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ESARR 2 - Eurocontrol
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1. Un a ronef est aux abords d un a rodrome lorsqu il se trouve dans un circuit d a rodrome lorsqu il y entre ou lorsqu il en sort dition 3 0 Version autoris e Page 24 de 30 ESARR 2 Notification et analyse des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM Contr le radar OACI Doc 9713 Expression indiquant que des renseignements obtenus par radar sont employ s directement dans l ex cution du contr le de la circulation a rienne OACI Doc 9713 Expression d signant un service assur directement au moyen du radar EE Service proc dural OACI Doc 9713 S paration non radar contr le proc dural S paration utilis e lorsque les renseignements sur la position des a ronefs sont tir s de sources autres que le radar Espaces a riens des OACI Doc 9713 Espaces a riens de dimensions d finies d sign s par une lettre de l alphabet l int rieur Cf L Annexe 11 de l OACI d finit 7 classes d espace a rien services de la circulation desquels des types pr cis de vol sont autoris s et pour lesquels il est sp cifi des services de la La classification devrait utiliser la lettre correspondante de a rienne circulation a rienne et des r gles d exploitation l OACI A B C D E F G accompagn e le cas ch ant d autres symboles en cas de variations locales comme G ou G dans les Etats scandinaves Zone r glement e OACI Doc 9713 Espace a rien de dimensions d finies au dessus du te
2. existe con u pour r duire le risque de d g ts pour les a ronefs qui sortent de la piste et prot ger les a ronefs qui la survolent pendant des op rations de d collage et d atterrissage Elle inclut galement les zones de protection mises en uvre pour des types sp cifiques d op rations Incursion sur piste EUROCONTROL Toute pr sence non autoris e sur la piste d un a ronef d un v hicule d une personne ou d un Cf note relative l incursion sur piste ayant n cessit une n ayant pas n cessit de HEIDI objet n ayant pas n cessit de man uvre d vitement pour pr venir une collision avec un a ronef man uvre d vitement man uvre d vitement Sortie de piste d un EUROCONTROL A ronef franchissant le bord de la piste ou p n trant sur le prolongement de piste Cf note relative l incursion sur piste ayant n cessit une a ronef HEIDI man uvre d vitement Non respect par l a ronef EUROCONTROL v nement dans lequel un a ronef ne se conforme pas aux conditions sp cifi es par le centre Autorit comp tente au sens de l Annexe 2 de l OACI de la clairance ATC HEIDI ATC responsable ou toute autre autorit comp tente Cette cat gorie inclut les situations suivantes a non respect par le pilote des termes d une instruction donn e par un centre ATC en mati re d altitude sortie de niveau de vol de cap de vitesse de d lais et ou de code SSR b ex cution par le pilote sans clairance A
3. gles et informations utilis es pour fournir des services de communication l appui de la s curit des vols et des syst mes EUROCONTROL IETF DP 0043 Exemple transmission incorrecte de messages importants La fonction de surveillance d signe l ensemble des organisations personnes infrastructures quipements proc dures r gles et informations utilis es pour fournir des services de surveillance l appui de la s curit des vols et des syst mes moyennant la poursuite et la surveillance des mouvements d a ronefs EUROCONTROL IETF DP 0043 Exemple Perte de traitement des donn es de vol Exemple inexactitude des informations relatives au vent pendant le d collage et l atterrissage port e visuelle de piste erron e cases des plans de vol mal remplies ou non remplies Service de navigation fourni aux a ronefs en phases de croisi re ou d atterrissage via des aides au sol ou spatiales EUROCONTROL IETF DP 0043 Exemple Incendie inondation menace de bombe explosion ou sabotage A ronef au sens de l Annexe 8 de l OACI Tel qu identifi par l indicatif d emplacement appropri de l OACI Plusieurs organes ATS peuvent tre concern s A seule fin d uniformiser les statistiques l OACI consid re comme blessure mortelle toute blessure entra nant la mort dans les 30 jours qui suivent la date de l accident Cf Annexe 13 de l OACI Nombre total de toutes les victimes d accident quel que soit le nombre
4. le jugent utile pour l am lioration de la s curit du trafic a rien OBJECTIF DE S CURIT L objectif global de s curit est de garantir l existence l chelon national et celui de la CEAC de moyens formels permettant d valuer dans le temps les performances de s curit et leur volution de cerner les principaux domaines risques o le syst me ATM pourrait contribuer l am lioration de la s curit et de prendre les mesures utiles d tudier et d valuer dans quelle mesure le syst me ATM contribue aux diff rents types d v nements li s la s curit d en tirer des conclusions et de prendre des mesures correctives de nature r glementaire ou non de d terminer comment le syst me ATM pourrait am liorer la s curit m me dans les domaines o il n est pas impliqu dans des accidents ou incidents d valuer et de surveiller dans le temps si les modifications techniques et op rationnelles apport es au syst me ATM r pondent aux exigences de s curit correspondantes et de prendre les mesures utiles EXIGENCE DE S CURIT Exigences relatives la notification et l analyse l chelon national des v nements li s la s curit Chaque tat veille ce que soit mis en uvre un dispositif formel de notification et d analyse de tous les v nements ATM qui constituent une menace r elle ou potentielle pour la s curit des vols ou des services ATM fournis et au
5. C les d finitions de la plupart des termes utilis s ici A 1 Ev nements ATM li s la s curit notifier et analyser Les cat gories ci apr s d v nements ATM doivent tre notifi es et analys es Remarque Les pr sentes dispositions n excluent pas la notification de tout v nement toute situation ou toute condition qui pourrait compromettre la s curit des a ronefs si il ou elle se reproduisait nouveau dans des circonstances diff rentes mais probables ou si il ou elle n tait pas rectifi D autres v nements li s la s curit et recens s dans le cadre de programmes sp cifiques cf exigences de surveillance fix es dans le cadre du Programme RVSM par exemple seront galement ajout s A 1 1 Accidents en particulier les types d accidents suivants qui pr sentent un int r t sp cifique pour la communaut ATM collision en vol impact sans perte de contr le CFIT collision au sol entre a ronefs collision entre un a ronef en vol et un v hicule un autre a ronef au sol collision au sol entre un a ronef et un v hicule une personne un obstacle autres accidents pr sentant un int r t particulier par exemple des pertes de contr le en vol induites par les tourbillons ou par les conditions m t orologiques A 1 2 Incidents en particulier les types d incidents suivants qui pr sentent un int r t sp cifique pour la communaut ATM A 1 2 1 Quasi collision situations s
6. ad quat inad quat des proc dures instructions application erron e ou non application des proc dures Les proc dures et instructions peuvent tre le r sultat d une analyse de la s curit li e la mise en place d un nouveau syst me ATM ou d une modification du syst me existant Les proc dures ATC portent sur le contr le et la prise en charge du trafic y compris le transfert de contr le l application des crit res de s paration la r solution des conflits les m thodes de maximisation des courants de trafic et les communications g n rales entre contr leurs et entre pilotes et contr leurs Elles concernent galement les modalit s d ex cution de certaines t ches ATC au moyen des quipements et man uvres disponibles en cas de d faillance technique dition 3 0 Version autoris e Page 27 de 30 ESARR 2 Notification et analyse des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM Autres proc dures EUROCONTROL Proc dures et instructions crites suivies par le personnel ATM autre que le personnel ATC dans Les autres proc dures ATM portent notamment sur les d exploitation du service HEIDI l accomplissement de ses fonctions directement ou indirectement li es la fourniture de services interfaces avec les exploitants bureau des plans de vol la ATM ATM mise au point l utilisation des AIP ainsi que la d finition et la diffusion de messages ATIS Proc dures techniques EUROC
7. d tablir l encha nement de circonstances qui a conduit l v nement et de d terminer les diverses causes de chaque circonstance en vue de prendre des mesures correctives ou de formuler des recommandations de s curit dition 3 0 Version autoris e Page 14 de 30 ESARR 2 Notification et analyse des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM A 3 3 1 A 3 3 2 Les causes qui se conjuguent pour provoquer l v nement sont classifi es selon les grandes cat gories d finies ci dessous Remarque peut toutefois se r v ler n cessaire pour les besoins de l analyse de l v nement de subdiviser plus avant ces cat gories afin de mieux d terminer les raisons pour lesquelles l v nement a eu lieu et de prendre les mesures de pr vention ad quates Personnel des services ATM Facteurs physiques physiologiques psychosociaux nterface environnement de travail Exigences li es aux t ches op rationnelles Proc dures et consignes d exploitation suivies par le personnel des services ATM Proc dures d exploitation ATC Autres proc dures d exploitation ATM Proc dures techniques et de maintenance Interface entre les organismes ATM Infrastructure installations et syst mes techniques des services ATM Probl mes de mat riel Probl mes de logiciel Probl mes d int gration Organisation et infrastructure de l a roport Structure de l espace a rien Structure de r
