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1. 4 Cr ation du CDROM Le logiciel Microsoft Office Front Page a t utilis Celui ci permettra galement l exploitation ventuelle de ce travail sous forme d un site internet Plus de 500 fichiers ont ainsi t construits pour r aliser un CD comportant presque 140 pages A noter que ce travail a t fait une premi re fois sur Power Point mais il manquait d interactivit et il ne permettait pas de donner autant d informations que sur CD COUPE NATIVE COUPE NATIVE REORIENTEE ET SUR FOND NOIR RECOLORATION Figure 1 Exploitation des coupes IH PRESENTATION DU CD 1 La structure La structure du CD est superposable un organigramme tel que celui qui suit Page d accueil anatomie sectionnelle et appliqu e SES ee Vaisseaux Nerfs Les loges Coupes Coupes en musculaires f morales jambes Fixation externe Fixation f mur Fixation bassin Fixation jambe Fixation arri re pied 2 Les coupes transversales Ce chapitre rassemble et d crit toutes les coupes r alis es allant de l aile iliaque l arri re pied Il est arbitrairement s par en deux parties la premi re tant consacr e aux coupes allant de l pine iliaque ant ro sup rieure au genou et la seconde aux coupes sous le genou coupe iliaque coupe coxo f morale I c coxo f morale II coupe f morale I coupe f morale II coupe f morale III coupe f morale IV coupe f morale V co2. parall les les unes aux autres ont t r alis es l aide d une scie circulaire lectrique ll a fallu pour garder une bonne qualit des coupes recongeler plusieurs fois le membre inf rieur au bout de quelques coupes Les coupes r cup r es ont t r pertori es et a nouveau plac es dans le cong lateur Elles ont ensuite t d glac es l aide d alcool 90 puis nettoy es l aide d un couteau aiguis Elles ont ensuite t photographi es avec un appareil photo r flexe num rique Cette tapes s est faite progressivement en ne sortant du cong lateur que 3 ou 4 coupes la fois pour qu elles restent bien fermes au moment des photos 2 Scanner Avant de r aliser les coupes le membre du premier sujet a b n fici d un scanner en radiologie centrale Malheureusement les images obtenues manquaient de qualit de d finition et n ont pu tre exploit es 3 Exploitation des coupes figure 1 Pour cette tape a t utilis un outil informatique Adobe Photoshop Elements 2 0 Les coupes ont pu tre ainsi recadr es plac es sur fond noir et r orient es Toutes les coupes ont galement t travaill es avec des colorations sp cifiques pour chaque tissus os en blanc muscles en marron nerfs en jaune art res en rouge et veines en bleu Ces colorations gardent une transparence de 70 pour ne pas d naturer les coupes 370 images ont t cr es pour r aliser ce travail
3. fait l aide de fiches de broches ou des deux Pour assurer une stabilit satisfaisante les broches doivent tre divergentes d au moins 30 id alement 90 dans un m me plan transversal Or plus on est divergent plus on risque de se rapprocher d une zone dangereuse vasculaire ou nerveuse Une connaissance parfaite de l anatomie sectionnelle est donc n cessaire pour mettre en place ce mat riel transfixiant Dans ce chapitre on acc de la fixation de l os coxal du f mur de la jambe et de l arri re pied La fixation au niveau du f mur et de la jambe est s par e en trois zones cr niale moyenne et caudale On d couvre finalement une page correspondant un niveau choisi Sur chaque page se trouve le niveau de coupe la coupe avec les zones dangereuses vasculaires et nerveuses viter figure 3 et un exemple de fixation figure 4 11 Figure 3 Sch ma type repr sentant en rouge les zones dangereuses Sur la coupe repr sentant la fixation se trouve un goniom tre circulaire Celui ci fournit plusieurs informations pour les fiches il permet de donner un angle d orientation par rapport l horizontale pour les mettre en place Il donne galement le degr de divergence entre deux broches sur un m me niveau transversal Se trouve galement pour chaque zone fixer un texte qui explique comment se rep rer pour mettre en place le mat riel et qui rappelle la situation des structures nobles vascu
