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1. 75 GZ 104 puede bern p 8 amp 1990 75 24 w 5 PP AT TANT REPR 1 99 ube Cala Lu OTe cos eo 8 Fe 2 5 KT DURE CO 25 Vertical Profile Approach From 1 5 NM Distance From Threshold NM Recorders amp Vehicle Performance Division TSBC Created 18 December 20132. 0 4 milles marins et 200 pieds HAT il a atteint l alignement de descente PA PI de 3 5 partir de ce point la vitesse verticale de descente a commenc augmenter Alors que l appareil se trouvait environ 90 pieds HAT la vitesse propre a chut sous VREF et a continu de diminuer Au m me moment la vitesse verticale augmentait au dessus de 800 pi min et l avion d rivait sous l alignement de descente PAPI id al de 3 Le pilote surveillant n a pas remarqu l augmentation de la vitesse verticale de descente sans doute Rapport d enqu te a ronautique 1300098 13 parce qu il surveillait l approche vue par le hublot plut t que les instruments ce moment l Par cons quent le pilote surveillant n a pas demand de remettre les gaz comme l exigeaient les SOP l entreprise lorsque la vitesse propre a chut sous VREF Poursuivre l approche lorsque l a ronef ne satisfait pas aux crit res d approche stabilis e constitue l un des facteurs contributifs dans 66 des accidents et incidents graves l approche et l atterrissage sadon la Fondation pour la s curit a rienne Ni l un ni l autre membre d quipage n a signal que la vitesse propre avait chut sous VREF que le vol respectait plus les crit res d approche stabilis e et qu une remise des gaz tait n cessaire Les SOP sont tr s claires sous 500 pieds si l a ronef n est plus stabilis il faut demander une remis
3. Alors que l a ronef approchait rapidement du sol le pilote surveillant a demand une augmentation de pouss e pour r duire la vitesse verticale de descente le pilote aux commandes a alors r agi instinctivement en tirant le manche ce qui augment l assiette en tangage Le pilote aux commandes command un cabr sup rieur aux limites prescrites par les SOP et par la formation de sensibilisation sur le 14 Bureau dela s curit des transports du Canada tangage de l avionneur Cette mesure n a pas eu pour effet de r duire la vitesse verticale de descente tel qu escompt La grande vitesse verticale de descente la pouss e et l assiette en cabr excessive de l avion ont provoqu l atterrissage brutal qui a comprim les jambes du train d atterrissage de sorte que la queue del avion heurt la piste Les SOP de l entreprise d finissent les crit res d approche stabilis e toutefois elles mentionnent pas l alignement de descente lors de l utilisation d indicateurs visuels de pente d approche comme le PAPI Les SOP fournissent des indications sur l cart d alignement de descente pour le syst me d atterrissage aux instruments ILS qui s appliqueraient pendant une approche ILS mais aucune limite pour les approches a vue Les donn es du FDR indiquent clairement qu apr s la d sactivation du pilote automatique l avion d viait constamment au dessus et au dessous de l alignement de descente et pourtant se
4. ronautique 1300098 5 Systeme d avertissement de proximit du sol am lior L a ronef tait quip d un EGPWS Ce syst me avertit l quipage si la vitesse de rapprochement du sol pourrait tre dangereuse Pendant l approche avec les volets en position d atterrissage le syst me met des signaux sonores 2500 100 50 40 30 20 et 10 pieds au dessus du sol selon le radioaltim tre G om trie del avion DH C 8 402 L assiette en tangage normale du DH C 8 402 en configuration d atterrissage avec les volets 15 est de 3 5 en cabr sur une trajectoire d approche finale de 3 la VREFS L avionneur d termin que l assiette en tangage n cessaire pour que la queue entre en contact avec la piste d pend de l extension dela jambe du train d atterrissage principal comme suit Lorsque les jambes sont en extension maximale l angle de tangage est d environ 10 2 en supposant que le bomb de la piste est nul amp Lorsque les jambes sont en compression maximale l angle de tangage est d environ 6 92 en supposant que le bomb de la piste est nul Un bomb de piste peut r duire l angle de tangage d au plus 0 597 Exploitation La formation de sensibilisation obligatoire sur le tangage de Porter Airlines Inc insiste sur la n cessit pour l quipage de conduite d augmenter la pouss e plut t que l assiette en tangage pour corriger les vitesses verticales de descente sup rieures la normale sous
5. Tailstrikes Totals 0400 2000 to 2013 Rapport d enqu te a ronautique 1300098 11 Bien que le DHC 8 400 soit 23 pieds plus long que le DH C 8 300 lorsque la jambe de train d atterrissage est comprim e pendant un atterrissage brutal un impact du fuselage a lieu dans les deux avions un cabr d environ 7 La vid o souligne galement l importance de contr ler une vitesse verticale de descente excessive en augmentant la pouss e plut t que l assiette en cabr proximit du sol Une augmentation de la pouss e aura pour effet d augmenter le d bit d air au dessus des ailes juste derri re les h lices et par cons quent d augmenter la portance m me si la vitesse longitudinale reste inchang Rapports du laboratoire du BST Le rapport du laboratoire du BST suivant a t finalis LP 98 2013 Flight D ata Recorder D ownload and Analysis T l chargement et analyse du contenu de l enregistreur de donn es de vol 12 Bureau dela s curit des transports du Canada Analyse L quipage de conduite poss dait les qualifications n cessaires conform ment ala r glementation L a ronef tait homologu quip et entretenu conform ment la r glementation Les conditions m t orologiques ne sont pas consid r es comme un facteur ayant caus l v nement l tude partir du moment o le pilote automatique a t d sactiv jusqu 500 pieds au dessus dela zone de toucher des roues HAT le vol s
