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J0 AL OFF CIEL

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1. _ _ _ _ _ __ 78 JOURNAL OFFICIEL DE LA REPUBLIQUE FRAN AISE 3 3 5 Cockpit Les constatations faites sur la reconstitution de la verri re avant du poste d quipage conduisent conclure une pr sentation de l avion au moment de l impact tr s voisine de la verticale un effort nettement pr f rentiel sur la partie sup rieure droite de Fapparel 3 3 6 Autres expertises 3 3 6 1 Eg ipement IL 18 Les chiffres relev s sur les altim tres 764 mm soit 1018 5 mb et 768 mm soit 1024 mb correspondent tr s sensiblement aux pressions QFE 1017 mb et QNH 1025 mb indiqu es l avion par la tour du Bourget 4 Aucune autre conclusion particuli rement utile ne para t pouvoir tre tir e des expertises effectu es Enregistrement des communications air sol 119 1 MHz Les montages r alis s ont permis une certaine analyse de la modulation attribu e au HA MOD z Aucune trace de voix humaine n a pu tre d cel e sans qu on puisse toutefois l exclure L mission enregistr e est hach e trois reprises la seconde tant la plus importante Les coupures de modulations consta t es peuvent avoir une origine m canique volontaire enclen chement de la commande micro ou accidentelle chocs l met teur Il n a pas t possible malgr une analyse par band
2. S curit et navigation a rien nes de RER g n rale de l aviation civile Membres MM Alt ing nieur de la m t orologie nationale Balat ing nieur en chef de la navigation a rienne Courtonne ing nieur en chef de Pair enqu teur technique Drobycheff technicien sup rieur de la navigation a rienne enqu teur technique Meunier ing nieur en chef de la navigation a rienne Petit pilote contr leur en vol Vigier ing nieur des travaux de la navigation a rienne enqu teur technique Toutes les heures antidiin es dans ce rapport sont exprim es en temps universel TU mme DOCUMENTS ADMINISTRATIFS ai S 67 T aa D s le samedi matin 24 novembre cette commission commen ait ses travaux sur les lieux de l accident o elle tait rejointe au d but de apr s midi par la d l gation hongroise ainsi compos e MM Sandor Horvath ing nieur en chef directeur g n ral adjoint de l aviation civile Ferenc Nador ing nieur Compagnie Malev le docteur Ferenc Majoros conseiller juridique direction g n rale de l aviation civile G za Yakab ing nieur minist re des corninicatons et des postes Lajos Lelkes chef pil te adjoint de la compagnie Malev Tibor Kiss navigateur en chef J nos Emmer chef du service de radio La d l gation hongroise a particip aux travaux de la commis sion d enqu te en conformit avec l article 13 de l accord relatif aux t
3. un r gime proche du plein gaz La commission n a pu d terminer la cause qui a provoqu ce d crochage dont la forme suivant les r sultats communiqu s par les experts sovi tiques n est compatible qu avec une man uvre sous facteur de charge La commission n a pu tablir les causes qui ont provoqu cette man uvre Le pr sident de la d l gation fran aise L BONTE Le pr sident de la d l gation hongroise F NADOR Paris Imprimerie des Journaux officiels 26 rue Desaix
4. Licence valid e jusqu au 17 janvier 1963 Qualifications LI 2 IL 14 IL 18 Dernier examen m dical en date du 17 juillet 1962 Dernier contr le technique en vol en date du 2 octobre 1962 Heures totales de vol 6 769 sur IL 18 1 056 Emploi du temps professionnel pendant les huit derniers jours NEE 16 17 18 novembre libre MONET NE Ri RE _19 novembre en r serve de 06 00 09 00 pre vi 20 novembre en r serve de 08 00 14 00 y SA ua T 21 novembre Budapest Moscou Budapest i 22 novembre libre M Gadacsi tait entr la Compagnie Malev en 1952 Il tait not excelent par ses sup rieurs I aaaaaaaaaaMaaai i 68 JOURNAL OFFICIEL DE LA REPUBLIQUE FRAN AISE i IIIa M canicien non navigant 1 2 6 Bancsi Ivan n le 9 d cembre 1931 Debrecen Hongrie mari A Domicile Egressy u 18 c Budapest XIV Hongrie i Brevet de m canicien en date du 12 avril 1960 Lis H tesses de l air ae Julia n e le 17 juin 1938 Tiszaroff Hongrie mari e Domicile Egressy u 39 Budapest XIV Hongrie Brevet n 3194 en date du 26 avril 1960 valid jusqu au 16 f vrier 1963 Derni re visite m dicale en date du 16 fevrier 1962 Latabar Maria n e le 24 janvier 1942 c libataire Domicile Malinovski fasor 5 Budapest V Hongrie Brevet n 3259 en date du 17 janvier 1961 valid jusqu au 5 mars 1963 Der
5. ainsi que des pr visions atterrissage valables deux heures qui les accompagnaient Ces observations taient les suivantes 09 30 Le Bourget Vent 070 6 kt visibilit 400 du tamps pr sent _ bruine nuages ciel invisible visibilit verticale 80 m tres Ne 5 AIII aaa 70 5 JOURNAL OFFICIEL DE LA REPUBLIQUE FRAN AISE Orly 060 4 kt visibilit 700 m tres brouillard visibilit verticale 30 m tres gt 10 00 Le Bourget 060 6 kt visibilit 609 nn bruine nuages 8 8 t base 30 m tres temp rature 1 point de ros e 0 Orly 060 4 kt visibilit 600 m tres brouillard visibilit verticale 30 m tres temp rature 1 point de ros e 0 f 10 80 Le Bourget gt gt 060 5 kt visibilit 700 m tres brouillard nuages 8 8 i base 30 m tres Orly PROSPECTS PDA DUREE PSS EE Frise 060 3 kt visibilit 900 m tres brouillard visibilit verticale 30 m tres a 11 00 Le Bourget 080 6 kt visibilit 1 509 m tras Drame nuages 8 8 base 60 m tres temp rature 1 point de ros e 0 Orly 060 5 kt visibilit 2 800 m tres nuages 8 8 base 150 m tres gi or 11 30 Le Bourget ne 080 5 kt visibilit 2 500 m tres nuages 8 8 base 90 m tres FE a S ne cAo gs Orly X fase gt 080 5 kt visibilit 3 000 m tres nuages 8 8 base
6. se diriger sur BN de descendre au niveau 60 et de signaler la travers e du niveau 100 L avion accuse r ception 13 50 50 L avion se signale traversant le niveau 100 en descente Le contr leur n accuse pas r ception Il est en contact avec d autres avions 13 51 40 Le contr leur demande l avion son niveau de vol Celui ci r pond 80 en descente vers 60 Instruction lui est alors donn e de continuer vers le niveau de vol 50 13 52 00 Le contr leur donne l autorisation de continuer la descente vers le niveau 40 Il donne ensuite les renseigne ments essentiels sur le Bourget QNH et piste en service L avion se signalant proche du niveau 40 le contr leur luj donne instruction de contacter le contr le d approche du Bourget 13 53 20 Le HA MOD entre en contact avec le contr le d approche du Bourget sur la fr quence radiot l phonique VHF 1225 MHz et se sign le approchant du niveau 40 Il est imm diatement autoris au niveau 30 et re oit les informations utiles piste en service et renseignements m t orologiques 13 54 00 Sur demande de co firmation de l avion le contr leur r p te le vent au sol N demande galement que le HA MOD signale quand il ol le niveau 40 et prendra le cap sur BE 13 54 10 L avion indigne qu il quitte J niveau 40 pour le niveau 30 13 54 40 L avion se signale sborochait de
7. sion avec mes camarades nous nous sommes rendus sur les lieux car nous avions bien compris que c tait un avion qui s tait accident Nous avons demand au jeune Gerin Marcel de se rendre aupr s de notre employeur M Piot pour qu il pr vienne la gendarmerie de Gonesse r En arrivant sur les lieux de l accident nous n avons pas pu nous approcher moins de trente m tres des d bris de l avion car il y avait toujours des flammes et en plus de nombreuses explosions se produisaient Quelques instants apr s la gendarmerie et les pompiers sont arriv s A mon avis tous les occupants de l avion taient morts lorsque je suis arriv sur les lieux de laccident car je mwai entendu aucun cri ou appel Mes camarades de travail qui se trouvaient avec moi dans le verger de M Piot n ont pas vu autre chose que moi et ceux ci ne pourront que confirmer ce que je viens de vous dire e D position de M Montels Gabriel L Je me nomme Montels Gabriel je suis n le 24 juil let 1882 Montjaux Aveyron j exerce la profession de garde Roissy en France Seine et repass au dessus de BE qu 14 06 ce qui indique une dur e 3 2 3 2 LE _ _ messier et suis domicili Ro ssy m France Seine et Oise 37 rue de Paris Je ne suis ni parent m alli ni serviteur des parties Le 23 nov
8. 13 35 Sur demande du contr leur le HA MOD confirme l estime 13 35 et il lui est alors indiqu de maintenir le niveau 180 et de se reporter MY CH et ensuite BE L avion r p te Pautorisation 13 36 20 TL quipage signale avoir survol MY 735 au niveau de vol 180 niveau qu il maintient Il estime atteindre CH 49 et demande qu une autorisation de descente lui soit d livr e 45 Le contr leur accuse r ception et demande l avion confirmation de sa destination le Bourget Sur r ponse affirmative il lui donne instruction de passer sur la fr quence radiot l phonique VHF 128 1 MHz 13 44 20 Le contr leur appelle le HA MOD et l autorise descendre au niveau de vol 100 en signalant lorsqu il quittera le niveau de vol 180 L avion r pond imm diatement qu il quitte le niveau de vol 180 et qu il rappellera au niveau 90 13 46 50 Sur demande du contr leur le HA MOD r pond qu il est au niveau 160 en descente Instruction lui st alors donn e de passer sur la fr quence radiot l phonique VHF 119 3 MHz 13 48 00 L avion se signale franthissant le niveau de vol 150 descendant vers le niveau 90 et approchant de CH Le contr le accuse r ception de descente vers le niveau 100 13 48 50 L avion se signale CH 49 en descente au niveau 140 estimant BE 59 Instruction lui est donn e alors de
9. 90 m tres i i i La pr v sion d att rrissage du Bourget jointe l observation de 11 30 et valable pour les deux neures suivantes donnait 2 000 3 000 m tres de visibilit et 100 200 m tres pour la hauteur de la base nes nuages 1 62 3 Renseignemerits re us avant l atterrissage Le HA MOD a re u 13 54 TU l observation m t orologique du Bourget de 13 30 qui lui a t communiqu e par le contr le d approche We Vent au sol 140 7 kt Visibilit 3 500 m tres Nuages 8 8 base 170 m tres QFE 1017 i EL QNH 1025 L avion F BEHC du type DC 3 recevait 14 02 30 du contr le d approche en langue fran aise les donn es m t orologiques suivantes de 14 heures Vent au sol 140 7 kt a iiep Visibilit 3 200 m tres brume Nuages 8 8 base 170 m tres gt QFE 1017 QNH 1025 Tzs Lo D roulement du vol jusqu l accident Le vendredi 23 novembre le HA MOD devait assurer la ligne Malev 355 Son plan de vol re u au centre de contr le r gional de Paris indiquait l heure de d collage 07 44 pr ci sait l tape Budapest Francfort en indiquant les routes suivies et se bornait mentionner le trajet Francfort Paris L auto nomie annonc e tait de six heures 1 7 1 De Budapest jusqu au survol du territoire fran ais Le trajet Budapest Francfort n a donn lieu aucune remarque significative de
10. Ann e 1964 N 5 Le Num ro 0 30 F d a 29 F vrier 1964 JOURNAL OFFICIEL DE LA REPUBLIQUE ES ne DITION DES DOCUMENTS ADMINISTRATIFS Abonnements l Edition des DOCUMENTS ADMINISTRATIFS France et Dubre Mer o Fa Etranger 12 F SN er si Compte ch que postul 9063 13 Paris ue F PRI RE DE JOINDRE LA DERNI RE BANDE DIRECTION REDACTION ET ADMINISTRATION POUR LES CHANGEMENTS D ADRESSE aux renouvellements et r clamations 26 RUE DESAIX PARIS 15 AJOUTER 0 20 F MINISTERE DES TRAVAUX PUBLICS ET DES TRANSPORTS INSPECTION GENERALE DE L AVIATION CIVILE BUREAU ENQUETES ACCIDENTS RAPPORT FINAL DE LA COMMISSION D ENQU TE sur l accident survenu le 23 novembre 1962 Roissy en France l avion Ilyouchine 18 HA MOD de la Compagnie Malev SOMMAIRE RENSEIGNEMENTS STATISTIQUES Pages Pages CHAPITRE I FE vs i 1 3 Renseignements sur le mat riel 68 El ments de base 1 3 1 Planeur LE Notification de l accident et d roulement de l enqu te 66 1 8 2 Groupes turboprop ulseurs Ne p E 3 3 Equipement de pilotage et de radionavi 1 2 Renseignements sur l quipage 67 gation e 1 2 1 Pilote commandant de bord 1 4 Devis de poids et A T AEE EEIE AN i 68 1 2 2 Copilote i 1 4 1 Au d part de Budapest 1 2 3 Navigateur ele 4 2 Au moment de l accident Le 1 2 4 Radio