4. transversal L anatomie sectionnelle est un compl ment indispensable l anatomie descriptive topographique Elle permet de mieux appr hender l organisation en trois dimensions Cela fait maintenant 30 ans que l anatomie sectionnelle est revenue au go t du jour gr ce aux images de la radiologie TDM et IRM L anatomie sectionnelle s impose aussi aux chirurgiens pour deux raisons principales Il a sa disposition des examens radiographiques modernes qu il doit comprendre Il est en effet inenvisageable de r sequer une tumeur maligne sans avoir parfaitement planifier son geste gr ce l imagerie sectionnelle La fixation externe monoplan et encore plus circulaire consiste ni plus ni moins traverser une coupe sans l ser si possible les l ments nobles vasculo nerveux Ce m moire a consist en la r alisation d un CDROM sur l anatomie sectionnelle du membre inf rieur L int r t du CDROM est de la rendre plus attractive plus interactive et facile d acc s puisque diffusable sur tous les ordinateurs notamment au bloc op ratoire Ce CDROM a la pr tention d tre un v ritable outil p dagogique s adressant tous les tudiants externes ou internes Il se d compose en deux parties la premi re partie concerne l anatomie sectionnelle descriptive du membre inf rieur proprement dite la seconde partie est consacr e la mise en place d un fixateur externe qu il soit circulai
5. D CROCHET Dr H DESAL Pr B DUPAS Dr E FRAMPAS Dr A HAMEL Dr O HAMEL Pr Y HELOURY Pr A KERSAINT GILLY Dr M D LECLAIR Pr P A LEHUR Pr R ROBERT Pr O RODAT Laboratoire S LAGIER et Y BLIN Collaboration Technique Remerciements Antoine Hamel merci beaucoup de ton aide pour la r alisation de ce m moire surtout ces derniers jours Je souhaite pouvoir conna tre un jour l anatomie presque aussi bien que toi Tu restes un exemple suivre pour moi Merci tous mes cointernes de chirurgie infantile et d orthop die qui mont laiss suffisamment de temps pour terminer cet expos Merci ma femme Sophie pour m avoir support toutes ces soir es et moiti s de nuit faire ce m moire Merci tous les membres du jury Merci St phane et Yvan pour leur aide notamment lors de la r alisation des coupes ANATOMIE SECTIONNELLE APPLIQUEE A LA MISE EN PLACE D UN FIXTEUR EXTERNE CIRCULAIRE OU MONOPLAN PLAN D INTRODUCTION I MATERIEL ET METHODES III PRESENTATION DU CD IV UTILISATION DU CD V DISCUSSION VI CONCLUSION VII REFERENCES D INTRODUCTION L anatomie des membres peut tre d crite et tudi e de deux fa ons compl mentaires tout d abord l anatomie axiale qui tudie les tissus d un membre dans un plan longitudinal frontal ou sagittal et ensuite l anatomie sectionnelle qui tudie tous les constituants d un membre la fois dans un m me plan
6. UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d ANATOMIE d IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2005 2006 UNIVERSITE DE NANTES ANATOMIE SECTIONNELLE DU MEMBRE INFERIEUR APPLIQUEE A LA MISE EN PLACE D UN FIXATEUR EXTERNE Par Geffroy Loic LABORATOIRE D ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Pr sident du jury Pr J LE BORGNE Vice Pr sident Pr J M ROGEZ Enseignants Pr O ARMSTRONG Dr O BARON Pr C BEAUVILLAIN Dr F CAILLON Pr D CROCHET Dr H DESAL Pr B DUPAS Dr E FRAMPAS Dr A HAMEL Dr O HAMEL Pr Y HELOURY Pr A KERSAINT GILLY Dr M D LECLAIR Pr P A LEHUR Pr R ROBERT Pr O RODAT Laboratoire S LAGIER et Y BLIN Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d ANATOMIE d IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2005 2006 UNIVERSITE DE NANTES ANATOMIE SECTIONNELLE DU MEMBRE INFERIEUR APPLIQUEE A LA MISE EN PLACE D UN FIXATEUR EXTERNE Par Geffroy Loic LABORATOIRE D ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Pr sident du jury Pr J LE BORGNE Vice Pr sident Pr J M ROGEZ Enseignants Pr O ARMSTRONG Dr O BARON Pr C BEAUVILLAIN Dr F CAILLON Pr