6. conclut l enqu te du Bureau dela s curit des transports sur cet v nement Le Bureau autoris la publication de ce rapport le 28 janvier 2015 Le rapport a t officiellement publi le 12 f vrier 2015 Visite le site W eb du Bureau dela s curit des transports www bst tsb gc ca pour obtenir de plus amples renseignements sur le BST ses services et ses produits Vous y trouverez galement la Liste de surveillance qui num re les probl mes de s curit dans les transports qui posent les plus grands risques pour les Canadiens D ans chaque cas le BST constat que les mesures prises ce jour sont inad quates et que le secteur et les organismes de r glementation doivent adopter d autres mesures concr tes pour Aiminer ces risques Rapport d enqu te a ronautique 1300098 17 Annexes AnnexeA Profil de vol vertical a partir de 4 75 milles marins en anglais seulement 2 8 8 a 90 GE tele i 009 ApNINIY Recorders amp Vehicie Performance Division TSBC Vertical Profile Approach From 4 75 NM Distance From Threshold NM Porter Airlines DHC 8 400 C GLQO 26 May 2013 Created 18 December 2013 18 Bureau dela s curit des transports du Canada AnnexeB Profil de vol vertical partir de 1 5 mille marin en anglais seulement
7. de rep rage d urgence n a pas t actionn e This report is also available in English Rapport d enqu te a ronautique 1300098 1 Renseignements de base D roulement du vol Il s agissait du premier vol dela journ e pour l quipage de conduite L itin raire pr vu consistait en un vol au d part de l a roport Billy Bishop de Toronto CYTZ Ontario destination de l a roport de Sault Ste Marie CYAM Ontario suivi d un vol de retour CYTZ L avion transportait un quipage compos de 4 personnes soit le commandant de bord qui agissait comme pilote surveillant le copilote qui agissait comme pilote aux commandes et 2 membres d quipage de cabine en plus de 59 passagers l arriv e CYAM l quipage de conduite re u une autorisation d approche vue sur la piste 30 La vitesse d approche de r f rence d atterrissage VREF fond e sur le poids de l avion que l quipage de conduite a utilis e pour cette approche tait de 121 n uds Un expos d approche a t donn avant la descente et toutes les listes de v rification pertinentes ont t remplies pendant l approche comme exigent les proc dures d utilisation normalis es 2 de l entreprise Le pilote aux commandes avait peu d exp rience sur cet appareil Le pilote surveillant lui a rappel que le DHC 8 400 est un avion lourd et qu il est n cessaire de r duire sa vitesse et dele stabiliser pendant l approche L inform
8. est d roul sans incident et conform ment aux proc dures d utilisation normalis es SOP L analyse portera donc sur le profil d approche partir du moment o le pilote automatique a t d sactiv 3 minutes avant le toucher des roues et pendant les 43 derni res secondes soit de 500 pieds HAT jusqu au toucher des roues D s que le pilote aux commandes a d sactiv le pilote automatique et a commenc piloter manuellement il a eu de l gers carts au dessus et au dessous de l alignement de descente id al de 3 On pourrait consid rer qu il s agissait de variations normales dues au fait quele pilote aux commandes s ajustait au pilotage manuel de l avion Le pilote aux commandes a corrig ces carts au moyen de l g res variations de l assiette en tangage et de pouss es des moteurs Lorsque l avion tait au dessus de l alignement de descente id al il r duisait l g rement l assiette tangage et la pouss e Lorsque l avion tait un peu en dessous de l alignement de descente id al il augmentait l g rement l assiette en tangage et la pouss e 500 pieds HAT l avion tait sur la trajectoire et en configuration d atterrissage la vitesse verticale de descente tait d environ 400 pieds par minute pi min et la vitesse indiqu e tait de 127 n uds vitesse de r f rence d atterrissage VREF 6 A ce moment l avion respectait tous les crit res d approche stabilis e de l entreprise le pilote survei
