ANNEXE 1 - Extranet - Santé et services sociaux Montérégie
Contents
1. Montant de la franchise de Pr ciser si le site est assur contre la perte de produits immunisants ou non Si oui l assurance pr ciser le montant de la franchise de l assurance de vaccins Pr ciser le de vaccins publics et priv s ainsi que le de tout autre produit entrepos dans le r frig rateur 8 Grille d inventaire des produits immunisants touch s par l incident Remplir la section du requ rant en indiquant le nom commercial du produit le format de pr sentation le n de lot la date d expiration la quantit non entam e en fioles en seringues en ampoules en vaporisateur ou en applicateur de chacun des produits impliqu s ainsi que la quantit entam s il y a lieu Cochez vaccin public si les vaccins proviennent de la sant publique ou vaccin priv si c est un achat en priv Pr cisez la date du bris ant rieur s il y a lieu La personne qui a rempli cette grille doit apposer sa signature au bas de la grille Transmettre aussit t par t l copieur la direction de sant publique 450 928 3021 le formulaire rempli et une copie de la feuille des relev s des derni res lectures de temp rature s il y a lieu DSP PMT 7400 PMT 7420 Immunisation 7442 GPI O9 Fommulaire Outis 2023 2014 Demande evaluation Bris chaine de foid 201 3 2014 doc Direction de sant publique de la Mont r gie Juillet 2013 Annexes de la Proc dure r gionale de gestion des produits immunisants Mont r gie AN2. C Temp ratures du r frig rateur 2 Temp rature courante temp rature mamie ue R frig rateur Actuelle courante C es i Minimale S Entr e pour femp rature Bouton de Verts minimale remise z ro du c ble Fiole a eech Maximale RE E Lecture des indicateurs de gel et de chaleur utilis s lors du transport S il y a lieu zz F Date et heure o les produits immunisants ont t remis une temp rature dans la norme entre 2 C et 8 C fin du BCF H GES Date Heure Ann e mois jour Dur e approximative du BCF gt 3 Circonstances de l incident O Lors du transport Date d emballage Heure d emballage Ann e mois jour Date de d ballage Heure de d ballage Ann e mois jour UI Lors de l entreposage O Autre Pr cisez A Cause probable de l incident Direction de sant publique de la Mont r gie Juillet 2013 Annexes de la Proc dure r gionale de gestion des produits immunisants Mont r gie ANNEXE 8 suite Formulaire Demande d valuation de produits immunisants en cas de bris de la cha ne de froid page 3 TT Panne lectrique 2 Cause de la panne Heure du d but de la panne Heure de la fin de la panne D fectuosit du r frig rateur O Erreur humaine TT Variation de courant Porte mal ferm e O D branchement de l appareil Mauvais r glage de l alarme Variation de temp rature externe l appa
3. Veuillez informer la personne responsable de la saisie dans SI PMI de votre d p t local avant de retourner tous produits p rim s au d p t r gional Cr er un retour dans SI PMI en saisissant la raison du retour P rim contre cr dit ou P rim pour destruction EI Ces produits devront tre re us au d p t r gional dans les deux mois suivant la date de p remption AUCUN PRODUIT IMMUNISANT NE DOIT TRE RETOURN PAR LA POSTE p D T H DP p p p p D D p p p p p p H D H p p p p U H p p y p p p p D p D 9 p NOTE Les produits immunisants dont la date de p remption est d pass e sont retourn s sans maintenir la cha ne de froid e rM CO D D rr de id ie de Ge l Ce E de Ci mr Soie di On Co de Gi di de di de ie de ie e mm ee ee de mm de de de me de me mr me ee de me eme de me mv de me de ee me de me de me eme de ee me me de me de me de me de me de me de mmm m Direction de sant publique de la Mont r gie Juillet 2013 Annexes de la Proc dure r gionale de gestion des produits immunisants Mont r gie ANNEXE 10 Formulaire D claration des pertes de produits immunisants Sites de vaccination CSSS ue D CLARATION DES PERTES DE Qu bec cz PRODUITS IMMUNISANTS 2013 2014 Nouvelle proc dure au ve
