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guide désintoxication - Association des centres de réadaptation en

1. Die D SINTOXICATION DANS LES CENTRES DE READAPTATION EN DEPENDANCE MEILLEURES PRATIQUES ET OFFRE DE SERVICES DE BASE DANS UN CONTEXTE DE R SEAU INT GR DE SERVICES F D RATION QU B COISE DES CENTRES bd DE READAPTATION POUR PERSONNES ALCOOLIQUES ET AUTRES TOXICOMANES Les services de D SINTOXICATION dans les centres de r adaptation en d pendance Meilleures pratiques et offre de services de base dans un contexte de r seau int gr de services LA R DACTION DE CE DOCUMENT A ETE REALISEE PAR Pierre Desrosiers Conseiller aux affaires professionnelles FQCRPAT F D RATION QU B COISE DES CENTRES DE R ADAPTATION POUR PERSONNES ALCOOLIQUES ET AUTRES TOXICOMANES La F d ration qu b coise des centres de r adaptation pour personnes alcooliques et autres toxicomanes FQCRPAT est une association d ta blissements du r seau de la sant et des services sociaux Ses membres sont des centres de r adaptation ou des organismes apparent s qui offrent des services sp cialis s aux personnes aux prises avec des probl mes d alcoolisme de toxicomanie ou de jeu pathologique s agit du seul r seau provincial enti rement d di ces personnes Les centres de r adaptation en d pendance CRD pr sents dans toutes les r gions du Qu bec offrent leurs services sur une base externe ou en h bergement Il s agit de services d accueil d valuation de
2. MILIEU Au niveau IV D la d sintoxication peut tre dispens e dans un tablissement d ment accr dit de soins aigus pouvant fournir des soins de d sintoxication aigus sous direction m dicale et des traitements associ s visant traiter la d tresse motionnelle comportementale cognitive ou bio m dicale r sultant de la consommation d alcool ou de drogues Au moins trois types de services procurent ce niveau de soins a Un h pital g n ral de soins aigus ou b h pital psychiatrique de soins aigus ayant un acces imm diat l ensemble des ressources d un h pital g n ral de soins aigus ou d une unit psychiatrique d un h pital g n ral de soins aigus ou c Un h pital d ment accr dit sp cialis dans la d pendance aux substances psychotropes ayant du personnel m dical et infirmier de soins aigus et de l quipement de r animation ou une unit de soins aigus de traitement des d pendances dans un h pital g n ral de soins aigus SYSTEMES Caract ristiques d un syst me de soutien du Niveau IV D DE SOUTIEN a Disponibilit de consultations m dicales sp cialis es b Services m dicaux complets de soins aigus c Soins intensifs au besoin PERSONNEL Le personnel du niveau III 7 D est compos de m decins qui sont accessibles 24 heures par jour en tant que membres actifs d une quipe interdisciplinaire de professionnels d ment entrain s et qui supervisent les soins donn s au
3. NIVEAU I D D sintoxication ambulatoire sans suivi intensif dans le lieu de d sintoxication Cabinet du m decin ou service de soin a domicile MILIEU Au niveau I D la d sintoxication peut tre dispens e dans un tablissement de soins de sant g n ral comme un cabinet de m decin une clinique d urgence ou l urgence d un h pital un ta blissement de soins de sant mentale ou de d sintoxication une clinique externe d un h pital ou au domicile du client avec la supervision d un service de soins d ment accr dit SYSTEMES DE SOUTIEN Caract ristiques d un syst me de soutien du Niveau I D a Disponibilit de consultations cliniques sp cialis es et supervision des probl mes biom di caux motionnels comportementaux et cognitifs b Capacit d obtenir un historique m dical complet et un examen physique lors de l admission c Acc s des consultations en psychologie et en psychiatrie d Affiliation directe avec d autres niveaux de soin incluant d autres niveaux de traitement sp cialis de la d pendance ainsi que des services psychiatriques g n raux et sp cialis s pour les probl mes additionnels identifi s suite une valuation bio psychosociale compl te e Capacit d effectuer des tests de laboratoire et de toxicologie appropri s et ou de prendre des arrangements pour les obtenir f Acces 24 heures sur 24 des services m dicaux d urgence Capacit de fournir
4. la nature de la consommation de l individu et la n cessit qu il soit pris en charge m dicalement pour aider au sevrage ou pour un traitement de substitution La dimension 2 d crit la condition physique de la personne incluant tous les probl mes physiques exception faite des sympt mes de sevrage d j couverts par la dimension 1 ou facteurs physi ques qui doivent tre pris en compte ainsi que les m dicaments pris par l usager except ceux prescrits en psychiatrie La dimension 3 concerne les troubles motion nels et comportementaux que peut pr senter le client On se r f re l histoire et aux traitements psychologiques et psychiatriques qu il a v cus son tat et sa stabilit motionnelle ainsi qu sa capacit exprimer ses sentiments de d pression de col re d angoisse et autres ou au contraire l absence de sentiments affect plat La 4 dimension touche la dynamique de chan gement de l individu sa motivation s impliquer dans sa d marche et son attitude vis vis le traitement La 5 dimension d crit le niveau de risque de rechute de l usager ainsi que l tat de connais sance qu il pr sente quant la nature et la dynamique de son probl me de d pendance et aux m canismes de pr vention de la rechute Elle inclut aussi le degr d int gration par le client des outils de pr vention de la rechute dans ses probl mes quotidiens ou dans ses situations de crise Enfi
5. mums LES RECOMMANDATIONS DU COMIT RECOMMANDATIONS VISANT L INTERVENTION CLINIQUE RECOMMANDATIONS VISANT LA FORMATION RECOMMANDATIONS VISANT L ORGANISATION ET EINTEGRATION DES SERVICES 43 4 9 do eoe 8 s RECOMMANDATIONS VISANT LA RECHERCHE mam CONCLUSION eet ee we Pues eek m Re mums 5 5 X 5 n ANNEXE 1 LIGNES DIRECTRICES DE PRATIQUE EN GESTION DE LA D SINTOXICATION SELON LES PRINCIPALES CARACT RISTIQUES PROPRES CHACUN DES NIVEAUX DE SERVICE ANNEXE 2 TAT DE SITUATION DU D PLOIEMENT DES SERVICES DE D SINTOXICATION DANS LES CRD L HIVER 2007 REFERENCES CONTRIBUTIONS mmm La F d ration souhaite remercier pour leur contribution au pr sent document les membres du comit Jean Dufresne pr sident coordonnateur Domr my Mauricie Centre du Qu bec Julie Bonneville coordonnatrice Centre Jellinek Pierre Desrosiers conseiller aux affaires professionnelles FOCRPAT Pierre G lineau m decin Centre Andr Boudreau Benoit Godbout infirmier chef d quipe Centre Dollard Cormier Michel Proulx directeur des services professionnels et de r adaptation Le Virage Lise St Louis infirmi re Domr my Mauricie Centre du Qu bec et pour
6. Consid rant que la mise en r seau des services de r adaptation en d pendance incluant ceux de d sintoxication s inscrit en coh rence avec les orientations relatives la transformation du r seau de la sant et des services sociaux fond e sur les principes de la responsabilit population nelle et de la hi rarchisation de services Consid rant l engorgement des urgences et le taux relativement lev d hospitalisations asso ci es un diagnostic d abus ou de d pendance aux substances psychoactives et les frais d hos pitalisation engag s 30 Consid rant les r sultats des exp riences de r seaux int gr s de services dans trois r gions du Qu bec nous recommandons que la trajectoire de services de d sintoxica tion telle que d finie dans l Offre de service en d pendances du MSSS puisse tre d ploy e dans l ensemble des r gions du Qu bec que des l amorce de la d sintoxication l orga nisation des services soit planifi e en fonction d une poursuite dans un processus de r adap tation que la suite d une d sintoxication les CRD favorisent un suivi d une dur e minimale de trois mois que selon les caract ristiques des r gions celles ci puissent mettre en place trois diff rents modeles d organisation de services de d sintoxication avec h bergement unit s de d sintoxication modele int gr de services de d sintoxication et de r adaptation et services
7. c Services d ducation en sant d Services la famille ou aux autres personnes significatives VALUATION PLAN DE TRAITEMENT Au niveau 11 2 les l ments de l valuation et du plan de traitement incluent a Un historique de la d pendance obtenu en tant qu l ment de l valuation initiale et valid par le m decin lors du processus d admission si le protocole d velopp par le m decin l indique b examen physique par un m decin un assistant m decin ou un e infirmier e praticien ne dans un d lai raisonnable et faisant partie du cadre de l valuation initiale si on pr voit l auto m dication de d sintoxication c valuation biopsychosociale suffisante pour d terminer le niveau de soin dans lequel le client doit tre plac et pour que le plan de soin individualis aborde les priorit s de traitement identifi es dans les dimensions 2 6 d Un plan de traitement individuel incluant l identification des probl mes dans les dimensions 2 6 l laboration des buts du traitement et des objectifs quantifiables de traitement et des activit s destin es rencontrer ces objectifs e Une valuation quotidienne des progres durant la d sintoxication et de tout changement dans le traitement f Planification de la sortie ou du transfert commen ant l admission g Arrangements pour r f rer le client si n cessaire NIVEAU III 2 D suite DOCUMENTATION Le
8. cr e par la crise associ e la pr sence des usagers en centre hospitalier pour les engager ou r en gager dans une d marche de changement et de r adaptation au regard de leur consommation probl matique Gr ce des ententes formelles de collaboration ce m me mod le est ce jour d ploy dans quatre centres hospitaliers de la r gion qui peu vent compter sur des quipes de liaison dans chacun des territoires Des mod les d entente de services sont pr sent s dans le r pertoire compl tant ce guide Ce mod le a inspir deux autres r gions du Qu bec Chaudi re Appalaches et la Capitale Nationale qui sont pr sentement exp rimenter des projets pilotes d quipes de liaison en milieu hospitalier tant dans les services d urgence que les unit s de soins afin de mieux r pondre aux besoins de la client le et assurer une meilleure accessibilit et une meilleure continuit de ser vices en d pendance Qu bec un programme commun d intervention aupr s des client les l urgence du CHUL CHUQ pr sentant des troubles concomitants de d pen dance et de sant mentale est en cours depuis juillet 2007 Cette urgence a fait l objet d une attention particuli re en raison de son haut niveau d achalandage et d une importante proportion de la client le pr sentant une probl matique en sant mentale li e des probl mes d abus ou de d pendance des substances psychoactives C est ainsi que le Cent
9. Par ailleurs on constate que certains tablissements offrent des services de d sintoxication de niveau I D qui selon l offre de service du MSSS sont sous la responsabilit des CSSS et que deux CRD qui sont associ s une mission CSSS offrent de la d sintoxica tion en milieu hospitalier niveau IV D Au niveau du d ploiement des services de d sintoxication sur le territoire qu b cois la F d ration a r a lis un exercice visant estimer les besoins de d veloppement dans chacune des r gions du Qu bec55 Les centres qui offrent un service de d sintoxi cation avec h bergement 7 D privil gient un mod le int gr de services de d sintoxication et de r adaptation seul le centre Dollard Cormier de par sa masse critique poss de un service exclusivement d di la d sintoxication Une recherche de Tremblay56 partir de l analyse de 5000 dossiers d usagers de 5 CRD l am ne consid rer et appeler le service de d sintoxi cation avec h bergement IlI 7 D un service de d sintoxication stabilisation motivation parce qu il est compos de ces diverses fonctions Cette appellation est justifi e par l observation de la pratique et s appuie sur l tat des connaissances qui indique qu exclusivement une d sintoxication m dicale comme c est le cas actuellement dans plusieurs r gions du Qu bec sans pr voir un suivi de r adaptation avec l usager et un niveau de soins appropri ne repr sent
10. adaptation en alcoolisme et toxicomanie de Chaudi re Appalaches Centre Le Maillon de Laval Le Tremplin CSSS du Nord de Lanaudi re Centre Andr Boudreau Le Virage Pavillon Foster 41 2 23 5 35 3 41 2 11 8 CRAN Inc N A N A N A N A N A Le Grand Chemin N A N A N A N A N A Maison Jean Lapointe Fes tablissement E P Etablissement 9258 Associ Partenaire Tableau 2 D sintoxication Composantes tablissement Evaluation Evaluation Suivi m dical Soutien de sant m dicale psychosocial L Estran CSSS de Rivi re du Loup CSSS de Jonqui re Centre Jeunesse Saguenay Lac StJean Centre de r adaptation Ubald Villeneuve Domr my Mauricie Centre du Qu bec Centre Jean Patrice Chiasson Maison Saint Georges Centre Dollard Cormier IUD Centre Jellinek Centre Normand Centre Le Canal Centre L Escale CSSS de la Haute Gasp sie Centre de r adaptation en alcoolisme et toxicomanie de Chaudi re Appalaches Centre Le Maillon de Laval Le Tremplin CSSS du Nord de Lanaudi re Centre Andr Boudreau Le Virage Pavillon Foster 100 0 78 5 71 4 92 8 CRAN Inc N A N A N A N A Le Grand Chemin N A N A N A N A Maison Jean Lapointe Tableau 3 D sintoxication Outils d valuation tablissement Autres L Estran CSS
11. de surveillance continue ou un h pital de soins aigus sont d velopp s et support s par un m decin connais sant bien le traitement de la d pendance c Affiliation directe avec les autres niveaux de soin d Capacit de prendre les arrangements pour obtenir des tests de laboratoire et de toxicologie appropri s NIVEAU III 2 D suite PERSONNEL Le personnel du niveau Ill 2 D est compos de personnes d ment accr dit es comp tentes et entrain es pour implanter les protocoles approuv s par le m decin concernant l observation et la supervision du client la d termination du niveau appropri de soins ainsi que faciliter la transition du client vers un traitement de sa d pendance La d sintoxication sociale du niveau III 2 D est un service de d sintoxication administr en clinique explicitement d sign pour les clients en d sintoxication qui n ont pas besoin d avoir acc s du personnel m dical et infirmier d j sur place L valuation m dicale et la consultation sont accessibles 24 heures par jour en accord avec les lignes directrices de pratique qui concernent le traitement et le transfert Tous les cliniciens qui valuent et traitent les clients sont capables d obtenir et d interpr ter l infor mation relative ces personnes et sont bien inform s au sujet des dimensions biopsychosociales des d pendances de l alcool et aux autres drogues Ceci implique de connaitre les signes et sympt mes d i
12. 3 5 jours Selon Miller et Kipnis32 la dur e du sevrage des benzo diaz pines et autres s datifs hypnotiques d pend de la demi vie des substances et s tend en g n ral sur plusieurs semaines Quant la gestion du sevrage on procede plus souvent par d gression de la dose sous supervision m dicale Cette diminution progressive s chelonne fr quemment sur plusieurs semaines voire quelques mois tout particuli rement pour les benzodiaz pines a longue dur e d action Selon des donn es issues du Massachusetts Jonkman et coll 33 aupr s 21 311 usagers au cours de l ann e 1996 on note que les subs tances principales ayant n cessit un service de d sintoxication sont l alcool 4896 l h roine 3496 ou la cocaine 1896 Cet tat am ricain similaire au Qu bec quant sa g ographie et sa population compte vingt centres de d sintoxi cation de niveau III 7 D selon l ASAM La dur e moyenne de s jour varie grandement d un centre l autre oscillant entre quatre et neuf jours D apr s ces chercheurs ces variations sont en partie statistiquement explicables par la configu ration des centres les centres de 35 lits et plus ont une moyenne de s jour plus longue 7 7 jours alors qu elle est de 5 4 jours dans les centres de moins de 35 lits Toujours selon ces auteurs ces observations suscitent l interrogation concernant les pratiques des centres savoir pour ceux ayant plus de lits l
13. ann e et ce plus d une fois Dans leur tude aupr s de jeunes utilisateurs de drogues intraveineuses Shin et coll 59 indiquent qu aupr s des UDI le fait d tre plus jeune est associ une plus grande probabilit de s inscrire uniquement des servi ces de d sintoxication sans par la suite recourir des services de r adaptation Pour faciliter cette poursuite les meilleures pra tiques privil gient d accro tre la motivation du client en le renseignant sur sa condition en l in formant que les rechutes sont plus fr quentes dans les trois premiers mois et en valuant les probl mes psychosociaux entourant la famille l emploi et les autres conditions qui pourraient avoir un impact possible sur l issue du traitement O Farrell et coll 51 rapportent que l implication d un membre de l entourage apparait promet teuse comme strat gie pour am liorer l adh sion du toxicomane des services de r adaptation la suite d une d sintoxication Finalement les experts qu b cois indiquent l importance d tablir des ponts entre l tape de la d sintoxication et celle du traitement des d pendances L objectif long terme tant d aug menter le nombre de clients qui r ussissent leur d sintoxication et qui s orientent ensuite vers une poursuite dans des services de r adapta tion McLellan et coll 49 sugg rent qu un suivi particulier d valuation d orientation et d accom pagnement vers les ressource
14. constate que les centres qui offrent des services de d sintoxica tion utilisent une grande vari t d instruments d valuation Le Clinical Institute Withdrawal Assessment CIWA Ar l est dans 50 des cas alors que les outils maison le sont dans 35 des cas et quelques centres ont adopt le NID M et le NID P Ces outils font d ailleurs partie du r pertoire qui compl te ce document Toujours selon l tat de situation r alis par la F d ration la dur e moyenne des services de d sintoxication avec h bergement se situe 6 7 jours On constate des carts importants dans la dur e de service d un CRD l autre tableau 4 de l annexe 2 Enfin le tableau 5 de l annexe 2 nous renseigne sur les principales activit s offertes pendant une p riode de d sintoxication en CRD On voit que la rencontre individuelle repr sente la norme et que souvent la client le est invit e participer des ateliers th matiques et des rencontres de groupe Encore l le r pertoire pr sente dif f rents contenus d activit gestion de stress information sur le sevrage la d pendance etc offerts dans les CRD LES RECOMMANDATIONS DU COMITE partir des recommandations de la litt rature concernant les services de d sintoxication des pratiques prometteuses conduites dans les CRD et des conclusions de l analyse des besoins de d veloppement des services de d sintoxication au Qu bec les membres du comit formulent u