9. est dot e d un balisage lumineux d approche omnidirectionna d un balisage lumineux de seuil et d extr mit de piste ainsi que de feux de bord de piste haute intensit 5 r glages d intensit diff rents L indicateur de trajectoire d approche de pr cision PAPI dela piste 30 CYAM est install 1100 pieds du seuil et dispos de mani re indiquer une pente de 3 pour un a ronef dont la hauteur entre les yeux du pilote et les roues est de 10 pieds ou moins Syst mes d indicateur de pente d approche Les renseignements suivants sont tir s de la section AGA article 7 6 1 du anud d information a ronautique de Transports Canada en vigueur du 18 octobre 2012 au 4 avril 2013 Un indicateur de pente d approche est un dispositif lumineux visible une distance d au moins 4NM 2 5 NM pour les dispositifs simplifi s et dispos de fa on fournir uneindication visuelle de la pente d approche souhait e vers une piste g n ralement de degr s Un a ronef suivant l indication sur la pente d un a roport agr est assur de franchir les obstacles en toute s curit avec un minimum de 6 degr s de part et d autre du prolongement l axe de piste et ce jusqu une distance de 4NM du seuil dela piste 10 Bureau dela s curit des transports du Canada Figure 2 PAPI Source Manuel d information a ronautique de Transports Canada TP 14371 18 octobre 2012 section AGA A rodromes artic
10. la r duction de pouss e la baisse rapide de vitesse propre ni l augmentation dela vitesse verticale de descente 22h 16min Os alors que l appareil franchissait la marque des 90 pieds HAT la vitesse propre descendait sous la VREF Le pilote aux commandes a r agi en effectuant un cabr et en augmentant le couple moteur 7 22h 16min 45 le syst me d avertissement de proximit du sol am lior EGPWS commenc annoncer les hauteurs partir de 50 pieds HAT pendant que l avion descendait rapidement Lorsque l appareil a franchi le seuil 40 pieds la vitesse baissait sous 116 n uds VREF 5 et la trajectoire suivie par l avion tait en dessous de l alignement de descente PA PI de 2 5 Le pilote surveillant remarqu que la pouss e avait t r duite presque jusqu au ralenti de vol et que l avion descendait rapidement environ 900 pieds par minute Le pilote surveillant a demand l augmentation dela pouss e des moteurs quelques secondes avant le toucher des roues Le pilote aux commandes a rapidement cabr l appareil puis mis les gaz au moment o les roues touchaient le sol 22 h 16 min 75 Le dessous de la queue de l avion a heurt la surface de la piste pendant le toucher des roues L assiette en tangage maximale enregistr e pendant l atterrissage a t de 7 3 11 se pourrait que la valeur la plus lev e n ait pas t enregistr e en raison del intervalle d chantillonnage l angle d
11. rieure la valeur souhait e il faudra mettre les gaz pendant la phase d arrondi jusqu au toucher des roues D autre part le manuel d utilisation de l avion indique traduction NE PAS d passer 6 en cabr pendant l arrondi pour viter un contact du fuselage avec la piste Les SOP d finissent les annonces pour le pilote aux commandes et le pilote surveillant mais ne d crivent pas les responsabilit s du pilote surveillant et ne pr cisent pas non plus ce quele pilote surveillant devrait v rifier pendant les diff rentes phases du vol A pproche stabilis e et gestion d nergie Conform ment aux recommandations de son groupe de travail sur la r duction des accidents l approche et l atterrissage A pproach and Landing Accident Reduction ALAR 8 la Fondation pour la s curit a rienne FSF a cr et distribu une trousse sur la ALAR visant r duirele nombre d accidents durant l approche et l atterrissage Cette trousse d finit ce qu est l approche stabilis e et prescrit notamment l altitude minimale a laquelle une approche devrait tre stabilis e ainsi que tous les l ments d une approche stabilis e L un des amp ments reconnus est que la vitesse devrait se situer entre VREF et VREF 20 n uds Comme elle pr cise les carts ne pas d passer pour les l ments d approche ainsi qu une valeur limite pour l altitude de stabilisation la trousse fournit aux pilotes aux commandes et surveil
12. 100 pieds HAT en approche La section 2 6 1 du manuel d utilisation de l avion DH C 8 400 indique que la vitesse d approche normale est de 170 n uds jusqu environ 5 NM de l a roport point partir duquel une r duction graduelle de la vitesse propre doit tre amorc e La vitesse propre doit tre stabilis e VREF 500 pieds HAT ou avant En ce qui concerneles approches stabilis es la section 2 15 2 Stabilized pproach des de Porter Airlines Inc r vision 9 1 stipule ce qui suit traduction Une approche stabilis e se caract rise par un profil d approche angle constant et une vitesse verticale de descente constante qui prend fin proximit du point de toucher des roues o commencent les man uvres d atterrissage faut terminer tous les expos s d approche et toutes les listes de v rification pertinentes avant d atteindre une hauteur au dessus du toucher des roues HAT de 1000 pieds en conditions de vol aux instruments IMC ou de 500 pieds HAT en conditions de vol vue Les 5 Tableau de hauteur entre les yeux du pilote et les roues d un a ronef de Bombardier 6 Lebomb dela piste est son point le plus haut lat ralement 7 Document num ro SPAL 02 00558 de Bombardier 6 Bureau dela s curit des transports du Canada quipages doivent respecter les crit res d approche stabilis e en tout temps pendant l approche Une approche est stabilis e si tous les crit res suivants
13. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Boardansports of Canada RAPPORT D ENQUETE A RONAUTIQUE A 130 0098 ace ATTERRISSAGE BRUTAL ET CONTACT QUEUE SOL PORTER AIRLINES INC BOM BARDIER DHC 8 402 C GLQO AEROPORT DE SAULT STE MARIE SAULT STE MARIE ONTARIO LE 26 MAI 2013 Canada Le Bureau dela s curit des transports du Canada BST enqu t sur cet v nement dans le but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique 1300098 Atterrissage brutal et contact queue sol Porter Airlines Inc Bombardier DH C 8 402 A roport de Sault Ste Marie Sault Ste M Ontario Le 26 mai 2013 R sum L avion Bombardier DH C 8 402 de Porter Airlines Inc immatricul C GLQO num ro s rie 4270 effectue le vol r gulier POE689 au d part de l a roport Billy Bishop de Toronto Ontario destination de l a roport de Sault Ste M arie Ontario Au toucher des roues sur la piste 30 22 h 16 heure avanc e de l Est la queue heurte la piste A pr s l atterrissage l avion roule jusqu la porte pour le d barquement des passagers n y a aucun bless parmi les passagers et les membres d quipage par contre l avion a subi d importants dommages L v nement est survenu pendant les heures d obscurit La radiobalise
14. C envisage d effectuer un suivi aupr s des pilotes pour v rifier si les approches non stabilis es sont signal es et suivies au moyen du 565 La r ponse de TC repose sur la protection existante des SGS pour att nuer le risque et indique quele SDV demeurera un programme volontaire Les SGS sont en place depuis plusieurs ann es pour les exploitants r gis par la sous partie 705 et pourtant la fr quence des approches non stabilis es n a pas t abord e efficacement si la proposition d utiliser le SGS pour d terminer de fa on pr cise la fr quence des approches non stabilis es et mettre en uvre des strat gies d att nuation constitue un pas dans la bonne voie il faudra du temps avant que l efficacit de cette mesure soit valid e De plus sans l exigence d un programme de SDV il se peut que les exploitants n aient pas les donn es n cessaires pour valuer le risque que posent les approches non stabilis es dans le cadre de leurs activit s Par cons quent la r ponse la recommandation 14 01 t jug e en partie satisfaisante Les accidents l approche et l atterrissage figurent sur la Liste de survallance de 2014 La Liste de surveillance renferme les enjeux qui font courir les plus grands risques au syst me de transport du Canada le BST la publie pour attirer l attention de l industrie et des organismes de r glementation sur les probl mes qui n cessitent une intervention imm diate Comm
15. ambes du train d atterrissage de sorte que la queue del avion a heurt la piste Faits tablis quant aux risques 1 Si les proc dures d utilisation normalis es d finissent pas clairement les exigences relatives une approche vue stabilis e il y un risque accru quela poursuite du vol m ne un accident l atterrissage Si les proc dures d utilisation normalis es ne d crivent pas clairement les responsabilit s du pilote surveillant il a un risque accru que des conditions de vol dangereuses se cr ent 16 Bureau dela s curit des transports du Canada esures de s curit M esures de s curit prises Porter Airlines Inc Imm diatement apr s l v nement l tude Porter Airlines Inc a men une enqu te du syst me de gestion de la s curit Les mesures correctives mises en uvre sur le champ comprenaient une r vision du document Pitch Awareness Training 6 0 29 mai 2013 pour souligner les v nements pass s et la n cessit d utiliser la pouss e plut t que le tangage pour r duire les vitesses verticales de descente excessives En outre l entreprise a pris les mesures suivantes Elle a revu la formation des commandants instructeurs et pilotes de ligne Elle a revu l utilisation du braquage volets en approche Elle a ajout des claircissements sur la proc dure d approche stabilis e Elle a rappa les dangers de l exploitation de nuit Le pr sent rapport
16. ation de l enregistreur de donn es de vol sur le profil de vol vertical de l appareil 4 75 milles marins NM et 1 5 NM du seuil se trouve dans les annexes A et B L a ronef a t autoris atterrir 22 h 13 min 32 s3 il se trouvait alors 5 de l a roport et en descente 2500 pieds au dessus du niveau de la mer ASL ce moment 3 minutes avant le toucher des roues le pilote aux commandes a d sactiv le pilote automatique pour effectuer le reste de l approche manuellement 22h 14min 315 au moment o l appareil descendait sous 1640 pieds ASL la vitesse indiqu e passait sous la barre des 133 n uds VREF 12 l appareil suivait l alignement de descente appropri e de 3 selon l indicateur de trajectoire d approche de pr cision PAPI En pilotant manuellement le pilote aux commandes faisait parfois d vier l avion un peu au dessus ou au dessous de l alignement de descente mais il corrigeait au moyen de l gers changements de tangage et de pouss e Alors que l approche se poursuivait le pilote surveillant d diviser son attention entre la surveillance des instruments et l approche vue 1 Selon la d finition du manuel d utilisation d avion de Bombardier D ASH 8 Q 400 Aeroplane Operating M anual volume 1 r vision 25 VREF fait r f rence la vitesse d approche une hauteur de 50 pieds au dessus de la piste en configuration d atterrissage 2 Porter Airlines Inc Standard O pera
