3.18c - Opérations des vols.pptx
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1. BEA Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la s curit de l aviation civile Op rations S bastien DAVID Enqu teur de s curit EN 60 Op rations Op rations PERFORMANCE AERONEF SYSTEMES EXPLOITATION HUMAINE Site Epave Enregistreurs de bord Op rations des vols Structure Performances A ronef M t orologie Moteurs Syst mes embarqu s Navigation A rienne Maintenance Survie EN 160 Op rations BE Le r le R cup rer et exploiter les informations relatives Au d roulement du vol A l activit de l quipage l organisation de la pr paration et de l exploitation des vols Aux aspects de la formation et de l valuation de la qualit de cette formation Coordination indispensable avec les autres groupes et sous groupes EN 3160 Op rations BE Les membres Des enqu teurs de l autorit en charge de l enqu te Des enqu teurs des quipes des repr sentants accr dit s m Des conseillers de exploitant ou des exploitants en cas de perte de s paration m Des conseillers du constructeur ou des constructeurs en cas de perte de s paration Des experts si besoin EN 160 Op rations BE Les t ches et actions D placement sur site A Pr sentation s quentielle m R unions d enqu te m Organisation du travail du sous groupe m R cup ration des informations factuelles Examen des informations factuelles 3 18c Op rations2. quipage Calculs de masse et centrage pour le vol accident et le vol pr c dent Manifestes de passagers et de fret Documentation d avitaillement en carburant EN 3160 Op rations BEA R cup ration des informations factuelles Documentation op rationnelle Exploitant 3 18c Op rations BEA R cup ration des informations factuelles Documentation op rationnelle Constructeur Manuel de vol Manuel d utilisation n 3 18c Op rations BEA R cup ration des informations factuelles Documentation op rationnelle Autorit s de l aviation civile si n cessaire Dossier des licences du personnel de l quipage de conduite Certificat de Transporteur A rien Dernier audit de s curit Dossiers de l exploitant 3 18c Op rations BEA R cup ration des informations factuelles m Ev nements similaires Bases de donn es disponibles Contacts aupr s des Organismes d enqu te Constructeurs Exploitants EN 3160 Op rations BEA R cup ration des informations factuelles Coordination avec les autres sous groupes Enregistrements phoniques Param tres rajectoire md nm ER Actions et comportements de l quipage Performances op rationnelles de l a ronef EN 160 Op rations BE Les t ches et actions D placement sur site m R unions d enqu te m Organisation du travail du sous groupe m R cup ration des infor
3. BE Les t ches et actions D placement sur site 3 18c Op rations BEA D placement sur site Si d placement sur le site de l v nement R partir au pr alable les actions avec les membres du sous groupe Tout les membres ne sont pas oblig s d aller sur site Examen du site et de l pave Se coordonner avec le sous groupe Site Epave gt Id e de la dynamique de la s quence de l accident angles d impact nergie feu configuration gt Examen du poste de pilotage commandes instruments interrupteurs documentation ceintures EE 348 Op rations BCA E D placement sur site Sinon Coordination avec l quipe GOTEAM ou sous groupe Site Epave Documentation de l avion utilis e par l quipage entretiens Examen du site et de l pave Pr server et r cup rer les informations E 160 Op rations BE Les t ches et actions D placement sur site m R unions d enqu te m Organisation du travail du sous groupe Avec les membres Coordination avec l EDE 3 18c Op rations BE Les t ches et actions D placement sur site m R unions d enqu te m Organisation du travail du sous groupe m R cup ration des informations factuelles E Examen des informations factuelles 3 18c Op rations BEA R cup ration des informations factuelles Documentation op rationnelle Equipages ou proches coll gues Exploitant Constru
