rapport d=enquête sur un accident aéronautique a00p0103 perte de
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1. de l hydravion Deux autres passagers sont sortis de l appareil et se sont galement agripp s aux flotteurs Le pilote a tent d aider un autre passager qui semblait inconscient mais 1 n a pas r ussi le d gager de l appareil qui sombrait Quatre des cinq personnes qui ont vacu l hydravion ont r ussi atteindre la rive la nage Les parties de l appareil qui flottaient encore ont sombr peu apr s que les survivants eurent atteint la rive Le jour suivant des plongeurs a d couvert deux des passagers qui se trouvaient toujours l int rieur de l pave submerg e L un d entre eux tait toujours retenu la banquette du milieu par sa ceinture baudrier Le personnel d Avnorth Aviation surveillait les communications radio de la compagnie tant sans nouvelles de l hydravion accident parce qu elle n avait pas re u d appel du pilote au d part du lac Hotnarko la compagnie a d p ch un avion au lac L avion est arriv au lac vers 18 h il a rep r l hydravion accident qui tait submerg ainsi que les survivants il a appel des secours et il s est pos pour venir en aide aux survivants Quatre des sept occupants de l hydravion accident ont surv cu Un examen m dical a r v l que les trois passagers d c d s se sont noy s Apr s l accident l pave et le fret ont t r cup r s Des calculs ont t effectu s a partir des poids standard La sortie des volets augmente la cambrure2. l une des extr mit s de sa ceinture de s curit et ne l a donc pas attach e pour le vol Une lt ris e gt est un fr missement de la surface de l eau sous l effet d une rafale de vent 2 fi A a Les heures sont exprim es en HAP temps universel coordonn moins sept heures ES Le pilote s est d plac en parcours vent arri re sur environ trois quarts de mille avant d amorcer le d collage face au vent en direction nord ouest L hydravion a atteint une vitesse indiqu e de 50 mi h et a quitt la surface de l eau mais il a touch de nouveau la surface du lac bri vement avant de reprendre son envol A environ 100 pieds au dessus du sol le pilote a r duit le r gime 2 tours par minute et la pression d admission 30 pouces puis il a rentr les volets Le manuel d utilisation de l avion DHC 2 sur flotteurs pr cise que d s que l appareil a atteint une altitude de s curit le pilote doit r duire la puissance a 33 5 pouces de mercure soit 2 200 tours par minute si l appareil est charg sa masse maximale ou a 30 pouces de mercure soit 2 000 tours par minute pour une masse normale Le pilote doit ensuite augmenter lentement la vitesse a 70 noeuds 80 mi h et compenser de nouveau 500 pieds au dessus du sol le pilote doit r gler les volets 10 degr s et compenser de nouveau Selon l information recueillie l hydravion accident a effectu la mont e 300 pieds par minute
3. une vitesse indiqu e de 80 mi h et le pilote a amorc un virage de 10 degr s Peu apr s l avion s est brusquement inclin sur la gauche jusqu 40 degr s et a piqu du nez Le pilote a braqu le manche droite et a mis du pied a fond droite L hydravion n a pas r pondu aux sollicitations du pilote et a poursuivi son virage gauche en piqu prononc en direction des arbres au bord du lac Le pilote a ensuite pouss le manche vers lavant et a amorc un virage gauche dans l espoir d atteindre une baie sur la gauche et pour viter les arbres L hydravion a alors r pondu aux sollicitations du pilote qui avait braqu le manche a droite en tirant dessus mais les ailes de l avion n taient toujours pas l horizontale A environ 15 pieds au dessus du lac le pilote a r duit les gaz L hydravion a percut la surface du lac en piqu aile gauche en premier et s est disloqu avant de passer sur le dos l impact le torse du pilote a fait une rotation autour de la sangle gauche de sa ceinture baudrier et sa t te c t droit a heurt un objet dans le poste de pilotage Il a perdu connaissance pendant quelques secondes mais il est revenu lui lorsque l eau froide du lac a commenc s engouffrer dans l hydravion Le pilote a t le premier refaire surface apr s avoir vacu l pave qui tait submerg e Il a aid un passager vacuer l appareil et lui a dit de s agripper un des flotteurs
