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Analyse organisationnelle de l`accident du 27 mars 2003

1. D autre part la conception des ateliers en structures l g res a permis de limiter les effets indirects de l onde de pression Le personnel pr sent dans les ateliers adjacents a b n fici de cette double protection merlon et conception des ateliers e B18 Temps de pr sence des op rateurs de maximum 10 dans l atelier 50 Cette barri re consiste limiter le temps autoris pour les op rateurs dans les ateliers afin de les loigner le plus possible de la source de danger l automatisation de l atelier 50 avait permis de conduire distance les installations partir de l atelier 52 Ce principe est un principe appliqu par Nitrochimie sur le site de Billy Berclau cette strat gie de r duction des risques est discut e dans les parties suivantes de ce rapport notamment 5 1 Cet objectif de pr sence de 10 est fix par l tude de s curit de 2002 produite dans le cadre du r haussement des merlons pour l activit simultan e des ateliers 50 et 47 cette tude de s curit et sa validation sont discut es dans la partie concernant le contexte r glementaire en 4 2 L organisation de la fabrication comporte deux options un poste dans la journ e 7h15 14h15 ou bien deux postes dans la journ e 5h15 12 h15 12h15 19h15 en fonction des plannings de production Une journ e de travail en poste Rollex dure 7 heures Il est pr vu dans ce temps de travail que 30 minutes soient consacr es au nettoyage
2. Ing nierie bureau d tude entretien entretien S curit qualit environnement environnement contr le qualit Labo R amp D n rma g it contr le qualit Gestion informatique achats Fa Figure 9 Nitrochimie Davey Bickford et Nitro Bickford le GIE 59 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Comme indiqu sur la figure 9 Nitrochimie poss de deux sites de production d explosifs Le site de Billy Berclau dans le nord de la France produit entre autres de la dynamite partir de nitroglyc rine Le site de Saint Martin de Crau dans le sud de la France produit entre autres des gels et mulsions La capacit de production du site de Billy Berclau est plus importante que celle de St Martin de Crau Le chiffre d affaire de l usine de Billy Berclau est de 22 millions d euros pour environ 90 employ s et St Martin de Crau de 16 millions d euros pour 60 employ s Aujourd hui le groupe EPC au del de ce joint venture avec Davey Bickford emploie 12000 personnes dans le monde et r alise un chiffre d affaires de 150 millions d euros EPC poss de ainsi plusieurs implantations principalement en Europe et en Afrique ainsi qu un site en Australie Ces sites sont le fruit du d veloppement strat gique d EPC voir figure 10 Depuis une quinzaine
3. INE RIS Analyse organisationnelle de l accident du 27 mars 2003 survenu Billy Berclau sur le site de NITROCHIMIE Rapport Annexe 5 Rapport final MEDD DPPR J C LE COZE S LIM Direction des Risques Accidentels Ao t 2003 INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Analyse organisationnelle de l accident du 27 mars 2003 survenu Billy Berclau sur le site de NITROCHIMIE Rapport Annexe 5 Rapport final MEDD DPPR Ao t 2003 Personnes ayant particip cette tude Jean christophe LE COZE Samantha LIM et Nicolas DECHY Ce document comporte 133 pages hors couverture et annexes R daction V rification Approbation Jean Christophe LE COZE Didier GASTON Jean Fran ois RAFFOUX Samantha LIM Ing nieurs la DRA irecteur Adjoint de la DRA Directeur scientifique DSE o 1 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale 1 3 INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final TABLE DES MATIERES 1 1 Objectifs du rapport sssssssssssssssessnsesssssseenessssssseosseosesosesssosssesnseosescoses 1 2 Sources d informations pour la r alisation de l analyse organisationnelle 5 1 3 Remarques pr liminaires sssssseseeeeoenensesensoesesssensscoesesscosesssscossesenscocesccce PRESENTATION DE L APPROCHE ORGANISATIONNELLE 8 2 1 L analyse organisat
4. Incident 27 11 02 Rollex 50 un bac est en cours de Inventaire de tous les bacs existants contr le de l tat des n 15 02 basculement sur le basculeur le syst mes de roulage et anti renversement avec tablissement contrema tre per oit un bruit m tallique La d une fiche de contr le et de suivi machine est arr t e apr s inspection une Remi atisi d fi b quille provenant du bac concern est MISE en prat dese C2 CLOSE ES CE retrouv au sol Ces b quilles servent viter le basculement des bacs lors des manutentions Incident 05 12 02 EGC lors du nettoyage de l atelier n 9 M me actions que la MIP pr c dente n 16 02 l op rateur trouve 3 billes de roulement sur le sol Suite enqu te les billes proviennent d un roulement de roue d un bac de p te Incident 04 04 01 Atelier n 9 EGC poste de l apr s midi Passage de la vis au d tecteur du Tellex celle ci est d tect e n 01 06 d tection m tal une vis parker en inox est Ce qui signifie qu elle provient du trajet du Tellex vers les retrouv e cette vis est pli e cabines ou les d p ts interm diaires Contr le si pr sence d entreprise la veille pour des travaux d entretien Contr le de la pr sence de bridage sur tous les syst mes vis crous se trouvant sur les itin raires des bacs de p te Incident 16 05 01 Atelier n 9 EGC un couvercle de bac de Visualisation de la cassette vid o le couvercle est n 01 07 p te est retrouv da
5. La SNC Nitrochimie a t cr e en 1972 lorsque sous l gide des pouvoirs publics les dirigeants de l entreprise signent en France avec la SNPE et Davey Bickford un accord qui consiste cr er un Groupement d Int r t Economique de commercialisation d nomm France Explosifs distribuant les produits de chacune des soci t s ce qui permet de rationaliser le r seau de d p ts et la gamme de produits En 1981 la soci t SNPE sort de Paccord et le nom de France Explosif est transform en Nitro Bickford pour marquer lPassociation entre Nitrochimie et Davey Bickford Davey Bickford est sp cialis dans l amor age des explosifs Nitro Bickford est d tenu hauteur de 65 par EPC et 35 par Davey Bickford figure EPC DAVEY BICKFORD soci t g n rale de Nitrochimie SMITH DAVEY BICKFORD Division explosifs industriels Directeur Contr leur financier marketing Directeur technique Conseil forage Directeur recherche minage d veloppement Directeur administratif NITROCHIMIE Repr sentant de la soci t g rante Directeur g n ral NITRO BICKFORD Chef des services comptables et Directeur g n ral z financiers Direction des op rations Billy Berclau industrielles St Martin de Cra Directeur technique Direction Direction Production R bl vente export vente France antenne commerciale Production or e achat antenne commerciale qualit Direction service technique tude m thode T
6. accident en point 4 2 Recommandation 26 D finir les principes de circulation dans la zone pyrotechnique et faire un sch ma de circulation lorsque les conditions de fabrication sont chang es de mani re significative et les prendre en compte dans une tude de s curit appr ciation des crit res de notabilit trait e en 4 2 Une autre question soulev e concerne les dispositions techniques intrins ques des constructions Ne pourraient elles pas permettre d att nuer le souffle dans les tunnels d un merlon l autre Dans le cas de l accident il a t tabli par la chronologie que l op rateur de maintenance passait devant le tunnel au moment de l explosion Ce tunnel droit reliant l atelier 49 au 50 pour le passage des chariots filoguid s a servi de guide d onde et a souffl l op rateur Recommandation 27 Etudier la possibilit de construire des tunnels en chicane dans la mesure o cela est compatible avec le passage des filoguid s dans le cas particulier du passage du 49 l atelier 50 En ce qui concerne la circulation de la personne charg e du ramassage des d chets il n est pas optimal en terme de s curit pour un op rateur de passer pendant le fonctionnement des ateliers et en particulier pendant des phases d grad es La fonction du ramasseur de d chet a t instaur e afin que cette op ration ne soit plus r alis e par les op rateurs eux m mes op ration q
7. atelier 29 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final e B20 Plannings de travail respect s r duction de la probabilit de modes de fonctionnement d grad s propice aux conduites non prudentes e B21 Quantit de produit maximle pr sente dans l atelier fonctionnement de la zone pyrotechnique selon tude de s curit en vigueur r duction de la gravit de l accident en cas d explosion e B22 Mesures d intervention r duction des effets de l accident secours et att nuation pour viter ventuels effets domino e B23 Ma trise de l urbanisation autour du site diminution de la gravit des effets l ext rieur du site en loignant les cibles Ces repr sentations permettent de se visualiser mentalement le syst me de d fense de Billy Berclau Le but de la seconde partie est l analyse des barri res Cette analyse se base sur les entretiens men s ainsi que sur l tude de la documentation la tra abilit des activit s de l usine de Billy Berclau Elles permettent de sugg rer des recommandations au niveau op rationnel 3 4 ANALYSE DES BARRIERES e B1 Port de v tements sans poches Cette pratique correspond la r duction de la probabilit de chute d un corps tranger soit les bacs soit dans l alimentateur ou encore dans les malaxeurs depuis
8. complex organisation a critical essay C Perrow New York random house 1986 3 edition p146 126 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Une autre d cision a consist ne pas faire sous traiter les dossiers demand s par administration suite la mise en place de la r glementation SEVESO II sur lusine Il est clair que la cons quence du traitement de ces dossiers fournir par le service s curit s est sold e par une diminution du temps de pr sence sur l usine par une diminution du travail op rationnel de pr vention Cependant cette d cision peut se comprendre dans la mesure o il est important de faire participer l ensemble de l usine aux tudes demand es surtout quand la comp tence pour r aliser ces tudes est disponible en interne service QHSE Dans ce contexte r glementaire complexe et dense le choix de ne pas transmettre la DDTFE et l IPE le dossier d tude de s curit mais seulement la DRIRE qui r alisait le dossier global en cours peut se comprendre mais para t tout de m me tonnant En effet cela ne semble pas correspondre aux pratiques habituelles de l usine Quant au choix datant de quelques ann es en arri re d avoir quelqu un d affect aux d chets sp cifiquement la place des op rateurs vidant eux m mes leurs d chets
9. en y faisant r f rence dans le manuel s curit SGS Concernant la formation trimestrielle rendue obligatoire par l article 84 du d cret de 1979 chaque salari est appel participer au moins une fois par trimestre l une de ces s ances au cours de laquelle les instructions et consignes susceptibles de le concerner sont rappel es et comment es et les suggestions concernant l am lioration de la s curit examin es Cette disposition fait l objet d un formulaire DIV 018 contenant le nombre de participants l atelier concern et les points discut s Voici la tra abilit de ces formulaires obtenue aupr s de l usine e 25 09 01 Atelier Rollex 50 5 participants e 26 09 01 D nitrante 3 participants e 27 09 01 SA 85 3 participants e 16 10 01 Tellex 8 participants e 19 04 02 EGC 3 participants e 23 04 03 EGC 3 participants e_24 07 02 Nitration 3 participants e 31 08 02 Magasin d p ts 10 participants e 24 09 02 Absorbant coton 2 participants e 06 11 02 Rollex 20 4 participants 108 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final En tout 10 r unions trimestrielles impliquant 38 op rateurs de fabrication sur 54 op rateurs de fabrication d apr s l organigramme du 01 06 2003 sans compter les int rimaires et CDD auront particip cette
10. la nature tr s m canique des op rations de manipulation de la p te et du nombre de pi ces de machines pr sentes cons cutivement la modernisation du site est une r alit technologique et organisationnelle qui pr occupe au plus haut point les salari s de Nitrochimie et juste titre Recommandation 45 Diminuer autant que possible le nombre de pi ces d tachables sur les machines Recommandations 46 D velopper des connaissances sur les propri t s des p tes par rapport la compression dans des contextes de contraintes m caniques plus importantes que par le pass dues l volution des installations Cette r alit est particuli rement bien relat e par le retour d exp rience sur lusine de Nitrochimie sur la question Ce retour d exp rience aura d ailleurs t mis en place en 1996 date de la cr ation de la proc dure traitement des incidents caract re pyrotechnique Cette date correspond aux ann es qui suivent la modernisation du site qui a peut tre engendr un certain nombre d incidents li s aux corps trangers n cessitant d s lors que leur traitement soit abord de mani re sp cifique par la mise en place d une proc dure de retour d exp rience Ce point sera sp cifiquement trait dans les rubriques consacr es l analyse de risque et au retour d exp rience Recommandation 47 Etant donn que les trajectoires accidentelles qu empruntent les
11. une cause de d faillances tous les niveaux de l organisation est une repr sentation tr s populaire du risque majeur Dans ce cas de figure le mod le est bas sur un risque bien identifi mais non pr venu cause de barri res inad quates Ces barri res peuvent tre inefficaces car mal con ues ou mal entretenues comme dans le cas d un automatisme ou d une vanne ne fonctionnant pas au moment requis pour se d clencher Il peut s agir galement en plus d une proc dure inappliqu e ou inapplicable qui serait d s lors une barri re de d fense inefficace La combinaison d un ensemble de barri res inad quates de la sorte cr e une trajectoire accidentelle possible dans l ensemble des barri res du syst me et c est l accident La figure suivante illustre cette vision de l accident figure 1 Situation id ale trajectoire accidentelle potentielle Barri res de d fense Situation dans la r alit Pertes potentielles personnes et biens Figure 1 les barri res de d fense la repr sentation tranches de gruy re James Reason 1990 4 L accident normal de Charles Perrow est d termin par la structure technique et organisationnelle du syst me consid r Selon lui il y a des s quences d accident impr vues dans les syst mes industriels tr s complexes et fortement coupl s selon des crit res d finis dans son ouvrage et ils ne peuvent pas pr ven
12. Berclau Les autres avis pris en compte au niveau de la direction g n rale sont ceux des directeurs techniques totalement ind pendants dans la hi rarchie des usines Ce dispositif de prise de d cision doit permettre de r unir des sources d informations aptes d crire au mieux la r alit de terrain et ainsi de trancher en obtenant un accord o chacun selon ses capacit s tudie les probl mes et lors de r union explique son point de vue 124 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final La question soulev e par cette r organisation concerne la qualit de la repr sentation obtenue de l tat du syst me par le personnel de direction d une part ceci est abord dans la partie suivante 6 3 d autre part les relations entre les personnes qui fa onnent la prise de d cision aux divers niveaux du processus de prise de d cision savoir depuis l usine de Billy Berclau jusqu au DOI puis du DOI jusqu la direction g n rale Il semble que cette r organisation ait affaibli le pouvoir du service s curit Ce pouvoir consistait quelque part tre capable de contrebalancer les aspects production lorsque la s curit tait en jeu et qu un arbitrage tait requis entre les deux L exercice de ce pouvoir semblait reposer sur la collaboration troite entre la direct
13. Le Tellex est le malaxeur automatique qui produit les bacs de p te pour toute la dynamiterie Ceux ci vont aux ateliers 50 20 ou 85 qui sont des ateliers Rollex d ancienne g n ration et l atelier EGC qui est une machine automatique de grande capacit Cette machine encartoucherait environ 75 80 de la quantit d explosifs de l usine de Billy Berclau Lorsque la p te bloque l EGC des dispositions sont prises pour assurer qu elle passe mieux en faisant des ajouts de solvants par exemple au niveau du p trissage Ainsi la p te passe mieux et les plannings de production peuvent tre respect s Cependant ces dispositions ne conviennent pas forc ment aux autres encartoucheuses en particulier les ateliers 50 et 20 qui sont d une autre g n ration et dont les alimentateurs et fili res sont diff rents Etant donn les capacit s de production importante de EGC la priorit est probablement donn e cette derni re Ceci permet peut tre d expliquer les probl mes de p te qui semblent fr quents au niveau des autres ateliers d encartouchage Recommandation 23 Proposer des solutions pour s assurer d une coordination ad quate entre l atelier 20 et le p trissage Tellex afin d avoir une p te qui passe bien dans les fili res et qui permettent de ne pas d passer le temps d exposition de 10 fix par l tude de s curit dans les ateliers et par cons quent tudier les sp cifi
14. abord dans la premi re partie Cela ne signifie aucunement que l entreprise n a pas de strat gie des risques La politique semble tre claire aupr s de la direction sur ce point titre d exemple la politique de rachat des terrains situ s en Zone 2 pyrotechnique dans le cadre de la ma trise de l urbanisation Sur l ensemble des autres sites d EPC les strat gies de ma trise des risques industriels sont laiss es la discr tion des directeurs en fonction des sp cificit s locales en terme de r glementation Aucun document ne vient structurer et formaliser ce type de strat gies de groupe Recommandation 48 Formaliser de mani re structur e la politique de gestion des risques d EPC afin d assurer une repr sentation claire des strat gies objectifs et moyens associ s la mise en place de la politique en particulier pour les risques majeurs Ainsi cette politique sera diffusable au sein des sites du groupe Il est bien clair que cette recommandation n est pas obligatoire elle n est demand e par aucun texte cependant elle comporte plusieurs avantages Elle a l avantage de poser les questions de gestion des risques de mani re structur e et de hi rarchiser l ensemble des risques Elle permet aussi une tra abilit des activit s de gestion des risques et une mesure de l efficacit du syst me Il est ainsi possible de l am liorer 88 133 Le pr sent document forme un ensem
15. ammonium e Une dynamiterie En 1972 elle devient Nitrochimie suite la restructuration des industries des explosifs voir 3 2 1 3 En 1991 la production de nitrate est stopp e et lusine passera de 170 employ s 117 Dix ans plus tard en 2003 il y a 84 contrats dur e d termin e et quelques 2 ou 3 contrats dur e d termin e ainsi que 2 ou 3 int rimaires sur l ann e Les d parts en retraite associ s une modernisation importante du site d un point de vue technologique permis cette r duction d effectif mais d une mani re g n rale le turnover de l entreprise est tr s bas et beaucoup des employ s sont dans l entreprise depuis de nombreuses ann es Cette modernisation s est r alis e en plusieurs grandes tapes qui ont d but es la fin des ann es 80 et d but des ann es 90 avec par exemple en 89 l installation du Tellex Le Tellex est un malaxeur automatique de grande capacit qui permet la production de 5 bacs de p tes par tourn e Les gu dus qui taient jusqu pr sents les malaxeurs de la dynamiterie n cessitent des op rations manuelles plus nombreuses et donc un temps de pr sence accru des op rateurs pendant les op rations avec des capacit s de production bien inf rieures sont donc remplac s Ils n auront pas t utilis s beaucoup depuis Les derni res utilisations avant l accident dataient des ann es 1998 99 Les quantit s produites sont moindres dans ces p t
16. avec celui de l valuation des risques est d assurer le maintien des mesures de pr vention et de protection Pour cela le syst me se base sur des indicateurs qui doivent tre repr sentatifs du niveau de ma trise des barri res savoir des l ments EIPS Le but d une telle d marche est de repr senter un niveau de l tat de pr vention de lusine par rapport au risque majeur Pour cela il faut d finir des indicateurs les contr ler puis ensuite les repr senter de mani re explicite afin de pouvoir prendre des d cisions ad quates en fonction des informations et notamment en revue de direction mais aussi dans les d cisions de production de gestion des plannings Les audits ainsi que les indicateurs choisis par Nitrochimie fournissent les informations n cessaires la prise de d cision Cette prise de d cision concerne par exemple le besoin en formation le besoin en renforcement de dispositions particuli res comme la circulation du personnel le nettoyage des ateliers la r duction de corps trangers etc La qualit des informations est donc cruciale pour le fonctionnement du syst me Dans le manuel s curit de Billy Berclau les proc dures qui couvrent cet item sont pr sent es ici Revue de direction proc dure 2 SEC 03 i V rification et surveillance proc dure 2 SEC 07 Contr le du syst me de gestion de la s curit audit et revues de direction Gestion des enregistrements
17. cellules de positionnement des filoguid s Incident 13 07 01 Tellex n 18 l op rateur aper oit des Rappel avec les op rateurs concern s tout incident doit tre n 01 10 cailloux de schiste rouge sur le tamisage du r pertori sur la feuille journali re coton Avant la remise en service de l l ment concern v rification 102 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Apr s enqu te le conteneur d absorbant pr sent sur l aire de vidange s est renvers auparavant sur le bas c t lors de sa remise en place les cailloux ont t ramass s de la non pr sence de corps trangers Adapter sa vitesse lors de la prise des courbes Incident 30 07 01 Tellex n 18 l op rateur trouve un fragment Mise en place de t les de protection en aluminium au dessus du n 01 11 de b ton sur le tamisage du coton circuit de passage du conteneur avec le couvercle ouvert aux absorbants Recherche en amont provenance probable des poutres de supportage des absorbants Egalement mise en place de bardage contre les murs qui entourent la pes e C t de la vidange de la GOB Incident 28 08 01 Tellex n 18 d tection m tal une clavette Remise en place de la clavette et serrage du moyeu avec n 01 12 est retrouv e elle provient de l arbre contr le
18. curit D apr s l article 85 du d cret n 79 846 dans le cas de cr ation d un nouvel tablissement d une fabrication nouvelle de la mise en uvre de nouvelles mati res ou objets explosibles ou de nouveaux proc d s de la construction ou d une modification notable d un local ou d une installation pyrotechnique de l emploi de nouveaux modes de transport de mati res ou objets explosibles l tude de s curit pr vue l article 3 laquelle est joint le compte rendu de la consultation du comit d hygi ne et de s curit est soumise pour approbation pr alable au directeur d partemental du travail et de l emploi qui consulte le chef de l inspection technique de l armement pour les poudres et explosifs Le directeur d partemental fait conna tre sa d cision au chef d tablissement dans un d lai de trois mois dater de la r ception de la demande d approbation En l absence de r ponse du directeur d partemental dans les d lais fix s le chef d tablissement peut dans les conditions qui r sultent de l tude de s curit mettre en uvre les op rations envisag es Dans l article 86 du d cret n 79 846 il est sp cifi que l inspection du travail re oit le concours de l inspection des poudres et explosifs IPE Ainsi en th orie l tude de s curit du travail est sign e par le directeur du site puis donn e pour avis au CHSCT Elle est ensuite transmise pour avis l IPE par la DDTEFP L autre
19. d une mani re g n rale Ce nombre accompagn par exemple d une indication sur l endroit o le corps tranger a t retrouv aiderait mettre en vidence l efficacit des barri res et d terminer ce qui a march et ce qui a moins bien march Cela donnerait une id e de la probabilit plus pr cise En effet si une ou plusieurs mesures de pr vention ont t franchies alors le syst me ne se pr munit pas suffisamment des corps trangers Mettre des nuances de ce type revient prendre en compte les barri res de d fense du syst me les EIPS afin d valuer leur performance et d s lors valuer la performance du syst me dans son ensemble Recommandation 78 Introduire dans l analyse des corps trangers le nombre de barri res franchies par le corps tranger retrouv Faire appara tre cette information dans un indicateur avec des objectifs associ s du type moins de 10 des corps trangers seront retrouv s la suite de l inad quation de x barri res Des indicateurs suppl mentaires pourraient tre imagin s dans le but de se donner une meilleure repr sentation du fonctionnement de la ma trise des risques majeurs Ces indicateurs pourraient porter sur les EIPS diminuant la probabilit mais galement les EIPS diminuant la gravit de l accident en cas d explosion Voici une liste non exhaustive d indicateurs potentiels labor e partir de l identification des barri
20. duire la gravit du niveau 4 un niveau satisfaisant des v nements d crits dans les AMDEC ou APR Recommandation 52 D finir les EIPS de mani re ce qu ils correspondent une repr sentation plus globale des d fenses en profondeur mises en place afin de pr venir la gravit ainsi que la probabilit des risques Ces EIPS devront tre particuli rement d finis et faire l objet de mesures d atteinte d objectifs lorsque les risques associ s sont lev s exemple risque explosion Recommandation 53 D finir le processus de gestion de ma trise des corps trangers en partant de la r ception des mati res premi res jusqu l encartouchage Mettre en vidence tous les EIPS et les rep rer clairement dans les modes op ratoires 98 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final En outre suite aux entretiens 1l semble que les pratiques dont les r unions concernant les activit s tudes de s curit o les analyses de risques sont men es il n y a pas de participation des contrema tres Apr s v rification dans la proc dure 2 SEC 04 Proc dure ma trise des risques la conception gestion des modifications il est pourtant pr cis qu un repr sentant de la fabrication doit participer aux analyses de risques Recommandation 54 Ass
21. explosion B1 Circulation ad quate des op rateurs dans les b timents limitant les risques de gravit en cas d accident r duction de la gravit de l accident en cas d explosion aux seules personnes pr sentes dans l atelier B1 Plannings de travail r duction de la probabilit de modes de fonctionnement d grad s propices aux conduites non prudentes par les op rateurs B1 Quantit de produit maximale pr sente dans l atelier fonctionnement de 97 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final la zone pyrotechnique selon tude de s curit en vigueur r duction de la gravit de l accident en cas d explosion Tableau 11 Exemple d analyse de risque avec barri res associ es Toutes ces dispositions ne requi rent peut tre pas d tre IPS c est l exploitant de choisir parmi toutes ces mesures de pr vention de mesurer et de contr ler les plus repr sentatives mais cela ne peut pas se limiter seulement un seul l ment qui ne serait pas repr sentatif de l ensemble des mesures prises et d s lors non repr sentatifs au final de l tat du syst me en terme de ma trise des accidents majeurs De la m me mani re qu il est clair que l inad quation des barri res de pr vention du risque de pr sence de corps tranger impliq
22. gles de circulation ne soient pas v ritablement connues de tous mais que quand elles sont connues elles sont d finies de la mani re suivante Pour la circulation normalement on prend l all e centrale puis l all e perpendiculaire la plus proche de l atelier auquel on veut se rendre D une mani re g n rale il semblerait que ce soit par contre le chemin le plus court qui soit favoris par le personnel dans la zone pyrotechnique Dans le cas sp cifique de l op rateur de maintenance qui sera souffl par l explosion les r gles d interventions sont d finies dans le manuel de syst me de gestion de la s curit proc dure s curit intervention et maintenance r f renc e 2 SEC 06 qui pr cise que dans le cas de travaux r alis s par le personnel pyrotechnique pour des travaux non programm s Travaux d intervention g n ralement demand s en dehors des heures de service ceux ci seront faits sous la responsabilit du contrema tre pr sent qui devra remplir lui m me une D T sur laquelle les travaux demand s seront not s et les consignes indiqu es et donner les 3 exemplaires l intervenant qui les donnera ensuite son responsable Il n y a rien de sp cifi sur les itin raires suivre pour le d placement dans la zone pyrotechnique Cependant une note avait t communiqu e par le service QHSE sur ce point l encontre des employ s tant amen s circuler dans la zone p
23. munir efficacement de la pr sence de corps tranger Un tel cart conduirait une probabilit de pr sence de corps tranger accrue Recommandation 11 S assurer que les pratiques de nettoyage sont bien suivies suite au changement d organisation 37 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final e B8 Tamisage Dans ce cas sp cifique le tamis en question concerne les p trins gu dus dont le fonctionnement est manuel et qui n cessite la mise en place aussi manuelle des tamis pour la pr vention des corps trangers dans le p trin Le risque ici est que par manque d efficacit du tamisage sur les gu dus un corps tranger peut se glisser dans la p te et ainsi offrir une possibilit de se retrouver dans les bacs qui seront ensuite transport s aux ateliers d encartouchage L activit de p trissage est particuli re car il s agit d une activit qui n a pas t conduite depuis quelques ann es tant donn le non fonctionnement des gu dus au profit d un malaxeur automatique de plus grande capacit le Tellex Il est clair que la non application de la consigne concernant la mise en place des tamis lors des op rations de p trissage aux gu dus ou alors de la non conformit des tamis par rapport aux sp cifications d t riorations augmenterait la probabilit pour
24. p ts interm diaires cette activit pourrait tre assur e par les contrema tres Un document r f renc associ la mesure de la quantit stock e voir recommandation 33 dans le syst me qualit ou s curit permettrait de savoir exactement les quantit s stock es dans les d p ts interm diaires tous les soirs Cela pourrait permettre aussi d un point de vue production de rationaliser et d avoir une information consolid e suppl mentaire pour la gestion au quotidien des plannings 2 Le Tellex Le matin de l accident le Tellex tait pr vu pour faire une tourn e qui alimenterait les ateliers 50 et 85 Les 5 bacs produits par un p trin sont amen s par chariot l alv ole 49 Un chariot filoguid vient chercher automatiquement un par un les bacs et les am ne l atelier 50 54 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Le matin de l accident aucun p trin n avait t encore apport l atelier 49 Les filoguid s ne sont pas mis en marche le matin de l accident en d but de poste car l alimentation se fait en manuel pour le premier bac et le second C est une pratique d crite dans les modes op ratoires et qui est courante Le fonctionnement du filoguid est donc un l ment cl du respect du timbrage En effet lorsque celui ci est enclench la
25. proc dure 2 SEC 08 Actions correctives et pr ventives proc dure 2 SEC 09 En ce qui concerne les audits les usines de Billy Berclau et de St Martin proc dent par audits crois s Ces audits sont effectu s sur des th mes du syst me de gestion de la s curit Cette pratique est int ressante car elle permet dans le principe un regard ext rieur et comp tent sur les processus du syst me de gestion de la s curit de chacune des usines De ces audits crois s et de leurs r sultats entre autres sont issus des plans de progr s labor s en revue de direction Le dernier plan de progr s version n 3 du 24 01 03 donne les actions s curit pr vues l issue du traitement des informations fournies par l valuation du syst me audits indicateurs et autres sources d information Ce tableau montre les indicateurs retenus pour les objectifs s curit tableau 14 Objectifs s curit Indicateurs 0 accident de travail avec arr t Nombre d accident de travail avec arr t Taux de fr quence pond r glissant inf rieur 50 Taux de fr quence pond r glissant Si accident avec arr t recherche du taux de gravit le Taux de gravit inf rieur 15 jours avec arr t plus faible possible Diminution d une MIP pour corps trangers Billy Nombre de MIP corps trangers dans l ann e Berclau dans la p te ou au dernier tamis ou au d tecteur de m tal 4 au lieu de 5
26. res en 3 3 Ces indicateurs pourraient s accompagner d objectifs en partie mesurables Cet exemple est sp cifique la pr vention du risque d explosion due la pr sence d un corps tranger et la gravit des cons quences Indicateur sur le taux de pr sence du personnel dans les ateliers par rapport la limite des 10 de temps fix dans l tude de s curit Indicateur sur le taux de respect des proc dures d intervention selon le standard en vigueur comparaison entre le nombre d interventions d entretiens enregistr es et le nombre d interventions notifi es par la ma trise 115 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Indicateur sur le taux de d faillance des chariots filoguid s qui pourrait donner une indication sur les aspects de situation de travail d grad e peu propice au respect du timbrage Indicateur de taux de satisfaction des actions correctives remplies suite la d couverte d un corps tranger Indicateur sur le nombre d entreprises satisfaisant les crit res de s lection par rapport la politique de pr vention des corps trangers Indicateurs sur le nombre de bacs v rifi s dans le cadre de la maintenance pr ventive par unit de temps sur l ann e sur 6 mois Etc Recommandation 79 Am liorer la repr sent
27. B13 L op rateur malaxeur de cet atelier am nera 2 bacs ce matin l dans l atelier 50 qui feront passer de 220 580 kg le timbrage le jour de l accident Son itin raire consiste partir du 44 bis pour aller vers l atelier 50 en passant par l all e centrale et en passant devant les ateliers 46 et le 48 Cet itin raire est possible car le portail bloquant l acc s l atelier 50 n est pas baiss le chariot filoguid n tant pas en marche Recommandation 35 Baisser le portail d acc s aux ateliers pour bloquer l entr e m me lorsque le filoguid n est pas enclench et que l atelier est en phase de d marrage Le temps de passage d un bac dans un alimentateur est relativement court 10 minutes environ l op rateur laisse ses bacs l atelier en pensant que ceux ci ne seront pas en stockage tr s longtemps dans l atelier Dans les conditions d encartouchage de ce jour l la p te tant dure et ne passant pas bien dans l alimentateur les bacs n ont pas t utilis s 55 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Cette situation pose le probl me d une part des pratiques des op rateurs en rapport avec la v rification du surtimbrage des ateliers en fonctionnement des pratiques associ es ainsi que de l itin raire de transport des bacs Mai
28. B6 Suppression des corps creux susceptibles de contenir des corps trangers sur les bacs Le but de cette barri re est la r duction de la probabilit d avoir un l ment cailloux ou autre qui s introduise dans cette partie du bac Suite un retour d exp rience le socle creux du bac tait identifi comme susceptible de contenir des corps trangers et d s lors d tre source de risque Une campagne de bouchage de ce socle creux a t effectu e Il est bien clair encore une fois que la pr sence de bacs dont les socles creux ne sont pas colmat s augmentent la probabilit de la chute d un corps tranger dans l alimentateur au moment du d versement si par inadvertance un caillou est venu se nicher dans le socle creux qui n aurait par ailleurs pas t colmat Recommandation 10 S assurer au cours des campagnes de v rification des bacs que ces points sont bien v rifi s et voir recommandation 9 e B7 Activit de nettoyage Le but de l activit de nettoyage est la r duction de la probabilit d avoir des corps trangers pr sents dans l atelier susceptibles pour diverses raisons et concours de circonstances li s l activit dans l atelier de se retrouver dans la p te ou l alimentateur ou d autres endroits de la machine Rollex Cette activit de nettoyage d crite dans la mode op ratoire de l atelier 50 est assur e par les conducteurs Rollex et consiste au Ne
29. CDD peut changer de poste et ainsi devoir suivre une formation suppl mentaire pour assurer son poste Recommandation 8 Assurer une fiche de suivi des int rimaires ou op rateurs CDD lorsqu ils changent de poste ou d atelier afin de les informer des nouvelles consignes de s curit propres aux ateliers qu ils occupent et des risques associ s aux modes op ratoires de leurs nouvelles fonctions Un op rateur ne peut pas prendre une fonction sans formation ad quate fournie et renseign e obligation de SGS Ces points concernant le suivi en particulier de la formation interne et qui conditionnent le fonctionnement des barri res sont trait s en 5 5 1 34 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final e B2bis Description et application de pratiques s res pour op rateurs du malaxage pendant les op rations de malaxage p trissage et transport des bacs Cette barri re de d fense concerne la pr vention de r duction de la probabilit d une pratique imprudente en rapport avec les corps trangers au niveau des tapes de nitration et p trissage puis transport En effet les corps trangers peuvent tre introduits n importe quelle tape du processus de fabrication et cr er ainsi une trajectoire accidentelle Ces pratiques et les modes op ratoires n ont pas t a
30. Couvercle pour protection de la p te Corps tranger introduit dans la p te sur le trajet vers INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final B8 Tamisage B9 Contr le de la provenance des mati res premi res B10 Contr le visuel de l tat des stockages par op rateur Chute d un corps tranger Malaxage des situ au dessus de la produits dans les tous corps tranger Introduction d un corps tranger dans la tr mie par l op rateur Corps tranger pr sent dans les p tes contenues dans les bacs vers s dans la tr mie Corps tranger pr sent dans les p tes contenues dans les bacs vers s dans la tr mie l atelier 50 Chute d un objet du bac dans la tr mie Corps tranger introduit dans le bac de d p t quand pr sent et en attente dans l atelier 50 Voir 3 3 Introduction d un corps tranger dans l alimentateur B1 V tements sans poches Corps tranger pr sent sur op rateur Action humaine B2 Description et application de pratiques s res pour les conducteur Rollex et assistant Rollex Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale Action sans intention de nuire Corps tranger en provenance de T op rateur Action volontaire avec intention de nuire B3 Fixation de tout objet susceptible de tomber Chute d un corps tranger situ au dessus de la tr mie
31. ECFA est l abr viation en anglais de Event Causal amp Factors Analysis qui signifie analyse des causes et des conditions de l v nement accident 21 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Malaxage des produits dans les p trins avec corps tranger Corps tranger introduit dans la p te sur le trajet vers l atelier 50 Corps tranger introduit Corps tranger pr sent dans le bac de d p t dans les p tes quand pr sent et en contenues dans les bacs attente dans l atelier 50 vers s dans la tr mie Chute d un corps tranger situ au dessus de la tr mie Introduction d un corps Introduction Friction d un tranger dans la tr mie d un corps corps tranger par l op rateur tranger dans contre les vis dans l alimentateur l alimentateur dommages mat riels 4 personnes nersi Explosion d nergie ASORO d c d es et m canique l alimentateur Chute d un objet du bac dans la tr mie Corps tranger d j pr sent dans la tr mie avant de vider les bacs 22 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale Corps tranger introduit lors du transport le jour pr c dant l accident Corps tranger sur bac de d p t ler bac vers Corps tranger pr sent sur chari
32. Pour les effets thermiques les seuils de la Z1 et la Z2 des ICPE sont en dessous de celui de la Z2 pyrotechnique Par extrapolation des valeurs le seuil pyrotechnique des effets thermiques respectivement pour la Z3 et la Z4 est de 3 et 1 3 kW m Recommandation 40 Etudier la possibilit d harmoniser les crit res et les hypoth ses entre la r glementation pyrotechnique et la r glementation ICPE pour le calcul de distances des zones de dangers dans le cadre des tudes de s curit dont le regroupement est conseill par la circulaire DPP SEI n 4219 du 8 d cembre 1982 ce point est trait en 4 2 2 6 74 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Il est noter que historiquement Billy Berclau a t soumis la seule r glementation pyrotechnique de 1979 2000 Ce n est qu en 2000 avec la transposition de la Directive Seveso IT qu il a t consid r comme installation class e De fait il devait galement transmettre des tudes de dangers la DRIRE On peut consid rer que garantir la s curit des travailleurs est une partie de la gestion de la s curit et des risques Ainsi cette mission de s curit du travailleur serait une probl matique partag e en th orie la fois par l inspection du travail et par la DRIRE En pratique c est l inspection du travail qui abor
33. Rollex Il prend son poste l atelier Le m canicien m canique Le ramasseur de d chets e mode d grad de fonctionnement ne permet plus au conducteur de Rollex de travailler seul davantage Non respect de la proc dure de d marrage doit remplir les fonctions attribu es l assistant Rollex L assistant Rollex Il est proc de seul au d marrage de sa machine et remplit les t ches de l assistant Rollex vupauEderate d intervention des quipes de maintenance non respect e P te rest e dan l alimentateur pendant 40 mn et l emballeur pr vus Ye poste sont absents l heure de prise de poste de qualit de consistance p te Il s entretient avec la ma trise pour avoir du personnel afin de pouvoir produire et quitte l atelier ontrema tre ne peN pas joindre les employ s pr vus pa le planning INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Repr sentation de la s quence des v nements et des conditions de ces v nements EFCA Pr sence d une bo te outils ouverte fix e au tapis P outils La p te est bloqu e dans 13 fili re Il revient dans l atelier Mode d grad de fonctionnement probl me de coordination entre le conducteur Rollex et Il nettoie avec son coll gue la machine 20 Le m canicien est inform au r fectoire fa maintenance n a pas t e polemmistonrauiquateaved l ext rieur et limi
