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1. 20 degr s les flotteurs et les fixations des flotteurs ne pr sentaient aucun dommage apparent les roues taient rentr es Vh lice tait compl tement d tach e du moteur ce qui indique que le moteur fournissait de la puissance au moment de l impact le bas de la porte gauche tait partiellement renfonc dans la cabine de sorte qu il n tait plus possible d ouvrir la porte la poign e de la porte gauche tait en position d verrouill e la fen tre de la porte gauche tait ouverte toutefois le cadre de la fen tre tait d form la vitre tait bris e et le verrou tait en position ferm e la partie inf rieure de l aile gauche tait tordue et bloquait le haut de la porte gauche de sorte qu il tait impossible d ouvrir la porte la porte et la poign e de la fen tre de droite taient en position verrouill e le pare brise tait intact et la ceinture en V n tait pas endommag e le pilote ne portait pas sa ceinture abdominale ni ses bretelles de s curit lorsque les plongeurs ont r cup r son corps les bagages n taient pas arrim s et flottaient librement l int rieur de la cabine le pilote avait sur lui et dans ses bagages de la nitroglyc rine en vaporisateur sublingual un appareil de VSPEP a t trouv l int rieur de l a ronef Possibilit s de survie Les dommages l int rieur de la cabine taient minimes et le pilote a surv cu l accident Les blessures2. aide moteur aussi pr s que possible du rivage et parall lement celui ci afin de pouvoir appr cier par l observation de la rive la hauteur de l a ronef au dessus de la surface Les objets flottants les algues ou les bancs de plantes aquatiques peuvent aussi aider le pilote appr cier sa hauteur Il est recommand lors de l approche de descendre jusqu 200 pieds 300 400 pieds s il n existe aucune aide visuelle permettant d valuer la hauteur et de donner l a ronef une assiette l g rement cabr e R gler la puissance de fa on maintenir un taux de descente bas en conservant la vitesse d approche recommand e pour le type d a ronef jusqu au contact avec la surface Ne pas essayer de tater la surface Il faut r duire la puissance au point de contact tout en continuant de tirer sur le manche pour maintenir le cabr afin d emp cher les flotteurs de s enfoncer lorsque tout le poids de l a ronef repose sur l eau Il faut veiller compenser l avion correctement afin d viter toute glissade ou tout d rapage au point de contact 4 Manuel d information a ronautique de Transports Canada AIR 2 11 4 16 octobre 2014 Rapport d enqu te a ronautique A1400077 8 Analyse Les renseignements issus de l examen de l pave indiquent que le moteur fonctionnait au moment de l accident et qu il n y avait aucune anomalie des commandes de vol qui aurait pu contribuer une perte de ma trise Les domma
3. du pilote se r sumaient de l g res gratignures et quelques c tes fractur es sur le c t gauche La cause du d c s du pilote est la noyade Le pilote portait un v tement de flottaison individuel VFI gonflable de marque Mustang lorsqu il a t retir de l a ronef mais le VFI n tait pas gonfl Rapport d enqu te a ronautique A1400077 6 Le BST a enqu t sur de nombreux accidents d hydravion dont des victimes ont surv cu l impact mais n ont pas t en mesure de sortir de l a ronef de fa on s curitaire annexe A Le rapport d enqu te a ronautique du BST A1200071 stipule ce qui suit D apr s les recherches ant rieures sur les accidents d h licopt res submerg s seuls 10 15 des occupants sont capables d ex cuter les man uvres de sortie requises de fa on efficace En outre 10 15 des autres occupants demeurent fig s en raison de l intensit du stress ce qui r duit consid rablement leurs chances de survie Quant aux 75 restants ils sont tourdis ou traumatis s mais peuvent g n ralement r ussir s en tirer s ils ont suivi une bonne formation sur l vacuation subaquatique et s ils sont bien pr par s une telle ventualit L acc s restreint aux portes de sortie normales la temp rature de l eau l obscurit et la d sorientation caus e par un impact avec l eau sont autant de facteurs qui r duisent la capacit des occupants vacuer un a r
4. lorsque les si ges de la rang e du milieu sont en place la poign e rotative pour ouvrir la porte arri re se trouve derri re le si ge ce qui emp che les occupants de ces si ges d acc der facilement la poign e Rapport d enqu te a ronautique A1400077 14 Annexe B tudes du BST sur la s curit et communications du BST en mati re de s curit des hydravions et des hydravions flotteurs e Etude de s curit portant sur les comp tences et les connaissances des pilotes d hydravion rapport SSA93001 du BST Cette tude effectu e en 1993 portait sur 1432 accidents d hydravions M me si l tude n tait pas ax e sur les questions de survivance elle comparait la proportion d accidents mortels du nombre total d accidents d hydravions quip s de flotteurs par rapport aux avions sur roues pour les marques et les mod les d a ronefs qui sont le plus souvent quip s de flotteurs Quand ces appareils sont mont s sur roues 10 de leurs accidents sont mortels toutefois sur flotteurs ce chiffre grimpe 17 Le rapport contenait 10 recommandations de s curit visant r duire le nombre d accidents d hydravions e tude de s curit portant sur les possibilit s de survie dans les accidents d hydravions rapport SA9401 du BST En 1994 le BST a analys les accidents d hydravions survenus au Canada pendant une p riode de 15 ans soit de 1976 1990 au cours de laquelle il y a eu 1432 accidents de ce
