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1. Une quantit excessive d eau et des traces de glace ont t trouv es dans les joints qui ont alors t nettoy s s ch s et lubrifi s de nouveau L avion a t examin de nouveau deux jours apr s l incident les joints balais taient visiblement us s et emm l s et quelques uns des canaux d coulement taient d form s Un examen des rapports de difficult s en service ainsi que l information provenant de Bombardier Learjet ont indiqu que des probl mes semblables avec les ailerons survenaient sur tous les types d avion Learjet environ une fois l an Dans tous les cas les avions avaient t fortement tremp s avant ou juste apr s le d collage puis avaient effectu une mont e dans des conditions de givrage On croit que le gel des joints balais des ailerons serait la cause de ces incidents Des joints balais sont install s sur les ailerons du Learjet 35A en vue de pr venir les vibrations des ailerons lorsque le nombre de Mach est lev Lorsque ces joints sont us s et entrem l s les canaux d coulement qu on trouve environ tous les pouces et demi perdent leur forme et ne permettent plus l eau de s couler librement Les joints de l avion en question taient us s Les proc dures de maintenance de Canada Jet Charters indiquent que les joints doivent tre nettoy s tous les 300 heures l aide d un chiffon propre et sec et lubrifi s avec une graisse base de silicone La pratique voulait2. qu on ne l sine pas sur la quantit de graisse Le manuel de maintenance du Learjet 35A contient une mise en garde sur le graissage excessif car une trop grande quantit de graisse risque de bloquer les canaux d coulement mais 1l ne donne aucun renseignement sur la quantit de graisse utiliser et sur ce qui constitue un graissage excessif De plus le manuel de maintenance ne contient aucun crit re de remplacement des joints us s ou endommag s Les pilotes de Learjet 35A exp riment s savent que chaque fois qu un d collage et une mont e sont effectu s des temp ratures inf rieures z ro apr s que l avion a t expos la pluie ils peuvent r duire les risques de gel des ailerons en pilotant l avion manuellement pour garder les ailerons en mouvement le plus possible Bien que le manuel d utilisation de l avion mentionne qu il peut arriver que les ailerons g lent le manuel ne fournit aucun renseignement sur les mesures prendre pour pr venir ou r gler ce genre de situation La liste de v rifications du mauvais fonctionnement des commandes n aborde pas sp cifiquement le probl me du gel des ailerons Le manuel de maintenance du Learjet 35A ne mentionne aucune inspection ou v rification de l int grit des commandes des ailerons faire apr s une situation o une force excessive a d tre utilis e pour que les ailerons finissent par se d placer normalement Analyse Vu la pr sence d eau et de glace dan
3. RAPPORT D ENQU TE SUR UN V NEMENT A RONAUTIQUE A00P0225 BLOCAGE DES AILERONS LEARJET 35A C GDJH CANADA JET CHARTERS LTD 30 nm au nord ouest de VANCOUVER COLOMBIE BRITANNIQUE LE 2 D CEMBRE 2000 Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer n1 d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur un v nement a ronautique Blocage des ailerons Learjet 35A C GDJH Canada Jet Charters Ltd 30 nm au nord ouest de Vancouver Colombie Britannique le 2 d cembre 2000 Rapport num ro A00P0225 SOMMAIrE Le Learjet 35A C GDJH effectuait une vacuation m dicale MEDEVAC entre Vancouver et Terrace Colombie Britannique Apr s le d collage au moment il franchissait le niveau de vol 290 en mont e l avion a commenc virer droite avec une inclinaison de 5 degr s malgr le fait que le pilote automatique tait embray et que rien ne justifiait un tel virage Le pilote automatique a t d bray et 1l a t impossible de d placer les ailerons On a tent plusieurs reprises de solliciter les commandes sans pouvoir parvenir faire bouger les ailerons L inclinaison vers la droite avait alors augment environ 20 degr s Il n y avait pas de d s quilibre dans les r servoirs de carburant Le contr leur de la circulation a rienn
