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guide méthodologique de production des résumés

1. 5 8 12 13 15 16 17 18 19 22 23 36 SOTE reir 14 15 16 18 23 24 27 28 36 39 T transterteamand na r ns 8 11 14 15 32 transmission 5 6 9 20 21 22 24 25 26 44 U unit m dicale 6 8 12 13 14 15 16 18 23 36 43
2. 6 pour hospitalisation de jour en r ducation fonctionnelle 7 pour hospitalisation de nuit en r ducation fonctionnelle 8 pour s ances traitements et cures ambulatoires en r ducation fonctionnelle 2 2 Informations li es aux passages au sein d unit s m dicales pendant le s jour Cet ensemble de 8 informations est constant pour toute la dur e de la prise en charge au sein d une m me unit m dicale elles sont renouvel es dors d une mutation au cours d un m me s jour dans le m me tablissement SSR Comme indiqu dans le paragraphe 1 du pr sent chapitre lorsqu un patient fr quente plusieurs unit s m dicales au cours de la m me semaine il est produit autant de RHS que d unit s m dicales fr quent es Pour chaque mouvement le recueil comporte les informations suivantes 2 2 1 Num ro d unit m dicale C est le num ro d unit m dicale dans laquelle le patient est pris en charge conforme au fichier structure de l tablissement une unit m dicale est d finie comme un ensemble individualis de moyens humains et mat riels assurant des soins des patients hospitalis s Elle correspond une ou pluSieurs unit s fonctionnelles ayant une m me autorisation d activit de soins ou une seule discipline m dicotarifaire Son format doit tre sur 4 caract res de type alphanum rique 2 2 2 Type de l autorisation de l unit m dicale Cette information sera associ e au num ro d
3. parrain me De Eire demegstemen QT EE SOC VE group FRumero denr es 11 re o meze o ooo NS de mati uie 20 22 15 rwezeP 12 RS DE y E ES Date de d but de s jour 36 43 Type 3 CP Alenon fonnar de date diff rent RE e ar LE m Code Taux 51 a esn s Oo Padah 52 f58f 7 esn 67 Montant cart ndemmisabie 58 65 7 mees a ooo Prxuniaire factur J ee 72 7 mesa e Quantt fes 3 esn 8 Montant totala 76 ef 7 esn 0 Note Attention la date de d but de s jour provient de l enregistrement de type 3 pr sent avant tout enregistrement de type 3H dans le cas de la dispensation de m dicament soumis au codage Dans ce cas elle correspond la date de dispensation R sum standardis de facturation de type C Honoraires im nr ra LE ie nm n eU Eee denegsremen LE e f ee MOOD ESS group Num ro gente 11 of o mme 4 NS de matricue 20 32 15 frpezcr 12 OoOo Rang de b n fice 35 35 3 frypezcr 27 Mode de ratement 38 ar 2 fes 3 O o Discipline de prestation ex _38 40 3 fes a 39 Pau sanso a fa pe a Attention format de date cdi o o rs o e Godeae a 5 ya 76 Quantit 55 56 2 fes 81 Coston 57 e 6 yea 835 D nombrement 63 ea 2 yea 8 rx Unitaire 65 71 7 frypes 91 remboursement 72 79 7 nes amp remboursement a a N Montant Remboursable par Monta
4. Agence technique de l information sur l hospitalisation GUIDE M THODOLOGIQUE DE PRODUCTION DES R SUM S HEBDOMADAIRES STANDARDIS S ET DES FICHIERS ASSOCI S DU PMSI EN SOINS DE SUITE ET DE R ADAPTATION Applicable au 29 d cembre 2008 SOMMAIRE Cadre du recueil PMSI en soins de suite et de r adaptation 5 PRODUCTION DES R SUM S HEBDOMADAIRES STANDARDIS S 7 1 Conditions de production des r sum s 7 2 GOntenU d recueil a den Un era tite 7 2 1 Informations constantes durant le s jour 7 2 1 1 Num ro FINESS de l tablissement 7 2 1 2 Date de naissance du patient 8 2159 Sexe d patient se na an aN e a a tn ane 8 2 1 4 Code postal du lieu de r sidence du patient tm 8 2 1 5 Num ro de s jour SSSR stone NA 9 2 1 6 Num ro de s jour administratif 1 Mb 10 2 1 7 Date de la derni re intervention chirurgicale 4 Ar 10 2 1 8 Type hospitalisation Kant nee ts Ar be ut 10 2 2 Informations li es aux passages au sein d unit s m dicales pendant le S JOUR ns dti nh anecdote ER Lien 11 2 2 1 Num ro d unit m dicale mx 7 11 2 2 2 Type de l autorisation de l unit m dicale sn Am 11 2 2 3 Date d entr e dans l unit m dicale A ms 12 2 2 4 Mode d entr e dans l unit m dicale 12 2 2 5 PTOVENANOB ES a sn 12 2 2 6 Date de sortie de l uni
5. CdARR CdARR 34 Code de l acte CdARR Acte CCAM n 1 Acte CCAM n n3 CdARR Format du fichier VID HOSP tablissements publics et tablissements priv s financ s sous DG version de l ann e 2008 Libell Taille Position Remarques N de s curit sociale 13 1 13 Valeur manquante XXXXXXXXXXXXX 3 Au format JJMMAAAA Date de naissance du patient 8 14 21 Valeur manquante XXXXXXXX Sexe du patient 1 22 22 Tommel 2 Feme Valeur manquante X d identification administratif 20 23 42 Doit tre obligatoirement renseign e s jour Code justification d exon ration 1 43 43 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 C X du ticket mod rateur cf annexe 9 du cahier des charges normes B2 Code de prise en charge du 1 4444 A L R X forfait journalier cf annexe 16 du cahier des charges normes B2 10 13 30 41 90 XX cf normes B2 10 Maladie N tured dss rance 2 45 46 13 Maladie r gime local Alsace Moselle 30 Maternit 41 Accident du travail 90 Pr vention maladie S iour 0 non 1 oui 2 en attente de d cision sur le Jour 1 47 47 taux de prise en charge du patient 3 en attente maladie ae 5 de d cision sur les droits du patient Facturation du 18 euros 1 48 48 0 non 1 oui Nombre de venues de la facture 3 49 51 Montant facturer au titre du ticf amp t moderateur 10 52 61 8 2 Montant en centimes
6. des malades requ rant des soins continus dans un but de r insertion 2 Des soins de longue dur e comportant un h bergement des personnes n ayant pas leur autonomie de vie dont l tat n cessite une surveillance m dicale constante et des traitements d entretien Article L 6122 1 du code de la sant publique Sont soumis l autorisation de l agence r gionale de l hospitalisation les projets relatifs la cr ation de tout tablissement de sant la cr ation la conversion et le regroupement des activit s de soins y compris sous la forme d alternatives l hospitalisation et l installation des quipements mat riels lourds La liste des activit s de soins et des quipements mat riels lourds soumis autorisation est fix e par d cret en Conseil d Etat 3 Article L 6113 7 du code de la sant publique Les tablissements de sant publics ou priv s proc dent l analyse de leur activit Dans le respect du secret m dical et des droits des malades ils mettent en oeuvre des syst mes d information qui tiennent compte notamment des pathologies et des modes de prise en charge en vue d am liorer laiconnaissance et l valuation de l activit et des co ts et de favoriser l optimisation de l offre de soins Les praticiens exer ant dans les tablissements de sant publics et priv s transmettent les donn es m dicales nominatives n cessaires l analyse de l activit au m decin responsable de l information
7. e En cas d entr e par mutation transfert ou transfert provisoire pour une prestation de SOINS coder 1 pour en provenance d une unit de soins de courte dur e coder 2 pour en provenance d une autre unit de soins de suite ou de r adaptation coder 3 pour en provenance d une unit de soins de longue dur e coder 4 pour en provenance d une unit de psychiatrie coder 6 pour en provenance de l hospitalisation domicile En cas d entr e partir du domicile coder 5 en cas de passage avec prise en charge dans la structure d accueil des urgences de l tablissement dont fait partie le secteur SSR quand le patient y a t admis depuis son domicile coder 7 pour en provenance d une structure d h bergement m dico social si le patient n a pas t pris en charge au pr alable l accueil des urgences du m me tablissement de sant au sens du 2 1 1 12 Dans les autres cas la provenance n est pas renseign e elle est laiss e en blanc 2 2 6 Date de sortie de l unit m dicale Il convient d indiquer le jour le mois et l ann e sous la forme JJMMAAAA Cette information ne figure que sur le r sum hebdomadaire correspondant la semaine au cours de laquelle la sortie de l unit m dicale a eu lieu quel qu en soit le mode Elle est laiss e en blanc sinon En effet une inscription r troactive de cette information sur tous les r sum s d un m me s jour entra n
8. oo N de mairouie 20 32 18 e2 12 OOS a o fece 27 A j Attention format de date paemes as e o SL a pe Attention format de date a LNE in de s jour ete fers Note Attention les informations concernant les dates de d but et de fin de s jour de ce type de RSF proviennent de l enregistrement de type 3 pr sent avant tout enregistrement de type 3S dans le cas d une interruption de s jour R sum Standardis de facturation de type P Prestation Hospitali re Proth ses im Pare ro fan GE Pour cum CT RE medewer EL ne O group Numero denr es n fof o frwe2 0 NS de matricue 20 s2 13 Tye26P 12 O oooO e S a E Date de d but de s jour 36 43 Type 3 CP Arenaan ormat ge dae diff rent eee er a m uamea sr ss 2 fes o 38 Tarif r f rence LPP Prix Unitaire 1 Montant factur 1 59 65 7 Type 3F 72 Type 8F 79 J o ee 72 7 Code LPP2 73 85 18 TyesF 86 S 86 87 2 Type 87 13 f S Tarif r f rence LPP Prix umana e ea 7 esr ns Montant factur 2 95 101 7 TypesF 122010 Note Attention la date de d but de s jour provient de l enregistrement de type 3 pr sent avant tout enregistrement de type 3F dans le cas de la pose de proth se soumise au LPP Dans ce cas elle correspond la date de pose de la des proth se s R sum standardis de facturation de type H Prestation Hospitali re M dicaments
9. CIM 10 en respectant les r gles d utilisation figurant dans le volume 2 de cette nomenclature et relative la morbidit Tous les chapitres y compris ceux relatifs aux probl mes de sant connexes de celle ci peuvent tre utilis s En outre l utilisation des codes tendus sp cifiques au recueil fran ais d information m dicale est possible Le principe du codage est de s lectionner le code CIM 10 le plus pr cis conforme avec le dossier m dical Le format de recueil pr voit outre le code CIM 10 sur 6 caract res alphanum riques la possibilit pour les tablissements de d finir pour leur usage interne 2 caract res compl mentaires en position 7 et 8 tout code diagnostic enregistr L objet d un tel codage suppl mentaire doit tre conforme aux dispositions r glementaires notamment la loi informatique et libert s 2 3 5 Actes m dicaux Tous les actes m dicotechniques r alis s au cours de la semaine dans le cadre de l hospitalisation quel que soit le m decin quiles r alise doivent tre enregistr s Ils sont cod s selon la version en vigueur de la classification commune des actes m dicaux CCAM publi e au Bulletin officie Ce codage doit respecter les r gles d utilisation de la CCAM Un compte rendu de chaque acte m dical r alis doit figurer dans le dossier du patient il doit permettre notamment d en v rifier le codage Dans ce recueil Sont cod s pour chaque acte le code CCAM sur 7
10. caract res alphanum riques la phase sur 1 caract re num rique l activit sur 1 caract re num rique Lorsque plusieurs occurrences de l acte sont r alis es avec m mes codes phase et activit une Semaine donn e le nombre d occurrences de lacte r alis doit tre recueilli Toutefois la saisie de lacte autant de fois qu il est r alis est possible avec les m mes caract ristiques 2 3 6 D pendance aux activit s de la vie quotidienne La cotation des variables de d pendance est effectu e selon la grille des activit s de la vie quotidienne dite grille AVQ elle est valu e l issue de la semaine en fonction des soins dispens s ind pendamment de la participation des proches et pour chacune des 6 variables conform ment au dossier de soins du patient habillage d placement locomotion 16 alimentation continence comportement relation Chaque variable de d pendance est cot e selon l un des quatre niveaux de cotation suivants 1 ind pendance sans l intervention d un tiers soignant 2 supervision ou arrangement pr sence d un tiers soignant sans contact physique 3 assistance partielle aide par un tiers soignant 4 assistance totale r alisation par un tiers soignant Pour des pr cisions d taill es se r f rer la description en annexe ce guide 2 3 7 Actes de r ducation r adaptation Tous les actes de r ducation r adaptatio
