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Évaluation du réseau intégré de services en désintoxication (RISD)

1. d marche significative une trajectoire d utilisation des services caract ris e par le fait d entreprendre un stage tout en poursuivant au niveau des services externes pour y recevoir au minimum trois heures de services ou encore entreprendre un suivi externe et y recevoir au minimum trois heures de services Nous entendons par d marche partielle le fait d entreprendre ou de compl ter un stage dans les services avec h bergement sans poursuivre au niveau des services externes durant au moins 3 heures ou entreprendre un suivi externe sans poursuivre au del de trois heures de services Parmi ceux qui acceptent de formuler une demande d aide Domr my la tr s grande majorit donnent suite leur demande 82 2 et se pr sentent leur premier rendez vous en h bergement ou en externe une fois leur cong de l h pital obtenu Les deux tiers des usagers 66 qui donnent suite leur demande le font uniquement dans le cadre des services externes alors que le tiers restant 34 r alisent un stage dans les services avec h bergement de Domr my MCQ Parmi ceux qui ont r alis un stage le tiers 32 ont b n fici d un transfert direct du CH vers le centre avec h bergement alors que les deux tiers 68 ont t admis en h bergement dans un d lais inf rieur 30 jours noter que les usagers qui ont fait l objet d un transfert direct pr sentent une dur e d hospitalisation moyenne beaucoup plus gra
2. En somme le RISD est per u globalement comme tant une exp rience positive N anmoins cette exp rience d implantation du RISD comporte des d fis importants aux plans de la formation et de l organisation des services Par ailleurs cette valuation permet de cibler des pistes de d veloppement de services adapt s pour cette client le qui pr sente des besoins sp cifiques 4 3 Le point de vue des usagers rencontr s dans le cadre du RISD Abordons maintenant le troisi me axe de cette valuation du RISD soit l analyse du point de vue des usagers ayant t rencontr s par l infirmi re liaison de Domr my lors de leur visite au CHRTR 4 3 1 M thodologie 4 3 1 1 Objectifs Pour valuer le projet de r seau int gr de services en d sintoxication RISD il s av re aussi important de comprendre comment les personnes ayant exp riment ce corridor de services ont v cu leur exp rience ce qu elles ont pens des services re us et de l impact de ces services sur leur d marche Ainsi ce volet de l valuation du RISD vise explorer la perspective subjective des usagers quant au projet de RISD en vue de d gager le bilan que dressent ces informateurs cl s partir de leur exp rience personnelle du corridor de services entre Domr my MCQ et le CHRTR Plus pr cis ment il est vis d explorer 1 les d clencheurs de leur pisode de soins au CHRTR o ils ont t rencontr s par l infirmi re liaiso
3. SAMHSA TIP 19 2001 pour formuler des recommandations sur les services de d sintoxication non hospitali re Voici les grands constats qui mergent 1 Les crit res d appariement de ASAM devraient tre utilis s tout en ayant soin de ne pas carter le jugement clinique et l valuation des besoins sp cifiques de chaque client 2 La d sintoxication fait partie d une strat gie globale de traitement et ne doit pas tre s par e des autres phases du processus 3 Offrir une d sintoxication physique seulement sans pr voir un suivi avec le client un niveau de soins appropri s constitue une utilisation inad quate de nos ressources limit es 4 Les trois objectifs prioritaires des services r sidentiels devraient tre a Fournir un environnement s curitaire pour le sevrage b Permettre aux clients de vivre un sevrage dans des conditions humaines et prot ger sa dignit c Pr parer le patient s engager dans un processus de r mission plus long terme via des interventions motivationnelles et un d but d instrumentation Notons que ces objectifs prioritaires sont galement ceux num r s par l Addiction Research Fondation ARF 1994 et le Comit permanent de lutte a la toxicomanie CPLT 2004 2 4 La litt rature en bref Cette recension des crits permet de mettre en lumi re le fait que la modalit de traitement r sidentielle n est pas plus efficace que le traitement externe En m me temps tan
4. ajout de lits a eu un impact principalement au niveau de la moyenne de jours d attente pour le premier trimestre de 2005 La dur e moyenne d attente a baiss de 24 16 jours entre les deux derni res p riodes talons l tude Avec une moyenne de lits occup s 25 sur 30 pour le premier trimestre de l ann e 2005 nous croyons que des am liorations additionnelles Evaluation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 22 Figure 12 Admissions annuelles en h bergement Domr my MCQ dur e moyenne de s jour amp taux d occupation D but des D en 15 65 jrs 17 1 jrs 1 454 452 19 jrs dur e moyenne de s jour 22 jrs 363 nombre 298 d admission taux d occupation 76 eg 1 novembre 2004 2001 2002 2002 2003 2003 2004 2004 2005 Figure 13 Comparaison des indicateurs d acc s aux services avec h bergement au premier trimestre des ann es 2003 2004 et 2005 47 OH premier trimestre 2003 E premier trimestre 2004 O premier trimestre 2005 moyenne de jours d attente lits occup s personnes en attente sont possibles et n cessaires pour optimiser la dur e d attente et le nombre de personnes en attente De plus l implantation r cente d un syst me d information client le adapt l h bergement SICAT H bergement qui permet la gestion informatis e des demandes de services pour l h bergement de la liste d attente et du dossier clinique de l usag
5. angoisse du client face l inconnu ce contact peut tre en personne ou par t l phone Les clients qui terminent un stage en milieu r sidentiel devraient tre re us en externe en priorit tant donn qu il y a d j eu beaucoup d investissement dans la d marche de ce client de la part de Domr my et pour maximiser la probabilit que sa d marche se poursuive et ce en continuit L ensemble des personnes pr sentes la rencontre s entendent pour dire que ces nouvelles orientations auront des impacts au plan de l organisation du travail et du personnel particuli rement en milieu r sidentiel mais aussi en externe Il s av re donc important d en arriver des d cisions au plan de l organisation des services en collaboration avec les cliniciens Pour ce faire une deuxi me discussion est pr vue le 14 mai 2004 entre l quipe de direction et un groupe plus largi compos de membres du personnel intervenant en milieu r sidentiel et externe Le pr sent rapport qui en arrive des recommandations partir des constats de la litt rature du portrait descriptif des services avec h bergement et des constats de cette premi re discussion du 17 mars 2004 voir ci dessus constituera une base de discussion 5 1 RECOMMANDATIONS FINALES Il faut adopter une approche ax e sur le continuum de soins step care approach et donc chercher d terminer le niveau de soins requis pour chaque client qui
6. entam e souvent avec le m me intervenant permettant ainsi d optimiser les effets positifs d un cumul d pisodes de traitement L importance pour la client le plus lourde de la continuit des services au long cours pour favoriser les effets positifs d un cumul d pisodes de traitement de la toxicomanie est soulign e dans la litt rature scientifique voir Nadeau amp Bertrand 2004 Enfin la forte proportion des usagers rencontr s au CHRTR ayant accept d entamer un traitement Domr my et l augmentation du taux de retour dans les services externes de Domr my suite un s jour en h bergement t moignent en plus d une hausse de la qualit des services d une meilleure continuit entre les diff rents niveaux de soins depuis l implantation du RISD Pour ce qui est de l accessibilit des services en toxicomanie pour la client le rencontr e au CHRTR le RISD est clairement reli des am liorations notables D une part on note une augmentation de la client le dans les services en h bergement davantage de personnes recevant des services appropri s leurs besoins Les demandes de services valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 50 provenant du CHRTR ont grimp de fa on marqu e passant de 48 en 2001 2003 236 durant la p riode d implantation du RISD 2003 2005 D autre part les t moignages des usagers et des intervenants illustrent comment cette accessibilit est cen
7. chaque semaine en plus de participer une th rapie de groupe hebdomadaire offerte galement par Domr my De plus il fr quente les meeting AA quotidiennement et continue de voir son psychiatre une fois aux trois mois En somme pour ces quatre usagers qui n taient pas connus de Domr my il semble que la visite de l infirmi re liaison de Domr my au CHRTR ait t un point tournant les ayant men entamer et poursuivre avec ou sans service une d marche pour modifier ou arr ter leur consommation de substances Il appara t galement que le RISD a permis de faciliter l acc s aux services de cette client le un moment cl de leur trajectoire ce valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 45 qui leur a ainsi vit d aggraver leur trajectoire de consommation et les cons quences qui s y rattachent avant d obtenir des services Pour les quatre participants d j connus de Domr my avant leur contact avec le RISD L impact du RISD sur le cheminement des participants d j connus de Domr my au moment de leur visite au CHRTR semble diff rer du moins pour deux d entre eux dont la r currence des difficult s est mis en lumi re par leur t moignage Ainsi Lise ne s est pas pr sent e son premier rendez vous pour son entrevue de la pr sente valuation du RISD car elle tait hospitalis e en psychiatrie Suite la visite de l infirmi re de Domr my elle mentionne avoir r alis son
8. d autres gens pour ces gens l dans les h pitaux Domr my ils sont l Domr my la bonne ressource offerte au bon moment De plus cinq usagers pr cisent que Domr my constituait la bonne ressource qui correspondait leurs besoins Par exemple Alain explique a t super la visite de l infirmi re parce que je ne me voyais pas en psychiatrie ou quelque chose de m me je ne suis pas un fou C est pas a J avais besoin de l aide pour mon probl me de boisson et de consommation Le fait de rencontrer quelqu un que c est son domaine a fait tabarnouche ouin Deux t moignages de participants mettent en lumi re que cette offre de services par l infirmi re de Domr my est arriv e dans un moment cl de leur vie Ainsi Alain pr cise J avais juste le go t de me suicider pis elle m a parl de vos services J tais sur la marche arri re a me tentait pas plus qu il faut Mais il fallait que je r gle mon probl me J serais pas l aujourd hui J aurais pas pass l hiver Surtout avec les pens es que j avais Quant Th r se elle explique qu avant son entr e l urgence les conseils r p titifs de son m decin qui tentait de l inciter appeler Domr my n avaient pas suffi d clencher une demande d aide de sa part J tais pas pr te Il son m decin me disait t as juste me l cher un coup de fil pis je vais communiquer avec eux autres et ils von
9. de niveau un Figure 4 Distribution des stages par dur e de s jour selon le type d admission chantillon de 457 stages entre 1er janvier 2003 amp 16 mars 2004 81 82 E Adm d sintox O Adm r adapt 0 7 jours 8 14 jours 15 21 jours 22 28 jours 29 et 3 2 Dur e des stages et poursuite de la d marche dans les services externes Toujours concernant l chantillon de 457 admissions r alis es entre le 1 janvier 2003 et 16 mars 2004 la dur e des stages varient entre 0 et 38 jours Tant pour les admissions en d sintoxication que pour les admissions en r adaptation la dur e moyenne de s jour est de 16 jours Il est noter que la dur e de s jour moyenne a diminu depuis deux ans passant de 22 jours en 2001 2002 19 jours en 2002 2003 et 16 jours en 2003 2004 La figure 4 pr sente la distribution des stages par dur e de s jour selon le type d admission 12 On note que les s jours de plus de 28 jours sont tr s peu fr quents et que les courts s jours de moins d une semaine caract risent davantage ceux ayant t admis en d sintoxication On constate galement que la majorit des usagers admis en d sintoxication soit 73 poursuivent au programme de r adaptation offert en h bergement Figure 5 Dur e de s jour jours en h bergement selon le type de stage et le type de d part 19 7 19 86 15 66 16 21 13 9 14 35 9 41 9 71 E I Ka c Ry to x S S gt P Ca S
10. de traitement l tude de DATOS montre que ceux qui rechutent le moins au suivi de un an sont ceux qui demeurent en traitement sur une p riode de temps de plus de 90 jours D autres tudes le Drug Abuse Reporting Program DARP Simpson amp Sells 1982 portant sur 4 107 patient en traitement pour la toxicomanie et le Treatment Outcome Prospective Study TOPS Hubbard amp coll 1989 portant sur 4270 patients en arrivent au m me constat De plus l analyse d un sous chantillon de 1393 patients de l tude de DATOS permet de constater que ceux qui sont demeur s plus de 6 mois en traitement r sidentiel ou externe montrent de meilleurs r sultats au suivi de 5 ans Hubbard Craddock et Anderson 2003 Ces auteurs en viennent donc la conclusion qu il est tr s important de cibler la r tention en traitement avec cette client le qui prouve des probl mes de toxicomanie Des analyses subs quentes des r sultats de l tude de DATOS ont permis d tablir qu une moins grande s v rit des probl mes lors de l entr e en traitement et l alliance th rapeutique pr dit la persistance en traitement et les r sultats positifs Simpson 2003 Simpson 2003 souligne l importance de favoriser l engagement des clients dans une d marche de traitement qui soit suffisamment prolong e pour permettre d en arriver de bons r sultats th rapeutiques Pour ce faire l alliance th rapeutique et des changements concr
11. my MCQ 4 1 1 4 Analyses Des analyses quantitatives descriptives ont t r alis es Les donn es recueillies dans le journal de bord des infirmi res ont t crois es avec celles de SICAT en vue d tablir la trajectoire d utilisation des services des usagers rencontr s par l infirmi re liaison au CHRTR De plus de mani re exploratoire des analyses comparatives test T et chi carr ont t men es en vue de d gager comment le profil des usagers rencontr s dans le cadre du RISD se distingue de celui de l ensemble de la client le de Domr my ainsi que Notons que les usagers qui s inscrivent dans les services pour une deuxi me fois compl tent une version abr g e de IGT Ces r sultats n ont pas t int gr s aux pr sentes analyses Evaluation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 12 l impact de l implantation du RISD sur le profil de la client le admise Domr my et sur l utilisation des services 4 1 2 R sultats 4 1 2 1 Les visites r alis es par les infirmi res liaison de Domr my MCQ La pr sente description porte sur les visites r alis es sur une p riode de vingt mois du 27 mai 2003 au 25 janvier 2005 Nous entendons par visite la rencontre par l infirmi re liaison d un usager r f r par le personnel du CHRTR Durant cette p riode 532 visites ont t r alis es en 284 jours aupr s de 295 usagers diff rents Parmi ces usagers 236 ont accept de formuler une
12. s a une plus grande probabilit de poursuivre en externe chi carr 4 417 p 0 196 Bien que ces donn es soient int ressantes ces analyses ne contr lent pas des variables confondantes potentielles D autres types d analyses seraient n cessaires pour mieux d finir la dur e optimale du traitement en h bergement tout en favorisant une poursuite dans les services externes Enfin concernant le taux de retour en suivi externe notons que la client le ayant t valu e de niveau 1 l valuation sant selon les crit res de ASAM qui constitue une 13 tr s faible minorit des usagers admis en h bergement 6 2 poursuit de fa on significativement moins fr quente leur suivi en externe que les autres c est dire qu ils poursuivent dans seulement 36 4 des cas voir figure 6 la page suivante Pour les Figure 6 Taux de retour en suivi externe suite l h bergement Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Diagnostic crit res ASAM autres niveaux de 2 4 les clients poursuivent en externe dans une proportion de 69 71 Le type de d part influence galement le taux de suivi en externe En effet alors que de 72 74 des usagers ayant termin leur s jour tel que pr vu ou de fa on pr matur e avec entente poursuivent en externe seulement la moiti des usagers ayant t renvoy s ou ayant quitt pr matur ment sans entente font de m me voir figure 7 Figure 7 Taux de retour en externe selon le ty
13. sentent des probl mes l gers mod r s Cependant ces auteurs nuancent leurs conclusions tant donn le fait que dans le projet MATCH voir Brown et ses collaborateurs 2002 une d pendance plus s v re l alcool pr dit de meilleurs r sultats chez des patient trait s en externe Bref la science ne donne encore que tr s peu d indication claire sur la nature des crit res d appariement devant tre utilis s pour bien diriger un client au niveau d intensit de soins requis 2 2 2 Les consensus cliniques les crit res de l American Society of Addiction Medecine ASAM Bien que la litt rature scientifique ne permet pas d en arriver des consensus au plan des pratiques cliniques on constate que des crit res d appariement sont utilis s Lorsque l on compare les populations cliniques selon la modalit de traitement celles qui se retrouvent dans les traitements r sidentiels ont des probl mes d alcool plus s v res moins de ressources financi res et un niveau d adaptation ou de fonctionnement plus faible leur entr e en traitement Timko et al 1993 Les crit res de l American Society of Addiction Medecine ASAM 2000 sont ceux qui sont les plus reconnus et couramment utilis s D ailleurs ce sont ces crit res qui sont recommand s par le Comit permanent de lutte la toxicomanie CPLT 2004 tant donn le manque de donn es empiriques en ce domaine ces crit res s appuient surtout sur le
14. usager du refus des services de l abandon de la d marche et ou de la persistance Perceptions et v cu quant la visite de l infirmi re de Domr my MCQ a l h pital a Comment le client s est il senti b Qu en a t il pens c S il y a lieu quel impact cette visite a telle eu sur sa d marche de r adaptation i e prise de conscience demande de services imm diate ou ult rieure demande d aide informelle etc Perceptions et v cu quant aux autres services re u l h pital par les autres intervenants m decin infirmi res intervenante sociale etc a Comment le client s est il senti b Qu en a t il pens c Sily a lieu quel impact cette visite a t elle eu sur sa d marche de r adaptation 1 e prise de conscience demande de services imm diate ou ult rieure demande d aide informelle etc Perceptions de l usager quant la collaboration entre le personnel clinique du CHRTR et de Domr my MCQ et la continuit des services a Au cours de sa trajectoire de services comment a t il v cu le passage d une ressource une autre et d un intervenant un autre ex de l h pital aux services avec h bergement de Domr my jusqu aux services externes de Domr my Quels ont t les aspects aidants et appr ci s c Quels ont t les aspects insatisfaisants ou les obstacles rencontr s Suggestions pour am liorer les services et la collaboration entre le CHRTR et Domr my MCQ
15. 2 Les intervenants font souvent face des usagers qui bien qu ils ne pr sentent pas de besoins au plan de la stabilisation physique et psychosociale niveau 1 ou 2 insistent pour obtenir un traitement r sidentiel car ils ont la perception qu il s agit du traitement le plus efficace on sugg re alors deux options a l intervenant peut informer le client sur la diff rence entre les deux modalit s de traitement notamment au plan des objectifs et de l efficacit pour tenter d influencer le client choisir la modalit de traitement la moins envahissante en fonction de ses besoins b Si le client persiste dans sa pr f rence afin de pr server l alliance th rapeutique il peut tre opportun de lui offrir un stage dans la mesure o il s investit d abord dans une d marche de traitement externe pour la dur e d attente ce client ne peut tre mis en priorit sur la liste d attente des services avec h bergement il sera alors opportun de r valuer avec le client lorsqu une place se lib rera en milieu r sidentiel si cette modalit de traitement lui convient toujours 15 Les objectifs et le r le des services avec h bergement 3 Les objectifs du stage r sidentiel devraient tre a stabilisation physique et psychologique arr t d agir b hausse de la motivation au changement et instrumentation c favoriser l engagement poursuivre la d marche en externe La dur e des services ave
16. Domr my MCQ amp CHRTR page 53 7 REFERENCES American Society of Addiction Medicine ASAM 2000 Patient Placement Criteria for the Treatment of Substance Related Disorders Second Edition Revised ASAM PPC 2R Chevy Chase MD Bergeron J Landry M Brochu S amp Guyon L 1998 Les tudes psychom triques autour de l ASI IGT In L Guyon M Landry S Brochu amp J Bergeron Eds L valuation des client les alcooliques et toxicomanes J indice de gravit d une toxicomanie ASI IGT pp 31 45 Qu bec Les Presses de l Universit Laval Bertrand K amp M nard J M 2004 Analyse des services avec h bergement Domr my MCQ Recension des crits description de la situation Domr my r sultats de la consultation r alis e lors du comit de coordination et recommandations Trois Rivi res Centre de r adaptation en toxicomanie et jeu excessif Domr my Mauricie Centre du Qu bec http www domremymcq ca devrecherche publications Comit permanent de lutte la toxicomanie CPLT sous presse La d sintoxication revue des meilleures pratiques Cuillerier G amp Forget D 2002 Agir en attendant Profil et trajectoire des personnes en attente de services au centre Andr Boudreau Synth se du document de recherche Saint J r me Centre de recherche Andr Boudreau Desjardins S 1996 Les co ts de l abus des substances au Qu bec Montr al Comit permanent de
17. Figure 2 Figure 3 Figure 4 Figure 5 Figure 6 Figure 7 Figure 8 Figure 9 Figure 10 Figure 11 Figure 12 Figure 13 Figure 14 Figure 15 Figure 16 Figure 17 Figure 18 Figure 19 De a cote cate de ee sa he Pen D ce ac Rass net ences oe oe page 15 R seau int gr de services en d sintoxication page 8 Analyse comparative des demandes de services Domr my MCQ suite une r f rence du CHRTR avant et apr s l implantation du RISD oe 4 dora we oil page 12 R partition des visites selon le nombre d usagers rencontr s page 13 Distribution des usagers selon le nombre total de visites re ues en CH par l infirmi re liaison de Domr my a page 14 Distribution des usagers selon le nombre d pisodes de soins diff rents durant lesquels ils ont t visit s par l infirmi re liaison page 14 Distribution des visites selon le lieu de rencontre avec l usager page 15 Motits de presence en CL oh ale ct An ei page 16 Probl mes de consommation d pist s L page 16 Classification des usagers partir des crit res de l ASAM NiD Em adapt selon le lieu o ils sont vus L page 17 Gravit comparative des probl mes l IGT des usagers en traitement selon qu ils ont fait l objet ou non d une visite en CH page 18 Trajectoires d utilisation des services de Domr my MCQ par les usagers rencontr sauCHRTR ss L page 20 Admissions