15. d sintoxica tion de r adaptation de r insertion sociale et professionnelle de traite ments de substitution de services m dicaux et de services de soutien l entourage La F d ration offre des services de soutien ses membres autant sur le plan clinique que sur le plan de la gestion et leur fournit une tribune de partage de leur expertise de leurs connaissances de leurs r alit s De plus la F d ration repr sente ses membres aupr s des instances gouver nementales et aupr s d un vaste r seau de partenaires avec qui ils sont en relation TABLE DES MATIERES mmm CONTRIBUTIONS ns sa a le INTRODUCTION merge BE Ree we ee RP ce Sens da mmm LA DESINTOXICATION sen a eee de HORE DC X Toe de dei DEFINITION a 2 225040 9 da REOR ea E OBJECTIFS iub 2 iaa did ao dea dob los dt NIVEAUX DE SERVICE DE D SINTOXICATION CLIENT LES PROFIL ET PRIORISATION m LES MEILLEURES PRATIQUES MOD LES ET APPROCHES CLINIQUES EVALUATION CRITERES OUTILS s serais idees TRAITEMENT STANDARDS DE DUR E D INTENSIT ORGANISATION ET INTEGRATION DE SERVICES L TAT DE SITUATION DES SERVICES DE DESINTOXICATION DANS LES CRD ORGANISATION ET INTEGRATION DE SERVICES VALUATION ET READAPTATION 22
16. de services en fonction des meilleures pratiques et des orientations du MSSS relatives aux standards d acc s de continuit de qualit d efficacit et d efficience Cette offre de services de base dans un contexte de r seau int gr de services a t labor e en coh rence avec l Offre de service des CRD et l Offre de service 2007 2012 pour le programme services D pendances du MSSS et elle s inscrit dans le mouvement de modernisa tion du r seau caract ris par la responsabilit populationnelle la hi rarchisation des services le partenariat et l int gration des services Le document se divise en quatre parties La premi re partie s attarde aux principaux l ments caract risant la d sintoxication Ainsi sont pr sent s une d finition des objectifs des niveaux de service et des client les n cessitant des services de d sintoxication La deuxi me partie du document porte sur les meilleures pratiques recens es dans la litt rature en mati re de mod les et d approches cliniques d valuation de traitement d organisation et d in t gration de services La troisi me partie fait un survol de l tat de situa tion sur le d ploiement des services de d sin toxication dans les CRD tant en ce qui concerne l valuation le traitement que l organisation et l int gration des services Enfin la derni re partie nonce une s rie de recommandations visant la fois l intervention clinique la f
17. de d mar che semblent tre des l ments essentiels la persistance en traitement VALUATION a Criteres Kasser et coll 25 soulignent qu en raison des ris ques de complications m dicales une valuation initiale de la condition du client est primordiale Elle doit comprendre une valuation de la s v rit pr dictible du sevrage ainsi qu une valuation de la comorbidit m dicale ou psychiatrique La s v rit du sevrage n est pas toujours facile pr voir et bon nombre d informations doivent tre recueillies au moment de l valuation ini tiale quantit et dur e de la consommation du client surtout dans le dernier mois et la derni re semaine s v rit des sevrages pr c dents his toire m dicale et psychiatrique du client Selon ces auteurs l valuation initiale a pour objectif de faciliter la s lection du niveau appropri de soins pour la d sintoxication Pour d terminer le niveau de soins requis en fonction des besoins et des caract ristiques des clients pr sentant des probl mes d alcool et de drogues le comit d experts cliniciens de l ASAM5 a tabli six dimensions devant tre mesur es 1 L tat d intoxication le risque de sevrage 2 La sant physique La sant psychologique 3 4 Lattitude vis vis le traitement Le potentiel de rechutes o Les caract ristiques de l environnement de la personne La dimension 1 se r f re tout ce qui touche
18. en sevrage de stimulant et il d montre des signes de l thargie d agitation de paranoia de sympt mes psychotiques l gers ou de d pression mais il a un bon contr le de ses impulsions Le patient a des sympt mes de sevrage mais pr sente un risque minimal de syndrome s v re de sevrage et il est valu comme tant susceptible de compl ter sa d sintoxication et comme pouvant tre m me de suivre un programme de traitement des d pendances ou de r tablissement par des groupes d entraide Self Help Recovery tel que d fini aux points 1 ou 2 ou 3 Le patient a une compr hension ad quate de la d sintoxication ambulatoire et manifeste son engagement entrer dans un tel programme ou Le patient a des services de soutien ad quats pour assurer son engagement compl ter sa d sintoxication et continuer son traitement ou son r tablissement ou Le patient est dispos accepter une recommandation de traitement par exemple pour commencer prendre du disulfiram du naltrexone ou un autre m dicament une fois que le sevrage a t g r ou pour participer des rencontres en clinique externe ou avec des groupes d entraide Pour les patients dont les sympt mes de sevrage ne sont pas plus s v res que ceux not s la section a le patient a r pondu et r pond positivement un soutien et un r confort motionnel comme d fini ci apr s Des sympt mes motionnels qui ont diminu la fin de la session i
19. et al 2005 Improving Continuity of Care in a Public Addiction Treatment System with Clinical Case Management The American Journal on Addictions 14 426 440 SHIN S H et al 2007 Examining drug treatment entry patterns among young injection drugs users American Journal of Drug and Alcohol Abuse 33 217 225 O FARRELL T J et al 2008 Brief family treatment intervention to promote aftercare among substance abusing patients in inpatient detoxification Transferring a research intervention to clinical practice Addictive Behaviors 33 464 471 FONDATION DE LA RECHERCHE SUR LA TOXICOMANIE ARF 1994 Guide de planification des services de gestion du sevrage dans les petits centres urbains les collectivit s rurales et les r gions loign es de l Ontario Fondation de la recherche sur la toxicomanie Toronto Canada MINISTERE DE LA SANT DE LA FAMILLE ET DES PERSONNES HANDICAP ES Direction de l hospitalisation et de l organisation des soins 2003 Guide de bonnes pratiques pour les quipes hospitali res de liaison et de soins en addictologie France 43 p BERTRAND K M NARD J M 2005 valuation du r seau int gr de services en d sintoxication projet pilote de collaboration entre le Centre hospitalier r gional de Trois Rivi res et Domr my MCQ Trois Rivi res Qu bec 54 p R F RENCES F D RATION QU B COISE DES CENTRES DE R ADAPTATION POUR PERSONNES ALCOOLIQUE
20. f vrier 1999 SULLIVAN J T et al 1989 Assessment of Alcohol Withdrawal The revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale CIWA Ar British Journal of Addiction 84 1353 1357 ROUILLARD P TREMBLAY J et BOIVIN M D 1999 NID M Niveau de d sintoxication valuation pour les intervenants m dicaux Manuel d utilisation pour les versions longue et abr g e Qu bec CHUQ 90 p R F RENCES M NARD J M P PIN J M et ST LOUIS L 2007 valuation Sant adaptation du NID M 2 0 Centre de r adaptation Domr my Mauricie Centre du Qu bec M NARD J M P PIN J M et ST LOUIS L 2007 Adaptation du NID P version 2 9 Centre de r adaptation Domr my Mauricie Centre du Qu bec RAISTRICK D 2000 Management of alcohol detoxification Advances in Psychiatric Treatment 6 348 355 SULLIVAN J T et al 1991 Benzodiazepine requirements during alcohol withdrawal syn drome Clinical implications of using a standardized withdrawal scale Journal of Clinical Psychopharmacology 11 291 295 MILLER N S et KIPNIS S S 2006 vol 45 Rockville MD U S A Substance Abuse and Mental Health Services Administration JONKMAN J N et al 2005 Practice variation and length of stay in alcohol and drug detoxi fication centers Journal of Substance Abuse Treatment 28 11 18 HSFA 2006 H pital Saint Francois d
21. ganisation et de l int gration de services et ce de mani re concert e et en collaboration avec les partenaires des r seaux public et communautaire Les propositions avanc es visent aussi combler les carts qui existent dans la prestation et l or ganisation des services de d sintoxication entre les diff rentes r gions du Qu bec Sont aussi pr sent es afin de soutenir et d ap puyer l ensemble des intervenants du domaine de la sant et du domaine psychosocial qui offrent des services de d sintoxication pour une client le en s rieuses difficult s des recommandations touchant la formation et le soutien qui leur sont n cessaires dans leur effort pour constamment chercher am liorer leurs pratiques Cette offre de services de base en d sintoxication repr sente la pr occupation de l am lioration continue de la qualit des centres de r adaptation pour personnes alcooliques et autres toxicoma nes La F d ration s en r jouit et en est fi re tout comme du dynamisme de ses membres et bien que l offre de services de base en d sintoxication dans un r seau int gr de services ne soit pas totalement disponible ce jour elle s engage accompagner ses membres dans la r alisation de cet objectif et ce pour la sant et le mieux tre des usagers ANNEXE 1 Lignes directrices de pratique en gestion de la d sintoxication selon les principales caract ristiques propres chacun des niveaux de service
22. h pital g n ral offrant l ensemble des soins appropri s ou associ s un sevrage s v re Le sevrage est s v re et n cessite une intervention hospitali re CLIENTELES a Profil Dans une r cente recension des crits sur les dur es de services de d sintoxication Tremblay11 constate un changement chez les populations utilisant les services de d sintoxication Au Massachussets on note dans le temps de 1984 a 1996 des variations importantes au sein du pro fil des utilisateurs des services de d sintoxication de niveau 7 McCarty et coll 12 Les donn es concernant pr s de un demi million d usagers r partis sur douze ann es indiquent que le nom bre de femmes admises a largement augment 12 2896 que les gens issus de diverses com munaut s ethniques ont tripl 11 3496 que les utilisateurs d alcool ont d clin de 2596 95 71 96 alors que la consommation d h roine dans le mois pr c dant l admission a augment 11 4296 de m me que la consommation de crack et de cocaine 25 4496 Tremblay11 met l hypo th se que le profil des Qu b cois en besoin de traitement de d sintoxication s apparente de semblables modifications Les patients en d sintoxication r sidentielle et m dicale font probablement partie des cohortes les plus s v rement atteintes parmi les toxico manes en traitement Selon Johnson et coll 13 80 d entre eux pr sentent un taux de sympto matologi
23. instabilit des humeurs qui pourrait n cessiter un encadrement Ces substances sont r put es donner lieu des r actions de sevrage lorsqu une personne qui est d pendante cesse d en consommer Pour Ben Amar et L onard la d pendance aux substances psychoactives ou pharmacod pendance consiste en un tat d adaptation r sultant de l usage p rio dique ou continu d une ou de plusieurs substan ces qui cr ent des besoins physiologiques ou psychologiques La gravit du sevrage anticip est d termin e par l importance de la consom mation ant rieure les produits ing r s le degr de neuroadaptation du syst me nerveux central les facteurs environnementaux et l tat de sant global de la personne Le pr sent document ne d crira pas le syndrome de sevrage et le traitement pharmacologique selon chaque substance pas plus qu il ne traitera de la d sintoxication des opiac s l aide de la m thadone ou d autres m dicaments OBJECTIFS Selon Dufresne P pin et Saint Louis le trai tement des patients qui font l exp rience d un sevrage aux substances psychoactives demande une compr hension de l histoire naturelle des troubles reli s aux substances une valua tion des probl mes m dicaux psychiatriques et sociaux et une connaissance des utilisations et des limites des diverses interventions incluant la pharmacoth rapie Tous les traitements doi vent tre individualis s selon les besoins sp ci
24. l ex cution du plan de traitement ainsi que la r ponse du client au traitement aussi bien que les modifications subs quentes au plan Des tables de d sintoxication et des diagrammes lesquels peuvent inclure des tableaux de signes vitaux sont utilis s au besoin Le client qui est convenablement plac dans un programme de d sintoxication du niveau III 7 D rencontre les crit res diagnostiques pour les troubles li s l usage d une substance de l actuel Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de l Association psychiatrique am ricaine ou d autres crit res standardis s et couramment accept s aussi bien qu aux crit res dimension nels d admission NIVEAU 111 7 D suite CRITERES DIMENSIONNELS D ADMISSION Le client qui est pertinemment plac dans un programme de d sintoxication du niveau 7 D rencontre les sp cifications tablies en a et b a Le client pr sente des signes et des sympt mes s v res de sevrage ou il est vident bas sur l historique des substances consomm es l ge le sexe l historique des sevrages ant rieurs les sympt mes pr sents la condition physique et ou la condition motionnelle comportementale ou cognitive qu un syndrome s v re de sevrage est imminent Le syndrome de sevrage s v re est valu comme g rable ce niveau de service Les exemples incluent mais ne se limitent pas 1 3 8 3 Alcool Le client es
25. milieu de vie procurant du soutien NIVEAU II D D sintoxication ambulatoire avec suivi intensif dans le lieu de d sintoxication Centre de jour l h pital MILIEU Au niveau II D la d sintoxication peut tre dispens e dans un tablissement de soins de sant g n ral comme un cabinet de m decin une clinique d urgence ou l urgence d un h pital un ta blissement de soins de sant mentale ou de d sintoxication une clinique externe d un h pital Quand l accent est mis sur l valuation afin de d terminer l intensit des services de d sintoxi cation les services au niveau peuvent tre fournis dans un service de soins de courte dur e moins de 24h Toutefois ce niveau de d sintoxication est le plus souvent dispens dans des tablissements pouvant offrir des traitements sp cifiques de la d pendance et il est alors totalement int gr au Niveau de traitement lequel tient compte des dimensions 2 6 Ainsi les d sintoxications externes intensives et les hospitalisations partielles ainsi que les tablissements o ces services sont offerts sont appropri s pour la d sintoxication de Niveau II D SYSTEMES DE SOUTIEN Caract ristiques d un syst me de soutien du Niveau II D a Disponibilit de consultations cliniques sp cialis es et supervision des probl mes biom di caux motionnels comportementaux et cognitifs b Capacit d obtenir un historique m dical complet et un
26. quilibre physique la suite d une intoxication aigu ou chronique l alcool aux m dicaments ou aux drogues Le degr de risque associ cet arr t est li l tat de sant physique et psychique d un individu la nature de la substance consom m e au mode de consommation utilis ainsi qu la condition sociale de cet individu En fonction de ces variables la d sintoxication est donc v cue diff remment d une personne l autre Selon des experts qu b cois les substances psychoactives pouvant provoquer un syndrome de sevrage majeur risque pour la survie de la personne se trouvent dans la classe des d pres seurs du syst me nerveux central soit l alcool les benzodiaz pines les barbituriques le GHB et certains solvants base de tolu ne Les opioides font partie de la classe des analg siques narco tiques ils poss dent des effets d presseurs sur le syst me nerveux central et en particulier sur la respiration leur sevrage est tr s inconfortable mais non dangereux pour la survie Les complica tions qui y sont associ es se rapportent l tat de d nutrition la condition g n rale d t rior e et aux risques de l utilisation du produit par voie intraveineuse Pour les stimulants du syst me nerveux central ex cocaine amph tamine c est plut t l tat qui n cessite une surveillance qui se caract rise en intoxication aigu et non en sevrage Par contre le sevrage peut amener une
27. scientifiques concernant les dur es optimales des traitements de d sintoxication Pour Tremblay il est galement n cessaire de mentionner que plusieurs tudes qualifient de d sintoxication une intervention qui combine de facon s quentielle une intervention m dicale visant liminer de facon s curitaire les subs tances psychoactives de l organisme suivie d une intervention psychosociale ciblant plut t la modi fication de comportement Dans ces tudes les dur es optimales de services sont difficiles interpr ter La dur e et l intensit du sevrage repr sentent le d terminant principal des dur es standards de d sintoxication D apr s Raistrick30 un pro tocole clinique de d sintoxication d alcool pres crit g n ralement un traitement de 7 jours pour une d sintoxication accompagnant un traitement s v re de 5 jours pour un sevrage mod r et de 3 jours pour un sevrage l ger Les dur es d hos pitalisation observ es pour la d sintoxication d alcool sont classiquement de 4 3 2 4 jours Sullivan et coll 31 ce qui correspond aux proto coles cliniques anticip s Raistrick 39 Pour Miller et Kipnis32 le sevrage aux substances opiac es produit des signes et des sympt mes similaires d une substance l autre mais des variations quant au moment de leur d but et leur dur e Par exemple le sevrage d h roine d bute typique ment de 8 12 heures apr s la derni re dose et perdure sur une p riode de