7. e post rieure et m diale pour la cuisse et loges ant ro externe externe et post rieure pour la jambe Chaque muscle est d fini par son origine sa terminaison son innervation et ses fonctions Les coupes sont recolor es de fa on donner une teinte sp cifique chaque muscle de chaque loge Ici l anatomie sectionnelle se trouve un peu en difficult pour montrer les zones d insertion et de terminaison des muscles Par contre les diff rentes coupes permettent de suivre un muscle choisi sur tout son trajet et de se donner une repr sentation tridimensionnelle de la situation du muscle au sein du membre inf rieur de son volume et de ses rapports avec les autres tissus 10 Elle met par exemple en vidence l volution du sartorius au niveau de la cuisse qui par d une situation tr s ant ro externe dans la loge ant rieure de la cuisse et qui suit un trajet cr nio caudal vers le dedans pour se retrouver post ro interne au niveau du genou C est une notion importante savoir quand on sait qu il est juste en avant des vaisseaux f moraux Elle nous montre galement le caract re tr s recouvrant du quadriceps autour de la cuisse Elle nous montre encore les rapports de volume des muscles les uns par rapport aux autres au sein d une m me loge tel que le semi membraneux par rapport au semi tendineux au niveau de la loge post rieure de la cuisse avec un rapport tr s en faveur du semi membraneux 4 Les nerfs et les vais
8. e la fixation externe passe donc par une bonne connaissance de l anatomie en g n ral et de l anatomie sectionnelle en particulier Elle est utilis e aussi bien en traumatologie qu en orthop die froide dans les probl mes d in galit de longueur des membres inf rieurs surtout en chirurgie p diatrique Ce travail a donc galement pour but de se familiariser avec la fixation circulaire ce qui est important quand on sait qu elle permet aujourd hui de r gler des probl mes orthop diques que la fixation monoplan ne peut r soudre 16 Ce m moire ne s est pas limit d crire les diff rentes coupes transversales Il rappelle galement toutes les bases anatomiques du membre inf rieur myologie neurologie et angiologie Cela permet de r pondre instantan ment des questions d anatomie ventuelles que l on peut se poser en visualisant les diff rentes coupes VI CONCLUSION Ce m moire doit pouvoir r pondre aux attentes de quiconque souhaite s informer sur l anatomie sectionnelle descriptive et sur la fixation externe Le travail r alis est original par sa forme de pr sentation L apport informatique est ici int ressant car il sera possible de vulgariser ces planches sur les ordinateurs du CHU voir m me de le diffuser sur un site internet Il sera ainsi tr s facile d acc s VIII REFERENCES _A S A M I Group Op rative principles of Ilizarov Fracture treatment Malunion Ost omy
9. leure id e tridimensionnelle Les domaines d applications sont ainsi multiples L apprentissage de l anatomie sectionnelle aide un rep rage plus ais par leurs formes leurs volumes respectifs sur une imagerie sectionnelle des diff rents muscles pour ainsi mieux localiser une tumeur et mieux planifier la prise en charge L anatomie sectionnelle apporte une aide certaine dans l apprentissage des voies d abords L anatomie sectionnelle apporte galement beaucoup pour la fixation externe du membre inf rieur C est elle qui dicte les r gles de mise en place des fiches et surtout des broches Elle montre qu il est possible de mettre des broches transfixiantes ant ropost rieures tr s hautes dans la cuisse sans prendre de risque pour le nerf sciatique car ce niveau il est plus interne que le f mur L anatomie sectionnelle