5. r guli re pour l aviation METAR concernant le lac Taylor car le centre de veille m t orologique le plus proche se trouvait North Bay CYYB Ontario 50 nm au nord Le METAR de 8 h pour CYYB tait le suivant Traduction Vent 350 vrai V 6 n uds visibilit de 15 milles terrestres quelques nuages 3000 pieds au dessus du sol agl 12 000 pieds agl et 23 000 pieds agl temp rature de 14 C point de ros e 6 C et calage altim trique de 30 12 pouces de mercure 1 Les heures sont exprim es en heure avanc e de l Est temps universel coordonn moins 4 heures Rapport d enqu te a ronautique A1400077 3 Pilote Le pilote septuag naire tait titulaire d une licence de pilote priv avion valide pour les avions terrestres et hydravions monomoteurs et d un certificat m dical valide de cat gorie 3 La licence avait t initialement d livr e le 23 mars 1994 La licence du pilote tait assortie d une restriction stipulant qu il devait porter des verres correcteurs pour piloter mais il n en portait pas quand on a r cup r son corps et l on n en a pas trouv s l int rieur de l appareil Le pilote tait atteint d une affection cardiaque pr existante pour laquelle il tait suivi par un cardiologue et faisait l objet d une surveillance conform ment aux lignes directrices de Transports Canada annexe C La surveillance comprenait des lectrocardiographies ECG au rep
6. type dont 234 ont co t la vie 452 personnes L tude de s curit contenait 6 recommandations visant am liorer la capacit de survie des occupants lors d accidents d hydravions notamment le port d un dispositif de flottaison personnel au cours des phases d arr t de circulation de d collage d approche et d amerrissage du vol recommandation A94 07 du BST e Avis de s curit A000003 1 du BST Escape from a Submerged Seaplane Evacuation d un hydravion submerg Le BST a publi cet avis de s curit la suite de l accident d un Beaver de Havilland DHC 2 en 2000 L avis sugg rait entre autres que l installation de m canismes d clenchement rapide ou de fen tres ouverture instantan e permettrait d vacuer l hydravion plus rapidement Toutefois Transports Canada n a pas exig l apport de modifications aux hydravions e Avis de s curit A040044 1 du BST Egress from Submerged Seaplanes Evacuation d un hydravion submerg Le BST a publi cet avis de s curit en 2004 la suite de l accident de l hydravion Cessna A185F qui avait son bord 3 passagers et 1 pilote Le pilote et le passager qui occupait le si ge avant de droite incapables d ouvrir ni l une ni l autre des sorties principales avaient r ussi vacuer l hydravion en passant par la fen tre bris e de la porte gauche de la cabine Les 2 passagers assis l arri re se sont noy s en d pit du fait qu ils n avaient sub
7. un faible risque lt 2 d accident cardiovasculaire important au cours des 12 mois suivants Il n est pas n cessaire que le sujet cesse de prendre ses m dicaments pour subir le test Si l on effectue une preuve d effort avec scintigraphie de perfusion il ne devrait y avoir aucune anomalie r versible importante ni aucun d ficit fixe tendu tel qu expliqu au point suivant La fraction d jection tablie par chocardiographie ou par scintigraphie s quentielle qui mesure la fonction ventriculaire gauche est sup rieure 50 au repos et ne diminue pas de plus de 5 la suite d un effort suffisant c d 85 de la fr quence cardiaque maximale pr vue ou gt 8 METS Une fraction d jection 4 un seuil de 45 s applique si l on fait une tomographie SPECT tomographie informatis e par mission de photons uniques Si la fraction d jection satisfait aux criteres d crits ci dessus il n est pas n cessaire de proc der a une surveillance par la m thode Holter Si la fraction d jection se situe entre 40 et 50 on pourra envisager de r tablir la certification m dicale avec restrictions apr s examen des r sultats d un enregistrement Holter de 24 heures Cet examen doit r v ler qu il n y a pas plus de 3 extrasystoles ventriculaires par heure le sujet n tant pas sous l effet de m dicaments anti arythmiques avec au plus 3 battements cons cutifs et un cycle qui ne dure pas moins de 50
8. 0 ms Les principaux facteurs de risque modifiables voir ci dessous qui favorisent la r currence d un infarctus sont contr l s et le sujet ne fume pas L valuation de contr le effectu e un an apr s l infarctus et aux 12 mois par la suite comportera un interrogatoire pouss du sujet un examen physique une lectrocardiographie au repos et l effort et une tude des facteurs de risque modifiables Si son tat ne s est pas d t rior deux ans apr s l intervention le sujet devra subir une preuve d effort sur tapis roulant tous les deux ans jusqu l ge de 50 ans puis tous les ans par la suite si n cessaire Ces crit res s appliquent peu importe que le candidat ait t trait pour une thrombose aigu p ex agent thrombolytique intervention coronarienne percutan e ICP ou pontage ou que l infarctus se soit produit en pr sence d une maladie ath romateuse de l g re mod r e seulement art riographie Rapport d enqu te a ronautique A1400077 17 Apr s une revascularisation On pourra envisager de r tablir la certification a rom dicale d un candidat qui a fait l objet d un traitement pour une coronaropathie par revascularisation pontage angioplastie avec ou sans stent ath rectomie directionnelle etc apr s une p riode de six mois si les conditions suivantes sont r unies Les r sultats d un test d effort un minimum de 8 5 METS fin du palier 3 selon le p