8. d EUROCONTROL Les Etats de la CEAC qui ne sont pas membres d EUROCONTROL sont galement invit s la mettre en uvre Il appartient aux tats membres de prendre les mesures institutionnelles n cessaires l chelon national ou international pour mettre en uvre les dispositions de la pr sente Exigence Ces dispositions ont t structur es de telle mani re que les Administrations nationales puissent confier dans leur cadre r glementaire national la responsabilit de tout ou partie de l Exigence des organisations relevant ou non de leur autorit ou des particuliers La pr sente Exigence s applique e tous les v nements impliquant ou affectant uniquement des a ronefs civils e tous les v nements se produisant lorsque l ATS civil fournit des services des a ronefs civils et ou militaires dition 3 0 Version autoris e Page 7 de 30 ESARR 2 Notification et analyse des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM 4 1 4 2 4 3 4 4 4 5 5 1 5 1 1 e tous les v nements se produisant lorsque l ATS militaire et ou de la D fense a rienne fournissent des services des a ronefs civils Dans le cas d v nements impliquant exclusivement et simultan ment l ATS militaire et ou l Arm e de l Air et des a ronefs militaires la notification n est pas obligatoire Les Etats sont toutefois libres de notifier volontairement de tels v nements lorsqu ils
9. e Nombre de victimes de blessures graves Donn es relatives chaque a ronef e D g ts l a ronef e Type d a ronef e Type de vol pour distinguer les vols de transport commercial de ceux de l aviation g n rale e Type d exploitation CAG et COM e Phase ATM de la circulation au sol l arriv e e R gles de vol IFR VFR e Type de services ATM fournis cf liste figurant dans le glossaire de l Appendice C e Classe d espace a rien des services de la circulation a rienne e Autres zones d espace a rien espace r glement zone interdite zone dangereuse e Type de compte rendu AIRPROX ACAS autres e Type d alerte STCA MSAW GPWS APW ACAS S MGCS autres R sultats de l analyse El ments d enqu te consigner La liste ci apr s recense les donn es minimales produire et consigner comme suite l analyse d un v nement L analyse de l v nement doit permettre de d terminer le degr de gravit de l v nement cf El ments indicatifs EUROCONTROL Syst me de classification des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM Version autoris e 1 0 L analyse de l v nement doit permettre de d terminer le niveau de contribution de l l ment sol du syst me ATM audit v nement et d tablir si cette contribution est e directe e indirecte e nulle lorsque l l ment sol du syst me ATM n a rien voir avec l v nement L analyse de l v nement doit permettre
10. la personne par elle m me ou par d autres ou de blessures subies par un passager clandestin cach hors des zones auxquelles les passagers et l quipage ont normalement acc s ou l a ronef subit des dommages ou une rupture structurelle qui alt rent ses caract ristiques de r sistance structurelle de performances ou de vol et qui normalement devraient n cessiter une r paration importante ou le remplacement de l l ment endommag sauf s il s agit d une panne de moteur ou d avaries de moteur lorsque les dommages sont limit s au moteur ses capotages ou ses accessoires ou encore de dommages limit s aux h lices aux extr mit s d ailes aux antennes aux pneus aux freins aux car nages ou de petites entailles ou perforations du rev tement ou c l a ronef a disparu ou est totalement inaccessible Note 1 A seule fin d uniformiser les statistiques l OACI consid re comme blessure mortelle toute blessure entra nant la mort dans les 30 jours qui suivent la date de l accident Note 2 Un a ronef est consid r comme disparu lorsque les recherches officielles ont pris fin sans que l pave ait t rep r e Collision en vol EUROCONTROL v nement au cours duquel un a ronef en vol entre en contact direct avec un autre a ronef ou un Il est possible que l un ou les deux a ronefs poursuivent leur HEIDI objet volant vol Impact sans perte de Accident dans lequel l a ronef dont l quipage a la ma tris
11. minimum de tous les v nements figurant sur la liste des v nements ATM jointe en Appendice A 5 1 2 il existe des dispositions permettant toute personne ou organisation du secteur a ronautique de notifier tout v nement ou toute situation dans lequel ou laquelle elle a t impliqu e ou dont elle a t t moin et qui constitue selon elle une menace potentielle pour la s curit des vols ou des services ATM fournis ces dispositions ne se limitent pas aux accidents d a ronef ou aux incidents graves d autres types d v nements pouvant mettre en lumi re les m mes types de dangers que ces derniers 1 Note selon les concepts nationaux 2 L Appendice A pr cise galement les donn es contextuelles factuelles minimales recueillir et pour les incidents faisant l objet d une analyse d taill e les principaux r sultats typiques de l valuation ou de l enqu te tels les cat gories de causes le degr de gravit et les recommandations mesures de s curit dition 3 0 Version autoris e Page 8 de 30 ESARR 2 Notification et analyse des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM 5 1 3 5 1 5 5 1 6 5 1 7 5 1 8 5 1 9 5 2 5 2 1 6 1 le personnel ATM et les tiers soient encourag s par tous moyens notifier de tels v nements de mani re syst matique et coh rente toutes les donn es utiles pour comprendre les circonstances li es de tels v nements soient
12. ris e par la d faillance totale ou partielle ou la corruption des aides la navigation du syst me ATM sol de telle sorte que la fonction de navigation ne peut tre assur e en permanence comme n cessaire Situation caract ris e par la d faillance ou la perturbation des services ATM comme suite un danger important impr vu D faillance de la fonction de traitement et de diffusion des donn es EUROCONTROL HEIDI D faillance de la fonction Information d appui EUROCONTROL HEIDI D faillance de la fonction de NAVIGATION S ret du syst me ATM EUROCONTROL HEIDI Donn es contextuelles factuelles Nombre d a ronefs EUROCONTROL HEIDI concern s V hicule s concern s Nombre d a ronefs dont la s curit n tait pas assur e ou qui ont jou un r le dans l v nement Personnes s concern e s Animal aux concern s OACI Doc 9713 Organes ATS Terme g n rique d signant selon le cas un centre de contr le r gional un bureau de contr le d approche ou une tour de contr le d a rodrome EUROCONTROL Oui ou non HEIDI EUROCONTROL Oui ou non HEIDI HEIDI Mois d occurrence Nombre de victimes de blessures mortelles Nombre de d c s de membres d quipage de passagers ou de tiers r sultant de l exploitation d un a ronef OACI Doc 9713 La fonction de communication d signe l ensemble des organisations personnes quipements infrastructures proc dures r
13. un compte rendu de s paration HEIDI AIRPROX S paration insuffisante EUROCONTROL En l absence de minima de s paration prescrits situation dans laquelle des a ronefs ont t Qu il y ait eu ou non tablissement d un compte rendu HEIDI per us comme trop proches l un de l autre pour que les pilotes puissent assurer une s paration de AIRPROX s curit Exemple vols VFR et IFR per us comme trop proches l un de l autre Quasi CFIT EUROCONTROL CFIT vit par hasard ou gr ce une man uvre d vitement Cet incident pourrait galement s appeler CFTT Impact sans HEIDI perte de contr le Incursion sur piste ayant EUROCONTROL Toute pr sence non autoris e sur la piste d un a ronef d un v hicule d une personne ou d un Il y a lieu d entendre par piste la BANDE DE PISTE au sens de n cessit une man uvre HEIDI objet ayant n cessit une man uvre d vitement pour pr venir une collision avec un a ronef l Annexe 14 de l OACI savoir une aire d finie dans laquelle d vitement est comprise la piste aire rectangulaire d finie sur un a rodrome terrestre am nag e afin de servir au d collage et l atterrissage d un a ronef ainsi que le prolongement d arr t aire rectangulaire d finie au sol l extr mit de la distance de roulement utilisable au d collage am nag e de telle sorte qu elle constitue une surface convenable sur laquelle un a ronef puisse s arr ter lorsque le d collage est interrompu s il
14. EUROPEAN ORGANISATION FOR THE SAFETY OF AIR NAVIGATION ET EUROCONTROL EXIGENCE R GLEMENTAIRE DE S CURIT EUROCONTROL ESARR ESARR 2 NOTIFICATION ET ANALYSE DES EVENEMENTS LIES A LA SECURITE DANS LE DOMAINE DE L ATM dition 3 0 Date d dition 02 d cembre 2009 Statut Version autoris e Diffusion S Diffusion g n rale Cat gorie igence r glementaire de s curit COMMISSION DE R GLEMENTATION DE LA S CURIT ESARR 2 Notification et analyse des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM F 2 FICHE SIGNAL TIQUE DU DOCUMENT ESARR 2 Notification et analyse des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM Date d dition 02 12 2009 La pr sente Exigence r glementaire de s curit d EUROCONTROL a t pr par e par la Commission de r glementation de la s curit en coop ration avec l Agence Elle porte sur la mise en uvre par les Etats d un syst me de notification et d analyse des v nements li s la s curit de la gestion de la circulation a rienne ATM L Appendice A contient la liste minimale des v nements ATM qui doivent tre notifi s et analys s par les Etats L Appendice B d finit les donn es minimales de s curit que les tats doivent compiler et notifier EUROCONTROL sous la forme d indicateurs de s curit de haut niveau L Appendice C contient un glossaire avec des d finitions harmonis es Mots cl s Accident
