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BEAD-S-2003-017-A - Ministère de la Défense

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1. Heures de 9 Type Num ro Cycles Cycles Sgi vol depuis 10 11 a fabrication NI DIE BK 117 Cellule 9009 464 17 C2 Moteur 1 Arriel 1 18608 464 17 578 5 593 gauche E2 Moteur 2 Arriel 1 18609 464 17 571 4 582 droit E2 Cycles mesur par un compteur de bord 10 Cycles N1 g n rateur 1 Cycles NTL turbine libre N BEAD S 2003 017 A 22 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 1 5 1 Maintenance Cet appareil est sorti des cha nes de montage d ECD Eurocopter Deutschland en 2002 Son certificat de navigabilit a t tabli par les autorit s allemandes le 10 juillet 2002 L appareil livr le 5 juillet 2002 au groupement d h licopt res de N mes est immatricul F ZBPC le 15 juillet 2002 Son premier vol sous cette immatriculation est effectu le 18 juillet 2002 N mes Depuis le 18 juillet 2002 il a fait l objet des visites suivantes N de dossier Date Type de visite Vieillissement Lieu NI 01 08 02 50 heures 53heures N mes 000011 139 cycles NI 17 au 18 09 02 50 100 heures 104 heures Le Luc en 000014 326 cycles Provence NI 06 11 02 50 heures 150 heures Le Luc en 000016 469 cycles Provence NI 15 au 20 01 03 50 100 heures 209 heures Pau 000031 580 cycles NI 12 au 13 02 03 50 heures 250 heures N mes 000037 834 cycles NI 13 3 au 50 100 307 heures Pau 000041 03 04 03 300h
2. 1 12 RENSEIGNEMENTS M DICAUX ET PATHOLOGIQUES 1 12 1 Membres d quipage de conduite personnels appartenant la DDSC 1 12 1 1 Commandant de bord gt Dernier examen m dical gt type CEMPN gt date 25 f vrier 2003 gt r sultat apte gt validit 6 mois gt Blessures Le bilan initial transmis par le SAMU 64 fait tat pour le commandant de bord d un traumatisme facial d une embarrure frontale d une dilac ration du lobe frontal d une section possible du nerf optique gauche d une h morragie en lame sous durale et d une h morragie m ning e 7 CEMPN centre d expertise m dicale du personnel navigant SAMU service d aide m dicale d urgence N BEAD S 2003 017 A 32 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Incarc r et conscient il r pond aux ordres simples et se ventile spontan ment Il n a pas de l sion p riph rique associ e Au cours du conditionnement il est intub ventil et perfus Il a t admis en service de soins intensifs en neurochirurgie l h pital de Toulouse 1 12 1 2 M canicien Sauveteur Secouriste gt Dernier examen m dical gt type CEMPN gt date 5 juin 2003 gt r sultat apte gt validit 1 an gt Blessures Le bilan initial r alis sur les lieux par le SAMU 64 sur le MSS fait tat d un traumatisme cr nien avec perte de connaissa
3. gt la rotation en lacet de l appareil gt la perte de contr le de l appareil gt la destruction des pales du rotor anticouple et celles du rotor principal Pour en d terminer l origine et les causes le BEAD a demand au CEPr au CEAT Turbom ca Eurocopter et Thal s par courrier officiel les expertises et essais suivants 1 15 1 Au CEPr Le CEPr a t charg de l expertise de la cellule du BK 117 C2 et de l analyse des fluides de l appareil 1 15 1 1 L expertise de la cellule S agissant de la cellule il a t demand gt d effectuer un examen g n ral de la cellule sa livraison au CEPr gt d examiner la section arri re de l appareil notamment la transmission arri re les commandes de pas la bo te de transmission interm diaire BTD la bo te de transmission arri re BTA le rotor anticouple RAC la cassure de la d rive gt d examiner les commandes de vol au niveau de leur continuit d identifier les ruptures gt de tester les commandes de vol hydrauliques et de d poser les diff rents l ments pour un examen de pr cision gt d examiner et de d poser le cas ch ant le m t rotor les commandes de pas du rotor principal et du plateau cyclique gt d examiner la bo te de transmission principale BTP ses entr es et sorties les pompes et accessoires et leur libre rotation gt de contr ler le moyeu rotor principal MRP 77
4. bord par le m decin et un secouriste Lorsque le secouru est bord le MSS annonce qu il referme la porte Le pilote d colle La proc dure appliqu e par le pilote et le MSS pour r cup rer le randonneur n appelle pas de remarque particuli re N anmoins les constatations traces d formations arrachements effectu es sur l pave au niveau de la porte lat rale gauche de l appareil en comparaison avec celles de la porte lat rale droite permettent d affirmer que celle ci n a pas t compl tement verrouill e apr s l embarquement du secouru N BEAD S 2003 017 A 48 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 2 1 2 Analyse des faits en liaison plus g n rale avec l accident 2 1 2 1 Formation g n rale et montagne sur le BK 117 Les pilotes du GHSC suivent une formation g n rale sur BK 117 et une formation d adaptation op rationnelle La formation g n rale d bouchant sur la qualification de type comprend une phase th orique de soixante dix heures de cours sanctionn e par un examen d bouchant sur la formation pratique dite formation hors ligne de dix heures de vol pour les pilotes d origine monomoteur et de six heures pour ceux d origine bimoteur Cette formation g n rale est compl t e par une formation d adaptation op rationnelle montagne non standardis e effectu e sur la base d affectation Elle est vali
5. BEAD S 2003 017 A 5 20 juillet 2003 100 102 102 105 106 109 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 GLOSSAIRE AHRS Attitude and heading reference system Centrale d assiette et de cap ALAT Aviation l g re de l arm e de terre APM Autopilote Module Module pilote automatique BEAD Bureau enqu tes accidents d fense BGTA Brigade de gendarmerie des transports a riens BTA Bo te de transmission arri re BTI Bo te de transmission interm diaire BTP Bo te de transmission principale CEAT Centre d essais a ronautiques de Toulouse CEMPN Centre d expertises m dicales du personnel navigant CEPr Centre d essais des propulseurs CEV Centre d essais en vol CRM Crew ressource management gestion des ressources de l quipage CRS Compagnie r publicaine de s curit DDSC Direction de la d fense et de la s curit civiles EC Eurocopter ECD Eurocopter DEUTSCHLAND Allemagne ETO Evaluation technico op rationnelle FAA Federal aviation agency agence f d rale de l aviation ft Feet pied 1 ft 0 3048 m tre GHSC Groupement d h licopt res de la S curit civile GMA Groupement des moyens a riens N BEAD S 2003 017 A 6 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 HES Hors effet de sol LTE Loss of tail rotor effectiveness Perte de l efficacit du rotor de queue MRP Moyeu rotor principal MSS M canicien sauveteur secouriste PA Pilote automatique RAC
6. dans d autres circonstances sur d autres BK 117 C2 conduisant le pilote percuter un obstacle au niveau du RAC gt d une possible arriv e en but e ou en limite de but e palonnier interdisant au pilote de contrer temporairement la somme de l effet de couple et de vent traversier conduisant l encore l appareil percuter un obstacle au niveau du RAC N BEAD S 2003 017 A 83 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Toutefois gt compte tenu de l absence d obstacle de d bris et de trace sur ou autour des deux points de r cup ration possibles tous les d bris ayant t retrouv s sur le lieu de l accident que les deux points de poser sont suffisamment loign s de la paroi rocheuse pour tre l abri de toute chute de pierre gt et que par ailleurs aucune d formation vrillage de la transmission arri re aucun endommagement des paliers ou des flectors n a t constat lors de l expertise Le RAC ne peut en aucun cas avoir sur ces deux points de pos suppos s percut un obstacle ou avoir t percut par une pierre En cons quence l hypoth se que le RAC ait pu tre d t rior ou d truit au moment de la r cup ration du randonneur apr s avoir percut la paroi ou un rocher ou cause d une chute de pierre est REJETEE 2 3 4 L appareil est pris dans des rabattants tout en subissant les pr
7. novembre 2004 Il se trouve en zone d ombre Compte tenu de la configuration topographique des lieux le pilote d cide de ne pas h litreuiller le randonneur mais de le secourir en posant son appareil en appui patin Le pilote fait donc un virage par la droite longe la paroi montagneuse main gauche et effectue son approche sur la position du randonneur qui ne pr sente a priori pas d obstacle La zone de d gagement est du c t du pilote donc droite En courte finale le MSS s attache par l interm diaire de sa longe sur le point d ancrage treuilliste situ au plafond de l appareil se d grafe de son si ge et s installe l avant de la porte lat rale gauche pour r ceptionner le randonneur En tr s courte finale la porte lat rale gauche est ouverte par le MSS qui demande au randonneur par signes de s accroupir Le randonneur comprend les signes qui lui sont adress s et s accroupit L h licopt re se pose alors sur son patin gauche sur un sol constitu cet endroit d une mille feuille de dalles en pente Le MSS agrippe le randonneur et le hisse avec fermet bord avec l aide du m decin et d un des secouristes CRS Apr s l embarquement l h licopt re d colle dans l axe en virage droite pour un des t moins Parall lement le MSS per oit un bruit inhabituel sans en identifier l origine L appareil se met alors tourner autour de son axe de
8. ont Dh Donne nt Pr RAPPORT PUBLIC D ENQUETE TECHNIQUE BEAD S 2003 017 A Appareil Type Immatriculation Organisme Unit H licopt re BK 117 C2 F ZBPC n 9009 Direction de la D fense et de la S curit civiles Base h licopt res de Pau Rapport public d enqu te technique novembre 2004 AVERTISSEMENT COMPOSITION DU RAPPORT Les faits utiles la compr hension de l v nement sont expos s dans le premier chapitre du rapport L analyse des causes possibles de l v nement fait l objet du deuxi me chapitre Le troisi me chapitre tire les conclusions de cette analyse et pr sente les causes certaines ou possibles Enfin dans le dernier chapitre des propositions en mati re de pr vention sont pr sent es UTILISATION DU RAPPORT L objectif du rapport d enqu te technique est d identifier les causes de l v nement et de formuler des recommandations de s curit En cons quence l utilisation exclusive de la deuxi me partie de ce rapport et des suivantes d autres fins que celle de la pr vention pourrait conduire des interpr tations erron es N BEAD S 2003 017 A 2 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 TABLE DES MATI RES Avertissement 2 Table des mati res 3 Glossaire 6 Synopsis 8 1
9. 2700 m tres d altitude le pilote conna t d j gt la force et la direction g n rale du vent indiqu sur le FCDS gt la position du soleil gt la puissance dont il dispose gt l absence d obstacle artificiel Il ne lui reste plus qu d finir son point de poser pr cis la force et la direction du vent sur ce point son axe et son angle d approche et le type de d collage qu il aura r aliser Dans le cas pr sent c est au cours de son large virage droite que le pilote gt rep re le randonneur secourir gt d cide d effectuer un pos patin gt d finit son point de poser pr cis proximit imm diate du randonneur gt d termine son axe et son angle d approche Le pilote exp riment et confiant dans les informations et les performances de son appareil a appliqu une proc dure de reconnaissance raccourcie Il n effectue pas pr alablement de passage stabilis hauteur du point de r cup ration Il ne peut donc pas conna tre pr cis ment la force et la direction du vent sur le point de r cup ration Compte tenu des conditions m t orologiques du moment sur la cha ne des Pyr n es son intervention aurait pu tre compl t e par une ou plusieurs volutions effectu es dans le cadre de sa reconnaissance pour conna tre pr cis ment l a rologie sur le point de pos Dans cette hypoth se le pilote a pu sous estimer les conditions a
10. Renseignements de base 11 1 1 D roulement du vol 11 1 1 1 Mission 11 1 1 2 D clenchement de la mission 11 1 1 3 Pr paration du vol 11 1 1 3 1 Description du vol et des l ments qui ont conduit l v nement 12 1 1 3 2 Reconstitution de la partie significative de la trajectoire du vol 16 1 1 4 Localisation 17 1 2 Tu s et bless s 20 1 3 Dommages l a ronef 20 1 4 Renseignements sur le personnel 20 1 4 1 Membres d quipage de conduite 20 1 4 1 1 Commandant de bord 20 1 4 2 Autres membres d quipage 21 1 4 2 1 M canicien Sauveteur Secouriste 21 1 5 Renseignements sur l a ronef 22 1 5 1 Maintenance 23 1 5 2 Carburant 24 1 6 Conditions m t orologiques 24 1 6 1 Pr visions 24 1 6 2 Observations 24 1 7 Aides la navigation 24 1 8 T l communications 25 1 9 Renseignements sur l a rodrome 25 1 10 Enregistreurs de bord 25 1 11 Renseignements sur l pave et sur l impact 25 1 11 1 Collision avec le sol 25 1 11 2 Examen de la zone 26 1 11 3 Examens de l pave 28 1 11 3 1 Examen de l pave du 22 juillet 2003 28 1 11 3 2 Examen de l pave du 4 septembre 2003 voir photos du 22 ao t 2003 28 1 11 3 3 Enl vement de l pave 29 1 11 3 4 Examen de l pave Tarbes 30 1 12 Renseignements m dicaux et pathologiques 32 1 12 1 Membres d quipage de conduite personnels appartenant la DDSC 32 1 12 1 1 Commandant de bord 32 1 12 1 2 M canicien Sauvet
11. es cet accident a rien 2 1 ANALYSE DES FAITS Cette partie s appuie sur l analyse de faits directement ou indirectement li s l v nement Concernant les faits ayant un lien direct avec l accident il s agit gt du contexte de la mission gt de la connaissance du milieu haute montagne du pilote gt de l exp rience professionnelle de l quipage gt du point suppos de r cup ration du randonneur gt de l a rologie dans le massif de l Arbizon le jour de l v nement gt de la proc dure de reconnaissance du point de pos appliqu e par le pilote gt de la proc dure appliqu e par le pilote pour r cup rer le randonneur Concernant les faits en liaison plus g n rale avec l accident il s agit gt de la formation g n rale et montagne sur BK 117 gt de la documentation manuel d utilisation et consignes permanentes op rationnelles gt des directives concernant l embarquement de secouristes bord gt des aspects li s l ergonomie Vartoms Mast moment et alarmes visuelles et sonores N BEAD S 2003 017 A 39 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 gt de la visualisation des extr mit s de pales du rotor principal gt de la s curisation des personnes bord de l a ronef gt de l valuation technico op rationnelle du BK 117 C2 gt du fonctionnement de la balise de d tresse 2 1 1 Ana
12. la puissance maximale l augmentation de la demande de puissance pourrait conduire une r duction de la vitesse de rotation du rotor gt Le pilote doit constamment prendre en consid ration le cap de l appareil la trace au sol et la vitesse du sol apparente qui conduisent tous des sensations de d rive dues au vent ou des sensations de vitesse Laisser d river un h licopt re au dessus du sol de part le vent conduit une perte de la vitesse relative du vent et une diminution correspondante de la portance translationnelle Toute r duction de la portance translationnelle se traduira par une augmentation des besoins de puissance et de l anticouple N BEAD S 2003 017 A 117 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 AUTRES FACTEURS Les facteurs suivants peuvent influencer de mani re significative l intensit du d clenchement du LTE gt Masse totale et densit de l air Une augmentation de l un ou l autre de ces facteurs diminuera la marge de puissance entre la puissance maximale disponible et la puissance requise pour le stationnaire Le pilote devrait conduire les man uvres basse vitesse et basse altitude la masse minimale Basse vitesse indiqu e Aux vitesses inf rieures la portance translationnelle le rotor de queue doit fournir pratiquement 100 du contr le directionnel Si la valeur de la pouss e rotor requise n est pas disponible pour quelques raisons