18. Une analyse descriptive de la trajectoire d utilisation des services en toxicomanie par les usagers rencontr s dans le cadre du RISD Voyons d abord le premier axe d valuation qui vise globalement la description de la tajectoire d utilisation des services en toxicomanie par les usagers rencontr s par l infirmi re liaison de Domr my au CHRTR 4 1 1 M thodologie 4 1 1 1 Objectifs De fa on plus sp cifique ce premier axe d valuation vise quatre grands objectifs soit de d crire 1 les visites r alis es par l infirmi re liaison de Domr my MCQ aupr s des usagers pr sents en CH 2 le profil des usagers rencontr s valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 11 3 la trajectoire d utilisation des services en toxicomanie par ces usagers 4 les impacts du RISD sur les services avec h bergement de Domr my MCQ 4 1 1 2 Echantillon Plus pr cis ment cet axe d valuation porte sur les 295 usagers qui ont t rencontr s par l infirmi re liaison au CHRTR durant la p riode d implantation du RISD soit une p riode de vingt mois du 27 mai 2003 au 25 janvier 2005 En vue d tablir des groupes de comparaison des sous groupes de la population clinique ont t identifi s partir des banques de donn es informatis es sur les usagers en traitement Domr my MCQ L ensemble des usagers de Domr my MCQ ayant demand des services Trois Rivi res durant une p riode de 20 mo
19. ae 53 o s 52 9 48 210 44 0 35 39 374 20 19 12 11 2 amp Ca we K S S gt Q eo PS F Ro V amp R2 O Ss K s Rey BS eS G S K X S s D S S 2 sS CO V S SP Sg S s gt X KA o L Sa O lt x gt C2 X2 19 665 X2 12 037 X2 15 489 D D ddl 3 ddl 3 ddl 2 p lt 0 000 p lt 0 01 p lt 0 000 ns ns ns ns ns ns ns 11 Voyons maintenant les analyses descriptives d un chantillon de 457 admissions dont le stage en h bergement a t compl t entre le 1 janvier 2003 et le 16 mars 2004 Ces admissions concernent 399 usagers Durant cette p riode 88 d entre eux ont fait un stage 9 en ont fait deux et 3 ont compl t trois stages Parmi ces 457 admissions aux services avec h bergement 67 concernent une admission au programme de d sintoxication non hospitali re alors que 33 r f rent des admissions au programme r adaptation Parmi les 457 admissions une valuation sant de type NID M a t r alis e pour 68 6 des clients Cette donn e r v le qu il n y a pas eu d valuation sant r alis e pour le tiers de la client le r f r e en h bergement l ment qui devrait tre questionn Parmi les usagers valu s comme on pouvait s y attendre la majorit 62 1 requi rent un encadrement de niveau trois ce niveau tant associ une r f rence aux services r sidentiels Par ailleurs 3 7 de la client le est de niveau quatre 28 de niveau deux et 6 2
20. animation des rencontres a t r alis e par Karine Bertrand auteure du pr sent rapport d valuation En vue de favoriser un change valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 27 de points de vue et une plus grande richesse d information il a t choisi de r aliser deux rencontres de type focus group d une dur e de 45 minutes avec le personnel du CHRTR et une rencontre similaire avec le personnel de Domr my MCQ Les crit res suivants ont guid la composition de chacun des groupes voir l annexe 3 pour la liste des participants Q chaque groupe devait tre compos de personnes qui sont impliqu es dans le RISD a des niveaux diff rents et ce en vue d obtenir de l information riche et vari e des coordonnateurs m decins infirmi res et intervenantes sociales travaillant dans diff rents secteurs urgence psychiatrie obst trique gyn cologie a chaque groupe devait comprendre entre six et dix personnes pour permettre un change et des discussions dans le but d optimiser la r flexion et la richesse de l information recueillie Une grille d entrevue voir l annexe 4 a permis de diriger la discussion en vue d obtenir un portrait global et complet du point de vue des diff rents acteurs Notons qu une entrevue individuelle avec la m me grille d entrevue a t r alis e aupr s du m decin de Domr my pour compl ter les donn es recueillies 4 2 1 3 Analyses L
21. annuelles en h bergement Domr my MCQ dur e moyenne de s jour amp taux d occupation page 22 Comparaison des indicateurs d acc s aux services avec h bergement au premier trimestre des ann es 2003 2004 et 2005 page 22 Distribution des usagers admis en fonction du nombre de stages r alis s au cours de la m me ann e page 23 Classification des usagers en h bergement selon les crit res de ASA a a Sera ain mn Gr ner AURA Ut inde dn WE eed 20 page 24 Types de fin de Ses ne fos da ons nement score page 24 Proportion de retour dans les services externes suite au stage ____ _ page 25 Trajectoires de services des participants l valuation du RISD page 37 Trajectoires de services des 50 personnes sollicit es pour participer l valuation du RISD _ _ _ f Ok O L page 38 valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 1 1 FAITS SAILLANTS Vv Le R seau int gr de services en d sintoxication RISD vise a am liorer le d pistage des probl mes de consommation chez les usagers pr sents en centre hospitalier a profiter de fa on optimale de la fen tre d opportunit cr e par la crise associ e la pr sence des usagers en CH pour les engager ou r engager dans une d marche de changement en regard de leur consommation probl matique Q fournir aux usagers une priorit et rapidit d acc s aux niveaux de soins s curitaires requis en fonction d une grille d valuation
22. cing d entre eux la d tresse est associ e un ou des v nement s de vie li s des pertes le plus souvent le d c s d un proche et une rupture amoureuse En somme typiquement les participants vivent des probl mes d alcool et ou de drogues depuis un certain temps et un v nement de vie difficile vient exacerber leur d prime et les m ne des id es suicidaires omnipr sentes ou une tentative de suicide Par exemple Jacques explique comment il s est retrouv l urgence quelques jours apr s le d c s d un proche alors qu il s tait s par de sa conjointe quelques mois plus t t Ce qui m a amen l c est la d prime le suicide J tais tann j voulais m en aller J ai tent de me suicider cette journ e l J ai appel SOS suicide Ils m ont envoy la police pis les ambulances J voulais pas a J ai compris par apr s que c est a que j avais besoin Aussi certains r cits comme celui de Th r se illustrent une consommation excessive de substances sans que ce ne soit une tentative de suicide planifi e C tait une d pression que j faisais pis j me garochais dans le vin J buvais du vin pis j allais me coucher Pis je buvais du vin pis j allais me coucher J dormais 20 heures par jour J tais pu capable de marcher J mangeais pu 4 3 2 2 Les aspects des services ayant t appr ci s et consid r s aidant Globalement l
23. croire que le RISD a un impact positif r el sur l accessibilit et la continuit des services pour la client le en CH qui pr sente des probl mes de consommation 4 2 Le point de vue des intervenants et coordonnateurs impliqu s dans le RISD Voyons maintenant le deuxi me axe d valuation du projet de r seau int gr de services en d sintoxication RISD soit l analyse du point de vue des intervenants et des coordonnateurs impliqu s 4 2 1 M thodologie 4 2 1 1 Objectifs Pour valuer le projet de r seau int gr de services en d sintoxication RISD il s av re important d explorer la perspective subjective des coordonnateurs et intervenants quant au projet de RISD en vue de d gager le bilan que dressent ces informateurs cl s partir de leur exp rience sur le terrain Plus pr cis ment il est vis de d crire leur perception quant aux l ments suivants 1 les d fis li s l implantation du RISD et les solutions trouv es 2 les retomb es positives du RISD 3 les aspects pouvant expliquer les retomb es positives de ce projet 4 les retomb es n gatives du RISD et 5 des suggestions pour am liorer le RISD et les services offerts 4 2 1 2 Participants et collecte de donn es Diff rents intervenants et coordonnateurs de Domr my MCQ et du CHRTR ont t sollicit s en vue d obtenir un bilan global qui tienne compte de l ensemble des diff rents acteurs impliqu s dans le projet de RISD L
24. demande d aide aupr s de Domr my MCQ La figure 2 pr sente le nombre de demandes de services re ues Domr my MCQ suite Figure 2 Analyse comparative des demandes de services a Domr my MCQ suite une r f rence du CHRTR avant et apr s l implantation du RISD 20 mois 2003 a 2005 236 20 mois 2001 a 2003 48 a une r f rence du personnel du CHRTR durant la p riode l tude du RISD 20 mois en comparaison aux vingt mois pr c dents la mise en place du RISD Bien que la source de r f rence des demandes 2001 2003 soit collig e aupr s des usagers et puisse ainsi influencer l exactitude des donn es nous notons un accroissement important des demandes de services en provenance du CHRTR depuis la mise en place du RISD Depuis le d but du projet a la fin du mois de mai 2003 Domr my MCQ a consacr en moyenne entre 8 et 10 heures par semaine a ses pr sences au CHRTR Une seule infirmi re liaison se pr sentait presqu a tous les jours de la semaine au centre hospitalier La figure 3 pr sente la distribution des visites selon le nombre d usagers rencontr s Ainsi durant une m me visite de 1 5 usagers diff rents ont pu tre rencontr s sur valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 13 r f rence Dans la majorit des pr sences de l infirmi re liaison au CH 54 un seul usager tait rencontr noter que cette distribution ne tient pas compte des visites quotidiennes o aucun usager
25. e du Nid m 2 0 dans l ensemble des services de Domr my MCQ Le d veloppement du corridor de services entre Domr my MCQ et le CHRTR Une recension des crits sur les meilleurs pratiques en mati re de d sintoxication et une analyse de la trajectoire d utilisation des services d h bergement par la client le de Domr my MCQ en 2004 Cette premi re analyse a conduit une r vision et une formalisation de l offre des services avec h bergement de Domr my MCQ en conformit aux principes du RISD voir annexe 1 La transformation de six lits en d cembre 2002 au centre de services avec h bergement de Domr my MCQ d di s la d sintoxication non hospitali re et l ajout de six lits additionnels en novembre 2004 dans le but d tendre progressivement l entente tablie avec le CHRTR aux CSSS de la r gion qui offrent des services hospitaliers tout en compl tant l offre de services s adressant aux usagers de type 3 valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 10 4 LE RISD BILAN D IMPLANTATION ET ANALYSE DES PREMIERS IMPACTS Maintenant que le RISD est formellement implant depuis un an sur le territoire de Trois Rivi res il s av re important d en valuer l implantation et les premiers impacts en vue de v rifier si les effets attendus se sont produits tout en favorisant une d marche d am lioration continue des services L histoire tr s r cente de ce mod le d organisation d
26. eis ekeren aS ROC 2 1 1 Traitement de l alcoolisme i 2 22 Traitement de l abus et de la d pendance aux drogues 3 2 2 L appariement entre les caract ristiques du client et le niveau d intensit de soins requ g hO 4 2 2 1 Les tudes sur l appariement 1 20 we Pos ye eel eee se en 4 2 2 2 Les consensus cliniques les crit res de PASAM 5 2 3 Services avec h bergement les meilleures pratiques L 7 2 4 La litt rature en bref 0 0 du ee done lune 7 DESCRIPTION DE LA SITUATION DES SERVICES AVEC H BERGEMENT DOMR MY MCQ_ si sti 8 3 1 Analyse des services avec h bergement portrait descriptif g n ra fde ACHETER Rd en ee 8 3 2 Dur e des stages et poursuite de la d marche dans les services externes 11 R SULTAT DE LA CONSULTATION LORS DU COMIT DE COORDINATION ss a T a a A a a a a a a a adada 14 RECOMMANDATIONS FINALES siiisi i i i i i i 16 19 REFERENCES ANALYSE DES SERVICES AVEC H BERGEMENT DOMR MY MCQ RECENSION DES CRITS DESCRIPTION DE LA SITUATION A DOMREMY R SULTATS DE LA CONSULTATION R ALIS E LORS DU COMIT DE COORDINATION ET RECOMMANDATIONS 1 INTRODUCTION Pour mieux r pondre aux besoins de support et d encadrement d une cat gorie de notre client le Domr my MCQ a mis en place au d but de d cembre 2002 des services de d sintoxication non hospitali re suite l obtention d un financement par l Agence r gionale des services se sant et des services socia
27. entrevue individuelle ainsi que les trois rencontres de focus group ont t enregistr es sur bande audio Une analyse th matique du contenu manifeste a t r alis e pour l ensemble des rencontres partir des enregistrements L analyse a permis d identifier le point de vue du personnel du CHRTR d une part et de Domr my d autre part quant aux l ments suivants 1 les d fis rencontr s lors de l implantation du RISD et les solutions trouv es 2 les retomb es positives du RISD 3 les aspects contribuant aux retomb es positives du RISD 4 les retomb es n gatives du RISD 5 les suggestions pour am liorer le RISD et les services offerts 4 2 2 R sultats 4 2 2 1 Les d fis rencontr s lors de l implantation du RISD et les solutions trouv es Le grand d fi rencontr lors de l implantation du RISD identifi tant par le personnel de Domr my que celui du CHRTR a consist tisser des liens de confiance entre les gens de ces deux organisations Pour favoriser l ouverture du CHRTR il s av rait tr s important d tablir la cr dibilit et l expertise des intervenants de Domr my Selon le personnel de Domr my les l ments suivants ont contribu mettre en place un climat de confiance entre les deux organisations a au d but de l implantation du RISD la formation du personnel du CHRTR par le m decin et les infirmi res liaison de Domr my outils d valuation traitement du sevrag
28. gr de services en d sintoxication RISD Ce projet d coule d une approche pragmatique consistant am liorer les services existants partir des besoins exprim s par la client le et les partenaires du milieu D s 1995 Domr my MCQ a entrepris une vaste consultation sur le besoin de r organiser les services de d sintoxication dans la r gion St Louis 1995 Ce sont ces recommandations coupl es aux orientations r gionales en toxicomanie RRSSSMCQ 1999 et une recension des crits sur les meilleurs pratiques dans le domaine de la d sintoxication Bertrand amp M nard 2004 qui ont donn naissance au mod le d organisation de services actuel pr conis par le RISD Ce mod le a fait l objet d une premi re entente formelle de collaboration entre Domr my MCQ et le CHRTR sign e en 2004 Le pr sent rapport d crit l valuation du RISD formellement actualis depuis un an sur le territoire de Trois Rivi res valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 7 3 DESCRIPTION DU RISD Le R seau int gr de services en d sintoxication RISD a pour objectif g n ral de mieux r pondre la vari t des besoins de d sintoxication d une population donn e par la mobilisation des acteurs concern s et la mise en place d un continuum de services clairement d fini Ce continuum de services vise offrir le traitement s curitaire le moins envahissant et le plus efficient possible pour r pondre aux besoi
29. groupe hebdomadaire sur la toxicomanie sur l unit de psychiatrie anim par un intervenant de Domr my sugg r par deux participants Q une surveillance plus efficace de la consommation d alcool et de drogues des patients durant leur s jour en psychiatrie Q une plus grande fr quence des rencontres avec le psychiatre Q une plus grande disponibilit en terme de quantit de temps de la part des infirmi res pour aborder les probl mes v cus dans leur vie Pour les services externes de Domr my un participant sugg re a l am lioration de la relance de l usager suite un rendez vous manqu pour faciliter la persistance en traitement Pour les services avec h bergement de Domr my un participant sugg re a la diminution des d lais avant de rencontrer individuellement un intervenant suite l admission au centre Q une plus grande vari t dans le format des activit s qui tendent reposer fr quemment sur une s ance de r troactions partir de r ponses des questionnaires a la variation du mat riel dans les rencontres de groupe tant donn que ce mat riel se r p te pour ceux qui n en sont pas leur premier s jour en h bergement Q une plus grande attention durant les activit s port e au probl me d abus de m dicaments valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 47 Enfin un participant souligne l absence de groupe d entraide dans sa r gion
30. jour d lai trop long 2 3 jours avant de rencontrer individuellement un intervenant lors du d but du s jour l interdiction de recevoir des visites le mat riel utilis dans les rencontres de groupe d j vu lors d un s jour pr c dant le fait de ne pas valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 44 se sentir sa place parmi les alcooliques et du fait que l abus de m dicaments est peu abord dans les groupes Au plan des services externes trois participants ont identifi chacun un aspect insatisfaisant l absence de relance suite un rendez vous manqu l horaire des rencontres de groupes conflit d horaire avec son emploi et le type de services en externe offert durant la p riode de 5 jours d attentes pour aller en h bergement ne r pondant pas aux besoins rencontre de groupe dans lequel plusieurs ne souhaitent pas arr ter leur consommation et qui peuvent m me s en vanter selon le participant Enfin deux participants nomment trois sources d insatisfaction li es aux services du CHRTR la difficult prendre un rendez vous avec son psychiatre suivi externe l intervention d une intervenante sociale qui l a fait craindre de perdre la garde de ses enfants l impression que les prescriptions de m dicaments ne correspondent pas ses besoins 4 3 2 4 Impact du RISD sur la d marche de r adaptation Pour les quatre participants dont le RISD est le premier contact avec Domr
31. jugement clinique d un ensemble d experts Ce comit d experts cliniciens s est prononc concernant les crit res qui devraient guider le choix du niveau de soins requis en fonction des caract ristiques des clients qui pr sentent des probl mes d alcool et de drogues Quatre niveaux de soins sont d finis par PASAM 1 traitement externe 2 traitement externe intensif 3 traitement en milieu r sidentiel et 4 d sintoxication en milieu hospitalier Pour prendre cette d cision six dimensions doivent tre valu es 1 l tat d intoxication le risque de sevrage 2 la sant physique 3 la sant psychologique 4 attitude face au traitement 5 le potentiel de rechutes 6 les caract ristiques du milieu de r adaptation de la personne Les crit res de PASAM ont fait l objet d une analyse critique par un panel de cliniciens experts en toxicomanie r unis par le Substance Abuse and Mental Health Service Administration SAMHSA SAMHSA TIP 13 2001 Des avantages et des lacunes sont relev s Les avantages des crit res de ASAM sont les suivants 1 favorisent une valuation multidimensionnelle du client 2 favorisent l utilisation d une approche ax e sur un continuum de soins step care approach 3 permettent une base de communication entre experts 4 ces crit res sont largement utilis s dans les milieux cliniques Par contre selon le panel de cliniciens r unis par le SAMHSA les crit r
32. la fr quence de r utilisation des services Cette approche suppose donc un appariement qui permet non seulement d augmenter l efficacit des services mais aussi d en r duire les co ts Rychtarik et coll 2000 ajoutent que certains clients peuvent r sister davantage une forme de traitement o 1l y a davantage de contr le et qui est plus envahissant et tendent appuyer l opinion de plusieurs auteurs sur le fait que le traitement r sidentiel devrait tre r serv aux clients qui pr sentent une d pendance accrue aux produits risque de sevrage et une instabilit psychosociale importante Bien qu aucune conclusion ferme ne peut tre formul e partir des tudes r alis es certaines donn es permettent d appuyer l importance de d terminer l intensit de soins requis en fonction des caract ristiques du client Ainsi Kissin et coll 1970 rapportent que les patients qui ont de meilleures comp tences sociales obtiennent de meilleurs r sultats lorsqu ils re oivent un traitement en externe alors que les patients caract ris s par de l instabilit sociale r ussissent mieux s ils ont b n fici d un traitement r sidentiel Une tude plus r cente aupr s de 192 alcooliques en arrive aux m mes conclusions Rychtarick et coll 2000 Ceux qui pr sentent des probl mes plus s v res de consommation d alcool ont de meilleurs r sultats en interne alors que la relation est invers e pour ceux qui pr
33. lutte la toxicomanie Nadeau L amp Bertrand K sous presse Femmes alcoolod pendantes et toxicomanes Recommandations pour les cas lourds La Sant de l homme 372 41 42 http www inpes sante fr SLH articles 372 05 htm Tremblay J Allaire G Dufresne J Lecavalier M amp Neveu Y 2004 Les centres de r adaptation pour personnes alcooliques et autres toxicomanes Chefs de file des services en toxicomanie et jeu pathologique Montr al F d ration qu b coise des centres de r adaptation pour personnes alcooliques et toxicomanes FQCRPAT 70 pages Renaud S amp Cuillerier G 2003 Les r sidents des Laurentides qui pr sentent un diagnostic reli l usage ou l abus de psychotropes Rapport d tude sommaire de six diagnostics de la CIM 9 l aide de la banque de donn es MED CHO St J r me Centre de recherche Andr Boudreau Rouillard P Tremblay J amp Boivin M D 1999 NiD EM Niveau de d sintoxication valuation par les intervenants m dicaux Manuel d utilisation pour les versions longue et abr g e Qu bec CHUQ 90 pages Single E Robson L Xie X amp Rehm J 1996 Le co t de l abus des substances au Canada Toronto Centre canadien de lutte contre l alcoolisme et les toxicomanies St Louis L 1995 Priorit d sintoxication d grisement Projet de recommandations Trois Rivi res Centre de r adaptation Domr my MCQ R gie r gionale de l
34. moiti d entre eux a La pr sence en CH des usagers visit s est associ e pour la majorit une symptomatologie en lien avec un probl me de sant mentale Le profil de ces valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 2 Q Q Q usagers se distingue de la moyenne des usagers qui fr quentent les services de Domr my par une gravit de probl mes significativement sup rieure au plan m dical psychologique et de l emploi Pr s de la moiti des usagers visit s ont d j eu recours aux services de Domr my dont 17 sont en cours de traitement au moment de la visite Suite cette visite 80 des usagers formulent une demande d aide officielle aupr s de Domr my Une fois cette demande verbalis e pr s de la moiti des usagers compl te une d marche significative Domr my pour leur probl me de consommation alors que le tiers compl te une d marche partielle noter que le tiers des usagers ont recours aux services avec h bergement alors que les autres s inscrivent dans les services ambulatoires de Domr my Au niveau de l impact du RISD sur les services avec h bergement de Domr my e Nous notons une augmentation de 20 du nombre d admissions durant la premi re ann e de l implantation du RISD 2003 2004 puis une stabilisation au cours de la derni re ann e 2004 2005 e En conformit aux recommandations de mai 2004 pour adapter l offre des services avec h bergement aux princip
35. my Pour quatre participants la visite de l infirmi re liaison de Domr my au CHRTR constitue le premier contact avec Domr my Trois d entre eux ont t transf r s directement au centre avec h bergement de Domr my suite leur entr e l urgence ou leur s jour en psychiatrie alors que le quatri me a entam un suivi en externe imm diatement suite sa sortie d un s jour en psychiatrie 1 semaine Voyons en r sum le cheminement de ces quatre participants Th r se a compl t un s jour de trois semaines en h bergement et a refus de poursuivre en externe car elle n en ressentait pas le besoin Elle est abstinente d alcool depuis son arriv e l urgence du CHRTR environ 4 mois plus t t Alain a compl t un s jour en h bergement Domr my suite son passage l urgence et a re u cinq heures de services en externe Domr my Il est abstinent depuis sa visite l urgence du CHRTR il y a 5 mois et consid re qu il n a plus besoin des services de Domr my Quant H l ne qui souffre de schizophr nie elle continue son suivi externe Domr my mais consomme toujours de 5 6 bi res quotidiennement Elle est consciente que sa consommation d alcool nuit l efficacit de ses m dicaments et fait des efforts pour la diminuer Enfin Yvan a entam un suivi externe Domr my suite son s jour en psychiatrie d une semaine au CHRTR Il continue de voir un psychologue de Domr my