9. 5 Beaver DHC 2 2 Un passager a r ussi sortir de I hydravion mais le pilote et le deuxi me passager n y sont pas parvenus et se sont noy s Les ailes endommag es bloquaient les portes droite et gauche de la cabine A8900369 Cessna TU206G 1 Le pilote a pu sortir de l hydravion en ouvrant la fen tre de la porte de gauche coups de pieds Cependant il n y avait aucune porte c t du passager assis l avant qui incapable de sortir s est noy A89C0089 Cessna A185 1 Un des 4 occupants est rest coinc dans l hydravion et s est noy A8800203 Beaver DHC 2 2 Le pilote et le passager du si ge avant n ont pas pu vacuer l hydravion qui s enfon ait dans l eau et se sont noy s A87P0901 Cessna 180 1 Le pilote a pu vacuer l hydravion immerg en passant par la porte gauche Il a ensuite plong dans l eau plusieurs reprises pour tenter de sauver l autre occupante mais n a pas r ussi la trouver Les sauveteurs l ont trouv e 20 minutes plus tard l arri re de la cabine Elle est d c d e quelques jours plus tard l h pital Au moment de l impact aucun des occupants n avait subi de blessures qui auraient restreint leur mobilit A87P0021 Cessna A185F Le pilote n a pas pu vacuer l hydravion immerg et s est noy A86P0058 Beaver DHC 2 5 Le pilote gravement bless a pu sortir de l appareil mais 5 passagers se sont noy s Le rapport soulignait le fait que
10. A 1500 feet A roport de Guelph Ty C 1008le earth 20 NM Rapport d enqu te a ronautique A1400077 2 Le lac Taylor est situ quelque 20 milles marins nm au nord de Parry Sound Il mesure environ 1 2 nm de long sur 700 pieds de large et il est orient du nord est au sud ouest L approche de l a ronef tait stable et l amerrissage a t effectu en direction sud ouest L appareil s est pos environ 7 h 401 dans la zone centrale du lac quelque 1500 pieds de l extr mit nord est l extr mit d approche Le matin de l accident il n y avait pas de vent et la surface du plan d eau tait lisse et miroitante L appareil s est pos pratiquement niveau de la surface du plan d eau le flotteur droit l g rement plus bas que le gauche Les flotteurs se sont ensuite enfonc s dans l eau de sorte que l a ronef a fait la roue et a chavir L appareil a coul rapidement et seuls les flotteurs taient visibles en surface photo 1 Des t moins de l accident se sont pr cipit s vers l a ronef immerg et ont tent de secourir le pilote mais ils ont t incapables d ouvrir la porte pour le sortir de l appareil Des plongeurs de la Police provinciale de l Ontario ont r cup r le corps du pilote plusieurs heures plus tard Photo 1 A ronef immerg Source Police provinciale de l Ontario Conditions m t orologiques Il n y avait pas de message d observation m t orologique
11. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQUETE A RONAUTIQUE A1400077 PERTE DE MA TRISE IMPACT AVEC UN PLAN D EAU CESSNA 185E C FYKU LAC TAYLOR ONTARIO 24 MAI 2014 i l Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique A1400077 Perte de ma trise Impact avec un plan d eau Cessna 185E C FYKU Lac Taylor Ontario 24 mai 2014 R sum Le 24 mai 2014 un avion Cessna 185E sous immatriculation priv e immatricul C FYKU num ro de s rie 185 1484 muni de flotteurs amphibies a d coll de l a roport de Guelph Ontario destination du lac Taylor Ontario Le pilote tait le seul occupant de l a ronef Durant l amerrissage sur le plan miroitant les flotteurs ont plong dans l eau le pilote a perdu la ma trise de son a ronef lequel a fait la roue puis a coul Les forces d impact ont endommag le fuselage de l a ronef de sorte que la porte du pilote ne pouvait plus s ouvrir Le pilote a surv cu l impact mais comme il tait incapable de sortir de l a ronef immerg il s est noy La radiobalise de d tresse dont l a ronef tait dot s est actionn e mais aucun signal
12. SPEP qui n avaient pas t signal s la M decine a ronautique civile MAC de Transports Canada L omission de signaler ces articles peut avoir influ sur la d cision prise par la MAC de Transports Canada de juger le pilote admissible un certificat m dical de cat gorie 3 Si les pilotes et les m decins ne signalent pas tous les troubles m dicaux Transports Canada risque de ne pas tre en mesure d valuer ad quatement l tat de sant d un pilote Rapport d enqu te a ronautique A1400077 10 Faits tablis Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Au cours des derni res ann es le nombre d heures de vol du pilote avait diminu c est pourquoi il tait probablement moins comp tent qu auparavant rendant l amerrissage sur un plan d eau miroitant plus difficile 2 L assiette horizontale au toucher laisse croire que le pilote a t surpris par le contact avec la surface du lac vraisemblablement en raison du manque de r f rence pour valuer la hauteur de l a ronef du fait qu il tait loin du rivage et de l apparence miroitante de la surface du plan d eau 3 Le flotteur droit a touch l eau le premier et s est enfonc dans l eau ce qui a entra n une perte de ma trise de l a ronef lequel a fait la roue 4 Le pilote n avait re u aucune formation sur l vacuation et en raison des portes verrouill es et coinc es de la d sorientation et des bag