11. cas de confrontation des RSFA 2 Confidentialit La confidentialit des donn es m dicales nominatives prot g es par le secret professionnel doit tre pr serv e dans le cadre du recueil d information m dicalis conform ment aux dispositions des articles R 6113 5 et R 6113 6 du Code de la sant p bliq e Les personnes soign es sont inform es de l existence de ce recueil informatis article R 6113 7 du Code de la sant publique Le recueil la circulation et le traitement des donn es m dicales sont plac s sous la responsabilit du m decin responsable de l information m dicale Son r le est d fini par les articles R 6113 1 et R 6113 8 du Code de la sant publique La transmission de fichiers de r sum s PMSI ou d extraits de ceux ci sous une forme non agr g e des tiers autres que ceux pr vus dans la cha ne de transmission de l information m dicale peut tre r alis e sous r serve de se conformer aux conditions pr vues au chapitre X de la loi du 6 janvier 1978 modifi e En application de l article L 1112 1 du Code de la sant publique les m decins inspecteurs de la sant publique et les praticiens conseils des organismes 23 d assurance maladie ont acc s aux fichiers des RHS par l interm diaire du m decin responsable de l information m dicale lors des proc dures de contr le et de validation des donn es qu ils mettent en uvre 3 Conservation des fichiers Le m decin responsa
12. conditions pr vues par l article L 222 6 du code de l action sociale et des familles aucune pi ce d identit n est exig e et aucune enqu te n est entreprise Cette admission est prononc e sous r serve qu il n existe pas de lits vacants dans un centre maternel du d partement ou dans ceux avec lesquels le d partement a pass convention Le directeur informe de cette admission le directeur d partemental des affaires sanitaires et sociales Article R 1112 38 du code de la sant publique Les toxicomanes qui se pr sentent spontan ment dans un tablissement afin d y tre trait s peuvent s ils le demandent express ment b n ficier de l anonymat au moment de l admission Cet anonymat ne peut tre lev que pour des causes autres que la r pression de l usage illicite de stup fiants Ces personnes peuvent demander aux m decins qui les ont trait es un certificat nominatif mentionnant les dates la dur e et l objet du traitement 25 7 Article R 6113 1 du code de la sant publique Pour l analyse de leur activit m dicale les tablissements de sant publics et priv s proc dent dans les conditions fix es par la pr sente section la synth se et au traitement informatique de donn es figurant dans le dossier m dical mentionn l article L 1112 1 qui sont recueillies pour chaque patient par le praticien responsable de la structure m dicale ou m dico technique ou par le praticien ayant dispens des soins au patient
13. d euros Montant a facturer au titre du 10 62 71 8 2 Montant en centimes d euros forfait journalier Montant total du s jour remboursable par APSE 10 72 81 8 2 Montant en centimes d euros maladie i e hors prestations annexes Montanie A la majoraan au 4 82 85 2 2 Montant en centimes d euros parcours de soin Les tablissements ayant une activit en m decine chirurgie obst trique MCO ou encore d hospitalisation domicile MCO ont la possibilit d utiliser au titre de la simplification de la mise en uvre des syst me d information le format VID HOSP d fini pour le PMSI couvrant ces secteurs Ce 35 dernier format en 2008 comporte les informations suivantes en compl ment de celles figurant ci dessus cl du n immatriculation la suite du n de s curit sociale code grand r gime la suite du pr c dent code justification d exon ration du ticket mod rateur la suite du n d identification administratif de s jour type de contrat souscrit aupr s d un organisme compl mentaire la suite du code de nature d assurance montant base remboursement la suite du montant li la majoration au parcours de soin taux de remboursement la suite du pr c dent Le descriptif d taill de ce format figure dans le manuel d utilisation du logiciel MAGIC de t l chargement libre Fichier HOSP PMSI seulement s il est n cessaire de constituer
14. de chacune de ces lignes figure en annexe de ce guide ainsi que dans le manuel d utilisation du logiciel AGRAF SSR Il est noter que le num ro d entr e ou administratif de s jour figure dans toutes les cat gories d enregistrement lll CONSTITUTION GROUPAGE ANONYMISATION ET TRANSMISSION DES FICHIERS 1 Constitution des fichiers de RHS 19 Chaque trimestre un fichier de RHS doit tre produit sous la responsabilit du m decin responsable de l information m dicale de l tablissement Ce fichier doit respecter le format d fini pour le PMSI SSR et pour la p riode de transmission consid r e Les descriptifs figurent en annexe de ce guide dans les manuels des logiciels d anonymisation ainsi que sur le site internet de l ATIH Les informations qui y figurent doivent tre cod es avec les nomenclatures pr vues et en vigueur Les mises jour sont disponibles sur le site internet de l ATIH Le fichier des RHS devra comporter tous les r sum s hebdomadaires dont le num ro de semaine calendaire est compris dans le trimestre civil consid r Les transmissions tant cumulatives le fichier de RHS doit comprendre les RHS des trimestres ant rieurs de la m me ann e civile Le non respect de ces diff rents points expose au risque de non priseen compte des donn es d activit transmises lors des diff rents traitements groupage et tableaux de r sultats de la plateforme d change e PMSI 2 Groupage des RHS Par g
15. es m dicales nominatives Ces dispositions concernent notamment l tendue les modalit s d attribution et de contr le des autorisations d acc s ainsi que l enregistrement des acc s 1 Article R 6113 7 du code de la sant publique Les personnes soign es dans l tablissement sont inform es par le livret d accueil ou un autre document crit 1 Que des donn es les concernant font l objet d un traitement automatis dans les conditions fix es par la loi n 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s 2 Que ces donn es sont transmises au m decin responsable de l information m dicale dans l tablissement et sont prot g es par le secret m dical 3 Qu elles peuvent exercer leur droit d acc s et de rectification et que ce droit s exerce le cas ch ant aupr s du m decin responsable de l information m dicale dans l tablissement directement ou par l interm diaire du praticien responsable de la structure m dicale dans laquelle ils ont re u des soins ou du praticien ayant constitu leur dossier 4 Qu elles ont le droit de s opposer pour des raisons l gitimes au recueil et au traitement de donn es nominatives les concernant dans les conditions fix es l article 38 de la loi n 78 17 du 6 janvier 1978 pr cit e 14 Article R 6113 8 du code de la sant publique Le m decin responsable de l information m dicale transmet la commission ou la conf rence m dicale etau r
16. et qui sont transmises au m decin responsable de l information m dicale pour l tablissement mentionn l article L 6113 7 Ces donn es ne peuvent concerner que 1 L identit du patient et son lieu de r sidence 2 Les modalit s selon lesquelles les soins ont t dispens s telles qu hospitalisation avec ou sans h bergement hospitalisation temps partiel hospitalisation domicile consultation externe 3 L environnement familial ou social du patient en tant qu il influe sur les modalit s du traitement de celui ci 4 Les modes et dates d entr e et de sortie 5 Les unit s m dicales ayant pris en charge le patient 6 Les pathologies et autres caract ristiques m dicales de la personne soign e 7 Les actes de diagnostic et de soins r alis s au profit du patient au cours de son s jour dans l tablissement Les donn es mentionn es au 1 ne sont pas recueillies lorsqu une personne peut l galement tre admise dans un tablissement de sant ou y recevoir des soins en gardant l anonymat Article R 6113 8 du code de la sant publique Le m decin responsable de l information m dicale transmet la commission ou la conf rence m dicale et au repr sentant de l tablissement les informations n cessaires l analyse de l activit tant en ce qui concerne l tablissement dans son ensemble que chacune des structures m dicales ou ce qui en tient lieu Ces informations sont transmises syst ma
17. hospitalisation les fichiers informatiques issus du recueil des r sum s hebdomadaires Ce recueil couvre l activit d hospitalisation en SSR Les tablissements priv s financ s sous OQN sont tenus de compl ter ce recueil par un extrait des informations de facturation Le recueil se doit d tre continu et exhaustif de telle sorte qu intervalles r guliers les informations enregistr es puissent tre rassembl es en vue de leur transmission Ce recueil ne couvre ni l activit de consultation et de soins externes de SSR r alis e dans les tablissements de sant ni les actes r alis s par les intervenants de SSR pour des patients hospitalis s pour une autre activit de soins Pour chaque patient toute prise en charge en hospitalisation en SSR donne lieu un recueil d informations Ce recueil d bute avec l enregistrement d un s jour administratif dans le syst me d information La description de l activit est ensuite r alis e par semaine calendaire au moyen d un r sum hebdomadaire standardis RHS Ce rythme de description de l activit est motiv par une dur e de prise en charge en SSR pouvant s tendre sur une longue p riode et tabli la demande des professionnels pour faire tat des volutions des patients Pour les tablissements priv s financ s sous OQN les r gles de d finitions des s jours s appliquent aussi au syst me de facturation de fa on permettre le couplage des RHS avec les r su
18. m dicale pour l tablissement dans des conditions d termin es par voie r glementaire apr s consultation du Conseil national de l ordre des m decins Le praticien responsable de l information m dicale est un m decin d sign par le conseil d administration ou l organe d lib rant de l tablissement s il existe apr s avis de la commission m dicale ou de la conf rence m dicale Pour ce qui concerne les tablissements publics de sant les conditions de cette d signation et les modes d organisation de la fonction d information m dicale sont fix s par d cret Article L 6113 8 du code de la sant publique Les tablissements de sant publics et priv s tr nsmettent aux agences r gionales de l hospitalisation mentionn es l article L 6115 2 ainsi qu l Etat et aux organismes d assurance maladie les informations relatives leurs moyens de fonctionnement et leur activit qui sont n cessaires l laboration et la r vision de la carte sanitaire et du sch ma d organisation sanitaire la d termination de leurs ressources l valuation de la qualit des soins ainsi qu au contr le de leur activit et de leurs facturations Les destinataires des informations mentionn es l alin a pr c dent mettent en oeuvre sous le contr le de l Etat au plan national et des agences au plan r gional un syst me commun d informations respectant l anonymat des patients ou d faut ne comportant ni leur nom ni le
