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1. et la maintenance e exige que ses employ s se conforment aux manuels en question e offre annuellement avant la saison de vol une s ance de formation de 4 jours aux a rostiers et soumet ces derniers un examen Aucune partie du manuel d exploitation de la compagnie de Sundance Balloons 2008 Ltd ne traite d urgences pr cises et des proc dures suivre L exploitant se fie plut t au fait que ses a rostiers comptent suffisamment d exp rience pour piloter les ballons de mani re s curitaire Le manuel d exploitation de la compagnie indique aux a rostiers d aviser les passagers de se pr parer l atterrissage en s appuyant bien et en pliant les genoux Ni le manuel d exploitation de la compagnie ni le manuel d utilisation du ballon ne donnaient de conseils l gard d un atterrissage dans des arbress 5 Par exemple le Balloon Flying Handbook de la Federal Aviation Administration U stipule que lors d un atterrissage dans des arbres les occupants devraient se tourner vers l arri re pour prot ger leur visage et leurs yeux contre les branches et les brindilles pe Renseignements sur la s curit des passagers Pour assurer le confort et la protection des passagers certains constructeurs de ballons fournissent des cadres de br leurs munis d un cran thermique en aluminium Aucune exigence ne prescrit la pose de mat riel pour prot ger les passagers contre la chaleur lev e qui peut se d gager lors d un in2. et s est d plac lat ralement si bien qu un tiers de la partie inf rieure avant du ballon s est d form e comme la montgolfi re s approchait du sol cause de cette d formation la partie inf rieure de l enveloppe a touch la flamme du br leur et s est enflamm e quelques uns des panneaux inf rieurs de l enveloppe ont pris feu Les passagers se sont accroupis dans la nacelle en raison de la chaleur intense qui se d gageait du br leur Vers 19 h 51 environ 25 pieds agl durant les derni res secondes de la descente la nacelle a heurt la cime des arbres avant que la montgolfi re remonte rapidement en raison de la T Rapport d aviation habituellement tabli et diffus l heure juste rendant compte des conditions m t orologiques r elles dans un endroit et un moment pr cis telles qu elles ont t observ es au sol 2 Les heures sont exprim es en heure avanc e de l Est temps universel coordonn moins 4 heures 3 Un ballon pilote est un petit ballon m t orologique utilis pour v rifier les courants atmosph riques se nouvelle chaleur d gag e par les br leurs Durant l ascension l a rostier a coup la flamme du br leur et le mat riau composant l enveloppe s est teint de lui m me comme le pr voit sa conception La montgolfi re a retrouv sa forme durant l ascension et elle a rapidement pris de l altitude m me si le br leur tait coup L a rostier a tir le c ble co
3. qualifi pour le vol conform ment la r glementation en vigueur L a rostier poss dait une licence de pilote de ballon BB Ballo AIl 4 valide pour piloter tout a rostat non motoris et un certificat m dical valide de cat gorie 3 L a rostier totalisait environ 456 heures de vol de montgolfi re Renseignements sur la compagnie et la r glementation Sundance Balloons 2008 Ltd exploite plus de 25 montgolfi res l chelle du pays La montgolfi re accident e tait immatricul e et exploit e par Sundance Balloons 2008 Ltd La compagnie tait autoris e transporter des passagers payants en vertu d un certificat d op rations a riennes sp cialis es COAS d livr par Transports Canada TC Pour obtenir un COAS le demandeur doit fournir des renseignements de base dont une liste des montgolfi res devant tre utilis es ainsi que l immatriculation la marque le mod le et les dimensions de ces derni res TC d livre ensuite un COAS qui stipule que l exploitant des montgolfi res est quip comme il se doit et qu il est en mesure d effectuer en toute s curit des vols de transport de passagers payants bord de montgolfi res TC n a pas l habitude de faire des inspections aupr s des demandeurs apr s la d livrance d un COAS et il ne l a pas fait pour Sundance Balloons 2008 Ltd M me si le COAS certifie que l exploitant de montgolfi res est quip comme il se doit et en mesure d effec
