objectif serait d obtenir une image pr cise de l tat de l organisation avant l adoption officielle de ce type de formation et de continuer de contr ler les m mes l ments une fois celle ci adopt e 10 OUTILS D VALUATION a La saisie des donn es pourrait comprendre un relev des attitudes des membres d quipage en ce qui a trait aux concepts de la CRM ainsi qu une valuation de leur impact sur la formation CRM officielle la LOFT ou un sc nario op rationnel Un exemple de relev aupr s de membres d quipage figure l annexe 1 b Des donn es additionnelles pourraient tre recueillies par les pilotes v rificateurs les observateurs de lignes qualifi s et ou les instructeurs LOFT form s l valuation formelle de la coordination de l quipage Une feuille d valuation pourrait tre remplie apr s les p riodes LOFT ou d autres simulations op rationnelles La feuille d valuation devrait renfermer des valuations de l utilisation par l quipage des concepts cl de la CRM trait s l alin a 6 ainsi qu une valuation g n rale de la comp tence technique globale et de la coordination de l quipage Des renseignements additionnels pour chaque quipage devraient faire tat d une description de circonstances particuli res p ex situation anormales ou critiques impos es ou survenues et des commentai
142. rt On discute de la possibi lit de demander qu un h licopt re vienne les chercher On conclut qu il faudrait trop de temps et on transporte les deux hommes hors de la for t Quelque temps apr s 13 h 30 les deux camions des UT of O empruntent le chemin Middle Marker et se pr parent teindre l incendie L ambulance 645 revient sur les lieux L ambulance 645 quitte les lieux avec M Kliewer M Teubert et le docteur Martin De la mousse est r pandue pour la premi re fois sur l avion en flammes L ambulance 645 arrive l h pital de Dryden Ordre chronologique des v nements sur le lieu de l crasement 1425 Remarques 1 L ordre chronologique a t tabli en pr sumant que les pilotes ont effectu toutes leurs v rifications Les heures sont en heure locale Tous les indices ont t consid r s en fonction des renseignements m t oro logiques disponibles aux heures indiqu es Certains sont contradictoires Pour r soudre ces contradictions on s est fi davantage aux t moignages des observateurs qualifi s qu ceux des autres observateurs Dans ce contexte les pilotes professionnels sont consid r s comme des observateurs qualifi s Les seules heures pr cises ont t relev es pendant les situations suivantes a Les t l communications entre GX 363 et la FSS de Kenora Le copilote Mills est le seul avoir appel la FSS Le commandant Morwood est le seul avoir appel le Centre de
143. s Cou endolori et entorse au poignet gauche Contusions et corchures au c t droit du front Fracture du cr ne aussi diagnostiqu e Contusions et corchures aux poi gnets au visage au genou droit et aux c tes gauches corchures sur le c t du genou droit Cou et clavicule droite endo loris Aucun rapport des services de secours N a probablement pas t soign pour aucune blessure corchures au poignet gauche et au c t droit du menton Contusions et corchures au c t inf rieur droit de la taille Cou endolori Contusions et entorse ou foulure au dos Conjonctivite l oeil droit Hospitalis e Entorse ou foulure dans le bas du dos mais a pu mar cher pour sortir du bois Contusions la hanche la cuisse et la r gion pari tale gauches Ecorchures au poignet droit Contusions et corchures l pau le la main et au mollet droits 1432 Annexe H Si ge 10d 10e Ila 11b 11c 11d Nom Ferguson Susan Ferguson Michael Gatto Michael Gatto Ryan Haines Lois Woods Violet Blessures document es Hospitalis e Lac rations au c t gauche du cuir chevelu ayant n cessit 5 points de suture Con tusions et corchures aux jambes Gard e en observation Lac rations superficielles au c t gauche du cuir chevelu et la l vre inf rieure Contusions dans la partie sup rieure du bras droit et dans la partie inf rieure d
144. s de ceux d Air Ontario puisque leur situation personnelle pourrait entrer en conflit avec celle de la soci t En outre ind pendamment de la question des noms nous demanderons davantage de temps pour r pondre aux imputations sur pr avis ad quat Veuillez nous laisser savoir si ces arrangements sont satisfai sants Veuillez agr er l expression de nos sentiments les meilleurs D Bruce MacDougall L avocat de la Commission a r pondu le lundi 7 octobre 1991 la correspondance susmentionn e du 4 octobre 1991 Voici en entier la teneur de la r ponse D cisions 1495 Cher M MacDougall Je vous remercie pour votre lettre du 4 octobre 1991 Soyez avis que la position de l avocat de la Commission est nonc e dans la correspondance du 26 septembre 1991 Par cons quent je n entrevois pas la n cessit de soulever d autres points devant le commissaire le 8 octobre 1991 Au paragraphe deux 2 de votre correspondance vous d clarez ce qui suit En g n ral nous ferons valoir que la Commission ne peut de bon droit pr senter ad quatement un rapport de faute l endroit des personnes mentionn es dans les lettres que vous nous avez exp di es Je vous rappelle que les diverses observations et conclusions que le commissaire se propose de faire ne sont pas per ues par lui comme imputant une faute au sens de l article 13 mais sont ou pourraient plut t tre interpr t es comme des cons
