Recommandations Aviation - 2006
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1. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada R VALUATION DES R PONSES DE LA FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION LA RECOMMANDATION EN MATI RE DE S CURIT A RIENNE A06 03 UTILISATION DE L AVION CESSNA 208 DANS DES CONDITIONS GIVRANTES Introduction Le 6 octobre 2005 le Cessna 208B immatricul C FEXS et exploit par Morningstar Air Express sous le num ro de vol MALS8060 d colle de Winnipeg Manitoba 5 h 37 heure avanc e du Centre destination de Thunder Bay Ontario selon les r gles de vol aux instruments IFR L avion bord duquel se trouvent le pilote et environ 2470 livres de fret d colle de la piste 36 se met en mont e et vire droite pour prendre sa route Alors qu il se trouve quelque 4 5 milles marins nm au sud est de l a roport le pilote demande revenir imm diatement l a roport pour un probl me de givrage mais ne d clare pas de situation d urgence Le contr le des d parts lui donne un premier vecteur radar vers la piste 31 et il vire un cap sud ouest Il re oit un second vecteur radar et acquiesce toutefois l avion n effectue pas le virage et descend au dessous de la couverture radar Le pilote perd la ma trise de l avion et s crase dans une emprise ferroviaire situ e dans Winnipeg m me Le pilote a subi des blessures mortelles L avion est d truit sous le choc et par l incendie qui se d clare apr s l impact L accident se pro2. le BST que la recommandation A06 03 avait t envoy e au bureau de certification des a ronefs de Wichita afin d tre examin e et valu e Le bureau d enqu te sur les accidents de la FAA attend une r ponse du bureau de certification des a ronefs de Wichita valuation du Bureau le 14 juin 2006 Les mesures prises par la FAA jusqu maintenant permettent toujours l utilisation de l avion lorsque les conditions m t orologiques pr vues font tat de givrage d intensit sup rieure au givrage l ger Par contre la consigne de navigabilit 2006 06 06 exigera que les pilotes sortent de conditions de givrage mod r ou de givrage plus fort s ils rencontrent de telles conditions en vol Les mesures prises par la FAA permettront de r duire mais pas de r duire consid rablement ni d liminer la lacune d crite dans la recommandation A06 03 Par cons quent le Bureau estime que la r ponse d note une attention en partie satisfaisante Suivi exerc par le BST le 14 juin 2006 Le Bureau surveillera de pr s les mesures qui seront prises par la FAA afin de d terminer dans quelle mesure le cas ch ant les pilotes continuent d tre confront s des difficult s quant l utilisation des Cessna 208 dans des conditions givrantes compte tenu de la consigne de navigabilit 2006 06 06 de la FAA Le pr sent dossier est un dossier actif R ponse de la Federal Aviation Administration le 18 septembre 2006 Le 27
3. vidence dans la recommandation A06 03 du Bureau Le Bureau estime qu une attention enti rement satisfaisante a t accord e la lacune Suivi exerc par le BST le 13 ao t 2008 Aucune mesure subs quente n est jug e n cessaire Le pr sent dossier est class inactif
4. de d givrage et d antigivrage et le comportement de l avion dans des conditions givrantes Suivi des v nements avec des Cessna 208 Sur une p riode de 12 mois allant de mars 2006 mars 2007 trois incidents li s au givrage ont t signal s au BST Il n y a eu ni bless s ni dommages mat riels Un incident mettait en cause une perte de ma trise en croisi re la suite d une chute de vitesse en raison du givrage Dans les deux autres cas les pilotes ont fait une descente d urgence et l un d eux a d se d router en raison d une chute de vitesse dans le givrage R valuation du Bureau le 31 mai 2007 La FAA a mis l AD 2007 10 15 et a particip aux essais et aux propositions de modification dans la conception de l avion Les mesures propos es et prises par la FAA en collaboration avec le constructeur permettraient ventuellement de r duire consid rablement ou d liminer la lacune de s curit mise en vidence dans la recommandation A06 03 du Bureau La r ponse d note une intention satisfaisante Suivi exerc par le BST le 31 mai 2007 Le personnel du BST suivra les mesures prises par la FAA afin de d terminer dans quelle mesure le cas ch ant les pilotes continuent d tre confront s des difficult s quant l utilisation des Cessna 208 dans des conditions givrantes compte tenu des r visions au suppl ment S1 du manuel d utilisation de l AD 2007 10 15 de la FAA et des modificatio