28. thargie d agitation de paranoia de sympt mes psychotiques significatifs et requiert une supervision intensive en ambulatoire pour d terminer le contr le de ses impulsions et pour savoir s il est pr t pour les services ambulatoires du niveau I D ou s il a besoin des services du niveau 111 2 D NIVEAU II D suite DES SERVICES ET CRITERES POUR LA SORTIE DU PROGRAMME CRITERES b Le client est valu comme pouvant compl ter sa d sintoxication et comme pouvant tre DIMENSIONNELS m me de suivre un programme de traitement des d pendances ou de se r tablir par lui m me D ADMISSION tel que d fini aux points 1 et soit 2 ou 3 ou 4 suite 1 Leclient ou les personnes qui le supportent comprennent clairement les instructions de soins et sont capables de suivre ces instructions et 2 Leclient a une compr hension ad quate de la d sintoxication ambulatoire et manifeste son engagement entrer dans un tel programme ou 3 Le client a les services de soutien ad quats pour assurer son engagement compl ter la d sintoxication et entrer dans un traitement des d pendances ou de se r tablir ou 4 Leclient accepte de toute vidence la recommandation de traitement une fois que le sevrage a t g r par exemple pour entreprendre des sessions en clinique externe ou avec des groupes d entraide DUR E DES Le client continue dans un niveau II D jusqu ce que les signes et sympt mes de sevrage soient SE
29. un service de transport ou d en faciliter l acc s aux patients qui sont incapables de conduire pour des raisons m dicales ou l gales ou qui n ont pas de moyen de transport PERSONNEL Le personnel du niveau I D est compos de m decins et d infirmi res lesquels sont essentiels pour ce type de services Cependant il n est pas n cessaire qu ils soient continuellement pr sents durant tout le processus du traitement L o les assistants m decins et le personnel infirmier praticien sont accr dit s pour poser certains actes m dicaux ils peuvent ex cuter des t ches d sign es un m decin Puisque le niveau I D de la d sintoxication s effectue g n ralement en clinique externe il est important que le personnel m dical et infirmier soit toujours disponible pour valuer et confirmer que la d sintoxication dans le milieu le moins supervis est relativement s curitaire Ces services se distinguent des services du niveau IIl 2 D Les services d interve nants en toxicomanie psychologues et travailleurs sociaux peuvent tre disponibles au sein du programme de d sintoxication ou tre accessibles par l interm diaire d entit s affili es procurant les services du niveau Tous les cliniciens qui valuent et traitent les patients sont capables d obtenir et d interpr ter l information relative ces personnes et sont bien inform s au sujet des dimensions biopsychosociales des d pendances l alcool et aux autres drogues
30. 374 4502 domremyMCQ ssss gouv qc ca www domremymcq ca CENTRE JEAN PATRICE CHIASSON MAISON ST GEORGES 05 1930 rue King Ouest Sherbrooke Qu bec 2E2 T l 819 821 2500 T lec 819 563 8322 www santeestrie qc ca crdsm CENTRE DOLLARD CORMIER IUD 06 950 rue De Louvain Est Montr al Qu bec H2M 2E8 T l 514 385 0046 T lec 514 385 5728 info cdc ssss gouv qc ca www centredollardcormier qc ca CRAN inc 06 110 rue Prince Arthur Ouest Montr al Qu bec H2X 1S7 T l 514 527 6939 T lec 514 527 0031 info cran qc ca www cran qc ca LE GRAND CHEMIN INC 06 7070 boulevard Perras Montr al Qu bec H1E 1A4 T l 514 381 1218 T lec 514 381 1247 adosqc legrandchemin qc ca www legrandchemin qc ca MAISON JEAN LAPOINTE 06 111 rue Normand Montr al Qu bec H2Y 2K6 T l 514 288 2611 T lec 514 288 2919 info maisonjeanlapointe com www maisonjeanlapointe com LES CENTRES MEMBRES DE LA FOCRPAT PORTAGE 06 865 Square Richmond Montr al Qu bec H3J 1V8 T l 514 939 0202 T lec 514 939 3929 info portage ca www portage ca CENTRE JELLINEK 07 25 rue Saint Francois Gatineau Qu bec J9A 1B1 T l 819 776 5584 1 866 776 5585 T lec 819 776 0255 jellinek jellinek org www jellinek org CENTRE NORMAND 08 621 rue Harricana Amos Qu bec JOT 2P9 T l 819 732 8241 T lec 819 727 2210 www centrenormand org CEN
31. Assise Profil de client le 2005 2006 D sintoxication Qu bec TREMBLAY J 2001 Rapport interne concernant les dur es moyennes de s jour en d sintoxi cation KISSIN B et al 1970 Social and psychosocial factors in the treatment of chronic alcoho lism Journal of Psychiatric Research 8 13 27 RYCHTARICK R G et al 2000 Treatment settings for persons with alcoholism evidence for matching clients to inpatient versus outpatient care Journal of Consulting and Clinical Psychology 68 2 277 289 ALLING F A 1992 Detoxification and treatment and acute sequelae dans Lowinson J H Ruiz P Millman R B d Substance Abuse A Comprehensive Textbook Baltimore MD Williams and Wilkins p 402 415 FINNEY W HANH A et MOOS R 1996 The effectiveness of inpatient and outpatient treatment for alcohol abuse the need to focus on mediators and moderators of setting effects Addiction 91 12 1773 1796 SUBSTANCE ABUSE AND MENTAL HEALTH SERVICE ADMINISTRATION SAMHSA 2006 Quick guide for clinicians based on TIP 45 Detoxification and Substance Abuse Treatment www Treatment org Externals tips html TEESSON M et al 2006 Outcomes after detoxification for heroin dependence Findings from the Australian Treatment Outcome Study ATOS Drug and Alcohol Review 25 241 247 R F RENCES MARKT et al 2006 Factors affecti
32. Ceci implique de conna tre les signes et sympt mes d intoxication et de sevrage de l alcool et des autres drogues et de connaitre les traitements appropri s et le suivi de ces conditions ainsi que de savoir comment faciliter l entr e du client dans le traitement de sa d pendance Une consultation m dicale est toujours disponible en cas d urgence NIVEAU LD suite THERAPIES Les th rapies offertes au niveau l D incluent l valuation individuelle la d sintoxication avec ou sans m dication la participation des membres de la famille ou de personnes significatives dans le processus de d sintoxication et la planification de la sortie du programme ou du transfert Les th rapies peuvent aussi inclure la supervision d un m decin ou d un e infirmier e ainsi que l valuation et la gestion des sympt mes d intoxication et de sevrage VALUATION D VELOPPEMENT DU PLAN DE TRAITEMENT Au niveau les l ments de l valuation et du d veloppement du plan de traitement incluent a Un historique de la d pendance obtenu lors de l valuation initiale et r vis par un m decin lors du processus d admission b Un examen physique par un m decin un assistant m decin ou un e infirmier e praticien ne ex cut lors de l valuation initiale et dans un d lai raisonnable c valuation biopsychosociale suffisante pour d terminer le niveau de soin dans lequel le patient doit tre plac et pour que le plan de s
33. Dame Ouest bureau 350 Montr al Qu bec H2Y 1T3 T l phone 514 287 9625 T l copieur 514 287 9649 Site Web www facrpat org Courriel facrpat fqcrpat qc ca
34. PEMENT DU PLAN DE TRAITEMENT Au niveau II D les l ments de l valuation et du d veloppement du plan de traitement incluent a Un historique de la d pendance obtenu lors de l valuation initiale et r vis par un m decin ors du processus d admission Un examen physique par un m decin un assistant m decin ou un e infirmier e praticien ne ex cut lors de l valuation initiale et dans un d lai raisonnable et faisant partie du cadre de valuation initiale valuation biopsychosociale suffisante pour d terminer le niveau de soin dans lequel le patient doit tre plac et pour que le plan de soin individualis aborde les priorit s de traitement identifi es dans les dimensions 2 6 Un plan de traitement individuel incluant l identification des probl mes dans les dimen sions 2 6 l laboration des buts du traitement et des objectifs de traitement quantifiables ainsi que des activit s destin es atteindre ces objectifs e Une valuation quotidienne des progres durant la d sintoxication et de tout changement dans le traitement f Planification de la sortie du programme ou du transfert commencant l admission g Arrangements pour r f rer le patient si n cessaire h Une s rie d valuations nursing utilisant des mesures appropri es de sevrage DOCUMENTATION Les standards de documentation au niveau II D incluent des notes sur les progr s du patient dans son dossier qui refl tent
35. RVICES suffisamment r sorb s pour qu ils puisse tre g r s d une mani re s curitaire un niveau de CONTINUATION Soin moins intensif ou Alternativement les signes et sympt mes de sevrage n ont pas r pondu au traitement et se sont intensifi s comme confirm par des taux plus lev s sur l chelle CIWA Ar ou sur un autre syst me de pointage standardis comparable de telle sorte que le transfert vers un niveau plus intense est indiqu ou Le client est incapable de compl ter sa d sintoxication au niveau 11 0 en d pit d un essai ad quat Par exemple il prouve un manque intense et ses habi lit s sont insuffisantes pour pr venir une consommation continue d alcool ou d autres drogues indiquant un besoin pour des services plus intensifs NIVEAU 2 0 D sintoxication avec h bergement cliniquement g r e Programme de d sintoxication sociale MILIEU Au niveau III 2 D la d sintoxication peut tre dispens e dans un tablissement d ment accr dit de soins de sant ou un centre de traitement des d pendances SYSTEMES Caract ristiques d un syst me de soutien du Niveau IIl 2 D DE SOUTIEN a Disponibilit de consultations cliniques sp cialis es et supervision des probl mes biom di caux motionnels comportementaux et cognitifs b Les protocoles utilis s pour d terminer la nature des interventions m dicales requises incluant les soins m dicaux et infirmiers et ou le transfert vers une unit
36. S ET AUTRES TOXICOMANES 2007 D ploiement de l offre de services de d sintoxication au Qu bec tat de situation et besoins de d veloppement 17 p TREMBLAY J TOURIGNY M GINGRAS Y et DUMONT J 2007 Orientations strat giques 2007 2015 Proposition de requis de service pour la Capitale Nationale Centre de r adaptation Ubald Villeneuve Qu bec 61 p VAUGEOIS P GERMAIN M 2008 Gestion de la d sintoxication selon les niveaux d intensit de traitement Centre qu b cois de lutte aux d pendances LES CENTRES MEMBRES DE LA FOCRPAT L ESTRAN CENTRE DE SANT ET DE SERVICES SOCIAUX DE RIVIERE DU LOUP 01 75 rue Saint Henri Riviere du Loup Qu bec G5R 2A4 T l 418 868 1010 poste 2355 T lec 418 868 0530 lestran ri cgocable ca CENTRE JEUNESSE SAGUENAY LAC ST JEAN 02 520 rue Jacques Cartier Est Chicoutimi Qu bec G7H 8A2 T l 418 549 4853 T lec 418 693 0768 www cjsaglac qc ca CENTRE DE SANTE ET DE SERVICES SOCIAUX DE JONQUIERE 02 2230 rue De l H pital Jonqui re Qu bec G7H 7X2 T l 418 695 7710 T lec 418 695 7716 www carrefoursante qc ca CENTRE DE R ADAPTATION UBALD VILLENEUVE 03 2525 chemin De la Canardi re Qu bec Qu bec G1J 2G3 T l 418 663 5008 T lec 418 663 6575 Wwww cruv qc ca DOMREMY MAURICIE CENTRE DU QUEBEC 04 440 rue Des Forges Trois Rivieres Qu bec G9A 2H5 T l 819 374 4744 T lec 819
37. S de Rivi re du Loup CSSS de Jonqui re Centre Jeunesse Saguenay Lac St Jean Description Centre de r adaptation Ubald Villeneuve Domr my Mauricie Centre du Qu bec Centre Jean Patrice Chiasson Maison Saint Georges Centre Dollard Cormier IUD Centre Jellinek Centre Normand Centre Le Canal Centre L Escale CSSS de la Haute Gasp sie Centre de r adaptation en alcoolisme et toxicomanie de Chaudi re Appalaches Centre Le Maillon de Laval Outil maison Eval Sant Le Tremplin CSSS du Nord de Lanaudi re Centre Andr Boudreau Le Virage Pavillon Foster Eval Infirmi re maison Outil Maison 14 3 21 4 50 0 35 7 CRAN Inc N A N A N A N A N A Le Grand Chemin N A N A N A N A N A Maison Jean Lapointe Quest Maison Tableau 4 D sintoxication Dur e moyenne 52 tablissement NB jours L Estran CSSS de Rivi re du Loup CSSS de Jonqui re 3 Centre Jeunesse Saguenay 7 Lac St Jean Centre de r adaptation Ubald Villeneuve Domr my Mauricie 7 Centre du Qu bec Centre Jean Patrice Chiasson 6 Maison Saint Georges Centre Dollard Cormier IUD 10 Centre Jellinek 7 Centre Normand 4 Centre Le Canal Centre L Escale CSSS de la Haute Gasp sie Centre de r adaptation en a
38. TRE LE CANAL 09 659 boul Blanche Baie Comeau Qu bec G5C 2B2 T l 418 589 5704 1 800 418 5704 T lec 418 295 1773 CENTRE L ESCALE CENTRE DE SANT ET DE SERVICES SOCIAUX DE LA HAUTE GASP SIE 11 50 rue Du Belv d re Sainte Anne des Monts Qu bec G4V 1X4 T l 418 763 2261 poste 2528 T lec 418 763 7460 CENTRE DE R ADAPTATION EN ALCOOLISME ET TOXICOMANIE DE CHAUDIERE APPALACHES 12 253 Route 108 Beauceville Qu bec G5X 223 T l 418 774 3304 poste 2391 T lec 418 774 4423 CENTRE LE MAILLON DE LAVAL CENTRE JEUNESSE DE LAVAL 13 308 A boulevard Cartier Ouest Laval Qu bec H7N 2J2 T l 450 975 4054 T lec 450 975 4053 LE TREMPLIN CENTRE DE SANT ET DE SERVICES SOCIAUX DU NORD DE LANAUDIERE 14 154 rue Visitation Saint Charles Borrom e Qu bec J6E 4N3 T l 450 755 6655 T lec 450 755 6766 CENTRE ANDR BOUDREAU 15 910 rue Labelle Saint J r me Qu bec J7Z 5M5 T l 450 432 1395 1 888 345 1395 T lec 450 432 8654 LE VIRAGE 16 5110 boulevard Cousineau 4e tage Saint Hubert Qu bec J3Y 7G5 T l 450 443 2100 T lec 450 443 0522 PAVILLON FOSTER Suprar gional 6 rue Foucreault Saint Philippe de Laprairie Qu bec JOL 2KO T l 450 659 8911 1 866 851 2255 T lec 450 659 7173 F D RATION QU B COISE DES CENTRES DE R ADAPTATION POUR PERSONNES ALCOOLIQUES ET AUTRES TOXICOMANES 204 rue Notre
39. a d sintoxication la n cessit d interven tions adapt es Info toxico Domr my Mauricie Centre du Qu bec vol 14 n 1 4 p ROUILLARD P et DUMONT J 1999 La d sintoxication ambulatoire Formation l intention des m decins de premi re ligne cahier de formation R gie r gionale de la sant et des services sociaux de Qu bec CENTER FOR SUBSTANCE ABUSE TREATMENT 2006 Detoxification and Substance Abuse Treatment Treatment Improvement Protocol TIP Series 45 U S Department of Health and Human Services TREMBLAY J 2008 Les dur es de service tat de situation et recension de la litt rature Qu bec MCCARTY D et al 2000 Detoxification centers Who s in the revolving door Journal of Behavioral Health Services and Research 27 245 256 JOHNSON M E et al 2007 Psychiatric symptomatology among individuals in alcohol detoxi fication treatment Addictive Behaviors 32 1745 1752 R F RENCES LARSON M et al 2006 Emergency Department and Hospital Utilization Among Alcohol and Drug Dependent Detoxification Patients without Primary Medical Care American Journal of Drug and Alcohol Abuse 32 435 452 WINES J D et al 2007 Overdose after detoxification A prospective study Drug and Alcohol Dependence 89 161 169 RICH J D et al 2007 Lower syringe sharing and re use after syringe legalization in Rhode Island Drug a
40. a possibilit de garder les patients plus longtemps pour s assurer de hauts taux d occupation et ainsi d un financement ad quat Outre ces variations organisationnelles Jonkman et coll 33 observent de grandes variations entre les individus associ es diff rents aspects la substance probl matique la pr sence d un autre pisode de d sintoxication dans la derni re ann e le fait d tre sans domicile fixe d tre une femme la pr sence de probl mes de sant mentale le fait d tre ag de 51 ans et plus et ne pas tre de race blanche Selon Tremblaytt la pratique qu b coise au sujet des dur es moyennes de s jour en d sintoxica tion pr sente une bonne variabilit En ce qui concerne la d sintoxication de type hospitali re on note une dur e moyenne de s jour de 5 2 jours au CHUQ et de 8 7 jours au CHUM Saint Luc HSFA 34 Pour ce qui est des dur es moyennes de s jour au sein d un service de d sintoxication de niveau III 7 D Tremblay35 a observ en Chaudi re Appalaches une moyenne de 3 6 jours au cours de l ann e 1999 2000 celle ci ne se r f rant qu la phase de traitement de d sintoxication Dans sa recension de la litt rature Tremblaytt conclut que les dur es moyennes de s jour en d sintoxication de niveau 7 D sont de 3 6 7 5 jours en fonction des substances psy choactives probl matiques que les pratiques varient consid rablement d un centre l autre et qu il existe une gra
41. age s v re et un sevrage mod r est g rable de facon s curitaire ce niveau de service Les exemples incluent mais ne se limitent pas 1 Alcool Le client est intoxiqu ou il est en tat de sevrage d alcool et son r sultat est inf rieur 8 sur l chelle CIWA Ar Clinical Institute Withdrawal Assessment Alcohol Revised lors de l admission et la supervision est disponible pour s assurer qu il demeure moins de 8 ou l quivalent dans un syst me de pointage standardis comparable Opiac s Les signes et sympt mes de sevrage sont p nibles mais ils ne requi rent pas de m dication pour un sevrage avec un inconfort raisonnable et le client est impulsif et manque d habilet s n cessaires pour arr ter dans l imm diat sa consommation de drogues Stimulants Le client a d montr de la l thargie de l hypersomnolence de la paranoia ou des sympt mes psychotiques l gers dus au sevrage de stimulants et ceux ci demeurent pr sents au del de la p riode de surveillance en ambulatoire disponible dans les services du niveau II D Le client est valu comme ne requ rant pas de m dication mais requiert ce niveau de service pour compl ter sa d sintoxication et tre m me d entrer dans un programme de traitement des d pendances ou de se r tablir par lui m me cause d une supervision domicile inad quate ou d une structure de soutien inad quate tel que d fini aux points 1 ou 2 ou 3 Le mil
42. ail des intervenants de l h pital par de la formation sur les d pendances par sa participation des discussions de cas au sein des quipes interdisciplinaires par l valuation l orientation et l accompagnement de la client le vers des services d aide et de r adaptation VALUATION ET R ADAPTATION L valuation et le suivi de sant r alis s par du personnel infirmier ainsi que le soutien psycho social repr sentent la norme des composantes de la d sintoxication en CRD tableau 2 de l an nexe 2 Les m decins sont g n ralement engag s dans l valuation et le suivi m dical en p riode de d sintoxication aupres de clients n cessitant des niveaux d intensit de services II D et III 7 D Des exemples d ordonnances collectives et de protocoles utilis s dans les CRD se trouvent dans le r pertoire accompagnant ce guide Cependant une mise en garde s impose ces ordonnances collectives doivent tre donn es par un m decin ou un groupe de m decins une personne habilit e ayant notamment pour objet les m dicaments les traitements les examens ou les soins donner un groupe de personnes ou pour les situations cliniques d termin es dans ce type d ordonnance les circonstances dans lesquelles ils peuvent l tre de m me que les contre indications possibles ces ordonnances collectives doivent tre r vis es et mises jour sur demande et syst matiquement aux trois ans Au tableau 3 de l annexe 2 on