15. Incident Analyse Enqu te v nement sp cifiquement li l ATM Notification Causes Charlie GOVAARTS 32 2 729 31 22 DG SRU Florin CORAN 32 2 729 51 57 DG SRU STATUT ET TYPE DE DOCUMENT mat Difusion _ Cat gorie Avant projet El Diffusion g n rale RI Exigence r glementaire de s curit Ej Projet Diffusion restreinte Document relatif aux modalit s de mise J EUROCONTROL en uvre des exigences r glementaires Version propos e O Diffusion restreinte SRC o l ments indicatifs ESARR ol Version autoris e m See SRC D Document d orientation de la SRC d TI Diffusion restreinte SPG o Document de la SRC El TI Diffusion restreinte SRU D Recueil commentaires r ponses DES EXEMPLAIRES DES LIVRABLES DE LA SRC PEUVENT TRE OBTENUS L ADRESSE SUIVANTE Bureau de r glementation de la s curit T l 32 2 729 51 38 EUROCONTROL Fax 32 2 729 47 87 Rue de la Fus e 96 M l sru eurocontrol int B 1130 Bruxelles Site web www eurocontrol int src dition 3 0 Version autoris e Page 2 de 30 ESARR 2 Notification et analyse des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM F 3 APPROBATION DU DOCUMENT ORGANISATION EUROP ENNE POUR LA S CURIT DE LA NAVIGATION A RIENNE EUROCONTROL D cisions de la Commission permanente D CISION N 115 portant approbation de l Exigence r glementaire de s curit EUROCONTROL ESARR 2 dition 3 0 intitul e Notificat
16. OCONTROL sur le projet G Appendice C 28 mai 99 Projet de travail suite l examen final des d finitions par Appendice C HEIDI 7 10 sept 99 Projet soumis la Commission de r glementation de la s curit Toutes apr s r vision d ordre ditorial en anglais 08 oct 99 Version propos e au Conseil provisoire Sections 4 5 Remplacement du terme facteur par le terme cause pour Appendices A C garantir la coh rence avec la d cision AIG99 de l OACI Modification des d finitions de la COM et de la CAG 12 nov 99 Version autoris e par le Conseil provisoire et la Commission Toutes d EUROCONTROL e 30 mars Ajout d un sous paragraphe au paragraphe 3 avec l accord du Section 3 00 CMIC 03 nov 00 Version autoris e apr s approbation par correspondance par la Toutes Commission EUROCONTROL 08 oct 09 Nouvelle version de la suite de l incorporation des donn es Appendice B cart d altitude dans le mod le de sommaire annuel B 5 02 dec 09 Version autoris e par le Conseil provisoire et la Commission d EUROCONTROL 0 05 0 07 0 10 0 11 0 12 0 13 1 0 1 1 2 0 2 01 3 0 Il est entendu que les modifications apport es aux versions 0 13 et 1 1 n affectent pas la teneur du document et que les nouvelle versions 1 0 et 2 0 visent uniquement traduire l approbation du Conseil provisoire et de la Commission EUROCONTROL dition 3 0 Version autoris e Page 4 de 30 ESARR 2 Notification et analyse
17. ONTROL D faut ou anomalie d un l ment logiciel ou d une de ses parties constitutives Quelle que soit la phase du cycle de vie conception mise en HEIDI service exploitation maintenance Probl mes d int gration EUROCONTROL D faut ou anomalie d une interface entre syst mes quipements Y compris l int gration air sol et sol sol HEIDI Organisation et EUROCONTROL Caract ristiques physiques de l a rodrome et de son environnement Disposition de l a rodrome caract ristiques physiques infrastructure de HEIDI configuration des surfaces de d placement et de limitation l a roport d obstacles comme sp cifi l Annexe 14 de l OACI Structure de l espace Collins Concise Structure ou forme donn e l espace a rien pour les besoins sp cifiques de la circulation a rien Dictionary a rienne Structure de routes EUROCONTROL Ensemble des routes ATS des itin raires d finis dans les z nes terminales et d autres l ments cf D finition de l expression R seau de routes IETF DP 0043 aires d attente par exemple d finis en vue de l utilisation de l espace a rien navigable par les exploitants d a ronefs Capacit OACI Doc 9306 Nombre d a ronefs pouvant p n trer dans une portion d termin e de l espace a rien ou se diriger Cf le doc IETF DP 0043 d EUROCONTROL d finit plusieurs pour capacit vers des a rodromes d termin s pendant une p riode donn e types de capacit aire de trafic arriv e d p
18. ONTROL Proc dures et instructions crites suivies par le personnel technique et de maintenance dans II s agit des proc dures d exploitation technique et de contr le et de maintenance HEIDI l accomplissement de ses fonctions directement li es la fourniture de services ATM des quipements op rationnels y compris la maintenance courante et la r paration des quipements d fectueux ainsi que des proc dures de conception d installation et de mise en service de nouveaux quipements Interface entre les EUROCONTROL Limite d espace a rien entre deux portions adjacentes de deux syst mes ATM Il s agit de toutes les op rations qui s tendent de part et d autre organes des services HEIDI des limites de l espace a rien et de l interface des syst mes ATM infrastructure ATM coh rente compatible proc dures de coordination lettres d accord r ception de donn es en provenance d autres sources Infrastructure installation EUROCONTROL Les syst mes et sous syst mes techniques dont les fonctions soutiennent directement la s et syst mes techniques HEIDI fourniture des services ATM ainsi que l infrastructure civile la base de la fourniture des services des services ATM ATM Probl mes de mat riel EUROCONTROL D faut ou anomalie d un l ment mat riel ou d une de ses parties constitutives Quelle que soit la phase du cycle de vie conception mise en HEIDI service exploitation maintenance Probl mes de logiciel EUROC
19. SIONSICNU 15 fr dc dition 3 0 Version autoris e Page 3 de 30 ESARR 2 Notification et analyse des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM F 4 RELEV DES MODIFICATIONS Le tableau ci dessous retrace la succession des diff rentes ditions du pr sent document S Pages 23 avr 99 Cr ation Projet de travail A du SRU EATMP SISG HEIDI 0 02 04 mai 99 Projet de travail B incorporant de premi res contributions Toutes HEIDI 0 03 04 mai 99 Projet de travail C tenant compte d une comparaison des Appendices A champs d application respectifs de l Exigence r glementaire de et B s curit et de HEIDI 20 mai 99 Projet de travail D incorporant le projet de structure HEIDI de Appendices A glossaire HEIDI 5 etC 27 mai 99 Projet de travail E tenant compte des projets de d finitions du Appendice C SRU 27 mai 99 Projet de travail E1 tenant compte des projets de d finitions du Appendice C SQS 28 mai 99 Projet de travail F tenant compte de projets suppl mentaires de Toutes d finitions du SRU et du SQS 0 08 14 juin 99 Projet G avec glossaire comprenant les projets de d finitions Toutes Pour consultation g n rale au sein de la SRC et d EUROCONTROL 06 juil 99 Projet de travail H suite l examen des projets de d finition par Appendice C HEIDI 6 Pour soumission HEIDI 30 ao t 99 Projet de travail tenant compte des commentaires de la SRC Sections 2 5 et d EUR
20. TC pr alable d une man uvre n cessitant une telle clairance dition 3 0 Version autoris e Page 19 de 30 ESARR 2 Notification et analyse des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM Non respect par l a ronef EUROCONTROL v nement au cours duquel un a ronef n ex cute pas le vol conform ment aux r glementations Exemple non respect des dispositions publi es dans les des r glementations HEIDI ATM applicables Circulaires d information a ronautique AIP ATM applicables Non respect par l a ronef EUROCONTROL v nement au cours duquel un a ronef n ex cute pas le vol conform ment aux proc dures ATS Exemple non respect des SID et STAR publi s r glage des proc dures ATM HEIDI publi es applicables incorrect de l altim tre publi es applicables P n tration non EUROCONTROL P n tration d un a ronef dans une portion d espace a rien sans clairance pr alable des autorit s Autorit comp tente au sens de l Annexe 2 de l OACI autoris e dans un HEIDI comp tentes dans les cas o une telle clairance est requise Exemple a ronef p n trant dans une zone interdite publi e ou espace a rien une zone de danger active sans clairance des autorit s comp tentes ou a ronef p n trant dans une espace a rien contr l sans clairance ATC Non respect par l a ronef EUROCONTROL Vol effectu par un a ronef qui n emporte pas l quipement ATM obligatoire COM NAV SUR
21. TM 7 Les J AA tudient actuellement toutes les exigences de notification des v nements figurant dans l ensemble des J AR afin d en assurer la coh rence Pendant ces travaux les deux organisations coordonneront leurs positions afin de garantir la compatibilit de la terminologie 8 La Commission europ enne pr pare pour le compte de la Communaut europ enne un projet de Directive du Conseil portant sur l tablissement d un dispositif coordonn de syst mes nationaux de notification obligatoire des v nements dans le domaine de l aviation civile Pendant l laboration de cette Directive les deux organisations coordonneront leurs positions afin de garantir la compatibilit des r glements processus et proc dures dition 3 0 Version autoris e Page 11 de 30 ESARR 2 Notification et analyse des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM APPENDICE A E NEMENTS ATM LI S LA S CURIT NOTIFIER ET ANALYSER Le pr sent Appendice dresse la liste minimale des v nements ATM notifier et analyser x Il pr cise galement les donn es factuelles contextuelles minimales recueillir et consigner pour chaque v nement et pour les v nements faisant l objet d une analyse d taill e les principaux r sultats de l analyse ou de l enqu te tels que les cat gories de causes le degr de gravit et les recommandations mesures de s curit Remarque On trouvera l Appendice
22. art courants de d exploitation trafic exploitation pistes terminal transfert Les causes ventuellement li es la capacit doivent tre analys es sans se limiter aux chiffres de capacit d clar s par les Etats les prestataires de services ATM Sectorisation EUROCONTROL Le partage de l espace a rien en secteurs selon des crit res pr d finis en vue de la prise en Cf Secteurs au sens du doc 8400 4 de l OACI HEIDI charge du trafic Il y a lieu d entendre par sectorisation la sectorisation en place un moment donn laquelle d pend de la combinaison potentielle de secteurs mettre en place pour assurer la fois une prise en charge optimale de la circulation a rienne et une gestion optimale des ressources humaines dition 3 0 Version autoris e Page 28 de 30 ESARR 2 Notification et analyse des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM Espaces a riens ATS OACI Doc 9713 EUROCONTROL HEIDI Structure de la soci t et politique de gestion EUROCONTROL HEIDI Hi rarchie op rationnelle Syst me de gestion de la EUROCONTROL s curit EUROCONTROL HEIDI Mesures institutionnelles EUROCONTROL HEIDI Gestion politique du personnel Activit s de EUROCONTROL r glementation HEIDI Strat gie ATM 2000 R glementation Espaces a riens de dimensions d finies d sign s par une lettre de l alphabet l int rieur desquels des types pr cis de vo