19. que le num ro FINESS contenu dans le fichier des RHS soit identique celui avec lequel l tablissement a t enregistr sur la plateforme d change e PMSI https www epmsi atih sante fr pour pouvoir effectuer correctement la transmission des fichiers 2 1 2 Date de naissance du patient Il convient d indiquer le jour le mois t l ann e sous la forme JJMMAAAA Elle est recueillie en r f rence aux documents d tat civil ou d assurance maladie Si cette information est malgr tout inconnue il convient de porter par d faut le 1er jour du mois 01 De m me sile mois n est pas connu pr cis ment il convient de porter par d faut le mois de janvier 01 Dans l ventualit tr s rare o l ann e de naissance ne pourrait tre renseign e m me approximativement par le 1er janvier de la d cennie il convient de laisser l ann e en blanc Lorsque le droit au secret de l admission ou l anonymat b n ficie la personne soign e en application des articles R 1112 28 et R 1112 38 du Code de la sant publiqu les informations relatives la date de naissance sont limit es l ann e de naissance i e jour et mois blanc article R 6113 1 du code de la sant publique 2 1 3 Sexe du patient Il est recueilli en r f rence aux documents d tat civil ou d assurance maladie si le patient est de sexe masculin coder 1 de sexe f minin coder 2 2 1 4 Code postal du lieu de r sidence du patient Cet
20. variables ne figurant pas dans le RHA num ro de s jour SSR num ro de s jour administratif date de naissance code postal du domicile num ro d unit m dicale date d entr e dans l unit m dicale et date de sortie de l unit m dicale num ro de semaine date d intervention chirurgicale variables ajout es dans le RHA num ro s quentiel de s jour ge code g ographique de r sidence d lai entre la date d entr e du s jour et le lundi du RHS en jours num ro s quentiel de RHS indicateur de semaine de d but indicateur de semaine de fin du s jour SSR mois et ann e du RHS anciennet de la date chirurgicale calcul e en jours En outre pour la transformation des RSF en RSFA les modifications suivantes sont r alis es variables ne figurant pas dans les RSFA num ro d entr e num ro d assur social d nomm num ro de matricule dans les formats rang de b n ficiaire num ro de facture date et rang de naissance date d entr e et de sortie du s jour date de l acte variables ajout es dans les RSFA num ro s quentiel de RSFA identique celui des RHA type de format de RSF num ro de facture s quentiel d lai en jours entre la date de d but de s jour et la date de r alisation de lacte 5 Transmission des informations Conform ment l arr t relatif au recueil et au traitement des donn es d activit m dicale des tablissements de sant ayant une activit en so
21. 10 110 e Jrmescr ee Ji nan ff Pme a Rens pow espa ue fras 6 resor 8 pow eepenoares gt 127 134 8 fives Cw par ph o O 135 fiaz e esga ns R sum standardis de facturation de type B Prestations Hospitali res Libell des champs D but in Tailie R f rence Fes Valeur des champs Type d enregistrement ft fm 5 mess fefefe Le ooo group Num ro denr es A fui o o mpezerf 40 N de matricule TpezcP 0 y y Rang de b n ficiaire TpezcP 27 o Mode de traitement Type 3 CP Attention format de date diff rent Type 5 CP 42 Discipline de prestation ex DMT 38 40 3 Type 3 CP Type 3 CP UT a fefe Date de fin de s jour a s 8 Type 3 CP ao aat torna deidat eeo D nr Coefficient 66 70 s mesce 65 Code prise en charge F3 71 71 1 Tesee 70 Coetcen 72 76 s esce n Oo Prix Unitaire 7 es 7 esce o o remboursement 37 Taux Remboursement Type 3 CP Montant Remboursable nef Profs Peer Montant remboursable AMC 111 17 7 fiypescr 12 o a Montant rembours 122 129 Entit NOEMIE Retour NOP PHS Nature op ration d Entit r cup ration NOEMIE 130 132 NOP MFI Retour R sum standardis de facturation de type I Prestation Hospitali re interruption de s jour Libell des champs D but Fin Taille R f rence Es Valeur des SE r f rence EE ES e A ee MODO VE group Numero denr es 11 o o meze w
22. MSI SSR constitu e sous responsabilit de l Etat et r glement e selon l arr t PMSI SSR du 22 novembre 2006 modifi Le chapitre de ce guide pr cise pour chaque information contenue dans les r sum s hebdomadaires standardis s l origine de l information et les nomenclatures utiliser pour leur codage le chapitre Il pr cise pour chaque information contenue respectivement dans le fichier de cha nage et dans le r sum standardis de facturation l origine de l information et les nomenclatures utiliser pour leur codage Le chapitre III d crit les modalit s techniques de la production et de la transmission des fichiers de r sum s anonymes le chapitre IV pr sente une synth se du cadre r glementaire de la production et de l utilisation des donn es couvertes par le recueil PMSI SSR I PRODUCTION DES R SUM S HEBDOMADAIRES STANDARDISES 1 Conditions de production des r sum s Pour chaque hospitalisation compl te de semaine de jour de nuit de s ances en SSR dans un tablissement de sant public ou priv un s jour est cr Il d bute le jour de l admission et se termine le jour de la sortie Chaque s jour recouvre un seul type d hospitalisation compl te de semaine de jour de nuit de s ances et r pond tant que les dispositions des d crets du 17 avril 2008 relatifs la structuration de l activit sp cialis e des tablissements SSR ne sont pas effectives dans l tablissement u
23. R la date de d but du s jour Cette date est r p t e dans tous les RHS suivants tant que le patient est pris en charge dans la m me unit m dicale En cas de mutation dans une autre unit m dicale SSR du m me tablissement au sens du 2 1 1 la date de la mutation est prise comme date d entr e sur le RHS suivant 2 2 4 Mode d entr e dans l unit m dicale Cette information doit figurer sur chaque RHS et est relative l unit m dicale SSR o le patient est pris en charge Elle est cod e de la fa on suivante mutation coder 6 le patient vient d une autre unit m dicale appartenant au m me tablissement de sant au sens du 2 1 1 transfert coder 7 le patient vient d un autre tablissement de sant dont les tablissements d hospitalisation domicile retour d un transfert provisoire effectu pour une prestation de soins avec une dur e inf rieure 48 heures coder 0 domicile coder 8 le patient vient deson domicile ou de son substitut telle une structure d h bergement m dico social notamment tablissement d h bergement pour personnes g es EHPA logement foyer pour personnes g es maison de retraite section de cure m dicale tablissement d h bergement pour enfants ou adultes handicap s Ce mode inclut les entr es partir de la voie publique notamment pour les patients sans abri 2 2 5 Provenance Cette information Compl te le code de mode d entr
24. RIABLE RECOUVRE UNE OU PLUSIEURS ACTIONS Une variable de d pendance recouvre une o plusieurs actions de la vie quotidienne Par exemple l habillage inclut deux actions habillage du haut du corps et habillage du bas du corps 3 QUATRE NIVEAUX DE COTATION Chaque variable de d pendance est cot e selon les quatre niveaux suivants 1 Ind pendance compl te le patient est totalement autonome e modifi e le patient a besoin d aides techniques qu il ma trise parfaitement ouil a besoin d un temps plus long mais acceptable ou il le fait avec un risque acceptable 2 Supervision ou arrangement La pr sence d une tierce personne est n cessaire pour r aliser l action mais elle n a aucun contact physique avec le patient 3 Assistance partielle Une tierce personne et son contact physique avec le patient sont n cessaires pour r aliser partiellement au moins une action 4 Assistance totale Une tierce personne et son contact physique avec le patient sont n cessaires pour r aliser la totalit d au moins une action 28 4 PRINCIPES DE COTATION 4 1 Chaque action doit tre cot e en fonction de ce que fait r ellement le patient au cours de la semaine observ e et non en fonction de ce qu il pourrait ventuellement faire dans d autres conditions mat rielles ou psychologiques Exemple si un patient refuse de s habiller bien qu il en soit capable et qu il doive de ce fait tre totalement assist
25. angage excessif grossier violent rires et pleurs excessifs violences physiques attitude tr s renferm e ou sans interaction Remarque la d mence ou toute autre affection mentale du patient devra faire l objet d une description particuli re dans le cadre du recueil de la morbidit et l aide d un ou plusieurs codes de la CIM 10 6 6 RELATION et COMMUNICATION Elles incluent deux actions e la compr hension d une communication visuelle ou auditive e l expression claire du langage verbal et non verbal 1 Ind pendance compl te ou modifi e Comprend et s exprime normalement ce qui permet des relations humaines ais es OU comprend et s exprime difficilement en prenant plus de temps que la normale 2 Supervision ou arrangement Requiert parfois une stimulation pour permettre les changes faire r p ter parler plus lentement s aider d un geste d un support etc 3 Assistance partielle Ne comprend ou n utilise que des mots expressions ou gestes simples n cessite fr quemment une aide 4 Assistance totale Ne s exprime pas et ou ne communique pas O le fait de fa on inappropri e 33 Format informatique des fichiers devant tre produits par les tablissements de sant dans le cadre du recueil d information PMSI en SSR Format M05 des r sum s hebdomadaires standardis s Format des Libell des variables Taille D but Fin valeurs N FINESS de l tablissement 9 N de version d
26. ans le cas de codage des actes en CCAM Fichier HOSP FACT seulement s il est n cessaire de constituer une table de correspondance Libell Taille Position Remarques N administratif du s jour 20 1 20 Obligatoire doit tre strictement identique celui du des RHS N d entr e 9 24 29 Obligatoire doit tre strictement identique celui des RSF 41 Liste de sigles PMSI SSR CNIL DHOS ATIH FINESS OQN INSEE JJMMAAAA EHPA DAS CIM 10 AVQ CCAM CdARR GMD RHS RHA RSF RSFA VIDHOSP ANOHOSP HOSPPMSI HOSPFACT MAGIC GENRHA SSRHA AGRAF SSR e PMSI programme de m dicalisation du syst me d information soins de suite ou de r adaptation commission de l informatique et des libert s direction de l hospitalisation et de l organisation des oins au minist re charg de la Sant agence technique de l information sur l hospitalisation fichier national des tablissements sanitaires et sociaux objectif quantifi national institut national de la statistique et des tudes conomiques jour jour mois mois ann e ann e ann e ann e tablissement d hospitalisation pour personne g e diagnostic associ significatif classification internationale des maladies 1 r vision score de d pendance aux activit s de la vie quotidienne classification commune des actes m dicaux catalogue des activit s de r ducation r adaptation groupe de morbidit dominante