13. a poign e de la fen tre tait en position verrouill e On ne sait pas quand comment et par qui elle a t ouverte mais la fen tre ouverte aurait pu servir l vacuation du pilote Les poign es de la porte et de la fen tre du c t passager taient verrouill es de l int rieur et n taient pas endommag es Si le pilote avait d verrouill la porte ou la fen tre du c t passager il aurait pu sortir de l appareil par l une ou l autre de ces issues Les sauveteurs n ont pu venir en aide au pilote car aucune des portes ne Rapport d enqu te a ronautique A1400077 9 pouvait tre ouverte de l ext rieur Si les sauveteurs ne peuvent ouvrir les portes ni les fen tres de l ext rieur les occupants de l a ronef courent un risque de noyade Les bagages et l quipement n taient pas arrim s de sorte qu ils flottaient librement l int rieur de l appareil Ces derniers auraient pu bloquer partiellement toute issue de secours disponible et accentuer la confusion dans un tel environnement Apr s avoir surv cu l impact le pilote tait probablement d sorient en raison de diff rents facteurs y compris l impact le fait de se retrouver l envers immerg et entour de bagages flottant librement Il a t d montr que la formation sur l vacuation am liore la possibilit de sortir d un a ronef immerg la suite d un accident offrant des chances de survie Cela dit il n existe aucune exigen
14. ages bloquant les issues il a t incapable de sortir de l a ronef et s est noy Faits tablis quant aux risques 5 Si les preuves de surveillance m dicale ne permettent pas de d tecter avec pr cision le stade avanc de coronaropathie les pilotes pr sentent un risque accru d tre atteints d une affection susceptible d endommager des biens ou de blesser des personnes gri vement ou mortellement 6 Si les pilotes d hydravions ne re oivent aucune formation sur l vacuation ils courent un risque accru de ne pas tre en mesure de sortir d un a ronef immerg la suite d un accident offrant des chances de survie 7 Si les sauveteurs ne peuvent ouvrir les portes ni les fen tres de l ext rieur les occupants de l a ronef courent un risque de noyade 8 Si les pilotes et les m decins ne signalent pas tous les troubles m dicaux Transports Canada risque de ne pas tre en mesure d valuer ad quatement l tat de sant d un pilote Le pr sent rapport conclut l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication de ce rapport le 10 juin 2015 Le rapport a t officiellement publi le 30 juin 2015 Visitez le site Web du Bureau de la s curit des transports www bst tsb gc ca pour obtenir de plus amples renseignements sur le BST ses services et ses produits Vous y trouverez galement la Liste de surveillance qui num re les prob
15. ce r glementaire sur ce type de formation pour les exploitations priv es ou commerciales Le pilote n avait re u aucune formation sur l vacuation et en raison des portes verrouill es et coinc es de la d sorientation et des bagages bloquant les issues il a t incapable de sortir de l a ronef et s est noy Si les pilotes d hydravions ne re oivent aucune formation sur l vacuation ils courent un risque accru de ne pas tre en mesure de sortir d un a ronef immerg la suite d un accident offrant des chances de survie Le pilote g d tenait un certificat m dical valide de cat gorie 3 et tait atteint d une affection cardiaque connue qui faisait l objet d un suivi et d une surveillance conform ment aux lignes directrices actuelles de Transports Canada Cependant l autopsie a r v l que la maladie du pilote tait un stade significativement plus avanc que ce qu on avait pr vu Les processus de surveillance actuels y compris une preuve d effort cardiaque n ont pas permis de d celer le stade avanc de la coronaropathie dont tait atteint le pilote Si les preuves de surveillance m dicale ne permettent pas de d tecter avec pr cision le stade avanc de coronaropathie les pilotes pr sentent un risque accru tre atteints d une affection susceptible d endommager des biens ou de blesser des personnes gri vement ou mortellement Le pilote avait des m dicaments et un appareil de V
16. ct initial et pendant le tonneau A97P0230 Cessna 180J 3 Les 3 occupants se sont noy s apr s avoir surv cu a l impact avec l eau A97C0090 Cessna TU206G 2 Les 2 passagers n ont pas pu sortir de l hydravion et se sont noy s A96Q0114 Cessna U206F 4 Le pilote et 3 passagers se sont noy s l int rieur de l hydravion Avant l accident le Bureau canadien de la s curit a rienne avait envoy Transports Canada un avis de s curit a rienne indiquant que la porte cargo arri re 2 battants du Cessna 206 tait difficile ouvrir Aucune mesure n avait t prise pour corriger la situation A9400213 Cessna A185E 3 Un passager a r ussi sortir de l hydravion par la fen tre de la porte de gauche et nager jusqu la rive Le pilote et 2 autres passagers n ont pas surv cu Les 2 portes sont rest es ferm es sous l impact mais l hydravion a t trouv avec les 2 fen tres des portes lat rales grandes ouvertes Rapport d enqu te a ronautique A1400077 13 A91Q0267 Cessna A185F 2 La poign e de la porte de droite tait cass e mais les passagers qui occupaient le si ge avant de droite ont r ussi a sortir par la fen tre de cette porte Le pilote et le passager assis l arri re se sont noy s Leurs corps ne portaient aucune trace de traumatisme physique A91C0122 Beaver DHC 2 1 Le pilote a surv cu l impact mais s est noy alors qu il tentait de sortir de l pave A90W026
