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1. blanc est d fini au Glossaire de m t orologie publi l American Meteorological Society comme Traduction Un ph nom ne optique atmosph rique des r gions polaires qui fait que l observateur semble envelopp dans une lueur blanch tre uniforme On ne peut discerner l horizon ni les ombres ni les nuages on perd le sens de la profondeur et de l orientation et on ne peut voir que les objets tr s sombres situ s tout pr s Le voile blanc se produit si la couche de neige au sol est intacte et le ciel au dessus est uniform ment couvert lorsque gr ce l effet de clart de la neige la lumi re venant du ciel est peu pr s gale celle qui vient de la surface de la neige La pr sence d un chasse neige peut accentuer ce ph nom ne Des conditions de voile blanc peuvent donner lieu un horizon mal d fini qui nuit la capacit du pilote de d terminer et de stabiliser l attitude de l a ronef ou qui r duit la capacit du pilote de d tecter les changements d altitude de vitesse indiqu e et de position Lorsque les rep res visuels sont suffisamment estomp s le pilote peut perdre la ma trise de l a ronef ou entrer en collision avec le relief ou un plan d eau Le manuel AIM recommande aux pilotes d viter de telles conditions moins que l a ronef ne soit muni des instruments appropri s et que les pilotes poss dent une exp rience suffisante de telles situations Pour qu un pilote chappe a2. leurs blessures n y pas d incendie This report is also available in English Renseignements de base D roulement du vol Le pilote avait r cemment fait l acquisition de l avion C FWUX et avait accumul environ 5 heures de vol depuis qu il en tait propri taire Malgr le fait qu il tait au courant des mauvaises conditions m t orologiques pr vues dans le secteur le pilote souhaitait accumuler plus d heures de vol aux commandes de son nouvel avion et a conclu que les conditions m t orologiques locales taient convenables pour faire un vol selon les r gles de vol vue VFR Le pilote avait pr vu faire une excursion dans la r gion imm diate puis se rendre Brandon Manitoba pour y d jeuner 13 h environ 30 minutes apr s le d part les conditions m t orologiques locales se sont d t rior es soudainement et la brume a envahi la bande d atterrissage priv e et la r gion avoisinante 13 h 17 un avion qui survolait cet endroit a inform le centre de contr le r gional de Winnipeg qu il avait capt le signal d un metteur de localisation d urgence Apr s avoir v rifi que l avion C FWUX ne s tait jamais pos Brandon a communiqu avec le Centre conjoint de coordination de sauvetage JRCC vers 16 h 10 pour signaler le retard de l avion Un avion de recherche et sauvetage a rep r le signal d urgence de l avion et fini retrouver ce dernier 17 h 50 Les techniciens
3. servoirs de carburant a r v l que ce dernier tait en position du r servoir de droite Les ailes de l avion montraient des signes de forte d formation et de rupture autour des r servoirs r sultat de la compression momentan e l impact du carburant dans une section du r servoir ce qui a d form le r servoir souple et la structure qui l entourait Les dommages caus s l h lice donnent croire que le moteur produisait une puissance relativement lev e au moment de l impact metteur de localisation d urgence L avion tait muni d un metteur de localisation d urgence ELT mettant sur 121 5 m gahertz MHZ Ces metteurs devaient l origine utiliser la fr quence de 121 5 MHz pour alerter le contr le de la circulation a rienne et les autres a ronefs qui syntonisaient cette fr quence En 1982 COSPAS SARSAT syst me de surveillance par satellite est entr en service pour fournir une meilleure source de r ception des signaux d ELT Le 1er f vrier 2009 ce syst me par satellite international a interrompu la surveillance de la fr quence 121 5 MHz Toutefois d autres a ronefs qui syntonisent cette fr quence peuvent encore capter ces signaux Aujourd hui ce syst me surveille uniquement la fr quence de 406 MHz On a recommand aux exploitants d a ronefs de changer leur ELT de 121 5 MHZ pour le nouveau mod le num rique de 406 MHZ qui permet en outre au personnel de recherche et sauvetage
4. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A13C0014 LES POURSUITE DU VOL VUE DANS DES CONDITIONS M T OROLOGIQUES DE VOL AUX INSTRUMENTS COLLISION AVEC LE RELIEF AVION CESSNA 210C C FWUX WASKADA MANITOBA 3 NM AU NORD LE 10 F VRIER 2013 Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le but d am liorer la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Poursuite du vol vue dans des conditions m t orologiques de vol aux instruments Collision avec le relief Cessna 210C C FWUX Waskada Manitoba 3 NM au nord Le 10 f vrier 2013 Num ro de rapport A13C0014 R sum Vers 12 h 30 heure normale du Centre un avion Cessna 210C sous immatriculation priv e immatricul C FWUX num ro de s rie 21058098 d colle d une bande d atterrissage priv e Waskada Manitoba avec un pilote et 3 passagers bord pour faire une excursion a rienne dans la r gion Environ 30 minutes apr s le d collage de la brume envahit la r gion 13 h 17 HNC le signal d un metteur de localisation d urgence est capt Une recherche est lanc e et l pave de l avion est retrouv e milles marins au nord de Waskada Tous les occupants ont succomb
5. REGION REGION DES PRAIRIES ICG TURB amp FZLVL ISSUE VLO 10 02 2013 18002 LEGEND LEGENDE PAT 10 02 2013 1732Z MDT TURB ISEV TUR 60 120 180 NM True ot 60 N Vrai 60 N _HOTS ASL UNLESS NOTED _ TCU AND ACC INALY SIG TURS AND ICG CB IMPLIES LLWS COMMENTS NIL LGT RIME ICGIC ABV FZLVL UNLS OTWZ NOTED NIL LGT TURB UNLS OTWZ NOTED NAV CANADA CANADA ne 40 Waskada Manitoba av ET net 1
6. SAR ont t d ploy s sur les lieux de l accident mais n ont pu que constater le d c s des occupants qui avaient subi des blessures mortelles Conditions m t orologiques Le message d observation m t orologique r guli re pour l aviation METAR de 12 h pour Brandon situ environ 63 milles marins nm au nord est de la bande d atterrissage priv e indiquait vent de surface soufflant du 050 11 n uds visibilit au sol variant de 1 mille terrestre sm dans de la l g re neige et de la brume avec des nuages pars 600 pieds au dessus du sol agl La carte de pr vision de zone graphique GFACN32 Nuages et temps ainsi que la carte Givrage turbulence et niveau de cong lation en vigueur partir de 12 h le 10 f vrier 2013 indiquaient un ciel couvert avec la base des nuages 2000 3000 pieds au dessus du niveau de la mer asl et un sommet 6000 pieds asl dans la r gion de Brandon et de Waskada annexes A et B On pr voyait une visibilit variant de 4 sm plus de 6 sm dans de la neige l g re avec visibilit sup rieure 6 sm par endroits On pr voyait aussi des plafonds 1 heures sont exprim es en heure normale du Centre temps universel coordonn moins 6 heures 28 2 dans le secteur variant de 600 1200 pieds agl avec une visibilit locale de 1 sm dans la faible bruine vergla ante et la brume et un plafond 300 pieds agl Pilote Le pilote tait titulaire d une lice
7. d acc der l information sur l a ronef et son propri taire L ELT de 406 MHZ transmet des signaux num riques cod s que l on peut comparer aux coordonn es du propri taire 51 s est inscrit 3 COSPAS SARSAT Syst me international Cospas Sarsat de satellites pour les recherches et le sauvetage 572 qui permet de corroborer rapidement l incident t l phone ou par appel radio et de d ployer plus rapidement le personnel SAR Un a ronef qui survola it les lieux de l accident a capt un signal de l ELT vers 13 h 17 On a d mettre en uvre des proc dures pour confirmer que ce signal tait valide tant donn le taux lev de fausses alertes li es la fr quence ELT de 121 5 MHZ Il est impossible de d terminer par satellite la position de signaux ELT de 121 5 MHZ tant donn que le syst me ne surveille pas cette fr quence Les a ronefs qui volent haute altitude peuvent capter ces signaux sur une vaste superficie jusqu 164 nm 30 000 pieds c est pourquoi on doit lancer une recherche grande chelle afin de circonscrire le point d origine du signal Une fois que la recherche a t circonscrite et qu il a t d termin qu il s agit probablement d un a ronef en d tresse engage les proc dures de radioralliement Ces proc dures taient en cours lorsqu un membre de la famille inform les services SAR que C FWUX tait en retard 16 h 10 Un a ronef SAR d col