17. cabr de 6 Les deux membres de l quipage de conduite avaient re u une formation de sensibilisation sur le tangage et savaient qu il faut limiter le tangage au moment du toucher des roues et se servir dela pouss e pour limiter la vitesse verticale de descente Le pilote aux commandes avait peu d exp rience sur un avion de la taille du DHC 8 400 et avait termin l exp rience pr paratoire en vol peine 2 mois avant l v nement Pendant la formation du pilote aux commandes sur le DH C 8 400 on avait not deux am liorations apporter une gestion appropri e de la pouss e et du tangage en approche et l imination des grandes variations de puissance pour chasser la vitesse en descente Au d but de l approche en cause dans l v nement le pilote aux commandes utilisait de l g res variations de pouss e et de tangage pour corriger l alignement de descente et la vitesse propre Pendant l approche les carts au dessus au dessous de l alignement de descente taient relativement constants cependant une fois que l appareil a pass sous 500 pieds ces l g res variations n taient plus aussi efficaces parce que la tol rance tait moindre et qu il restait moins de temps pour que leur effet se fasse sentir Comme l avion d rivait encore plus au dessus de l alignement de descente et que la vitesse propre augmentait le pilote aux commandes a r agi de mani re excessive en r duisant le r gime du moteur au ralenti de vol
18. e des gaz Le pilote surveillant savait que le pilote aux commandes avait r duit la puissance 250 pieds HAT pour corriger l augmentation de la vitesse propre et l approche trop haute mais ne s tait pas rendu compte de l ampleur de cette r duction Tout semblait encore relativement normal ce moment et conforme aux param tres d approche stabilis e tablis par l entreprise Quand la vitesse propre a chut sous VREF l approche n tait plus stabilis e selon les SOP Lorsque le pilote surveillant s est rendu compte qu il avait un probl me il tait trop tard pour r agir ou apporter des correctifs Si les SOP ne d crivent pas clairement les responsabilit s du pilote surveillant il a un risque accru que des conditions de vol dangereuses se cr ent 40 pieds HAT le pilote surveillant s est rendu compte que l a ronef avait trop ralenti et descendait trop rapidement alors demander au pilote aux commandes d augmenter la pouss e juste avant l impact Le pilote aux commandes a r agi avec un cabr prononc suivi d une augmentation de pouss e Toutefois la vitesse propre descendait sous 113 n uds VREF 8 et la vitesse verticale avait d pass 900 pi min et augmentait toujours Lorsque la vitesse verticale de descente est trop lev e proximit du sol l avionneur recommande aux pilotes d avoir recours la pouss e plut t qu au cabr pour r duire cette vitesse et de ne pas d passer une assiette en
19. e l v nement l tude l a d montr des accidents l atterrissage continuent de se produire aux a roports canadiens Le BST demande Transports Canada et aux exploitants de faire davantage pour r duirele nombre d approches stabilis es qui se poursuivent jusqu l atterrissage Rapport d enqu te a ronautique A 1300098 9 Transports Canada doit galement terminer son analyse fond e sur les risques et apporter les modifications n cessaires la r glementation Aux a roports des solutions adapt es doivent tre mises en place afin de prolonger les aires de s curit l extr mit des pistes ou d installer d autres syst mes et structures con us pour arr ter en toute s curit les avions qui sortent en bout de piste Pour de plus amples d tails sur cet enjeu consulter la Liste de surveillance Conditions m t orologiques Selon le message d observation m t orologique r guli re pour l aviation METAR de 22h les conditions m t orologiques CYAM taient les suivantes vent 280 vrais de 4 n uds visibilit 15 milles terrestres quelques nuages 21 000 pieds ASL temp rature de 8 point de ros e de 2 calage altim trique de 30 25 pouces de mercure Renseignements sur l a roport CYAM a 2 pistes asphalt es la piste 04 22 qui mesure 5990 pieds de longueur sur 200 pieds de largeur et la piste 12 30 qui fait 5991 pieds de longueur sur 200 pieds de largeur La piste 30
20. e tangage r el pourrait donc avoir t sup rieur 7 3 La valeur d assiette en tangage enregistr e tait celle laquelle on aurait pu s attendre d un train d atterrissage enti rement ou presque enti rement comprim au moment du contact de la queue Le facteur de charge l atterrissage tait de 3 05 0 D ommages l a ronef L examen de l a ronef a r v l des marques d impact et des raflures sur le rev tement les raidisseurs dela structure et les longerons dans le bas dela partie arri re du fuselage photo 1 4 Mesure de la force d acc l ration 1 g correspond la force normale que la gravit exerce sur corps Rapport d enqu te a ronautique A 1300098 Il a notamment fallu remplacer le rev tement de fuselage ainsi que les raidisseurs de la structure et les longerons endommag s Photo 1 Dommages l a ronef Source Altech Adjusters et BST Point de contact du capteur indiquant le toucher des roues sur la piste Equipage de conduite Les membres de l quipage de conduite poss daient les licences et les qualifications n cessaires pour effectuer le vol conform ment la r glementation en vigueur C tait la premi re fois qu ils travaillaient ensemble et chacun avait b n fici de plus de 15 heures hors service la nuit pr c dente Le commandant de bord a t embauch par Porter Airlines Inc le 26 mars 2007 moment de l v nement le commandant de bord avai