27. ble de l information m dicale sauvegarde le fichier de RHS qui est l origine du fichier de RHA et assure la conservation de la copie produite Il est noter que les logiciels d anonymisation diffus s par l ATIH r alisent automatiquement chaque transmission des fichiers de sauvegarde enregistr s dans le r pertoire de travail des logiciels La dur e de conservation par les tablissements des fichiers de RHS constitu s au titre d une ann e civile est de cinq ans L objet de cette conservation est notamment de permettre la mise en uvre des contr les externes 4 D claration la CNIL La cr ation des fichiers et les traitements des donn es sont soumis l avis de la CNIL Les tablissements dispensant des soins de SSR devront proc der cette formalit selon les modalit s en vigueur article R 6113 3 du code de la sant publique Pour ce faire il est possible de prendre appui sur les mod les de d claration ayant t annex s aux arr t s PMSI 24 R f rences r glementaires l Article L 6111 2 du code de la sant publique Les tablissements de sant publics ou priv s ont pour objet de dispenser 1 Avec ou sans h bergement a Des soins de courte dur e ou concernant des affections graves pendant leur phase aigu en m decine chirurgie obst trique odontologie ou psychiatrie b Des soins de suite ou de r adaptation dans le cadre d un traitement ou d une surveillance m dicale
28. de la sant publique Le praticien responsable d une structure m dicale ou m dicotechnique ou le praticien ayant dispens les soins est garant pour ce qui le concerne de l exhaustivit et de la qualit des informations qu il transmet pour traitement au m decin responsable de l information m dicale dans l tablissement Ce m decin conseille les praticiens pour la production des informations ll veille la qualit des donn es qu il confronte en tant que de besoin avec les dossiers m dicaux et les fichiers administratifs Les praticiens de l tablissement ont un droit d acc s et de rectification quant aux informations relatives aux soins qu ils ont dispens s ou qui ont t dispens s dans une structure m dicale ou m dicotechnique dont ils onta responsabilit IIS sont r guli rement destinataires des r sultats des traitements de ces informations Dans la perspective des contr les externes de l information m dicale produite le m decin charg de l information m dicale doit tre en mesure au moment de ceux ci d assurer le rapprochement entre le dossier du patient et les RHA correspondants le cas ch ant les bordereaux de facturation correspondants aux RSFA Les praticiens responsables dans les structures o ont t dispens s les soins sont inform s pr alablement toute confrontation des r sum s hebdomadaires avec le dossier du patient il en est de m me des responsables de la facturation en
29. e tablissement de sant au sens du 2 1 1 lors d un transfert provisoire inf rieur 48 heures pour des soins en court s jour et en psychiatrie quel que soit l tablissement de sant o les soins seront effectu s et en SSR d un autre tablissement de sant au sens du 2 1 1 1 7 Date de la derni re intervention chirurgicale Pour les patients admis en SSR au d cours d une intervention chirurgicale cet ant c dent doit tre not sans indication de d lai seulement si celui l est un des motifs de prise en charge en SSR Il convient d indiquer le jour le mois et l ann e sous la forme JJMMAAAA 2 1 8 Type d hospitalisation chaque s jour SSR correspond un type d hospitalisation et un seul coder selon les modalit s suivantes tant que les dispositions des d crets relatifs la structuration de l activit sp cialis e des tablissements SSR ne sont pas appliqu es tablissement par tablissement d crets n 2008 376 et n 2008 377 du 17 avril 2008 Cette information est coder sur un caract re de la fa on suivante 1 pour hospitalisation compl te ou de semaine en soins de suite m dicalis s 2 pour hospitalisation de jour en soins de suite m dicalis s 3 pour hospitalisation de nuit en soins de suite m dicalis s 10 4 pour s ances traitements et cures ambulatoires en soins de suite m dicalis s 5 pour hospitalisation compl te ou de semaine en r ducation fonctionnelle
30. e VID HOSP est produit par le service en charge des admissions et des frais de s jour et transmis au service charg de l information m dicale apr s hachage ANO HOSP Lorsque le num ro d identification administratif du s jour n est pas identique celui figurant dans les RHS le service charg de l information m dicale constitue un fichier de correspondance Le fichier de facturation est produit par le service de facturation le cas ch ant accompagn d un fichier de correspondance entre le num ro d entr e et le num ro administratif de s jour ce fichier est ensuite transmis au m decin en charge de l information m dicale HOSP PMSI 20 4 Anonymisation des informations des fichiers La production des r sum s anonymes est le r sultat d un processus automatique r alis par un logiciel g n rateur de r sum s GENRHA et AGRAF SSR propri t de l Etat maintenu et diffus par l ATIH Ce logiciel utilise les fichiers de RHS et de cha nage pour les tablissements publics et les tablissements priv s financ s sous DG et les fichiers de RHS et RSF pour les tablissements priv s financ s sous OQN Il produit le fichier anonyme des RHA un fichier d duit de synth ses par s jour de RHA SSRHA un fichier de cha nage et un fichier de RSFA pour les tablissements priv s financ s sous OQN Le processus d anonymisation entra ne les modifications suivantes pour la transformation des RHS en RHA
31. e recueil par celles n cessaires pour les analyses envisag es sous r serve d une demande d avis sp cifique aupr s de la Commission de l informatique et des libert s CNIL Les informations des recueils PMSI servent de support la cat gorisation en groupes homog nes m dico conomiques de l activit r alis e par chaque tablissement Pour la classification m dico conomique d une activit de soins des r f rences nationales de co ts moyens d compos s observ s sont issues d une tude nationale des co ts sp cifique cette activit Ces r f rences combin es la mise en uvre du retraitement comptable peuvent repr senter un socle d analyse conomique de l activit au sein des tablissements Ces r f rences pour le SSR seront produites par l tude nationale commune des co ts Les fichiers produits par extraction depuis le syst me d information sont rendus anonymes avant leur t l transmission s curis e sur la plateforme d change e PMSI Sur celle ci les donn es transmises sont analys es selon un sch ma standardis et le r sultat pr sent sous forme de tableaux consultables et t l chargeables par les tablissements La validation par les tablissements des tableaux descriptifs de l activit les rend disponibles leurs services de tutelle agence r gionale d hospitalisation caisse d assurance maladie Les fichiers transmis et valid s alimentent une base nationale de donn es P
32. e un risque d incoh rence dans les transmissions cumulatives de s jours tronqu s 2 2 7 Mode de sortie de l unit m dicale Il reste en blanc tant que le patient est pr sent dans l unit m dicale A la sortie de l unit m dicale cette information est cod e selon les modalit s suivantes mutation coder 6 le patient va dans une autre unit m dicale appartenant au m me tablissement de sant au sens du 2 1 1 transfert coder 7 le patient va dans un autre tablissement de sant dont les tablissements d hospitalisation domicile transfert provisoire pour une prestation de soins avec une dur e inf rieure 48 heures coder 0 domicile coder 8 le patient retourne son domicile ou assimil au sens du 2 2 4 d c s coder 9 le patient est d c d dans l unit m dicale 2 2 8 Destination Cette information compl te le code de mode de sortie En cas de sortie par mutation transfert ou transfert provisoire pour une prestation de soins coder 1 pour une destination vers une unit de soins de courte dur e coder 2 pour wne destination vers une autre unit de soins de suite ou de r adaptation coder 3 pour une destination vers une unit de soins de longue dur e coder 4 pour une destination vers une unit de psychiatrie coder 6 pour une destination vers le secteur d hospitalisation domicile En cas de retour domicile la dest
33. egistr e comme journ e d entr e dans l unit receveuse En cas de transfert provisoire de plus de 24 heures le premier jour du transfert n est pas consid r comme une journ e de pr sence dans I RHS correspondant 2 3 3 Morbidit principale de prise en charge du patient Un ensemble de trois variables est pr vu pour d crire la morbidit principale de prise en charge de chaque semaine la finalit principale de prise en charge la manifestation morbide principales le cas ch ant l affection tiologique Cette description peut varier d une semaine l autre selon l volution de l tat clinique du patient et l orientation de sa prise en charge ou de son traitement Le codage est fait au moyen de a Classification internationale des maladies dans sa 10 r vision CIM 10 augment e des codes tendus sp cifiques au recueil fran ais d information m dicale Le codage est r alis de fa on r trospective sur des semaines r volues partir des informations contenues dans le dossier m dical du patient observation m dicale compte rendu lettre de sortie Le principe du codage est de s lectionner le code CIM 10 le plus pr cis traduisant ce qui figure dans le dossier m dical Ainsi les codes cat gories comportant des subdivisions ne doivent pas tre utilis s pour coder le motif principal de prise en charge du patient En outre pour coder cette information les codes consid r s comme trop imp
34. epr sentant de l tablissement les informations n cessaires l analyse de l activit tant en ce qui concerne l tablissement dans son ensemble que chacune des structures m dicales ou ce qui en tient lieu Ces informations sont transmises syst matiquement ou la demande Elles consistent en statistiques agr g es ou en donn es par patient constitu es de telle sorte que les personnes soign es ne puissent tre identifi es 15 Chapitre X Traitement de donn es de sant caract re personnel des fins d valuation ou d analyse des pratiques ou des activit s de soins et de pr vention Article 63 Les donn es issues des syst mes d information vis s l article L 6113 7 du code de la sant publique celles issues des dossiers m dicaux d tenus dans le cadre de l exercice lib ral des professions de sant ainsi que celles issues des syst mes d information des caisses d assurance maladie ne peuvent tre communiqu es des fins statistiques d valuation ou d analyse des pratiques et des activit s de soins et de pr vention que sous la forme de statistiques agr g es ou de donn es par patient constitu es de telle sorte que les personnes concern es ne puissenti tre identifi es Il ne peut tre d rog aux dispositions de l alin a pr c dent que sur autorisation de la Commission nationale de l informatique et des libert s dans les conditions pr vues aux articles 64 66 Dans ce cas les donn es utilis es ne c
35. finalit principale de prise en charge Toutefois les codes de recours aux services de sant dans le cadre de la grossesse du post partum des difficult s au mode de vie des difficult s li es aux soins ne doivent pas tre utilis s pour coder cette information Le d tail de la liste des codes autoris s figure dans le Manuel de groupage du PMSI SSR b Manifestation morbide principale Cette information d signe pour la semaine consid r e l tat pathologique autour duquel l essentiel des soins a t organis Pour coder cette information une maladie un sympt me une l sion traumatique une intoxication une situation un ant c dent un code de la CIM 10 doit tre utilis l exclusion des codes du chapitre XX Causes externes de morbidit et de mortalit des codes R70 R95 du chapitre XVIII Sympt mes signes et r sultats anormaux d examens cliniques et de laboratoire non class s ailleurs des codes du chapitre XXI Facteurs influant sur l tat de sant et motifs de recours aux services de sant d crivant un motif de recours aux soins ou de contact avec les services de sant ou encore ceux relatifs la prophylaxie anti infectieuse Le d tail de la liste des codes du chapitre XXI autoris s pour le codage de la manifestation morbide principale figure dans le Manuel de groupage du PMSI SSR c Affection tiologique Cette information d crit l tiologie de l affection port e e