4. trise de la montgolfi re dans des turbulences et par l tat de l enveloppe du ballon Ces facteurs ont eu une influence sur sa d cision de se poser dans un quartier r sidentiel plut t que de prolonger le vol jusqu un endroit qui convenait mieux l atterrissage Comme la montgolfi re effectuait une deuxi me descente en vue d un atterrissage on a avis les passagers de se placer dans la position d crite durant l expos avant le vol Cette position tait conforme au manuel d exploitation de la compagnie mais elle ne convenait toutefois pas l atterrissage d urgence en question Les exploitants de ballons ne sont nullement tenus en vertu du RAC de produire un manuel d exploitation de la compagnie Si en tant que pratique exemplaire l exploitant choisit de fournir un tel manuel il serait bon que le document en question contienne des mesures pr cises suivre en cas d atterrissages d urgence des passagers risquent de se blesser s ils y sont mal pr par s L a rostier a seulement avis ATS de la situation et de ses intentions durant la deuxi me tentative d atterrissage Il a d clin l offre de secours de l ATS car il voyait des v hicules de secours d urgence au sol qui suivaient la montgolfi re Si ces v hicules avaient t destin s une autre urgence l intervention d urgence relative la montgolfi re aurait t retard e Apr s l atterrissage de la montgolfi re sur une pelouse dans un quartier r s
5. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A1000137 BE INCENDIE EN VOL ET ATTERRISSAGE DE PR CAUTION DE LA MONTGOLFI RE C GDCG EXPLOIT E PAR SUNDANCE BALLOONS 2008 LTD OTTAWA ONTARIO LE 14 JUILLET 2010 Eel Canad Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Incendie en vol et atterrissage de pr caution de la montgolfi re C GDCG exploit e par Sundance Balloons 2008 Ltd Ottawa Ontario le 14 juillet 2010 Rapport num ro A1000137 Synopsis La montgolfi re immatriculation C GDCG num ro de s rie 4319 exploit e par Sundance Balloons 2008 Ltd s envole de l universit Carleton Ottawa Ontario vers 19 h 25 heure avanc e de l Est pour effectuer un vol local L a rostier et 12 passagers se trouvent bord La montgolfi re traverse des turbulences alors qu elle survole la ville une altitude d environ 700 pieds au dessus du sol agl L a rostier entame une descente en pr vision d un atterrissage de pr caution mais le taux de descente de la montgolfi re s accro t de fa on inopin e et l a rostier doit allumer les 3 br leurs pour freiner la descent
6. cendie de l enveloppe du ballon Une chaleur excessive peut envahir la zone occup e par les passagers si l enveloppe se d forme et l air chaud est projet vers les passagers Renseignements sur les conditions m t orologiques Un service de bulletins m t o horaires est offert CYOW et CYND et diffus environ 5 minutes apr s l heure toutes les heures Ils sont offerts aux pilotes par t l phone et par Internet L a rostier a v rifi les conditions m t orologiques de CYOW et de CYND avant le vol et les bulletins horaires de 15 h 17 h taient les suivants vent soufflant de l est moins de 8 n uds visibilit de 15 milles terrestres sm avec quelques nuages dont le plancher est 4500 pieds agl La pr vision de zone graphique n indiquait aucune turbulence proximit de CYOW Le bulletin m t o de CYOW diffus 19 h tait le suivant vent du 090 vrai V 4 n uds visibilit de 15 sm quelques cumulus bourgeonnants dont le plancher est 5000 pieds agl temp rature de 27 C et point de ros e de 20 C calage altim trique de 30 02 pouces de mercure Avant le d collage l a rostier en question a discut de la pr sence des nuages avec un autre a rostier et il a d termin que ceux ci semblaient se dissiper Analyse Les dossiers indiquent que la montgolfi re tait certifi e quip e et entretenue conform ment la r glementation en vigueur et aux proc dures approuv es L analys
7. e C est alors que la partie inf rieure de l enveloppe du ballon s affaisse et touche la flamme d un br leur Quelques panneaux de la partie inf rieure de l enveloppe prennent feu mais l incendie s teint de lui m me une fois la flamme coup e La nacelle de la montgolfi re heurte la cime de quelques arbres puis la montgolfi re remonte environ 1000 pieds agl L a rostier ex cute par la suite une autre descente en vue d un atterrissage La montgolfi re heurte des arbres l atterrissage et elle s immobilise dans un quartier r sidentiel d Ottawa vers 20 h This report is also available in English Autres renseignements de base D roulement du vol Le jour de l v nement l a rostier a obtenu 3 messages horaires d observation m t orologique r guli re pour l aviation METAR de l a roport international Macdonald Cartier d Ottawa CYOW 3 METAR de l a roport Ottawa Gatineau CYND ainsi que les pr visions relatives au vent et aux temp ratures en altitude pour la r gion d Ottawa Tous les bulletins m t orologiques pr voyaient un vent l ger soufflant de l est pour toute la dur e du vol en soir e L a rostier a pris connaissance une derni re fois des conditions m t orologiques au moyen du METAR de 17 h soit environ 2 heures avant le vol Tout juste avant le d part l a rostier a lanc 2 ballons pilotes qui ont indiqu que le vent tait l ger La destination pr vue pour l atterrissage tai