34. Surface de p te contenue dans le bac nu 25 133 Malaxage des produits dans les p trins avec corps tranger Corps tranger introduit dans la p te sur le trajet vers l atelier 50 Corps tranger introduit dans le bac quand pr sent et en attente dans l atelier 50 B11 Couvercle pour protection de la p te dans les bacs vers s dans INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Chute d un corps tranger situ au dessus de la tr mie Introduction d un corps tranger dans la tr mie par T op rateur Corps tranger pr sent dans les p tes contenues Introduction d un corps tranger dans la tr mie l alimentateur corps tranger pr sent dans les p tes contenues dans les bacs vers s dans la tr mie Chute d un objet du bac dans la tr mie INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Chute d un corps y 2 2 pe tranger situ au dessus Cette partie est trait e sp cifiquement dans la de la tr mie repr sentation ECFA consacr e l analyse B13 P te conforme organisationnelle de la gravit de l accident aux sp cifications requises Introduction WT d un corps densit tranger dans la dati tr mie par x ae a ton T op rateur sensibilit Corps tranger pr sent dans les p tes contenues Introduction Friction d un corps tranger 4 P ng Energie contre les vis dans PERS LE m canique l alimentateu
35. acceptabilit du risque d fini au cours des analyses de risques Ces barri res sont autant techniques qu organisationnelles Elles permettent de maintenir le syst me dans un tat de s curit acceptable Le but du SGS est de mettre en place une approche syst me telle qu elle existe pour les d marches qualit qui repose sur le principe du PDCA Plan Do Check Act et de tra abilit des activit s Une fois encore afin de mettre en perspective le SGS de l usine vers un effort de contextualisation il est bon de pr senter les informations contenues dans le syst me qualit qui est un bon point de d part pour comprendre le fonctionnement de l entreprise de ces activit s de ces processus Le SGS s int gre en effet dans l organisation de lusine et il y a une interaction entre les processus qualit et s curit Les processus des activit s de l usine sont pr sent s comme suit dans le manuel qualit figure 13 Sans entrer dans le d tail d une mani re g n rale le processus fabrication est d pendant du processus achat en ce qui concerne les mati res premi res du processus ressources mat rielles et humaines en ce qui concerne l allocation des moyens humains comp tents et disponibles et du mat riel ad quat du processus conception du produit fini et bien entendu de la commercialisation par l interm diaire de NitroBickford qui fixe les commandes et organise la distribution de la production La
36. acteur destinataire de ce document est la DRIRE qui joue son r le dans le cadre de l application de l arr t de 80 en ce qui concerne l valuation des risques concernant l ext rieur de lusine Cette disposition de l arr t tend ainsi en terme de comp tence administrative et cela m me en dehors des pr rogatives li es aux ICPE qui est abord e dans la partie qui suit l valuation et la validation de l tude de s curit l inspecteur DRIRE L exploitant doit donc envoyer son document aux deux destinataires En pratique l exploitant envoie un exemplaire la fois la DDTEFP l IPE et la DRIRE afin de gagner du temps sur le temps de circulation des rapports En effet l IPE tant l avis technique du dossier la DDTEFP suit les pr conisations faites Par contre l IPE transmet son avis la DDTEFP qui le fait suivre l exploitant De la m me mani re l inspecteur DRIRE soumet l valuation de l tude de s curit l IPE en tant qu expert sur ce type d tude Recommandation 39 D finir un circuit administratif de validation des tudes de s curit et l appliquer 67 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final L tude de s curit de l atelier 50 en date de septembre 2002 apr s consultation du CHSCT avait t envoy
37. ainsi que 15 minutes accord es la gestion des al as Ces al as peuvent tre des al as de type m canique qui entra ne des probl mes au niveau des quipements ou alors des probl mes de papier de paraffine etc En supprimant le temps consacr au nettoyage et donc sur une base de 6h30 en conservant les al as comme tant du temps d exposition il reste environ 25 minutes d exposition autoris e pour le personnel dans les ateliers class s P2 lorsqu ils sont affect s ces ateliers Le jour de l accident la situation n est pas compatible un temps de pr sence de 10 dans l atelier en effet les op rateurs cens s venir sont absents et la p te est dure Cette p te ne sort pas par la fili re et n cessite donc une intervention longue qui consiste au d montage de la fili re au nettoyage du tapis et outils et la vidange de l alimentateur avant de relancer un cycle Ce qui fait que le d but de poste lieu 5 h l heure d arriv e du conducteur Rollex et qu 6h15 il est en train de proc der la vidange de sa tr mie pour cause de probl me de passage de la p te En tenant compte de l absence d environ 30 minutes du conducteur Rollex dans son atelier pour r gler avec les contrema tres le probl me de personnel ceci implique qu il a d j pass au moment de l explosion 45 minutes dans l atelier 46 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que d
38. blocage avec un corps tranger dans l alimentateur En effet en cas de r sistance due la pr sence d un corps tranger le limiteur de couple stoppe la rotation des vis et l effort de friction dispara t Cependant compe tenu de la sensibilit du r glage du limiteur de couple il n est pas s r que le fonctionnement de ce dispositif soit suffisamment sensible pour emp cher la friction d un corps tranger dans l alimentateur e B17 Merlon et conception des ateliers La pr sence de merlon est un l ment essentiel de la conception de la s curit des installations pyrotechniques Ceux ci permettent de prot ger le personnel l ext rieur des ateliers sous r serve du respect des consignes de circulation ainsi que l environnement des cons quences d une explosion 45 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Dans le cas de l accident ces merlons ont jou un r le d att nuation qui a permis de ne pas propager l accident d autres ateliers adjacents en fonctionnement avec des quantit s d explosifs pr sents notamment au 47 mais galement de ne pas d passer les limites de l tablissement dans une certaine mesure des bris de vitres seront report s dans le voisinage Cette barri re physique a bien fonctionn et a donc contenu les effets de l explosion
39. clients Cela signifie galement que les caract ristiques des p tes qui sont encartouch es dans les ateliers ne sont pas toujours contr l es comme il est pr vu La veille et le matin de l accident le conducteur Rollex ne sait d ailleurs pas quoi sont destin s les bacs produits de Frangex et les stockeront dans son atelier en attente de recyclage Recommandation 22 voir recommandation n 19 et 20 concernant la coordination fabrication QHSE dans le cadre de demande d essai et passage en fabrication Ces probl mes li s au processus du passage des essais contenant des validations de caract ristiques du produit la fabrication am ne le niveau de contr le de la p te encartouch e ne pas satisfaire tous ses objectifs mais galement ne pas contr ler les nouvelles fabrications e B14 cart de 10 mm entre les bi vis 44 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Cette barri re correspond la composante technique intrins que de l alimentateur d un cart de 10 mm entre les bi vis qui permet d une part de r duire les chances de contact entre les bi vis en m tal en cas de pression exerc e sur les arbres mais aussi par cons quent de permettre un corps tranger inf rieur cette taille de ne pas entra ner de friction ou de contact favorisant un appo
40. d celer toutes les possibilit s d accidents pyrotechniques et tablir dans chaque cas la nature et la gravit des risques encourus par les salari s Elle d termine enfin les mesures prendre pour viter les accidents et limiter leurs cons quences Le comit d hygi ne de s curit et des conditions de travail ou d faut les d l gu s du personnel doivent tre consult s pour la r alisation de cette tude 64 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Ces textes en plus de cette obligation de base comportent un certain nombre de prescriptions respecter concernant notamment la r partition des b timents leur mode de construction les portes fen tres escaliers les circulations les installations lectriques les appareillages de fabrication les quipements de protection individuelle les mesures de lutte contre l incendie etc Notons que cette r glementation a contribu pour partie depuis les ann es 80 r duire notablement le nombre des accidents dans les installations pyrotechniques 4 2 1 1 Les 2 tudes de s curit sur l atelier 50 de Billy Berclau Concernant sp cifiquement l atelier 50 deux tudes de s curit ont t r dig es l tude de s curit de mai 1993 valid e par l IPE et la DDTEFP l tude de s curit de septembre 2002 envoy e
41. d cisions partir des avis de la direction technique de la division poudre et explosif d EPC de la direction technique de Nitrochimie et de l avis de la direction des op rations industrielles des sites de Billy Berclau et de Saint Martin de Crau Le principe de fonctionnement du syst me en terme de d cision se rapportant la s curit est donc bas sur une prise de d cision coll giale au niveau du site par l interm diaire du directeur des op rations internes qui collecte les points de vue du chef de fabrication qui a la d l gation de pouvoir du responsable s curit et qualit ainsi que du chef du personnel Ces informations sont ensuite remont es au niveau sup rieur au niveau groupe afin d tre d battues Au niveau groupe une vision coll giale est tablie par l interm diaire en plus du directeur technique de Nitrochimie et du directeur technique d EPC explosifs industriel Le directeur g n ral prend donc ses d cisions en fonction des informations et avis de ces personnes Ce type d organisation formelle de la prise de d cision au niveau de la direction g n rale de Nitrochimie n a pas toujours t structur de cette mani re Il y a 3 ans la prise de d cision pour les questions concernant les sites de Billy Berclau et de St Martin de Crau tait bas e sur les avis des directeurs des deux usines en poste et un directeur technique au niveau de Nitrochimie Les raisons de cette restructurati
42. du SGS mais qui est une pierre de vo te du syst me Dans cette partie seront trait es les pratiques du retour d exp rience en interne et externe car l instar de l activit d analyse de risque elle contribue de mani re fondamentale la connaissance du risque par l entreprise Retour d exp rience Dans cette partie les autres l ments du SGS hors analyse de risque et Autres chapitres du SGS Je 2 y p retour d exp rience sont discut s et analys s sur le plan formel Dans cette partie sera fait une pr sentation de la mani re dont les Approche du changement changements techniques et organisationnels sont pris en compte au sein de l entreprise 3 Facteurs humains au sein de l entreprise Sous cette rubrique certains aspects culturels de l usine de Billy Berclau Culture ch Re 5 A ainsi que la culture s curit du site seront discut s 18 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Relations de pouvoir processus politiques et prise de d cisions Sous cette rubrique est propos e une pr sentation d un certain nombre de d cisions relatives la s curit qui semblent avoir eu un impact non n gligeable sur la mani re dont la s curit a volu sur le site et les processus qui ont amen prendre ces d cisions Perception et c
43. en fin de poste est le fruit d une d cision collective visant s assurer d une meilleure ma trise de cette fonction par une personne int gr e la zone pyrotechnique On peut se poser la question de savoir si cette d cision va bien dans le sens d une r duction de l exposition du personnel Etant donn qu il n y a aucune strat gie nonc e clairement en terme de gestion des risques il est difficile de d crire le contexte de cette d cision Cependant il semble dans les faits modernisation du site et loignement du personnel que cette strat gie tait le reflet d une volont forte de ma trise des risques ces derni res ann es Prises de d cision au niveau de la ma trise La d cision de d marrer plus t t est expliqu e dans la chronologie de l accident Dans la matin e les machines en fonctionnement ont d s arr ter le temps d une r union laquelle assistait le contrema tre en poste de 9h30 10h30 environ D autre part durant la matin e il y a eu une panne de ressort sur la Rollex 50 ce qui a retard en partie la production de cartouches de dynamite Dans l atelier 85 o l on encartouchait de la Dynaroc 6 fabriqu e partir de Superdopex le manque d homog n it de la p te a retard galement la production Ce manque d homog n it est d la mani re selon laquelle les ingr dients Superdopex absorbant cellulose sont malax s Ce jour l certains p trins manqu
44. es car elles sont formul es par un observateur ext rieur Il appartiendra au gestionnaire des risques de les contextualiser dans le cadre des objectifs ressources et contraintes de l organisation 6 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final La mise en place de ces recommandations est de nature am liorer le fonctionnement du syst me en terme de pr vention du risque d accident majeur mais ne signifie en aucun cas que leur mise en place conduirait un risque d accident nul 7 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final 2 PRESENTATION DE L APPROCHE ORGANISATIONNELLE 2 1 L ANALYSE ORGANISATIONNELLE UNE REPRESENTATION DE LA REALITE Nous ne raisonnons que sur des mod les Cette expression nous semble tre fondamentale dans le cadre de l analyse organisationnelle de l accident de Billy Berclau Dans des syst mes aussi complexes que les syst mes socio techniques que sont les entreprises syst mes d activit humaine en interaction avec des installations industrielles il est possible de se forger de multiples repr sentations de leur fonctionnement et il n y pas de r alit totalement objective mais que des vues prises sur le r el qu il convi
45. glementations pyrotechniques et ICPE Il existe des recouvrements dans les r glementations qui ne facilite pas leur application Par exemple les zones de danger concernant les effets de surpression et les effets thermiques pour la pyrotechnie et pour les ICPE avec leurs seuils ne sont pas identiques tableaux 2 et 3 suivants 73 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Zones de dangers Z1 3 4 Z5 pyrotechnie Surpression gt 600 gt 300 gt 100 gt 50 gt 20 en mbar Pyrotechnie Surpression 140 50 en mbar ICPE Zones de Z1 Z2 danger ICPE Tableau 2 Seuils des effets de surpression pour les sites pyrotechniques et les sites ICPE Valeurs extrapol es Zones de dangers pyrotechnie ii T f I Effets thermiques gt 15 gt gt 3 gt 1 3 kW m Pyrotechnie Effets thermiques kw m ICPE Zones de danger Z1 Z2 ICPE Tableau 3 Seuils des effets thermiques pour les sites pyrotechniques et les sites ICPE Valeurs extrapol es en I R Pour les effets de surpression le seuil de la Z1 des ICPE se situe entre la Z2 et la Z3 de la pyrotechnique Quant au seuil de la Z2 des ICPE il correspond celui de la Z4 de la pyrotechnique Par extrapolation des valeurs r glementaires la Z5 pyrotechnique pour les effets de surpression est valu e 20 mbar
46. l atelier 50 En revanche l o la d monstration n est pas aussi claire dans ce dernier tableau tableau 9 c est sur l identification des barri res de d fense qui permettent la pr vention des s quences accidentelles identifi es En effet la colonne cause contient corps tranger pour l l ment critique blocage vis extrusion et la compensation est le limiteur de couple Mais les barri res de d fense associ es la pr vention de la cause savoir la pr sence d un corps tranger ne sont pas mentionn es Ceci est une interpr tation trop limitative de la notion d IPS Pourtant dans l AMDEC les compensations pour le corps tranger regroupent plusieurs barri res Tamisage Assurance vis crous D tection m tal au Tellex 95 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final couverture des bacs filoguid s On retrouve galement ces points un peu plus d taill s dans l tude de s curit de 2002 tableau 10 Sensibilit aux chocs et la friction Frottement ou choc par un corps tranger La pr sence d un corps tranger est r duite tous les stades par le tamisage des composants avant p trissage La d tection des m taux avant malaxage Le transport des p trins dans des bacs ferm s Un faux plafond sans visseri
47. la DRIRE L tude de s curit de l atelier 50 de 1993 faisait suite la mise en place de un magasin suppl mentaire bacs pleins dans l atelier 49 un transport m canique continu de cartouches de l atelier 50 l atelier 52 un poste de conditionnement de cartouches dans l atelier 52 un transport m canique continu des dynamites des ateliers 52 52 bis une gare de palettisation de dynamite dans l atelier 52 bis Suite l augmentation de la hauteur des merlons qui entourent l installation l tude de s curit des ateliers 49 50 52 et 52bis a t remise jour en septembre 2002 Une diff rence importante entre ces deux tudes de s curit concerne la prise en compte des merlons dans le calcul des zones En effet dans l tude de s curit de 2002 et contrairement l tude de 1993 les zones de danger tiennent compte des merlons sur la repr sentation fournie La cons quence de cette modification des zones est qu une une activit simultan e dans les deux ateliers 50 et 47 n est alors plus contradictoire Ainsi la suite de cette tude les ateliers 45 47 48 et les ateliers 49 50 52 52 bis peuvent fonctionner simultan ment Recommandation 37 Justifier les diff rences de calcul et de repr sentation des zones dans les tudes de s curit lorsque celles ci induisent des fonctionnements simultan s possibles d ateliers proches Les principaux points communs entre les deux tude
48. la note technique du 7 d cembre 1989 pour tout produit nouveau devant tre fabriqu ou mis en uvre dans l installation ou pour toute volution des modes op ratoires ou des appareillages L AST a pour but de v rifier que l ensemble des op rations reste dans l enveloppe pr vue l origine de l tude et que les conclusions de celle ci restent inchang es Cette analyse de s curit du travail est tablie sous la responsabilit du Chef d tablissement dat e sign e Elle est vers e au dossier de s curit de l installation Si cela peut para tre surprenant cette d cision est n anmoins tout fait justifiable dans le cadre d essais Par contre la question pos e ici est de savoir si lors des demandes d essai les crit res d appr ciations relatifs la conduite ou non d une analyse de risque tude de s curit suite une modification de proc d sont suffisamment consid r s avant le passage en phase de production Cette question am ne directement la remarque suivante qui concerne la transition du passage de la phase d essai avec validation des produits par le laboratoire la phase de production qui n cessite peut tre un autre formulaire qui engage d autres formes de validations Ce formulaire pourrait tre le formulaire cit dans le syst me de gestion de la s curit savoir le formulaire IMP PRO 012 qui concerne les avis de modifications 42 133 Le pr sent document forme
49. le contexte conomique et financier est le financement des risques industriels en particulier dans le cas d accidents majeurs La strat gie du groupe ce niveau est de privil gier l assurance Avant l accident de Toulouse en septembre 2001 le groupe tait en n gociation car les assureurs historiques ne souhaitaient plus couvrir les pertes d exploitation et les dommages mais seulement la responsabilit civile A la suite de l accident de Toulouse cette difficult s est renforc e et les assureurs ne d siraient plus assurer du tout le risque d accident majeur La soci t EPC sans ce transfert financier de risque possible a inform la Commission des Op rations Boursi res COB Apr s discussion ils ont r alis une r serve de tr sorerie de 3 millions d euros Le co t direct de l accident de Billy Berclau est de 1 5 millions d euros responsabilit civile et dommages Sans le red marrage de lusine la perte d exploitation engendr e serait tr s sup rieure cette provision De ce point de vue il n y avait pas de pression particuli re de la part des assureurs en ce qui concerne les cotisations ou mesures de pr vention dans lesquelles investir Ainsi le r le de pr vention de l assureur par l incitation financi re d investissement dans la s curit n tait plus pr sent depuis quelques ann es 62 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re
50. le sol ext rieur et le circuit du filoguid racler l exc dent d eau Le chariot ne doit jamais fonctionner dans l eau ni la boue ni les feuilles Rangement des outils En fin de poste le conducteur v rifie qu il ne manque pas d outillage Chaque outil doit tre sa place Tout outil manquant doit tre retrouv L atelier ne peut d marrer que si outil manquant est retrouv Cette op ration de nettoyage est indispensable la r duction de la pr sence de corps trangers dans les ateliers Cette pratique de nettoyage est effectu e sous la surveillance des contrema tres qui doivent s assurer de la bonne application de cette op ration Auparavant cette op ration tait en plus soumise au contr le d un agent de la s curit qui faisait remonter ses rapports la direction Cette fonction d agent de la s curit a t supprim e en faveur d un syst me qui responsabilise le personnel Cette suppression de poste s est accompagn e de la mise en application de la m thode des 5S qui propose une m thodologie de rangement des postes de travail dans le but de responsabiliser l ensemble du personnel ces op rations de nettoyage sans qu il y ait de contr le fait par un agent mais par la ligne hi rarchique dans le cadre de ses activit s Il est encore tr s clair dans ce cas de figure que tout cart dans les r gles de nettoyage provoque une diminution de la capacit du syst me se pr
51. les fonctions IPS qui permettent la pr vention du risque majeur pourraient tre d taill es Recommandation 71 Introduire dans les d finitions de fonction les EIPS qui doivent tre respect es afin d tre pr cis sur les mesures de pr vention du risque d accident majeur dans le cadre d une fonction donn e 110 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Ces remarques formul es pour les op rateurs sont galement valables pour l encadrement qui devrait faire l objet d un suivi en terme de formation en particulier la s curit Recommandation 72 L encadrement devrait faire l objet des m mes mesures que les op rateurs recommandations 61 69 avec une fiche de suivi avec des valuations sur l aspect s curit 5 5 2 Ma trise des proc d s La ma trise des proc d s doit faire le lien entre les r sultats des analyses de risque et la formalisation de ces mesures dans les modes op ratoires ou consignes sp cifiques de s curit qui doivent tre appliqu es en pratique Aussi cet item dans le SGS de Billy Berclau est couvert par la proc dure s curit d exploitation s curit d exploitation proc dure 2 SEC 05 et Ma trise des proc d s NE Ross modes op ratoires de fabrication associ s Il est attend
52. les mod les les plus influents qui ont balis ce champ et qui sont sous jacents lors de l expertise de cet accident les r f rences de ces travaux sont disponibles pour approfondissement dans la bibliographie Il est d autant plus important de pr senter ces mod les que le temps imparti pour r aliser l enqu te a t tr s r duit et que d s lors ces mod les ont guid tr s certainement inconsciemment les pistes de r flexions 8 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final 2 2 MODELES ORGANISATIONNELS EXISTANTS EN MATIERE D ACCIDENT MAJEUR 1 Barry Turner avec Man made disaster est le premier parler de l organisation comme origine des accidents Il place celle ci au c ur de la complexit de la r alit de son activit et du traitement de l information en situation complexe L information concernant le risque est souvent pr sente dans les organisations avant les accidents majeurs mais n est pas trait e convenablement Une p riode dite d incubation de la catastrophe se d roule jusqu l accident Pendant cette p riode des pr curseurs sont pr sents dans l organisation mais ne sont pas convenablement trait s Les raisons de ce mauvais traitement sont multiples Barry Turner en cite quelques unes unes dans son ouvrage comme la rigidit culturelle de l orga
53. les risques li s aux op rations des op rateurs mais aussi en maintenance quels risques sont expos s les op rateurs de maintenance dans leur travail quels risques peuvent ils g n rer galement tout ce qui concerne les phases op rationnelles au sein de l enceinte pyrotechnique de l usine comme les r gles de circulation par exemple mais aussi les modes op ratoires des ateliers Ces objectifs doivent tre d clin s en r sultats attendus qui sont mesur s par l interm diaire d indicateurs qui permettent de refl ter le niveau de satisfaction par rapport ces objectifs et donc refl ter un niveau de risque Le syst me de gestion de la s curit de la m me mani re que la qualit doit d montrer cet aspect syst me Cette dimension syst me est d ailleurs contenue dans les 7 points de l arr t du 10 mai 2000 de la directive SEVESO 2 Dans ce tableau 7 les l ments requis par l arr t du 10 mai 2000 sont mis en relation avec les l ments du syst me de gestion de la s curit du site de Billy Berclau tableau 7 Chapitre de l annexe 3 de SEVESO II Organisation de la s curit du site de Billy Berclau Politique de pr vention du risque majeur Manuel s curit document 1 SEC 01 Veille r glementaire proc dure 2 SEC 01 Ma trise documentaire proc dure 2 SEC 02 Mentionn dans S curit d exploitation proc dure 2 SEC 05 Les fonctions des person
54. mentarit entre SGS et d cret de 1979 4 2 2 6 Compl mentarit des tudes de s curit et tudes de danger et valuation En ce qui concerne les installations pyrotechniques une circulaire sp cifique d termine les conditions de r alisation de l tude de dangers circulaire DPP SEI n 4219 du 8 d cembre 1982 du minist re de l environnement et la note technique du 7 d cembre 1989 d finit les conditions de mise jour des tudes de dangers Dans un souci de simplification la circulaire recommande le regroupement dans un document unique de l tude de dangers impos e au titre des ICPE et de l tude de s curit du d cret du 28 septembre 1979 II est pr cis que l inspecteur des installations class es pourra recevoir le concours de l IPE 78 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final En fin de compte l tude de s curit constituerait une partie de l tude de dangers dans la mesure o cette derni re identifie analyse et traite l ensemble des risques contenus sur le site ou installations que les activit s soient pyrotechniques ou non En mati re de gestion des risques majeurs du fait de son statut de Seveso seuil haut Nitrochimie est tenu dans son tude de dangers d identifier les fonctions IPS Importantes pour la S curit capable de pr venir limiter ou se
55. niveau de l organisation de la dynamiterie par rapport la circulation des bacs l exposition du personnel et aux interactions avec les ateliers voisins etc Le premier produit qui sera fabriqu partir de la gomme m re Superdopex est ainsi la Dynaroc 6 Pour cela les gu dus qui sont les anciennes installations manuelles de p trissage sont r utilis s Le but est de faire des essais de fabrication en cherchant les formulations ad quates les recettes qui permettent d obtenir en diluant la Superdopex une p te qui convienne aux caract ristiques escompt es des produits finaux Cette d marche fait l objet des documents Demande de mise jour en date du 4 12 02 Demande d essai de fabrication n 02 03 en date du 6 03 03 Fiches d essais de fabrication n 02 03 en date du 06 03 03 n 02 1 03 en date du 13 03 02 n 02 2 03 en date du 18 03 03 Comptes rendus li s la qualit en r ponse aux fiches d essais de fabrication respectivement en date du 10 03 03 pour la n 02 03 du 17 03 03 pour la n 02 1 03 en date du 20 03 03 pour la n 02 2 03 La premi re remarque qui peut tre faite la lecture du formulaire de la demande d essai de fabrication est la non prise en compte dans ce cas particulier de la possibilit propos e dans le formulaire de faire une AST une Analyse de S curit du Travail selon le motif sp cifi suivant proc dures d j appliqu es L AST est requise dans
56. p 139 117 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Cette probl matique semble tre une pr occupation pour la direction de Nitrochimie qui forme ses cadres dirigeants l accompagnement au changement Si cette d marche n a pas t associ e directement la gestion des risques industriels au moins elle existe m me si une fois encore aucune formalisation de strat gie des risques ne vient t moigner de cette politique voir recommandation 48 Sur le site de Billy Berclau un ensemble de modifications a n cessit des accompagnements au changement En effet un certain nombre de d cisions concernant des choix technologiques mais aussi des modifications organisationnelles dans le fonctionnement de la s curit notamment ont t men es ces derni res ann es une discussion plus approfondie des d cisions qui ont contribu modifier l organisation est propos e en 6 2 Les d marches d accompagnement sont efficaces lorsqu elles sont collectives et permettent de r fl chir de mani re partag e aux changements culturels impliqu s par certaines d cisions Par exemple la d cision par la direction de ne plus faire contr ler les op rations de nettoyage par un agent de la s curit n est pas une mauvaise d cision en soi Elle permet de responsabiliser le personnel et l int
57. par la proc dure Proc dure ma trise des risques la conception gestion des modifications proc dure 2 SEC 04 Cette proc dure indique que son objet est de garantir la prise en compte des risques et obligations de s curit en conformit avec les normes et les textes en vigueur d s la conception ou lors des modifications Il n est pas pr cis en quoi consistent les modifications dans cette proc dure il est donc suppos que ce sont les crit res r glementaires en particulier du d cret de 1979 qui s appliquent Dans le cas de cr ation d un nouvel tablissement d une fabrication nouvelle de la mise en uvre de nouvelles mati res ou objets explosibles ou de nouveaux proc d s de la construction ou d une modification notable d un local ou d une installation pyrotechnique de l emploi de nouveaux modes de transport de mati res ou objets explosibles l tude de s curit pr vue est soumise pour approbation pr alable au directeur d partemental du travail et de l emploi Il est clair que les crit res de notabilit sont l appr ciation du chef d tablissement comme il a t pr sent dans la partie concernant la r glementation partie 3 2 112 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Recommandation 74 Faire en sorte de pr ciser co
58. phase de production cf analyse des barri res B13 Recommandation 76 Faire appara tre dans le formulaire demande d essai de fabrication gt ETU 060 ENR la possibilit d une EST ainsi qu un rappel des crit res de notabilit s pr cis s par le d cret de 1979 et explicit par l industriel dans le cas de son exploitation voir galement recommandation compl mentaire 21 Concernant la maintenance et plus particuli rement en terme de maintenance pr ventive 1l est conseill d int grer tous les l ments IPS qui seront mis en vidence lors d une application plus extensive du principe des barri res de d fense comme il a t pr sent pr c demment Un exemple de ce type a t mis en vidence dans le cadre de l analyse des barri res avec la maintenance des bacs cf analyse des barri res B4 et BS Recommandation 77 Associer de mani re explicite dans la proc dure de l activit de maintenance entretien les objectifs de maintenance pr ventive articul e avec les EIPS d termin s en analyse de risques selon un principe non limitatif de l interpr tation de la notion d EIPS 113 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final 5 5 4 Contr le du SGS audits et revue de direction Un des objectifs du syst me de gestion de la s curit
59. qualification interne la conduite de la Rollex automatis e date de 1993 Du point de vue de l habilitation il doit tre clair que tout employ doit faire l objet d un rappel des consignes concernant l am lioration de la s curit lors des formations trimestrielles obligation r glementaire formul e dans l article 84 du d cret de 1979 Recommandation 7 Faire des rappels de formation r guliers sur le contenu des modes op ratoires en particulier sur les aspects s curit Ce point est un l ment fondamental de la prise en compte de la s curit par les op rateurs dans les pratiques au quotidien Concernant l assistant Rollex int rimaire il avait eu son accueil et formation pour la fonction d op rateur fabrication d emballeur attest par le formulaire accueil et formation s curit du personnel int rimaire CDD stagiaire en date de mars 2002 Sur ce document figure les points qui ont t abord s lors de l accueil Il est sp cifi que la lecture comment e de la ou les consignes de s curit de fabrication concernant son futur poste savoir la CSF 329 46 a t faite Le jour de l accident la CSF s appliquant au poste de travail vers lequel l int rimaire s tait d plac tait la CSF 320 Sur ces fiches sont indiqu s les mesures de s curit le timbrage maximum des ateliers etc D autre part sur ce formulaire il n est pr cis que l int rimaire ou le
60. riskss R Amalberti P Polet F Vanderhaegen dans Safety Science 41 2003 111 136 11 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Migration vers un maximum b n fice individuel B N FICES INDIVIDUELS Direction Domaine des violations r sultante et d viances la migration Aspirations individuelles qualit de vie etc Espace d action op rationnel auto stabilis avec de meilleurs performances plus de b n fices individuels avec un niveau de s curit toujours acceptable R gles de s curit et proc dures Espace s r d action Technologie d fini par l analyse de risque en conception March aspects commerciaux Accidents A Migration vers un maximum de performance Figure 2 Mod le de migration organisationnelle vers l accident Amalberti 2003 d apr s Rasmussen 1997 D une mani re g n rale ces mod les cherchent mod liser une dynamique organisationnelle menant l accident figure 3 f Repr sentation de la r alit de l observateur d pendante du regard de l observateur 2 gt Cr i Mod le d accident cf N cessit d int gration S quence technologique r f rences risque majeur voir des disciplines pour concevoir accidentelle mod les plus haut mise en une expli
61. s ou la mise en uvre des nouveaux moyens ou de nouveaux circuits de transport dans l tablissement doivent proc der une tude de s curit ou une mise jour des tudes de s curit existantes e Articles 11 25 Principes de pr vention appliquer aux b timents pyrotechniques En particulier article 14 si un b timent pr sente une fa ade de d charge soufflable aucun autre b timent ne doit se trouver en face de cette fa ade moins d tre Identification des risques convenablement prot g e Article 27 sur l absence de personnel quand les risques subsistent e Article 30 34 sur les mati res premi res et les dispositions de r duction des risques prendre e Article 35 40 sur la ventilation e Articles 41 53 sur les mesures li es P lectricit e Article 54 57 sur les protections individuelles e Articles 85 90 sur les aspects administratifs li s aux tudes de s curit L arr t du 23 septembre 1980 propose une certaine m thodologie bas e sur la gravit et la probabilit retenant des niveaux de probabilit de P1 P5 et des niveaux de gravit ZI Z5 Cette m thodologie impr gne les activit s d analyse de risque Nitrochimie 93 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final En ce qui concerne la connaissance de
62. semble t il particuli rement lors de modes d grad s de fonctionnement On peut se poser la question de l ad quation de ces pratiques aujourd hui dans un contexte d installations modernis es Ces pratiques l ancienne sont elles sans risques d sormais N induisent elles pas des normes de comportements qui ne correspondent plus aux standards de la s curit en particulier lors de mode d grad voir analyse B2 Recommandation 81 Monter un groupe de travail sur ces pratiques l ancienne qui permettent parfois des solutions aux probl mes pos s par la nouvelle technologie mais qui am nent peut tre de nouveaux risques dans ce nouveau contexte technologique 17 D apr s une traduction de l anglais 119 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Plus sp cifiquement en terme de s curit la culture s curit a b n fici ces derni res ann es galement d un effort de conceptualisation important en mati re de gestion des risques d accidents majeurs en particulier dans les industries risques Bien que celle ci ne soit pas encore le fruit d un consensus scientifique voici en exemple dans le cadre de ce rapport la d finition propos e par le HSE la culture s curit est le produit des valeurs attitudes comp tences et comportements d
63. sence d un corps tranger dans l alimentateur e B13 P te conforme aux sp cifications requises sensibilit exsudation sensibilit R duction de la probabilit d explosion en cas de sources d nergie inf rieure ce qui est requis pour faire exploser une p te conforme contr le de la NG contr le de la constitution chimique de la dynamite contr le de la temp rature de stockage ou d exposition contr le de l hygroscopie e B14 cart de 10 mm entre les bivis r duction de la probabilit de friction entre les bivis mais aussi en cas de pr sence d un corps tranger si lt lt 10 mm e B15 Fond du bac situ 10 mm des vis idem pr c dent e B16 Limiteur de couple viter la mont e en pression mais aussi diminuer l effort de friction en cas de r sistance des vis en pr sence de corps tranger 3 3 3 Liste de barri res dont le fonctionnement est requis pour diminuer la gravit en perte humaine d une explosion e B17 Merlon et conception des ateliers r duction de la gravit des effets en cas d explosion e B18 Temps de pr sence des op rateurs au maximum de 10 dans l atelier 50 r duction de la gravit des pertes humaines en cas d explosion e B19 Circulation ad quate des op rateurs dans les b timents limitant les risques de personnes expos es en cas d accident r duction de la gravit de l accident en cas d explosion aux seules personnes pr sentes dans l
64. sortant et r sultats attendus en terme de gestion des comp tences pour la s curit puis en faire r f rence dans le SGS Cette proc dure doit utiliser les r sultats des analyses de risque afin de d finir ce qu il est n cessaire de fournir comme formation afin d avoir du personnel avec les comp tences requises Ces comp tences sont n cessaires pour s assurer que les mesures de pr vention d termin es en analyse de risque seront bien mises en place En cons quence la formation la pr vention du risque majeur doit s articuler autour des EIPS Il doit y avoir ad quation entre EIPS et formation requise assur e et renouvel e Recommandation 63 Afin de d finir les entrants sortants et r sultats attendus en terme de formation la s curit utiliser les EIPS comme pr sent s dans le chapitre 5 3 analyse de risque identification et valuation des risques d accident majeur De cette mani re les pratiques associ es avec la pr vention des risques seront mises en vidence de mani re claire et pourront servir de base la gestion des comp tences pour la s curit Il n y a rien de pr cis propos de la formation des int rimaires ou des CDD dans la proc dure 2SEC 05 S curit d exploitation Pourtant dans la pratique un document du service QHSE non r f renc accueil et information du personnel et int rimaire personnel CDD et stagiaire est rempli chaque nouvelle a
65. sur le site avec le passage d une politique du contr le en mati re de s curit une politique de s curit partag e une s curit affaire de tous Cette mesure prise dans le but d impliquer tout le monde dans la s curit est une mesure qui s ensuit du d part du contr leur de s curit agent qui v rifie l application des proc dures li es la s curit et qui fait de r guliers rapports de ces inspections mais en conservant le service QHSE qualit s curit environnement le technicien s curit et l ing nieur avec une double casquette qualit s curit service QHSE qualit hygi ne s curit environnement 82 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final En terme d organisation et de d l gation de s curit la configuration actuelle du site de Billy Berclau est une cascade du Directeur g n ral de Nitrochimie au Directeur des op rations interne jusqu au chef de fabrication sur le site En ce qui concerne les accidents majeurs lusine de Billy Berclau a subi un accident en 1987 avec la mort d une personne Cet accident est arriv lors d une op ration de d gel d une canalisation Cet accident ne concernait pas directement l activit de pyrotechnie dans la mesure o ce ne sont pas les produits explosifs qui sont l origine de l accident On peut
66. surpressions inf rieures 50 mbar ont t l origine de blessures A Billy Berclau sur cette zone interm diaire la commune a implant une base de loisir ainsi qu une zone urbaine La premi re est r glementaire du point de vue des deux r glementations En revanche la zone urbaine est acceptable du point de vue ICPE mais pas du point de vue pyrotechnique Recommandation 41 Travailler sur cette zone d licate qu est la Z5 entre les diff rents partenaires impliqu s la DRIRE la DDTE l IPE les collectivit s locales la pr fecture etc Dans l optique de la ma trise des risques d accident majeur tant donn que deux r glementations s appliquent aux sites pyrotechniques il est int ressant de se pencher sur les correspondances entre l annexe 3 de la Directive Seveso qui d crit les activit s du SGS et le d cret 79 846 du 28 septembre 1979 Le tableau ci dessous tableau 4 tablit ces correspondances des articles du d cret aux chapitres de l annexe 3 de la Directive Seveso II 75 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Chapitre de l annexe 3 de SEVESO II D cret 79 846 du 28 septembre 1979 Articles correspondants aux chapitres de SEVESO II Organisation et personnel e Article 62 sur la surveillance m dicale e Article 81 sur la formation de l en