11. C Les pr visions pour les a rodromes du Bourget et d Orly taient les suivantes Le Bourget P riode de validit 10 00 18 00 TU Vent au sol variable 3 kt Visibilit 800 m tres Sheria ne oie Temps brouillard 4 p RS Nuages ciel invisible visibilit verticale 60 m tres devenant graduellement de 10 00 12 00 TU Visibilit 1 500 m tres Temps brume Nuages 8 8 stratus base 90 m tres Visibilit 3 500 m tres Temps pluie Nuages 8 8 stratocumulus base 300 m tres Orly P riode de validit 10 00 18 00 TUR Vent au sol 060 5 kt Visibilit 2 500 m tres Temps brume Nuages 4 8 stratus base 159 cadre 9 0 strato umulus base 450 m tres ENIE i T mporairement entre 11 00 et 19 00 TU Visibilit 6 km Nuages 4 8 stratus base 300 m tres 5 8 stratocumulus ase 600 m tres Graduellement de 15 00 18 00 TU Vent au sol variable 3 kt Visibilit 2 km Temps pluie et bruine Nuages 6 8 stratus base 150 m tres 6 8 altostratus base 2 400 m tres Lors de l expos verbal lattentioh du pilote tait attir e sur les nombreux brouillards et les stratus bas et sur la possibilit d un l ger givrage dans le stratus L quipage du HA MOD est rest au centre m t orologique de Francfort pr s de deux heures et il a eu connaissance des observations semi horaires successives du Bourget et d Orly is
12. Les d formations constat es montrent que l impact initial s est produit un angle tr s voisin de la verticale Autres l ments ge SALLE tquinemelts IL 18 A issue d une premi re identification sur les lieux de Paccident les quipements ci dessous ont t examin s au ser vice technique de l a ronautique S T A g Equipements de pilotage altim tres lun r gl 764 mm de Hg Vautre 768 indicateur de vitesse aiguille sur 900 km h variom tre moteur de pilote automatique n 940318 l ments gyroscopiques de pilote automatique indicateur ILS r cepteur VOR ILS d origine am ricaine r cepteur ILS Matyerik antenne ILS type Y 18 1 n 9M r cepteur de radiosonde altim trique avec alimentation et convertisseur ai a bi bi bi N9 bi bi bi N Equipements de naylgation 2 indicateurs de radiocompas cadre de radiocompas r cepteurs de radiocompas indicateurs de gyrocompas transmetteur General Electric mod le JKJ 3 AA compas m re n 100011 r cepteur marker beacon MRP 56 P n 1106 El ments du radar de navigation type 23 M s rie A n 121006 1 antenne radar et son moteur de commande DG 5 A n 43 A 1 tebleau de contr le navigation radar 2 EM 1 unit gyroscopique 23 M 1790327 n 407 1 montre grande 14 heures HHHNN MH aiguille marquant approximativement Ils fonctionnent encore normalement en i 2 2 6 2 3
13. Pextr mit des fils avait d abord pu faire douter du fonctionnement de ce d givrage mais l examen du tableau de commande de d givrage sur courant alternatif montre indubitablement que cette installation devait tre en 2 2 224 2 2 2 2 fonctionnement normal au moment de l accident amp rage et voltage ina 70 A et 115 V ce qui est normal 1 3 H lices et moteis Les expertises montrent que les h lices et moteurs travail laient au moment de Timpact un r gime proche du plein gaz Les ruptures et d formations constat es apparaissent dues au blocage brutal limpact Les directions des efforts ayant provoqu la rupture des pales diff rent notablement entre les h lices extr mes n 1 composante principale vitesse rota tion h lice et n 4 composante principale vitesse avion elles sont assez voisines sur les h lices int rieures n 2 et 3 Les d t riorations des turbines sont identiques sur les quatre moteurs L oxydation des cassures indique que la temp rature tait de 600 650 au niveau des pieds d aube du 1 tage ceci pour les quatre moteurs o Cpo pe h nE w A ipt 1 4 B tis moteurs L attache inf rieure des b tis moteurs est sur chaque moteur soit d form e soit rompue et la fixation au berceau est arra ch e il y a rupture sur le b ti droit des moteurs n 1 2 et 4 et sur le b ti gauche du moteur n 4 qui a br l en partie Les autres a
14. tre la hauteur au moins gale 300 m tres 3 Le HA MOD est tomb 811 m tres au del de OM 135 m tres environ droite de laxe de PILS Il est arriv au sol dane une posi tion tr s proche de la verticale l aile droite l g rement basse soit l g rement sur le dos soit avec une tendance au retournement en position dos Il n a pas touch les lignes haute tension qui encadrent le point de chute Aucune trace de contact aucun d bris n a t trouv avant le point de chute 4 La consid ration des courbes puissance f pas vitesse am ne aux deux d ductions suivantes partir des pas relev s a La vitesse de l avion l impact ne pouvait gu re tre inf rieure 800 km h b La puissance d velopp e par les turbopropulseurs devait tre proche du plein gaz pour tous les moteurs 5 Cette puissance proche du plein gaz est sans doute possible tr s sup rieure la puissance n cessaire pour tenir la descente FILS au poids de 43 500 kg 80 105 d ouverture des manettes contre 40 environ On peut se demander si cette augmentation de puis sance correspond une tentative de remise des gaz ou une d fense contre une situation anormale de l avion ou encore toute autre raison que la commission n a pu lucider 6 L hypoth se d une diminution dangereuse progressive de la vitesse concorde mal avec ce qui a t dit au paragraphe 2 ci dessus de la vitesse moyenne
15. 07 35 14 08 40 14 08 50 Aucune r ponse ces appels Le message de l avion 14 05 30 a t le dernier re u A 14 09 10 la tour de contr le avise le service s curit incendie de la pr somption d alerte et le signal d alarme est d clench 14 10 40 le HA MOD tant pr sum accident vers la radio borne ext rieure de PILS A 14 11 30 un v hicule incendie pre mier secours est envoy accompagn d un flyco en reconnais lt sance le long de la ligne d approche 25 les autres v hicules et l ambulance sont dirig s vers la tour de contr le 14 12 00 Les v hicules de reconnaissance signalent 14 18 00 l insucc s de leur mission A 14 21 00 la gendarmerie de Roissy informe le commissariat de l a rodrome de la chute d un avion sur le territoire de sa commune A 14 23 00 les moyens de secours partent pour Roissy en France Apr s diverses erreurs de direction dues des indi cations inexactes et une progression difficile gt en terrain d tremp l pave st exactement rep r e 14 48 atteinte 14 53 et le mat riel mis effectivement en uvre 15 00 En m me temps que l extinction des foyers encore actifs le d gagement des corps des victimes est entrepris et un premier convoi d ambulances transportait la majeure partie des corps vers 19 40 Les travaux devaient alors se poursuivre toute la nuit avec la collaboration de la gendar
16. 1 3 1 3 1 j Equipements de transmissions metteurs r cepteurs HF USZ8 et RSV 70 bo te de contr le de r cepteur YS 8 metteur r cepteur VHF RS 1U4 R 801 V IT 8005 metteur ee VHF Mises U S Aa HemNy Edu pem nts de contr le 3 indicateurs de consommation combustible 2 indicateurs de pression non identifi s Equipements d oxyg ne bouteilles individuelles avec r gulateurs distributeur KP 32 me Equipements lectriques as sien 28 V 4 g alternateur PO 1500 115 V 400 N 1 5 k A alternateur 400 N 36 V 1 KVA x convertisseur 303752 f panneau du r seau de courant alternatif El ments de distribution commandes et de contr le H bi pi Hi Equipements divers yi eati accumulateurs hydrauliques avee tuyauterie l ment de contr le antigivrage AOC 81 M 27 5 V n 06327 antenne an mom trique tui pour fus e de signalisation El ments non identifi s cras s ou br l s En raison des d t riorations tr s importantes dues au choc EH mi bi N et l incendie l tat g n ral de ces mat riels n a permis que des examens tr s partiels qui n ont mis en vidence aucun indice marqu de d faillance ou mal fonctionnement ant rieur l impact Expertises conduites sur l enregistrement des communications entre la tour du Bourget et le HA MOD L coute de la fr quence 119 1 fait ressortir pendant pr s de 6 secondes environ au
17. BN La contr leur surpris lui pr cise qu il est autoris prendre le cap sur BE L avion accuse r ception sans r p ter le message 13 55 20 Le contr leur autorise le HA MOD descendre 1 800 pieds et lui demande de signaler lorsqu il quittera le niveau 30 L avion ayant mal compris le message est r p t et l avion 13 55 40 signale qu il quitte le niveau Le et descend vers 1 800 pieds 13 56 10 Le Bourget approche autorise l avion en finale et lui demande de rappeler BE en pr cisant qu il est num ro 2 13 56 20 L avion accuse r ception sans r p ter le message 13 56 40 Le contr leur demande l avion s il se dirige vers BE ou vers BN L avion r pond stand by et rappelle 13 56 50 pour indiquer qu il se dirige vers BN Le contr leur pr cise qu il avait demand de prendre le cap vers BE pour atterrir sur la piste 25 et redemande au HA MOD de prendre le cap sur BE 13 57 00 L avion accuse reception en disant qu ail prend le cap vers BE e CE CSS DOCUMENTS ADMINISTRATIFS 2 71 13 58 10 L avion demande confirmation du QNH 13 59 15 L avion se signale en direction de BE Le contr leur lui pr cise de se diriger vers BE en direction de l Ouest et J autorise en approche finale 14 04 40 Le Bourget Approche appelle lavion Celui ci se signale en finale et rappellera verticale BE
18. Le contr leur lui r pond qu il est 2 milles dans l Est de BE et lui demande s il fait une approche ILS ce que confirme le HA MOD qui est alors autoris contacter la tour sur la fr quence radiot l pho nique VHF 119 1 MHz 14 05 10 L avion entre en conti avec la tour signale qu il va atteindre BE 1 800 pieds et qu il effectue une approche ILS sur la piste 25 14 05 20 Le conte leur lui demande de rappeler la ver ticale de BE en finale et ensuite sur la balise ext rieure de FILS 14 05 30 L avion se signale en train d passer BE Puis de 14 06 38 14 06 44 environ Penregistrement des com munications fait entendre divers bruits de micro qui paraissent correspondre au moment de accident Le contr leur qui attend le report du HA MOD sur la balise ext rieure O M et qui suit la progression normale du spot de l avion sur le renvoi t l vis de l cran radar pense que ces bruits de micro sont peut tre l annonce du passage de l avion au dessus de OM Imm diatement apr s 14 06 45 il demande au HA MOD si c est bien lui qui passe la verticale de cette balise Compte tenu de la r manence propre et de l impr cision relative de l image t l vis e il ne lui est pas possible de restituer la position exacte de l avion ce moment o l accident s tait peut tre d j produit Le contr leur rappelle l avion de nouveau 14 06 55 14 07 20 14
19. Pour l atterrissage une hauteur critiqu une aride visuelle de piste minimum une hauteur minimum de la base des nuages ou en cas de brume ou brouillard au sol une valeur minimum de la visibilit verticale Pour le d collage une port e visuelle de piste minimum une hauteur minimum de la base des nuages ou en cas de brume ou brouillard au sol une valeur minimum de la visibilit verticale x Nota Le ternie hauteur minimum de la Date des nuages pourra tre exprim par deux valeurs diff rentes selon que cet l ment m t orologique est net ou flou r gulier ou irr gulier indiqu s par la Malev taient les suivants DOCUMENTS ADMINISTRATIFS 1 5 1 Minima op rationnels particuliers Minima op ra tionnels approuv s par le secr taire g n ral l aviation civile et commerciale au b n fice d un exploitant pour l utilisation d un a rodrome par un type d termin de ses a ronefs au cours d une proc dure d termin e 1 5 2 Minima op rationnels communs Minima op ration nels prescrits par le secr taire g n ral l aviation civile et commerciale pour l utilisation d un a rodrome par tous les a ronefs des exploitants qui ne sont pas admis au b n fice du r gime des minima particuliers 2 R glementation 2 1 Toute proc dure d atterrissage sera interrompue la hauteur critique si le pilote ne dispose pas ce mo
20. au cours des huit derniers jours 16 novembre 00 56 h vols tests locaux 17 18 19 novembre libres 20 et 21 novembre examens th oriques 4 heures et demie par ajour 22 novembre 1 heure de vol de calibration ILS Nombre d atterrissages Paris au cours des six derniers mois Dix dont quatre nn eve aux N E D et six sur la piste 25 i M Kapitany tait pilote de la Compagnie Malev et t kef pilote depuis 1958 Sa connaissance de la langue anglaise tait satisfaisante Dexamen de son dossier ne met en vidence aucune d fail lance ou irr gularit 1 22 RE se Copilote mnis PRENU Fenesi Janos n n de 1er octobre 1932 Totkomlos Hongrie r3 c libataire Domicile Tisza u 11 B dapest XII Hongrie Brevet de pilote d avion de transport n 25 d livr le 9 d cem bre 1958 Licence valid e jusqu au 10 janvier 1963 Qualification IL 18 j Dernier examen m dical en date du 10 juillet 1962 Dernier contr le technique en vol 29 septembre 1962 Heures totales de vol 4 135 dont 436 26 heures de nuit sur IL 18 733 dont 210 56 heures de nuit dont 0 heure com mandant de bord et 733 heures co pilote soit juillet 33 dont zii 20 49 heures de nuit ao t 35 20 dont 8 48 heures de nuit septembre 31 51 dont 9 41 heures de nuit octobre 46 54 dont 15 41 heures de nuit novembre 28 49 dont 11 52 heures de nuit 1 2 4 Emploi du temps pr
