de gravité d`une toxicomanie (IGT)
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1. En milieu institutionnel 09 Avec un des colocataire s 10 Sans abri 11 Pas de conditions de vie stables s applique seulement aux 3 derni res ann es amp 5a Depuis combien de temps vivez vous dans les conditions actuelles depuis l ge de 18 ans si vous vivez avec vos parents ou votre famille 01 15 jours 1 mois ann es mois 5b tes vous satisfait e de ces conditions de vie 1 Oui 2 Non 3 Indiff rent e 6a Vivez vous avec quelqu un qui a des probl mes avec l alcool 1 Oui 2 Non 9 NSP ou refus 6b Vivez vous avec quelqu un qui fait un usage non m dical de drogues 1 Oui 2 Non 9 NSP ou refus 7a Avec qui passez vous la plupart de vos temps libres 1 La famille 2 Les amis 3 Seul e 7b tes vous satisfait e de cette fa on de passer vos temps libres 1 Oui 2 Non 3 Indiff rent e 8 Combien d amis intimes avez vous COMMENTAIRES Indice de gravit d une toxicomanie 57 version mars 1999 RE SE PE PE Le M re M re S urs Enfants Col Personnes bio adopt Pn des EM Nbre Conjoint Nbre lim pas Amis Voisins eu 9 Avez vous c connu 30 7 7 pi AO Son Rcates de raves provime vie de relations avec votre avis certains de vos proches ont ils eu 10 des probl mes avec l alcool Em 13 Estimez vous avoir tabli une relation troite et durable avec les personnes suivantes N A ne s appliq2. ces probl mes d alcool ces probl mes de drogues VALUATION DE GRAVIT PAR L INTERVENANT 0 9 25a Quelle est votre estimation de la gravit du probl me de l usager pour abus d alcool pour abus de drogues 25b Dans quelle mesure estimez vous que l usager a besoin de traitement pour abus d alcool pour abus de drogues VALUATION DE CONFIANCE Les renseignements ci dessus sont ils sensible ment fauss s 26 parce que l usager dissimule la v rit 1 Oui 2 Non 27 parce qu il ne comprend pas les questions 1 Oui 2 Non Indice de gravit d une toxicomanie 5 version mars 1999 TAT DE SANT PHYSIQUE amp 7 1 Combien de fois dans votre vie avez 2 3 4 5 6 Souffrez vous d une incapacit perma vous t hospitalis 24 heures et plus pour des probl mes de sant physique y compris surdoses et delirium tremens excluant d sintoxication 1 00 Aucune hospitalisation 98 98 hospitalisations et plus 99 NSP ou refus Combien de temps s est coul depuis votre demi re hospitalisation pour un probl mes de sant physique 00 A t hospitalis au cours des 30 derniers jours 99 NSP ou refus N A n a jamais t hospitalis ann es mois Avez vous un probl me chronique de sant physique qui continue de perturber votre vie 1 Oui 2 Non Prenez vous r
3. f O on c Y e Elley ISl Alel x EEE E E EEEE nje le D W _ 0 1 Pas de probl me r el 2 3 L ger probl me 4 5 Probl me moyen S 6 7 Probl me consid rable 8 9 Probl me extr me B Estimation du besoin additionnel de traitement de l usager 9 8 7 6 5 4 3 ATTENTES DE L USAGER 2 1 0 m0 n gt D n ci RON EN RES ele 2g 4 2 mlwlEl RSN E E SRR SO 0 U A als e als cale 0 1 Traitement non indiqu 2 3 Traitement probablement pas n cessaire 4 5 L ger traitement indiqu 6 7 Traitement n cessaire 8 9 Traitement indispensable Signature de l intervenant Indice de gravit d une toxicomanie 5 version 2 mars 1999 ALCOOL DROGUES P A Quelle est la date de votre demi re consommation pour chacun des produits et la quantit consomm e B Quelle a t votre consommation habituelle au cours des trois demiers mois produits et quantit UTILISEZ LA GRILLE SUIVANTE POUR R PONDRE CES QUESTIONS ge de la 7 es 30 demiers Age de la z Ann es Mode Substances jours 1 consommation oronro d utilisation d administration 1 Alcool toute utilisation 2 Alcool jusqu intoxication 3 H ro ne 4 M thadone 5 Autres opiac s analg siques 6 Barbituriques 7a Autres s datifs hypnotiques tranquillisants 7b Antipsychotiques antid presseurs Lithium 8 Coca ne 9 Amph tamines 10 Cannabis 11 Hallucinog nes 12 Inhalants CRIT RE