21. lant un point de r f rence commun ce qui r duit la possibilit d ambiguit Dans un tel contexte les carts sont d tect s plus rapidement et les annonces sont plus rapides et plus pr cises En 2012 la flotte a rienne mondiale d avions r action commerciaux construits en Occident de masse totale maximale sup rieure 60 000 livres exploit s par l aviation civile a effectu 24 4 millions de d parts10 Un article publi dans eroSafety W orld1 mentionne que bien que seulement 3 5 4 des approches soient pas stabilis es 97 des approches non stabilis es se poursuivent jusqu l atterrissage et seulement donnent lieu une remise des gaz Le BST a soulign la n cessit de r duire l incidence des approches non stabilis es qui se poursuivent jusqu l atterrissage dans son rapport d enqu te sur l accident du vol FA B6560 Resolute Bay Nunavut A 11H 0002 Par suite de cette enqu te le Bureau recommand que 8 R duction des accidents en approche et l atterrissage ALAR dela Fondation pour la s curit a rienne FSF 9 ALAR toolkit FSF ALAR Briefing Note 7 1 Stabilized Approach 10 Statistical Summary of Commercial Jet Airplane A ccidents Worldwide perations 1959 2012 Boeing Commercial Airplanes ao t 2013 FSF Failure to Mitigate A eroSafety W orld f vrier 2013 8 Bureau dela s curit des transports du Canada Transports Canada exige que les e
22. le 7 6 2 3 Les indicateurs de pente d approche ou indicateurs visuels de pente d approche comprennent diff rents types de syst mes dont les PA PI Un PA PI est compos de 4 feux dispos s en barre de flanc du c t gauche dela piste Lorsque les 2 feux les plus proches du bord dela piste semblent rouges et les deux autres blancs cela signifie que l avion suit la pente d approche nominale de 3 Lorsque la PAPI P1 P2 P3 pente d approche est de 3 5 ou plus les 4 feux apparaissent blancs trop haut tandis que si la pente 0000 d approche est 2 5 ou moins les 4 feux apparaissent rouges trop bas figure 2 Vues en perspective ces limites sont similaires un c ne LEGEREMENT OOO HAUT dont la pointe serait proche du point de toucher des roues SUR LA La pente d approche nominale de 3 est l axe central de ce TRAJECTOIRE c ne tandis que les pentes de 3 5 et 2 5 se trouvent au D APPROCHE dessus et au dessous de la trajectoire nominale Par cons quent plus est loin du seuil plus l cart 1 vertical admissible par rapport l alignement de descente est grand mesure que l a ronef s approche dela piste la section du c ne qui repr sente les carts permis diminue v nements ant rieurs C tait la deuxi me fois que la partie arri re du fuselage d un avion de Porter Airlines Inc heurtait le sol l atter
23. llant a donc fait l annonce appropri e Stabilized Les donn es de l enregistreur de donn es de vol FDR d montrent que quelques secondes avant de franchir 500 pieds HAT l appareil avait d riv l g rement sous l alignement de descente et qu une correction avait t appliqu e pour le ramener sur l alignement Pendant que l approche se poursuivait l avion continu d river au dessus de l alignement de descente Le pilote aux commandes a tent de corriger au moyen d un l ger piqu et d une faible r duction de pouss e Lorsque l appareil est pass sous 300 pieds HAT la vitesse indiqu e avait augment 131 n uds elle tait donc toujours dans une marge de VREF 10 Cependant l avion a continu de d river au dessus de l alignement de descente id al de 3 signal e par l indicateur de trajectoire d approche de pr cision PAPI Quelques secondes plus tard lorsque l appareil est descendu sous 250 pieds HAT le pilote aux commandes a r duit pouss e du moteur de 13 environ 5 ralenti de vol et piqu l g rement Cette r duction de puissance aurait r duit consid rablement le d bit d air au dessus des ailes et la portance De plus la tra n e de profil des h lices qui auraient t au petit pas pendant leralenti de vol aurait ralenti l a ronef La vitesse indiqu e commenc baisser imm diatement Toutefois l avion continu d river au dessus de l alignement de descente et