4. A800218 Rotarix 10 apphcateurs 19850 e Lfiale de 1 seringue A808776 Twinrix adulte par boite 3463 1 paquet de A8000291 Twinrix junior 10 seringues 173104 pet D 10 foles LA8000423 Varivax UI par bote 290 50 vois Sois AUTRE CG emt eeng AE All ell Il AUTRE DE Il Il Il l POUR TOUT VACCIN NON SERVI VEUILLEZ COMMANDER DE NOUVEAU Site Web 0 Zeiten santemonteregie qe ca sante publique maladies nfecteusesvaccinatonindex fr himi T Our 2013 201Requation o eigene 2013 1014 C333 de Direction de sant publique de la Mont r gie Juillet 2013 Annexes de la Proc dure r gionale de gestion des produits immunisants Mont r gie ANNEXE 2 suite Guide d utilisation pour compl ter le formulaire R quisition et inventaire des produits immunisants page 1 Site de vaccination CSSS Agence de la sant et des services sociaux de la Mont r gie Qu bec GI 5 BTS Direction de sant publique Guide d utilisation Formulaire de R quisition et inventaire de produits immunisants CSSS Ce formulaire permet au vaccinateur de conna tre son inventaire de produits immunisants et de commander de fa on judicieuse Il permet la personne responsable de la saisie dans le SI PMI de saisir l inventaire et la r quisition du d p t local du CSSS Le formulaire est compos de diff rentes sec
5. Les files multidoses ouvertes el p rim es sont consid r es comme des pertes si eles contiennent plus de la moli de la fiole Test cutan la tuberculine PPD SUT fiole ouverte il y a un mois avec 6 preuves Exemple lt restantes fiole d truire Inscrire 1 sur la igne PPO SUT dans la colonne Quantit celle ci correspondant 1 fais z Les produits mmunisants que la responsable r gionale a demand de d lrure dans vos d chets biom dicaux apr s valuation d un bris de la cha ne de froid z Toute seringue qui a t jet e car pr par e et non utiis e Remplir le formulaire en inscrivant le code d enregistrement donn par la DSP la date laquelle la personne rempli le formulaire v le nom de volre d p t local du CSSS v le nom de la personne qui remplit le formulaire v la raison de la perte v la quantit de produit d truite dans vos d chets biom dicaux en nombre de fiole seringue ampoule applicateur ou vaporisateur v le num ro de lot du produi d truit v le date de p remption du produit d truit Acheminer le formulaire d ment rempli la personne responsable de la saisie dans le SI PMI de votre d p t local Dans le cas d une d claration de perte de produits immunisants la suite d un bris de la cha ne de froid seulement acheminer le formulaire la DSP per t l copieur au 450 928 3021 Ki NOTE Les produits doivent tre d truits dans vos d chets biom cdicaunx Pour les pro
6. le jour et l heure de O 24 heures laquelle les produits immunisants ont t emball s pour le transport Ainsi que l ann e le mois le jour et l heure de O 24 heures laquelle les produits immunisants ont t d ball s et mis dans un r frig rateur qui maintient la temp rature dans la norme Lors de l entreposage Cocher si l incident est survenu lors de l entreposage bris du r frig rateur porte du r frig rateur laiss e ouverte produits immunisants trouv s sur un comptoir etc Autre Pr ciser toute autre circonstance de l incident 4 Cause probable de l incident Panne lectrique Pr ciser la cause de la panne Par exemple coupure par la compagnie d lectricit ou coupure planifi e par l tablissement etc Pr ciser l heure du d but et de la fin de la panne si connue Autre cause probable Cocher la cause probable ou Autre et pr cisez Autre information pertinente Pr ciser toute autre information pertinente li e la cause de l incident 5 tat du des produit s tat du des produits s Cocher l tat du des produit s au moment de la d couverte de l incident 6 Information compl mentaire en cas de r clamation l assureur Description du r frig rateur D crire le r frig rateur en cause s il y a lieu et indiquer l information pertinente sur celui ci si des r parations ont t effectu es 7 Information remplir par les sites de vaccination priv s