23. as eu lieu Lorsqu aucun v nement ou l ment ATM n est consid r comme faisant DIRECTEMENT partie de l encha nement de circonstances qui a conduit un accident ou incident mais qu un v nement ATM au moins a pu accro tre le niveau de risque ou contribu la survenue de l v nement subi par l a ronef Il est consid r que sans cet v nement ATM l accident ou l incident aurait quand m me pu se produire Lorsqu aucun v nement ATM n est consid r comme faisant directement ou indirectement partie de l encha nement de circonstances qui a conduit un accident ou un incident niveau minimal de visibilit auquel ou au dessus duquel la fr quence de mouvements d clar e peut tre maintenue Exemple une d faillance du syst me ou une omission Exemple si le contr leur de la circulation a rienne n a pas utilis l expression man uvre d vitement Situations o l l ment sol du syst me ATM n a contribu en rien l v nement li la s curit dition 3 0 Version autoris e Page 26 de 30 ESARR 2 Notification et analyse des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM Cat gories de cause Personnel des services EUROCONTROL ATM HEIDI Facteurs physiques physiologiques psychologiques psychosociaux Interface environnement de travail Exigences li es aux t ches op rationnelles Proc dures et consignes d exploitation suivies par le per
24. assur de mani re r guli re avec des tapes uniquement aux points d embarquement ou de d barquement des passagers et du fret Vols d entra nement _ O Activit a rienne dans laquelle un a ronef est utilis pour apprendre piloter Type d exploitation CAG EUROCONTROL Circulation a rienne g n rale Exemple a ronef de transport militaire suivant une route civile Manuel d utilisation La CAG comprend tous les vols ex cut s conform ment aux r gles et proc dures de l OACI flexible de l espace Remarque la CAG peut inclure des vols militaires dont les exigences op rationnelles sont a rien parfaitement compatibles avec la r glementation de l OACI dition 3 0 Version autoris e Page 22 de 30 ESARR 2 Notification et analyse des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM EUROCONTROL Circulation op rationnelle militaire Exemple vols d interception ou vol d entra nement dans Manuel d utilisation La COM comprend tous les vols qui ne sont pas ex cut s conform ment aux dispositions l espace a rien militaire flexible de l espace r glementant la CAG et pour lesquels une r glementation sp cifique a t arr t e par les a rien autorit s nationales comp tentes Remarque la COM peut inclure des vols civils tels les vols d essai qui ne peuvent pour des raisons op rationnelles respecter int gralement la r glementation de l OACI Circulation au sol EUROCONTROL Compren
25. ation a rienne est Terme g n rique d signant selon le cas le service partiellement ou int gralement compromise d information de vol FIS le service d alerte le service consultatif de la circulation a rienne le service du contr le de la circulation a rienne ATC contr le r gional contr le d approche ou contr le d a rodrome Incapacit de fournir des EUROCONTROL v nement au cours duquel des l ments du syst me de gestion de l espace a rien au sol sont L objectif de l ASM est de maximiser dans une structure services ASM HEIDI inutilisables insuffisants indisponibles ou corrompus de telle sorte que la s curit de la circulation d espace a rien donn e l utilisation de l espace a rien a rienne est partiellement ou int gralement compromise disponible moyennant des techniques dynamiques de partage du temps et parfois la s gr gation de l espace a rien entre diff rentes cat gories d usagers en fonction des besoins court terme EUROCONTROL IETF DP 0043 Incapacit de fournir des EUROCONTROL v nement au cours duquel des l ments du syst me de gestion des courants de trafic a rien au Le syst me ATFM est constitu par l ensemble des services ATFM HEIDI sol sont inutilisables insuffisants indisponibles ou corrompus de telle sorte que la s curit de la organisations personnes infrastructures quipements circulation a rienne est partiellement ou int gralement compromise proc dures
26. but a d emp cher 1 les abordages entre a ronefs 2 les collisions sur l aire de man uvre entre les a ronefs et les obstacles d acc l rer et de r gulariser la circulation a rienne OACI Doc 9713 Service du contr le de la circulation a rienne pour les a ronefs en vol contr l l int rieur des r gions de contr le Contr le de la circulation a rienne ATC Contr le r gional Contr le d approche OACI Doc 9713 Service du contr le de la circulation a rienne pour les a ronefs en vol contr l l arriv e ou au d part OACI Doc 9713 Service du contr le de la circulation a rienne pour la circulation d a rodrome Service consultatif de la OACI Doc 9713 Service fourni l int rieur de l espace a rien service consultatif aux fins d assurer autant que circulation a rienne possible l espacement des avions volant conform ment un plan de vol IFR Service d information de OACI Doc 9713 Service assur dans le but de fournir les avis et les renseignements utiles l ex cution s re et vol FIS efficace des vols Service fourni l int rieur de l espace a rien service consultatif aux fins d assurer autant que possible l espacement des avions volant conform ment un plan de vol IFR OACI Doc 9713 Service assur dans le but d alerter les organes appropri s lorsque des a ronefs ont besoin de l aide des services de recherches et de sauvetage et de pr ter ces organes l
27. ce de prescriptions r glementaires de s curit dition 3 0 Version autoris e Page 29 de 30 ESARR 2 Notification et analyse des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM Processus d approbation Strat gie ATM Proc dure par laquelle un organisme d ment autoris agissant dans un cadre l gislatif donne D finition du terme certification propos e dans la Strat gie 2000 une reconnaissance officielle que tel produit proc d ou service est bien conforme aux exigences ATM 2000 r glementaires applicables en mati re de s curit Cette cat gorie de causes inclut cf taxonomie HEIDI l inad quation des proc dures de r glementation d inspection de surveillance d audit et de contr le ainsi que l insuffisance des contr les r glementaires et la mauvaise application des Exigences Recommandations de OACI Annexe 13 Proposition formul e par le service d enqu te sur les accidents de l tat qui a men l enqu te sur Elles concernent g n ralement les accidents d a ronefs et s curit la base de renseignements r sultant de ladite enqu te en vue de pr venir des accidents ou incidents graves et sont formul es par le service d enqu te sur incidents les accidents Mesures de s curit Proposition formul e par l organisation qui conduit l analyse de l v nement sur la base de Elles concernent g n ralement les accidents d a ronefs les renseignements r sultant de ladite analys
28. convenablement identifi es et s curis es enregistr es et conserv es d une mani re qui garantisse leur qualit et leur confidentialit tout en autorisant par la suite leur d pouillement et leur analyse une quipe sp cialis e proc de imm diatement une enqu te ou une analyse des v nements consid r s comme ayant des incidences significatives sur la s curit des vols et ou des services ATM fournis et prenne toutes mesures correctives n cessaires la gravit de chacun de ces v nements soit d termin e le risque encouru classifi et les r sultats consign s les causes de ces v nements soient analys es de la fa on la plus objective possible afin de d terminer dans quelle mesure le syst me ATM a contribu ou aurait pu contribuer r duire le risque encouru et que les r sultats soient consign s des recommandations de s curit des interventions et des mesures correctives soient mises au point et si n cessaire consign es et que la mise en uvre en soit contr l e dans la mesure du possible des enseignements tir s de l tude et de l analyse des v nements li s la s curit soient chang es entre Etats afin de d velopper une prise de conscience plus large et plus pr cise des risques typiques encourus et de leur causes ainsi que de l volution de la s curit et des domaines o des modifications du syst me ATM pourraient permettre d am liorer la s curit Exigences
29. d a ronefs dition 3 0 Version autoris e Page 21 de 30 ESARR 2 Notification et analyse des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM Membre d quipage OACI Doc 9713 Personne charg e par un exploitant de fonctions bord d un a ronef pendant le temps de vol ES O S E E aeo o Personnes concern es par un accident ou un incident d a ronef autres que les membres d quipage et les passagers Nombre de blessures OACI Doc 9713 Toute blessure que subit une personne au cours d un accident et qui Nombre total de toutes les personnes gravement bless es au graves n cessite l hospitalisation pendant plus de 48 heures cette hospitalisation commen ant dans Cours d un accident quel que soit le nombre d a ronefs les sept jours qui suivent la date laquelle les blessures ont t subies ou se traduit par la fracture d un os exception faite des fractures simples des doigts des orteils ou du nez ou se traduit par des d chirures qui sont la cause de graves h morragies ou de l sions d un nerf d un muscle ou d un tendon ou se traduit par des br lures du deuxi me ou du troisi me degr ou par des br lures affectant plus de 5 de la surface du corps ou r sulte de l exposition v rifi e des mati res infectieuses ou un rayonnement pernicieux Dommages l a ronef OACI Annexe 13 Bref expos des dommages subis par l a ronef lors de l accident d truit s rieusement endommag l g