21. d form vers le haut 212 gi 2 2 4 3 2 2 5 2 2 6 1 0 74 A JOURNAL OFFICIEL DE LA REPUBLIQUE FRAN AISE D EE t La gouverne droite est cass e au niveau du support articu lation n 3 avec commencement de destruction par l incendie en ce point La partie extr me est tr s d form e Les attaches articulations sont rest es en place et en bon tat Le d batte ment de la commande est tr s limit par suite de la d formation importante des tubes Le renvoi de timonerie de profondeur et son support oit t cass s au choc le tube principal de commande et les deux autres tubes de transmission sont d form s par flambage proba blement d une pouss e excessive sur le tube principal au moment de l impact Les but es de gouverne sont en place et non d form es Aucun indice de friction ou de ruptures ant rieures l accident n a t relev a Les flettners droit et gauche taient en position rentr e peu endommag s d battement Leurs commandes ne portent pas de ne de blocage ou friction 5 f C ne de iude n a t rompu au niveau du bord d attaque du plan fixe horizontal et sa partie sup rieure a t d chiquet e au point de fixation de l emplanture de d rive Sur le c t droit de la partie terminale ont t constat es de nombreuses raflures assez marqu es
22. de vol 2 Route suivie ne 3 Qualit des communications air sol is 4 Remarques sur le fonctionnement du radar de surveillance et de PILS l atterrissage tir es de l examen du mat riel 77 Groupes turbopropulseurs ses 8 3 1 2 Trains d atterrissage p es SEENTE 3 Ailes et surfaces mobiles e7 1 4 Empennage et surfaces mobiles DEW RY 5 Cockpit i Autres expertises 4 Reconstitution de la configuration de Pavion J impact k 78 CHAPITRE IV Hypoth ses n e ienis 78 CHAPITRE Ve ak z J Consid rations sur la derni re phase du vol du HA MOD 78 3 CHAPITRE VI rimes te E MO Conclusions Liste des abr viations utilis es dans le rapport Centre de contr le r gional Hauteur critique N ud Kilovoltamp re Millibar re an ii M gaherz Visibilit horizontale N bulosit type et hauteur au dessus de Paltitude offi cielle de l a rodrome de la base des nuages en un lieu donn et une heure donn e Visibilit balise Pression atmosph rique l altitude officielle de l a ro drome Pression qu il faut afficher l altim tre pour que celui ci indique l altitude topographique de l a rodrome Patter rissage Un altim tre cal sur le QNH indique une altitude au dessus du niveau moyen de la mer De en Renseignements statistiques Date de l accident vendredi 23 novembre 1962 vers 14 06 TU Lieu de l accide
23. descente vers le niveau 90 Le contr leur accuse r ception de descente vers le niveau 100 L avion r pond par Roger et ne rectifie pas son tour L avion tant autoris finalement 13 48 50 vers le niveau 60 alors qu il n a pas encore atteint le niveau 100 cette proc dure d fectueuse n a pas donne lieu incident Route suivie La premi re autorisation donn e l avion aux environs de 13 32 concerne la route MY CH puis BE L avion accuse r ception en r p tant le message et r p te clairement BE A 13 48 50 le contr leur du centre de contr le r gional donne instruction Pavion de se diriger vers BN et celui ci r p te BN 13 54 00 le contr leur du Bourget donne instruction de prendre le cap sur BE L avion accuse r ception sans r p ter BE A 13 54 40 l avion se signale approchant de BN Le contr leur lui rappelle qu il doit se diriger vers BE L avion accuse r ception sans r p ter BE A 13 56 40 le contr leur demande l avion s il se dirige vers BN ou BE Celui ci r pond stand by Cette r ponse lt laisse supposer soit que le membre de l quipage qui effectuait gt la liaison radiot l phonique se trouvait momentan ment occup une autre t che soit plus probablement qu il a v rifi la balise sur laquelle l avion se dirigeait A 13 50 50 contr leur lui demande alors de reprendre le cap vers BE Le changement
24. du HA MOD sur le trajet BE OM vitesse qui para t avoir t tr s sensiblement la vitesse normale de 280 300 km h 7 Le chiffre de 300 km h donn au paragraphe 4 a ci dessus comme une estimation inf rieure probable de la vitesse l impact ne semble pas concorder davantage avec ce que pourrait tre la vitesse de d crochage n 1 de PIL 18 au plein gaz augment d gain de vitesse d la chute pendant 300 m tres m me si l on admet la pr sence de glace sur la cellule 8 Le r chauffage des pitots sur l IL 18 lorsqu il fonctionne exclut pratiquement leur givrage et l indication d fectueuse de la vitesse qui en serait la cons quence De m me depuis la mise en service des IL 18 aucun cas de givrage des prises AU n a jamais t constat _ _ _ _ Toutefois l tat de destruction de l pave n a pas permis la commission de v rifier si le d givrage des pitots fonctionnait effectivement 7 9 L tat de destruction des quipements en particulier des instruments de bord n a permis que des examens tr s partiels qui n ont mis en vidence aucun indice marqu de d faillance ou mal fonctionnement ant rieur l impact 10 La forme du d crochage de PIL 18 dans la configuration approche les turbopropulseurs donnant de la puissance telle qu elle a t indiqu e par les experts sovi tiques est analogue ce qui a t constat sur le HA MOD l
25. le virage final ou en cas d approche directe apr s avoir sorti le train les volets sont sortis 15 en palier une vitesse de Pordre de 310 320 km h 3 Toujours en palier les volets sont sortis 30 pour une vitesse comprise en 280 300 km h imm diatement avant Pinter section du glide path 4 La descente est ensuite engag e suivant la trajectoire ILS 5 Il faut avoir la vue du sol la verticale du middle marker et Papproche doit tre ensuite _continu e en conditions de vol vue Dans le cas o 90 m tres du sol les lumi res de piste ne sont pas vues la descente doit tre interrompue et la man uvre d approche manqu e doit tre effectu e On notera que ces consignes peuvent ne pas tre conformes la r glementation fran aise puisqu elles pr voient la remise des gaz si les conditions de vol vue ne sont pas acquises 90 m tres alors que dans la r glementation fran aise expos e 69 au paragraphe 1 5 1 ci dessus la remise des gaz devrait se faire si la vue du sol n est pas visible 135 m tres Il y a l un point r gler par l administration fran aise avec la Malev mais la commission est d accord pour estimer que cette discordance n a jou aucun r le dans l accident du HA MOD qui s est produit imm diatement apr s le passage de l outer marker alors que la 1 6 161 i Puis de 12 00 18 00 TU 2 TEATIR yetris hauteur
26. mm nombre de filets entre but e et coulisseau 70 V rin ext rieur 510 mm nombre de filets entre but e et coulisseau 59 longueur de vis entre but e et coulisseau 2 2 3 2 Demi aile droite Eclat e sur deux m tres partir de son emplanture c t bord de fuite elle pr sente l int rieur de la structure des traces d incendie provenant de l impact au sol On constate une large d chirure avec traces d incendie un m tre de l extr mit du bord d attaque qui a t enfonc et fortement endommag lors de l impact L extrados est pliss et de nom breuses masses de terre sont rest es dans les plis Le saumon enfonc dans sa partie avant est s par de Pextr mit de Paile g La direction moyenne de l effort constat se situe de trois quart avant vers l arri re avec une l g re inclinaison du haut vers le bas lieron La partis extr me est rest e compl te Les trois supports ont t arrach s de la structure de l aile Les tubes et renvois de commande rest s intacts dans l aile extr me fonctionnent normalement sans point dur Aucune trace de frottement n a t d cel e La chape de fixation du levier de commande de l aileron a t ouverte au choc et le roulement d truit Les trois supports de la partie int rieure ont galement t rrach s lors de l impact Le tube de commande est cass au choc au niveau d sa p n tration dans l aile au droit d un
27. rentr dans la couche 2 000 pieds QNH j ai trouv instan tan ment un givrage tr s fort Tous les d givreurs taient n ces saires planeur h lice moteur Le p t de glace tait si fort sur le pare brise que j ai d utiliser le d givrage alcool d bit continu ainsi qu actionner les essuie glaces Les jeunes m caniciens entenda ent avec inqui t de les projections de glace sur le fuselage en provenance des h lices Quinze minutes apr s l atterrissage les m caniciens au sol signalaient encore de gros d p ts de glace sur l empennage et les antennes Le givrage a t continu durant toute l approche Je n ai pas constat de pluie et le stratus tait stable Le vent estim en approche tait du 140 15 kt Fin de la d position amp rite En ce qui concerne la hauteur de la base des nuages les estimations faites par les pilotes ayant atterri entre 13 15 et 15 00 TU varient entre 60 90 m tres 200 300 pieds et 150 m tres 500 pieds sans mettre en vidence une variation progres sive avec le temps Il semble plut t que la base de la couche nuageuse ait t nie res ainsi que Pa indiqu le pilote du F BJLA Pour la visibilit oblique dans laxe de descente les valeurs estim es oscillent entre 1 400 m tres et 2 400 m tres On trouvera ci apr s les d positions de MM Vandorpe Louin Poiret et Mon
28. rivet 5 Surface de compensation Elle est en position neutre Volet de courbure RE Il a t cass au niveau du moteur 3 et pli au niveau du rail 3 Les becs de s curit ont t arrach s entre l emplanture et le moteur 3 et entre les rails 4 et 5 On rel ve des d chi rures assez importantes sur le rev tement et la partie situ e p au niveau des propulseurs a partiellement br l 2 2 2 2 72 2 Les deux v rins ont t s par s de leur bo te d entra ne ment renvoi d angle et de la chape articul e attenant au volet V rin int rieur longueur de vis entre but e et coulisseau 595 mm nombre de filets entre but e et coulisseau 70 V rin ext rieur longueur de vis entre but e et coulisseau 490 mm nombre de filets entre but e et coulisseau 57 4N Empennage et surfaces mobiles 4 1 Direction PA A La d rive est en tr s mauvais tat Le bord dattadne est fortement marqu surtout dans le tiers sup rieur o des masses de terre adh rent dans les plis du rev tement dont le rivetage a c d laissant appara tre la structure interne Les fixations sur le fuselage ont c d sur quatre couples lors de la manutention des d bris Z Le gouvernail de direction est assez fortement endommag L attache sup rieure arrach e l impact n a pu tre r cup r e Les deux attaches centrales c t d rive ont t d plac es vers le bas au cours de l enfonc
29. s pour les survols des points de report radio lectriques conduiraient galement s il s agissait de verticales ment acceptables sur certains tron ons Dans ces conditions toute discussion pour tenter d tablir de fa on pr cise a trajectoire exactement suivie par Pavion Au demeurant la reconstitution exacte de cette phase de la tra jectoire ne pr sente pas d int r t direct pour l enqu te Qualit des communications air sol L enregistrement des communications est de qualit correcte Il mapporte pas de remarques particuli res On peut noter qu aucun moment le membre d quipage de Pavion charg des liaisons air sol la voix de M Sz cs radionavigant pu tre identifi e sur l enregistrement ne manifeste d inqui tude susceptible de laisser penser que lavion se trouve dans des conditions hors de la normale ou qu un quipement quelconque de cet avion pr sente des d fauts de fonctionnement Les autres avions en contact avec le centre de contr le r gional ou la tour du Bourget ont signal que leurs liaisons radio avec ces deux organismes avaient t satisfaisantes 3 2 4 Remarques sur le fonctionnement du radar de surveillance et de VILS Radar de surveillance Le radar de surveillance du Bourget tait en fonctionne ment normal aucun indice de d faillance n a t relev lPavion confirme qu il se dirige vers BN Le des vitesses indiqu es di
30. serve de 06 00 09 00 7 Budapest Helsinski Helsinski Budapest en r serve de 06 00 11 00 Radio Sz cs Gyula n le 10 juin 1933 Budapest Tionga mari Domicile Maley Cak h zak Budapest XVIII Hongrie Brevet de radionavigant n 11 d livr le 9 d cembre 199p Licence valid e jusqu au 25 novembre 1962 WWA Qualification LI 2 IL 14 IL 18 i Derni re visite m dicale en date da 25 mai 1962 i Dernier contr le technique en vol en date du 8 octobre 1962 Heures totales de vol 7 404 sur IL 18 317 Emploi du temps professionnel au cours des huit derniers jours 16 novembre 17 novembre 18 novembre 19 novembre tudes de 08 00 14 00 SUM g mie libre Budapest Amsterdam Budapest Budapest Rome Budapest 20 novembre libre i 21 novembre en r serve de 06 00 19 00 T TAE A 22 novembre libre Nombre d atterrissages Paris Pendant jbs six x derniers mois huit dont deux atterrissages aux instruments et deux sur la piste 25 M Sz cs tait entr la Compagnie Malev en 1952 Il tait not excellent par ses sup rieurs K se connaissance de la langue anglaise tait satisfaisante 1 2 5 M canicien navigant Gadacsi J nos n le 27 novembre 1922 Budapest Hongrie mari Domicile Versec u 5 Budapest XVI Hongrie Brevet de m canicien navigant n 4 en date du 14 janvier 1952