7. ro de lot Inscrire le num ro de lot de chacun des vaccins que vous avez en main Veuillez l inscrire telle que vue sur la bo te ex C3946AA AC37B074CA 1028AA Date de p remption Inscrire la date de p remption de chacun des vaccins que vous avez en main Veuillez l inscrire telle que vue sur la bo te ex AV 2013 13 JN 23 AV 2013 Cet exercice permet au vaccinateur de prendre connaissance de la date de p remption des produits et de faire la rotation des produits pour utiliser en premier les produits immunisants dont la date de p remption arrive ch ance Tout produit dont la date de p remption est d pass e doit tre imm diatement retir du r frig rateur En agissant de la sorte on vitera d administrer un produit p rim Tout produit p rim fiole intacte non d capsul e et dans leur bo te d origine doit tre retourn au d p t r gional et ce dans les 2 mois suivant la date de p remption Un retour doit tre saisie au SI PMI avant de retourner tous produits au d p t r gional Veuillez vous r f rer au formulaire Retour des produits p rim s Aucun produit immunisant ne doit tre retourn par la poste 2 COMMANDE z Inscrire en bo tes la quantit d sir e multiple du format d emballage Il est recommand de pr voir les vaccins pour une p riode maximale de 6 semaines Il faut viter de surcharger le r frig rateur Pour tout produit non livr veuillez commander de no
8. thermom tre DEMANDE D VALUATION DE PRODUITS IMMUNISANTS EN CAS DE BRIS DE LA CHA NE DE FROID BCF GUIDE D UTILISATION ndiquer la date laquelle l incident a t signal la direction de sant publique par t l phone ou par t l copie Le formulaire doit tre rempli au m me moment que le signalement et achemin au r pondant r gional de la gestion des produits immunisants nscrire le nom et l adresse compl te du site o l incident a eu lieu ainsi que le nom le num ro de t l phone du t l copieur et l adresse courrid de la personne qui signale l incident nscrire le code d enregistrement la DSP de l tablissement clinique ou autre nscrire le nom adresse num ro de t l phone du t l copieur et l adresse courriel de la personne qui sera achemin e la facturation s il y a lieu Pr ciser l ann e le mois le jour et here de 0 24 heures de la derni re inscription sur la feuille de rdev de temp rature du r frig rateur Pr ciser la derni re temp rature minimale et maximale not e sur la feuille de rdev de temp rature du r frig rateur Pr ciser l ann e le mois le jour There de O 24 heures lors de la d couverte de l incident Calculer l intervalle entre la date et l heure inscrites au point A et cales inscrites au point B Pr ciser la temp rature de la pi ce ainsi que la temp rature actuelle minimale et maximale qui appara t sur le thermom tre digit
9. Annexes de la Proc dure r gionale de gestion des produits immunisants Mont r gie ANNEXE 1 Grille de temp rature du r frig rateur F La quatit desvaccins A Grille de temp rature du r frig rateur V rifier la temp rature 2 fois par jour en d but de joum e et en fin de joum e Inscrire l heure la temp rature minimale min et maximale max et vos initiales Si la temp rature est plus basse que 2 C ou plus lev e que 8 C suivre la proc dure en cas de bris de la cha ne de froid tablissement clinique Hais Ann e Temp ratures enregistr es D but de journ e Fin de journ e min LA se e S d mb NN 04 278 08 Conserver 4 ans compter de la date de signature Signature de la personne responsable Date Disponible sur le site Extranet de la DSP au http extranet santemonteregie qc ca sante publique maladies infectieuses vaccination index fr html mode propertyfolder Direction de sant publique de la Mont r gie Juillet 2013 Annexes de la Proc dure r gionale de gestion des produits immunisants Mont r gie ANNEXE 2 Formulaire R quisition et inventaire des produits immunisants Site de vaccination CSSS A ce de la sant pentes wee R QUISITION ET INVENTAIRE DES PRODUITS IMMUNISANTS 2013 2014 Qu bec fa ea Faire la saisie et soumettre la DSP via le SI PMI Direction de sant publique csss D p t local du CSSS Code d