17. e BST a publi les recommandations A11 05 et A11 06 la suite de ce rapport Dans cet accident le pilote s est noy Le BST a exprim les pr occupations suivantes D apr s les donn es historiques les occupants d un hydravion immerg qui survivent l impact risquent de se noyer dans l hydravion Les m canismes de d fense contre la noyade sont g n ralement peu efficaces dans de telles circonstances Consid rant les probabilit s de pertes de vie associ es aux accidents d hydravion dans l eau le BST se pr occupe du fait que les occupants ne sont probablement pas suffisamment bien pr par s pour pouvoir vacuer un hydravion immerg Un autre l ment aussi pr occupant est le fait que dans ce cas ci les sauveteurs n ont pas pu acc der la cabine de l ext rieur L hydravion a chavir alors qu il tentait de d coller Cinq des occupants ont r ussi sortir de la cabine immerg e mais le passager qui occupait le si ge avant de droite n y est pas parvenu et s est noy Rapport d enqu te a ronautique A1400077 12 Ev nement Type Commentaires A04W0114 Cessna 185F 2 L hydravion s tant retourn dans l eau apr s l impact les survivants n ont pas pu trouver les poign es int rieures des portes ce qui les a emp ch s d utiliser ces portes comme issues de secours Le rapport du BST faisait tat des pr occupations suivantes D apr s les donn es historiques le
18. eignements ou d crire des proc dures d urgence propres une vacuation subaquatique Dans la conclusion de la lettre on souligne le fait que les risques pour les occupants pris au pi ge l int rieur d un hydravion immerg sont accrus lorsque l expos avant vol sur la s curit et la carte des mesures de s curit ne comportent aucun renseignement sp cifique concernant les proc dures d vacuation subaquatique Dans sa r ponse TC indiquait avoir envoy une centaine d exemplaires du d pliant r vis intitul Hydravion et hydravion flotteurs Guide du passager TP 12365 aux exploitants commerciaux d hydravions du Canada accompagn s des proc dures suivre pour en commander d autres au besoin Rapport d enqu te a ronautique A1400077 16 Annexe C Cardiopathie isch mique Syndrome coronarien aigu L infarctus aigu du myocarde rend le titulaire de tout document d aviation inapte piloter au d part L inaptitude voler n est toutefois pas n cessairement permanente On pourra envisager de r tablir la certification a rom dicale au bout de six mois la d cision prise apr s six mois devant tre bas e sur des valuations obligatoires r alis es au plus t t cing mois apr s le cong de l h pital si les conditions suivantes sont r unies Les r sultats d un test d effort un minimum de 8 5 METS fin du palier 3 selon le protocole de Bruce ou l quivalent indiquent que le sujet court
19. ge Le rapport d enqu te a ronautique A0500147 du BST contient l information ci dessous au sujet de la conception des portes Le m canisme de verrouillage de la porte est con u de telle sorte qu on ne peut ouvrir la porte de l ext rieur si elle est verrouill e de l int rieur Cessna pr cise ce qui suit Les questions de s curit concernant l vacuation de l avion ont t consid r es diverses tapes dans le cadre des processus de conception d essai et de certification Ces processus permettent d valuer une gamme vari e de risques concurrents de facteurs de s curit et de sc narios Par exemple les risques associ s l ouverture impr vue ou intempestive des portes p sent plus lourd dans la balance que les pr occupations relatives l acc s depuis l ext rieur de l avion l objectif tant de concevoir un moyen permettant d assurer le plus haut niveau de s curit possible au public Ce type de verrou est utilis sur tous les nouveaux avions monomoteurs de Cessna Rapport d enqu te a ronautique A1400077 5 Renseignements sur l pave Les faits pertinents suivants ont t constat s dans le cadre de l examen de l pave il y avait du carburant sur l eau autour de l a ronef les dommages observ s au bout des deux ailes correspondaient ceux d un a ronef ayant fait la roue l appareil ne pr sentait aucune anomalie li e aux commandes de vol les volets taient sortis