5. avertisseur de d crochage deux positions n est pas envisag pour l instant Il est pr vu de discuter d une solution long terme pour remplacer l avertisseur de d crochage actuel Le suppl ment S1 au manuel d utilisation et au manuel de vol du 208BPHBUS les avions dot s du Garmin G 1000 a t publi Plusieurs bulletins et lettres de service ont t publi s depuis le d but 2007 concernant le vol dans des conditions givrantes et les modifications apport es aux syst mes la formation et aux proc dures du Cessna 208 Une formation approuv e par le constructeur pour les exploitants de Cessna 208 a t dispens e avant les conditions hivernales pour plusieurs raisons R ponse de la Federal Aviation Administration 2007 2008 La FAA a suivi les progr s relatifs aux modifications de conception la formation obligatoire et aux nouvelles proc dures pour les Cessna 208 La FAA a approuv les modifications au suppl ment S1 des Cessna 208 pour les appareils dot s de dispositifs de protection contre le givrage et aux manuels utilisation et de vol des 208BPHBUS les avions dot s du Garmin G 1000 Les suppl ments comprennent les nouvelles proc dures pour la formation obligatoire et des proc dures pr vol et en vol pour les diff rents syst mes R valuation du Bureau le 13 ao t 2008 Les mesures adopt es par la FAA et le constructeur ont r duit consid rablement ou limin la lacune de s curit mise en
6. ds dans des conditions givrantes la r vision 7 en date du 27 juin 2005 le suppl ment S1 du manuel d utilisation de Cessna recommande de sortir des conditions givrantes d s que la vitesse chute au dessous de 120 n uds toutefois il n est aucunement sp cifi que 120 n uds est la vitesse minimale dans des conditions givrantes Le 31 janvier 2006 le Bureau a publi des recommandations provisoires sur la s curit a rienne dans le cadre de son enqu te AU5C0187 sur cet v nement Recommandation A06 03 le 31 janvier 2006 L avionneur a pris des mesures pour fournir des proc dures de vol du Cessna 208 dans des conditions givrantes mais des pilotes continuent d prouver des difficult s conserver la ma trise de leur appareil et sortir de telles conditions comme le pr voit le manuel de vol de l avion Bien que l avion soit approuv pour le vol dans des conditions de givrage mod r les v nements qui surviennent r guli rement et les donn es de l avionneur montrent que l avion risque de ne pas pouvoir voler en toute s curit dans de telles conditions ou de ne pas pouvoir en sortir en toute s curit comme le pr voit le manuel de vol En cons quence le Bureau a recommand que la Federal Aviation Administration prenne des mesures pour r viser la certification des Cessna 208 208A et 208B afin d interdire le vol dans des conditions m t orologiques r elles ou pr vues faisant tat d un givrage d inte
7. duit 5 h 43 avant le lever du soleil L information recueillie jusqu maintenant laisse penser que le givrage en vol de la cellule serait un facteur De plus le pilote a parl de givrage de l avion quand il a demand au contr leur l autorisation de retourner Winnipeg En outre des conditions givrantes taient pr vues et d autres a ronefs voluant dans la r gion de Winnipeg au moment des faits ont rencontr de telles conditions En examinant les performances de l avion ainsi que les v nements concernant le Cessna 208 il appara t que les conditions givrantes ont une incidence beaucoup plus grande sur ce type d avion que sur d autres turbopropulseurs Cessna certifi s pour le vol dans des conditions givrantes connues La vitesse de l avion ne lui permet pas de tirer grand b n fice des effets de la friction et de la compression En plus de son fuselage et de son empennage l avion comporte de par sa conception un train d atterrissage fixe des haubans d aile et une nacelle servant au transport de fret Les donn es de l avionneur montrent qu en pr sence de glace r siduelle sur les surfaces expos es de l avion la vitesse de croisi re diminue au point d avoisiner la vitesse de d crochage En cas de givrage mod r les syst mes de protection contre le givrage doivent tre mis en marche un niveau d efficacit suffisant pour permettre l avion soit d voluer dans de telles conditions soit de conserver une alt