36. hes 12 14 marches Exception si le mode de d placement le plus courant est le fauteuil roulant ou la chaise roulante le chariot plat le tricycle etc ne pas coter l action d utilisation des escaliers 1 Ind pendance compl te ou modifi e Effectue seul l ensemble de ses d placements et de ses transferts OU utilise des aides techniques ou adaptations OU prend plus de temps que la normale OU le fait avec un risque acceptable 2 Supervision ou arrangement Requiert une supervision pr sence suggestion stimulation O un arrangement positionnement d une planche de transfert mobilisation d un cale pied OU n cessite une supervision pour parcourir 45m quel que soit le mode de d placement marche ou fauteuil roulant ou pour monter descendre une vol e de marches d escalier 12 14 marches 3 Assistance partielle N cessite une assistance partielle pour effectuer au moins l une de ces quatre ou cinq actions 4 Assistance totale N cessite une assistance totale pour effectuer au moins l une de ces quatre ou cinq actions 5 3 ALIMENTATION Elle inclut trois actions n cessaires l ingestion des repas lorsque ceux ci sont pr par s et pr sent s au patient de mani re habituelle sur une table ou sur un plateau e utilisation des ustensiles r guliers pour porter les aliments la bouche e mastication 30 e d glutition avaler la bouch e ou la gorg e 1 Ind pendance compl te ou mod
37. idence 2 1 5 Num ro de s jour SSR Son format est libre compos au maximum de 7 caract res de type alphanum rique C est un num ro d ordre pouvant tre g n r automatiquement de fa on s quentielle le jour de l admission Ce num ro est propre au syst me d information de l tablissement destin l enregistrement des informations PMSI Ce num ro permet le regroupement des RHS d un m me s jour lors de l anonymisation des donn es Pour chaque patient il doit changer comme indiqu au paragraphe 1 de ce chapitre chaque nouveau s jour en cas de changement de type d hospitalisation paragraphe 2 1 8 en cas d absence sup rieure 48 heures dans le cadre de lhospitalisation compl te en cas de prise en charge pour une autre activit de soins que le SSR dans le m me tablissement de sant au sens 2 1 1 ou non et quand la dur e d absence est sup rieure 48 heures et pour un autre tablissement de SSR selon la m me condition de dur e d absence Il ne change pas lors des mutations pendant le s jour entre unit s m dicales SSR du m me tablissement de sant au sens du 2 1 1 lors d un transfert provisoire inf rieur 48 heures pour des soins en court s jour et en psychiatrie quel que soit l tablissement de sant o les soins seront effectu s et en SSR d un autre tablissement de sant au sens du 2 1 1 2 1 6 Num ro de s jour administratif S
38. ifi e Mange en prenant sur une assiette les aliments de toute consistance et boit partir d une tasse ou d un verre utilise les ustensiles r guliers O utilise une aide technique ou une adaptation paille couteau fourchette etc O requiert plus de temps que la normale OU n cessite des aliments consistance modifi e Si le repas est administr par une autre voie parent rale ou gastrostomie le patient se l administre seul 2 Supervision ou arrangement Requiert une supervision pr sence suggestion stimulation O un arrangement mise en place d une proth se d une orth se ouvrir un r cipient couper la viande beurrer les tartines et verser les liquides O requiert une aide pour ouvrir les r cipients couper la viande verser les liquides 3 Assistance partielle N cessite une assistance partielle pour au moins l une des trois actions O lorsque le repas est administr par une autre voie parent rale ou gastrostomie le patient ne le g re que partiellement 4 Assistance totale N cessite une assistance totale pour au moins l une des trois actions OU lorsque le repas est administr par une autre voie parent rale ou gastrostomie le patient ne le g re pas 5 4 CONTINENCE Elle inclut deux actions e le contr le de la miction assurer un contr le complet et volontaire de la miction OU utiliser de l quipement ou des moyens n cessaires ce contr le e le contr le de la d f cation a
39. ination doit tre cod e 7 en cas de sortie vers une structure d h bergement m dicosocial sinon laiss e en blanc 2 3 Informations hebdomadaires relatives la prise en charge du patient Ces informations sont propres chaque r sum hebdomadaire En cas de mutation les informations des diff rents r sum s hebdomadaires doivent correspondre la prise en charge r alis e dans chaque unit m dicale au cours de la semaine 2 3 1 Num ro de la semaine 13 C est le num ro d identification de la semaine calendaire il est g n r par le logiciel d enregistrement du PMSI sur un mode incr mental en fonction du calendrier de l ann e en cours la 1 semaine de l ann e tant celle qui contient le jour du 4 janvier norme ISO 8601 2 3 2 Journ es de pr sence Chaque jour calendaire de pr sence effective en hospitalisation est cod e par 1 et sinon 0 pour chaque jour de la semaine soit lundi mardi mercredi jeudi vendredi samedi dimanche Le jour de sortie d une unit m dicale pour transfert dans un autre tablissement de sant au sens du 2 1 1 ou dans le m me tablissement pour une activit de soins diff rente des SSR est pris en compte dans les journ es de pr sence Le jour de sortie d une unit m dicale de SSR par mutation vers une autre unit m dicale de SSR du m me tablissement n est pas enregistr comme journ e de pr sence en revanche cette journ e est enr
40. ins de suite ou de r adaptation et la transmission d informations issues de ce traitement l tablissement transmet l agence r gionale de l hospitalisation un fichier compress comprenant les fichiers suivants le fichier de r sum s hebdomadaires anonymes RHA le fichier de synth ses par s jour SSRHA le fichier de cha nage ANO HOSP et pour les tablissements priv s le fichier des r sum s de facturation standardis s anonymes RSFA Cette transmission s effectue par une m thode de t l transmission agr e par les services de l Etat La p riodicit est trimestrielle La transmission d un trimestre civil 21 doit tre effectu e au cours des trois mois suivant avec cumul des trimestres pr c dents de la m me ann e civile Cette t l transmission ne peut tre faite que par des utilisateurs inscrits comme gestionnaire de fichiers PMSI dans la plateforme e PMSI Dans la plateforme d change e PMSI un traitement standardis est appliqu aux fichiers t l transmis r sultant en la mise disposition d un ensemble de tableaux de synth se de l activit r alis e 22 IV QUALIT DES INFORMATIONS ET RESPONSABILIT S 1 Qualit des informations Les informations cod es dans les r sum s doivent traduire sans distorsion et de fa on exhaustive le contenu du dossier du patient en relation avec la prise en charge en SSR Ceci est rappel dans l article R 6113 4 du Code
41. ion applicables aux prestations dispens es dans les tablissements publics de sant et les tablissements priv s participant au service public hospitalier Bulletin officiel 94 12bis direction des h pitaux juin 1995 10 Le guide de lecture et de codage de la CCAM est galement t l chargeable sur le site internet de l ATIH wWww atih sante fr 1 Circulaire DHOS E3 n 187 du 22 avril 2004 relative l organisation du droit d acc s la plate forme de service e pmsi Article R 6113 5 du code de la sant publique Les m decins charg s de la collecte des donn es m dicales nominatives ou du traitement des fichiers comportant de telles donn es sont soumis l obligation de secret dont la m connaissance est punie conform ment aux articles 226 13 et 226 14 du code p nal Il en est de m me des personnels plac s ou d tach s aupr s de ces m decins et qui travaillent l exploitation de donn es nominatives sous leur autorit ainsi que des personnels intervenant sur le mat riel et les logiciels utilis s pour le recueil et le traitement des donn es Article R 6113 6 du code de la sant publique Apr s avis selon le cas de la commission m dicale d tablissement ou de la conf rence m dicale le repr sentant de l tablissement prend toutes dispositions utiles en liaison avec le pr sident de ces instances et le m decin responsable de 26 l information m dicale afin de pr server la confidentialit des donn
42. les informations qu elles comportent doivent galement figurer dans le fichier RSF En cas d annulation de factures cette information doit figurer dans le fichier des RSF qui comporte alors les RSF issus des factures corrig es Le fichier des RSF est communiqu au m decin responsable de l information m dicale de l tablissement en vue du couplage aux RHS etde leur transmission anonymis e Cette anonymisation est faite par le dogiciel AGRAF SSR Lorsque le num ro d entr e du syst me de facturation n est pas identique au num ro administratif de s jour figurant dans les RHS il est n cessaire de constituer un fichier de correspondance intitul HOSP FACT pour permettre le couplage des RSF aux RHS 2 2 Contenu Il y a 7 types de RSF chacun correspondant un groupe d informations du bordereau de facturation S3404 transmis aux organismes de l assurance maladie qu il s agisse des frais de S jour o des honoraires m dicaux type d but de facture type B prestations hospitali res type prestation hospitali re interruption de s jour type P4 prestations hospitali res proth ses type H prestations hospitali res m dicaments type C honoraires lt type M CCAM Seuls les enregistrements des cat gories comprenant des informations sont transmettre Pour une m me cat gorie de RSF il y a autant de lignes que de types de prestations r alis es Le descriptif d taill du format
43. m s de facturation Les informations contenues dans les RHS repr sentent un r sum cod et normalis conforme au contenu du dossier m dical du patient Le recueil des RHS est r alis au niveau de l unit m dicale individualis e et rep r e par un code sp cifique dans une nomenclature d termin e dont le d coupage est sous responsabilit de l tablissement N anmoins pour des raisons de coh rence entre les diff rentes modalit s de d coupage figurant dans le fichier structure de l tablissement une unit m dicale doit correspondre une ou plusieurs unit s fonctionnelles ayant une m me autorisation d activit de soins le r gime des autorisations est en cours de modification d crets n 2008 376 et n 2008 377 du 17 avril 2008 Dans les tablissements priv s financ s sous OQN l unit m dicale est en r gle g n rale assimil e la discipline m dicotarifaire discipline de prestation Le recueil PMSI d taill par patient et par type d hospitalisation fait partie int grante du syst me d information de chaque tablissement et compl te les donn es agr g es par ailleurs pour des statistiques d activit Il peut constituer une base de connaissances quantifi es et utilisables dans une d marche d analyse de l organisation des soins d valuation des pratiques d pid miologie ces fins des quipes ou des tablissements peuvent avoir l initiative de compl ter les informations de c