30. d la circulation au sol au d part de l aire de stationnement jusqu au roulement au La phase de circulation au sol au d part suit le Manuel ADREP FCO ET1 STO2 DE d collage et la circulation au sol l arriv e du d gagement de la piste ou de l arr t complet sur de l OACI L 1 0 la piste l aire de stationnement stationnement d marrage des moteurs r acteurs moteurs r acteurs en marche point fixe rotor fonctionnant autre et circulation au sol refoulement remorquage vers la piste taxi a rien autre La phase de circulation au sol l arriv e suit le Manuel ADREP de l OACI de la piste taxi a rien autre et stationnement moteurs r acteurs en marche rotor fonctionnant autre EUROCONTROL Du d but du d collage jusqu la fin de la mont e Cf Manuel ADREP de l OACI FCO ET1 STO2 DE D collage roulage interrompu mont e initiale mont e apr s L 1 0 rentr e du train d atterrissage descente d urgence incontr l e pendant le d collage autre Croisi re EUROCONTROL Temps entre la fin de la mont e et le d but de la descente l exclusion du temps consacr la Cf Manuel ADREP de l OACI FCO ET1 STO2 DE phase de mission d collage mont e dans le circuit toutes les phases de L 1 0 croisi re toutes les phases de man uvres approche attente approche interm diaire circuit vent arri re parcours de base approche interrompue avant hauteur de d cision descente d u
31. des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM F 5 TABLE DES MATI RES Section Titre Page Avant propos Ei Page de titre acoes ee eege 1 F 2 Fiche signal tique du document FA Approbation du document EA Relev des modifications F 5 Table des mati res 0000 00annnnannnnnnnnnnnenrnnennnrra rrt renr r renar neran rirnan rreren nn O OO A Q N F 6 Synth se ESARR 2 Notification et analyse des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM 1 D a 7 2 US CAO en 7 3 Champ WE TUE E 7 4 Objectif de s curit 0 nnnenaeeeenaeeieearetetirrtrrrrntrrtirtinrtrrtrrrrrrrerrene 8 5 Exigence de s curit eeeeeeieeeeeieie titti stinttittrsttnttrntrsttnttrsre ntt 8 6 Mise COUV na ain ue 9 7 Dispenses en ent den due 10 8 Autres documents utiles 10 Appendices A v nements ATM li s la s curit notifier et analyser 12 B Informations minimales consigner dans le rapport annuel de SV SR ee ce 16 C Termes et d finitions Glossaire n nsnnseeninenaeneeeerrtreenrrrrrreree rn 18 Edition 3 0 Version autoris e Page 5 de 30 ESARR 2 Notification et analyse des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM F 6 SYNTH SE La pr sente Exigence r glementaire de s curit a t pr par e par la Commission de r glementati
32. e en vue de pr venir des accidents ou incidents incidents ainsi que les v nements limit s l ATM et sont formul es par toute organisation habilit e valuer les v nements compromettant la s curit y compris les instances de r glementation dition 3 0 Version autoris e Page 30 de 30
33. e est dirig contre le relief ou l eau contr le CFIT sans que cet quipage ait eu au pr alable conscience de l imminence de l accident Collision au sol entre EUROCONTROL Contact direct au sol entre deux a ronefs Cette cat gorie inclut galement les collisions o un seul des a ronefs HEIDI a ronefs se trouve au sol Collision entre un EUROCONTROL Contact direct entre un a ronef au sol et un a ronef en vol a ronef en vol et un HEIDI v hicule un autre a ronef au sol dition 3 0 Version autoris e Page 18 de 30 ESARR 2 Notification et analyse des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM Collision entre un EUROCONTROL Contact direct entre un a ronef man uvrant au sol et un v hicule une personne un obstacle a ronef et un v hicule un HEIDI autre a ronef au sol ou un v hicule une personne un obstacle OACI ANNEXE 13 v nement autre qu un accident li l utilisation d un a ronef qui compromet ou pourrait Les types d incidents qui int ressent particuli rement Doc 9713 compromettre la s curit de l exploitation l Organisation de l aviation civile internationale pour les tudes de pr vention des accidents sont num r s dans le Manuel de compte rendu d accident incident de l OACI Non respect des minima EUROCONTROL Situation dans laquelle les minima de s paration prescrits n ont pas t maintenus entre a ronefs Qu il y ait eu ou non tablissement d
34. e concours Contr le d a rodrome Service d alerte ALRS n cessaire ATS les l ments annexes tant la gestion de l espace a rien ASM et la gestion des courants L objectif g n ral de l ATM est de permettre aux exploitants d a ronefs de respecter les heures pr vues de d part et d arriv e et de se tenir aux profils de vol qu ils pr f rent moyennant un minimum de contraintes mais dans le respect des niveaux de s curit fix s Cf D finition de l ATS dans le Doc 4444 de l OACI Terme g n rique d signant selon le cas le service d information de vol FIS le service d alerte le service consultatif de la circulation a rienne le service du contr le de la circulation a rienne ATC contr le r gional contr le d approche ou contr le d a rodrome Cf Doc 9713 de l OACI Centre de contr le r gional CCR Organe charg d assurer le service du contr le de la circulation a rienne pour les vols contr l s dans les r gions de contr le relevant de son autorit Cf Doc 9713 de l OACI Bureau du contr le d approche APP Organe charg d assurer le service du contr le de la circulation a rienne aux a ronefs en vol contr l arrivant un ou plusieurs a rodromes ou partant de ces a rodromes Cf Doc 9713 de l OACI circulation d a rodrome Ensemble de la circulation sur l aire de man uvre d un a rodrome et des a ronefs voluant aux abords de cet a rodrome Note
35. en mati re de notification EUROCONTROL des informations relatives la s curit Chaque tat veille ce que toutes les donn es de s curit utiles soient compil es et notifi es EUROCONTROL sous forme d indicateurs de s curit de haut niveau conformes au minimum l Appendice B MISE EN OEUVRE Il appartient chaque tat de d cider de la meilleure m thode retenir l chelon national pour assurer la bonne mise en uvre de la pr sente Exigence r glementaire de s curit promouvoir un niveau satisfaisant de notification et obtenir des donn es de s curit fiables En particulier chaque Etat d cide de la mise en uvre ou non d un syst me national obligatoire ou volontaire 3 c est dire des v nements de la classe C ou d une classe sup rieure telles qu elles sont d finies dans les El ments indicatifs EUROCONTROL Syst me de classification de la gravit des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM Version autoris e 1 0 4 cf El ments indicatifs EUROCONTROL Syst me de classification de la gravit des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM Version autoris e 1 0 dition 3 0 Version autoris e Page 9 de 30 ESARR 2 Notification et analyse des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM 6 2 6 3 6 4 8 1 8 2 8 3 5 A compter du 1er janvier 2000 les tats recueillent les donn es de s curit relativ
36. es aux accidents et aux incidents quasi collisions cf Appendice A sections 1 1 et 1 2 1 Ils notifient annuellement EUROCONTROL pour le 30 mars 2001 cf Appendice B les indicateurs de s curit nationaux relatifs ces cat gories d v nements A compter du 1er janvier 2001 les tats recueillent les donn es de s curit relatives aux incidents susceptibles de devenir des collisions ou des quasi collisions cf Appendice A section 1 2 2 Ils notifient annuellement EUROCONTROL pour le 30 mars 2002 cf Appendice B les indicateurs de s curit nationaux relatifs ces incidents A compter du 1er janvier 2002 les tats recueillent les donn es de s curit relatives aux v nements sp cifiquement li s l ATM ayant une incidence sur la s curit des services ATM fournis cf Appendice A section 1 3 Ils notifient annuellement EUROCONTROL pour le 30 mars 2003 cf Appendice B les indicateurs de s curit nationaux relatifs ces v nements DISPENSES Aucune dispense n est pr vue AUTRES DOCUMENTS UTILES Dans le cadre de ses activit s HEIDI Harmonisation of European Incident D finitions Initiative for ATM l Agence EUROCONTROL compte mettre au point d ici fin 1999 un ensemble harmonis de d finitions des v nements ATM Les syst mes de notification des v nements assortis d un ensemble de d finitions compatibles avec HEIDI sont consid r s comme conformes aux parties correspondan
37. ion et valuation des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM LA COMMISSION PERMANENTE POUR LA S CURIT DE LA NAVIGATION A RIENNE Vu la Convention internationale de coop ration pour la s curit de la navigation a nenne EUROCONTROL amend e par le Protocole sign Bruxelles le 12 f vrier 1981 et notamment ses articles 1 c 2 1 j 6 1 et 7 1 Vu le Protocole coordonnant la Convention internationale de coop ration pour la s curit de la navigation a rienne EUROCONTROL ouvert la signature le 27 juin 1997 et notamment l article 2 1 R de la version coordonn e de la Convention jointe en annexe audit Protocole Vu les D cisions n 71 et 72 du 9 d cembre 1997 relatives la mge en uvre anticip e de certaines dispositions de la Convention r vis e et notamment le paragraphe 5 de la D cision n 72 Sur proposition du Conseil provisoire PREND LA D CISION SUIVANTE La Commission approuve en vue de son int gration effective dans les cadres r glementaires de l ATM des Parties contractantes d EUROCONTROL l Exigence r glementaire de s curit EUROCONTROL ESARR 2 dition 3 0 intitul e Notification et valuation des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM qui figure en annexe La pr sente D cision prend effet le jour de sa signature Fait Bruxelles le 02 12 2009 Pour le Pr sident de la Commission FIAPPROVAL PROCEDURE COMMSSIONACTSU DECI