4. 1993 rapport n SSA93001 et en 1994 rapport n SS9401 qui ont donn lieu 16 recommandations visant r duire le nombre d accidents d hydravion et am liorer les chances de survie des occupants en cas d accident d hydravion Ces tudes portent sur les probl mes li s aux vacuations sous l eau et sur la survie en eau froide deux pr occupations d actualit li es l exploitation des hydravions au Canada Le 2 mars 2000 le BST a envoy l avis de s curit n A000003 1 a Transports Canada qui soulignait les probl mes connus li s l vacuation d un avion submerg L avis faisait r f rence l accident de l hydravion de Havilland DHC 2 rapport du BST n A98P0215 dans lequel cinq personnes se sont noy es parce qu elles n ont pas r ussi vacuer la cabine de l avion submerg En 1999 Transports Canada a pr sent un Rapport de d crochage vrille Sur les bases de cette tude il a modifi son programme de formation des pilotes Ces modifications ont t faites pour permettre aux pilotes de reconna tre plus facilement l imminence d un d crochage et pour leur permettre d am liorer leurs connaissances et d acqu rir les habilet s n cessaires pour pr venir les d crochages Ces modifications ont t apport es parce que les statistiques sur les accidents r v lent qu un bon pourcentage des accidents sont caus s par un d crochage au d collage ou l atterrissage alors que l altitude dis
5. RAPPORT D ENQUETE SUR UN ACCIDENT A RONAUTIQUE A00P0103 PERTE DE MA TRISE DE HAVILLAND DHC 2 C GAXE AVNORTH AVIATION LTD LAC HOTNARKO COLOMBIE BRITANNIQUE LE 19 JUIN 2000 Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet accident dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit a attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur un accident a ronautique Perte de maitrise de Havilland DHC 2 C GAXE Avnorth Aviation Ltd Lac Hotnarko Colombie Britannique Le 19 juin 2000 Rapport num ro AOOPO103 Sommaire Le Beaver de Havilland DHC 2 sur flotteurs portant le num ro de s rie 841 a d coll du lac Hotnarko Colombie Britannique vers 16 h 30 heure avanc e du Pacifique avec le pilote et six passagers a son bord Il transportait galement un attirail de p che et des prises Peu apr s le d collage le pilote a amorc un virage a gauche Avant la fin du virage l avion s est inclin sur la gauche a pris une inclinaison de 40 degr s et a piqu du nez L appareil n a pas r pondu aux sollicitations du pilote et a continu son virage a gauche en descente en direction des arbres sur la rive Le pilote a tent de ramener l avion au dessus du lac L appareil a commenc a se redresser et le nez de l avion a commenc se relever mais l avion a percut la surface du lac avant que le pilote ait le t
6. de l aile ce qui permet l avion de voler une vitesse inf rieure avant que l aile d croche Le manuel de pilotage de Transports Canada indique qu il faut agir avec beaucoup de pr caution lorsqu on rentre les volets en vol surtout pr s du sol cause de la perte soudaine de portance et de la variation du centrage qui en r sultent sie pour le pilote les passagers et le carburant et a partir du poids du fret Ces calculs r v lent que la masse de Vhydravion au d collage tait sup rieure de 385 livres a la masse maximale autoris e au d collage tablie a 5 090 livres La masse calcul e ne tient pas compte du poids des prises et de certaines pi ces de bagages et d quipements qui sont rest es au fond du lac Au moment de l accident le centre de gravit se trouvait environ 2 7 pouces au dela de la limite arri re qui se situait a 6 1 pouces L hydravion tait quip de huit gilets de sauvetage gonflables qui se trouvaient dans des pochettes au dessus des portes de sortie Le pilote avait donn des consignes de s curit aux passagers avant le premier vol du matin mais aucun gilet n a t retir des pochettes ni n a t utilis pendant le vol ou pendant la phase de survie L inspection de l pave aux installations du bureau r gional du BST a r v l que tous les m canismes et toutes les commandes fonctionnaient correctement sauf aux endroits endommag s lors de l impact Rien n indique qu un