4. e a t pr venu que l appareil avait des difficult s de ma trise et la liste de v rifications concernant le mauvais fonctionnement des commandes a t ex cut e Apr s avoir essay de d placer les ailerons quatre ou cinq reprises il y a eu un petit mouvement et l angle d inclinaison a t r duit 15 degr s force de solliciter les ailerons ils ont fini par se d placer librement L avion avait alors vir d environ 215 degr s vers la droite L appareil est retourn Vancouver La descente et l approche se sont d roul es normalement et l avion s est pos sans autre incident This report is also available in English Autres renseronements de base Avant l accident l appareil avait t en attente pour effectuer une vacuation m dicale On avait ravitaill l avion en carburant puis il avait t laiss l ext rieur pendant plusieurs heures pendant lesquelles il avait plu abondamment La temp rature au sol tait de 8 degr s Celsius et le niveau de cong lation se situait environ 5 000 pieds Apr s le d collage le pilote automatique a t embray alors que l appareil passait le niveau de vol 180 en mont e On a soup onn le gel des commandes en raison de la nature de la d faillance et des conditions m t orologiques mais aussi parce le probl me s est r gl en vol Le personnel de maintenance de Canada Jet Charters a examin les joints balais d aileron peu apr s l atterrissage
5. lement 2 Le manuel de maintenance du Learjet donne quelques renseignements sur la maintenance des joints balais mais il ne traite pas des questions li es aux joints us s ou endommag s et ne donne pas de renseignements pr cis permettant de savoir ce qui constitue un graissage excessif et ce qui constitue un graissage ad quat des joints 3 Le manuel d utilisation de l avion mentionne qu il est possible que les ailerons g lent mais il ne dit pas au pilote quoi faire pour r gler le probl me de plus la liste de v rifications du Learjet 35A concernant le mauvais fonctionnement des commandes n aborde pas sp cifiquement le probl me du gel des joints balais d aileron Autres farts tablis 1 Ni le manuel d utilisation de l avion ni le manuel de maintenance ne mentionnent qu il est possible d endommager le circuit des ailerons si l on utilise une force anormale sur les commandes pour d bloquer les ailerons quand ils sont coinc s parce que les joints balais d aileron ont gel Mesures de s curit prises Apr s l incident Canada Jet Charters a fait passer l intervalle de lubrification de 300 heures 100 heures En raison de l enqu te sur cet v nement Bombardier prend des mesures pour r duire les risques de r currence de ce type d v nement Les proc dures du manuel de maintenance pour tous les mod les de Learjet font l objet d une r vision visant inclure les crit res d inspection pour les joint
6. s les joints balais apr s l atterrissage de l appareil et vu la mani re avec laquelle les ailerons ont gel et ont ensuite recommenc se d placer librement en vol on a conclu que de l eau s tait accumul e dans les joints balais d aileron pendant que l avion tait au sol L eau doit avoir gel quand l avion est mont au dessus du niveau de cong lation ce qui a bloqu les ailerons L usure et l entrem lement des joints et peut tre la pr sence d une trop grande quantit de graisse ont d form les canaux d coulement ce qui a emp ch l eau de s couler et elle a fini par geler sur place Comme 1il y avait peu de renseignements sur la maintenance des joints balais d aileron peu d attention a t accord e l usure et on n tait pas vraiment au courant des cons quences de l application d une trop grande quantit de graisse L application d une trop grande quantit de graisse peut avoir contribu au blocage des canaux limitant par le fait m me l coulement de l eau Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 De l eau est rest e coinc e dans les joints balais us s et entrem l s et a gel en vol ce qui a provoqu le blocage des ailerons Faits tablis quant aux risques 1 Il est possible qu une quantit excessive de graisse ait t appliqu e sur les joints balais ce qui a augment les risques que de l eau reste coinc e dans les canaux d cou
7. s us s ou endommag s et des instructions de graissage plus d taill es Un article sera publi dans le prochain num ro d r oservice un bulletin d information l intention des clients de Bombarbier qui soulignera l importance de bien entretenir les joints balais d aileron l avenir l article sera publi dans les bulletins d information deux fois par ann e Le 7 mai 2001 le BST a envoy une lettre d information sur la s curit a rienne Learjet Inc qui faisait tat des points suivants Ja quantit de graisse appliquer sur les joints balais la possibilit que l eau s coule moins bien si le feutrage des joints est us et endommag les dommages qui peuvent tre caus s par la force excessive appliqu e par les pilotes pour d bloquer des commandes qui ont gel les modifications possibles au manuel d exploitation concernant les conditions pouvant mener au gel des joints les mesures pr ventives et les proc dures prendre en cas de gel des ailerons Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident Le Bureau autoris la publication du rapport le 3 octobre 2001
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