145. s crit res applicables au remboursement des frais de l avocat de la Commission compte tenu des lignes directrices tablies par le gouvernement du Canada c Les d bours raisonnables et n cessaires effectu s par l avocat aux fins de repr senter le groupe requ rant Advenant que le gouverneur en conseil approuve cette aide financi re l avocat du groupe requ rant devra pr senter des relev s d taill s mensuels et les soumettre l approbation du secr taire de la Com mission ou du commissaire ou de la personne qu il d signe 1484 Annexe M En outre l avocat du groupe requ rant ne peut engager de d penses exceptionnelles que s il obtient au pr alable l approbation du secr taire de la Commission ou du commissaire ou de la personne qu il d signe Enfin je tiens souligner que les motifs de ma d cision sont consign s par crit en fran ais et en anglais et que toute personne int ress e peut s en procurer un exemplaire Transcription vol 10 p 9 23 3 D cision concernant l admissibilit de la preuve relative aux com portements du pilote et ses pr occupations quant la s curit a rienne Les objectifs du contre interrogatoire 26 septembre 1989 LE COMMISSAIRE Au cours de l audience qui s est d roul e hier apr s midi souscrivant aux objections de M Jacobsen et Keenan j ai statu que la preuve par ou dire concernant la r putation de com p tence du copilote Mills tait inadmiss
146. s de d givrage et sur l quipement suppl mentaire requis dans ce cas IL existe un accord g n ral long term entre Transports Canada et les transporteurs a riens sur la mise en place d installations exclusives de d givrage l A roport international Lester B Pearson LBPIA NORR Airport Planning Associates a termin une tude de faisabilit en f vrier 1991 L tude a recommand came tant appropri s deux des trois emplacements propos s pour le d givrage On a fait parvenir une recommandation pour un plan de d veloppement au LBPIA Airline Consultative Camittee ACC aux fins de r vision Le gestionnaire e projet laborera une recommandation d ici la fin de mai 1991 L tude est consacr e LBPIA mais pourrait fournir des directives de port e nationale RECOMMANDATION PROVISOIRE NO 2 PROCEDURES D ATTENTE AU POSTE DE STATIONNEMENT Transports Canada devrait examiner et si possible mettre en uvre des proc dures aux postes de circulation du contr le du trafic a rien l A roport international Pearson en vue de la r duction des retards e d collages dans des conditions de pr cipitations vergla antes Note du traducteur La traduction de la recommandation no 2 est erron e Il faudrait lire de pr f rence des proc dures de contr le e la circulation a rienne l A roport international Pearson visant retenir les a ronefs leur poste de stationnement en vue de r duire les retards au
147. s financi res requises pour repr 1480 Annexe M senter ad quatement cet int r t et qu il a besoin de fonds pour le faire e Le participant qui demande une aide financi re doit formuler une proposition claire quant l affectation projet e des fonds et doit tre suffisamment bien organis pour pouvoir rendre compte de l utilisation de ceux ci Compte tenu des documents qui me sont pr sent s j estime que le groupe requ rant satisfait aux crit res num r s aux alin as a d En ce qui a trait l alin a e l avocat du groupe requ rant a propos que les fonds demand s soient affect s de la mani re suivante Les fonds mis la disposition du groupe seraient affect s aux honoraires de l avocat et la r mun ration d un nombre appropri et restreint d employ s de soutien aux fins de la participation aux audiences L avocat serait tenu de pr senter la Commission pour examen et de la fa on normale des comptes d taill s pour les services rendus Des sommes devraient galement tre affect es la diffusion de l informa tion la correspondance au tirage de copies partir des l ments de preuve aux transcriptions et aux diverses d penses qu entra ne n cessairement une affaire de ce genre Bien que je ne sois pas tenu dans l exercice de mon pouvoir discr tionnaire de respecter les d cisions rendues par d autres commissions d enqu te j estime n anmoins utile d examiner les d