67. un corps tranger de se retrouver dans la p te Il n a pas t d termin si les op rateurs charg s des gu dus avaient b n fici des rappels concernant l utilisation de ces installations Recommandation 12 Dans la mesure o ces quipements ne sont plus r guli rement utilis s avant l utilisation des gu dus reformer les op rateurs leur mise en oeuvre Recommandation 13 Dans la mesure o ces quipements ne sont plus r guli rement utilis s pr voir avant leur utilisation un contr le pour v rifier la conformit aux sp cifications pr vues e B9 Contr le de la provenance des mati res premi res Une source probable de corps tranger est leur pr sence dans les mati res premi res Ainsi il est important pour l entreprise de s assurer de la collaboration de fournisseurs soucieux de fournir des produits exempts de corps trangers Il est important de s assurer de la collaboration des fournisseurs qui fournissent une d monstration de leur travail de r duction de cette probabilit Il n a pas t pr cis dans la proc dure ACH 010 ce que les conditions d achat des mati res premi res sp cifiaient ce propos Il est clair qu un fournisseur qui ne garantit pas la mise en place d efforts importants de ce point de vue augmente les suspicions de pr sence de corps tranger dans les produits et ainsi dans le processus de fabrication de Billy Berclau Rec
68. un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final En effet lors d une demande d essais il est bien possible que cela ne transforme pas l activit au niveau de la dynamiterie dans la mesure o il s agit de phases de tests sans production importante de bacs ni transport de ces bacs en quantit Cependant les phases de production impliquent par la suite du transport de bacs des ateliers de p trissage vers les ateliers d encartouchage manuellement et raison de 3 bacs par p trin produit En particulier le jour de l accident les ateliers gu dus plus pr cis ment le 44bis tait en production ce qui d s lors impliquait le transport de bacs vers les ateliers d encartouchage atelier 50 Or il semble que le service QHSE qualit hygi ne s curit environnement n ait pas t inform du passage de la phase d essai la phase de production Deux options sont possibles ou bien la transition de la phase de production n est pas formalis e et ne fait pas l objet d un processus sp cifique auquel cas Recommandation 19 Etablir un processus de validation du passage de la phase d essai la phase de fabrication avec prise en compte des implications des modifications que cela entra ne sur la production par le service QHSE de la dynamiterie ou bien la fabrication n a pas pr venu le serv
69. 6 2 10 trait en 3 4 4 3 6 2 11 trait 5 5 1 12 trait en 5 5 4 13 trait en 4 4 et 5 4 14 trait en 3 4 15 trait en 6 3 16 trait en 3 4 et 4 1 17 trait en 4 4 18 trait en 3 4 19 trait en 3 4 20 trait en 3 4 et 5 5 2 21 trait en 3 4 22 trait en 3 4 et 6 1 23 trait en 3 4 5 3 et 5 5 3 24 trait en 3 4 et 5 3 25 trait en 3 4 26 trait en 3 4 4 3 et 5 5 1 27 trait en 4 3 26 trait en 5 5 1 29 trait en 3 4 BIS 30 trait en 4 2 1 5 et 5 5 1 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale 133 133
70. 9 sur l acc s aux locaux pyrotechniques interdit aux personnes trang res l tablissement sauf exception Article 10 sur les quipements et le mode op ratoire et sur les formes de rendement route forme de salaire au rendement est interdite pour les salari s mentionn s l alin a pr c dent Article 26 sur la circulation des personnes en zone pyrotechnique Les voies destin es la circulation des personnes l int rieur de l enceinte pyrotechniques doivent tre s par es des voies de circulation utilis es pour le transport de mati res et produits explosibles on conditionn s en emballage autoris pour le transport sur la voie publique sauf impossibilit due l implantation des b timents existants et de leur acc s Dans ce dernier cas le transport de ces mati res ou objets explosibles sera interrompu pendant la circulation de personnel au d but et la fin de chaque pause collective elles doivent tre loign es des surfaces de d charges soufflables e Article 29 sur le nettoyage des ateliers et d p ts e Article 58 sur la surveillance d atmosph re et la surveillance m dicale e Article 63 et 74 sur la circulation des mati res e Articles 75 80 sur le traitement des d chets et des effluents Gestion des modifications et maintenance Article 28 sur les travaux d entretien et de r paration e Article 59 61 sur les moyens de secours Gestion des s
71. E OO EOE OEI EAE OEE EEE ENE E EE L O 6 2 Prises de d cision au sein de l entreprise e sesesesssosssosssoesocosesosocssocesoeescessoesseseseessseessessesssee 122 6 3 Perception et cognition seesssoeesssocsssscosssssocosoesssscesssocesssocessooesessessssoessssoessssoesssssessssssesssssssse 128 CONCLUSION icir eenaa eae oero en de tenues its eaaa aa eonia iesi es 131 3 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final 1 INTRODUCTION 1 1 OBJECTIFS DU RAPPORT Le Minist re de l Ecologie et du D veloppement Durable DPPR SED a saisi l INERIS par courrier du 4 avril 2003 afin d intervenir sur le site de BILLY BERCLAU de la Soci t NITROCHIMIE pour un examen cons cutif l explosion accidentelle survenue le 27 mars 2003 Le cahier des charges d crivant l intervention de l INERIS est repris ci apr s caract risation des cons quences de l explosion l aide de plans constats de terrain photos dans la perspective d une utilisation pour le retour d exp rience o Les diff rents types de d gradations seront examin s ainsi que leur localisation Les rep rages et constats mentionneront les d bris et les projectiles de mani re compl ter les analyses relatives aux effets directs et indirects de l onde de choc A ce titre les impacts int rieurs et ext rieurs
72. E SGS 8 Risques accrus M Modification de op rationnel Contraintes Pas d analyse des la production 12 m caniques et corps interactions entre Taux d 5 aux de tranger ateliers et gt Activit de Fr quence et Taux transports bacs P nettoyage Evolution de gravit tr s modifi e de l activit bons A i de REX Dear uis A l meno Service s curit Probleme de installations chang a sensibilit au K externe moins de temps 5 ateliers letras D gradation de risque majeur 18 i la culture Probl mes dans les routines 20 s curit du site Circulation de travail PA Qualit de la p te 7 Modes op ratoires pour passage dans Pr sence corps maintenance atelier alimentateur trangers dans 50 d chat alimentateur 4 Explosion Figure 15 Tentative de repr sentation globale de l accident Fonctionnement n alimentateur avec p te 4 victimes dans alimentateur et Pr sence de quantit de p te gt cibles 132 133 timbrage atelier humaines Le pr sent document forme un ensembl indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Report des indices avec les parties du rapport 1 trait en 4 1 1 bis trait en 4 1 2 trait en 4 2 3 trait en 5 1 4 trait en 5 1 5 trait en 5 2 et 5 5 4 6 trait en 5 5 4 5 6 et 6 3 7 trait en 6 2 6 trait en 4 3 et 6 2 9 trait en
73. ET EVALUATION DES RISQUES D ACCIDENT MAJEUR Un des piliers de l analyse organisationnelle d un accident est de s interroger sur la connaissance par l entreprise du danger r v l lors de l accident et en particulier de la s quence accidentelle retenue dans les hypoth ses formul es par l analyse technique de lPaccident Ce questionnement doit permettre de comprendre comment l entreprise g n re cette connaissance du risque et comment sont con ues les mesures de pr vention associ es en posant la question des pratiques d analyse de risque et des d cisions prises en terme de pr vention suite ces analyses Les entreprises pyrotechniques connaissent parfaitement le potentiel de danger des explosifs et les mesures de pr vention dict es par le d cret de 1979 sont tr s claires ce sujet Comme pr cis dans la partie concernant l approche r glementaire les tudes de s curit doivent permettre l valuation des risques Cette pratique est donc instaur e depuis 1979 date de l entr e en vigueur du d cret comme cette comparaison des rubriques du SGS et du d cret le montre Article 3 sur l obligation d tude de s curit en cas de nouveaux produits de nouveaux proc d s la construction ou la modification d un local la cr ation ou la modification d une installation l am nagement d un emplacement ou poste de travail susceptible d avoir une incidence sur la s curit des salari
74. Lz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Cette barri re fait l objet de la mise en place des r glementations s appliquant l usine de Billy Berclau Elle fait l objet d une n gociation constante entre les pouvoirs publics la mairie les riverains et Nitrochimie Cet aspect est abord dans la partie suivante dans le chapitre concernant la r glementation et l application de la politique publique chapitre 3 6 3 5 FACTEURS SYSTEMIQUES La partie suivante du rapport a pour objectif de contextualiser cette analyse des barri res et de donner un peu de mati re aux inad quations observ es lors de cette analyse notamment concernant les barri res B2 B13 B18 B19 B20 B21 Elle consiste prendre en compte comme expliqu pr c demment un ensemble de facteurs syst miques qui peuvent permettre de comprendre une dynamique ou un comportement organisationnel figure 8 NIVEAU 3 Environnement Dispositions formelles Facteur humain FACTEURS organisationnel Gestion du risque e Culture SYSTEMIQUES e Contexte conomique Syst me de gestion de la e Prise de d cision Partie 4 5 et 6 e R glementation s curit e Aspects cognitifs e Analyse de risque e Retour d exp rience e Formation e Audit revue de direction e Gestion du changement e Histoire du site e Technologie NIVEAU 2 Barri res CONDITIONS Analyse de barri res ee Barri res a B1 B12 analyse de Barri res B13 B16 analys
75. U 2 CONDITIONS V vy vy Yy V NEMENTS ET S QUENCE ACCIDENTELLE gt a A gt Figure 4 Mod le simplifi d accident 3 niveaux d analyse 7 Adapt de MORT Safety Assurance systems W G Johnson Marcel Dekker Inc New York 1980 14 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Ce mod le simplifi repr sente trois niveaux d analyse Les faits li s directement l accident appel s v nements et s quence accidentelle repr sentent le niveau 1 Ils permettent de reconstituer l accident et de formuler des hypoth ses sur les causes technologiques et physiques Ce premier niveau a fait l objet du rapport sur l analyse technique de l accident et par la d termination d hypoth ses pr sent es dans l arbre des causes Le niveau 2 concerne les conditions n cessaires aux faits afin qu ils se produisent Ce niveau 2 a fait l objet de la chronologie d taill e des v nements et fera l objet dans ce rapport d une synth se sous forme de repr sentation graphique afin de visualiser et d identifier ces conditions Le niveau 3 repr sente l organisation dans sa globalit dans toutes ses dimensions dans ses contextes et dans sa complexit Ces facteurs syst miques doivent permettre de comprendre comment et pourquoi
76. a pr sence de corps tranger dans de telles conditions e B11 Activit de nettoyage voirie Cette activit de nettoyage de la voirie est d finie dans le d cret de 1979 et permet la r duction de la probabilit d avoir des corps trangers dans les bacs au moment de leur transport par des concours de circonstances li s l activit de transport et aux conditions de circulation des bacs voir Art 29 du d cret de 1979 Le jour de l accident un transport de bac manuel tait effectu entre les ateliers 44bis et 50 e B12 Couvercle de bac pour protection de la p te Cette barri re consiste la r duction de la probabilit d avoir des corps trangers s introduisant dans les bacs au moment de leur transport et de leur stockage Ces couvercles ne sont pas fix s au bac ils sont ind pendants des bacs et ils doivent tre mis en place par les op rateurs au moment du transport et du stockage Dans la vid o le bac qui est introduit dans l alimentateur n a pas de couvercle La question soulev e ici est de savoir si ces op rations qui consistent s assurer de la mise en place de tous les couvercles sur les bacs est bien r alis e dans toutes les phases du processus de transport des bacs de la mise en stockage de mise en d p t apr s une journ e d encartouchage Les pratiques associ es la mise en place des couvercles devraient tre d finies dans les modes op ratoires d crivant les o
77. agent de s curit dans le cadre de cette nouvelle strat gie Ces d cisions ont t prises de mani re collective au niveau de l usine dans le cadre d un changement de politique li une vision laissant plus de responsabilit l gard du personnel et en particulier dans le but de responsabiliser la s curit les op rationnels afin qu elle soit int gr e aux activit s Ces d cisions se sont accompagn es d une autre d cision qui consiste ne plus faire faire les analyses de retour d exp rience MIP par le service s curit Comme il a t mentionn en 5 4 cette mesure semble tre le fruit de la difficult rencontr e par les op rationnels de remettre en cause leurs pratiques et qui ne souhaitent pas voir les questions de management remonter C est en effet un point qui est bien connu dans les tudes organisationnelles de la gestion des risques Les analyses d accidents partent avec le pr suppos que l op rateur a du mal faire et que si ceci a pu tre d montr alors l enqu te prend fin Prouver que des probl mes de conception sont responsables n cessiteraient d normes arr ts et de co ts et prouver que le management est responsable am neraient remettre en cause ceux qui encadrent mais prouver que les op rateurs sont responsables pr serve le syst me avec quelques injonctions soporifiques propos de meilleures formations 21 D apr s une traduction tir e de
78. aient d homog n it Ainsi la fin de la journ e le tonnage de production sur l encartouchage tait en retard d environ 7 tonnes C est la raison pour laquelle le contrema tre B a d cid d avancer le poste de 7h 5h passage d un seul poste dans la journ e deux postes afin de prendre de l avance couler les d p ts avant que la production journali re ne d bute A priori cette d cision n a pas pu prendre en compte le fait que la p te serait difficile passer ce qui conditionnera la survenue de l assistant Rollex et qui conditionnera galement le d passement de timbrage Cependant avec l activit de l atelier 44 bis du 47 et du 50 avec les d p ts interm diaires remplis on est en droit de se demander si la contrainte li e la production et l coulement des stocks n a pas t d terminante dans cette d cision 127 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Recommandation 85 voir recommandation 84 6 3 PERCEPTION ET COGNITION Le sch ma suivant figure 14 repr sente la situation des d cisions prises tous les niveaux du syst me dans son ensemble tel que pr sent en figure 7 page 19 de l op rateur aux d cideurs de la soci t jusqu au institutions politiques et autorit s par rapport leur proximit avec le danger Les op
79. air que le jour de l accident le conducteur Rollex remplit les fonctions de l assistant Rollex en plus de ses activit s li es au d marrage de la machine Il s occupe ainsi du cassage des cartouches il alimente le deuxi me bac dans l alimentateur le premier ayant t mis par le contrema tre il proc de au d marrage de sa machine seul et ne peut pas d s lors non plus s assurer du timbrage de l atelier qui sera en exc s ce jour l La question pos e concerne la charge de travail que le conducteur Rollex peut accumuler afin de mener bien ces op rations en respectant toutes les mesures de s curit pr vues Recommandation 1 Sp cifier les activit s qui doivent tre faites par le conducteur Rollex dans le cas d une situation de d marrage o l quipe n est pas au complet et quelles sont les op rations qu il ne peut pas r aliser sans outrepasser une charge de travail compatible avec le respect des mesures de s curit quel est le risque associ une p te qui s journe plus de 30 minutes dans l alimentateur Le fait que l quipe n est pas au complet et ne peut pas tre compl t e dans les temps am ne l op rateur cesser ces activit s et am ne ainsi la p te rester dans l alimentateur pendant plusieurs minutes car le contrema tre a vers le premier bac et le conducteur Rollex le second sans la pr sence des autres op rateurs qui ne pourront tre remplac s que plu
80. aisons et concours de circonstances li s l activit dans l atelier de se retrouver dans la p te ou l alimentateur 28 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final e B8 Tamisage r duction de la probabilit d avoir un corps tranger dans les malaxeurs cette op ration est manuelle et n cessite que l op rateur mette en place le tamis e B9 Contr le de la provenance des mati res premi res r duction de la probabilit d avoir des mauvais emballages ou d avoir des corps trangers dans les mati res premi res e B10 Contr le visuel de l tat des emballages stockages par op rateur r duction de la possibilit d avoir des corps trangers qui se seraient introduits parce que les emballages laissent passer des l ments e BIl Activit de nettoyage voirie r duction de la probabilit d avoir des l ments corps trangers dans les bacs au moment de leur transport e B12 Couvercle de bac pour protection de la p te r duction de la probabilit d avoir des corps trangers s introduisant dans les bacs au moment de leur transport et de leur stockage Ces couvercles ne sont pas fix s au bac ils doivent tre mis en place par les op rateurs 3 3 2 Liste de barri res dont le fonctionnement est requis pour diminuer la probabilit d une explosion en cas de la pr
81. anification ergonomie sciences cognitives D cision G nie m canique chimique lectrique valuation Actions Contraintes Gouvernement environmentales Changement politique et B conscience du public autoyit inspections analyse d accidents soci t March s fluctuants Indicateurs i j ee et pression financi re De S curit Syst me de gestion Mit agement Al Revue des Changement de comp tence Op rations Se et de niveau d ducation personnel Enregistrements volution technologique tr s rapide travail Alarmes donn es PROCEDES DANGEREUX Figure 7 Repr sentation du syst me socio technique Rasmussen 1997 19 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Cette approche est d velopp e dans le rapport int gration des aspects organisationnels dans le retour exp rience l accident majeur un ph nom ne complexe tudier INERIS DRA P36988 JLe SLi 2002 2 7 GUIDE DE LECTURE DE L ANALYSE ORGANISATIONNELLE Afin de faciliter la lecture de ce rapport il est possible de se reporter en conclusion o une repr sentation globale de l accident est propos e figure 15 Elle est le fruit d un effort de synth se des informations r colt es dans le temps imparti et fournit une vision syst mique de l acc
82. apport final Con E Effet de la omposants sous syst me d faillance 8 Existence et L F fonctionnement des z o a Recommandations AO Modede causes local So E compensations all alge fonction d faillance syst me g S 2 27 D 60 amp Z la Coupe Choc tincelle Corps Casse Risque de Assurance vis crous 1 2 12 8 du pain tranger couteau d tonation _ Tamisage D tection m tal au Tellex couverture des bacs filoguid s Fili re Augmentation Consistance n ant arr t Limiteur de couple 1 2 12 8 Couteau PVC ou en sortie de pression p te Manom tre avec seuil autre mati re p te indicateur de pression en salle de contr le Tableau 8 Extrait de l AMDEC de 1993 sur l atelier d encartouchage El ments Causes Effets Effets sur le Compensations IPS Action reconnus locaux syst me comme critique dans l AMDEC Capteurs Non Possibilit Explosion Limiteur de Bon V rification pression p te fonctionnement de mont e couple fonctionnement du limiteur fili re en pression du limiteur de couple Produits sans couple exsudation 5 bar 5 mn Blocage vis Corps tranger Friction Explosion Limiteur de Bon V rification extrusion couple fonctionnement du limiteur du limiteur de couple couple d formation Distance Test par cale entrefer 8mm d paisseur Tableau 9 extrait de la liste des l ments IPS de
83. aquelle ils prennent leur d cision Ce point est particuli rement trait dans la partie suivante 6 3 Cognition et perception du risque Un aspect strat gique quelles contraintes s exercent sur les d cideurs au moment de leurs d cisions qui peuvent expliquer leurs choix par rapport aux objectifs qu ils se sont donn s Enfin un aspect collectif dans la mesure o les d cisions sont toujours le produit d une r flexion collective Ces d cisions ont donc t autant que possible savoir dans le temps imparti cette tude replac es dans ces 3 perspectives lors des entretiens Les d cisions qui sont apparues importantes apr s coup pour caract riser le contexte des conditions de l accident sont e Prises de d cision au niveau de la direction de Nitrochimie 1 la d cision de modernisation des installations 2 la d cision de changer l organisation de l entreprise au niveau de la direction 3 la d cision de recycler la gomme m re en augmentant d s lors la production et l activit fabrication au niveau de la zone pyrotechnique 122 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final e Prises de d cision au niveau de la direction du site de Billy Berclau 4 la d cision d instaurer une nouvelle culture s curit au niveau de l usine 5 la d ci
84. arri re pr c dente au Danemark des d partements d universit am ricaine en s appuyant sur les avis et les comp tences de ses coll gues C est cette nouvelle forme de direction qu il instaure D s son arriv e il s entoure d une quipe laquelle il donne les grandes orientations et qu il associe sa r flexion Chacun selon ses capacit s tudie les probl mes et lors de r union explique son point de vue Loin de la conception personnalis e du pouvoir de ses deux pr d cesseurs Mr X travaille en troite collaboration avec Mr Y le directeur g n ral Sous l impulsion de cette direction d esprit coll gial le groupe EPC se restructure et cherche se doter d une organisation forte et unitaire Les filiales tout en gardant leur autonomie qui est un facteur de cr ation doivent de mani re plus syst matique rendre compte au si ge En d pit de cette volution la SA EPC garde les valeurs qui ont t son origine ind pendance du groupe respect humain et consolidation de sa production de base la fabrication des explosifs 20 20 Extrait de l ouvrage Groupe EPC 1893 1993 123 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Ce type de management est effectivement retrouv au niveau de la direction g n rale de Nitrochimie qui prend des
85. astic des couvercles Incident 11 12 01 EGC en cours de transformation en Cr ation d un imprim de suivi du changement des goupilles n 01 20 d montant la t te de piston de la ligne 1 des t tes de piston 1 fois par trimestre l op rateur constate qu il manque un morceau de goupille en laiton malgr la pr sence du joint torique et du ruban adh sif mais ne s est pas aper u que la goupille tait sectionn e Incident 10 01 00 Lors du nettoyage de fin de poste l EGC Contr ler sur un limiteur de couple d mont l origine des n 00 01 l op rateur retrouve un circlips au sol Suite l ments retrouv s l enl vement du carter de la transmission de l alimentateur 4 autres circlips se trouvent sur le support du moto r ducteur Sensibilisation faire avec le personnel intervenant sur ce type d installation avec pour th me lors de l op ration de d montage des limiteurs de couple ne pas desserrer compl tement les BTR qui supportent les rondelles d appui afin de ne pas chasser les circlips V rifier au remontage la pr sence de ceux ci Incident 17 01 00 Suite un arr t de l EGC lors du Passage de la vid o du poste concern pour v rification si n 00 02 red marrage l op rateur pr sent la chute serrage ou pas des BTR des pains entend un bruit anormal et aper oit un clat Il stoppe la machine il manque une partie de l ar te de la coquille Mise en palace de nouvelles vis de serrage avec contr le mobi
86. ation du niveau de ma trise du risque d accident majeur par le d veloppement d indicateurs bas s sur l identification des EIPS du syst me de pr vention Appliquer cette d marche aux situations d accident majeur potentiel avec des probabilit s et gravit s lev es et construire des tableaux de bord partir de ces informations Le dispositif de mesure du niveau de ma trise du risque d accident majeur sur Billy Berclau avait commenc donner des informations sur les th matiques prises en compte dans le cadre des indicateurs et des objectifs s curit d avant l accident Ainsi une action s curit pr vue pour 2003 tait plan d action de lutte contre les corps trangers Les indicateurs sur ce point avaient fonctionn et permis de pr voir des actions adapt es Une autre action concernait la formation de la ma trise la pyrotechnie et la pr vention des risques avec mise en place du take five et rappel pour chaque atelier des IPS De la m me mani re il s agit d informations remontant du terrain d une certaine mani re Ici en l occurrence aucun indicateur ne vient appuyer cet objectif L information est probablement remont e par les observations ou audits Cette action tait destin e faire prendre aux contrema tres et op rateurs le temps de r fl chir leurs op rations quotidiennes dans le cadre de la s curit Ces exemples montrent que la prise de d cision e
87. ation pr fectorale qui n est accord e que si les risques qu elles pr sentent peuvent tre pr venus par des mesures que sp cifie l arr t pr fectoral La d livrance de l autorisation peut tre subordonn e notamment l loignement des habitations des tablissements recevant du public et des voies de communication La transposition en droit fran ais de cette Directive Europ enne 96 82 CE du 9 d cembre 1996 est notamment r alis e travers l arr t du 10 mai 2000 et compl t e par la Circulaire du 10 mai 2000 Parmi les nouvelles exigences de l arr t du 10 mai 2000 l exploitant d un tablissement soumis l article 7 de l arr t doit mettre en place une Politique de Pr vention des Accidents Majeurs PPAM et un Syst me de Gestion de la S curit SGS L arr t du 10 mai demande galement que l exploitant justifie dans son tude de dangers les param tres techniques et les quipements install s ou mettre en place pour la s curit des installations permettant de r duire le niveau de risque pour les populations et l environnement 4 2 2 1 Arr t s pr fectoraux de l usine L atelier 50 du site de Billy Berclau fait l objet d un certain nombre d arr t s pr fectoraux dont l arr t pr fectoral du 8 f vrier 1988 ayant autoris NITROCHIMIE exploiter des ateliers et des d p ts d explosifs sur Billy Berclau l arr t pr fectoral du 29 juin 1993 ayant autoris NITROCHIMIE impla
88. ations IMP PER 016 5 et e la fiche DIV 018 r pondant l obligation trimestrielle de formation du d cret de 79 Cette proc dure ne d taille pas comment sont identifi s les besoins en formation ni comment les renouvellements et l valuation des comp tences sont assur s Un exemple d une telle d marche est pr sent dans le manuel qualit de Billy Berclau qui indique le processus gestion des comp tences dans l optique de la qualit tableau 13 ENTITES ACTIONS CONCERNEES ELEMENTS ELEMNTS RESULTATS NECEESAIRES sw Jib air ec os ENTRANTS SORTANTS ATTENDUS son o hn E nel Recenser les Modes op ratoires Exigences r cens es Tous postes activit s X XIX IX X X incidents sur Q soient couverts Pr ciser les Exigences recens es Fiche de poste Ad quation comp tences exigence fiche de A XIX X X requises poste Collecter les Exigences recens es Tableau annuel Ad quation besoins en XIX XIX X X individu poste formation Organiser et g rer la Demande Plan de formation Am lioration des formation individuelles comp tences X X Besoins des services Comp tences am liorer Evaluer l efficacit Documents Evaluation des Application des des formations valuation stages acquis XIXIX XIX SEP n pardes Evaluation dans les stagiaires services 106 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis
89. ble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final En ce qui concerne sp cifiquement la gestion op rationnelle des risques industriels le syst me repr sentatif du fonctionnement de la gestion des risques correspond la demande r glementaire formul e par la r glementation SEVESO 2 qui requiert des sites pyrotechniques qu ils fournissent la d monstration de la mise en place d un syst me formel de gestion de la s curit SGS Cet aspect sera abord dans la partie consacr e au syst me de management 5 2 SYSTEME DE GESTION DE LA SECURITE Le syst me de gestion de la s curit est une demande de d monstration par la r glementation SEVESO 2 de la mise en place d un syst me qui permet l identification des dangers l valuation des risques et la ma trise des activit s de pr vention et de contr le des risques identifi s Le point cl d entr e dans le syst me est donc l analyse de risque et ensuite toutes les mesures associ es aux principes de l assurance de type qualit et de am lioration continue qui offre la possibilit de suivre le niveau de ma trise des mesures de contr le Le lien entre analyse de risque et ma trise du risque est assur entre autres par les EIPS l ments importants pour la s curit Ces EIPS sont les barri res de d fenses du syst me qui sont en place pour maintenir un niveau d
90. cadrement et sur leur obligation de s assurer de la formation du personnel charg des op rations pyrotechniques e Article 82 sur l habilitation requise au poste de travail e Article 83 sur l affichage des consignes et sur l obligation de la remise du d cret de 79 au personnel pyrotechnique e Article 84 sur la formation trimestrielle obligatoire Identification des risques Article 3 sur l obligation d tude de s curit en cas de nouveaux produits de nouveaux proc d s la construction ou la modification d un local la cr ation ou la modification dune installation l am nagement d un emplacement ou poste de travail susceptible d avoir une incidence sur la s curit des salari s ou la mise en uvre des nouveaux moyens ou de nouveaux circuits de transport dans l tablissement doivent proc der une tude de s curit ou une mise jour des tudes de s curit existantes Articles 11 25 Principes de pr vention appliquer aux b timents pyrotechniques En particulier article 14 si un b timent pr sente une fa ade de d charge soufflable aucun autre b timent ne doit se trouver en face de cette fa ade moins d tre convenablement prot g e Article 27 sur l absence de personnel quand les risques subsistent e Article 30 34 sur les mati res premi res et les dispositions de r duction des risques prendre e Article 35 40 sur la ventilation e Arti
91. cation actions humaines menant vidence d un comportement P accident vers l accident 4 conditions de ces actions Analyse a posteriori des faits Capacit rendre intelligible Perception 1 la complexit per ue des faits a posteriori filtre entre une r alit per ue par l observateur et la complexit du r el R alit Situation normale Dynamique qui m ne l accident Figure 3 Recherche de dynamique organisationnelle partir d enqu tes et de travail de compr hension 6 Tir de Int gration des aspects organisationnels dans le retour d exp rience l accident majeur un ph nom ne complexe tudier INERIS DRA P36988 JLe SLi 2002 12 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Tous ces mod les ne sont pas a priori incompatibles et clairent donc l enqu te Ainsi ils ont toujours t pr sents l esprit et ont orient les investigations et les recherches de comportements organisationnels sp cifiques figure 3 Mais comme soulign dans cette premi re partie il n y a pas de reconstitution totalement objective de la r alit mais seulement une vue prise sur le r el d autant moins objectivable que le temps et les moyens consacr s y sont limit s N anmoins il semble important pour pr coniser des recom
92. cations d une p te qui conviennent son encartouchage au niveau des alimentateurs de la machine Rollex et de l EGC Il est clair que l inad quation de cette barri re am ne le personnel tre expos plus longtemps mais aussi faire plus de manipulations qui ne sont pas propices un niveau de s curit optimale dans les ateliers 47 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Une remarque est formul e ici dans le prolongement de cet aspect li au temps de pr sence mais aussi et surtout dans l optique du respect de l esprit d un article important du d cret de 1979 l article 10 qui stipule qu aucune forme de salaire ne doit inciter les salari s accomplir une production sup rieure celle qui r sulte de l quipement et du mode op ratoire ainsi d finis compte tenu des pauses qui sont n cessaires dans les travaux exigeant une attention soutenue et le cas ch ant du temps n cessaire la pr sentation du travail l entretien des installations et au nettoyage de l outillage La production maximale horaire ou journali re correspondante effectu e sur un poste ou emplacement de travail figure dans la consigne particuli re pr vue l article 8 ci dessus Elle ne doit en aucun cas tre d pass e En cons quence toute forme de salaire au rendement est inte
93. ccidents qui ont eu lieu ces derniers temps une volution de la r glementation pourrait par exemple tre envisag e L approche de SEVESO II est diff rente Cette approche n est pas prescriptive Elle donne l opportunit l exploitant de d montrer sa connaissance des risques de ses installations en mettant en place un syst me de management qui repose sur l analyse de risque Dans ce cas de figure c est l exploitant l issue de son analyse de se fixer ses prescriptions techniques A partir de ces prescriptions qui seront de nature technique et organisationnelle il doit d montrer la mise en place d un syst me qui assure que ses prescriptions sont ma tris es contr l es C est le principe du fonctionnement des syst mes de gestion qui am ne une dimension dynamique l organisation partie 5 2 5 5 D ailleurs il ny a pas de rubriques correspondantes au retour d exp rience et aux audits et revues de direction dans le d cret de 1979 justement parce que cette dimension syst me n existe pas N anmoins les deux approches sont compl mentaires le d cret pouvant tre inclus dans le syst me de gestion et le syst me de gestion pouvant int grer les prescriptions techniques du d cret comme indiqu dans le tableau de comparaison Recommandation 42 Sensibiliser les exploitants cette compl mentarit tudier l opportunit d crire une note ou circulaire sur la compl
94. ce du personnel est en charge des formations ext rieures formation continue e Le service fabrication est en charge des formations internes Ce qui int resse particuli rement cette analyse est la formation interne li e la s curit ainsi qu au renouvellement de ces formations Pour rappel le d cret contient des articles qui couvrent cet aspect e Article 62 sur la surveillance m dicale e Article 81 sur la formation de l encadrement et sur leur obligation de s assurer de la formation du Organisation et personnel A EU f personnel charg des op rations pyrotechniques e Article 82 sur l habilitation requise au poste de travail e Article 83 sur l affichage des consignes et sur 105 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final e Article obligatoire 84 sur la l obligation de la remise du d cret de 79 au personnel pyrotechnique formation trimestrielle Dans le manuel s curit la formation est int gr e dans la proc dure S curit d exploitation Organisation et personnel Mentionn dans S curit d exploitation proc dure 2 SEC 05 r f rence faite e aux imprim s de formation FOR 00X et e la fiche de validation personnelle IMP PER 020 par ailleurs remplac e par IMP PER 013 e au tableau des qualific
95. ciable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Cette barri re instaure une limite de quantit de produit explosif pr sent dans l atelier Le but est de limiter la gravit en cas d explosion en vitant une propagation de l explosion par sympathie ou projection d autres quantit s d explosifs Cette limite est d termin e par l tude de s curit et est fix e 220 kg pour le maximum de p te pr sent dans l atelier 50 Dans le mode op ratoire de l atelier 50 le r le de l assistant Rollex est pr cis il participe au r glage de la machine il alimente la machine en d but de poste Il casse les cartouches non conformes met en sac le nombre exact de cartouches et les dispose dans les caisses ad quates il assiste le conducteur au d marrage de la machine il veille ne pas d passer le timbrage de l atelier En th orie le r le de l assistant consiste surveiller le timbrage de l atelier Or le jour de l accident la chronologie rapport DRA Sli JLz 2003 49 136 Annexe 1 montre que la quantit estim e dans l atelier est de 580 kg Les faits qui ont amen ce niveau de surtimbrage de l atelier 50 sont d crits dans la chronologie Pour synth tiser 2 bacs en provenance du 44 bis seront amen s l atelier 50 alors que des petits bacs de Frangex sont d j stock s et que de
96. cles 41 53 sur les mesures li es P lectricit e Article 54 57 sur les protections individuelles Ma trise des proc d s Article 4 sur l obligation de produire des modes op ratoires en rapport avec les r sultats de T tude de s curit et font l objet d instruction de service Article 5 sur l obligation de consignes de s curit g n rale et relative chaque local pyrotechnique Article 6 sur le contenu de la consigne g n rale de s curit Interdiction de fumer Interdiction pour chaque salari de se rendre un emplacement de travail sans motif de service Interdiction de proc der dans les locaux pyrotechniques des op rations non pr vues par les instructions ou consignes en vigueur 76 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final C les mesures observer pour la circulation et le stationnement des v hicules de toute nature et des personnes l int rieur de l enceinte pyrotechnique Article 7 sur la consigne relative chaque local pyrotechnique liste limitative des op rations qui sont autoris es dans ce local et les r f rences aux instructions de service quantit maximale de mati res et objets explosibles nombre maximum de personnes Article 8 sur le contenu des consignes particuli res Article
97. compte rendu li la qualit r f renc IMP AQ 071 Dans le cas de l accident deux fabrications se trouvaient dans le processus de validation des essais avant la phase de production les essais sur la Dynaroc 6 et les essais de Frangex La Dynaroc 6 et la Frangex sont produites partir de la Superdopex gomme produite par Billy Berclau pour une filiale d EPC en Irlande Comme indiqu dans la chronologie de l accident la filiale irlandaise d EPC n a pas utilis la marchandise et il a t convenu que Billy Berclau recyclerait cette quantit de produit sous forme de dynamite 41 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final En terme de fabrication les cons quences de cette d cision se r percutent sur les plannings de production qui doivent tre arrang s de mani re couler les stocks en fonction des commandes d j existantes mais se r percutent aussi sur les modifications des proc d s que cela entra ne de produire des b tons de dynamite partir de gomme m re Pour rappel les b tons de dynamites Billy Berclau sont produits partir de nitroglyc rine pure produite sur site partir de mati res premi res puis dilu e pour atteindre les concentrations requises pour la p te encartoucher Il y a aussi les modifications engendr es par le fait de produire plus au
98. corps trangers sont impr visibles et fort potentiel de danger de part les caract ristiques m me du risque alors toutes les dispositions doivent tre prises pour limiter l exposition du personnel et ainsi revoir peut tre les crit res de classement des zones pyrotechniques en ce qui concerne l encartouchage au niveau de la profession en passant d une recommandation de classement P2 P3 en application du d cret de 1979 pour ce type d installation 86 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final 5 DISPOSITIONS FORMELLES DE GESTION DU RISQUE 5 1 MANAGEMENT DES RISQUES La strat gie en terme de gestion des risques d une entreprise industrielle risque aujourd hui est importante Le reflet de la strat gie de la gestion des risques d une entreprise peut tre observ plusieurs niveaux dans les faits par exemple dans ses relations avec les collectivit s territoriales et sa politique en terme de gestion de Purbanisation autour de ses sites mais surtout par exemple en terme de r duction la source de ces risques Comment la probabilit de l accident est elle envisag e Comment la gravit est elle diminu e Quelles strat gies sont privil gi es en terme de s curit en terme d investissements dans les quipements Plut t un investissement dans les proc du
99. d ann es au regard d un march de l explosif stagnant voire en baisse le groupe a entam une diversification de ses activit s La production d explosifs repr sente toujours 60 du CA Le groupe EPC est c t la bourse de Paris DAVEY EPC BICKFORD SMITH DAVEY NITROCHIMIE KEMEK SEI SEI SCAM EXCHEM AREX E A U CELTITE DYNAMICHAINE BICKFORD France Irlande Irlande Italie Maroc Grande Bretgane Australie Belgique France SARDA SARDA NITRO Italie Italie BICKFORD IE UIE France Irlande ULSTER Galil o explosivos Espagne DTS J PARRAGA ADY SL SERAFINA SILEX SAARMONTAN Allemagne BLASTING SERVICES G Bretagne NITROCKEMFOR Guin e E NITROCKEMFOR S n gal Figure 10 Nitrochimie au sein d EPC et les filiales d EPC 60 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final L activit de production d explosifs fournit essentiellement les carriers qui ont besoin des explosifs pour d truire la roche et ce march est un march relativement stable Le groupe EPC et donc Nitrochimie est un des leaders du march en France et repr sente pr s de 35 de la production production de 15000 tonnes pour 40000 tonnes au niveau national Les principaux concurrents sont les soci t s suivantes e au niveau national Soci t s Part de march Nitrochim
100. d chets et est tu Il sort de la cabine 50 au moment de l explosion INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final 3 3 IDENTIFICATION DES BARRIERES Le but de ces repr sentations est de mettre en vidence les barri res de d fense con ues par l organisation afin de pr venir la survenue d un accident selon les hypoth ses retenues L objectif de cette partie est donc de se donner et de donner au lecteur une repr sentation de la mani re selon laquelle le syst me tente de ma triser les risques mis en vidence dans les hypoth ses d accident retenues Ces barri res sont autant techniques que du ressort des pratiques des employ s Ces barri res ont t d termin es lors des entretiens et lors de la lecture du mode op ratoire de l atelier 50 de la proc dure d intervention de la maintenance de l tude de s curit de l atelier 50 et autres documents Voici la liste des barri res qui doivent tre ad quates afin de diminuer au maximum la probabilit selon les hypoth ses retenues dans ce rapport et la gravit de l accident 3 3 1 Liste de barri res dont le fonctionnement est requis pour diminuer la probabilit de pr sence d un corps tranger dans l alimentateur e BI Port de v tements sans poches r duction de la probabilit de chute d un corps tranger soit dans les bacs soit dans l alimentateur ou encore dans les malaxeurs depuis l op rateur e B2 Descrip