38. l aux postes op rationnels ainsi que des niveaux de circulation excessivement lev s Cette proc dure comprend la d finition l chelle de l organisation de politiques et de normes de s curit conformes au minimum aux dispositions des Exigences r glementaires la mise en place de ressources ad quates l appui de la mise en uvre du syst me de gestion de la s curit un dispositif permettant de mesurer les performances de s curit et de rectifier les carences Cette cat gorie de causes inclut l ambigu t des proc dures op rationnelles ATC la non disponibilit ou l inad quation du mat riel op rationnel l analyse inad quate des risques en cas de modification des syst mes ATM l inad quation de la formation l absence de mesures faisant suite aux recommandations de s curit formul es l issue d une enqu te sur un v nement Examen du statut juridique de l organisation qui fournit les services ATM public semi public ou priv et relation entre le r gulateur et le fournisseur de services ATM Cette cat gorie recouvre cf taxonomie HEIDI les questions de recrutement de travail en quipes d horaires de conditions d emploi d occupation des postes etc D finition du terme r glementation propos e dans la Strat gie ATM 2000 Cette cat gorie de causes inclut cf taxonomie HEIDI l inad quation des normes de r glementation et d homologation ainsi que l inad quation ou l absen
39. l sont autoris s et pour lesquels il est sp cifi des services de la circulation a rienne et des r gles d exploitation Structure et politique en place dans l administration responsible du syst me ATM et l organisation des prestataires de services ATM Exploitation ATM courante et gestion quotidienne des ressources en fonction de la charge de travail escompt e Proc dure suivie par les organisations fournissant des services ou des produits relatifs la s curit pour garantir le traitement correct de toutes les questions de s curit Mesures prises l chelon national pour assurer la fourniture des services ATM et pouvant conduire des pressions sur le personnel Politique de gestion du personnel mise en uvre dans une organisation fournissant des services ATM D finition de r gles et de politiques et contr le du respect de ces derni res par les organisations fournissant des services ATM Adoption promulgation et mise en uvre par les parties auxquelles le processus r glementaire s applique de r gles servant atteindre des objectifs d clar s Cette cat gorie de causes inclut la classification erron e des espaces a riens Politiques relatives au style de gestion de l organisation sur lesquelles l individu n a g n ralement aucun contr le et qui peuvent affecter la s curit Cette cat gorie de causes inclut les erreurs de gestion de la charge de travail de surveillance d affectation de personne
40. la pr sente Exigence de s curit Il convient de noter que la base de donn es ECCAIRS d velopp e par le Centre commun de recherche JRC pour la Commission europ enne sera align e en 2000 sur la version 2000 de l ADREP EUROCONTROL normalise les outils de surveillance automatique tels que l avertisseur d altitude minimale de s curit le filet de sauvegarde l avertisseur de proximit de zone prot g e les syst mes de contr le et de guidage des mouvements au sol inclure dans le Plan de convergence et de r alisation en tant qu objectifs atteindre Ces outils peuvent tre consid r s comme des dispositifs d alerte syst matique permettant de d tecter les v nements r els ou potentiels La pr sente Exigence de s curit est compatible avec les d finitions de l OACI en particulier l Annexe 13 les d finitions de l Agence EUROCONTROL cf EATMP Groupe S curit les exigences de notification des v nements figurant dans toutes les JAR Normes communes des JAA relatives l aviation la proposition de Directive du Conseil tablissant un dispositif coordonn de syst mes nationaux de notification obligatoire des v nements dans le domaine de l aviation civiles Espace laiss intentionnellement blanc 6 Ce document qui est li l Annexe 13 de l OACI inclut une taxonomie des accidents et des incidents graves il sera actualis en 2000 pour inclure entre autres les v nements li s l A
41. lation a rienne ATM JUSTIFICATION L instauration d un niveau homog ne et lev de s curit a ronautique ainsi que la gestion de la s curit dans le domaine de l ATM au sein de la zone CEAC appellent en priorit la mise en uvre dans de bonnes conditions d efficacit de syst mes harmonis s de notification et d analyse des v nements Ces syst mes apporteront une visibilit plus syst matique sur les v nements li s la s curit et leurs causes et permettront de d terminer non seulement les mesures correctives appropri es mais aussi les domaines o la s curit des vols pourrait tre am lior e gr ce des modifications du syst me ATM Il ressort de l analyse des performances de s curit l chelon europ en cf Rapport EUROCONTROL sur les performances de l ATM en 1998 qu il existe des diff rences significatives au sein de la zone CEAC dans la port e la profondeur la coh rence et la disponibilit des donn es de s curit ATM Des mesures de r glementation de la s curit s imposent donc si l on veut obtenir davantage de coh rence et de rigueur dans la notification et l analyse des v nements li s la s curit au sein du syst me ATM Ces mesures qui doivent s inscrire dans un cadre non punitif pourront contribuer utilement la pr vention des accidents et des incidents graves CHAMP D APPLICATION La pr sente Exigence r glementaire s applique dans les tats membres
42. n a ronef a p n tr ou devrait selon les pr visions p n trer dans une r gion SNET d espace a rien d finie comme prot g e La p n tration peut se faire dans le plan lat ral dans le plan vertical ou dans les deux plans Note R gions SNET L organisation en r gions SNET permet d attribuer des caract ristiques particuli res des volumes d espace a rien Parmi ces caract ristiques on peut inclure les crit res de s paration STCA l altitude minimale de s curit MSAW SNET ou les codes Mode A pour les a ronefs autoris s p n trer dans un volume d espace a rien prot g par l APW Y compris les GPWS renforc s Syst me avanc de guidage et de contr le des mouvements en surface Syst me fournissant des Niveau de visibilit auquel l a rodrome est op rationnel AVOL services d acheminement de guidage de surveillance et de contr le des a ronefs et des v hicules concern s en vue de maintenir la fr quence des mouvements quelles que soient les conditions m t orologiques locales au niveau AVOL A rodrome visibility operational level tout en maintenant le niveau de s curit requis Contribution du syst me ATM aux accidents incidents Lorsqu un v nement ou l ment ATM au moins est consid r comme faisant DIRECTEMENT partie de l encha nement de circonstances qui a conduit un accident ou un incident Il est consid r que sans cet v nement ATM l v nement n aurait p
43. ncapacit de fournir des services de la circulation a rienne incapacit de fournir des services de gestion de l espace a rien incapacit de fournir des services de gestion des courants de trafic a rien d faillance de la fonction de communication d faillance de la fonction de surveillance d faillance de la fonction de traitement et de diffusion des donn es d faillance de la fonction de navigation d faillance de la s ret du syst me ATM A 2 Donn es contextuelles factuelles recueillir et consigner La liste ci apr s num re les donn es factuelles minimales recueillir et consigner au sujet de l v nement qui quoi quand o en vue de l tablissement de statistiques devant servir la d finition d indicateurs de s curit de haut niveau et la d termination de leur volution dans le temps H Remarque La liste ci apr s recense les donn es factuelles minimales recueillir lors de l analyse d un v nement Elle n est nullement exhaustive Nombre d a ronefs concern s V hicule s concern s O N Personnes concern e s O N Animal aux concern s O N Organisme s ATS Mois d occurrence Edition 3 0 Version autoris e Page 13 de 30 ESARR 2 Notification et analyse des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM A 3 1 A 3 2 A 3 3 e Nombre de victimes de blessure s mortelle s membres de l quipage passagers tiers
44. ol observ la cause de l cart les autres vols en cas de perte de s paration le minimum de s paration verticale pieds le minimum de s paration horizontale miles nautiques Espace laiss intentionnellement blanc Edition 3 0 Version autoris e Page 17 de 30 ESARR 2 Notification et analyse des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM APPENDICE C TERMES ET D FINITIONS GLOSSAIRE Accidents incidents graves et incidents ainsi que tout autre d faut ou dysfonctionnement d un a ronef de son quipement ou de tout l ment du syst me de navigation a rienne utilis ou con u pour tre utilis aux fins ou dans le cadre de l exploitation d un a ronef ou de la fourniture d un service de gestion de la circulation a rienne ou d une aide de navigation un a ronef OACI Annexe 13 v nement li l utilisation d un a ronef qui se produit entre le moment o une personne monte bord avec l intention d effectuer un vol et le moment o toutes les personnes qui sont mont es dans cette intention sont descendues et au cours duquel a une personne est mortellement ou gri vement bless e du fait qu elle se trouve dans l a ronef ou en contact direct avec une partie quelconque de l a ronef y compris les parties qui s en sont d tach es ou directement expos e au souffle des r acteurs sauf s il s agit de l sions dues des causes naturelles de blessures inflig es