148. s superficielles l avant bras droit aux deux jambes et aux deux hanches Fracture de la 9 c te post rieure droite Hospitalis Fracture des c tes gauches num ros 2 3 et 4 ce qui a entra n un l ger h mothorax Fracture et luxation de la cheville gauche Contusions au c t avant droit du cuir chevelu au front au flanc gauche la partie inf rieure de la cuisse droite et au genou Blessures en majorit du c t gau che Lac rations la partie inf rieure de la jambe droite et au genou gauche ayant n cessit des points de suture Entorse la cheville droite Contusions la t te cor chures l paule 1434 Annexe H Si ge 13a 13b 13c 134 13e Nom Jackson Garry Crawshaw Donald Swift Dennis Haines Murray Haines Jessi Blessures document es Br lures aux 1 et 2 degr s aux deux mains Lac rations et perfora tion l oreille gauche corchures la jambe gauche Cheveux br l s ou roussis Lac ra tions superficielles sur le nez En torse au poignet gauche Hospitalis Fracture comminutive ouverte du f mur droit corchures au visage et contusions la cuisse gauche Contusions aux hanches et au dos Aucune blessure importante Annexe I Proc s verbal des s ances de compte rendu ville de Dryden les 13 et 16 mars 1989 DISTRIBUER DANS DES ENVELOPPES MARQU ES CONFIDENTIEL LA CORPORATION DE LA VILLE DE
149. services d avocats ind pendants de ceux d Air Ontario puisque leur situation personnelle pourrait entrer en conflit avec celle de la soci t La conduite de Paterson MacDougall durant toute la pr sente enqu te m a port croire que toute question de conflit avait d j t abord e par Paterson MacDougall et par ses clients d s le d but du processus et qu en outre le prompt examen de ces questions a eu pour r sultat que les avocats de Paterson MacDougall ont repr sent toutes les personnes qu ils affirmaient repr senter J estime que le cabinet Paterson MacDou gall ne peut maintenant pr tendre ne pas tre en mesure de fournir ces personnes des avocats ind pendants alors que l enqu te tire sa fin et que la Commission remet son rapport final apr s que ces personnes ont t interrog es et ont comparu comme t moins devant moi repr sent es par Paterson MacDougall au cours de la phase investigatrice de la pr sente enqu te Quant aux personnes elles m mes si certaines de celles qui ont re u de la Commission une lettre dat e du 19 ao t 1991 s estiment l s es par le fait d tre repr sent es par Paterson MacDougall et souhaitent tre repr sent es s par ment elles peuvent compara tre en personne devant moi pour pr senter des observations le jeudi 24 octobre 1991 Charte des droits et libert s Les avocats des requ rants ont pr tendu que la proc dure propos e par la Commission viole
150. ses de neige brouillard risque de temp te de neige dix neuf heures nuages pars huit cents l occasion plafond de nuages fragment s quatre mille ciel partiellement obscurci plafond de nuages fragment s huit cents cing milles et brouillard vingt et une heures Zulu nuages pars quinze cents plafond de nuages fragment s quatre mille l occasion plafond de nuages fragment s quinze cents nuages fragment s quatre mille a va pour l instant 1414 Annexe G Heure 11h 59m 50 s 12 h 00 m 10s 12 h00 m 15s 12h00m 255 12 h 00 m 30 s 12h00 m 44s Ev nement Le commandant termine son appel au service de r gulation des vols et retourne l avion Avant de retourner l avion le commandant parle au copilote Fox et M Carol Anne Petrocovich deux passagers qui taient venus de Thunder Bay Dryden au comptoir du Centre de vol de Dryden Le commandant arrive dans le poste de pilotage GX 363 Tout semble en ordre il est pass vingt et une heures Zulu Kenora il y a des nuages pars quinze cents et des conditions VFR FSS YQK Affirmatif l occasion quinze cents mais nuages fragment s par la suite GX 363 Compris Dryden la visibilit a baiss un mille et demi environ il neige Elle est passablement duveteuse et me para t assez lourde OK continuez La neige a augment d intensit La visibilit est pass e de deux m
151. t pr pos s au service la client le et qu il a maintes fois particip des enqu tes concernant le transport a rien ayant pr c demment comparu plusieurs audiences au Canada et aux tats Unis Or il ne ressort pas des documents d pos s que la participation ces audiences a t financ e gr ce des fonds publics M me si le Syndicat canadien de la fonction publique division du transport a rien ne dispose pas comme le mentionne M Chahley dans sa lettre de fonds express ment affect s ce genre de proc dures je ne suis pas du tout convaincu partir des documents dont je dispose qu un organisme de cette importance n est pas en mesure de prendre des arrangements financiers lui permettant d tre repr sent par avocat devant la Commission s il le juge opportun Ce n est d ailleurs pas la premi re fois que l organisme participe une enqu te Quoi qu il en soit je ne suis pas convaincu qu il soit dans l int r t public en l esp ce de recommander l octroi d une aide financi re aux institutions ou aux organismes qui ont demand le statut de participant La demande est donc rejet e Dans la pr sente affaire le gouvernement du Canada a jug opportun de pr voir dans le mandat confi la Commission d enqu te mise sur pied en application de la partie I de la Loi sur les enqu tes l obligation du commissaire de recommander au gouverneur en conseil le cas ch ant les groupes ou les personn