24. lon les SOP de l entreprise l a ronef satisfai sait tous les crit res d approche stabilis e alors qu il franchissait 500 pieds Le seul param tre tabli indiquant que l approche n tait pas stabilis e tait la baisse dela vitesse indiqu e sous VREF 90 pieds HAT Si les SOP ne d finissent pas clairement les exigences relatives une approche vue stabilis e il y aun risque accru quela poursuite du vol m ne un accident l atterrissage Rapport d enqu te a ronautique 1300098 15 Faits tablis Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Ni l un ni l autre membre d quipage n a signal que la vitesse propre avait chut sous la vitesse de r f rence d atterrissage que le vol ne respectait plus les crit res d approche stabilis e et qu une remise des gaz tait n cessaire Le pilote surveillant n a pas remarqu la baisse de la vitesse propre et l augmentation la vitesse verticale de descente assez t t pour pr venir le pilote aux commandes ou pour intervenir Lorsquele pilote surveillant lui demander d augmenter la pouss e le pilote aux commandes a command un cabr sup rieur aux limites prescrites par les proc dures d utilisation normalis es et par la formation de sensibilisation sur le tangage de l avionneur La grande vitesse verticale de descente et l assiette cabr excessive de l avion ont provoqu l atterrissage brutal qui a comprim les j
25. oit les 1 2 23 et 24 mai Le dernier vol de nuit du copilote avait eu lieu le 2 mai 2013 Le vol au cours duquel l v nement s est produit le 26 mai tait le premier et le seul vol de la journ e Avant de travailler pour Porter Airlines Inc le copilote avait t instructeur de vol sur de petits avions pendant plusieurs ann es Par la suite il avait accept en 2011 un poste de copilote d a ronefs Piper Navajo et King Air 350 pour petite entreprise A ronef LeC GLQO est un avion Dash 8 de la s rie 400 DH 8 402 construit par Bombardier Inc 2009 11 s agit d un biturbopropulseur moderne mesurant 107 pieds et 9 pouces de longueur figure 1 Ses h lices mesurent 13 5 pieds de diam tre et sa masse maximale au d collage est de 63 930 livres L appareil peut transporter un maximum de 78 passagers Figure 1 Dimensions de l avion Source Bombardier A ronautique 107 pi 9 po 5 32 83 45 94 1 17 m 60 83 45 9 1 55 13 94 Les dossiers indiquent que l a ronef tait homologu quip et entretenu conform ment la r glementation en vigueur et aux proc dures approuv es a t tabli que la masse et le centre de gravit se trouvaient l int rieur des limites prescrites L appareil tait quip d une radiobalise de rep rage d urgence mais les forces de l impact n ont pas suffi l actionner Rapport d enqu te a
26. rissage L v nement pr c dent s tait produit le 21 avril 2009 Ottawa Ontario rapport d enqu te a ronautique 0900073 du BST dans des circonstances tr s semblables Porter Airlines Inc dispose d un SGS approuv pour surveiller les v nements qui surviennent au sein de l entreprise enqu ter leur sujet et prendre des mesures correctives A pr s l v nement de 2009 Porter Airlines Inc a men une enqu te SGS et diffus un bulletin d op rations a riennes intitul Pitch A wareness Training propos dela formation de sensibilisation sur le tangage 17 ao t 2009 Ce bulletin clarifie les exigences des SOP quant aux annonces de tangage et rappelle qu il faut se servir des gaz pour corriger les vitesses verticales de descente anormales Le BST a galement enqu t sur un contact queue sol d un avion dela s rie DH C 8 300 rapport d enqu te a ronautique 1200161 du BST II s agissait d un autre atterrissage brutal avec tangage excessif au toucher des roues Selon les statistiques en date de 2013 de Bombardier il y a eu 20 contacts queue sol impliquant un DH C 8 400 l chelle mondiale2 Bombardier a produit une vid o de formation intitul e Pitch Awareness et recommande aux exploitants de r diger des SOP sur l importance du tangage La vid o fait ressortir l importance de contr ler l assiette en cabr lors de l atterrissage des avions des s ries 8 300 et DH C 8 400 2 Bombardier Inc
27. ront fond es sur une seule vitesse de r f rence soit Vrer Le pilote aux commandes confirmera en r pondant CHECK Si une des conditions ci dessus n est pas respect e entre 1000 pieds et 500 pieds HAT le pilote surveillant annoncera que l approche n est pas stabilis e NOT STABILIZED et le pilote aux commandes r pondra qu il apporte des correctifs CORRECTING ou qu il remet les gaz et v rifie la puissance GO AROUND CHECK POWER Si une des conditions ci dessus n est pas respect e 500 pieds ou plus bas le pilote surveillant demandera au pilote aux commandes de remettre les gaz GO AROUND et celui ci confirmera en r pondant qu il remet les gaz et v rifie la puissance GO AROUND CHECK POWER La section 2 16 2 des SOP qui fournit plus de d tails sur l importance du tangage et les annonces dit que sous 100 pieds en approche le pilote surveillant doit annoncer l assiette en tangage lorsque l angle de tangage est gal ou sup rieur 5 Si l assiette en tangage atteint 6 le pilote aux commandes doit soit r pondre Correcting et r duire l angle de tangage soit Rapport d enqu te a ronautique A 1300098 7 remettre les gaz Les SOP indiquent galement traduction Pour r duirela vitesse verticale de descente atterrissage et viter de d passer une assiette en tangage de 6 degr s chaque fois que la vitesse verticale de descente est sup
