Consulter le document en PDF - Bureau de la sécurité des
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1. t r cup r s taient en bon tat et pr sentaient peu de signes d usure ou de corrosion Il est probable que le boulon et l crou manquants ont t inspect s et remplac s aux m mes intervalles que les autres boulons de fixation et qu ils n taient probablement pas us s ni corrod s au point de contribuer l accident BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 7 8 ANALYSE 2 5 Programme d inspection Le manuel de maintenance des flotteurs de Bristol pr sente un programme d inspection plus rigoureux que celui approuv par Transports Canada Les conditions d approbation du programme d inspection de l exploitant demandent que l exploitant incorpore d autres exigences pertinentes relatives aux composants mont s dans son hydravion et qu il modifie son programme d inspection en cons quence mais aucune modification son programme d inspection n a t inscrite de fa on tenir compte des dispositions d inspection de Bristol Transports Canada n a pas insist pour qu on tienne compte de ces dispositions et aurait encourag des exploitants adopter un programme d inspection qui diff rait des exigences d inspection de Bristol 2 6 Questions relatives la survie des occupants Les passagers ne portaient pas leurs gilets de sauvetage pendant le d collage toutefois l expos avant d collage et le fait que le pilote r ussi prendre cinq gilets de sauvetage pendant que l hydravion coulait ont contribu la survi2. L hydravion est quip de flotteurs EDO 56 7850A et chacun d eux est fix s par ment au fuselage l aide de cing mats il n y a pas de barre d cartement entre les flotteurs Il s agit d un hydravion ailes basses et cause de celles ci et des capots moteurs il est difficile de voir les flotteurs de l int rieur de l hydravion en vol et de certains points sur l eau lors d une inspection ext rieure de l appareil La porte principale est situ e dans la zone arri re gauche du fuselage Apparemment le pilote aurait v rifi les m ts des flotteurs avant d entreprendre le premier vol de la journ e Ni le manuel de vol ni le manuel d utilisation de l hydravion ne stipulent la composante vent arri re maximale acceptable pour le d collage 1 7 Renseignements m t orologiques Les conditions m t orologiques observ es a 11 h HAC a Little Grand Rapids Manitoba situ a 16 milles au sud ouest des lieux taient les suivantes nuages pars 4 500 pieds visibilit de 15 milles et vents du 240 degr s vrai 13 noeuds Des t moins ont d clar que le vent au moment de l accident soufflait du sud moins de 10 noeuds sans rafales et que la surface de l eau tait un peu agit e 1 8 Renseignements sur l pave et sur l impact L examen de l hydravion apr s l accident a r v l que les m ts verticaux avant et arri re du flotteur gauche taient encore fix s ce flotteur mais que leurs raccords sup rieurs au niveau d
3. cet gard IND PENDANCE Pour que le public puisse faire confiance au processus d enqu te sur les accidents de transport il est essentiel que l organisme d enqu te soit ind pendant et libre de tout conflit d int r t et qu il soit per u comme tel lorsqu il mene des enqu tes sur les accidents constate des manquements a la s curit et formule des recommandations en mati re de s curit La principale caract ristique du BST est son ind pendance Il rel ve du Parlement par l entremise du pr sident du Conseil priv de la Reine pour le Canada et il est ind pendant de tout autre minist re ou organisme gouvernemental Cette ind pendance assure l objectivit de ses conclusions et recommandations Transportation Safety Board of Canada Bureau de la s curit des transports du Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet accident dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit a attribuer ni a d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur accident a ronautique Rupture du train d atterrissage et chavirement Enterlake Air Services Ltd Selkirk Air Beech Aircraft Corporation 3T Beech 18 C FSFH Lac Bradburn Manitoba 5 juin 1995 Rapport num ro A95C0110 R sum Pendant la course au d collage le pilote a observ un mouvement de lacet gauche Il a corrig le lacet mais ce mouvement s est