152. t habilit mais encore tenu faire des constatations de fait qui peuvent tre consid r es comme critiques ou d favorables Il s agit d un crasement qui a entra n la mort de 24 personnes Le dossier indique que l crasement n est pas survenu sans la pr sence 1500 Annexe M d une erreur humaine r glementaire et de soci t s J entends rapporter mes constatations de fa on quitable et exacte Je ne puis le faire sans identifier les personnes les soci t s et les organismes en cause Les avocats des requ rants ont reconnu dans leur argumentation qu il serait appropri de nommer les pilotes du C FONF Je ne vois aucun fondement rationnel pour limiter ainsi la divulgation des noms Toutes les personnes et tous les organismes r glementaires et sociaux engag s dans la pr sente Commission ont pu profiter pleinement des principes de justice fondamentale Pour ces raisons je ne suis pas pr t me limiter des observations et des constatations de nature g n rale sans nommer des personnes Des personnes seront nomm es dans les observations et les constatations lorsque le n cessiteront le dossier de la preuve et l accomplissement de mon mandat Il y aurait galement lieu de souligner que l enqu te Nelles Grange a t tablie en vertu de la Loi sur les enqu tes publiques de l Ontario tandis que la pr sente Commission d enqu te est tablie en vertu de la Loi sur les enqu tes f d rale De ce fait il
153. t pas mener une situation critique On valuerait l expertise2LOFTnique la communication l adaptation la situation et les capacit s de coordination comme partie int grante de la formation CRM ii La r troaction par vid o au cours du d breffage doit tre offerte de fa on optimale pour que les membres d quipage puissent valuer leurs comp tences iii Dans les cas o l on ne dispose pas de simulateurs les membres d quipage peuvent participer des exercices complexes de r solution de probl mes en groupe Gr ce la r troaction par vid o au cours du d breffage il peuvent alors valuer les mesures positives et n gatives de chaque membre d quipage iv Les membres d quipage peuvent aussi participer des exercices de r le con us pour les exercer d velopper des strat gies visant traiter des incidents et permettre d analyser les comportements au cours de ces incidents Encore une fois la r troaction par vid o est recommand e pour valuation et r troaction en d breffage des capacit s des membres d quipage dans des domaines comme la prise de d cisions le travail d quipe et le partage du leadership v Des mesures de la personnalit et des attitudes peuvent aussi tre utilis es pour fournir une r troaction aux participants ce qui leur permet d valuer leurs points forts et leurs points faibles d Phase de renforcement 1 La troisi me phase traite du renforce
154. t tr s utiles pour comprendre les l ments critiques d un programme de formation CRM 53 CONCEPTS DE BASE DE LA FORMATION CRM a G n ralit s S il y a sans doute de nombreuses approches et techniques utiles en formation CRM il semble clair que certaines caract ristiques sont n cessaires Le programme devrait mettre l accent sur le fonctionnement des quipages comme tant des quipes homog nes non simplement comme tant un ensemble de personnes techniquement comp tentes et devrait fournir l occasion aux membres d quipage d utiliser les comp tences qui leur permettent d tre de bons quipiers et de bons chefs d quipe Il faut alors des exercices qui comprennent tous les membres d quipage ensemble chacun jouant le r le du poste qu il occupe normalement en vol Le programme doit aussi aider les membres d quipage utiliser leur personnalit et leur leadership de fa on favoriser l efficacit au sein de l quipe Le programme doit en plus aider les membres d quipage savoir comment ils se comportent dans des conditions normales routini res ce qui peut avoir un impact consid rable sur la fa on dont s en sort un quipage lorsque la charge de travail est lev e et qu il est soumis au stress Dans ces situations critiques il est tr s peu probable et probablement pas souhaitable qu un membre d quipage prenne le temps de r fl chir sur sa formation CRM pour savoir comment agir Toute