31. truits toutefois certains instruments altim tres radiosonde radiocompas ILS VOR et quipements VHF HF radar navigation ont pu tre r cu bb r s pour expertises Seuls des fragments ag pilote automatique ont pu tre retrouv s Une grande partie des restes de Pencadrement et de Phabi tacle a t prelevee pour examen Trains d atterrissage L examen sur pl ce a permis de conclure la position sortie au moment de l impact Leurs d bris ont t pr lev s pour expertises d taill es Groupes turbopropulseurs Les destructions ext rieurement constat es sur les turbines tendaient indiquer qu elles taient en fonctionnement au moment de limpact La totalit des h lices a pu tre retrouv e et l ensemble des groupes turbopropulseurs ont fait l objet d expertises d taill es Vo lure ailerons et volets Les deux extr mit s d ailes gauche et droite ont t pr amp lev es le saumon gauche est en place le saumon droit s par semblait avoir subi un des premiers impacts Assez endommag s et partiellement s par s des ailes les aile rons et les volets ont t identifi s et pr lev s en totalit pour tude Un premier examen de leurs v rins a indiqu que les volets taient sym triquement sortis 30 au moment de l impact 5 Empennage Partiellement d truit par le choc et s par de fuselage Te
32. 0 m tres QFE 1013 Le contr le ma demand de mettre sle cap sur BN de monter au niveau 40 et de me reporter sur BN Jai ensuite t autoris descendre au niveau 30 et le contr le m a demand de contacter l approche du Bourget Je suis pass verticale de BN 14 05 environ au niveau 30 L approche m a alors fait faire un tour de piste ou plut t 6 A200 pieds il me Pa un circuit par la droite en prenant le cap 070 m a fait des cendre 1 800 pieds L approche m a ensuite fait prendre le cap 160 j ai t align sur l ILS J ai alors entendu l approche appeler le 355 avion de la Malev et approche m a fait prendre ensuite le cap 360 par la droite et report sur BN et circuit d attente lt Jai recommenc la proc dure et me suis retrouv align sur PILS 1 800 pieds BE A la demande de l approche je suis descendu pour faire un palier 500 pieds QFE et je suis pass sur OM v tte altitude o je n ai rien vu de Facci dent C est le contr le qui m avait demand ce Yeport pour Z gt essayer de tocaliser l accident Je suis r st sut PILS 500 pieds jusqu au rattrapage du glide Mon m canicien a vu l approche signal z J ai trouv en approche des conditions m t o plus mau vaises que celles qui existaient sur le terrain D s que je suis
33. 25 R gles d atterrissage au Bourget Manuel d utilisation 1 2 5 M canicien navigant et consignes de la Malev 68 1 2 6 M canicien non navigant 1 5 1 R glementation fran aise 1 2 7 H tesses 1 5 2 Consignes de la Maley 66 JOURNAL OFFICIEL DE LA REPUBLIQUE FRAN AISE 1 6 Renseignements m t orologiques 7 D roulement du vol jusqu l accident TR y PE 5 Le Constatations sur les lieux de Paccident _2 Examens et expertises du mat riel 2 P 1 Conditions CCR HC kt KVA MHz QBA QBB QBT QFE QNH Pages d a 6e sde oe sde see 69 1 6 1 Pr vision remise Francfort 1 6 2 Renseignements re us avant Tatterniesige 1 7 1 De Budapest jusqu au survol du territoire fran ais 1 7 2 D roulement du vol au dessus du tertitoie fran ais CHAPITRE II Examen de l pave et expertise 2 1 1 Constatations sur l pave 2 2 Constatations sur les victimes Groupes turbopropulseurs Trains d atterrissage Ailes et surfaces mobiles Empennage et surfaces mobiles Cockpit Autres l ments y NN N D N ND ND N N NN D O O1 N CHAPITRE III PRES 74 _ Discussion m t orologiques rencontr es ec Temps probable rencontr au cours du vol Temps au Bourget au moment de Paccident et aides l approche et 76 1 Niveaux
34. 7 Temps de fonetionne EIERE ment S f Total rss y 22 22 267 Depuis derni re re Lx vision g n rale Nr L examen des dossiers des groupes turbopropulseurs ne met en vidence aucun indice de d faillance possible 1 Pa 1 3 1 4 1 4 3 Equipement de pilotage et de radionavigation Equipement standard Malev Pilote automatique type AP 6E 2 ARK 5 Radiocompas ADF LF MF MRP 56 Marker r cepteur RV 2 Radioaltim tre avec indicateur d altitude SZ 2V KRP F ILS localiser r cepteur convertisseur GRP 2 ILS r cepteur glide path Wilcox R cepteur localiser VOR ILS Wilcox R cepteur glide path ILsS RPSZN 2 Radar de bord navigation et m t o RSZB 5 Emetteur HF LF RPSZ R cepteur HF I RSZB 70 Emetteur HF LF contr le din USZ 8 R cepteur HF LF contr le loign RSZIU AP Emetteur r cepteur 6 can espace 0 1 VHF Wilcox Emetteur r cepteur VHF 360 can espace 0 05 L examen des dossiers techniques des instruments ne met en vidence aucun incident significatif TONO ES pe pea p CO bd bei be bed pd pd pat Devis de poids et centrage URSS N 1 Poids et centrage au d part de Budapest Selon les documents tablis au d part de Budapest Poids vide 31 310 kg Equipage 8 640 gt pue a yi Passagers 21 1 575 eor oo B ffet 6 688 Equipeme
35. BE 13 55 en descente et Japproche m a pass la m t o L approche a t normale je suis pass la verticale de OM 950 pi ds vi 145 n uds et en descente 600 pieds minute A 500 pieds le copilote m a signal voir le sol par inter mittence et nous avons d bouch enti rement sous lat couche lt 300 pieds J ai alors estim lt la visibilit 1 500 m tres La igne d approche tait er vue les flashs marchaient j tais pra tiquement sur l axe et je me suis pos 418 58 L ILS a t ae tr s stable Je suis rentr dans la couche 4 000 pieds Nous n avons pas rencontr de givrage la tour nous a pass 0 6 comme temp rature sol 2 5 comme point de ros e Nous n avons pas rencontr de pluie le stratus tait tr s stable la d rive a t vonistante durant toute l approche aux environs de 3 degr s Jai entendu un avion parlant avec le contr le et deman dant l autorisation de descendre Cette demande a t faite en anglais avec un accent qui m a paru tranger b D position du pilote du DC 3 F BEKC Je suis instructeur et le 23 novembre je pilotais le DC 3 F BEHC en entra nement m canicien J tais le seul pilote bord J ai d coll de Pontoise Cormeilles 13 45 et je suis rentr IMC 100 pieds le sommet de la couche tant 1 50
36. ENTS DE BASE i Notification de l accident et d roulement de l enqu te lt 3 14 06 40 le contr leur de tour du Bourget constate la dispa rition de l cho du HA MOD sur l cran du transformateur d images du radar de surveillance Des appels radio restant S sans r ponse le contr leur d clenche 14 09 10 la pr somption d alerte puis 14 10 40 l alerte d finitive A 14 21 la gendar merie de Roissy en France avise le Bourget de la chute de 4 l appareil ae A 14 55 un premier message d accident tait adress l inspection g n rale de laviation civile et M Guillevic chef du groupe d experts Op rations du bureau Enqu tes Acci dents se rendait sur les lieux o il devait retrouver les enqu teurs de premi re information de l a roport du Bourget vers 17 30 Il assistait au d roulement des secours et aux premi res mesures dont l ex cution jusque fort avant dans la nuit se r v lait assez difficile par suite de l tat du terrain et de la destruction quasi totale de l appareil due impact et Pincendie n Conform ment Particle 179 du cot de aviation civile M le ministre des travaux publics et des transports nommait par arr t s en date des 24 et 27 novembre 1962 la commission d enqu te suivante Pr sident M Bonte ing nieur g n ral de Pair Vice pr sident M Grenier ing nieur g n ral de la navigation a rienne pr sident de la section
37. L g rement orient es vers le haut elles sont sensiblement parall les Elles ont t caus es visiblement par des d bris m talliques Cockpit Les d bris de la partie avant du uisiage n de nez radar m t orologique et de navigation ont pu tre identifi s mais leur degr de destruction n a pas permis de reconstitution Par contre un certain nombre d l ments de la verri re ont pu tre partiellement reconstitu s Le c t droit de cet ensemble se pr sente tr s d form et macul de terre notamment au niveau de l essuie glace droit le c te gauche a t partiellement d truit par l incendie La cloison verticale avant le cockpit a t aplatie vers Vavant Le fragments de rev tement sup rieur du nez restants c t droit ont t emboutis sur cette t le par des masses de terre encore en place Cet effort a t exerc de trois quarts avant roit du haut vers le bas Le montant central des glaces avant gt a t cass sa base et ses de x traverses sup rieures ont t enfonc es vers l arri re Les traverses inf rieures des pre mi re et deuxi me glaces droites ont t d form es vers l int rieur Le couple assurant le profil de la partie sup rieure plafond cabine au niveau de l arri re de la derni re glace a travaill sous l effet d un enfoncement vers le bas avec un effort pr f rentiel sur la partie droite
38. au moment de l impact S CHAPITRE IV HYPOTHESES Sabotage cit pour m moire Aucun indice ne yient Pappui de cette tiypoth se i i Faute d entretien L enqu te n a mis en vidence aucune faute ou erreur dans l entretien de lappareil D gagement de gaz toxiques ou fum es opaques Aucun incident ant rieur n a t signal sur ce type d avion Les expertises m dicales des toxicologues n ont mis en vidence aucun caract re anormal Aucun indice n a t relev susceptible d accr diter cette hypoth se Incident d h lice ou groupe turbopropulseur Les examens effectu s excluent tout incident de nature avoir des r percussions importantes Rupture ou blocage de commandes Les d bris examin s ne permettent pas de conclure formellement mais tendent tr s fortement exclure ces possibilit s Fausse man uvre du train et des volets Les constatations effectu es et les proc dures d utilisation des volets ne supportent pas une telle hypoth se gt Rentr e intempestive ou dissym trique des volets Pour les m mes raisons que pr c demment il n est pas possible de retenir cette hypoth se D faillance de structure Les constatations sur place les recherches le long de la tra jectoire finale et les expertises effectu es ne permettent pas d envisager une telle d faillance Givrage Encore que l quipage n ait rien signal
39. avion part vers l avant et sur la droite et la variation d assiette transversale peut tre assez rapide pour que le HA MOD ait pu se trouver la verticale et m me au del apr s 300 m tres de chute en l absence d action correctrice du pilote 11 Toutefois le d crochage du HA MOD compte tenu de ce qui a t dit aux alin as 5 6 et 7 ci dessus ne para t pouvoir s expliquer que par une man uvre du pilote ayant conduit un facteur de charge relativement important sans que la commission puisse indiquer le motif de cette man uvre CHAPITRE VI r CONCLUSIONS La commission admet que l quipage tait en r gle et qualifi pour le vol consid r H que l avion tait normalement charg et entretenu que son chargement et son centrage taient corrects que les installations au sol ont fonctionn normalement R que rien dans ses constatations sur une pave la v rit tr s endommag e ne permet de mettre en cause Favion ses moteurs ou ses instruments que les conditions m t orologiques mauvaises sans tre mar ginales sur l a rodrome du Bourget taient plus mauvaises dans l approche avec une possibilit d un givrage mod r fort aux environs de 1 800 pieds La commission estime que l accident r sulte d un d crochage pendant l approche dans la configuration train sorti volets 30 Au moment de l impact les quatre propulseurs fonctionnaient