13. pilote automatique L enregistrement des codes de maintenance est activ lorsque le PA est en conditions vol et que le rotor tourne La m moire non volatile NVM r v le un vol sans aucune panne enregistr e du d collage jusqu 11 mn 28 s de vol Ensuite des pannes ont t enregistr es pendant 13 secondes avant l arr t complet des enregistrements qui a tr s probablement t caus par une perte compl te d alimentation des modules pilote automatique APM De mani re g n rale les donn es extraites des codes de maintenance ne permettent pas de d terminer avec certitude le moment de l impact Toutefois la p riode pendant laquelle les pannes ont t enregistr es peut tre s par e en deux phases successives entre 11mn 28s et 11mn 34s les pannes concernent pour la plupart des probl mes au niveau des AHRS centrale d assiette et de cap Ces probl mes surviennent simultan ment sur les deux AHRS alors que ces deux quipements sont ind pendants Ceci est vraisemblablement d un choc violent premier impact patin ce que tend confirmer l apparition de pannes sur les capteurs de position du manche cyclique gt Entre 11mn 37s et 11mn 41s en plus des pannes observ es dans la premi re phase la plupart des pannes pourraient s expliquer par une perte d alimentation au niveau des APM calculateur PA ainsi que du FOG gyroscope fibres optiques en lacet Le
14. s son enl vement l un Tarbes et l autre l occasion de l expertise de la cellule au CEPr L pave et les d bris ont t rapatri s mi septembre 2003 la BGTA de Tarbes et ont t mis sous scell s en attendant les diff rentes expertises Les diff rents examens visuels sont rapport s dans les paragraphes 1 11 3 1 Examen de l pave du 22 juillet 2003 page 28 et 1 11 3 2 Examen de l pave du 4 septembre 2003 page 28 1 4 RENSEIGNEMENTS SUR LE PERSONNEL 1 4 1 Membres d quipage de conduite 1 4 1 1 Commandant de bord gt Age 45 ans gt Sexe masculin gt Ann e d obtention du brevet ALAT 1977 gt Entr e la S curit civile 1993 CEPr centre d essais des propulseurs 7 ALAT aviation l g re de l arm e de terre N BEAD S 2003 017 A 20 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 gt Base d affectation Pau depuis le 1 octobre 1997 gt Fonction la base pilote professionnel d h licopt re gt Heures de vol comme pilote Dans le semestre coul Sur tous Sur BK 117 type C2 Sur BK 117 C2 Sur tous type Total 7411 4 ue 0 0 0 0 gt Date du dernier vol comme pilote gt sur l a ronef de jour 19 juillet 2003 de nuit 9 juillet 2003 gt Sur autres types de jour 10 juin 2003 de nuit 28 avril 2003 1 4 2 Autres membres
15. semblent en bon tat et tout est correctement connect Les trois bielles principales c t sortie du groupe hydraulique sont cass es 2 SEMA smart electro mechanical actuator v rin lectrom canique N BEAD S 2003 017 A 30 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Les arbres d entra nement des moteurs pr sentent des formes de rupture diff rentes gt celui du moteur N 1 gauche montre des signes vidents de torsion et s est cass au niveau du diaphragme d accouplement Bendix avant gt celui du moteur N 2 droit ne pr sente aucun signe de torsion l arbre est cass en flexion juste devant l accouplement Bendix avant Les moteurs ont t d pos s et envoy s chez Turbom ca Tarnos pour une expertise approfondie La commande des pales principales est globalement en bon tat Seul le levier de pas de la pale rouge s est cass en traction rupture statique Les quatre bielles de changement de pas n ont subi aucun dommage Il est possible de les faire tourner sans difficult L indicateur d huile du moyeu rotor principal est cass Le chapeau du moyeu de la t te du rotor est manquant Seul un bras de l toile rotor supportant la pale jaune r v le des marques de contact avec un obstacle sur le dessus sans trace de rotation La bo te de transmission principale est correctement mont e sur ses supports mais elle a
16. sur zone gt le pilote subit un d part en rotation de son appareil axe de lacet de m me type que celui du 22 janvier 2004 mais sans pouvoir l arr ter cf Exemple Le 22 Janvier 2004 un pilote subit un d part en rotation de son appareil axe de lacet page 79 N BEAD S 2003 017 A 76 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 gt le pilote d colle proche de la but e m canique du palonnier gauche gt le RAC percute un obstacle ou est percut par une pierre au moment de la r cup ration du randonneur ou du d collage gt l appareil est pris dans des rabattants tout en subissant les probl mes cit s supra gt l appareil touche le relief avec les pales principales lors du d collage gt les palonniers du pilote sont bloqu s pour une raison quelconque gt le pilote a un malaise au d collage gt une partie de la d rive se d solidarise de la cellule et vient bloquer ou perturber le bon fonctionnement du RAC 2 3 1 Le pilote subit un ph nom ne de perte d efficacit du rotor anticouple li e aux conditions de vol du moment sur zone Le NTSB a identifi un ph nom ne appel loss of tail rotor effectiveness LTE ou perte de l efficacit du rotor de queue comme tant un facteur contributif plusieurs accidents concernant diff rents types d h licopt res am ricains au cours desquels le pilote a perdu le contr le en lacet de son appare
17. t Thal s d examiner le VEMD CAD B 19030NA02 S N 1801 vehicle engine management display 8 NMS navigation management system gestion du syst me de navigation N BEAD S 2003 017 A 37 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 1 16 RENSEIGNEMENTS SUR LES ORGANISMES ET LA GESTION La formation des pilotes du groupement d h licopt res de la s curit civile sur BK 117 C2 se d roule au centre d instruction de N mes Le stage de qualification dure six semaines et se d compose en gt 70 heures de formation th orique gt 14 heures de formation pratique A l issue de la formation th orique les pilotes passent un test th orique Ils effectuent ensuite un contr le en vol l issue de la formation pratique S 1ls ont satisfait ces contr les ils sont d clar s qualifi s sur ce type d appareil N BEAD S 2003 017 A 38 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 2 ANALYSE Elle s articule en quatre parties gt la premi re partie analyse les faits expos s dans le chapitre premier relatif aux renseignements de base gt la seconde d cline les diff rents r sultats des expertises et essais gt la troisi me nonce et v rifie les hypoth ses relatives des causes li es au facteur humain l environnement et la technique gt la derni re propose une arborescence des causes possibles ou certaines li
18. t pr sent es par EC le 08 septembre 2004 cf 1 Conclusions de la campagne d essais page 100 Les efforts inhabituels et importants constat s aux palonniers lors des essais peuvent laisser croire au pilote que la but e de Pas du RAC est atteinte alors que ce n est pas le cas Dans ce cadre le pilote du BK 117 C2 N 9009 n aurait alors pas imm diatement appliqu le couple maximum sur le RAC et donc laiss le mouvement de lacet s installer sans plus pouvoir l arr ter Ces efforts inhabituels et importants ont donc pu concourir aux causes de l v nement du Pic de l Arbizon 2 3 2 Le pilote d colle proche de la but e m canique du palonnier gauche Avant de v rifier cette hypoth se il est n cessaire de rappeler l utilit du RAC gt R le du RAC Le rotor anticouple sert contrer la somme de l effet du couple moteur et de celui du vent Cet effet est contr tant que le palonnier n atteint pas sa limite m canique but e m canique N BEAD S 2003 017 A 81 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 D s qu il arrive en but e gauche et que la somme de l effet de couple moteur et de celui du vent continue augmenter l appareil se met en rotation autour de son axe en lacet Cette rotation est d autant plus rapide que l application de pas g n ral est importante Le pilote est alors oblig de prendre de la vitesse ou de b
19. vers le bas 2500 m tres d altitude 9 AFIS air flight information service service d information de vol d a rodrome N BEAD S 2003 017 A 25 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Position de l appareil dans la paroi 1 11 2 Examen de la zone La zone extr mement difficile d acc s se situe une altitude de 2500 m tres A une centaine de m tres de d nivel plus bas se trouve un pierrier dans lequel ont t retrouv s de nombreux morceaux de mousse de polyur thane provenant des pales principales et de celles du rotor anticouple ainsi que le tube pit t de appareil N BEAD S 2003 017 A 26 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Au dessus de la zone d impact environ 60 m tres de d nivel se trouve la partie avant du patin gauche sur un surplomb o l h licopt re est venu percuter le sol avant de plonger dans le couloir de neige Des morceaux de pales principales et du rotor anticouple ont galement t retrouv s dans ce secteur Traces d impact du patin Morceaux du patin d atterrissage gauche N BEAD S 2003 017 A 27 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 1 11 3 Examens de l pave L enl vement tardif de l appareil a fait voluer son tat Plusieurs examens de l pave ont donc t r alis s 1 11 3 1 Examen de l pave
20. CEAT centre d essais a ronautiques de Toulouse N BEAD S 2003 017 A 36 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 1 15 1 2 L analyse des fluides S agissant des fluides il a t demand d analyser gt le carburant gt les huiles moteur BTP et hydraulique 1 15 2 Au CEAT Le CEAT a t charg gt d examiner les pales du rotor principal et celles du rotor anticouple gt de v rifier la conformit des pales par rapport au proc d de fabrication gt d identifier les ruptures du train d atterrissage 1 15 3 A Turbom ca La soci t Turbom ca a t charg e gt d examiner et de d monter les deux moteurs les deux r gulateurs et les deux bo tiers tachym triques dans les locaux de la BGTA de Tarbes gt de rapatrier ces ensembles m caniques dans les locaux de Turbom ca gt d effectuer un examen visuel de ces ensembles gt de pratiquer un examen endoscopique des deux moteurs gt en fonction des r sultats de ces examens de passer les moteurs et les r gulateurs au banc d essais gt siles examens endoscopiques r v lent des anomalies au niveau des moteurs de les d monter enti rement gt de r diger un compte rendu de ces examens 1 15 4 A Eurocopter Il a t demand la soci t Eurocopter d expertiser le pilote automatique et son environnement les deux NMS 1 15 5 A Thal s Il a t demand la soci
21. CRS secouriste et du MSS indiquent que gt l appareil s est mis en rotation droite autour de son axe de lacet d s le d collage ou peu de temps apr s au maximum cinq secondes apr s le d collage tant effectu dans l axe ou en virage droite selon les t moignages gt lors de l expertise de la cellule de l appareil r alis e au CEPr le palonnier gauche du pilote a t retrouv enfonc jusqu sa but e m canique Ces deux faits laissent penser que le pilote a tent de contrer la rotation en lacet de son appareil sans y parvenir D collant en virage droite il a tr s bien pu ne pas s apercevoir imm diatement voire rapidement de la d gradation des qualit s de vol li es un ph nom ne de perte d efficacit du RAC Les origines de cette perte de contr le en lacet peuvent tre multiples Les r sultats des diff rentes expertises permettent cependant d liminer toutes causes d origine purement m canique cellule et moteur mais n excluent pas des causes d origine technique notamment celle relative l efficacit du RAC De plus celles ci peuvent se combiner des causes d origine environnementale ou humaine Dans ce cadre les hypoth ses conduisant une perte de contr le en lacet de appareil peuvent tre les suivantes gt le pilote subit un ph nom ne de perte d efficacit du rotor anticouple li e aux conditions a rologiques du moment
22. Pale rouge et pale jaune Les masselottes sont rest es solidaires des pales except e celle de la pale rouge qui s est rompue en statique N BEAD S 2003 017 A 68 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Sur leur moiti extr me la structure des quatre pales est d truite presque en totalit Le rev tement ext rieur et la mousse interne ont disparu Seuls les morceaux du bord d attaque et quelques torons de fibre de verre en lambeaux dans le sens longitudinal de la pale subsistent Ceci indique que les pales ont percut un obstacle ou le sol plusieurs reprises alors qu elles taient encore en rotation Sur la premi re moiti des pales c t pied de pale les endommagements ont t moins violents La structure n est que partiellement ou peu endommag e Sur les pales rouge et jaune des chocs relativement importants sont constat s environ Im tre 1 20m tre de l 1l de chape du pied de pale causant la destruction du rev tement ext rieur Ces endommagements ne sont pas r p t s sur les deux autres pales pale verte et pale bleue Ces observations indiquent que les pales rouge et jaune ont bloqu la rotation d finitive du rotor lors du basculement final de l appareil dans la br che Par ailleurs une entaille du rev tement est aussi constat e sur l intrados des quatre pales Ces entailles traversent galement la structure c t extrados sur les pales
23. Rotor anticouple SAMU Service d aide m dicale urgente SMUR Service m dical d urgence TL Turbine libre TRO K ros ne VEMD Vehicle engine management display affichage de gestion des param tres moteur VHF Tr s haute fr quence N BEAD S 2003 017 A 7 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 SYNOPSIS gt Date de l v nement 20 juillet 2003 vers 17 heures 50 minutes gt Lieu de l v nement face nord du Pic de l Arbizon commune d Ancizan Hautes Pyr n es 64 2500 m tres d altitude gt Service base h licopt res de la s curit civile de Pau gt Commandement minist re de l int rieur direction de la d fense et de la s curit civiles DDSC groupement des moyens a riens GMA groupement d h licopt res de la s curit civile GHSC gt A ronef h licopt re BK 117 C2 appellation commerciale EC 145 immatricul F ZBPC N 9009 quip de deux moteurs Ariel 1 E2 N 18608 et N 18609 gt Nature du vol mission de secours en montagne gt Nombre de personnes bord six gt un pilote commandant de bord gt un m canicien sauveteur secouriste MSS deux CRS secouristes en montagne gt un m decin gt un randonneur secouru R sum de l v nement Le dimanche 20 juillet 2003 17h00 le peloton de police de secours en montagne PPSM de Luchon signale au poste de secours en montagne de Gavarnie q
24. analyse des param tres enregistr s par les calculateurs de bord Par ailleurs les membres d quipage n ont pas souvenir du point de r cup ration du randonneur notamment le pilote qui a perdu la m moire Dans ce cadre deux zones d embarquement du randonneur ont t identifi es par le MSS et le secouru fin octobre 2003 L une est situ e 2750 m tres d altitude dans la face nord ouest du massif l autre la verticale du crash 2700 m tres Le temps de vol estim entre la premi re zone suppos e d embarquement du randonneur et le point de chute final de l h licopt re est d une trentaine de secondes Pendant cette phase de vol le pilote a essay de stabiliser son appareil en vain En effet d s le d collage apr s l embarquement du randonneur l h licopt re s est mis tourner autour de son axe de lacet tout en faisant de larges volutions circulaires Le randonneur estime que l appareil a effectu six sept tours autour de son axe de lacet avant qu il ne percute le sol et ne perde une partie de son train d atterrissage gauche A l issue de cet impact l appareil rebondit et plonge dans une rimaye en forte pente dans laquelle il s immobilise en position quasiment verticale l avant dirig vers le bas N BEAD S 2003 017 A 16 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 un BK117 Itin raire suppos apr s embarquem
25. appareil gt de v rifier l ad quation du syst me avec les missions du GHSC gt de d finir la r partition des t ches au sein de l quipage L appareil a t utilis alors que l valuation technico op rationnelle du BK 117 C2 tait en cours Les proc dures d emploi op rationnel li es ce nouvel appareil taient cependant en cours de r daction Par ailleurs le programme de l valuation ne faisait pas l objet de calendrier d ex cution Il rel ve de la d cision de l exploitant de fixer les normes d emploi op rationnel d un appareil durant le d roulement de son ETO 2 1 2 8 Fonctionnement de la balise de d tresse La balise de d tresse du BK 117 est de marque ARTEX type ELT C 406 2 HM N 00366 Les premiers sauveteurs arriv s en ALOUETTE II confirment avoir entendu un signal faible lorsqu ils sont arriv s la verticale de l pave le signal disparaissant d s qu ils s en loignaient Sa non d tection distance est tr s certainement due la position de l pave encastr e dans une coul e de n v particuli rement troite et encaiss e entour e de sommets d passant de 200 300 m tres de hauteur le site de l accident 31 RAID unit de recherche assistance intervention et dissuasion 32 GIPN Groupement d intervention de la police nationale N BEAD S 2003 017 A 55 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique n