28. sont maintenus partir de 1000 pieds HAT jusqu au toucher des roues 1 L avion suit la bonne trajectoire 2 L avion pr sente configuration d atterrissage appropri e 3 Apr s l interception de l alignement de descente ou apr s le rep re d approche finale FAF l cart d alignement de descente lt 1 point l cart d alignement de piste lt 1 point La vitesse verticale de descente ne d passe pas 1000 pi min Si la vitesse verticale de descente pr vue est gt 1000 pi min un expos d approche sp cial est n cessaire 500 pieds HAT le pilote surveillant annoncera que l approche est stabilis e STABILIZED si les conditions suivantes sont respect es La vitesse est gale 10 n uds Onceud Remarque M me avec une augmentation de la vitesse pour tenir compte d un vent en rafales la vitesse doit respecter les crit res d approche stabilis e c d VREF 10 On uds y compris les rafales Remarque Lors del atterrissage avec le commutateur INCR REF en position ON l augmentation de vitesse d passe le crit re ci dessus alors aucune tol rance suppl mentaire n est permise pour la vitesse c d qu avec INCR REF ON Veer 20 n uds 15 n uds max Remarque La configuration d approche et la configuration d atterrissage sont cens es tre identiques Par cons quent les vitesses Vrer et Vapp seront les m mes et les vitesses d approche et d atterrissage se
29. t accumul environ 8410 heures de vol au total dont 3835 heures sur le DH C 8 400 Porter Airlines Inc Le commandant de bord avait obtenu sa qualification de typeinitiale sur le DH C 8 400 en avril 2007 Le 7 f vrier 2013 le commandant de bord avait suivi une formation de sensibilisation p riodique sur le tangage En plus de ses t ches normales de pilotage le commandant de bord tait aussi commandant instructeur depuis le mois d ao t 2011 Toutefois ce n tait pas un vol d entra nement et il agissait donc uniquement comme commandant de bord et non comme commandant instructeur Le copilote a t embauch par Porter Airlines Inc le 14 janvier 2013 Au moment de l v nement le copilote avait accumul environ 2484 heures de vol au total dont 134 heures sur le DH C 8 400 Porter Airlines Inc avait obtenu sa qualification de type initiale sur le DHC 8 400 le 24 f vrier 2013 et suivi la formation de sensibilisation sur le tangage par la m me 4 Bureau dela s curit des transports du Canada occasion Pendant l exp rience pr paratoire en vol initiale sur le DHC 8 400 du copilote les commandants instructeurs avaient not des amdiorations a apporter notamment gestion appropri e dela pouss e et du tangage en approche et limination des grandes variations de pouss e pour chasser la vitesse en descente L exp rience pr paratoire en vol avait pris fin le avril 2013 Le copilote a vol 5 jours au total en mai s
30. ting Procedures r vision 9 1 janvier 2012 3 Les heures sont exprim es en heure avanc e de l Est temps universel coordonn moins 4 heures 2 Bureau dela s curit des transports du Canada A 22h 15 22s alors que l appareil se trouvait 500 pieds au dessus dela zone de toucher des roues HAT la vitesse indiqu e tait stable 127 n uds VREF 6 Le pilote surveillant a fait les annonces de vol stabilis requises et a indiqu quela piste tait 12 heures le pilote aux commandes a signifi qu il avait compris L appareil a commenc d river au dessus de l alignement de descente mais le pilote surveillant n a rien dit puisque le pilote aux commandes apportait des correctifs Le pilote aux commandes a mis l avion l g rement en piqu et la vitesse indiqu e a commenc augmenter mais l avion a continu de d river au dessus de l alignement de descente 22h 15 475 alors que l appareil atteignait 250 pieds HAT la vitesse indiqu e avait augment 131 n uds VREF 10 et l avion effectuait une mont e progressive vers l alignement de descente PA PI de 3 5 Le pilote aux commandes a r duit le couple moteur pouss e de 13 5 ralenti de vol et piqu l g rement partir de ce moment la vitesse de l a ronef commenc baisser rapidement tandis que la vitesse verticale de descente augmentait Le pilote surveillant suivait l approche vue ce moment et n a pas remarqu
31. xploitants r gis par la sous partie 705 du RAC surveillent les approches non stabilis es qui se poursuivent jusqu l atterrissage et en r duisent la fr quence Recommandation 14 01 du BST En r ponse la recommandation 14 01 Transports Canada TC a mis une alerte la s curit del Aviation civile A SAC le 27 juin 2014 A SAC 2014 03 Cette ASAC avait pour but d encourager les exploitants r gis par la sous partie 705 utiliser leur syst me de gestion dela s curit SGS pour d terminer la fr quence des approches non stabilis es et laborer des mesures d att nuation du risque qu elles posent L A SAC encourageait aussi la participation volontaire des exploitants r gis par les sous parties 703 et 704 pour att nuer le risque pos par les approches stabilis es De plus l A SAC soulignait la valeur des programmes de suivi des donn es de vol SDV volontaires pour mieux comprendre les facteurs influant sur la fr quence des approches non stabilis es Un an apr s publication del ASAC TC a l intention d utiliser le syst me de surveillance existant pour examiner l efficacit des exploitants d terminer la fr quence des approches non stabilis es et de la mise uvre de mesures d att nuation Un exploitant a rien qui indiquerait ne pas avoir de probl mes avec les approches non stabilis es dans le cadre de ses activit s devra d montrer comment il en est venu cette conclusion De plus T
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