7. emps de remettre les ailes l horizontale L appareil s est disloqu au moment de l impact avec le plan d eau et a sombr peu apr s Le pilote et quatre des passagers ont r ussi a vacuer l pave mais seuls trois passagers et le pilote ont r ussi a atteindre la rive Un des passagers s est noy avant d atteindre la rive Deux passagers dont un qui est rest attach son si ge n ont pas vacu l hydravion qui se trouvait sous l eau et se sont noy s This report is also available in English Autres rensergnements de base Le jour de l accident la r gion tait sous l influence d un creux barom trique en altitude compos d air froid et instable Des t moins ont signal que le vent soufflait du nord ouest 20 noeuds avec des rafales pouvant atteindre les 40 noeuds Il y avait des lt ris es l extr mit ouest du lac du c t sous le vent du relief en pente ascendante Il n y avait aucun autre ph nom ne m t orologique signaler Le lac Hotnarko est situ pres d une r gion montagneuse de l int rieur de la Colombie Britannique Le relief le plus lev culmine au nord ouest du lac Le pilote poss dait un pavillon de p che et travaillait comme pilote pour Avnorth Aviation Ltd au moment de l accident Le mois pr c dent il avait re u de la formation p riodique sur type Il poss dait la licence n cessaire pour piloter le Beaver DHC 2 mais il n avait subi aucun examen m dical dans les si
8. f rieure a la vitesse de d crochage avec volets rentr s et l aile gauche a d croch Le centrage arri re doit avoir contribu aux caract ristiques d favorables du roulis du lacet et du tangage qui ont suivi le d crochage La premi re r action du pilote qui a t de braquer le manche droite a sans doute aggrav le d crochage En voulant atteindre la baie du lac en faisant un virage vers la gauche et en poussant le manche vers l avant le pilote peut avoir permis l hydravion de reprendre le vol Cependant l appareil se trouvait une hauteur trop faible au dessus du lac pour que le pilote ait le temps de remettre les alles de l avion l horizontale avant de percuter la surface du plan d eau L enqu te n a pas permis d tablir pourquoi deux des passagers n ont pas r ussi vacuer l hydravion Apres She s tre d tach e du plancher la banquette du milieu peut avoir bless les passagers et les avoir emp ch s de se d placer ou de sortir de l appareil Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributits L augmentation de la force de gravit la r duction de la puissance la masse lev e de l hydravion le centrage arri re la rentr e des volets et les vents ont fait d crocher l avion quand le pilote a amorc le virage L appareil a heurt la surface du lac avant que le pilote ait le temps de remettre les ailes de l avion l horizontale La masse de l hydravion au d collage d
9. i re et lors d un d crochage au moteur les caract ristiques se sont av r es inacceptables avec les ailes a l horizontale en virage et a haute vitesse Avec un centrage arri re le cabr est plus facile obtenir que si l avion est en centrage avant Cette situation permet un cabrage plus rapide avec les commandes de vol ce qui peut amener l avion a faire un d crochage plus important que s il tait en centrage avant Lorsque l avion d croche pendant un virage en mont e l aile haute pr sente un angle d attaque plus grand que l aile basse et elle d croche en premier ce qui se traduit par un mouvement de roulis vers l aile haute et produit une portance et une tra n e asym triques L aile en descente d croche davantage parce que la portance est moins grande et que la tra n e est plus importante que celles de l aile en mont e Un d crochage important caus par un centrage arri re aggrave ces asym tries en augmentant les moments de roulis et de lacet de l aile en descente En outre le centrage arri re r duit la i Le DHC 2 a t con u et certifi en vertu des British Civil Airworthiness Requirements publi es en 1945 Rapport du BST n A9400316 sur l accident du Bellanca Scout C GQIM 5 distance du centre de gravit au centre de pouss e du plan fixe vertical ce qui r duit l efficacit de la gouverne de direction et rend le redressement plus difficile Le BST a publi des tudes de s curit en
10. passait de 385 livres la masse maximale autoris e au d collage et le centre de gravit se trouvait 2 7 pouces derri re la limite arri re Cette configuration a modifi les caract ristiques de l avion et a augment les chances de d crochage de Vhydravion Le pilote a r duit la puissance et a rentr les volets avant la fin de la mont e contrairement ce qui est mentionn dans le manuel d utilisation de l appareil ce qui a fait augmenter la vitesse de d crochage de l hydravion Autres farts tablis Le pilote et le passager en place avant portaient leur ceinture baudrier ce qui leur a sans doute vit des blessures graves la t te Les pieds de la banquette du milieu se sont bris s et la banquette s est d tach e du plancher ce qui peut avoir bless deux des passagers ou peut avoir diminu leurs chances d vacuer l appareil Un des passagers s est noy en tentant d atteindre la rive a la nage Des gilets de sauvetage taient disponibles bord mais aucun des occupants ne les ont utilis s Le pr sent rapport met fin l enqu te du BST sur cet accident Le Bureau a autoris la publication du rapport le 9 mat 2001