8. e la masse maximale autoris e au d collage et son centre de gravit se trouvait l int rieur de l enveloppe Renseignements sur l pave et sur l impact L avion a percut le relief pendant qu il faisait cap vers l est l aile droite abaiss e un angle d inclinaison lat rale de pr s de 90 L tat de l pave d notait une vitesse verticale et une 2 Sant et Bien tre social Canada Guide l intention des pilotes facteurs m dicaux et humains Minist re de l Approvisionnement et des Services 1993 chapitre 7 Orientation et d sorientation s6 vitesse longitudinale lev es Le sillon laiss par l pave mesurait environ 320 pieds de long et la section arri re du fuselage s est immobilis e en position verticale Le contenu de l avion tait parpill le long des 2 3 environ du sillon ce qui indique que le poste de pilotage et la cabine se sont disloqu s t t apr s l impact L inspection de l pave r v l qu il n y avait aucune accumulation de glace sur les ailes ou toute autre surface a rodynamique cruciale La temp rature tait demeur e sous le point de cong lation depuis l v nement La commande du train d atterrissage a t retrouv e en position train rentr et le train lui m me tait rentr au moment de l impact La commande des volets a t retrouv e en position volets relev s et les volets taient rentr s au moment de l impact Une inspection du s lecteur de r
9. l 17 h 20 et tait sur les lieux 17 h 50 En vertu de l alin a 602 73 2 du de Transports Canada il est interdit au commandant de bord d utiliser un a ronef en vol VFR moins qu un plan de vol VFR ou un itin raire de vol n ait t d pos sauf lorsque le vol est effectu dans un rayon de 25 milles marins ou moins de l a rodrome de d part Le pilote n avait d pos ni plan de vol itin raire de vol Un plan ou un itin raire de vol aurait fourni au Centre conjoint de coordination de sauvetage JRCC l information concernant le vol et l avion Ces renseignements auraient probablement r duit le temps n cessaire pour confirmer la validit du signal ELT et lancer les proc dures SAR Mise l essai et examen des composants Plusieurs instruments du poste de pilotage c bles de commandes de vol et composants structuraux ont t envoy s au Laboratoire technique du BST des fins d analyses plus pouss es Des entailles sur le devant de l indicateur de vitesse montrent que le pointeur de vitesse se trouvait tout pr s de 190 mi h au moment de l impact La jauge de carburant indiquait probablement qu il restait un quart de r servoir Des marques laiss es sur l indicateur de temp rature des gaz d chappement et les indicateurs de pression d huile et de temp rature de l huile montraient que ceux ci se trouvaient tous dans des plages normales au moment de l impact Le r cepteur GPS Gar
10. min trop gravement endommag n a pu fournir quelque renseignement que ce soit L examen des composants structuraux des ailes et des c bles des commandes de vol r v l que ceux ci ne montraient aucun signe de rupture par fatigue Toutes les ruptures taient dues une surcharge r sultant de l impact Rapports du laboratoire du BST L enqu te a donn lieu aux rapports de laboratoire suivants e 1 034 2013 Instruments Garmin aera 500 GPS e 1 036 2013 Wing Components and Control Cable Examination Ces rapports peuvent tre obtenus du BST sur demande Analyse L examen du moteur des instruments moteur et de l h lice a r v l que le moteur tait fonctionnel et produisait de la puissance au moment de l impact L examen de l indicateur de vitesse a montr que la vitesse Vne n avait pas t d pass e au moment de l impact qui est survenu approximativement la vitesse de croisi re Toutes les gouvernes taient pr sentes et il a t d termin que toutes les ruptures taient dues une surcharge et taient survenues au moment de l impact Par cons quent on n a relev aucune d faillance technique Les conditions m t orologiques au d collage taient propices au vol vue VMC mais la pr vision de zone graphique GFA comprenait certains secteurs o pr valaient des conditions Le relief enneig jumel ces conditions m t orologiques tait propice au voile blanc Dans de telle
11. nce de pilote professionnel CPL valide pour les avions terrestres monomoteurs Le pilote ne d tenait pas l annotation de vol aux instruments Il se conformait aux exigences de maintien des qualifications relatives au transport de passagers Le pilote avait accumul au total environ 5890 heures de vol pour la plupart durant la saison estivale comme pilote d pandage agricole Il avait accumul environ 265 heures de vol au cours des 12 derniers mois Les r sultats de l autopsie ont montr qu aucun facteur physiologique pr alable n avait r duit la capacit du pilote d effectuer le vol pr vu Programme d autoformation destin la mise jour des connaissances des quipages de conduite Pour satisfaire aux