montre aussi que le p dicule tibial ant rieur est tr s profond dans la moiti sup rieure de la jambe et qu il devient tr s superficiel en s approchant de la cheville Les cons quences pratiques sur la fixation sont imm diates on peut mettre une broche passant dans la loge ant ro externe de la jambe sans grand risque vasculaire dans la moiti sup rieure de la jambe si on prend soin de la mettre suffisamment ant rieur et inversement proche de la cheville il est plus s r de mettre la broche assez post rieure dans la loge ant rieure de jambe pour passer en arri re du p dicule La ma trise d
10. litis Lenghtening Deformity correction J Charles Taylor Atlas of pins insertion _P Kamina Y Rideau Myologie vascularisation et innervation des membres J A Gosling P F Harris J R Humpherson I Whitmore P L T Willan Anatomie humaine 17
11. lo nerveuses 12 Figure 4 Fixation par fiches Ici en zone f morale basse elles ont une orientation vers l avant d une vingtaine de degr s 13 E Figure 5 Fixation par broches On obtient une divergence suffisante pour une bonne stabilit Au total un r pertoire d une trentaine de coupes avec fixation a t r alis soit un listing suffisant pour r pondre au besoin du chirurgien souhaitant r aliser une fixation externe circulaire et ou monoplan du membre inf rieur IV MISE EN ROUTE ET UTILISATION DU CD 14 1 Ouverture de la page d accueil Le CD appara t sur le poste de travail et s intitule master anatomie Vous acc dez alors un fichier nomm My Site 6 qu il faut ouvrir pour voir appara tre le r pertoire contenant toutes les pages du CD Raccourci vers mysite6 Ink Il faut ensuite s lectionner la page nomm e INDEX en sachant que toute les pages du r pertoire sont class es dans un ordre alphab tique Index htm La page d accueil est alors ouverte 2 Navigation L utilisation du CD est tr s simple Il fonctionne comme un site Internet La page d accueil vous permet d acc der l un des 4 chapitres nonc s pr c demment A tout moment partir de toutes les pages du CD il est possible de revenir l accueil en s lectionnant l ic ne intitul accueil qui est situ en bas de la page Il est possible tout moment de passer d u
12. n chapitre l autre gr ce un syst me de liens Plusieurs types de liens sont pr sents sur chaq Tout en bas de chaque page se trouve un triple lien pr sent ainsi Le lien accueil permet de retourner la page d accueil 15 Les liens pr c dent et suivant permet de passer directement d un niveau de coupe un autre pour un m me chapitre Au sein de chaque page se trouvent d autres liens tels que RETOUR 7 qui permet de revenir la page d introduction du chapitre consult ou encore des liens qui permettent de passer d un chapitre un autre Par exemple en cliquant sur le lien FIXATION du chapitre d crivant les coupes transversales on acc de directement au chapitre sur la fixation externe au m me niveau de coupe N importe quel ordinateur PC quip de Windows XP doit pouvoir lire ce CD Il est possible que les pages apparaissent un peu modifi es sur MAC Il peut y avoir des difficult s pour passer d une page une autre Il ne faut pas h siter recommencer la man uvre plusieurs fois et les pages finissent par s ouvrir V DISCUSSION Il s agit donc d un travail qui se veut avant tout p dagogique Son originalit tient dans son mode de pr sentation sous forme d un CD interactif Ici le nombre de coupes important permet de suivre plus facilement l volution d un muscle d un nerf ou encore d un vaisseau au sein du membre ce qui permet de se donner une meil
