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1. environ 2 300 pieds Cette distance est calcul e pour un appareil dont les deux moteurs sont au maximum de leur puissance au d collage au moment du l cher des freins les volets tant 15 et ce sur une piste en dur s che et horizontale Il a t demand l avionneur de calculer la distance de d collage pour une masse de 7 100 livres une temp rature de 20 C et une piste de gravier Pour la proc dure de d collage sur terrain court l avionneur a calcul une course au d collage de 1 182 pieds et pour un d collage au dessus d un obstacle de 50 pieds 2 485 pieds Pour la proc dure normale les calculs Pa donnent une course au d collage de 1 957 pieds et un d collage avec survol d un obstacle de 50 pieds de 2 682 pieds Ces chiffres sont le r sultat d extrapolations car il n existe aucun diagramme de masse au d collage ou de distance de d collage pour les pistes de gravier Le pilote ne s est pas arr t sur la piste pour faire atteindre aux moteurs la puissance de d collage avant d entamer la course au d collage Sur les pistes de gravier les exploitants ont tendance ne pas mettre la puissance maximale l arr t cause des risques de d g ts aux h lices N anmoins une telle pratique r duit l acc l ration totale sur une distance donn e et augmente la longueur de piste requise Les t moignages indiquent que la course au d collage a t lente et que l appareil a quitt le sol peu2. avec des rafales 20 noeuds Il n existe aucune installation m t orologique Charlottetown N anmoins les r sidents ont indiqu que la temp rature tait de 20 C que le vent soufflait du sud de 15 20 noeuds et que le plafond et la visibilit taient illimit s Au moment de l accident on signalait des turbulences mod r es sur la trajectoire de d part de la piste 28 Renseignements sur l pave et sur l impact L appareil s est cras sur la route selon une assiette horizontale et presque mais pas tout fait dans l axe de la route puis il a d rap sur le ventre vers la droite sur 70 pieds avant de basculer hors de la route du c t nord de cette derni re L appareil a alors d val le long du talus de la route sur 100 pieds avant de percuter une but e de rocher L appareil d vi par ce dernier a encore d val sur 40 pieds pour finalement s immobiliser contre un bouquet d arbres un cap magn tique de 330 De petits d bris provenant du fuselage de l appareil se sont d tach s le long du sillon de l pave La partie de l aile droite se trouvant l ext rieur du moteur a t arrach e L aile gauche a t projet e vers l arri re au niveau de l emplanture entra nant la rupture des commandes de vols des commandes de carburant et des conduites d alimentation en 4 carburant du moteur gauche mais l aile est n anmoins rest e partiellement attach e au fuselage La porte du comparti
3. d examen des paves du Bureau de la s curit des transports du Canada BST o il a t d mont Aucune anomalie n a t d couverte durant le d montage Une fois celui ci achev les pi ces suivantes ont t envoy es des ateliers de r vision afin d y subir des essais au banc sous la supervision d un enqu teur du BST r gulateur d h lice commande densim trique r gulateur du diff rentiel soupape de d rivation et servo injecteur de carburant Tous ces l ments se sont av r s en tat de service Les m me pi ces du moteur de gauche exception faite du servo injecteur de carburant ont t achemin es aux fins d essais au banc et se sont av r es en tat de service Le servo mjecteur de carburant du moteur de gauche avait t r fectionn suite l acccident avant que les pi ces du moteur gauche soient envoy es aux fins d essais Questions relatives la survie des occupants Le dessous de l appareil a subi des d g ts mineurs L impact initial avec la route n a probablement pas caus de blessures graves aux occupants Le pilote et les passagers ont probablement subi la plupart de leurs blessures lorsque l appareil a percut la but e de rochers Le fret embarqu bord de l appareil qui comprenait une bo te outils de 179 livres un tau de 45 livres et un moteur hydraulique de 55 livres n tait pas arrim Un filet d arrimage de fret l ger a t retrouv N anmoins il n t