40. d autorisation de 13 48 50 qui a t annul ensuite est vraisemblablement l origine de l erreur de route de l avion Le fait pour ce dernier de n avoir pas r p t en entier les inacructong n a pas permis de rectifier plus t t cette erreur La reconstitution de ja route suivie effectivement par le HA MOD se heurte des difficult s certaines Selon la d position du chef de quart de la tour de contr le Vavion a t vu pour la premi re fois 18 20 NM de la station dans le 100 110 et selon le contr leur d approche 20 NM du Bourget dans le 110 On doit toutefois noter a Que les op rateurs se basent uniquement sur leur m moire car il n y a pas d enregistrement des images radar b Que la position d clar e par les contr leurs correspon drait une d viation d environ 12 NM 22 km gauche de la route CH BE Cette d viation importante aurait d faire l objet d une information au pilote de la part du contr leur c Que analyse des vitesses de l avion dans le secteur CH BE si l on tient compte de cette d viation conduirait des vitesses sol trop lev es sur certains tron ons Toutefois on ne peut exclure formellement la possibilit d une impr cision de l ordre de 5 NM par exemple par rapport la verticale de CH En v rifiant la partie ant rieure du vol entre tuxemboukg et Ch tillon on constate que les temps indiqu
41. du f it que je m apercevais que le bas des pylones et que le bas des nurs de la ferme des Morti res le toit tant cach dans un brouillard tr s dense lt Etant arriv dans mon terrain vers 14 h 30 c est dire 30 minutes avant l accident je ne me souviens pas pendant cette p riode et jusqu mon d part vers 17 heures n avoir vu ni entendu d autres avions La temp rature tait mon avis entre 0 et 10 degr s et il ne pleuvait pas _ _ _ _ _ 76 JOURNAL OFFICIEL DE LA REPUBLIQUE FRAN AISE c Deuxi me d position de M Louin Maurice E Le vendredi 23 novembre 1962 vers 15 heures je me trouvais dans un de mes champs de betteraves au lieudit Le Tarteret en limite du territoire de Roissy en France et de Tremblay l s Gonesse Sr J tais en compagnie de sept de mes ouvriers nous tions occup s l arrachage et au chargement des betteraves Je suis arriv dans ce champ vers quatorze heures je ne me souviens pas avoir entendu passer des avions pour prendre la piste d atterrissage du Bourget i A ce moment il y avait du brouillard Cependant au sol on pouvait distinguer une distance d environ 1 kilom tre horizontalement Par contre le plafond tait tr s bas et tr s pais un certain moment vers 15 heures jai entend
42. e troite de caract riser la source de cette modulation 3 3 6 2 3 4 Reconstifution de la configuration de l avion l impact Les constatations sur place ainsi que les examens et exper tises effectu s Saclay ont mis en vidence les points suivants il n a t relev aucun indice de collision ant rieure avec le sol ou un obstacle au sol non plus que de perte d un l ment essentiel avant l impact les trains avant et principaux taient sortis et verrouil l s les volets taient baiss s en braquage maximum 30 il n a pas t relev d indice susceptible de mettre en cause les commandes de vol qui pour celles qui ont pu tre examin es ne pr sentaient aucune trace de d faillance ant rieure l impact les surfaces de compensation taient en position neutre les groupes turbopropulseurs taient en fonctionnement sensiblement identique proche du plein gaz h lices cal es des pas voisins de 32 correspondant des puissances nette ment sup rieures la puissance normalomens affich e pour la phase de vol consid r e l impact initial s est produit sous un angle extr mement voisin de la verticale il a t pr f rentiel du c t droit de Pavion il n a pas t possible d tablir si le d givrage des bords d attaque tait en fonctionnement Le d givrage des h lices tait sous tension
43. embre 1962 au moment de l accident d aviation je me trouvais Roissy en France dans le parc de M Piot agriculteur J avais entendu l avion arriver mais n y ai pas pr t autrement attention Tout coup j ai entendu une violente explosion J ai pens tout de suite que cet avion avait accroch la ligne lectrique se trouvant dans la plaine de Roissy J avais mes jumelles avec moi mais comme il y avait du brouillard et que je me trouvais plus d un kilom tre du point de chute je ne pouvais rien distinguer d autre que les flammes et la fum e Je ne me suis pas rendu sur les lieux d i Le bruit des moteurs avant accident m avait paru normal Jai entendu une explosion violente au moment o l avion s est cras puis ensuite deux autres explosions de faible importance Het f DRE Fin des d positions Le vent dans la zone d approche peut tre estim 140 10 kt entre 300 et 600 m tres d altitude i aiii Plusieurs cas de givrage ont t signal s a posteriori dans la couche de stratus qui recouvrait la r gion parisienne Sur les neuf avions ayant atterri entre 13 15 et 15 40 TU qui ont donn des renseignements ce sujet trois n ont pas not de givrage cing ont not du givrage faible ou mod r et un a not du givrage fort 3 Cette diff rence est attribuer au moins en partie au temps de vol pass l int rieur de la couche nuageuse Ce sont probablemen
44. ement et de la dislocation de la d rive Le rev tement de la gouverne a t pli au droit de ces deux attaches L attache inf rieure peu d form e est rest e en place Sur le c t droit la gouverne a subi les effets de Pincendie Les tubes de commande tr s d form s n ont pu tre essay s n d battement Le renvoi ne porte n anmoins pas de trace de friction ou de ruptures ant rieures l accident La partie inf rieure du flettner a t fortement d form e elle est en position neutre 4 2 Fe Profondeur Le plan fixe gauche ne porte pas de trace de terre ni de d formation apparente Son saumon porte des traces assez l g res d enfoncement sur l extrados dans son premier quart avant et au bord de fuite Le plan fixe droit est rest attenant la partie arri re du fuse lage rompue au niveau du bord d attaque L impact sur la partie sup rieure des deux premiers l ments d extr mit du bord d attaque a provoqu une pliure importante de la structure vers le bas et l arri re Le saumon a t tr s endommag On rel ve des traces d incendie sur l extrados tr s enfonc et macul de terre sur sa partie extr me Une antenne fix e sur Pintrados au droit du couple 4 a t endommag e par le choc et Pincendie La gouverne gauche ne pr sente pas de d formation appa rente et porte peu de marque sur le rev tement Le coin d extr mit du bord de fuite est l g rement
45. estimations des pilotes ayant atterri avant et apr s le moment de l accident donnant une visibilit oblique de 1 400 2 400 m tres et une hauteur de la base des nuages oscillant entre 60 et 150 m tres les valuations de t moins au sol tant encore plus d favorables visibilit de l ordre du kilom tre plafond d une dizaine de m tres Le facteur important semble avoir t la possibilit si le dispositif de d givrage n avait pas t connect ou s il n avait pas fonctionn correctement d un givrage assez fort pouvant se traduire comme dans le cas du F BEHC par un d p t de glace de plusieurs centim tres d paisseur sur certaines parties de l appareil Toutefois cela ne peut tre tabli avec certitude mais il convient de noter que le HA MOD est vraisemblablement rest aux environs de 1 800 pieds altitude fortement givrante selon le F BEHC pendant plus de dix minutes Proc dures et aides l approche et l atterrissage 1 ee Niveaux de vol A 13 44 20 sur la fr quence 128 1 MHz sur instruction du contr le lui demandant de descendre au niveau 100 l avion accuse r ception et indique qu il rappellera au niveau 90 Le contr leur ne rectifie pas cette confirmation et la suite de la proc dure montre qu il attend lavion au niveau 100 3 2 2 entre CH et le passage BN semble vou e l chec 3 2 3 A 13 48 00 l avion se signale franchissant le niveau 150 en
46. et 15 20 locales _ 2 2 2 2 2 2 2 3 Constatations sur les victimes Les occupants ont tous t tu s lors de Pivsaut Les exper tises m dicales effectu es n ont mis en vidence aucun indice de caract re anormal Les corps des membres de l quipage technique ont t retrouv s dans la partie avant de l pave l exception de deux d entre eux dont le commandant de bord qui avaient t ject s de l habitacle Toutes les autres victimes se situaient dans la partie centrale des d bris MM Kapitany commandant Sz cs radio et Holt Daen ERr ont pu tre imm diatement identifi s L identification des autres passagers et des autres membres equipage num r s ci des sous a eu lieu plus tard Fenesi J nos Hongrois Kolesz r J nos Hongrois Gadaczi J nos Hongrois Bancsi Istv n Hongrois Ferencz Julia Hongroise Latab r M ria Hongroise Bod Gy rgyn Hongroise Burford Michael Anglais Fruhling Louis Fran ais Fruhling Alice Fran aise Gareias Jean Fran ais Horetzki N ndor Hongrois Jolly Ronald Anglais Ker kgy rto Elem r Hongrois s Kazimir L szl Hongrois Percks Horace Anglais Robert P l Hongrois Szecs di L szlo Hongrois Il n a pas t possible de s assurer de lEtat des ceintures de s curit les quelques ceintures retrouv es tant cependant en position ouver
47. fficile 3 3 3 D SC LEIE A ALERE ES E AAAA L A EEEE DOCUMENTS ADMINISTRATIFS Sas i 77 b ILS Le fonctionnement de PILS n a pas pr sent d anomalie pendant les instants qui pr c d rent et suivirent l accident ainsi que l indiquent les d clarations des pilotes qui atterrirent avant et apr s l accident Rien ne permet de supposer un d r glage non d tect au moment de l approche du HA MOD Lorsque le contr leur d approche a demand l a ronef HA MOD alors qu il se trouvait 2NM dans l Est de BE cap vers la piste s il faisait une approche ILS ce dernier a r pondu par l affirmative Cette approche ILS ne fut pas surveill e au GCA On peut noter ce sujet que le DE 8 de PU A T a galement fait une approche PILS pur Conclusions tir es de l examen du mat riel 1 Groupes turbopropulseurs L expertise des ensembles turbopropuisenrs et b tis moteurs montre que le d givrage des h lices devait tre en fonctionnement au moment de l impact 3 3 2 que les turbopropulseurs donnaient une puissance tr s sup rieure la puissance normalement affich e en descente sur le glide que la prise de contact s est d roul e du moteur n 4 au moteur n 1 en position dos L enfoncement des moteurs les ruptures et d formations d h lices ne se pr tent qu cette seule explication alors que les d formations et ruptures des b
48. icales de la structure a t mesur e aux environs de 34 L analyse des d formations et cassures indique formellement des efforts d inertie exerc s d arri re vers lavant 2 2 Demi train principal droit Son examen indique qu il tait verrouill en position sorti Il a t assez marqu par l incendie et une quantit r duite de d bris de structure est rest e en place au niveau des points de fixation La partie de structure portant le verrouillage et le v rin principal est s par e de la partie support articulation du train Seule la roue avant droite non touch e par l incendie a conserv son pneu coup sur le flanc gauche o la joue int rieure de jante est galement marqu e la roue avant gauche comporte une cassure sur un large secteur de la joue de jante int rieure la roue arri re droite est peu marqu e et la roue arri re gauche a t d truite par le feu L axe de roues avant a t rompu en sa partie centrale par un effort exerc de l arri re vers lavant laxe de roues arri re l g rement d form par un effort orient vers l arri re environ 45 du plan de contact en des atterrissages normaux 2 3 Demi train principal gauche Son examen a galement montr qu il tait verrouill en position sorti il n a t endommag par l incendie qu en sa partie inf rieure au droit de l ensemble diabolo roues Une partie assez importante de la structure lui est re
49. la commission d enqu te a consid r tr s attentivement l hypoth se du givrage laquelle les l ments suivants donnaient un poids particulier les conditions m t orologiques rendaient ce givrage possible le pilote du DC 3 F BEHC qui a atterri imm diatement apr s l accident a signal avoir rencontr un givrage fort d s son entr e dans la couche de stratus la dur e du vol du HA MOD en atmosph re givrante a pu tre de l ordre d une dizaine de minutes si les syst mes de d givrage de l IL 18 sont normalement tr s efficaces la commission d enqu te n est pas en mesure d affir mer faute d l ments trouv s sur l pave que le d givrage cel lule tait en fonctionnement au moment de l accident encore moins qu il avait t mis en fonctionnement assez t t pour avoir t efficace r les conditions faits sortis vol ts sortis 30 puissance pr s du plein gaz qui taient celles du HA MOD au moment de l acci dent sont certainement les conditions les plus critiques pour la Stabilit en cas de givrage La commission d enqu te a donc donn une consid ration parti culi re aux r sultats des essais en vol de givrage sur IL 18 effectu s en U R S S qui sa demande lui ont t expos s par les experts sovi tiques x P Du compte rendu des MES sovi tiques il ressort que les essais en vol effectu s
