Formulaire Drone (2
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1. Aviation Civile de Madagascar FORMULAIRE DE DEMANDE D EXPLOITATION DE DRONE REF FORM ACM DRG N 006 Edition 01 Amendement 00 Date 16 03 2015 Page 1 Cadre l Demandeur Applicant Raison sociale de l entreprise et si elle est diff rente appellation utilis e pour l exploitation Name of the company and if different name used for the exploitation company name Nom et adresse postale de la soci t inclure le nom commercial si diff rent du nom de la soci t Name and postal address of the company include trade name if different of the Pays Country Num ro de t l phone Phone number Num ros de Fax Fax Numbers Adresse lectronique E mail address Cadre ll Personne d sign e par le demandeur pour exercer le contr le des op rations Person designated by the applicant to control the operations Nom ou Raison Sociale Name Nom et adresse postale Name and postal address Pays Country Num ro de t l phone Phone number Num ros de Fax Fax Numbers Adresse lectronique E mail address FORMULAIRE DE DEMANDE D EXPLOITATION DE DRONE Aviation Civile de Madagascar R F FORMERCMIDRE NO96 Edition 01 Amendement 00 Date 16 03 2015 Page 2 Cadre lll Renseignements sur l a ronef A rcr2. 03 2015 Page 3 Cadre V Documents exig s pour l exploitation Documents required for operation Autorisation du Minist re de la D fense Nationale Authorisation from the Ministry of National Defence Autorisation des autorit s locales Authorisation from local authorities Document justifiant la Formation th orique au pilotage pour tous les t l pilotes sauf cat gorie C niveau de formation minimale th orique PPL planeur Document justifying the theoretical Flight Training for all unmanned except Class C the minimum level of training theoretical PPL glider D claration de Niveau de Comp tence du t l pilote DNC Skill Level Declaration of UAV DNC Manuel d activit s particuli res MAP Manuel particular activities MAP Manuel d utilisation de l a ronef Manual of the aircraft Manuel d entretien de l a ronef Aircraft Maintenance Manual D claration de conformit de l a ronef Aircraft Compliance Statement Document de navigabilit pour les a ronefs de plus de 25 kg Airworthiness document for aircraft more than 25 kg D monstration du bon fonctionnement de tous les l ments de s curit exig s pour le sc nario de vol pr vu Demonstration of the operation of all the safety elements required for the flight scenario planned Carte a ronautique Aeronautical chart Aeronautical Chart Aeronautical chart Plan de v
3. aft Information Sc nario s envisag s scenario considered S1 _ s2 S3 S4 Nombre de rotors number of rotor 4 8 Envergure cellule cell scale Autonomie Masse maximale au m m tres d collage MTOW kg kilogrammes Cadre IV Documents joindre avec la demande Documents to be enclosed with the application une justification de la demande par des arguments techniques et ou conomiques ou d ant riorit ou d int r t public Justification of the request with technical arguments and or economic or anteriority or public interest Pi ces justificatives d analyses des risques fa tes par le demandeur Risk analysis vouchers made by the applicant Pi ces justificatives des mesures de protection des tiers prises par le demandeur Compensatory measures vouchers taken by the applicant Traitement des pannes Pi ces justificatives des actions correctrices possible en cas e Ev nements pouvant conduire la sortie en lat rale ou verticale du volume d volution e Ev nements pouvant conduire la chute du drone Treatment failures Receipts corrective actions possible in case e events may lead to the outlet in lateral or vertical of the volume of evolution e Events that could lead to the fall of UAV FORMULAIRE DE DEMANDE D EXPLOITATION DE DRONE Aviation Civile de Madagascar R F FORMEACMIDRE NO06 Edition 01 Amendement 00 Date 16
4. ained in this application are accurate Date Signature Note Ce formulaire sera d pos aupr s de la direction g n rale de l Aviation Civile de Madagascar accompagn des documents renseignements requis complets au moins 05 jours ouvrables avant l op ration projet e Tout dossier incomplet sera irrecevable et ne sera en aucun cas trait This form will be filed with the General Directorate of Civil Aviation of Madagascar accompanied by the documents information required to complete at least 05 working days before the planned operation Any incomplete file will be inadmissible and will in no case treated R FORMULAIRE DE DEMANDE D EXPLOITATION DE DRONE REF FORM ACM DRG N 006 Aviation Civile de Madagascar Edition 01 Amendement 00 Date 16 03 2015 Page 5 Postulant ACM R f rence du courrier de demande Date de r ception ACM Date de r ception du pr sent document Date de remise du pr sent document Nom Titre Signature Nom de l inspecteur D partement Signature de l inspecteur Observations de l ACM A remplir par l ACM N d autorisation attribu e Date Signature et cachet du Directeur LE DIRECTEUR GENERAL
5. ol Flight plan Flight Plan Flight Plan Fr quence radio Radio frequency Radio Frequency Radio frequency D limitation de zone de travail centr sur un point de coordonn es connues de rayon 2Km au maximum limite inf rieure 100m et limite sup rieure 200m Work area setting centered on a point with known coordinates 2km radius of maximum lower limit and upper limit 100m 200m Autorisation de l ANGAP si besoin Authorisation from ANGAP il needed R c piss de paiement de droit pour d rogation Evidence of payment of fee for derogation Une seule demande de d rogation pour un site Only one nomination for a site Demande de publication de NOTAM NOTAM request for publication Assurance responsabilit civile Liability insurance Fourniture d un compte rendu ACM apr s l op ration Providing a report to ACM postoperatively 3 FORMULAIRE DE DEMANDE D EXPLOITATION DE DRONE Aviation Civile de Madagascar PEPS FORMERCMIDRE NO96 Edition 01 Amendement 00 Date 16 03 2015 Page 4 Cadre VI Observations diverses Various observations Je soussign M ones nnesmnnesceeincennnsss postulant une autorisation particuli re pour l a ronef d clare que les informations contenues dans ce dossier sont exactes the undersigned applying for special permission for the aircraft declare that all the information cont
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