36. ne fut rencontr Cette variable a t int gr e de fa on plus syst matique au monitorage du projet partir de juillet 2004 partir de cette date jusqu au 25 janvier 2005 seulement 22 pr sences quotidiennes ont t marqu es par l absence de visite aupr s d usagers r f r s 15 des pr sences quotidiennes Ces pr sences sans visite ont t consacr es consolider les liens avec le personnel des diff rents d partements du CHRTR et stimuler le d pistage syst matique des probl mes de consommation aupr s de la client le hospitalis e Finalement suite une premi re r f rence du personnel du CH un m me usager hospitalis pouvait tre rencontr plusieurs reprises par l infirmi re liaison dans le but Figure 3 R partition des visites selon le nombre d usagers rencontr s 54 1 2 3 4 5 Nombre d usagers rencontr s lors de la visite de d velopper ou consolider son engagement s inscrire dans une d marche de changement l gard de son profil de consommation La figure 4 pr sente la distribution des usagers rencontr s en fonction du nombre de visites qu ils ont re ues Pour la majorit des usagers rencontr s 67 ils n ont re u qu une seule visite Par contre pr s de 15 d entre eux ont re u de 3 10 visites la dur e d hospitalisation jouant un r le d terminant ce niveau De plus durant la p riode l tude certains usagers ont pu tre rencon
37. pour les personnes vivant le deuil d un proche 4 3 3 Synth se du troisi me axe d valuation le point de vue des usagers En somme l analyse de la perspective subjective des usagers ayant b n fici du RISD permet d clairer diff rents constats Q Les usagers se pr sentent au CHRTR dans un contexte de d tresse psychologique lev e li e des v nements de vie difficiles La rencontre avec l infirmi re liaison se d roule un moment cl favorisant chez la personne une prise de conscience des cons quences n gatives reli es sa consommation et une mobilisation de sa part pour entreprendre ou poursuivre une d marche de changement l gard de sa consommation Globalement les participants se disent tr s satisfaits de la rencontre avec l infirmi re liaison de Domr my Ils ont appr ci les qualit s relationnelles de celle ci et ils consid rent que cette visite leur a facilit un acc s rapide une ressource en toxicomanie adapt e leurs besoins Quelques uns mentionnent que cette visite survient trop t t suite leur arriv e l urgence alors qu ils sont encore sous l effet de m dicaments et ne peuvent pleinement profiter de cette rencontre Pour les usagers qui n taient pas connus de Domr my il semble que la visite de l infirmi re liaison de Domr my ait t un point tournant les ayant men entamer et poursuivre avec ou sans service une d marche pour modif
38. probl me de m dicaments et avoir r gl ce probl me m me si elle n est demeur e que trois jours en h bergement Domr my Par ailleurs c est pour ses affects d pressifs qu elle a de nouveau t hospitalis e exp rience fr quente durant les cinq derni res ann es pour cette participante qui affirme devoir composer avec un trouble de personnalit limite Quant Jacques il s est pr sent l urgence alors que son dossier tait toujours ouvert Domr my o il avait d j entam une d marche Son t moignage illustre la tr s grande difficult que constitue le fait de demander de l aide pour ces personnes qui souffrent de troubles mentaux concomitants leur toxicomanie J ai fait une rechute et je me trouvais coupable Avec cette rechute l je me suis dit que je ne m ritais pas ces soins l J me dit que si j y conte a son intervenant il va tre en maudit apr s moi il veut que je m en sorte J aurais aim a qu il s informe de ce qui m est arriv Quand j ai une rechute j y va pu Pis l quand a va ben ben ben mal j y retourne Jacques s est donc retrouv l urgence suite une tentative de suicide La visite de l infirmi re lui a facilit la reprise de contact avec son intervenant en externe Au moment de l entrevue de recherche il ne s est pas pr sent depuis un mois son rendez vous car il a fait une rechute qui a dur deux jours i
39. soit le moins envahissant tout en assurant sa s curit a Ainsi les services avec h bergement devraient viser prioritairement les client les qui lors de leur valuation sant pr sentent un niveau de services requis de type 3 ce qui est coh rent avec les crit res d appariement tablis par PASAM 1 un risque de sevrage ou un risque significatif pour leur sant physique qui ne requiert pas d hospitalisation et donc de supervision m dicale constante et ou 2 une instabilit psychosociale marqu e 2 3 b d 17 Les clients qui r pondent ces crit res et qui sont r f r s par le milieu hospitalier devraient tre plac s en priorit pour viter le cercle vicieux des r admissions hospitali res multiples co teuses et inefficaces et permettre ainsi au client de briser ce cercle en s engageant dans une d marche de changement Les services avec h bergement pourraient galement tre accessibles aux personnes qui ont besoin d tre retir es temporairement d un milieu naturel tr s peu propice la r adaptation en vue de permettre un arr t d agir initial m me si cette client le n est pas prioritaire De la m me fa on les usagers demeurant dans des localit s moins bien desservies i e les petits points de services qui ne peuvent offrir que des services externes sur une base hebdomadaire et non de mani re intensive pourraient recourir aux services avec h bergement en vue de r pond
40. 4 3 1 5 Consid rations thiques ee f CO O Oa L page 38 ADD RESUMAS e eaaa ae ets DAN ten MASA Gala ee AAR page 39 4 3 2 1 Les d clencheurs ayant men l pisode de soins au CHRTR page 39 4 3 2 2 Les aspects des services ayant t appr ci s et consid r s CAN D nd LD ds Ah caste ot pany WA page 39 4 3 2 3 Les aspects insatisfaisants des services et les obstacles TENCONITES 2 5 4 0 40 25 oA AeA OA Age Mi A SA rentre OF page 43 4 3 2 4 Impact du RISD sur la d marche de r adaptation page 44 4 3 2 5 Les suggestions des participants pour am liorer les services page 46 4 3 3 Synth se du troisi me axe d valuation le point de vue des usagers page 47 5 Bilan et discussion des r sultats eee page 48 OcWeSTECOMMIANCATONS lt ESS An LS se De cris page 51 Ti CTE CINC ES a a ee clot do dene bes de om es a Le De page 53 Annexe 1 Analyse des services avec h bergement Domr my MCQ mai 2004 Annexe 2 Journal de bord des infirmi res liaison de Domr my MCQ Annexe 3 Liste des participants aux focus groups du CHRTR et de Domr my MCQ Annexe 4 Grille d entrevue pour les focus groups r alis s avec les intervenants et coordonnateurs de Domr my MCQ et du CHRTR Annexe 5 Grille d entrevue pour les usagers ayant b n fici de services dans le cadre du RISD iii Liste des tableaux et figures Tableau 1 Distribution des usagers visit s selon leur sexe et leur groupe Figure 1
41. D permettait de fournir des services sp cialis s en toxicomanie cette sous population pour qui ces services taient peu accessibles jusqu maintenant Leurs troubles mentaux concomitants leur probl me de consommation et la d tresse qui s y rattache feraient obstacle leur capacit demander l aide appropri e dans un contexte de services ambulatoires qui fonctionnent sur rendez vous Les usagers rencontr s par l infirmi re liaison de Domr my au CHRTR qui entreprennent une d marche Domr my pr sentent selon leur valuation IGT des probl mes m dicaux psychologiques et d emploi plus graves que la client le habituelle de Domr my Bien que ce groupe de comparaison soit compos majoritairement d usagers qui en sont leur premier pisode de soins Domr my limites de la banque de donn es discut es auparavant il n en demeure pas moins que ces r sultats illustrent la gravit plus importante des probl mes de la client le du CHRTR Aussi l actualisation du RISD a conduit une l g re augmentation dans les services de Domr my avec h bergement de la client le de type III selon les crit res de PASAM Cette client le pr sente typiquement des besoins plus importants en mati re de d sintoxication et ou une instabilit psychosociale marqu e Cependant les d fis cliniques associ s la double probl matique sant mentale toxicomanie confrontent les tablissements de sant depuis des a
42. DOMREMY MAURICIE CENTRE DU QUEBEC CENTRE DE READAPTATION TOXICOMANIE JEU PATHOLOGIQUE Evaluation du r seau int gr de services en d sintoxication RISD Projet pilote de collaboration entre le Centre hospitalier r gional de Trois Rivi res et Domr my MCQ Karine Bertrand Ph D Psychologue chercheure Domr my MCQ Jean Marc M nard M A Coordonnateur des services professionnels Domr my MCQ Trois Rivi res 2 mai 2005 Table des mati res 1 Faits saillants Amar eS QT PR Se as page 1 2 NISSENMCONIORIE Anns ris lat oe totam Na Al dt et cal page 6 3 Description du RIS L 1 2 10 4 0 2 2 page 7 4 Le RISD bilan d implantation et analyse des premiers impacts page 10 4 1 Une analyse descriptive de la trajectoire d utilisation des services en toxicomanie par les usagers rencontr s dans le cadre du RISD page 10 4 1 MRtROMOIODIEs ce rain Le Marie Nan nn LM Ma pra page 10 AT ODJ ECES ee RE Aa ie DE el el et PEN page 10 4 1 1 2 chantillon est en PA nt LE ile Patte nl page 11 4 1 1 3 Collecte de donn es gt 0 0 ui a tord page 11 AA AMAR SR Re ane E a mr sms page 11 D RESETS SE 5 rah cone Cast tyres Peeve 2a 2 gil tay acct sets Hak at by Ck cu Al page 12 4 1 2 1 Les visites r alis es par les infirmi res liaison de Domr my MECO Ata tas Sone aT US Tle Sahl ill lat ere page 12 4 1 2 2 Le profil des usagers rencontr s L page 15 4 1 2 3 La trajectoire d utilisation des services en toxicomani
43. Les qualit s relationnelles de l infirmi re de Domr my rencontr e au CHRTR Ainsi les participants ont soulign la disponibilit l ouverture la chaleur humaine la gentillesse et l expertise de l infirmi re de Domr my qui les a rencontr s Alain souligne On ne se sent pas comme un num ro Parce que je lai rencontr durant la derni re semaine de mon s jour en h bergement Domr my Pis elle m a dit T as repris des couleurs a va bien Ts elle se souvenait de moi Je me suis dit crime je ne suis pas un num ro Ts ils veulent vraiment aider le monde Demande d aide facilit e Aussi la visite de l infirmi re est bien souvent per ue comme un l ment crucial ayant permis une demande d aide 4 Domr my Pour certains tr s ambivalents face au changement cette visite comporte un aspect motivationnel important Par exemple Th r se mentionne Elle l infirmi re me dit seriez vous d accord pour aller Domr my J tais pas d accord pour arr ter de boire l Pis je voulais gu rir J ai dit ben oui Pis ts dans ma t te je vais recommencer boire Mais je suis orgueilleuse faque j ai pas recommenc pis j y ai pas retouch Une fois ma d cision faite j avais h te de rentrer Fi re de moi Fi re de nom de l infirmi re de Domr my Faut croire qu elle m a bien approch e Le t moignage d Alain va dans le m me sens Moi je
44. S Q P e Fa o CU o eo RS RS lt Qg 4 G S g S S amp 2 K K on nS Qt lt lt F 51 921 3 p lt 000 F 1 778 28 p lt 05 La figure 5 pr sente la dur e de s jour en h bergement selon le type de stage le type de d part et la poursuite ou non de la d marche dans les services externes Nous observons dans un premier temps que la dur e moyenne de s jour pour les usagers se limitant une d sintoxication non hospitali re est de 4 6 jours qu elle est de 19 jours pour ceux qui poursuivent au programme r adaptation et qu elle est de 15 6 jours pour ceux qui ont t admis au programme r adaptation Nous observons aussi que les d parts pr matur s sans entente et les renvois sont associ s de courtes dur es de s jour soit respectivement 9 41 et 9 71 jours en moyenne Notons que 45 des d parts pr matur s sans entente se sont produits dans le cas d usagers ayant seulement b n fici du programme d sintoxication Aussi les usagers qui poursuivent en externe sont ceux qui en moyenne sont demeur s plus longtemps dans les services avec h bergement Enfin on constate que le fait de demeurer dans les services avec h bergement 7 jours ou plus chi carr 4 417 p 0 036 et le fait de compl ter un s jour de 14 jours ou plus chi carr 4 891 p 0 027 augmente de maniere statistiquement significative la poursuite du suivi en externe Des s jours de plus 20 jours ne sont pas associ
45. a majorit des usagers qui ont d j eu recours aux services de Domr my et t moigne ainsi d une certaine chronicit de leurs probl mes De plus la pr sente valuation ne permet pas de documenter de fa on pr cise certains avantages du RISD per us par les coordonnateurs et intervenants soit ceux ayant trait la diminution des co ts de la dur e des hospitalisations et du ph nom ne de portes tournantes i e l utilisation r p t e des services de l urgence et de la psychiatrie Finalement les services utilis s outre ceux de Domr my et ceux du CHRTR lors de l pisode de soins sous tude ne sont pas connus Il est possible que des usagers aient utilis suite au RISD d autres formes de services ou traitements en toxicomanie Des analyses ult rieures partir des banques de donn es Med cho et RAMQ pourraient ventuellement tre r alis es pour obtenir un portrait plus pr cis quant certaines de ces variables Le RISD un bilan positif N anmoins cette valuation permet certainement d appuyer la pertinence de cette exp rience de RISD en plus de cibler certaines avenues d am lioration et de d veloppement Premi rement il faut souligner que les grands objectifs du RISD ont t atteints L actualisation de ce mod le d organisation de services hi rarchis s et int gr s a permis d am liorer aupr s de la client le du CHRTR la qualit l accessibilit et la continuit des services en to
46. a sant et des services sociaux de la Mauricie et du Centre du Qu bec 1999 Les orientations r gionales en alcoolisme et toxicomanie 36 pages R gie r gionale de la sant et des services sociaux de la Mauricie et du Centre du Qu bec 2000 Les pisodes d hospitalisation li s des probl mes de consommation d alcool et de drogues Rapport statistiques 8 pages valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 54 Vermette G 2000 Projet de r seau int gr de services en d sintoxication R gion de la Mauricie Centre du Qu bec Trois Rivi res Centre de r adaptation Domr my MCQ Annexe I Analyse des services avec h bergement Domr my MCQ Mai 2004 http www domremymceq ca publications DOMREMY MAURICIE CENTRE DU QU BEC KNO CENTRE DE R ADAPTATION TOXICOMANIE JEU PATHOLOGIQUE Analyse des services avec h bergement Domr my MCQ Recension des crits description de la situation Domr my r sultats de la consultation r alis e lors du Comit de coordination et recommandations Karine Bertrand M Ps Psychologue chercheure Jean Marc M nard M A Coordonnateurs des services professionnels et jeu excessif Mai 2004 ay TABLE DES MATIERES INTRODUCTION bc 0 vod T ted ane ne nent un sl hae RL Dy ee 1 RECENSION DES CRITS sees 2 2 1 L efficacit diff rentielle des traitements de la toxicomanie en milieux T s dent
47. ant des services dans un centre de r adaptation en toxicomanie subissant des d lais d attente de 15 jours ou plus risquent davantage de vivre un alourdissement de leurs difficult s probl mes de sant physique probl mes judiciaires tentatives de suicide et de demander de l aide divers organismes publics m decins centres hospitaliers CLSC DPJ Cuillerier amp Forget 2002 L ensemble de ces donn es mettent en lumi re l importance d assurer l accessibilit et la continuit de services adapt s pour ces personnes toxicomanes qui se pr sentent dans les centres hospitaliers En 1999 les orientations r gionales en mati re de toxicomanie soulignaient des lacunes importantes ce niveau en Mauricie Centre du Qu bec RRSSSMCQ 1999 Ce document mentionnait le manque de plan directeur et de vision globale en toxicomanie contribuant au morcellement de l offre de services et donc la discontinuit et la comp tition Il tait recommand notamment d am liorer cette continuit et la concertation dans l organisation des services de d sintoxication En vue d am liorer l accessibilit la continuit et la qualit des soins la client le toxicomane se pr sentant dans les centres hospitaliers tout en s assurant d un meilleur rapport efficacit co ts Domr my Mauricie Centre du Qu bec a labor en collaboration avec le centre hospitalier r gional de Trois Rivi res CHRTR un R seau int
48. avers le RISD on se sent moins isol s Le personnel infirmier et psychosocial de l urgence note aussi le sentiment d tre soutenu dans leur travail avec des cas complexes par la pr sence des infirmi res liaison de Domr my au CHRTR Ces intervenants disent tre mieux outill s pour r pondre aux questions des patients Ils consid rent leur t che moins lourde puisqu ils se sentent plus efficaces et moins seuls et enfin qu ils se sentent rassur s par la prise en charge psychosociale du patient par Domr my notamment en regard de la gestion des comportements risque pour eux 1 e tentatives de suicides et pour les autres i e ivresse au volant 4 2 2 3 Les aspects contribuant aux retomb es positives du RISD Pour expliquer les retomb es positives du RISD des composantes pr cises de ce corridor ont t cibl es conditions ayant assur selon le personnel le succ s de ce projet Les participants r v lent que la collaboration efficace sur le terrain entre le personnel de Domr my et du CHRTR constitue l l ment essentiel la r ussite de ce projet Le climat de confiance entre les deux tablissements s av re particuli rement important Ce climat est notamment facilit par la pr sence soutenue et l expertise des infirmi res liaison de Domr my au CHRTR De plus le respect par tous du protocole d entente assure le respect du r le de chacun et des droits du patient droit la confidentialit droit de c
49. c h bergement 4 La dur du stage ne fait pas consensus pour certains la dur e devrait se limiter deux ou trois semaines au maximum alors que pour d autres les prolongations doivent tre permises pour pouvoir s adapter certaines situations ex un client dont la m dication a t chang e et qui demande une supervision prolong e on s entend que ces prolongations devraient tre exceptionnelles pour r pondre un besoin sp cifique de l usager et les crit res pour permettre une prolongation devraient tre tablis clairement r pondre l anxi t de l usager face la poursuite de sa d marche en externe par un prolongement de son stage n est pas l avenue la plus aidante pour le client La continuit de la d marche et l arrimage entre les services r sidentiels et externes 5 La structure actuelle des services avec h bergement comprenant deux programmes distincts r adaptation et d sintoxication et m me l organisation des lieux d sintoxication au premier tage et r adaptation au deuxi me tage comportent des d savantages importants a l usager n a pas l impression d avoir amorc sa d marche de changement lorsqu il est en d sintoxication et attend avec impatience de graduer au programme de r adaptation b l usager doit changer d intervenant en une courte p riode de temps c la d sintoxication ne s inscrit pas dans une d marche globale de changement ce
50. c l usager par t l phone Autres d partements 4 wk 16 Psychiatrie 6 Urgence 74 Neurologie gyn cologie obst trique m decine cardiologie etc t moigne d une flexibilit des modes de liaison pour favoriser une plus grande continuit des services et le d veloppement adapt de liens entre certains usagers du CHRTR et les services sp cialis s de r adaptation en alcoolisme toxicomanie et jeu pathologique de la r gion Tableau 1 Distribution des usagers visit s selon leur sexe et leur groupe d ge groupe d ge Total moins de 18 18 24125 31 32 38 39 45 46 52 53 59 60 et plus n 3 11 14 18 26 11 10 8 101 Parnes femmes 30 11 14 18 26 11 10 8 100 groupe d ge 75 27 42 46 41 23 33 30 35 au Total 1 4 5 6 9 4 4 3 35 n 1 30 19 21 37 38 20 19 185 eee hommes 1 16 10 11 20 21 11 10 1100 groupe d ge 25 73 58 54 59 78 67 70 65 au Total 0 11 7 7 13 13 7 7 65 Total n 4 41 33 39 63 49 30 27 286 groupe d ge 1 14 12 14 22 17 11 9 100 9 donn es manquantes concernant l ge des usagers rencontr s 4 1 2 2 Le profil des usagers rencontr s Le tableau 1 pr sente la distribution des usagers visit s selon leur sexe et leur groupe d ge Plus du tiers des usagers visit s sont des femmes L ge mo
51. de la rencontre avec l infirmi re liaison de Domr my Ils ont appr ci les qualit s relationnelles de celle ci et ils consid rent que cette visite leur a facilit un acc s rapide une ressource en toxicomanie adapt e leurs besoins Quelques uns mentionnent que cette visite survient trop t t suite leur arriv e l urgence alors qu ils sont encore sous l effet de m dicaments et ne peuvent pleinement profiter de cette rencontre Pour les usagers qui n taient pas connus de Domr my il semble que la visite de l infirmi re liaison de Domr my ait t un point tournant les ayant men entamer et poursuivre avec ou sans service une d marche pour modifier ou arr ter leur consommation de substances pour ceux ci il appara t que cette rencontre a facilit une d marche de changement plus t t dans leur trajectoire avant que leurs probl mes de consommation et les cons quences associ es ne s aggravent davantage Parmi les usagers d j connus de Domr my au moment de la rencontre avec l infirmi re liaison il semble qu une grande proportion d entre eux vivent des probl mes de sant mentale concomitants leurs probl mes de substances typiquement associ s une chronicit des difficult s le RISD leur a permis d assurer une continuit entre les diff rents pisodes de soins notamment en les aidant reprendre contact avec leur intervenant en toxicomanie et poursuivre leur d marche d
52. du RISD sur les services avec h bergement vise compl ter celles r alis es en mai 2004 tout en explorant l effet des changements apport s au cours de la derni re ann e sur la trajectoire d utilisation de ces services par la client le de Domr my et celles provenant du CHRTR La figure 12 pr sente l volution au cours des quatre derni res ann es du nombre d usagers admis en cours d ann e de leur dur e moyenne de s jour et du taux d occupation annuel des services avec h bergement Nous notons l accroissement du nombre d admissions et du taux d occupation ainsi que la diminution de la dur e de s jour d j mentionn entre 2001 2002 et 2003 2004 Bien que six lits furent ajout s en novembre 2004 le nombre d admissions s est stabilis au cours de la derni re ann e Cependant en conformit aux orientations souhait es nous notons une augmentation de la dur e moyenne de s jour passant de 15 65 jours 17 1 jours contribuant ainsi maintenir un taux d occupation de 76 pour la derni re ann e La figure 13 pr sente les diff rents indicateurs d acc s aux services avec h bergement pour le premier trimestre des ann es 2003 2004 et 2005 On y observe que le nombre moyen de lits occup s pour le premier trismestre de l ann e 2005 a augment en conformit l ajout de lits en novembre 2004 De plus le nombre de personnes en attente a continu augmenter Finalement nous constatons que l