13. re ou monoplan Il s agit l d un domaine d application tr s concret de l anatomie sectionnelle Les pages qui suivent ne d veloppent pas tout le contenu du m moire qui a t r alis celui ci se trouvant sur le CD II s agit juste de montrer le travail r alis au laboratoire d anatomie les diff rentes tapes qui ont amen es la r alisation du CD Le manuel d utilisation du CD et les grandes lignes de son contenu ID MATERIEL ET METHODES 1 Constitution des coupes Deux sujets anatomiques ont t utilis s pour r aliser ce travail Le second seulement a pu tre exploit du fait de la trop grande involution graisseuse des muscles du premier sujet rendant les coupes plus difficiles tudier moins belles et donc non diffusables Afin de r aliser les coupes il a fallu tout d abord d sarticuler le membre inf rieur droit du sujet au niveau de l articulation sacro iliaque par une voie d abord longeant le bord sup rieur de la cr te iliaque puis en passant en sous p riton al Peu d instruments chirurgicaux ont t n cessaires bistouri froid pinces diss quer carteurs de farabeufs ciseaux frapper et maillet Ensuite un temps de cong lation de quatre semaines a t n cessaire pour rendre le membre suffisamment dur pour ne pas risquer d endommager les tissus lors de la phase suivante de d coupage Des coupes transversales r guli res entre deux et trois travers de doigts
14. seaux Dans ce chapitre sont d taill s les nerfs et les vaisseaux du membre inf rieur Les vaisseaux sont suivis dans leurs voies de passages successives Seuls les gros troncs sont d taill s les petites branches art rielles tant difficilement identifiables sur les diff rentes coupes Ainsi on suit l art re f morale superficielle qui entre dans le triangle f moral puis dans le canal f moral dont les limites musculaires sont rappel es Sa branche profonde lib rant les perforantes est galement visualis e Au niveau de la jambe les branches du tr pied art riel art re tibiale ant rieure art re tibiale post rieure et art re fibulaire sont suivies dans leurs loges respectives De la m me fa on sont d taill s dans ce chapitre les nerfs du membre inf rieur Pour chacun d eux sont rappel s les racines le trajet les territoires d innervation et les fonctions Une premi re partie est consacr e aux branches importantes du plexus lombaire destin e du membre inf rieur savoir le nerf f moral le nerf obturateur et le nerf cutan lat ral de la cuisse Une seconde partie montre la situation du nerf sciatique et de ses branches terminales nerf tibial et fibulaire commun sur les coupes transversales successives 5 Application la fixation externe C est la seconde partie du travail qui peut tre utile quiconque souhaitant poser un fixateur externe notamment circulaire La fixation externe se
15. upe f morale VI coupe f morale VII coupe f morale VIII coupe f morale IX coupe f morale X f le XI coupe f morale XII coupe temorale Figure 2 coupes de l aile iliaque au genou Le m me type de sch ma est fait pour les coupes allant du genou jusqu l arri re pied Il suffit ensuite de s lectionner la coupe souhait e pour la voir appara tre Les coupes sont toutes orient es de la m me fa on et pr sent es comme sur un scanner vue droite par dessous Chaque niveau de coupe s lectionn est pr sent d une fa on identique savoir la coupe native avec le niveau de coupe sur un membre droit pr sent de face sur la moiti sup rieure de la page Sur la moiti inf rieure de la page se trouve la m me coupe retravaill e avec une l gende par num rotation faite de telle sorte que un muscle un nerf ou un vaisseau garde le m me num ro ou la m me lettre sur chaque coupe de ce chapitre COUPE FEMORALE VII AV Lat ID F mur 6 Fascia lata 7 Sartorius 9 Droir f moral 13 Gracile 16 Grand adducteur 18 Semi tendineux 19 Semi membraneux 20 Vaste lat ral 21 Vaste interm diaire 22 Vaste m dial 23 Biceps f moral c Art re et veine f morales superficielles f Nerf fibulaire commun 1 Veine saph ne interne t Nerf tibial 3 Myologie Ce chapitre tudie sp cifiquement tous les muscles de la cuisse et de la jambe Ils sont tudi s par loge loges ant rieur
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