4. effectu e en Floride et s est achev e le 10 mai 2001 Le carnet de route de l appareil a t retrouv dans l pave il n avait pas t mis jour depuis cette intervention de maintenance sur le moteur L appareil tait quip de g n rateurs de vortex qui am liorent les caract ristiques de d crochage et r duisent la vitesse de d crochage en permettant de contr ler la couche limite Leur installation a augment la masse maximale au d collage de l appareil de 340 livres pour un total de 6 840 livres La section 6 du Manuel d utilisation de l avion d crit les facteurs de masse et de centrage du PA 31 L article 6 1 indique TRADUCTION Une erreur de chargement est lourde de cons quences pour tout appareil Un appareil surcharg ne d collera pas ne montera pas et ne volera pas en croisi re aussi bien qu un appareil correctement charg Plus l avion sera charg et plus ses performances en mont e seront r duites Le fret n a pas t pes avant d tre embarqu et rien n indique que le pilote avait calcul la masse et le centrage de l appareil avant de d coller Les calculs effectu s apr s l accident indiquent que l appareil au d collage de Gander pesait approximativement 7 780 Livres soit 940 livres de plus que la masse maximale permise La masse au d collage a t calcul e comme suit 4 485 livres pour la masse de base 1 110 livres pour les occupants 1 127 livres pour la pleine charge de carbu
5. RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A01A0058 COLLISION AVEC LE RELIEF DU PIPER PA 31 310 C GMTT 1 5 NM L OUEST DE CHARLOTTETOWN TERRE NEUVE ET LABRADOR LE 5 JUIN 2001 Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer n1 d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Collision avec le relief Piper PA 31 310 Navajo C GMTT 1 5 nm l ouest de Charlottetown Terre Neuve et Labrador le 5 juin 2001 Rapport num ro A01A0058 Sommarre Le Piper PA 31 immatricul C GMTT et portant le num ro de s rie 31 7712004 d colle de Charlottetown Terre Neuve et Labrador pour un vol vue de jour destination de Sango Bay Peu apr s le d collage l appareil s crase sur une route de gravier 1 5 mille marin de l extr mit de d part de la piste L appareil glisse ensuite hors de la route et percute une but e de rochers Le pilote et deux passagers sont mortellement bless s le troisi me passager est gri vement bless L appareil est d truit This report is also available in English Renseignements de base D roulement du vol L appareil d colle de la piste 22 de Gander Terre Neuve et Labrador 14 h 28 heure avanc e de Terre Neuve avec son bord le pilote et quatre passagers Sa destination tait Sango Bay
6. Terre Neuve et Labrador avec une escale Charlottetown Terre Neuve et Labrador afin de d poser l un des passagers Les donn es radar indiquent que au d part de Gander l appareil est mont 500 pieds par minute et une vitesse sol de 125 noeuds jusqu 2 500 pieds puis qu il est redescendu et s est mis en route pour Charlottetown 1 900 pieds 150 noeuds L appareil atterrit Charlottetown 16 h 15 Apr s une br ve escale l appareil repart pour Sango Bay Le pilote annonce par radio son intention de d coller de la piste 10 roule jusqu au seuil de la piste et entame la course au d collage Ayant parcouru une partie de la piste le pilote interrompt le d collage Il annonce alors par radio son intention de d coller de la piste 28 Les deux appels radio font l objet d un accus de r ception par un pilote local qui arrive sur l a roport pour s y poser Arriv au seuil de la piste 28 l appareil vire et acc l re sans s arr ter pour la course au d collage L appareil quitte le sol peu avant la fin de la piste et demeure au niveau de la cime des arbres jusqu ce qu il soit hors de vue Peu apr s l arrach le klaxon de l avertisseur de d crochage retentit de fa on intermittente et ce jusqu l impact L appareil ne peut s lever au dessus du relief vallonn et s crase sur une route 1 5 mille marin de l extr mit de d part de la piste Un automobiliste qui passe rep re l app
