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1. certifi et entretenu selon la r glementation en vigueur et les proc dures approuv es 3 La masse et le centrage taient l int rieur des limites prescrites 4 Le filtre du syst me d admission d air tait contamin par l eau jusqu aux trois quarts de son paisseur J La piste tait contamin e par de la neige mouill e apr s deux heures de pr cipitations de neige mouill e 6 Le pilote a entrepris le d collage sans v rifier si les surfaces critiques de l avion taient contamin es par de la neige mouill e T L appareil a d croch au d collage peu apr s la rotation Causes et facteurs contributits L appareil ne produisait pas la portance n cessaire pour assurer la sustentation de l appareil et poursuivre le vol et a d croch imm diatement apr s la rotation en vue du d collage Les facteurs suivants peuvent avoir contribu l accident la piste tait contamin e par de la neige mouill e l appareil tait contamin par des pr cipitations de neige et le moteur a eu des rat s qui peuvent avoir t caus s par un filtre satur d eau Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet incident La publication de ce rapport a t autoris e le 18 mai 1999 par le Bureau qui est compos du Pr sident Beno t Bouchard et des membres Maurice Harquail Charles H Simpson et WA Tadros2. est pas un probl me courant sur ce type d appareil Le moteur re oit pour ses besoins op rationnels de l air de l une des sources suivantes le syst me primaire ou le syst me alternatif Le pilote actionne l un ou l autre des syst mes par une commande situ e sur le pyl ne de commande central imm diatement au dessous des commandes moteur Le syst me primaire filtre l air avant de le diriger vers le moteur tandis que le syst me alternatif n assure aucune filtration Le Profs Operating Handbook manuel d utilisation de l appareil du Malibu stipule que le syst me alternatif ne devrait jamais tre utilis pour les op rations au sol autres que pour fins de v rification du syst me parce que le moteur pourrait tre endommag par suite de l ingestion de particules Une analyse th orique a t demand e au Laboratoire technique du BST afin d estimer la longueur minimale de piste requise pour d coller dans les conditions m t orologiques qui pr valaient lors de l accident puisque cette information n est pas disponible dans le 7 5 Operating Handbook Pour fins d analyse le Laboratoire technique a suppos que d coller sur une piste couverte de deux pouces de neige mouill e est aussi d favorable que de d coller sur une piste d herbe longue L analyse a d montr que pour simplement atteindre la vitesse de d collage l appareil aurait besoin de 1 900 pieds sur une piste d herbe courte et de 2 500 pieds sur une pi
3. RAPPORT D ENQU TE SUR ACCIDENT A RONAUTIQUE CRASEMENT APR S LE D COLLAGE 3 PIPER MALIBU PA 46 350P 81 A ROPORT DE ST MATHIEU DE BELOEIL QU BEC 22 OCTOBRE 1997 RAPPORT NUM RO A9700222 Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer n1 d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur v nement a ronautique crasement apr s le d collage Piper Malibu PA 46 350P C FLER A roport de St Mathieu de Beloeil Qu bec 22 octobre 1997 Rapport num ro A97Q0222 SOMMAIrE Le Piper Malibu Mirage immatricul C FLER num ro de s rie 46 36090 avec deux personnes bord s appr tait effectuer un vol d affaires priv selon les r gles de vol aux instruments IFR entre l a roport de St Mathieu de Beloeil Qu bec et Burlington Vermont aux tats Unis Le pilote propri taire et son passager ont sorti l appareil du hangar et ont proc d aux pr paratifs et v rifications d usage Apr s avoir effectu le point fixe le pilote a cout le message automatique d information terminale ATIS de Saint Hubert Qu bec et a demand l autorisation IFR Apr s avoir t inform par la tour d un d lai potentiel d une dizaine de minutes le pilote a remont la piste afin de positionner l avion sur le seuil de la piste 15 Une neige lour