43. al Il y a possibilit de consultation et de supervision clinique sp ciali s e pour les probl mes biom dicaux et motion nels comportementaux Les protocoles utilis s pour d terminer la nature des interventions m di cales requises par ex la n cessit de soins infirmiers ou m dicaux ou le transfert vers une ressource de type 7 D ou un centre hospitalier sont d velopp s et soutenus par des profession nels comp tents Le sevrage est qualifi de l ger ou mod r mais un besoin d h bergement peut tre pr sent m D sintoxication avec h bergement sous supervision du personnel m dical niveau 7 0 Ce type de services internes de d sintoxication est un service offert par du personnel infirmier et m dical sans que soit disponibles toutes les ressources propres un h pital g n ral p ex les services de cardiologie de pneumologie de radiologie de chirurgie etc Entre autres carac t ristiques le personnel infirmier est pr sent 24 heures 7 jours et un m decin est disponible selon des ententes pr tablies pour valuer les patients rapidement au besoin Le sevrage peut tre mod r ou s v re sans qu il y ait de facteurs aggravants n cessitant l ensemble des soins hospitaliers d D sintoxication avec h bergement hospitalier sous responsabilit m dicale niveau IV D Ce type de services internes de d sintoxication est offert par du personnel infirmier et m di cal dans un
44. alcooliques et autres toxicomanes a jug n cessaire de proc der un tat de situation sur le d ploiement de l offre de service des CRD Un questionnaire a donc t distribu la fin de l ann e 2006 tous les membres de la F d ration Plus de 9596 des questionnaires ont t remplis faisant en sorte que toutes les r gions du Qu bec sont repr sent es La pr sente partie du document r sume l essen tiel des r sultats de l tat de situation des servi ces de d sintoxication dans les CRD du point de vue de l organisation et de l int gration des servi ces ainsi que de l valuation et du traitement ORGANISATION ET INT GRATION DE SERVICES la lumi re de l tat de situation r alis par la F d ration l hiver 2007 il s avere que le volet d sintoxication de l offre de service est mis en ceuvre de mani re diff rente d un tablissement l autre et qu il est insuffisamment d ploy et ce particulierement en fonction du r le d volu aux CRD niveaux d intensit II D et III D de dans l offre de service en d pendances du minis tere Comme l illustre le tableau 1 l annexe 2 six r gions Bas du Fleuve Qu bec C te Nord Gasp sie Laval Laurentides n offrent pas de services de d sintoxication en milieu de r adapta tion ou le font seulement gr ce la collaboration de partenaires Une autre r gion n offre pas de d sintoxication avec h bergement de r adapta tion Lanaudi re
45. ans un niveau IV D jusqu ce que les signes et sympt mes de sevrage soient suffisamment r sorb s pour qu ils puissent tre g r s d une mani re s curitaire un niveau de soin moins intensif Traduit et adapt de ASAM Patient Placement Criteria for the Treatment of Substance Related Disorders Second Edition Revised ASAM PPC 2R avec la permission de l American Society of Addiction Medicine O 2008 CENTRE QU B COIS DE LUTTE AUX D PENDANCES TOUS DROITS R SERV S R f rence Mee Lee D Shulman G D Fishman M Gastfriend D R Griffith J H eds 2001 ASAM Patient Placement Criteria for the treat ment of substance related disorders Second Edition Revised ASAM PPC 2R ChevyChase MD American Society of Addiction Medicine ANNEXE 2 tat de situation du d ploiement des services de d sintoxication dans les CRD l hiver 2007 Tableau 1 D sintoxication Gamme de services offerts en collaboration avec les partenaires al eme ea D ea ea ea ea L Estran CSSS de Rivi re du Loup CSSS de Jonqui re Centre Jeunesse Saguenay Lac St Jean Centre de r adaptation Ubald Villeneuve Domr my Mauricie Centre du Qu bec Centre Jean Patrice Chiasson Maison Saint Georges Centre Dollard Cormier IUD Centre Jellinek Centre Normand Centre Le Canal P Centre L Escale CSSS de la Haute Gasp sie Centre de r
46. antage d tre moins co teuse elle fait aussi en sorte que la vie de la personne est moins perturb e et que cette derni re ne vit pas une transition abrupte entre le lieu de d sintoxication prot g et son milieu de vie naturel Rychtarick et coll 37 mentionnent que certains clients peuvent r sister une forme de traite ment o il y a davantage de contr le et qui est plus envahissant Ils indiquent comme d autres auteurs Finney et coll 39 que le traitement avec h bergement devrait tre r serv aux clients qui pr sentent une d pendance accrue aux produits risque de sevrage et une instabilit psychoso ciale importante Bertrand et M nard18 dans leur revue de litt ra ture sur le sujet indiquent qu il semble se dessi ner un consensus entre cliniciens et chercheurs selon lequel le traitement de l alcoolisme et de la toxicomanie qui convient la vaste majorit de la client le constitue le traitement externe modalit de traitement aussi efficace moins enva hissante et moins co teuse que le traitement interne tout en pr cisant qu on s entend pour dire que le traitement r sidentiel et la d sintoxication avec h bergement sont des services qui ont leur place et qui doivent tre davantage analys s De fait le traitement en externe n exclut pas la n cessit pour certains clients de b n ficier d une d sintoxication en milieu r sidentiel qui s inscrit dans une strat gie de traitement d un individu
47. clairement l ex cution du plan de traitement et la r ponse du patient au traitement ainsi que les modifications subs quentes au plan Des tables de d sintoxication et des diagrammes lesquels peuvent inclure des tableaux de signes vitaux sont utilis s au besoin NIVEAU II D suite CRITERES DIAGNOSTIQUES D ADMISSION Le patient qui est convenablement plac dans un programme de d sintoxication du niveau 11 0 rencontre les crit res diagnostiques pour les troubles li s l usage d une substance du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux actuels de l Association psychiatrique am ricaine ou d autres crit res standardis s et largement accept s ainsi qu aux crit res dimensionnels d ad mission Chez les patients qui pr sentent un historique d alcool ou d autres drogues inad quat pour justifier un tel diagnostic l information fournie par les collat raux comme les membres de la famille ou le tuteur l gal indique une forte probabilit d un tel diagnostic sujet confirmation lors d une valuation future CRITERES DIMENSIONNELS D ADMISSION Le client qui est pertinemment plac dans un programme de d sintoxication du niveau II D rencontre les sp cifications tablies en a et b a Le patient pr sente au moins de l gers signes et sympt mes de sevrage ou est vident bas sur l historique des substances consomm es l ge le sexe l historique des sevrages ant rieurs les sympt m
48. client L o les assistants m decins et le personnel infirmier praticien sont accr dit s pour poser certains actes m dicaux ils peuvent ex cuter des t ches d sign es un m decin Un e infirmier e licenci e ou un e infirmier e autoris e et reconnu e comp tent e est dispo nible pour les soins infirmiers de premiere ligne et une observation 24 heures par jour Un intervenant en toxicomanie autoris par l tablissement ou un clinicien certifi licenci ou dipl m en d pendances est disponible 8 heures par jour pour superviser les plans de traitement tablis partir de l valuation des besoins du client Une quipe interdisciplinaire de cliniciens d ment entrain s comme des m decins infirmier e s intervenants travailleurs sociaux et psychologues est disponible pour valuer et traiter un client pr sentant des troubles reli s aux psychotropes ou un client d pendant une substance psycho trope et pr sentant une comorbidit aigu d ordre biom dical motionnel ou comportemental NIVEAU IV D suite TH RAPIES Les th rapies offertes au niveau IV D incluent des traitements hautement individualis s sur le plan des d pendances ainsi qu en termes biom dical motionnel et comportemental Ceci inclut la gestion des comorbidit s biom dicale motionnelle comportementale et cognitive dans un contexte de traitement de la d pendance aux substances psychotropes Le traitement de ces com
49. continuit de la d marche Tremblay t pr tend que l int gration des services de d sintoxication et de r adaptation sous un m me toit repr sente une des facons d augmen ter chez l usager la probabilit de passage des services de d sintoxication a ceux de r adap tation Dans sa recension de la litt rature sur la dur e optimale d un service interne de court terme il mentionne que les tudes concluent qu une dur e de 15 jours ou plus est plus efficace qu une dur e moins longue et qu une dur e de 28 jours semble tre encore plus performante qu une de 10 ou de 60 jours Afin d assurer une continuit de services le Plan d action interminist rielt souligne l importance de l action concert e entre les partenaires impli qu s dans le continuum de services La mise en r seau des services de d sintoxication s inscrit en coh rence avec les orientations relatives la transformation du r seau de la sant et des servi ces sociaux fond e sur les principes de la respon sabilit populationnelle et de la hi rarchisation de services2 Cette transformation implique la mise en place de r seaux locaux de services ainsi qu une organisation gravitant autour de projets cliniques et d ententes de services Dans son offre de service du programme services en d pendances le minist re de la Sant et des Services sociaux pr cise les r les des centres de sant et de services sociaux CSSS des centres hospitaliers CH et
50. contre les crit res diagnostiques pour les troubles li s l usage d une substance de l actuel D ADMISSION Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de l Association psychiatrique am ricaine ou d autres crit res standardis s et couramment accept s aussi bien qu aux crit res dimension nels d admission NIVEAU IV D suite CRITERES DIMENSIONNELS D ADMISSION Le client qui est pertinemment plac dans un programme de d sintoxication du niveau IV D ren contres les sp cifications tablies en a et b a Le client pr sente des signes et des sympt mes s v res de sevrage ou il est vident bas sur l historique des substances consomm es l ge le sexe l historique des sevrages ant rieurs les sympt mes pr sents la condition physique et ou la condition motionnelle comportementale ou cognitive qu un syndrome s v re de sevrage est imminent Les exemples incluent mais ne se limitent pas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 b 4 2 Alcool Le client est en tat de sevrage d alcool et le r sultat est de 10 et plus sur l chelle CIWA Ar ou l quivalent dans un syst me de pointage standardis comparable et le client requiert une surveillance plus fr quente qu aux heures requiert une m dication par intravei neuses ou par perfusion ou requiert une surveillance rapproch e de son comportement cause d un haut niveau d agitat
51. crit res standardis s et largement accept s ainsi qu aux crit res dimensionnels d ad mission Chez les patients qui pr sentent un historique d alcool ou d autres drogues inad quat pour justifier un tel diagnostic l information fournie par les collat raux comme les membres de la famille ou le tuteur l gal indique une forte probabilit d un tel diagnostic sujet confirmation lors d une valuation future NIVEAU LD suite CRITERES DIMENSIONNELS D ADMISSION Un patient qui est convenablement plac dans un programme de d sintoxication du niveau 1 0 rencontre les sp cifications tablies en a b et c a Le patient pr sente au moins de l gers signes et sympt mes de sevrage ou il est vident bas sur l historique des substances consomm es l ge le sexe l historique des sevrages ant rieurs les sympt mes actuels la condition physique et ou motionnelle comportemen tale ou cognitive que le sevrage est imminent Le patient est valu comme pr sentant un risque minimal de syndrome de sevrage s vere et il peut tre g r de facon s curitaire 8 ce niveau Les exemples incluent mais ne se limitent pas 1 2 3 4 5 6 b 4 2 3 c 1 2 Alcool La pr sence de l gers sympt mes de sevrage avec un r sultat inf rieur 8 sur l chelle CIWA Ar Clinical Institute Withdrawal Assessment Alcohol Revised ou l quivalent da
52. dant la d sintoxication hospi tali re est en partie associ e une plus grande probabilit de poursuite dans les services de r adaptation et ce plus particuli rement chez les femmes et en fonction de certaines substances consomm es Le Centre canadien de lutte contre l alcoolisme et les toxicomanies CCLAT 1 rapporte que les sp cialistes en toxicomanie au Canada et l chelle internationale ont couramment recours l entre vue motivationnelle dans divers milieux th rapeu tiques dont les services de d sintoxication Au Qu bec le mod le transth orique du processus de changement et de ses tapes Prochaska et coll 22 ainsi que l entretien motivationnel issu des travaux de Miller et Rollnick 3 font maintenant partie int grante des approches d intervention privil gi es dans les CRD Selon les meilleures pratiques d crites par Sant Canada il est important d offrir des services adapt s la r alit de chaque personne puisque tous les services ou toutes les approches ne conviennent pas chacun Il faut aussi consid rer l importance dans la r ussite du traitement des facteurs communs toute approche clinique c est dire ceux du client ressources personnel les environnement etc et ceux de l intervenant comp tences empathie alliance th rapeutique etc L tude de DATOS 4 souligne d ailleurs que l alliance th rapeutique et des changements concrets r ussis par le client en d but
53. de d sintoxication par ententes de collaboration avec un centre hospitalier que les CRD pour faciliter l accessibilit et la continuit dans un processus de r adaptation privil gient lorsque n cessaire le modele int amp r de services de d sintoxication et de r adap tation dans un service avec h bergement de court terme de 15 28 jours que pour un meilleur rep rage et une meilleure prise en charge des clienteles des quipes de liaison hospitaliere en provenance des CRD Soient d ploy es dans l ensemble des r gions du Qu bec que les CRD formalisent avec les partenaires du r seau CSSS CH et organismes communau taires en toxicomanie certifi s par le Ministere et offrant de l h bergement des ententes de collaboration pr voyant entre autres les res ponsabilit s de chacune des organisations les m canismes d orientation de coordination de suivi et d valuation RECOMMANDATIONS VISANT LA RECHERCHE Consid rant l importance de s inspirer des meilleures pratiques vis vis des services de d sintoxication Consid rant l importance d utiliser des instru ments valid s et adapt s aux caract ristiques et aux besoins de la client le en d sintoxication Consid rant la suite d une d sintoxication l importance de la poursuite dans un processus de r adaptation Consid rant l importance d valuer l impact l effi cacit et l efficience des quipes de liaison et de la mise e
54. des centres de r adaptation en d pendance CRD dans le partage des res ponsabilit s vis vis des services de d sintoxi cation mettre en place dans toutes les r gions du Qu bec d ici 2012 Ainsi en se basant sur les crit res de l ASAMS le MSSS pr voit que les CSSS et les CH offriront des services de d sin toxication externe sans soins intensifs niveau et des services de d sintoxication en milieu hospitalier niveau IV D Alors que les services de d sintoxication externe intensive niveau 11 0 et les services de d sintoxication avec h bergement niveau 111 0 sont d volus aux CRD De plus les CRD disposent dans les orientations du MSSS d quipes de liaison assign es aux d pendances dans les urgences hospitali res afin d valuer et d orienter les usagers vers les services appro pri s Cette derni re mesure concerne les ser vices de d sintoxication puisqu une partie de la client le qui se pr sente l h pital requiert ce type de service Au Qu bec consid rant un taux relativement lev d hospitalisations associ es un diagnostic d abus ou de d pendance aux substances psy choactives et les frais d hospitalisation engag s c est dans la r gion de la Mauricie qu a eu lieu une premiere exp rience afin d am liorer la continuit et la concertation dans l organisation des servi ces de d sintoxication En effet en vue d am lio rer l accessibilit la continuit et la qualit des so
55. des services de d sintoxication en fonction de l intensit des services requis cons cutivement l valuation des risques de complication de sevrage et des conditions m dicales et psycho logiques associ es ll existe cing niveaux d inten sit incluant les sous niveaux dans la gestion de la d sintoxication Ces niveaux sont pr sent s dans l Offre de service des CRD a D sintoxication externe sans soins intensifs niveau I D Il s agit g n ralement de consultations m dicales en externe qui accompagnent le processus de sevrage Le sevrage est ici qualifi de l ger b D sintoxication externe avec soins intensifs niveau 11 0 Le point marquant de ce niveau de service est la disponibilit d infirmi res pour effectuer le suivi quotidien des usagers Le sevrage est ici qualifi de l ger mod r c D sintoxication avec h bergement niveau Ill D On identifie habituellement deux sous niveaux de service de d sintoxication avec h bergement y a un niveau plus l ger g r par du personnel d te nant une formation psychosociale et un niveau susceptible de soigner des gravit s plus impor tantes de sevrage donc g r par du personnel infirmier pr sent 24 heures 7 jours D sintoxication avec h bergement sous supervision du personnel psychosocial niveau 111 2 D Ce type de service r sidentiel de d sintoxication est caract ris par l accent mis sur le r le des pairs et le soutien soci
56. dont l tat physique psychologique ou social a besoin d tre stabilis Selon l ASAMS deux grands crit res se d gagent pour diriger quelqu un vers des services de d sin toxication avec h bergement La s v rit de la d pendance et les risques pour la sant physique Une instabilit psychosociale marqu e et ou un environnement inad quat pour la r adap tation LASAMS a produit des lignes directrices de pra tique en gestion de la d sintoxication selon les principales caract ristiques propres chacun des niveaux de service Elles ont t traduites et adap t es par le Centre qu b cois de lutte aux d pen dances CQLD et on les trouve en annexe 1 du document ORGANISATION ET INT GRATION DE SERVICES Un groupe d experts cliniciens en toxicomanie r unis par SAMHSA ont statu que la d sin toxication fait partie int grante d une strat gie globale de traitement et qu elle ne doit pas tre s par e des autres phases du processus Ils ont galement reconnu qu offrir des services de d sintoxication sans les faire suivre de traitement ou de r adaptation est une facon inappropri e d utiliser les ressources d j limit es Ainsi les services de d sintoxication sont vus comme une porte d entr e dans la poursuite d un traitement Teesson et coll 44 Les tudes nous indiquent que sans une telle continuit de services la grande majorit des personnes recommencent consommer dans une p