11. ponible ne permet pas de faire une sortie de d crochage On esp re que ce changement d optique va permettre aux pilotes de reconna tre plus facilement les signes de d crochage et va permettre de r duire le nombre d accidents en misant plus sur l habilete du pilote a pr venir les d crochages plut t que sur son habilet faire une sortie de d crochage Analyse En raison de la force de gravit et du virage en descente avant l impact l hydravion avait sans doute une vitesse plus lev e l impact qu au moment o le pilote a perdu la ma trise de l appareil ce qui suppose que sa vitesse tait probablement inf rieure 58 mi h au moment de la perte de ma trise Puisque la vitesse de d crochage pour cet avion en fonction de sa configuration au moment de la perte de ma trise est d environ 60 mi h on a conclu que la perte de ma trise tait le r sultat d un d crochage a rodynamique L augmentation de la force de gravit dans le virage la r duction de la puissance la masse importante de Vhydravion le centrage arri re et la rentr e des volets seraient l origine de la diminution des performances en mont e La vitesse de l hydravion peut avoir augment et chut rapidement cause des vents En outre le pilote en voulant poursuivre la mont e pendant le virage gauche par vent de travers a fait diminuer la vitesse de l hydravion Durant le virage a gauche la vitesse a probablement diminu une vitesse in
12. probl me m canique ou qu une perte de puissance ait eu lieu avant l impact Les volets ont t trouv s en position de croisi re rentr s et le s lecteur de carburant tait r gl sur le r servoir du centre Les pieds en aluminium moul de la banquette du centre taient bris s et la banquette n tait plus fix e au plancher de la cabine La trousse de premiers soins tait rang e dans l empennage derri re le compartiment bagages L an mome tre affichait une marque qui indique que la vitesse tait de 58 mi h l impact La vitesse de d crochage avec les volets rentr s et les ailes l horizontale est de 60 mi h pour ce type d appareil La soci t Aeronautical Testing Service Inc ATS bas e Washington est une entreprise de consultation et de fabrication en a ronautique oeuvrant principalement dans la conception l laboration et la mise en oeuvre de modifications aux a ronefs de l aviation g n rale ATS a effectu des essais en vol sur un DHC 2 dans le cadre du processus de conception d un g n rateur de tourbillons pour ce type d a ronef Les essais avaient pour objet d valuer les caract ristiques de d crochage les avertissements de d crochage et la ma trise des d crochages conform ment aux British Civil Airworthiness Requirements Le rapport des essais en vol indique que les caract ristiques de d crochage de l appareil taient acceptables avec un centrage avant Cependant avec un centrage arr
13. x derniers mois contrairement ce qui est exig par les normes d exploitation commerciale Il poss dait une dizaine d ann es d exp rience du vol en hydravion dans la r gion et totalisait une centaine d heures de vol sur Beaver dont certaines avaient t effectu es au lac Hotnarko Le matin de l accident le pilote a bord du Beaver a d coll des installations de Avnorth Aviation Ltd situ es au lac Nimpo Il a survol le lac jusqu son pavillon o il a fait monter les six p cheurs et leur attirail Il s est ensuite dirig vers le lac Hotnarko o les p cheurs sont descendus pour une journ e de p che puis il est retourn au lac Nimpo Vers 16 h heure avanc e du Pacifique HAP le pilote s est dirig vers le lac Hotnarko pour prendre les p cheurs et leur attirail Ces vols se sont d roul s sans incident Les vents soufflaient de 20 30 noeuds avec des rafales du nord ouest pouvant atteindre les 40 noeuds Il y avait des vagues d environ deux pieds et des moutons sur le lac L avion transportait trois moteurs hors bord du carburant des prises et des objets personnels Un passager s est assis en place droite c t du pilote trois autres sur la banquette du milieu et deux autres sur le si ge de style hamac situ l arri re Tous les occupants sauf un portaient semble t 11 leur ceinture baudrier cependant aucun ne portait de gilet de sauvetage Le passager en place gauche arri re n a pas r ussi trouver
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