20. ges minimes l int rieur du poste de pilotage et les blessures l g res subies par le pilote indiquent que l accident offrait des chances de survie L analyse portera sur l tat de sant du pilote sur son exp rience et sur son incapacit d vacuer l a ronef en position renvers e Au cours des derni res ann es le nombre d heures de vol du pilote avait diminu c est pourquoi il tait probablement moins comp tent qu auparavant rendant l amerrissage sur un plan miroitant plus difficile Le pilote ne portait pas de verres correcteurs lorsqu on a r cup r son corps et l on n en a pas trouv s l int rieur de l appareil Il est possible que les verres correcteurs aient t perdus au moment de l accident ou de l op ration de r cup ration qui a suivi mais si le pilote n en portait pas l amerrissage sur un plan miroitant aurait t encore plus difficile L a ronef tait configur ad quatement pour l amerrissage et l approche tait stable ce qui indique que le pilote avait la pleine ma trise de l appareil jusqu au moment de l accident tant donn que l amerrissage d un a ronef sur un plan miroitant peut tre tr s exigeant la technique et l assiette ad quates sont essentielles la r ussite de cette man uvre On recommande d amerrir en position l g rement cabr e afin d viter que les flotteurs s enfoncent au moment de toucher le plan d eau et pr s du rivage afin de pouv
21. i aucune blessure lors de l accident L avis mentionnait que les modifications des portes d hydravion visant les quiper de m canisme d clenchement rapide ou des fen tres largables augmenteraient les possibilit s d vacuation rapide si l hydravion devait se trouver immerg Il tait galement sugg r que TC devrait envisager le recours d autres m thodes qui permettraient de faciliter l vacuation d urgence d un hydravion immerg Dans sa r ponse TC indiquait que de telles modifications qu il s agisse de portes largables ou de grandes fen tres cassables ou ouverture instantan e rel vent de l tat responsable de l autorit de conception et que TC ne prendrait aucune mesure ce sujet e Lettre d information sur la s curit a rienne A040046 du BST Expos s aux passagers et cartes de mesures de s curit dans des op rations faisant appel des hydravions Cette lettre a t r dig e en 2004 la suite de l accident de I hydravion Cessna A185F mentionn dans le paragraphe Rapport d enqu te a ronautique A1400077 15 pr c dent La lettre d information soulignait le fait que la r glementation ne contenait pas d information quant l exigence d inclure des renseignements sur les proc dures d vacuation subaquatique l expos de s curit pr sent dans les hydravions Il n y a pas non plus d exigence selon laquelle les cartes de mesures de s curit doivent contenir des rens
22. l mes de s curit dans les transports qui posent les plus grands risques pour les Canadiens Dans chaque cas le BST a constat que les mesures prises a ce jour sont inad quates et que le secteur et les organismes de r glementation doivent adopter d autres mesures concr tes pour liminer ces risques Annexes Rapport d enqu te a ronautique A1400077 11 Annexe Rapports d enqu te du BST sur les accidents o les occupants ont eu de la difficult vacuer un hydravion Comment A1300125 Cessna 182 A1200071 Beaver DHC 2 A09P0397 Beaver DHC 2 F A0500147 Cessna 185F A05Q0178 Cessna 185 Deux occupants ont t tu s par la force de l impact Un occupant victime de blessures l g res a surv cu l impact mais il n est pas sorti de l appareil et s est noy Deux occupants de l avion ont t gri vement bless s parce qu ils ne disposaient pas d un syst me de retenue efficace Par cons quent ils ont perdu connaissance et comme ils se sont retrouv s sous l eau apr s l accident ils ont t incapables de survivre Un autre occupant a t bless et a r ussi vacuer l appareil En raison des dommages caus s au moment de l impact seules 2 des 4 issues taient utilisables Cinq des 6 personnes qui se sont noy es ont enlev leur ceinture de s curit apr s l impact ce qui indique qu elles ont surv cu l impact mais qu elles ont t incapables de trouver une issue L
23. n a t re u en raison de l immersion de l antenne L accident s est produit durant les heures de clart vers 7 h 40 heure avanc e de l Est Rapport d enqu te a ronautique A1400077 1 Renseignements de base D roulement du vol Plus t t au cours du mois et dans les jours qui ont pr c d l accident le pilote avait effectu plusieurs vols en compagnie d un pilote exp riment Le but de ces vols tait d exercer les man uvres d atterrissage et de d collage apr s la pause hivernale Des amerrissages sur plan miroitant avaient t pratiqu s au cours de certains de ces vols Durant ces exercices le pilote tentait d atteindre ou de ressentir la surface de l eau en position de piqu sans r duire la puissance du moteur La veille de l accident le pilote avait tent d effectuer un vol vers le lac Taylor pour une fin de semaine de p che avec des amis et des membres de sa famille mais avait rebrouss chemin en raison des conditions m t orologiques en route Le jour de l accident le pilote a d coll de l a roport de Guelph Ontario destination de l a roport de Parry Sound Ontario o il a effectu une s rie de pos s d coll s sur la piste avant de poursuivre sa route vers le lac Taylor figure 1 Figure 1 Cartes du lac Taylor indiquant le trajet la direction de l approche et le lieu de l accident Source Google Earth avec annotations du BST Taylor Lake A roport de Parry Sound ER