44. n des fichiers de RHS 00 0sonesensenseseoseseeessseseesessesossssesnessesresessesrese 19 2 gt Gro page des RHS m ina erae a a a a a n a aa a 20 3 Constitution des fichiers relatifs la prise en charge par l assurance maladie RM EE mL Ne dr M A tin ei QU Gr ce qu ns 20 4 Anonymisation des informations des fichiers 21 5 Transmission des informations 21 IV QUALIT DES INFORMATIONS ET RESPONSABILIT S 23 1 Qualit des informations 23 2 CONFIdentialt een in nn Renan anne ant 23 3 Conservation des fichiers 24 4 D claration la CNIL oirrsa nd naian asoida lan ul 24 R f rences r glementaires 25 Annexe Consignes de codage de la d pendance aux activit s de la vie quotidienne A et AN AT A Te ce de 28 Format informatique des fichiers ss 34 listede Sigles sens ar ne ane nan net ON E N 42 Index alphab tique ananas dise ts 43 Cadre du recueil PMSI en soins de suite et de r adaptation La description de l activit m dicale dans le cadre du programme de m dicalisation des syst mes d information PMSI de l activit en soins de suite et de r adaptation publics et priv s articles L 6111 2 et L 6122 1 du code de la sant publique repose sur le recueil syst matique de donn es m dicales d mographiques et de prise en charge minimales et normalis e
45. n manifestation morbide principale Elle doit notamment tre cod e si le code de manifestation morbide principale appartient au chapitre XXI de la CIM 10 Pour coder cette information les chapitres XVII et XIX de la CIM 10 sont utilis s Exemple illustratif de codage de la morbidit principale de prise en charge et de diagnostics associ s Prise en charge pour r ducation d une h mipl gie flasque r cente par infarctus c r bral par thrombose de l art re sylvienne gauche ath oscl reuse diab te non insulinod pendant hypertension art rielle primitive finalit principale Z50 1 autres th rapies physiques manifestation morbide principale G81 00 h mipl gie flasque r cente affection tiologique 163 3 infarctus c r bral due une thrombose des art res c r brales diagnostics associ s 167 2 ath roscl rose c r brale E11 5 diab te sucr non insulino d pendant avec complications vasculaires 110 hypertension art rielle primitive 15 2 3 4 Diagnostics associ s significatifs On consid re comme diagnostic associ significatif toute affection ayant eu une prise en charge effective au cours de la semaine dans l unit m dicale autre que le motif principal de prise en charge et dont la description est mentionn e comme telle dans le dossier du patient observation m dicale compte rendu lettre de sortie Le codage est r alis au moyen de la
46. n r alis s au coursde la semaine dans le cadre de la prise en charge hospitali re doivent tre recueillis Ils sont cod s conform ment aux nomenclatures et r gles d utilisation figurant dans le Catalogue des activit s de r ducation r adaptation CdARR publi au Bulletin officiel Dans ce recueil sont not s pour chaque acte de r ducation et r adaptation le code CdARR sur 4 caract res alphanum riques le code cat gorie d intervenant sur 2 caract res num riques Une trace de chaque acte r alis doit figurer dans le dossier du patient elle doit permettre d en v rifier le codage Cependant les actes de r ducation r alis s par des m decins pouvant tre cod s au moyen de la CCAM doivent l tre au moyen de cette nomenclature et ne pas l tre au moyen des actes du CdARR 17 Il PRODUCTION DES R SUM S RELATIFS LA PRISE EN CHARGE PAR L ASSURANCE MALADIE 1 Production des r sum s destin s la proc dure de cha nage 1 1 Principes du recueil Ce recueil concerne les tablissements publics et les tablissements priv s financ s sous DG et repose sur la production d un fichier d nomm VID HOSP initi e par la circulaire n 106 du 22 f vrier 2001 Ce fichier comporte des informations collect es pour chaque s jour par le service en charge des admissions et des frais de s jour services habilit s d tenir le num ro d assur social Les informations d identification sont rassembl e
47. n seul type d activit autoris e soins de suite ou r ducation fonctionnelle En cas de changement de type d hosSpitalisation un nouveau s jour est cr Dans le cadre de lhospitalisation compl te la pr sence des malades est continue hormis pour une permission dont la dur e ne peut exc der 48 heures Une absence de plus de 48 heures au cours d une hospitalisation compl te entra ne la cl ture du s jour Pour les autres types d hospitalisation les s jours peuvent recouvrir des pr sences discontinues Si au cours d une hospitalisation compl te une prise en charge relevant d une autre activit de soins dans le m me tablissement de sant au sens du 2 1 1 ou un autre peut tre effectu e avec une absence de moins de 48 heures cette prestation peut tre r alis e dans le cadre d un transfert provisoire lequel n interrompt pas le s jour Le recueil des diagnostics et des l ments de prise en charge au cours d un s jour en SSR se fait selon un rythme hebdomadaire calendaire du lundi au dimanche Ainsi chaque s jour est d crit par autant de r sum s hebdomadaires que de semaines calendaires du s jour Pour des hospitalisations de jour de nuit en s ances seuls les RHS correspondant des semaines avec pr sence du patient sont produits Lors d une mutation entre unit s m dicales SSR d un m me tablissement il faut produire deux RHS pour la m me semaine d crivant chacun la prise en cha
48. nt des honoraire Montant remboursable par ame e eeose par os fior 6 fives CS Montant rembours Entit Nature op ration Entit r cup ration NOEMIE 110 112 3 NOP MFI 27 Retour R sum standardis de facturation de type M CCAM r f rence Tye d onegsremens 2 fr a fm ES CO SRE ES group Numero denr es m fief o fwe 40 NS de matrioue f 20 s2 03 frpezce 12 oOo e S E e Mode de traitement 36 37 Type 4 Attention format de date diff rent Discipline de prestation ex a PATES Type 4 e batedora a as e ea e Code ccAM 49 lofas eean 45 xenon documenare f e fef 1 fean e o EA 1 Modificateur 1 65 esj 1 EE 1 Type4m EE EEE Em 2 MODES EU 2 63 63 64 64 65 65 66 66 Modificateur3 67 67 6s 68 69 69 70 70 71 72 N dent 2 73 74 2 Type 4 M 73 Naets 75 76 2 eam s Naena 77 78 2 wean r Naets f 9 eo 2 eam o SSS Naet 1 e 2 meam e NE dent fe 4 2 feam e Naets ss es 2 team ss o NE dents er es 2 eam 87 Nr dent 10 se Jol 2 ream so o Nae 91 02 2 feam o NS dent o Joa 2 eam 55 1 Naena 95 2 Team 95 NY Naena f 97 08 2 eam o Un Ne dent 15 pol 2 ream 1 V7 on RN 7 Note Attention les variables date de l acte DMT et Mode de traitement proviennent de l enregistrement de type 4 pr sent avant tout enregistrement de type 4M d
49. omportent ni le nom ni le pr nom des personnes ni leur num ro d inscription au R pertoire national d identification des personnes physiques 16 Article L1112 1 du code de la sant publique 6 alin a Les m decins membres de l inspection g n rale des affaires sociales les m decins inspecteurs de sant publique et les m decins conseils des organismes d assurance maladie ont acc s dans le respect des r gles de d ontologie m dicale ces informations lorsqu elles sont n cessaires l exercice de leurs missions 17 Article R6113 3 du code deda sant publique Conform ment aux dispositions duchapitre IV de la loi n 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s les traitements de donn es nominatives pr vus dans chaque tablissement de sant font l objet avant leur mise en oeuvre d une demande d avis ou d une d claration pr alable de l tablissement concern aupr s de la commission nationale de l informatique et des libert s 27 Annexe Consignes de codage de la d pendance aux activit s de la vie quotidienne La d pendance du patient est relev e la fin de chaque semaine pour chaque RHS produit 1 SIX VARIABLES Le niveau de d pendance du patient doit tre valu syst matiquement par rapport chacune des six variables suivantes e habillage e d placements et locomotion e alimentation e continence e comportement e relation et communication 2 UNE VA
50. on format est libre compos au maximum de 20 caract res de type alphanum rique C est le num ro produit l entr e du patient lors de l enregistrement administratif du s jour et il doit figurer sur tous les r sum s hebdomadaires Il est indispensable pour la constitution correcte du cha nage Dans un syst me d information d tablissement de sant coh rent m mes r gles de gestion pour la cr ation des s jours et synchronis changes entre les syst mes informatiques administratifs et m dicaux il ny a pour chaque s jour qu un seul couple num ro de s jour administratif num ro de s jour SSR La pr sence de ces deux informations a pour but de donner aux tablissements le temps n cessaire pour parvenir ce type de fonctionnement de leur syst me d information Pour chaque patient il doit changer comme indiqu au paragraphe de ce chapitre chaque nouveau s jour en cas de changement de type d hospitalisation paragraphe 2 1 8 en cas d absence sup rieure 48 heures dans le cadre de lhospitalisation compl te en cas de prise en charge pour une autre activit de soins que le SSR dans le m me tablissement de sant au sens 2 1 1 ou non et quand la dur e d absence est sup rieure 48 heures et pour un autre tablissement de SSR selon la m me condition de dur e d absence Il ne change pas lors des mutations pendant le s jour entre unit s m dicales SSR du m m
51. pose d une sonde demeure qui constitue un acte infirmier e sile patient g re seul sa poche urine coter 1 e si un soignant supervise la gestion de la poche urine coter 2 e si un soignant g re enti rement la poche urine coter 4 Pour un patient porteur d un syst me de stomie c est la gestion de ce syst me qui est valu e cotations voir ci dessus 6 5 COMPORTEMENT Il inclut une action l interaction sociale d finie comme la capacit s entendre et participer avec les autres des situations sociales ou th rapeutiques assurer ses besoins propres en m me temps que ceux des autres 1 Ind pendance compl te ou modifi e Se conduit de fa on appropri e avec les membres de l quipe de soins les autres patients et les membres de sa famille dans la plupart des cas O peut prendre plus de temps que la normale pour s ajuster des situations sociales OU peut avoir besoin de m dications pour garder le contr le 2 Supervision ou arrangement Requiert une supervision O une surveillance en cas de situations inhabituelles ou stressantes 3 Assistance partielle Ne se conduit de fa on appropri e qu une partie du temps n cessite parfois des interventions voire des n gociations ou des restrictions 4 Assistance totale Se conduit le plus souvent de fa on inappropri e n cessite des restrictions 32 Exemples de conduites sociales inappropri es crises de col re intempestives l
52. pour r aliser cette action sa cotation pour l habillage est 4 4 2 Si lors de la cotation d une variable de d pendance il appara t que le patient n effectue pas les diff rentes actions de fa on homog ne il faut retenir la cotation de l action pour laquelle se manifeste la plus grande d pendance Exemple le patient s habille seul pour le haut du corps et demande seulement de l aide pour les boutons en revanche il est incapable de s habiller pour le bas du corps dans ce cas l action habillage du haut du corps est cot e 3 et l action habillage du bas du corps est cot e 4 il faut donc coter 4 la variable habillage 4 3 Si pour une action il y a h sitation de cotation entre le niveau 3 assistance partielle et le niveau 4 assistance totale coter 4 5 PR SENTATION DES VARIABLES DE D PENDANCE 5 1 HABILLAGE Il inclut deux actions e l habillage du haut du corps s habiller et se d shabiller au dessus de la taille ainsi que mettre en place et enlever une orth se ou proth se selon le cas e l habillage du bas du corps s habiller et se d shabiller de la taille jusqu en bas ainsi que mettre emplace et enlever une orth se ou une proth se selon le cas 1 Ind pendance compl te ou modifi e S habille et se d shabille seul en prenant ses v tements leur place habituelle peut mettre et attacher un soutien gorge enfiler un v tement par la t te mettre un v tement ouverture sur le devant me