101. dation 54 car il peut apporter des informations importantes sur les pratiques Ainsi dans le cas de l explosion 50 il a t observ gr ce la vid o que l op rateur saisit une boulette de p te tomb e dans une petite bo te destin e d poser des outils et crous Cette bo te avait t pens e utile dans un premier temps pour viter de laisser tra ner des crous qui taient souvent utilis s pour les carters ou pour le rouleau lisseur Peut tre qu en tudiant avec les op rateurs apr s coup la pertinence de ce dispositif il aurait t mis en vidence des probl mes potentiels qu elle posait En ce qui concerne le mode op ratoire de la Rollex de l atelier 50 la situation d grad e qui consiste d monter la fili re n est pas explicit e clairement cf analyse des barri res B2 D autre part parmi les analyses de risques il est not que les situations d grad es de ce type ne font pas l objet d analyse de type AMDEC Recommandation 73 Afin de remplir l objectif vis par la proc dure 2 SEC 05 S curit d exploitation concernant les situations d grad es effectuer des analyses de risques de type AMDEC ou autre telle que pr sent e dans le chapitre analyse de risque pour mettre en vidence les situations risque et d terminer les EIPS associ s pour les proc dures en mode d grad 5 5 3 Gestion des modifications et maintenance Cette rubrique est couverte
102. de ce th me Ainsi cette double r glementation a pour cons quence logique de doubler la charge relative la r daction des tudes la fois de danger et de s curit les concertations avec chacun des interlocuteurs Cette constatation ne met pas en doute le bien fond des tudes demand es par telle ou telle administration elle met simplement en vidence les contraintes d ordre administratif de s curit de l exploitant Du point de vue de la ma trise de l urbanisation d apr s la r glementation ICPE il est possible d implanter toute installation toute activit au del de la Z2 l instar de la r glementation pyrotechnique o cette situation se retrouve au del de la Z5 La circulaire du 14 mai 1991 du MATE au sujet de la ma trise de l urbanisme autour des sites pyrotechniques consid re indispensable que la zone Z4 ne comporte aucune habitation ni tablissement recevant du public l exception dans certains cas des locaux li s l tablissement ou d habitations isol es que la zone Z5 ne comporte aucun tablissement recevant du public dans certains cas la zone Z5 peut comporter des habitations Ces habitations peuvent tre des habitations diffuses hormis les ERP Etablissement Recevant du Public les concentrations de populations et les IGH Immeuble de Grande Hauteur Toutefois apr s la catastrophe de Toulouse entre la Z4 et la ZS de la r glementation pyrotechnique des bris de vitres avec des
103. de s quences accidentelles ainsi que d approfondir les conditions qui taient n cessaires pour expliquer l explosion pr sence d un corps tranger qualit de la p te remise en cause ainsi que la gravit de l accident pr sence de 4 personnes victimes de l explosion Les 30 restant ont t consacr s formuler des hypoth ses en ce qui concerne les aspects syst miques Ces aspects ont t grandement compl t s par l analyse de la documentation et en particulier le SGS Syst me de Gestion de la S curit modes op ratoires et enregistrements ainsi que par les tudes de s curit 16 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final 2 6 2 L approche par barri res s quence accidentelle et conditions Dans les entreprises industrielles risque les barri res de s curit doivent emp cher l accident de survenir et ou de limiter ces d g ts Les conditions qui permettent un accident concernent donc la pr sence l absence ou l inad quation de telles barri res dans la mesure o la s quence accidentelle r v l e par l accident tait connue par l entreprise Ainsi afin de pouvoir d terminer les conditions qui ont permis cet accident de se produire et de faire 4 victimes le travail de reconstitution a consist comprendre pourquoi dans cette organisa
104. dire qu en mati re d accident sur les 20 derni res ann es au moins la m moire collective de l usine n est marqu e par aucun accident pyrotechnique mettant en jeu les substances explosives manipul es D une mani re g n rale les importantes modifications qu a subi le site de Billy Berclau sont inh rentes l activit d un site industriel qui assure sa rentabilit modernisation des installations de production mais aussi qui prend soin d investir dans la s curit en modifiant les installations de mani re diminuer les risques filoguid s Tellex salle de contr le loign e Les modifications organisationnelles affectant l usine sont dues des changements de politiques au sein de l organisation qui mettent l accent sur une responsabilisation du personnel sur les aspects li s la s curit et qui transforment l organisation des deux usines de Nitrochimie vers un fonctionnement int gr des fonctions supports 4 4 TECHNOLOGIE ET INSTALLATIONS La technologie de la pyrotechnie est une technologie o constructeurs concepteurs et utilisateurs comme Nitrochimie collaborent depuis longtemps Les produits utilis s sont intrins quement tr s dangereux et les mesures de s curit sont con ues intrins quement en conception dans les quipements et les installations Ce qui n emp che pas la r alisation de modifications en continu partir du retour d exp rience ce point sera abord dans un c
105. direction pilote tous ces processus gr ce au processus information et communication aliment e par le processus d analyse et de mesures indicateurs de suivi qui permet d atteindre les objectifs fix s dont la satisfaction de la client le La s curit est un processus transversal au m me titre que la qualit De m me que les objectifs qualit sont transversaux s appliquant tous les processus les objectifs s curit se d clinent de la m me mani re Le sch ma par processus peut donc tre repris figure 13 et la s curit appliqu e chacun de ces processus 89 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Processus responsabilit de la direction Processus information communication Processus de gestion des ressources mat rielles et humaines Processus achats Processus conception produits finis Processus fabrication Processus NITRO BICKFORD Clients Processus mesure analyse am lioration Figure 13 Fonctionnement global des processus de l usine de Billy Berclau Les objectifs de pr vention du risque majeur doivent tre d termin s par les analyses de risques en conception conception d quipements de production s rs en fabrication pour ce qui est des modes op ratoires toutes les phases de production quels sont
106. dissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Couplage serr syst me ultra contraint Couplage l che syst me plus flexible Retards dans le process ne sont pas possibles Retards dans le process sont possibles S quence ne varie pas Ordre des s quences peut varier Il n y a qu une m thode pour atteindre un objectif Des m thodes alternatives existent Il y a tr s peu de marge possible en ce qui concerne Il existe des marges de man uvre quant aux les pi ces les quipements et les employ s ressources Les redondances et les zones tampons sont dans le Sen Redondances et zones tampons sont fortuites design d j int gr Les substitutions de pi ces d quipements ou de personnels sont limit s et d j prises en compte dans Substitutions disponibles fortuitement le design Tableau 6 Couplage serr syst me ultra contraint et Couplage l che syst me plus flexible Les syst mes dit accident normal intrins ques correspondent aux installations qui ont pour caract ristiques les colonnes de gauche dans les deux tableaux Les syst mes sont alors dits couplage ultra contraints et organisation complexe Il semble clair que dans le cadre de la pyrotechnie et de l application des r gles de l art en la mati re les installations sont con ues pour r pondre davantage des caract rist
107. ditionn s en emballage autoris pour le transport sur la voie publique sauf impossibilit due l implantation des b timents existants et de leur acc s Dans ce dernier cas le transport de ces mati res ou objets explosibles sera interrompu pendant la circulation de personnel au d but et la fin de chaque pause collective les voies de circulation doivent tre loign es des surfaces de d charge soufflables Parmi les documents fournis par Nitrochimie consigne g n rale de s curit n 10 syst me de gestion de la s curit r glement int rieur livret d accueil il n est pas possible de trouver les r gles de circulations pr cises d crivant les conditions d acc s et les itin raires emprunter dans l enceinte pyrotechnique si ce n est dans le r glement int rieur qui stipule en reprenant les termes de l article 6 du d cret de 1979 observation des r gles de circulation dans l usine 48 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Recommandation 24 Etablir les r gles de circulation d acc s et d itin raires suivre dans les ateliers au sein de l enceinte pyrotechnique les diffuser les int grer dans le SGS et les formations internes la s curit et s assurer de leur respect Art 26 du d cret de 1979 Il semble que les r
108. du 7 d cembre 1989 DRT CT 5 DGA IPE DEPPR SET relative la protection des travailleurs et de l environnement des tablissements pyrotechniques et la gestion des tudes de s curit et des tudes de danger Ces mises jour donnent lieu approbation des autorit s comp tentes que si ces volutions sont consid r es comme notables dans les conditions d finies par l article 85 du d cret n 79 846 et de l article 20 du d cret n 77 1133 D apr s la note technique toute volution peut avoir un effet sur le risque et elle doit donc faire l objet d une analyse qui permettra de conclure soit que l volution n est pas notable d s lors l analyse de s curit du travail AST approuv e par le chef d tablissement dat e et sign e sera vers e au dossier de s curit des installations concern es soit que l volution est notable ce qui entra ne la mise jour de l tude de s curit sa pr sentation au CHSCT et une nouvelle approbation Toutefois 1l est pr cis qu une volution peut tre notable au titre de la r glementation du travail sans tre notable pour la protection de l environnement si les risques encourus par le voisinage du fait de l installation ne sont pas modifi s D apr s cette note technique dans la pratique une volution est notable si l une au moins des conditions suivantes est remplie 68 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociabl
109. du risque Ces questions n cessiteraient davantage de travail d enqu te et d analyse pour caract riser plus en profondeur l ensemble de la vie organisationnelle de l entreprise et les d cisions qui y sont associ es sous l angle cognitif et culturel Il est clair n anmoins que cet aspect r v le des difficult s de traitement de l information li la repr sentation qu une organisation se forge de la r alit des risques associ e son activit et qui se traduit dans les modes de prise de d cisions l gard du risque Les discussions et les recommandations propos es en 5 5 4 sur les indicateurs possibles bas s sur les EIPS ainsi que le 6 1 bas sur la culture s curit tentent de formuler des r ponses 23 Tir de Man made disaster Turner B Pidgeon N Second edition 1997 Butterworth Heinemann 24 Voir p8 129 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final dans le sens d une meilleure repr sentation du niveau de ma trise des barri res de d fense du syst me pour pr venir le risque Les d cisions de production pourraient se baser sur ces indicateurs g n rant une repr sentation plus fournie du niveau de risque et les changements organisationnels de la mesure des impacts des changements techniques ou organisationnels partir de ces indicateurs 130 133 L
110. duits contenus mais aussi d un point de vue transport des mati res dangereuses pr sence d un conseiller la s curit Au niveau des produits interm diaires des pes es sont r alis es la nitration pour d terminer la quantit des produits consomm s et utilis s pour la pr paration de la nitroglyc rine et des enregistrements des pes es sont galement r alis s pour la pr paration de la p te dans les p trins au Tellex Pour les gu dus des plans de contr le sont planifi s 1 fois par jour test de stabilit exsudation et densit Au niveau des produits finis le contr le se fait au niveau des cartouches apr s passage dans l alimentateur et l encartoucheuse Des contr les sont sp cifiquement r alis s la sortie du Tellex s il y a des anomalies ou bien s il s agit d essais A l instar des contr les des produits finis lors de phase de production dans le cadre des essais de p te le laboratoire doit valider la consistance de la p te avant d autoriser le lancement en phase de production Cela n cessite un processus de validation qui passe par la formalisation de ces essais sur des fiches de demande d essai de fabrication puis de fiches de fabrication La tra abilit de ces essais est disponible gr ce aux formulaires demande d essai de fabrication ETU 060 ENR 1 fiche d essai de fabrication r f renc DIV 054 et du formulaire de r sultat en provenance du laboratoire
111. e Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final elle rend non conforme la r glementation une situation pr c demment conforme ou elle aggrave une non conformit un article du d cret pour laquelle une d rogation a t obtenue elle modifie la nature du danger pyrotechnique elle augmente le degr de probabilit d accident retenu pr c demment elle cr e dans l installation consid r e un nouveau poste de travail qui n existait pas d j dans l tablissement elle aggrave le risque encouru par les personnels par o un accroissement du nombre des personnes expos es des installations int rieures l tablissement o un accroissement de la gravit d un danger o un accroissement de la dur e d exposition o elle d place ou agrandit les zones de danger de l tude de s curit initiale elle aggrave le risque li l environnement ext rieur l entreprise quand celui ci se modifie de mani re appr ciable eu gard notamment o l apparition d installations trang res l entreprise qui accidentellement pourraient pr senter un danger pour l installation consid r e o l augmentation du nombre de personnes expos es dans le voisinage de l installation accroissement de la densit d habitation ou de la densit de circulation implantation d activit s temporaires entra nant
112. e tout objet susceptible de tomber Introduction d un corps tranger dans l alimentateur B5 Fixation des protectidns de roues B7 Activit de nettoyage Corps tranger d j pr sent dans la tr mie avant de vider les bacs Corps tranger pr sent sur op rateur Action sans intention de nuire Action humaine B2bis Description et application de A PP i volontaire avec pratiques s res pour intention de les op rateurs du nuire malaxage Action B1 V tements sans poches Corps tranger pr sent sur op rateur Action sans intention de nuire Action humaine B2bis Description et application de pratiques s res pour op rateurs du malaxage pendant transport des bacs Action volontaire avec intention de nuire B1 V tements sans poches Corps tranger en provenance de l op rateur Corps tranger pr sent dans les locaux malaxage Pr sence de corps tranger sur la voirie Corps tranger en provenance de l op rateur 24 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale Pr sence d un corps tranger dans les mati res premi res Corps tranger introduit dans les p trins pendant T op ration de malaxage B3 Fixation de tout objet susceptible de tomber B11 Nettoyage voirie Introduction d un corps tranger sur le parcours Surface nu de p te contenue dans le bac B12
113. e a pris des dispositions vis vis de cela en mettant en place une rotation de poste qui permettait en outre une souplesse du personnel D autre part l observation des r gles d exploitation et des consignes n tait pas toujours respect e Une action de sensibilisation avait t prise autant pour l encadrement que le personnel d ex cution peu d incidents remontent l IPE les corps trangers taient impliqu s fr quemment dans un certain nombre d incidents Ceci a t constat trois reprises dont en 1992 et 1997 Toutefois des investissements importants de Nitrochimie avaient t mis en uvre d s 1992 un d passement de timbrage a t observ dans les d p ts notifi officiellement par un courrier adress Nitrochimie Globalement a l issu de ces inspections le site de Billy Berclau semble avoir pris des dispositions en terme d quipement allant vers davantage de s curit Toutefois plusieurs reprises le th me de la sensibilisation et de la formation aux risques et la s curit a souvent t abord avec des r serves de la part de l IPE 70 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final 4 2 2 Pyrotechnie et r glementation ICPE Conform ment au code de l environnement les installations de fabrication de substances explosives sont soumises autoris
114. e danger et d tude de s curit Le travail de l inspection des divers corps de l administration sera pr sent ici Le point de vue de la s curit int rieure terrorisme ne sera pas abord Politique publique lois et r glementations L histoire du site de Billy Berclau sera pr sent e ici afin de comprendre les grandes volutions que le site a subies au cours des 15 derni res ann es ainsi que les accidents qui se sont d j produits s il y en a qui ont marqu la vie de l usine Histoire de l entreprise de l usine Cette partie concernera la technologie employ e sur le site de Billy Berclau en particulier sous l angle de la th orie de l accident normal mod le pr sent succinctement en paragraphe 2 2 et son r le dans la nature du risque Technologie 2 Dispositions formelles en terme de gestion du risque Dans cette partie sera pr sent e la strat gie de Nitrochimie en terme de Management des risques management des risques d un point de vue global pour d terminer le contexte de la gestion plus sp cifique des risques industriels Dans cette partie seront abord s le SGS et l application des principes de Syst mes de management fonctionnement des syst mes de management de la s curit pour l usine de Billy Berclau d un point de vue formel Dans cette partie sera abord e l activit d analyse de risque Billy Analyse de risque Berclau qui est une partie
115. e de B17 B23 Pr sence Corps trangers dans alimentateur NIVEAU 1 Explosion V NEMENTS ET p SEQUENCE F ACCIDENTELLE N alimentateur avec p te dans repr sentation alimentateir 4 victimes simplifi e h Pr sence de cibles humaines Figure 8 Les 3 niveaux d analyse 57 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Comme indiqu sur ce sch ma les th mes abord s dans la partie suivante sont l environnement organisationnel de l usine les aspects li s aux dispositions organisationnelles formelles de gestion des risques et enfin les aspects li s ce qu il a t convenu d appeler les facteurs humains 58 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final 4 ENVIRONNEMENT ORGANISATIONNEL 4 1 MARCHE ET ECONOMIE L usine de production d explosifs de Billy Berclau appartient la Soci t Nom Collectif Nitrochimie dont la soci t g rante est la SA EPC la Soci t Anonyme d Explosif et Produits Chimiques EPC est un groupe industriel qui existe depuis 110 ans cr en avril 1893 et qui a toujours eu comme c ur de m tier la production d explosifs
116. e de ces modifications depuis 1997 est disponible en annexe Cette phase de modernisation a permis des gains technologiques et de conception des ateliers intrins ques en terme de s curit dans le principe qui consiste loigner le personnel des sources de danger et notamment lors de certaines op rations lorsque leur pr sence n est pas indispensable Les autres volutions notables sont d ordre organisationnel Elles concernent principalement ces derni res ann es le rapprochement acc l r des sites Nitrochimie de Billy Berclau et St martin de Crau Le site de St Martin de Crau est un plus petit site que Billy Berclau et produit moins e La fusion des aspects fonctionnels de ces usines a t r alis e en 2001 quelques ann es 3ans apr s l arriv e d un nouveau directeur des op rations industrielles DOI en remplacement du d part la retraite du pr c dent Le DOI rapporte directement la direction g n rale de Nitrochimie Il en sera de m me pour le responsable du personnel qui rempli sa fonction pour les deux sites et rapporte au directeur administratif Auparavant ces fonctions taient distinctes pour chaque site Il tait pr vu de fusionner galement une partie des fonctions support des deux sites avant l accident notamment la fonction achat La nouvelle configuration r sultant de ces modifications est pr sent e dans la figure suivante figure 11 81 133 Le pr sent document forme un ensembl
117. e des activit s et de part la long vit du groupe 110 ans d activit p renne une tradition de gestion des risques et des risques industriels en particulier qui est forte En effet toute d cision strat gique en terme de risques li s aux march s aux capacit s de production d explosifs a un lien direct avec la r alit du danger de l activit De ce point de vue l Nitrochimie a beaucoup investi Billy Berclau en terme d quipements avec comme strat gie principale en terme de s curit l loignement du personnel par lPautomatisation des capacit s de production de l usine Suite un accident en 1987 l entreprise a depuis investi des milliers d euros en quipements Ces investissements impliquent particuli rement Billy Berclau car le groupe avait d cid en 1991 de se concentrer sur l usine du Nord en ce qui concerne la production de dynamite Privil gier un site pour la production permettait de concentrer les efforts en terme de s curit assur s par les investissements n cessaires Cependant ces strat gies ne b n ficient que de peu de support formalis Au niveau du si ge aucune directive n est disponible sur la politique en terme de gestion du risque majeur si ce n est la politique de pr vention des risques d accident majeur demand e par la r glementation SGS Aucune directive n est disponible sur les strat gies en terme de financement des risques purs le transfert du risque a t
118. e indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Usine de Billy Berclau Usine de St Martin de Crau Production Production isi Directeur des iki Approvisionnement MP d n Approvisionnement MP op rations industrielles Antenne commerciale Antenne commerciale Directeur G n ral Directeur services comptables Contr leur de gestion Comptabilit Comptabilit Directeur administratif Responsable Gestion Personnel Personnel Personnel Qualit S curit Environnement Entretien Bureau d tudes Achats MC Qualit S curit Environnement Directeur technique NC Entretien Bureau d tudes Achat MC Directeur technique EPC R amp D a Figure 11 Une configuration organisationnelle optimisant les activit s fonctionnelles des usines de Billy Berclau et de St Martin de Crau Laboratoire contr le Au niveau de Nitrochimie le directeur g n ral ancien technicien de formation est remplac par un nouveau de formation non technique la t te de la division explosif R EPC L ancien est directeur g n ral d EPC et est repr sentant de la soci t g rante au niveau EPC Cette nouvelle organisation de Nitrochimie et de Billy Berclau s est galement accompagn e de r formes concernant le fonctionnement de la s curit
119. e l assistant Rollex 30 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final 2 Une deuxi me est la pr sence de l op rateur assistant Rollex qui est dans l atelier et observe le conducteur Rollex sans avoir de t ches sp cifiques remplir au moment de l explosion 3 Une troisi me concerne le geste de l op rateur qui consiste jeter un morceau de p te dans l alimentateur directement sans regarder 4 Enfin la vid o permet de voir que les carters de protection ne sont pas install s sur la machine Les observations 1 et 2 posent d une part la question de la qualit des modes op ratoires et leur ad quation par rapport aux situations d grad es donc aux analyses de risque faites en situations d grad es et leur applicabilit l op rateur Rollex est seul que doit il faire Doit il commencer d marrer sans l aide de son assistant ou bien attendre Dans le mode op ratoire le r le de l assistant Rollex est pr cis il participe au r glage de la machine il alimente la machine en d but de poste Il casse les cartouches non conformes met en sac le nombre exact de cartouches et les dispose dans les caisses ad quates il assiste le conducteur au d marrage de la machine il veille ne pas d passer le timbrage de l atelier Il est cl
120. e l enqu te aucune citation suite aux entretiens n est formul e dans ce rapport diminuant par contre par moments la force des l ments et arguments rapport s dans cette tude et ne restituant pas la richesse du contenu de certains propos Les citations seront donc remplac es dans le texte par la formulation il semble lorsque le texte associ est justifi par des informations r colt es au cours de ces entretiens Il est noter que le rapport a t r alis sur la base des informations dont dispose l INERIS ce jour Le lecteur devra garder l esprit que ce travail pourrait tre compl t ult rieurement pour int grer de nouvelles informations 1 2 SOURCES D INFORMATIONS POUR LA REALISATION DE L ANALYSE ORGANISATIONNELLE Les sources d informations pour l analyse de cet accident sont d abord les crits la tra abilit des activit s de l organisation en mati re de management des risques industriels mais aussi en rapport avec l organisation de l entreprise d une mani re g n rale Une liste exhaustive des documents a t tablie dans le rapport cadre Les informations crites concernent galement les rapports d inspection de la DRIRE et de l IPE ainsi que les arr t s d exploitation La seconde source d informations est donn e par les entretiens Au total une trentaine d entretiens d une deux heures ont t men s au cours desquels 22 personnes de la soci t Nitrochimie do
121. e le GIE Nitro Bickford poss de 12 d p ts r partis sur le territoire Ce qui permet de mailler une grosse partie du territoire En ce qui concerne son contexte financier EPC a une ind pendance vis vis des banquiers la soci t n a pas dettes ou d emprunts et a par ailleurs une capacit d autofinancement positive Tous les investissements ont t faits sur fonds propres gr ce la rentabilit de l entreprise En particulier des investissements importants l tranger ont permis de doubler en 5 ans le chiffre d affaire Il est noter que ce d veloppement est un d veloppement raisonnable bas sur les capacit s b n ficiaires r elles de l entreprise sans avoir fait appel un effet de levier ext rieur des banquiers Ces investissements ont pes sur la rentabilit il y a quelques ann es mais ont permis d avoir en 2002 une rentabilit op rationnelle confortable pour une entreprise du secteur primaire L autre point concernant le contexte financier est l actionnariat qui est majoritairement familial et stable Seulement 10 du capital est en bourse Le management du groupe n a semble t il pas subir de pressions d actionnaires volatils qui cherchent rentabiliser leurs investissements sur le court terme En effet les industriels se doivent de raisonner long terme contrairement aux approches financi res qui ont des contraintes d affichage de r sultats L autre aspect important concernant
122. e mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Les 10 de pr sence dans l atelier sont d j d pass s en d but de poste sans compter les autres al as qui peuvent se produire par rapport l installation elle m me en dehors de la qualit de la p te Par exemple un ressort avait t cass la veille sur cette machine entra nant un retard de production qui d ailleurs avait t r percut sur le jour de l accident en passant d un poste pr vu dans la journ e deux pour couler les stocks Le probl me de qualit de p te est un probl me semble t il fr quent Il n est pas rare que les op rateurs se retrouvent avec des p tes dures qui ne passent pas dans les fili res des alimentateurs et qui ainsi les obstruent impliquant son d montage et la vidange de l alimentateur op ration qui peut prendre du temps Il est important cependant de bien noter que la qualit de la p te en terme de capacit bien passer dans la fili re ne signifie aucunement qu elle ne respecte pas les caract ristiques de s curit tests exsudation stabilit et densit Cela signifie uniquement que pour la fabrication elle est tr s difficile passer Cette r alit de la p te trop dure qui peut faire augmenter le temps de pr sence des op rateurs dans les ateliers au del des 10 pr vu semble tre un probl me de coordination entre le p trissage Tellex et l encartouchage
123. e ou clippage apparent dans le d p t 49 au dessus des bacs ouverts Casquette de protection sur le chariot filoguid pour emp cher l introduction d un corps tranger pendant le transfert Visseries ligatur es Tableau 10 Tableau provenant de l tude de s curit de 2002 Cette fois ci ces barri res ne sont pas associ es un risque sp cifique c t comme sur une AMDEC mais r sultent plut t d une synth se d informations obtenues partir d AMDEC tr s probablement On voit bien que toutes ces barri res contribuent la pr vention du risque de pr sence de corps tranger et donc au risque d explosion D s lors on comprend tr s bien que si celles ci soient inad quates pour diverses raisons qui ont t d taill e dans l analyse des barri res alors on cr e des trajectoires possibles pour un corps tranger Si la d tection est d faillante si le transport des bacs ferm s n est pas assur etc alors ce sont autant de trous dans la d fense du syst me de pr vention dont le limiteur de couple n est que la barri re ultime ne repr sentant qu une partie infime de ce qu est le syst me de pr vention en particulier lorsque le risque est aussi important qu une explosion De plus les EIPS ne doivent pas se limiter des quipements mais doivent inclure des pratiques mesures organisationnelles souvent formalis es dans des proc dures ou modes op ratoires qui garantisse
124. e pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final 7 CONCLUSION Il est tr s d licat de r diger une conclusion qui aurait valeur de synth se de l ensemble des aspects organisationnels qui ont t pris en compte dans la dynamique organisationnelle de P accident Il y a forc ment une s lection et une interpr tation des enqu teurs malgr la tentative de r duire cette part de subjectivit en ouvrant au maximum le syst me et en essayant de traiter le maximum d informations possible Il s agit d un effort de conjonction d un ensemble d informations qui doit tre r uni pour tenter de comprendre en globalit l accident Une repr sentation bas e sur le travail de visualisation d I Svedung et J Rasmussen appel Accimap 6 peut r sumer l ensemble des facteurs qui une fois combin s peuvent permettre de comprendre une dynamique possible vers l accident figure 15 Ainsi ce sch ma a un int r t non de mod le mais d antimod le par rapport aux sch mas encore trop lin aires qui privil gient un seul facteur une seule dimension dans une complexit multidimensionnelle Aussi nous nous bornerons indiquer la n cessit de relier ce qui est trop souvent con u comme s par 27 25 Proactive risk management in a dynamic society crit par J Rasmussen I Svedun
125. e uniquement la DRIRE Elle n avait pas encore fait l objet d une r ponse propos de sa validit Cette tude de s curit n a pas t transmise la DDTEFP et l IPE La cons quence d une telle situation est qu il n est pas possible de savoir si l IPE aurait valid ou pas le fonctionnement des ateliers partir de l tude de s curit propos e En tout tat de cause le circuit de validation n a pas b n fici de la proc dure normale en effet ni la DDTEFP ni l IPE ne lont re u En cons quence l exploitation des ateliers 47 et 50 en simultan dans ces conditions n est pas sous le couvert d une autorisation r glementaire 4 2 1 4 La prise en compte des modifications d exploitation et la validation r glementaire cas de la production de Dynaroc 6 et crit res de notabilit Le jour de l accident la production de Dynaroc 6 a entra n des probl mes de circulation voir analyse barri re B18 mais aussi des probl mes de surtimbrage de l atelier 50 cf analyse de la barri re 20 Ces faits remettent en cause le mode de fonctionnement de la zone pyrotechnique au moment de l accident d en partie cette production suppl mentaire pour plus de d tails voir analyse de la barri re B20 La r glementation pr voit la prise en compte des modifications de production ou de proc d s qui font l objet de crit res de notabilit Ceux ci sont d finis dans la note technique
126. elles permettent de s assurer du suivi des actions et d montre l application de l exploitant en ce sens Origine Date Identification de l incident ou de l accident Actions propos es 17 02 03 Peu de bacs sont quip s de ces raidisseurs suppression des renforts inox sur les bacs qui en poss dent Incident n 03 03 Rollex n 20 lors d une op ration de vidange d un bac de p te sur le basculeur chute d une barre de renfort profil tube carr en inox d de 20 mm de c t et de longueur 670 mm les renforts servent rigidifier les bacs Incident n 10 02 31 05 02 Atelier n 28bis absorbants du Tellex en nettoyant la chaussette du tamis rotatif du nitrate broy et de la cellulose une rondelle inox diam tre ext rieur 40 mm et d int rieur 21 mm et paisseur 3 mm est retrouv e Recherche sur place et en amont containers absorbants s il y a pr sence d une rondelle similaire Contr le s il y a eu des travaux de maintenance dans le secteur V rification du bon tat des tamis aux absorbants en sortie de l l vateur Seules les 2 tr mies de r ception de la cellulose ne poss dent pas de tamisage Mise en place d une grille de tamisage sur les 2 tr mies restantes Voir si pas de probl me de vo tage du produit Incident n 12 02 27 08 02 Absorbants atelier n 83ter de la tr mie NA un foret et fragment de maillon de cha ne sont retrouv s sur le tamis de la t
127. en 2002 Tableau 14 action s curit du plan de progr s 2003 114 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Si l on se r f re l approche des barri res EIPS utilis es ici dans le cadre des hypoth ses formul es dans ce tableau les objectifs en terme de ma trise du risque d accident majeur se limitent donc un seul crit re En effet les taux de fr quence et de gravit sont des indicateurs relatifs aux accidents du travail et la d monstration montrant le lien avec une repr sentation de l tat du syst me en terme de ma trise du risque d accident majeur n a jamais t faite D ailleurs l exemple de cet accident o les taux de fr quence et taux de gravit sont excellents il n y avait eu aucun accident pendant trois ans r v le bien au contraire que ces indicateurs n informent pas de la ma trise du risque d accident majeur puisqu il y aura 4 victimes lors de l explosion Par contre l objectif de baisse du nombre de corps trangers d clar s dans les MIP est un bon objectif Cependant lui seul il ne donne pas une indication suffisante de l tat du syst me Il indique seulement la pr sence de corps trangers dans les installations et donne un ordre de grandeur de la probabilit de pr sence de corps tranger dans les installations
128. ent de justifier au mieux Il est d ailleurs souvent dit des accidents qu on peut y trouver ce que l on souhaite y trouver Ainsi dans ce rapport il est reconnu important de pr senter les influences principales en tant que mod les qui ont orient l enqu te dans le cadre de cet accident En effet l analyse organisationnelle des accidents s inscrit dans une lign e de travaux effectu s dans le domaine Ces travaux fa onnent les repr sentations les mod les que les enqu teurs ont en t te lorsqu ils proc dent aux investigations Il ne s agit pas de th ories explicatives au sens usuel valeur de pr diction mais plus de travaux aidant la compr hension du ph nom ne organisationnel accidentel De la m me mani re que les ph nom nes physiques et technologiques des accidents sont expliqu s analys s avec des mod les obtenus partir des connaissances en m canique en chimie en pyrotechnie en thermodynamique en m canique des fluides etc les ph nom nes accidentels du point de vue organisationnel b n ficient de mod les issus de connaissances interdisciplinaires sciences de la gestion sociologie psycho sociologie sciences cognitives sciences de l information approches syst miques science du management etc Bien que les avanc es soient encore peu d velopp es par rapport aux connaissances dans le domaine des ph nom nes physiques et technologiques il semble important de pr senter bri vement
129. ente ou bien s il s agit d une circonstance exceptionnelle N anmoins il a t d termin au cours de l enqu te qu une personne qui n tait pas cens e tre pr sente dans un des ateliers proche ce matin l est all e travailler plut t le matin alors qu elle tait de l apr s midi Plut t que de retourner chez elle car elle s tait tromp e de poste cette personne est all e au poste o elle tait cens e tre l apr s midi Cette situation ne manque pas d interpeller et met un doute sur l application stricte de l article 6 du d cret de 1979 traduit dans la consigne g n rale de l usine CGS 10 ainsi que dans le r glement int rieur qui stipule l interdiction pour chaque salari de se rendre un emplacement de travail sans motif de service Les raisons de cette situation n ont pas t approfondies mais en tout tat de cause il est clair que de telles circonstances ne vont pas dans le sens d une organisation optimale permettant un contr le du personnel sur une zone pyrotechnique et un respect des plannings Recommandation 31 S assurer du respect des planifictions des horaires de travail En ce qui concerne les quantit s importantes de bacs dans les d p ts interm diaires cela am ne directement l analyse de la barri re suivante e B2 Quantit de produit maximum pr sent dans l atelier 52 133 Le pr sent document forme un ensemble indisso
130. ernant le temps de pr sence de 10 trouve sa source dans l application de l arr t du 26 septembre 1980 I est int ressant de pr senter le contexte de ce choix de l exploitant La probabilit d accident P2 a t choisie pour le calcul des effectifs de personnels admissibles dans l atelier 50 Ce choix est r alis apr s justification par l exploitant Dans l arr t du 26 septembre 1980 sont d termin es les r gles d implantations des activit s pyrotechniques Ainsi selon le classement d une activit entre P1 et PS P1 tant la moins dangereuse et selon les zones de dangers calcul es entre Z1 et Z5 Z1 tant la zone o les effets sont les plus graves un certain nombre d activit s sont permises En fonction du classement et de la zone de danger une grille de compatibilit des activit s est fournie par la r glementation pyrotechnique L tude de s curit a pris en compte le niveau de probabilit le plus faible P2 pour l activit d encartouchage en consid rant que bien que l explosif soit sensible au choc la probabilit d accident est r duite gr ce la mise en place sur la vis de l extrudeuse d un limiteur de couple emp chant toute contrainte anormale sur le produit Le choix de cette probabilit P2 permettrait de pr voir la pr sence d un personnel dans le local 50 sans limitation de dur e Cependant l tude consid re que le personnel ne doit pas rester dans l atelier plus de 10 de son temp
131. ers de p trissage Les probl mes de gestion des bacs ne sont pas surprenants dans un tel contexte Ce point est repris ult rieurement plus en d tail dans le cadre de l analyse de la barri re B 21 Quantit de produit maximale pr sente dans atelier Pour ce qui concerne la qualit de la p te qui est l objet de l analyse de cette barri re sur les crit res de s curit tels que la densit l exsudation et la stabilit si le contr le qualit n est pas inform du passage la phase de fabrication les tests ne peuvent pas tre planifi s et le contr le de la composition de la p te et de ses constituants ne peut pas tre assur par chantillonnage comme c est pr vu au cours de la production Le deuxi me produit la Frangex Dynaroc 5 tait galement en phase d essai Cette d marche fait galement l objet de documents Demande d essai de fabrication n 05 03 en date du 18 03 03 Fiche d essai de fabrication n 05 03 en date du 26 03 03 Il n y a pas de compte rendu li la qualit de disponible l accident ayant lieu le 27 la Frangex qui a t produite en caisse n a donc pas en th orie b n fici des r sultats des tests avant d tre mise en caisse pour envoi au client Cette non conformit par rapport au processus qualit confirme les difficult s rencontr es par le laboratoire pour contr ler par un chantillonnage repr sentatif les produits envoy s aux
132. es individus et groupes qui d termine l implication le style et l efficacit des programmes de pr vention d une organisation Les organisations avec une bonne culture s curit sont caract ris es par une communication bas e sur une confiance mutuelle par des perceptions partag es sur l importance de la s curit et par la confiance dans l efficacit des mesures de pr vention 1 Le changement organisationnel de direction s est accompagn d un changement de l approche directement li e la s curit Ce point a d j t discut en 3 4 et 4 3 Autrefois la direction de l usine avait instaur une culture du contr le qui d apr s ce qui a t rapport des entretiens reposait sur la vision des gens du Nord pour qui la culture du pas vu pas pris n tait pas conciliable selon la direction de l poque avec la s curit Cette anecdote r v le le souci de faire en sorte de bien prendre en compte des caract ristiques organisationnelles de l usine propres aux particularit s locales culture des gens du Nord telles que per ues par l encadrement et le personnel par ailleurs juste titre ou non Le syst me reposait d s lors sur un contr le permanent de la s curit par un agent charg de faire des rapports d inspection suite aux nettoyages en fin de poste notamment mais aussi en rapport avec le port des v tements de s curit et autres pratiques s curit De plus
133. esenssessssssscses ZL 3 3 Identification des barri res sssssssssessssssnnennnenenennsnnnnsnnnnennsnnsesses 28 3 3 1 Liste de barri res dont le fonctionnement est requis pour diminuer la probabilit de pr sence d un corps tranger dans l alimentateur ss 28 3 3 2 Liste de barri res dont le fonctionnement est requis pour diminuer la probabilit d une explosion en cas de la pr sence d un corps tranger dans l alimentateur 29 3 3 3 Liste de barri res dont le fonctionnement est requis pour diminuer la gravit en perte humaine d une XplOSlONLs 22 enea ai NT nina tin eme Ea E tn eme este en te dit 29 i 3 4 Analyse des arri res sessssseesssocsssscccsesessssocesssceessoessssoesssosooesseesssoessssoessssssessssessssesesssssssssse J R 3 5 Facteurs syst miques e e ssessssoeesssocssssceccesessssoesssocesssocssssoesssososessessssoessssoessssoesssssessesesessossssssse DT 2 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale 4 7 INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final ENVIRONNEMENT ORGANISA IONNEL aasssnnnssnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 59 4 1 March et conomie sssscisscrssesrissriossicrssorsrsceisesssressosssesisssssreisresscsissr orsisor sesssssssressta ss orissssensioesis 39 4 2 Politique publique lois et r glementations esse 04 4 2 1 Pyrotechnie e