45. on de la s curit Elle porte sur la mise en uvre par les tats d un syst me de notification et d analyse des v nements li s la s curit de la gestion de la circulation a rienne ATM e L Appendice A dresse la liste minimale des v nements ATM qui doivent tre notifi s et analys s par les Etats e L Appendice B d finit les donn es minimales de s curit que les tats doivent compiler et notifier EUROCONTROL sous la forme d indicateurs de s curit de haut niveau e L Appendice C contient un glossaire avec des d finitions harmonis es Les tats mettront l Exigence r glementaire de s curit en uvre de mani re progressive en commen ant compter du 1er janvier 2000 par la collecte des donn es de s curit relatives aux accidents et incidents quasi collisions Il appartient chaque tat de d terminer les modalit s propres assurer au mieux l chelon national la mise en uvre de la pr sente Exigence r glementaire de s curit Espace laiss intentionnellement blanc dition 3 0 Version autoris e Page 6 de 30 ESARR 2 Notification et analyse des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM 1 1 2 1 2 2 2 3 3 1 3 2 3 3 OBJET La pr sente Exigence r glementaire de s curit porte sur la mise en uvre par les tats d un syst me de notification et d analyse des v nements li s la s curit de la gestion de la circu
46. ou Autorit comp tente au sens de l Annexe 2 de l OACI des dispositions HEIDI emporte des quipements ATM inutilisables ou dont aucun membre de l quipage n est qualifi Exemple utilisation de routes RNAV sans l quipement ad quat r glementaires pour utiliser les quipements de bord dans les deux cas sans autorisation pr alable des autorit s requis tel qu il est publi dans l AIP applicables en mati re comp tentes d emport et d exploitation des quipements ATM v nements sp cifiquement li s l ATM Incapacit de fournir des EUROCONTROL v nement au cours duquel des l ments du syst me ATM au sol sont inutilisables insuffisants Cf objectif global de la strat gie ATM 2000 services ATM HEIDI indisponibles ou corrompus de telle sorte que la s curit du trafic a rien assur e gr ce la Le syst me ATM est constitu par l ensemble des fourniture de services de navigation a rienne est partiellement ou totalement compromise organisations personnes infrastructures quipements proc dures r gles et informations utilis s pour fournir des services ATM l appui de la s curit des vols et des syst mes Incapacit de fournir des EUROCONTROL v nement au cours duquel des l ments du syst me ATS au sol sont inutilisables insuffisants Cf Services de la circulation a rienne Doc OACI 4444 services ATS HEIDI indisponibles ou corrompus de telle sorte que la s curit de la circul
47. outes Capacit Sectorisation Espaces a riens ATS Structure de la soci t et politique de gestion Hierarchie op rationnelle Syst me de gestion de la s curit Mesures institutionnelles Politique de gestion Politique du personnel Activit s de r glementation R glementation Proc dures d approbation Des recommandations de s curit et des mesures correctives doivent tre mises au point et si besoin est consign es et leur mise en uvre doit tre contr l e Ces mesures peuvent tre multiples laboration et mise en uvre d une Exigence r glementaire de s curit mise en uvre de normes mise au point ou am lioration de proc dures modification de l architecture du syst me modification de la formation ATM par exemple Edition 3 0 Version autoris e Page 15 de 30 ESARR 2 Notification et analyse des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM APPENDICE B INFORMATIONS MINIMALES FOURNIR DANS LE RAPPORT ANNUEL DE SYNTHESE Les informations minimales inclure dans le rapport de synth se et notifier EUROCONTROL sont les suivantes B 1 B 2 Le volume annuel de trafic dans l tat exprim en nombres de mouvements et d heures de vol Le nombre total d accidents survenus dans l tat avec indication de l tendue des d g ts et du nombre de victimes de blessures mortelles Les informations statistiques seront class es par phase de vol
48. p cifiques o un a ronef et un autre a ronef le sol un v hicule une personne ou un objet sont per us comme tant trop proches l un de l autre non respect des minima de s paration s paration insuffisante quasi impact sans perte de contr le quasi CFIT incursion sur piste ayant n cessit une man uvre d vitement Edition 3 0 Version autoris e Page 12 de 30 ESARR 2 Notification et analyse des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM A 1 2 2 Incidents susceptibles de devenir des collisions ou des quasi collisions situations sp cifiques susceptibles de conduire un accident ou une quasi collision si un autre a ronef se trouve proximit incursion sur piste n ayant pas n cessit de man uvre d vitement sortie de piste d un a ronef non respect par l a ronef de la clairance ATC non respect par l a ronef des r glementations ATM applicables non respect des proc dures ATM publi es applicables p n tration non autoris e dans un espace a rien non respect des dispositions r glementaires applicables en mati re d emport et d exploitation des quipements ATM A 1 3 Ev nements sp cifiquement li s l ATM situations compromettant la s curit des services ATM fournis y compris les situations n ayant par hasard pas compromis la s curit des vols Il s agit notamment des v nements suivants incapacit de fournir des services ATM i
49. r gles de vol type d exploitation et classe d espace a rien avec chaque fois indication du nombre de cas o l ATM a contribu directement ou indirectement l accident Les m mes informations seront fournies pour les cat gories sp cifiques suivantes d accidents e collision en vol e impact sans perte de contr le CFIT e collision au sol entre a ronefs e collision entre un a ronef en vol et un v hicule un autre a ronef au sol e collision au sol entre un a ronef et un v hicule une personne un obstacle Le nombre total d incidents survenus dans l tat class s par degr de gravit phase de vol r gles de vol type d exploitation et classe d espace a rien avec chaque fois indication du nombre de cas o l ATM a contribu directement ou indirectement l accident Les m mes informations seront fournies pour les cat gories sp cifiques suivantes d incidents e non respect des minima de s paration e s paration insuffisante e quasi impact sans perte de contr le quasi CFIT e incursion sur piste ayant n cessit une man uvre d vitement e incursion sur piste n ayant pas n cessit de man uvre d vitement e sortie de piste d un a ronef e non respect par l a ronef de la clairance ATC e non respect par l a ronef des r glementations ATM applicables non respect des proc dures ATM publi es applicables p n tration non autoris e dans un espace a rien non respect des disposition
50. r gles et informations utilis es pour fournir des services ATFM aux usagers de l espace a rien EUROCONTROL IETF DP 0043 dition 3 0 Version autoris e Page 20 de 30 ESARR 2 Notification et analyse des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM EUROCONTROL HEIDI D faillance de la fonction de COMMUNICATION Situation caract ris e par la d faillance totale ou partielle ou la corruption de la fonction de communication du syst me ATM au sol de telle sorte que la communication ne peut tre assur e en permanence comme n cessaire EUROCONTROL HEIDI Situation caract ris e par la d faillance totale ou partielle ou la corruption de la surveillance assur e par le syst me ATM au sol de telle sorte que la surveillance ne peut tre assur e en permanence par l ATS comme n cessaire D faillance de la fonction de SURVEILLANCE EUROCONTROL HEIDI Situation caract ris e par la d faillance totale ou partielle ou la corruption du traitement et de la diffusion des donn es par le syst me ATM au sol de telle sorte que les changes de donn es au sein de l ATS et ou entre l ATS et l a ronef ne peuvent tre assur s en permanence comme n cessaire Situation caract ris e par la d faillance totale ou partielle ou la corruption des informations d appui de telle sorte que l ATS ne peut pas fournir d informations d appui ou les fournit de mani re incorrecte Situation caract
51. rement endommag intact Type d a ronef EUROCONTROL Tel qu identifi par l indicatif de type d a ronef correspondant de l OACI ou faute d un tel indicatif M me proc dure que ZZZZ remarque en langage clair dans HEIDI par une description en langage clair la case 18 du Plan de vol Exemple A310 F27 planeur Type de vol Transport a rien OACI Doc 9713 Exploitation d un a ronef sur un ou plusieurs parcours titre r gulier ou non contre commercial r mun ration ou en vertu d un contrat de location les tapes techniques sont comptabilis es dans les statistiques de l OACI Vol d aviation g n rale OACI Doc 9713 Vol autre qu un vol de transport commercial ou de travail a rien Travail a rien OACI Doc 9713 Activit a rienne au cours de laquelle un a ronef est utilis pour des services sp cialis s tels que l agriculture la construction la topographie l observation et la surveillance les recherches et le sauvetage la publicit a rienne etc Phase des op rations ATM Jane s Aerospace A ronef de quelque type que ce soit l exclusion des a ronefs de combat retir s du service et Dictionnary d tenus titre priv exploit par des forces arm es officielles ou insurrectionnelles Service de taxi a rien OACI Doc 9713 Ce terme peut avoir deux significations un type de service la demande g n ralement assur par un a ronef de faible capacit br ve ch ance parfois
52. rgence incontr l e autre EUROCONTROL Du d but de la descente au d gagement de la piste ou l arr t complet sur la piste Cf Manuel ADREP de l OACI FCO ET1 STO2 DE Approche finale circuit finale approche interrompue remise L 1 0 des gaz et toutes les phases d atterrissage R gles de vol R gles de vol aux OACI Doc 9713 Ensemble de r gles s appliquant l ex cution d un vol effectu dans des conditions instruments IFR m t orologiques de vol aux instruments R gles de vol vue OACI Doc 9713 R gles de vol vue Y compris les vols VFR sp ciaux OACI 9713 Vol VFR VFR autoris par le contr le de la circulation a rienne l int rieur d une zone de contr le dans des conditions m t orologiques inf rieures aux conditions VMC et les vols VFR contr l s vol contr l ex cut conform ment aux r gles de vol vue dition 3 0 Version autoris e Page 23 de 30 ESARR 2 Notification et analyse des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM OACI Rapport sur la 10 Conf rence de la navigation a rienne Doc 9583 AN CONF 10EUROCO NTROL FCO ET1 STO2 DEL 1 0 Type de services de L l ment principal de la composante sol de l ATM sont les services de la circulation a rienne gestion de la circulation a rienne ATM fournis de trafic a rien ATFM OACI Doc 9713 Service du contr le de la circulation a rienne Service assur dans le