4. gauche ont t r cup r s Neuf de ces boulons taient mont s avec des crous autofreines fibre Pour freiner solidement un crou autofrein les filets du boulon doivent tre sortis compl tement de l extr mit de l crou On a remarqu que l extr mit de plusieurs des boulons qui fixaient les m ts et les raccords ne sortaient pas compl tement de l crou de fixation L annexe pr sente un sch ma de l hydravion et la disposition du flotteur de ses m ts et de leurs raccords BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 3 4 RENSEIGNEMENTS DE BASE L exp rience a d montr que les boulons des raccords de flotteur laiss s en service pendant plus de deux ans ont tendance se d t riorer sous l effet de l usure et de la corrosion 1 10 Essais et recherches Le raccord articul du mat lat ral avant et le bossage de montage correspondant situ sur le flotteur et le raccord articul arri re avec l extr mit fix e du boulon oeil du m t diagonal ont t envoy s au Laboratoire technique du BST pour examen Apr s avoir examin le raccord articul avant et le bossage de montage le Laboratoire technique a conclu que le boulon de fixation ne s est probablement pas rompu mais qu il se serait d gag soit parce que l crou n tait pas mont soit parce que cet crou s tait d viss compl tement en BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE service L al sage du bossage de
5. reproduit et a empir Le flotteur gauche s est d tach de l hydravion et l aile gauche a touch l eau L hydravion a chavir et s est immobilis sur l extr mit de l aile gauche dans environ 15 pieds d eau Le pilote et les six passagers n ont pas t bless s ils ont r ussi a sortir de l hydravion et nager jusqu la rive L hydravion a subi des dommages importants Le Bureau a d termin que le boulon de fixation du raccord articul avant gauche s est probablement d gag soit parce que l crou de fixation n tait pas mont soit parce que cet Ecrou s tait completement d viss pendant l exploitation de l a ronef Une s rie de ruptures a suivi et le flotteur gauche s est d tach de l hydravion This report is also available in English TABLE DES MATIERES Table des mati res 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 Page Renseloneme ntside base aan mn ne nee 1 1 1 II LOL nen EA LVO ee ende ee ern dee rer PERS 1 1 2 NICHE wech ae den ch Br tie DS at mt a cd Ut pois 1 15 Dommasesalactonet sale ne ae ee 1 1 4 Autes domma eS 2 io lag reines ni an Ole Cire 2 1 5 Renseienements cur le personnel una dd iia Be 2 1 6 Rehseianements surl actotiet siria air 3 1 7 Renseignements M L OIOIOMIQUES sin OR MN ee es 3 1 8 Renseignements sur l pave et sur l impact sesos dra rs 4 1 9 Mono ACS HOE wc a isis aid AS a mS ey en ee ent 4 1 10 D E eE trar cid al Si E 4 1 11 Pros farine d INSP CHON nisse adia a A a D id as 5 1 12 Q
6. 106 A Edmonton Alberta T5S 1V8 Tel 403 495 3865 24 heures 403 495 3999 T l copieur 403 495 2079 CALGARY ALBERTA Productoduc et rail Edifice Sam Livingstone 510 12 avenue sud ouest Piece 210 C P 222 Calgary Alberta T2R 0X5 T l 403 299 3911 24 heures 403 299 3912 T l copieur 403 299 3913 LE GRAND VANCOUVER COLOMBIE BRITANNIQUE Marine productoduc rail et aviation 4 3071 rue Number Five Richmond Colombie Britannique V6X 2T4 Tel 604 666 5826 24 heures 604 666 5826 T l copieur 604 666 7230