26. bascul vers l arri re lors de l accident Aucun des indicateurs de colmatage du filtre huile n a t activ Le disque de frein rotor est voil et l trier de frein est cass Les deux roues libres embrayent et d brayent dans la bonne direction mais la transmission principale et le m t rotor ne tournent pas Pour faciliter la manutention de l pave la poutre de queue a t d viss e de sa jonction avec le fuselage apr s que le bon fonctionnement de la commande de pas ait t contr l A l issue elle a t d pos e 1 Chaque pale est identifi e par un rep re bande adh sive d environ 2 cm de large situ e en pied de pale de couleur diff rente rouge jaune verte et noire N BEAD S 2003 017 A 31 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 L arbre court de la transmission arri re est pli et les disques lamellaires du flector avant pr sentent des signes de traction L arbre long de la transmission arri re pr sente des marques indiquant une rotation contact avec le car nage sup rieur Il y a continuit entre cet arbre de transmission et l arbre du rotor arri re en passant par les bo tes de transmission interm diaire BTD et arri re BTA L ensemble BTA et moyeu rotor arri re MRA est presque arrach du longeron au pyl ne ce qui indique la pr sence d un balourd important La commande de pas du rotor arri re fonctionne correctement
27. bleue jaune et rouge Elles se situent environ 1 70 m tre du centre de l 1l de chape de pied de pale et ont une orientation 45 par rapport l axe longitudinal Des traces de frottement et des transferts de couleur jaune orang e sont galement visibles Ces traces examin es par comparaison avec des l ments obtenus par analyse ont montr qu elles taient de m me nature que la peinture de l h licopt re La couleur de ces traces semble indiquer qu il s agit d un l ment de couleur rouge avec du jaune Il s agit tr s certainement du coupe c ble N BEAD S 2003 017 A 69 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Entaille Apr s d pose l examen des ferrures de pied de pale n a pas montr de dommage particulier qui pourrait tre li l accident Seules quelques traces d appui des pieds de pale sont visibles sur la face int rieure des ferrures L examen visuel des pieds de pale en mat riau composite fibre de verre apr s d pose des ferrures montre des fissures de d laminage parall les l axe longitudinal de la pale sur les quatre pales Elles se situent au niveau de la jonction ferrure pale et sont plus marqu es sur la pale bleue Un examen radiographique des pieds de pale confirme ces observations Selon les informations fournies par Eurocopter ces diff rents types de fissures de d laminage ont t reproduits sur des pale
28. ce dernier en rotation et s est rompu statiquement en flexion dans sa partie avant alors qu il n tait pas en rotation N BEAD S 2003 017 A 62 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 L arbre de sortie du moteur 2 rompu en flexion Cet arbre s est s par de la sortie du moteur lequel tait alors en rotation Cette affirmation est attest e par l usinage profond de l entr e du manchon cannel de l arbre arr t caus par l extr mit de la sortie du moteur en rotation ainsi que par les traces de frottement parcourant sa p riph rie ext rieure gt Les roues libres Les deux roues libres accrochent normalement le m canisme de la BTP dans le sens de rotation des moteurs et se lib rent dans le sens inverse Elles fonctionnaient donc librement gt Les deux ventilateurs Les arbres d entra nement des deux ventilateurs sont rompus en torsion dans leur section casser la suite du blocage de la BTP par leur propre inertie N BEAD S 2003 017 A 63 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 L arbre d entra nement des deux ventilateurs est rompu en torsion dans leur section casser 2 2 2 3 La BTP et le MRP La BTP a t d couverte bloqu e en rotation Elle a t lib r e lors de la d pose de la roue libre 2 La radiographie compar e des deux roues libres leur examen apr s d montage et les em
29. certaines circonstances un quipage deux pilotes notamment dans l environnement ergonomique complexe cit supra gt s agissant de la visualisation du disque rotor Que le dispositif de visualisation des extr mit s pales du rotor principal soit nettement am lior quelles que soient les conditions m t orologiques N BEAD S 2003 017 A 96 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 gt s agissant de la formation des quipages au CRM Crew Ressources Management Les surcharges de travail du pilote g n r es par l ergonomie du Vartoms du Mast Moment et des nombreuses alarmes sonores et visuelles montrent que les quipages doivent suivre une formation CRM sp cifique au BK 117 C2 et qu un recyclage soit pr vu s agissant de modification technique Qu un indicateur de vent indicateur de d rapage de type ficelle soit mont sur le BK 117 C2 de fa on ce que le pilote puisse visualiser le vent lors des passages stabilis s basse vitesse s agissant des consignes de s curit Que des directives soient donn es pour que les quipages rappellent syst matiquement au personnel embarqu et fassent respecter chaque vol les consignes de s curit notamment celles relatives au port obligatoire de la ceinture de s curit ou celles relatives l accrochage sur un point pr vu cet effet s agissant des points d assurance sp cifiq
30. charge de l enqu te judiciaire Le lundi 21 juillet 2003 vers 15h00 le groupe d enqu te est r uni sur la base h licopt res de la s curit civile de Pau Enqu te judiciaire gt Le parquet de Tarbes a t saisi de l affaire Le procureur de la R publique a ouvert une information judiciaire gt L affaire a ensuite t transmise un juge d instruction gt Un officier de police judiciaire de la brigade de gendarmerie des transports a riens BGTA de Tarbes a par ailleurs t commis gt Deux experts judiciaires ont t mandat s pour conduire les investigations techniques au profit de la justice gt La section de recherche de la gendarmerie de Roissy est ensuite mandat e pour diriger l enqu te judiciaire N BEAD S 2003 017 A 10 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D ROULEMENT DU VOL 1 1 1 Mission Indicatif mission Dragon 64 Type de vol Vol VFR en montagne Type de mission Secours personne en montagne Point de d part Poste de secours de montagne de Gavarnie 65 Heure de d part 17h20 Point d atterrissage pr vu Poste de secours de Gavarnie en fin de mission 1 1 2 D clenchement de la mission Le 20 juillet 2003 17h00 le poste de police de secours de montagne de Luchon 65 signale au poste de secours en montagne de Gavarnie 65 qu un randonneur est bloqu dans l
31. dans lequel l attention du pilote est susceptible d tre d tourn e des conditions dynamiques de contr le de l h licopt re sont particuli rement sensibles ce ph nom ne Les trois exemples suivants sont caract ristiques de ce type d accident gt Un h licopt re est entr en collision avec le sol la suite d une perte de contr le lors d une phase d approche l atterrissage Le pilote a rapport qu il tait en approche sur un site d atterrissage plac sur une cr te quand 70 ft au dessus du sol une vitesse de 20 kt une rafale a induit une perte de contr le directionnel L h licopt re est parti en rotation rapide par la droite autour de l axe du rotor Le pilote n a pu reprendre le contr le de l appareil avant de toucher le sol Un h licopt re s est cras sur le sommet du Mont Pike altitude de 14000 ft MSL Le pilote a indiqu qu il avait fait un passage basse hauteur au dessus du sommet avec un vent de face de 40 kt avant de perdre l efficacit du rotor de queue Il a ensuite perdu le contr le directionnel et a touch le sol gt Un h licopt re est entr dans un virage droite non command et est entr en collision avec le sol Le pilote voluait environ 300 ft AGL quand l appareil est entr dans un virage droite non command Incapable de reprendre le contr le il a coup les gaz et a tent un atterrissage d urgence dans un parc urbain 38 MSL mean sea le
32. de la force Absence de connaissance de la force du vent traversier sur le point de poser des rabattants sur le point de poser Sous estimation des conditions a rologiques Reconnaissance du point de poser raccourcie Pas de passage stabilis Confiance du pilote dans les informations et performances de son Fort vent appareil Mission de secours personne en haute montagne ENVIRONNEMENT TECHNIQUE N BEAD S 2003 017 A 89 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 3 CONCLUSION 3 1 FAITS TABLIS UTILES LA COMPR HENSION DE L V NEMENT gt L v nement a eu lieu le 20 juillet 2003 au cours d une mission de secours personne dans les Pyr n es en haute montagne avec un h licopt re BK 117 C2 gt le vent g n ral sur la cha ne des Pyr n es est du sud ouest Au Pic du Midi l heure de l v nement la station m t orologique a enregistr des vents d environ 30 kt en continu et de plus de 50 kt en rafales gt dix minutes apr s avoir d coll de Gavarnie l quipage compos de cinq personnes rep re le randonneur sur le versant nord ouest du massif de l Arbizon environ 2750 m tres d altitude gt la vue de la configuration topographique de la zone le pilote d cide de r cup rer le randonneur en se posant proximit en appui patin gauche gt l issue de l embarquement du randonneur l appareil red colle dans l axe
33. de lacet Par ailleurs cette forte et rapide demande de puissance entra ne une perte de tours du rotor principal et du RAC se traduisant respectivement par une perte de portance de l appareil et une perte de contr le en lacet L hypoth se que des rabattants aient pu entra ner une perte de contr le en lacet de l appareil est donc RETENUE 2 3 5 Les palonniers sont bloqu s pour une raison quelconque Les constatations et les expertises r alis es sur l appareil permettent d exclure cette possibilit En cons quence l hypoth se que le palonnier ait pu tre bloqu est REJET E 2 3 6 Malaise physique du pilote au d collage Certains membres de l quipage ont t moign avoir vu le pilote se battre avec les commandes de l appareil pour essayer de le contenir et ce jusqu au premier impact N BEAD S 2003 017 A 86 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Un malaise du pilote est donc exclu En cons quence l hypoth se que le pilote ait pu avoir un malaise physique est REJET E 2 3 7 Un morceau de la d rive se d solidarise de la cellule et vient bloquer ou perturber le bon fonctionnement du RAC Les expertises r alis es sur la d rive le RAC et ses pales permettent d exclure cette possibilit En cons quence l hypoth se qu un morceau de d rive ait pu bloquer le RAC ou perturber so
34. du point de r cup ration du secouru est primordiale pour la compr hension de cet accident En effet la recherche d indices traces et d bris sur et autour de ce point est de nature d terminer si l appareil a touch ou non un obstacle naturel avec les pales de rotor principal ou celles du rotor anticouple Les investigations men es dans ce domaine sont jointes en annexe Elles ont permis de d gager deux points de r cup ration possibles N BEAD S 2003 017 A 43 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 BK117 Point de r cup ration possible l ouest du point d impact Double cliquez sur l image pour lancer la vid o gt L autre est situ la verticale du point d impact photo ci apr s Point de r cup ration possible situ la verticale du crash N BEAD S 2003 017 A 44 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 2 1 1 5 A rologie dans le massif de l Arbizon le jour de l v nement En altitude selon les observations de M t o France circulait un flux de sud ouest instable assez fort En fin d apr s midi le ciel tait nuageux Les cumulus accrochaient les reliefs Le vent de sud ouest tait tr s turbulent avec de fortes rafales La temp rature 17h00 tait de 13 C 8000 ft A 17h00 la station automatique du Pic du Midi de Bigorre enregistrait des vents de 30 kt avec des pointes
35. en contact avec la paroi La cabine et la t te rotor ne portent plus contre le rocher Le patin droit est dans le vide N BEAD S 2003 017 A 28 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 1 11 3 3 Enl vement de l pave Compte tenu de la position de l pave contre la paroi et des difficult s pour y acc der son enl vement ne pouvait tre effectu qu l aide d un h licopt re Par ailleurs mise sous scell s par la justice le lendemain m me de l v nement elle n a pu tre enlev e qu la fin du mois de septembre 2003 pour des raisons de faisabilit technique et de disponibilit d h licopt re C est une soci t suisse qui a effectu cette op ration avec un h licopt re de type SUPER PUMA L appareil est arriv sur les lieux de l v nement le 10 septembre 2003 vers 17h55 Apr s un briefing avec les diff rents responsables d enqu te judiciaire et technique des personnels de cette soci t suisse ont t mis en place sur le lieu du crash pour pr parer l amarrage du BK 117 Le SUPER PUMA quip de deux lingues mises bout bout longueur de 120 m tres s est mis directement en stationnaire la verticale de l pave Les personnels au sol ont aussit t accroch l lingue l anneau de la t te rotor de l pave qui a t soulev e avec pr caution et enlev e par le SUPER PUMA trois minutes plus tard A 18h00 el
36. en rafales de plus de 50 kt venant du sud ouest du 210 240 Par ailleurs les h licopt res du Tour de France dont l tape du jour se d roulait quelques dizaines de kilom tres de l taient clou s au sol la force du vent tant sup rieure leurs limitations En altitude sur la cha ne des Pyr n es le vent tait fort et turbulent La zone de r cup ration la plus loign e situ e au nord ouest du sommet du massif de l Arbizon dans un cirque pouvait tre soumise des vents rabattants L autre point possible de r cup ration la verticale du point d impact tant situ au nord du Pic de l Arbizon et environ 200 m tres en contre bas pouvait tre galement sujet des vents rabattants Station m t orologique enregistrant en permanence les conditions m t orologiques et ce toutes les 30 minutes notamment la force et la direction du vent N BEAD S 2003 017 A 45 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 2 1 1 6 Proc dure appliqu e par le pilote pour reconna tre le point de poser La proc dure g n rale de reconnaissance d aire de pos enseign e au GHSC est la suivante gt d s l arriv e de l appareil sur zone le pilote effectue un cercle au dessus de la zone d intervention pour assurer la s curit air et sol Ce cercle permet galement de d terminer la direction du vent de ch
37. ou en virage droite selon les t moignages gt l h licopt re se met aussit t en rotation droite sur son axe de lacet perd de l altitude percute le sol verticalement toujours en rotation sur la partie arri re de son patin gauche rebondit et s immobilise une trentaine de m tres plus bas dans une rimaye 2500 m tres d altitude l avant dirig vers le bas gt deux heures plus tard les premiers secours arrivent sur place gt les membres de l quipage sont dirig s vers diff rents h pitaux de la r gion gt un des deux secouristes CRS est d c d les deux membres de l quipage et deux passagers sont gravement bless s le secouru est l g rement bless gt depuis le 5 juillet 2002 date de sa livraison la DDSC l appareil avait effectu 453 heures de vol N BEAD S 2003 017 A 90 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 gt sorti d une visite des 50 heures le 17 juillet 2003 il a t entretenu conform ment la r glementation en vigueur gt le BK 117 C2 tait dans une phase d valuation technico op rationnelle notamment montagne men e par le GHSC gt les expertises men es sur la cellule les pales le train d atterrissage et les deux moteurs n ont mis en vidence aucune anomalie technique ou m canique 3 2 CAUSES DE L V NEMENT Les conclusions de l enqu te technique reposent principalement sur l analys