53. du stage r sidentiel Mythe et r alit Info toxico 5 1 1 2 Miller W R amp Hester R K 1986 Inpatient alcoholism treatment Who benefit American Psychologist 41 794 805 Rychtarick R G Connors G J Whitney R B McGillicuddy N B Fitterling J M amp Wirtz P W 2000 Treatment settings for persons with alcoholism evidence for matching clients to inpatient versus outpatient care Journal of Consulting and Clinical Psychology 68 2 277 289 Substance Abuse and Mental Health Service Administration SAMHSA 2001 Quick guide for clinicians based on TIP 13 The role and current status of patient placement criteria in the treatment of substance abuse disorders Voir http www treatment org Externals tips html TIP 13 Substance Abuse and Mental Health Service Administration SAMHSA 2001 Quick guide for clinicians based on TIP 19 Detoxification from alcohol and other drugs Voir http www treatment org Externals tips html Simpson D D 2003 Methods amp findings from DATOS Evaluating outcomes and Process The effectiveness of interventions for addictions NIH International Conference ler avril Rome Simpson D D Joe G W amp Brown B S 1997 Length of stay in treatment and follow up outcomes in DATOS Psychology of Addictive Behaviors 11 4 294 307 Simpson D D amp Sells S B 1982 Effectiveness of treatment for drug abuse An overviewof the DARP researc
54. e r le de Domr my etc a permis de favoriser une ouverture du CHRTR valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 28 face la client le toxicomane et une reconnaissance de l expertise de Domr my en toxicomanie a la pr sence quotidienne des infirmi res liaisons de Domr my au CHRTR leur disponibilit et leur cr dibilit a la flexibilit du personnel et de la direction de Domr my capacit s ajuster en fonction des besoins de l h pital et de la client le Le personnel du CHRTR identifie des l ments suppl mentaires ayant contribu a l tablissement de ces liens de confiance a le fait que la formalisation de l entente de collaboration se soit r alis e partir d un travail sur le terrain d j amorc et que les infirmi res liaison de Domr my taient d j connues et appr ci es par le personnel du CHRTR a le respect des protocoles d entente par le personnel de Domr my incluant notamment le respect du droit de l usager face au service qu il veut recevoir et de son droit la confidentialit a la pr sence quotidienne au CHRTR des infirmi res liaison de Domr my ainsi que leurs qualit s t nacit r gularit flexibilit capacit d adaptation professionnalisme disponibilit attitude d ouverture le fait qu elles n imposent pas leur fa on de faire et qu elles croient en leur mission a la culture d organisation de Domr my qui favorise l
55. e changement suite une rechute Parmi les suggestions d am lioration du RISD formul es par les participants bien que peu nombreuses et tr s diversifi es on note une certaine tendance vers la perception que des services en toxicomanie devraient tre d velopp s au sein du CHRTR notamment en psychiatrie yY L valuation du RISD comporte certaines limites dont il faut tenir compte en vue de nuancer les r sultats obtenus Q les donn es disponibles ne permettent pas de documenter de fa on pr cise l effet r el du RISD sur les dur es de s jours en centre hospitalier et les taux de r hospitalisation les donn es concernant l utilisation de services en toxicomanie autres que ceux offerts par Domr my ne sont pas disponibles de m mes que celles provenant des patients rencontr s par l infirmi re liaison mais qui ont refus l offre de services de Domr my les usagers interview s ayant exprim leur point de vue ne sont pas n cessairement repr sentatifs de l ensemble des usagers rencontr s au CHRTR et valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 5 tendent possiblement tre davantage satisfaits des services re us puisqu ils ont accept de collaborer ce projet d valuation La convergence des r sultats permet de conclure que le RISD favorise une meilleure qualit continuit et accessibilit des services en toxicomanie la client le du CHRTR yY L alourdissement de
56. e par les usagers rencontr senCH C page 18 4 1 2 4 Les impacts du RISD sur les services avec h bergement de Dome MO LE aa as Foes A D AR ne Attente ce page 20 4 1 3 Synth se du premier axe d valuation les donn es quantitatives __ _ page 25 4 2 Le point de vue des intervenants et coordonnateurs impliqu s dans le AD IPN 51601 81 03 lt a NO aR MN RAP RAR AR Men te page 26 AD NAOB CCUG Ay pve mess ie and ten at qu desc dihe 0e one page 26 4 2 1 2 Participants et collecte de donn es kkk page 26 ADMD AA Se ace ee TE De ENE spi page 27 42 2 RESUAIS en oe Li L page 27 4 2 2 1 Les d fis rencontr s lors de l implantation du RISD et les SOl ons OUV COS an a he este ea nd le Seren ke nics ope le dd page 27 4 2 2 2 Les retomb es positives du RISD f Okk L page 29 4 2 2 3 Les aspects contribuant aux retomb es positives du RISD__ page 31 4 2 2 4 Les retomb es n gatives du RISD__ k L page 32 4 2 2 5 Suggestions pour am liorer le RISD et les services offerts page 33 4 2 3 Synth se du deuxi me axe d valuation le point de vue des coordonnateurs et intervenants page 35 il 4 3 Le point de vue des usagers rencontr s dans le cadre du RISD 2 2 page 36 43 L M thodalogte ee tn ee oe es del page 36 431 ODER une do La nn lis ets nt page 36 3 LA Participants sio ma an te et Rd On de Lie LD page 37 4 3 1 3 Collecte de donn es eee page 38 AS LA TAN GOS AA Cates Tomea in e e a a eat ey etal oA aeaa page 38
57. e qui n est pas la gestion des probl mes psychosociaux a Inspire de nouvelles pratiques pour mieux desservir d autres types de client les vuln rables La possibilit d instaurer un corridor de services semblable au RISD pour la client le suicidaire entre le CHRTR et les ressources en sant mentale de premi re ligne est pr sentement explor e a Permet de mieux identifier les besoins de la client le toxicomane du CHRTR et de d velopper de nouveaux services en collaboration avec Domr my pour mieux y r pondre Un projet de formation en toxicomanie des intervenants de l unit de psychiatrie par Domr my est pr sentement en laboration C Au plan des intervenants Le RISD comporte aussi quelques retomb es positives pour le personnel de Domr my et du CHRTR De part et d autres certains notent une satisfaction se sentir plus efficace aupr s d une client le qui souvent auparavant n obtenait pas d aide pour leurs probl mes de toxicomanie Le m decin de Domr my observateur cl du RISD affirme avoir t t moin de plusieurs retomb es positives sur les attitudes du personnel et la qualit du travail effectu Il souligne que la cr dibilit de Domr my et du personnel de Domr my pour les professionnels du CHRTR s est construite solidement Ainsi il note que les professionnels du CHRTR connaissent mieux les services offerts par Domr my les professionnels qui y travaillent et reconnaissent le
58. e services nous a incit orienter cette premi re valuation vers une analyse exploratoire des l ments davantages descriptifs partir des donn es de monitorage du projet et des t moignages d informateurs cl s directement impliqu s dans celui ci D autres analyses centr es sur l utilisation des services pr hospitaliers et sur les pisodes d hospitalisation des personnes aux prises avec une probl matique de consommation au CHRTR viendront ventuellement nuancer l impact et l efficience r els du RISD La pr sente valuation couvre donc trois grands axes 1 Une analyse descriptive de la trajectoire d utilisation des services en toxicomanie par les usagers rencontr s dans le cadre du RISD corridor de services entre Domr my MCQ et le CHRTR 2 Une analyse qualitative du point de vue des intervenants et coordonnateurs du CHRTR et de Domr my MCQ quant l implantation du projet ses retomb es et les am liorations apporter au RISD 3 Une analyse qualitative du point de vue des usagers rencontr s au CHRTR par Domr my MCQ dans le cadre du RISD quant leur perception des services re us et de l impact de ceux ci sur leur cheminement La synth se de cette valuation donne suite des recommandations pour am liorer le RISD en place et pour d velopper des services en vue de mieux r pondre aux besoins de la client le toxicomane d pist e lors de leur pisode de soins en milieu hospitalier 4 1
59. efficacit diff rentielle des traitements de la toxicomanie en milieux r sidentiels et externes 2 1 1 Traitement de l alcoolisme Traditionnellement les traitements r sidentiels pour alcooliques taient per us comme tant les plus efficaces tant donn leur plus grande intensit L accumulation des donn es empiriques a men la remise en question de cette croyance relevant davantage du mythe que de la r alit En effet dans le milieu des ann es 80 deux recensions des crits permettent de conclure que pour les personnes alcooliques il n y a aucun avantage clairement montr au recours au traitement r sidentiel par rapport aux approches de traitement en externe Annis 1986 Miller et Hester 1986 Les auteurs de recensions de litt rature plus r centes en arrivent aux m mes conclusions Finney Hanh amp Moos 1996 Mattick amp Jarvis 1994 avec quelques nuances Ainsi la recension de Finney et ses collaborateurs 1996 retient 14 tudes qui comparent l efficacit du traitement r sidentiel par rapport au traitement externe Sept de ces tudes ne trouvent aucune diff rence significative entre les deux modalit s de traitement cinq tudes constatent une l g re sup riorit du traitement r sidentiel Chick et coll 1988 Timko et coll 1994 Mckay et coll 1995b Walsh et coll 1991 Wanberg et coll 1974 et deux tudes montrent une efficacit accrue du traitement externe Fink et coll 1985 McKay e
60. eloppement de services plus ad quats en collaboration avec la psychiatrie du CHRTR pour mieux desservir la client le qui souffre de troubles mentaux s v res et persistants services mieux adapt s qui favorisent l acc s et la persistance en traitement valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 35 travail de sensibilisation aupr s des intervenants du CHRTR oeuvrant sur les unit s de soins autres que l urgence pour am liorer le d pistage des usagers a r f rer Domr my pourrait se faire via une rencontre de chefs de services importance du financement des ressources communautaires partenaires qui offrent de l h bergement de crise pour cette client le mettre en place un m canisme lors de la r f rence d un client de Domr my l urgence pour que l valuation de Domr my soit prise en compte au triage et par le m decin de l urgence la possibilit d une rencontre avec le m decin de Domr my pour sensibiliser les m decins du CHRTR la grille d valuation du Nid EM utilis e par les infirmi res de Domr my est discut e am liorer le monitoring par le CHRTR des orientations vers Domr my pour tre en mesure de constater et de documenter rapidement les besoins de ressources suppl mentaires pour r pondre ad quatement aux besoins des clients ces ressources n cessaires devraient augmenter mesure que le d pistage devient plus efficace 4 2 3 Synth se du deuxi me axe d va
61. emande d aide 4 1 2 4 Les impacts du RISD sur les services avec h bergement de Domr my MCQ Nous notions d j en mai 2004 Bertrand amp M nard 2004 voir annexe 1 des changements importants au plan de l utilisation des services avec h bergement a Augmentation significative du nombre de personnes admises 298 en 2002 vs 434 en 2004 a Diminution significative des dur es de s jour 22 jours en 2002 vs 15 65 jours en 2004 a Augmentation du nombre moyen de personnes en attente d admission 29 personnes durant le premier trimestre de 2003 vs 43 personnes durant le premier trismestre de 2004 a Augmentation du temps d attente moyen pour tre admis 13 jours durant le premier trimestre de 2003 vs 24 jours durant le premier trimestre de 2004 Nous avions attribu ces changements a la mise en place du RISD et a la transformation de six lits en d cembre 2002 d di s de la d sintoxication non hospitali re Les consultations r alis es aupr s du personnel l analyse de la trajectoire d utilisation des services d h bergement par la client le et une recension des crits sur les meilleures pratiques en mati re de d sintoxication et d h bergement en toxicomanie nous ont amen formuler un certain nombre de recommandations au plan de l organisation des services avec h bergement de la priorisation des client les orient es vers l h bergement et de l arrimage entre les services externes de Domr my
62. ent le avec un profil de gravit plus lourd que la client le admise en externe Des analyses statistiques ont t r alis es partir des r sultats Indice de gravit d une toxicomanie IGT de 1021 usagers inscrits Domr my MCQ entre 2000 et 2001 programme adulte pour la toxicomanie Les usagers inscrits au programme avec h bergement pr sentent en comparaison de la client le recevant des services ambulatoires des probl mes plus graves sur 5 sph res de VIGT parmi les 7 sph res valu es et ce de mani re statistiquement significative Ces cinq chelles sont les suivantes alcool drogues m dicale familiale et psychologique voir figure 2 la page suivante Aussi on constate que les usagers admis dans les services r sidentiels ont davantage eu des id es suicidaires 69 vs 53 rapportent plus souvent avoir fait une tentative de suicide 44 vs 35 et sont plus nombreux avoir un m dicament prescrit pour un probl me psychologique et motionnel 62 vs 48 que la client le des services ambulatoires voir figure 3 la page suivante 10 Figure 2 Gravit comparative des probl mes des adultes en traitement pour un probl me de consommation Domr my MCQ 2000 2001 selon l IGT n 1021 0 534 0 54546 E H bergement B Ambulatoire 0 118 0 09 n s n s psychiatriques Domr my MCQ 2000 2001 selon l IGT n 1021 B H bergement 0 66 65 69 602 62 I Ambulatoire
63. ent le prioritaire pour laquelle ce type de services est indiqu type HI selon les crit res de ASAM tend augmenter depuis l implantation du RISD 70 en 2004 2005 compar 62 en 2003 2004 Enfin le fait que la dur e de s jour en h bergement se prolonge et que la proportion de retour dans les services externes tend augmenter indique que la mise en place du RISD favorise chez l usager l engagement dans une d marche globale et significative de changement en conformit avec les meilleures pratiques En regard de la continuit des services tant les usagers que les intervenants soulignent que le RISD permet d assurer une continuit entre les services du CHRTR et de Domr my Pour les uagers inconnus de Domr my avant la visite de l infirmi re liaison ce contact avec un intervenant de Domr my diminue l anxi t associ e l inconnu que peut repr senter une d marche dans une nouvelle ressource De plus on constate qu il y a une coh rence entre les interventions des intervenants m dicaux et psychosociaux du CHRTR et celles des intervenants de Domr my Pour la client le d j connue de Domr my au moment de la rencontre par l infirmi re liaison au CHRTR l enjeu de la continuit est particuli rement mis en lumi re Ces usagers qui tendent pr senter une chronicit de leurs difficult s se pr sentent l urgence dans une p riode de rechutes Le RISD leur permet de poursuivre leur d marche d j
64. ent au moment de la visite Suite cette visite 80 des usagers formulent une demande d aide officielle aupr s de Domr my valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 26 Une fois cette demande verbalis e pr s de la moiti des usagers compl tent une d marche significative Domr my pour leur probl me de consommation alors que le tiers compl te une d marche partielle noter que le tiers des usagers ont recours aux services avec h bergement alors que les autres s inscrivent dans les services ambulatoires de Domr my a Au niveau de l impact du RISD sur les services avec h bergement de Domr my e Nous notons une augmentation de 20 du nombre d admission durant la premi re ann e de l implantation du RISD 2003 2004 puis une stabilisation au cours de la derni re ann e 2004 2005 e En conformit aux recommandations de mai 2004 pour adapter l offre des services avec h bergement aux principes du RISD nous observons un accroissement des usagers requ rant sp cifiquement ce niveau d encadrement selon les crit res de l ASAM type 3 en comparaison l ann e pr c dente Nous constatons aussi une augmentation de la dur e de s jour moyenne une l g re baisse des d parts pr matur s et un accroissement du nombre d usagers qui poursuivent leur d marche au del de leur stabilisation dans les services externes r adaptation de Domr my L ensemble de ces premiers constats nous laisse
65. er valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 23 Figure 14 Distribution des usagers admis en fonction du nombre de stages r alis s au cours de la m me ann e 93 88 E 2003 2004 E 2004 2005 1 stage 2 stages 3 stages nous permettra de mieux documenter les dur es d attente r elles en fonction de la classification de PASAM Nous pourrons ainsi comparer le niveau d actualisation des crit res de priorisation tablis pour les usagers orient s vers les services avec h bergement La figure 14 pr sente la distribution des usagers qui ont t admis au cours des deux derni res ann es en fonction du nombre de stages r alis s au cours de la m me ann e En conformit aux orientations donn es en mai 2004 nous observons une l g re baisse du nombre d usagers qui ont compl t deux ou trois stages au cours de la m me ann e favorisant davantage un suivi au niveau des services externes qu un retour en h bergement lorsque c est possible Cette pratique vise lib rer des places en h bergement pour la client le prioritaire et dminuer le ph nom ne de portes tournantes en engageant cette client le dans une d marche de traitement significative au niveau des services externes De la m me fa on la figure 15 pr sente la classification des usagers orient s vers les services avec h bergement au cours des deux derni res ann es partir des crit res de PASAM sur le niveau de s
66. es de ASAM pr sentent des lacunes 1 Tous les professionnels de la sant ne sont pas bien repr sent s particuli rement les cliniciens des milieux non hospitaliers sp cialis s en toxicomanie 2 Certaines modalit s de traitement ne sont pas repr sent es traitement m thadone communaut th rapeutique 3 Emphase insuffisante sur des sous groupes particuliers utilisateurs de drogues intra veineuses femmes enceintes sans abris etc 4 Les crit res d appariement dans les cas o il y a consommation de cocaine ou d h ro ne sont moins bien articul s 5 Aucune information sur les besoins particuliers des femmes 6 Manque de mesure valide des crit res et absence d appui empirique de ceux ci 7 Pr judice en faveur du traitement interne Malgr les lacunes des crit res de ASAM il demeure que de mani re g n rale deux grands consensus mergent de ces crit res pour diriger quelqu un vers des services avec h bergement 1 La s v rit de la d pendance et les risques pour la sant physique 2 Une instabilit psychosociale marqu e et ou un environnement inad quat pour la r adaptation 2 3 Services avec h bergement les meilleures pratiques la lumi re des constats de la litt rature il s av re pertinent d explorer les meilleures pratiques associ es la d sintoxication non hospitali re en milieu r sidentiel Un panel d experts cliniciens en toxicomanie ont galement t r unis par le SAMHSA
67. es du RISD nous observons un accroissement des usagers requ rant sp cifiquement ce niveau d encadrement selon les crit res de ASAM type 3 en comparaison l ann e pr c dente Nous constatons aussi une augmentation de la dur e de s jour moyenne une l g re baisse des d parts pr matur s et un accroissement du nombre d usagers qui poursuivent leur d marche au del de leur stabilisation dans les services externes de r adaptation de Domr my L ensemble de ces premiers constats nous laisse croire que le RISD a un impact positif r el sur l accessibilit et la continuit des services pour la client le en CH qui pr sente des probl mes de consommation Vv La synth se du deuxi me axe d valuation soit l analyse du point de vue des coordonnateurs et cliniciens r v le les constats suivants Q Le personnel de Domr my et du CHRTR dresse un bilan positif concernant les retomb es du RISD a Depuis la mise en place du RISD ils per oivent e une utilisation plus efficiente des ressources en optimisant l utilisation des places en h bergement Domr my et en diminuant le temps d hospitalisation et la r currence des hospitalisations pour les usagers pr sentant des probl mes de consommation e un meilleur d pistage des probl mes de consommation chez la client le du CHRTR ainsi qu un meilleur acc s aux services de r adaptation en toxicomanie un plus grand engagement de la client le dans leur
68. es participants rapportent tre satisfaits des services re us dans le cadre du RISD et pr cisent plusieurs aspects qu ils ont particuli rement appr ci s et qui les ont aid s cheminer Les noms sont fictifs valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 40 Tous les participants ont rapport des aspects satisfaisants et aidants reli s la visite de l infirmi re de Domr my alors qu ils taient au CHRTR Les quatre aspects les plus fr quemment cit s sont les suivants a Les qualit s relationnelles de l infirmi re 6 8 a le fait que cette visite facilite leur demande de services Domr my 6 8 a le sentiment que Domr my est la bonne ressource qui leur est offerte pour r pondre leurs besoins 5 8 a la rapidit du transfert entre le CHRTR et Domr my 4 8 Les autres aspects appr ci s li s la visite de l infirmi re de Domr my au CHRTR sont les suivants a le contexte confidentiel de la rencontre 2 8 la qualit de l information et de la documentation re ues sur les services 2 8 le moment ou timing de la rencontre 2 8 la dur e de la rencontre elle prend le temps 1 8 la prise de conscience par une participante qu elle a un probl me d abus de m dicaments 1 8 Oooo Voyons plus en d tails comment les participants expliquent leur appr ciation de la rencontre avec l infirmi re de Domr my alors qu ils taient aux CHRTR
69. es r f rences alors que les drogues sont impliqu es dans pr s de la moiti des r f rences 45 Aussi la valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 17 Figure 9 Classification des usagers partir des crit res de l ASAM Nid Em adapt selon le lieu o ils sont vus OVus DMCQ externe 57 E Vus en CH ne X2 148 09 3 p lt 000 Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 polyconsommation probl matique pr sence d une consommation probl matique avec plus d un psychotrope concerne 28 des r f rences A noter qu on observe chez 7 des usagers visit s l utilisation de drogues injectables et chez 4 d entre eux la pr sence d une probl matique associ e au jeu excessif La figure 9 pr sente la distribution comparative des r sultats des usagers adultes l valuation Nid Em concernant la classification de l A S A M selon qu ils aient t rencontr s au CHRTR n 121 ou dans l ensemble des services externes de Domr my MCQ n 2134 durant la p riode l tude 2003 2005 Cette analyse permet d tablir si les usagers rencontr s en CH pr sentaient un niveau de besoins diff rent que ceux rencontr s dans les services ambulatoires de Domr my MCQ en regard de leur probl matique de consommation noter que tous les usagers fr quentant les services de Domr my MCQ y compris ceux orient s vers les services avec h bergement sont d abord valu s dans les services ambu
70. es rencontr s par les usagers adultes l Indice de gravit d une toxicomanie IGT selon qu ils aient t rencontr s au CHRTR n 71 ou dans l ensemble des services externes de Domr my MCQ n 1005 durant la p riode l tude 2003 2005 De fa on similaire l chantillon des NiD EM l chantillon des IGT pour les usagers rencontr s en CH se limite 71 usagers puisque qu un certain nombre d usagers ont refus d entreprendre une d marche ou ont abandonn leur d marche avant que l valuation IGT ne soit compl t e ou taient d j en traitement ou encore avaient re u cette valuation dans l ann e pr c dente Nous n avons donc retenu que les valuations IGT r alis es dans les semaines suivant la visite en CH pour la pr sente comparaison Essentiellement nous constatons que les usagers rencontr s en CH pr sentent une gravit de probl mes m dicaux t 3 169 ddl 937 p lt 01 psychologiques t 3 731 ddl 1074 p lt 000 et reli s l emploi t 4 343 ddl 933 p lt 000 significativement plus importante que les usagers habituels rencontr s dans les services ambulatoires de Domr my 4 1 2 3 La trajectoire d utilisation des services en toxicomanie par les usagers rencontr s en CH Quant la trajectoire de services il importe d abord de pr ciser que pr s de la moiti des usagers visit s au CHRTR par l infirmi re liaison de Domr my MCQ 48 5 ont d j eu recours au moins une