50. la part des services au sol ou de l quipage L escale n a pas t l occasion d un compl ment de pleins Selon les t moignages recueillis sur place le commandant de bord M Kapitany occupait sa place normale sur le si ge t gauche au d part de Francfort Le comportement de l ensemble des membres de P quipage n a appel aucune remarque parti culi re de la part de leurs interlocuteurs sur l a rodrome Aucun indice d une d faillance quelconque n a t relev jusqu l entr e en territoire fran ais Le retard au d collage de Francfort tait d aux donn es m t orologiques communi qu es par le Bourget A 1 7 2 D roulement du vol au dessus du territoire fran ais Sur les bases de heure affich e au centre de contr le r gional Nord identiques celle de l a roport du Bourget mais l g rement d cal e semble t il par rapport l heure de J a ronef HA MOD et compte tenu des transcriptions des communications chang es ainsi que des t moignages des diff rents contr leurs le vol peut tre reconstitu comme il suit 13 32 00 L quipage du HA MOD entre en contact avec le centre de contr le r gional Nord sur la fr quence radiot l phonique VHF 1283 MHz pour la premi re fois Il signale tre pass la verticale de Luxembourg 13 31 soit 13 30 30 heure du C C R au niveau de vol 180 maintenant ce niveau et estimant survoler MY
51. lle direcion enait cet avion o il se idirigeait et quelle hauteur il volait car je ne Fai vu ni entendu avant l accident Au moment de la chute je me trouvais i cenis um tres environ Le brouillard tait tr s pais et le platong abas De b Premi re d position de M Louin Maurice lt Le 23 novembre 1962 je me trouvais sur une de mes pi ces environ 700 m tres au Nord Ouest de l endroit o s est cras Favion Jyouchine 18 Bien que je regardais dans la direction so s est cras l avion je wai rien vu avant l impact au sol Une trentaine de secondes avant l impact au sol j ai entendu un bruit d avion qui m a paru irr gulier Ce bruit donnait Fimpression que Vavion avan ait par coups Je mai pas vu l avion arriver au sol mais j ai entendu une d flagration comme celle produite par un appareil passant le mur du son A mon avis cette d flagration n a pas t caus e par l impact au sol et ma paru s tre produite alors que l avion tait toujours en Pair lt Entre le temps o s est produit c tte d flagr tion et celui o j ai vu monter les flammes du sol il vest coul environ 45 secondes Je suis arriv sur les lieux de Jateldent beiw pr s 4 minutes apr s avoir vu les premi res flammes le brasier tait tr s important l appareil ayant pris feu de
52. luies abondantes des jours pr c dant l accident Deux groupes de lignes haute tension comprenant deux lignes chacune traversent cette plaine environ 500 m tres de part et d autre du point d impact Leur inspection n a mis en N vidence aucun indice d un contact ventuel avec avion Aucun autre obstacle naturel ou artificiel n existait dans cette plaine qui est d nud e L pave du HA MOD se pr sente de fa on extr mement compacte Seuls des d bris relativement l gers ont t projet s quelques dizaines de m tres la suite du choc et des diverses explosions de carburant qui se sont produites au cours de l incendie Sont noter en particulier l enfoncement profond jusqu 1 50 m tre dans le sol des groupes motopropulseurs dont les axes sensiblement parall les sont dirig s vers l Est ainsi que des traces sur le terrain du bord d attaque d l aile droite extr me et de l avant de l appareil Les recherches effectu es n ont mis en vidence aucune trace d impact l ext rieur du p rim tre de l pave et aucun d bris d avion n a t retrouv le long de la trajectoire de l avion ente la balise BE et le lieu de l accident Poste de pilotage et instfuments Compl tement d truits par le choc et l incendie Des restes du pylone ont t r cup r s mais leur tat ne permet aucune conclusion valable Les panneaux de bord ont t d
53. ment d une visibilit suffisante pour poursuivre sa man uvre par r f rence visuelle des rep res au sol Dans l ventualit o la r f rence visuelle deviendrait insuf fisante au dessous de la hauteur critique la proc dure sera imm diatement interrompue moins qu ce moment la hauteur atteinte rende cette interruption plus p rilleuse que la poirsuite de l approche a 2 2 Aucune man uvre d atterrissage ou de d collage ne sera entreprise lorsque l un quelconque des l ments m t orologiques mesur s du sol port e visuelle de piste hauteur minimum de la base des nuages ou en cas de brume ou brouillard au sol visibilit verticale est inf rieur au minimum auquel l a ronef est soumis pour cet l ment en vue de l ex cution de la man uvre 2 2 1 Pour l atterrissage lorsque la valeur de la port e visuelle de piste ne pourra tre mesur e et transmise l a ronef elle sera remplac e par la valeur de la visibilit m t orologique pour Papplication de la pr sente rene En cons quence Le a L IL 18 figurant en cat gorie III au tableau des ci tortes d a ronefs en date du 1 mai 1960 b Les minima communs port s la fiche d approche du Bour get pour la cat gorie II tant les suivants i QBB et HC 135 m tres QBT 1 350 m tres ce sont ces minima qui en l absence d a utorisation sollicit e par la Malev et accord e par le
54. ment tout allait bien bord de Vavion qui devait se trouver en palier volets 15 une hauteur d environ 500 m tres la vitesse de 310 320 km h imm diatement avant de r duire 280 300 km h pour sortir les volets 30 2 Le HA MOD avait t invit se reporter la verticale de OM Il ne l a pas fait alors que son point de chute se situe quelque 800 m tres apr s cette balise i Qu il devait franchir une hauteur de l ordre de 300 m tres DOCUMENTS ADMINISTRATIFS 79 Toutefois les bruits de mitre enregistr s partir de 14 06 38 peu vent notamment donner lieu deux interpr tations a Ils peuvent tre consid r s comme une indication d un enclen chement volontaire de la commande de micro pr cis ment pour le report la verticale de OM S il en est ainsi l avion aurait par couru 5 400 m tres en 18 c est dire que sa vitesse moyenne sur le secteur consid r BE OM aurait t de Pordre de 290 km h vitesse normale dans l volution en cours b Ces bruits de micro peuvent correspondre la phase de l acci dent L aussi la vitesse moyenne sur le secteur consid r BE OM reste aux environs de 300 km h donc toujours dans les normes volution attendues Dans les deux cas on peut d duire qu un v nement anormal s est produit bord du HA MOD dans une position proche de la verti cale de OM alors que l avion devait
55. merie et des pompiers locaux ainsi que des autorit s HORS prii Mir CHAPITRE i EXAMEN DE L EPAVE ET EXPERTISES 2 1 Constatations sur les lieux da l accident Constatations sur l pave L pave du HA MOD totalement d truite par impact et incendie cons cutif se trouve sur le dos Son centre est _ 6 157 m tres de l entr e de la piste 25 du Bourget 135 30 m tres droite de l axe d atterrissage et 811 m tres apr s le passage de la balise ext rieure de l ILS Le lieu de l accident est situ sur le territoire de la commune de Tremblay l s Gonesse Seine et Oise au lieudit Fond de Roissy soit 2 32 23 de longitude Est et 48 59 22 de latitude Nord l altitude de ce point est de 89 m tres 23 m tres au dessus de l altitude du terrain du Bourget Le HA MOD a percut dans un bas fond d une plaine accu sant dans le sens NE SO une d nivellation assez importante en effet la station de pompage situ e 660 m tres au Nord Est est 12 m tres au dessus du niveau de l pave alors qu un carrefour 1 500 m tres au Sud Ouest est plus lev de 16 m tres Cette plaine est enti rement cultiv e et le chambi o git l appareil tait sem de moutarde pr te tre enterr e comme engrais vert une partie de cette pi ce de terre au Sud tant 2 1 1 d j labour Le terrain argileux tait tr s d tremp par les p
56. moment probable de l impact divers bruits susceptibles de provenir du HA MOD Diff rents montages ont t r alis s afin d essayer d en d celer l origine et d en tenter l analyse Apr s d composition du bruit et comparaison avec la modula tion de la tour des coutes au casque puis Vampidecateny de puissance ont notamment t brousse CHAPITRE III DISCUSSION Conditions m t orologiques 1 Temps probable rencontr au cours du vol La r partition des couches nuageuses des vents et des temp ratures a t sch matis e surun croquis tabli l aide des cartes m t orologiques synoptiques des radiosondapes et des observations d avions en vol Le HA MOD a travers au d part de Francfort une couche continue de nuages bas donnant de faibles chutes de neige et dont le sommet se trouvait vers 1 500 1 800 m tres L avion a ensuite vol constamment en ciel clair tr s au dessus d une couche nuageuse peu pr s continue et ne s est retrouv dans les nuages qu au moment d effectuer son approche au voisinage du Bourget Les vents au niveau de vol 180 taient de NNW 40 60 kt c est dire l g rement plus forts que pr vus Les temp ratures ce niveau ont vari de 32 C pr s de Francfort 20 C vers Ch tillon Au dessus de la r gion parisienne la temp rature l altitude de 600 m tres 1 800 pieds tait de 0 1 C 52 Temps au Bou
57. mpennage a relativement peu souffert de l incendie Il est noter qu un enregistreur de bord plac dans la queue aurait vraisemblablement t exploitable Les gouvernes sont rest es en place leurs tabs sont au neutre L ensemble a t pr lev pour expertises Alimentation en combustible Jop Les r servoirs ont t d truits par lincendie et aucune cons tatation utile n a pu tre faite Une tr s faible quantit de k ros ne a pu tre r cup r e Son examen qui n a pu tre qu sommaire n a donn lieu aucune remarque anormale Des explosions ont t vues et entendues par les t moins trois ou quatre reprises des intervalles divers jusqu 40 minutes apr s le d but de l incendie Ces explosions ont projet des d bris divers notamment enveloppes de r servoirs pompes etc dans deux directions principales Autres parties de l pave Compte tenu de l tat de destruction consid rable de l pave il n a pas t possible de poursuivre plus avant les premi res constatations notamment par exemple sur l ensemble de la timonerie Toutefois outre les l ments cit s plus haut un certain nom bre d quipements divers lectrique d tendeurs oxyg ne ont t pr lev s pour examens ult rieurs Enfin l ensemble des documents techniques r cup r s ont fait l objet d tude par les membres de la commission 2 1 15 00
58. ni re visite medicale en date du 5 mars 1962 1 3 Renseignements s sur lo mat riel Propri t ir et texpioitants Malev Transports a riens PARROEPe Adresse Budapest V s VOrosmarty ter 5 Tiea Planeur Constructeur Ilyouchine usine sovi tique d aviation n 30 Type IL 18 V n de s rie 2002 1960 Certificat d immatriculation HA MOD du 24 mai 1960 Certificat de navigabilit n 383 du 24 mai 1960 valid sans modification jusqu au 24 mai 1963 Derni re visite d entretien de 100 heures 2 272 heures 8 minutes le 28 octobre 1962 Visite pr vol effectu e Budapest 91 heures 14 minutes apr s la derni re visite de 100 heures le 23 novembre 1962 par M Simon J anos Temps total d utilisation 2 363 heures 22 inlnies L examen du dossier ne met en vidence aucun incident grave survenu la cellule ayant entra n des r parations importantes de structurer ce Me 1 3 2 Groupes turbopropulseurs Turbines Ivchenko type A1 20 A ann e 1961 RT Puissance 4050 quivalent HP POSITION 4 Num ro de s rie C 2114060 C 2114076 Terps de fonctionne Piesi ment 7 ERE a Otat source ses 697 h 55 697 h 55 697 h 55 Depuis revision g n rale 39 392 h 52 392 h 52 Depuis revision p TOINE ss 91 h 14 91 h 14 H lices AV 68 I quadripales ji POSITION 4 Num ro de s rie LE 479 119 40
59. nt territoire de Tremblay l s Gonesse 6 157 m tres de l entr e de la piste 25 de l a rodrome du Bourget et 135 m tres droite de l axe altitude 90 m tres environ Nature du vol transport r gulier ligne Budapest Francfort Paris vol 355 trajet Francfort Paris Avion Ilyouchine IL 18 V HA MOD Propri taire et exploitant Compagnie Malev Transports a riens hongrois Equipage commandant Kapitany pe 4 PNT et 3 PNC Passagers 13 passagers amp a g LUS Se a na n bi te Wha a R sum et nature de l accident Au cours de son approche finale ILS sur la piste 25 du Bourget en r gime de vol IFR et par conditions IMC peut tre givrantes de jour le HA MOD se signale normalement la verticale de la balise BE 14 05 30 Alors qu il atteint la balise ext rieure de PILS vers 14 06 40 le spot radar de l avion dispara t de l cran PPI ce qui provoque de la part du contr leur des appels qui restent sans r ponse l alerte est d clench e 14 09 10 et confirm e 14 10 40 L pave du HA MOD est retrouv e extr mement compacte et gisant sur le dos aucune trace d impact ant rieur n existe en dehors du point de chute m Cons quences PERSONNEL MAT RIEL CHARGEMENT TIERS quipage Passagers d 8 tu s 13 tu s D truit par l impact Praliquement D g ts aux suivi d un incendie truit cultures CHAPITRE Ie i ELEM