7. ait pas ab m ce qui indique qu il n tait pas utilis Le passager mortellement bless assis sur le si ge arri re a t retrouv la poitrine contre les genoux Du fret a t retrouv empil sur le dossier de son si ge Les blessures mortelles qu il a subies r sultent de c tes bris es qui ont perfor son coeur Le passager qui a surv cu tait assis derri re le si ge du copilote et faisait face l arri re Il tait prot g du fret non arrim par le passager se trouvant sur le si ge arri re La radiobalise de rep rage d urgence ELT a t d clench e par les forces d impact N anmoins parce qu un automobiliste qui passait a d couvert l appareil peu apr s l accident PELT n a pas jou de r le dans la localisation de l appareil L ELT a continu d mettre durant plusieurs heures et plusieurs appareils volant haute altitude ont signal avoir re u son signal L ELT a finalement t d branch e par un technicien d entretien d a ronefs local Utilisation d un appareil priv des fins commerciales Le pilote exploitait l appareil titre de pilote non professionnel en vertu de la Partie VI du R glement de l aviation canadien L une des principales diff rences entre l exploitation priv e et l exploitation commerciale d un appareil est que dans le cadre d une exploitation commerciale l appareil est le plus souvent dot d un dispositif permettant de s assurer que le fret est bien r p
8. areil cras et avertit les pompiers ainsi que le personnel m dical qui sont d p ch s sur les lieux L accident a lieu aux environs de 16 21 durant les heures de jour par 58 45 de longitude nord et 55 66 de latitude ouest 440 pieds au dessus du niveau de la mer Renseignements sur le pilote Le pilote tait titulaire d une licence de pilote priv avec une annotation pour le vol de nuit et tait qualifi pour piloter des avions et des hydravions mono et multimoteurs selon les r gles de vol vue Le carnet de vol du pilote n a pas t retrouv Apr s examen des dossiers disponibles son temps de vol total est estim tous types confondus 2 085 heures dont 185 sur l appareil en cause dans l accident L autopsie effectu e sur le pilote n a r v l aucune pathologie pr existante qui aurait pu contribuer l accident Renseignements sur l a ronef Le pilote avait import l appareil des tats Unis et ce dernier a t inscrit au registre canadien le 13 juillet 2000 Les dossiers indiquent que l appareil tait certifi quip et entretenu conform ment la r glementation en vigueur et aux proc dures approuv es 1 A A Les heures sont exprim es en heure avanc e de Terre Neuve temps universel coordonn moins deux heures et demie La plus r cente intervention de maintenance majeure a t le remplacement des cylindres du moteur gauche Cette intervention a t
9. arti et bien arrim et que la masse et le centrage de l appareil sont calcul s avant chaque vol Une autre diff rence est que dans le cas des vols commerciaux les distances de d collage et d atterrissage doivent tre syst matiquement calcul es Dans le cas de l accident l tude le pilote voyageait pour ses affaires personnelles accompagn de trois de ses employ s qu il emmenait sur un lieu de travail au Labrador Le fret devait servir aux activit s professionnelles du pilote Ce fret n avait pas t arrim la masse de l appareil d passait la limite autoris e au d collage la masse et le centrage ne semblent pas avoir t calcul s et les manuels permettant au pilote de calculer les exigences applicables la distance de d collage ne se trouvaient pas bord de l appareil Les passagers se trouvaient expos s des risques plus importants que ceux auxquels ils auraient t expos s sur la majorit des vols commerciaux N anmoins ils n ont probablement pas envisag en tant qu employ s du pilote les risques pouvant tre associ s ce vol Les employ s de Transports Canada ne surveillent pas les activit s et les pratiques des pilotes et des propri taires priv s de la m me mani re qu ils surveillent les vols commerciaux quivalents Analyse L appareil a quitt le sol pr s de l extr mit de d part de la piste et est demeur au niveau de la cime des arbres jusqu ce qu il soit hors de vue Bien que l
10. connu la r alit de ce probl me et a pris des mesures r glementaires d application et d information en vue de r duire le nombre d appareils exploit s au del de leur limite de masse et de centrage Le m pris de la s curit dont font preuve les pilotes en continuant exploiter leurs appareils au del des limites de masse maximale permise demeure pr occupant 8 Le BST a envoy Transports Canada un bulletin d information au sujet de cet accident ainsi que d un autre accident mortel A01A0022 ayant impliqu un Piper Comanche en surcharge au d part de St John s Terre Neuve et Labrador le 13 mars 2001 Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet accident Le Bureau a autoris la publication du rapport le I mai 2003 Visitez le site Web du BST www bst sc ca pour plus d information sur le BST ses services et ses produits Vous y trouverez galement des liens vers d autres organismes de s curit et des sites connexes