71. es suite au stage 2004 2005 79 n 342 avril 2004 a f vrier 2005 2003 2004 n 457 janvier 2003 a mars 2004 De plus la figure 17 t moigne d un accroissement significatif du taux de retour des usagers dans les services externes suite a leur s jour dans nos services avec h bergement en comparaison l ann e pr c dente 4 1 3 Synth se du premier axe d valuation les donn es quantitatives De fa on sommaire l analyse descriptive de la trajectoire d utilisation des services de r adaptation en toxicomanie par la client le rencontr e dans le cadre du RISD nous r v le les points suivants a Depuis la mise en place du RISD Domr my enregistre 5 fois plus de r f rences en provenance du CHRTR a Une probl matique en lien avec l alcool est pr sente chez les trois quarts des usagers rencontr s par l infirmi re liaison au CHRTR alors que la consommation probl matique de drogues est pr sente chez la moiti d entre eux Q La pr sence en CH des usagers visit s est associ e pour la majorit a une symptomatologie en lien avec un probl me de sant mentale Le profil de ces usagers se distingue de la moyenne des usagers qui fr quentent les services de Domr my par une gravit de probl mes significativement sup rieure au plan m dical psychologique et de l emploi a Pr s de la moiti des usagers visit s ont d j eu recours aux services de Domr my dont 17 sont en cours de traitem
72. et du personnel du CHRTR ainsi qu la qualit de la collaboration et de la confiance tablie entre Domr my et le CHRTR Au plan des retomb es n gatives elles sont principalement nomm es par le personnel de Domr my valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 36 a Ils per oivent une diminution de la rapidit d acc s aux services de r adaptation en toxicomanie pour les usagers moins d t rior s a Ils craignent un d sengagement ou une absence d engagement des services en sant mentale aupr s de la client le momentan ment prise en charge par Domr my pour ses probl mes de consommation dans le cadre du RISD a Ils ont le sentiment de faire un travail moins valorisant aupr s d une client le plus complexe qui pr sente des am liorations moins marqu es Au plan des am liorations souhait es par les intervenants de Domr my et du CHRTR on note Q Le d veloppement de comp tences en mati re de troubles concomitants toxicomanie troubles mentaux a L largissement du partenariat hors des sentiers du RISD pour travailler de fa on int gr e et continue aupr s des usagers pr sentant des troubles concomitants Q Une am lioration de la concertation intra et inter tablissement pour assurer une plus grande continuit et coh rence au niveau des interventions a La g n ralisation des pratiques de d pistage en mati re de toxicomanie l ensemble des d partements du CHRTR
73. et ses services avec h bergement le valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 21 tout dans le but d augmenter la coh rence entre ces services et les principes du RISD Essentiellement ces recommandations portaient sur a L adoption d une approche ax e sur le continuum de soins step care approach visant offrir le niveau de soins s curitaire le moins envahissant possible a La priorisation des usagers de type 3 dans nos services avec h bergement a La priorisation en h bergement des usagers provenant du CH et la priorisation en externe des usagers provenant de l h bergement ou du CH a L tablissement du r le et des objectifs formels vis s par les services avec h bergement a L inscription de la d sintoxication dans une strat gie globale de traitement en statuant sur l existence d un seul programme de r adaptation en h bergement en favorisant une dur e de s jour standard de 21 jours en assignant un seul intervenant psychosocial l usager tout au long de son s jour et en syst matisant la poursuite et la continuit de la d marche avec les services externes de Dom rmy MCQ De plus en novembre 2004 six lits additionnels taient ajout s aux 24 lits existants pour compl ter l offre des services avec h bergement dans l optique de l ventuel implantation du RISD avec d autres CSSS de la r gion qui offrent des services hospitaliers La pr sente analyse des impacts
74. ets r ussis par le client en d but de d marche semblent tre des l ments essentiels la persistance en traitement et au maintien des gains long terme Simpson 2003 En somme tant pour le traitement des personnes alcooliques que toxicomanes la croyance selon laquelle la plus grande intensit de traitement permise par les traitements r sidentiels permet une plus grande efficacit ne trouve pas d appui empirique C est plut t le temps coul durant le traitement qui semble influencer les r sultats th rapeutiques peu importe la modalit de traitement Les auteurs reconnaissent que les services avec h bergement peuvent tre n cessaires une partie de la client le pour stabiliser l tat du client tant au plan physique que psychosocial et pour l engager dans une d marche de changement En m me temps il s av re moins co teux et moins envahissant pour le client de favoriser sa persistance en traitement dans le cadre de services externes Ainsi tel que le sugg re Finney et ses collaborateurs 1996 les services avec h bergement peuvent permettre aux clients qui en ont besoin d avoir un r pit et de se stabiliser pour ensuite b n ficier davantage des services externes 2 2 L appariement entre les caract ristiques du client et le niveau d intensit de soins requis 2 2 1 Les tudes sur l appariement Malgr le cumul d tudes appuyant le constat que les traitements r sidentiels ne sont pas pl
75. eu autrement M me si le client n est pas pr t modifier sa consommation le RISD peut lui permettre de faire quelques pas dans son processus de changement notamment une prise de conscience de ses probl mes d alcool et de drogues Le fait d offrir un service en toxicomanie adapt aux besoins de cette client le favorise un suivi qui peut pr venir l mergence de crises ult rieures comportements suicidaires ivresse au volant etc M me si cette client le tend ne pas persister dans leur d marche ce contact avec Domr my est suffisamment significatif pour instaurer un lien de confiance avec le client Ce lien de confiance pourra favoriser une demande d aide ult rieure plus rapide et motiv e intrins quement Aussi la demande d aide est plus facile plus simple et le client est bien orient sachant quoi s attendre Il re oit aussi des services en toxicomanie plus rapidement La continuit des services s en trouve am lior e De plus le RISD peut permettre de desservir des clients t t dans leur trajectoire de toxicomanie ou encore des clients qui n auraient jamais consult Enfin le meilleur d pistage des probl mes de toxicomanie chez les patients du CHRTR permet d offrir un plus grand nombre de personnes des services qui r pondent leurs besoins Le RISD a favoris aussi une hausse de la qualit des services l h pital en regard de la toxicomanie et une hausse de la qualit de l informa
76. eurs attentes face cette client le qui tend tre plus lourde car le travail th rapeutique avec eux peut parfois s av rer frustrant Ils ont l impression d amorcer un travail th rapeutique tr s court sans avoir la satisfaction d en conna tre les r sultats Le m decin de Domr my per oit positivement ces ajustements jug s par lui n cessaires pour mieux desservir cette client le 4 2 2 5 Suggestions pour am liorer le RISD et les services offerts Les suggestions pour am liorer le RISD et les services offerts se regroupent en deux cat gories 1 L am lioration du fonctionnement du RISD mis en place actuellement suggestions principalement nonc es par le personnel de Domr my et 2 le d veloppement des services aupr s de la client le toxicomane du CHRTR qui est maintenant de mieux en mieux d pist e suggestions apport es principalement par le personnel du CHRTR qui aimerait voir cette collaboration avec Domr my s intensifier davantage A L am lioration du fonctionnement du RISD actuellement mis en place En vue d am liorer le fonctionnement du RISD actuellement mis en place les suggestions suivantes ont t formul es par le personnel de Domr my a Il serait souhaitable d am liorer le fonctionnement du corridor de services dans le sens de Domr my vers le CHRTR ex am lioration du suivi d une r f rence de Domr my au CHRTR via un m canisme de r troaction am lioration de la cont
77. fois aux services de r adaptation en alcoolisme et toxicomanie de Domr my MCQ Un peu plus du quart de l ensemble des usagers visit s 28 5 ont d j utilis les services avec h bergement de Domr my MCQ Aussi 17 3 des usagers taient en cours de traitement Domr my MCQ lorsqu ils ont t visit s au CHRTR valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 19 Finalement plus de la moiti des usagers r f r s par le personnel du CHRTR 51 5 repr sentent une nouvelle client le pour Domr my MCQ Comme pr cis dans la section d crivant les visites r alis es aupr s d usagers pr sents au CHRTR 236 ont accept de formuler une demande d aide Domr my MCQ soit 80 des usagers visit s Les autres usagers refusent pour le moment d entreprendre une d marche soit parce qu ils se disent trop pr occup s par d autres probl mes sant physique et ou psychiatrique ou qu ils souhaitent avoir recours d autres types de services que ceux offerts par Domr my Un certain nombre d usagers refusent cat goriquement des services en toxicomanie consid rant ne pas avoir de probl me ce niveau Pour mieux d crire la trajectoire d utilisation des services en toxicomanie par les usagers qui formulent une demande d aide suite la visite de l infirmi re liaison deux types de d marche Domr my MCQ ont t d finis une d marche significative et une d marche partielle Nous entendons par
78. gence ou hospitalis s qui pr sentent une probl matique en lien avec les d pendances Ces usagers ont t d pist s par les valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 9 services m dicaux et ou sociaux du CH qui leur offre la possibilit de rencontrer l infirmi re liaison de Domr my offre qu ils sont libres d accepter ou non Le r le de l infirmi re liaison de Domr my consiste Q Q Informer le client des services de Domr my MCQ Effectuer une courte intervention motivationnelle Compl ter une demande de services avec les usagers qui souhaitent en formuler une Compl ter une valuation des besoins des usagers qui formulent une demande d aide notamment l aide d une version adapt e du Nid m pour d terminer le niveau de soin appropri aux besoins de la personne selon les crit res de PASAM Orienter l usager d s le cong de l h pital obtenu vers les services ambulatoires ou avec h bergement selon les besoins pour faciliter un acc s prioritaire aux services Ainsi les usagers peuvent se voir transf rer directement du CHRTR vers les services avec h bergement de Domr my ou encore obtenir un rendez vous dans les services ambulatoires le jour de leur sortie de l h pital Concr tement la mise en place progressive du RISD a impliqu Q Q La formation des partenaires concern s sur les principes du RISD L implantantion d une version adapt
79. h bergement de Domr my MCQ comprennent deux programmes d sintoxication et r adaptation Le programme de d sintoxication d une dur e d environ 7 jours vise permettre aux usagers de vivre un sevrage s curitaire d atteindre une stabilisation de leur tat au plan biopsychosocial et d amorcer une d marche de changement Le programme de r adaptation d une dur e d une trois semaines vise accompagner l usager dans une stabilisation physique psychologique et sociale de le faire voluer dans les tapes du changement en lui permettant de vivre un retrait temporaire de son milieu de vie Voyons quelques donn es descriptives sur notre client le des services avec h bergement qui permettent de dresser un portrait g n ral de la situation 3 1 Analyse de services en h bergement portrait descriptif g n ral de la client le Alors que 282 personnes taient admises dans nos services avec h bergement en 2001 2002 le nombre d admission dans ces services est pass e 417 personnes en 2003 2004 1 ann e compl te avec 6 lits en d sintoxication Le tableau 1 la page suivante pr sente le r sultat de l ensemble des valuations sant adaptation du NID M 2 0 r alis es dans nos services externes entre f vrier et novembre 2003 n 836 81 des inscriptions On constate que 30 de la client le ayant t valu e ont besoin de services avec h bergement Si l on consid re qu il y a eu 1351 nouve
80. h program Advances in Alcohol and Substance Abuse 2 1 7 29 Timko C Moos R H Finney J W amp Moos B S 1994 Outcome of treatment for alcohol abuse and involvement in A A among previously untreated problem drinkers Journal of mental Health Administration 21 145 160 21 Timko C Finney J W Moos R H Moos B S amp Steinbaum D P 1993 The process of treatment selection among previously untreated help seeking problem drinkers Journal of Substance Abuse 5 3 203 220 Walker R D Donovan D M Kivlahan D R amp O Leary M R 1983 Length of stay neuropsychological performance and aftercare Influences on alcohol treatment outcome Journal of Consulting and Clinical Psychology 51 900 911 Walsh D C Hingson R W Merrigan D M amp coll 1991 A randomized trial of treatment options for alcohol abusing workers New England Journal of Medecine 12 775 782 Wanberg K W Horn J L amp Fairchild D 1974 Hospital versus community treatment of alcoholism problems International Journal of Mental Health 3 160 176 http www domremymcegq ca publications Annexe 2 Journal de bord de l infirmi re liaison 1 Visite au CHRTR Infirmibre DOSSIER NOM PRENOM DATE NAIS DATE INTERV REFERE PAR JRS D PARTE M DECIN ENTOU EN CH MENT VU RAGE VU eee Produits Intervention et orientation Signatu
81. hoisir le service qu il souhaite recevoir etc Enfin le contact direct entre le patient et l infirmi re liaison de Domr my alors qu il est encore au CHRTR est un l ment essentiel assurant le succ s de ce projet en terme de qualit continuit et accessibilit des services Voyons maintenant en d tails la perception du personnel des deux tablissements quant aux composantes expliquant le succ s du projet de RISD Le personnel de Domr my identifie les aspects suivants a Pertinence de l valuation par les infirmi res de Domr my au CHRTR d terminant le niveau de soins et le type de services requis l aide d un outil standardis NiD M 2 0 a Cr dibilit de Domr my et des intervenants de Domr my dont celle des infirmi res liaison qui se d placent au CHRTR a Formulaires de consentement pour la communication entre les intervenants du CHRTR et de Domr my et le consentement verbal de l usager l h pital requis pour une rencontre avec l infirmi re de Domr my facilite la communication inter tablissement la continuit dans le respect de la confidentialit et des r gles thiques a Pr sence quotidienne des infirmi res liaison de Domr my au CHRTR valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 32 a Capacit de ces infirmi res tisser des liens de confiance avec le personnel du CHRTR Pour le personnel du CHRTR ce sont les l ments suivants qui ont permis d ass
82. ide concernant leurs probl mes de substances tout en favorisant une certaine continuit des services sans pour autant r soudre la persistance de leurs troubles mentaux D autre part on retrouve aussi le t moignage de deux autres participants qui illustre la n cessit pour de nombreux usagers d avoir recours plusieurs pisodes de soins pour vaincre leur d pendance Le RISD semble leur avoir facilit la continuit entre ces pisodes de soins 4 3 2 5 Les suggestions des participants pour am liorer les services Cinq participants ont formul des suggestions pour am liorer les services alors que les trois autres ont mentionn avoir t satisfaits des services re us et ne pas voir comment ceux ci auraient pu l tre davantage Aucune suggestion sauf une n a t cit e par plus d un participant Ce constat refl te d une part la diversit des cheminements et des besoins et d autre part la perception g n rale des participants convergeant vers un niveau lev de satisfaction face aux services re us dans le cadre du r seau int gr de services en d sintoxication RISD Pour ce qui est de la visite de l infirmi re liaison de Domr my au CHRTR un participant sugg re a d attendre que le patient soit admis en psychiatrie pour le rencontrer plut t que de le faire l urgence Quant aux services offerts sur l unit de psychiatrie du CHRTR un participant sugg re a la mise sur pied d un
83. ier ou arr ter leur consommation de substances pour ceux ci il appara t que cette rencontre a facilit une d marche de changement plus t t dans leur trajectoire avant que leur probl mes de consommation et les cons quences associ es ne s aggravent davantage Parmi les usagers d j connus de Domr my au moment de la rencontre avec l infirmi re liaison il semble qu une grande proportion d entre eux vivent des probl mes de sant mentale concomitants leurs probl mes de substances typiquement associ s une chronicit des difficult s le RISD leur a permis d assurer une continuit entre les diff rents pisodes de soins notamment en les aidant reprendre contact avec leur intervenant en toxicomanie et poursuivre leur d marche de changement suite une rechute Parmi les suggestions d am lioration du RISD formul es par les participants bien que peu nombreuses et tr s diversifi es on note une certaine tendance vers la perception que des services en toxicomanie devraient tre d velopp s au sein du CHRTR notamment en psychiatrie valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 48 5 BILAN ET DISCUSSION DES R SULTATS La pr sente valuation du R seau int gr de services en d sintoxication RISD comporte trois grands axes soit l analyse de la trajectoire d utilisation des services des usagers rencontr s au CHRTR l analyse du point de vue des coordonnateurs et intervenants impli
84. iniques utilis es face divers comportements ind sirables des usagers 19 R F RENCES Annis H M 1986 Is inpatient rehabilitation of the alcoholic cost effective Con position Advances in Alcohol and Substance Use 5 175 Annis H M 1996 Comments on Finney amp al s The effectiveness of inpatient and outpatient treatment for alcohol abuse the need to focus on mediators and moderators of setting effect Addiction 91 12 1803 1820 American Society of Addiction Medicine ASAM 2000 Patient Placement Criteria for the Treatment of Substance Related Disorders Second Edition Revised ASAM PPC 2R Chevy Chase MD Brown T G amp Wood W J 2002 Abus de substances tous les traitements se valent ils Qu bec Gouvernement du Qu bec Comit permanent de lutte a la toxicomanie CPLT Chick J Ritson B Connaughton J Stewart A amp Chick J 1988 Advice versus extended treatment for alcoholism a controlled study British Journal of Addiction 83 67 81 Comit permanent de lutte la toxicomanie CPLT 2004 La d sintoxication revue des meilleures pratiques Document de travail Dufresne J Levasseur S St Louis L amp Turgeon C 2003 Ajustements dans les programmes au centre de services avec h bergement de Pointe du Lac Trois Rivi res Domr my Mauricie Centre du Qu bec Fink E B Longabaugh R McCrady B M amp coll 1985 Effectiveness
85. inuit des services notamment quand un patient r f r par Domr my se voit donner son cong par l h pital a Am lioration du travail en partenariat avec cette client le qui pr sente des probl mes multiples formation des intervenants l initiation de plans de services valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 34 individualis s mises jour r guli res de la liste des partenaires des milieux communautaires dont la qualit des services est reconnue etc Am liorer la communication et la coh sion entre les services avec h bergement et les services externes de Domr my Fournir de la formation et un soutien clinique aux intervenants de Domr my qui doivent desservir une client le plus lourde e outiller les intervenants en h bergement g rer les d fis cliniques au quotidien que suscitent cette client le avec troubles de personnalit requiert davantage un soutien clinique pour g rer les situations difficiles qu une formation th orique e formation soutien adapt s la r alit de l h bergement courtes dur es de s jour 24 7 e formation sur la double probl matique sant mentale toxicomanie pour favoriser davantage une attitude d accueil face cette client le par l ensemble du personnel de Domr my client le qui peut susciter des peurs ou tre associ e des tabous tant donn le manque de connaissances Le personnel du CHRTR a galement nonc quelques pi
86. ire un travail moins valorisant aupr s d une client le plus complexe qui pr sente des am liorations moins marqu es a Au plan des am liorations souhait es par les intervenants de Domr my et du CHRTR on note le d veloppement de comp tences en mati re de troubles concomitants toxicomanie troubles mentaux L largissement du partenariat hors des sentiers du RISD pour travailler de fa on int gr e et continue aupr s des usagers pr sentant des troubles concomitants une am lioration de la concertation intra et inter tablissement pour assurer une plus grande continuit et coh rence au niveau des interventions La g n ralisation des pratiques de d pistage en mati re de toxicomanie l ensemble des d partements du CHRTR y La synth se du troisi me axe d valuation portant sur le point de vue des usagers permet d clairer diff rents constats a Les usagers se pr sentent au CHRTR dans un contexte de d tresse psychologique lev e li e des v nements de vie difficiles a la rencontre avec l infirmi re liaison se d roule un moment cl favorisant chez la personne une prise de conscience des cons quences n gatives reli es sa consommation et une mobilisation de sa part pour entreprendre ou poursuivre une d marche de changement l gard de sa consommation valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 4 Globalement les participants se disent tr s satisfaits
87. is ant rieure l implantation du RISD soit de 2001 2003 n 1763 L ensemble des usagers de Domr my MCQ ayant demand des services Trois Rivi res durant la p riode de l implantation du RISD soit de 2003 2005 n 1994 L ensemble des usagers adultes de Domr my MCQ qui se sont incrits dans les services externes durant la p riode de l implantation du RISD 2003 2005 n 2 134 ainsi que le sous groupe parmi eux pour lequel les r sultats de l ndice de gravit d une toxicomanie version longue sont disponibles n 1 005 L ensemble des usagers admis dans les services avec h bergement en 2001 2002 n 298 2002 2003 n 363 2003 2004 n 434 et 2004 2005 n 432 4 1 2 3 Collecte de donn es Les donn es proviennent des deux sources suivantes a Le journal de bord des infirmi res liaisons compl t par celles ci lors de chaque visite r alis e aupr s d un usager au CHRTR comprend le nom et la date de naissance de l usager le lieu de la visite l intervention r alis e le probl me de consommation d pist voir l annexe 2 a Le syst me d information sur la client le alcoolique et toxicomane SICAT de Domr my MCQ qui comprend e les r sultats al Indice de gravit d une toxicomanie Bergeron amp coll 1998 e les donn es socio d mographiques e les r sultats l valuation Ni DEM 2 0 Rouillard amp coll 1999 e les donn es sur l utilisation des services Domr