4. aux pilotes lors des cours th oriques Ces sujets sont entre autres le givrage la contamination de surface le concept de l avion propre les ph nom nes li s un appareil froid l inspection avant le d collage l exploitation d un a ronef en hiver ainsi que les effets de la neige de la glace et du givre sur la course au d collage ainsi que les effets lors de l atterrissage Analyse Le pilote poss dait la licence et les qualifications n cessaires pour effectuer le vol conform ment la r glementation en vigueur L a ronef tait en tat de navigabilit il ne pr sentait aucune anomalie connue avant le vol et le moteur tait apte produire la puissance maximale Le pilote a d clar que le moteur a eu des rat s au moment o l appareil quittait le sol Il a t impossible de d terminer les causes exactes des rat s mais les conditions atmosph riques qui pr valaient au moment de l accident taient propices la formation de givre ou de glace Le filtre du syst me d admission d air au moteur ayant t retrouv satur d eau plus des trois quarts de son paisseur il est possible que le filtre ait gel durant la course au d collage et ait bloqu l alimentation d air au moteur Le pilote n a pas s lectionn le syst me alternatif d admission d air lors des rat s puisque le 7 5 Operating Handbook du Malibu ne sugg re pas son utilisation lors des op rations au sol Le jour du vol la neige avait comm
5. de tombait d j depuis plus de deux heures Apr s 11 minutes d attente le pilote a re u l autorisation IFR et a amorc le d collage L appareil s est lev de quelques pieds dans les airs avant de rebondir et de s immobiliser dans un champ de ma s quelques centaines de pieds du bout de la piste Le pilote a coup l alimentation lectrique le carburant et les magn tos et les deux occupants ont vacu l appareil Il n y a pas eu d incendie apr s l impact Les occupants ont subi des blessures l g res l appareil a subi des dommages importants This report is also available in English Autres renseignements de base Le pilote poss dait la licence et les qualifications n cessaires pour effectuer le vol conform ment la r glementation en vigueur Il tait propri taire de l appareil et totalisait environ 1 600 heures de vol au moment de l v nement dont environ 850 heures sur ce type d a ronef Il tait titulaire d une licence de pilote priv depuis 1994 et poss dait l annotation sur multimoteurs l annotation pour le vol de nuit ainsi que la qualification de vol aux instruments groupe 3 monomoteur depuis novembre 1996 Il totalisait 300 heures de vol aux instruments au moment de l v nement L examen des carnets de l appareil indique que l a ronef tait quip certifi et entretenu conform ment la r glementation en vigueur et aux proc dures approuv es L a ronef totalisait environ 200 heu
6. enc tomber deux heures avant le d collage de l appareil La piste tait contamin e de neige mouill e Bien que le pilote n ait pas not de restriction sur les aires de circulation et qu il ait d clar qu il avait effectu la rotation au m me endroit que d habitude une piste contamin e ne peut qu allonger la course au sol pour le d collage Il s est coul de 20 25 minutes entre le temps o le pilote a sorti l appareil du hangar et le d collage Au moment d effectuer le d collage le pilote n a pas inspect les surfaces critiques de l appareil comme le stipule le RAC Il a suppos que si la neige se dissipait sur une partie des ailes lors de l acc l ration au sol 1l devait en tre de m me sur toutes les autres surfaces critiques 5 Imm diatement apr s avoir quitt le sol de fortes vibrations de tout l appareil ont t ressenties accompagn es d un avertisseur sonore et d un voyant lumineux Ces indications d montrent que l a ronef n avait pas atteint la vitesse n cessaire pour assurer la sustention de l appareil et poursuivre le vol m me dans l effet de sol et a d croch Le pilote s est retrouv dans une situation dont l issue tait in vitable compte tenu de la longueur de piste dont il disposait Faits tablis 1 Le pilote poss dait la licence et les qualifications n cessaires pour effectuer le vol pr vu 2 L examen des carnets de l appareil indique que l a ronef tait quip
7. es vibrations deux ou trois secondes apr s le d collage Il aurait entendu au m me moment un avertisseur sonore et aurait vu un voyant lumineux s allumer L avion a subi des dommages importants lors de l crasement Les ailes sont demeur es attach es au fuselage Les volets taient braqu s 10 degr s Le train d atterrissage tait sorti mais les roues s taient s par es des amortisseurs Les portes du train principal taient arrach es Les r servoirs de carburant taient pleins de carburant et n ont pas t endommag s La continuit de toutes les commandes de vol a t tablie y compris les commandes du moteur et de l h lice Diverses v rifications statiques des syst mes et des composantes du moteur ont t effectu es Un essai dynamique du moteur a t effectu des vitesses de rotation se situant entre 800 et 2 500 tours par minute avec une pression d admission de 25 pouces de mercure Hg Tous ces examens du moteur et des accessoires n ont pas permis de d celer d anomalie technique pouvant affecter les performances au d collage Par contre le filtre air du moteur tait satur d eau plus des trois quarts de son paisseur Les conditions atmosph riques taient propices l accumulation d eau dans le filtre air mais des discussions avec des pilotes exp riment s sur ce type d appareil et des repr sentants de Piper ont permis de conclure que cette accumulation d eau dans le filtre n