7. 7 3557 BUREAUX DU BST BUREAUX R GIONAUX LE GRAND HALIFAX NOUVELLE ECOSSE Marine Place Metropolitan 11 etage 99 rue Wyse Dartmouth Nouvelle Ecosse B3A 4S5 T l 902 426 2348 24 heures 902 426 8043 T l copieur 902 426 5143 MONCTON NOUVEAU BRUNSWICK Productoduc rail et aviation 310 boulevard Baig Moncton Nouveau Brunswick E1E 108 Tel 506 851 7141 24 heures 506 851 7381 T l copieur 506 851 7467 LE GRAND MONTREAL QUEBEC Productoduc rail et aviation 185 avenue Dorval Piece 403 Dorval Qu bec H9S 5J9 T l 514 633 3246 24 heures 514 633 3246 T l copieur 514 633 2944 LE GRAND QU BEC QUEBEC Marine productoduc et rail 1091 chemin Saint Louis Piece 100 Sillery Qu bec G1S 1E2 T l 418 648 3576 24 heures 418 648 3576 T l copieur 418 648 3656 LE GRAND TORONTO ONTARIO Marine productoduc rail et aviation 23 rue Wilmot est Richmond Hill Ontario L4B 1A3 Tel 905 771 7676 24 heures 905 771 7676 T l copieur 905 771 7709 PETROLIA ONTARIO Productoduc et rail 4495 rue Petrolia C P 1599 Petrolia Ontario NON 1RO T l 519 882 3703 T l copieur 519 882 3705 WINNIPEG MANITOBA Productoduc rail et aviation 335 550 rue Century Winnipeg Manitoba R3H OY1 Tel 204 983 5991 24 heures 204 983 5548 T l copieur 204 983 8026 EDMONTON ALBERTA Productoduc rail et aviation 17803 avenue
8. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE SUR ACCIDENT A RONAUTIQUE RUPTURE DU TRAIN D ATTERRISSAGE ET CHAVIREMENT ENTERLAKE AIR SERVICES LTD SELKIRK AIR BEECH AIRCRAFT CORPORATION 3T BEECH 18 C FSFH LAC BRADBURN MANITOBA 5 JUIN 1995 RAPPORT NUM RO A95C0110 ivi Canada MISSION DU BST La Loi sur le Bureau canadien d enqu te sur les accidents de transport et de la s curit des transports tablit les parametres l gaux qui r gissent les activit s du BST La mission du BST consiste essentiellement a promouvoir la s curit du transport maritime par productoduc ferroviaire et a rien o en proc dant a des enqu tes ind pendantes et au besoin a des enqu tes publiques sur les v nements de transport afin d en d gager les causes et les facteurs en publiant des rapports rendant compte de ses enqu tes publiques ou non et en pr sentant les conclusions qu il en tire en constatant les manquements a la s curit mis en vidence par de tels accidents en formulant des recommandations sur les moyens d liminer ou de r duire ces manquements en menant des enqu tes et des tudes sp ciales en matiere de s curit des transports Le Bureau n est pas habilit a attribuer ni a d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Ses conclusions doivent toutefois tre completes quelles que soient les inf rences qu on puisse en tirer a
9. NSEIGNEMENTS DE BASE Pilote ge 47 ans Licence pilote professionnel Date d expiration du certificat de ler septembre 1995 validation Nombre d heures de vol 9 000 Nombre d heures de vol sur type en 700 Cause Nombre d heures de vol dans les 90 33 derniers jours Nombre d heures de vol sur type en 33 cause dans les 90 derniers jours Nombre d heures de service avant 4 l v nement Nombre d heures libres avant la prise 13 de service Pa o_o Le pilote totalisait quelque 6 000 heures de vol sur hydravions Il en tait sa septi me saison chez l employeur en question et il poss dait la licence et les qualifications n cessaires au vol et en vertu de la r glementation en vigueur 1 6 Renseignements sur l a ronef Constructeur Beech Aircraft Corporation Type 3T Beech 18 Ann e de construction 1943 Num ro de s rie 43 35481 Certificat de navigabilit d livr le 15 juin 1984 Nombre total d heures de vol cellule 15 748 Type de moteur nombre Pratt amp Whitney R 985 AN 14B 2 Type d h lice nombre Hamilton Standard 22D30 2 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Masse maximale autoris e au d collage 8 725 lb Type de carburant recommand essence aviation 100 LL Type de carburant utilis essence aviation 100 LL La masse de l hydravion au d collage tait inf rieure de 300 livres environ sa masse brute homologu e et son centrage tait dans les limites prescrites