88. iser le mod le du RISD l ensemble des CSSS de la r gion offrant des services hospitaliers 2 Syst matiser le d pistage des probl mes de consommation dans l ensemble des d partements des centres hospitaliers participants ainsi que les modalit s d intervention motivationnelle aupr s de la client le d pist e 3 Favoriser l implication concert e des services en sant mentale de la r gion dans le RISD en vue d offrir un continuum de soins complet continu et adapt cette client le toxicomane qui souffre de troubles mentaux concomitants valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 52 4 D velopper en psychiatrie des services int gr s visant la double probl matique toxicomanie troubles mentaux s v re et persistants en collaboration avec Domr my 5 Optimiser l utilisation des lits dans les services avec h bergement de Domr my en vue d am liorer davantage la rapidit d acc s ces services 6 Outiller le personnel de Domr my aux plans de l valuation et de l intervention aupr s des clients toxicomanes pr sentant des troubles mentaux concomitants via des formations et de la supervision 7 Assurer un financement ad quat 4 Domr my et ses partenaires en vue d offrir des services adapt s et accessibles cette client le toxicomane souvent plus lourde appel e tre d pist e de plus en plus efficacement par les partenaires de Domr my valuation du RISD
89. l y a de cela deux semaines Pour Marc et Mario le RISD leur a permis d entreprendre une seconde d marche Domr my qui semble donner des r sultats Ainsi Mario avait r gl son probl me d alcool avec l aide de Domr my dans le pass Suite une rupture amoureuse il fait une rechute de sa consommation d alcool et se trouve a jouer dans les machines probleme qui perdurait depuis longtemps Sa visite a l urgence aura t le d clencheur d une d marche pour son probl me de jeu d marche qu il poursuit actuellement en externe suite son s jour avec h bergement Domr my Enfin Marc avait d j compl t un s jour en h bergement Domr my en 2003 pour ses probl mes de consommation Il rapporte que le d c s de son p re a suscit sa rechute qui l a conduit l urgence tant donn une surdose d alcool et de m dicaments Depuis sa visite l urgence il est abstinent d alcool et de drogues Il a compl t son s jour en h bergement Domr my et ne ressent pas le besoin de poursuivre en externe En somme ces t moignages illustrent deux impacts diff rents du RISD pour les participants qui taient d j connus de Domr my au moment de leur visite l urgence valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 46 On retrouve d une part une client le r currente qui souffre de troubles mentaux persistants Le RISD facilite l acc s aux services de Domr my pour obtenir de l a
90. la client le de Domr my qui se traduit essentiellement par une forte pr valence de probl mes psychologiques concomitants est galement document par cette valuation En fonction des r sultats obtenus il est recommand de l G n raliser le mod le du RISD l ensemble des CSSS de la r gion offrant des services hospitaliers Syst matiser le d pistage des probl mes de consommation dans l ensemble des d partements des centres hospitaliers participants ainsi que les modalit s d intervention motivationnelle aupr s de la client le d pist e Favoriser l implication concert e des services en sant mentale de la r gion dans le RISD en vue d offrir un continuum de soins complet continu et adapt cette client le toxicomane qui souffre de troubles mentaux concomitants D velopper en psychiatrie des services int gr s visant la double probl matique toxicomanie troubles mentaux s v re et persistants en collaboration avec Domr my Optimiser l utilisation des lits dans les services avec h bergement de Domr my en vue d am liorer davantage la rapidit d acc s ces services Outiller le personnel de Domr my au plan de l valuation et de l intervention aupr s des clients toxicomanes pr sentant des troubles mentaux concomitants via des formations et de la supervision Assurer un financement ad quat Domr my et ses partenaires en vue d offrir des services adapt s et acces
91. latoires Aussi l chantillon des Nid Em pour les usagers rencontr s en CH se limite 121 usagers puisqu un certain nombre ont refus d entreprendre une d marche Domr my d autres taient d j en cours de traitement Domr my ou encore ont particip une valuation Nid m une fois leur pisode de soins en CH termin Globalement on note que la proportion d usagers de type 3 et 4 est significativement plus importante en CH que dans les services externes de Domr my X 148 09 di 3 p lt 000 traduisant leurs besoins plus importants en terme d encadrement pour leur permettre de proc der une d sintoxication s curitaire De plus bien qu on observe une plus forte proportion d usagers de type 1 et 2 dans les services externes de Domr my 70 pr s du tiers des usagers rencontr s en CH 32 ne requi rent pas selon les crit res de PASAM de services hospitaliers ou d h bergement non hospitalier pour leur permettre d entreprendre leur d marche de traitement en toxicomanie valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 18 Figure 10 Gravit comparative des probl mes l IGT des usagers en traitement selon qu ils ont fait l objet ou non d une visite en CH B vus DMCQ externe n 1005 bees B vus en CH n 71 psv alcool dt gue ni dical relation famille psychologique emploi ressource l gaP La figure 10 quant elle pr sente la gravit comparative des probl m
92. lles inscriptions d usagers adultes au programme toxicomanie en 2003 2004 on peut s attendre de devoir r pondre de fa on prioritaire en ce qui concerne les services avec h bergement environ 405 usagers par ann e La hausse des admissions de la derni re ann e laisse m me sugg rer une hausse de cette client le ce qui peut s expliquer par les nouveaux liens de partenariat avec les centres hospitaliers On constate d ailleurs une hausse du nombre de personnes en attente et des d lais d attente dans nos services avec h bergement durant le premier trimestre 2004 comparativement au premier trimestre 2003 voir figure 1 la page suivante L valuation sant adapt e du NID EM 2 0 permet d en arriver partir des crit res de l ASAM un classement selon les 4 niveaux d intensit de soins 1 externe 2 externe intensif 3 services r sidentiels 4 d sintoxication en milieu hospitalier Tableau 1 Niveau d encadrement requis selon les risques de sevrage Types Femmes Hommes 1 Externe 15 24 2 Externe intensif 48 47 3 Interne 34 27 4 CH 3 2 Figure 1 Comparaison des indicateurs d acc s aux services avec h bergement 2003 2004 E 1er trimestre 2004 sie B 1er trimestre 2003 Jours d attente moyen lits occup s personnes en attente L analyse du portrait de la client le permet galement de documenter le fait que les usagers admis en milieu r sidentiel constituent une cli
93. luation le point de vue des coordonnateurs et intervenants Le personnel de Domr my et du CHRTR dresse un bilan positif concernant les retomb es du RISD Depuis la mise en place du RISD ils per oivent Q Une utilisation plus efficiente des ressources en optimisant l utilisation des places en h bergement Domr my et en diminuant le temps d hospitalisation et la r currence des hospitalisations pour les usagers pr sentant des probl mes de consommation Un meilleur d pistage des probl mes de consommation chez la client le du CHRTR ainsi qu un meilleur acc s aux services de r adaptation en toxicomanie un plus grand engagement de la client le dans leur processus de r adaptation et une meilleure r ponse leurs besoins L actualisation d un r el continuum de services int gr inter tablissements dans une perspective de hi rarchisation des soins Le d veloppement d une confiance mutuelle entre le personnel des deux tablissements et l ouverture de Domr my accueillir une client le pr sentant des probl matiques plus lourdes et plus complexes Le d veloppement d un sentiment de comp tence chez les intervenants de Domr my et du CHRTR qui se sentent plus efficaces plus cr dibles mieux outill s mieux soutenus et moins isol s L ensemble de ces retomb es positives est attribu l expertise des infirmi res liaisons de Domr my et leur pr sence soutenue aupr s des usagers en CH
94. mpact de cette diminution de la dur e de s jour sur le cheminement des usagers en traitement Sur leur poursuite dans les services externes Doit on favoriser un passage entre la d sintoxication et la r adaptation l int rieur des services avec h bergement L ensemble de ces questions nous ont incit entreprendre une analyse plus exhaustive de notre exp rience de la derni re ann e tout en appuyant nos r flexions sur les bases des meilleures pratiques r cemment publi es dans le domaine Nous souhaitons travers cette d marche statuer sur des recommandations claires qui consolideront la mission des services avec h bergement tout en guidant la poursuite du virage entrepris pour mieux r pondre aux besoins des personnes pr sentant une d pendance s v re des risques de sevrage lev s une d tresse psychologique souvent marqu e ou une instabilit psychosociale manifeste 2 RECENSION DES CRITS En vue de d terminer les orientations des services avec h bergement de Domr my MCQ il s av re judicieux de faire d abord une br ve recension des crits pertinents Pour ce faire trois th mes de recherche ont t retenus a l efficacit diff rentielle des traitements de la toxicomanie en milieux r sidentiels et externes b l appariement entre les caract ristiques des clients et le niveau d intensit de soins requis c les meilleures pratiques associ es aux services avec h bergement 2 1 L
95. my lors de la mise en place du RISD i e sur les objectifs du RISD ses impacts pour Domr my la gestion clinique des doubles probl matiques sant mentale toxicomanie pour ainsi favoriser l ouverture du personnel ce nouveau service et l accueil de cette client le plus d t rior e valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 29 4 2 2 2 Les retomb es positives du RISD A Au plan des services la client le Tant le personnel de Domr my que le personnel du CHRTR soulignent plusieurs retomb es positives du RISD au plan des services la client le Ainsi tous s accordent pour dire que le RISD 1 favorise chez la personne toxicomane son engagement dans une d marche de changement face ses probl mes d alcool et ou de drogues 2 permet une meilleure accessibilit aux services de Domr my particuli rement une client le plus lourde qui fait face de nombreux obstacles dans leur processus de demande d aide niveau de d tresse lev incapable de tol rer l attente etc 3 permet d offrir la personne le service adapt ses besoins au bon moment L analyse du point de vue du personnel de Domr my et du CHRTR permet de d tailler ces trois principaux avantages au plan des services la client le Ainsi on note que ce corridor de services permet d utiliser une fen tre d opportunit soit un moment de crise pour favoriser une demande de services qui n aurait pas eu li
96. n de Domr my 2 les aspects des services consid r s satisfaisants et valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 37 aidants 3 les aspects insatisfaisants de ces services ou les obstacles rencontr s 4 impact du RISD sur leur d marche de r adaptation et 5 leurs suggestions pour am liorer les services qu ils ont re us 4 3 1 2 Participants Au mois de janvier 2005 un liste des 50 personnes ayant t rencontr es au CHRTR par l infirmi re liaison de Domr my entre le 9 ao t 2004 et le 17 d cembre 2004 a t constitu e Cette p riode r cente a t choisie pour favoriser la probabilit de rejoindre ces personnes qui tendent a vivre de l instabilit et qui sont donc plus difficiles rejoindre Aussi comme leur passage au CHRTR est r cent il tait attendu que leur m moire de leur exp rience v cue favoriserait la cueillette d une information riche et pertinente Notons qu il tait impossible de rejoindre ceux ayant t rencontr s par l infirmi re de Domr my mais ayant refus les services leurs coordonn es n tant pas disponibles Figure 18 Trajectoire de services des participants l valuation du RISD 4 Bne donnent pas suite B d marche partielle 3 O d marche significative 2 2 Fr quence N 1 Anciens Nouveaux Une intervenante de Domr my a tent de rejoindre l ensemble des 50 personnes durant les mois de janvier et f vrier pour s
97. n de te foutre d eux autres Dans le m me sens Mario bien qu il ait bien aim la tactique de Domr my d envoyer une infirmi re l h pital souligne C est vague comment elle me l a expliqu parce que j tais dans les vapeurs mais quand j ai entendu Domr my je le connaissais mais quelqu un qui conna t pas Domr my peut tre essayer de donner plus d explications ou de donner un rendez vous plus tard Quant elle Lise mentionne Quand l infirmi re vient nous voir l urgence on est encore tout branch on vient juste de faire notre geste j trouve qu on est pas en mesure de faire notre d cision claire et clair e J sais pas si j aurais t Pointe du Lac si elle m avait pris une journ e plus tard Par ailleurs Lise note aussi que cette visite a contribu sa prise de conscience de son abus de m dicaments qu elle dit avoir arr t depuis mais elle a l impression d avoir pris la place de quelqu un d autre en h bergement puisqu elle a mis fin son s jour apr s 3 jours Pour ce qui est des services avec h bergement de Domr my quatre participants nomment six sources d insatisfaction vari es chaque aspect insatisfaisant n tant identifi que par un seul participant des strat gies pour viter la rechute non adapt es sa situation boit seule la maison et est mari e un alcoolique un sevrage difficile et trop rapide au d but du s
98. nde 14 5 jours que les autres 3 6 jours contribuant possiblement la planification du transfert Finalement pr s de la moiti de ceux qui ont formul une demande d aide 48 7 r alisent une d marche significative dans les services de Domr my MCQ alors que le tiers 33 5 se limitent une d marche partielle En synth se la figure 11 pr sente la trajectoire d utilisation des services de Domr my MCQ par l ensemble des 295 usagers qui ont fait l objet d une visite au CHRTR par l infirmi re liaison selon qu ils taient d anciens usagers de Domr my ou de nouveaux usagers n ayant jamais utilis les services de Domr my On constate que les usagers n ayant jamais eu recours aux services de Domr my sont significativement plus nombreux ne pas formuler de demande de services aupr s de l infirmi re liaison alors que les anciens usagers de Domr my sont beaucoup plus nombreux r aliser une d marche significative en r adaptation De plus nous notons un taux d absence valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 20 Figure 11 Trajectoires d utilisation des services de Domr my MCQ par les usagers rencontr s au CHRTR 48 B Anciens n 143 E Nouveaux 30 30 29 14 14 Refus pas maintenant Ne donnent pas suite D marche partielle D marche significative identique chez les anciens ou nouveaux usagers au premier rendez vous apr s avoir formul une d
99. nn es Ainsi bien avant le RISD la difficult de fournir des services adapt s cette client le plus lourde tait bien pr sente D ailleurs environ la moiti des usagers rencontr s au CHRTR par l infirmi re liaison taient d j connus de Domr my Aussi on constate que le RISD rejoint en grande majorit des usagers rencontr s l urgence 74 alors que seulement 6 ont t rencontr s sur le d partement de psychiatrie Les intervenants et valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 5 1 coordonnateurs du CHRTR soulignent que leur client le pr sentant des probl mes psychiatriques i e maniaco d pression schizophr nie d pression majeure souffre en grande proprotion de probl mes d alcool et de drogues Bien qu ils se sentent mieux outill s pour les d pister et intervenir dans une certaine mesure aupr s d eux ils r alisent que les services de Domr my ne sont pas con us pour eux et que leurs propres services sont insuffisants Ainsi le personnel du CHRTR souhaite que des services soient d velopp s pour cette client le en collaboration avec Domr my Le personnel de Domr my quant lui souligne qu ils ne se sentent pas outill s pour faire face aux probl mes de sant mentale de cette client le particuli rement les troubles de personnalit et ressentent le besoin de recevoir des formations et de la supervision De plus des intervenants de Domr my ne se sentent pas soutenus par le
100. nom de son intervenant l externe encore Jacques a particuli rement appr ci que son rendez vous avec son intervenant de Domr my externe se d roule la m me journ e que sa sortie de l h pital Autres aspects appr ci s Enfin d autres services du CHRTR et de Domr my faisant partie int grante du RISD ont t appr ci s Etant donn la vari t des trajectoires de services les sources de satisfaction sont multiples Notamment il est mentionn par certains participants qu ils se sont sentis bien encadr s et valu s par le personnel du CHRTR dont les qualit s relationnelles ont t soulign es Pour une participante le fait d tre r f r e a l infirmi re de Domr my par le m decin de l urgence a t un l ment important dans son cheminement Deux participants ayant s journ en psychiatrie ont appr ci particuli rement les ateliers de groupe quotidiens portant sur diff rents th mes comme l affirmation de soi La moiti des participants ont d crit leur s jour en h bergement comme tant particuli rement aidant sp cifiquement concernant ces aspects les qualit s relationnelles du personnel 4 4 la stabilisation physique sommeil nourriture repos etc 3 4 l aide pour faire diverses prises de conscience 3 4 l acquisition d un coffre outils ou l apprentissage de diverses strat gies pour g rer sa consommation s affirmer g rer sa col re etc 3 4 l aide
101. ns de d sintoxication de la population en s appuyant sur les crit res d valuation et d orientation mis de l avant par l American Society of Addiction Medecine ASAM 2000 Ces crit res sont recommand s par le Comit permanent de lutte la toxicomanie du Qu bec CPLT sous presse et la F d ration qu b coise des centres de r adaptation pour personnes alcooliques et toxicomanes Tremblay amp coll 2004 De fa on tr s succincte la typologie de ASAM s inscrit dans une logique de hi rarchisation des soins et couvre quatre niveaux traduisant la gravit du syndrome de sevrage v cu par l usager et le niveau de soins requis Type 1 avec sympt mes l gers et n cessite peu ou pas de soutien et d accompagnement sur une base externe Type 2 avec sympt mes l gers mod r s et n cessite un encadrement intensif en externe Type 3 avec sympt mes mod r s s v res et n cessite un encadrement en milieu r sidentiel mais sans hospitalisation Type 4 avec sympt mes s v res ou complications m dicales ou psychiatriques et n cessite une hospitalisation De fa on plus sp cifique le RISD vise a Am liorer le d pistage des probl mes de consommation chez les usagers pr sents en centre hospitalier a Profiter de fa on optimale de la fen tre d opportunit cr e par la crise associ e la pr sence des usagers en CH pour les engager ou r engager dans une d marche de changement en
102. nt un plan d intervention c 18 Favoriser la poursuite et la continuit de la d marche dans le cadre des services externes i le planifier l int rieur du plan d intervention ii assurer le lien avec l intervenant responsable du dossier en externe pour favoriser la continuit de la d marche iii lors de l inscription aux services externes mettre les usagers provenant des services avec h bergement en priorit pour s assurer de ne pas induire une rupture dans le processus de r adaptation du client pour qui des ressources ont d j t investies d Proposer une dur e de s jour standard de 21 jours qui permet d tablir une alliance th rapeutique avec le client en plus de lui permettre d amorcer sa d marche de changement et de maximiser sa motivation poursuivre sa d marche en externe les prolongations devraient tre exceptionnelles Pour favoriser l alliance th rapeutique et la continuit de la d marche d signer un seul intervenant psychosocial principal qui accompagnera l usager tout au long de son stage Amorcer une d marche de r flexion pour mieux comprendre le processus qui conduit au renvoi des usagers et au d part pr matur de ceux ci sans entente avenues associ es la rupture du contact de l usager avec les services de Domr my quelles sont les caract ristiques de ce sous groupe Quels sont les motifs de renvoi et de d part Quelles sont les strat gies de gestion cl
103. ntes et les aspects du RISD qui sont moins appr ci s ou probl matiques et ou qui peuvent expliquer les retomb es n gatives Quelles sont les suggestions pour am liorer le RISD l heure actuelle Quels sont les d fis et les conditions qui doivent tre r unies pour assurer le succ s au long cours d un projet comme le RISD Annexe 5 Grille d entrevue pour les usagers ayant b n fici de services dans le cadre du RISD Un 1 Grille d entrevue Usagers ayant v cu le r seau int gr de services en d sintoxication RISD D buter par une question ouverte g n rale apr s avoir mis le client en contexte tel s moment s vous avez rencontr l infirmi re de Domr my MCQ Mme X au centre hospitalier Pouvez vous me parler de votre exp rience en commen ant par ce qui vous a amen l h pital le cheminement que vous avez v cu par la suite et votre exp rience par rapport aux services re us partir des r ponses faire pr ciser th mes suivants Trajectoire de r adaptation soutien services re us en centre de r adaptation via des groupes d entraide ou de l aide informelle partir de la premi re rencontre avec l infirmi re de Domr my MCQ en centre hospitalier ou partir de la premi re demande de services Domr my MCQ a Description des services et de l aide re ue b D clencheurs de la ou les demandes d aide c Motifs selon la perspective subjective de l
104. of alcoholism treatment in partial versus inpatient settings twenty four months outcomes Addictive Behaviors 10 235 248 Finney J W Hanh A C amp Moos R H 1996 The effectiveness of inpatient and outpatient treatment for alcohol abuse the need to focus on mediators and moderators of setting effects Addiction 91 12 1773 1796 Hubbard R L Craddock S G Flynn P M amp Anderson J 2003 Overview of 5 years follow up outcomes in the drug abuse treatment outcome studies DATOS Journal of Substance Abuse and Treatment 25 125 134 Hubbard R L Marsden M E Rachal J V Harwood H J Cavanaugh E R amp Ginzburg H M 1989 Drug abuse treatment a natural study effectiveness Chapel Hill University of North Carolina Press 20 Kissin B Platz A amp Sue W H 1970 Social and psychological factors in the treatment of chronic alcoholism Journal of Psychiatric Research 8 13 27 Mattick R P amp Jarvis 1994 In patient setting and long duration for the treatment of alcohol dependence Out patient is as good Drug and Alcohol Review 13 127 135 McKay J R amp Alterman A I McLellan A T amp Snider E C amp O Brien C P 1995 The effect of random versus non random assignment in a comparison of inpatient and day hospital rehabilitation for male alcoholics Journal of Consulting and Clinical Psychology 63 70 78 M nard J M 1993 L efficacit