57. e de conscience avec un tat mental persistant ou des changements neurologiques qui requi rent une observation rapproch e du client au moins toutes les heures Toutes substances Une surdose ou une intoxication a compromis l tat mental du client ses fonctions cardiaques ou ses autres signes vitaux ou ses fonctions vitales Toutes substances Le client a un trouble biom dical aigu et significatif qui repr sente un risque substantiel de cons quences s rieuses ou mortelles durant le sevrage telles qu une hypertension significative ou des varices cesophage Le niveau IV est le seul niveau de soin disponible qui peut procurer un support m dical et le confort n cessaires au client tel que d fini par Un programme de d sintoxication ou la r ponse du client ce programme qui requiert une supervision ou une intervention plus fr quente qu chaque heure ou La cliente a besoin de d sintoxication ou de stabilisation pendant sa grossesse jusqu ce qu elle puisse tre trait e sans risque dans un niveau moins intensif de soin Par exemple la cliente ne requiert pas de supervision m dicale comme dans le cas d une cliente qui va accoucher bient t ou elle ne saigne plus et ne perd pas le liquide amniotique ou le rythme cardiaque instable du foetus a t stabilis NIVEAU IV D suite DUR E DES SERVICES CONTINUATION DES SERVICES ET CRITERES POUR LA SORTIE DU PROGRAMME Le client continue d
58. e pas une bonne pratique et constitue une utilisation inad quate des ressources L exp rience de Domr my Mauricie Centre du Qu bec r v le justement que les usagers qui amorcent un service de d sintoxication de ce niveau III 7 D s int grent facilement dans des activit s de r adaptation si celles ci sont offertes sur les lieux m mes ou l h bergement a lieu Ils arrivent aussi garder les personnes en traite ment jusqu une dur e moyenne de s jour de 15 6 jours L exp rience de Domr my indique aussi qu au dela de la d sintoxication de quel ques jours la poursuite du s jour permet au client de stabiliser sa condition m dico psychiatrique et de s ancrer par sa participation a des activit s de r adaptation dans un processus de changement Bertrand et M nard 8 dans l analyse des services avec h bergement de Domr my constatent que le fait de demeurer dans les services avec h ber gement 7 jours ou plus et le fait de compl ter un s jour de 14 jours ou plus augmentent de mani re statistiquement significative la poursuite du suivi en externe alors que des s jours de plus de 20 jours ne sont pas associ s une plus grande probabilit de poursuivre en externe Comme nous en faisions mention dans la section pr c dente la r gion de la Mauricie a mis sur pied un modele de r seau int gr de services de d sintoxication RISD qui suggere de profiter de facon optimale de la fen tre d opportunit
59. e psychiatrique lev d passant le seuil de pr sence d un diagnostic psychiatrique Pour t moigner de l intensit des besoins de cette population Larson et coll 14 ont constat qu un cinqui me des individus ayant commenc une d sintoxication interne avaient au cours des six mois pr c dant leur admission consult l ur gence deux fois plus et que 14 avaient t admis pour une nuit l h pital De leur c t Wines et coll 15 notent un historique de surdose alcool cocaine ou h roine aupres du tiers des patients Dans une autre tude Rich et coll 16 ont identifi des proportions lev es 40 6096 de patients en d sintoxication interne au Rhode Island et au Massachussets qui avaient utilis l injection au cours des six mois pr c dant leur admission b Priorisation Le Plan d action interminist riel en toxicomaniel ne d termine pas de client le prioritaire mais il accorde une attention particuli re certains groupes de la population dont les besoins sp cifiques doivent tre pris en compte que ce soit en mati re de pr vention d intervention pr coce de traitement ou de r insertion sociale Ainsi le Plan fait mention des jeunes des femmes enceintes des personnes g es des personnes des communaut s autochtones et des personnes toxicomanes ayant des probl mes associ s d lin quance sant mentale risques li s l utilisation de drogues par injection itin rance Dans s
60. ent est incapable de compl ter sa d sintoxication au niveau III 2 D d pit d un essai ad quat Par exemple il prouve une d pression croissante et des pulsions suicidaires compliquant un sevrage la cocaine et indiquant un besoin de transfert vers un niveau de soins plus intensif ou l addition d autres services cliniques telles que du counselling intensif NIVEAU 111 7 D D sintoxication avec h bergement sous supervision m dicale Centre de d sintoxication priv MILIEU Au niveau 11 7 la d sintoxication peut tre dispens e dans une clinique ou un tablissement d ment accr dit de soins de sant ou un centre de traitement des d pendances SYSTEMES Caract ristiques d un syst me de soutien du Niveau IIl 7 D DE SOUTIEN a Disponibilit de consultations cliniques sp cialis es et supervision des probl mes biom di caux motionnels comportementaux et cognitifs b Disponibilit de soins m dicaux et infirmiers ainsi qu une observation bas e sur un jugement clinique c Affiliation directe avec les autres niveaux de soin d Capacit d effectuer des tests de laboratoire et de toxicologie appropri s ou de prendre des arrangements pour les obtenir PERSONNEL Le personnel du niveau III 7 D est compos de m decins qui sont accessibles 24 heures par jour par t l phone L o les assistants m decins et le personnel infirmier praticien sont accr dit s pour poser certains actes m dica
61. er Ces outils d valuation d butent par une sec tion o sont recueillis les renseignements de nature sociod mographique suivie de questions touchant la condition m dicale de l usager et la m dication prise par celui ci La section la plus importante porte sur l valuation de la consom mation d alcool et de drogues et elle comprend notamment le CIWA Ar Les sections qui suivent portent sur l tat de sant psychologique psychia trique incluant l valuation de risque suicidaire et sur la situation g n rale de l usager concernant la sph re sociale travail famille social judiciaire etc Les questionnaires se terminent par un choix d orientation Pour guider plus objectivement dans le processus de d cision afin de mieux apparier les clients au meilleur niveau de service tout particuli re ment en ne leur donnant pas un service plus intensif que celui dont ils ont r ellement besoin M nard P pin et Saint Louis 8 ont d velopp une version adapt e du NID M l valuation sant NID M 2 0 Cet outil partir d un algorithme d orientation des usagers selon les signes et les sympt mes d intoxication et de sevrage et des criteres d valuation de l ASAM permet d en arri ver un classement selon les niveaux d intensit de services de l ASAM Ces m mes auteurs ont aussi concu une adaptation du NID P version 2 929 TRAITEMENT a Dur e D entr e de jeu nous constatons la grande raret d articles
62. es actuels la condition physique et ou motionnelle comporte mentale ou cognitive que le sevrage est imminent Le client est valu comme pr sentant un risque mod r de syndrome de sevrage s v re en dehors des lieux du programme il ne pr sente pas de complications physiques ou psychiatriques s v res et il peut r pondre de facon s curitaire plusieurs heures de supervision de m dication et de traitement Les exemples incluent mais ne se limitent pas 1 Alcool La pr sence de l gers sympt mes de sevrage avec un r sultat inf rieur 8 sur l chelle CIWA Ar Clinical Institute Withdrawal Assessment Alcohol Revised ou l quivalent dans un syst me d valuation standardis comparable 2 S datifs hypnotiques Il y a un historique fiable que le client est en sevrage de s datifs hyp notiques mais il n y a pas d vidence de d pendance d autres drogues les sympt mes de sevrage ont t apais s ou l on pr voit qu ils seront apais s par des s datifs hypnotiques de substitution avec des doses th rapeutiques durant les heures d observation du programme 3 S datifs hypnotiques Le client a ing r des s datifs hypnotiques au del d un niveau th rapeutique et ce quotidiennement sur une p riode d au moins 4 semaines mais le risque de convulsion d hallucinations de dissociation ou de d sordres affectifs s v res durant les p riodes ou il est l ext rieur du programme et n est pas obser
63. es orientations strat giquest la F d ration cible trois client les prioritaires femmes encein tes et m res de jeunes enfants jeunes en difficult et personnes ayant des probl mes de sant men tale Dans son offre de service en d pendances le minist re de la Sant et des Services sociaux Soutient que ces client les doivent tre syst ma tiquement consid r es de mani re prioritaire et orient es vers les CRD lorsqu elles pr sentent un probl me dont le niveau de gravit correspond un diagnostic d abus ou de d pendance Les CRD en vertu de leur statut d tablissements publics de deuxi me ligne ciblent comme client les prioritaires les individus pr sentant les situa tions de consommation les plus d t rior es dont fait partie la client le n cessitant des services de d sintoxication Pour Bertrand et M nard18 les services avec h bergement devraient viser prioritairement les client les de type selon les criteres de l ASAM De plus ils mentionnent que les clients qui r pon dent ces crit res et qui sont envoy s par le milieu hospitalier devraient tre prioris s pour viter le cercle vicieux des r admissions hospitali res multiples co teuses et inefficaces et permettre ainsi au client de briser ce cercle en s engageant dans une d marche de changement Plus r cemment 2008 le centre Domr my Mauricie Centre du Qu bec d cidait de prioriser pour son service avec h bergeme
64. esoins de chaque usager Clienteles Consid rant l importance d adapter les services de d sintoxication aux besoins de chaque per sonne Consid rant le taux lev de troubles concomi tants chez les usagers en d sintoxication Consid rant le statut de 25 ligne des CRD et la priorisation des client les telles que d finies par le Minist re et la F d ration dans leurs offres de service nous recommandons que les CRD adoptent le modele hi rarchique d intensit de sevrage l ger mod r et s vere de l ASAM afin de bien cat goriser les besoins de chaque personne que les CRD assurent les services de d sintoxica tion pour les client les requ rant les niveaux II D et de ASAM et privil gient particuli rement les femmes enceintes et les parents de jeunes enfants les jeunes en difficult et les personnes ayant des probl mes de sant mentale valuation Consid rant la n cessit d tablir un plan d inter vention partir du niveau de sant et de fonction nement psychosocial de l individu Consid rant que pour valuer le niveau de soins requis l valuation des besoins et des caract ris tiques des clients doit reposer sur des crit res Consid rant que pour valuer la s v rit du sevrage et pour guider objectivement l apparie ment de la client le les intervenants ont besoin d outils d valuation nous recommandons que toute personne b n ficie d un plan d i
65. examen physique lors de l admission c Acc s des consultations en psychologie et en psychiatrie d Affiliation directe avec les autres niveaux de soin incluant les autres niveaux de traitement sp cialis de la d pendance aussi bien que les services g n raux et sp cialis s pour les probl mes additionnels identifi s suite une valuation biopsychosociale compl te e Capacit d effectuer des tests de laboratoire et de toxicologie appropri s et ou de prendre des arrangements pour les obtenir f Acc s 24 heures sur 24 des services m dicaux d urgence g Capacit de fournir un service de transports ou d en faciliter l acc s aux clients qui sont incapables de conduire pour des raisons m dicales ou l gales ou qui n ont pas d autre moyen de transport h Une s rie d valuations nursing utilisant des mesures appropri es de sevrage NIVEAU II D suite PERSONNEL Le personnel du niveau II D est compos de m decins et d infirmi res lesquels sont essentiels pour ce type de services Cependant il n est pas n cessaire qu ils soient continuellement pr sents L o les assistants m decins et le personnel infirmier praticien sont accr dit s pour poser certains actes m dicaux ils peuvent ex cuter les t ches d sign es un m decin Parce que le niveau II D de la d sintoxication s effectue g n ralement en clinique externe il est important que le personnel m dical et infirmier soit ai
66. fi ques des patients et ajust s de facon appropri e selon la r ponse au traitement puisque le sevrage sera diff rent selon la capacit biologique de chacun Rouillard et Dumont proposent trois buts la d sintoxication similaires ceux d finis dans les protocoles de CSAT Center for Substance Abuse Treatment filiale de la SAMHSA Substance Abuse and Mental Health Services Administration Le premier but est de permettre un sevrage s cu ritaire qui vite les complications en traitant les conditions m dico psychiatriques associ es et en contr lant l acc s aux m dicaments Le deuxieme but est de permettre un sevrage compatissant qui vise limiter le malaise physique et psychique li au syndrome de manque Pour Dufresne et coll 8 un personnel attentionn et comp tent un envi ronnement ad quat et soutenant une sensibilit aux diff rences culturelles la confidentialit et la s lection d une m dication appropri e repr sentent des l ments importants pour un sevrage qui minimise les douleurs et les incon forts La s v rit des sympt mes de sevrage varie selon les types de substances Par exemple le sevrage des opiac s est d sagr able et produit un inconfort s v re au patient sans g n ralement mettre sa vie en danger le sevrage de l alcool et des autres drogues s datives hypnotiques peut mener des dysfonctions physiques dangereuses convulsions signes s v res d hyperactivit du sys
67. hemin N A N A N A N A N A R F RENCES GOUVERNEMENT DU QU BEC 2006 Unis dans l action plan d action interminist riel en toxi comanie Qu bec gouvernement du Qu bec 80 p GOUVERNEMENT DU QU BEC 2007 Unis dans l action Programme services D pendances Offre de service 2007 2012 Qu bec gouvernement du Qu bec 56 p F D RATION QU B COISE DES CENTRES DE R ADAPTATION POUR PERSONNES ALCOOLIQUES ET AUTRES TOXICOMANES 2007 tat de situation sur le d ploiement de l offre de service des CRD les faits saillants 21 p TREMBLAY J et al 2004 Les centres de r adaptation pour personnes alcooliques et autres toxicomanes Chefs de file des services en toxicomanie et jeu pathologique Montr al F d ration qu b coise des centres de r adaptation pour personnes alcooliques et autres toxicomanes 72 p MEE LEE D SHULMAN G D FISHMAN M GASTFRIEND D R GRIFFITH J H EDS 2001 ASAM Patient Placement Criteria for the treatment of substance related disorders Second Edition Revised ASAM PPC 2R ChevyChase MD American Society of Addiction Medicine COMIT PERMANENT DE LUTTE LA TOXICOMANIE 2004 La d sintoxication revue des meilleures pratiques document de travail 25 p BEN AMAR M et L ONARD L 2002 Les psychotropes pharmacologie et toxicomanie Montr al Les Presses de l Universit de Montr al 920 p DUFRESNE J P PIN J M et ST LOUIS L 2002 L
68. ieu de r tablissement du client ne contribue pas sa d sintoxication et son entr e en traitement et le client n a pas suffisamment d habilit s pour composer de facon s curitaire avec les probl mes de son milieu de r tablissement ou Le client a un historique r cent de d sintoxication dans un niveau de service moindre lequel est marqu par une incapacit compl ter la d sintoxication ou entrer dans un traitement des d pendances et le client continue manquer d habilet s pour compl ter sa d sintoxica tion ou Le client a r cemment d montr une incapacit compl ter sa d sintoxication un niveau de services moins intensif et il continue de consommer des drogues autres que celles prescrites ou autres substances psychoactives NIVEAU III 2 D suite DUR E DES SERVICES CONTINUATION DES SERVICES ET CRITERES POUR LA SORTIE DU PROGRAMME Le client continue dans un niveau III 2 D jusqu ce que les signes et sympt mes de sevrage soient suffisamment r sorb s pour qu ils puissent tre g r s d une mani re s curitaire un niveau de soin moins intensif ou Alternativement les signes et sympt mes de sevrage du client n ont pas r pondu au traitement et se sont intensifi s comme confirm par des taux plus lev s sur l chelle CIWA Ar ou sur un autre syst me de pointage standardis comparable de telle sorte que le transfert vers un niveau plus intense est indiqu ou Le cli
69. ins la client le toxicomane se pr sentant dans les centres hospitaliers tout en s assurant d un meilleur rapport efficacit co ts le Centre de r adaptation Domr my Mauricie Centre du Qu bec a labor en collaboration avec le Centre hospitalier r gional de Trois Rivi res un r seau int gr de services en d sintoxication RISD Le RISD se traduit essentiellement par un arri mage troit entre les deux tablissements qui 5 incarne par la pr sence quotidienne d une infir mi re liaison de Domr my MCQ au CHRTR ou elle peut sur une base volontaire rencontrer les usagers d pist s par les services m dicaux ou sociaux du centre hospitalier afin d valuer leurs besoins et les orienter vers les services appro pri s D apr s l tude de Bertrand et du r seau int gr de services en d sintoxication le profil des usagers rencontr s au centre hospitalier se distingue de celui des usagers fr quentant les services de Domr my par une gravit de pro bl mes significativement sup rieure sur le plan m dical psychologique et de l emploi Les r sul tats de l valuation du r seau int gr de services en d sintoxication montrent que depuis sa mise en place Domr my enregistre cinq fois plus de r f rence en provenance du CHRTR que la suite de cette rencontre de l infirmi re 8096 des usagers formulent une demande d aide aupr s de Domr my et que le tiers ont recours aux services avec h be