38. par la FAA La perte d efficacit du rotor de queue est une condition a rodynamique critique de vol basse vitesse qui peut conduire un brusque mouvement de lacet non command qui ne se r duit pas de lui m me et qui s il n est pas corrig peut entra ner la perte de contr le de l appareil Le LTE n est pas li une d ficience de la maintenance et peut se produire des degr s divers sur tout h licopt re mono rotor pour des vitesse a rodynamiques inf rieures 30 kt Le LTE n est pas n cessairement le r sultat d une insuffisance de la marge de contr le La marge de contr le de l anticouple tablie lors des essais de la FAA est pr cis ment d finie et a t d termin e pour tenir compte de mani re ad quate des vitesses de vent arri re et traversier approuv es ainsi que pour contrer des rafales de vent de force raisonnable Ces essais sont bas s sur le postulat que le pilote a connaissance de l azimut de vent critique pour son h licopt re et maintient le contr le de l h licopt re en ne permettant pas des taux de lacet excessifs de se d velopper 37 FAA federal aviation agency agence f d rale de l aviation N BEAD S 2003 017 A 109 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Le LTE a t identifi comme un facteur contributif dans plusieurs accidents d h licopt re li une perte de contr le Les vols basse altitude et basse vitesse
39. pave le m decin est d pos avec son mat riel m dical sur un pierrier situ en contre bas du n v Un gendarme secouriste de haute montagne est h litreuill pr s du BK 117 Au cours de son approche il aper oit gt une personne qui descend le n v en marche arri re gt une personne assise un peu plus bas sur les cailloux du pierrier gt une personne debout entre la paroi montagneuse et le n v sous l h licopt re Un secouriste est treuill pr s de la personne debout C est le MSS conscient en hypothermie 35 n ayant plus son casque PGHM peloton de gendarmerie de haute montagne SMUR service m dical d urgence r gional N BEAD S 2003 017 A 34 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 A l approche de l appareil accident le secouriste constate qu une des deux turbines tourne encore et que du k ros ne coule Il monte ensuite dans l appareil accident et constate que deux personnes sont encore bord gt un secouriste montagne CRS d c d attach par l interm diaire de sa longe environ un m tre de longueur l avant du si ge troupe droit gt le pilote commandant de bord en place droite sangl sur son si ge et incarc r par l affaissement de la cabine droite Il ne porte plus son casque de vol Il respire et r pond des ordres simples par mouvements coordonn s du pied droit libre Ne pouvant pas l
40. pilote laisse s installer une vitesse de lacet droit l h licopt re peut tourner dans le secteur de l azimut du vent o l effet de girouette acc l rera ensuite le virage droite La charge de travail pendant une situation d anneau vortex sera lev e On ne devra pas laisser s installer une augmentation du taux de lacet droit N BEAD S 2003 017 A 116 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 PERTE DE LA PORTANCE TRANSLATIONNELLE gt La perte de portance translationnelle r sulte d une augmentation de la demande de puissance et de besoins additionnels d anticouple gt Cette condition est plus marqu e lors des op rations pr s de o la puissance maximale et est associ e au LTE pour deux raisons gt premi rement si l attention du pilote est d tourn du fait d une augmentation de la vitesse de roulis droit le pilote peut ne pas se rendre compte que l appareil n est plus face au vent et de ce fait la portance translationnelle est r duite gt deuxi mement si le pilote ne maintient pas la vitesse air lors d un virage droite en vent arri re l appareil peut subir une acc l ration de la vitesse de lacet droite alors que la demande de puissance augmente et que la vitesse de chute augmente Une attention insuffisante du pilote la direction et la vitesse du vent peut conduire une perte inattendue de la portance translationnelle Lors d op rations pr s de ou
41. totale contradiction avec le t moignage du secouru qui a indiqu que sa position tait d gag e et qu elle n tait pas sujette aux chutes de pierre N BEAD S 2003 017 A 104 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Enfin le secouriste indique que de sa position il ne voyait aucune route ou habitation Or ce point le permet En cons quence compte tenu de ces l ments d une part et que d autre part le CRS secouriste n a pas vraiment reconnu la zone il convient de ne pas prendre en compte ce point de r cup ration 2 3 ETUDE DES DEUX POINTS INDIQU S PAR LE RANDONNEUR Le randonneur a identifi deux points comme tant possible gt Le premier point mat rialis par le randonneur correspond une dizaine de m tres pr s celui indiqu par le MSS et d j tudi supra en premier lieu Cette indication conforte l hypoth se qu il est le point de r cup ration le plus probable Ce premier point du randonneur confirme donc le point indiqu par le MSS gt Un deuxi me point a t indiqu par le randonneur Il fait suite une reconnaissance effectu e avec la gendarmerie de Tarbes au cours de laquelle il pensait reconna tre une zone de r cup ration et non un point pr cis Il a peu de temps apr s limin ce point de r cup ration et confirm le premier point qu il avait indiqu Une tude approfondie de c
42. vitesses air inf rieures 30 noeuds et s appliquent tous les h licopt res mono rotor Les donn es des essais en vol ont montr que le rotor de queue ne d crochait pas lorsque le ph nom ne LTE se produit N BEAD S 2003 017 A 113 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 INTERFERENCES DU VORTEX DU DISQUE DU ROTOR PRINCIPAL 285 315 gt Des vents de vitesse compris entre 10 et 30 kt environ venant du secteur avant gauche conduiront le vortex du rotor principal tre souffl dans le rotor de queue de part le vent relatif L effet du vortex du disque du rotor principal est d amener le rotor de queue travailler dans un environnement extr mement turbulent Pendant un virage droite le rotor de queue subira une r duction de la pouss e lorsqu il viendra op rer dans le champ du vortex du disque du rotor principal La diminution de la pouss e du rotor de queue provient des variations du flux d air qu il subit lorsque le vortex du disque du rotor principal se d place au travers du disque du rotor de queue L effet du vortex du disque du rotor principal est d augmenter l angle d attaque des pales du rotor de queue augmentation de la pouss e L augmentation de l angle d attaque n cessite que le pilote agisse davantage sur la p dale droite du palonnier r duction de pouss e pour maintenir le m me taux de virage Lorsque le vortex du disque du rotor principa
43. 04 Dans ce cadre les conditions dans lesquelles se trouvait l appareil pouvaient donc tre de nature d clencher un ph nom ne de perte d efficacit du RAC tel qu il est d fini par le NTSB Afin de mieux cerner ce ph nom ne une r flexion destin e pr ciser les mesures prendre pour r duire son d clenchement et les techniques de r cup ration appliquer par les quipages pourrait tre men e par le CEV Une perte d efficacit du RAC peut donc tre l origine de la perte de contr le en lacet de l appareil Cette hypoth se est RETENUE Exemple Le 22 janvier 2004 un pilote subit un d part en rotation de son appareil axe de lacet Plusieurs probl mes de lacet ont t rencontr s par la DDSC et la gendarmerie sur les BK 117 C2 le dernier tant celui survenu le 22 janvier 2004 au Pic de Bala tous dans les Pyr n es la temp rature tait de 2 C 10220 ft la masse de 3335 kg le vent g n ral du 340 pour 20 kt et la masse maximale autoris e 10220 ft de 3380 kg En tr s courte finale un h licopt re de type BK 117 C2 apr s que le pilote ait effectu une tr s l g re application de Pas pour amortir son pos part en rotation brutale droite autour de son axe de lacet En essayant de contrer cette rotation au palonnier il arrive en but e m canique du palonnier gauche et la rotation s acc l re Pendant ce temps le pilote arrive assurer la ve
44. 4 Dans ces conditions il est possible que le pilote se soit pos proche de la but e m canique de la p dale gauche de son palonnier A la mise en puissance pour d coller il a pu se retrouver en but e m canique de la p dale gauche du palonnier et ne plus pouvoir contr ler son axe de lacet N ayant pas effectu de passage stabilis hauteur du point de r cup ration pour y conna tre pr cis ment l a rologie le pilote a pu apr s avoir embarqu le randonneur d coller proche de la but e m canique ou en but e m canique de la p dale gauche du palonnier Dans ce cadre il a pu perdre le contr le en lacet de son appareil Cette hypoth se est donc RETENUE 2 3 3 Le RAC percute un obstacle ou est percut par une pierre au moment de la r cup ration du randonneur ou du d collage Ces deux cas qui ne peuvent avoir eu lieu qu au moment de la r cup ration du randonneur ou lors du d collage la perte de contr le en lacet s est produite d s le d collage selon les t moignages pourraient tre la cons quence gt d une possible d stabilisation de l appareil au moment de l embarquement du randonneur conduisant le pilote un surcontr le aux commandes et toucher un obstacle avec le RAC gt d une possible chute de pierre sur le RAC le d t riorant et le d truisant gt d un probl me possible de contr le en lacet de l appareil comme cela s est d j pass
45. A 50 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 La r gulation des tours rotors permet l optimisation des performances du rotor en basse vitesse inf rieure 55 kt L alignement automatique des couples permet par ailleurs d all ger la charge de travail du pilote gt Inconv nients de ce syst me Il g n re de fausses alarmes qui alourdissent la charge de travail du pilote En atmosph re turbulente le syst me peut atteindre ses limites se d connecter et imposer au pilote une gestion manuelle Dans certain cas les limites de puissance torque sur un moteur peuvent tre atteintes et g n rer des alarmes sonores et visuelles En atmosph re turbulente le pilote doit donc surveiller constamment ce syst me alors qu il est cens lui faciliter la t che puisqu il est automatique Des contraintes li es une r gulation automatique des moteurs peuvent entra ner en atmosph re turbulente une surcharge de travail pour le pilote Elle monopolise une partie de ses ressources attentionnelles ce qui peut aller l encontre des exigences du vol en montagne gt Le Mast Moment gt Pr sentation de ce syst me N BEAD S 2003 017 A 20 juillet 2003 La surveillance du Mast Moment est un dispositif de contr le du couple de flexion du m t rotor En vol le m t subit une contrainte m canique de flexion Les limites de cette contrainte s
46. DF taient op rationnels 1 MSM maintenance service manuel 13 ft feet pied 1 ft 0 3048 m tre ISA international standard atmosphere atmosph re standard internationale I5 Station m t orologique enregistrant en permanence les conditions m t orologiques et ce toutes les 30 minutes notamment la force et la direction du vent 18 VOR radiophare omnidirectionnel VHF 17 GPS global positioning system syst me de positionnement par satellite 8 ADF radio compas automatique N BEAD S 2003 017 A 24 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 1 8 T L COMMUNICATIONS Les deux VHF taient op rationnelles Les fr quences suivantes taient affich es gt VHF 1 120 30 Lourdes information AFIS gt VHE2 130 00 fr quence habituellement utilis e en montagne gt HF canal 07 relatif aux secours en montagne passant par le relais du Pic du Midi 1 9 RENSEIGNEMENTS SUR L A RODROME L h lisurface du poste de secours de Gavarnie est dot e de f ts de k ros ne pour l avitaillement 1 10 ENREGISTREURS DE BORD L appareil n est pas quip d enregistreur de vol ou de param tres 1 11 RENSEIGNEMENTS SUR L PAVE ET SUR L IMPACT 1 11 1 Collision avec le sol L appareil est venu percuter le sol avec violence Il s est encastr dans une rimaye en forte pente en position quasiment verticale l avant dirig
47. a face nord du massif de l Arbizon 65 Le poste de secours de Gavarnie demande aussit t l quipage d alerte de la s curit civile d effectuer cette mission de secours personne 1 1 3 Pr paration du vol Apr s que le poste de secours de Luchon a demand au poste de secours de Gavarnie de r cup rer un randonneur bloqu dans une paroi situ e en haute montagne dans le massif de l Arbizon l quipage d alerte compos du pilote et du MSS d alerte se r unit avec un m decin et deux CRS secouristes pour d finir les modalit s d ex cution de ce secours La personne secourir tant suppos e consciente il est d cid de la r cup rer par treuillage 4 VFR visual flight rules r gles de vol vue N BEAD S 2003 017 A 11 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Le pilote commandant de bord embarque bord gt Le m decin dans le cas o d une part le secouru serait puis et d autre part une autre mission se d clencherait dans le secteur gt Les deux CRS secouristes la face nord de l Arbizon dans laquelle doit tre r cup r le secouru est r put e par endroit tr s pentue et difficile d acc s De ce fait il juge qu il pourrait tre n cessaire de les d poser tous les deux pour s curiser la position du secouru avant d effectuer l op ration d h litreuillage Ensuite il calcule la quantit de carburant n ce
48. a masse importante de l appareil pour une altitude de 2700 m tres une temp rature de 13 C gt d un possible vent traversier ou de rabattants gt Les virages droite pour le BK 117 C2 faible vitesse sont davantage susceptibles de conduire une perte d efficacit du RAC Cette situation peut s appliquer l v nement En effet l un des t moins a indiqu que l appareil a d coll faible vitesse en virant droite et qu il est aussit t parti en rotation droite sur son axe de lacet Un d part en rotation de l appareil sur son axe de lacet droite est corrigible si le palonnier est employ imm diatement Si la r action aux commandes du pilote est incorrecte ou lente ou si le palonnier est d j en but e m canique la vitesse de rotation peut alors rapidement augmenter un point tel que le contr le de l appareil devient impossible Cette situation peut s appliquer l v nement En effet les t moignages indiquent que l appareil est parti en rotation droite autour de son axe de lacet et qu il a fait six sept tours avant de s craser Le pilote du BK 117 C2 peut avoir eu une r action inappropri e ou lente au palonnier ou s tre retrouv au d collage en but e m canique de palonnier gauche hypoth se explicit e dans la partie suivante N BEAD S 2003 017 A 78 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 20
49. aires proximit des obstacles 2 1 2 6 S curisation des personnes bord du BK 117 Lors des phases de d collage et d atterrissage toutes les personnes bord d un h licopt re doivent imp rativement tre attach es Lors des phases op rationnelles une ligne de vie permet de maintenir attach dans la machine par l interm diaire d une longe le personnel appel se d placer l int rieur du cargo ou stationner pr s de la porte lat rale lorsque celle ci est ouverte N BEAD S 2003 017 A 53 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Au d collage du Pic de l Arbizon toutes les personnes bord taient attach es l exception du secouru Toutefois le CRS secouriste d c d tait attach du c t droit du cargo mais pas sur un point pr vu cet effet 2 1 2 7 Evaluation technico op rationnelle du BK 117 C2 Par note en date du 16 juillet 2001 le ministre de l int rieur demande la DDSC de proc der l valuation technico op rationnelle ETO du premier BK 117 C2 qui sera livr et de d signer d s que possible une quipe de Marque charg e d organiser le d roulement du programme d valuation Le 26 juillet 2001 la DDSC demande au chef du groupement d h licopt res de lui communiquer les noms des personnels constituant l quipe d valuation Un pilote qualifi r ception et un MSS sont
50. aisser le pas g n ral pour arr ter cette rotation en lacet gt Etude a rodynamique en prenant en compte les param tres de vol du jour de l v nement Une simulation a t effectu e en prenant en compte les param tres suivants gt une altitude de 9000 ft gt une temp rature de 13 C une masse de 3140 kg Dans ces conditions la documentation de certification indique que la masse maximale autoris e hors effet de sol est de 3380 kg A la masse de 3140 kg en stationnaire et dans les conditions pr cis es ci dessus le rotor de queue est capable de contrer environ 40 kt de vent travers droit Si pour une raison quelconque effet des rabattants ou vent traversier le pilote est amen en stationnaire ou au d collage faible vitesse utiliser la puissance maximale autoris e au d collage la simulation montre que la contr labilit en lacet reste assur e jusqu au moins 17 kt de vent traversier Or sachant qu au Pic du Midi de Bigorre massif proche de l Arbizon la station automatique a enregistr 17h00 locales des vents de 30 kt et de plus de 50 kt en rafale En supposant que ces conditions m t orologiques aient t similaires au Pic de l Arbizon au moment de la r cup ration du randonneur l appareil a pu ventuellement subir des rabattants ou de forts vents traversiers N BEAD S 2003 017 A 82 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 200