105. oins requis Nous notons ici aussi en conformit aux orientations donn es en mai 2004 une diminution des usagers de type 2 et une augmentation des usagers de type 3 Ces donn es semblent indiquer que les recommandations mises pour ajuster les services avec h bergement aux principes du RISD ont t entendues et se r percutent sur le profil d utilisation des services avec h bergement Cette transformation du profil des usagers admis dans nos services avec h bergement pourrait tre attribuable l actualisation des crit res de priorisation Au plan de la trajectoire d utilisation des services avec h bergement la figure 16 pr sente l volution des types de d parts des services avec h bergement au cours de la derni re ann e De fa on conforme aux recommandations de mai 2004 nous notons en parall le valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 24 Figure 15 Classification des usagers en h bergement selon les crit res de l ASAM E h bergement 2003 2004 70 E h bergement 2004 2005 Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Figure 16 Types de fin de stage 33 2003 2004 m 2004 2005 D part tel que pr vu D part pr matur R orientation l accroissement de la dur e moyenne de s jour voir figure 12 une diminution du nombre de d parts pr matur s Evaluation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 25 Figure 17 Proportion de retour dans les services extern
106. olliciter leur participation l valuation du RISD Quinze personnes ont t rejointes 2 ont refus d tre rencontr es 13 ont accept et ont pris rendez vous avec l intervenante et 8 d entre elles se sont pr sent es leur rendez vous Notons que pour 11 personnes les coordonn es pour les rejoindre n taient plus valides et il tait impossible de les rejoindre ce qui illustre l instabilit de cette population Pour les 24 autres il n y avait pas de r ponse ou la personne tait absente Parmi les 8 participants l valuation du RISD la moiti d entre eux avaient d j un dossier Domr my anciens usagers lorsqu ils on t rencontr s au CHRTR alors que pour l autre moiti la rencontre avec l infirmi re de Domr my au CHRTR tait leur premier contact avec Domr my nouveaux usagers On retrouve leur trajectoire de services la figure 18 On note qu on n a pu rejoindre ceux n ayant pas donn suite leur d marche La trajectoire de services des 50 personnes sollicit es se trouve la figure 19 Enfin les huit participants 3 femmes et 5 hommes ont entre 24 et 62 ans moyenne 41 6 ans valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 38 Figure 19 Trajectoire de services des 50 personnes sollicit es pour participer l valuation du RISD 16 Bne donnent pas suite 14 4 E d marche partielle D d marche significative Fr quence Anciens No
107. onn es informatis de Domr my MCQ auquel seule la psychologue charg e de l valuation Karine Bertrand Ph D a acc s par mot de passe Ces enregistrements sont d nominalis s et identifi s par un num ro de dossier par la psychologue charg e de l valuation L ensemble de ces donn es seront d truites cinq ans apr s la fin du projet Aucune information permettant d identifier le participant ne sera divulgu e dans tout rapport crit ou communication orale pouvant r sulter de cette valuation Une compensation de 10 leur a t remise pour leur participation pour assurer les frais de transport gardiennage etc valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 39 4 3 2 R sultats 4 3 2 1 Les d clencheurs ayant men l pisode de soins au CHRTR Voyons les d clencheurs ayant men l pisode de soins au CHRTR Les huit participants rapportent avoir t amen s l urgence dans un contexte de d tresse psychologique lev e Plus pr cis ment on retrouve les d clencheurs suivants id es suicidaires 2 8 tentative de suicide 2 8 surdose ou consommation excessive d alcool et ou de m dicaments 3 8 pisode psychotique 1 8 Oooo Cinq participants sont arriv s l urgence avec un proche deux y ont t amen s par des policiers et une participante s est pr sent e seule Tous taient sous l effet d alcool ou de drogues au moment de leur entr e l urgence Pour
108. ouverture et le partage d expertise Un autre d fi important rencontr lors de la mise en place du RISD d fi d ailleurs encore tr s actuel a t identifi par le personnel de Domr my Il s agit de ouverture de Domr my tant au plan de l attitude du personnel qu au plan de l organisation des services une client le plus nombreuse mais aussi plus d t rior e sant mentale et physique Pour ce qui est de l organisation des services le RISD exige des ajustements importants sur plusieurs plans Notamment du personnel a d tre ajout pour pouvoir mieux g rer l ouverture de nouveaux lits n cessaires pour r pondre cette nouvelle demande Ainsi Domr my doit s ajuster particuli rement en ce qui a trait l organisation de ses services avec h bergement la d finition des r les et t ches de chacun l importance du travail d quipe et de la communication interne la rapidit de l valuation psychosociale qui doit tre accrue la programmation clinique doit tre modifi e pour mettre davantage l accent sur la stabilisation de l tat physique et de l tat de crise psychosociale Aussi tant pour les services avec h bergement que pour les services externes le travail en partenariat avec les autres ressources prend de l ampleur avec cette client le plus lourde Il est mentionn qu il aurait t souhaitable qu il y ait davantage de formation s adressant au personnel de Domr
109. pe de d part en stage 74 4 72 0 Tel que pr vu Pr matur avec entente Pr matur sans entente Renvoi 14 4 R SULTAT DE LA CONSULTATION LORS DU COMIT DE COORDINATION En date du 17 mars 2004 une d marche de r flexion sur les orientations des services avec h bergement et de l impact de ces orientations sur l organisation des services a t amorc e Cette r flexion s est r alis e avec les membres du comit de coordination ainsi qu avec des intervenants invit s Un bref relev de la litt rature a t pr sent aux participant pour stimuler la discussion Aussi afin d alimenter la discussion 5 l ments de r flexion ont t retenus 1 qui s adressent nos services avec h bergement 2 Quelle est la client le prioritaire 3 Quel est le r le et les objectifs des services avec h bergement 4 Quelle est la place de la r adaptation dans le cadre de nos services r sidentiels 5 Comment doit on faciliter le passage et la continuit entre la d sintoxication et la r adaptation Voici une liste de constats qui ont obtenu un consensus lors de cette rencontre La client le l Les crit res de ASAM devraient tre utilis s pour tablir des priorit s dans l admission de la client le les clients de niveau 3 ce qui inclut les valuation de niveau 2 avec facteurs d aggravation qui font passer l valuation un niveau 3 devraient recevoir des services en priorit
110. pour retrouver son estime de soi 2 4 la structure 1 4 la beaut des lieux 1 4 etc Au plan des services externes de Domr my on note que les qualit s relationnelles des intervenants et l aide re ue pour faire des prises de conscience notamment quant aux raisons menant rechuter ont t particuli rement appr ci es valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 43 4 3 2 3 Les aspects insatisfaisants des services et les obstacles rencontr s Sept participants rapportent certains aspects insatisfaisants li s aux services re us dans le cadre du RISD Ces aspects beaucoup moins nombreux que les aspects satisfaisants sont vari s refl tant l exp rience individuelle de chacun Aucun consensus n merge de l analyse de ces donn es Pour ce qui est de la visite de l infirmi re liaison de Domr my au CHRTR trois participants per oivent que cette visite survient trop t t suite leur arriv e l urgence Jacques aurait souhait que la rencontre avec l infirmi re de Domr my se d roule plus tard compte tenu qu il a s journ en psychiatrie Les soins de Domr my il faut pas que ce soit dans les premi res journ es que t arrives l parce que t es pas mal amoch des fois Tu comprends rien de ce qu ils te disent T es assez sur les pilules a devrait tre partir de la deuxi me semaine d hospitalisation La premi re semaine t es l t coutes t as l impressio
111. processus de r adaptation et une meilleure r ponse leurs besoins valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 3 l actualisation d un r el continuum de services int gr s inter tablissements dans une perspective de hi rarchisation des soins le d veloppement d une confiance mutuelle entre le personnel des deux tablissements et l ouverture de Domr my accueillir une client le pr sentant des probl matiques plus lourdes et plus complexes Le d veloppement d un sentiment de comp tence chez les intervenants de Domr my et du CHRTR qui se sentent plus efficaces plus cr dibles mieux outill s mieux soutenus et moins isol s a L ensemble de ces retomb es positives est attribu l expertise des infirmi res liaison de Domr my et leurs pr sences soutenues aupr s des usagers en CH et du personnel du CHRTR ainsi qu la qualit de la collaboration et de la confiance tablie entre Domr my et le CHRTR a Au plan des retomb es n gatives elles sont principalement nomm es par le personnel de Domr my Ils per oivent une diminution de la rapidit d acc s aux services de r adaptation en toxicomanie pour les usagers moins d t rior s Ils craignent un d sengagement ou une absence d engagement des services en sant mentale aupr s de la client le momentan ment prise en charge par Domr my pour ses probl mes de consommation dans le cadre du RISD Ils ont le sentiment de fa
112. qu s ainsi que de celui d usagers rencontr s au CHRTR par l infirmi re liaison de Domr my Globalement les r sultats convergent vers un bilan positif de l exp rience d implantation du RISD Les limites de cet exercice d valuation Il faut toutefois convenir des limites de cette valuation et viter de dresser des conclusions trop fermes En effet il faut d abord pr ciser qu il est possible que cette valuation comporte un biais vers le positif puisque celle ci ne tient pas compte des usagers rencontr s au CHRTR dans le cadre du RISD qui ont refus tout service Comme leurs coordonn es ne sont pas disponibles les analyses quantitatives comme les entrevues qualitatives ne tiennent pas compte de la r alit de ces usagers qui repr sentent 20 de l ensemble de ceux ayant t rencontr s au CHRTR De plus les usagers rencontr s dans le cadre d entrevues qualitatives constituent un chantillon de convenance Nous avons interview les huit premi res personnes qui ont accept de participer On peut penser que les usagers les plus satisfaits se sont montr s plus motiv s participer cette valuation Aussi les banques de donn es sur la client le de Domr my qui ont permis de d finir des groupes de comparaison comportent certaines limites Notamment il n a pas t possible de consid rer les r sultats l IGT de la client le ayant compl t un IGT abr g Ce type d valuation est utilis pour l
113. qui ne favorise pas l alliance th rapeutique la continuit de la d marche a l int rieur m me des services avec h bergement et dans la poursuite en externe et donc la persistance en traitement 6 Il y a donc consensus l effet qu il faut favoriser la cr ation d un seul programme dans le cadre des services avec h bergement dont le mandat sera la stabilisation au plan physique psychologique et social ce qui permettra a de favoriser une plus grande alliance entre le m dical et le pychosocial b de maintenir le m me intervenant tout au long de la d marche de l usager en milieu r sidentiel c 16 de faciliter la continuit dans la d marche de r adaptation lors du passage des services r sidentiels aux services externes 7 Pour faciliter la poursuite en externe et favoriser la continuit entre les services r sidentiels et externes diff rentes avenues de solution ont t consid r es a b L intervenant qui suit l usager en r sidentiel tout au long de son s jour gagnerait tablir un contact avec l intervenant en externe qui sera responsable du dossier pour lui communiquer le plan d intervention tabli et le cheminement du client la cr ation d un lien entre l intervenant du milieu externe et l usager alors que ce dernier est toujours en stage est une strat gie qui permet de favoriser l alliance th rapeutique la continuit de la d marche et de diminuer l
114. r seau de services en sant mentale pour assurer le suivi de cette client le Ils craignent que le RISD de par la mobilisation des services en toxicomanie aupr s de cette client le puisse mener un d sengagement du r seau de services en sant mentale aupr s de ces personnes toxicomanes qui souffrent de probl mes psychologiques s v res En somme l implantation du RISD a certainement contribu une plus grande accessibilit des services une client le toxicomane souffrant de probl mes de sant mentale concomitants tout en sensibilisant les intervenants du CHRTR et de Domr my aux besoins sp cifiques de cette client le L exp rience de collaboration et de partage d expertise suscit e par le RISD semble avoir inspir des mod les de partenariat en vue d offrir des services mieux adapt s aux besoins de cette client le sp cifique De plus on observe une plus grande sensibilit du personnel du CHRTR la probl matique de la toxicomanie qui est pr sente non seulement l urgence et en psychiatrie mais aussi dans diverses unit s de soins comme les d partements d obst trique et de sant physique 6 Les recommandations Malgr les limites de cette valuation du R seau int gr de services en d sintoxication RISD les r sultats permettent de conclure un bilan positif du RISD et de sugg rer des pistes d am lioration et de d veloppement de services Il est donc recommand de 1 G n ral
115. re RE T T T T S T TS S Produits Intervention et orientation Signature OOD T T O T T T TS Produits Intervention et orientation Signature Annexe 3 Liste des participants aux focus group du CHRTR et de Domr my MCQ Personnel du CHRTR ayant particip un des deux focus group Mme Louise Corbeil Mr R jean Despins Mme Denise Gauvin Dr Daniel Lecoeur Mr Victor Rouette Mr S bastien Rouleau Dr Olivier Roy Mme Isabelle Dubuc Mme Johanne Ferland Dr David Milette Mme H l ne Rivard Mme Line Routhier Mme Diane Tourigny Coordonnatrice des activit s ambulatoires Chef du programme Parent Enfants P diatrie Infirmi re clinicienne programme Sant mentale Chef du d partement de Psychiatre Infirmier responsable psychiatrie Chef du service social Coordonnateur des m decins de l urgence Intervenante sociale Obst trique gyn cologie Chef du service Urgence Coordonnateur des m decins de l urgence Infirmi re l urgence Coordonnatrice du programme en Sant mentale Intervenante sociale l urgence Personnel de Domr my ayant particip un focus group Jean Dufresne Mich le Paquet Jeanne Livernoche Lise St Louis Sylvie Levasseur H l ne Godin Entrevue individuelle coordonnateur des services externes coordonnatrice des services en h bergement infirmi re services avec h bergement infirmi re services exte
116. re ad quatement leurs besoins Pour la minorit des clients qui requi rent un traitement r sidentiel long terme 3 mois et plus ex conditions psychiatriques lourdes multiples tentatives de traitement externes et de stages r sidentiels court terme ayant chou es il est opportun de les r f rer des partenaires qui offrent ce type de services ex communaut s th rapeutiques Le r le et les objectifs des services avec h bergement devraient tre a b c Fournir un environnement s curitaire pour le sevrage Permettre aux clients de vivre un sevrage dans des conditions humaines et prot ger sa dignit Pr parer le patient s engager dans un processus de r mission plus long terme via des interventions motivationnelles et un d but d instrumentation Pour s assurer d engager le client dans un processus de r adaptation plus long terme et donc d inscrire la d sintoxication r sidentielle dans une strat gie globale de traitement il faut a b Corriger le clivage qui existe actuellement dans nos services avec h bergement entre programme d sintoxication et r adaptation en tablissant un seul programme Faire une valuation syst matique de chaque personne admise dans les services avec h bergement au plan de sa sant adaptation du NIDEM 2 0 et au plan psychosocial Indice de Gravit d une toxicomanie IGT 0 en vue d tablir en collaboration avec le clie
117. regard de leur consommation probl matique a Fournir aux usagers une priorit et rapidit d acc s aux niveaux de soins requis en fonction de param tres op rationnalis s l int rieur d une grille d valuation standardis e et adapt e du NiD M 2 0 Niveau de d sintoxication valuation par les intervenants m dicaux Rouillard Tremblay amp Boivin 1999 a Engager les usagers pr sentant des besoins de d sintoxication dans un processus de r mission plus long terme en inscrivant de fa on coh rente et concert e les diff rents niveaux de soins dans une strat gie globale de traitement Ainsi Evaluation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 8 Figure 1 R seau Int gr de Services en D sintoxication LSI pE E C H R T Urgence Soins psychiatriques D sintoxicatio hospitali re chaque niveau de soins est appel stimuler l engagement de la client le dans une d marche de r adaptation et de r insertion sociale compl te en assurant une continuit entre les diff rents services requis Tel qu illustr la figure 1 le RISD se traduit essentiellement par un arrimage troit entre les services de r adaptation en alcoolisme toxicomanie jeu pathologique et les services pr hospitaliers et hospitaliers du CHRTR Cet arrimage s incarne principalement par la pr sence quotidienne d une infirmi re liaison de Domr my MCQ au CHRTR o elle peut rencontrer des usagers l ur
118. rmeture de son lit en psychiatrie la r admission en psychiatrie pouvant tre difficile Cette personne pourrait alors tre priv d un suivi psychiatrique plus serr que requiert son tat Enfin on note une l g re pr occupation concernant la possibilit que l urgence soit utilis e pour obtenir des services plus rapides Domr my Un cas isol de ce type a t rapport par le personnel de Domr my et du CHRTR et on s entend sur l importance de bien sensibiliser les intervenants de l externe pour qu ils conseillent bien leurs clients et que le RISD soit bien utilis pour une client le vivant r ellement une urgence n cessitant une visite au CHRTR On note galement que le RISD affecte significativement la t che des intervenants de Domr my et que plusieurs trouvent difficile cet ajustement Ainsi la client le rejointe au CHRTR semble pr senter davantage de troubles de personnalit Cette client le qui repr sente un d fi clinique tend susciter des conflits entre les intervenants Aussi la lourdeur de la client le exige qu une plus grande place soit accord e en h bergement aux interventions visant une stabilisation de leur tat via une r ponse leurs besoins de base sevrage logement etc Certains intervenants qui voient leur t che modifi e se sentent moins satisfaits et valoris s par ce type de travail par rapport un travail davantage psychosocial Ils r alisent la n cessit de diminuer l
119. rnes ducatrice services avec h bergement ducatrice services externes Trois Rivi res e Dr Jean Marc P pin m decin pour Domr my Annexe 4 Grille d entrevue pour les focus group r alis s avec les intervenants et coordonnateurs de Domr my et du CHRTR Grille d entrevue D buter par une question ouverte g n rale o De fa on globale que pensez vous du projet de r seau int gr de services en d sintoxication RISD implant en collaboration avec Domr my MCQ et le CHRTR A partir des r ponses faire pr ciser th mes suivants Quels ont t les d fis li s l implantation du RISD et quelles solutions ont t trouv es Quelles sont les retomb es positives du RISD a Au plan des services la client le b Au plan des intervenants m dicaux et psychosociaux 1 e t ches intervention aupr s de la client le satisfaction au travail etc c Au plan organisationnel i e partenariat co ts gestion des admissions etc Quelles sont les composantes et les aspects du RISD qui sont particuli rement appr ci s et ou qui permettent d expliquer les retomb es positives de ce projet Quelles sont les retomb es n gatives du RISD a Au plan des services la client le b Au plan des intervenants m dicaux et psychosociaux 1 e t ches satisfaction au travail etc c Au plan organisationnel i e partenariat co ts gestion des admissions etc Quels sont les composa
120. serais jamais all Domr my direct J ai rencontr une infirmi re l h pital qui m a parl de comment a fonctionnait Domr my a m a donn une certaine confiance De rencontrer quelqu un de sp cialis l h pital me valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 41 dire il n y a pas rien que toi qui est de m me Te d stresser Te dire qu il y a du monde sp cialis l dedans pour te donner un coup de main Pas te faire peur l Parce que quand t arrives l h pital pis que t es tout d fait d sintox H c est un tr s gros mot H ce sera pas facile Sauf que la mani re qu elle te le pr sente c est s r que c est pas une acad mie de vacances sauf que ouais c est rien qu un saut faire J tais sens rentrer deux semaines services avec h bergement de Domr my et j ai fait trois semaines a m a fait tr s du bien Aussi plusieurs mentionnent que leur tat d pressif faisait obstacle une demande d aide Ainsi Mario mentionne Domr my je connaissais a parce que j avais d j arr t de boire il y a peut tre 20 ans Mais c est quelque chose que je pensais pas dans ma d pression C est la que nom de l infirmi re de Domr my est arriv e le matin La oups j ai comme catch C est vrai Domr my a peut m aider Yvan abonde dans le m me sens Quand on fait une d pression on y pense pas personnellement a prends
121. sibles cette client le toxicomane souvent plus lourde appel e tre d pist e de plus en plus efficacement par les partenaires de Domr my valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 6 2 MISE EN CONTEXTE L abus et la d pendance l alcool et aux autres drogues sont la source de nombreuses souffrances humaines tant pour ceux qui vivent cette probl matique que pour leurs proches Les co ts socio conomiques reli s aux diff rentes toxicomanies s av rent faramineux 890 6 millions de dollars au Qu bec en 1996 Desjardins 1996 18 45 milliards au Canada en 1992 Single Robson Xie amp Rehm 1996 En Mauricie Centre du Qu bec on estime un co t annuel approximatif de 1 2 millions seulement en frais d hospitalisations pour les usagers de cette r gion ayant re u un diagnostic d abus ou de d pendance aux substances Vermette 2000 De plus on constate un taux relativement lev d hospitalisations associ es un diagnostic reli aux probl mes de toxicomanie Selon une tude aupr s des centres hospitaliers de Laval 10 75 des hospitalisations de deux jours et plus et 6 3 des hospitalisations d une journ e sont reli es un tel diagnostic Renaud amp Cuillerier 2003 La dur e moyenne des hospitalisations reli es des probl mes de toxicomanie en Mauricie Centre du Qu bec a t valu e 7 2 jours RRSSSMCQ 2000 Soulignons galement que les personnes demand
122. standardis e yY Le RISD se traduit essentiellement par un arrimage troit entre les services de r adaptation en alcoolisme toxicomanie jeu pathologique et les services pr hospitaliers et hospitaliers du CHRTR Cet arrimage s incarne principalement par la pr sence quotidienne d une infirmi re liaison de Domr my MCQ au CHRTR o elle peut rencontrer des usagers l urgence ou hospitalis s qui pr sentent une probl matique en lien avec les d pendances vY La pr sente valuation couvre trois grands axes a Une analyse descriptive de la trajectoire d utilisation des services en toxicomanie par les usagers rencontr s dans le cadre du RISD Q une analyse qualitative du point de vue des intervenants et coordonnateurs du CHRTR et de Domr my MCQ quant au RISD Q une analyse qualitative du point de vue des usagers rencontr s au CHRTR dans le cadre du RISD quant leur perception des services re us et de l impact de ceux ci sur leur cheminement v La synth se du premier axe d valuation portant sur les trajectoires d utilisation de services donn es quantitatives r v le les points suivants a Depuis la mise en place du RISD Domr my enregistre 5 fois plus de r f rences en provenance du CHRTR a Une probl matique en lien avec l alcool est pr sente chez les trois quarts des usagers rencontr s par l infirmi re liaison au CHRTR alors que la consommation probl matique de drogues est pr sente chez la