exigences relatives la mise jour des connaissances du R glement de l aviation canadien paragraphe 401 05 programme de formation r currente aux 24 mois le pilote avait rempli le questionnaire obligatoire de Transport Canada TC le 8 mai 2012 Ce questionnaire se fonde principalement sur le Manuel d information a ronautique AIM Il y a une r f rence ce manuel la fin de chaque question Toutefois aucune des questions ne porte particuli rement sur le paragraphe 2 12 7 de la section AIR de ce manuel qui a pour sujet le voile blanc Les programmes d autoformation de TC visent mettre jour les connaissances des pilotes misant tout particuli rement sur des questions qui incitent ceux ci r
12. nt La version actuelle du document n aborde pas le sujet du voile blanc ou du vol inopin en conditions mais ce sujet avait t abord de fa on particuli re en 2003 en 2004 pour tous les types d a ronef et en 2008 pour les h licopt res 10 Faits tablis Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Les conditions m t orologiques dans le secteur taient propices au voile blanc 2 Le pilote s est probablement retrouv dans des conditions m t orologiques de vol aux instruments IMC par inadvertance a perdu la conscience de la situation puis a perdu la ma trise de son avion avant de percuter le relief Faits tablis quant aux risques 1 Les pilotes d a ronefs munis d ELT de 121 5 MHz qui exigent des proc dures de localisation plus longues que celles des metteurs de 406 MHz s exposent des risques accrus de retard dans la mise en uvre des proc dures de recherche et sauvetage Autres faits tablis 1 Le Programme d autoformation destin la mise jour des connaissances des quipages de conduite en vigueur ne comprenait aucune information sur les risques li s au voile blanc ou au vol inopin en conditions IMC mais ce sujet a t abord de fa on p riodique la derni re fois en 2008 Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du ra
13. pport le 29 janvier 2014 Il est paru officiellement le 17 f vrier 2014 Pour obtenir de plus amples renseignements sur le BST ses services et ses produits visitez son site Web www bst tsb gc ca Vous y trouverez galement la Liste de surveillance qui d crit les probl mes de s curit dans les transports pr sentant les plus grands risques pour les Canadiens Dans chaque cas le BST a tabli que les mesures prises jusqu pr sent sont inad quates et que tant l industrie que les organismes de r glementation doivent prendre de nouvelles mesures concr tes pour liminer ces risques Annexes 11 Annexe 1300 HNC Carte des nuages et du temps LCL 55 SN CIGS 12 s amp 55 5 1030 P65M 1024 GFACN32 CWAO PRAIRIES REGION REGION DES PRAIRIES CLOUDS AND WEATHER NUAGES ET TEMPS ISSUED AT 10 02 2013 1731Z VLD 10 02 2013 18007 LEGENO LEGENDE APL O FZ0Z e 120 180 NM Vrai 60 N __HGTS ASL UNLESS NOTED CB AND ACC IMPLY SIG TURB AND ICG CB IMPLIES LLWS A 204 4 P6SM SN COMMENTS COMMENTAIRES 20 30 OVC 60 P6SM PTCHY CIGS 8 15 AGL 20 30 OVC 40 P6SM XTNSV CIGS 2 8 AGL PTCHY 1 2 2SM FZFG BR 00 NAY CANADA D CSTIRONNEMENT CAN AD NAN CANADA IA t tor Sanapa atie 12 Annexe 1300 HNC Carte du givrage de la turbulence et du niveau de cong lation GFACN32 CWAO PRAIRIES
14. s conditions la neige et le brouillard se confondent et le pilote perd son aptitude naviguer au moyen de rep res visuels Le voile blanc complique galement le rep rage des bancs de brouillard locaux et la sortie d une telle zone le cas ch ant Il est donc probable que le pilote se soit retrouv dans des conditions de voile blanc et qu il ait t incapable d valuer au moyen de rep res visuels son altitude au dessus du sol En l absence d un horizon visible le pilote a probablement t victime de d sorientation spatiale en particulier s il a amorc un virage pour viter les conditions m t orologiques qui se d t rioraient Le manque d exp rience et de formation aux instruments du pilote l a sans doute rendu plus susceptible aux effets du voile blanc et de la d sorientation spatiale On a d mettre en uvre des proc dures pour confirmer la validit du signal ELT de 121 5 MHZ capt par un a ronef qui survolait la r gion tant donn le taux lev de fausses alertes des signaux ELT de 121 5 MHz En raison des circonstances il a fallu environ 2 heures et 53 minutes avant que l on d ploie le personnel SAR L utilisation d un ELT de 406 MHz qui comprend les coordonn es du pilote aurait pu r duire le temps de r ponse Le contenu du programme d autoformation de fait chaque ann e l objet de modifications on ajoute et retire sur une base r guli re les questions et les sujets du docume