4. guli rement un m dicament prescrit pour un probl me de sant physique 1 Oui 2 Non Au cours des douze derniers mois avez vous consult un m decin pour un probl me de sant physique 1 Oui 2 Non nente 1 Oui 2 Non allez la question 8 7 Cette incapacit est elle le r sultat d un 10 11a Quelle est votre estimation de la gravit 11b Dans quelle mesure estimez vous que EIA E accident 1l Oui 2 Non gt allez la question 8 Si oui tait ce 1 Un accident de la route 2 Un accident de travail 3 Un accident survenu domicile 4 Un autre type d accident sp cifiez E Ea Au cours des 30 derniers jours pendant combien de jours avez vous prouv des probl mes de sant physique QUESTIONS 9 ET 10 DEMANDEZ L USAGER D UTILISER L CHELLE D VALUATION SUBJECTIVE 0 4 Au cours des 30 derniers jours dans quelle mesure avez vous t perturb ou pr occup par ces probl mes de sant physique E Dans quelle mesure vous semble t il important maintenant de recevoir un traitement pour ces probl mes de sant physique E VALUATION DE GRAVIT PAR L INTERVENANT 0 9 du probl me de l usager l usager a besoin de traitement m dical Indice de gravit d une toxicomanie 57 version mars 1999 VALUATION DE CONFIANCE Les renseignements ci dessus sont ils sensible ment fauss s 1
5. Indice de gravit d une toxicomanie 57 version 10 mars 1999 la EMPLOI RESSOURCES 1 Quel est le plus haut niveau de scolarit que vous avez compl t notez le code correspondant la scolarit compl t e 00 Aucune scolarit ou uniquement l cole maternelle 01 Premi re ann e 02 Deuxi me ann e 03 Troisi me ann e 04 Quatri me ann e 05 Cinqui me ann e 06 Sixi me ann e 07 Septi me ann e 08 Huiti me ann e ou secondaire 09 Neuvi me ann e ou secondaire II 10 Dixi me ann e ou secondaire III 11 Onzi me ann e ou secondaire IV 12 Douzi me ann e ou secondaire V 13 Etudes partielles dans un C gep une cole de m tiers ou un coll ge commercial priv un institut technique une cole de sciences infirmi res une cole normale 14 Dipl me ou certificat d tudes d un C gep d une cole de m tiers ou un coll ge commercial priv un institut technique une cole de sciences infirmi res une cole normale 15 tudes partielles l universit Certificat s universitaire s 16 Baccalaur at Ma trise ou Doctorat acquis 9 Si oui cela repr sente t il l essentiel No 8 Quelqu un d autre contribue t il votre soutien financier d une mani re ou d une autre 1 Oui 2 Nonaller la question 10a de vos ressources financi res 1 Oui 2 Non 10a Type d activit habituelle actuellement 3 derni res ann es 1l
6. 17 Combien de fois avez vous eu le delirium tremens alcool une surdose drogues 18 Combien de fois dans votre vie avez vous t trait pour l abus d alcool uniquement pour l abus de drogues uniquement pour l abus d alcool et de drogues 19 Pami ces traitements combien taient des cures de d sintoxication seulement N A si 00 la question 18 pour l alcool uniquement pour la drogue uniquement pour l alcool et la drogue 20 Au cours des 30 derniers jours combien d argent estimez vous avoir d pens 9998 9998 et plus 9999 NSP ou refus pour de l alcool pour des drogues 21 Au cours des 30 derniers jours combien de jours avez vous t trait en exteme pour des probl mes d alcool ou de drogues y compris AA CA NA 22 Au cours des 30 demiers jours pendant combien de jours avez vous prouv des probl mes d alcool des probl mes de drogues COMMENTAIRES QUESTIONS 23 ET 24 DEMANDEZ L USAGER D UTILISER L CHELLE D VALUATION SUBJECTIVE 0 4 23 Au cours des 30 derniers jours dans quelle mesure avez vous t perturb ou pr occup par ces probl mes d alcool ces probl mes de drogues 24 Dans quelle mesure vous semble t il impor tant maintenant d avoir un traitement pour