4. LK Manettes sur CLB THR LK d sactiv 02 10 13 02 10 15 02 10 17 02 10 19 02 10 21 02 10 23 02 10 25 On a pas une bonne de vitesse annonce de On a perdu les les les vitesses alors Alternate law protections engine thrust A T H R engine lever thrust Exemple Vol AF447 Identification de la situation Identification de la situation Douze secondes Le PNF lit l ECAM PNF et PF per oivent le probl me de vitesse sans vraiment pouvoir l analyser etl expliquer gt L ECAM ne fournit pas d explication directe au PNF Actions du PF en lat ral jusqu aux but es de commande et cabrer gt mont e vitesse verticale lev e atteignant 7000ft mn et assiette atteignant 18 degr s FD 1 et 2 indisponibles FD 1 et 2 indisponibles Alarmes CVR Cavalry charge Stall stall Stall S Incidence 1 2 1 Incidence 1 2 9 Incidence 2 4 9 Incidence 2 4 9 Incidence 3 5 3 Incidence 3 4 6 Param tres Alstn te leur Wing anti ice ON PEN D sengagement A THR THR LK d sactiv 1 1 02 10 05 02 10 07 02 10 09 02 10 11 02 10 13 02 10 15 02 10 17 02 10 19 02 10 21 02 10 23 02 10 25 OPL droite PF J ai les commandes On a pas une bonne de vitesse annonce de OPL gauche PNF Qu est ce que c est que a On a perdu les les les vitesses alors engine thrust A T H R engine lever thrust Alternate law protections Exemple Vol AF447 ident
5. 22 avril 2009 e Contr le Hors Ligne A340 C34 le 23 avril 2009 IAS douteuse s ance FFS n 1 QT A320 Air Inter vol avec IAS douteuse Cette s ance comprend galement un exercice Etude du vol haute altitude 35 000 ft entra nement au simulateur E33 de la saison d instruction 2008 2009 Exercice IAS douteuse Note le programme de la QT A320 chez Air France en 2001 ne comprenait pas d exercice vol avec IAS douteuse 3 18c Op rations BEA R cup ration des informations factuelles Documentation op rationnelle Membres d quipage Vol direct Vol Lyon Dakar Vol Lyon Dakar Lyon Dakar Lyon Agadir Lyon Agadir Lyon Planification du Planification du Vol r alis 28 mars 2013 28 mars 2013 le 29 mars 2013 Lyon 05h15 05h15 05h15 Heure pr sentation Atterrissage 12 h 05 Atterrissage 12 h 05 Atterrissage 12 h 03 D collage 13 h 15 D collage 13 h 20 D collage 13 h 44 Agadir Atterrissage 15 h 50 Atterrissage 16h 13 D collage 16 h 35 D collage 17 h 02 Lyon Atterrissage 18 h 50 Atterrissage 19 h 40 Atterrissage 19 h 46 Temps de service de vol de l quipage 3 18c Op rations BEA R cup ration des informations factuelles Documentation op rationnelle Exploitant Certificat de Transporteur A rien Manuels d exploitation Manuel de vol MEL Documents relatifs l quipage Copie des documents utilis s bord QRH cartes dossier de vol fourni l
6. 3 Param tres Alternate law FDR D sengagement A THR 02 10 05 02 10 07 02 10 09 02 10 11 Incidence 3 4 6 Wing anti ice ON THR LK Manettes sur CLB THR LK d sactiv 02 10 13 02 10 15 02 10 17 02 10 19 02 10 21 02 10 23 02 10 25 On a pas une bonne de vitesse annonce de Quest ce que c est que a On a perdu les les les vitesses alors engine thrust A T H R engine lever thrust OPL droite PF J ai les commandes OPL gauche PNF Alternate law protections Exemple Vol AF447 Contr le de la trajectoire Tentative de stabilisation de la trajectoire Six secondes Le PF applique de nombreuses actions en lat ral et tire sur le mini manche peut tre pour r cup rer la perte d altitude affich e au PFD Forte amplitude des actions au mini manche facteur de charge de 1 6g En raison de ces actions de pilotage d clenchement d une alarme STALL 5 secondes gt Aucun l ment ne laisse penser que l alarme est per ue FD 1 et 2 indisponibles FD 1 et 2 indisponibles Stall stall Incidence 1 2 1 Incidence 2 4 9 Stall S Incidence 1 2 9 Incidence 2 4 9 Alarmes CVR Cavalry charge Incidence 3 5 3 Param tres FDR Alternate law D sengagement A THR 02 10 05 02 10 07 02 10 09 OPL droite PF J ai les commandes OPL gauche PNF 02 10 11 Quest ce que c est que a Incidence 3 4 6 Wing anti ice ON THR