51. as toucher des pales principales ou du RAC N BEAD S 2003 017 A 103 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 gt d avoir un axe d approche et de d collage d gag de tout obstacle gt de r cup rer le randonneur en se posant ses pieds tout en gardant sur lui une vue permanente et ce pendant toute les phases de vol du secours C est donc un point de poser qui permet au pilote de r aliser le secours dans les meilleures conditions possibles en appui patin Ce point de r cup ration appel point du MSS est pris en compte dans l nonc et la v rification des hypoth ses 2 2 ETUDE DU POINT DE R CUP RATION INDIQU PAR LE CRS SECOURISTE Le point indiqu par le CRS secouriste se trouve dans un pierrier tr s troit et tr s pentu Il est situ dans la face nord ouest du massif de l Arbizon 2750 m tres d altitude Il impose au pilote d effectuer une reconnaissance tr s pr cise de la zone Son emplacement dans la paroi et son exigu t interdisent tout poser patin car le disque rotor toucherait obligatoirement le sol Tous les pilotes qui ont t emmen s pour avis sur les lieux sont unanimes sur ce point A partir de ce point la r cup ration du randonneur ne peut donc se r aliser que par h litreuillage Les chutes de pierre rendent par ailleurs l endroit extr mement dangereux pour un randonneur Cette constatation est en
52. auche soit droite selon la direction exacte du vent moins qu une action contraire sur la p dale de palonnier soit faite Si une vitesse de lacet s est tablie dans l une ou l autre direction elle sera acc l r e dans la m me direction quand le vent relatif entrera dans le secteur 120 240 moins qu une action corrective soit entreprise gt Si le pilote laisse une vitesse de lacet droite se d velopper et que la queue de l h licopt re se d place dans ce secteur la vitesse de lacet peut s acc l rer rapidement Il est imp ratif que le pilote maintienne un contr le ferme du lacet et porte toute son attention sur le maintien du contr le de l appareil lors du vol en condition de vent arri re L h licopt re peut op rer en s curit dans les secteurs de vent relatif pr c demment mentionn s si une attention correcte est port e au maintien du contr le Si le pilote rel che son attention pour une raison quelconque et qu une vitesse de lacet s tablit dans un des secteurs de vent relatifs mentionn s la vitesse de lacet peut augmenter N BEAD S 2003 017 A 115 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 SITUATION D ANNEAU DE VORTEX DU ROTOR DE QUEUE 210 330 gt Les vents dans ce secteur conduiront l tablissement d une situation d anneau du vortex du rotor de queue Alors que le flux d air passe au travers du rotor de queue il cr e une pouss e d
53. colle proche de la but e m canique du palonnier gauche 2 3 3 Le RAC percute un obstacle ou est percut par une pierre au moment de la r cup ration du randonneur ou du d collage 2 3 4 L appareil est pris dans des rabattants tout en subissant les probl mes cit s ci dessus 2 3 5 Les palonniers sont bloqu s pour une raison quelconque 2 3 6 Malaise physique du pilote au d collage 2 3 7 Un morceau de la d rive se d solidarise de la cellule et vient bloquer ou perturber le bon fonctionnement du RAC 2 3 8 Arborescence causale 2 3 9 Arborescence chronologique et d taill e 3 Conclusion 3 1 Faits tablis utiles la compr hension de l v nement 3 2 Causes de l v nement N BEAD S 2003 017 A 4 20 juillet 2003 77 81 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 4 Recommandations de s curit 4 1 Mesures ayant trait directement l accident 93 93 4 2 Mesures de pr vention n ayant pas trait directement l accident Annexes 95 99 1 Conclusions de la campagne d essais 2 Etudes des diff rents points de r cup ration 2 1 Etude du point de r cup ration indiqu par le MSS 2 2 Etude du point de r cup ration indiqu par le CRS secouriste 2 3 Etude des deux points indiqu s par le randonneur 2 4 Autre point possible suppos par le groupe d enqu te 3 Perte d efficacit du rotor anticouple N
54. commandes correspondantes au vol rectiligne vers l avant gt La r duction du pas collectif participera l arr t du mouvement de lacet mais pourra engendrer une augmentation du taux de descente Toute augmentation importante et rapide du pas collectif pour viter le sol ou un obstacle peut augmenter davantage la vitesse de rotation en lacet et r duire la vitesse de rotation du rotor gt L amplitude de la r duction du pas collectif devra tenir compte de la hauteur au dessus des obstacles ou du sol la masse totale de l appareil et des conditions atmosph riques ambiantes gt Si la rotation ne peut tre arr t e et que l impact est imminent une autorotation peut tre la meilleure alternative Le pilote devra maintenir une pleine action sur la p dale gauche du palonnier jusqu l arr t de la rotation et ensuite entreprendre une action adapt e au maintien du cap Les diff rentes directions du vent peuvent affecter significativement les vitesses de rotation en lacet pour une position de palonnier donn e Le principe le plus important pour le pilote est d avoir l esprit que le rotor de queue ne d croche pas a rodynamiquement L action corrective est d appliquer un effort sur le palonnier dans le sens oppos au virage Eviter le LTE peut tre efficacement entrepris par des pilotes ayant connaissance de ce ph nom ne et des conditions propices son d clenchement Une action appropri e et l instant opportun est essentiel
55. d quipage 1 4 2 1 M canicien Sauveteur Secouriste gt Age 51 ans gt Sexe masculin gt Base d affectation Pau depuis le 1 octobre 1985 gt Fonction la base m canicien sauveteur secouriste gt Sp cialit Stage BK 117 C2 effectu en septembre 2002 gt op rateur de bord en f vrier 2003 gt treuilliste BK 117 C2 effectu en janvier 2003 8 VSV vol sans visibilit N BEAD S 2003 017 A 21 20 juillet 2003 Dans les 30 derniers jours Sur tous type Sur BK 117 C2 1 7 ef O Rapport public d enqu te technique novembre 2004 gt Heures de vol comme m canicien t Sur BK 117 C2 Dans le semestre coul Sur BK 117 C2 Sur tous type gt Date du dernier vol comme m canicien gt sur l a ronef de jour 19 juillet 2003 de nuit 16 juillet 2003 1 5 RENSEIGNEMENTS SUR L A RONEF Sur tous Dans les 30 derniers jours Sur BK 117 C2 29 6 1 6 type gt Service direction de la d fense et de la s curit civiles DDSC gt Commandement organique d appartenance DDSC GMA gt Base a rienne de stationnement base h licopt res de la s curit civile de Pau gt Unit d affectation base h licopt res de la s curit civile de Pau gt Type d a ronef BK 117 C2 gt configuration treuil mont gauche
56. d e apr s une valuation avec un instructeur qui contr le le travail d un quipage constitu pour une mission donn e 2 1 2 2 Documentation Manuel d utilisation et consignes permanentes op rationnelles L appareil tant r cemment arriv la DDSC il n existe pas encore de manuel d exploitation pour le BK 117 Les consignes permanentes op rationnelles concernant son utilisation notamment celles relatives au vol en montagne sont tr s succinctes 2 1 2 3 Directives concernant l embarquement de secouristes bord de l a ronef Le chef de la base de Pau rappelle que les CRS du secours en montagne demandent tre syst matiquement deux secouristes bord d un h licopt re pour toutes missions effectu es en montagne Cette position sera renouvel e au cours d une r union des m decins urgentistes organis e par les CRS avant la saison d t 2003 Ils r it reront par ailleurs plusieurs fois leur demande d tre syst matiquement deux bord Le pilote tait sur ce point en accord avec la demande des secouristes N BEAD S 2003 017 A 49 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Une note du chef du GMA du 27 septembre 1999 pr cise ce sujet que le nombre et le type de sp cialistes embarqu s seront d finis par l organisme r gulateur du secours dans la limite fix e par le commandant de bord Le chef de la base de Pau au cou
57. d sign s Un programme d valuation d emploi op rationnel r dig par les int ress s est avalis par la DDSC Du fait de la livraison tardive l valuation technico op rationnelle d bute en ao t 2002 Toujours en cours au moment de l accident l appareil est utilis des fins op rationnelles Le rapport d valuation est actuellement en cours de r daction L valuation technico op rationnelle du BK 117 C2 avait pour but gt de mesurer les performances de l ensemble des quipements gt de v rifier la bonne adaptation du manuel de vol et de la documentation technique li e l exploitation de l a ronef gt de d terminer les proc dures op rationnelles li es l exploitation de l a ronef notamment celles relatives son emploi en montagne treuil sling etc et de ses quipements optionnels N BEAD S 2003 017 A 54 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 gt de d finir avec les partenaires RAID GIPN SAMU etc les am nagements indispensables la r alisation de leur mission gt d appr hender les modifications techniques jug es indispensables l utilisation op rationnelle de l a ronef gt d laborer les r gles de s curit li es la mise en uvre des diff rents quipements gt de v rifier que les consignes d emploi op rationnel et de s curit a rienne sont adapt es aux performances de l
58. de cet accident sont les suivantes gt membres d quipage un d c d et quatre bless s graves gt passager l g rement bless Enqu te technique gt Enqu teur d sign un officier enqu teur du Bureau enqu tes accidents d fense de Br tigny sur Orge gt Enqu teur adjoint un officier enqu teur du BEAD gt Composition du groupe d enqu te gt un pilote expert BK 117 C2 du groupement d h licopt res de la s curit civile un m canicien contr leur expert BK 117 C2 du centre de maintenance de N mes Garons gt un m decin du groupement des moyens a riens de la s curit civile Organisation de l enqu te Le dimanche 20 juillet 2003 20h00 un appel t l phonique du conseiller en s curit a rienne de la DDSC signale au Bureau enqu tes accidents d fense BEAD qu un BK 117 C2 s est cras en montagne dans la r gion d Oloron Sainte Marie dans les Hautes Pyr n es D s le lendemain matin deux officiers enqu teurs du BEAD se rendent directement sur les lieux de l v nement N BEAD S 2003 017 A 9 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Parall lement et la demande du BEAD la DDSC d signe trois de ses personnels un pilote un m canicien expert BK 117 C2 et un m decin enqu teur pour assister l enqu teur charg des investigations D s son arriv e l enqu teur du BEAD prend aussit t contact avec la gendarmerie en
59. du 22 juillet 2003 L appareil est encastr entre la paroi et le n v le nez vers le bas La queue de l appareil n a apparemment pas subi de gros dommages L pave se trouve au centre de la faille La partie avant de l habitacle est contre la roche Les pales arri re sont rogn es sur leur moiti Le plan fixe gauche n a plus de rigidit et la d rive gauche n est plus en place La poutre de queue ne montre aucune d formation majeure Tous les capots de protection recouvrant les moteurs la bo te de transmission principale et les servocommandes sont intacts La cellule est enti re mais a subi des efforts importants la distance entre le plafond et le plancher cabine a t r duite Les portes avant et lat rale ne sont plus en place L avant de la cabine a t d coup par les sauveteurs pour extraire le pilote La t te rotor est contre la roche Les quatre pales sont en place mais ont subi de gros dommages sur la moiti de leurs longueurs Le patin droit est en place sur l appareil 1 11 3 2 Examen de l pave du 4septembre 2003 voir photos du 22 ao t 2003 Le n v a consid rablement fondu De ce fait l appareil a gliss sur cinq six m tres malgr son amarrage la paroi et a subi de nouveaux dommages La b quille est tordue alors qu la pr c dente visite elle tait intacte De plus les antennes situ es sous la poutre de queue sont d t rior es La d rive droite est
60. e droite et sa timonerie sont intacts Les renvois et articulations sont rest s li s entre eux jusqu la fixation avant de la commande billes Ce palonnier est enfonc fond gauche Le palonnier en place gauche a t compl tement arrach gt Les commandes billes Les commandes billes en tangage roulis et celles du pas collectif se sont bris es statiquement l impact au droit de la tige avant en sortie de leur gaine Chacune de ces trois commandes est libre en mouvement La commande billes de lacet est rest e li e la timonerie du palonnier droit La tige est sortie de 180 mullim tres de sa gaine vers l avant correspondant l enfoncement du palonnier pilote fond gauche Elle est fl chie la sortie de la gaine interdisant tout d placement La continuit de la commande billes a t v rifi e en d solidarisant son extr mit avant des renvois du palonnier droit Malgr sa d formation elle peut bouger de 10 millim tres environ Cette commande billes est correctement raccord e son extr mit arri re sur l entr e de la servocommande Les quatre commandes billes taient rest es normalement connect es leurs servocommandes respectives N BEAD S 2003 017 A 60 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Les observations effectu es Tarbes et ces derni res constatations attestent que la command
61. e de lacet est m caniquement correcte du palonnier jusqu l entr e de la servocommande gt Test des servocommandes Le test a t r alis l aide d un outillage fabriqu par ECD L essai des quatre servocommandes par entra nement lectrique ext rieur actionnant successivement les deux pompes hydrauliques d pos es de la BTP a d montr la manoeuvrabilit normale des v rins de commande du plateau cyclique ainsi que la compl te variation de pas du RAC Les trois bielles de renvoi sur le plateau cyclique en sortie des servocommandes se sont rompues statiquement au droit de l extr mit arri re du premier tage de ces bielles Bielles rompues en statiques 2 2 2 2 La transmission de puissance gt Les arbres de sortie du moteur L arbre de sortie du moteur 1 gauche est d connect de son manchon d accouplement Il est extr mement vrill au tiers de sa longueur Cette d formation en torsion s est produite sur plus de 180 sous l effet du blocage de la BTP L arbre s est ensuite bris vers l avant dans la section de l accouplement souple Bendix juste en arri re des flectors le liant la BTP N BEAD S 2003 017 A 61 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 L arbre de transmission du moteur 1 est vrill et sorti de son logement L arbre de sortie moteur 2 droit s est d connect du moteur traces d usinage sur
62. e des faits de quelques t moignages et des r sultats des diff rentes expertises Ces derni res permettent d affirmer que l appareil tait intact jusqu au moment de la perte de contr le L accident est la cons quence d une perte de contr le en lacet droite de l appareil Les causes possibles de cette perte de contr le en lacet sont essentiellement li es l environnement au facteur humain et la technique gt s agissant des causes d origine environnementale gt l a rologie fort vent rabattants ou vent traversier gt le lieu de l v nement relief cirque altitude temp rature ont pu concourir aux causes de l v nement gt s agissant des causes d origine humaine une reconnaissance de zone raccourcie pas de passage stabilis sur le point un manque d information sur l a rologie sur le point de r cup ration avec une ventuelle sous estimation de cette derni re une faible expertise du pilote sur bimoteur et sur le BK 117 C2 en particulier gt l embarquement de deux secouristes bord ont pu concourir aux causes de l v nement N BEAD S 2003 017 A 91 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 gt s agissant des causes d origine technique aucune d ficience m canique endog ne l appareil n a t identifi e comme pouvant tre une cause de l accident Les expertises