24. oir mieux valuer la hauteur de l a ronef au dessus de la surface de l eau Au moment de l amerrissage l a ronef tait dans une assiette horizontale le flotteur droit l g rement plus bas que le gauche tout juste avant de toucher la surface au centre du lac L assiette horizontale au toucher laisse croire que le pilote a t surpris par le contact avec la surface du lac vraisemblablement en raison du manque de r f rence pour valuer la hauteur de l a ronef du fait qu il tait loin du rivage et de l apparence miroitante de la surface du plan d eau Les flotteurs se sont enfonc s dans l eau entra nant une perte de ma trise de l a ronef qui a fait la roue Le pilote ne portait pas sa ceinture abdominale ni ses bretelles de s curit lorsqu on a r cup r son corps dans l appareil Cependant d apr s ses ant c dents et ses habitudes il est permis de croire que le pilote les portait pendant le vol D ailleurs il a surv cu l impact ne pr sentant que des blessures l g res a r ussi d tacher sa ceinture abdominale et ses bretelles de s curit et est parvenu d verrouiller sa porte Les forces d impact ont t suffisantes pour entra ner la d formation de la cellule et de la porte rendant cette derni re impossible ouvrir La fen tre de la porte du pilote a t endommag e mais elle tait toujours fonctionnelle et ouverte au moment de l op ration de r cup ration bien que l
25. onef immerg La formation sur l vacuation et l expos aux passagers soulignent surtout l importance de m moriser l emplacement des sorties Rien n indique que le pilote ait re u une formation sur l vacuation et il n existe aucune exigence r glementaire sur ce type de formation pour les exploitations priv es ou commerciales d hydravions flotteurs Au fil des ans le BST a r alis de nombreuses tudes de s curit et a mis l intention du secteur du transport par hydravion des recommandations des avis et des lettres d information sur la s curit a rienne au sujet des enjeux d vacuation et des possibilit s de survie Les rapports d enqu te a ronautique du BST A09P0397 et A1200071 soulignent ces communications sur la s curit mises par le BST annexe B D ailleurs dans le rapport d enqu te a ronautique du BST A1200071 afin de traiter des enjeux d vacuation dans le contexte des exploitations commerciales d hydravions le Bureau recommande que Ile minist re des Transports exige que tous les quipages d hydravions commerciaux suivent une formation sur l vacuation subaquatique Recommandation A13 02 du BST En r ponse cette recommandation Transports Canada a indiqu qu il modifiera la formation obligatoire actuelle relative aux op rations d urgence de mani re inclure une formation initiale et une formation p riodique sur l vacuation subaquatique l intention des quipages d hydravi
26. ons commerciaux La nouvelle r glementation n a pas encore t publi e Cette action de la part de Transports Canada a t valu e comme d notant une intention satisfaisante 3 CJ Brooks C V MacDonald L Donati et J T Taber Civilian Helicopter Accidents into Water Analysis of 46 Cases 1979 2006 Aviation Space and Environmental Medicine Vol 79 N 10 2008 pages 935 940 Rapport d enqu te a ronautique A1400077 7 2 Bien que des mesures aient t prises par Transports Canada pour r gler les enjeux d vacuation au sein du secteur des hydravions commerciaux peu a t fait au fil des ans pour r gler ces m mes enjeux dans la communaut des hydravions priv s Approche et amerrissage sur plan miroitant Le pilote avait de l exp rience en amerrissage mais on estime que les plans miroitants repr sentent les conditions les plus difficiles pour poser un hydravion et ce sans gard au niveau d exp rience du pilote L effet r fl chissant cr par le plan miroitant compromet la perception de la profondeur de sorte qu il est difficile pour le pilote d tablir la hauteur de l a ronef au dessus de la surface de l eau En pr sence d un plan miroitant le Manuel d information a ronautique de Transports Canada AIM de TC recommande d adopter la proc dure suivante M me si l approche et l atterrissage exigent un espace consid rable il faut faire une approche et un atterrissage avec l
27. os et des preuves d effort cardiaque dont les r sultats taient acceptables Un m decin sp cialiste du BST a proc d un examen des ant c dents m dicaux du pilote qui a r v l qu on lui avait prescrit de la nitroglyc rine en vaporisateur sublingual un m dicament employ pour pr venir ou soulager la douleur thoracique angine chez des personnes atteintes de certaines affections et qu il utilisait un appareil de ventilation spontan e avec pression expiratoire positive VSPEP pour traiter l apn e du sommeil Ni l un ni l autre de ces traitements n avait t signal la M decine a ronautique civile MAC de Transports Canada tel que l exige l article 6 5 de La loi sur l a ronautique En outre le m decin sp cialiste du BST a assist l autopsie laquelle a r v l que la maladie cardiovasculaire du pilote tait un stade significativement plus avanc que ce qu on avait pr vu l obstruction de ses principales art res variaient de 80 90 ce qui repr sentait un risque important pour le pilote Cependant le pilote avait r ussi sa derni re preuve d effort cardiaque requise sans difficult particuli re L examen a permis de conclure que l tat de sant du pilote n a eu aucune incidence sur cet accident Bien que le journal de bord du pilote n ait pu tre r cup r ce dernier l occasion de son examen m dical de 2006 avait mentionn avoir son actif 1300 heures de
