Consulter le document en PDF - Bureau de la sécurité des
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1. de d t rioration des moteurs Le responsable de la maintenance dans son analyse et Transports Canada lors de l approbation n ont pas tenu compte de ces recommandations L exploitant poss dait son propre organisme de maintenance agr l exclusion des fonctions du poste de directeur de la maintenance toutes les t ches li es aux activit s de POMA taient d l gu es au pr sident de POMA De plus trois des quatre fonctions remplies habituellement par le directeur de la maintenance taient assign es l adjoint au directeur de la maintenance qui est le pr sident de POMA Donc il y a tout lieu de croire qu une seule personne dirigeait les op rations et faisait la maintenance de l exploitant d autant plus que le directeur de la maintenance n tait pas un employ temps plein Cette structure organisationnelle avait t approuv e par Transports Canada Le constructeur du moteur a tabli une limite d heures de fonctionnement pour chaque type de moteur qu il fabrique Cette limite peut varier selon le genre d op ration et la qualit d entretien dont son produit fait l objet Par contre il ne donne aucune flexibilit quant au nombre d ann es d utilisation et recommande clairement de ne jamais d passer la limite de 12 ans comme le sp cifie l instruction de service 1009AJ Le Laboratoire technique du BST a tabli que la pr sence de piq res de corrosion divers endroits tait attribuable un manque de mesure2. lice pr sentait une surface importante de fatigue caus e par une fissure des dents d engrenage une s paration compl te entre le rebord et le moyeu dans la r gion de l me du moyeu et une ovalisation du rebord lui m me M me si l emplanture des dents d engrenage tait recouverte de r sidus d huile carbonis e il y avait des piq res de corrosion De multiples nettoyages des r sidus d huile ont t effectu s grace l application r p t e de produit nettoyer les fours et les piq res de corrosion sont devenues de plus en plus visibles Un examen d taill des endroits o se trouvaient les amorces de fissure de fatigue a permis d tablir un lien entre les piq res de corrosion et les fissures Analyse Le pilote poss dait la licence et les qualifications n cessaires au vol et en vertu de la r glementation actuelle L a ronef tait en tat de navigabilit et ne pr sentait aucune anomalie connue avant le vol Avant de pr senter un amendement son calendrier de maintenance le responsable de la maintenance doit passer en revue toutes les recommandations publi es par le constructeur du moteur tels les bulletins de service les consignes les lettres etc Le responsable de la maintenance doit tudier les recommandations pour d terminer s il est opportun d inclure un l ment donn au nouveau calendrier Or le constructeur du moteur a mis l instruction de service 1009AJ qui mentionne clairement la possibilit
3. RAPPORT D ENQU TE SUR UN ACCIDENT A RONAUTIQUE A98F0033 PERTE D UNE H LICE EN VOL AERO 3000 PIPER PA 31P C GAFG 20 nm au nord du VOR de WATERTOWN NEW YORK ETATS UNIS LE 22 JUILLET 1998 Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet accident dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur un accident a ronautique Perte d une h lice en vol A ro 3000 Piper PA 31P C GAFG 20 nm au nord du VOR de Watertown New York tats Unis Le 22 juillet 1998 Rapport num ro A98F0033 Sommaire Le Piper Navajo immatricul C GAFG portant le num ro de s rie 31P 76 avec cing personnes a son bord effectuait un vol commercial selon les r gles de vol aux instruments IFR entre l a roport d Ottawa Ontario et Syracuse New York aux Etats Unis Alors que l avion taiten croisi re 10 000 pieds mer l quipage a entendu un bruit anormal tr s fort et tr s bref Le copilote a vu l h lice du c t droit se d tacher du moteur et se d placer vers le haut et la droite sans toutefois toucher a l avion Une quantit importante d huile s est r pandue sur l aile droite L quipage a aussit6t effectu la proc dure d urgence tout en informant le centre de contr le de Boston Massachusetts aux Etats Unis La descente a t effectu e vue sur un s
4. applicables la structure organisationnelle des organismes de maintenance agr s Le pr sent rapport met tin a l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident La publication de ce rapport a t autoris e le 13 janvier 2000 par le Bureau qui est compos du Pr sident Benoit Bouchard et des membres Jonathan Seymour Charles Simpson W A Tadros et Henry Wright
5. eul moteur L avion a atterri sans difficult l a roport de Watertown en pr sence des v hicules d urgence This report is also avarlable in English Autres rensergnements de base L examen des dossiers r v le que le commandant de bord poss dait la licence et les qualifications n cessaires au vol et en vertu de la r glementation en vigueur Il travaillait pour le compte de la compagnie et totalisait environ 690 heures de vol au moment de l v nement dont environ 68 heures sur type Il tait titulaire de la licence de pilote professionnel avion depuis 1996 L a ronef totalisait 3 468 heures de vol depuis sa construction en 1972 Il avait t achet en Colombie Britannique en f vrier 1998 D s son arriv e chez l exploitant une inspection majeure des 1 000 heures avait t effectu e conform ment au programme d inspection approuv Depuis cette inspection l avion avait effectu 69 heures de vol Le moteur avait t install sur l avion en ao t 1986 il totalisait alors 947 heures depuis sa remise neuf en mars 1979 Au moment de l inspection majeure des 1 000 heures en 1998 le moteur totalisait 1 178 heures L examen des dossiers techniques r v le que le moteur a accumul seulement 231 heures de fonctionnement dans les 12 derni res ann es Au moment de l v nement le moteur totalisait 1 247 heures de fonctionnement et il s tait coul 19 ans et trois mois depuis sa remise a neuf en mars 1979 L ins
