Exemplaire à conserver
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1. Retournez votre dossier complet l adresse suivante Partenariat Citro n B timent OXO 4 rue Atlantis 87280 Limoges 3605 appel factur au prix moyen de 0 06 min du lundi au samedi de 8h 20h Votre dossier d abonnement se compose m de ce document d ment rempli a des conditions g n rales et particuli res figurant au dos sign es voir pages 5 et 6 m du mandat de pr l vement SEPA compl t dat et sign Merci de v rifier que vous avez sign 5 reprises ce document ASF 12 rue Louis Bl riot CS 30035 92506 Rueil Malmaison Cedex SA au capital de 29 343 640 56 RCS Nanterre 572 139 996 APE 52217 F vrier 2014 En partenariat avec la CARTE CITROEN AMEX T l p age DEMANDE D ABONNEMENT BAR ME TARIFAIRE FORMULE TEMPS LIBRE Tarif mensuel par badge avec facture lectronique 2 mois utilis 0 en cas d utilisation exclusive dans le Duplex A86 Option facture envoy e par voie postale 0 80 mois utilis par contrat En cas de non utilisation du badge pour chaque p riode de 14 mois cons cutifs des frais de non utilisation de 10 seront factur s le 15 mois FRAIS ANNEXES SERVICES Acc s toutes les autoroutes de France et aux parkings affichant le logo LE L utilisation du badge dans les parkings est diff rente de l utilisation sur autoroute GRATUIT GRATUIT Compte s curis sur Internet Consultation Internet des trajets non fa2. 20 Signature du Titulaire du compte d biter ASF 12 rue Louis Bl riot CS 30035 92506 Rueil Malmaison Cedex SA au capital de 29 343 640 56 RCS Nanterre 572 139 996 APE 52217 F vrier 2014 VINCI En partenariat avec la CARTE CITROEN AMEX AUTOROUTES a R f rence Abonn 04 l l l l Champ remplir par VINCI Autoroutes VOS COORDONN ES Mmea MI S mM ENO ma a E E E E A E E ee PENO r Ar AE A RE A RE A A A A A A A A AT N NAE E E N E E E E A E E Den A E Codepostal t eee eee MERE A Pays si tranger Mobiles seser maen ER a RE TAT E NE A A A E A S A A AN VOTRE FORMULE T L P AGE ET SERVICES ASSOCI S O Je m abonne la formule Temps Libre avec facture lectronique O J opte pour la facture papier envoy e par voie postale soit 0 80 mois par contrat pr lev s sur votre facture les mois o vous utilisez le badge D p t de garantie GRATUIT Je commande 0 1 badge Je b n ficie d une offre promotionnelle Offre Carte Citro n 6 mois d abonnement offerts compter de la date de souscription J accepte de recevoir des offres des partenaires de VINCI Autoroutes O Oui O Non 1 Sous r serve d acceptation par les services financiers 2 Offre valable jusqu au 31 12 2014 inclus pour toute premi re souscription d un abonnement t l p age en France m tropolitaine r serv e aux particuliers utilisant un v hicule de classe 1 2 et
3. Autres situations En cas de dysfonctionnement du badge ou du mat riel de t l p age en entr e le Titulaire devra prendre un titre de transit la borne de distribution pour le remettre en sortie au p ager ou pour une voie automatique dans le lecteur de la borne de paiement pr vu cet effet Lors du passage en voie automatique le Titulaire utilisant un v hicule de classe 1 avecdes charges sur le toit hauteur totale sup rieure 2 m tres devra s arr ter devant la borne de paie ment et utiliser le dispositif d assistance mis sa disposition Le Titulaire utilisant un v hicule de classe 2 adapt au trans port de personnes handicap es pourra b n ficier d un d clas sement en empruntant une voie avec p ager et en pr sentant son badge et sa carte grise au p ager En l absence de voie avec p ager il fait appel un op rateur l aide de l interphone pr sent en voie automatique En voie automatique face toute situation particuli re le Titu laire peut recourir au dispositif d assistance mis sa disposi tion lui permettant d entrer en relation avec un op rateur par interphone L usage d un badge t l p age par un v hicule de classe 2 dans une voie r serv e la classe 1 quip e d un gabarit de hauteur ou par un v hicule de classe 3 ou 4 n est pas autoris et est consid r comme une fraude VI 3 Conditions applicables l utilisation des badges pour les parkings Dans le
4. SIGNATURE En signant la pr sente demande je m engage sur l exactitude des renseignements donn s ci dessus Je d clare avoir pris connaissance des conditions g n rales et particuli res r gissant l utilisation des badges ainsi que le bar me tarifaire et je m engage m y conformer Je reconnais enfin ASF le droit de refuser la pr sente demande pour un motif l gitime tel qu insolvabilit notoire r siliation d un pr c dent contrat pour fraude ou d faut de paiement Les informations recueillies sont destin es aux soci t s du Groupe VINCI Autoroutes dont ASF fait par tie afin de vous permettre d acc der leurs services et d faut d opposition de votre part de vous informer de leurs offres Conform ment la loi du 6 janvier 1978 modifi e dite loi Informatique et liber t s vous pouvez demander acc der faire rectifier ou supprimer les informations vous concernant ou vous opposer recevoir des offres des soci t s du Groupe VINCI Autoroutes en crivant Service Clients VINCI Autoroutes CS 40001 13656 Salon de Provence Cedex AR RU A nl ON E me de OR een en Ie Nomiauisignataile a eaaa ARE M E nn Signature obligatoire pr c d e de la mention manuscrite lu et approuv Retournez votre dossier complet l adresse suivante Partenariat Citro n B timent OXO 4 rue Atlantis 87280 Limoges 3605 appel factur au prix moyen de 0 06 min du lundi au samedi de 8h 20h Vot
5. vous b n ficiez d un droit d acc s d opposition et de rectification aux informations qui vous concernent en vous adressant Service Clients VINCI Autoroutes CS 40001 13656 Salon de Provence Cedex Fait le 20 Signature du Titulaire du compte d biter ASF 12 rue Louis Bl riot CS 30035 92506 Rueil Malmaison Cedex SA au capital de 29 343 640 56 RCS Nanterre 572 139 996 APE 52217 F vrier 2014 CONDITIONS G N RALES 1 Pr ambule Le t l p age inter soci t s offre aux utilisateurs de v hicules l gers la possibilit d emprunter l aide d un badge les voies quip es du t l p age dans les gares des soci t s d autoroutes des exploitants d ouvrages p age et des exploitants de par kings et de b n ficier d une facturation unique du montant de leurs consommations 1 Soci t mettrice Le badge est mis par ASF SA au capital de 29 343 640 56 euros immatricul e au Registre du Commerce et des Soci t de Nan terre sous le num ro 572 139 996 et dont le si ge social est situ 12 rue Louis Bl riot 92500 Rueil Malmaison d sign e ci apr s La soci t mettrice agissant pour son compte et en vertu d un mandat r ciproque commun pour celui des soci t s concessionnaires d autoroutes des exploitants d ouvrages p age et des exploitants de parkings acceptant le badge comme mode d acquittement des sommes dues au titre du passage dans les ouvrages susmentio