10. NEXE 9 Formulaire Retour de produits p rim s Sites de vaccination CSSS Agence de la sant Made T ide RETOUR DE PRODUITS P RIM S 2013 2014 Qu bec EEN PLACER DANS LE SAC AVEC LES PRODUITS RETOURN S Direction de sant publique Nouvelle proc dure au verso gt Code d enregistrement N de permis Date H i D p t local du CSSS PUS To Localisation du d p t frigo Nom de la personne qui remplit le formulaire Autre NUM RO DATEDE ID produit PRODUIT FORMAT UANTIT DELOT P REMPTION i 8077291 hans L e D EE GH unis eege ok l H 8000961 Boostrix dc seringue fiole Lx adulte 1440 seringue Lam ne seringue Eeer nt S D a p EI T EI 805271 805270 i f F J S amp Le d Adsorb es 4 T fiole ubersol 5TU S f PAEAS 1 e le WW H S 808776 800019 winrix adulte seringue H 8000291 baang i seringue T 8000423 arivax III foe D 8059204 L mr e 7 805920 Eos ent foe j 8059202 e VTI Influenza foe T Vaporisateur 8059205 Flumist Influenza _intranasal 80004 fiant Tiai foe l AM 3 b f Date recue Direction de sant publique de la Mont r gie Juillet 2013 Annexes de la Proc dure r g
11. ON DE PRODUITS IMMUNISANTS Qu bec EN CAS DE BRIS DE LA CHA NE DE FROID BCF Direction de sant publique Formulaire A remplir au moment de la d couverte de l incident Date du signalement I ann e mois jour 1 Identification du requ rant Nom du requ rant Code d enregistrement tablissement Clinique Autre T l phone Adresse T l copieur Adresse lectronique Nom et coordonn es du responsable administratif si diff rent du requ rant pour suivi de facturation s il y a lieu Nom T l phone Adresse T l copieur Adresse lectronique Ann e mois jour Acheminez une copie de la feuille des relev s des derni res lectures de temp rature S il s agit d un thermom tre enregistrement graphique transmettre en plus une copie de la feuille graphique B Date et heure lors de la d couverte de l incident d but du BCF Date Heure Ann e mois jour ntervalle de temps entre la derni re inscription de temp rature dans la norme et la d couverte de l incident Heure s Direction de sant publique de la Mont r gie Juillet 2013 Annexes de la Proc dure r gionale de gestion des produits immunisants Mont r gie ANNEXE 8 suite Formulaire A Demande d valuation de produits immunisants en cas de bris de la cha ne de froid page 2 D Temp ratures lors de la d couverte de l incident zz Temp rature de la pi ce
12. Section r serv e la Direction de sant publique Code d enregistrement Nom du requ rant tablissement CLSC Clinique Autre Nom de l valuateur Recommandations et commentaires GE Signature Date ann e mois jour Direction de sant publique de la Mont r gie Juillet 2013 Annexes de la Proc dure r gionale de gestion des produits immunisants Mont r gie ANNEXE 8 suite Formulaire A Demande d valuation de produits immunisants en cas de bris de la cha ne de froid page 6 ml 1 Identification du requ rant Date du signalement Nom coordonn es et adresse courriel du requ rant Code d enregistrement Nom coordonn es et adresse courriel du responsable administratif pour suivi Description de l incident A Derni re date heure et temp rature minimale et maximale inscrites sur le relev des lectures de temp rature o ces derni res se situaient dans la norme entre 2 C et 8 C avant le BCF B Date et heure lors de la d couverte de l incident C Intervalle de temps entre la derni re inscription de temp rature dans la norme et la d couverte de l incident D Temp rature lors de la d couverte de l incident E Lecture des indicateurs chimiques F Date et heure o les produits immunisants ont t remis une temp rature dans la norme Dur e approximative du BCF G Type de thermom tre utilis Marge d erreur du
13. al minima maxima lors de la d couverte de l incident Si des indicateurs de gel et de chaleur ont t utilis s lors du transport d crire le r sultat de la v rification de ces indicateurs Pr ciser l ann e le mois le jour et l heure de O 24 heures laquelle les produits immunisants ont t d plac s dans un autre r frig rateur ou dans une glaci re qui maintient la temp rature dans la norme Si les produits immunisants sont demeur s dans le r frig rateur qui affiche une temp rature hors norme pr ciser l ann e le mois le jour et l heure de 0 24 heures laquale la temp rature minimale et maximale du r frig rateur sont revenues dans la norme Calculer l intervalle entre la date etl heure inscrites au point A et