10. a configuration du train d atterrissage de l hydravion une d fectuosit dans la zone o sont situ s les raccords avant des flotteurs serait plus difficile d celer que dans le cas d autres types d hydravion A cause de l absence de dommages sur les raccords du mat diagonal avant et des dommages dus a une rupture en surcharge sur les autres raccords du flotteur il est probable que la perte du boulon du raccord articul avant a amorc une s rie de ruptures qui a donn lieu a la s paration du flotteur de l hydravion pendant l accident 24 Fixations Puisque le boulon et l crou qui fixaient le raccord articul avant au bossage de montage situ sur le flotteur n ont pas t r cup r s on ne peut tirer aucune conclusion d finitive propos du type d crou qui tait mont Toutefois 9 des 10 boulons de raccordement du flotteur pour lesquels des crous cr nel s taient sp cifi s ont t r cup r s avec des crous autofrein s fibre Le boulon en question portait peut tre galement un crou autofrein fibre Plusieurs des boulons des raccords du flotteur gauche qui ont t r cup r s avaient moins d un filet au del de leurs crous autofrein s fibre et il est possible que le boulon manquant ait perdu son crou parce que cet crou n tait pas frein solidement et qu il se soit d viss compl tement pendant l exploitation de l a ronef Tous les boulons et les crous de fixation du flotteur qui ont
11. des gouvernails de m me qu l aide de la puissance moteur diff rentielle Peu apr s 60 mi h environ le lacet s est reproduit et a empir Le flotteur gauche s est d tach de l hydravion et l aile gauche a touch l eau L hydravion tourn brusquement gauche s est arr t et s est immobilis sur l extr mit de l aile gauche dans 15 pieds d eau environ Le pilote et les six passagers n ont pas t bless s ils ont r ussi sortir de l hydravion qui coulait et nager jusqu la rive L accident s est produit de jour 10 h 40 heure avanc e du Centre HAC par 51 55 de latitude Nord et 95 35 de longitude Ouest 1 2 Vzctimes Equipage Passagers Tiers Total Tu s 2 2 gt Bless s graves x Ben on a ee Total 1 6 i 1 3 Dommages a l a ronef Le flotteur gauche s est d tach l appareil s est arr t et a chavir ce qui a caus des dommages importants l appareil 1 4 Autres dommages L hydravion a chavir et les bagages des occupants ont t ab m s par l eau 1 5 Renseignements sur le personnel Voir l annexe C pour la signification des sigles et abr viations Les heures sont exprim es en HAC temps universel coordonn UTC moins cinq heures sauf indication contraire Les unit s correspondent celles des manuels officiels des documents des rapports et des instructions utilis s ou re us par l quipage BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 1 RE
12. du Pr sident John W Stants et des membres Lita Brunet et Maurice Harquail BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS ANNEXES Annexe Vue d taill e du mat de flotteur l Mat lateral avant gauche 2 Raccord articul 3 Boulon de fixation N 4 Bossage de montage EEE 12 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS ANNEXES Annexe B Liste des rapports pertinents L enqu te a donn lieu au rapport de laboratoire suivant LP 96 95 Float Attachment Fittings Raccords de fixation au flotteur On peut obtenir ce rapport en s adressant au Bureau de la s curit des transports du Canada 14 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 16 ANNEXES Annexe C Sigles et abr viations BST Bureau de la s curit des transports du Canada h heure s HAC heure avanc e du Centre lb livre s LL a basse teneur en plomb mi h mille s l heure UTC temps universel coordonn VHF tres haute frequence BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ADMINISTRATION CENTRALE HULL QUEBEC Place du Centre 4 tage 200 promenade du Portage Hull Qu bec K1A 1K8 T l 819 994 3741 T l copieur 819 997 2239 ING NIERIE Laboratoire technique 1901 chemin Research Gloucester Ontario K1A 1K8 T l 613 998 8230 24 heures 613 998 3425 T l copieur 613 998 5572 Services disponibles dans les deux langues officielles o Services en fran ais ext rieur de la RCN 1 800 38