6. En cas de restitution du badge en mauvais tat des frais de d t rioration seront factur s voir bar me tarifaire d faut de restitution du badge dans les 30 jours des frais de non restitution du badge seront factur s voir bar me tarifaire L article VIIL 2 Restitution du badge l initiative du Titu laire est compl t comme suit Le badge peut tre restitu dans tous les points de vente com mercialisant les abonnements VINCI Autoroutes sur les r seaux ASF Cofiroute et Escota ou envoy au Service Clients VINCI Auto routes En cas de restitution du badge en mauvais tat des frais de d t rioration seront factur s voir bar me tarifaire L article IX Modification de l identification du Titulaire La notification peut tre faite dans tous les points de vente com mercialisant les abonnements VINCI Autoroutes sur les r seaux ASE Cofiroute et Escota L article X 1 El ments de facturation est compl t comme suit En cas de non utilisation du badge pendant une p riode de 14 mois cons cutifs des frais de non utilisation seront factur s le 15 mois voir bar me tarifaire L article X 2 Modalit s de facturation est compl t et modifi comme suit Les factures seront mises mensuellement La facture est mise en ligne sous format PDF dans l Espace Abonn s du Titulaire pour une dur e de 24 mois Une notifica tion de cette mise disposition est envoy e l adresse e ma
7. age A D finition des classes autoris es Sur le r seau des exploitants d autoroutes et d ouvrages p age le badge permet au Titulaire d acquitter les p ages pour les v hicules de classe de p age 1 2 5 et ceux d classables en classe de p age 1 Classe 1 v hicules ou ensembles roulants de hauteur totale inf rieure ou gale 2 m tres et de poids total autoris en charge PTAC inf rieur ou gal 3 5 tonnes Classe 2 v hicules ou ensembles roulants de hauteur totale sup rieure 2 m tres et inf rieure 3 m tres et de poids total autoris en charge PTAC inf rieur ou gal 3 5 tonnes Classe 5 motos side cars et trikes V hicules d classables en classe 1 v hicules de classe 2 am nag s pour le transport de personnes handicap es sur pr sentation lors du passage en voie de p age de la carte grise comportant la mention handicap B Comportement adopter par le Titulaire en gare de p age Pour b n ficier pleinement du service t l p age le Titulaire devra emprunter les voies signal es par le pictogramme t en entr e et en voie de paiement Les v hicules de classe 1 doivent utiliser en priorit les voies de t l p age r serv es cette classe g n ralement quip es d un gabarit de limitation de hauteur 2 m tres Les v hicules de classes 2 et 5 quip s d un badge t l p age doivent emprunter les voies quip es d un pict
8. d appel en garantie ou de pluralit de d fendeurs Le droit fran ais sera seul applicable au pr sent contrat XIV Modifications contractuelles et tarifs des services La soci t mettrice se r serve le droit d apporter toutes modi fications aux pr sentes conditions g n rales Ces modifications seront port es la connaissance du Titulaire Si le Titulaire n ac ceptait pas ces modifications il devrait r silier le contrat dans les conditions d finies l art XII 1 L absence de r ponse crite du Titulaire dans le d lai d un mois vaut acceptation de sa part Toutes les composantes du bar me tarifaire sont r visables notamment l occasion des variations des tarifs du p age ou de stationnement et ne feront pas par cons quent l objet d un avenant Les modifications aff rentes aux tarifs de p age de sta tionnement et au bar me tarifaire s appliquent d s leur entr e en vigueur XV Informatique et libert s Le Titulaire est inform que lors de la souscription et au cours de l ex cution du contrat des donn es personnelles seront col lect es par la soci t mettrice Ces donn es seront utilis es des fins de gestion de l abonne ment dans ses diff rents aspects et pourront galement per mettre d effectuer des op rations de prospection commerciale Les donn es collect es sont destin es la soci t mettrice et aux exploitants vis s l article Il des pr sentes conditions g n
9. de la soci t mettrice VI Utilisation du badge ns applicables l ensemble des utilisations A G n ralit s Le porteur du badge doit se conformer aux r glements de police et d exploitation en vigueur sur les autoroutes ouvrages p age ou parkings Le Titulaire est seul responsable de l utilisation du badge d livr et s engage respecter l ensemble des consignes d utilisation port es sa connaissance notamment ne pas d tenir plus d un badge en mode actif dans son v hi cule un badge est consid r actif d s lors qu il ne se trouve plus l int rieur de la pochette de protection fournie avec le badge positionner correctement le badge actif sur le pare brise se lon les indications du manuel d utilisation remis avec le badge par la soci t mettrice d faut du respect de ces consignes le service peut tre d grad et le Titulaire risque des anomalies de facturation C est la pr sence effective d un badge valide actif et correcte ment positionn dans le v hicule qui permet au Titulaire de se pr valoir du contrat t l p age et des pr rogatives qui y sont attach es Dans ces conditions la transaction t l p age pr vaut et exclut tout autre mode d acquittement de la somme due m me partiel Si le Titulaire d sire s acquitter de la somme due hors du cadre du contrat t l p age il lui appartient de placer son badge en mode non actif Le badge est ind pe