celles inscrites au point F Ex intervalle entre le 16 mai 16 h etle 17 mai 17 h 25 h Pr ciser s il s agit d un thermom tre enregistrement graphique un thermom tre digital minima maxima ou autre num rique Pr ciser la marge d erreur en C du thermom tre utilis Direction de sant publique de la Mont r gie Juillet 2013 Annexes de la Proc dure r gionale de gestion des produits immunisants Mont r gie ANNEXE 8 suite Formulaire A Demande d valuation de produits immunisants en cas de bris de la cha ne de froid page 7 3 Circonstances de l incident Lors du transport Si l incident est survenu lors du transport Pr ciser l ann e le mois
14. blique de la Mont r gie Juillet 2013 Annexes de la Proc dure r gionale de gestion des produits immunisants Mont r gie ANNEXE 3 Distribution par territoire de CSSS CLSC pour le 2 groupe de livraison Agence de la sant et des services sociaux de la Mont r gie LIEUX DE LIVRAISONS DES PRODUITS IMMUNISANTS Qu bec ra Direction de sant publique 2 groupe de livraison CSSS Jardin Roussillon v CLSC Kateri 90 boul Marie Victorin Candiac v CLSC Jardin du Qu bec 2 rue Sainte Famille Saint R mi v CLSC Ch teauguay 95 avenue de la Verdure Ch teauguay CSSS Champlain Charles Le Moyne CLSC Saint Hubert 6800 boul Cousineau 2 tage Saint Hubert v CLSC Samuel de Champlain 5811 boul Taschereau 100 Brossard CSSS Pierre Boucher v CLSC Longueuil Ouest 201 boul Cur Poirier Ouest Longueuil CLSC Simonne Monet Chartrand 1303 boul Jacques Cartier Est Longueuil CLSC des Seigneuries 2220 boul Ren Gaultier Varennes CSSS du Haut St Laurent v CLSC Huntingdon 10 rue Kina 200 Huntinadon CSSS du Suro t v CLSC Salaberry de Valleyfield 71 rue Maden 200 Salaberry de Valleyfield CSSS de Vaudreuil Soulanges v CLSC Vaudreuil Soulanges 490 boul Harwood Vaudreuil Dorion v CLSC Vaudreuil Soulanges 486 rue Chicoine Vaudreuil Dorion Direction de sant publique de la Mont r gie Juillet 2013 Annexes de la Proc dure r gional
15. ction de sant publique de la Mont r gie Juillet 2013 Annexes de la Proc dure r gionale de gestion des produits immunisants Mont r gie ANNEXE 7 Coordonn es pour l achat du thermom tre digital minima maxima avec sonde dans le glycol VWR International 8567 chemin Dalton Ville Mont Royal Qu bec H4T1V5 Commande T l 1 800 932 5000 ou 514 344 3525 T l copieur 1 800 668 6348 ou 514 344 0133 wWww vwrcanlab com produit recherche entrer le num ro de r f rence Gen SCH N de r f rence Quantit minimale t Bi Description du mat riel de VWRCanlab commander Prix unitaire Thermom tre minima maxima VWR avec sonde dans le glycol incluant pile 1 5V manuel d utilisation certificat d talonnage et garantie de 2 ans 15551 284 VWR Sentry DIE maximum incluant pile 1 SV manuel d selon l certificat d talonnage et garantie de 2 ans 61161 364 it 69 13 VWR Refrigerator freezer Thermometers Prix au 16 mars 2012 Frais de transport et taxes en sus Vous devez cr er un profil invit pour l achat et payer avec une carte de cr dit Direction de sant publique de la Mont r gie Juillet 2013 Annexes de la Proc dure r gionale de gestion des produits immunisants Mont r gie ANNEXE 8 Formulaire A Demande d valuation de produits immunisants en cas de bris de la cha ne de froid Agence de la sant et des services sociaux de la Mont r gie DEMANDE D VALUATI
16. duits p rm s veuillez ut eer le formulaire Relour de produits p rim s Direction de sant publique de la Mont r gie Juillet 2013
17. e d valuation de produits immunisants en cas de ANNEXE 8 suite id page 4 de fro ne bris de la cha sged c LZOE 8Z6 0Gp ne inerdossje 1ed elBeiajuon ej ep enbyjqnd ajues p uomemg Ll e seuduei 1ueupp aJe mwoz jueseid np 8 e L SUOIJ28S Se 1uased 3J dSQ EI 12d IUno je IWd IS 12d npoud jo snos a asop anbeus INS a119SU Biaduei ei ajep el suq NO Z ab apoq enbeuyo uns aiu2eu P e ap s pepow Se U0J S INd IS Suep 498 UN p uone h mg ISO d ele neg juesenbei np einjeuBis LCE C TI CC L OUT E CC OOo d CT E L II E EIE DO T RE L CIE ECE NEE et Di saunse eunyep ejueseuuBls ee uorelidxe p I piauueo3 d z neue SJ009 ar sg Sam Wmpod N derer aa woN HOIDEDIEAS nod dsa ej op juepuodoi ne 9A1 S 1 U01P9S DEN Sou eouue I I juetuejeuBs ep 2q juawasi Basua p 8POD anof sow uue I jUeploul ap eq jUeWI8SSI E 9 EP WON jusplouL 1ed S2y2n0 SEU UU SyNpoid s p aIEIUSAULD SO 8 2 r gie 2 Direction de sant publique de la Mont Juillet 2013 Annexes de la Proc dure r gionale de gestion des produits immunisants Mont r gie ANNEXE 8 suite Formulaire Demande d valuation de produits immunisants en cas de bris de la cha ne de froid page 5 9 valuation et recommandations de la DSP la suite d un bris de la cha ne de froid