13. e des passagers BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 3 0 3 1 22 Conclusions Faits tablis Le pilote poss dait la licence et les qualifications n cessaires au vol et en vertu de la r glementation en vigueur La direction du d collage choisie par le pilote n a pas vraiment contribu l accident Le boulon de fixation du raccord articul avant gauche n a pas t r cup r apr s l accident mais il n tait probablement pas us ni corrod au point de contribuer l accident Il est probable que le boulon de fixation du raccord articul avant gauche s est d gag pendant ou avant la course au d collage soit parce que l crou de fixation n tait pas mont soit parce que cet crou s tait d viss compl tement pendant l exploitation de l a ronef La perte du boulon de fixation du raccord articul avant gauche a amorc une s rie de ruptures qui a donn lieu la s paration du flotteur de l hydravion pendant la course au d collage cause de l aile basse et de la configuration du train d atterrissage de l hydravion une d fectuosit dans la zone o sont situ s les raccords avant des flotteurs est plus difficile d celer pendant l entretien courant et l exploitation Les exigences d inspection relatives aux flotteurs EDO 56 7850 de Bristol n taient pas incorpor es dans le programme d inspection du Beech 18 de l exploitant Transports Canada n a pas insist pour que les exigences d
14. es fuseaux moteurs taient tordus et pr sentaient des signes de rupture par surcharge Le raccord oeil du m t lat ral diagonal s est rompu au niveau du raccord articul l endroit o il se fixe au flotteur Le boulon de fixation sup rieur du mat lat ral arri re au niveau du fuselage tait tordu et le boulon du raccord articul arri re l aide duquel ce dernier et le mat diagonal sont fix s au bossage de montage arri re du flotteur tait rompu Le bossage de montage situ sur le flotteur pr sentait des signes de bavures Le mat lat ral avant tait encore fix au fuselage le boulon de fixation tait en place et le raccord pr sentait peu de dommages L extr mit flotteur du mat lat ral avant comprend un raccord articul qui se fixe un bossage de montage situ sur le flotteur Ni le raccord articul avant gauche ni le bossage de montage correspondant ne pr sentaient de dommages ou de d formation le boulon de montage et l crou n ont pas t r cup r s 1 9 Montage des flotteurs Le Bristol Float Service Manual stipule que des crous cr nel s frein s l aide de goupilles fendues doivent tre utilis s avec les boulons de montage de m t L exploitant a d clar que des crous cr nel s et des goupilles fendues taient utilis s pour les flotteurs Le manuel de montage des flotteurs indique que chaque flotteur doit avoir 14 boulons avec crous cr nel s Dix boulons avec Ecrous provenant du flotteur
15. ig s d enfiler de gilet de sauvetage avant le d collage Une fois le flotteur d tach de l hydravion et pendant que l appareil s enfon ait dans l eau le pilote est sorti par l issue de secours sup rieure et a tent en vain d ouvrir la porte cabine principale l arri re du fuselage Les passagers sont sortis de la cabine par l issue de secours sup rieure et sont rest s sur l aile de l hydravion pendant que l appareil coulait Pendant ce temps le pilote est retourn dans l hydravion a transmis un appel de d tresse l aide de la radio tr s haute fr quence VHF et a pris cing gilets de sauvetage qui se trouvaient sur le fuselage proximit des si ges passagers Le pilote et quatre des passagers ont enfil les gilets de sauvetage et ont r ussi nager jusqu la rive la plus proche qui se trouvait 500 pieds de la environ Deux des passagers ont nag jusqu la rive sans gilets de sauvetage Une fois sur la rive le pilote et l un des passagers ont fait un bout de chemin pied et la nage pour se rendre au camp de p che ils sont revenus a bord d une embarcation et ont ramen les autres passagers au camp BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANALYSE 2 0 Analyse 2 1 Direction du d collage La direction du vent et la direction du d collage ont produit une composante vent arri re de 5 10 noeuds pendant la course au d collage Toutefois aucune limite de d collage vent arri re n est publi e pour l hydravi