28. rotocole de Bruce ou l quivalent indiquent que le sujet court un faible risque lt 2 d accident cardiovasculaire important au cours des 12 mois suivants La visualisation de la perfusion par imagerie au repos et l effort tablit que la perm abilit de l art re revascularis e se maintient sans signe d isch mie r versible e Les principaux facteurs de risque modifiables sont contr l s et le sujet ne fume pas e La fonction ventriculaire gauche est satisfaisante apr s le pontage L valuation de contr le effectu e un an apr s la revascularisation et aux 12 mois par la suite comportera un interrogatoire pouss du candidat un examen physique une lectrocardiographie au repos et l effort et une tude des facteurs de risque modifiables Si son tat ne s est pas d t rior deux ans apr s l intervention le candidat devra subir une preuve d effort sur tapis roulant tous les deux ans jusqu l ge de 50 ans puis tous les ans par la suite si n cessaire Source Transports Canada Guide pour les m decins examinateurs de l aviation civile TP 13312F 2004 p C 4 C 5
29. s occupants d un hydravion immerg qui survivent l impact risquent de se noyer dans l hydravion Les m canismes de d fense contre la noyade sont g n ralement peu efficaces dans de telles circonstances Consid rant les probabilit s de pertes de vie associ es aux accidents d hydravion dans l eau le BST se pr occupe du fait que les occupants ne sont probablement pas suffisamment bien pr par s pour pouvoir vacuer un hydravion immerg Le Bureau s inqui te galement du fait que les hydravions ne semblent pas tre con us de la meilleure mani re possible pour permettre aux occupants d vacuer facilement un appareil immerg A03F0164 Cessna 185 1 Un passager a t incapable de sortir de l appareil et s est noy A03Q0083 Cessna U206F 1 Le pilote ayant r ussi sortir de l hydravion a dit au passager de le suivre mais ce dernier tant d sorient s est dirig vers l arri re de l hydravion et s est noy A00P0103 Beaver DHC 2 3 Le centre de gravit CG arri re a t un facteur contributif de l accident mortel L hydravion n tait pas quip d un avertisseur de d crochage Deux passagers n ont pas pu sortir de l hydravion et un autre s est noy alors qu il tentait de rejoindre la rive la nage A98P0215 Beaver DHC 2 5 Les 5 occupants se sont noy s apr s avoir surv cu a l impact avec l eau L examen m dical a r v l que les occupants taient attach s lors de l impa
30. urs amphibies EDO mod le 2790 et comptait 1736 heures de vol cellule Les carnets de route n ont pas t r cup r s mais d apr s les carnets techniques de l a ronef les derniers travaux d entretien consign s correspondent la plus r cente inspection annuelle effectu e le 19 juillet 2013 la cellule totalisait alors 2487 heures de vol Selon les dossiers disponibles l a ronef tait entretenu conform ment la r glementation en vigueur L a ronef respectait les limites de poids et d quilibrage applicables Le dernier Rapport annuel d information sur la navigabilit a rienne RAINA recu par Transports Canada le 30 avril 2014 indique que l a ronef avait accumul environ 2516 heures de vol cellule au total Les 2 portes de la cabine taient les seules issues de secours disponibles Le m canisme de verrouillage de porte comprenait une poign e de porte ext rieure encastr e du type levier qui affleurait la porte lorsqu elle tait ferm e ainsi qu une poign e de porte int rieure ordinaire en forme de L D apr s la liste de v rifications effectuer avant le d collage qui figure dans le manuel d utilisation du Cessna 185 les portes de la cabine doivent tre verrouill es pendant le vol Cessna a indiqu que la principale raison pour laquelle les portes de cabine doivent tre verrouill es en vol est pour viter une ouverture intempestive caus e par une d formation par flexion du fusela
31. vol au total Le nombre d heures de vol avec l appareil depuis l examen m dical de 2006 a t obtenu partir des carnets techniques de l a ronef Au cours des ann es pr c dant l accident le pilote n avait accumul que 53 heures de vol e 2011 24 heures e 2012 0 heure e 2013 29 heures 2 L apn e du sommeil est un trouble du sommeil potentiellement grave caract ris par l arr t intermittent de la respiration Les personnes souffrant d apn e du sommeil pr sentent un risque accru de manifestation cardiaque Source Mayo Clinic Staff Diseases and Conditions Sleep Apnea 24 juillet 2012 Rapport d enqu te a ronautique A1400077 4 On estime que le pilote avait effectu environ 5 heures de vol en 2014 incluant le vol en cause Au cours des 19 derni res ann es le pilote avait accumul quelque 1500 heures de vol au total et 780 heures sur l a ronef en cause Le pilote ne pilotait qu au printemps l t et a l automne et il tait reconnu pour bien planifier ses vols et s assurer d avoir bord l quipement de s curit requis en tout temps Il avait galement l habitude de toujours porter la ceinture abdominale et les bretelles de s curit ainsi qu un VFI lorsqu il tait aux commandes d un a ronef A ronef L appareil immatricul C FYKU a t fabriqu par Cessna aux Etats Unis en 1969 Lorsque le pilote en a fait l acquisition en octobre 1995 l a ronef tait muni de flotte
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