7. 2 parce que l usager dissimule la v rit 1 Oui 2 Non 13 parce qu il ne comprend pas les questions 1 Oui 2 Non COMMENTAIRES Indice de gravit d une toxicomanie 5 version mars 1999 RELATIONS FAMILIALES INTERPERSONNELLES 1 tes vous pr sentement Mari e et vivant avec votre conjoint e Vivant en union libre avec un e conjoint e S par e l galement ou non ou divorc e et ne vivant pas avec une un e conjoint e Veuf veuve et ne vivant pas avec un e conjoint e J amais mari e mais ayant v cu dans le pass avec un e conjoint e dans une union libre 6 J amais mari e et n ayant jamais v cu avec avec un e conjoint e W Ne 01 2a Depuis combien de temps tes vous dans votre situation pr sente depuis l ge de 18 ans si code 6 la question 1 ann es mois 2b tes vous satisfait e de cette situation 1 Oui 2 Non 3 Indiff rent e 3 Actuellement tes vous 1 Propri taire de votre r sidence 2 Locataire 3 Chambreur 4 Chez des parents 5 En milieu institutionnel 6 Sans abri 7 Autres sp cifiez 4 Conditions de vie habituelles Actuellement 3 derni res ann es Es MEE 01 Avec le la conjoint e et les enfants 02 Avec le la conjoint e seulement 03 Avec les enfants seulement 04 Avec les parents 05 Avec la famille 06 Avec des amis 07 Seul e ou en chambre 08
8. NS 20 ET 21 DEMANDEZ L USAGER D UTILISER L CHELLE D VALUATION SUB ECTIVES 0 4 20 Au cours des 30 derniers jours dans pr occup par ces probl mes d emploi utilisez l chelle des revenus de la question pr c dente 21 Dans quelle mesure vous semble t il important maintenant de recevoir de l aide pour ces probl mes d emploi Les renseignements ci dessus sont ils sensible ment fauss s VALUATION DE CONFIANCE VALUATION DE GRAVIT PAR L INTERVENANT 0 9 28 parce que l usager dissimule la v rit 1 Oui 2 Non 22a Quelle est votre estimation de la gravit du probl me de l usager 29 parce qu il ne comprend pas les questions 1 Oui 2 Non 22b Dans quelle mesure estimez vous que l usager a besoin de counselling d emploi COMMENTAIRES Indice de gravit d une toxicomanie 57 version 12 mars 1999 SITUATION J UDICIAIRE 1 5a 5b 6 7 fraude ex vol de carte de cr dit escro Cette admission a t elle t impos e ou sugg r e par le syst me judiciaire et ou par le syst me social 1 Oui 2 Non allez la question 2 Si oui lequel e Syst me judiciaire 1 agent de probation 2 agent de lib ration conditionnelle 3 avocat 4 juge lib ration sous caution 5 autres sp cifiez e Syst me social 6 intervenants des Centres J eunesse 7 autres intervenants du r se
9. RISQ RECHERCHE ET INTERVENTION SUR LES SUBSTANCES PSYCHOACTIVES QU BEC 950 rue de Louvain Est Montr al Qu bec H2M 2E8 T l phone 514 385 3490 poste 1133 T l copie 514 385 4685 Courriel risq cirasst ssss gouv qc ca http www risq cirasst umontreal ca P Indice de Gravit d une Toxicomanie IGT 5 me version L indice de gravit d une toxicomanie est l adaptation de l Addiction Severity Index ASI de McLellan A T Luborsky L O Brien C P 1980 Traduit et valid par le RISQ Bergeron J Landry M Brochu S Guyon L 1998 Le manuel d utilisation est essentiel pour l usage de ce questionnaire et une formation est requise pour la passation de ce questionnaire AVRIL 2001 Date de l entrevue Ann e Mois Jour Heure d but Heure fin Code contact 1 En personne 2 T l phone Nom Pr nom Num ro de dossier Num ro de code de l interview er Code postal ge Sexe 1 Homme 2 Femme Ethnie 1 Au cours des 30 demiers jours avez vous t en institution 1 Oui 2 Non Si oui laquelle N A si non la question pr c dente 1 Prison maison de transition 2 Traitement alcool ou drogues ex Centre de r adaptation ou d sintoxication 3 Traitement m dical ex h pital 4 Traitement psychiatrique ex centre de crise 5 Ressources d h bergement ex pour femmes victimes