15. ser l a ronef Vol en conditions IMC par inadvertance et perte de ma trise Transports Canada publi de nombreux articles concernant le voile blanc et le vol en conditions IMC sans annotation de qualification aux instruments On trouve facilement l information disponible sur les pilotes non qualifi s qui volent inopin ment en conditions IMC et l issue in vitable d une telle situation par exemple dans des documents comme la publication de Transports Canada num ro TP 2228F 1 Un instant Pour votre s curit 178 secondes A ronef Le Cessna 210C est monomoteur 4 places muni d un train d atterrissage r tractable homologu pour le vol de jour et de nuit et l exploitation VER et IFR une masse maximale autoris e au d collage de 3000 livres L a ronef n tait muni ni d un enregistreur de conversations de poste de pilotage ni d un enregistreur de donn es de vol FDR et la r glementation en vigueur ne l exigeait pas Le manuel d utilisation du Cessna 210 indique que la vitesse ne pas d passer Vne est de 225 mi h et que la vitesse de croisi re est de 188 mi h 7000 pieds avec la puissance moteur 75 Les dossiers indiquent que l avion tait homologu quip et entretenu conform ment la r glementation en vigueur et aux proc dures approuv es Un examen des dossiers techniques a montr que l avion ne pr sentait aucun d faut non corrig Sa masse tait inf rieur
16. ux conditions de voile blanc il doit soit faire la transition d un vol visuel un vol aux instruments soit parvenir r tablir le contraste visuel basse altitude il devrait imm diatement monter ou se mettre en palier et se diriger vers un endroit o le relief est plus visible On consid re en g n ral qu il est difficile m me pour un pilote aux instruments chevronn de r ussir la transition d un vol visuel un vol aux instruments lorsqu il entre inopin ment dans des conditions m t orologiques de vol aux instruments IMC Orientation spatiale du pilote La vue est le sens dominant qui permet l orientation spatiale du pilote L orientation spatiale repose principalement sur la vision p riph rique ainsi que sur les organes vestibulaires et la kinesth sie En l absence de rep res visuels ad quats lorsque la vision p riph rique est limit e on peut tre en proie des illusions vestibulaires et kinesth siques ou de fausses impressions Ces ph nom nes peuvent entra ner la d sorientation du pilote et la perte de conscience de la situation et ainsi causer la perte de ma trise de l a ronef Dans des conditions m t orologiques de vol aux instruments le pilote doit se fier aux instruments plut t qu son instinct pour 5 surmonter les illusions et les fausses impressions Au contraire dans des conditions m t orologiques de vol vue VMC le pilote se fie des r f rences externes pour ma tri
17. viser des points vis s par de r cents changements M me si l information sur le voile blanc n a pas beaucoup chang durant la p riode o le pilote d tenait sa licence le programme d autoformation couvre p riodiquement ce sujet afin que les pilotes le r visent de temps autre pour qu il demeure frais dans leur esprit Ce programme change annuellement et les questions et les sujets sont ajout s p riodiquement au questionnaire et retir s de celui ci La derni re fois que le programme d autoformation avait abord le voile blanc de fa on particuli re c tait en 2008 pour les h licopt res auparavant c tait en 2004 tous les a ronefs et en 2003 Le programme d autoformation fait partie de la publication de Transport Canada num ro TP 185 S curit a rienne Nouvelles le sujet du voile blanc et du vol inopin en conditions IMC a paru dans 8 des 10 derniers num ros de ce bulletin et fait partie du programme des num ros 4 2003 et 4 2004 Conditions m t orologiques hivernales et voile blanc L accident en question est survenu dans une r gion de basses collines qui taient enti rement couvertes de neige y avait peu d arbres ou d autres particularit s topographiques qui pouvaient offrir des rep res visuels Le relief jumel aux conditions m t orologiques annonc es se pr tait tout fait une condition de voile blanc Le paragraphe 2 12 7 de la section AIR du manuel AIM stipule 242 Le voile
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