8. in de positionner l avion pour le d collage Il s est coul de 20 25 minutes entre la sortie de l appareil du hangar et le d collage de la piste 15 Une partie de ce retard est attribuable un d lai de 11 minutes pour obtenir l autonisation IFR de la tour de contr le de Saint Hubert Pendant ce temps le pilote a not que de la neige s tait accumul e sur les ailes Le pilote a toutefois mentionn que la neige se dissipait lors de variations de puissance pour circuler au sol Apr s avoir obtenu l autorisation IFR le pilote a amorc la course au d collage en utilisant 10 degr s de volets 60 noeuds le pilote a not que la neige avait t balay e des ailes Il a utilis les trois quarts de la piste comme il le faisait normalement Les heures sont exprim es en HAE temps universel coordonn UTC moins quatre heures sauf indication contraire L appareil s est lev de quelques pieds seulement et le pilote a constat que le moteur avait des rat s accompagn s de bruits sourds et de vibrations de tout l appareil Le moteur ne produisait pas la puissance n cessaire au d collage et le train d atterrissage principal de l avion a heurt le sol L avion a rebondi de quelques pieds avant de retomber arrachant le train principal L appareil a poursuivi sa course et s est immobilis dans un champ de ma s situ 450 pieds du bout de la piste Le passager a lui aussi d clar avoir ressenti de fort
9. res de vol depuis sa construction en mars 1997 et satisfaisait aux exigences sp cifi es dans les consignes de navigabilit applicables L appareil avait effectu environ cinq heures de vol depuis la derni re inspection des 100 heures et ne pr sentait aucune anomalie connue avant le vol La masse et le centrage de l appareil taient l int rieur des limites prescrites Le pilote avait re u un expos m t orologique complet de la station d information de vol FSS de Dorval 20 h heure avanc e de l Est HAE la veille du vol Le lendemain matin la neige a commenc tomber environ deux heures et demie avant le d but du vol et s accumulait d environ quatre centim tres l heure Environnement Canada signalait pour la r gion de Saint Hubert 8 h un plafond obscurci 300 pieds une visibilit de trois quarts de mille dans la neige l g re une temp rature de 0 degr Celsius et un point de ros e de moins 1 degr Celsius Les vents soufflaient du 350 degr s magn tique 3 noeuds L appareil tait remis dans un hangar non chauff lorsqu il n tait pas utilis Le matin du vol le pilote a proc d la v rification de l appareil et du carburant avant de sortir l appareil l ext rieur Il a mentionn qu l ext rieur il tombait une neige mouill e Le pilote a mentionn que malgr l accumulation de neige sur la piste il n avait pas not de difficult particuli re lorsqu il a circul au sol af
10. ste d herbe longue La piste de St Mathieu de Beloerl mesure 2 200 pieds de long L avis de navigabilit n B017 dition n 1 mis par Transports Canada sur le concept de l a ronef propre mentionne que des donn es exp rimentales indiquent que la formation de givre de glace ou de neige d une paisseur et d une rugosit semblables celle d un papier de verre moyen ou gros sur le bord d attaque et l extrados peuvent r duire la portance de l aile d au plus 30 et accro tre la tra n e de 40 Les changements de portance et de tra n e augmentent consid rablement la vitesse de d crochage r duisent la manoeuvrabilit et modifient les caract ristiques de vol de l a ronef Une accumulation plus paisse et rugueuse a des effets encore plus n fastes De plus le paragraphe 602 1 1 4 du R glement de l aviation canadien RAC stipule que 4 Il est interdit d effectuer ou tenter d effectuer le d collage d un a ronef lorsque les conditions sont telles qu il est raisonnable de pr voir que du givre de la glace ou de la neige pourraient adh rer l a ronef moins que a l a ronef ait t inspect imm diatement avant le d collage pour d terminer si du givre de la glace ou de la neige adh rent toutes surfaces critiques Les guides d tudes et de r f rences de Transports Canada pour la qualification de vol aux instruments citent certains sujets qui doivent tre enseign s
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