10. RRQ IVAC SAAQ allocations familiales pension alimentaire 7 Occupation habituelle ou derni re occupation Sp cifiez Indice de gravit d une toxicomanie 57 version 11 mars 1999 16 conjoint famille ou amis pr ts 23 Cette demande a t elle t provoqu e ou et bourses revenus impr vus exig e par votre employeur tel TPS retour d imp ts 1 Oui 2 Non loterie D 24 Avez vous perdu ou quitt un ou plusieurs 17 sources ill gales emplois cause de la consommation de drogues ou d alcool 1 Oui 2 Non 18 Combien de personnes d pendent de vous pour la plus grande partie de leurs besoins nourriture logement etc 25 Quel est le montant de vos dettes d taillez 7 agn en commentaires 19a Au cours des 30 derniers jours 99998 99998 et plus pendant combien de jours avez vous 99999 NSP ou refus eu des probl mes d emploi 00 aucun jour inclut aucune recherche d emploi 26 Quel est votre revenu personnel annuel utilisez l chelle des revenus ci dessous 0 000 00 999 1 000 05 999 6 000 11 999 12 000 19 999 19b Au cours des 30 demiers jours 1 2 3 4 5 20 000 29 999 6 7 8 pendant combien de jours avez vous fait des d marches pour vous r ins rer sur le march du travail 30 000 39 999 40 000 49 999 50 000 et plus 9 NSP pour refus QUESTIO
11. S D UTILISATION Utilisation r guli re Alcool jusqu intoxication Mode d administration Consigne CCCCCULEEUUE ODDDOBPODODOE HOHHHPHHEHHOE HOH OUUU LULEL 3 fois semaine pen 3 consommations ou plus d alcool 1 Oral 4 Inject non intraveineux non IV Utilisez N A pour les ques dant au moins un en une seule s ance 2 Nasal sniff 5 Inject IV tions concernant l ge et le mois ou session 3 Fum 6 Autres sp cifiez en commen mode d administration intensive de deux taires jours semaine 99 NSP ou refus 13 Plus d une substance par 15 Quelle a t la dur e de votre demi re jour y compris l alcool p riode d abstinence volontaire de 30 demiers jours vie cette ou ces substance s m is 00 J amais abstinent 01 Au moins un mois 14 Quelle s substance s cause nt un 98 98 mois et plus probl me majeur 99 NSP ou refus N A si 00 la question 14 Veuillez coder comme pr c demment ou 00 Pas de probl me 16 Depuis combien de mois cette absti 15 Alcool et drogues double toxicomanie nence a t elle cess Lo Polydrog yen 00 Encore abstinent D En cas d incertitude demandez au r pondant 98 98 mois et plus Si code 15 ou 16 encercler le num ro des produits 99 NSP ou refus N A jamais t abstinent ou si 00 la question 14 34 5 6 7af 8 9 iofi1f12 Indice de gravit d une toxicomanie 5 version 3 mars 1999
12. au 8 avocat ou juge Tribunal de la J eunesse Pr sentement tes vous 1 en lib ration conditionnelle 2 en probation 3 en maison de transition 4 autres ex prison p nitencier sp cifiez 5 aucune mesure l gale COMBIEN DE FOIS DANS VOTRE VIE AVEZ VOUS T INCULP ACCUS DES INFRACTIONS OU D LITS SUIVANTS d sordre vagabondage ivresse publique infractions majeures au Code de la route ex conduite dangereuse conduite sans permis De combien de ces inculpations avez vous t reconnu coupable N A si jamais inculp Combien de sentences avez vous re ues pour ces condamnations 7 20a De combien de ces inculpations 6 N A si jamais condamn COMBIEN DE FOIS DANS VOTRE VIE AVEZ VOUS T INCULP ACCUS DES D LITS OU CRIMES SUIVANTS c f Code criminel infractions contre l application de la loi ex d sob issance une ordonnance de la Cour bris de probation entraves la justice telles les vasions ou les omissions de compara tre SA querie telle fabrication ou usage de faux A 8 port d arme ill gal ex poss der ou utiliser une arme feu sans permis o infractions hors classe ex libelle diffamatoire fabrication de fausse monnaie 10 drogues possession ou trafic 11 m fait ex introduction par effraction vandalisme crime d incendie trouble