8. itude et une vitesse de s curit assez longtemps pour id Canada tige permettre l avion d en sortir Un givrage l ger est moins exigeant sur les syst mes de protection contre le givrage en plus d augmenter le laps de temps disponible pour se rendre dans des conditions moins contraignantes D apr s les donn es de l avionneur et les donn es chronologiques tir es des v nements examin s la vitesse de d crochage de l avion volant dans des conditions givrantes peut augmenter de fa on importante et passer de 78 92 n uds cause de la pr sence de glace r siduelle sur l avion De plus les donn es de l avionneur montrent que l utilisation de l quipement de d givrage peut faire augmenter la vitesse de d crochage de 10 n uds donnant ainsi une ventuelle vitesse de d crochage sup rieure 100 n uds en pr sence de conditions givrantes tandis que l quipement de d givrage fonctionne L avionneur a fix 105 n uds la vitesse minimale de vol dans des conditions givrantes ce qui donne une marge bien faible par rapport un d crochage imminent De plus cause des effets de la glace r siduelle le fonctionnement de l avertisseur de d crochage n est pas fiable dans des conditions givrantes Ce ph nom ne r duit encore plus la capacit de l avion voler en toute s curit dans des conditions givrantes Certains utilisateurs ont indiqu avoir pris l habitude de conserver une vitesse de 120 n u
9. nditions m t orologiques pr vues font tat de givrage d intensit sup rieure au givrage l ger Les mesures prises par la FAA permettront de r duire mais pas de r duire consid rablement ni d liminer la lacune d crite dans la recommandation A06 03 Par cons quent le Bureau estime que la r ponse d note une attention en partie satisfaisante Suivi exerc par le BST le 16 novembre 2006 Le Bureau suivra les mesures prises par la FAA afin de d terminer dans quelle mesure le cas ch ant les pilotes continuent d tre confront s des difficult s quant l utilisation des Cessna 208 dans des conditions givrantes compte tenu de la consigne de navigabilit 2006 06 06 de la FAA Le pr sent dossier est un dossier actif R ponse de la Federal Aviation Administration le 17 juillet 2007 La FAA a mis la consigne de navigabilit 2007 10 15 le 17 mai 2007 Cette AD obligatoire permet encore l utilisation de l avion dans un givrage d passant le givrage l ger mais les pilotes sont tenus de sortir de la zone de givrage s ils rencontrent un givrage mod r ou plus Des indices sont donn s afin de permettre aux pilotes de d cider quand sortir de la zone de givrage L AD remplace l AD 206 06 06 et rend obligatoire l installation d un syst me d avertissement de basse vitesse et apporte un changement aux proc dures d utilisation des vitesses et des volets dans des conditions givrantes Cette AD est entr e en vigue
10. ns de conception mentionn es ci dessus Suivi des v nements avec des Cessna 208 en 2007 2008 Au cours de la p riode de 14 mois allant de mars 2006 mai 2008 un incident li au givrage a t signal au BST Il n y a eu ni bless s ni dommages mat riels L avion a perdu de la vitesse en vol de croisi re obligeant le pilote faire une descente d urgence en raison de l accumulation rapide de glace sur la cellule Le pilote a agi conform ment aux nouvelles proc dures du suppl ment S1 du manuel d utilisation du Cessna 208 et est sorti de la zone de givrage sans autre incident Mesures prises par le constructeur Cessna Aircraft en 2007 2008 Le constructeur a indiqu que les modifications propos es la conception des syst mes de d givrage et d antigivrage des Cessna 208 et 208B ont t test es et soumises l homologation Un syst me de d givrage antigivrage TKS a t techniquement homologu sur le 208B la fin mars 2008 mais il reste encore du travail faire avant que Cessna ne re oive la pleine certification de vol dans des conditions givrantes connues pour ce syst me Les essais et la certification sont attendus la fin de l t 2008 Le syst me TKS a t incorpor comme un changement d ensemble sur les Cessna 208 avec notamment un changement d avionique avec le En Garmin G 1000 Il n y a pas encore de certification du TKS pour le mod le 208 d origine sans lettre de mod le Un