63. e vibration importante permettent d exclure le fait que le rotor principal ait pu toucher la paroi au d collage L hypoth se que les pales du rotor principal aient pu toucher la paroi au d collage est REJETEE gt L h licopt re a une panne moteur Les expertises moteur et du VEMD CAD permettent d affirmer que les deux moteurs fonctionnaient parfaitement jusqu au moment de l impact du patin gauche L hypoth se que l appareil ait eu une panne moteur est REJETEE gt L h licopt re est pris dans un rabattant Le vent ce jour l tait priori tr s fort m me si le randonneur a t moign que sur sa position il ne lui paraissait pas violent La zone de r cup ration tant situ e au nord nord ouest du massif de l Arbizon et en contrebas elle pouvait tre sujette des rabattants dans lesquels l appareil aurait pu tre pris N BEAD S 2003 017 A 85 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Ces rabattants ont pu par ailleurs tre ponctuellement tr s forts compte tenu des fortes rafales observ es au niveau du Pic du Midi 54 kt l heure de l v nement Dans ces conditions pour contrer l effet des rabattants le pilote est contraint d augmenter rapidement la puissance et de mettre de plus en plus de pression sur la p dale gauche du palonnier Lorsqu il atteint la but e m canique il perd le contr le de l axe
64. effectu es montrent que appareil tait m caniquement intact jusqu au moment de la perte de contr le Les efforts importants et inhabituels constat s sur la cha ne de lacet lors de la campagne d essais peuvent perturber la perception des but es de commande A ce titre ces efforts ont pu concourir aux causes de l v nement Par ailleurs il a t constat que l ergonomie des indicateurs Vartoms Mast Moment et des alarmes sonores et visuelles g n re une surcharge de travail pour le pilote notamment lors de certaines phases de vol en montagne N BEAD S 2003 017 A 92 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 4 RECOMMANDATIONS DE S CURIT Suite une r union organis e par la DGA il a t demand Eurocopter de proposer des limitations en attendant la fin de la campagne d essais men e sur la cha ne de lacet des BK 117 C2 Dans ce cadre un acte technique du SPA envoi N 60258 du 11 mars 2004 pr conise que la masse maximale autoris e au d collage l atterrissage et pour toutes op rations en stationnaire hors effet de sol soit limit e la plus faible des masses suivantes gt 3585 kg gt ou la masse d finie dans les courbes Plafond en vol stationnaire DES r gime de d collage composante vent de travers de 17 kt telles que d finies au chapitre relatif aux limitations du manuel de vol de l appareil gt ou la masse d fi
65. efforts particuliers gt le comportement de l appareil avec des vents venant de la gauche haute altitude hors effet de sol et dans l effet de sol gt l effet ventuel des oreilles sur les performances du rotor anticouple Les r sultats de cette campagne d essais compl mentaire sur la cha ne de lacet sont les suivants gt Les performances et les qualit s de vol manoeuvrabilit sont en parfait accord avec les r sultats des essais de certification Les performances du manuel de vol sont confirm es gt Les d rives verticales oreilles n ont pas d influence notable sur le contr le en lacet en stationnaire N BEAD S 2003 017 A 80 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 gt Le PA est une aide pr cieuse la stabilisation de l appareil en conditions turbulentes Il n y a pas de diff rence sur la contr labilit en lacet entre le PA sur MARCHE et le PA sur ARRET gt Les efforts en lacet perturbent la perception des but es de commandes Une lettre service a t diffus e pour pr venir les quipages de cet effet gt Aucun ph nom ne de perte d efficacit de lacet n a t rencontr gt Il est important de ne pas laisser s installer une vitesse de rotation en lacet Tout d part en rotation doit imm diatement tre contr par le pilote ph nom ne non sp cifique au BK 117 C2 Les conclusions de ces essais ont
66. ent gt au moment du premier impact la BTP par r action a eu tendance tourner dans le sens anti horaire Un effet de compression a donc eu lieu sur l arbre de transmission du moteur gauche et de traction sur celui du moteur droit Ceci s est traduit par gt sur le moteur gauche une rupture en torsion de l arbre de transmission apr s un vrillage de plus de 180 L importante r sistance qu a oppos l arbre avant sa rupture a g n r un surcouple sur le moteur qui s est traduit par une rotation de l crou du pignon menant un d part en survitesse de la turbine libre du moteur au moment de la rupture un arr t du moteur par le syst me de protection survitesse coupure par le bo tier tachym trique lorsque la vitesse de la turbine libre TL atteint 123 N BEAD S 2003 017 A 58 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 gt sur le moteur droit une d connexion entre l arbre de transmission et l arbre de sortie moteur au moment de l impact patin L arbre de transmission lib r a impact le moteur en plusieurs points r gulateur support avant support g n d marreur Cet arbre est rompu en flexion Le d saccouplement instantan du moteur est probablement la raison pour laquelle l crou du pignon menant de ce moteur n a pas tourn n tant pas soumis un couple r sistant un d part en survitesse de la turb
67. ent Double cliquez sur l image pour lancer la vid o 1 1 4 Localisation gt Lieu gt pays France gt d partement Hautes Pyr n es 65 commune Ancizan gt coordonn es g ographiques N 42 52 64 E 00 16 62 gt altitude du lieu de l v nement 2500 m tres N BEAD S 2003 017 A 17 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Position de l accident sur une carte au 1 50000 du massif de l Arbizon N BEAD S 2003 017 A 18 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 za ide l Maoub s HE ET Vue d taill e de la zone gt Moment de jour en fin d apr s midi gt A rodrome le plus proche au moment de l v nement Tarbes Lourdes Pyr n es 45 kilom tres dans le 330 du lieu de l v nement N BEAD S 2003 017 A 19 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 1 2 TU S ET BLESS S Membres Autres Blessures PR Passagers d quipage personnes Mortelles 1 1 3 DOMMAGES L A RONEF La position instable de l appareil dans le couloir de neige a contraint les guides secouristes l amarrer la paroi et s curiser la zone Par ailleurs la dangerosit du site n a pas permis aux enqu teurs techniques d y examiner l pave dans le d tail Toutefois deux examens ont eu lieu sur le site et deux autres apr
68. es d sincarc rer il redescend aider le MSS toujours au fond de la rimaye d o celui ci sera h litreuill puis d pos plus bas c t du m decin du SMUR pour tre conditionn et vacu vers l h pital de Tarbes Le randonneur a quitt la zone de l accident par ses propres moyens Parall lement le deuxi me gendarme secouriste est d pos c t de l appareil accident Mais ne pouvant rien faire pour le pilote il redescend galement vers le m decin pour conditionner les victimes le MSS le m decin et le deuxi me secouriste CRS qui seront treuill s par un appareil de la s curit civile Dragon 64 et l h licopt re de la gendarmerie A l issue de leurs vacuations le m decin du SMUR remonte vers l appareil accident pour prendre en charge m dicalement le pilote pendant et apr s sa d sincarc ration Les secouristes ont t moign que la montagne parpinait Les victimes ont t vacu es dans les h pitaux de la r gion suivants gt le MSS Tarbes gt le m decin Toulouse gt le pilote Toulouse gt le CRS secouriste Tarbes gt le CRS secouriste d c d la morgue de Tarbes gt le randonneur Bagn res de Bigorre 2 parpinait chute de pierre N BEAD S 2003 017 A 35 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 1 15 ESSAIS ET RECHERCHES Dans cet v nement trois faits distincts doivent tre examin s
69. et gauche non command Le vent peut produire des variations de la pouss e du syst me anticouple Certaines directions relatives du vent sont plus susceptibles que d autres de produire des variations de la pouss e du rotor de queue Ces directions relatives du vent ou secteurs forment un environnement propice au LTE CONDITIONS DANS LESQUELLES LE LTE PEUT SE PRODUIRE Toute man uvre qui n cessite que le pilote op re puissance lev e basse vitesse avec un vent traversier gauche ou arri re cr e un environnement o un mouvement de lacet droite non command peut se produire Les virages droite sont davantage susceptibles de conduire au ph nom ne LTE Ceci est particuli rement vrai lors des vols basse vitesse car le pilote peut tre dans l incapacit d arr ter la rotation L h licopt re aura tendance partir en lacet droite Une r ponse adapt e au bon moment au lacet droite non command est critique Le mouvement de lacet est g n ralement contrable si une action suppl mentaire sur la p dale gauche du palonnier est appliqu e imm diatement Si la r ponse est incorrecte ou trop tardive la vitesse de lacet peut rapidement augmenter jusqu un point o la r cup ration n est pas possible N BEAD S 2003 017 A 112 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Une simulation informatique a montr que si le pilote tardait inverser l action sur le palonn
70. et les sensibiliser sur la n cessit de contrer imm diatement tout d part en rotation QV EC poursuive ses investigations techniques et apporte des modifications correctives pour limiter ou supprimer les efforts inhabituels sur la cha ne de lacet gt s agissant des performances du RAC Qv EC m ne une r flexion destin e am liorer la marge de pouss e du RAC gt s agissant de la documentation Que les documentations suivantes soient r dig es et d ment approuv es par les autorit s comp tentes manuel d exploitation BK 117 C2 gt consignes op rationnelles permanentes relatives au BK 117 C2 consignes permanentes d entra nement et de contr le notamment celles relatives aux s ances d instruction pratique sur BK 117 C2 mise jour de formaliser les s ances d entra nement l adaptation op rationnelle sur BK 117 C2 gt s agissant de l embarquement des secouristes bord Que des directives soient donn es sur le nombre et la qualit des secouristes ainsi que sur le mat riel embarquer bord des h licopt res du GHSC et ce en fonction des missions notamment celles effectu es dans le cadre de secours en montagne N BEAD S 2003 017 A 94 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 gt s agissant du manuel de vol Qu Eurocopter mette en place dans le manuel de vol du BK 117 C2 un suppl ment relatif l ut
71. ette zone m rite toutefois d tre men e pour d terminer les possibilit s de poser patin qu elle offre Cette zone est situ e environ 200 m tres de d nivel e au dessus du point final du crash 2700 m tres d altitude et m1 chemin entre le crash et le point indiqu par le MSS N BEAD S 2003 017 A 105 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Particuli rement difficile d acc s pied elle est relativement pentue et n offre pas beaucoup de possibilit de poser en appui patin voire aucune Un seul endroit dans cette zone pourrait tre de nature conduire un pilote essayer de se poser en appui patin C est un endroit particuli rement proche de la paroi et des obstacles rocher pro minant assez exigu et sujet de nombreuses chutes de pierre Il demande obligatoirement avant d essayer de s y poser d effectuer une reconnaissance de zone tr s pointue Cette reconnaissance si elle est men e dans les r gles de l art doit inciter le pilote mais aussi l quipage prendre la d cision de treuiller le randonneur pour le secourir Compte tenu des l ments cit s supra et de l absence de d bris dans cette zone il convient d liminer ce deuxi me point indiqu par le randonneur 2 4 AUTRE POINT POSSIBLE SUPPOS PAR LE GROUPE D ENQU TE Compte tenu de la fa on dont l appareil a initialement impact le sol
72. eur Secouriste 33 1 12 2 Autres membres d quipage n appartenant pas la DDSC 33 1 13 Incendie 33 1 14 Survie des occupants 34 1 14 1 Abandon de bord 34 1 14 2 Organisation des secours 34 1 15 Essais et recherches 36 N BEAD S 2003 017 A 3 20 juillet 2003 1 15 1 Au 1 15 1 1 L expertise de la cellule 1 15 1 2 L analyse des fluides 1 15 2 Au Rapport public d enqu te technique novembre 2004 CEPr CEAT 1 15 3 A Turbom ca 1 15 4 A Eurocopter 1 15 5 A Thal s 1 16 Renseignements sur les organismes et la gestion 2 Analyse 2 1 Analyse des faits 2 1 1 Analyse des faits ayant un lien direct avec l accident 2 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 3 2 1 1 4 2 1 1 5 2 1 1 6 2 1 1 7 2 1 2 Analyse des faits en liaison plus g n rale avec l accident 2 1 2 1 2 1 2 2 2 1 2 3 2 1 2 4 2 1 2 5 2 1 2 6 2 1 2 7 2 1 2 8 2 2 R sultats 2 2 1 Expertises r alis es par Turbom ca 2 2 1 1 Sur le moteur gauche Arriel 1 E2 N 18608 son r gulateur et son bo tier tachym tre 2 2 1 2 2 2 2 Expertises r alis es par le CEPr 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 4 2 2 2 5 2 2 3 Expertises r alis es par le CEAT 2 2 3 1 2 2 3 2 2 2 3 3 2 2 4 Expertises r alis es par Eurocopter et Thal s 2 3 Enonc et v rification des hypoth ses relatives aux causes de l v nement Contexte de la mission Connaissance du milie
73. eures 1033 cycles NI 20 05 03 50 heures 350 heures Pau 000058 1303 cycles NI 26 06 03 50 100 heures 401 heures Pau 000075 1147 cycles NI 14 au 15 07 03 50 heures 453 33 heures Pau 000083 1636 cycles N BEAD S 2003 017 A 23 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 L appareil a t entretenu la s curit civile conform ment au programme d entretien MSM en vigueur r vision 002 en date du 1 juillet 2002 1 5 2 Carburant gt Type de carburant utilis TRO gt Quantit de carburant au d collage 400 litres 320 kg gt Quantit de carburant restant au moment de l v nement 360 litres 290 kg 1 6 CONDITIONS M T OROLOGIQUES 1 6 1 Pr visions Il n y a pas de station m t orologique au poste de secours de Gavarnie La plus proche est situ e sur l a roport de Tarbes Lourdes Pyr n es Il est pr vu ce jour l un flux de sud ouest assez fort en altitude 1 6 2 Observations En altitude circule un flux de sud ouest instable assez fort turbulent avec de fortes rafales En fin d apr s midi le ciel est nuageux et des cumulus accrochent les reliefs La temp rature 17h00 est de 13 C 8000 ft ISA 17 A 17h00 la station automatique du Pic du Midi de Bigorre enregistrait des vents de 30 kt et de plus de 50 kt en rafale 1 7 AIDES LA NAVIGATION Les deux postes VOR de l appareil le GPS et I A
74. ier lors d un passage une situation de vent traversier gauche o une action prononc e sur la p dale droite du palonnier est n cessaire pour contrer le d rapage celle du vent arri re le contr le serait perdu et l appareil tournerait sur plus de 360 avant de s arr ter Le pilote doit anticiper ces variations se concentrer sur le pilotage et ne pas laisser s installer le mouvement de lacet La prudence doit tre de mise dans l ex cution du virage droite dans des conditions propices au LTE CARACTERISTIQUES DE VOL DU LTE Des essais en vol et en soufflerie approfondis ont t conduits par les fabricants d h licopt res Ces essais ont identifi quatre secteurs d azimuts de vent relatif et les caract ristiques d appareils r sultantes qui peuvent soit isol ment ou de mani re combin e cr er un environnement favorable au LTE de nature affecter d favorablement la contr labilit des appareils Un r sultat direct de ces essais est que les op rations dans les r gimes de basse vitesse augmentent consid rablement la charge de travail du pilote Bien que des azimuts de vents d termin s ont t identifi s pour chaque secteur le pilote doit tre conscient que ces azimuts fluctuent en fonction des conditions d environnement Ces r gions se chevauchent effectivement Les variations de pouss e les plus importantes se produisent dans les zones de chevauchement Ces conditions ne sont pr sentes qu aux
75. il L apparition du ph nom ne de perte d efficacit du RAC n est pas sp cifique au BK 117 C2 tous les appareils voilure tournante peuvent y tre sujets Dans la plupart des cas LTE r pertori s une action de correction inappropri e ou tardive semble avoir concouru une perte d efficacit du RAC Ce ph nom ne est pr sent dans le d tail en 3 Perte d efficacit du rotor anticouple page 109 Se produisant des vitesses a rodynamiques r duites inf rieures 30 kt il peut avoir comme effet un taux rapide non d sir de rotation en lacet qui ne diminue pas par lui m me S il n est pas corrig rapidement il peut aboutir la perte de contr le de l appareil 35 NTSB national transportation safety board bureau national de la s curit des transports am ricain 3 Le LTE peut se retrouver aussi sous les termes URY unanticipated right yaw N BEAD S 2003 017 A 77 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 N tant pas d un d faut de maintenance ce ph nom ne peut appara tre dans les conditions suivantes gt Lors de man uvres qui se d roulent dans un contexte demandant de fortes puissances basse vitesse et sous vent traversier Cette situation peut s appliquer l v nement En effet les conditions du d collage faible vitesse ont pu conduire temporairement une forte demande de puissance du fait de l