53. rritoire ou des eaux territoriales d un tat dans les limites duquel le vol des a ronefs est subordonn certaines conditions sp cifi es Zone interdite OACI Doc 9713 Espace a rien de dimensions d finies au dessus du territoire ou des eaux territoriales d un tat dans les limites duquel le vol des a ronefs est interdit Zone dangereuse OACI Doc 9713 Espace a rien de dimensions d finies l int rieur duquel des activit s dangereuses pour le vol des a ronefs peuvent se d rouler pendant des p riodes sp cifi es Type de compte rendu Source d information d origine humaine ou informatique qui a r v l la survenue d un v nement AIRPROX OACI Doc 4444 Mot code utilis dans un compte rendu d incident de la circulation a rienne pour d signer une Cf Doc 4444 de l OACI Proximit d a ronef Situation dans proximit d a ronefs laquelle de l avis d un pilote ou du personnel du contr le de la circulation a rienne la distance entre des a ronefs ainsi que leurs positions et vitesses relatives ont t telles que la s curit des a ronefs en cause peut avoir t compromise La proximit d a ronefs est class e comme suit pour les quatre classes de risque cit es cf section correspondante du document Compte rendu ACAS Notification et ou compte rendu du commandant de l avion l organe ATS concern et compte Version amend e de la d finition suivante qui figure dans la rendu cons cutif du contr le
54. s curit dans le domaine de l ATM B E OACI Annexe 6 par 6 15 4 OACI Doc 9713 et Annexe 10 OACI Projet de Manuel europ en relatif l A SMGCS AOPG A SMGCS Autres syst mes Syst mes avertisseurs autres que STCA MSAW GPWS ACAS A SMGCS avertisseurs Alerte de proximit de zone prot g e l APW sert avertir qu un a ronef admissible SNET vole ou volera selon les pr visions dans une zone SNET d espace a rien prot g Dispositif avertisseur de proximit du sol Ce dispositif donne automatiquement et en temps opportun l quipage de conduite un avertissement clair lorsque l avion se trouve dans une situation qui peut tre dangereuse du fait de la proximit de la surface terrestre Syst me anticollision embarqu Syst me embarqu qui au moyen des signaux du transpondeur de radar secondaire de surveillance SSR et ind pendamment des syst mes sol renseigne le pilote sur les a ronefs dot s d un transpondeur SSR qui risquent d entrer en conflit avec son a ronef Note 1 Dans le pr sent contexte ind pendamment signifie que l ACAS fonctionne de fa on ind pendante des autres syst mes utilis s par les services de la circulation a rienne sauf lorsqu il communique avec des stations sol Mode S Note 2 Les transpondeurs SSR vis s ci dessus sont ceux qui fonctionnent en mode C ou en mode S Cf EUROCONTROL Concept op rationnel de l APW L APW informe le contr leur qu u
55. s r glementaires applicables en mati re d emport et d exploitation des quipements ATM Edition 3 0 Version autoris e Page 16 de 30 ESARR 2 Notification et analyse des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM BA Le nombre total d v nements sp cifiquement li s l ATM survenus dans l tat class s par degr de gravit Les m mes informations seront fournies pour les cat gories suivantes d incidents sp cifiquement li s l ATM incapacit de fournir des services ATM incapacit de fournir des services de la circulation a rienne incapacit de fournir des services de gestion de l espace a rien incapacit de fournir des services de gestion des courants de trafic a rien d faillance de la fonction de communication d faillance de la fonction de surveillance d faillance de la fonction de traitement et de diffusion des donn es d faillance de la fonction de navigation d faillance de la s ret du syst me ATM B 5 Les donn es relatives aux carts d altitude aux fins de la surveillance de la s curit des vols dans l espace a rien EUR RVSM minima r duits d espacement vertical par l Organisme de surveillance r gional RMA fonction actuellement exerc e par EUROCONTROL conform ment aux dispositions de OACI telles que sp cifi es y compris la date de survenance de l cart d altitude le type d a ronef le niveau de vol autoris le niveau de v
56. sonnel des services ATM Proc dures d exploitation ATC EUROCONTROL HEIDI EUROCONTROL HEIDI EUROCONTROL HEIDI EUROCONTROL HEIDI EUROCONTROL HEIDI Actes omissions v nements conditions ou toute combinaison de ces divers l ments qui conduisent l accident ou l incident Personnel affect l ex cution de t ches op rationnelles directement li es la fourniture des services de gestion de la circulation a rienne Lorsque les caract ristiques personnelles de l int ress notamment son niveau de comp tences ne lui permettent pas d ex cuter ses t ches professionnelles de mani re satisfaisante Lorsque l environnement de travail emp che la bonne ex cution des t ches op rationnelles par le personnel Exigences directement li es au travail op rationnel en premi re ligne Proc dures et instructions crites suivies par le personnel ATM dans l accomplissement de ses fonctions directement ou indirectement li es la fourniture de services ATM Proc dures et instructions crites suivies par le personnel ATC dans l accomplissement de ses fonctions directement li es la fourniture de services ATM Les causes peuvent tre isol es et uniques mais en r gle g n rale il s agit d une combinaison de facteurs On trouvera ci apr s des exemples de cat gories de causes dont la liste n est nullement exhaustive EUROCONTROL utilise le terme cause au sens large afin d y inclure les ca
57. tes de la pr sente Exigence de s curit La qualit et la coh rence de la mise en uvre de la pr sente Exigence de s curit sont consid r es comme hautement tributaires de la mise au point d finitive de la taxonomie et des d finitions HEIDI et de leur mise en uvre La SRC d EUROCONTROL a labor des l ments indicatifs o figure un syst me de classification des v nements en fonction de leur gravit Cf Syst me de classification de la gravit des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM Version autoris e 1 0 L Agence EUROCONTROL compte laborer des l ments indicatifs visant l harmonisation entre les prestataires de services ATM de la zone EUROCONTROL des proc dures et crit res de notification et d analyse des v nements et comportant une classification en fonction de leur degr de gravit Seules les statistiques des incidents dont l valuation ou l analyse est achev e la fin du mois de mars de l ann e suivant l v nement seront incluses dans le rapport annuel dition 3 0 Version autoris e Page 10 de 30 ESARR 2 Notification et analyse des v nements li s la s curit dans le domaine de l ATM 8 4 8 5 8 6 8 6 1 8 6 2 8 6 3 8 6 4 Il est pr vu que le Manuel ADREP de l OACI soit r vis d but 2000 les syst mes nationaux compatibles avec la version 2000 de l ADREP sont consid r s comme conformes aux parties correspondantes de
58. ur lorsqu un a ronef a man uvr en r ponse un avis de r solution JAA NPA OPS 15 JAR OPS r vis e ACAS Notification et ou compte rendu du commandant de l avion l organe ATS concern dans tous les cas o un a ronef a man uvr en r ponse un avis de r solution ACAS Cf d finition de l ACAS ci dessous Autres comptes rendus Toute autre notification et ou compte rendu Exemple compte rendu d un passager d v nement Type d alertes des syst mes de surveillance quivalant un m canisme de d clenchement STCA Filet de sauvegarde syst me automatis qui avertit les contr leurs de la circulation a rienne des Les alertes STCA actuelles font appel des syst mes SSR au conflits potentiels entre a ronefs via un affichage de la situation de trafic sol qui exploitent des pr visions de trajectoire 3 D tablies par ordinateur pour avertir le personnel du contr le de la circulation a rienne des conflits r els ou potentiels court terme entre a ronefs quelques minutes g n ralement 2 3 avant l heure de conflit pr vue EUROCONTROL Avertisseur d altitude minimale de s curit syst me automatis servant avertir le contr leur qu un a ronef vole ou va selon les pr visions voler une altitude telle qu il existe un danger de collision avec le relief des obstacles dition 3 0 Version autoris e Page 25 de 30 ESARR 2 Notification et analyse des v nements li s la
59. uses des v nements sp cifiquement li s l ATM c est dire les actes omissions v nements conditions ou toute combinaison de ces divers l ments qui conduisent un v nement li la s curit Exemple cf taxonomie HEIDI comp tences et aptitudes professionnelles insuffisantes exp rience qualifications arriv e r cente savoir faire techniques techniques non habituelles jugement acquisition apprentissage tablissement de priorit s programmation d l gation ou assignation de t ches travail d quipe communications mais aussi probl mes physiques d ordre m dical et sensoriel physiologiques maladie sant fatigue psychologiques tourderies d faillances erreurs capacit mentale attention perception et surveillance personnalit et attitude tat mental motionnel et psychosociaux satisfaction dans le travail questions culturelles probl mes familiaux etc Exemple cf taxonomie HEIDI environnement physique a rodrome site de d collage d atterrissage environnement de travail quipement ATC aspects ergonomiques logiciel et micrologiciel syst me automatique de d fense avertisseurs ainsi que la fourniture d informations informations m t o par exemple Il s agit principalement cf taxonomie HEIDI de causes li es une charge de travail lev e demandes inattendues etc des situations d urgence ou inhabituelles ou au travail de nuit Caract re
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