70. ion accompagn des tests de laboratoire et de toxicologie appropri s d Un historique de la d pendance obtenu en tant qu l ment de l valuation initiale et valid par le m decin lors du processus d admission e valuation biopsychosociale suffisante pour d terminer le placement et pour que le plan de soin individualis aborde les priorit s de traitement identifi es dans les dimensions 2 6 f Planification de la sortie ou du transfert commen ant l admission g Arrangements pour r f rer le client si n cessaire h Un plan de traitement individuel incluant l identification des probl mes dans les dimensions 2 a6 l amp laboration des buts du traitement et des objectifs quantifiables de traitement aussi bien que des activit s destin es rencontrer ces objectifs i Une valuation quotidienne des progr s durant la d sintoxication et de tout changement dans le traitement DOCUMENTATION Les standards de documentation au niveau IV D incluent des notes sur les progres dans le dossier du client lesquelles refl tent clairement l ex cution du plan de traitement ainsi que la r ponse du client au traitement aussi bien que les modifications subs quentes au plan Des tables de d sintoxication et des diagrammes lesquels peuvent inclure des tableaux de signes vitaux sont utilis s au besoin CRITERES Le client qui est convenablement plac dans un programme de d sintoxication du niveau IV D DIAGNOSTIQUES ren
71. ion de confusion ou de signes vitaux extr mes Alcool et s datifs hypnotiques Le client est en tat de convulsion de delirium tremens ou a des hallucinations s v res et persistantes S datifs hypnotiques Le client a ing r des s datifs hypnotiques plus qu un niveau th ra peutique et ce quotidiennement pour plus de 4 semaines et le client a des d sordres mental ou physique aigus qui compliquent le sevrage S datifs hypnotiques Le client a ing r des s datifs hypnotiques quotidiennement sur une p riode d au moins 6 mois combin une consommation quotidienne d alcool ou une consommation r guli re d un autre psychotrope reconnu pour avoir de s v res syndromes de sevrage l tat du client s accompagne d un d sordre mental ou physique aigu qui compliquent le sevrage Opiac s Le client fait l exp rience d un syndrome s v re de sevrage aux opiac s qui n a pas t stabilis ou g r dans un service d un niveau moins intensif Opiac s Une m dication antagoniste va tre utilis e pour un sevrage rapide comme utili sation de naloxone pendant 6 heures Stimulants Les signes et sympt mes de l intoxication ou du sevrage requi rent un contr le psychiatrique ou m dical plus fr quent qu aux heures cause de comportements psychoti ques impulsifs ou d id es suicidaires d pressives Toutes substances Il y a un r cent dans les 24 heures et s rieux trauma la t te ou une pert
72. ion du sevrage n utilisant pas un opiac de substitution comme m thode de d sin toxication Le client a consomm quotidiennement des opiac s injectables pendant plus de 2 semaines et a un historique d incapacit compl ter le sevrage comme un client en ambulatoire ou sans m dication dans un service du niveau III 2 D Opiac s Une m dication antagoniste va tre utilis e pour un sevrage bref et intensif comme l utilisation de naltrexone pendant quelques jours Stimulants Le client souffre de l thargie d hyper somnolence d agitation de paranoia de d pression ou de sympt mes psychotiques l gers dus au sevrage de stimulants et a un faible contr le de ses impulsions et ou n a pas les habilet s ad quates pour cesser imm diatement une consommation continue de drogue Il y a une forte probabilit que le client lequel requiert de la m dication ne compl tera pas sa d sintoxication un autre niveau de soin et entrera dans un programme de traitement des d pendances ou se r tablira par lui m me tel que d fini par exemple par n importe laquelle des situations suivantes Le client requiert une m dication et a un historique r cent de d d sintoxication dans un niveau de soin de moindre intensit marqu par une incapacit pass e et actuelle com pl ter sa d sintoxication et entrer dans un traitement des d pendances Le client continue manquer d habilet s ou de support pour compl ter la d sintoxica
73. lcoolisme et toxicomanie 4 de Chaudi re Appalaches Centre Le Maillon de Laval 12 Le Tremplin 7 CSSS du Nord de Lanaudi re Centre Andr Boudreau 8 5 Le Virage 7 Pavillon Foster 5 Dur e moyenne 6 7 Variance 3a12 CRAN Inc N A Le Grand Chemin N A Maison Jean Lapointe 6 Tableau 5 D sintoxication Activit s pr vues offertes en collaboration avec les partenaires tablissement L Estran CSSS de Rivi re du Loup Rencontre individuelle CSSS de Jonqui re Centre Jeunesse Saguenay Lac St Jean Centre de r adaptation Ubald Villeneuve Domr my Mauricie Centre du Qu bec Centre Jean Patrice Chiasson Maison Saint Georges Centre Dollard Cormier IUD Centre Jellinek Centre Normand Centre Le Canal Centre L Escale CSSS de la Haute Gasp sie Centre de r adaptation en alcoolisme et toxicomanie de Chaudi re Appalaches Centre Le Maillon de Laval Le Tremplin CSSS du Nord de Lanaudi re Centre Andr Boudreau Rencontre de groupe Partici Ateliers th mat Partici Activit s loisirs sports Partici Groupes entraide Maison Jean Lapointe tablissement E P tablissement Partenaire Le Virage E E Pavillon Foster E E 2 E 100 0 64 3 78 6 42 9 35 7 CRAN Inc N A N A N A N A N A Le Grand C
74. leur collaboration Jean Marc P pin m decin Domr my Mauricie Centre du Qu bec Jo l Tremblay chercheur Centre de r adaptation Ubald Villeneuve et Centre de r adaptation en alcoolisme et toxicomanie de Chaudi re Appalaches Autres contributions Travaux de secr tariat Ren e Auger FOCRPAT R vision linguistique Jacinthe Rouisse FOCRPAT Conception et mise en page Agence M diapresse inc toutes ces personnes un grand merci D p t l gal ISBN 978 2 921628 08 2 Biblioth que nationale du Canada Biblioth que nationale du Qu bec Octobre 2008 INTRODUCTION L am lioration de 86665 une gamme de services sp cialis s de r adapta tion en d pendance dans chacune des r gions du Qu bec constitue l un des quatre axes du Plan d action interminist riel 2006 2011 en toxicomaniet Afin d am liorer l acc s aux services sp cialis s le plan demande qu on assure l offre de services de d sintoxication de r adaptation de soutien et d accompagnement dans le milieu de vie des personnes qui en ont besoin Le plan pr voit galement de nombreuses actions visant encadrer la prestation de ces services pr paration de cadres de r f rence laboration de guides de bonnes pratiques et standards r gissant l accessibilit et la qualit des services activit s de formation l intention des intervenants aidant des client les aux besoins particuliers etc L Offre de se
75. n la 69 dimension fait r f rence l environ nement dans lequel volue la personne s agit autant de son environnement physique quar tier logement que de son environnement social notamment la pr sence ou l absence d un r seau de soutien dans son effort de changement La qualit de la gestion de son temps au quotidien l quilibre de la r partition de son temps entre tra vail loisirs et vie relationnelle ainsi que le contact de l individu avec les organismes sociaux qui peuvent l aider font aussi partie int grante de cette dimension Bien que les crit res de l ASAM soient ceux qui sont les plus reconnus et couramment utilis s ils ne doivent pas se substituer au jugement cli nique et l valuation des besoins sp cifiques de chaque client b Outils Le Clinical Institute Withdrawal Assessment Alcohol Revised CIWA Ar 6 repr sente le ques tionnaire de quantification de sevrage l alcool le plus largement utilis dans les milieux d in tervention Rouillard Tremblay et Boivin ont d velopp des outils d valuation de la s v rit du sevrage et des soins m dicaux devant l ac compagner Il s agit des outils NID pour Niveau de d sintoxication En fait ce sont deux instruments distincts l un pour une valuation sant par les intervenants m dicaux NID M l autre une ver sion adapt e pouvant tre administr e par des intervenants psychosociaux NID P et valid e par du personnel infirmi
76. n place des r seaux int gr s de services de d sintoxication nous recommandons que les groupes de recherche soient saisis de l importance des besoins de recherche reli s la d sintoxication que les CRD collaborent activement avec les groupes de recherche l enrichissement des connaissances et l valuation des pratiques des instruments pour am liorer la qualit des interventions aupres des usagers que les CRD et les partenaires collaborent acti vement avec les groupes de recherche des tudes d impact de la mise en place d quipes de liaison et de r seaux int gr s de services en d sintoxication que les groupes de recherche puissent disposer des ressources n cessaires la conduite de ces tudes CONCLUSION L laboration d une offre de services de base portant sp cifiquement sur les services de d sintoxication dans un r seau int gr de services repr sente un positionnement prioritaire des CRD dans leur volont de normalisation de l offre de service de la F d ration tant sur le plan des meilleures pratiques et des standards de qualit que sur celui du d ploiement de services de d sintoxication dans l ensemble des r gions du Qu bec Les recommandations nonc es dans cette offre de services de base s inscrivent dans une pers pective d am lioration continue de la qualit par le d veloppement de meilleures pratiques tant aux niveaux de l intervention clinique que de l or
77. nd Alcohol Dependence 89 292 297 F D RATION QU B COISE DES CENTRES DE R ADAPTATION POUR PERSONNES ALCOOLIQUES ET AUTRES TOXICOMANES 2007 Orientations strat giques 2007 2010 10 p BERTRAND K et M NARD J M 2004 Analyse des services avec h bergement Domr my MCQ 18 p SANT CANADA 1999 Meilleures pratiques Alcoolisme et toxicomanie Traitement et r adap tation Ottawa Canada 105 p HARO G et al 2006 Effectiveness of a Step Stage Psychotherapeutic Approach Between Hospital Detoxification and Outpatient Treatment Of Drug Dependencies Aadictive Disorders and their Treatment 5 87 98 CENTRE CANADIEN DE LUTTE CONTRE L ALCOOLISME ET LES TOXICOMANIES 2007 Les principes de base de l entrevue motivationnelle R seau canadien des professionnels en toxicomanie et de domaines connexes www rcptdc ca PROCHASKA J O et al 1994 Changing for good New York Morrow 304 p MILLER W R et ROLLNICK S 2006 L entretien motivationnel aider la personne engager le changement Paris Inter ditions 241 p SIMPSON D D 2003 Methods amp findings from DATOS Evaluating outcomes and Process The effectiveness of interventions for addictions NIH International Conference 1 avril Rome KASSER C et al 1997 Detoxification Principles and Protocols American Society of Addiction Medicine traduit et adapt par le docteur Pierre Rouillard 2e version
78. nde raret d tudes sur des comparaisons de dur es de traitement en d sintoxication b Intensit La litt rature scientifique malgr le cumul d tu des ne permet pas de conclure que les traitements avec h bergement offrent de meilleurs r sultats que le traitement ambulatoire Cependant diver ses tudes Kissin et coll 36 Rychtarick et coll 37 observent que les usagers caract ris s par de l instabilit sociale ou des problemes plus s ve res de consommation rapportent de meilleurs r sultats s ils b n ficient d un traitement r si dentiel Selon le Center for Substance Abuse Treatment10 la meilleure d sintoxication est celle qui est la moins contraignante pour l usager compte tenu de son tat et qui permet d atteindre de facon efficace les objectifs de la d sintoxication tout en tant la plus conomique possible Le choix du type de d sintoxication interne ou externe doit d abord tre bas sur les besoins cliniques de la personne Pour Alling38 la d sintoxication interne offre dif f rents avantages l environnement dans lequel se trouve le patient est contr l tout comme l acc s aux substances la d sintoxication se d roule dans des conditions s curitaires car la surveillance de l tat de sant est plus intensive et la d sintoxication peut tre compl t e plus vite qu en milieu externe habituellement en six jours Toujours d apr s Alling la d sintoxication l ex terne a l av
79. ne s rie de recommandations pour soutenir le d veloppement d une offre de servi ces de base de d sintoxication dans les CRD dans un contexte de r seau int gr de services Ces recommandations s adressent aux membres de la F d ration ainsi qu leurs partenaires et sont regroup es sous diff rentes rubriques l in tervention clinique la formation l organisation et l int gration de services ainsi que la recherche RECOMMANDATIONS VISANT L INTERVENTION CLINIQUE Modeles et Approches Consid rant que sur le plan tiologique la toxi comanie est un ph nom ne multidimensionnel associ de multiples cons quences Consid rant que l ensemble des interventions cliniques des CRD se situent au sein d un mod le qualifi de biopsychosocial Consid rant les conditions n cessaires la r ali sation des trois buts de la d sintoxication nous recommandons que le modele de r f rence des CRD pour les services de d sintoxication soit m dical et psy chosocial comme il est nonc dans l Offre de service des CRD que les approches soient multiples allant de la pharmacoth rapie aux approches psycho sociales que l approche motivationnelle fasse partie int grante de la d sintoxication pour favoriser chez l usager la continuit dans le processus de r adaptation que l intervention s adapte l unicit de chaque personne donc que les traitements de d sintoxi cation soient adapt s aux b
80. ng detoxification readmission Analysis of public sector data from three states Journal of Substance Abuse Treatment 31 439 445 DAVISON J W et al 2006 Outpatient treatment engagement and abstinence rates following inpatient opioid detoxification Journal of Addictive Diseases 25 27 35 SHANAHAN C W et al 2005 Relationship of depressive symptoms and mental health functioning to repeat detoxification Journal of Substance Abuse Treatment 29 117 123 RUSH B 1990 A system approach to estimating the required capacity of alcohol treatment services British Journal of Addiction 85 49 59 RODLER R et al 2006 Qualifizierte station re Drogenentzugsbehandlung Anzahl und Dauer notwendiger Entgiftungsbehandlungen bei Drogenpatientinnen vor Entw hnungsbehandlungsan tritt Inpatient Drug Detoxification Number and Duration of Necessary Detoxification Treatments Before Start of Rehabilitation Krakenhauspsychiatrie 17 15 18 SPAN 8 et al 2006 Vermittlungsquoten in die station re Alkoholentw hnungsbehandlung nach qualifiziertem Entzug Referral rates into inpatient alcohol rehabilitation treatment after comprehensive detoxification Sucht Zeitschrift f r Wissenschaft und Praxis 52 327 333 BLONDELL R D et al 2006 Abstinence and initiation of treatment following inpatient detoxification The American Journal on Addictions 15 462 467 MCLELLAN A T
81. nitiale de traitement et La capacit du patient ou des personnes qui le soutiennent comprendre clairement les instructions de soin et la pr sence la fois de capacit s et de ressources pour suivre les instructions NIVEAU LD suite DUREE DES SERVICES CONTINUATION DES SERVICES ET CRITERES POUR LA SORTIE DU PROGRAMME Le patient continue dans un programme de d sintoxication de niveau I D jusqu a ce que les signes et sympt mes de sevrage soient suffisamment r sorb s pour qu il puisse se r tablir par lui m me ou qu il puisse participer a un traitement des d pendances sans avoir besoin de supervision m dicale ou infirmi re additionnelle pour la d sintoxication ou Alternativement les signes et sympt mes de sevrage ne se sont pas am lior s lors du traitement et se sont intensifi s comme d montr par des r sultats plus lev s sur l chelle CIWA Ar ou sur une autre chelle standardis e comparable de telle sorte que le transfert vers un niveau de d sintoxication plus intense est recommand ou Le patient est incapable de compl ter sa d sintoxication au niveau 1 0 malgr un essai satisfaisant Par exemple il prouve un sentiment de manque intense et d montre des comp tences insuffisantes pour pr venir la continuation de sa consommation d alcool ou d autres drogues concurrente la m dication de d sintoxication indiquant un besoin pour des services plus intensifs comme l addition d un
82. ns le d veloppement d une confiance mutuelle entre le personnel des deux tablissements et l ouverture de Domr my accueillir une clien tele pr sentant des probl matiques plus lour des et plus complexes le d veloppement d un sentiment de comp tence chez les intervenants de Domr my et du CHRTR qui se sentent plus efficaces plus cr dibles mieux outill s mieux soutenus et moins isol s pour les coordonnateurs et les intervenants de Domr my un alourdissement de leur clien 1616 qui se traduit essentiellement par une forte pr valence de probl mes psychologiques concomitants Pour les usagers La rencontre avec l infirmiere liaison se d roule un moment cl favorisant chez la personne une prise de conscience des cons quences n gatives reli es sa consommation et une mobilisation de sa part pour entreprendre ou poursuivre une d marche de changement l gard de sa consommation La rencontre avec l infirmi re facilite l acc s rapide une ressource en toxicomanie adapt e leurs besoins En somme la convergence des r sultats de cette recherche permet de conclure que le RISD favo rise une meilleure qualit une meilleure conti nuit et une meilleure accessibilit des services en toxicomanie la client le du CHRTR L TAT DE SITUATION DES SERVICES DE DESINTOXICATION DANS LES CRD l automne 2006 la F d ration qu b coise des centres de r adaptation pour personnes
83. ns un systeme d valuation standardis comparable S datifs hypnotiques N importe quelle utilisation r cente est limit e des niveaux th ra peutiques et n est pas compliqu e par la consommation quotidienne d alcool ou d autres psychotropes reconnus pour produire un syndrome de sevrage significatif S datifs hypnotiques y a un historique fiable que le patient est en sevrage de doses th ra peutiques de s datifs hypnotiques mais il n y a pas d vidence de d pendances l alcool ou d autres drogues Les sympt mes de sevrage ont t apais s ou l on pr voit qu ils seront apais s par des s datifs hypnotiques de substitution avec des doses th rapeutiques durant les 2 prochaines heures Opiac s pour le gestion du sevrage n utilisant pas une m thode de d sintoxication par substitution d opioides Soit que la consommation d opioides tr s puissants comme une forme injectable ou fumable n a pas t quotidienne sur une p riode de 2 semaines pr c dant l admission ou soit que la consommation d opioides est pr s du niveau th rapeutique recommand Opiac s pour la gestion du sevrage utilisant un opioide de substitution comme m thode de d sintoxication telle la m thadone ou un autre opioide appropri Soit le patient est en train de se d sintoxiquer graduellement des opioides de soutien soit le patient est en traitement pour des syndromes l gers de sevrage aux opioides Stimulants Le patient est