155. t un stylo et du papier soit mise la disposition des bless s en de telles circonstances puisque la plupart ne sont pas au courant des services qui leur sont offerts Dryden Pour ce qui est du d roulement des op rations l h pital elle a fait remarquer qu il y avait eu d doublement des demandes de renseignements aupr s des victimes et que cela avait pos des probl mes la longue vu que les bless s devenaient de plus en plus nerveux et fatigu s Elle se pose aussi des questions sur les personnes qui se sont retrouv es seules dans une chambre de motel apr s une exp rience aussi traumatisante WALTER GREAVES a mentionn l importance d installer des t l phones bien l avance autant que possible parce que l installation des lignes t l phoniques peut accaparer jusqu trois de ses pompiers Il dit n tre au courant d aucun autre probl me particulier pour ce qui est des communications On a sugg r d installer une touche de garde sur le t l phone du C O U pour que les bruits de la salle de commande ne soient pas retransmis par le combin pendant que le correspondant est en attente Quelqu un a aussi sugg r d installer au dessus de chaque 1438 Annexe I t l phone un panneau avec le num ro en chiffres assez gros pour qu il soit lisible de partout dans la salle RUSS PHILLIPS a fait des commentaires sur diff rents probl mes comme sur la participation de la Police provinciale de l Ontario et sur son r le
156. tatations d favo rables qui ont t communiqu es dans l int r t de l quit J ai remis au commissaire une copie de votre correspondance du 4 octobre 1991 et je compte vous voir le mercredi 9 octobre 1991 9 h et recevoir votre sommaire crit des observations que vous entendez pr senter avant midi le mardi 8 octobre 1991 Veuillez agr er l expression de mes sentiments les meilleurs F R von Veh A la suite des v nements susmentionn s j ai convoqu une audience huis clos dans la salle d audience de la Commission le mercredi 9 octobre 1991 9 h La position des requ rants peut tre ainsi r sum e 1 Je ne puis de bon droit r diger un rapport de faute l endroit des personnes qui ont re u les lettres du 19 ao t 1991 2 je ne devrais faire que des constatations ou des observations de nature g n rale sans nommer personne 3 les personnes qui ont re u les lettres du 19 ao t 1991 n ont pas eu un pr avis suffisant qui leur permette de r pondre ad quatement 4 sije nommais des personnes il faudrait accorder davantage de temps pour permettre Paterson MacDougall d aviser toutes les personnes qui ont re u les lettres du 19 ao t 1991 de leur droit de retenir les services d avocats ind pendants puisque leurs int r ts personnels pourraient entrer en conflit avec ceux d Air Ontario Inc 1496 Annexe M Ces quatre points taient tay s par des r f rences la Loi sur les enqu tes
157. tigivrage dans les aires utilis es par les transporteurs a riens R PONSE DE TRANSPORTS CANADA On a fait l acquisition de mat riel e r cup ration du glycol pour LBPIA en priorit Ce mat riel a r duit le probl me environnemental du glycol dans toute la mesure possible pour la saison hivernale 1990 1991 long terre les installations sp cialis es de d givrage seront quip es d un syst me de r cup ration du glycol IL faut noter que le nouvel a rogare 3 LBPIA poss de une installation souterraine de r cup ration du glycol RECOMMANDATION PROVISOIRE NO 12 CANADA TECHNOLOGIE DE D GIVRAGE ET D ANTIGIVRAGE Transports Canada devrait prendre part de fa on active aux travaux actuellement en cours au sein e l aviation internationale en vue de l avancement des techniques de d givrage et d antigivrage au sol des a ronefs Cela devrait comprendre une participation l laboration de normes internationales la r daction de guides l intention du personnel des installations de G givrage loign es et en fin de piste de m me que la mise au point de m thodes plus fiables d estimation des d lais d efficacit du d givrage et de l antigivrage R ponse de Transports Canada aux recommandations provisoires 1471 6 R PONSE DE TRANSPORTS CANADA Le Centre de d veloppement des transports de Transports Canada participe activement depuis bon nombre d ann es la recherche et la mise au poi