7. 3249 02 10 27 02 10 29 02 10 31 02 10 33 02 10 35 02 10 37 02 10 39 02 10 41 02 10 43 02 10 45 02 10 47 02 10 49 OPL droite PF Okay okay okay Ouais D accord C est parti On est en ouais je redescends on re descend on est en climb OPL gauche PNF Fais attention ta vitesse Tu stabilises Selon les 3 tu montes Redescend Je te mets en en A T T il est o euh Fais attention ta vitesse Tu redescends donc tu redescends Exemple Vol AF447 Retour au traitement de la panne Retour au traitement de la panne Douze secondes Le PNF cherche une solution simple au probl me d affichage incoh rent des vitesses Il s lectionne AIR DATA sur F O on 3 pour basculer la vitesse de PISIS ADR3 sur le PFD du copilote et ainsi l aider Cette vitesse est aussi erron e tr s basse et va encore plus augmenter la confusion du PF et du PNF qui d cide d appeler le commandant de bord FD 1 et 2 indisponibles FD 1 et 2 indisponibles k E En Param tres FDR rad x ip AIR DATA ATT HDG Manettes de pouss e EAT s yA hold nes 3 35 positionn sur F 03 positionn sur F 03 recul es 33 hcldence 49 02 10 27 02 10 29 02 10 31 02 10 33 02 10 35 02 10 37 02 10 39 02 10 41 02 10 43 02 10 45 02 10 47 02 10 49 OPL droite PF Okay okay okay Ouais D accord C est parti On est en ouais je redescends on re descend on est en climb OPL gauche PNF Fais attention ta vitesse Tu stabili
8. S 3 18c Op rations BCA Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la s curit de l aviation civile Merci de votre attention www bea aero
9. cteur Autorit s de l Aviation Civile m Ev nements similaires m Coordination avec les autres sous groupes Le degr d informations n cessaires d pend de la nature et des particularit s de l accident BEA R cup ration des informations factuelles Documentation op rationnelle Membres d quipage Validit et type de licences et de qualifications Exp rience Cursus professionnel Dossiers de formation entrainements et contr les p riodiques Activit s les jours pr c dents Historique de service p riodes de service de repos Entretiens EN 160 Op rations BEA R cup ration des informations factuelles Documentation op rationnelle Membres d quipage FEEF O ECP saisons d instruction 2008 2009 et 2009 2010 Exp rience e Contr le en Ligne A330 CEL33 le 15 f vrier 2007 g totale 7 096 heures de vol dont 425 en qualit de CDB N e Contr le en Ligne A340 CEL34 le 7 septembre 2007 sur type 1 346 heures de vol dont 425 en qualit de CDB dans les trois derniers mois 139 heures de vol dans le dernier mois 68 heures de vol dans les 24 derni res heures 7 heures 50 e Entra nement A330 E33 le 12 mars 2008 e Contr le en Ligne A340 CEL34 le 21 juillet 2008 e Cours au sol 4S le 7 ao t 2008 e Entra nement A340 E34 le 11 octobre 2008 e Contr le Hors Ligne A330 C33 le 12 octobre 2008 e Cours au sol S1 le 12 janvier 2009 e Entra nement A330 E33 le
10. e Manual airbus m Type du vol MSGTXT FPL GXL888T IN A320 M SERWY S LFMP1230 Check flight N0376F 180 ORBIL G36 GAI G39 SECHE N0440F380 UN863 MANAK UT183 DEGEX N0436F390 UN490 TERKU UN864 DELOG N0432F 380 UM601 PPN UN976 LATEK UN871 GAI G36 ORBIL Acceptance flight OA EET LFBB0006 LFMMO226 REG DAXLA SEL PRES OPR GXL Flight test DOF 081127 ORGN FRAXLXH Ferry training flight Plan de vol de la circulation a rienne Demande pour un training flight BE AT Examen des informations factuelles Planification et pr paration du vol Actions et comportements de l quipage 3 18c Op rations BE Examen des informations factuelles Actions et comportements de l quipage CRM Gestion et conduite du vol Briefings D cisions Annonces Coordination entre membres d quipage Suivi des SOP QUOI f SEE SEE SEE SEE SEE i 3 18c Op rations Exemple Vol AF447 D tection d un probl me Phase de surprise Six secondes PF et PNF r agissent au d gagement du pilote automatique le PF dit qu il a les commandes l avion est en inclinaison lat rale et l altitude affich e au PFD de droite est inf rieure d environ 300 ft au FL de croisi re FD 1 et 2 indisponibles FD 1 et 2 indisponibles Stall stall Incidence 1 2 1 Incidence 2 4 9 Stall S Incidence 1 2 9 Incidence 2 4 9 Alarmes CVR Cavalry charge Incidence 3 5