84. nt les usagers requ rant un niveau de service 111 7 selon les criteres de l ASAM LES MEILLEURES PRATIQUES partir d une recension de la litt rature cette section du document pr sente les meilleures pratiques en mati re de mod amp les et d approches cliniques d valuation de traitement d organisation et d int gration de services MODELES ET APPROCHES CLINIQUES Selon le Center for Substance Abuse Treatment19 il existe trois grands mod les th oriques de d sin toxication le modele m dical le mod le social et le modele mixte Les programmes se r f rant au mod le m dical sont dispens s par un m decin et du personnel de soins de sant et se d roulent g n ralement en milieu hospitalier en cabinet priv ou dans un centre de sant On attribue le modele social des services de soutien psycho logique et social aux usagers et leur famille Lorsque ces clients ont des besoins m dicaux ils sont dirig s vers des ressources m dicales ou ils sont valu s par un m decin rattach au centre ou par une infirmi re Les intervenants sociaux peuvent l occasion assister l usager lorsqu il prend sa m dication valuer son tat ou le diriger vers un professionnel de la sant si la situation se d t riore CSAT19 consid re que les program mes sociaux de d sintoxication ne devraient pas offrir de service pour les personnes lourdement d pendantes l alcool et aux autres s datifs hypnotiques Enfin le m
85. nter vention partir d une valuation syst matique sur les plans de la sant et du fonctionnement psychosocial que les CRD mesurent les six dimensions pro pres l valuation en d sintoxication telles que d finies par l ASAM que toute personne en traitement de d sintoxi cation fasse l objet d une valuation partir d outils actuellement valid s et reconnus dans la pratique de l valuation en d sintoxication notamment le NID M le NID P et le CIWA Ar Traitement Consid rant que le choix du niveau de d sintoxi cation et de sa dur e doit d abord reposer sur les besoins associ s au sevrage de l individu Consid rant que la meilleure d sintoxication est celle qui est la moins contraignante pour l usager compte tenu de son tat et qui permet d atteindre de facon efficace les objectifs de la d sintoxication Consid rant que l ASAM a tabli une hi rarchisa tion des services de d sintoxication en fonction de l intensit des services requis cons cutive ment l valuation des risques de complication de sevrage et des conditions m dicales et psy chologiques associ es Consid rant que la hi rarchisation d finie par l ASAM est celle retenue par le Minist re dans son offre de service en d pendances et qu il d par tage les responsabilit s entre les CSSS les CH et les CRD dans la gamme de services offrir en d sintoxication Consid rant que les dur es moyennes de s jour en d
86. ntoxication et de sevrage de l alcool et des autres drogues et de connaitre les trai tements appropri s et le suivi de ces conditions ainsi que de savoir comment faciliter l entr e du client dans le traitement de sa d pendance Les tablissements o l on supervise l auto administration des m dicaments ont du personnel d ment autoris et exp riment et des politiques et proc dures en accord avec les lois Le personnel s assure que les clients prennent leurs m dicaments selon l ordonnance du m decin et ce en accord avec les lois TH RAPIES Les th rapies offertes au niveau III 2 D incluent des services cliniques quotidiens pour valuer et r pondre aux besoins de chaque client De tels services cliniques peuvent inclure des services m dicaux appropri s des th rapies de groupes ou individuelles et un support au sevrage Les th rapies suivantes sont dispens es lorsque cliniquement n cessaires d pendamment des progres du client au cours de la d sintoxication et de l valuation de ses besoins dans les dimensions 2 6 a Une gamme de th rapies cognitive m dicale de sant mentale et autres sont dispens es sur une base individuelle ou de groupe Celles ci sont concues pour que le client comprenne sa d pendance passe travers le processus de d sintoxication et pour le r f rer par la suite au niveau appropri de traitement des d pendances b valuation et traitement multidisciplinaires individualis s
87. od le mixte fait r f rence des programmes sociaux de d sintoxication qui offrent en appoint des services d assistance m dicale D apr s le groupe d experts constitu s par le CPLT plusieurs auteurs font remarquer qu une plus grande alliance entre les deux mode les m dical et psychosocial permet d offrir aux patients des services de meilleure qualit Selon ces experts les recherches r centes sur les trai tements des d pendances tendent d montrer la pertinence d un mod le mixte pour traiter de facon ad quate les sympt mes de sevrage Les tudes portant sur les diff rentes modalit s de traitement r pertori es par Sant Canadat reconnaissent l efficacit de la pharmacoth ra pie comme compl ment un traitement global incluant des approches cognitives comportemen tales et motivationnelles des m thodes d appren tissage d habilet s sociales et de pr vention de la rechute et des approches d appui communautaire utilisant le r seau relationnel des personnes qui consultent surtout pour les personnes manquant d appuis sociaux L utilisation de l approche motivationnelle semble particuli rement indiqu e pour permettre la r ali sation du troisi me but de la d sintoxication qui est de pr parer le client la r adaptation ou de favoriser chez celui ci une continuit dans les services Une recherche de Haro et ses collabo rateurs rapporte que l utilisation de l approche motivationnelle pen
88. oin individualis r ponde aux priorit s de traitement identifi es dans les dimensions 2 6 d Un plan de traitement individuel incluant l identification des probl mes dans les dimen sions 2 6 l laboration des buts du traitement et des objectifs de traitement quantifiables ainsi que des activit s destin es atteindre ces objectifs e Une valuation quotidienne des progres durant la d sintoxication et de tout changement dans le traitement ou moins fr quemment si la s v rit du sevrage est suffisamment b nigne ou stable f Planification de la sortie du programme ou du transfert commen ant l admission 8 Arrangements pour r f rer le patient si n cessaire DOCUMENTATION Les standards de documentation au niveau I D incluent des notes sur les progr s du patient dans son dossier qui refl tent clairement l ex cution du plan de traitement et la r ponse du patient au traitement ainsi que les modifications subs quentes au plan Des tables de d sintoxication et des diagrammes lesquels peuvent inclure des tableaux de signes vitaux sont utilis s au besoin CRITERES DIAGNOSTIQUES D ADMISSION Le patient qui est convenablement plac dans un programme de d sintoxication du niveau 0 rencontre les crit res diagnostiques pour les troubles li s l usage d une substance du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux actuels de l Association psychiatrique am ricaine ou d autres
89. orbidit s d pend des capacit s sp cifiques du milieu de traitement au niveau IV D Une surveillance infir mi re toutes les heures ou plus fr quemment est disponible lorsque n cessaire Les th rapies suivantes sont dispens es lorsque cliniquement n cessaires d pendamment des progres du client au cours de la d sintoxication et de l valuation de ses besoins dans les dimensions 2 6 a Une gamme de th rapies cognitive m dicale de sant mentale et autres sont dispens es sur une base individuelle ou de groupe Celles ci sont concues pour que le client comprenne Sa d pendance passe travers le processus de d sintoxication et pour le r f rer par la suite au niveau appropri de traitement des d pendances Pour les clients avec une comor bidit psychiatrique s v re des interventions psychiatriques compl teront le traitement de la d pendance Pour les clients avec une comorbidit biom dicale s v re des interventions biom dicales compl teront le traitement de la d pendance b Services d ducation en sant c Services la famille ou aux autres personnes significatives VALUATION PLAN Au niveau IV D les l ments de l valuation et du plan de traitement incluent DE TRAITEMENT a Une valuation nursing compl te lors de l admission b Approbation de l admission par un m decin c Unhistorique complet et un examen m dical ex cut dans les 24 heures suivant l admiss
90. ormation l organisation de ser vices et la recherche propres aux services de d sintoxication Pour la r alisation de ce document le comit a b n fici de la collaboration et de l expertise du personnel des CRD des diverses r gions du Qu bec Les centres membres de la FQCRPAT ont d ailleurs r pondu un questionnaire visant tablir un tat de situation des services de d sintoxication au sein de leur tablissement Les r sultats d taill s de ce questionnaire sont pr sent s en annexe De plus on trouvera en sus de cet ouvrage un r pertoire d outils de contenus d activit s d ordonnances collectives et de protocoles de modeles d ententes de collaboration etc utilis s dans les CRD Ce r pertoire se veut volutif et les centres sont invit s soumettre la F d ration des mises jour et de nouveaux documents Enfin ce document ainsi que le r pertoire sont disponibles sur le site Web de la F d ration www fqcrpat org LA DESINTOXICATION D FINITION La d sintoxication est par d finition le processus m tabolique par lequel des substances toxiques sont limin es de l organisme Selon l American Society of Addiction Medicine ASAM S la d sintoxication est le processus consistant sevrer une personne d une substance psychoactive sp cifique d une facon efficace et s curitaire La d sintoxication implique un arr t de la consomma tion pour permettre une personne de retrouver son
91. pitali re au CRUV si celle ci avait t disponible dans la r gion Depuis 2006 et sur une p riode de 18 mois le Centre de r adaptation en d pendance de Chaudi re Appalaches CRAT CA a mis en place un projet pilote en vue d valuer la pertinence d une pr sence infirmi re du centre au sein d un centre hospitalier de sa r gion L objectif du projet est de diminuer le nombre de clients dans la salle d urgence d orienter rapidement la client le vers les services appropri s et de r duire la dur e d hospitalisation pour les personnes n ayant plus besoin de soins en sant physique ou en sant mentale et qui peuvent obtenir les services selon les besoins en CSSS ou au CRAT CA Sur une p riode d une ann e d cembre 2006 a d cem bre 2007 150 demandes pour des problemes de d pendance ont t faites vers l infirmier du CRAT CA et 59 de celles ci l taient pour un motif d intoxication aux substances psychoactives Aussi avec l augmentation des r f rences en pro venance du centre hospitalier le CRAT CA a obtenu du financement lui permettant d ajouter du temps infirmier responsable de territoires de CSSS et de coordonner le cheminement clinique du client gr ce au partenariat avec les intervenants du CSSS de l h pital et du milieu communautaire Ainsi l infirmier pivot est au sein du centre hos pitalier le coordonnateur des services pour la client le ayant une probl matique de d pendance soutient le trav
92. probl mes du client NIVEAU III 7 D suite TH RAPIES Les th rapies offertes au niveau III 7 D incluent des services cliniques quotidiens pour valuer et r pondre aux besoins de chaque client De tels services cliniques peuvent inclure des services m dicaux appropri s des th rapies de groupes ou individuelles et un support au sevrage Une surveillance infirmi re toutes les heures des progr s du client et de l administration de la m dication est disponible si n cessaire Les th rapies suivantes sont dispens es lorsque cliniquement n cessaires d pendamment des progres du client au cours de la d sintoxication et de l valuation de ses besoins dans les dimensions 2 6 a Une gamme de th rapies cognitive m dicale de sant mentale et autres sont dispens es sur une base individuelle ou de groupe Celles ci sont concues pour que le client comprenne sa d pendance passe travers le processus de d sintoxication et pour le r f rer par la suite au niveau appropri de traitement des d pendances b valuation et traitement multidisciplinaires individualis s c Services d ducation en sant d Services la famille ou aux autres personnes significatives VALUATION PLAN DE TRAITEMENT Au niveau III 7 D les l ments de l valuation et du plan de traitement incluent a historique de la d pendance obtenu en tant qu l ment de l valuation initiale et valid pa
93. r le m decin lors du processus d admission b Un examen physique par un m decin un assistant m decin ou un e infirmier e praticien ne dans les 24 heures suivant l admission et des tests appropri s de laboratoire et de toxicolo gie Si les services de d sintoxication du niveau 7 D sont des services de niveau inf rieur l int rieur du niveau IV D les r sultats de l examen physique tablis au cours des 7 jours pr c dents sont valu s par un m decin dans les 24 heures suivant l admission c valuation biopsychosociale suffisante pour d terminer le niveau de soin dans lequel le client doit tre plac et pour que le plan de soin individualis aborde les priorit s de traitement identifi es dans les dimensions 2 6 d Un plan de traitement individuel incluant l identification des probl mes dans les dimen sions 2 6 l laboration des buts du traitement et des objectifs quantifiables de traitement et des activit s destin es rencontrer ces objectifs e Une valuation quotidienne des progr s du client durant la d sintoxication et de tout chan gement dans le traitement f Planification de la sortie ou du transfert commencant l admission g Arrangements pour r f rer le client si n cessaire DOCUMENTATION CRITERES DIAGNOSTIQUES D ADMISSION Les standards de documentation au niveau IIl 7 D incluent des notes sur les progr s dans le dossier du client lesquelles refl tent clairement
94. re de r adaptation Ubald Villeneuve a t convi pr senter un projet pilote visant r pondre plus efficacement aux besoins de cette client le et mettre en place des mesures pour d sengorger l urgence Les infirmiers du CRUV pr sents quotidiennement recoivent par suite du rep rage fait par l quipe m dicale et clinique les personnes qui consom ment des substances psychoactives ou qui ont des probl mes li s cette consommation intoxi cation d grisement sevrage d sintoxication id ations suicidaires etc Outre des services d valuation l quipe de liaison du CRUV soute nue par les omnipraticiens du centre offre des services d orientation et d accompagnement de la client le vers les ressources d aide appropri es dans les meilleurs d lais et du soutien l quipe m dicale du CHUL CHUQ En janvier 2008 apr s 6 mois d exp rimentation le CRUV avait recu 324 demandes de service pour des probl mes de d pendance et 30 de celles ci concernaient sp cifiquement une intoxication aux substances psychoactives En mars 2008 apr s 33 semaines d exp rimentation 76 596 des usagers taient orient s vers le Centre de r adaptation Ubald Villeneuve apr s une valuation faite par les infir miers du CRUV faut aussi noter que 83 des usagers ne recevaient aucun service pour leur probl me de d pendance Enfin environ le tiers des usagers auraient b n fici de services de d sintoxication non hos
95. rgement alors que les autres 66 96 s inscrivent dans les services ambulatoires de Domr my et peuvent selon leurs besoins b n fi cier d une d sintoxication externe ou d un suivi en r adaptation Dans sa recension de la recherche sur les dur es de service Tremblay11 n a pas r pertori d tude portant sp cifiquement sur la dur e de la d sintoxication externe mais concer nant la dur e minimale d un service externe il rapporte que la litt rature observe qu une dur e de trois mois semble un seuil minimal pour que les traitements aient un effet significatif L tude du RISD a aussi voulu analyser le point de vue des coordonnateurs et cliniciens des deux tablissements ainsi que celui des usagers Les coordonnateurs et les cliniciens percoivent une utilisation plus efficiente des ressour ces en optimisant l utilisation des places en h bergement Domr my et en diminuant le temps d hospitalisation et la r currence des hospitalisations pour les usagers pr sentant des probl mes de consommation un meilleur d pistage des probl mes de consom mation chez la client le du CHRTR ainsi qu un meilleur acc s aux services de r adaptation en toxicomanie un plus grand engagement de la client le dans leur processus de r adaptation et une meilleure r ponse leurs besoins la concr tisation d un r el continuum de ser vices int gr inter tablissements dans une perspective de hi rarchisation des soi
96. riode de trois mois apr s leur d sintoxication Une recherche de Mark et coll 42 dans les tats am ricains du Delaware de l Oklahoma et de Washington rapporte que dans l ann e suivant leur d sintoxication 27 96 des indi vidus ont t r admis Une autre tude indique un taux de r admission de 20 un an apr s la d sin toxication Davison et coll 43 Selon Shanahan et coll 44 la pr sence de comorbidit psychiatrique augmente la probabilit de r admission des ser vices de d sintoxication Pour Teesson et coll 41 il faut peut tre concevoir plus d une admission en d sintoxication comme un processus normal aupres d une partie de la client le et ce dans un processus ad quat de changement Dans les faits la poursuite d un traitement de r adaptation ne concerne bien souvent qu une faible partie de la client le recevant des services de d sintoxication Rush45 estime 25 les gens qui s inscrivent des services de r adaptation la suite d une d sintoxication D autres tudes rapportent des proportions variables d individus poursuivant leur cheminement l aide d une autre modalit de traitement Davison et coll 43 et Rodler et coll 46 estiment 20 Span et coll 47 au 1 3 des individus alors que la proportion va m me jusqu aux 3 4 des individus Blondell et coll 48 McLellan et coll 49 mentionnent qu en viron 15 des patients n utiliseraient que des services de d sintoxication au cours d une