8. e du ballon s est teint de lui m me lorsqu il n a plus t directement expos la flamme du br leur Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 14 juillet 2011 Pour obtenir de plus amples renseignements sur le BST ses services et ses produits visitez son site Web wrw bst tsb gc ca Vous y trouverez galement des liens vers d autres organismes de s curit et des sites connexes
9. e porte sur les conditions m t orologiques le processus d cisionnel de l a rostier ainsi que les proc dures et les r glements de la compagnie Les pr visions obtenues par l a rostier au cours de l apr s midi pr c dant l accident indiquaient que les conditions m t orologiques convenaient au vol pr vu Avant le d collage l a rostier a discut de la pr sence des nuages avec un autre a rostier et il a jug que le vol se d roulerait dans des conditions m t orologiques favorables Le bulletin m t orologique horaire de 19 h indiquait la pr sence de cumulus bourgeonnants dans les environs Il est probable que les turbulences qui ont incit l a rostier amorcer un atterrissage de pr caution taient associ es aux nuages en question Durant la tentative d atterrissage initiale la montgolfi re a atteint un taux de descente lev et l a rostier a d utiliser toute la puissance sa disposition pour freiner la descente Durant la descente en question la partie inf rieure de l enveloppe du ballon a touch la flamme du br leur ce qui a mis feu certains panneaux La montgolfi re a touch des arbres au moment ne o l afflux d air chaud a fait effet et elle est remont e rapidement L a rostier a coup les br leurs durant l ascension et le mat riau de l enveloppe du ballon s est teint de lui m me Pendant la deuxi me tentative d atterrissage l a rostier tait pr occup par la ma
10. identiel les services d intervention d urgence locaux et l a rostier sont entr s en conflit au sujet de la proc dure suivre pour vacuer les passagers et sur le moment de le faire Sans les bons renseignements les unit s d intervention d urgence ne peuvent pas prendre les mesures qui s imposent pour assurer la protection des passagers du grand public et des biens M me si TC effectue actuellement des travaux pour r gler les questions li es aux op rations de transport de passagers payants bord de ballons en attendant que TC change le cadre r glementaire en vigueur il y a toujours des lacunes dans la surveillance de la s curit des op rations de ballons si on la compare celle exerc e pour d autres a ronefs pouvant transporter un m me nombre de passagers 8 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Le vol a travers des turbulences locales qui ont incit l a rostier amorcer un atterrissage de pr caution La montgolfi re a atteint un taux de descente lev durant cette premi re tentative d atterrissage et l a rostier a d recourir toute la puissance dont il disposait pour freiner la descente Durant la descente la partie inf rieure de l enveloppe du ballon a touch la flamme du br leur ce qui a mis feu certains panneaux Comme la montgolfi re s est remise monter en r ponse l afflux d air chaud l a rostier a coup les br leurs ce qui a perm
11. is au mat riau de l enveloppe du ballon de s teindre de lui m me Durant la deuxi me tentative d atterrissage l a rostier tait pr occup par la ma trise de la montgolfi re dans des turbulences et par l tat de l enveloppe du ballon Ces facteurs ont eu une incidence sur sa d cision de se poser dans un quartier r sidentiel plut t que de prolonger le vol pour se rendre un endroit qui convenait mieux l atterrissage Faits tablis quant aux risques 1 Sans le m me niveau de surveillance r glementaire que celui impos aux autres a ronefs transportant le m me nombre de passagers il se peut que les op rations de ballon ne b n ficient pas d un niveau de s curit quivalent celui des autres op rateurs L a rostier n a pas d voil l ATS la nature de l urgence qui commandait un atterrissage de pr caution et il a d clin l offre de ATS d envoyer des secours ce qui aurait pu retarder l intervention d urgence Sans de bons renseignements sur les op rations bord de ballons les unit s de secours d urgence risquent de ne pas prendre les mesures qui s imposent pour assurer la protection des passagers du grand public et des biens En l absence de proc dures d urgence propres aux atterrissages de ballons les passagers risquent de se blesser en raison d un manque de pr paration l atterrissage Autre fait tabli 1 Conform ment sa conception le mat riau ignifuge de l envelopp