158. times M me si ces personnes ont droit toute notre sympathie et que le t moignage des survivants est sans aucun doute important aux fins de d terminer les causes de f accident la Commission croit que la participation personnelle de ces personnes titre de participants part enti re ne contribuerait pas de mani re substantielle l enqu te sur les causes de l crasement et les facteurs qui y ont contribu tant donn le nombre consid rable de personnes se trouvant dans une situation similaire cet gard la Commission est d avis que leur participation personnelle aux audiences publiques serait source de complications et en fin de compte d inefficacit Je reconnais cependant leur profond int r t quant aux conclusions de l enqu te et compte tenu des difficult s d ordre pratique qui sont inh rentes leur participation individuelle je suis dispos ce matin entendre des observations relativement l octroi du statut de participant sp cial un avocat charg de repr senter les int r ts collectifs des survivants de l crasement et de la succession des personnes qui y ont trouv la mort J entends permettre cet avocat de contre interroger les t moins de la Commission et de pr senter des observations crites celle ci La troisi me cat gorie de personnes admises participer l enqu te est celle des observateurs Les repr sentants individuels des survivants et des successions s ils le demandent
159. u te Je recommanderai donc au gouverneur en conseil de prendre sa charge les frais de justice raisonnables li s la repr sentation par avocat des personnes en cause y compris les d bours n cessaires tant donn qu il incombe principalement aux avocats de la Commis sion de pr senter l enqu te tous les l ments de preuve pertinents que les enqu teurs de la Commission agissant sous ma direction ont recueillis et que le r le de l avocat du groupe requ rant est moins exigeant et que les fonds publics sont en cause je juge opportun de recommander l octroi au groupe requ rant d une aide financi re applicable aux frais de justice et aux honoraires de son avocat selon les modalit s suivantes a Les honoraires sont calcul s au taux horaire tabli dans le tarif du gouvernement du Canada applicable aux conseillers juridi ques externes Premi rement l aide financi re servira r mun rer l avocat pour les heures effectivement consacr es la repr sentation du groupe requ rant aux audiences de la Commission Deuxi mement comme la pr paration est un l ment essentiel de son travail l avocat du groupe requ rant est r mun r raison d au plus une heure de pr paration pour chaque heure de pr sence aux audiences de la Commission b Les frais de d placement et de subsistance que l avocat du groupe requ rant engage pour assister aux audiences de la Com mission sont rembours s en fonction de
160. u de l crasement 1413 Heure 11 58 m 005 11 h 58 m 28 s 11 h 58 m 47 s Ev nement visibilit sup rieure quinze temp rature z ro point de ros e moins six vent un quatre z ro degr s neuf altim tre trois z ro trois deux Le commandant appelle le centre de contr le des op rations de London partir du t l phone de la billetterie GX 363 Laissez moi v rifier tout a d accord Pouvez vous nous communiquer les derniers bulletins pour voir si a s am liore Dryden Kenora et Winnipeg s il vous pla t FSS YQK Les pr visions pour Dryden de dix sept heures z ro trois heures nuages pars trois mille couvert dix mille plafond occasionnel de nuages fragment s trois mille couvert dix mille cinq milles et pluie l g re pluie vergla ante l g re et brouillard dix neuf heures Zulu nuages pars huit cents couvert quatre mille ciel partiellement obscurci l occasion plafond huit cent deux milles avec pluie l g re brouillard et risque d un petit orage jusqu vingt et une heures Zulu apr s z ro z ro plafond de nuages fragment s cing cents couvert quatre mille Pour Kenora valide compter de dix sept heures Zulu nuages pars sept cents couvert quatre mille cinq milles et l g res averses de neige l occasion ciel partiellement obscurci couvert sept cents un mille et averses l g res de pluie l g res aver
161. ue l h pital il n y avait aucun moyen de communication autre que le t l copieur il est d accord avec l utilisation des radios amateurs il a soulign les pro 1444 Annexe I LE R V RENTZ MEL FISHER ANDREW SKENE KEN BITTLE bl mes survenus avec les m dias qui es sayaient d obtenir des informations aupr s des victimes l h pital et au Lenver Inn a fait remarquer que les radios amateurs avaient oubli de mettre en place un acc s local direct au r seau interurbain a fait remarquer que ses contacts avec l ECC n ont t que p riph riques il a mentionn la n cessit d tablir une ligne t l phonique directe entre les Travaux publics et ECC d avoir une salle enti rement r serv e FECC l utilisation de la salle des pompiers a caus des probl mes puisqu il y a eu infiltration du public etc d avoir des cartes d taill es et jour de la r gion et de les fixer au mur et de faire une demande d quipement lourd le plus t t possible comme par exemple un bouteur D8 sur tout par temps froid cause de la longue p riode de r chauffement des moteurs a eu de la difficult rejoindre l ECC parce que les lignes t l phoniques taient surchar g es il sugg re d installer un t l copieur dans l ECC il a signal que la couverture des accidents d avions par les m dias inter nationaux tait beaucoup plus importante qu il ne l avait imagin