123. stes d am lioration du fonctionnement du RISD mis en place actuellement Q Q pr sence d une infirmi re de Domr my au CHRTR les week end et les jours f ri s possibilit que l infirmi re de Domr my qui intervient au CHRTR puisse mettre une note au dossier du CHRTR de l usager pour am liorer la communication B Le d veloppement des services aupr s de la client le toxicomane du CHRTR Le personnel du CHRTR tr s int ress d velopper davantage la collaboration avec Domr my a formul plusieurs suggestions Q pr sence mensuelle des intervenants de Domr my sur l unit de soins psychiatriques pour sensibiliser les patients la probl matique de toxicomanie et les informer des services offerts par Domr my disponibilit des intervenants de Domr my pour des discussions de cas cliniques gestion des crises comme les cas de psychoses toxiques enrichissement de la compr hension de la probl matique du client favoriser la continuit des soins favoriser la double expertise au sein de l quipe d intervenants en psychiatrie favoriser des r f rences Domr my formation du personnel du CHRTR par Domr my sur les interactions entre la m dication et les effets des drogues de rue formation au plan de l intervention motivationnelle ces formations favoriseraient une plus grande ouverture du personnel face cette client le qui fait encore beaucoup l objet de pr jug s d v
124. t coll 1995a Les cinq tudes qui constatent une efficacit accrue du traitement interne se distinguent des neuf autres par les aspects suivants 1 l assignation au hasard une modalit de traitement n a pas t utilis e 2 les patients n ont pas t s lectionn s selon un crit re de stabilisation sociale 3 les clients du groupe de comparaison ayant re u le traitement en externe n ont pu b n ficier avant leur traitement d une p riode de r pit dans le cadre d une d sintoxication Ainsi le fait que ces tudes ne soient pas de nature exp rimentales contrairement aux 7 autres tudes qui ne constatent pas de diff rence significative entre les modalit s de traitement affecte la validit interne de ces recherches et la port e des conclusions Aussi l absence de crit res de stabilisation sociale dans les tudes favorisant le traitement r sidentiel sugg re qu il soit possible que le traitement avec h bergement soit davantage indiqu pour des individus vivant un moment de crise au plan social comme l absence de logement par exemple Ces r sultats donnent aussi un certain appui l hypoth se selon laquelle une p riode de r pit initiale lors de la demande de services pouvant tre offerte dans le cadre d une d sintoxication visant la stabilisation de l tat de l individu peut permettre certaines personnes de mieux profiter par la suite de leur traitement externe Enfin notons que l avan
125. t donn le manque de donn es sur les crit res d appariement qui permettrait de d terminer quelle intensit de traitement est la plus efficace en fonction des caract ristiques des clients tous s entendent pour dire que le traitement r sidentiel et la d sintoxication en milieu r sidentiel sont des services qui ont leur place et qui doivent tre davantage investigu s Ainsi il semble se dessiner des consensus entre cliniciens et chercheurs Le traitement de l alcoolisme et de la toxicomanie qui convient la vaste majorit de la client le constitue le traitement externe modalit de traitement aussi efficace moins envahissante et moins co teuse que le traitement r sidentiel La modalit de traitement externe n exclut pas la n cessit pour certains clients de b n ficier d une d sintoxication en milieu r sidentiel qui s inscrit dans une strat gie globale de traitement d un individu dont l tat physique ou psychosocial a besoin d tre stabilis Le traitement r sidentiel long terme 3 mois et plus devrait tre r serv au sous groupe de clients compos des cas les plus lourds ex comorbidit psychiatrique s v re cumul d checs en traitement des niveaux de soins plus l gers 3 DESCRIPTION DE LA SITUATION DES SERVICES AVEC H BERGEMENT DOMR MY Tel que d fini dans le document synth se sur les services avec h bergement Dufresne Levasseur St Louis et Turgeon 2003 les services avec
126. t t appeler tout de suite Ca pass proche une fois que je l appelle mais non j tais pas pr te Dans le fond a t une bonne affaire ma d pression valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 42 C est suite a la visite de l infirmi re qu elle accepte d entamer une d marche a Domr my en interne Rapidit du transfert entre le CHRTR et Domr my Aussi la moiti des participants ont soulign avoir appr ci la rapidit du transfert entre le CHRTR et Domr my Trois des quatre participants faisaient r f rence a leur transfert en h bergement a Pointe du Lac alors que le quatri me faisait r f rence la rapidit de son premier rendez vous en externe suite sa sortie du CHRTR Mario explique Elle s est assur e qu aussit t que je sorte de l h pital j aie tout de suite une place a Domr my C est a que j ai aim que j ai pas eu de contact avec l ext rieur J avais pu d identit j avais pu d tat d me j avais pu rien Le temps que j tais l h pital j pensais a je me disais je vais me retrouver ts Autrement dit j avais un plan tandis qu avant j avais pas de plan c tait le vide Pour Jacques le RISD lui a permis de reprendre contact avec son intervenant en externe Domr my Il avait abandonn sa d marche suite une rechute Il explique Le fait de rencontrer l infirmi re de Domr my l h pital a m a pouss y aller voir
127. tage du traitement r sidentiel sur le traitement externe constat dans ces cinq tudes demeure modeste en terme d ampleur Annis 1996 et dispara t apr s trois mois Annis 1996 Rychtarick Connors Whitney McGillicuddy Fitterling amp Wirtz 2000 Concernant les deux tudes qui constatent une efficacit accrue du traitement externe notons que les patients ayant recu un traitement externe avaient davantage tendance a tre impliqu s dans les groupes AA ou les suivis post traitement que ceux ayant recu un traitement r sidentiel L avantage de traitement externe est cependant d montr au del de ces facteurs Finney et coll 1996 Ces r sultats portent tout de m me penser qu il soit possible que le traitement en externe favorise la poursuite d une d marche plus long terme ce qui est associ de meilleurs r sultats th rapeutiques En effet bien que des approches br ves puissent tre efficaces voir Brown et Wood 2002 pour un r sum des r sultats du projet MATCH il est tabli que la persistance en traitement est associ e des r sultats th rapeutiques favorables chez les clients pr sentant des probl mes d alcool Les r sultats de Walker et de ses collaborateurs 1983 sugg rent que peu importe la dur e du stage r sidentiel ceux qui poursuivront leur d marche en externe seront ceux qui obtiendront les meilleurs r sultats De telles donn es illustrent l importance qui doit tre accord e au
128. tient par les infirmi res de Domr my lorsque le patient est hospitalis suite un s jour l urgence a Offre de services ad quate aux besoins du client par les infirmi res de Domr my a Stabilit des infirmi res liaisons dont les comp tences et les qualit s relationnelles sont reconnues par les intervenants du CHRTR 4 2 2 4 Les retomb es n gatives du RISD En ce qui a trait aux retomb es n gatives du RISD le personnel du CHRTR n en voit aucune alors que quelques l ments pr occupants sont rapport s par le personnel de Domr my Certains intervenants des services externes de Domr my s inqui tent de l accessibilit aux services pour la client le moins lourde tant donn que le RISD entra ne un alourdissement de la client le qui en outre est prioris e ils mentionnent qu il faudrait viter de faire trop attendre le reste de la client le ou de leur offrir des services de moindre qualit tant donn un manque de ressources Certains s inqui tent que leurs probl mes puissent alors s aggraver Aussi des intervenants trouvent dommage que les services avec h bergement soient moins accessibles la client le qui pr sente des valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 33 probl mes moins s v res Enfin il est not par un intervenant que le RISD risque de r duire l acc s aux services psychiatriques lorsque l usager est pris en charge par Domr my ce qui entra ne la fe
129. tion sur les services offerts Domr my aux personnes qui se pr sentent au CHRTR et qui sont aux prises avec des probl mes de toxicomanie B Au plan organisationnel Au plan organisationnel les coordonnateurs de Domr my notent les avantages suivants a la rentabilisation des lits disponibles en h bergement a la r duction des co ts pour le syst me de sant une journ e d hospitalisation tant plus co teuse qu une journ e Domr my en h bergement valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 30 a la consolidation et le raffermissement des liens de collaboration entre Domr my et le CHRTR a la mise en place d un r el continuum de services int gr s permettant un niveau de soin ad quat niveau minimal permettant de r pondre de fa on optimale aux besoins des usagers qui vite un surinvestissement de ressources a un d sengorgement des h pitaux associ un meilleur rapport efficacit co ts car les services hospitaliers ne sont pas con us pour r pondre de fa on efficiente aux besoins de la client le toxicomane Aussi le personnel du CHRTR note les avantages organisationnels suivants d coulant du RISD a R duit le temps d hospitalisation et des s jours l urgence tant donn l acc s facilit et rapide aux services de Domr my a Diminue la r currence des hospitalisations et des s jours l urgence Q Permet de r server les urgences pour sa mission r ell
130. tr s plusieurs reprises par Domr my au CHRTR au cours d pisodes de soins diff rents Ainsi la figure 5 indique que 18 des usagers rencontr s l ont t dans le cadre de 2 5 pisodes de soins diff rents Evaluation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 14 Figure 4 Distribution des usagers selon le nombre total de visite re ue en CH par l infirmi re liaison de Domr my 67 1 2 3 4a10 Nombre de visite Figure 5 Distribution des usagers selon le nombre d pisodes de soins diff rents durant lesquels ils ont t visit s par l infirmi re liaison 3 5 pisodes de soins 2 pisodes 4 de soins 14 1 seul pisode de soins 82 Quant au lieu o les visites furents r alis es pr s du trois quart de celles ci se sont d roul es l urgence voir figure 6 Parmi les usagers hospitalis s le d partement de psychiatrie re oit le plus grand nombre de visites bien que l ensemble des autres d partements du CH r unis re oivent 16 des visites noter qu un faible nombre de visites ont t r alis es par t l phone partir du point de services de Domr my MCQ Trois Rivi res le personnel du CH souhaitant qu on tablisse un premier contact ou un suivi de contact avec un ou des usagers particuliers De notre point de vue cette donn e Evaluation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 15 Figure 6 Distribution des visites selon le lieu de rencontre ave
131. trale et peut souvent faire la diff rence dans le fait de s engager ou non dans une d marche de traitement En effet pour cette client le qui vit un niveau lev de d tresse et qui est souvent ambivalante face leur d cision de modifier leur consommation des obstacles la demande de services et des d lais d attente peuvent entraver de fa on significative leur d cision d entreprendre un traitement Cependant bien que l accessibilit des services soit am lior e par le RISD des am liorations sont possibles En effet l ajout de six lits en 2004 2005 a permis de diminuer le nombre de jours d attentes mais on constate une moyenne de 25 lits occup s sur les 30 disponibles Aussi le personnel de Domr my mentionne que le RISD implique des d fis pour l organisation des services Le personnel se dit pr occup par l accessibilit des services pour la client le moins lourde dans l ventualit o les usagers des centres hospitaliers sont plac s en priorit Il semble que des ajustements soient n cessaires ce niveau Lors du focus group r unissant les coordonnateurs et les intervenants de Domr my il a t soulign maintes reprises que le RISD contribuait la pr sence d une client le plus d t rior e dans les services de Domr my les usagers provenant du CHRTR tant per us comme ayant davantage de troubles mentaux concomitants leur probl me de consommation Certains ont mentionn que le RIS
132. transfert des apprentissages dans le milieu naturel de la personne En somme en tenant compte de l ensemble des tudes r alis es Finney et ses collaborateurs 1996 en arrivent la conclusion que la modalit de traitement r sidentielle ou externe ne permet pas de pr dire l efficacit du traitement Ils recommandent donc que les traitements externes soient privil gi s pour la vaste majorit de la client le et que le traitement r sidentiel soit offert un petit sous groupe de clients les cas les plus lourds instabilit sociale et probl mes psychiatriques de fa on davantage intensive et prolong e En m me temps comme nous le verrons plus loin ces auteurs soulignent le manque de donn es empiriques pour appuyer ces crit res d appariement entre caract ristiques de la client le et modalit s de traitement 2 1 2 Traitement de l abus et de la d pendance aux drogues Au plan du traitement de l abus et de la d pendance aux drogues l tude Drug Abuse Treatment Outcome Study DATOS r alis e aupr s de 2 966 patients en traitement pour leur consommation de drogues en arrive sensiblement aux m mes conclusions que les tudes portant sur les alcooliques En effet cette tude montre que la modalit de traitement traitement r sidentiel long terme traitement r sidentiel court terme et traitement externe n influence pas le succ s th rapeutique Simpson Joe et Brown 1997 Peu importe la modalit
133. ur expertise en toxicomanie Cette cr dibilit a entra n des demandes en formation notamment de la part du d partement de psychiatrie Enfin selon lui le RISD a contribu un changement d attitude du milieu hospitalier face la toxicomanie Domr my ayant su montrer son expertise et l importance de cette expertise pour bien desservir la client le toxicomane La communication entre Domr my et le milieu hospitalier se trouve facilit e par ce climat de confiance mutuelle et am liore la continuit des services pour ces deux milieux qui traditionnellement travaillaient de fa on s par e Le personnel du CHRTR souligne aussi leur appr ciation de ce travail en partenariat Il est not que le RISD simplifie et facilite le travail de collaboration Le personnel a valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 31 d velopp de meilleurs r flexes pour d pister la toxicomanie chez leur client le tout en ayant recours aux services de Domr my Aussi le RISD brise l isolement des intervenants du CHRTR en regard de leur travail clinique aupr s de cette client le Ainsi un intervenant de l unit de psychiatrie souligne On a l impression qu on le voit le partenariat dans notre travail de fa on tr s concr te Tu vois que tu n es pas le seul soldat dans ton arm e Finalement on est une grosse arm e qui travaille dans le m me sens Nous en psychiatrie nous vivons parfois une certaine solitude tr
134. urer le succ s du projet de RISD a Respect du protocole d entente du r le de chacun a Formulaires de consentement qui favorise la communication entre professionnels en assurant le respect de la confidentialit a Souci par rapport la confidentialit partag par tous les intervenants absence d attitudes intrusives Q Priorisation de la client le du CHRTR pour l admission Domr my rapidit d acc s aux services de Domr my a Disponibilit et rapidit de la r ponse des infirmi res de Domr my lorsqu un client est r f r par le CHRTR a Pr sence quotidienne de l infirmi re de Domr my l urgence Q M canisme du week end pour compenser l absence de la pr sence infirmi re carte avec rendez vous le lundi a Expertise solide et reconnue du personnel de Domr my qui assure la cr dibilit aux yeux du CHRTR de cette ressource a Respect des comp tences de chacun d sir de travailler en collaboration de partager son expertise sans imposer ses fa ons de faire a Partage de connaissances continu tant donn l aspect relationnel enrichissant cr par le contact quotidien avec les infirmi res de Domr my a Demande de services Domr my compl t e au CHRTR enl ve un obstacle la d marche cette proc dure tant souvent per ue comme un obstacle par l usager favorise la motivation du patient permet de mettre en confiance le client et de diminuer l inconnu a Suivi aupr s du pa
135. us efficaces que les traitements externes pour les personnes qui ont des probl mes d alcool et de drogues une question importante demeure sans r ponse tant donn le peu d tudes sur ce th me est ce que certains formats de traitement avec ou sans h bergement sont plus efficaces pour certains types de clients C est l hypoth se de l appariement Le projet MATCH voir Brown et collaborateurs 2002 pour un r sum n appuie que tr s peu l hypoth se de l appariement N anmoins on conna t tr s peu de choses sur l effet mod rateur des caract ristiques des clients lorsque l on compare l efficacit de traitements externes par rapport aux traitements r sidentiels Finney amp coll 1996 Rychtarik et coll 2000 Ces questionnements sur l hypoth se de l appariement trouvent leurs sources en diverses pr occupations Certains auteurs pensent que le stage r sidentiel peut tre contre indiqu pour certaines personnes parce qu il risque d entrainer plus ou moins longue ch ance une atrophie des habilet s et des ressources sous utilis es de l individu voir M nard 1993 galement l approche ax e sur le continuum de soins step care approach postule qu il est important de choisir un traitement qui sera la fois moins intensif tout en tant s curitaire pour permettre l individu de tester ses habilet s de r adaptation le plus pr s possible du vrai monde et ainsi r duire
136. uveaux 4 3 1 3 Collecte de donn es Une entrevue individuelle semi structur e d une dur e de 45 minutes a t r alis e par une intervenante de Domr my et enregistr e sur bande audio num rique voir la grille d entrevue l annexe 5 4 3 1 4 Analyses Une analyse th matique du contenu manifeste partir des enregistrements audio des entrevues a t r alis e Cette analyse a permis de d gager pour les huit participants 1 les d clencheurs de leur pisode de soins au CHRTR 2 les aspects des services consid r s satisfaisants et aidants 3 les aspects insatisfaisants et les obstacles rencontr s 4 l impact du RISD sur leur d marche et 5 leurs suggestions quant l am lioration des services Les diff rents th mes relev s ont t comptabilis s pour permettre de rendre compte d un portrait juste de la perspective subjective de l ensemble des participants 4 3 1 5 Consid rations thiques Les participants ont sign un formulaire de consentement de fa on libre et clair e Ils ont t inform s qu ils pourraient refuser de participer ou se retirer de ce projet d valuation n importe quel moment et que leur d cision n affecterait en rien les services qu ils pourraient recevoir Domr my ni n entra nerait aucune cons quence ou perte d avantages Pendant la dur e du projet d valuation les enregistrements audio num riques sont sauvegard s dans un r pertoire de base de d
137. ux Ces services devaient s arrimer troitement aux centres hospitaliers de la r gion Apr s un an d exp rimentation et bien qu une entente n ait t conclue qu avec un seul centre hospitalier jusqu maintenant nous constatons d j des impacts importants sur les demandes d admission en h bergement sur la gestion de l attente sur l organisation des services avec h bergement et sur la trajectoire des usagers dans nos services et programmes Au plan des admissions nous avons pu constater une hausse importante entre 2002 et 2004 passant de 282 417 sur une base annuelle Puisque le nombre de lits est demeur identique cette hausse s est accompagn e d une diminution de la dur e de s jours en h bergement entra nant un roulement beaucoup plus important au niveau des lits La pression exerc e par l urgence des besoins d une cat gorie plus d t rior e de la client le a aussi complexifi la gestion de la liste d attente nous amenant nous interroger sur plusieurs dimensions simultan ment Qui doit on placer en priorit parmi les nombreuses demandes d admission Les plus d t rior s Les plus motiv s Ceux qui pr sentent le meilleur pronostic Doit on r pondre la demande de l usager ou s en tenir aux crit res de Addiction Society of Addiction Medecine ASAM Doit on favoriser une dur e d h bergement la plus courte possible pour assurer une r ponse aux urgences Quel est l i
138. xicomanie En ce qui a trait la qualit des services en toxicomanie on note que les cliniciens du CHRTR se sentent mieux outill s et moins isol s pour intervenir aupr s de leur client le valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 49 qui pr sente des probl mes d alcool et de drogues client le qui est par ailleurs mieux d pist e Aussi la pertinence de l intervention motivationnelle de la part de l infirmi re liaison qui rencontre les usagers au CHRTR est soulign e Le point de vue des usagers concorde avec celui des coordonnateurs et intervenants impliqu s cette visite de l infirmi re liaison favorise chez la personne toxicomane son engagement dans une d marche de changement face ses probl mes d alcool et de drogues qui sont plus difficiles nier en cette p riode de crise Par ailleurs l offre de services adapt s ses besoins dans un climat relationnel empathique favorise le sentiment d espoir l impression qu il est possible de s en sortir avec l aide offerte On note aussi que les usagers tendent recevoir davantage le niveau de soins appropri leurs besoins en plus d tre nombreux s engager dans une d marche significative Ainsi la majorit des usagers s engage dans une d marche de traitement en toxicomanie suite leur rencontre avec l infirmi re liaison Parmi les usagers qui b n ficient des services en toxicomanie avec h bergement on note que la cli
139. yen se situe 40 ans pour les femmes e t 13 65 et 41 ans pour les hommes e t 13 99 valuation du RISD Domr my MCQ amp CHRTR page 16 Figure 7 Motifs de pr sence en CH Id es tentatives suicide 36 Intoxication 31 Sympt psychotiques 9 Probl sant douleurs A 8 Accident chute HEHH 7 Symptsevrage M 7 D pression HEE 4 Angoisselanxi t m 4 Agressivit Ea 4 Insomnie E 3 Convulsions 77 2 Victimisation 555 2 Eval psych demand iq 1 Figure 8 Probl mes de consommation d pist s alcool p alcool et drogues EE 22 polydrogues z 6 cocaine 6 cannabis i 5 opiac s 3 hallucinog nes a 2 benzo H 1 amphet M 1 La figure 7 pr sente le r sultat d une analyse de contenu des motifs de pr sence des usagers au CH rapport s par les services sociaux l infirmi re liaison de Domr my noter qu un m me usager pouvait pr senter plusieurs motifs Pour l ensemble des usagers rencontr s les motifs traduisant des sympt mes associ s aux troubles mentaux sont les plus nombreux id es ou tentatives suicidaires sympt mes psychotiques d pression anxi t angoisse agressivit etc La figure 8 quant elle pr sente la probl matique de consommation d pist e par le personnel du CHRTR qui a justifi une r f rence l infirmi re liaison de Domr my MCQ On observe que l alcool est impliqu dans les trois quarts d

Évaluation du réseau intégré de services en désintoxication (RISD)

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