53. r cis ne peuvent pas tre utilis s leur liste d taill e figure dans le Manuel de groupage du PMSI SSR Lorsque la CIM 10 offre la possibilit de coder une affection la fois en termes tiologique code signal par une dague et de manifestation code signal par un ast risque les deux codes doivent tre enregistr s dans le RHS Les symboles et ne doivent pas tre saisis seuls les codes le sont Le format de recueil pr voit outre le code CIM 10 sur 6 caract res alphanum riques la possibilit pour les tablissements de d finir pour leur usage interne 2 caract res compl mentaires en position 7 et 8 tout code diagnostic enregistr L objet d un tel 14 codage suppl mentaire doit tre conforme aux dispositions r glementaires notamment la loi informatique et libert s a Finalit principale de prise en charge Cette information d signe l objet de la prise en charge en SSR Elle est cod e au moyen d un code du chapitre XXI du volume 1 de la CIM 10 Facteurs influant sur l tat de sant et motifs de recours aux services de sant de ce chapitre seuls les codes d crivant un motif de recours aux soins ou de contact avec les services de sant sont admis pour cette rubrique ceux ci s ajoute le code zaigu pour d crire la survenue d une affection aig e au cours de la semaine et ayant n cessit une adaptation significative de la prise en charge modifiant de fait la
54. r sum hebdomadaire standardis r sum hebdomadaire anonyme r sum standardis de facturation r sum standardis de facturation anonyme fichier de cha nage non hach fichier de cha nage hach table de correspondance entre les num ros administratifs de s jours et les num ros de s jour PMSI table de correspondance entre les num ros d entr e et les num ros administratifs de s jour module de production par hachage de la cl de cha nage g n rateur de r sum s hebdomadaires anonymes synth se de s jour du r sum hebdomadaire anonymis module d association et d anonymisation des r sum s hebdomadaires standardis s et des r sum s standardis s de facturation plateforme de transmission des fichiers anonymes par internet s curis et de retour d information g me 42 Index alphab tique A ACIOS 1m nent ane 5 18 19 28 36 43 44 affection tiologique eeeeeeeeeeessseeeeserererrreesss 16 alimentation d pendance 19 anonymisation s seseseeeeeeeeseee 10 21 22 23 26 44 C CCAM 18 21 28 36 37 42 43 44 CAARR 19 36 37 44 chamnageisa sino kaia a 11 20 23 24 44 classification commune des actes m dicaux 18 classification internationale des maladies 16 CNIL te nee enr nn N 6 26 44 Code de manifestation CIM 16 tiologique CIM 16 code de la sant publique 25 28 29 code postales tir en nn 10 23 comportemen
55. re premi res informations sont obligatoires Le recueil des autres informations sera indispensable lorsque les modalit s de financement de l activit de soins de suite ou de r adaptation le n cessiteront Un descriptif d taill des modalit s de recueil figure dans le manuel du logiciel de hachage MAGIC Les volutions du format de ce fichier seront d crites dans des consignes compl mentaires reprises galement dans le manuel du logiciel de hachage MAGIC 2 Production des r sum s standardis s de facturation 18 2 1 Principes du recueil Le recueil des r sum s standardis s de facturation RSF concerne les tablissements priv s financ s sous OQN Les informations qu ils comportent permettent la mise en uvre de la proc dure de calcul par hachage de la cl de cha nage Les informations des RSF sont recueillir pour chaque s jour elles sont issue du syst me de facturation de l tablissement et d duit de la norme d changes avec l assurance maladie NOEMIE B2 les RSF doivent correspondre l tat le plus r cent des proc dures d changes Pour les s jours dont seul le d but figure dans le fichier des RHS r sum hebdomadaire standardis cons quence du rythme hebdomadaire calendaire du recueil leur transmission peut se faire sans que ceux ci soient obligatoirement accompagn s de RSF Eu gard la longueur potentielle des s jours en SSR des factures interm diaires peuvent tre pr sent es
56. rge dans chacune des unit s m dicales Chaque RHS comporte trois ensembles d informations celles qui sont constantes au cours du s jour celles qui rel vent de l unit m dicale et celles qui correspondent la prise en charge r alis e au cours de la semaine par l quipe m dicale et param dicale 2 Contenu du recueil 2 1 Informations constantes durant le s jour 2 1 1 Num ro FINESS de l tablissement Les tablissements de sant sont identifi s dans le fichier national des tablissements sanitaires et sociaux FINESS par deux num ros Ces num ros ont une longueur de 9 caract res les 2 premiers caract res correspondent au num ro du d partement d implantation Dans le fichier des RHS il convient d utiliser pour les tablissements publics l identifiant FINESS entit juridique ce num ro est unique il d signe une personne morale et lui sont associ s un ou plusieurs num ros correspondant chacun aux diff rentes implantations de l tablissement pour les tablissements priv s qu ils soient financ s sous OQN Objectif Quantifi National ou financ s sous DG Dotation Globale le FINESS implantation g ographique qui correspond aux lieux dans lesquels s exercent lesactivit s de soins Il est recommand chaque tablissement ayant une activit en SSR de v rifier cette information au moyen du site internet du fichier FINESS http finess sante gouv fr il est indispensable
57. roupage on entend le classement de chaque RHS dans un groupe de morbidit s dominantes GMD Ce classement estr alis de fa on automatique par l application d un algorithme qui utilise les informations de chaque r sum pour le classer dans un seul GMD L algorithme est publi au bulletin officiel du minist re charg de la sant et annex l arr t PMSISSR L algorithme est mis en uvre par un programme informatique appel fonction groupage maintenu et diffus par lATIH Le groupage des RHS doit tre r alis par l tablissement pour qu il puisse en disposer dans son syst me d information en effet le programme informatique inscrit le code GMD dans les r sum s ou le syst me d information Il en d coule deux formes d organisation unepremi re consiste r aliser le groupage sur le fichier trimestriel des RHS une Seconde met en uvre le groupage l enregistrement de chaque RHS 3 Constitution des fichiers relatifs la prise en charge par l assurance maladie Pour chaque p riode trimestrielle le fichier de cha nage ou celui de facturation correspondant au fichier des RHS doit tre constitu Ces fichiers doivent respecter les normes et formats d crits au chapitre Il de ce guide Les tablissements publics etdes tablissements priv s financ s sous DG constituent un fichier de cha nage et les tablissements priv s financ s sous OQN constituent un fichier de facturation Le fichier de cha nag
58. s Ce recueil s inscrit dans la logique des dispositions des articles L 6113 7 et L 6113 8 du Code de la sant publique qui s appliquent aux tablissements de sant publics ou priv s en mati re d analyse de leur activit Ce recueil de donn es relatives l activit des tablissements de sant en soins de suite ou de r adaptation SSR a t institu pour les tablissements publics et les tablissements priv s financ s sous DG pour leur activit SSR en juillet 1998 arr t du 29 juillet 1998 et tendu aux tablissements priv s financ s sous OQN pour leur activit SSR en juillet 2003 arr t du 25 juin 2003 Les modalit s pratiques de ce recueil avaient t d finies dans le Guide m thodologique de production des r sum s hebdomadaires standardis s paru au Bulletin officiel sous le num ro 97 5bis Le pr sent document actualise les modalit s d crites dans le guide pr c dent introduction du cha nage circulaire DHOS n 106 du 22 f vrier 2001 et des r sum s de facturation arr t du 22 novembre 2006 ajout du recueil du d tail des actes de r ducation r adaptation compter de l ann e 2009 Les tablissements de sant publics comme priv s en France m tropolitaine ou dans un d partement d outre mer quel que soit leur mode de financement et ayant une activit autoris e en soins de suite ou de r adaptation sont tenus de produire et transmettre leur agence r gionale d
59. s dans une cl anonyme dite de cha nage produites par hachage au moyen du logiciel MAGIC diffus par lATIH Ce logiciel produit un fichier d nomm ANO HOSP transmis au service charg de l information m dicale Lorsque le num ro d identification administratif du s jour au niveau du service en charge des admissions n est pas identique celui figurant dans les RHS il est n cessaire de constituer un fichier de correspondance intitul HOSP PMSI 1 2 Contenu du fichier VID HOSP Il s agit d un fichier ASCII au format fixe compos de caract res alphanum riques le caract re espace d signant une valeur manquante ou sans objet Dans ce fichier la date de publication du pr sent guide chacune des lignes est compos e des variables suivantes num ro de s curit sociale de l assur date de naissance du patient sexe du patient num ro d identification administratif du s jour code de justification d exon ration du ticket mod rateur code de prise en charge du forfait journalier nature d asSurance s jour facturable l assurance maladie facturation du 18 euros nombre de venues de la facture montant facturer au titre du ticket mod rateur montant facturer au titre du forfait journalier montant total du s jour remboursable par l assurance maladie montant li la majoration au parcours de soin Les quat
60. ssurer un contr le complet et volontaire de la d f cation OUutiliser de l quipement ou des moyens n cessaires ce contr le 1 Ind pendance compl te ou modifi e Contr le compl tement la miction et la d f cation et n est jamais incontinent OU s il quiert un mat riel sp cifique qu il place utilise et nettoie seul n est jamais incontinent Mat riels sp cifiques pour la continence e urinaire urinal bassin de lit chaise d aisance couche serviette absorbante sonde collecteur urinaire m dicaments e _ f cal bassin de lit chaise d aisance stimulation digitale lavement m dicaments poche de stomie 2 Supervision ou arrangement 31 Requiert une supervision ducation OU l arrangement de l quipement pour maintenir un contr le satisfaisant OU incontinence exceptionnelle moins d une fois par mois 3 Assistance partielle N cessite une assistance partielle l entretien de son syst me collecteur urinaire etc pour au moins l une des deux actions OU peut avoir une incontinence occasionnelle moins d une fois par jour 4 Assistance totale N cessite une assistance totale pour au moins l une des deux actions OU incontinent total le patient se souille fr quemment au cours des 24heures et n cessite une assistance totale pour changer ses protections Remarques Pour un patient porteur d une sonde demeure c est la gestion de la poche urine qui est valu e et non la