6. iers de maintenance en remplacement des programmes p riodicit fixe recommand s par le constructeur Le fait de respecter scrupuleusement les exigences du manuel d utilisation de l avion du manuel de vol de l a ronef du manuel d utilisation du moteur et des pratiques de maintenance recommand es par le constructeur peut galement contribuer prolonger les intervalles de r vision Le programme consiste en des inspections p riodiques r p titives qui permettent de d terminer l tat d une unit et de ses composants afin de la retirer du service avant qu elle ne tombe en panne pendant les op rations normales Avant d approuver ce programme le responsable de la maintenance doit passer en revue toutes les recommandations publi es par le constructeur de l a ronef le constructeur du moteur le fabricant de l h lice et le fabricant des composants sous la forme de publications de service et autres documents bulletins de service consignes lettres etc Le responsable de la maintenance doit tudier les recommandations pour d terminer s il est opportun d inclure un l ment donn au nouveau programme Des inspections r p titives aux 25 heures 50 heures 100 heures et 200 heures sont pr vues au programme Les inscriptions concernant les v rifications et les corrections effectu es doivent tre faites et certifi es dans les dossiers techniques pertinents conform ment l article 571 03 du RAC Le ni
7. ion annuelles calcul es en heures et en cycles Il incombe aux exploitants d identifier les modifications n cessaires pour tenir compte des changements de conditions et d obtenir de Transports Canada l autorisation d incorporer ces changements L exploitant avait re u son nouveau certificat d exploitation le 17 mars 1998 Le calendrier de maintenance d origine n Q 2360 avait t approuv le 10 novembre 1997 Un premier amendement au calendrier de maintenance avait ensuite t approuv le 22 mai 1998 Cet amendement visait principalement incorporer au calendrier de maintenance l avis de navigabilit n B041 qui fait r f rence au programme des moteurs selon tat Le manuel de politiques de maintenance de l organisme de maintenance agr OMA a t pr sent Transports Canada le 15 ao t 1996 et a t approuv le 28 juillet 1997 Il r pond aux exigences de l article 573 10 du Reglement de l aviation canadien RAC en ce qu concerne les organismes de maintenance agr Le certificat d agr ment n 31 97 a t d livr POMA le 28 juillet 1997 L examen du manuel de politiques de maintenance de l OMA r v le que le pr sident de POMA est responsable de toutes les t ches li es aux 3 activit s de POMA sauf des fonctions du directeur de la maintenance responsable de la maintenance Le pr sident de POMA fait fonction de contrema tre du hangar de g rant de l assurance de la qualit d adjoint au direc
8. n 6 La structure organisationnelle de POMA avait t approuv e par Transports Canada 7 Le niveau d inspection effectu dans le cadre du programme d inspection des moteurs selon tat ne permettait pas d valuer l tat de certaines pi ces internes du moteur 8 Le bo tier de l h lice a t d truit et l h lice s est d tach e en vol Causes et facteurs contributits L augmentation de jeu et la fatigue attribuable aux piq res de corrosion ont caus la rupture de l engrenage de l arbre porte h lice Cette rupture a occasionn la destruction du bo tier de l h lice et l h lice s est d tach e en vol Facteurs contributifs ni le responsable de la maintenance ni Transports Canada n ont tenu compte de l instruction de service 1009AJ du constructeur relative au temps entre r visions des moteurs Mesures de s curit Des changements au calendrier de maintenance n Q 2360 ont t demand s par Transports Canada et ont t apport s par l exploitant afin de supprimer le programme des moteurs selon tat En d cembre 1998 Transports Canada a envoy un avis de suspension du certificat d exploitation a rienne l exploitant parce que ce dernier ne poss dait plus d entente de maintenance L exploitant a modifi sa structure 6 organisationnelle et a sous trait ses travaux de maintenance a un autre organisme de maintenance agr Transports Canada examine les r glements de l article 573 du RAC