13. bl me de l usager 17 Au cours des 30 derniers jours pendant combien de jours avez vous 22b Dans quelle mesure estimez vous que t en conflit grave l usager a besoin de counselling familial et ou interpersonnel a avec votre famille VALUATION DE CONFIANCE b avec d autres personnes Les renseignements ci dessus sont ils sensible l exception de la famille ment fauss s 23 parce que l usager dissimule la v rit 1 Oui 2 Non 24 parce qu il ne comprend pas les questions 1 Oui 2 Non Indice de gravit d une toxicomanie 5 version 8 mars 1999 TAT PSYCHOLOGIQUE st 1 Combien de fois avez vous t trait Avez vous connu une p riode R SULTANT OU NON pour des probl mes psychologiques ou DE LA CONSOMMATION D ALCOOL OU DE DROGUES au motionnels cours de laquelle vous avez dans un h pital 6 prouv des difficult s ma triser un comporte n i en clinique externe ou en pratique ment violent priv e 30 demiers jours dans votre vie Avez vous connu une p riode prolong e NE E R SULTANT PAS DE LA CONSOMMATION DE DROGUES 1 Oui 2 Non 9 NSP ou refus OU D ALCOOL au cours de laquelle vous avez 7 tent de vous blesser intentionnellement autre 2 eu une d pression grave tristesse d sespoir perte que tentative de suicide d int r t importante apathie sentiment de culpabilit cris
14. de violence pour jeunes ou sans abri r sidences d accueil 6 Autres sp cifiez 2 Combien de jours N A si non la question 1 noter 1 Risque de suicide 2 Risque de violence 3 Autres pr cisez D lai attente dossier autres conditions Non admissible R f r Autres Fermeture de dossier pate LL 11 1 1 11 1 Ann e Mois Jour CONSIGNES Les codes 9 ou 99 999 9999 sont utilis s pour NSP ne sait pas ou refus refus de r pondre Le code N A signifie ne s applique pas Items objectifs critiques Les espaces gris s se remplissent l usage du centre seulement Note Il est important de remplir toutes les cases sauf si indication allez En cas de doute utilisez l espace pr vu pour les commentaires en indiquant le num ro de la question et donnez le plus de d tails possibles Indice de gravit d une toxicomanie 5 version mars 1999 PROFIL DE GRAVIT SYNTH SE DE L INTERVENANT A Estimation de la gravit du probl me de l usager 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 amp A lt n gt n A lt ldle
15. es de larmes 30 derniers jours dans votre vie pendant au moins 2 semaines 1 Oui 2 Non 9 NSP ou refus 8 eu de fortes pens es suicidaires avec sc nario 30 derniers jours dans votre vie 1 Oui 2 Non 9 NSP ou refus 30 derniers jours dans votre vie gt 3 souffert d anxi t ou de tensions graves sensation de tension d incapacit de se d tendre crainte d raisonnable 1 Oui 2 Non 9 NSP ou refus 30 demiers jours dans votre vie endant au moins 2 semaines ss E 9 tent de vous suicider 30 demiers jours dans votre vie 1 Oui 2 Non 9 NSP ou refus 4 souffert d hallucinations voir des choses des gens 1 Oui 2 Non 9 NSP ou refus ou entendre des voix qui n existent pas m me si la dur e a t br ve 10 eu un m dicament prescrit pour un probl me 30 deniers jours dans votre vie psychologique ou motionnel 30 demiers jours dans votre vie 1 Oui 2 Non 9 NSP ou refus In E 1 Oui 2 Non 9 NSP ou refus 5 prouv des troubles graves de concentration AA Cor TER de m morisation et ou de compr hension 11 Au cours des 30 derniers jours 30 demiers jours dans votre vie pendant combien de jours avez vous pendant au moins 2 semaines prouv ces probl mes psycholo giques ou motionnels 1 Oui 2 Non 9 NSP ou refus Indice de gravit d une toxicomanie 5 version 9 mars 1999 QUESTIONS 12 ET 13 DEMANDEZ L USAGER D UTILISER 18 A t il des difficult s comp