134. ette vid o ainsi que le rapport d enqu te de la commission interne de Nitrochimie ont t transmis par Nitrochimie l INERIS le 2 juillet 2003 L INERIS note qu il a pu rencontrer les personnes avec lesquelles il voulait s entretenir que la soci t Nitrochimie a pleinement collabor tout au long de l enqu te 1 3 REMARQUES PRELIMINAIRES Pour la lecture de ce rapport il est recommand de lire l analyse technique de l accident DRA SL1 JLz 2003 49 136 Annexe 4 et il est fortement conseill de lire la chronologie DRA SL1 JLz 2003 49 136 Annexe 1 afin pour le lecteur d avoir les v nements contenus dans ces rapports l esprit Les recommandations formul es dans ce rapport sont des recommandations destin es am liorer l organisation de la s curit qu il conviendra de recontextualiser en fonction des volutions d cid es par la direction dans le cadre du red marrage de l usine Ces recommandations sont sp cifiques au cas de l usine de Billy Berclau mais ont aussi un caract re g n ral qui leur permet de r pondre aux objectifs de ce rapport savoir des recommandations pour ce type d activit D autre part ces recommandations sont aussi susceptibles d int resser les organisations soumises la directive SEVESO 2 et en particulier les recommandations concernant le fonctionnement du syst me de gestion de la s curit Ces recommandations reconnaissent la co
135. eure visualisation des principes de d fense est requise Voici un exemple d application d analyse de risque sans cotation avec ce principe d EIPS partir du risque d explosion de l alimentateur suite l introduction d un corps tranger tableau 11 Param tres Causes Effet Mesures de pr vention probabilit et de protection gravit Friction dans l alimentateur 1 Pr sence corps tranger Al Risque d explosion B1 Perte humaine en cas de pr sence d op rateur 1 La pr sence d un corps tranger est r duite tous les stades par le tamisage des composants avant p trissage voir proc dure de mise en place du tamisage 1 La d tection des m taux avant malaxage associ e la proc dure d enclenchement de l quipement chaque prise de poste 1 Le transport des p trins dans des bacs ferm s associ la proc dure qui sp cifie comment bien fermer les bacs 1 Un faux plafond sans visserie ou clippage apparent dans le d p t 49 au dessus des bacs ouverts 1 Casquette de protection sur le chariot filoguid pour emp cher l introduction d un corps tranger pendant le transfert proc dure de transport disponibilit assur e des casquettes 1 Visseries ligatur es Al Limiteur de couple B1 Temps de pr sence des op rateurs de maximum 10 dans l atelier 50 r duction de la gravit des pertes humaines en cas d
136. eut tre pas analys es en d tail et les probl mes restent de nature tr s technique Cela ne favorise pas la suppression des causes profondes mais seulement des sympt mes ce qui ne permet pas une am lioration en profondeur Recommandation 60 Afin de mettre en vidence les causes profondes des incidents bien souvent de nature organisationnelle assurer l animation du groupe de travail par un service ext rieur le service s curit tant pr conis avec la participation d un nombre minimum de personnes Pour cette animation il convient d utiliser une m thode d investigation qui prenne en compte explicitement les aspects organisationnels 5 5 AUTRES ELEMENTS DU SGS Il est apparu au cours de l analyse du SGS et des pratiques que les autres rubriques du SGS telles que organisation et formation gestion des modifications ainsi que audit et revue de direction permettaient de mettre en vidence des probl mes de structure du syst me de gestion de la s curit en plus des rubriques Analyse de risque et Retour d exp rience qui peuvent permettre de comprendre l inad quation des barri res le jour de l accident 5 5 1 Organisation et personnel Ce chapitre concerne en particulier les aspects du syst me li s la formation du personnel ainsi que la d finition de leurs r les et responsabilit s La formation sur l usine de Billy Berclau est r partie de la sorte eLe servi
137. faire et survivre dans un environnement comp titif En tout tat de cause les r sultats financiers r cents de bonne qualit attestent en particulier d une course la productivit r ussie de 1998 2002 L une des questions qui pouvait tre pos e par l accident est de savoir si la situation conomique et financi re de l entreprise tait sensiblement d grad e au point d amener le groupe r aliser des arbitrages en faveur de la survie conomique au d triment de la s curit en contraignant les op rationnels prendre des d cisions qui ne favorise pas le fonctionnement du syst me en s curit Au regard de cette analyse cela ne semble pas tre le cas l entreprise n tait pas surendett e pas de dettes l entreprise n avait pas financ son plan de d veloppement CA multipli par 2 en 5 ans en faisant un pari financier l aide de l effet de levier de l endettement Le financement du d veloppement s est fait raisonnablement sur la base des capacit s r elles et initiales de l entreprise pas de restructuration financi re avec des licenciements de personnels important la part de 35 de march leader le positionnement haut de gamme et le maillage gr ce aux d p ts permettent l entreprise d avoir une bonne marge 7 5 de rentabilit op rationnelle en 2002 les actionnaires majoritaires sont familiaux et stables les actionnaires minoritaires vo
138. fet d annonce et mobilisation de l opinion publique sur la pr vention des accidents de la route 20 30 en moins en un an d apr s les premiers chiffres 15 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Dans le cadre de cette enqu te il est difficile de pouvoir conclure sur le type de dynamique organisationnelle qui a men l accident Une telle d marche n cessiterait une plus longue investigation N anmoins une interpr tation de l accident est propos e en conclusion 2 6 APPLICATION A L ACCIDENT DE BILLY BERCLAU 2 6 1 R partition du temps disponible pour les entretiens Sur cette analyse organisationnelle voici comment les entretiens ont t r partis en fonction du temps disponible figure 6 30 des entretiens tableau analyse NIVEAU 3 FACTEURS SYSTEMIQUES globale revue de V V V facteurs syst miques De entretiens NIVEAU 2 CONDITIONS identification des V barri res et analyse des carts lors de l acciden V NEMENTS ET S QUENCE ACCIDENTELLE pr sentation graphique gt gt ma des v nements arbre des causes et ECFA voir note 12 plus loin Figure 6 R partition des entretiens par rapport au mod le simplifi 70 du temps consacr aux entretiens ont permis de formuler des hypoth ses
139. formation trimestrielle sur une p riode de 14 mois entre le 25 09 01 et le 06 11 02 couvrant 9 ateliers Les r unions trimestrielles semblent tenues r guli rement Cependant une partie des op rateurs n auront pas particip l une de ces formations selon les crit res de l article 84 au moins une fois par trimestre l une de ces s ances Recommandation 66 S assurer d une formation trimestrielle pour l ensemble des op rateurs de fabrication qui permettent ainsi de se rapprocher au maximum de l objectif fix par l article 84 du d cret de 1979 Cette d marche pourrait tre assur e en prenant en compte le renouvellement de ces rappels sur des fiches de suivi de la formation des op rateurs ce point est abord sp cifiquement dans la partie suivante Concernant la polyvalence du personnel un des points majeurs de l entreprise en terme de gestion du personnel est la mobilit requise pour des questions de production al as de production entre les postes qui implique que les op rateurs sont amen s pouvoir occuper diff rents postes et donc couvrir diff rentes t ches en fonction du niveau d activit de l usine Le tableau des qualifications IMP PER 016 5 permet de donner une vue de l ensemble des habilitations et le document IMP PER 013 permet de faire un bilan par personne de sa formation interne et habilitation qui remplace l IMP PER 020 Recommandation 67 Remettre jour le
140. g swedish rescue service agency 2000 26 Accimap est pr sent e dans le rapport Int gration des aspects organisationnels dans le retour d exp rience un ph nom ne complexe tudier INERIS DRA P36988 JLe SLi 2002 27 Edgar Morin Le paradigme perdu la nature humaine ed ea bee ti 1973 p 104 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale 1 bis INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final March des explosifs visibilit r duite R glementation SEVESO et Pyrotechnique Autorit r glementation contexte complexe et dense Contexte conomique Strat gie EPC de gestion des Risques 7 Industriels proactive Bonne situation conomique Entreprise Recyclage de Changement Dynaroc 6 organisationnel DOI pour les 2 usines Investissements 6 technologiques pour de s curit Repr sentation loignement du personnel inad quate du niveau de DU __ Relation Management Repr sentation usine du niveau de s curit restreint 28 Utilisation et 7 en limit e du Dossiers prodicnon z Difficult de potentiel administratifs j 5 Politi ue Gesti gestion de la SGS IPS ie simultan s curit estion lvvalence nes on nouvelle Formation poy Oooo 5 merne interne non u en optimale Management
141. grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final L assurance de pouvoir g n rer et g rer cette polyvalence est d autant plus importante que malgr tout l int r t que repr sente l expertise au poste de travail la routine aux t ches peut entra ner une diminution de la vigilance par rapport aux risques en particulier dans le cadre de la manipulation de produits extr mement dangereux qui est un facteur de risque qui peut entra ner des d rives dans l application des modes op ratoires perception du risque diminu e Il est fait r f rence en particulier au geste de l op rateur qui consiste jeter de la p te dans l alimentateur analyse de la barri re B2 partie 3 4 Il semble d ailleurs que ce soit un des probl mes r currents de l activit pyrotechnique voir les points mentionn s dans les rapports d inspection de l IPE partie 4 2 1 5 pour laquelle la polyvalence est une des mesures de pr vention D une mani re g n rale il y a probl me de tra abilit de la formation interne s curit mais aussi de vision globale de l tat des formations internes en mati re de s curit pour leur gestion Est ce que la formation au poste du personnel int grant les aspects s curit est renouvel e avec une fr quence d termin e convenable Il n existe pas de plan de formation interne d di la s curit qui pourraient renseigner sur ce point Recommandat
142. gration de cette t che dans leurs activit s sans n cessit de contr le La mesure associ e avec cette d cision aura consist former le personnel au 5S qui est une m thodologie pour la propret Un autre changement de type organisationnel a consist mettre un DOI pour deux usines qui a eu pour cons quence de probablement affaiblir la repr sentativit du chef d tablissement sur les usines mais aussi d loigner le chef d tablissement de la r alit op rationnelle du site Mais cette d cision avait pour objectif un compromis d effectivit au sens d fini plus haut dans la mesure elle prenait en compte un ensemble d aspects li s la production la gestion des tensions sociales des deux sites de mani re plus homog ne une application de la r glementation plus effective avec une vision d ensemble des deux situations par le DOI etc L accompagnement au changement de cette d cision n a pas t analys avec pr cision dans cette tude Cependant il pourrait peut tre r v ler des d rives qui ont pu peser sur le niveau de s curit Dans la conduite au changement il est possible de proc der de plusieurs mani res Il n y a pas de solutions miracles en terme d organisation tant les organisations sont complexes et difficilement pr visibles La conduite au changement doit donc aussi s accompagner de la mesure des impacts du changement sur les pratiques et les r sultats de ses pratiques cf
143. hapitre suivant Les quipements b n ficient donc de la collaboration des utilisateurs et concepteurs qui se r unissent pour des analyses de risque au sein de groupements la suite d accidents par exemple impliquant un mat riel sp cifique D une mani re g n rale sur les installations le d cret de 1979 est ce sujet est tr s explicite Il pr conise la r duction du risque par d couplage des activit s prot g es par des merlons Cependant le d cret ne peut suivre toutes les avanc es technologiques des quipements et le principe r gissant la prise en compte de ces volutions est l tude de s curit qui confie l industriel le soin de d montrer la ma trise des risques li s l exploitation de ces quipements Comme pr cis dans le paragraphe pr c dent de ce point de vue l usine de Billy Berclau a volu consid rablement en terme de technologie et de nature des quipements Ces changements s accompagnent bien souvent de nouveaux risques bien que le principe g n ral soit bien d loigner les personnels des sources de danger et donc de r duire la fois le temps d exposition et ainsi de diminuer la gravit des cons quences humaines en cas d accident 83 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Le fait d automatiser entra ne peut tre des ris
144. hnologies et installations ont peut tre de part leur agencement et conception des caract ristiques qui les am nent contenir des s quences accidentelles impr vues et impr visibles davantage que dans certaines autres configurations La solution tant d s lors soit de les supprimer si le risque est reconnu trop grand soit de d placer les cibles potentielles quand celles ci peuvent l tre 85 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Dans le cas de la technologie de l usine de Billy Berclau malgr la conception g n rale des installations qui ne r pond pas au crit re de l accident normal au sens de ce concept il est cependant une s quence accidentelle tr s difficile ma triser totalement et qui r v le r guli rement son potentiel de danger par le retour d exp rience Il s agit des nombreuses trajectoires que peuvent emprunter les corps trangers avant de se retrouver dans la p te tous les niveaux de la dynamiterie Focaliser sur ce danger en particulier est tr s int ressant car il r v le la difficult de pr venir de telles trajectoires mais aussi finalement le risque r el et bien palpable des installations de pyrotechnie o la nouvelle technologie apporte des contraintes suppl mentaires Ces s quences accidentelles haut potentiel de danger tant donn
145. i re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final e Des chariots filoguid s sont con us et install s afin de r duire les op rations de transport manuel des bacs entre les ateliers 49 et 50 Ces chariots sont automatiques et ils permettent une gestion des stocks de p te plus fluide Avant cette modification importante les bacs taient achemin s manuellement D sormais les bacs sont stock s dans une gare de triage dans laquelle sont amen s depuis le Tellex un wagon charg de 5 bacs Un chariot filoguid automatique vient chercher un bac pour l amener l atelier d encartouchage Une fois vid il retourne chercher un autre bac la gare de triage y d pose l ancien puis patiente en attendant que l alimentateur se vide afin de transporter et de vider le nouveau bac Cette nouvelle installation permet de r duire les risques li s au transport puis de g rer les flux de mani re plus pr cise L autre avantage de rentabilit est de r duire le nombre de personnel pour cette op ration eCes grandes modifications s accompagnent de nombreuses autres mesures d am nagement des ateliers en terme d hygi ne et s curit au travail comme la mise en place de ventilation aspiration dans des ateliers la vid o surveillance pour surveiller distance les ateliers des mesures de couple sur les alimentateurs de p te automatisation de la sortie des cartouches l atelier 47 une liste exhaustiv
146. ice QHSE du passage de la phase d essai la phase de production auquel cas Recommandation 20 S assurer de la validation par le service QHSE du passage de la phase essai la phase production En tout tat de cause ce processus n cessite une clarification Recommandation 21 D crire le processus des essais de produits jusqu la phase de production fabrication en d crivant l ensemble des mesures sous jacentes un tel processus en terme de s curit et assurer de son application Cette remarque sur la validation de la phase de production et des implications li es la s curit est formul e dans le cadre sp cifique de la configuration de la production de la dynamiterie le jour de l accident plusieurs ateliers en fonctionnement et des quantit s de p te importantes dans les d p ts interm diaires 43 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final La reconstitution de la chronologie a en effet permis de mettre en vidence une quantit de bacs et p te qui d passe ce qui est autoris par l tude de s curit dans l atelier 50 Cette situation est en partie due ce mode de fonctionnement modifi passage en phase de production de la Dynaroc 6 partir de Superdopex ce matin l et qui implique le transport de bacs en provenance de plusieurs ateli
147. ident Les l ments de cette repr sentation sont annot s et indiquent sur la page suivante les renvois aux chapitres concern s Ce sch ma peut servir de guide de lecture du rapport Chaque chapitre pouvant tre lu ind pendamment 20 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final 3 IDENTIFICATION ET ANALYSE DES BARRIERES DE SECURITE DU SYSTEME CONDITIONS DE L ACCIDENT 3 1 IDENTIFICATION DES BARRIERES DU SYSTEME L analyse organisationnelle est bas e sur des faits issus de l analyse technique et de la reconstitution de la chronologie DRA SL1 JLz 2003 49 136 Annexe 1 DRA SL1 JLz 2003 49 136 Annexe 4 labor s partir de l observation des d g ts et des entretiens Dans le cas de l accident de Billy Berclau l issu des hypoth ses et de la chronologie deux aspects sont apparus tr s clairement Le premier concerne les origines du ph nom ne accidentel et sa probabilit savoir l explosion av r e de la p te dans l alimentateur Parmi les hypoth ses retenues celle du corps tranger est ce jour la plus probable En effet afin d exploser la p te a besoin d une nergie suffisante qui peut tre le r sultat d une friction d un corps tranger sur les vis Il reste d s lors tenter d imaginer la provenance d un tel corps tranger et de se
148. ie 35 Nobel SNPE 35 Titanite 20 ESKIA ECC 10 ORIKA e au niveau europ en et mondial Soci t s position ORIKA n 1 DYNO n 2 UEE n 3 Nitrochimie n 4 Cependant au niveau du march des explosifs les marges se sont effrit es sur les produits et EPC a engag une d marche de migration des activit s de production des activit s de production vers les services le forage et le minage pour proposer des solutions cl s en main aux carriers qui le souhaitent Aujourd hui cette activit repr sente une part importante du CA Ces l ments d notent une pression r elle de la part du march Toutefois la part de march de Nitrochimie leader le rend incontournable En g n ral ce type de position permet d imposer dans une certaine mesure ses prix aux clients Les clients semblent plut t dans des situations de fid lit par rapport la nature des produits et par rapport la sp cificit de l activit pyrotechnique qui requiert de l expertise dans les produits et dans la r ponse la demande De ce fait les carriers sont tr s traditionnels et n aiment pas trop changer D autre part les produits commercialis s par Nitrochimie sont des produits haut de gamme que les clients recherchent en particulier pour leurs caract ristiques de puissance certaines dynamites fabriqu es par Nitrochimie sont les plus puissantes sur le march fran ais et dans une moindre mesure semble t il pour le p
149. ier que les portes d acc s soient bien ferm es remet en fin de poste les tiquettes dans les bacs non utilis s avant de les reconduire dans un d p t munis de leur couvercle contr le l absence de corps tranger dans la mati re explosive avant tout recyclage ou mise en d p t si doute ou absence d outillage repasser la p te au d tecteur 32 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final la p te r cup r e sera r int gr e l alimentation Les morceaux de p te d une taille suffisante peuvent tre incorpor s dans le couloir d alimentation apr s v rification d absence de corps trangers Le jour de l accident les carters de protections ne sont pas mis le bac de d p t de la veille est pr sent dans l atelier et le conducteur remet une boulette de p te directement dans l alimentateur sans la regarder et les portes d acc s ne sont pas ferm es tant donn que les chariots filoguid s ne sont pas en marche Le fait de jeter une boulette dans l alimentateur est tr s surprenant comme pratique pour un op rateur exp riment Ce geste qui appara t comme machinal sur la vid o pose la question de savoir s il s agit l d une pratique courante ou si elle doit tre imput e aux conditions de ce matin l En tout tat de cause cette pra
150. ieurs niveaux en externe gr ce des collaborations troites avec les constructeurs et l industrie de la pyrotechnie existence de r seau d association comme le SFEPA Syndicat des Fabricants des Explosifs et des Produits Accessoires et en interne par la mise en place des MIP les ma trise d incidents pyrotechniques mentionn dans S curit d exploitation proc dure 2 SEC 05 document DOC SEC 001 au sein de l usine et d changes entre usines au sein du groupe pas de proc dure sp cifique r f renc e Au niveau de la collaboration avec constructeurs concepteurs d quipements une participation active de Nitrochime est assur e par l interm diaire d analyses de risque men es en commun sur de nouveaux quipements ou suite des accidents mettant en jeu des quipements sp cifiques utilis s par les usines du groupe Ces collaborations ont permis des am liorations sur des quipements 99 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final L autre type de retour d exp rience en externe est assur par l interm diaire d organisations associatives du monde de la pyrotechnie qui permettent des changes d informations assez pouss s en cas d accident Des visites sur site sont parfois assur es suite aux accidents et les conclusions quant aux am liorations techniques e
151. iew s Il est utile de reconna tre galement en avant propos la tendance au fil des entretiens d entendre les op rateurs bl mer l organisation et le management pour ce qui est arriv et l encadrement de reporter les origines de l accident sur les erreurs ou les actions comportements mais sans les bl mer des op rateurs Notre approche organisationnelle a tent de ne pas pencher d un cot ou de l autre de ces positions mais a essay de travailler sur des informations qui se basent sur des faits qui peuvent tre v rifi s par des exemples concrets lors des entretiens application de la m thode de la s mantique g n rale La d marche men e ici n est pas une recherche de responsabilit mais une recherche visant comprendre comment les aspects organisationnels ont pu influencer la probabilit pr sence d un corps tranger p te probablement plus sensible et la gravit pr sence de 4 personnes victimes de l explosion de l accident 2 4 UTILISATION D UN MODELE ORGANISATIONNEL SIMPLIFIE POUR LA PRESENTATION DE L ANALYSE TROIS NIVEAUX D ANALYSE Les entretiens men s ont permis de r aliser une chronologie ainsi qu un arbre des causes pr sent s dans les rapports INERIS DRA SL1 JLz 2003 49 136 Annexe 1 et annexe 4 Le but de l analyse organisationnelle est de contextualiser ces donn es selon le mod le simplifi suivant figure 4 NIVEAU 3 FACTEURS SYST MIQUES NIVEA
152. inistrations Dans le cadre de leurs missions elles font galement des inspections 69 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final 4 2 1 5 Inspection de l usine de Billy Berclau par PIPE L IPE a de part ses missions une mission de contr le des installations pyrotechniques Depuis 1979 depuis la mise en application du d cret sur les installations pyrotechniques l IPE a men 7 inspections sur le site de Billy Berclau en 1981 1983 1986 2 en 1987 d un accident mortel sur la canalisation d acides r siduaires 1992 et 1997 En reprenant l ensemble de ces inspections les aspects positifs sont Nitrochimie a toujours eu une volont d am liorer la s curit l int rieur comme l ext rieur du site les investissements r alis s dans les ann es 90 visant automatiser la production ont permis de moins exposer le personnel et de ma triser les quantit s de produits et les timbrages un certain nombre de campagnes de sensibilisation du personnel la s curit a t men vers 1995 1997 un syst me de retour d exp rience a t mis en place veille MIP ma trise d incident pyrotechnique arbre des causes etc Parmi les aspects n gatifs il a t not que lors de l inspection de 1988 la stabilit du personnel pouvait conduire une d rive Nitrochimi
153. int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Recommandation 36 En terme de transfert financier des risques il serait int ressant de consid rer le r le que doivent ou peuvent jouer les compagnies d assurance notamment au travers d incitations financi res D une mani re g n rale il semble globalement que la pression financi re de march ou conomique l ext rieur de Nitrochimie ou l interface avec EPC est limit e En effet il n y a pas de pression de la part des banquiers les assureurs ne jouent plus de r le dans la gestion des risques transfert et l actionnariat qui est souvent soup onn de faire des pressions conomiques sur le rendement court terme des entreprises n est pas majoritaire dans le capital et ce titre n a que peu d influence Le march des explosifs est relativement stable et Nitrochimie d tient 35 du march au niveau national ces produits sont reconnus et semblent maintenir des marges importantes avec pr s de 7 5 de rentabilit op rationnelle malgr des n gociations commerciales constantes Ces marges ont t permises particuli rement gr ce au rachat de filiales l tranger Si des pressions productivistes sont constater elles proviennent peut tre de la pression interne EPC sur Nitrochimie afin d accro tre davantage la productivit comme toute entreprise industrielle qui cherche d velopper son chiffre d af
154. ion technique de Nitrochimie d avant la r organisation cette direction a un acc s direct de par la structure hi rarchique de l organisation la direction de Nitrochimie sans lien hi rarchique avec la direction op rationnelle des deux sites et le service s curit de l usine de Billy Berclau Ainsi suite la r organisation ce lien semble avoir t plus distendu entre la direction technique de Nitrochimie et le service s curit de l usine de Billy Berclau Le service s curit avait un lien direct et fort dans l organisation avec la direction technique pour des raisons de d cisions en terme de s curit en particulier qui sont videntes et qui n a donc semble t il plus t aussi fort la suite du changement organisationnel Une telle situation ne semble pas avoir avantag les prises de d cisions en faveur du maintien de la s curit op rationnelle de l usine de Billy Berclau Recommandation 83 A l instar de la citation de D Vaughan utilis e en introduction les erreurs sont in vitables il est impossible de pr dire ou contr ler tous les param tres d une situation Mais il est capital qu une organisation prenne acte de la dimension sociale des erreurs produites en son sein et agisse en cons quence Ainsi la recommandation qui est faire ici est de tenter m me si cela n est pas encore vraiment de mise actuellement dans les pratiques industrielles et qu il s agit d s lo
155. ion 69 Assurer la production d un plan de formation interne aliment par les renseignements fournis par un nouveau formulaire qui permette le suivi de la comp tence des gens dans le cadre de leur polyvalence et dans le cadre du respect de l article 84 du d cret de 1979 Remarque cette d marche s inscrit parfaitement dans le processus gestion des comp tences d crit plus haut qui est appliqu e la qualit et qui pourrait tre d velopp pour la s curit Concernant les formations au poste de travail celles ci sont assur es par compagnonnage Les formulaires qui servent de support la formation pour identifier si tous les points ont t abord s lors de la formation indiquent la lecture de la d finition de la fonction des consignes de s curit et du mode op ratoire Ensuite les points essentiels sont mentionn s et doivent tre valid s par le tuteur du form Dans ces points essentiels ne figurent pas les aspects li s la pr vention du risque majeur savoir les EIPS Recommandation 70 Afin de prendre en compte les mesures de pr vention qui permettent de pr venir un accident majeur il serait bon d introduire les EIPS d termin s pendant les analyses de risques dans les formulaires support de formation r f renc s FOR 00X De la m me mani re dans les d finitions des fonctions au del de la mention g n rale faite quant au respect des prescriptions internes de s curit
156. ionnelle une repr sentation de la r alit esse S 2 2 Mod les organisationnels existants en mati re d accident majeur se D 2 3 Remarque sur les biais de l analyse organisationnelle ses 13 2 3 1 La subjectivit des interpr tations organisationnelles 13 2 3 2 Le parti pris des interview s 2 4 Utilisation d un mod le organisationnel simplifi pour la pr sentation de l analyse trois i anal 14 niveaux d Analyse sions tisse snosio a Dasan Coot oBer REP SOTSA TORESSON Oaa t s dose sinsn tee ciao ee 2 5 Lien entre mod le simplifi et mod les sous jacents pr sent s en 2 2 ss 15 2 6 Application l accident de Billy Berclau esse seeeessesnsesssnssseessssessse 16 2 6 1 R partition du temps disponible pour les entretiens seeeseeseeesesesreeresesrirereerrsrrrerrrsrrrsrrreee 16 2 6 2 L approche par barri res s quence accidentelle et conditions 17 2 6 3 L approche globale contextuelle multidimensionnelle facteurs syst miques 00 000100 17 2 7 Guide de lecture de l analyse organisationnelle esse 20 IDENTIFICATION ET ANALYSE DES BARRIERES DE S CURIT DU SYSTEME CONDITIONS DE L ACCIDENT nnnrssnnrrrrrsennnmeennenenneee 2 3 1 Identification des barri res du syst me seessesssocssocssossoocsesesocesoeesocesoesscesscessosessosseessesssesssesse ZL 3 2 Repr sentation en n ud papillon de l accident et ECFA ssssssssesesese
157. iques des colonnes de droite couplage l che syst me plus flexible et organisations lin aires ou au moins en ce qui concerne les ateliers d encartouchage et de malaxage Ainsi les quipements sont tr s diss min s les tapes de production sont cloisonn es les connections de mode commun sont limit es la fourniture d nergie et l environnement il est facile d isoler les mat riels d fectueux il y a un certain niveau de polyvalence du personnel il y a peu de boucles de r troaction inconnue il y a des possibilit s de faire des substitutions de mat riels les param tres de contr le sont peu nombreux ils sont directs et compartiment s la source d information est directe et en ligne et il y une connaissance tr s compl te de tous les proc d s De la m me fa on des retards dans le processus sont possibles des m thodes alternatives existent il existe des marges de man uvre quant aux ressources C est d ailleurs la raison pour laquelle l accident de Billy Berclau n est pas un accident majeur au sens de cette approche car les cibles atteintes ne sont pas des cibles situ es en dehors du site et que l accident a pu tre contenu dans l enceinte de l tablissement efficacit des merlons distance d isolement fractionnement des quantit s compartimentation des activit s et ma trise de l urbanisation L int r t de proposer ce type de classification est de d montrer que certaines tec
158. ir l accident majeur de survenir et de se propager De tels accidents majeurs sont dits normaux car intrins ques aux installations Ce sont des accidents galement d crits comme des accidents syst mes Ainsi certaines installations comme les centrales nucl aires ou certaines installations de l industrie chimique sont des syst mes qui favorisent les accidents majeurs de part leur agencement technique et organisationnel Dans ces industries les accidents majeurs sont intrins ques et sont d s lors tr s difficilement pr visibles 10 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final 5 L quipe des H R O aux Etats Unis High Reliability Organisation Organisation Haute Fiabilit tudient comment certaines organisations dans des environnements qui pourraient tre qualifi s comme des syst mes favorisant les accidents majeurs au sens de Charles Perrow savoir qui ont une capacit produire des accidents impr visibles assurent pourtant d excellents r sultats en terme de s curit Ces tudes concernent particuli rement des organisations de l arm e ou du nucl aire Cette fiabilit serait selon eux d pendante de la bonne adaptation de l organisation son environnement et repose sur des redondances organisationnelles une bonne culture du risque et des principes de fonctionnemen
159. ires Espace tr s r duit entre les quipements Les quipements sont tr s diss min s Les tapes de production sont dans un m me p rim tre Les tapes de production sont cloisonn es Il y a beaucoup de connections d quipements de mode commun qui ne sont pas toutes dans la m me s quence de production Les connections de mode commun sont limit es la fourniture d nergie et l environnement Il est difficile d isoler les mat riels d fectueux Il est facile d isoler les mat riels d fectueux Grande sp cialisation du personnel ce qui limite la vigilance en ce qui concerne les interd pendances Moins de sp cialisation du personnel Nombreuses boucles de r troactions non voulues ou inconnues Peu de boucles de r troaction inconnue Substitutions de mat riels ou de pi ces tr s limit es Possibilit de faire des substitutions de mat riels Nombreux param tres de contr le avec des interactions possibles Les param tres de contr le sont peu nombreux ils sont directs et compartiment s Nombreuses sources d informations indirectes ou par inf rence Sources d informations directes et en ligne Information limit e sur certains process notamment les process de transformation Connaissance tr s compl te de tous les process Tableau 5 Organisations complexes et Organisations lin aires 84 133 Le pr sent document forme un ensemble in
160. iser planifier attribuer ba valuation les ressources e acceptabilit iii mettre en place d cision A iii strat gie viter Pr venir contr ler iv controler et mesurer les performances ane audits e limiter PRE v audits STER e ing nierie vi revue e r duire gt organisationnel transf rer proc dural e retenir comportemental e att nuer APRI Figure 12 La gestion des risques vue globale 13 Cette figure est une traduction d une repr sentation issue de Managing risk critical issues for survival and success into the 21 century d A Waring et A I Glendon 1998 Thomson learning 87 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Une entreprise comme Nitrochimie fait face un ensemble de risques qui doivent tre identifi valu et puis trait Pour cela il faut que la strat gie par rapport ces risques soit claire afin d assurer une coh rence en terme de pratiques au niveau op rationnel sur diff rents sites Quelle strat gie est privil gi e par la direction en ce qui concerne la pr vention de l accident majeur Quelles directives sont donn es aux directeurs op rationnels pour la gestion du risque d accident majeur Quelle est la politique d EPC par rapport aux installations SEVESO II Il existe de part la nature pyrotechniqu
161. ites afin d viter les parties m talliques des alimentateurs plus propices l amor age de l explosion en cas de pr sence de corps trangers Ces modifications taient pr vues et figuraient dans le plan de progr s s curit de 2003 en date du 24 01 03 sous le l action s curit construction d un alimentateur prototype vis et auge en mat riau composite mais aucune date d ach vement pr visionnel n tait fix e Recommandation 57 Maintenir laction s curit consistant concevoir un alimentateur prototype vis et auge en mat riau composite et d terminer une date d ach vement pr visionnel pour cette action En interne le retour d exp rience est assur entre les sites du groupe par l interm diaire de visites r guli res permettant des changes d informations et des r unions caract re technique sur la s curit mais aussi gr ce des audits crois s par exemple Il semblerait que certaines de ces pratiques aient petit petit disparu pour des raisons qui n ont pas t d termin es 100 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Recommandations 58 Etudier et estimer la fr quence ad quate des pratiques de retour d exp rience au sein du groupe afin de maintenir le minimum d changes d information requis entre sites sur
162. ituations d urgence n cessaires Tableau 4 Correspondance entre les articles du d cret de 1979 et les chapitres de l annexe 3 de la Directive Seveso II La diff rence principale entre ces deux r glementations est que le d cret de 1979 est tr s prescriptif d un point de vue technique alors que le SGS ne l est pas 71 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Dans le d cret il y a d j un ensemble de dispositions dict es Ces mesures sont d ordre organisationnel comme l activit d tude de s curit l obligation de formation trimestrielle de circulation mais aussi tr s technique avec des dispositions de construction respecter des mesures de s parations des activit s etc De ce point de vue ce d cret associe d j des principes de pr vention avec un type d activit bien sp cifi e Ce type d approche tr s prescriptive est possible dans un domaine ou la technologie n volue pas beaucoup et que d s lors les prescriptions techniques sont toujours valides et n ont pas besoin d volutions Ceci est valable dans une certaine mesure pour la pyrotechnie bien que les volutions technologiques am nent galement de nouveaux risques Ce point est discut dans une partie suivante mais il est clair que dans le cas des corps trangers suite aux quelques a
163. ive de la mise en place de toutes les mesures et efforts appropri s Ces efforts passent par l identification des pratiques s res toutes les tapes et cela signifie donc identifier toutes les EIPS qui contribuent cette pr vention Cela signifie galement que le retour d exp rience doit permettre chaque investigation suite une MIP de remonter au niveau des aspects organisationnels causes profondes sous jacents la pr sence des corps trangers En prenant un exemple dans le tableau pr c dent si on prend la MIP n 14 02 atelier n 85 en fin de poste lors de l op ration de nettoyage une vis TH6 20 est retrouv e sur une des vis en nylon de la boudineuse les actions propos es sont groupe de l analyse de l incident par la fabrication Actions retenues bridage des vis de serrage sur les couteaux de l alimentateur du n 85 Augmentation de la longueur des vis de serrage des poussoirs sur les Rollex Intervention combin e entretien fabrication rappel des consignes apr s travaux nettoyage du chantier pas d entreposage de bacs en cas de travaux Pour 2003 pr voir un groupe corps tranger plan de progr s Il serait int ressant de savoir quelle type d analyse a t faite sur cet incident Est ce que la fabrication a consid r les probl mes d organisation sous jacents cet incident Y a t il un contexte favorable qui explique la pr sence de cet objet laiss probablement par les op
164. l op rateur Une inad quation par rapport cette obligation tous les niveaux de la production dans la zone pyrotechnique serait une s quence accidentelle probable de chute d un corps tranger dans la p te La r glementation pyrotechnique aborde ce point cf Art 55 du d cret de 1979 Aucun examen sp cifique n a pu tre men faute de temps pour d terminer le niveau de conformit par rapport cette obligation sur l usine e B2 Description et application de pratiques s res pour les conducteurs Rollex et assistant Rollex Cette barri re correspond la r duction de la probabilit d une pratique imprudente susceptible de favoriser l introduction d un corps tranger dans l alimentateur mais couvre aussi les pratiques qui permettent l exposition r duite temps de pr sence et r partition des t ches des employ s au risque d accident Cette description des pratiques s res fait l objet du mode op ratoire Manuel d utilisation des ateliers d encartouchage Rollex conduite distance et correspond ce qui est observ dans la vid o le jour de l accident La vid o r v le quelques anomalies galement r v l es par la chronologie 1 Une premi re est le mode de fonctionnement d grad absence de l assistant Rollex ainsi que de l emballeur qui am ne l op rateur faire les op rations qu il fait habituellement selon le mode op ratoire avec l aide d
165. la direction faisait des inspections quotidiennes avec une orientation tr s marqu e sur la propret des installations Le service s curit comportait en plus de cet agent deux personnes un technicien charg galement d inspection et d un ing nieur Le changement de culture s curit a port sur une responsabilisation du personnel qui a pour mission d int grer pleinement la s curit sans le contr le particulier de cet agent qui sera d s lors supprim Les analyses des barri res ont mis en vidence un certain nombre de points li s directement la s curit qui taient inad quates le jour de l accident probl me de circulation probl me de respect de modes op ratoires maintenance atelier 50 Tous ces l ments am nent se poser la question du niveau de culture s curit de l usine Ces l ments ne sont par ailleurs pas souvent faciles mettre en vidence probl me de circulation probl me des modes op ratoires malgr un travail de fond qui peut tre effectu sur les indicateurs par l interm diaire des EIPS voir recommandation en 5 5 4 18 Health and safety Executive institut de s curit anglais 19 traduction de l anglais The product of individual and group values attitudes competencies and patterns of behaviour that determine the commitment to and the style and proficiency of an organisation s Health and Safety programmes Organisations with a positive safet