10. l ex cution forc e propre ment dite Le Titulaire d clare avoir pris connaissance du fait que la soci t mettrice b n ficie d une subrogation consentie par les exploi tants vis s l article II pour le recouvrement amiable et judi ciaire des cr ances issues du pr sent contrat XI R clamation amiable Toute r clamation amiable concernant les l ments d une fac ture est admise pendant un d lai de 90 jours compter de sa date d mission et doit tre d pos e exclusivement aupr s de la soci t mettrice par courrier ou par courriel adress au point de vente dont les coordonn es figurent en en t te de facture en mentionnant imp rativement le num ro du badge Une r clamation ne dispense pas le Titulaire du paiement de la facture contest e En cas de r clamation la soci t mettrice proc de une enqu te Les rectifications ventuelles suite l enqu te sont r gularis es ult rieurement La soci t mettrice apportera la preuve de la des transaction s au moyen des enregistrements effectu s par les syst mes infor matiques XII R siliation Effets XI1 1 Par le Titulaire Le Titulaire informera la soci t mettrice de sa volont de r silier le pr sent contrat soit un point de vente de la soci t mettrice soit par lettre recommand e avec accus de r cep tion adress e la soci t mettrice La r siliation prendra effet la restitution du ou des badges et ap
11. rales Par ailleurs la soci t mettrice est galement autoris e communiquer les donn es collect es ses partenaires si le Titulaire lui en donne l autorisation lors de la souscription du contrat ou par crit apr s la souscription En application de la loi n 78 17 du 6 janvier 1978 relative l Informatique aux fichiers et aux libert s le Titulaire du contrat dispose des droits d opposition d acc s et de rectification des donn es le concernant Ces droits s exercent aupr s de la so ci t mettrice responsable des traitements effectu s sur les donn es collect es CONDITIONS PARTICULI RES DE LA FORMULE TEMPS LIBRE Ces conditions particuli res s appliquent en cas de souscription l abonnement TEMPS LIBRE Elles compl tent les conditions g n rales d abonnement et d utilisation du badge Inter soci t s pour v hicules l gers quand elles ne les remplacent pas L acc s au Duplex A86 est r serv aux v hicules de classe 1 unique ment Il est interdit aux v hicules GPL L article II Objet du contrat est compl t comme suit Le Titulaire ne peut obtenir qu un seul badge par abonnement L article III Titulaire du contrat est remplac comme suit Le Titulaire est une personne physique non assujettie la TVA et non enregistr e au Registre du Commerce et des soci t s ou au R pertoire des M tiers ou l URSSAF qui la soci t mettrice d livre un badge Ce contrat ne peut tre co
12. t s ou quivalent ainsi qu un pouvoir habilitant le signataire souscrire au nom de ladite personne morale une demande d abonnement compl t e dat e et sign e un mandat de pr l vement SEPA compl t dat et sign le mandat devient caduc au bout de 36 mois sans pr l vement un relev d identit bancaire RIB postal RIP ou Caisse d pargne RICE au format IBAN Issuer Bank Number Identification 2 Selon les modalit s de paiement accept es par la soci t met trice des compl ments de garantie pourront tre demand s au Titulaire du contrat En signant la demande d abonnement le demandeur d clare accepter les pr sentes conditions g n rales et les bar mes d abonnement au t l p age inter soci t s annex s La soci t mettrice est libre de refuser la demande d abonne ment pour un motif l gitime tel que la r siliation d un pr c dent contrat par l une des soci t s mettrices pour fraude ou d faut de paiement IV 2 Garantie de paiement Une garantie de paiement peut tre exig e d s la souscription VINCI Aut ur du contrat et ou en cours de contrat Elle sera valable pendant toute la dur e du contrat et aura pour objet de garantir le r glement par le Titulaire de toutes sommes dues la soci t mettrice au titre du contrat y compris le cas ch ant les frais de non restitution du badge en bon tat La garantie de paiement sera constitu e par u
13. 5 poss dant d un compte individuel ouvert aupr s d un tablissement bancaire sis dans l un des pays de la zone Single Euro Payments Area SEPA et domicili dans l un des pays suivant France m tropolitaine Monaco Andorre Allemagne Belgique Espagne Grande Bretagne Italie Luxembourg Pays Bas Portugal Suisse L offre porte uniquement sur les frais de gestion de la formule t l p age Temps Libre 6 mois d abonnement au t l p age Temps Libre en facture lectronique hors frais de p age et de parking compter de la 1 utilisation du badge la 1 utilisation devant avoir lieu dans les 12 mois suivant la souscription au badge t l p age Temps Libre 6 mois apr s la 1 utilisation le t l p age Temps Libre sera factur 2 TTC mois les mois d utilisation du badge avec la facture lectronique ou 2 80 TTC mois utilis avec la facture envoy e par voie postale tarifs en vigueur au 01 03 2014 Le badge VINCI Autoroutes est adress par voie postale sous r serve des d lais postaux La participation aux frais d emballage et d exp dition du badge d un montant de 5 TTC pour la France m tropolitaine Monaco et Andorre tarif en vigueur au 01 03 2014 est offerte Offre non cumulable ne pouvant donner lieu un remboursement en esp ces L abonnement est sans engagement de dur e sans pr avis de r siliation et sans versement de caution En cas de non utilisation du badge pour chaque p riode de 14 mois con
14. 6 Rueil Malmaison Cedex En signant ce formulaire de mandat vous autorisez ASF envoyer des instructions votre banque pour d biter votre compte et votre banque d biter votre compte conform ment aux instructions d ASF Vous b n ficiez d un droit remboursement par votre banque selon les conditions d crites dans la convention que vous avez pass e avec elle Toute demande de remboursement doit tre pr sent e dans les 8 semaines suivant la date de d bit de votre compte pour un pr l vement autoris Type de paiement paiement r current VOTRE R F RENCE UNIQUE DE MANDAT RUM Le mandat de pr l vement SEPA relatif votre abonnement t l p age est identifi par la R f rence Unique de Mandat RUM Cette r f rence compos e de 20 chiffres figurera sur vos factures t l p age AGENCE BANCAIRE COMPTE D BITER BIC CGCPFRP1XXX eNnER76 18180900040 6 0 RRRRREER _ Compl ter ici avec votre n de compte Carte Citro n commen ant par 610 Le code IBAN des banques domicili es en France commen ant par FR se compose de 27 caract res Vosdroitsconcernantlepr sentmandatsontexpliqu sdansundocumentquevouspouvezobteniraupr sdevotrebanque Lesinformations contenues dans le pr sent mandat sont destin es aux soci t s du Groupe VINCI Autoroutes dont ASF fait partie pour la gestion de votre contrat d abonnementt l p age Conform ment laloi informatiqueetlibert s du 6 janvier 1978 modifi e en 2004