76. ilisation de l appareil en montagne 4 2 MESURES DE PR VENTION N AYANT PAS TRAIT DIRECTEMENT L ACCIDENT Le Bureau enqu tes accidents d fense recommande que gt s agissant des valuations technico op rationnelles En r gle g n rale l arriv e d un nouvel appareil une valuation technico op rationnelle ETO est men e avant qu il ne soit utilis dans un contexte op rationnel notamment celui de la haute montagne Si pour des raisons quelconques son utilisation op rationnelle est indispensable avant la fin de l ETO il convient du fait que le comportement de l appareil est encore mal connu de r diger des consignes et des proc dures d emploi op rationnel provisoires ainsi que des r gles de s curit a rienne adapt es Le programme de l ETO doit par ailleurs faire l objet d un calendrier d ex cution d taill et de rapports d tape afin que les consignes proc dures d emploi op rationnel et r gles de s curit provisoires cit es supra soient r guli rement actualis es Dans le cas pr sent l ETO a d but en ao t 2002 A ce jour le rapport relatif cette ETO n a pas t diffus Il est donc souhaitable de finaliser dans les meilleurs d lais les conclusions de cette ETO afin de pouvoir proc der la r daction des consignes op rationnelles permanentes En effet ces consignes conditionnent au plus haut point l instruction et la formati
77. incipal ou anticouple Il a donc t n cessaire d emmener en vol s par ment le MSS le CRS secouriste et le randonneur Ils ont indiqu chacun un point de poser diff rent C est pourquoi les paragraphes qui vont suivre s attachent tudier dans le d tail chacun de ces points pour essayer de n en retenir qu un seul 2 1 ETUDE DU POINT DE R CUP RATION INDIQU PAR LE MSS Point le plus loign du lieu de l v nement c est un petit peron rocheux situ dans un cirque le long d une paroi orient e nord ouest 2700 m tres d altitude dans le massif de l Arbizon Il est situ une trentaine de secondes de vol du point d impact en cas de perte de contr le en lacet de l appareil N BEAD S 2003 017 A 102 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 7 gt i A D Le Fe PA rS PAO x A 4 2 Point de r cup ration indiqu par le MSS Ce point de r cup ration permet au pilote gt d effectuer une reconnaissance de point de poser en toute s curit gt de pratiquer une approche de pr caution en longeant la paroi main gauche et de disposer en permanence d un d gagement situ sa droite gt de r aliser un poser patin gauche en toute s curit gt tant pos d tre suffisamment loign de la paroi lui assurant gt une protection face d ventuelles chutes de pierre gt la certitude de ne p
78. ine libre du moteur est donc probable au moment de cette d connexion Cette survitesse dont la valeur n est pas connue n a pas pu tre stopp e par la protection survitesse qui est inhib e d s lors qu un moteur a d j t arr t par cette m me protection C est donc le r gulateur qui a ramen la vitesse TL au nominal 100 avant que celle ci n arrive au seuil de d part des pales par blade shedding environ 150 des tours moteurs N2 C est donc le moteur droit qui a tourn pendant encore deux heures apr s l accident 2 2 2 Expertises r alis es par le CEPr Les examens effectu s par le CEPr de Saclay ont port sur les commandes de vol la transmission de puissance la BTP le MRP et la transmission arri re Des analyses de fluides ont galement t r alis es Ces expertises font l objet du rapport d investigation N 104 IP 03 en date du 17 f vrier 2004 Blade shedding limite de d solidarisation des pales du m t rotor par la force centrifuge N BEAD S 2003 017 A 20 juillet 2003 59 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Les conclusions de ce rapport sont les suivantes 2 2 2 1 Au niveau des commandes de vol gt Sur les leviers et palonniers Les leviers de pas cyclique et de pas collectif avec leur timonerie se sont diversement rompus de mani re statique l impact sans endommagement pr existant Le palonnier en place pilot
79. l d passe le rotor de queue l angle d attaque du rotor de queue est r duit Cette r duction de l angle d attaque produit une r duction de la pouss e et une acc l ration d un lacet droite s installe Cette acc l ration peut tre surprenante puisque le pilote tait pr c demment en train d accentuer la pression sur la p dale droite pour maintenir le taux de virage droite gt Cette r duction de pouss e se produira brutalement et si elle n est pas rapidement corrig e se transformera en une rotation brutale et incontr lable autour de l axe du rotor En op rant dans ce secteur le pilote doit tre conscient que la r duction de la pouss e du rotor peut survenir brutalement et il doit tre pr t r agir rapidement et contrer la r duction de pouss e par une action sur la p dale gauche N BEAD S 2003 017 A 114 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 EFFET GIROUETTE 120 240 gt Des vents arri re du 120 au 240 tout comme les vents traversiers gauche conduiront une forte charge de travail du pilote La caract ristique la plus significative des vents arri re est qu ils agiront comme des acc l rateurs du mouvement de lacet Les vents dans ce secteur tendront placer le nez de l appareil dans le lit du vent relatif Cette caract ristique est li e au fuselage et l empennage vertical L h licopt re fera un lent virage non command soit g
80. lacet droite en effectuant des volutions circulaires et en perdant de l altitude Une trentaine de secondes plus tard et apr s plusieurs tours sur son axe de lacet il percute violemment et verticalement le sol perd la partie gauche du train d atterrissage rebondit et chute dans un couloir de neige tr s pentu N BEAD S 2003 017 A 13 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 A Il s immobilise une trentaine de m tres plus bas environ 2500 m tres d altitude en position quasiment verticale l avant dirig vers le bas dans une crevasse profonde qui s pare le n v de la paroi rocheuse Vue g n rale de la face nord du massif de l Arbizon et de la position de l pave dans le couloir de neige N BEAD S 2003 017 A 14 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 4 Le BK 117 percute le sol k S s A 2 Position du et perd une partie deson K JF re BK 117 dans train d atterrissage mt gt 100 larimave Position du BK 117 C2 dans la rimaye N BEAD S 2003 017 A 15 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 1 1 3 2 Reconstitution de la partie significative de la trajectoire du vol En l absence d enregistreur de vol la trajectoire de l appareil a t reconstitu e partir des diff rents t moignages des l ments pars retrouv s dans la zone et de l
81. le En maintenant une attention particuli re au vent ses effets sur l appareil le pilote peut r duire significativement l exposition au LTE N BEAD S 2003 017 A 120 20 juillet 2003
82. le est d pos e sur le plateau d un camion pr alablement mis en place au col d Aspin L pave recouverte d une b che a t transport e par voie routi re jusqu la BGTA de Tarbes o elle a t mise sous scell s dans un hangar de l a rodrome vers 22h20 L enl vement de l pave s est donc d roul en moins de cinq minutes sans difficult particuli re et sans avoir occasionn de d gradation suppl mentaire l pave N BEAD S 2003 017 A 29 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 EK117 Enl vement de l pave Double cliquez sur l image pour lancer la vid o 1 11 3 4 Examen de l pave Tarbes L pave a t examin e en trois parties gt le fuselage int rieur avec des restes du cockpit et circuit carburant gt la partie sup rieure du fuselage moteur et plancher m canique gt la poutre de queue La structure de la cabine a t enti rement d truite lors de l impact dans la rimaye Les l ments m caniques de commande du rotor principal et du rotor arri re ont t retrouv s intacts et correctement install s Le groupe hydraulique est rest en bon tat le seul dommage constat tant la d formation d une tige de piston du r servoir du circuit carburant N 2 Les boutons de test de d passement hydraulique sont fonctionnels et tous les leviers de commande peuvent tre actionn s librement Les SEMA
83. lic d enqu te technique novembre 2004 Le secteur de travail de la base h licopt re de Bastia comprend la partie la plus lev e du massif montagneux de Corse Dans ce secteur les conditions de vol y sont souvent difficiles du fait de temp ratures estivales lev es et de vents violents toute l ann e Pendant quatre ans jusqu en octobre 1997 il effectue des missions de haute montagne notamment dans le secteur du massif du Cinto qui culmine 2706 m tres Durant son s jour il est tout particuli rement appr ci pour ses qualit s de pilote son dynamisme et sa haute conscience professionnelle A partir d octobre 1997 il est affect sa demande la base de Pau Il y effectue pendant six ans des missions en haute montagne dans la partie centrale des Pyr n es relief particuli rement rigide et lev o culmine notamment 3298 m tres le Pic du Vignemale Tous les t s il participe au d tachement de Gavarnie Le pilote commandant de bord d tient une tr s bonne exp rience du vol en montagne et conna t tout particuli rement l a rologie et les obstacles dans le secteur de travail 2 1 1 3 Exp rience professionnelle du pilote et du MSS gt Le pilote Pilote confirm il totalise plus de 7400 heures de vol dont 47 heures comme pilote commandant de bord sur bimoteur Il effectue le stage feux de for t n cessaire son affectation en Corse Puis il est qualifi m
84. lus de pouss e que n cessaire pour contrer le couple du rotor principal l h licopt re prendra un mouvement de lacet et tournera par la gauche autour de l axe vertical Si une pouss e inf rieure du rotor de queue est g n r e l h licopt re tournera en lacet droite En faisant varier la pouss e g n r e par le rotor de queue le pilote contr le son cap en vol stationnaire En l absence de vent pour un r glage de couple de rotor principal donn il existe une valeur exacte de pouss e du rotor de queue qui permet d emp cher l h licopt re de partir en lacet droite ou gauche Ceci est appel la pouss e d quilibre du rotor de queue Pour maintenir un cap constant en vol stationnaire le pilote doit maintenir la pouss e du rotor de queue la valeur de la pouss e d quilibre N BEAD S 2003 017 A 111 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Cependant l environnement dans lequel les h licopt res voluent n est pas contr l Les h licopt res sont constamment soumis des variations de vent en force et en direction La pouss e d quilibre requise en vol r el d pend des effets du vent Si un mouvement de lacet droite non command appara t il peut tre le fait d une r duction de la pouss e effective du rotor de queue du fait du vent Le vent peut aussi augmenter la pouss e du syst me anticouple Dans ce cas l h licopt re r agira par un mouvement de lac
85. lyse des faits ayant un lien direct avec l accident 2 1 1 1 Contexte de la mission Dans le plan de secours en montagne de la pr fecture des Hautes Pyr n es il est pr vu durant la p riode estivale qu un h licopt re de la s curit civile soit bas une semaine sur deux au poste de secours de Gavarnie en alternance avec la gendarmerie A cet effet le 15 juillet 2003 vers 16h00 un h licopt re BK 117 C2 de Pau Uzein immatricul F ZBPC est mis en place Gavarnie avec un pilote et un m canicien sauveteur secouriste Pour des raisons administratives une rel ve de MSS est effectu e le 16 juillet 2003 Les 17 18 et 19 juillet 2003 le nouvel quipage effectue deux entra nements treuillages neuf treuillages et une d pose une mission de recherche de personne et six missions de secours en montagne La r cup ration de ce randonneur entrait dans le cadre des missions de secours en montagne 2 1 1 2 Connaissance du milieu haute montagne du pilote commandant de bord Moniteur h licopt re dans l aviation l g re de l arm e de terre ALAT le pilote commandant de bord quitte le minist re de la d fense pour int grer la direction de la d fense et de la s curit civile DDSC en 1993 et plus pr cis ment le groupement d h licopt res de la s curit civile GHSC qui l affecte en Corse Bastia le 1 juillet 1993 N BEAD S 2003 017 A 40 20 juillet 2003 Rapport pub
86. m tre r f renc N 9580116170 N S 4308 a t r alis e le 16 octobre 2003 dans la soci t Jouan Robotics Morlaas en pr sence de la BGTA de Tarbes de la soci t Turbom ca et de repr sentants de la soci t Robotics Ce bo tier tachym trique pr sente un voyant magn tique d indication de panne en position couleur noire position activ Cet indicateur d tecte les probl mes internes du bo tier li s la carte lectronique du comptage de cycles Il n a aucune relation avec la fonction protection survitesse N BEAD S 2003 017 A 57 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Ce voyant est repass la couleur blanche d s la mise sous tension du bo tier r alis e au d but du test de bon fonctionnement Le choc violent occasionn lors du crash peut tre l origine de l activation de ce voyant lectromagn tique bistable Un contr le de l tat du relais test de continuit entre les broches du connecteur et du bo tier hors tension a donc t r alis Ce relais n a pas t activ et n a donc pas arr t le moteur par le syst me de protection survitesse La logique de cette protection survitesse veut qu en cas de coupure d un moteur par ce syst me la protection survitesse du deuxi me moteur soit inhib e Les investigations men es conduisent mettre le sc nario suivant de comportement des moteurs au moment de l accid
87. moment de l impact rotation de l crou cannel du pignon menant du r ducteur et a t 33 Cospas Sarsat centre de contr le du minist re des transports ayant une quipe d alerte Sarsat permanente N BEAD S 2003 017 A 56 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 arr t par le syst me de protection survitesse apr s la rupture de l arbre de liaison moteur BTP gt Le r gulateur L essai r alis sur le r gulateur montre que son fonctionnement est normal gt Le bo tier tachym trique Les tests de contr le montrent que le relais a t activ et a conduit l arr t du moteur par protection survitesse 2 2 1 2 Sur le moteur droit Arriel 1 E2 N 18609 son r gulateur et son bo tier tachym tre gt Le moteur La pr sence galement de nombreux cailloux dans le moteur a interdit la r alisation d essai de fonctionnement au banc moteur Le d montage n a par ailleurs pas mis en vidence d endommagement interne du moteur D ailleurs celui ci tournait apr s l accident L absence de rotation de l crou cannel du pignon menant du r ducteur peut s expliquer par le fait que l arbre de transmission moteur s est d connect l impact vitant au moteur un couple r sistant important gt Le r gulateur L essai r alis sur le r gulateur montre un fonctionnement normal de celui ci gt Le tachym tre L expertise du tachy
88. n fonctionnement est REJET E EN CONCLUSION L analyse des faits t moignages et expertises permet donc de ne retenir que les hypoth ses possibles suivantes gt L appareil subit un ph nom ne de perte d efficacit du RAC gt Apr s la r cup ration du randonneur le pilote d colle proche ou en but e m canique de palonnier gauche ce qui entra ne une contr labilit limit e gt L appareil est pris dans des rabattants N BEAD S 2003 017 A 87 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 2 3 8 Arborescence causale ENVIRONNEMENT A TOIOLIE Fort vent gt Reconnaissance de zone raccourcie pas de passage stabilis sur le point gt Manque d information sur l a rologie ne sur le point de r cup ration avec une ROUES ventuelle sous estimation de cette derni re gt Faible exp rience sur BK 117 C2 gt Embarquement de deux secouristes Relief cirque Altitude Temp rature N BEAD S 2003 017 A 20 juillet 2003 ACCIDENT A RIEN gt Ergonomie perfectible des indicateurs Vartoms Mast moment et alarmes gt Efforts importants aux palonniers perturbant la perception des but es de commande 88 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 2 3 9 Arborescence chronologique et d taill e Premier impact vertical et en rotation autour de l axe de lacet droite Absence de connaissance