11. ification de la situation FD 1 et 2 indisponibles FD 1 et 2 indisponibles Alarmes CVR Cavalry charge Stall stall Stall S Incidence 1 2 1 Incidence 1 2 9 Incidence 2 4 9 Incidence 2 4 9 Incidence 3 5 3 Incidence 3 4 6 Param tres FETAR ler Wing anti ice ON PAE D sengagement A THR THR LK d sactiv 1 1 1 1 i 02 10 05 02 10 07 02 10 09 02 10 11 02 10 13 02 10 15 02 10 17 02 10 19 02 10 21 02 10 23 OPL droite PF J ai les commandes On a pas une bonne de vitesse annonce de On a perdu les les les vitesses alors Alternate law protections Quest ce que c est que a engine thrust A T H R engine lever thrust OPL gauche PNF ECAM 02 10 15 ECAM 02 10 19 ECAM 02 10 24 Exemple Vol AF447 Tentative de maitrise de la trajectoire Tentative de maitrise de la trajectoire Douze secondes Le PNF a int gr que la trajectoire de l avion vitesse altitude tait la priorit traiter gt Il donne des ordres fermes pour surveiller la vitesse et descendre Le PF r p te les consignes Ses actions vont dans le bon sens mais restent peu intenses sur le plan longitudinal L avion n est pas mis en descente comme l a demand voire ordonn le PNF FD 1 et 2 indisponibles FD 1 et 2 indisponibles eh G y Param tres FDR idena AIR DATA ATT HDG Manettes de pouss e ee Incidence 3 35 positionn sur F O3 positionn surF 03 recul es 33 de
12. mations factuelles Examen des informations factuelles 3 18c Op rations BE AT Examen des informations factuelles Planification et pr paration du vol 3 18c Op rations Exemple Perte de contr le Date de l accident Propri taire Jeudi 27 novembre 2008 15 h 4611 Air New Zealand Aircraft Holdings Limited Lieu de l accident Au large de Canet Plage 66 Exploitant XL Airways Germany GmbH Nature du vol dans le cadre d un contrat de location Vol de fin de contrat de location Personnes bord A ronef 2 PNT 5 passagers Airbus A320 232 MSN 2500 immatricul D AXLA BE AT Contexte du vol Contrat de location Avant la r ception et la restitution de l avion Test flight v Pas plus de 2 heures de vol v Selon les proc dures des vols de contr le Airbus Airbus check flight procedures Op rations d entretien et de peinture vV Effectu es par EAS Industries Perpignan BE AE Contexte du vol Airbus check flight procedures Manuel d entretien A320 v Aucune exigence de vol de contr le apr s des op rations d entretien V Eventuellement si des op rations d entretien affectent des caract ristiques a rodynamiques de l avion BC Planification et pr paration du vol Programme de vol utilis Document Operational Flight Check Elabor par Air New Zealand avant la remise de l avion XL Airways Germany Selon le Customer Acceptanc
13. ses Selon les 3 tu montes Redescend Je te mets en en A T T il est o euh Fais attention ta vitesse Tu redescends donc tu redescends BE AT Examen des informations factuelles Actions et comportements de l quipage Application de proc dures Communication Gestion de trajectoires Leadership et travail d quipe R solution de probl mes et prise de d cisions Conscience de la situation Gestion de la charge de travail E Manuel destin l aux exploitants et aux instructeurs QUOI 3 18c Op rations BE AT Examen des informations factuelles Actions et comportements de l quipage PERSONAL ORGANIZATIONAL b k VA p BUS E s INFORMATIONAL DS ENVIRONMENTAL INFLUENCES 1 INFLUENCES 3 18c Op rations BE AT Examen des informations factuelles Actions et comportements de l quipage Facteurs environnementaux Facteurs organisationnels Facteurs personnels gt PERFORMANCE HUMAINE POURQUOI EN 34 Op rations BE AT Examen des informations factuelles Planification et pr paration du vol Actions et comportements de l quipage Performances op rationnelles de l a ronef E 160 Op rations BE AT Examen des informations factuelles Planification et pr paration du vol Actions et comportements de l quipage Performances op rationnelles de l a ronef Masse et centrage S lection de vitesses Insertion de donn es FM
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