15. VINCI En partenariat avec la CARTE CITROEN AMEX AUTOROUTES a R f rence Abonn 04 l l l l Champ remplir par VINCI Autoroutes VOS COORDONN ES Mmea MI S mM ENO ma a E E E E A E E ee PENO r Ar AE A RE A RE A A A A A A A A AT N NAE E E N E E E E A E E Den A E Codepostal t eee eee MERE A Pays si tranger Mobiles seser maen ER a RE TAT E NE A A A E A S A A AN VOTRE FORMULE T L P AGE ET SERVICES ASSOCI S O Je m abonne la formule Temps Libre avec facture lectronique O J opte pour la facture papier envoy e par voie postale soit 0 80 mois par contrat pr lev s sur votre facture les mois o vous utilisez le badge D p t de garantie GRATUIT Je commande 0 1 badge Je b n ficie d une offre promotionnelle Offre Carte Citro n 6 mois d abonnement offerts compter de la date de souscription J accepte de recevoir des offres des partenaires de VINCI Autoroutes O Oui O Non 1 Sous r serve d acceptation par les services financiers 2 Offre valable jusqu au 31 12 2014 inclus pour toute premi re souscription d un abonnement t l p age en France m tropolitaine r serv e aux particuliers utilisant un v hicule de classe 1 2 et 5 poss dant d un compte individuel ouvert aupr s d un tablissement bancaire sis dans l un des pays de la zone Single Euro Payments Area SEPA et domicili dans l un des pays suivant France m tropolitain
16. ctur s J 5 Sous r serve de disponibilit des informations GESTION DE MA FACTURE Option facture envoy e par voie postale 0 80 mois par contrat Paiement diff r GRATUIT Vos trajets du mois pr lev s vers le 20 du mois suivant Relev de trajets GRATUIT Duplicata de factures m Duplicata de factures de 1 12 3 copie m Copies suppl mentaires au del de 12 2 copie Frais suite incident de paiement et recouvrement amiable 9 95 MON COMPTE Envoi commande participation aux frais d emballage et d exp dition des supports de fixation et des badges sauf en cas de remplacement d un badge d fectueux et pour l envoi du 1 badge dans le cadre de l Offre Carte Citro n m En France m tropolitaine Monaco et Andorre 5 m Autres pays 15 Echange badge d fectueux GRATUIT Badge d t rior ou non restitu 30 Badge perdu vol m Mise en opposition GRATUIT m Non restitution du badge 30 Tarifs TTC en vigueur au 01 03 2014 susceptibles d tre modifi s Page 4 6 VINCI AUTOROUTES a MANDAT DE PR L VEMENT SEPA Exemplaire VINCI Autoroutes R f rence Abonn 04l 1 1 1 1 1 1 retourner au Service Clients VINCI Autoroutes B timent OXO 4 rue Atlantis 87280 Limoges COORDONN ES DU TITULAIRE DU COMPTE D BITER Nom Pr nom Adresse ne en D ee A nn E Code pose re Eee Ville Pays INFORMATION CR ANCIER ASF FR94ZZZ007048 12 rue Louis Bl riot CS30035 9250
17. e Monaco Andorre Allemagne Belgique Espagne Grande Bretagne Italie Luxembourg Pays Bas Portugal Suisse L offre porte uniquement sur les frais de gestion de la formule t l p age Temps Libre 6 mois d abonnement au t l p age Temps Libre en facture lectronique hors frais de p age et de parking compter de la 1 utilisation du badge la 1 utilisation devant avoir lieu dans les 12 mois suivant la souscription au badge t l p age Temps Libre 6 mois apr s la 1 utilisation le t l p age Temps Libre sera factur 2 TTC mois les mois d utilisation du badge avec la facture lectronique ou 2 80 TTC mois utilis avec la facture envoy e par voie postale tarifs en vigueur au 01 03 2014 Le badge VINCI Autoroutes est adress par voie postale sous r serve des d lais postaux La participation aux frais d emballage et d exp dition du badge d un montant de 5 TTC pour la France m tropolitaine Monaco et Andorre tarif en vigueur au 01 03 2014 est offerte Offre non cumulable ne pouvant donner lieu un remboursement en esp ces L abonnement est sans engagement de dur e sans pr avis de r siliation et sans versement de caution En cas de non utilisation du badge pour chaque p riode de 14 mois cons cutifs des frais non utilisation de 10 TTC seront factur s le 15 mois Champs obligatoires pour la souscription et la gestion de votre badge A NE PAS OUBLIER Page 1 6 Exemplaire conserver
18. e pr sentation de la facture de mesures de suspension de l ex cution du contrat en mettant le ou les badge s en opposition jusqu r ception du r glement ainsi que des frais d incident de paiement et de recouvrement amiable fix s au bar me tarifaire En cas de non r glement dans un d lai fix par la mise en demeure le contrat est r sili de plein droit sauf si la soci t mettrice accorde un d lai suppl mentaire au Titulaire du contrat pour s acquitter de son obligation pendant lequel elle pourra notamment maintenir l inscription en opposition du ou des badge s jusqu r ception du r glement Le Titulaire est inform qu un d lai de r activation du badge pourra tre n cessaire en cas de r glement apr s une p riode de mise en opposition Il est pr cis concernant les Titulaires ayant souscrit ou agis sant titre professionnel qu une indemnit forfaitaire pour frais de recouvrement d un montant de 40 euros sera due de plein droit et sans notification pr alable par la soci t mettrice en cas de retard de paiement La soci t mettrice se r serve le droit de demander au Titulaire une indemnisation compl men taire si les frais de recouvrement effectivement engag s d pas saient ce montant sur pr sentation des justificatifs tes En cas de recouvrement par voie d ex cution judiciaire le Ti tulaire sera en outre tenu de verser la soci t mettrice les sommes correspondant aux frais de
19. en se rendant dans l un des Espaces Clients VINCI Autoroutes En cas de r vocation du mandat entrainant des impay s il sera fait application de l article XII 2 des conditions g n rales SIGNATURE CLIENT Je certifie l exactitude des renseignements fournis et d clare avoir pris connaissance des conditions g n rales des conditions particuli res et du bar me tarifaire et m engage m y conformer Version CGV CP D cembre 2013 ASF 12 rue Louis Bl riot CS 30035 92506 Rueil Malmaison Cedex SA au capital de 29 343 640 56 RCS Nanterre 572 139 996 APE 52217 F vrier 2014