11. de distance de l extr mit de la piste Ni le Manuel d utilisation ni le suppl ment au Manuel de vol n taient bord de l appareil L avionneur estime que dans les conditions pr sentes et avec les deux moteurs fonctionnant normalement aucun effet n faste n aurait d tre ressenti mais que les commandes devaient r pondre de fa on extr mement sensible Une analyse des performances de l appareil effectu e ind pendamment du BST indique que m me en surcharge l appareil aurait d tre capable de passer au dessus du relief en pente Renseignements sur l a rodrome La piste 22 de Gander en dur est longue de 10 500 pieds sans pente indiqu e et la trajectoire de d part survole un terrain plat L a roport de Charlottetown poss de une piste de gravier orient e 10 28 longue de 2 500 pieds et large de 75 pieds L a roport se trouve en terrain vallonn sur le flanc d une colline qui s l ve au sud La piste 28 est inclin e de 1 49 vers le bas Le relief s l ve l ouest de l a roport et l altitude du lieu de l crasement 1 5 mille marin l ouest de la piste est de 211 pieds au dessus de l altitude de la piste Le relief vallonn se trouvant aux abords de l a roport et au sud de ce dernier cause d importantes turbulences m caniques lorsque les vents sont du sud Renseignements m t orologiques Au d collage de Gander la temp rature tait de 17 C et le vent soufflait du 160 vrais 15 noeuds
12. e profil de vol ne soit pas connu avec pr cision l tat de l pave et la longueur du sillon laiss par celle ci indiquent que l appareil s est cras au sol sans perte de ma trise avec une vitesse verticale relativement peu lev e Aucune anomalie n a t rep r e au niveau de l appareil ou des moteurs qui aurait pu contribuer l v nement La piste 22 de Gander en dur est longue de 10 500 pieds et ne comporte pas de pente indiqu e La trajectoire de d part survole un terrain plat M me en surcharge l appareil disposait d une longueur de piste suffisante pour acc l rer jusqu la vitesse d envol Apr s avoir quitt le sol le pilote aura pu maintenir l appareil en effet de sol au dessus de la piste et du terrain qui la prolonge jusqu ce que l appareil ayant suffisamment acc l r soit capable de monter Les donn es radar indiquent que une fois en mont e avec le train et les volets rentr s l appareil a t capable de maintenir un taux de mont e de 500 pieds la minute Le d collage r ussi de Gander et la r duction pr vue de la masse en raison du carburant consomm durant le vol et du passager d barqu Charlottetown ont peut tre amen le pilote croire qu il pouvait sans risque poursuivre son vol jusqu Sango Bay La premi re tentative de d collage Charlottetown a t effectu e sur une pente ascendante et le pilote a probablement rapidement compris que l appareil ne pourrait
13. ment bagages avant a t arrach e et le contenu de ce dernier a t projet en avant de l appareil Aucun incendie ne s est d clar Des traces de coup d h lice ont t observ es pour les deux h lices la surface de la route L h lice de gauche a frapp 10 reprises chaque 10 pieds sur une distance de 27 pieds avant que le moteur gauche ne s arr te L h lice de droite a frapp 8 reprises chaque 10 pieds sur une distance de 17 pieds avant que le moteur de droite ne quitte la surface de la route Apr s avoir quitt la route et avant que l appareil ne percute la but e de rochers l h lice de droite a frapp et tranch une souche d arbre de six pouces de diam tre L tendue des d g ts et l importance de la torsion subie par les deux h lices sont le signe d une vitesse de rotation lev e et d une puissance de sortie importante L examen de l appareil a confirm que les commandes de vol n avaient pas connu d interruption de fonctionnement avant l impact Aucune anomalie de ces syst mes ayant pu affecter le fonctionnement de l appareil avant l impact n a t constat e Les volets et le train d atterrissage taient rentr s La mesure de la partie expos e des v rins vis du compensateur des ailerons et de la gouverne de profondeur a permis de confirmer qu ils taient tous les deux au point neutre Le moteur de droite a t enlev du lieu de l accident et transport l installation r gionale