16. r la paix braconnage 12 conduite avec facult s affaiblies et ou d faut ou refus de fournir un chantillon d haleine ou de sang 13 vol recel vol sans arme et sans menace de violence sur la personne 14 infractions d ordre sexuel prostitution prox n tisme 15 voies de fait menace de mort agression physique 16 n gligence criminelle d lit de fuite 17 vol qualifi avec une arme ou menace de violence sur la personne viol inceste agression sexuelle homicide meurtre tentative de meurtre 19 avez vous t reconnu coupable N A si jamais inculp 20b Combien de sentences avez vous re ues pour ces condamnations N A si jamais condamn 21a Combien de mois avez vous t d tenu 00 moins de 15 jours ou jamais inculp ou autres types de sentences allez la question 24 98 98 mois et plus 99 NSP ou refus 21b Cela repr sente combien d pisodes de d tention au total mois Indice de gravit d une toxicomanie 5 version avril 2001 22 Combien de temps a dur votre demi re d tention 01 15 jours ou plus 98 98 mois et plus 99 NSP ou refus 23 Pour quel d lit tiez vous d tenu 3 4 6 19 code correspondant l item ou au d lit Si plusieurs d lits codez le plus grave les d lits tant ordonn s selon l ordre croissant de gra
17. rendre se L CHELLE D VALUATION SUB ECTIVES 0 4 concentrer et se souvenir 1 Oui 2 Non 12 Au cours des 30 derniers jours dans quelle mesure avez vous t perturb ou Re pr occup par ces probl mes psycholo 19 A t il des pens es suicidaires giques ou motionnels 1 Oui 2 Non 13 Dans quelle mesure vous semble t il important maintenant de recevoir un traitement pour ces probl mes psycho logiques ou motionnels VALUATION DE GRAVIT PAR L INTERVENANT 0 9 20a Quelle est votre estimation de la gravit QUESTIONS L USAGE DE L INTERVENANT du probl me de l usager Aux questions 14 16 et 19 en cas de doute demandez l usager 20b Dans quelle mesure estimez vous que l usager a besoin de traitement psychiatrique psychologique AU MOMENT DE L ENTREVUE L USAGER EST IL 14 visiblement d prim ou en retrait 1l Oui 2 Non VALUATION DE CONFIANCE 15 visiblement hostile 7 1 Oui 2 Non Les renseignements ci dessus sont ils sensible ment fauss s 16 visiblement anxieux ou nerveux 1 Oui 2 Non 21 parce que l usager dissimule la v rit 1 Oui 2 Non 17 A t il des difficult s valuer objective ment la situation des troubles de la 22 parce qu il ne comprend pas les questions pens e une pens e parano de l Oui 2 Non 1 Oui 2 Non COMMENTAIRES
18. tenant de recevoir des services psychosociaux pour vos probl mes judiciaires E VALUATION DE GRAVIT PAR L INTERVENANT 0 9 30a Quelle est votre estimation de la gravit du probl me de l usager 30b Dans quelle mesure estimez vous que l usager a besoin de services juridiques ou de counselling 30c Comment valuez vous son besoin de services psychosociaux en regard de son profil de d linquance VALUATION DE CONFIANCE Les renseignements ci dessus sont ils sensiblement fauss s 31 parce que l usager dissimule la v rit 1 Oui 2 Non 32 parce qu il ne comprend pas les questions 1 Oui 2 Non COMMENTAIRES Indice de gravit d une toxicomanie 57 version avril 2001 COMMENTAIRES ADDITIONNELS Page question Commentaires Indice de gravit d une toxicomanie 5 version 15 mars 1999