20. ers le 20 du mois suivant Relev de trajets GRATUIT Duplicata de factures m Duplicata de factures de 1 12 3 copie m Copies suppl mentaires au del de 12 2 copie Frais suite incident de paiement et recouvrement amiable 9 95 MON COMPTE Envoi commande participation aux frais d emballage et d exp dition des supports de fixation et des badges sauf en cas de remplacement d un badge d fectueux et pour l envoi du 1 badge dans le cadre de l Offre Carte Citro n m En France m tropolitaine Monaco et Andorre 5 m Autres pays 15 Echange badge d fectueux GRATUIT Badge d t rior ou non restitu 30 Badge perdu vol m Mise en opposition GRATUIT m Non restitution du badge 30 Tarifs TTC en vigueur au 01 03 2014 susceptibles d tre modifi s Page 2 6 VINCI AUTOROUTES a MANDAT DE PR L VEMENT SEPA Exemplaire conserver R f rence Abonn 04l 1 1 1 1 1 1 retourner au Service Clients VINCI Autoroutes B timent OXO 4 rue Atlantis 87280 Limoges COORDONN ES DU TITULAIRE DU COMPTE D BITER Nom Pr nom Adresse ne en D ee A nn E Code pose re Eee Ville Pays INFORMATION CR ANCIER ASF FR94ZZZ007048 12 rue Louis Bl riot CS30035 92506 Rueil Malmaison Cedex En signant ce formulaire de mandat vous autorisez ASF envoyer des instructions votre banque pour d biter votre compte et votre banque d biter votre compte conform ment aux instruct
21. il indiqu e par le Titulaire Le Titulaire communique une adresse email valide afin d acti ver son Espace Abonn s et acc der ses factures Le Titulaire peut galement recevoir chaque mois une facture papier en compl ment de sa facture lectronique en souscri vant l abonnement avec facture papier au tarif en vigueur voir bar me tarifaire L article X 4 Traitement des impay s est compl t comme suit En cas de rejet de pr l vement des frais d incident de paie ment et recouvrement amiable voir bar me tarifaire seront pr lev s sur la facture suivante En cas de non paiement de la facture dans son int gralit le courrier de mise en demeure sera pr c d d un courrier simple ou mail de relance et d une mise en opposition du badge En cas de r siliation pour non r glement il ne sera pas pos sible de souscrire un nouveau contrat pendant une p riode de 6 mois suivant la r gularisation du dossier Durant les 6 mois suivants cette p riode la souscription d un nouveau contrat sera soumise au versement d une garantie de paiement cf article IV 2 Le taux des p nalit s de retard est fix 18 l an L article XII 1 R siliation par le Titulaire est compl t comme suit Dans le cas d une demande de r siliation par courrier du contrat par le Titulaire chaque badge encore en sa possession est inva lid et en l absence de restitution dans les 30 jours des frais de non restitut
22. ion sont factur s voir bar me tarifaire Il est ajout un article XVI Cession du contrat aux condi tions g n rales comme suit En acceptant les conditions g n rales et les pr sentes condi tions particuli res de la formule TEMPS LIBRE le Titulaire recon na t autoriser toute ventuelle cession de son contrat d abonne ment t l p age par la soci t mettrice la soci t Emetteur VINCI Autoroutes Soci t par Actions Simplifi e au capital de 10 000 euros immatricul e au RCS de Nanterre sous le num ro 514291475etdontlesi gesocialestsitu 12 14rueLouis Bl riot 92500 Rueil Malmaison En cas de cession du contrat le terme soci t mettrice pr sent dans les conditions g n rales et les pr sentes conditions particuli res renverra la soci t Emetteur VINCI Autoroutes qui sera l unique gestionnaire de l abonnement la formule TEMPS LIBRE du Titulaire Il est ajout un article XVII Modalit s de pr l vement SEPA aux conditions g n rales comme suit Les autorisations de pr l vements automatiques donn es par le Titulaire avant le passage au SEPA demeurent valables et sont remplac es par un mandat de pr l vement SEPA La R f rence Unique de Mandat RUM est disponible sur les factures du Titulaire et ou dans son Espace Abonn s Validit du RIB RIP RICE La conclusion du contrat d abonnement ne sera possible qu condition que le Titulaire du contrat signataire du manda
23. ions d ASF Vous b n ficiez d un droit remboursement par votre banque selon les conditions d crites dans la convention que vous avez pass e avec elle Toute demande de remboursement doit tre pr sent e dans les 8 semaines suivant la date de d bit de votre compte pour un pr l vement autoris Type de paiement paiement r current VOTRE R F RENCE UNIQUE DE MANDAT RUM Le mandat de pr l vement SEPA relatif votre abonnement t l p age est identifi par la R f rence Unique de Mandat RUM Cette r f rence compos e de 20 chiffres figurera sur vos factures t l p age AGENCE BANCAIRE COMPTE D BITER BIC CGCPFRP1XXX eNnER76 18180900040 6 0 RRRRREER _ Compl ter ici avec votre n de compte Carte Citro n commen ant par 610 Le code IBAN des banques domicili es en France commen ant par FR se compose de 27 caract res Vosdroitsconcernantlepr sentmandatsontexpliqu sdansundocumentquevouspouvezobteniraupr sdevotrebanque Lesinformations contenues dans le pr sent mandat sont destin es aux soci t s du Groupe VINCI Autoroutes dont ASF fait partie pour la gestion de votre contrat d abonnementt l p age Conform ment laloi informatiqueetlibert s du 6 janvier 1978 modifi e en 2004 vous b n ficiez d un droit d acc s d opposition et de rectification aux informations qui vous concernent en vous adressant Service Clients VINCI Autoroutes CS 40001 13656 Salon de Provence Cedex Fait le
24. n d p t de garan tie par une caution bancaire ou tout autre moyen quivalent accept par la soci t mettrice Si la garantie de paiement est constitu e par un d p t de garantie par badge elle ne produit pas d int r ts au profit du Titulaire voir bar me tarifaire La soci t mettrice pourra demander l augmentation du mon tant de la garantie de paiement au premier incident de paie ment ou pour les commer ants en cas de risque d insolvabilit Le montant de la garantie exigible par la soci t mettrice est plafonn trois fois le chiffre d affaires mensuel TTC le plus lev r alis par le Titulaire sur l ensemble des ouvrages vis s l article Il au cours des douze derniers mois l expiration du contrat sauf conditions particuli res de la soci t mettrice la garantie de paiement sera lib r e dans un d lai de 60 jours sauf disposition plus favorable des conditions particuli res de la soci t mettrice apr s la date de pr l ve ment du dernier trajet factur et apr s r glement des sommes dues par le Titulaire au titre du pr sent contrat y compris le cas ch ant les frais de non restitution du badge en bon tat d faut la garantie de paiement sera mise en jeu V Dur e du contrat Prise d effet Le contrat d abonnement est conclu pour une dur e ind ter min e et prend effet d s r ception du premier badge par le Titulaire sous r serve des conditions particuli res