18. e de gestion des produits immunisants Mont r gie Annexe 3 suite Date de tomb e des R quisitions et inventaire des produits 1 2 3 Aw plus Card le 11 aril 2013 SS Pour cette livraison veuillez pr voir immunisants pour le 2 groupe de livraison Sites de vaccination CSSS Sa Vo SOc k Dates de tomb e des R quisitions et inventaire des ARR produits immunisants pour les livraisons distributions Qu bec EN de avril 2013 mars 2014 pour le 2 groupe Direction de sant publique dates de livraisor distribution des produits immunisants dates limites de tomb e pour recevoir les r quisitions la DSP2 L vraison le 25 aril 2013 9 mai 2013 23 mai 2013 gt 6 juin 2013 20 juin 2013 18 n ve oir our 24 octobre 2013 10 octobre 2013 7 novembre 2013 21 novembre 2013 unecommende pour 6 semaines 9 d cembre 2013 gt 19 d cembre 2013 9 janvier 2014 23 janvier 2014 6 f vrier 2014 20 f vrier 2014 6 mars 2014 20 mars 2014 Il s agit de la date limite pour soumettre la DSP les r quisitions dans le SI PMI Dans la semaine pr c dant cette date la mise jour des inventaires des localisations des d p ts doivent galement tre faite dans le SI PMI Toute commande re ue apr s cette date sera report e au prochain mois Dans les jours qui suivent la livraison la r ception des produits immunisants doit tre faite dans le SI PMI Dire
19. enregistrement N de permis Localisation du d p t frigo Rempli par T l phone poste Date d ID de l inventaire ID de la r quisition INSCRIRE L INVENTAIRE Ea Gamm Produit Emballage Prix ID produit Enbdhg Ei E S foles A8077291 Act Hib par boite 50 00 bano Gants Sfioles LA8002081 Adacel Polio ue par boite 6285 baimes s 1 fiole 0 5 mi A805271 Engerix B HB par bo te 697 10 seringues A000961 Boostrix 4 37 par bo te 9190 tt E 1 Die mi Engerix B HB par bo te 1044 10 fioles par bo te OH Gardasil VPH de 1 seringue Am Hawvrix adulte 1440 ES Havrix pediatrique 720 DEES A Wi A8079829 _ Diluant MMR II RO _ E mi WI 5 foles A8000182 Pediacel par boie 7755 batts sou 10 per A8000571 _ Pneumovax 23 par bo te 10810 DECH EH L 10 seringues LA8000702 Prevnar 13 par boite 65670 Ltd eme 10 fioles A800184 Priorix Tetra on par boite 40270 Leni zc m Diluant Priorix Tetra 10 ampoules A811795 __ RRO V p bete sat pE pm EE 5 fioles A8028751 Td Adsorb es a275 por bo te 4106 Lan Sch i Tubersol 5TU rcr 10 preuves Td Polio Adsorb es Fiir AB029211 unn pa vone 127904 va nl A808776 fiole 1 ml par bore 11110 d Se de 1 paquet de
20. ionale de gestion des produits immunisants Mont r gie ANNEXE 9 suite Proc dure suivre pour le retour des produits p rim s verso du formulaire Sites de vaccination CSSS tonne Proc dure suivre pour un retour de produits immunisants dont la date de p remption est d pass e Sortir du r fng rateur les produits immunisants dont la date de p remption est d pass e Sila dale de p remption est inscrite en mois ex MA 2014 le produit peut tre u rg pendant tout le mois c est dire jusqu au 31 ma indusivement Ce produit devra tre sorti du r frig rateur le ter juin 2014 Si une journ e du mois est indiqu e sur la boile du produit par exemple le 20 JL 2014 celui ci pourra tre utilis jusqu ce jour inclusivement Ce produit devra tre sot du r frig rateur le 21 giel 2014 Placer dans un sac les produits fiole intacte non d capsul e seringue ampoule applicaleur ou vaponsateur dans leur boite onginale E Remplir le formulaire en inscrivant le code d enregistrement donn par la DSP la date laquelle la personne remplit le formulaire Le nom de votre d p t local du CSSS Le nom de la personne qui remplit le formulaire la quantit de produit retourn en nombre de fiole seringue ampoule applicaleur ou vaporsateur le num ro de lot du produit retourn la date de p remption du produit retourn ins rer le formulaire dans le sac avec les produits p rm s