16. inspection relatives au composant du constructeur soient incluses dans le programme d inspection du Beech 18 de l exploitant Neuf des dix boulons de raccords de flotteur r cup r s pour lesquels on demandait des crous cr nel s taient munis d crous autofrein s fibre Causes Le boulon de fixation du raccord articul avant gauche s est probablement d gag soit parce que l crou de fixation n tait pas mont soit parce que cet crou s tait compl tement d viss pendant l exploitation de l a ronef Une s rie de ruptures a suivi et le flotteur gauche s est d tach de l hydravion 10 MESURES DE S CURIT 4 0 Mesures de s curit 4 1 Mesures prises En vertu des exigences d inspection de Bristol les flotteurs EDO doivent tre enlev s pour subir une inspection toutes les 500 heures ou la fin de la saison Transports Canada n a pas exig que les crit res d inspection relatifs au composant du constructeur soient inclus dans le programme d inspection Le BST a envoy un avis de s curit Transports Canada indiquant qu il y aurait peut tre lieu de revoir les directives que Transports Canada donne aux organismes de maintenance agr s concernant la conformit aux exigences d inspection du constructeur Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident La publication de ce rapport a t autoris e le 28 f vrier 1996 par le Bureau qui est compos
17. montage avant du flotteur pr sentait des marques annulaires sur une bande troite centr e un demi pouce environ de l extr mit arri re Ces marques semblaient tre r centes et leur forme correspondait celle des filets d un boulon AN7 qui est le type sp cifi du boulon de fixation manquant Le Laboratoire technique a conclu que les marques ont probablement t produites sur l ensemble par des charges lat rales pendant que le boulon tait partiellement retir On a constat que le boulon qui fixe le raccord articul arri re au bossage de montage arri re s tait d form et rompu cause d une combinaison de contraintes de cisaillement et de traction et qu il ne pr sentait pas de signes de rupture progressive Le raccord articul tait tordu mais non rompu Ona d couvert que le boulon oeil fixant le raccord articul au mat diagonal tait d form et rompu les surfaces de la fracture taient obliques 45 degr s ce qui est typique d une surcharge de traction On a d couvert de la corrosion de surface mod r e sur la paroi interne du boulon et sur les surfaces de la fracture Une partie de la corrosion interne tait peut tre pr sente avant la fracture mais elle n a pas aminci de fa on importante la paroi du boulon ni contribu la fracture Il n y avait aucun signe d amorce de crique ni de rupture progressive 1 11 Programme d inspection Le Beech Maintenance Manual ne comprend pas de partie sur les hydravi
18. on et les conditions du vent et de l eau au d collage n ont exerc aucune contrainte inhabituelle sur l hydravion La direction du d collage choisie par le pilote n a pas r ellement contribu l accident 2 2 Masse de l hydravion Puisque la masse de l hydravion tait inf rieure la masse brute maximale et que le centrage tait dans les limites prescrites la charge de l hydravion n a exerc aucune contrainte inhabituelle sur l appareil ni contribu r ellement l accident 2 3 S paration du flotteur tant donn que le raccord boulon oeil qui relie le mat diagonal au raccord articul arri re tait d form et qu il s est rompu en surcharge et qu il ne pr sentait pas de dommages ant rieurs il est probable que le raccord s est rompu pendant la s paration du flotteur toutefois il n a pas amorc la rupture Apres avoir examin le raccord articul avant et le bossage de montage le Laboratoire technique a conclu que le boulon de fixation ne s est probablement pas rompu mais qu il se serait d gag soit parce que l crou n tait pas mont soit parce que cet crou s tait d viss compl tement en service Puisque le pilote aurait semble t il v rifi les raccords des flotteurs avant d entreprendre le premier vol de la journ e il est probable que le boulon est sorti du raccord pendant les deux vols effectu s le jour de l accident A cause de l aile basse de l emplacement de la porte principale et de l