14. rant et 1 160 livres pour les bagages et le fret tels que pes s sur le lieu de l accident et auxquels ont t ajout s les bagages du passager d barqu Charlottetown Deux si ges une table et un meuble r frig rant avaient t enlev s r duisant la masse de base de l appareil de 100 livres Le diagramme de centre de gravit CdG du suppl ment au Manuel de vol du 31 ne donne pour les appareils quip s de g n rateurs de vortex aucune indication pour une masse d passant 6 840 livres Selon les donn es de performance du Manuel d utilisation du PA 31 les deux heures de vol jusqu Charlottetown auraient normalement d n cessiter approximativement 320 livres de carburant N anmoins certains exploitants tablent sur une consommation plus importante En se fondant sur une estimation prudente la quantit de carburant consomm e a d tre d environ 460 livres Le passager d barqu pesait 185 livres et avait 35 livres de bagages Il nous est donc permis d estimer avec prudence la masse de l appareil au d collage de Charlottetown 7 100 Livres soit 260 livres au dessus de la masse maximale permise au d collage Le diagramme de distance de d collage sur terrain court du suppl ment au Manuel de vol pour les g n rateurs de vortex ne donne aucune indication au del de 6 840 livres N anmoins en extrapolant partir de ce diagramme on peut estimer la distance de d collage avec survol d un obstacle de 50 pieds
15. s arracher du sol sur la longueur de piste disponible Lors de la seconde tentative de d collage le pilote ne s est pas arr t pour faire atteindre aux moteurs la puissance de d collage avant d entamer la course au d collage Pour cette raison la distance d acc l ration de l appareil en a t accrue La pente descendante de la piste peut avoir amen le pilote croire que l appareil pouvait sans risque atteindre la vitesse d envol sur la longueur de piste disponible Les facteurs qui ont probablement affect les performances de l appareil sont les suivants appareil trop lourd technique inappropri e de d collage sur terrain court arrach avant d avoir atteint une vitesse d envol suffisante turbulences sous le vent en terrain vallonn entra nant un enfoncement et mauvaise application de la vitesse de pente maximale de mont e Bien que l analyse des performances de l appareil ait d montr que l appareil aurait d tre capable de passer au dessus du terrain en pente 1 aurait fallu que l appareil ait t aussi proche que possible de la vitesse de pente maximale de mont e Dans le cas l tude l appareil a t arrach de force au sol et se trouvait juste apr s au niveau de la cime des arbres proche de sa vitesse de d crochage et se dirigeant vers un relief ascendant Cela ne laissait au pilote que peu ou pas de marge en mati re de performances pour augmenter sa vitesse et atteindre un taux de mon
16. t e positif cette situation tant aggrav e par la surcharge de l appareil et le courant descendant Le fait que le klaxon de l avertisseur de d crochage ait retenti de fa on intermittente tout de suite apr s le d collage et jusqu l impact indique que l appareil tait durant tout le vol la vitesse de d crochage ou la limite de cette derni re Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributits 1 La masse de l appareil a t durant toute la dur e de son voyage sup rieure la masse maximale permise au d collage ce qui r duisait les performances de l appareil Le pilote n a apparemment calcul la masse et le centrage de l appareil pour aucun des vols 2 Le pilote n a pas utilis la technique appropri e de d collage sur terrain court et l appareil a t arrach de force au sol avant d avoir atteint une vitesse d envol suffisante 3 La vitesse de pente maximale de mont e n a pas t correctement appliqu e Le fret non arrim dont une partie a t retrouv e sur le dossier du si ge du passager arri re a tr s probablement contribu la gravit des blessures subies par ce passager Mesures de s curit L anc tre du BST le Bureau canadien de la s curit a rienne BCSA avait publi en 1985 trois recommandations relatives aux appareils exploit s au del de leur limite de masse et de centrage BCSA 85 01 85 02 et 85 25 Transports Canada a depuis longtemps re
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