11. nsit sup rieure au givrage l ger tant que la navigabilit de cet avion voluant dans de telles conditions n aura pas t d montr e A06 03 R ponse de la Federal Aviation Administration le 19 mai 2006 La Federal Aviation Administration FAA n a pas encore r pondu directement au BST au sujet des mesures prises en r action la recommandation A06 03 du BST mais la lettre dat e du 13 mars 2006 envoy e par la FAA en r action la recommandation A 06 02 du National Transportation Safety Board est pertinente aux risques relev s dans la recommandation A06 03 du BST Afin de r gler la question de l utilisation de l avion Cessna 208 dans des conditions Los givrantes la FAA a mis la consigne de navigabilit 2006 06 06 le 10 mars 2006 Cette mesure corrective obligatoire permet l utilisation de l avion lorsque les conditions m t orologiques pr vues font tat de givrage d intensit sup rieure au givrage l ger mais exige que les pilotes sortent de conditions de givrage mod r ou de givrage plus fort s ils rencontrent de telles conditions en vol Des indicateurs sont donn s pour permettre aux pilotes de d terminer quel moment ils doivent sortir de conditions givrantes La consigne de navigabilit traite des mesures n cessaires pour retirer les restrictions de vol impos es dans des conditions givrantes La consigne de navigabilit de la FAA est entr e en vigueur le 24 mars 2006 Le 19 mai 2006 la FAA a inform
12. septembre 2006 le Bureau a re u une lettre dat e du 18 septembre 2006 dans laquelle la FAA a r pondu la recommandation A06 03 Dans sa r ponse la FAA dit qu elle souscrit l intention de la recommandation et qu elle a pris des mesures en publiant la consigne de navigabilit 2006 06 06 laquelle limite l utilisation des avions Cessna 208 et 208B dans des conditions givrantes La FAA indique aussi qu elle estime que sa r ponse r pond pleinement la recommandation du BST R valuation du Bureau le 16 novembre 2006 La consigne de navigabilit 2006 06 06 de la FAA exigera que les pilotes sortent de conditions de givrage mod r ou de givrage plus fort s ils rencontrent de telles conditions en vol En outre la consigne de navigabilit 2006 06 06 fournit une d finition de conditions de givrage mod r se ou de givrage plus fort relativement aux avions Cessna 208 et 208B donne plusieurs indicateurs pour permettre aux pilotes de d terminer quel moment ils doivent sortir des conditions givrantes et donne des directives sur la fa on de sortir de conditions de givrage d intensit sup rieure au givrage l ger Par contre les r sultats des essais en vol effectu s par la FAA et l examen des donn es sur les accidents n ont pas prouv que les Cessna 208 et 208B puissent r ussir sortir de telles conditions de givrage En effet les mesures prises par la FAA permettent toujours l utilisation des avions lorsque les co
13. ur le 21 juin 2007 La r vision 10 du suppl ment S1 du manuel d utilisation du Cessna 208 a t r vis e afin d inclure les changements obligatoires de l AD de la FAA La section Performance a galement t r vis e et comprend un paragraphe Enroute Tool for Exiting Icing WAT chart pour pr venir les pilotes des probl mes de performance dans des conditions givrantes diff rentes temp ratures et altitudes Si certaines conditions indiqu es la case C du tableau WAT du suppl ment S1 sont pr vues en route les pilotes sont tenus de pr voir des strat gies pour sortir des conditions givrantes avant le d part La FAA a particip aux essais men s sur le mod le 208 dans diff rentes conditions givrantes en vol afin de v rifier les effets des r visions apport es au manuel d utilisation et des modifications apport es l avion La FAA et le constructeur ont indiqu que d autres modifications des syst mes de d givrage et d antigivrage du Cessna 208 taient en cours d essai en vue d une homologation Un avertisseur de d crochage deux positions a t valu Ce dispositif donnerait aux pilotes une meilleure indication de l angle d attaque l approche du d crochage dans des conditions givrantes Par 562 ailleurs un syst me d antigivrage TKS en remplacement de certains syst mes existants est en cours d essai en vue de son homologation Ce changement a pour but d am liorer l efficacit des syst mes
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