97. rvice 2007 2012 pour le programme services D pendances du minist re de la Sant et des Services sociaux MSSS confirme aux centres de r adaptation en d pendance CRD leurs responsabilit s au regard de l valuation sp cialis e des services de d sintoxication des services de r adaptation des services de r insertion sociale et des services de soutien l entourage En mai 2007 sur la base des r sultats de l tat de situation sur le d ploiement de l offre de ser vice des CRD et sur recommandation du Comit directeur de la d marche de normalisation les membres de la Table des directeurs g n raux de la F d ration des centres de r adaptation pour personnes alcooliques et autres toxicomanes ont choisi de prioriser les services de d sintoxication la fois sur le plan de la normalisation des servi ces et sur le plan du d ploiement dans chacune des r gions du Qu bec Aussi le Comit directeur de la d marche de normalisation de l offre de service a confi un comit d experts le man dat de d finir un certain nombre de standards de qualit de documenter les meilleures pratiques ainsi que de d terminer une offre de services de base de d sintoxication en CRD dans un contexte de r seau int gr de services Ainsi la F d ration propose dans ce document une offre de services de base qui porte sp cifi quement sur les services de d sintoxication en CRD et pr cise la nature d un r seau int gr
98. s ment disponible pour valuer et confirmer que la d sintoxication en milieu moins supervis est relativement sure Les services des consultants psychologues et travailleurs sociaux peuvent tre disponibles au sein du programme de d sintoxication ou tre accessibles par l interm diaire d entit s affili es procurant les services du niveau Il Tous les cliniciens qui valuent et traitent les clients sont capables d obtenir et d interpr ter l information relative ces personnes et sont bien inform s au sujet des dimensions biopsychosociales des d pendances de l alcool et aux autres drogues Ceci implique de connaitre les signes et sympt mes d intoxication et de sevrage de l alcool et des autres drogues et de connaitre les traitements appropri s et le suivi de ces conditions ainsi que de savoir comment faciliter l entr e du client dans le traitement de sa d pendance Une consultation m dicale est ais ment disponible dans une urgence TH RAPIES Les th rapies offertes au niveau II D incluent l valuation individuelle la d sintoxication avec ou sans m dication la participation des membres de la famille ou de personnes significatives dans le processus de d sintoxication et la planification du cong ou du transfert Les th rapies peuvent aussi inclure la surveillance continue par un m decin ou un e infirmier e ainsi que l valuation et la gestion des sympt mes d intoxication et de sevrage VALUATION D VELOP
99. s de r adaptation aupr s de patients n utilisant que des services de d sintoxication au cours d une m me ann e r duise de mani re importante 5596 les admis sions uniquement en d sintoxication et augmente largement 70 leur utilisation des services de r adaptation La Fondation de la recherche sur la toxicomanie 2 sugg re de planifier d s l amorce de la d sintoxication l orientation du client en identifiant les options de traitement pertinentes et disponibles apr s sevrage qui favorisent le r tablissement du client et r duisent ses risques de rechute tout en renforcant les liens avec les ressources de la communaut Ceci est parti culi rement le cas pour les services de d sin toxication en milieu hospitalier En ce sens la Direction de l hospitalisation et de l organisation des soins du ministere de la Sant de la Famille et des Personnes handicap es de la France a labor un guide de bonnes pratiques pour les quipes hospitali res de liaison et de soins en addictologie53 On insiste sur l importance d in troduire l h pital une culture addictologique pour favoriser une prise en charge globale mul tidisciplinaire et de qualit des personnes ayant un probl me avec les substances psychoactives depuis l admission jusqu la sortie de l h pital et de s assurer des relais ult rieurs par un travail de partenariat intra et extrahospitalier Et que cet objectif ne peut tre atteint que par un v ri
100. s standards de documentation au niveau III 2 D incluent des notes sur les progr s dans le dossier du client lesquelles refl tent clairement l ex cution du plan de traitement ainsi que la r ponse du client au traitement aussi bien que les modifications subs quentes au plan Des tables de d sintoxication et des diagrammes lesquels peuvent inclure des tableaux de signes vitaux sont utilis s au besoin CRITERES DIAGNOSTIQUES D ADMISSION CRITERES DIMENSIONNELS D ADMISSION Le client qui est convenablement plac dans un programme de d sintoxication du niveau 2 rencontre les crit res diagnostiques pour les troubles li s l usage d une substance de l actuel Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de l Association psychiatrique am ricaine ou d autres crit res standardis s et couramment accept s aussi bien qu aux crit res dimension nels d admission Le client qui est pertinemment plac dans un programme de d sintoxication du niveau 111 2 D rencontre les sp cifications tablies en a et b a Leclient pr sente des signes et des sympt mes de sevrage ou il est vident bas sur l his torique des substances consomm es l ge le sexe l historique des sevrages ant rieurs les sympt mes pr sents la condition physique et ou la condition motionnelle comportementale ou cognitive que le sevrage est imminent Le client est valu comme ne pr sentant pas de risque de syndrome de sevr
101. sintoxication de niveau III 7 D r pertori es dans la litt rature sont de 3 6 7 5 jours en fonction des substances psychoactives probl matiques Consid rant que l individu en p riode de d sintoxication requiert une intervention biopsychosociale nous recommandons que les CRD adoptent la hi rarchisation des niveaux de service de d sintoxication telle que d finie par l ASAM et reprise dans l Offre de service en d pendances du MSSS que les CRD selon les principales caract risti ques propres chacun des niveaux de service souscrivent aux lignes directrices de pratique en amp estion de la d sintoxication annexe 1 que la dur e d une d sintoxication requise pour un individu repose d abord sur ses besoins m di caux et psychosociaux et s appuie sur des prati ques prouv es que les CRD visent optimiser les dur es de s jour en d sintoxication en fonction des six dimensions valuer d finies par ASAM qu outre les services m dicaux les personnes puissent au moment opportun b n ficier d ac tivit s psychosociales rencontres individuelles ateliers th matiques etc RECOMMANDATIONS VISANT LA FORMATION Consid rant que dans le cadre de la mise en place des r seaux locaux de services en d pendance les CSSS ont la responsabilit de l acc s aux ser vices de 1 ligne et celle d orienter les personnes ayant un probl me d abus ou de d pendance vers les CRD et les centres ho
102. spitaliers lorsque l tat de la personne requiert des services sp cialis s comme des services de d sintoxication Consid rant que pour ce faire les intervenants doivent d tenir certaines comp tences leur per mettant d valuer l tat de sant g n ral et tensit du sevrage d intervenir ad quatement aupr s de cette client le ou encore d tablir des collaborations avec les CRD les CSSS et les CH qui d tiennent ces comp tences Consid rant que les personnes qui ont des pro bl mes li s la consommation de substances psychoactives intoxication troubles mentaux etc se pr sentent dans les centres hospitaliers ou dans les CRD Consid rant les comp tences n cessaires pour valuer des personnes ayant des troubles men taux concomitants un probl me de d pendance et intervenir aupr s d elles nous recommandons que le personnel m decins infirmiers inter venants psychosociaux des CSSS et des CH puisse utiliser des outils valid s et standardis s pour la d tection des probl mes de toxicoma nie et l valuation du sevrage que le personnel des CSSS et des CH b n ficie de programmes de formation et de guides des meilleures pratiques sur la probl matique des d pendances et sur la d sintoxication de sou tien et d expertise conseil des CRD que le personnel m decins infirmiers interve nants psychosociaux des CRD puisse poss der des outils d valuation valid s et s
103. t me nerveux delirium pour la vie du patient m me s il est en sant alors que le sevrage des stimulants a souvent un effet d pressif dont le principal danger en d but de d sintoxication est le risque de suicide Enfin le troisieme but est de profiter de cette fen tre d opportunit pour pr pa rer le client la r adaptation Ce dernier but impli que que la d sintoxication devrait tre id alement Suivie par un traitement des d pendances Dans les faits m me si la d sintoxication s inscrit comme une premi re phase du traitement des d pendances ou de la r adaptation il est important de faire une distinction entre ces deux concepts parce qu il existe souvent une confusion entre d sintoxication et r adaptation La d sintoxication peut constituer une phase pr liminaire la r adap tation bien que parfois elle peut s effectuer sans tre suivie par un traitement des d pendances Le terme cure de d sintoxication ne semble pas pertinent dans la mesure o il entraine une confu sion entre la p riode courte de sevrage et le temps g n ralement plus long consacr la p riode de r adaptation et de restauration de soi qui consti tue aussi un temps de soins parfois intenses NIVEAUX DE SERVICE DE D SINTOXICATION Les services de d sintoxication doivent tre offerts certains usagers alcooliques ou toxi comanes en fonction de leurs besoins associ s au sevrage L ASAMS a tabli une hi rarchisation
104. t en tat de sevrage d alcool le r sultat est de 10 ou plus sur l chelle CIWA Ar Clinical Institute Withdrawal Assessment Alcohol Revised ou l quivalent dans un syst me de pointage standardis la fin de la p riode de surveillance en ambulatoire disponible au niveau II D S datifs hypnotiques Le client a ing r quotidiennement des s datifs hypnotiques plus qu un niveau th rapeutique sur une p riode de plus de 4 semaines et il ne r pond pas aux efforts r cents visant maintenir la dose un niveau th rapeutique S datifs hypnotiques Le client a ing r des s datifs hypnotiques plus qu un niveau th rapeutique et ce quotidiennement pour plus de 4 semaines en combinaison avec une consommation quotidienne d alcool ou une consommation r guli re d un autre psychotrope reconnu pour repr senter un risque s vere de sevrage Les signes et sympt mes de sevrage sont d une s v rit mod r e et le client ne peut tre stabilis la fin de la p riode de sur veillance en ambulatoire disponible dans les services du niveau II D Alcool et s datifs hypnotiques Le client a d montr de la l thargie ou de l hyper somnolence due une intoxication l alcool ou autres drogues et un historique de syndromes s v res de sevrage ou l alt ration du niveau de conscience du client n a pas t stabilis la fin de la p riode de surveillance en ambulatoire disponible au niveau II D Opiac s pour la gest
105. table partenariat des professionnels concern s qu il rel ve du dispositif sp cialis des tablisse ments de sant du secteur de la psychiatrie de la m decine ambulatoire ou du secteur social Dans l analyse des services avec h bergement Domr my Mauricie Centre du Qu bec 8 Bertrand et M nard mentionnent que pour s assurer d en gager le client dans un processus de r adaptation plus long terme et donc d inscrire la d sintoxica tion avec h bergement dans une strat gie globale de traitement en CRD il faut corriger le clivage entre programmes de d sin toxication et r adaptation en tablissant un seul programme tablir en collaboration avec le client admis dans les services avec h bergement un plan d intervention partir d une valuation syst matique au niveau de la sant et du fonction nement psychosocial favoriser la poursuite et la continuit de la d marche dans le cadre des services externes en priorisant cette client le d j investie et pour qui des ressources ont d j t consenties proposer une dur e de s jour standard de 21 jours qui permet d tablir une alliance th rapeutique avec le client d amorcer sa d mar che de changement en plus de maximiser sa motivation poursuivre celle ci en externe d signer un seul intervenant psychosocial prin cipal qui accompagnera le client tout au long de son stage afin de favoriser l alliance th rapeu tique et la
106. tandardis s l intention des personnes en d sintoxication et b n ficier de programmes de formation et de guides des meilleures pratiques sur la d sin toxication que les CRD en association avec les partenaires de la sant mentale assurent aux intervenants une formation et une supervision adapt es et continues concernant les troubles concomitants RECOMMANDATIONS VISANT L ORGANISATION ET L INT GRATION DE SERVICES Consid rant que les services de d sintoxication font partie int grante d une strat gie globale de traitement qu ils repr sentent une porte d entr e dans la poursuite d un processus de r adaptation et que cet investissement peut avoir un impact sur la r tention en traitement et l am lioration de la qualit de vie Consid rant que selon la litt rature la dur e opti male du s jour en h bergement de court terme se situe entre 15 et 28 jours Consid rant que selon la litt rature une dur e de trois mois en service externe semble un seuil minimal pour que les traitements aient un effet significatif Consid rant l importance d tablir des ponts entre l tape de la d sintoxication et celle de la r adaptation afin que les usagers pers v rent dans leur processus de r adaptation Consid rant la n cessit de d ployer l offre de services en d sintoxication dans toutes les r gions du Qu bec en fonction du r le d volu aux CRD dans l Offre de service en d pendances du Minist re
107. tion ou Le client a un historique r cent de d sintoxication dans un niveau de service moindre lequel est marqu par une incapacit compl ter sa d sintoxication ou entrer dans un traitement des d pendances et le client continue manquer d habilet s pour compl ter sa d sintoxi cation ou Le client pr sente une comorbidit physique motionnelle comportementale ou cognitive comme une douleur chronique avec exacerbation active ou un d sordre de stress post trau matique avec de brefs pisodes de dissociation qui est g rable au niveau III 7 D mais qui augmente la s v rit du sevrage et complique la d sintoxication NIVEAU III 7 D suite DUR E DES SERVICES CONTINUATION DES SERVICES ET CRITERES POUR LA SORTIE DU PROGRAMME Le client continue dans un niveau III 7 D jusqu ce que les signes et sympt mes de sevrage soient suffisamment r sorb s pour qu ils puissent tre g r s d une mani re s curitaire un niveau de Soin moins intensif ou Alternativement les signes et sympt mes de sevrage n ont pas r pondu au traitement et se sont intensifi s comme confirm par des taux plus lev s sur l chelle CIWA Ar ou sur un autre syst me de pointage standardis comparable de telle sorte que le transfert vers un niveau IV D est indiqu NIVEAU IV D D sintoxication avec h bergement sous supervision m dicale intensive Unit de soins psychiatriques en milieu hospitalier
108. ux ils peuvent ex cuter les t ches d sign es un m decin Un m decin est disponible pour valuer le client dans les 24 heures ou plus t t s il y a n cessit m dicale et il est disponible sur les lieux pour superviser les soins et les autres valuations sur une base quotidienne Un e infirmier e licenci e ou un e infirmier e autoris e et reconnu e comp tent e est dispo nible pour proc der l valuation lors de l admission Un e infirmier e est responsable du processus de surveillance des progres du client et de l ad ministration des m dicaments sur une base horaire si n cessaire Du personnel d ment licenci et accr dit est disponible pour administrer les m dicaments prescrits par le m decin Le niveau de soins infirmiers est appropri la s v rit des besoins du client Des cliniciens licenci s certifi s ou dipl m s fournissent un service planifi 24 heures par jour une valuation professionnellement dirig e ainsi que des services de soin et de traitement pour les clients et leur famille Une quipe interdisciplinaire de cliniciens d ment entrain s comme des m decins infirmier e s intervenants travailleurs sociaux et psychologues est disponible pour valuer et traiter le client ainsi que pour obtenir et interpr ter les informations concernant les besoins du client Le nombre et les disciplines des membres de l quipe sont appropri s la gamme et la s v rit des
109. v est valu comme minimal Une supervision rapproch e aux heures est disponible si n cessaire n y a pas de d sordres chroniques mental ou physique qui constitueraient un danger pour le client durant le sevrage 4 S datifs hypnotiques Le client a ing r des s datifs hypnotiques mais pas plus qu un niveau th rapeutique quotidiennement sur une p riode d au moins 6 mois combin une consommation quotidienne d alcool ou une consommation r guli re d un autre psychotrope reconnu pour avoir des syndromes de sevrage particuliers et dangereux N anmoins le risque de convulsions d hallucinations de dissociation ou de syndromes affectifs s v res en dehors du programme est minimal 5 Opiac s pour la gestion du sevrage utilisant un opioide de substitution comme m thode de d sintoxication telle la m thadone ou un autre opioide appropri Soit le patient est en train de se d sintoxiquer graduellement des opioides de soutien soit le patient est en traitement pour des syndromes l gers de sevrage aux opioides 6 Opiac s pour la gestion du sevrage utilisant un opiac de substitution comme m thode de d sintoxication comme la m thadone ou un autre opiac appropri Les signes et symp t mes de sevrage sont d une telle s v rit ou instabilit qu un contr le prolong est exig pour d terminer le dosage appropri 7 Stimulants Le client est en sevrage de stimulants et il fait l exp rience de l

guide désintoxication - Association des centres de réadaptation en

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