25. nclu pour un usage professionnel Le Titulaire ne pourra souscrire l abonnement qu condition d tre domicili dans l un des pays suivants France m tropolitaine Monaco Andorre Allemagne Belgique Espagne Grande Bretagne ltalie Luxembourg Pays Bas Portugal Suisse L article VI 1 B Remplacement retrait du badge est com pl t comme suit Le remplacement d un badge d fectueux entra ne de fait la res titution de celui ci d faut le Titulaire doit le restituer dans les 15 jours Pass ce d lai il sera mis en opposition et des frais de non restitution voir bar me tarifaire seront factur s L article VII Opposition l utilisation du badge est com pl t comme suit La mise en opposition pour perte ou vol du badge ne sera effective qu r ception d une d claration crite du Titulaire mail fax courrier ou directement aupr s de points de vente commercialisant des abonnements VINCI Autoroutes sur les r seaux ASF Cofiroute et Escota Si le badge n a pas t restitu dans les 30 jours des frais de non restitution seront factur s voir bar me tarifaire Page 6 6 L article VIII 1 Restitution du badge l initiative de la soci t mettrice est compl t comme suit Le badge peut tre restitu dans tous les points de vente commercialisant les abonnements VINCI Autoroutes sur les r seaux ASF Cofiroute et Escota ou envoy au Service Clients VINCI Autoroutes
26. ndant du v hicule et peut tre utilis par le Titulaire dans diff rents v hicules Toutefois il ne doit en aucun cas tre utilis au m me moment pour plusieurs v hicules qui se suivent dans la m me voie ou sur plusieurs voies de p age B Remplacement retrait du badge Le badge demeure la propri t de la soci t mettrice et celle ci peut prendre l initiative de son retrait et ou de son ventuel remplacement en cas de r siliation du contrat par la soci t mettrice de fraude d alt ration ou de contrefa on du badge ou d incompatibilit avec les perfectionnements apport s au syst me de t l p age En cas de d faillance technique du badge ou pour pr venir tout incident li son usure normale la soci t mettrice proc dera gratuitement dans les meilleurs d lais son remplacement contre remise de l ancien Si apr s v rification la d faillance est imputable au Titulaire la soci t mettrice lui facturera le co t du badge d t rior voir bar me tarifaire En l absence de badge valide et actif un autre moyen de paie ment sera exig Un badge invalide est susceptible d tre retir par le personnel de la soci t mettrice ou d une soci t vis e l article Il La location et la vente du badge par le Titulaire sont interdites sous peine de r siliation imm diate du contrat VI 2 Conditions applicables l utilisation des badges pour les autoroutes et les ouvrages p
27. nn s Il Objet du contrat Le pr sent contrat a pour objet la d livrance au Titulaire de badges accept s sur le r seau des soci t s fran aises conces sionnaires d autoroutes des exploitants d ouvrages p age l exclusion des tunnels du Mont Blanc et du Fr jus et sauf res triction expresse des conditions particuli res des exploitants de parkings disposant d quipements signal s par le pictogramme t pour l acquittement des sommes dues au titre du passage dans les ouvrages susmentionn s Le Titulaire pourra b n ficier sur simple demande d un ou plu sieurs badge s suppl mentaire s aux conditions pr vues par le bar me tarifaire ci apr s annex IIl Titulaire du contrat Le Titulaire du pr sent contrat est une personne physique ou morale qui la soci t mettrice d livre un ou plusieurs badges IV Souscription du contrat Garantie IV 1 Souscription La souscription du contrat et la d livrance de badges sont subordonn es la domiciliation bancaire et au pr l vement d office sur un compte individuel ouvert aupr s d un tablisse ment bancaire sis dans l un des pays de la zone Single Euro Payments Area SEPA 1 Toute personne souhaitant souscrire le pr sent contrat devra fournir la soci t les documents suivants pour les personnes physiques un justificatif d identit ou de domicile pour les personnes morales un extrait du registre du commerce et des soci
28. nregistrement de la transac tion en voie de p age ou en sortie de parking constituant la preuve du passage PARAFE CLIENT ASF 12 rue Louis Bl riot CS 30035 92506 Rueil Malmaison Cedex SA au capital de 29 343 640 56 RCS Nanterre 572 139 996 APE 52217 F vrier 2014 CONDITIONS G N RALES X 2 Modalit s de facturation Sur la base du relev des transactions la soci t mettrice facture les sommes dues par le Titulaire au cours de la p riode consid r e au titre des transactions sur les r seaux des exploi tants vis s l article Il et toutes sommes dues par le Titulaire au titre du pr sent contrat Cette facture pr cise la date du pr l vement le cas ch ant et la domiciliation bancaire du Titulaire La facture ne vaut pas solde de tout compte pour les transac tions effectu es par le Titulaire pendant la p riode consid r e Toute transaction effectu e dans la p riode mais ne figurant pas sur le relev sera imput e sur l une des factures suivantes La facture est sauf conditions particuli res de la soci t met trice dit e sur support papier et envoy e au Titulaire men suellement Toutefois les particuliers et les personnes morales non assujet ties la TVA peuvent avoir selon les soci t s mettrices la pos sibilit en remplacement de la facture papier d opter lors de la souscription du contrat ou au cours de son ex cution pour le ser vice facture I
29. nternet faisant l objet de conditions particuli res X 3 R glement des factures Les factures sont payables en euros dans le d lai maximum port sur la facture et selon le mode de paiement retenu lors de la souscription du contrat X 4 Traitement des impay s Effets En cas de pr l vement et si le pr l vement initial est rejet il pourra tre proc d une seconde op ration de pr l vement du m me montant En cas de non paiement de la facture dans son int gralit une mise en demeure de payer est adress e par la soci t mettrice au Titulaire du contrat Les conditions particuli res peuvent pr voir que cette mise en demeure soit pr c d e d une seconde pr sentation de la facture par lettre simple La mise en demeure pr cise les sommes non r gl es la date d ch ance de la derni re facture sauf conditions particuli res de la soci t mettrice les p na lit s de retard d finies selon les modalit s pr vues l article L441 6 du Code de commerce appliqu es sur les sommes restant dues compter de la date d ch ance de la facture ces p nalit s s ajoutant au principal tous les trajets et sta tionnements effectu s et non encore factur s alors imm dia tement exigibles le cas ch ant l obligation de restituer le ou les badge s Les conditions particuli res peuvent pr voir que la soci t mettrice accompagne cette mise en demeure et le cas ch ant la second