166. latiles ne repr sentent que 10 du capital et n ont pas de moyens de r elle pression Cependant des contraintes de production existent court terme et la course la rentabilit r ussie au sein d EPC doit conditionner les pratiques strat giques et op rationnelles 63 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final 4 2 POLITIQUE PUBLIQUE LOIS ET REGLEMENTATIONS En ce qui concerne le risque accidentel l usine de Billy Berclau est assujettie la r glementation pyrotechnique qui est incluse dans le droit du travail pour l hygi ne et la s curit du personnel et la r glementation des installations class es pour l environnement ICPE Le risque d attentat d pendant d une r glementation du Minist re de l Int rieur n est pas trait dans ce travail Les textes r glementaires se distinguent a priori de par leur rattachement des domaines du droit diff rents par les objectifs vis s de ces r glementations la s curit des travailleurs pour la r glementation pyrotechnique dans le cadre du droit du travail la s curit de l environnement dans le cadre des ICPE avec en particulier la ma trise de l urbanisation autour des sites industriels Cependant m me si ces r glementations servent des objectifs diff rents la finalit commune est la r duction du ri
167. le 200mmx2mm le format employ planifi du bridage effectif est le 50 000 Apr s v rification les BTR d ablocage de la coquille mobile sont desserr es d form es et les filets sont 5 x TE ab m s Contr le du jeu des videments de centrage sur le format concern et le format 90 Incident 17 02 00 Atelier n 82 lors du nettoyage de fin de Contr le de l installation en amont n 00 04 journ e une vis inox M6x30 est retrouv e dans la tr mie nitrate 103 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Lors du poste concern repassage d environ 200 kg de nitrate fuel provenant d essais de l unit mobile Anfo Corse Utiliser une toile de tamis avec un vide de maille de 5 mm en cas de repassage de mati re Incident 27 04 00 Local pesage des absorbants un crou avec Recherche de la t te de la vis manquante sur l installation n 00 05 un fragment de vis M8 est retrouv par l op rateur devant la tr mie du nitrate broy Tableau 12 actions correctives apr s MIP On comprend bien la lecture de ces MIP la difficult d identifier les trajectoires possibles que peut emprunter un corps tranger dans l ensemble des tapes de production La cons quence de cette r alit du risque de pr sence du corps tranger est la n cessit imp rat
168. le rassemblement d un grand nombre de personnes Qu en est il du caract re notable de changement du proc d de fabrication de la Dynaroc 6 Certes le produit final est identique ce qui se fait au Tellex Toutefois la fabrication tait manuelle sur les gu dus se faisait partir d un produit particulier savoir la gomme m re de nitroglyc rine Superdopex et la circulation de la p te tait diff rente 44 bis vers le 50 pour la Dynaroc 6 des gu dus et du 18 vers le 50 via le 49 pour la Dynaroc 6 du Tellex L valuation de la notabilit face ces constatations n appara t pas aussi ais e Par ailleurs la veille de l accident un nouveau produit la Frangex a t fabriqu partir de Superdopex sur gu du dans l atelier 44 bis On peut s interroger sur l existence d une analyse de s curit travail ou de tout autre document examinant ce qui tait envisag pour la fabrication et l entreposage de la Frangex Par exemple la Frangex aurait pu tre stock e en d p t plut t que sous l appentis de l atelier 50 puisque alors le timbrage maximal de l atelier avec un bac dans l alimentateur tait pratiquement atteint En d finitive la notabilit d une modification est d termin e par l analyse de s curit du travail qui en a t faite et la d cision revient uniquement l exploitant Les validations administratives de dossiers d tude de s curit ne sont pas les seuls moyens de contr le des adm
169. lementation pyrotechnique ils ne sont pas d termin s dans l tude de s curit du travail Recommandation 43 Expliciter les exigences la fois de l Inspection du travail et de la DRIRE afin qu elles soient compl mentaires et reprises dans l tude de s curit tude de dangers de mani re coh rente et compr hensible par l exploitant notamment EIPS voir recommandation 42 Dans tous les cas l IPE se situe au centre du contr le administratif des activit s pyrotechniques puisqu il est la fois l expert aupr s de l inspection du travail pour les tudes de s curit travail et de la DRIRE pour les tudes de dangers c est dire sur deux th matiques diff rentes mais compl mentaires Recommandation 44 Analyser les interactions de l IPE avec la DDTEFP et la DRIRE pour harmoniser les avis rendre par l IPE 79 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final 4 3 HISTOIRE DE L ENTREPRISE DU SITE DE BILLY BERCLAU L usine de Billy Berclau a t cr e en 1904 par la SA EPC pour fabriquer des explosifs civils base de nitroglyc rine destin s l exploitation du bassin minier tout proche D truite pendant la premi re guerre mondiale elle a t reconstruite partir de 1920 et a compris deux secteurs de production e Une unit de production de nitrate d
170. les bacs rapidement d o une accumulation et par cons quent un surtimbrage Cette tude aurait peut tre permis de mieux organiser l activit Ce point est discut dans la partie traitant de la r glementation et tudes obligatoires partie 4 2 par l exploitant ainsi que dans la partie concernant les d cisions partie 6 2 e B22 Mesures d intervention Cette barri re a pour but de diminuer la gravit du sinistre en apportant secours aux victimes mais aussi en att nuant si possible le sinistre afin qu il ne menace pas d engendrer des effets dominos Cette activit de l organisation n a pas fait l objet d une enqu te particuli re qui consiste fractionner les quantit s sources de danger tant donn la cin tique de l accident ainsi que la configuration des installations pyrotechniques N anmoins il est noter l intervention des pompiers de l usine afin de ma triser l incendie qui n a pas pu se propager par la suite d autres b timents Il existe un POI plan d op ration interne dont la derni re version date d avril 2001 e B23 Ma trise de l urbanisation Cette barri re consiste r duire la gravit des effets d un accident en loignant les cibles l ext rieur du site Il n y a pas eu de victimes l ext rieur du site 56 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA J
171. les conditions de l accident sont r unies le jour de Paccident Cette tude ne peut malheureusement faute de temps et de ressources permettre une analyse tr s d taill e de ces facteurs 2 5 LIEN ENTRE MODELE SIMPLIFIE ET MODELES SOUS JACENTS PRESENTES EN 2 2 Ce mod le simplifi s il est appliqu de mani re syst matique peut permettre d claircir de mani re globale l analyse de mani re entrer dans le cadre d un des mod les pr sent s bri vement en 2 2 Il est possible de repr senter une telle situation de la sorte figure 5 NIVEAU 3 FACTEURS SYSTEMIQUES Permet de d crire V V V V un type de comportement organisationnel AEA Le d viance normale incubation latence V V V accident normal comportement organisationnel d viant vers l accident dans un EVENEMENTS ET SEQUENCE ACCIDENTELLCE contexte conomique agressif et comp titif Figure 5 Application du mod le pour d terminer une dynamique organisationnelle 8 Par analogie avec un accident de la route une s quence accidentelle pourrait tre un objet appara t sur la route le conducteur freine la voiture d rape et percute un arbre le conducteur est ject de la voiture et est bless Il s agit de la s quence accidentelle 9 Dans l exemple pr c dent les conditions qui permettent l accident de se produire pourraient tre le conducteur ne sait pas comment pr veni
172. les pratiques les probl mes techniques et organisationnels rencontr s les solutions apport es par les uns pouvant clairer les autres Formaliser ces pratiques comme faisant partie de la dynamique du processus de retour d exp rience au sein du SGS et les mettre en place Toujours en interne au niveau de l usine l activit de retour d exp rience se base sur le document d enregistrement ma trise des incidents pyrotechniques dite MIP La proc dure traitement des incidents caract re pyrotechnique d crit cette activit Cette proc dure n est pas r f renc e dans le syst me de gestion de la s curit Recommandation 59 r f rencer dans le SGS la proc dure d crivant l activit de retour d exp rience traitement des incidents caract re pyrotechnique Dans ces fiches MIP sont inscrits les incidents relev s lors d op rations tous les niveaux de la fabrication Voici une s lection tableau 12 du suivi des actions correctives li es aux MIP remont es concernant sp cifiquement les corps trangers Il semble important de montrer les r sultats de la pratique de ce retour d exp rience mais surtout de d montrer la r alit de la menace du corps tranger au sein des installations dans ce tableau les colonnes responsables de l action et tat d ach vement de l action ne sont pas repr sent es pour un souci de place mais ces colonnes sont importantes car
173. les quantit s maximales fix es sont de 400kg mais elles n ont pas int gr la modernisation de l usine avec l installation du Tellex qui a une capacit sup rieure et qui am ne donc des capacit s tampon n cessaires plus importantes soit un maximum de 5 bacs Recommandation 32 Mettre jour les capacit s de stockage des d p ts interm diaires dans les arr t s 53 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Lors de l accident la quantit estim e pr sente dans les d p ts interm diaires a t d termin e par les contrema tres apr s coup sur un document manuscrit Il y avait la veille de l accident 6 bacs dans le d p t interm diaire 51 dont 4 non conformes suite un test par le laboratoire r v lant une exsudation au dessus des crit res de s curit et donc stock s pour attente de traitement Les 2 autres bacs sont des bacs contenant de la Dynaroc 6 partir de Superdopex en provenance probablement de l activit de l atelier 85 Dans le d p t 53 8 bacs sont stock s La premi re remarque concerne les timbrages il est tr s difficile d estimer si les timbrages sont d pass s ou pas dans ces d p ts interm diaires d la quantit pr sente dans les bacs En effet ce n est pas parce qu il y a 10 bacs dans un d p t que le timbrage con
174. m d s 1999 sur la question des d p ts de produits finis de Nitrochimie vis vis des zones Z1 Z5 de l usine et de l urbanisation importante autour du site Notons qu avant 1988 l environnement de Billy Berclau tait une friche industrielle Puis la commune de Billy Berclau a d cid de faire une zone de loisir autour de l usine avec une zone de chasse ZNIEFF dans la 22 de l usine Jusqu tr s r cemment les zones Z1 et Z2 de lusine sortaient des limites de propri t s du site en particulier un tang de p che En 1999 le pr fet du Nord Pas de Calais avait accept la construction de nouveaux d p ts et apr s AZF le pr fet a d cid d interdire la p che et la chasse proximit du site C est la raison pour laquelle l exploitant a acquis un bail emphyt otique sur cet tang fin 2002 72 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Par ailleurs dans la Z5 de l usine sont situ s plusieurs agglom rations des coles et des lieux de rassemblement du public ce qui pose un probl me autant pour les lus locaux que pour l industriel ou la DRIRE D but 2002 Nitrochimie avait propos face la question pineuse de cette ZS un projet pour la ma trise d urbanisation signature d un bail sur le plan d eau achat d un terrain de 9 ha sur Billy Berclau qui se sit
175. m nagement et d exploitation prescrit les mesures de protection contre la foudre Ces arr t s pr fectoraux mettent en lumi re l interdiction de fonctionnement simultan des ateliers 50 et47 notamment par la n cessit de barri res physiques et par l tablissement de r gles de circulation 4 2 2 2 Dossiers en cours Deux dossiers de modification avec la DRIRE taient en cours au moment de l accident Le premier dossier concernait la remise en conformit des rejets liquides d la pr sence importante de mati res azot es La proposition de Nitrochimie tait une modification de la nitration permettant le recyclage des mati res azot es plut t que leur rejet Le second dossier avait trait la question de la ma trise de l urbanisation qui est trait e dans le paragraphe suivant Par ailleurs l arr t pr fectoral du 3 juin 2002 proposait un ch ancier des tudes de danger relatives aux installations de Billy Berclau Par cons quent sur le site de Billy Berclau outre les exigences de l inspection du travail ou de la CRAM Nitrochimie devait r pondre aux exigences de la DRIRE sur des dossiers importants puisque l un concerne le respect de l environnement l autre la ma trise de l urbanisation et le dernier la mise en conformit vis vis de la circulaire du 10 mai 2000 qui vise avoir une tude de danger sous forme de document unique 4 2 2 3 Ma trise de l urbanisation Un travail commun a t enta
176. mandations les plus appropri es de se donner les moyens de bien comprendre la dimension organisationnelle de l accident Il est fondamental de reconna tre que le point commun central de ces mod les est qu ils ne s arr tent pas l erreur humaine ou la d faillance technique pour d crire les causes d un accident Les erreurs ou d faillances sont les r sultats du fonctionnement d un syst me qui doit tre consid r dans son int gralit afin de comprendre en contextualisant Tous les faits rapport s lors de l enqu te ont tent d tre autant que possible contextualis s afin de les expliquer dans les limites de temps imparti Cette remarque est valable pour l ensemble des d cisions et actions qui sont mises en vidence au cours de l enqu te quel que soit le niveau de l organisation 2 3 REMARQUE SUR LES BIAIS DE L ANALYSE ORGANISATIONNELLE 2 3 1 La subjectivit des interpr tations organisationnelles Les analyses organisationnelles sont sujettes la subjectivit des interpr tations des faits concernant les actions humaines rapport es lors des entretiens Premi rement les informations r colt es lors des entretiens sont des interpr tations de la r alit par les personnes interrog es Elles repr sentent un premier filtre dans l acc s aux donn es relatives l organisation et son fonctionnement Le deuxi me filtre qui op re est l interpr tation par les enqu teurs des informatio
177. me une modernisation entra nant aussi des changements dans les modes d organisation ou des changements de type organisationnel comme des restructurations sont au c ur de la probl matique de la gestion des risques industriels L histoire suivante fait bien saisir la difficult engendr e par les besoins d volution dont doivent faire preuve les entreprises tout en conservant l effectivit de leur syst me La parabole de l efficacit de l orchestre symphonique 16 Il tait une fois un analyste conseil en organisation dont on louait le go t pour l efficacit organisationnelle En ces temps de crise il tait volontairement sollicit pour ses diagnostics en d graissage de structure et dans son habilit la chasse aux cocottes en papier Aussi nul ne fut surpris lorsque le nouveau manager d un op ra r put pour ses crises de gestion autant que pour son orchestre l invita ausculter scientifiquement son entreprise Consciencieux notre conseil commen a par un examen du terrain en assistant incognito une repr sentation du vendredi L exp rience lui paru suffisante pour r diger pendant le week end un bref rapport qu il adressa promptement avec sa note d honoraires la direction de l entreprise Ce document ayant curieusement chapp aux usuelles corbeilles papiers les pires adversaires on le sait des historiens nous parvient aujourd hui quasi intact On observe que les 4 joue
178. mment les crit res de notabilit sont d finis par Nitrochimie et formaliser ces crit res dans le SGS pour la proc dure de modification On notera que dans cette proc dure du SGS les documents de liaisons entre la fabrication et la qualit dans le cadre d essai concernant une modification des produits laboratoire d essai ne sont pas mentionn s il s agit des formulaires demande d essai de fabrication ETU 060 ENR 1 fiche d essai de fabrication r f renc DIV 054 et du formulaire de r sultat en provenance du laboratoire compte rendu li la qualit r f renc IMP AQ 071 cf analyse des barri res B13 Recommandation 75 Pr ciser dans la proc dure Proc dure ma trise des risques la conception gestion des modifications r f renc e 2 SEC 04 les r f rences des documents requis dans le cadre de la validation d essais savoir demande d essai de fabrication ETU 060 ENR 1 fiche d essai de fabrication r f renc DIV 054 et du formulaire de r sultat en provenance du laboratoire compte rendu li la qualit r f renc IMP AQ 071 Dans le formulaire demande d essai de fabrication ETU 060 ENR 1 seulement PAST savoir l analyse de s curit au travail est propos e Or dans certains cas de figure cette demande d essai peut s accompagner d une tude de s curit si elle modifie de mani re importante la s curit en
179. mplexit de gestion auxquels les employ s de Nitrochimie tous les niveaux font face Cette analyse organisationnelle reconna t aussi la position facilit e qu il y a de formuler des recommandations apr s accident sur une probl matique la ma trise du risque d accident majeur qui pose des questions de gestion au quotidien tous les niveaux extr mement complexes lorsque ces questions tentent de r pondre des contraintes et finalit s multiples production s curit qualit r glementation environnement urbain climat social ressource humaines march etc Pour illustrer ce propos la question pos e Diane Vaughan par le magazine la Recherche mars 2000 le cas de Challenger illustre votre th se plus g n rale selon laquelle les erreurs sont socialement construites et syst matiquement produite par toute structure sociale Cela impliquerait il que les erreurs soient in vitables et qu un certain fatalisme soit d s lors de mise elle r pond oui les erreurs sont in vitables ne serait ce que parce que dans un syst me complexe surtout lorsqu il est innovant il est impossible de pr dire ou contr ler tous les param tres d une situation Mais il est capital qu une organisation prenne acte de la dimension sociale des erreurs produites en son sein et agisse en cons quence Les recommandations ont tent d int grer ce constat mais elles ne peuvent pas tre compl tement contextualis
180. n mati re d action s curit ne se fait qu partir d une information cr e par le fonctionnement structur du syst me de gestion de la s curit Le fonctionnement de ce syst me doit en effet g n rer une information indiquant l tat de la ma trise du risque d accident majeur Ce n est qu partir de cette information que les d cisions peuvent tre consolid es par une valuation valide de l efficacit de la pr vention Cette information est indispensable pour produire une repr sentation l usage des d cideurs de l tat du syst me par rapport ses objectifs de ma trise du risque Sans cette repr sentation un certain nombre de d cisions ne sont pas assez renseign es et de plus le syst me ne permet pas de suivre l impact de celles ci sur le fonctionnement de la s curit du site 14 T s utilise pour signifier un temps d arr t de repos Cette m thode cr e une structure du temps de la mani re la plus simple possible o l on tente de focaliser l attention sur l action et non pas sur les motions 116 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final 5 6 APPROCHE DU CHANGEMENT L approche du changement est une tape importante dans toute organisation En particulier dans les entreprises risque o les volutions importantes de type technique com
181. nal 6 2 PRISES DE DECISION AU SEIN DE L ENTREPRISE Dans cette partie il est question des d cisions qui semblent apr s coup et apr s analyse des barri res et du contexte avoir conditionn cet accident Ces d cisions remontent parfois dans le temps car elles ont pu faire voluer l organisation sur une p riode longue ZI Z Elles ont d j t introduites de mani re diffuse dans toutes les parties pr c dentes Ce chapitre pourrait galement traiter des d cisions d agir de telle ou telle mani re des op rateurs le jour de l accident mais faute d informations sur ce sujet impossibilit de questionner les personnes victimes de l accident ces d cisions n ont pas t abord es Encore une fois il n est pas question de juger ces d cisions mais de les replacer dans leur contexte et sans oublier qu a priori les personnes qui prennent ces d cisions souhaitent le maintien du niveau de s curit de l usine afin d viter les accidents L orientation de cette partie est de comprendre quel type de contexte a g n r ces d cisions et s il est possible de faire des recommandations pour mieux d cider dans le cadre du risque majeur Ainsi afin de caract riser ce contexte il est pr vu d envisager 3 aspects dans cette perspective Un aspect qualifi de cognitif quelle repr sentation mentale se forgent les d cideurs de la situation de l tat du syst me par rapport au risque majeur partir de l
182. nalys s Il est clair cependant que des carts par rapport aux pratiques sp cifiant les mesures suivre pour viter la pr sence de corps tranger au niveau de ces op rations peuvent amener la probabilit de pr sence d un corps tranger augmenter e B3 Fixation de tout objet susceptible de tomber Ce travail n cessite la fixation par les quipes de maintenance entretien de tous les objets susceptibles de tomber de se d tacher de leur support Les principes retenus pour r aliser ces op rations consistent mastiquer les pi ces afin de les coller leur support mais galement relier par des fils les pi ces leur support pour qu elles ne puissent pas tomber si elles se d crochent Il est clair que des carts par rapport aux pratiques sp cifiant les mesures de fixation des objets ou encore dans le degr de couverture de ces op rations par rapport l ensemble des pi ces concern es peut amener une probabilit de chute de corps tranger plus importante e B4 Fixation de la b quille Cette b quille est n cessaire pour emp cher le basculement du bac dans la tr mie lorsqu il est bascul Le risque est que cette b quille tombe lors du basculement comme cela est d j arriv exploitation du retour d exp rience Il n a pas t fait d enqu te sp cifique mais 1l est clair qu un bac dont les syst mes d anti basculement sont d fectueux est une source de corps tranger potentiel U
183. ncerne les contraintes exerc es sur cette d cision de recycler les produits en provenance d Irlande qui aura un impact non n gligeable dans les conditions de l accident voir analyse des barri res 3 4 elles sont davantage en rapport avec la difficult de se d barrasser du produit explosif en cas de non recyclage plut t qu en perte financi re Recommandation 84 Associer la prise de d cision d une augmentation de cadence productive le contexte sp cifique de la dynamiterie d un point de vue s curit et valuer au mieux son impact sur les mesures de pr vention du syst me timbrage circulation temps d exposition du personnel etc avant de prendre toutes d cisions inform es par une meilleure repr sentation du niveau de s curit par un travail sur les indicateurs cf recommandations 78 79 et 82 Prises de d cision au niveau de la direction du site de Billy Berclau Au niveau de l usine les d cisions sont prises par la direction des op rations internes en collaboration avec les avis du chef de fabrication du chef du personnel du responsable s curit et qualit et chef du service entretien maintenance Un ensemble de d cisions au niveau de l usine d crit d une certaine mani re le contexte de l tat de barri res tel que propos dans la partie sur leur analyse en 3 4 comme le choix d instaurer une nouvelle culture s curit au niveau de lusine associ e au choix de retirer l
184. ne campagne de v rification des bacs et de r paration tait en cours suite l incident de la b quille identifi dans le cadre de l activit de retour d exp rience pr sent e en 5 4 La pr sence de bacs avec des d fauts de ce type augmente la probabilit de pr sence de chute de corps tranger au moment du d versement du bac Une v rification des bacs tait en cours Recommandation 9 S assurer que la campagne de v rification est men e son terme et que l ensemble des bacs sera ainsi v rifi efficacement Int grer les bacs dans une maintenance pr ventive planifi e afin de garantir qu ils seront en tat correct lors de leur utilisation 35 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final e B5 Fixation des r flecteurs de roues sur les bacs Le risque est la chute d un r flecteur ceci est d j arriv exploitation du retour d exp rience et la parade consiste fixer le r flecteur au bac par l interm diaire d un fil qui le retient en cas de chute Il est clair galement que la pr sence de bacs dont les r flecteurs ne sont pas assur s ou alors d fectueux augmente la probabilit de la chute d un corps tranger dans l alimentateur au moment du d versement Une v rification des bacs tait en cours Idem recommandation 9 e
185. ne qualit car elles permettent la vision tr s pragmatique de terrain et ainsi d envisager des situations de risques qui ne peuvent tre imagin es autrement que par des personnes connaissant l activit r elle de terrain Il est galement recommand de faire participer les contrema tres qui seront charg s d encadrer les op rateurs sur les installations car ils peuvent davantage appr cier la nature des risques auxquels sont expos s les op rateurs et ainsi ils peuvent exercer leur r le d encadrement Dans le cas de Nitrochimie les analyses de risques permettaient de mettre en vidence des risques d explosion li s au corps tranger en 1993 lors de l AMDEC au niveau de l atelier 50 pour la phase de d coupe Dans cette AMDEC est mentionn le risque de mont e en pression dans la fili re au niveau de l alimentateur Cependant il ne s accompagne pas de cons quences probables notables puisque l effet local de la d faillance not ici est n ant et l effet sur le syst me arr t tableau Cette position au sujet de l explosion probable suite une mont e en pression au niveau de l alimentateur sera revue au moins sur le papier puisque dans un document concernant les IPS en date de 2003 cette possibilit sera retenue tableau 8 94 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 r
186. nels associ s la pr vention et au r f rence aux imprim s FOR 00X et fiche de traitement des accidents majeurs tous les niveaux de validation personnelle IMP PER 020 par ailleurs l organisation sont d crites Les besoins en mati re de remplac e par IMP PER 013 tableau des Organisation et personnel 90 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final formation des personnels associ s la pr vention des accidents majeurs sont identifi s L organisation de la formation ainsi que la d finition et l ad quation du contenu de cette formation sont explicit s Le personnel ext rieur l tablissement mais susceptible d tre impliqu dans la pr vention et le traitement d un accident majeur est identifi Les modalit s d interface avec ce personnel sont explicit es qualifications IMP PER 016 5 et fiche IMP PER 018 r pondant l obligation trimestrielle de formation du d cret de 79 Identification et valuation des risques d accidents majeurs Des proc dures sont mises en uvre pour permettre une identification syst matique des risques d accidents majeurs susceptibles de se produire en toute configuration d exploitation des installations Ces proc dures doivent permettre d appr cier les possibilit s d occurrence et d valuer la g
187. nisation face de nouveaux risques le ph nom ne de leurre qui masque un risque moins bien identifi par un autre bien identifi la non prise en compte des regards ext rieurs sur les risques etc et crit Parfois les individus ou organisations ne sont pas conscients de leur ignorance ils op rent avec des visions de leur environnement qui repr sentent leur monde sans les risques qui les menacent Dans ce cas l am lioration des flux d information n est pas la solution essentielle requise pour arr ter une p riode d incubation avant qu un accident n arrive A la place la repr sentation du monde doit tre quelque part revue de sorte que ces inad quations soient expos es Diane Vaughan dans la droite lign e de cette approche met en vidence une forme de dynamique menant l accident de la navette de Challenger Selon elle le risque tait per u par l organisation comme acceptable jusqu au jour du lancement o l explosion de la navette montra que le risque n tait pas acceptable Le risque tait g r de mani re collective selon un principe qualifi de normalisation de la d viance qui ne permettait pas aux d cideurs d appr cier plus justement la prise de risque Il s agit d une construction sociale du niveau d acceptabilit du risque Ainsi la d cision du lancement doit tre analys e dans son contexte social individuel organisationnel et environnemental o l ensemble de
188. ns fournies par les interview s Elle d pend de ce que les enqu teurs ont en t te et souhaitent chercher c est la raison pour laquelle les mod les organisationnels sous jacents ont t pr sent s dans cette tude D autres part les actions humaines rapport es par les t moignages ont toujours des finalit s et des motivations propres aux personnes auteurs de ces faits Elles concernent les strat gies et les repr sentations de ces individus Ces strat gies et repr sentations d pendent non seulement du contexte dans lequel voluent ces personnes mais galement de leurs intentions dans ce contexte En changeant le contexte c est dire en g n rant a posteriori lors de l enqu te des contextes diff rents il est possible d interpr ter les faits de plusieurs mani res Ces contextes am nent des possibilit s de recommandations d s lors diff rentes Il est tr s d licat de s assurer de l objectivit de l interpr tation des faits faute de temps et contrario des ph nom nes physiques pour lesquels 1l est souvent possible de faire des exp riences et d objectiver autant que possible les hypoth ses formul es Cette limite doit tre reconnue dans le cadre de l analyse organisationnelle 13 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final 2 3 2 Le parti pris des interv
189. ns la fili re de probablement rest sur un bac de p te l alimentateur A ST Sensibilisation des op rateurs du Tellex qui positionnent les bacs dans l alv ole n 8 Essai avec le personnel de l EGC de positionner un bac avec son couvercle sur le basculeur l aide des filoguid s c est possible avec le 9 1 La mise en place d une cellule de contr le de pr sence d un couvercle sur le basculeur comme au 50 ou au 20 est difficile l EGC les filoguid s n ont pas tous la m me hauteur de d pose du bac que la fourche du basculeur Est il possible de positionner un gabarit l entr e des guides du stockage n 8 qui emp cherait le passage d un bac avec couvercle Incident 0 06 01 Rollex 50 bruit suspect l op rateur stoppe Recherche en amont la balayette incrimin e est celle qui sert n 01 08 la machine et constate qu un morceau de nettoyer l entr e du couloir vibrant donc apr s d tection m tal crin son agrafe provenant d une A balayette se trouve l endroit du poussoir Remplacement des brosses actuelles par du mat riel ne contenant pas d agrafe m tallique mais un maintien par fil PVC ou en chanvre Incident 21 06 01 Atelier 49 un profil en acier en forme de L D montage et ressoudage de la pi ce n 01 09 est retrouv coinc entre le fond d un bac de ee 7 7 a p te et la plaque de base en acier V rification de l tat des cellules sur tous les autres filoguid s Ce profil est une pi ce de protection des
190. nt dans la conception du fonctionnement du syst me et soient appliqu s sur le terrain Cependant le SGS de Billy Berclau est de ce point de vue difficile faire co ncider avec les l ments de l annexe 3 de SEVESO 2 Recommandation 49 Dans le cas d une refonte du SGS tudier l opportunit d en faciliter la lecture par rapport aux exigences de la r glementation en reprenant les 7 rubriques et faire en particulier appara tre les rubriques organisation et personnel et la gestion du retour d exp rience de mani re distincte des autres rubriques Chacun des points de l annexe est discut ici en les mettant en relation directe avec les mesures de pr vention barri res identifi es dans la premi re partie de ce document L aspect formel sera trait mais aussi les aspects li s l application sur le terrain de ces processus partir des informations r colt es lors des entretiens en commen ant par deux processus fondamentaux dans la pr vention des risques d accidents majeurs l analyse de risque et le retour d exp rience D une mani re g n rale ce que l on retire des entretiens par rapport au SGS est que le personnel ne semble pas conna tre le SGS et le principe de fonctionnement de ce syst me La mise en place du SGS est une d marche relativement r cente pour l industrie pyrotechnique ann e 2000 et il est bien entendu que les changements organisationnels prennent du temp
191. nt l assurance de l utilisation des barri res par exemple l utilisation syst matique des tamis lorsque ceux ci sont dispos s manuellement Les EIPS doivent donc couvrir l ensemble des barri res pr vues par le syst me afin de pouvoir se repr senter l tat des pratiques qui permettent la pr vention probabilit et gravit et ne doit ainsi pas se limiter la derni re mesure compensatoire qui permet de pr venir le risque en l occurrence ici le limiteur de couple dans le cas d une explosion Ils doivent d s lors tre mis en valeur dans les modes op ratoires afin de bien identifier leur contribution la r silience globale du syst me Ainsi il est galement attendu que ces EIPS soient identifi s dans les documents de formation afin de sensibiliser les op rateurs sur leur r le ce point sera abord dans la partie organisation et personnel du SGS partie 5 5 1 96 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Il est bien entendu par contre qu une tude approfondie de la provenance des corps trangers semble d licate vu la quantit de voies possibles pour un corps tranger de se retrouver dans la p te trajectoire accidentelle malgr les barri res mises en place comme le r v le le retour d exp rience qui est abord dans la partie suivante Cependant une meill
192. nt le m decin du travail qui est ext rieur l entreprise ont t interrog es Ces entretiens se sont tal s sur 6 jours entre fin avril et d but juin Le choix des personnes s est effectu dans un premier temps en fonction de leur rapport direct avec l accident afin d tablir une chronologie des faits Le reste des entretiens s est r parti pour diff rentes activit s de l entreprise en fonction de l avancement de la chronologie et des l ments pertinents orientant l enqu te notamment les hypoth ses formul es pour les arbres des causes Des entretiens t l phoniques ont t galement men s avec l inspecteur de l IPE en charge des inspections du site de Billy Berclau et avec l inspecteur de la DRIRE en charge du suivi du dossier Ces entretiens ont t men s avaient pour but de situer l organisation dans son contexte r glementaire s curit des travailleurs protection de l environnement 5 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Deux entretiens suppl mentaires ont t r alis s avec la direction d EPC et Nitrochimie afin d clairer l analyse organisationnelle sur le contexte de march et conomique de l entreprise afin de contextualiser les d cisions en rapport avec la ma trise du risque majeur au niveau du site de Billy Berclau La cass
193. nter l EGC le syst me de filoguidage entre les ateliers 49 et 50 modifier l unit d ensachage de nitrate fuel Dans cet arr t o la capacit maximale de production l atelier 50 est de 10 tonnes par poste de travail o le fonctionnement simultan de l atelier 50 avec les ateliers 47 48 et 51 est interdit o le d couplage pyrotechnique sera assur entre les diff rents ateliers o l all e de circulation entre les ateliers 45 53 ne pourra tre utilis e pour des activit s autres que celles li es directement aux ateliers 45 47 49 49 51 53 o lors des p riodes de transfert d explosif tout acc s vers la voie de circulation centrale devra tre interdit Un itin raire ext rieur l enceinte pyrotechnique et hors zone Z2 sera mis en place l arr t pr fectoral du 1 ao t 1995 ayant autoris NITROCHIMIE modifier des ateliers d encartouchage de dynamite 49 50 52 52 bis et 12 bis 71 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final L article 3 4 pr cise que des dispositions concr tes telles que fermetures de portes pose de barri res modifications d itin raire seront mises en uvre afin de r pondre aux interdictions de fonctionnement simultan L arr t reprend les dispositions particuli res applicables aux diff rents ateliers en terme de conception d a
194. ognition Dans cette partie la perception du risque est abord e elle concerne autant les repr sentations des op rateurs conscience des risques que des dirigeants et personnel d encadrement Tableau 1 Approche contextuelle globale multidimensionnelle Cette vision du syst me comme un tout s inscrit dans une repr sentation de la r alit qui est globale qui a t sch matis e dans le cadre du risque majeur Rasmussen 1997 comme suit figure 7 Cette repr sentation associe chacune des dimensions repr sent es avec des domaines de recherche sp cifiques qui sont n cessaires pour englober la complexit du r el Bien entendu ce travail n est pas envisag ici mais ce rapport ouvre volontairement ces pistes suivre pour comprendre davantage les origines des ph nom nes accidentels d un point de vue organisationnel Ce type d approche peut permettre des recommandations tr s labor es Ce travail refuse en particulier la fermeture du syst me et pr ne donc son ouverture ses multiples dimensions afin de comprendre toujours plus en contextualisant Disciplines de recherche Le Opinion Sciences politiques d cision lois conomie publique sociologie Lois d crets valuation 2 d cision conomie th ories de la d cision sociologie des organisations valuation D cision management amp organisation psycho sociologie valuation D cision Psychologie facteur humain Pl
195. oires ou processus telles que d velopp e avec les m thodes d audits Dans le cadre des activit s de la pyrotechnie il est possible d imaginer l utilisation de tels questionnaires afin de susciter un questionnement une prise de conscience des pratiques r elles l gard de la s curit Ces informations peuvent surtout fournir une indication suppl mentaire en terme d indicateurs qui permettent de consolider de mani re relativement tangible une repr sentation de l tat du syst me par rapport au niveau de ma trise des risques d accident majeurs ce probl me de repr sentation est aussi discut e dans la partie cognition et perception du risque Encore une fois les prises de d cisions comme explicit es en 5 5 4 se basent en partie sur des repr sentations et ainsi plus cette repr sentation est aliment e des crit res tangibles plus les d cisions sont renseign es Recommandation 82 Etudier l opportunit d utiliser des m thodes permettant de qualifier les caract ristiques de la culture s curit des sites l aide de m thodologies appropri es Cette d marche pourrait tre entreprise au niveau EPC afin d avoir un retour d exp rience exploitable en comparant les r sultats obtenus entre les sites 121 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport fi
196. ommandation 14 Introduire si cela n est pas fait dans les sp cifications concernant la s lection des sous contractants des crit res relatifs la d monstration par les fournisseurs d une d marche visant la r duction de la pr sence de corps trangers dans leurs produits 38 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final e B10 Contr le visuel de l tat des emballages stockages par op rateur Le contr le visuel des emballages permet de d tecter des emballages en mauvais tat et de r duire la probabilit d avoir des corps trangers qui se seraient introduits parce que les emballages auraient d s lors laiss passer des l ments Ce contr le visuel doit renforcer la vigilance des op rateurs par rapport au risque de corps tranger et doit permettre de prendre toutes les mesures pour viter le transfert d un corps tranger dans la p te utilisation des tamis au gu dus Dans le cas des produits en provenance de l Angleterre les caisses ont subi des dommages et certaines semblent avoir t remplac es suite des chocs Ces situations sont propices la pr sence de corps trangers dans les produits Recommandation 15 Lors de constat de d t rioration d emballage recherche des origines de la d t rioration des emballages et contr le accru de l
197. ommuniquer avec soit la maintenance soit le contrema tre comme il est normalement pr vu N anmoins cette absence de t l phone ne peut expliquer que partiellement ce fait Concernant la circulation sp cifiquement une question qui se pose ensuite est comment se fait il que le m canicien se trouve souffl par l explosion L itin raire qu il suit est il ce moment l le plus appropri En r alit tant donn la configuration de la fabrication la r ponse cette question est que ce n est pas vraiment possible de d terminer lequel des itin raires est le plus appropri si l on applique un principe simple qui est de ne pas passer devant les ateliers de production en fonctionnement En effet l atelier 47 et l atelier 50 sont en marche ainsi que l atelier 44 ce qui ne laisse d s lors pas d opportunit d itin raire plus s r qu un autre dans cette configuration Cette question du chemin le plus indiqu suivre dans le cas de fonctionnement de plusieurs ateliers la fois n est pas abord dans l tude de s curit de 2002 sur l atelier 50 ou alors dans le cadre de la modification de proc d s et de transport avec les campagnes d essai et de production partir de gomme m re Superdopex Ces points mettent en vidence le probl me de l ad quation de l tude de s curit ainsi que les crit res de notabilit des modifications Ce point est trait dans la dimension r glementaire de l
198. on ne semblent pas avoir t le fruit de contraintes conomiques puisque aucune des personnes ne quittera l organisation Il s agit d une nouvelle conception organisationnelle visant mieux superviser les deux sites sur les aspects r glementaires qui prennent une dimension tr s importante n cessitant de plus en plus d informations pour une comp tence pointue dans le domaine mieux g rer le climat social des deux sites il a toujours exist des formes de rivalit s entre les sites de Billy Berclau et St Martin de Crau avec une rumeur laissant entendre que l usine de Billy Berclau tait plus productive que celle de St Martin de Crau Les fonctions du DOI sont donc de superviser les deux sites de mani res relativement administratives La cons quence de cette d cision tant pour le site de Billy Berclau de transf rer la direction op rationnelle et de production au responsable de fabrication une personne d exp rience Cette responsabilit op rationnelle s accompagnera d une d l gation de pouvoir pour ce qui concerne l hygi ne et la s curit Au niveau de la direction g n rale les prises de d cisions sont donc bas es sur l avis d un DOI qui est le superviseur de deux unit s op rationnelles qui fait remonter l information partir des avis du responsable fabrication du responsable s curit du responsable ressources humaines et du responsable entretien maintenance en ce qui concerne Billy