21. reil de r frig ration CT Colis oubli l ext rieur du r frig rateur D lai trop long dans le transport Autre pr cisez Autre information pertinente 5 Etat du des produit s DC Intact Il Gel apparent TT Bo te s endommag e s 0O Pr sence de particule ou de solution brouill e EI Autre pr cisez 6 Information compl mentaire en cas de r clamation l assureur Reparation du r frig rateur la sur Date de la r paration Nature de la r para Date de toute autre intervention Intervention effectu Si une r paration a t effectu e conservez les pi ces justificatives incluant les pi ces d fectueuses remplac es pour l enqu te et l expertise de la r clamation 7 _ Information remplir par les sites de vaccination priv s ne faisant pas partie de l AQESSS Site assur contre la perte de produits immunisants oO Oui o Non Si oui montant de la franchise de l assurance Dans le r frig rateur de vaccins publics de vaccins priv s autres produits Pour obtenir une copie lectronique veuillez vous r f rer au site Web http extranet santemonteregie qc ca sante publique maladies infectieuses vaccination index fr html Direction de sant publique de la Mont r gie Juillet 2013 2 2 r gie gionale de gestion des produits immunisants Mont r Annexes de la Proc dure Formulaire A Demand
22. rso gt Code d enregistrement N de permis n Date H D p t local du CSSS TRS JS mm Localisation du d p t igo RAISON DE LA PERTE Autre NUM RO DATE DE ID produit PRODUIT FORMAT UANTIT DELOT P REMPTION weg Eege dacel Polio Gest pn fok l 8000961 Boostrix des 800208 Boostrix Polio d T VP kene Jee eg C C i TT Leen Jann Las JE 1L TT km ll Lech Lal 8001882 Gardasil VPH 800031 Havrix adulte 1440 H H La 800026 Havrix pediatrique 720 seringue i seringue IL nt 8059204 iflu VTI Influenza S seringue 805920 Fluviral Influenza b 8059202 axigrip VTI Influenza l folk 8079829 8000428 iluant MMR II amp Varivax III fox I 811795 ke Priorix Tetra ampoule Site Web http extranet santemonteregie qc ca sante publique maladies infectieuses vaccination index fr html Direction de sant publique de la Mont r gie Juillet 2013 Annexes de la Proc dure r gionale de gestion des produits immunisants Mont r gie ANNEXE 10 suite Proc dure pour compl ter le formulaire D claration des pertes de produits immunisants verso du formulaire Sites de vaccination CSSS Les produits consid r s comme des pertes sont z Toute fiole cass e Toute fiole ou seringue contamin e
23. t 2013 Annexes de la Proc dure r gionale de gestion des produits immunisants Mont r gie ANNEXE 3 suite Date de tomb e des R quisitions et inventaire des produits immunisants pour le 1 groupe de livraison Sites de vaccination CSSS Aaea a A ai Dates de tomb e des R quisitions et inventaire des R it produits immunisants pour les livraisons distributions Qu bec e de avril 2013 mars 2014 pour le 1 groupe Direction de sant publique LALENDE GERM VS dates limites de tomb e dates de livraisorr distribution pour recevoir les r quisitions la DSP des GEES immunisants e P Livraison le gt 11 avril 2013 25 avril 2013 9 mai 2013 gt 23 mai 2013 6 juin 2013 26 septembre 2013 10 octobre 2013 24 octobre 2013 7 novembre 2013 j SE 21 novembre 2013 5 d cembre 2013 gt 12 d cembre 2013 9 janvier 2014 23 janvier 2014 gt 6 f vrier 2014 gt 20 f vrier 2014 gt 6 mars 2014 WI s agit de la date limite pour soumettre la DSP les r quisitions dans le SI PMI Dans la semaine pr c dant cette date la mise jour des inventaires des localisations des d p ts doivent galement tre faite dans le SI PMI Toute commande re ue apr s cette date sera report e au prochain mois Dans les jours qui suivent la livraison la r ception des produits immunisants doit tre faite dans le SI PMI Direction de sant pu