60. nts 2 230 no D A S Bagages aoo fe PE i Marchandises 2 550 Poste ucis SA 68 x Carburant dont RS RE RE 500 kg pour le roulage au E a SOI doia sae 15 000 f Total 54 461 kg centrage au di gens 21 p 100 i Poids maximum autoris au d collage 59 400 kg limites de centrage au RIRE 16 P 100 23 P 100 Train rentr 1 4 1 5 1 5 2 Foids et centrage estim s au moment de Paccident Selon les documents tablis au d part de Francfort Poids vide 31 310 ke SAR ci RS Equipage 8 640 So rs SE Passagers 13 975 ATENA Buffet 688 ei Equipements 2 230 Cr Bagages 206 saisi IR TRE Marchandises 418 7 SAT POste css 55 Carburant 7 000 10 000 kg au d collage de Pranetdri Total 43 522 kg i va Poids estim l atterrisage 43 522 kg centrage estim Patterrissage 19 8 p 100 limites de centrage autoris train sorti 18 p 100 23 p 100 R gles d atterrissage au Bourget Manuel d utilisation et consignes de la Malev nt z 1 R glementation fran aise La r glementation fran aise en mati re de minima op ra tionnels est constitu e par arr t du 2 mars 1955 dont les principales dispositions sont reproduites ci apr s 1 5 Minima op rationnels Limites aux atterrissages et aux d collages fix es un commandant de bord dans ses consi gnes op rationnelles
61. ofessionnel au cours des huit derniers jours i 16 17 18 novembre libres 19 et 20 novembre tudes 08 00 14 00 21 novembre r serv 06 00 09 00 22 novembre libre Nombre d atterrissages Paris au cours des six derniers mois deux dont deux atterrissages aux instruments et deux sur la piste 25 M Fenesi tait entr la Compagnie Malev en 1952 Sa connaissance de la langue anglaise tait satisfaisante Il tait not excellent par ses sup rieurs L examen de son dossier ne met en Evidence aucune d fail lance ou irr gularit 1 2 3 Navigateur Koleszar Jaanos n le 23 ao t 1928 mari Domicile Csillagtelep Budapest XXI Hongrie Brevet de navigateur n 200 d livr le 15 avril 1960 Licence valid e jusqu au 6 janvier 1963 Qualification IL 18 Derni re visite m dicale en date du 6 juillet 1962 Dernier contr le technique en vol 3 octobre 1962 Heures totales de vol 1 355 sur IL 18 1 107 Emploi du temps professionnel au cours des huit derniers jours s odia 16 novembre 17 novembre 18 novembre 19 novembre 20 novembre 21 novembre libre 22 novembre tudes de 08 00 14 00 Atterrissages Paris au cours des six derniers mois 12 M Koleszar tait entr la Compagnie Malev en 1959 tait not excellent par ses sup rieurs Diosgyor Hongrie libre 1 en r
62. partout tel point que je n ai pu me faire une id e sur l importance la forme etla couleur de l avion Je ne puis en cons quence situer la position dans laquelle se trouvait l avion i amp Dans la fum e la seule chose que je distinguais avec assez de pr cision tait la queue de l appareil De part et d autre tde la queue environ cinqg m tres de l extr mit deux lampes blanches sont rest es llum es pendant 40 minutes amp Dix minutes environ apr s mon arriv e sur les lieux il s est produit une explosion assez forte comparable celle d un d part d obus de 37 Cette explosion m a paru s tre produite sur la partie gauche de l appareil par rapport sa position au sol Dix minutes blus tard il s st produit une seconde explosion l n ttement moins puissante comparable un coup de mousque ton Vingt minutes plus tard encore il s est produit une troisi me explosion nettement moins puissante comparable un coup de mousqueton Vingt minutes plus tard encore une derni re explosion aeu lieu moins forte que la pr c dente elle a eu lieu la hauteur des Jampe signal es esquenes se gt sont teintes Au moment de Paccident la visibilit horizontale tait au maximum de 1 kilom tre Le plafond ne d passait pas 9 m tres Je puis donner cette pr cision
63. ransports a riens sign Paris le 2 mai 1960 Sur invitation de la commission d enqu te les experts de l entreprise constructrice du type IL 18 savoir la firme sovi tique Ilyouchine ont galement particip aux travaux de la commission Les comptes rendus de la commission d enqu te figurent aux archives du dossier de accident Par ailleurs les autorit s judiciaires avaient d sign deux experts MM Barlier et Buret de Sainte Anne Les examens et expertises ont principalement t effectu s au centre d essais des propulseurs C E P de Saclay ainsi qu au service technique de lPa ronautique S T A pour certains quipements de bord directeur du trafic de la 1 2 Renseignements sur l quipage 1 2 1 Pilote commandant de bord 4 Kapitany Istvan n le 23 novembre 1929 Balmazujvaros Hongrie mari Domicile Thalmann u 8 Budapest Hongrie Brevet de pilote d avion de transport n 5 d livr le 6 octo bre 1958 Licence valid e jusqu au 10 janvier 1563 lt Qualification LI 2 IL 14 IL 18 Dernier examen m dical en date du 10 juillet 1962 Minima autoris s sur IL 18 QBA 1 000 m tres QBB 90 m tres Heures totales de vol 10 380 dont 2 700 de nuit sur IL 18 1 318 soit juillet 106 dont 30 de nuit ao t 66 dont 23 de nuit septembre 60 dont 19 de nuit octobre 61 dont 20 de nuit novembre 21 dont 21 de nuit Emploi du temps professionnel
64. rget au moment de l accident Les observations m t orologiques effectu es sur l a rodrome pendant la p riode voisine de l accident ont t les suivantes 14 00 TU Vent 140 7 kt visibilit 3 200 m tres brume G Nuages 8 8 base 170 m tres QFE 1017 mb QNH 1025 mb Temp rature 0 9 point de ros e 0 5 14 15 TU Visibilit 2 800 m tres a aaeeea eeaeee DOCUMENTS ADMINISTRATIFS E 75 14 20 TU Visibilit 2 800 m tres brume nuages 8 8 Base 130 m tres flou 14 30 TU Vent 130 6 kt visibilit 2 800 m tres brume Nuages 8 8 110 m tres flou SQFE 1017 mb QNH 1025 nb gt On trouvera ci apr s les paragraphes int ressants des d po sitions du pilote du DC 8 F BJLA qui a tterri 13 58 TU et du pilote du DC 3 F BEHC qui a dtterri 14 23 TU Ces deux atterrissages encadrent l accident qui s est produit vers 14 06 40 a D position du pilote du F BJLA 5 a Le 23 novembre 1962 pilotant le DC8 de TU A T Jai lt survol PE 13 49 TU J ai alors t autoris faire une approche directe en piste 25 atterrissage PILS pur sans GCA Le sol ma demand de prendre le cap 340 pour rattraper l axe de PILS l Est de BE J ai t autoris descendre 1 600 pieds et on m a demande de me reporter sur Paxe a cap de la piste Je suis pass la verticale de
65. rs avant Le rev tement intrados est partiellement d truit par explosion et incendie Le bord d attaque est fortement enfonc c t extrados et porte des marques de terre plus abondantes dans les plis situ s entre l emplanture et la nervure 7 o l enfoncement est maximal L isolant des c bles de d givrage a br l seule subsiste la partie m tallique un effort d avant en arri re de ces c bles Les l ments chauffants sont partiellement d truits L extr mit d aile est fortement d chiquet e et montre Aileron Les trois supports de la partie extr me ont t arrach s lors de l impact Les commandes et renvois rest s en place fonction nent normalement Seule l attache extr me de la partie int rieure a t arrach e les deux autres points d articulation rest s en place ont t d form s vers l int rieur i Volet de tourbe Il a t partiellement d truit par l iicendi entre les rails 2 et 3 et fortement endommag entre les rails 3 et 5 Les becs de s curit ont t presque enti rement d truits Le v rin int rieur est s par de sa bo te d entra nement la chape articul e rest e sur le v rin est arrach e du volet Le v rin int rieur est galement s par de sa bo te d entra nement Il est rest attenant la chape articul e arrach e du volet V rin int rieur longueur de vis entre but e et coulisseau 598
66. secr tariat g n ral l aviation civile du minist re des tra vaux publics et des transports fran ais taient applicables aux avions de la Malev atterrissant au Bourget Il n est pas certain s en tenir aux d clarations des pilotes ayant atterri imm diatement avant et apr s l accident d positions qui figurent la suite du 3 1 2 du pr sent rapport que la condition de hauteur minimum de la base des nuages tait effec tivement satisfaite dans l approche En revanche les valeurs m t orologiques relev es sur l a rodrome imm diatement avant et apr s l accident taient sup rieures aux minima et le com mandant de bord du HA MOD a pu bon droit Re les man uvres 3 d approche 1 5 2 Consignes d Malev Les minima ob rationnels autoris s de M Kapitany sur IL 18 si QBA 1 000 m tres 77 QBB 90 m tres 3 p Les conditions pos es par la Malev OCL ad quat PERTE UN ILS en fonctionnement lumi res d approche et de piste Calvert en fonctionnement piste d une longueur minimum de 2 000 m tres taient r alis es pour la piste 25 de l a roport du Bourget Dinstruction d exploitation de PIL 18 pour l approche comporte les consignes suivantes 1 Dans le cas d une vitesse sup rieure 350 km h le train doit tre sorti en vent arri re ou en cas d approche directe 15 km du seuil de piste 2 Apr s
67. st e fix e en biellette de triangulation de verrouillage et v rin principal La roue avant droite dont le pneu est br l pr sente un marquage important de la joue int rieure de jante et des d bris de cellule ont t coinc s entre le bloc de frein et le point d articulation des biellettes de retenues la roue avant gauche dont le pneu manque sans trace d incendie pr 2 2 3 rA 3 1 sente un marquage de la joue int rieure de jante la roue arri re droite dont le pneu est br l ne pr sente que peu de traces de choc sur la jante et la roue arri re gauche a t totalement d truite par Pincendie L axe de roues avant est rompu en sa partie centrale par un effort exerc de l arri re vers l avant l axe de roues arri re d form par un effort orient vers l arri re environ 45 du plan de contact en atterrissages normaux 3 7 Ailes et surfaces mobiles Le glan central a t presque tement d truit d subsis tent quelques d bris de caissons rest s attenants aux fixations de train principal et aux rails de volets de courbure L explo sion des r servoirs a dispers les plaques longerons et liss s qui n ont pas t d truits par l incendie Quelques d bris du bord d attaque munis de c bles conducteurs de d givrage ont t r cup r s Demi aile gauche La structure est tr s endommag e par l clatement de l extra dos au niveau du premier tie
68. sur IL 18 en 1960 et 1961 ont port sur trois cents configurations train volets puissances poids centrage et sur toutes les conditions de vol d collages mont es paliers descentes approches P des essais en givrage naturel ont t effectu s d givreurs inactifs en configuration approche train sorti volets 30 pour diff rents r gimes poids et centrage diff rentes vitesses et diff rentes paisseurs de glace de 10 100 mm d paisseur la forme du givrage n ayant que peu d influence la condition la plus critique pour la stabilit en configuration d approche est bien celle de l application de la puissance de d collage dans la condition la plus critique l avion reste pilotable et stable pour des facteurs de charge exc dant largement les facteurs de charge que l on peut normalement rencontrer au cours des man uvres d approche et de remise du gaz aucune limitation n est impos e PIL 18 l approche ou la remise des gaz en condition de givrage ni en ce qui concerne l application de la puissance ni en ce qui concerne les volets jusqu 30 L expos de ces r sultats tr s importants a conduit la commis sion d enqu te abandonner Fhypoth se du givrage CHAPITRE V CONSIDERATIONS SUR LA DERNIERE PHASE DU VOL DU HA MOD 1 14 05 30 le HA MOD s est signal la verticale de la balise BE et l on peut admettre qu ce mo
69. sur le glide devait tre de l ordre de 300 m tres Renseignements m t orologiques Pr vision remise Francfort L quipage du HA MOD s est pr sent au centre m t orolo gique de Francfort le 23 novembre 09 h 50 TU I lui a t remis une documentation m t orologique de vol conforme au type de documentation pr vu par l O A C I et comprenant une carte de temps significatif tablie 08 40 TU et ee pour 15 00 TU Une liste de pr visions d a rodrome relatives aux princi paux a rodromes d Europe et comportant en particulier les pr visions pour le Bourget et Orly valables entre 10 00 et 18 00 TU i La carte de temps significatif mentionnait l sur les r gions comprises entre Francfort et Reims 5 8 8 de nuages base variant entre 120 et 450 m tres avec sommet vers 1 200 1 800 m tres donnant de faibles chutes de neige et un givrage l ger sur le reste du parcours Papproche d une perturbation venant du Nord Ouest avec 5 8 8 de nuages base entre 300 et 750 m tres et sommet entre 1 500 et 2 400 m tres donnant de la neige et un givrage l ger Une autre couche nuageuse tait pr vue vers 6 000 m tres L alfitude de l isotherme O tait pr vue au niveau du sol sur la premi re partie du trajet et vers 600 900 m tres sur la seconde partie Enfin les vents pr vus au niveau de vol 180 taient du 330 40 n uds avec une temp rature de 31