162. ver son nom de tout soup on Soulign par mes soins En l esp ce l inspecteur a pour mandat d enqu ter J ai conclu qu il n est pas autoris tablir la responsabilit criminelle M me s il peut arriver que des l ments de preuve d activit s criminelles finissent par merger l enqu te ne se trouve ni usurper ni miner la fonction du processus judiciaire des tribunaux ordinaires Dans les proc dures suivies jusqu maintenant l inspecteur a conform ment aux principes de justice fondamentale accord au D cisions 1499 requ rant le droit d tre repr sent par un avocat et le droit de contre interroger les t moins Le requ rant ne pr tend pas qu il y a preuve d absence d quit proc durale Son argument semble tre de nature prospective cet gard les observations du juge Legg dans Robinson v B C Govt 1986 4 W W R 729 3 B C L R 2d 77 28 C C C 3d 489 sous le nom de Robinson v R C S5 la page 747 peuvent tre de quelque utilit Je reconnais avec l avocat du procureur g n ral que la Com mission d enqu te nomm e par d cret du conseil est un organisme appel faire des recommandations et non tran cher Elle r digera un rapport de ses constatations l intention du lieutenant gouverneur en conseil Elle ne portera aucun jugement en mati re de culpabilit et d innocence ou de responsabilit civile ou p nale Elle ne peut ordonner aucun licenciement ni sou
163. victimes de l crasement malgr l absence de tout pr c dent cet gard 1478 Annexe M Les avocats agissant au nom du groupe requ rant m ont ensuite demand d octroyer ce dernier une aide financi re pour les frais de justice Ils ont fait valoir que sans cette aide financi re les requ rants seraient incapables de prendre part activement aux audiences de la Commission J ai r serv ma d cision concernant cette demande jusqu ce que les avocats du groupe requ rant m aient pr sent des arguments crits l appui de leur demande ce qu ils ont fait par la suite Par ailleurs la Commission a re u au cours du mois de juillet 1989 quelque vingt cinq lettres qui provenaient de divers avocats repr sentant la majorit des survivants et des victimes en cause l appui des arguments soulev s dans la demande d aide financi re formul e par MS Zaitzeff et Newton M Leanne Chahley avocate du Syndicat canadien de la fonction publique division du transport a rien organisme qui s est vu accorder le statut de participant part enti re aux audiences de la Commission portant sur la question du droit de participation a alors pr sent une autre demande d aide financi re pour les frais de justice Le 10 juillet 1989 ma demande M Chahley a pr sent la Commission des observations crites l appui de sa demande Elle y fait valoir que l organisme qu elle repr sente regroupe plus de 8 400 agents de bord e
164. vril 1990 Toronto 29 septembre 1989 Thunder Bay 22 23 24 ao t 1990 27 ao t 1990 Toronto 6 avril 1990 Toronto 28 septembre 1989 Thunder Bay 24 25 janvier 1990 Toronto Parties ayant re u un statut de participant 1403 T moin Andrew Basil Triolaire Directeur S curit et environnement Lignes a riennes Canadien International Pr sident Comit consultatif sur la s curit Association du transport a rien du Canada Alan Jan Umbach Surintendent Division des op rations des transporteurs a riens Groupe de l aviation Direction g n rale de la r glementation a rienne Administration centrale de Transports Canada Jack van Hengst Chef analyste en a rodynamique Fokker Aircraft B V Schiphol Pays Bas Clare Rodney Vasey Sp cialiste des op rations de l unit Services de contr le de l a roport A roport international Pearson Gary Alan Wagner Pilote Air Canada Physicien a ronauticien Professeur adjoint Universit Concordia Montr al Qu bec Sandra Ruth Walker Technicienne des soins d urgence H pital g n ral du district de Dryden Date et lieu de comparution 25 juin 1990 Toronto 17 novembre 1990 19 20 novembre 1990 Toronto 1 2 mai 1990 Toronto 13 juin 1990 Toronto 4 mai 1990 Toronto 25 juillet 1989 Dryden 1404 Annexe D T moin Richard Waller Survivant de l crasement Mary Ellen Ward Chef pr pos l affectation des quipag
165. vue toute la jurisprudence mentionn e en particulier Re Nelles et al and Grange et al 1984 9 D L R 4th 79 C A Ont ci apr s appel Nelles Re First Investors Corporation Ltd Re Associated Investors of Canada Ltd 1988 58 Alta L R 2d 39 P R Alb ci apr s appel First Investors et Robinson v R 1986 4 W W R 729 Dans l affaire First Investors un inspecteur avait t nomm en vertu de la Alberta Business Corporations Act S A 1981 c B 15 et charg d enqu ter sur les op rations de deux soci t s commerciales Les audiences publiques taient men es par l inspecteur et l un des dirigeants des soci t s vis es a demand la cour de rendre une ordonnance pour limiter les pouvoirs de l inspecteur en ce qui a trait la conduite de l enqu te et au rapport qui devait en r sulter Le juge Berger de la Cour du banc de la Reine de l Alberta a rejet l argument selon lequel l arr t Nelles s appliquait l enqu te de l inspecteur de l Alberta Il a d clar ce qui suit la page 59 Le requ rant se fonde en partie sur la d claration de la Cour d appel de l Ontario dans l affaire Nelles v Grange 1984 42 C P C 109 9 D LR 4th 79 3 O A C 40 La d cision de la Cour d appel de l Ontario repose en partie sur la notion selon laquelle la page 89 Si aucune accusation n tait port e par la suite une personne jug e responsable par le commissaire n aurait aucun recours pour la