19. travail plein temps 35 heures semaine 2 travail temps partiel heures r guli res 3 travail temps partiel heures irr guli res ou travail la journ e 4 travail saisonnier combinaison travail ch mage 5 tudes 6 retraite 7 invalidit 8 assurance emploi ch mage 9 s jour en milieu institutionnel 10 s curit du revenu B E S 11 au foyer 12 autres incluant activit s ill gales 13 conditions instables plusieurs situations de dur es variables amp 2 Autre formation perfectionnement en cours d emploi ch mage 98 98 mois et plus 1 99 NSP ou refus 10b tes vous satisfait e de votre situation s actuelle 3 Avez vous une profession ou un s m tier 1 Oui 2 Non 3 Indiff rent e z HS Poe 11 Au cours des 30 derniers jours combien de jours de travail vous a t Al D ARGENT AVEZ VOUS RE U DES SOURCES SUIVANTES 9998 9998 et plus valide 1 Oui AU COURS DES 30 DERNIERS J OURS COMBIEN 2 Non permis non renouvel 3 Non permis suspendu 4 Non n en a jamais eu 9999 NSP ou refus 12 emploi revenu net 5 Pouvez vous disposer d un v hicule automobile 1 Oui 2 Non i Codez 2 si pas de permis valide 13 prestations de ch mage 6 Quelle a t la dur e de votre plus long emploi DEENEN ann es mois 14 aide sociale 15 pension prestations CSST sans lien d emploi
20. ue pas car l usager n a aucune personne du type Demandez l ge de ou des enfants s et mentionn exemple pas de m re adoptive ou n a eu aucun inscrivez ici 9 NSP ou refus contact ou personne d c d e sauf question 13 Facultatif 14 Avez vous d j t abus motionnellement QUESTIONS 18 21 DEMANDEZ L USAGER D UTILISER par des propos injurieux L CHELLE D VALUATION SUBJECTIVE 0 4 KONI ZNon Au cours des 30 derniers jours dans e dans les 30 derniers jours quelle mesure avez vous t perturb ou pr occup par e dans la vie 18 vos probl mes familiaux 19 vos probl mes de relation avec les autres 15 Avez vous d j t abus physiquement y compris les probl mes reli s l isolement et en ayant eu des dommages corporels la solitude 1 Oui 2 Non Dans quelle mesure vous semble t il dans les 30 derniers jours important d obtenir un traitement ou de l aide pour e dans la vie 20 vos probl mes familiaux 16 Avez vous d j t abus sexuellement 21 vos probl mes de relation avec les autres en vous faisant imposer des avances ou des y compris les probl mes reli s l isolement et relations sexuelles la solitude 1 Oui 2 Non dans les 30 derniers jours VALUATION DE GRAVIT PAR L INTERVENANT 0 9 e dans la vie 22a Quelle est votre estimation de la gravit du pro
21. vit 24 Pr sentement tes vous en instance d inculpation de proc s ou de sentence 1 Oui 2 Non allez la question 26a Si oui tes vous 1 en instance d inculpation 2 en attente de proc s 3 en attente de sentence 25 Pour quel d lit 3 4 6 19 code correspondant l item ou au d lit Si plusieurs d lits notez le plus grave les d lits tant ordonn s selon un ordre croissant de gravit 26a quel ge avez vous fait votre premier geste d linquant acte ou infraction passible d tre traduit en justice au criminel 00 si aucun geste d linquant 26b Quel ge aviez vous lors de votre derni re inculpation pour un d lit code criminel 00 si aucune inculpation 27 Au cours des 30 derniers jours pen dant combien de jours avez vous t d tenu 28 Au cours des 30 derniers jours pendant combien de jours vous tes vous adonn des activit s ill gales en vue d en tirer profit QUESTIONS 29a 29c DEMANDEZ mois E eE e a S a a L USAGER D UTILISER L CHELLE D VALUATION SUBJ ECTIVES 0 4 29a Dans quelle mesure pensez vous que vos probl mes judiciaires actuels sont graves exclure les probl mes civils 29b Dans quelle mesure vous semble t il important maintenant d avoir de l aide ou une consultation pour ces probl mes judiciaires E E 29c Dans quelle mesure vous semble t il important main
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