12. ls du grand public les avisant qu une montgolfi re avait pris feu et des unit s d intervention locales se trouvaient sur les lieux pour prot ger le lieu d atterrissage de la montgolfi re Les pompiers ont ordonn aux passagers d vacuer la nacelle et ils les ont aid s L a rostier est intervenu pour rappeler aux passagers qu ils devaient rester bord de la nacelle comme il l avait pr cis pendant l expos avant le vol jusqu ce que l enveloppe soit suffisamment d gonfl e et ne risque plus de faire d coller la montgolfi re Trois des 12 passagers avaient d j quitt la nacelle ce moment l Les ambulanciers param dicaux ont confirm que les passagers se portaient bien et l quipe au sol de Sundance Balloons 2008 Ltd a ramen les passagers l universit Carleton Personne n a t bless et aucun bien mat riel n a t endommag Renseignements sur l a ronef Les dossiers indiquent que la montgolfi re C GDCG tait certifi e quip e et entretenue conform ment la r glementation en vigueur et aux proc dures approuv es La masse et le centrage de la montgolfi re respectaient les limites prescrites Elle tait quip e d un variom tre et d un altim tre L enveloppe du ballon tait fabriqu e d un mat riau ignifuge con u pour s enrouler sur lui m me puis s teindre de lui m me Renseignements sur le pilote Les dossiers indiquent que l a rostier tait certifi et
13. mmandant le d gonflage progressif pour arr ter la mont e et la montgolfi re s est mise en palier 1000 pieds agl Vers 19 h 54 l a rostier a inform l ATS de la situation et il a indiqu qu il pr voyait ex cuter un atterrissage de pr caution L ATS a demand s il avait besoin d aide L a rostier a d clin l offre car il voyait des camions d incendie circulant dans les parages et il croyait que ceux ci taient mobilis s pour lui venir en aide L a rostier a entam une deuxi me tentative d atterrissage de pr caution car il tait pr occup par les turbulences et l tat de l enveloppe du ballon La montgolfi re traversait toujours des turbulences durant la tentative en question et l a rostier a eu de la difficult ma triser la descente L a rostier avait d abord choisi d atterrir dans un parc mais il a d cid de poser la montgolfi re dans un quartier r sidentiel au lieu de prolonger le vol L a rostier a indiqu aux passagers d adopter la position d urgence mentionn e lors de l expos avant le vol Les passagers se sont accroupis genoux compl tement pli s face au centre de la montgolfi re Vers 20 h la montgolfi re a heurt 2 arbres et gliss vers le bas puis elle s est immobilis e sur une pelouse dans un quartier r sidentiel Un passager lui aussi a rostier de formation a saut terre pour arrimer l enveloppe du ballon Les services d urgence avaient re u des appe
14. pour les op rations commerciales de transport de passagers payants bord des ballons que celui garanti pour les autres a ronefs ayant la m me capacit de transport de passagers TC a achev une valuation des risques en 2008 L valuation des risques mentionnait notamment que l quipe jugeait la structure r glementaire ad quate mais que la direction minist rielle relative la surveillance de l activit en question m me si le risque est faible tait insuffisante Dans l valuation des risques on recommandait la modification du programme de surveillance de TC pour r gler les questions li es aux op rations commerciales de transport de passagers payants bord des ballons tel qu il tait indiqu dans son rapport On a d termin 4 Recommandation A08 01 du BST ee quinze m thodes de contr le des risques pour l laboration d un programme de surveillance de la s curit En novembre 2009 TC a pr sent la question de la s curit des ballons au Comit technique du Conseil consultatif sur la r glementation a rienne canadienne CCRAC la suite de discussions on a mis sur pied en juin 2010 le Groupe de travail sur les ballons servant au transport de passagers payants Le r le du Groupe de travail consiste formuler des recommandations sur la meilleure fa on d offrir un niveau de s curit ad quat au grand public participant des vols de tourisme Les constatations de l valuation des risque