24. tions qui sont pr sent es et expliqu es ci dessous 2 IDENTIFICATION o D p t local du CSSS Inscrire le nom de votre d p t Code d enregistrement N de permis Inscrire le num ro d enregistrement donn par la sant publique Localisation du d p t Frigo Inscrire le nom du r frig rateur associ au d p t Rempli par Inscrire le nom de la personne qui remplit le formulaire T l phone Inscrire le num ro de t l phone et le poste s il y a lieu de la personne qui a rempli le formulaire Date Inscrire la date laquelle le formulaire est rempli ID de l inventaire La personne responsable de la saisie SI PMI inscrira le num ro d inventaire g n r par le syst me ID de la r quisition La personne responsable de la saisie SI PMI inscrira le num ro de la r quisition g n r par le syst me 2 PRODUIT e La liste pr sent e comprend les produits immunisants n cessaires pour l application des programmes d immunisation soutenus financi rement par le minist re de la Sant et des Services Sociaux MSSS Afin de retrouver facilement le produit sur la liste nous avons inscrit le nom des produits en ordre alphab tique Si vous avez en main des produits immunisants fournis par la DSP qui n apparaissent pas dans cette section veuillez les inscrire sur les lignes en bas des produits Autre en pr cisant le nom du produit et le format 2 EMBALLAGE Le format peut varier d un produit l au
25. tre Si un produit est command en quantit moindre que le format d emballage la bo te compl te sera saisir au SI PMI Suite au verso gt Direction de sant publique de la Mont r gie Juillet 2013 Annexes de la Proc dure r gionale de gestion des produits immunisants Mont r gie ANNEXE 2 suite Guide d utilisation pour compl ter le formulaire R quisition et inventaire des produits immunisants page 2 Site de vaccination CSSS 2 PRIX PAR EMBALLAGE Le prix par emballage pour chacun des produits immunisants est donn titre d information Ceci permet chaque vaccinateur d estimer la valeur des produits qu il a dans son r frig rateur 2 INVENTAIRE X Pour chaque r quisition mensuelle saisie au SI PMI un inventaire doit galement tre saisi Cet inventaire doit comprendre tous les produits servis par la sant publique qui sont entrepos s dans votre r frig rateur m me si seulement quelques produits sont command s Nombre de bo tes compl tes Inscrire le nombre de bo tes compl tes pour chaque produit correspondant chaque num ro de lot Attention ce nombre est en bo te et non en dose Nombre de bo tes partielles en dose Inscrire le nombre de doses restantes dans les bo tes qui sont incompl tes correspondant chaque num ro de lot Attention ce nombre est en dose et non en bo te Pour un m me lot d un produit veuillez compl ter les bo tes lorsque possible Num
26. uveau LA R CEPTION DE VOTRE COMMANDE VEUILLEZ V RIFIER VOTRE BON DE LIVRAISON ASSUREZ VOUS QUE LA QUANTIT ET LE NUM RO DE LOT DE CHAQUE VACCIN INSCRIT CORRESPOND BIEN AUX PRODUITS RE US Attention les produits sont servis en bo tes 5 LA R CEPTION DES PRODUITS DOIT TRE SAISIE AU SI PMI SI ERREUR COMMUNIQUER AU 450 928 6777 POSTE 3130 Direction de sant publique de la Mont r gie Juillet 2013 Annexes de la Proc dure r gionale de gestion des produits immunisants Mont r gie ANNEXE 3 Distribution par territoire de CSSS CLSC pour le 1 groupe de livraison Agence de la sant et des services sociaux Dueb Cara LIEUX DE LIVRAISONS DES PRODUITS IMMUNISANTS UCDEC ra Ex Direction de sant publique 17 groupe de livraison CSSS Pierre De Saurel v CLSC Gaston B langer 30 rue Ferland Sorel Tracy CSSS Richelieu Yamaska v CLSC des Patriotes 300 boulevard Serge P pin Beloeil CLSC des Maskoutains 1015 rue Gauthier Saint Hyacinthe v CLSC de la MRC d Acton 1266 rue Lemay Acton Vale CSSS La Pommeraie v CLSC de La Pommeraie 660 rue Saint Paul Nord Farnham CSSS de la Haute Yamaska v CLSC Yvan Duquette 294 rue D ragon Granby CSSS Haut Richelieu Rouville v CLSC Vall e des Forts 978 boul du S minaire Nord Saint Jean sur Richelieu CLSC du Richelieu 300 chemin de Marieville Richelieu Direction de sant publique de la Mont r gie Juille
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