199. ot depuis quelques temps apr s nombreuses utilisations Corps tranger introduit lors du transport le jour de l accident Corps tranger sur le deuxi me bac vers Corps tranger pr sent sur chariot depuis quelques temps apr s nombreuses utilisations 23 133 Co Introduction d un corps tranger dans la tr mie par un op rateur INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Corps tranger pr sent dans les p tes contenues dans les bacs rps tranger tomb de B1 V tements T op rateur pr sent sans poches Action humaine sans intention de nuire Action humaine B2 Description et application de pratiques s res pour Action humaine les conducteur avec intention de Rollex et assistant nuire Rollex VAN B quille du bac l ment de protection des roues Corps tranger pr sent sur le bac B6 Suppression des corps creux susceptibles de contenir des corps trangers sur les bacs Corps tranger de la veille pr sent dans la tr mie Chute d un corps tranger situ au dessus de la tr mie Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale vers s dans la tr mie Chute d un corps tranger situ au dessus de la tr mie Introduction d un corps tranger dans la tr mie par l op rateur B4 Fixation de la b quille Chute d un objet du bac lui m me dans la tr mie B3 Fixation d
200. our les bacs surnombre de bacs Recommandation 17 Etudier la possibilit d avoir des dispositifs garantissant la fermeture des bacs pendant le transport et le stockage e B13 P te conforme aux sp cifications requises sensibilit exsudation sensibilit contr le de la NG contr le de la constitution chimique de la dynamite contr le de la temp rature de stockage ou d exposition contr le de l hydroscopie Cette activit consiste r duire la probabilit d explosion en cas de sources d nergie inf rieure ce qui est requis pour faire exploser une p te qui est conforme Ce travail de contr le est effectu par le service qualit qui dispose d un laboratoire et de techniciens qui se chargent d effectuer les tests selon les normes en vigueur Les chantillonnages sont r alis s tous les stades de fabrication du produit selon d une fr quence de pr l vement qui est d termin e en fonction des plannings fournis par les chefs de fabrications Il a t not la difficult pour le service qualit de pouvoir suivre strictement le planning afin d effectuer les pr l vements et les tests de mani re rigoureuse Recommandation 18 Assurer une bonne coordination entre le service qualit charg des tests et la fabrication afin que les tests puissent avoir lieu dans les conditions sp cifi es par les plannings Etudier la possibilit d augmenter la r activit du ser
201. our prot ger les acteurs contre les accidents du travail et le syst me contre un accident majeur en utilisant une strat gie de d fenses en profondeur Un des probl mes fondamentaux est qu au sein d un tel syst me qui a des d fenses en profondeurs redondantes une violation localis e de l une des barri res de d fense n a pas d effet imm diat ou visible et a des chances de passer inaper ue Dans cette situation les fronti res de comportements s rs d un acteur en particulier d pendent des violations probables des barri res par d autres acteurs Ainsi dans les syst mes b tis sur le principe des barri res de d fense en profondeur les d fenses sont susceptibles de se d grader syst matiquement dans le temps quand la pression vers la rentabilit est dominante Le sch ma suivant d velopp par R Amalberti dans le prolongement de cette id e de J Rasmussen propose une mod lisation assez claire de ce concept de comportement organisationnel de migration vers l accident figure 2 3 Traduit partir d un extrait de Proactive risk management in a dynamic society crit par J Rasmussen I Svedung swedish rescue service agency 2000 p 51 4 Traduit partir d un extrait de l article Risk management in a dynamic society a modelling problem safety science 27 2 3 183 214 5 Traduit partir de l article Modelling border line tolerated conditions of use BTCU and associated
202. p rations de transport depuis les ateliers de p trissage de stockage etc Les modes op ratoires de ces op rations n ont pas t analys s Par contre dans le mode op ratoire concernant l encartouchage il est pr cis que le conducteur Rollex remet en fin de poste les tiquettes dans les bacs non utilis s avant de les reconduire dans un d p t munis de leur couvercle 39 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Dans le cas de l accident le bac de d p t est rest dans l atelier pendant la nuit Il n a pas t v rifi lors des entretiens s il avait un couvercle pendant la nuit Par rapport au fait que les couvercles sont ind pendants des bacs la question du nombre ad quat de couvercles est pos e Le nombre de bacs sur le site est restreint par la r glementation s appliquant Billy Berclau il y a donc un nombre fixe de bacs sur le site Cependant si les couvercles sont ind pendants on peut imaginer parfois le probl me de l organisation des couvercles pour que chaque bac produit b n ficie d un couvercle Ceci est d autant plus envisageable lorsque la production rajoute les op rations des gu dus qui produisent plus de bacs Recommandation 16 S assurer qu il y a un mode de fonctionnement qui garantisse une disponibilit des couvercles p
203. p riodique du bon serrage pendant la journ e d entra nement du tapis de la bande 22 L ensemble moteur pignon refait pendant l arr t La sortie de la clavette de son logement est due un serrage insuffisant du moyeu de blocage Incident 22 10 01 EGC atelier n 9 la tomb e du pain de Lettre de rappel chez les fournisseurs le cas s est d j produit n 01 13 p te l op rateur s aper oit de la pr sence auparavant pr sence de petits fils sur les sangles de pr hension d un fil d aluminium il arr te la machine des bigs bags Apr s d sencartouchage de cartouches d j fabriqu es il est retrouv 2 morceaux de fil d aluminium de 7 cm Incident 24 10 01 Apr s vidange de pochons sur le tamisage Venue sur place des fournisseurs retour du produit n 01 14 des absorbants avant broyage agglom rats paisse NA Incident 14 11 01 Sur un conteneur n 5 casse d un axe de Contr le de la p te fabriqu e au d tecteur m tal de l EGC n 01 17 fixation sur le syst me de verrouillage des 3 leviers d ouverture des trappes perte de Contr le sur les autres conteneurs de la tenue des axes des l crou nylstop M4 casse de la vis syst mes de verrouillage Incident 05 12 01 Au Tellex absorbants d clenchement du L objet provient des bo tes r ceptrices des tuyaux d aspiration n 01 18 tamis rotatif couvercle PVC mauve situ es au dessus de la tr mie de pes es des absorbants retrouv dans celui ci Collage au m
204. poser la question de la qualit dans la pratique de l ensemble de mesures de pr vention qui sont mises en uvre pour viter la pr sence de corps trangers dans l alimentateur L autre hypoth se concernant le ph nom ne physique est la possibilit d une sensibilit accrue de la p te qui n cessiterait une nergie d s lors moindre pour amorcer une explosion Pour ce premier aspect origine accidentelle et probabilit d occurrence le principe de l analyse organisationnelle consiste identifier les barri res de d fense du syst me partir de repr sentation du type arbre des causes et de mener des enqu tes pour voir si ces barri res ont t inad quates au point de laisser passer un corps tranger et d autre part de permettre une p te plus sensible d tre produite Le deuxi me aspect concerne la gravit de l v nement Quatre personnes sont d c d es lors de l explosion La question qui est pos e ici est de savoir quelles sont les barri res de s curit qui ont t inad quates et qui ont permis la pr sence de quatre personnes au moment de l explosion Il n y a pas de ph nom nes physiques analyser mais seulement des faits li s l activit de travail C est pour cette raison qu une repr sentation ECFA a t choisie pour faire appara tre les v nements ainsi que leurs conditions d occurrence 3 2 REPRESENTATION EN N UD PAPILLON DE L ACCIDENT ET ECFA 12
205. proc dures font l objet de mises en uvre exp rimentales r guli res et si n cessaire d am nagement Plan d Op ration Interne refonte en date d avril 2001 Gestion du retour d exp rience Des proc dures sont mises en uvre pour d tecter les incidents et les accidents vit s de justesse notamment lorsqu il y a eu des d faillances de mesure de pr vention pour organiser les enqu tes et les analyses n cessaires pour rem dier aux d faillances d tect es et pour assurer le suivi des actions correctives Des bilans r guliers en sont tablis Mentionn dans S curit d exploitation proc dure 2 SEC 05 document d enregistrement DOC SEC 001 Contr le du syst me de gestion de la s curit audit et revues de direction Revue de direction proc dure 2 SEC 03 V rification et surveillance proc dure 2 SEC 07 Gestion des enregistrements proc dure 2 SEC 08 Actions correctives et pr ventives proc dure 2 SEC 09 Tableau 7 Comparaison annexe 3 SEVESO II et SGS de Billy Berclau 91 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Il n est pas n cessairement requis que le syst me d crit corresponde exactement tous les items de l annexe L important est que les principes transversaux de base d crits plus haut se retrouve
206. prot ger des risques d accident majeur de mettre en place et de contr ler les l ments IPS correspondants Toutefois cette d marche qui est suivie dans les tudes de danger ne l est pas dans les tudes de s curit Ainsi les l ments IPS d termin s ne sont pas forc ment d finis ou abord s en tant que tel dans les tudes de s curit Pourtant force est de constater que les fonctions IPS visent aussi bien pr venir et prot ger les biens l environnement que les personnes ce point fait l objet d une analyse du SGS dans la partie analyse de risque identification et valuation des risques d accident majeur en 5 3 Nitrochimie comme tout site pyrotechnique est soumis la r glementation pyrotechnique depuis 1979 et de ce fait a une certaine conception de l analyse de risque dans une tude de s curit Il peut alors rencontrer quelques difficult s satisfaire aux exigences de l tude de dangers telle que demand e par la DRIRE d autant plus qu il est recommand aux exploitants de r aliser un dossier unique pour les deux administrations Le regroupement souhait des tudes de s curit et de danger montre la compl mentarit des deux r glementations d autant plus que le caract re prescriptif de la r glementation pyrotechnique est quilibr par la r glementation ICPE Ainsi l exemple des EIPS est int ressant cette volution en terme de d marche s curit ne figurant pas dans la r g
207. que cela n est pas exactement ce qui s est pass le jour de l accident car il y a eu un blocage de la p te sans mont e en pression La deuxi me remarque est que dans le cas du blocage de la p te le conducteur Rollex n a pas averti le contrema tre de la situation En cons quence on peut dire que dans un premier temps que ce mode d grad n avait pas t sp cifi et dans un second temps que ce mode d grad ne pr cise pas comment doivent se coordonner le conducteur Rollex et l assistant Rollex dans le cas d une telle situation pour remettre en route la machine Dans le mode op ratoire il est bien pr cis que le conducteur Rollex r partit les t ches aux op rateurs Ainsi il est implicitement laiss d un point de vue formel l appr ciation du conducteur Rollex ce qui doit tre fait dans le cadre d une telle situation d grad e Recommandation 3 Int grer le mode d grad qui consiste d monter la fili re pour des probl mes de qualit de p te dans la proc dure de d marrage ainsi que d crire la coordination entre assistant Rollex et conducteur Rollex de mani re plus pr cise dans le cas de telles situations D autre part les observations 3 et 4 posent aussi la question du respect des modes op ratoires par les op rateurs En effet il est stipul dans le mode op ratoire que le conducteur Rollex doit V rifier la pr sence des carters de protection v rif
208. que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Assurer la Programmation P rennisation des Faire durer l action sensibilisation dans savoir faire ualit X X X X Document q le temps h f p dagogique Am liorer les performances Evaluation du chef Compte rendu de de service revue de direction Mesurer l efficacit X du processus Tableau 13 Tableau de gestion des comp tences dans un objectif qualit La formation la s curit devrait b n ficier de la m me d marche or il n est pas possible en se r f rant au SGS de trouver ce type d approche avec ce qui est formul dans la proc dure correspondante bien que cela soit explicitement requis par la r glementation SEVESO 2 par l arr t du 10 mai 2000 Les fonctions des personnels associ s la pr vention et au traitement des accidents majeurs tous les niveaux de l organisation sont d crites Les besoins en mati re de formation des personnels associ s la pr vention des accidents majeurs sont identifi s L organisation de la formation ainsi que la d finition et l ad quation du contenu de cette formation sont explicit s Recommandation 62 Ecrire la proc dure correspondante au processus de formation la s curit et l int grer dans le SGS ou alors int grer ce processus dans la d marche qualit en pr cisant les entrants
209. ques accrus dus la manipulation m canique des explosifs en particulier par exemple au niveau de l encartouchage mais aussi augmente la pr sence d l ments tels que les vis les crous les objets m talliques qui sont autant de corps trangers potentiels Les pratiques d avant la modernisation consistaient travailler la p te la main les contraintes exerc es sur la p te taient d s lors moindres et les quipements moins nombreux Pour des raisons aussi de sant au travail cette pratique a t abandonn e au profit des alimentateurs Aujourd hui donc cette p te est malax e par des vis Il semble int ressant de se confronter la grille propos e par Charles Perrow ici dont le concept a t succinctement pr sent en 2 2 Charles Perrow pr conise de mani re pol mique la fermeture d installations dont les crit res correspondent aux tableaux suivants tableaux 5 et 6 en effet dans ce type d installation les accidents sont impr visibles et certaines s quences accidentelles cach es sont pr sentes dans le syst me et peuvent g n rer un Jour un accident majeur Quelles que soient les mesures de pr vention prises il est impossible de tout pr voir le risque majeur est intrins que ces installations Voici les deux tableaux qui permettent de classer les types d entreprise en fonction de leurs caract ristiques technologiques et organisationnelles Organisations complexes Organisations lin a
210. r dans les bacs d un corps vers s dans la tranger dans tr mie l alimentateur Chute d un objet du bac dans mi B14 cart de 10 mm 4 personnes Explosion de d c d es et l atelier 50 dommages mat riels B17 Merlon et conception des ateliers antre les bivis B15 Fond du bac situ 8 B18 Temps de pr sence des op rateurs de maximum mim des vis 10 dans l atelier 50 B16 Limiteur de couple B19 Circulation ad quate des op rateurs dans les b timents limitant les risques de gravit en cas Corps tranger pr sent dans d accident les p tes contenues dans les bacs vers s dans la tr mie B20 Plannings de travail afin de ne pas perturber les activit s de pyrotechnie B21 Quantit de produit maximum pr sent dans l atelier fonctionnement de la zone pyrotechnie selon tude de s curit en vigueur B22 Mesures d intervention B23 Ma trise de l urbanisation 26 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale Mode de fonctionnement d grad quipe de travail non compl te Le planning de travai pr vu n est pas respect postes inter chang s entre deux op rateurs et contrema tre non au courant du changement un op rateur ne se r veille pas Le conducteur Rollex est seul sa prise de poste 5h Conducteur Rollex Il prend son poste l atelier 20 comme pr vu 5 heures L assistant
211. r gulation se fait automatiquement et il n y a pas de bacs accumul s car le filoguid ne s enclenche que lorsque l alimentateur est presque vide capteur Tout dysfonctionnement de ce syst me am ne la gestion du timbrage tre plus d licate d autant plus d licate que ce n est plus d sormais dans les habitudes pour les op rateurs de proc der manuellement au transport des bacs et d s lors de surveiller en continu les timbrages exemple le jour de l accident Il semble que le chariot filoguid ait quelques probl mes techniques r currents si bien que les op rateurs doivent manuellement faire ces op rations Une telle situation n est pas propice au respect du timbrage des ateliers mais galement au temps pass par les op rateurs travailler dans les ateliers voir analyse B17 Le fonctionnement du chariot filoguid implique galement la fermeture de portails d acc s l atelier 50 pour s curiser son fonctionnement L autre avantage de ce portail est de limiter l acc s l atelier 50 lorsque celui ci est en marche Le jour de l accident les portes ne sont pas baiss es car le filoguid ne sera pas enclench avant l accident Ceci aura un impact sur le d passement du timbrage comme cela est expliqu dans la partie suivante 3 Les ateliers gu dus 44 et 44 bis L autre provenance de bacs ce matin l tait la production de Dynaroc 6 partir de Superdopex cf analyse de la barri re
212. r mie situ e en sortie de la vis d alimentation du nitrate Sensibilisation des intervenants et des donneurs d ordre Rappel des consignes aux entreprises ext rieures Incident n 13 02 30 10 02 Atelier n 32 l op rateur retrouve un bo tier plastique sur la grille de tamisage servant pour le nitrate du silo Le silo est aliment en GP75 qui provient de Grande Paroisse Mazingarbe Recherche dans nos ateliers s il y a la pr sence d un mat riel identique Courrier d information Mme J responsable du suivi des non conformit s Mazingarbe et demande de recherche sur l objet 101 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final retrouv Incident 21 11 02 Atelier n 85 en fin de poste lors de Groupe d analyse de l incident par la fabrication n 14 02 l op ration de nettoyage une vis TH 6x20 i est retrouv e sur une des vis en nylon de la Actions retenues Bridage des vis de serrage sur les couteaux boudineuse de l alimentateur du n 85 Augmentation de la longueur des vis de serrage des poussoirs sur les Rollex Intervention combin e entretien fabrication rappel des consignes apr s travaux de nettoyage du chantier pas d entreposage de bacs en cas de travaux Pour 2003 pr voir un groupe corps trangers Plan de progr s
213. r sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Il semble que cette situation ait t particuli rement saillante dans le cas de l accident de Billy Berclau o des interrogations fortes ont t exprim es de la part du personnel sur la repr sentation qu ont les d cideurs de la r alit du terrain en particulier l gard de la s curit Cette question est une question fondamentale qui est valable dans tous les syst mes qui chacun de ces niveaux g n re des repr sentations et contraintes diff rentes sur les acteurs et qui fa onne les d cisions Une des questions pos es par cet accident est l ad quation de cette repr sentation selon la question soulev e en partie introductive de ce rapport avec la citation utilis e dans le cadre de la pr sentation de l un des concepts organisationnel Parfois les individus ou organisations ne sont pas conscients de leur ignorance ils op rent avec des visions de leur environnement qui repr sentent leur monde sans les risques qui les menacent Dans ce cas l am lioration des flux d informations n est pas la solution essentielle requise pour arr ter une p riode d incubation avant qu un accident n arrive la place la repr sentation du monde doit tre quelque part revue de sorte que ces inad quations soient expos es 3 Les nombreu
214. r et contr ler les d rapages la voiture n est pas quip e d ABS ou le conducteur ne l utilise pas comme il faut le conducteur conduit trop vite la route est humide et le contact avec les pneus n est pas bon la visibilit est faible le conducteur ne porte pas de ceinture de s curit la ceinture de s curit est inefficace 10 Sans entrer dans les d tails de l exemple de l accident de la route les facteurs syst miques concernent la formation du conducteur sa sensibilisation au type de conduite appropri e dans ces conditions de circulation sa senbilisation la vitesse dans des conditions de visibilit r duite les mesures de pr vention d exc s de vitesse comme la signalisation les am nagements de la route les am nagements int rieurs de la voiture constructeur le retour d exp rience sur le fonctionnement des ABS la connaissance sur l usure des pneux qui ont perdu de l adh rence mesure de la pression la qualit de la ceinture de s curit et donc la conception d faut de fabrication et le contr le de la fabrication des v hicules le code de la route la politique gouvernementale de pr vention dispositions l gislatives et contr les les investissements dans la pr vention campagnes publicit s la pression de l opinion publique et associations Aujourd hui il est possible de constater les effets de facteurs syst miques changement de politique du gouvernement augmentation des contr les ef
215. rateurs Dans la proc dure d crivant cette activit il n est pas pr cis dans la partie 3 1 Analyse de l incident qui fait cette analyse et comment les m thodes propos es AMDEC arbre des causes se donnent les moyens de remonter aux causes profondes des incidents En effet en terme de retour d exp rience d une mani re g n rale il est recommand de faire participer une personne ext rieure garante d une m thode qui permet de mettre en vidence des probl mes de diff rentes natures techniques mais aussi organisationnels En effet dans le cas d analyse faite par l encadrement sur les actions de leurs propres op rateurs le questionnement ira difficilement jusqu aux probl mes d organisation qui remettent en cause ceux l m mes qui font l analyse A Billy Berclau la pratique qui consistait faire participer le service s curit comme garant de la m thode pour l animation des groupes ne semble plus de mise depuis quelques ann es En effet la d cision a t prise de laisser le soin au service impliqu de faire lui m me les enqu tes apr s incident comme il est pr cis dans l exemple choisi groupe de l analyse de l incident par la fabrication 104 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Par cons quent les causes profondes ne sont p
216. rateurs d installations industrielles utilisant des substances dangereuses sont proches du danger et de la situation de risque Les d cideurs sont de plus en plus loign s du risque mesure que l on monte dans le syst me tel que symbolis sur la fl che de gauche Institutions politiques Gouvernement parlement Autorit s comp tentes Comit de i Entreprise direction Directeur Gestionnaire Encadrement de projets Contrema tre Agent Concepteur Technicien Op rateur loign du danger Proche du danger Figure 14 Prise de d cision par rapport la proximit du risque Cette situation a pour cons quence une repr sentation de la r alit du terrain mesure que l on s loigne ou se rapproche du risque qui est finalement d pendante des informations qui sont re ues Elles sont directes lorsqu il s agit de l op rateur en activit de travail et elles sont de plus en plus indirectes lorsque les personnes s loignent du terrain G n rer une repr sentation de l tat du syst me en terme de ma trise des risques est donc un point important afin de s assurer de prendre des d cisions s appuyant sur une repr sentation la plus proche de la r alit 22 Adapt de Rosness 2001 dans Organisational accident and resilient organisation five perspectives SINTEF 2001 128 133 Le p
217. ravit des risques d accidents identifi s Proc dure ma trise des risques la conception gestion des modifications proc dure 2 SEC 04 Ma trise des proc d s Des proc dures et des instructions sont mises en uvre pour permettre la ma trise des proc d s et l exploitation des installations dans des conditions de s curit optimales Les phases de mise l arr t et de d marrage des installations d arr t m me sous trait es font l objet de telles proc dures S curit d exploitation proc dure 2 SEC 05 et modes op ratoires de fabrication associ s Gestion des modifications et maintenance Des proc dures sont mises en uvre pour les modifications apport es aux installations et aux proc d s et pour la conception de nouvelles installations ou de nouveaux proc d s Proc dure ma trise des risques la conception gestion des modifications proc dure 2 SEC 04 Proc dure s curit intervention et maintenance proc dure 2 SEC 06 Gestion des situations d urgence En coh rence avec les proc dures du point identification et valuation des risques d accident majeurs et du point ma trise des proc d s ma trise d exploitation des proc dures sont mises en uvre pour la gestion des situations d urgence Leur articulation avec les plans d op ration interne pr vus l article 17 du d cret du 21 septembre 1977 est pr cis e Ces
218. rdite pour les salari s mentionn s l alin a pr c dent A Billy Berclau il n y a pas de salaire au rendement et les quantit s produire sont fixes de ce point de vue l il n y a aucune remarque faire Cependant un fonctionnement qui mettrait les op rateurs dans des situations d licates du point de vue de la productivit notamment par rapport au probl me de p te qui ne passent pas dans les alimentateurs et qui font perdre beaucoup de temps favoriseraient des pratiques permettant l atteinte des quantit s journali res malgr ces contraintes dans des conditions de s curit qui pourraient d s lors s en trouver d grad es Cette remarque est valable dans le cas des manipulations effectu es dans l atelier 50 le jour de l accident e B19 Circulation ad quate des op rateurs dans les b timents limitant les risques de gravit en cas d accident La circulation dans la zone pyrotechnique est une barri re qui permet de r duire la probabilit qu au moment d une explosion une personne se trouve dans le souffle et soit bless e voire tu e Ce principe est nonc dans le d cret de 1979 Article 26 sur la circulation des personnes en zone pyrotechnique Les voies destin es la circulation des personnes l int rieur de l enceinte pyrotechnique doivent tre s par es par des voies de circulations utilis es pour le transport de mati res et produits explosibles ou con
219. res dans davantage de personnel la s curit dans des montages financiers favorisant la couverture en cas d accident etc S int resser en particulier au syst me de gestion de la s curit SGS des risques industriels de Billy Berclau implique donc d essayer de le situer dans un premier temps dans le contexte plus global de la strat gie en terme de gestion des risques de Nitrochimie et d EPC Il est possible de se repr senter la gestion du risque de cette mani re figure 12 Dangers ou menaces les objets du management des risques Risques purs e sant s curit au travail e risques financiers risque de cr dit e incendie e investissement e s curit de l information e risques li s aux affaires e risques d accident majeurs e risques politiques e qualit satisfaction du client e risques culturels sociaux e interruption d activit e ressources humaines e inondations e marketing e tremblement de terre e fournisseurs e pollution environnementale Objectifs Contextes interne Gestion des ri liminer r duire ma triser les risques purs estion des risques i Es externe q e Augmenter les b n fices et viter les checs changement dans les risques sp culatifs M thodes de gestion des risques Mod le de syst me de Processus de management des risques management i identification des dangers i politique strat gie objectifs Gi analyse de risque et valuation ii organ
220. rins ainsi deux p trins remplissent seulement trois bacs par rapport 5 bacs avec le nouveau Tellex Au cours des ann es 90 donc un certain nombre de modifications techniques de modernisation seront apport es dont voici les plus importantes e La nitration est modernis e vers plus d automatisme dans les s quences de production e Une nouvelle machine d encartouchage automatique de grande capacit sera install e P EGC Elle ne remplace pas compl tement le travail fourni par les Rollex des ateliers 20 50 et 85 mais repr sente d sormais une tr s grande partie de la production 75 80 Cette m me ann e les ateliers d encartouchage sont quip s de salle de contr le qui permettent le contr le distance des op rations mis part les r glages faits sur la machine en d but de poste et le nettoyage en fin de poste Cette volution est possible gr ce aux alimentateurs install s qui permettent la p te d tre automatiquement d pos e sur les rouleaux avant d coupe par les couteaux et encartouchage par les Rollex Auparavant les op rateurs saisissaient la p te directement et la roulaient d eux m me afin de la d poser sur les tapis avant encartouchage La suppression de ces op rations manuelles ont permis de r duire grandement le contact des op rateurs avec la p te et donc de r duire les risques 80 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de man
221. rix Cependant il n existe pas de contrats long terme pass s avec les clients ce qui laisse penser que l activit de n gociation des contrats est importante 61 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Pourtant il y a des contraintes de production pour les usines Ces contraintes sont dues pour une part la sp cificit de l activit des carri res En effet les besoins peuvent varier au jour le jour en fonction de la m t o quand il pleut les carriers n utilisent pas d explosifs et en fonction du type de terrain plus ou moins sec plus ou moins humide plus ou moins fractur n cessitant divers types et quantit d explosifs D autre part cette variabilit s accompagne de la contrainte r glementaire qui impose la livraison dans les 24 heures la raison tant de limiter les quantit s qui sont dans la nature pour des aspects de s ret et de s curit En cons quence la visibilit en terme de production court terme est tr s mauvaise Ces deux param tres combin s cr ent donc des contraintes fortes de gestion de production qui en fonction des capacit s de stockage des usines qui sont relativement faibles peuvent amener des changements de plannings assez fr quents Ainsi le r seau de distribution a son importance pour remporter des march s et ce titr
222. rriv e et comprend la remise de documents relatifs la s curit dont un livret d accueil et une liste des postes risques particuliers ainsi qu une visite assur e par le service s curit environnement qui est consign e dans ce m me document 107 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Recommandation 64 R f rencer et int grer les documents et pratiques accompagnant l accueil et information du personnel et int rimaire personnel CDD et stagiaire dans le SGS ou alors dans le processus gestion des comp tences du manuel qualit en y faisant r f rence dans le manuel s curit De la m me fa on le SGS ne mentionne pas les documents suivants e IMP PER 011 valuation du personnel e IMP PER 012 1 polyvalence pratique prouv e Ces documents pr cisent respectivement les crit res d valuation du personnel dont la s curit fait partie not s de 1 5 des employ s diff rentes fonctions Il s agit de formulaires et documents qui permettent le suivi de l valuation du personnel et de sa comp tence Recommandation 65 Int grer les formulaires et documents IMP PER 011 valuation du personnel et IMP PER 012 1 polyvalence pratique prouv e dans le SGS ou alors dans le processus gestion des comp tences du manuel qualit
223. rs d une d marche novatrice et d licate d valuer l impact d une r organisation sur les processus de d cisions en interne face aux strat gies et jeux de pouvoir qui peuvent merger d une telle modification et qui peuvent avoir un impact sur les d cisions en terme de s curit Ainsi lorsque la demande de recyclage de gomme m re en provenance d Irlande est faite la direction g n rale se demande s il est possible de le faire La contrainte li e la fabrication issue de ce recyclage concerne en particulier les modes op ratoires qui ne sont pas d finis pour ce type de produit Peut tre la s curit n a pas pu faire jouer son contre pouvoir en discutant de la possibilit de cette op ration dans le contexte d j charg e de la zone pyrotechnique ateliers 47 et 50 en fonctionnement simultan Dans un contexte d affaiblissement de sa position dans le temps d l impact de la r organisation et l volution du lien avec la direction technique peut tre la s curit n a pas pu jouer son r le Ceci n est qu une hypoth se concernant cette d cision et qu un aspect des choses l autre aspect tant l aspect cognitif de la d cision qui sera galement abord dans la partie suivante 125 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final En ce qui co
224. rt d nergie suffisant pour faire exploser la p te contenue dans l alimentateur Cette s curit de conception doit faire l objet de contr les r guliers afin de pouvoir s assurer du maintien de sa caract ristique Il n est pas possible de se prononcer sur le respect de cette barri re tant donn la destruction de l alimentateur mais des essais r alis s par Nitrochimie montrent que la flexion des arbres de vis par pression est extr mement faible du fait de leur paisseur e B15 Fond du bac situ une certaine distance des vis De la m me mani re le fond du bac est situ une distance des bivis qui permet de r duire la probabilit de contact entre la tr mie de l alimentateur et ainsi de diminuer la probabilit d un apport d nergie suffisant faire exploser la p te Cette distance permet galement de r duire les chances de friction avec un corps tranger en cas de taille tr s inf rieure 10 mm Il n est pas possible de se prononcer sur le respect de cette barri re tant donn la destruction de l alimentateur e B16 limiteur de couple Cette barri re a pour but de s assurer que la mont e en pression dans la fili re ne permet pas l exsudation de la p te entra nant des modifications de la sensibilit Dans le cas des hypoth ses retenues la mont e en pression brutale n est pas consid r e L autre objectif consiste diminuer la friction de la p te en cas de
225. rubrique contr le audits revue de direction 5 5 4 Recommandations 80 Dans le cas du red marrage de l usine mettre en place une d marche collective et organisationnelle pour accompagner la remise en route des installations bas e sur la mise en place de changement des pratiques cf l ensemble des recommandations de ce rapport avec tableaux de bords et d indicateurs appropri s 118 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final 6 FACTEURS HUMAINS Dans ce chapitre sont abord s un ensemble de th mes en rapport avec ce qu il a t convenu ici de classer dans les facteurs humains dans la mesure o ces rubriques s alimentent de travaux des sciences humaines Encore plus que pour les autres chapitres m me si ces 3 parties sont distinctes il est finalement tr s difficile de les s parer et les fronti res sont par cons quent parfois tr s minces entre ces trois parties Le but de ces parties est de sensibiliser des aspects qui ne sont pas encore assez approfondis en mati re de pr vention d une mani re g n rale et qui sont une source de progr s potentiels importants et donc source de recommandations 6 1 CULTURE La culture est un th me r current dans les analyses organisationnelles tant elle semble refl ter des valeurs normes de comportement
226. s N anmoins il est important de faire en sorte d int grer les principes du SGS dans les esprits des employ s du site de Billy Berclau Les principes de fonctionnement du SGS sont davantage explicit s et mis en perspectives par rapport aux pratiques de l entreprise dans les parties suivantes Recommandation 50 Engager une d marche au niveau de l usine visant int grer les principes de fonctionnement du SGS dans les pratiques Deux remarques sont formul es ici concernant le manuel qualit bien qu il ne soit pas explicitement requis dans un manuel qualit que les aspects s curit soient int gr s 1l n y a cependant rien de pr cis sur la fonction s curit Il est galement tonnant par exemple de ne pas voir dans le processus responsabilit de la direction de mention faite la s curit il serait bon que dans le but d int grer v ritablement la s curit au processus de production et donc de qualit que celle ci soit mentionn e et figure parmi la liste des processus qu il est jug important de d crire Recommandation 51 Mentionner dans la d marche qualit le processus s curit ainsi que les fonctions de s curit associ es au niveau de la Direction 92 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final 5 3 ANALYSE DE RISQUE IDENTIFICATION
227. s dans les groupes au sein des entreprises mais il existe une pluralit de visions et de repr sentations concernant la culture Dans ce document nous consid rons la culture comme un objet d tude complexe qui influence les actions des hommes sans pour autant les d terminer La d finition qui pourrait tre retenue ici est la suivante E Schein 1992 la culture d un groupe est un mod le d hypoth ses de base invent es d couvertes ou d velopp es par un groupe donn dans son apprentissage face aux probl mes d adaptation externe ou d int gration interne qui fonctionnent suffisamment bien pour tre consid r es valides et donc enseign es aux nouveaux membres comme la bonne fa on de faire penser et se sentir face ces probl mes 17 Au sein de l usine de Billy Berclau il existe des communaut s d ouvriers qui se distinguent en fonction de leur sp cialit de l exp rience et de la connaissance qu ils ont de leurs m tiers Les volutions technologiques de la modernisation de l usine n ont pas fait renoncer certains op rateurs certaines pratiques dites l ancienne Ces pratiques consistent appliquer des modes op ratoires du temps des anciennes installations ou bien du temps des pratiques des anciens ouvriers qui passaient la p te par exemple sans l aide de l alimentateur puisque l alimentateur automatique n existait pas l poque Ces pratiques sont utilis es
228. s de travail ce qui correspond aux prescriptions du niveau P3 En fait l exploitant a mis la barre au dessus de ce que la r glementation impose dans un classement P permettant ainsi dans le principe de prendre des mesures plus restrictives sur le papier et dans la pratique pour la protection des travailleurs Dans le cas de l enqu te il a t d montr que l objectif de 10 le jour de l accident n tait pas toujours possible cause de la qualit de la p te par exemple analyse de la barri re B18 Par ailleurs la circulation du personnel dans l tude de s curit est soumise l application des principes de l arr t du 26 septembre 1980 qui sp cifie que les voies d acc s l atelier doivent tre situ es en Z2 de l atelier 50 66 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Or la repr sentation des zones de danger r siduelles dans l tude de s curit ne tient pas compte de ces voies de circulation du fait de la pr sence d un grand nombre de merlons de protection Recommandation 38 Revoir les tudes de s curit suite aux cons quences de l accident en valuant les voies situ es en Z1 et en interdisant tout passage pendant le fonctionnement de l atelier m me pendant la phase de d marrage 4 2 1 3 La validation par les administrations des tudes de s
229. s documents mentionn s dans le SGS concernant les habilitations et formations internes Ce formulaire IMP PER 020 est relativement succinct et ne comprend que peu d informations par rapport la formation interne d un employ par rapport ses changements de poste ou encore le d lai avant renouvellement de sa formation En fait la gestion des polyvalences est assur e au niveau des postes plut t qu au niveau des individus Il existe une synth se des polyvalences manuscrite mais qui ne fait pas l objet d un enregistrement qualit sp cifique qui serait r f renc et qui pourrait servir de support de suivi Recommandation 68 D velopper davantage le formulaire IMP PER 020 afin d y int grer par exemple le d lai avant renouvellement des formations autant les formations sp cifiques la s curit que les formations au poste en mettant en vidence les EIPS mais aussi l ad quation des formations par rapport la polyvalence des op rateurs Cette fiche pourrait galement int grer la formation trimestrielle requise par l article 84 du d cret de 1979 en indiquant la p riodicit avec laquelle l employ a suivi cette formation Une mesure de cette nature permettrait de mettre vidence le niveau de qualification par rapport aux mesures de pr vention et en particulier par rapport aux EIPS 109 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int
230. s en contextualisant cette situation on voit bien qu il est difficile de faire autrement pour des op rateurs dans une telle situation Que doit il faire de sa production s il ne peut pas d poser ces bacs qu il produit et les faire encartoucher d une part et quel itin raire choisir pour les transporter depuis les ateliers gu dus aux ateliers d encartouchage Le probl me ici r side dans la planification des multiples activit s ce jour l des plusieurs sources d approvisionnement et donc des interf rences d itin raires possibles Cette situation aurait pu faire l objet d une analyse de s curit qui permette d organiser ces difficult s d interaction entre activit s Or il n y a pas d tude de s curit propos e pour cette situation temporaire o 1l faut couler la gomme m re r cup r e de la filiale irlandaise entra nant des conditions d interactions de transport de produits et d augmentation de cadence de fabrication L opportunit de faire ou non une tude de s curit est sujette l interpr tation de l exploitant qui est tenu de consid rer des crit res de notabilit issus de la r glementation note technqiue de 1989 Il semble a posteriori que cette tude aurait pu tre requise en particulier dans les conditions d augmentation de cadence changement pour deux postes dans la journ e au lieu d un pr vu initialement et de pr sence d une p te dure qui ne permet pas d couler
231. s et quipements les analyses pr alables de risques et leur prise en compte le retour d exp rience sur les incidents ou accidents 4 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final La d marche de l INERIS men e n est pas une recherche de responsabilit mais une recherche visant comprendre le comportement organisationnel qui a pu influencer la probabilit pr sence d un corps tranger p te probablement plus sensible et la gravit pr sence de 4 personnes victimes de l explosion de l accident Il s agit d aller chercher dans les causes profondes les raisons de la gravit et de l occurrence de l accident L objectif final de ce rapport est bien de faire des recommandations pour faire progresser la pr vention des risques majeurs et non pas de d terminer des degr s de responsabilit dans la survenue de l accident De ce fait l a priori retenu au cours des entretiens a t de consid rer qu aucun des salari s de l entreprise quel que soit son niveau ne prend de d cision dans le but de cr er un accident ou de cr er les conditions d un accident Les d cisions prises au sein de l entreprise ont d s lors t contextualis es lorsque nous disposions des informations afin de les replacer face la complexit de la situation Afin de respecter l anonymat d