61. t m dicale ss 13 2 2 7 Mode de sortie de l unit m dicale ss 13 2 28 Destinations De ste lens 13 2 3 Informations hebdomadaires relatives la prise en charge du patient 13 2 3 1 Num ro de la Semaine AN ini niiretanns nintendo 13 2 3 2 Journ es de pr sence Apmmgm esse 14 2 3 3 Morbidit principale de prise en charge du patient 14 a Finalit principale de prise en Charge 15 b Manifestation morbid amp principale 15 c Affection TOIQORME N SU NI SN A ne te 15 2 3 4 Diagnostics associ s significatifs 16 239 9 Act s ME IN a a E a EAR A AE EAT AEEA AEA ASEARA 16 2 3 6 D pendance aux activit s de la vie quotidienne 16 2 3 7 Actes de r ducation r adaptation 17 Il PRODUCTION DES R SUM S RELATIFS LA PRISE EN CHARGE PAR L ASSURANCE MALADIE Ne St nr redire 18 1 Production des r sum s destin s la proc dure de cha nage 18 1 1 Pyn ipes du recueil iles fie in lens tn Cite ins 18 1 2 CONT NM ESS de nn a Re a 18 2 Production des r sum s standardis s de facturation 18 2 1 Principes du P CHBI EE EE RS en nr QC A nr une 19 2 2 CONTENU nn na nr NAS ea 19 III CONSTITUTION GROUPAGE ANONYMISATION ET TRANSMISSION DES LO al E E E E E Con E E E E E EE 19 1 Constitutio
62. t d pendance 19 confidentialit 5 25 29 Conservation sciemment 26 continence d pendance 19 correspondance s ssssseeeesesese 20 21 23 38 43 44 D d cret d pendance d placement locomotion d pendance 19 destination diagnostic associ domicile Liane 10 14 15 23 28 38 dossier m dical 10 16 18 28 entr e 11 13 14 21 22423 2836339 40 41 42 43 44 tiologie codage d l h 16 F facturation 5 6 20 21 23 24 25 38 39 40 41 42 44 finalit principale de prise en charge sseseseeeese 16 FIN SS Nr 9 36 38 39 40 41 42 44 G GMD net nn Rae Ailes 22 44 groupes de morbidit dominante 17 H habillage d pendance 19 hach ge sims une 20 21 23 44 h bergement merereise 14 h bergement m dico social 10 hospitalisations 8 10 11 12 14 15 16 18 24 27 28 36 38 44 I identification 15 20 23 27 29 37 38 intervenants 7 3 M Manifestation codage de la 16 manifestation morbide principale s s1s1010010 16 17 motif de prise en charge mutation 20 Ae anini N nomenclature 18 P PRS SION Ar nn em en nine 8 plateforme d change e PMSI 6 9 22 24 pr sence 8 16 19 30 31 32 33 provenances nn AE 14 R relation d pendance 19 F SUM rer sr teen etre 5 6 15 22 44 S semaine
63. te information est constamment cod e sur 5 caract res Elle correspond au code postal du lieu de r sidence pour les patients r sidant en France ou au code du pays de r sidence comme d fini par l INSEE pr c d de 99 pour les patients r sidant hors de France Si l on ne conna t pas le code postal il convient de noter le code d partement suivi de 999 Si l on ne conna t ni le code postal ni le code d partement il convient de noter 99100 pour un patient r sidant en France 99 suivi de 999 sinon i e code du pays de r sidence inconnu Les informations relatives au code postal de r sidence doivent tre en Coh rence avec celles renseign es dans le dossier m dical Pour les patients qui sont hospitalis s depuis plusieurs ann es dans un tablissement SSR le code postal de r sidence est celui du dernier lieu de r sidence connu Lorsque les patients r sident dans une structure d h bergement m dico social devenue leur domicile il convient de noter le code postal de la commune de cet tablissement Les codes postaux de types Cedex ne doivent pas tre utilis s pour coder cetterinformation Pour les patients sans abri il conviendra de noter l information du dernier domicile connu Lorsque le droit au secret de l admission ou l anonymat b n ficie la personne soign e en application des articles R 1112 28 et R 1112 38 du Code de la sant publique il convient de noter 99999 pour le code postal de r s
64. tiquement ou la demande Elles consistent en statistiques agr g es ou en donn es par patient constitu es de telle sorte que les personnes soign es ne puissent tre identifi es 8 Art R 6123 120 du code de la sant publique L autorisation de soins de suite et de r adaptation mentionne le cas ch ant 1 Si l tablissement de sant prend en charge des enfants ou des adolescents titre exclusif ou non ainsi que la ou les tranches d ges de ces enfants parmi la liste suivante les enfants de moins de six ans les enfants de plus de six ans ou les adolescents La mention de la prise en charge des enfants ou adolescents n estautoris e que si l tablissement de sant assure l ensemble des aspects sanitaire ducatif psychologique et social de la prise en charge des enfants ou adolescents qu il accueille 2 Si l tablissement de sant assure une prise en chargesp cialis e des cons quences fonctionnelles d une ou plusieurs des cat gories d affections suivantes a Affections de l appareil locomoteur b Affections du syst me nerveux c Affections cardio vasculaires d Affections respiratoires e Affections des syst mes digestif m tabolique et endocrinien f Affections onco h matologiques g Affections des br l s h Affections li es aux conduites addictives i Affections dela personne g e polypathologique d pendante ou risque de d pendance Code des r gles de gest
65. ttre les sous v tements un pantalon une jupe des bas une ceinture des chaussettes et des chaussures peut manipuler des fermetures clair des boutons des boutons pression peut mettre en place et enlever seul selon le cas une orth se ou une proth se OU requiert une adaptation pour attacher ses v tements O prend plus de temps que la normale 2 Supervision ou arrangement Requiert une supervision pr sence suggestion stimulation O un arrangement mise en place d une orth se ou d une proth se pr paration des v tements ou d une aide technique sp cialis e 3 Assistance partielle N cessite une assistance partielle pour au moins l une des deux actions 29 4 Assistance totale N cessite une assistance totale pour au moins l une des deux actions 5 2 D PLACEMENT ET LOCOMOTION IIS incluent cinq actions e les transferts lit chaise fauteuil roulant se transf rer vers le lit la chaise ou le fauteuil roulant et inversement O si la marche est le mode habituel de locomotion passer du lit de la chaise la position debout et inversement e les transferts aux toilettes s asseoir et se relever du si ge des toilettes Les transferts la baignoire ou la douche entrer et sortir de la baignoire Oude la douche e la locomotion marcher une fois en position debout OU utiliser un fauteuil roulant en terrain plat en toute s curit e l utilisation des escaliers monter et descendre une vol e de marc
66. u format du RHS 7 Num ro de s jour SSR Num ro administratif de s jour Date de naissance Sexe Code postal du lieu de r sidence Type d hospitalisation Date d entr e Mode d entr e Provenance Date de sortie Mode de sortie Destination Num ro de la semaine ourn es hors week end ourn es week end Num ro unit m dicale Type d autorisation de l unit m dicale Date de l intervention chirurgicale Finalit principale de prise en charge Manifestation morbide principale D pendance l habillage D pendance au d placement D pendance l alimentation D pendance la continence D pendance au comportement D pendance la relation Nombre de diagnostics associ s dans ce RHS n1 Nombre d actes CdARR dans ce RHS n2 Nombre d actes CCAM dans ce RHS n3 DAS n 1 DAS n n1 gt cjs N fma O O m O 0 Con pi O 5 D o D O 0 a Q Code de l intervenant Code de l acte CdARR Nombre d occurrence gt 9 D Q a gt pu pu gt o gt _ 9 oO QO gt pu pu 5 Code de l intervenant 1 10 13 20 40 60 68 69 74 75 83 84 85 93 94 95 101 106 108 112 115 123 131 139 147 148 149 150 151 152 153 155 158 12 MO 67 JJMM 68 1 homme 2 femme aR O 82 JJMM ON ES 92 JJMM 93 ooo semaine Ann e 0 absent 1 pr sent 0 absent 1 pr sent OMS CIM 10 OMS CIM 10 000 999 00 99 OMS CIM 10 ner OMS CIM 10 CdARR
67. une table de correspondance Libell Taille Position Remarques N de s jour SSR 7 1 7 Obligatoire A P 2 Obligatoire doit tre strictement N administratif du s jour ou du patient 20 8 27 identique celui de VID HOSP Format du fichier des r sum s standardis s de facturation tablissements priv s financ s sous OQN 7 types diff rents R sum standardis de facturation de type A D but de facture Libell des champs D but Fi Taille R f rence Fositon Valeur des champs r f rence mes e o Le group Num ro d entr e 11 19 9 Type2CP 40 group Le Recodage aa Nos 40 MR 1 MME 2 MLE 2 SAN 3 E 27 3 Type 2CP 39 3 77 Justification 4 1 Type 2 CP 79 d exon ration du TM 8 9 SOES 1 Assur pris en charge 2 Assur non pris en Code de prise en charge 42 42 1 Note n 1 charge 3 Non Assur avec prise en charge 4 Non 3 51 9 2 Assur sans prise en charge Type 2 CP 30 Type 2 CP 49 N de facture 4 Code Gd r gime 5 36 modification li au format de Date Naissance 54 61 8 Type 2 CP 96 la date 102 Date d entr e e zo 8 Type 2 CP 103 modification li au format de la date modification li au format de Date de sortie e peia Type 2 CP 109 la date Total Base Remboursement Total des lignes de type 3 Prestation hospitali re RSF B et P Pesun noaren 87 8 esce so o OI OI ER a remeowrsaeam
68. unit m dicale une fois les dispositions des d crets du 17 avril 2008 n 2008 376 et n 2008 377 appliqu es l tablissement Le format est alphanum rique sur 3 caract res en respectant les r gles suivantes le 1 caract re gal 5 le 27 caract re correspond l une des 9 modalit s d autorisation affections de l appareil locomoteur code 1 affections du syst me nerveux code 2 affections cardiovasculaires code 3 lt affections respiratoires code 4 affections des syst mes digestif m tabolique et endocrinien code 5 affections oncoh matologiques code 6 affections des br l s code 7 affections li es aux conduites addictives code 8 affections de la personne g e polypathologique d pendante ou risque de d pendance code 9 soins de suite et de r adaptation indiff renci s ou polyvalents code 0 le 37 caract re correspond la cat gorie d ge des patients pris en charge adultes ge sup rieur ou gal 18 ans code A juv niles ge sup rieur ou gal 6 ans et inf rieur 18 ans code J enfants ge inf rieur 6ans code E 11 laiss e vide s il n y a pas lieu 2 2 3 Date d entr e dans l unit m dicale Il convient d indiquer le jour le mois et l ann e sous la forme JJMMAAAA Il s agit de la date d admission dans l unit m dicale SSR Cette date correspond pour la 1 semaine de prise en charge en SS
69. urpr nom ni leur num ro d inscription au R pertoire national d identification des personnes physiques et dont les conditions d laboration et d accessibilit aux tiers notamment aux tablissements de sant publics et priv s sont d finies paf voie r glementaire Les tablissements qui ne transmettent pas les informations mentionn es au premier alin a dans les conditions et les d lais fix s par voie r glementaire sont passibles d une p nalit prononc e par le directeur de l agence r gionale de l hospitalisation apr s avis de la commission ex cutive dans la limite de 5 de leurs recettes annuelles d assurance maladie 5 Article R 1112 56 du code de la sant publique Les hospitalis s peuvent compte tenu de la longueur de leur s jour et de leur tat de sant b n ficier titre exceptionnel depermissions de sortie d une dur e maxima de quarante huit heures Ces permissions de sortie sont donn es sur avis favorable du m decin chef de service par le directeur Lorsqu un malade qui a t autoris quitter l tablissement ne rentre pas dans les d lais qui lui ont t impartis l administration le porte sortant et il ne peut tre admis nouveau que selon les modalit s pr vues la sous section II de la pr sente section Article R 1112 28 du code de la sant publique Si pour sauvegarder le secret de la grossesse ou de la naissance l int ress e demande le b n fice du secret de l admission dans les

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