70. t les avions ayant fait une approche directe et travers rapidement les nuages qui n ont pas rencontr de givrage Par contre le DC 3 F BEHC qui a signal un givrage fort tait rest en attente au moment de accident du HA MOD et semble avoir vol 15 minutes au moins dans la couche nuageuse Selon le pilote du F BEHC ce givrage s est manifest de fa on intense d s son entr e dans le sommet de cette couche aux alentours de 2 000 pieds Le HA MOD a quitt le niveau 30 13 55 et apr s avoir survol BN l altitude de 600 m tres 1 800 pieds n est de vol probable dans les nuages de l ordre de onze minutes dur e presque aussi longue que dans le cas du F BEHC Aussi le HA MOD est il susceptible d avoir rencontr un givrage du m me ordre 3 Il n est toutefois pas absolument s r que la partie du vol effectu e l altitude de 600 m tres ait t accomplie l int rieur des nuages Les estimations de l altitude du sommet de la couche faites par les diff rents avions varie t en effet entre 420 450 m tres 1 400 1 500 pieds d apr s le G AOHT et le F BAXR et 900 1 200 m tres 3 000 4 000 pieds d apr s le G APEX et le F BJLA re Conclusion Les conditions m t orologiques sur l a roport du Bourget au moment de l accident taient mauvaises sans tre marginales Les conditions dans la zone d approche taient plus d favorables que sur la rodrome lui m me les
71. te Un ertain nombre de montres a t retrouv seules trois d entre elles semblent indiquer des heures comprises entre r Examens et expertises du mat riel gt PR A Groupes turbopropulseurs Transport s Saclay les h lices les moteurs et leurs b tis ont t examin s par les experts du centre d essais des pro pulseurs C E P en pr sence des enqu teurs fran ais et trangers P d 1 1 incidences des pales position des m canismes d h lices j L expertise des h lices a t effectu e par le C E P de Saclay en liaison avec la commission FER et sur les ins tructions qu elle a donn es L incidence des pales a t estim e par valuation de posi tion de la fl che de bague du pied de pale pat rapport au rep re pas nul relev sur le moyeu Les valeurs relev es figurent au tableau suivant 2 a ee a a XUM RO NUM RO INCIDENCE OPSERV ATIONS du propulseur pale 4 1 33 Pale rompue x 2 32 Parait avoir tourn dans f l ancrage 3 32 4 31 Pale rompue 2 4 84 K 2 31 s Fee o 3 31 Pale rompue ira L 4 3 Pale rompue 3 4 32 Pale rompue 2 31o Pale rompue 3 32 4 32 4 l 4 82 Pale romme rie 2 32 j ES Bir gos A 32 SE DRE EEE LR PE cette pale semble avoir tourn dans son ancrage vers le petit pas i a g _ E ES 2 2 JOURNAL OFFICIEL DE LA REPUBLIQUE FRAN AISE P
72. tels qui se trouvaient respectivement 400 m 500 m environ 1 km et 1 500 km du point Res lt a D position de M Vandorpe i Je suis employ comme conducteur d engins chez M Omont demeurant Roissy en France Hier 23 novembre 1962 dans l apr s midi j effectuais des labours avec un tracteur dans un terrain situ au Sud Est de Roissy en France sur le territoire de la commune de Tremblay l s Gonesse Vers 15 heures soudainement j ai t surpris par une norme gerbe de feu J ignorais totalement de quoi il Front n ayaht auparavant rien entendu ceci tr s certaine ment cause du bruit du moteur de Pengin q e je conduisais Toutefois j ai imm diatement arr t et j ai couru vers le lieu de l incendie C est en arrivant 200 m tres environ du feu que j ai pu distinguer les d bris d un avion ce moment l la chaleur d gag e tait t lle qu il tait impossible de s en approcher moins de 200 m tres environ L incendie a t violent pendant dix minutes environ et suivi de fortes explosions gt lt D s que j ai pu constater qu il s agissait de la chute d un avion j ai d duit que tous les occupants de cet appareil taient 7 carbonis s et que tout secours tait inutile D autres personnes sont arriv es en m me temps que moi sur les lieux we J ignorais de que
73. tenu que les ruptures et d formations des trains d atterrissage en particulier du train avant permettent de conclure un impact initial de l avion sous un angle tr s voisin de la verticale soit l g rement sur le dos soit avec une tendance au retournement en position dos 3 3 3 3 3 Ailes et surfaces mobiles Les r sultats des examens des ailes extr mes ailerons et volets indiquent que les volets taient sortis DORE en position maximum 30 que le flettner de compensation droit tait au neutre que sur les commandes qui ont pu tre examin es il n existait aucune trace de rupture de fatigue ni de blocage ayant pu provoquer le d s quilibre de l apparcil en vol que les destructions dues l impact sont pr f rentielles du c t droit de l appareil bord d attaque de l aile droite 4 Ta Empennage et surfaces mobiles PE Les surfaces de compensation taient en position neti Les commandes de profondeur et de direction examin es ne pr sentaient aucun indice de d faill nce ant rieure l accident Les destructions ou d formations initiales constat es sont pr f rentielles du c t droit Les examens des traces relev es sur la partie terminale du c ne de queue mont donn que des r sultats n gatifs Il n a pas t possible d indentifier le corps qui a provoqu les rayures
74. tis moteurs pourraient s expliquer soit par un flambage des attaches sous l action des efforts d inertie au moment de limpact des h lices en position dos soit peut tre par la flexion des attaches sous l action de la force centrifuge au cours d un retournement int te r ia 2 2 Trains d atterrissage Les r sultats des examens des l ments des trains d atterris sage font appara tre que les trois trains taient sortis et verrouill s au moment de l impact que les d formations et cassures des trains principaux nt la cons quence efforts d inertie ayant t exerc s dans le m me sens soit d arri re vers Pavant en ce qui concerne le train avant iacradhertiant vers Pavant sous l effet d inertie l avion tant dans une position tr s proche de la verticale soit l g rement dos soit avec une ten dance un retournement en position dos en ce qui concerne le demi train droit Varrachement vers Pavant par l effort d inertie les roues avant venant buter dans le logement de train d j d form dans le choc gt en ce qui concerne le demi train gauche l arrachement vers l avant dans une direction l g rement diff rente de celle du demi train droit dont la rupture est l g rement ant rieure par l effort d inertie les roues avant venant galement buter sur les d bris du logement de train et du planeur 4 En conclusion la commission a re
75. ttaches ont fl chi mi longueur vers l avant et en direction du sol position normale de vol Ruptures et d formations apparaissent dues un m me effort 2 E EN Trains d atterrissage Egalement expertis s au centre d essais des propulseurs de Saclay les diff rents l ments de train d atterrissage apr s examen et identification ont t reconstitu s et mis en place dans leur position primitive RARE en position voisine de la verticale a 5 ses a 2 1 Train avant L examen du verrouillage dont le galet est rest en place sur la jambe de recul et le verrou position basse en position nor male permet d affirmer que le train avant tait sorti et ver rouill La jambe de train a t sollicit e vers lavant avec pivotement sur laxe inf rieur de la jambe de recul rest e en place Sous Pinfluence des efforts exerc s les attaches de v rin puis la partie de structure attenant aux attaches principales de tou rillons a c d La t te d amortisseur s est d plac e vers l arri re et l examen des parties qu elle a d t rior es fait appara tre qu il n y a pas eu but e dans le d placement vers l arri re en ce point D autre part on note sur lavant de la jambe de train un enfoncement de la plaque d instruction par un amas de terre DOCUMENTS ADMINISTRATIFS 73 2 2 2 2 deux points compacte et l inclinaison de la jambe de train par rapport aux parties vert
76. u le bruit d un avion D apr s le bruit produit par cet avion il m a sembl tre important Je ne puis cependant dire si c tait un bruit d avion r action ou d avion ordinaire J ai entendu le bruit des moteurs pendant quelques secondes seulement et presqu aussit t il s est produit une forte d flagration comparable au bruit que fait un avion lorsqu il franchit le mur du son Environ 45 secondes apr s cette d flagration j ai vu des flammes s lever une grande hauteur ainsi que de la fum e paisse A aucun moment je n avais vu cet avion Je ne puis donc dire si celui ci volait une hauteur importante avant de s craser D apr s le bruit que j avais entendu avant Paccident il me semblait que les moteurs de cet avion ne tournaient pas rond C tait un ronflement sourd J ai l habitude d entendre passer des avions tr s souvent mais le bruit fait par celui ci ne me paraissait pas normal Mon point de vue sur cet accident est que l avion a explos en vol car j ai vu tomber plusieurs avions mais lorsque ceux ci explosaient au sol il y avait un entonnoir important Or ce n est pas le cas pr sentement Au moment de l accident je me trouvais environ 450 m tres du point de chute les ouvriers qui se trouvaient avec moi n ont pas vu plus de choses que moi i _ Lorsque j ai vu les flammes s lever je me suis approch le plus possible du point de chute Pendant au moins 40 min
77. utes il y a eu des flammes importantes Quelques instants apr s accident au moment o j arrivais pas tr s loin des d bris de l avion il s est produit une explosion Il y avais alors dix minutes que lPaccident s tait produit Deux autres explosions se sont produites ensuite Celles ci se sont produites la premi re environ vingt minutes apr s l accident et la deuxi me trente minutes apr s environ ete Poea gt d D position de M Poiret Je me nomme Poiret Maurice je suis n le 16 f vrier 1929 Mauregard Seine et Marne j xerce la profession d ou vrier agricole et suis domicili Oise 3 rue Boudart 5 i Je ne suis ni parent ni alli ni serviteur des parties Le 23 novembre 1962 vers 15 heures je me trouvais dans le verger appartenant mon employeur M Piot Raymond agriculteur Roissy j tais en compagnie de mes camarades Legrand Pierre Gavaud Joseph Aubry Emile Pigeon Pierre et Gerin Marcel A un certain moment j ai entendu un bruit sourd puis aussit t des flammes ont jailli une grande hauteur Avant l accident pas plus d ailleurs mes camarades que moi nous n avions vu cet avion Nous tions environ 1 500 m tres de l endroit o il tait tomb Avec le brouillard pais qui r gnait hier nous ne pouvions pas voir cet avion Nous avons quand m me pu voir les flammes Aussit t que nous avons vu les flammes et entendu l explo
78. y A ne de a NS aa me Les d formations des pales mon rompues n ont pas permis la mesure habituelle la r gle incidence au niveau de la ligne de r f rence La position des m canismes a t mesur e par des ouver tures pratiqu es dans les d mes au niveau du piston et de la but e petit pas Les positions du piston face avant par rapport la but e petit pas sont les suivantes Propulseur n 1 35 7 mmg Propulseur n 2 33 mm Propulseur n 3 347 mm z Propulseur n 4 35 7 mm i La courbe S f a position di pist n en fonction de Pincidence des pales communiqu e par les experts sovi tiques montre une bonne concordance compte tenu des tol rances admises entre les mesures de g et de S indiqu es ci dessus On peut dire semble t il que l h lice du propulseur n 2 tait un pas l g rement plus petit que le pas des h lices des autres propulseurs En revanche il ressort sans ambigu t de la consid ration des courbes puissance en fonction des pas et de la vitesse communiqu es par les experts sovi tiques qu au moment de l impact les turbopropulseurs donnaient une puissance proche du plein gaz et en tout tat de cause certainement tr s sup rieure la puissance normalement affich pendant la descente sur le glide position des manettes d duite des courbes entre 80 et 105 alors que la position en descente devrait tre de 40 14 D givrage des pales L absence d arcs

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