166. x paules sur 5 de la surface du corps Lac rations et contusions la jambe gauche Hospitalis e Br lures au 1 degr aux mains Br lures au 2 degr mi dos l aine et aux pieds Br lures couvrant 9 de la surface du corps Cou et poitrine endolo ris Importante entorse constat e au cou par hyperflexion ou exten sion Hypoth tique entorse au 3 degr ou fracture par avulsion du ligament talofibulaire lat ral gau che cheville gauche Contusions l occiput Inhalation probable de fum e ou de vapeurs Hospitalis e Br lures aux 2 et 3 degr s sur 3 de la surface du corps Aucune inhalation de fum e ou de vapeurs Petites lac rations au cuir chevelu Hospitalis Br lures aux 1 et 2 degr s la main l avant bras au coude et l paule gauches ainsi qu la main et l avant bras droits Br lures couvrant 14 de la surface du corps Hospitalis Contusions et corchu res la t te et sur le corps Luxa tion du coude droit Entorse au c t droit du dos Si ge 8c 8d 8e 9a 9b 9c 9d 9e 10a 10b 10c R sum des d c s et des blessures des survivants 1431 Nom Mandich Ron Hartwick Sonia Taggert Paul Godin Lori Godin Dan Bertram Alfred Godin Susan Godin Danielle Menzies Donna Mackenzie Kelly Mackenzie James Blessures document es Br lures au 1 degr au visage avec cheveux roussi
167. xperts dans les divers domaines en cause Compte tenu du pouvoir que me conf re la loi titre de commissaire et du mandat qui m est confi et eu gard l volution du droit applicable aux commissions d enqu te j en viens la conclusion qu il est 1476 Annexe M opportun de pr voir trois cat gories de participants savoir le participant part enti re le participant sp cial et l observateur Dans les salles d audience de la Commission tous les participants auront droit un espace de travail aux tables qui sont r serv es aux avocats J examinerai tout d abord la cat gorie des participants part enti re La personne qui se voit accorder le statut de participant part enti re a le droit d tre repr sent e par avocat Son avocat peut contre interroger les t moins de la Commission pr senter des observations par crit celle ci et au besoin recommander au commissaire l assignation de certains t moins Au cours de toute commission d enqu te les d clara tions qui sont faites aux audiences publiques peuvent avoir des effets contraires sur certaines personnes J estime que toute personne vis e par un t moignage d favorable entendu aux audiences publiques de la Commission doit avoir pleinement l occasion de faire valoir son point de vue J examinerai maintenant la cat gorie des participants sp ciaux Cette cat gorie de participants englobe les survivants de l crasement et la succession des vic
168. y avait une sorte d entente selon laquelle ces d clarations ne seraient utilis es dans aucune proc dure de la pr sente Commission J ai communiqu avec les avocats de la Commission qui ont assist l entrevue avec le commandant Deluce et ceux ci m ont indiqu et c est ce que j ai compris de leur perception de la situation que toutes les d clarations qui auraient pu donner l impression d accorder une sorte de privil ge aux d clarations du t moin pendant l entrevue visaient en fait sp cifiquement selon les avocats de la Commission certains probl mes personnels qui ont t port s leur attention par l avocat de M Deluce Je ne m attends certainement pas que ces d clarations fassent partie du dossier public Toutefois en examinant nouveau le dossier j ai remarqu aussi que M Jacobsen au volume 1 de la transcription et M Jacobsen repr sen tait le commandant Deluce a fait la d claration suivante Il s agit d un processus intimidant pour lui tort ou raison et ce que je voulais je voulais le mentionner au dossier en esp rant qu on serait compr hensif lorsqu il s agirait d examiner cela mon avis cela laisse transpara tre la conviction qu il s agissait en effet d un dossier et qu il tait susceptible d tre examin ult rieurement On y note que les avocats ont l occasion pr sent des objections l gard de certaines questions Au cours de l entrevue alternaient par

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