30. ogramme t en entr e et une voie quip e d un pictogramme t sans gabarit de hauteur en voie de paiement Le Titulaire s engage respecter les indications signal tiques relatives aux v hicules accept s dans les voies classe gabarit de limitation de hauteur r serv VL classe 1 r serv e moto classe 5 les feux de signalisation les feux et barri re de passage une distance minimale de 4 m tres entre les v hicules lors du passage en voie de p age d entr e ou de paiement les pr conisations et les r glementations contribuant la s curit des personnes En l absence d informations d entr e valides la soci t d auto routes se r serve le droit d appliquer en sortie le tarif du trajet le plus cher pour la gare de sortie consid r e TLPC C Comportement du Titulaire plac en situation particu li re Dans les situations particuli res vis es ci apr s le Titulaire passant dans une voie de paiement r serv e au t l p age ne comportant que le pictogramme t est susceptible de se voir appliquer un tarif major tarif du trajet le plus cher sur clas sement Situations particuli res Donn es d entr e invalides trajet incompatible dur e de vali dit d pass e V hicules de classe 5 passant dans les voies r serv es avec gabarit de hauteur limit e 2 m tres par d faut les v hicules de classe 5 empruntant ce couloir seront tarif s en classe 1
31. ous format IBAN correspondant Si le changement de domiciliation bancaire entra nait pour une raison quelconque la fin de validit d une garantie le Titulaire devrait obligatoirement fournir sans interruption de cette der ni re une garantie quivalente Le non respect de ces clauses ou la r vocation par le Titulaire du mandat de pr l vement SEPA entra ne de plein droit la r si liation du contrat X Facturation et r glement X 1 El ments de facturation La soci t mettrice tablit le relev des transactions trajets et stationnements effectu es au cours de la p riode de factura tion pr c dente par le Titulaire Le relev des consommations pr cise pour chaque badge et pour chaque transaction en ce qui concerne les trajets effectu s sur autoroutes pour les quels il est pr cis que le r seau national d autoroutes p age comportant des sections exploit es en commun par plusieurs des soci t s vis es l article Il certains trajets peuvent tre d coup s sur le relev des trajets par soci t d autoroutes concern e la date de passage en gare de p age la classe de p age le trajet effectu le montant TTC du p age en ce qui concerne le stationnement dans les parkings la date de sortie du parking le montant TTC du stationnement le nom du parking La facture et le relev des transactions pr vus au pr sent article sont les seuls documents mis l e
32. r s acquittement de toutes les sommes dues XII 2 Par la soci t mettrice La soci t mettrice pourra r silier de plein droit le pr sent contrat en cas d inex cution de l une quelconque des obliga tions incombant au Titulaire notamment en cas de fraude ou de non acquittement total ou partiel des sommes dues ou en cas de suppression du service de t l p age En cas d inex cution de l une quelconque des obligations in combant au Titulaire la r siliation prendra effet imm diatement sans pr avis En cas de suppression du service de t l p age la soci t met trice en informera le Titulaire par lettre recommand e avec accus de r ception pr cisant la date d effet de la r siliation avec pr avis d un mois sous r serve des conditions particuli res de la soci t mettrice XIL 3 Sommes non r gl es En cas de r siliation la soci t mettrice facture les sommes dues au titre du pr sent contrat XIII R glements des litiges Pour le Titulaire du pr sent contrat n ayant pas la qualit de commer ant les litiges seront port s devant les tribunaux com p tents Pour le Titulaire du pr sent contrat ayant la qualit de com mer ant et d faut d accord amiable tout litige susceptible de s lever entre les parties rel vera exclusivement du Tribunal comp tent du ressort du domicile lu par la soci t mettrice vis e l article I Les pr sentes clauses s appliquent m me en cas
33. re dossier d abonnement se compose m de ce document d ment rempli a des conditions g n rales et particuli res figurant au dos sign es voir pages 5 et 6 m du mandat de pr l vement SEPA compl t dat et sign Merci de v rifier que vous avez sign 5 reprises ce document ASF 12 rue Louis Bl riot CS 30035 92506 Rueil Malmaison Cedex SA au capital de 29 343 640 56 RCS Nanterre 572 139 996 APE 52217 F vrier 2014 En partenariat avec la CARTE CITROEN AMEX t l p age Exemplaire conserver BAR ME TARIFAIRE FORMULE TEMPS LIBRE Tarif mensuel par badge avec facture lectronique 2 mois utilis 0 en cas d utilisation exclusive dans le Duplex A86 Option facture envoy e par voie postale 0 80 mois utilis par contrat En cas de non utilisation du badge pour chaque p riode de 14 mois cons cutifs des frais de non utilisation de 10 seront factur s le 15 mois FRAIS ANNEXES SERVICES Acc s toutes les autoroutes de France et aux parkings affichant le logo LE L utilisation du badge dans les parkings est diff rente de l utilisation sur autoroute GRATUIT GRATUIT Compte s curis sur Internet Consultation Internet des trajets non factur s J 5 Sous r serve de disponibilit des informations GESTION DE MA FACTURE Option facture envoy e par voie postale 0 80 mois par contrat Paiement diff r GRATUIT Vos trajets du mois pr lev s v