19. ons Pour les flotteurs EDO 56 7850 du Beech 18 le Bristol Service Manual stipule que les flotteurs doivent tre enlev s pour subir une inspection toutes les 500 heures ou chaque fin de saison selon la premi re ventualit L exploitant est un organisme de maintenance agr par Transports Canada Le document d approbation du programme d inspection du Beech 18 de l organisme de maintenance agr stipule qu il faut v rifier toutes les 100 heures l tat g n ral des m ts et des fixations des flotteurs pour s assurer qu ils ne pr sentent pas de criques et que les boulons de fixation sont fix s solidement Le document d approbation d inspection n exige pas sp cifiquement d enlever les m ts des fins d inspection toutes les 500 heures ou la fin des saisons de vol L approbation est notamment assujettie aux conditions suivantes a l exploitant n est pas d li de la responsabilit de s assurer que l hydravion est maintenu en tat de navigabilit b l exploitant doit s assurer que l hydravion satisfait toutes les limites de dur e de vie des composants et aux autres exigences pertinentes C l exploitant doit valuer des fins d applicabilit au programme toutes les recommandations effectu es par le constructeur de l hydravion avec ses moteurs ses h lices et son appareillage mont s telles qu elles sont publi es dans les manuels de maintenance les programmes recommand s les bulletins et autres documents techniq
20. ues S il y a lieu l exploitant doit faire des modifications Toutes les modifications doivent tre approuv es par le Ministre D apr s les dossiers de Transports Canada l approbation d inspection de l exploitant n avait pas t modifi e pour incorporer les dispositions d inspection de Bristol Des inspecteurs de Transports Canada recommandent aux exploitants d hydravions du type en cause d enlever les flotteurs tous les deux ans pour inspecter les m ts Les documents de maintenance de l hydravion indiquent que la derni re fois que les flotteurs et les m ts de fixation ont t enlev s des fins d inspection remonte avril 1988 Depuis ce temps les raccords de fixation des flotteurs de l hydravion auraient t inspect s annuellement et les boulons de fixation remplac s selon tat Tous les boulons de fixation de flotteur r cup r s et examin s pr sentaient peu BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 5 6 RENSEIGNEMENTS DE BASE de signes d usure ou de corrosion L hydravion avait effectu 1 160 heures de vol environ entre avril 1988 et le moment de l accident 1 12 Questions relatives a la survie des occupants Avant de commencer le d collage le pilote avait donn un expos aux passagers au cours duquel il avait indiqu entre autres o se trouvait les gilets de sauvetage sur le fuselage de l hydravion au dessus des si ges passagers ainsi que les issues de secours Les passagers n avaient pas t obl
21. uestions relatives la survie des occupants 6 AA EEE EEE REIN oia dato les ERERRREN l 2 1 D CO de CONTE sea dct ld ios ee ee I 22 Misse de LE AO 4 25 SPa On Gu OUEN ke PR Ce TER SR een a 2 4 o E O A 7 2 5 Proeramine d spec 00 se ar Maan te eee aia oom as 8 2 6 Questions relatives la survie des occupants EAU ION ad Gale earn Res ae hana aaa 9 3 1 BAITS CUA DNS psi RA dos 9 3 2 ES EEE ENTE 9 Mesutes de secutlle ate an a aea o 11 4 1 Niesuse Pie e AA AAA Re 11 Annexes Annere Vue detillee gu matde Ot ini A au Li ERA A er 13 Annexe Listesdestapports pertinentes rs a inner in 15 ARTE le 810165 ID VIAVONS a ee en AAA A A as 17 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 111 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 0 Renseignements de base 1 1 D roulement du vol L hydravion Beech 18 partait d un camp de p che situ au lac Bradburn Manitoba pour effectuer son troisi me vol de la journ e destination de la base de l exploitant situ e Selkirk Manitoba Apr s avoir fait monter les passagers et avoir mis les bagages bord le pilote a circul jusqu un point situ pr s de la rive sud ouest du lac et a commenc la course au d collage au cap approximatif de 015 degr s vrai Pendant la course au d collage une fois l hydravion sur le redan le pilote a observ un mouvement de lacet gauche Il a corrig le lacet l aide de la gouverne de direction et
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