15. s de 2008 ont servi de guide l laboration du mandat du Groupe de travail On s attend ce que ce dernier pr sente un rapport provisoire en septembre 2011 TC a pr sent une r ponse crite aux recommandations indiquant que le minist re a l intention d effectuer une valuation des risques et de d terminer un moyen efficace de r gler la question des op rations commerciales de transport de passagers payants bord des ballons L tude en question se penchera sur le processus de d livrance de COAS et la surveillance des op rations commerciales de transport de passagers payants bord des ballons Une fois l tude termin e des avis de proposition de modification seront produits s il y a lieu Toutefois le Bureau consid re que l examen et le processus de modification r glementaire propos s par TC ne donneront pas lieu court terme la mise en place de mesures permettant de r duire ou d liminer les lacunes voqu es dans les recommandations du BST La r ponse de TC montre que le minist re poursuit l laboration d une mesure de s curit qui si elle est enti rement mise en uvre permettra de r pondre aux lacunes de s curit dont fait tat la recommandation Le BST estime donc que la r ponse de Transports Canada d note une intention satisfaisante M me si la compagnie n est pas tenue de le faire en vertu du RAC Sundance Balloons 2008 Ltd e labore et tient jour des manuels sur l exploitation
16. t un champ pr s de l h pital Queensway Carleton l ouest d Ottawa Les passagers se sont regroup s l universit Carleton situ e au sud ouest du centre ville d Ottawa et l a rostier leur a pr sent un expos avant le vol L a rostier a communiqu avec le service de la circulation a rienne ATS 19 h 25 pour l aviser que la montgolfi re s tait envol e et survolait l universit Carleton en direction sud ouest L a rostier a ensuite communiqu avec l ATS 19 h 43 pour l aviser qu il survolait le seuil de la piste 14 CYOW La piste 7 tait en service ce moment l Tout juste au nord ouest de l a roport la montgolfi re a travers des turbulences environ 700 pieds au dessus du sol agl Afin d viter les turbulences l a rostier a amorc un atterrissage de pr caution L a rostier n a pas communiqu ses intentions l ATS L a rostier n a pas eu recours au d gonflage progressif pour amorcer la descente il a laiss l air se refroidir et la montgolfi re s est mise descendre d elle m me Par la suite l a rostier a allum un br leur pour ma triser le taux de descente mais ce dernier a continu cro tre en raison du courant descendant associ aux turbulences Il fallait donc utiliser toute la puissance disponible et l a rostier a allum les 2 autres br leurs pour freiner la descente et viter une collision au sol Le ballon s est tordu consid rablement
17. tuer en toute s curit des vols de transport de passagers payants bord de montgolfi res aucun programme de surveillance n est en place pour v rifier que les normes sont respect es une fois que le COAS est d livr Les exploitants de montgolfi res ne sont pas assujettis la partie VII Services a riens commerciaux du R glement de l aviation canadien RAC Contrairement la plupart des exploitants a riens transportant des passagers payants au Canada les exploitants de montgolfi res ne seront pas assujettis aux exigences de TC prescrivant la mise en place d un syst me de gestion de la s curit SGS Le BST a men une enqu te A07C0151 la suite de l accident d une montgolfi re le 11 ao t 2007 au cours duquel personne n a perdu la vie Le BST a constat que m me si certains exploitants commerciaux de ballons au Canada transportaient un nombre de passagers payants gal celui que transportaient des exploitants de navette ou de taxi a rien lors d un vol la r glementation et les normes en vigueur ne permettaient pas de garantir le m me niveau de s curit et de surveillance r glementaire pour les passagers des ballons Le Bureau craignait que en l absence de normes et de r glementation r gissant les exploitants de ballons la s curit des passagers des ballons soit compromise En cons quence le BST a recommand que le minist re des Transports s assure de garantir le m me niveau de s curit
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