34. s cutifs des frais non utilisation de 10 TTC seront factur s le 15 mois Champs obligatoires pour la souscription et la gestion de votre badge A NE PAS OUBLIER Page 3 6 Exemplaire VINCI Autoroutes SIGNATURE En signant la pr sente demande je m engage sur l exactitude des renseignements donn s ci dessus Je d clare avoir pris connaissance des conditions g n rales et particuli res r gissant l utilisation des badges ainsi que le bar me tarifaire et je m engage m y conformer Je reconnais enfin ASF le droit de refuser la pr sente demande pour un motif l gitime tel qu insolvabilit notoire r siliation d un pr c dent contrat pour fraude ou d faut de paiement Les informations recueillies sont destin es aux soci t s du Groupe VINCI Autoroutes dont ASF fait par tie afin de vous permettre d acc der leurs services et d faut d opposition de votre part de vous informer de leurs offres Conform ment la loi du 6 janvier 1978 modifi e dite loi Informatique et liber t s vous pouvez demander acc der faire rectifier ou supprimer les informations vous concernant ou vous opposer recevoir des offres des soci t s du Groupe VINCI Autoroutes en crivant Service Clients VINCI Autoroutes CS 40001 13656 Salon de Provence Cedex AR RU A nl ON E me de OR een en Ie Nomiauisignataile a eaaa ARE M E nn Signature obligatoire pr c d e de la mention manuscrite lu et approuv
35. s parkings vis s l article Il le badge permet au Titulaire d acquitter les montants dus en empruntant en sortie la ou les voies annonc es par le pictogramme t convient de v rifier au pr alable le gabarit admis ainsi que les ventuelles restric tions d acc s aux v hicules GPL VII Opposition l utilisation du badge Le Titulaire ne peut faire opposition l utilisation du badge qu en cas de vol ou de perte de celui ci Les oppositions doivent tre imm diatement d clar es aupr s des points de vente ou du service des abonnements de la so ci t mettrice par tout moyen et confirm es par crit courrier fax e mail dans les meilleurs d lais en mentionnant imp rati vement le num ro de badge L invalidation du badge est effectu e d s r ception de la d cla ration susmentionn e La soci t mettrice ne saurait tre tenue pour responsable des cons quences d une opposition qui n manerait pas du Titulaire ou de son repr sentant autoris la demande du Titulaire un badge portant un num ro diff rent lui est d livr dans les meil leurs d lais Sauf dispositions contraires pr vues dans les conditions parti culi res des soci t s mettrices une nouvelle garantie de paie ment est exig e du Titulaire Si le Titulaire r cup re le badge d clar perdu ou vol il doit le renvoyer par pli recommand au service abonnements de la soci t mettrice ou le d poser contre r c pi
36. ss dans un point de vente de celle ci Les conditions d encaissement ou de lib ration de la garantie de paiement sont pr cis es l article IV ci dessus L utilisation par le Titulaire d un badge d clar perdu ou vol est consid r e comme abusive et pourra entra ner la r siliation du pr sent contrat sans pr judice des frais pr vus au bar me tari faire VIII Restitution du badge VIII 1 l initiative de la soci t mettrice Dans tous les cas o la soci t mettrice demandera la restitu tion du des badge s notamment en cas de remplacement de badge mis en opposition et retrouv par le Titulaire ou en cas de non restitution lors de la r siliation du contrat le Titulaire 1 Conform ment la norme europ enne des changes bancaires SEPA le mandat de pr l vement SEPA remplace l ancienne autorisation de pr l vement automatique Ce mandat est caract ris par un num ro appel R f rence Unique de Mandat RUM 2 Acceptation des RIB RIP ou RICE au format IBAN des tablissements bancaires de la zone SEPA hors France Monaco compter du 1 f vrier 2014 Page 5 6 devra le restituer dans les trente jours compter de la notifica tion de la soci t mettrice d faut de restitution du badge ou en cas de restitution en mauvais tat de fonctionnement dans ce d lai de trente jours selon le cas la garantie de paiement ventuellement exig e sera imm diatement et d fini
37. t SEPA fournisse la soci t mettrice un RIB RIP ou RICE au nom et pr nom s du signataire du contrat d abonne ment pour le Titulaire personne physique au nom de l entit signataire du contrat d abonnement pour le Titulaire personne morale Information du pr l vement Chaque mois le Titulaire ayant circul sera inform par crit par la soci t mettrice a minima sept jours avant le pr l vement SEPA sur son compte bancaire du montant total qui sera pr lev Domiciliation bancaire Le Titulaire d sirant modifier les coordonn es du compte pr lever doit le signaler soit par courrier adress au Service Clients VINCI Autoroutes CS 40001 13656 Salon de Pro vence Cedex soit en se rendant dans l un des Espaces Clients VINCI Autoroutes Le Titulaire devra alors fournir un RIB RIP ou RICE concordant aux nouvelles coordonn es bancaires de telle sorte qu il ne puisse y avoir de rupture dans le rythme des pr l vements R siliation du contrat d abonnement En cas de r siliation du contrat d abonnement le mandat de pr l vement SEPA demeure valable Les sommes dues jusqu la prise d effet de la r siliation seront pr lev es dans les condi tions habituelles R vocation du mandat Le Titulaire peut r voquer le mandat tout moment La r vocation devra tre effectu e par le Titulaire soit par cour rier adress au Service Clients VINCI Autoroutes CS 40001 13656 Salon de Provence Cedex soit
38. tivement acquise la soci t mettrice et les ventuels frais de gestion indiqu s aux condi tions particuli res seront factur s au Titulaire Dans tous les cas ci dessus le badge peut tre restitu contre r c piss dans un point de vente de la soci t mettrice Les montants des p ages des trajets valid s au moyen de badge abusivement utilis s seront exig s ind pendamment des poursuites p nales que la soci t mettrice se r serve le droit d engager VII1 2 l initiative du Titulaire Le Titulaire peut restituer tout moment son ses badge s La restitution d un badge en mauvais tat de fonctionnement donnera lieu la facturation de ce badge au tarif en vigueur ou l acquisition de la garantie de paiement par la soci t mettrice La restitution du badge est effectu e sans pr judice des condi tions particuli res relatives aux frais de gestion attach s au contrat IX Modification de l identification du Titulaire Lorsque le Titulaire change d adresse de SIRET de d nomi nation ou de raison sociale il doit le notifier par crit dans les trente jours la soci t mettrice Lorsque le Titulaire change de domiciliation bancaire il doit en informer la soci t mettrice qui lui fournit le document n ces saire ce changement La modification prendra effet au maximum quarante jours apr s r ception par la soci t mettrice du document pr cit d ment compl t et du RIB s
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