232. s param tres culturels structurels politiques est pris en compte Cette citation de l auteur r sume ce concept La culture d une organisation fa onne la mani re dont les individus prennent des d cisions en son sein Mon analyse a montr que pendant les ann es qui ont pr c d accident les ing nieurs et managers de la NASA ont progressivement instaur une situation qui les autorisait consid rer que tout allait bien alors qu ils disposaient d l ments montrant au contraire que quelque chose allait mal C est ce que Jj ai appel une normalisation de la d viance il s agit d un processus par lequel des individus sont amen s au sein d une organisation accomplir certaines choses qu ils ne feraient pas dans un autre contexte Mais leurs actions ne sont pas d lib r ment d viantes Elles sont au contraire rendues normales et acceptables par la culture de l organisation 1 Tir de Man made disaster Turner B Pidgeon N Second edition 1997 Butterworth Heinemann 2 Tir de l article Diane Vaughan les le ons d une explosion dans La recherche n 329 mars 2000 9 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final 3 Les tranches de gruy res Swiss Cheese de James Reason avec les barri res de d fense en profondeur qui sont franchies une
233. s que dans bien des cas les musiciens utilisent une main uniquement pour tenir leur instrument Ne pourrait on introduire un dispositif de fixation m canique articul pour ce faire Ceci lib rerait des mains qui pourraient alors tre occup es autre chose De m me il semble anormal de demander aux musiciens d instruments vents des efforts par moment excessif Ne serait il pas plus judicieux de doter l orchestre d un compresseur qui distribuerait l air sous pression ad quate et plus pr cis ment r gul e aux instruments concern s Dernier point l obsolescence des quipements m rite d tre examin de pr s Le programme du concert pr cisait que l instrument du premier violon tait vieux depuis plusieurs si cles En appliquant des ch anciers d amortissement raisonnables la valeur de cet instrument doit tre quasi nulle aujourd hui N est il pas n cessaire de pr voir l investissement d quipements plus modernes et donc plus efficaces 15 L effectivit se distingue de l efficacit par le fait qu elle prend en compte de multiples dimensions qui caract rise le fonctionnement global du syst me comme sa capacit de production et le maintient de la s curit et de son climat social par exemple tandis que l efficacit est monocrit re et ne consid re qu un param tre de performance par exemple la production 16 Extrait de La mod lisation des syst mes complexes de JL LEMOIGNE DUNOD 1999
234. s s quences accidentelles savoir les possibilit s pour le danger potentiel de se r v ler ou encore les trajectoires accidentelles les analyses de risques formalis es par Nitrochimie permettent une tra abilit assez importante elles sont le reflet de la connaissance du risque technologique et physique des installations par l entreprise La proc dure d crivant ce processus est Proc dure ma trise des risques la conception gestion des modifications proc dure 2 SEC 04 Concernant particuli rement les alimentateurs des ateliers d encartouchage point de d part de l explosion de l accident r v l par l enqu te les r sultats d identification et d valuation des risques sont pr sent s dans plusieurs documents et enregistrements e L AMDEC de la cabine 50 du 8 juillet 1993 sur l automatisation de la cabine 50 e L tude de s curit de l unit d encartouchage de dynamite Rollex 50 dans les ateliers n 49 50 52 S2bis en date du 24 mai 1993 e L tude de s curit travail unit d encartouchage de dynamite Rollex 50 dans les ateliers n 49 50 52 5S2bis en date du 30 septembre 2002 e La liste d l ments IPS atelier 50 Rollex en date du 11 mars 2003 Ce qui permet une entreprise de bien conna tre ces dangers et risques est la qualit et le soin apport aux analyses de risques Les analyses de risques qui b n ficient de la participation des employ s sont a priori de bon
235. s sont que le temps de pr sence sur la machine est de 10 de la dur e du poste l encartouchage est consid r e comme un v nement de probabilit d occurrence P2 65 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Une diff rence plut t positive entre les deux tudes est que l analyse de risques est plus d taill e dans la seconde tude En 1993 seule l explosion est prise en compte en dehors de toute consid ration pour les ph nom nes d incendies et de d compositions chimiques La p te encartouch e tait au centre de l analyse et non la p te contenue dans l alimentateur A la suite de l analyse des risques pyrotechniques les niveaux de probabilit d occurrence d un incident pyrotechnique sont valu s Mais l tude de 1993 contrairement l tude de 2002 ne fait pas tat de dispositions pour r duire la probabilit d occurrence L tude de s curit de 2002 est plus syst matique et permet donc un travail d analyse de risque plus en profondeur 4 2 1 2 Le jour de l accident Un certain nombre d carts sont noter par rapport l tude de s curit le jour de Paccident Ces carts ont fait l objet de l analyse des barri res dans la partie 3 4 en particulier les barri res B18 B19 B21 Parmi les barri res analys es celle conc
236. s tard La p te est donc rest e non travaill e pendant plusieurs minutes Quelle est la caract ristique d une p te dans ces conditions Recommandation 2 Faire une tude sur les caract ristiques de p te dans les conditions d attente qui ont t celles de l accident 30 minutes dans l alimentateur et conclure sur les dispositions prendre dans un tel cas de figure 31 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final quels risques sont associ s au d montage de la fili re au nettoyage quelques minutes apr s d marrage car la p te est bloqu e l int rieur de la l alimentateur quelles op rations n cessitent la pr sence de l assistant Rollex en situation d grad e comme le blocage de la p te dans l alimentateur Concernant ces deux derniers points le mode op ratoire d crit dans cette optique plusieurs situations d grad es qualifi es d anomalies rencontr es dans le fonctionnement La situation qui se rapproche le plus de la situation d grad e rencontr e le jour de lP accident est l vation de pression dans la fili re au cas o la pression d passerait 2 bars arr ter l alimentation de la Rollex et pr venir l encadrement D monter la fili re pour vacuer la main la p te comprim e La premi re remarque est
237. seront caract ris s et confront s aux r sultats des tudes pyrotechniques des unit s En cas d cart notable une investigation plus pouss e avec les mod les ad quats sera effectu e o Les effets dominos survenus seront identifi s ainsi que ceux qui ont pu tre pr venus par les dispositifs de protection en place recherche de l origine des circonstances de accident ainsi que de ses causes possibles la d termination des causes profondes sera recherch e qu elles rel vent d aspects techniques ou organisationnels o Pour les aspects techniques la nature et les quantit s de mati res explosibles pr sentes et mises en uvre seront en particulier estimer ainsi que leur mode de r action L influence des mat riels utilis s ou pr sents sera de la m me fa on analys e o Les aspects organisationnels seront approfondis en particulier selon les diff rents aspects pr vus par la directive Seveso et ses textes d application arr t minist riel du 10 mai 2000 et circulaire du 10 mai 2000 dans le cadre du syst me de gestion de la s curit formulation de recommandations techniques ou organisationnelles pour l am lioration de la s curit de ce type d installations o Au plan technique apr s examen de th mes comme la tenue des structures et des quipements par exemple o Au plan de l organisation apr s examen des th mes r currents que sont titre d exemple la propret des unit
238. sion de retirer l agent de s curit dans le cadre de cette nouvelle strat gie 6 la d cision de ne pas sous traiter les tudes de dangers qui repr sentent un investissement en temps important d tournant le service s curit de son activit op rationnelle 7 la d cision de ne pas transmettre l IPE le dossier d tude de s curit 8 la d cision de cesser les retours d exp rience bas s sur l animation des groupes de travail par le service s curit 9 la d cision d avoir une personne affect e aux d chets sp cifiquement la place des op rateurs vidant eux m mes leurs d chets en fin de poste e Prises de d cision au niveau de la ma trise 10 la d cision de faire d marrer la production plus t t le jour de l accident Il n est pas possible d analyser dans le d tail les processus de d cision qui ont men aux actions identifi es par cette liste mais plut t de pr senter les dispositions qui taient prises dans le cadre de cette entreprise et de voir si partir de l des recommandations peuvent d j tre formul es Prises de d cision au niveau de la direction de Nitrochimie et EPC La direction de Nitrochimie et EPC a chang avec les ann es 1980 pour voluer vers un style de management coll gial d crit de cette mani re dans un document publi par EPC Dans les ann es 80 Mr X reprend en mains la destin e d EPC Cet universitaire avait dirig lors de sa c
239. spect afin de limiter au maximum le passage du personnel devant des ateliers en fonctionnement lors de d placement e B20 Plannings de travail r duction de la probabilit de modes de fonctionnement d grad s propice aux conduites non prudentes Cette barri re doit s assurer de r unir les conditions de travail qui permettent en tenant compte des contraintes de production et des imp ratifs de productivit de l entreprise de respecter les pratiques s res au niveau des ateliers et au niveau de la gestion des stocks de produits respect des timbrages A propos des circonstances de l accident deux remarques peuvent tre formul es par rapport aux faits tablis dans la chronologie un changement de poste a t effectu la veille afin d couler la production des employ s ne sont pas pr sents au moment de la prise de poste des quantit s importantes sont pr sentes dans les stockages interm diaires les gu dus et le Tellex produisent de la p te en d but de poste alors que des quantit s importantes sont pr sentes dans les d p ts interm diaires En ce qui concerne le changement de poste la veille cette d cision n est a priori pas un probl me si le personnel qui doit tre pr sent se pr sente bien pour le poste Dor comme indiqu dans la chronologie rapport DRA SL1 JLz 2003 49 136 Annexe 1 51 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis q
240. sque accidentel Plusieurs administrations sont amen es exercer leurs comp tences pour la mise en place de ces r glementations dont la DRIRE Direction R gionale de l Industrie de la Recherche et de l Environnement pour l inspection des installations class es sur la base du d cret du 21 septembre 1977 et de la transposition de la Directive Seveso II par l arr t du 10 mai 2000 la DDTEFP Direction D partementale du Travail de l Emploi et de la Formation Professionnelle sur la base du Code du Travail du d cret du 28 septembre 1979 et de l arr t du 26 septembre 1980 TIPE Inspection des Poudres et Explosifs sur la base du d cret du 28 septembre 1979 et de l arr t du 26 septembre 1980 Le r le de ces administrations est de participer la bonne application de ces r glementations en contr lant ces installations dans l objectif de r duire les probabilit et gravit des risques accidentels 4 2 1 Pyrotechnie et r glementation du travail Pour la partie pyrotechnie les r glementations qui s appliquent sont principalement le d cret du 28 septembre 1979 destin assurer la protection des travailleurs des tablissements pyrotechniques et l arr t du 26 septembre 1980 fixant les r gles de d termination des distances d isolement relatives aux deux installations pyrotechniques Ils imposent en particulier au Chef d tablissement d effectuer une tude de s curit Celle ci tend
241. t mais une analyse organisationnelle ne pourrait faire l conomie de traiter toutes ces dimensions l information tant vu comme une r duction de l incertitude Certaines de ces dimensions sont par ailleurs explor es encore que trop partiellement et n cessiteraient davantage de temps mais aussi de comp tences interdisciplinaires afin d analyser plus en profondeur certains points et d en tirer des principes de recommandations plus fins en terme de gestion des risques d accident majeur 11 Ce tableau est adapt d une grille propos e par A Waring et A I Glendon dans Managing risk critical issues for survival and success into the 21 century 1998 Thomson learning 17 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final 1 Environnement organisationnel Dans cette partie sera pr sent e le contexte du site de Billy Berclau au sein du groupe Nitrochimie sa situation conomique et les perspectives de d veloppement avant l accident afin de situer l usine dans ses contraintes et ressources li es son march March et conomie Dans cette partie sera pr sent le contexte r glementaire de Billy Berclau du point de vue des installations class es pour la protection de l environnement ainsi que du point de vue de la pyrotechnie et des obligations en terme d tude d
242. t organisationnelles partag es Une solidarit forte existe entre soci t s pyrotechniques semble t il Ce type de retour d exp rience et de veille accidentelle assur par l interm diaire de ces r seaux d information est tr s efficace Recommandation 56 Les activit s de retour d exp rience en externe ne sont pas formalis es dans le syst me de gestion de la s curit Il serait bon de le faire et de d finir les r les et responsabilit s par rapport ces d marches notamment par qui et sur quel crit re sont enclench es de nouvelles analyses de risques suite des accidents etc Ainsi des accidents sur ce type d quipements avaient d j eu lieu et avaient permis de projeter une nouvelle modification importante justement sur l alimentateur du type de l atelier 50 En effet suite un accident en Allemagne sur le m me type d quipement une analyse de risque avait t de nouveau r alis e afin de voir quelles am liorations taient possibles La difficult cette fois a r sid dans la non communication par la soci t allemande en direct avec Nitrochimie sur les origines accidentelles Les informations qui ont t diffus es ce moment concernaient la pr sence d un corps tranger dans l alimentateur entra nant une explosion A la suite de cette nouvelle analyse de risque men e en interne Nitrochimie il avait t d cid de proc der des essais avec des alimentateurs compos
243. t r actif assez particulier lors de phase de haute activit dans des situations extr mement changeantes 6 Jens Rasmussen a d velopp l id e de fronti res de la s curit qui sont franchies par des contraintes ext rieures qui font d vier les op rations normales vers les limites de s curit du syst me La dynamique du syst me tend voluer au sein de ces fronti res de par les d cisions et actions des acteurs en interaction tous les nivaux et parfois les d passe et c est l accident Ces deux citations r sument cette derni re approche Il doit tre consid r que le succ s commercial dans un environnement comp titif implique l exploitation des b n fices fait partir de fonctionnement la limite des pratiques usuelles et accept es Explorer les fronti res de ces pratiques implique n cessairement le risque de d passer les fronti res qui bornent les pratiques s res Ainsi les conclusions des tribunaux de plusieurs accidents comme Bhopal Flixborough Zeebrugge ou Tchernobyl d montrent que ces accidents n ont pas t caus s par une co ncidence de d faillances ind pendantes et d erreurs humaines Il y a eu une migration syst matique du comportement des organisations vers l accident sous l influence de la pression du rendement des co ts de production dans un environnement conomique agressif et comp titif Dans tout syst me bien con u de nombreuses pr cautions sont prises p
244. t r glementation du travail 4 2 2 Pyrotechnie et r glementation ICPE sise 4 3 Histoire de l entreprise du site de Billy Berclau ss ssssssssssesseeesesesses S 44 Technologie et installations sooossoooossoeosssssossscesssscssssocsessossssoesssessosssoessssoesssssesssossssssssesssse DI DISPOSITIONS FORMELLES DE GESTION DU RISQUE 87 5 1 Management des T SqUeS ssssssessssssisssososisosssosisoosrssssssssossooosspsisesososis oossoo sore sisos oossoo soosis ST 5 2 Syst me de gestion de la s curit e seeesooesooesesssessosoessccocesoessoeesoessoeesoesseocssessesesesssesssesesesssesse BI 5 3 Analyse de risque identification et valuation des risques d accident majeur 93 5 4 Retour d exp rience sitsess rss reesetenrttniler teste ere ssanie Sea er ane rene ete idees o seassa dense desc JO 5 5 Autres l ments du SGS seen 105 5 5 1 Orga is tion et personnel strates nr EOE EES KSE ESENS Res PAR 105 5 5 2 Ma trise d s Proc d s isinara nn rest a aes OE E raa E TAES EAN EAS ENE ENSE 111 5 5 3 Gestion des modifications et maintenance 112 5 5 4 Contr le du SGS audits et revue de direction 114 5 6 Approche du changement seeesssoesssoccessoesesessossooesssoceessoeesssossssseoeesoesessoessssoesssseesssoesesssssesse L17 FACTEURS HUMAINS ssssssssnnnnsnennnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn nnmnnn 119 6 1 O LL i E EO
245. ter les d placements poste par les op rateurs du 47 d un changement de lame Il va l atelier 47 ntervention da un atelier en mode de fonctionnement d grad Arriv e l usine vers 6 heures D calage d son horaire de travail 27 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale Il v rifie les r glages de remplacement d une lame de massicot au 47 Pr sence dans l atelier 50 au moment du d montage Un morceau de p te est tomb dans la bo te Il d monte la fili re Il vide son tapis boulette tomb e et la jette dans l alimentateur Il nettoie le lisseur Pas de syst me pour vider de mani re plus ergonomique la tr mie I remet en route l alimentateur et vide la p te dans le bac Il fait 4 mouvements et l explosion lieu il est tu Il arrive dans la 50 assiste le conducteur discute avec un op rateur gu du et revient aupr s de la machine observe le conducteur Rollex au moment de l explosion et est tu Pas d itin raire plus Kalis e par le service maintenance mafs paf EgB pti eux m me non respect de proc dure fonctionnement de deux ateliers 47 et 50 Souffle de l explosion non att nu par tunne droit Poubelle vide mais pas d information disponible comme quoi son passage n est pas n cessaire Il v rifie les d chets de la cabine 50 iln y pas de
246. tient 10 fois la capacit maximale d un bac tant donn que les bacs sont plus ou moins remplis apr s vidange des alimentateurs la fin des postes On ne sait donc pas si les d p ts sont en surtimbrage En tout tat de cause il n y a pas de syst me qui permet de le constater Recommandation 33 Etudier la possibilit en fonction du co t et de la possibilit technique de mesurer en continu la quantit stock e dans les d p ts interm diaires par exemple une balance mesurant et affichant la quantit stock e l entr e des alv oles afin de respecter les limites mais aussi de bien valuer les quantit s restantes passer le lendemain matin Le matin de l accident les d p ts interm diaires sont donc plut t remplis 6 et 8 bacs au lieu d un nombre maximum th orique de 5 bacs pleins Le mode de fonctionnement de ces approvisionnements repose sur les op rateurs des ateliers qui s alimentent en p te dans ces d p ts le matin Le jour de l accident le premier bac vers dans l alimentateur de l atelier 50 est le bac de d p t de la veille qui tait rest dans l atelier Le deuxi me est d origine inconnue dans la mesure o il n a pas t possible de d terminer au cours de la reconstitution de la chronologie o le conducteur Rollex s tait procur ce bac Recommandation 34 Cr er une t che d identification quotidienne de la quantit et du nombre de bacs dans les d
247. tion et application de pratiques s res pour les conducteurs Rollex et assistant Rollex r duction de la probabilit d une pratique imprudente en rapport avec les corps trangers il est retenu en particulier ici le jet de p te r cup r e par l op rateur dans une petite bo te dans l alimentateur e B2bis Description et application de pratiques s res pour op rateurs du malaxage pendant les op rations de malaxage p trissage et transport des bacs r duction de la probabilit d une pratique imprudente en rapport avec les corps trangers au niveau des tapes de nitration et p trissage puis transport e B3 Fixation de tout objet susceptible de tomber r duction de la probabilit de corps tranger tombant dans l alimentateur ou les bacs le jour de l accident ou la veille e B4 Fixation de la b quille r duction de la probabilit de chute de cette partie du bac dans l alimentateur au moment du versement de la p te e B5 Fixation des r flecteurs de roues sur les bacs r duction de la probabilit de chute de cette partie du bac dans l alimentateur au moment du versement e B6 Suppression des corps creux susceptibles de contenir des corps trangers sur les bacs r duction de la probabilit d avoir un l ment cailloux ou autre se nicher dessous le bac e B7 Activit de nettoyage r duction de la probabilit d avoir des corps trangers pr sents dans l atelier susceptibles pour diverses r
248. tion pyrotechnique l ensemble des mesures de s curit qui sont mises en place n a pas permis de pr venir la probabilit et la gravit de l accident Ce travail a t r alis partir des arbres des causes retenant les hypoth ses principales ainsi qu partir d un diagramme des v nements ECFA repr sentant les faits et les conditions permettant ces faits de se produire Cette partie sera l analyse des barri res 2 6 3 L approche globale contextuelle multidimensionnelle facteurs syst miques Afin de contextualiser l analyse de l ad quation des barri res l approche retenue ici a cherch prendre en compte dans les d lais impartis plusieurs dimensions de l organisation Le tableau suivant tableau 1 pr sente ces dimensions qui seront d taill es dans les paragraphes de ce rapport Ces dimensions sont toutes consid rer pour comprendre le contexte de la s quence accidentelle et de ses conditions analyse des barri res Elles n ont pas de valeur de cause effet directe approche plus compr hensive qu explicative mais permettent d clairer l accident afin de le saisir dans sa globalit Les distinctions faites entre ces dimensions sont d licates et les fronti res entre chacune d elles ne sont pas parfaites mais ont l avantage de structurer la pr sentation et de la rendre plus accessible Ces dimensions se r v lent plus ou moins pertinentes par rapport l acciden
249. tique jet de boulette et non v rification de la pr sence de corps tranger sur ce morceau de p te avant de le jeter ne participe pas la r duction de la probabilit de corps tranger dans l alimentateur Elle remet en cause galement la s curit des op rations quotidiennes dans les installations Recommandation 4 S assurer du suivi par les op rateurs des mesures de pr vention qui sont con ues et dict es Ce suivi implique directement l encadrement qui doit veiller leur application par les employ s au quotidien Cela signifie galement que les conditions de travail doivent tre r unies pour que les objectifs en terme de s curit contenus dans les proc dures soient atteignables ce point sera abord en B17 Il est noter que la pr sence de la boulette qui sera jet e dans l alimentateur dans une petite bo te qui avait t con ue dans le but de servir de rangement des crous et outils utilis s pour le lisseur est susceptible d avoir permis un corps tranger de se coller elle et donc de se trouver dans l alimentateur Cette bo te avait t install e par souci de ne pas laisser tra ner des pi ces de machines susceptibles de devenir des sources de corps trangers Recommandation 5 Soumettre toutes modifications exemple la bo te outils une valuation de leurs impacts sur les pratiques et sur les risques qu elles induisent De telles modifications devraient
250. tre soumises une analyse de risque Cette question sur la pertinence des proc dures par rapport aux analyses de risque est trait e dans la partie concernant l analyse de risque d une part et la ma trise des proc d s d autre part explicit e dans le SGS de l usine dans le cadre des facteurs syst miques influen ant les conditions observ es le jour de l accident partie 5 3 33 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Les faits observ s posent ainsi la question de la formation des op rateurs sur leurs postes de travail En particulier concernant l assistant Rollex la vid o r v le qu il ne fait rien de particulier Pourtant d apr s le mode op ratoire il doit tre pr sent dans l atelier en phase de d marrage mais il n a pas de t che d finie en phase de d marrage d grad Recommandation 6 Conform ment la r glementation pyrotechnique r duire dans les ateliers au strict n cessaire l exposition du personnel au poste de travail et informer le personnel sur cette r gle En ce qui concerne la formation du conducteur Rollex il est difficile de se prononcer tant donn qu il s agissait d un des plus exp riment s des conducteurs Rollex de l usine Le formulaire de formation du conducteur Rollex IMP PER 011 indique que la derni re
251. ttoyage de la machine le conducteur vide l alimentation tout en encartouchant et termine sur un carton complet en alimentant la main si besoin il conduit le restant de cartouches dans un d p t interm diaire pr vu cet effet pour les reprendre lors de la phase de production arr te le d filement du papier en arr tant la tubeuse puis arr te la machine enlever le surplus de la p te manuellement 36 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final mettre en route la machine et vider le barillet laisser le clichet apparent pour faciliter le changement date arr ter la machine d monter le lisseur et changer le poussoir si arr t de fin de semaine d monter le racloir les barres t tons et carters La p te restante est plac e dans un bac pour retour au d p t Mettre la machine en marche nettoyer le tapis transporteur et le rouleau laminoir avec un chiffon etc Nettoyage int rieur de l atelier Balayer enti rement le sol de la cabine apr s soufflage et ramasser les d chets en les mettant dans la poubelle rouge d chets actifs Balayer et racler le sol du local de la paraffineuse Une fois par mois inspecter le point bas de la pompe des eaux de lavage local paraffine Nettoyage ext rieur de l atelier Balayer les abords de l atelier Laver
252. u de la ma trise des proc d s que soit d fini dans les proc dures comment les op rations de production int grent les mesures de pr vention afin de ma triser le risque comme pr vu par les analyses de risques Ces points concernent donc toutes les op rations s inscrivant dans le processus de fabrication Cela concerne donc les op rations de nitration de malaxage p trissage d encartouchage et d emballage et de stockage Un ensemble de proc dures couvre ces activit s MONITO GOMO0 ANFOOI COTOI STO001 MAGOI ABSOI MANUTOI CONDI03 TELO0 CONDI02 Dans le mode op ratoire concernant sp cifiquement l atelier 50 les op rations sont d crites de cette mani re incluant les descriptions de t che de s curit check list de mise en service ou de changement d outillage le cas ch ant ainsi que les descriptions d actions de r gulation en cas de situation d grad e 111 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Il serait bon de faire ici de m me que cela est recommand pour la formation un lien avec l analyse de risque qui fournit les informations sur les EIPS et qui permet de mettre en vidence les situations risque lors des op rations C est pourquoi la pr sence d un op rateur pendant les analyses de risques est recommand e recomman
253. ue dans la Z3 convention sur le chemin de halage engagement pr senter un projet de d p t modifi avec des capacit s unitaires plus faibles 4 2 2 4 Inspection de l usine de Billy Berclau par la DRIRE La derni re inspection r alis e par la DRIRE sur le site de Billy Berclau date du 6 novembre 2002 Les arr t s pr fectoraux ont t examin s lors de cette inspection approfondie Les remarques de la DRIRE portaient surtout sur les EIPS Suite cette inspection lusine de Billy Berclau a t sujette un arr t de mise en demeure en date du 17 avril 2003 parce que l ensemble des proc dures de contr les d essais et de maintenance des quipements IPS n avait pas t d fini pour tous les ateliers en particulier les ateliers 62 82 20 EGC et 47 Pour la DRIRE il n y avait pas toujours correspondance entre l analyse de risques et les IPS Par ailleurs la d finition des IPS selon Nitrochimie ne satisfaisait pas pleinement la DRIRE Lors de l inspection approfondie un int r t particulier a t port sur les consignes de s curit notamment sur les affiches o certaines r gles n taient pas toujours reprises Cette remarque avait t galement formul e par l IPE Globalement les inspections de la DRIRE comme de l IPE ont constat des faits positifs en terme de s curit m me si des efforts restaient fournir vis vis de la sensibilisation aux risques et des EIPS 4 2 2 5 Les r
254. ue de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Ils les op rateurs devaient normalement tre en poste 5h en m me temps que le conducteur Rollex La veille il avait t d cid de passer d un seul poste l apr s midi deux postes matin et apr s midi Le contrema tre de la veille avait donc pr venu le conducteur Rollex et les op rateurs par t l phone Cependant un des op rateurs avait chang de poste avec un de ses coll gues de la dynamiterie Plut t que de travailler l atelier 50 en commen ant 7h il souhaitait commencer plus t t dans un autre atelier qui d marrait 5h Il n avait pas pr venu le contrema tre de ce changement Ainsi lorsque le contrema tre tente de le joindre sans succ s le contrema tre ne peut savoir qu il a chang de poste avec son coll gue D s lors cette m me personne sens e venir 7h l atelier 50 apr s changement vient bien pour 7h Cet op rateur n est donc pas pr sent le matin pour 5 h L autre personne suppos e venir ce matin l 5h ne se r veille pas et n est donc pas pr sente Recommandation 30 S assurer que le personnel est bien inform des changements de poste afin de ne pas perturber les activit s de production Les changements de personnel ne doivent pas se faire sans que les contrema tres en soient inform s Il n est pas possible de d terminer si cette situation est fr qu
255. ue une probabilit plus lev e d occurrence l inad quation des barri res de d fense concernant la gravit de l v nement comme la circulation appropri e du personnel ou encore la limitation de temps d exposition dans les ateliers peut augmenter la gravit des pertes humaines en cas d accident Ainsi l analyse de risque est men e en interne par des gens comp tents de Nitrochimie Cependant il semble tout de m me que les documents manquent parfois de coh rence au sens de l approche des EIPS et de d tails ils ne permettent pas de se faire une id e compl te des dispositions de s curit pr sentes et des mesures associ es Dans le document de r f rence 2 SEC 04 qui pr cise la d marche adopt e par Nitrochimie pour mener les analyses de risques quel type d analyse qui est convoqu comment est organis e l activit etc le formalisme actuel des analyses de risque AMDEC check list d IPS ou tableaux figurant dans les tudes de s curit ne permet pas de mettre en vidence les barri res de d fense de mani re claire en rapport avec les risques qu ils pr viennent La d finition retenue par Nitrochimie des EIPS est galement trop restrictive En effet dans le compte rendu d inspection des EIPS en date du 18 f vrier 2003 voici la d finition qui est donn e D finition des IPS derni re barri re prot geant d un accident majeur Les IPS sont les dispositifs qui permettent de r
256. ui tait r alis e la fin de leur poste Cette situation a eu pour cons quence l exposition d une personne suppl mentaire 50 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Recommandation 28 Revenir un mode de fonctionnement avec les op rateurs en charge de la collecte de leurs d chets pyrotechniques D autre part il n y avait rien de mentionn dans la proc dure associ e la gestion des d chets dont l objet tait assurer la collecte le ramassage le tri le stockage et le traitement de d chets l exception des acides de la d nitrante sur les mesures respecter afin de diminuer l exposition de cet op rateur et sur l itin raire suivre ou sur les principes de circulation qui pr coniseraient de ne pas passer devant les ateliers en fonctionnement par exemple En support de ce principe une information lumineuse indiquait que l atelier 50 tait en fonctionnement cette information est situ e entre les ateliers 52 et 54 Elle s enclenchait au moment de la mise en route de l atelier 52 qui est concomitant au d marrage de l atelier 50 Recommandation 29 G n raliser ce type d information lumineuse pour indiquer le fonctionnement des ateliers Introduire cette disposition dans les pratiques de circulation consignes et s assurer de leur re
257. urer la participation des contrema tres aux tudes de s curit lorsque celles ci concernent leurs ateliers afin qu ils int grent la d marche de ma trise des risques et d identification des EIPS De plus il est important qu au moins un op rateur qui sera charg d utiliser les quipements qui font l objet de l analyse participe l activit Recommandation 55 Introduire dans la proc dure l obligation de participation d un op rateur lors des tudes de s curit des ateliers ou AMDEC d quipements 5 4 RETOUR D EXPERIENCE Le retour d exp rience est un processus destin am liorer la connaissance des risques en mettant en vidence de nouvelles trajectoires accidentelles possibles mais aussi d informer l entreprise sur le bon fonctionnement des mesures de pr vention associ es aux risques identifi s et valu s lors des analyses de risques Dans le cas de la d couverte de nouveaux risques lors d un retour d exp rience externe ou interne au groupe ou alors suite un accident ou un incident l entreprise doit se questionner si cela concerne un nouveau risque et quelles nouvelles mesures de pr vention sont implanter ou renforcer Dans le cas de risques d j connus l entreprise doit se poser la question de l ad quation de ses mesures de pr vention alors en place pour pr venir ce risque Dans le cas de Nitrochimie le retour d exp rience est assur plus
258. urs de hautbois sont pratiquement inoccup s pendant les neuf dixi mes du temps Il importe donc de r duire leur nombre et de r partir leurs interventions plus r guli rement sur la dur e du concert de fa on viter ces pointes toujours co teuses De m me les douze violons jouent manifestement exactement les m mes notes au m me moment Il y a l une duplication intol rable L effectif de cette section doit tre r duit drastiquement Si un grand volume sonore est r ellement n cessaire il sera bien plus conomique de l obtenir l aide d amplificateurs lectroniques disponibles aujourd hui des prix tr s raisonnables Les musiciens consacrent beaucoup d efforts pour jouer des demi croches N y a t il pas l un raffinement perfectionniste Je recommande que toutes les notes soient arrondies la note la plus proche Il serait alors possible de faire appel des personnels moins qualifi s donc moins on reux Il semble que l on abuse des r p titions pour certains motifs musicaux Ne pourrait on pas monder un peu cela Est il utile de faire r p ter par les cuivres ce qu on vient d entendre par les cordes J estime que l on pourrait r duire de deux heures vingt minutes la dur e totale du concert en liminant ces r p titions Notons incidemment que cela permettrait de supprimer l entracte qui s av re on reux compte tenu du tarif de l clairage de la salle et du foyer Remarquons par ailleur
259. ux bacs sont en cours de recyclage dans l alimentateur Comment une telle situation est elle possible Ni le conducteur ni l assistant Rollex n ont jou leur r le de surveillance du timbrage de l atelier obligation pr sent e dans le cadre de l analyse de la barri re B2 Une question se pose sur cette activit du r le de l assistant Rollex Etait il bien inform de son r le Avait il l habitude de ne pas surveiller ou tait ce une situation exceptionnelle Pour tenter de comprendre cette situation de surtimbrage il faut expliciter le fonctionnement de l approvisionnement des ateliers et en particulier ce jour l Plusieurs sources d approvisionnement taient possibles 1 Les d p ts interm diaires Le but de ces d p ts interm diaires est de permettre de faire tampon entre la production d un jour l autre dans le but de stocker les exc dents qui n auraient pas pu tre encartouch s dans une journ e pour diverses raisons Des bacs en provenance des d p ts interm diaires ont t apport s l atelier 50 Il existe plusieurs d p ts interm diaires dans la zone pyrotechnique Les d p ts 51 et 53 sont plus sp cifiquement d di s respectivement aux ateliers 50 et 85 de par leur proximit les bacs sont en effet transport s manuellement par les op rateurs depuis les d p ts interm diaires La quantit maximale autoris e dans ces d p ts est de 700 kg dans les arr t s
260. vice qualit afin de faciliter son int gration dans les plannings de fabrication Ces tests sont r alis s afin d assurer une tra abilit de la composition des produits mais aussi afin de s assurer de l atteinte des caract ristiques fix es des produits Ces caract ristiques concernent la s curit du produit comme la densit l exsudation et la stabilit Cela est fait dans un souci de qualit et de satisfaction du client mais aussi pour des questions de s curit au moment de la fabrication en particulier le risque d exsudation en cas de mont e de pression dans la fili re et leur transport 40 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final L organisation de l assurance de cet objectif qui est donc un objectif qualit mais aussi de s curit dispose d un processus qui s applique plusieurs tapes de la vie du produit au sein de la fabrication Au niveau des mati res premi res l arrivage Contr le de la composition pour le vrac les mati res nitrate acide DNT glycol sont contr l es avant d chargement par la fabrication pour les sacs big bag les produits sont contr l s soit par le laboratoire de l usine ou par la fabrication Conditionnement les emballages sont v rifi s par chantillonnage galement pour la s curit des pro
261. x investissements r alis s ces derni res ann es pour la modernisation du site dans le but d am liorer la s curit du personnel en les loignant de la source du danger n a t elle pas contribu g n rer une repr sentation du niveau de risque dans l esprit des employ s de Nitrochimie N y a t il pas eu un d laissement des aspects organisationnels de terrain au travers d un ensemble de d cisions la mani re d une normalisation de la d viance 24 dans un contexte de confiance bas e sur une approche de la gestion des risques qui est proactive en terme d investissements d actions s curit retour d exp rience revues de direction dans une usine qui n a pas de m moire d homme ayant subi d accident majeur caract re pyrotechnique o les r sultats de s curit sont tr s bons selon un principe de taux de fr quence et de gravit li aux accidents du travail mais o finalement la modernisation pourrait avoir introduit un danger de pr sence de corps tranger plus important que par le pass S agit il d une p riode d incubation pendant laquelle des d cisions seront prises sans que la repr sentation du monde soit quelque part revue de sorte que ces inad quations soient expos es Pourtant il semble que l accident en Allemagne et les corps trangers retrouv s sur l usine de Billy Berclau taient de nature faire voluer une repr sentation peut tre plus ad quate
262. y culture are characterised by communications founded on mutual trust by shared perceptions of the importance of safety and by confidence in the efficacy of preventive measures Advisory Commitee for Safety in Nuclear Installations HSC 1993 p 23 120 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Des crit res ou indicateurs utilis s pour qualifier la culture s curit d une organisation et qui cherchent valuer le niveau de ma trise organisationnelle des risques existent et sont par exemple partir d une traduction d un questionnaire du HSE Engagements du groupe si n cessaire ou de la direction Engagement de la ligne hi rarchique Comportements dangereux Attitude R le du hi rarchique direct Attitude R le personnel Influence des coll gues du collectif de travail Comp tence Obstacles un comportement s curit Proc dure d autorisation de travaux Retour d exp rience L valuation de ces crit res ne se r alise pas de la m me mani re que les audits classiques mais repose sur des m thodes de questionnaires et d entretiens ouverts Elle peut tre consid r e compl mentaire d une approche traditionnelle car elle va chercher des informations qu il n est pas facile de collecter avec une technique de contr le des modes op rat
263. yrotechnique le 26 09 01 Acc s aux ateliers rappel l acc s aux ateliers 8 et 9 doit se faire par l atelier n 10 bis ou 10 quand la lumi re clignotante du n 8 est en fonctionnement L acc s au 50 doit se faire par le 52 L acc s l ARDEER atelier 47 doit se faire par l atelier 45 quand les barri res de l atelier 49 d p t du 50 sont ferm es Les cellules de direction arr tant les chariots filoguid s sont remises en service Le jour de l accident le m canicien revenait de l atelier 47 o des op rateurs venaient eux m mes de d monter et installer une lame de massicot Le principe selon lequel les travaux sont faits d une part par les employ s de maintenance puis d autre part qu ils sont r alis s sous la responsabilit du contrema tre n tait donc pas suivi le jour de l accident L intervention du m canicien ne respecte pas la proc dure et les contrema tres ne sont pas inform s de sa pr sence sur le site Recommandation 25 S assurer du respect des r gles d intervention ou revoir les modes op ratoires ce sujet si cette pratique n est pas appropri e 49 133 Le pr sent document forme un ensemble indissociable Il ne peut tre utilis que de mani re int grale INERIS DRA JLz SLi 2003 49 136 Annexe 5 rapport final Une des raisons de cette situation serait en partie due la non pr sence dans l atelier 47 d un t l phone qui permette de c

Analyse organisationnelle de l`accident du 27 mars 2003

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