9. s pr ventives L examen des dossiers techniques r v le qu aucune mesure n avait t prise cet gard La corrosion a donc caus une usure pr matur e si l on tient compte du nombre d heures de fonctionnement peu lev du moteur L augmentation possible de jeu et la fatigue caus e par les piq res de corrosion ont contribu la rupture de l engrenage de l arbre porte h lice Cette rupture a sy occasionn la destruction du bo tier de h lice qui a provoqu du m me coup la rupture de l h lice L enqu te a donn lieu au rapport de laboratoire suivant LP 90 08 Engine components examination Examen des composants du moteur Faits tablis LE L examen des dossiers r vele que le pilote poss dait la licence et les qualifications n cessaires au vol et en vertu de la r glementation en vigueur 2 L appareil tait certifi et entretenu selon la r glementation en vigueur et les proc dures approuv es 3 Le premier amendement au calendrier de maintenance n Q 2360 a t approuv le 22 mai 1998 Cet amendement visait principalement incorporer au calendrier de maintenance l avis de navigabilit n B041 qui fait r f rence au programme des moteurs selon tat 4 L instruction de service 1009AJ de Textron Lycoming recommande un temps entre r visions de 1 200 heures ou 12 ans de Le moteur totalisait 1 247 heures de fonctionnement et il s tait coul 19 ans et trois mois depuis sa derni re r visio
10. teur de la maintenance d apprenti de magasinier et de commis aux dossiers et est responsable des t ches li es ces postes Selon le manuel de politiques de maintenance de l OMA le directeur de la maintenance a les responsabilit s suivantes a il est responsable de toutes les activit s de maintenance que POMA entreprend et doit satisfaire aux normes de comp tence nonc es au chapitre 573 du Manuel de navigabrlit b il est responsable de la distribution du travail au personnel de maintenance c 1l est responsable de la formation initiale de la formation p riodique et de la formation suppl mentaire donn es au personnel de maintenance d 1l est responsable du programme d assurance de la qualit et doit faire en sorte que la maintenance et la gestion de la maintenance r pondent aux normes nonc es au chapitre 573 du Manuel de navizabilit Or selon le manuel de politiques de maintenance de POMA les t ches b et c sont d l gu es l adjoint au directeur de la maintenance et la t che d est d l gu e au g rant de l assurance de la qualit Les t ches d assistant au directeur de la maintenance et d assurance de la qualit sont accomplies par le pr sident de POMA Le directeur de la maintenance n est pas un employ temps plein L avis de navigabilit n B041 pr cise les exigences relatives au programme de maintenance selon tat pour moteurs Tout exploitant peut incorporer ce type de programme ses calendr
11. truction de service 1009AJ de Textron Lycoming recommande un temps entre r visions de 1 200 heures ou 12 ans En publiant cette instruction de service le constructeur voulait apporter des pr cisions et tablir des proc dures claires quant aux normes d utilisation et d entretien de ses moteurs L instruction mentionne galement que les exploitants peuvent augmenter le temps entre r visions la condition d utiliser le moteur en service continu c est dire que le moteur ne doit pas tre plus de 30 jours sans fonctionner De plus le constructeur fait une mise en garde au niveau de la possibilit de d t riorations des mat riaux et des pi ces lors des p riodes de non fonctionnement Il pr cise que les moteurs ne devraient jamais d passer le temps entre r visions de 12 ans L h lice avait t install e sur le moteur droit le 31 juillet 1997 au terme d une r vision compl te Au moment de l inspection majeure des 1 000 heures l h lice totalisait 15 heures depuis la derni re r vision Au moment de l v nement l h lice totalisait 84 heures depuis la derni re r vision Au Canada les exploitants doivent entretenir leurs avions selon un calendrier de maintenance approuv par Transports Canada Ces calendriers de maintenance sont soumis pour approbation au terme d une analyse effectu e par l exploitant et d pendent entre autres du type d exploitation du type de vol effectu par l avion et des pr visions d utilisat
12. veau d inspection vis par le programme n est pas comparable une r vision effectu e par un atelier moteur approuv En effet l inspection consiste valuer l tat actuel du moteur en s assurant que les param tres d op ration tablis par le constructeur sont dans les limites prescrites et que l tat externe et interne du moteur ne pr sente aucun type de corrosion de dommages ni d usure Seuls l analyse de l huile et l enl vement des cylindres peuvent permettre d tablir l tat interne M me lorsque les cylindres sont enlev s pour inspection plusieurs pi ces importantes ne sont pas visibles c est pourquoi elles ne peuvent pas tre valu es Le d montage du moteur a r v l que quelques pi ces pr sentant des ruptures devaient tre valu es et analys es au niveau m tallureique Au nombre de ces pi ces on compte un ressort de soupape r f 4 LW 11799 une soupape d admission r f LW13087 et l engrenage de l arbre porte h lice r f 75562 M me si le bris du ressort de soupape n a pas contribu la rupture de l h lice il existait un point de fatigue cause par la corrosion La soupape d admission dont la t te tait rompue en quatre parties ne pr sentait aucun signe de rupture progressive au contraire la rupture avait t caus e par un effort rapide vraisemblablement le r sultat d une survitesse attribuable la rupture de l h lice Par contre l engrenage de l arbre porte h
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