89. nce initiale d une hypothermie et d une amn sie post traumatique Il pr sente par ailleurs des l sions p riph riques fracture bi mall olaire avec luxation du pied droit et une fracture du tibia p ron Il a galement une fracture du sternum 1 12 2 Autres membres d quipage n appartenant pas la DDSC gt Un CRS secouriste d c d et l autre gravement bless gt le m decin gravement bless gt le randonneur bless l g rement 1 13 INCENDIE gt Non N BEAD S 2003 017 A 33 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 1 14 SURVIE DES OCCUPANTS 1 14 1 Abandon de bord gt Non 1 14 2 Organisation des secours Les inscriptions recueillies sur le cahier d ordres du PGHM d Oloron Sainte Marie montrent que l alerte a t donn e 18h30 par le SMUR 65 qui a t lui m me activ par le SAMU suite un appel t l phonique au 112 Ce message t l phonique pr cise que le BK 117 C2 s est cras sur la face nord de l Arbizon L quipe d alerte du SMUR se met en action et d cide de prendre le mat riel n cessaire un secours difficile Cette quipe de cinq personnes d colle dans un h licopt re de type Alouette IMI AI ID de la gendarmerie nationale vers 18h45 Arriv sur les lieux vers 19h00 l quipage n est pas g n par le soleil mais constate la pr sence de stratus bas filiformes Apr s avoir rep r l
90. nie dans les courbes Plafond en vol stationnaire HES avec 10 de marge de pouss e rotor arri re suppl mentaire telles que d finies dans les courbes de vol transmises par ECD Ces limitations ont t lev es par l acte technique n 285 04 SPA ST AA du 13 octobre 2004 4 1 MESURES AYANT TRAIT DIRECTEMENT L ACCIDENT Le Bureau enqu tes accidents d fense recommande gt s agissant du ph nom ne de perte d efficacit du RAC gt Qv EC poursuive ses investigations sur la cha ne de lacet gt De plus les pilotes tant tous susceptibles de rencontrer le ph nom ne de perte d efficacit du RAC quel que soit le type d h licopt res que le CEV en liaison avec Eurocopter m ne une r flexion destin e pr ciser les mesures prendre pour r duire les conditions de son d clenchement les proc dures appliquer par les quipages en cas de perte d efficacit du RAC N BEAD S 2003 017 A 93 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 gt s agissant des efforts en lacet gt Que la DDSC et la DDGN s assure que tous les pilotes ont bien pris connaissance de la lettre service d EC relative l augmentation des efforts aux palonniers lors de mouvements rapides lettre service 2004 06 30 MBB BK117 C2 011 rappelle aux pilotes les cons quences qui peuvent r sulter de l installation d une vitesse de rotation en lacet
91. obl mes cit s ci dessus La fa on dont l appareil a dans un premier temps percut le sol verticalement et violemment apr s que le pilote en ait perdu le contr le en lacet laisse penser qu il peut avoir chut verticalement apr s le d collage Les expertises men es sur le train d atterrissage confirment cette hypoth se Elles montrent par ailleurs que l appareil avait une faible vitesse translationnelle mais tait en rotation droite sur son axe de lacet Dans cette hypoth se seul le point de r cup ration situ la verticale de la zone de crash doit tre pris en consid ration l autre en est trop loign Les raisons pour lesquelles l appareil aurait chut verticalement apr s son d collage pourraient tre les suivantes N BEAD S 2003 017 A 84 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 gt l h licopt re percute au d collage la paroi avec les pales du rotor principal gt l h licopt re a une panne moteur gt l h licopt re est pris dans un fort rabattant gt L h licopt re percute la paroi avec le rotor principal lors du d collage Les conclusions des diff rentes expertises effectu es sur les pales du rotor principal dont l essentiel des d bris a t retrouv sur le lieu de l accident l absence de trace sur les points de r cup ration les versants ayant t ratiss s par les gendarmes et les t moignages pas d
92. oisir un axe et un angle d approche ainsi qu une zone de poser gt ensuite le pilote effectue un ou plusieurs passages hauteur de la zone choisie pour v rifier l altitude du point de pos valider la direction du vent confirmer la temp rature ext rieure et enfin d terminer avec pr cision le point de pos d finitif et la puissance n cessaire au d collage gt tous ces param tres connus le pilote peut v rifier sur les courbes du manuel de vol la puissance qui lui sera n cessaire au stationnaire Ce n est qu la fin de cette reconnaissance que le pilote prend la d cision de se poser ou de treuiller Toutefois cette proc dure standard n est qu indicative Elle donne au pilote non exp riment en montagne un canevas dont l application lui permettra de prendre une d cision Avec l exp rience et la connaissance de la zone de travail a rologie notamment il peut avoir une perception plus rapide et pr cise des l ments de d cision et ce au cours d une volution plus r duite le pilote ayant toujours la possibilit de confirmer en courte finale son estimation du vent sur le point de pos et de prendre la d cision le cas ch ant de remettre les gaz ou de transformer son approche en passage N BEAD S 2003 017 A 46 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Pour cette mission effectu e sur la face Nord du Pic de l Arbizon environ
93. on du personnel navigant N BEAD S 2003 017 A 95 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 gt s agissant des enregistreurs de vol Que les nouveaux appareils arrivant en service soient syst matiquement quip s d enregistreurs de param tres ou de s curit notamment pour le BK 117 C2 gt s agissant d ergonomie Que l ergonomie de l indicateur Vartoms soit am lior e afin de r duire notamment le nombre de fausses alarmes et les d salignements moteur dus aux passages en mode manuel lors de variations amples de puissance Une tude de faisabilit technique pourrait par ailleurs tre men e pour que les BK 117 C2 soient quip s d un FADEC Full Authority Digital Engine Control qui supprimerait ces inconv nients gt Que l ergonomie de l indicateur Mast Moment soit am lior e type h licopt re TIGRE de fa on ce qu il rende sa surveillance la moins p nalisante possible pour le pilote notamment dans les terrains difficiles La suppression du Mast moment pourrait par ailleurs faire l objet d une tude technique gt Que l ergonomie des alarmes sonores et visuelles soit am lior e de fa on viter le d clenchement d alarmes secondaires notamment en pilotage montagne gt s agissant de l utilisation des appareils en mono pilote Dans le cadre de ETO qu une r flexion soit men e sur la pertinence employer dans
94. ont indiqu es sur un instrument situ sur le tableau de bord Un indicateur situ sur le tableau de bord permet d viter de d passer les limites de contrainte m canique du m t 51 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 gt Inconv nients Ce syst me oblige le pilote le surveiller constamment en fonction du d vers et de la nature du sol lors des atterrissages c est dire au moment pr cis et notamment en montagne o l attention du pilote doit tre concentr e sur les dangers ext rieurs environnant son appareil De plus cet instrument situ sur le tableau de bord n indique pas au pilote le sens des corrections qu il doit effectuer lorsqu il s approche des limites Par ailleurs son emplacement l int rieur du cockpit exige une dispersion d licate de l attention du pilote notamment durant les phases critiques comme celle du pos en montagne ou sur un terrain accident Une surveillance des limites de contraintes m caniques entra ne une surcharge de travail pour le pilote Elle monopolise une partie des ressources attentionnelles ce qui peut aller galement l encontre des exigences du vol en montagne gt Les alarmes sonores et visuelles Le tableau des alarmes permet de contr ler plusieurs circuits Il fournit des indications visuelles et sonores en cas de pannes Les alarmes sonores se d clenchent galement pour signale
95. ontagne sur sa base d affectation de Bastia Tous les trimestres il effectue des vols d entra nement avec un instructeur du GHSC pour maintenir ses qualifications notamment celles relatives au vol en montagne De plus tous les deux ans il effectue un stage de survie en haute montagne Chamonix d une dur e de cinq jours N BEAD S 2003 017 A 41 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Il r alise onze heures de vol entre le 2 et le 17 octobre 2002 pour tre qualifi sur BK 117 C2 au centre de formation de N mes Il effectue ensuite 9 8 heures de vols d adaptation montagne du 23 au 29 avril 2003 et participe la formation des partenaires de la base de Pau m decins pompiers et secouristes du 14 au 28 mai 2003 au cours de laquelle il effectue 115 treuillages Il obtient sa validation op rationnelle sur BK 117 C2 apr s avoir t valu par un instructeur le 11 juin 2003 Les diff rents t moignages des quipages et des instructeurs durant sa formation montrent qu il a rapidement acquis le maniement du BK 117 C2 qu il en conna t parfaitement les limitations et sait les respecter Bon technicien il est reconnu pour tre un pilote s r Le dernier instructeur ayant vol avec lui avant l v nement le d finit comme tant l aise en montagne et tr s comp tent Tr s exp riment sur monomoteur le pilote a une faible exp rience su
96. ovembre 2004 Le centre de contr le et de mission Cospas Sarsat n a par ailleurs re u aucune mission provenant du lieu de l accident sur les fr quences de d tresses 406 Mhz et 121 5 Mhz Il explique pas la non r ception du signal de la balise Le signal de la balise de d tresse n a pas pu tre re ue par le centre de d tection et de contr le 2 2 R SULTATS DES INVESTIGATIONS DEMAND ES PAR LE BEAD Cette deuxi me partie synth tise les r sultats des diff rentes expertises et recherches effectu es sur l appareil par les organismes concern s 2 2 1 Expertises r alis es par Turbom ca L expertise officielle des deux moteurs du BK 117 C2 et de leur r gulateur respectif a eu lieu les 8 et 9 octobre 2003 dans les ateliers de Turbom ca Tarnos en pr sence de l expert judiciaire des brigades de gendarmerie des transports a riens BGTA de Tarbes et de Toulouse des experts moteurs de chez Turbom ca et du BEAD Apr s la lev e des scell s effectu e par la BGTA de Tarbes les faits suivants ont t constat s 2 2 1 1 Sur le moteur gauche Arriel 1 E2 N 18608 son r gulateur et son bo tier tachym tre gt Le moteur La pr sence de nombreux cailloux dans ce moteur gauche n a pas permis de r aliser d essai de fonctionnement au banc moteur Son d montage n a par ailleurs pas mis en vidence d endommagement interne Celui ci fournissait de la puissance au
97. preintes sur la denture de la roue libre 2 ont montr que le blocage de la BTP a t provoqu par la pouss e vers lavant du moteur 2 au moment de l impact favorisant le coincement des engrenages en vis vis par cette interf rence forc e L ouverture de la BTP a montr par ailleurs le parfait tat de ses engrenages Suite l impact final le m t rotor est fl chi de l ordre de 5 Le m t est fl chi de l ordre de 5 N BEAD S 2003 017 A 64 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Les douze bagues recevant les boulons de fixation de la t te sur le m t sont toutes d form es en cisaillement sous l effet du couple r sistant du rotor lors de l impact La t te rotor ne pr sente pas d autre endommagement que ceux subis l impact 2 2 2 4 La transmission arri re Le bloc trier du frein rotor en sortie de la BTP s est rompu l impact L arbre de transmission interm diaire s est pli en flexion au tiers avant de sa longueur Ces endommagements se sont produits sur un impact secondaire apr s l arr t de la BTP vraisemblablement lorsque la structure principale s est pli e en deux Arbre de transmission interm diaire pli L arbre de transmission arri re est intact Il est correctement raccord l arbre de transmission interm diaire Il n est pas d form mais juste repouss en arri re de cinq millim tres environ L arb
98. premier impact patin a donc eu lieu 11mn 28s de vol et l impact final dans la rimaye entre 11mn 37s et 11mn 41s N BEAD S 2003 017 A 74 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 gt Le VEMD CAD L analyse des enregistrements du VEMD CAD permet d affirmer que les deux moteurs fonctionnaient correctement avant l accident L analyse des param tres enregistr s permet par ailleurs de pr ciser que Pimpact final dans la rimaye s est produit apr s 11mn 38s de vol De plus elle confirme les conclusions de la soci t Turbom ca sur le fait que le moteur N 1 gauche a t coup par la fonction de protection survitesse et que le moteur N 2 a t ramen au ralenti par le syst me de r gulation primaire En conclusion g n rale les diff rentes expertises men es au CEAT CEPr TURBOM CA et EC montrent que l appareil tait m caniquement intact jusqu au moment de la perte de contr le N BEAD S 2003 017 A 75 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 2 3 ENONC ET V RIFICATION DES HYPOTH SES RELATIVES AUX CAUSES DE L V NEMENT A l issue de cette tude et afin de formuler un certain nombre d hypoth ses sur l origine et les causes de cette perte de contr le de l appareil il convient d analyser les faits t moignages et r sultats des expertises et essais divers Les t moignages du secouru du
99. que ce soit l appareil partira en lacet droit Ecroulement de la puissance Une application rapide de puissance peut conduire un croulement transitoire de la puissance Toute diminution dans la vitesse de rotation du rotor principal am nera une r duction correspondante de la pouss e du rotor de queue Le pilote doit anticiper cela et appliquer une action additionnelle sur la p dale gauche du palonnier pour contrer le couple du rotor principal Toutes les demandes de puissance doivent tre faites le plus souplement possible pour minimiser les effets d un croulement de puissance N BEAD S 2003 017 A 118 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 REDUIRE LES CONDITIONS DE DECLENCHEMENT DU LTE Dans le but de r duire les conditions de d clenchement du LTE le pilote devra gt s assurer que le rotor de queue est r gl conform ment au manuel de maintenance gt maintenir le maximum de puissance pour la vitesse de rotation du rotor principal Si on laisse diminuer la vitesse de rotation du rotor principal la pouss e anticouple diminue proportionnellement LORS DES MAN UVRES ENTRE LE VOL STATIONNAIRE ET LA VITESSE DE 30 KT gt Eviter les vents arri re si une perte de portance translationnelle se produit cela se traduira par une augmentation de la demande de la puissance et des besoins d un anticouple additionnel gt Eviter le stationnaire hors effet de sol et les situation
100. r h licopt re bimoteur BK 117 C2 Globalement son exp rience de moniteur dans les forces arm es et dix ann es de pratique du vol en montagne en font un pilote s r et exp riment gt Le MSS M canicien sauveteur secouriste exp riment 1l a plus de 5200 heures de vol son actif Entr la s curit civile le 1 juillet 1977 il effectue un stage de formation d un an au centre technique de Paris A l issue 1l est affect la base de la s curit civile d Ajaccio en tant que MSS Huit ans plus tard il rejoint la base de Pau le 1 octobre 1985 Depuis cette date 1l a r alis plus de 1100 missions en montagne Il suit en septembre 2002 le stage de formation sur BK 117 N BEAD S 2003 017 A 42 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 En janvier 2003 il effectue le stage de treuilliste puis est qualifi op rateur de bord BK 117 en f vrier 2003 Il obtient sa validation op rationnelle sur BK 117 C2 le 11 juin 2003 Il conna t bien le pilote et l appr cie R cemment qualifi sur h licopt re BK 117 le MSS poss de une grande exp rience du vol op rationnel en montagne 2 1 1 4 Identification du point de r cup ration du secouru point de pos de l appareil Les membres de l quipage et les passagers n ont pas le souvenir exact du point de r cup ration du randonneur Or l identification formelle
101. r qu une limitation est atteinte Il existe de plus quatre autres alarmes sonores tours rotor mini maxi feux compartiment moteur et sonde altim trique A ces alarmes incontournables s en ajoutent de nombreuses autres que le pilote doit analyser en cas d allumage Parmi ces derni res certaines ne sont pas indispensables lors des phases critiques du vol en montagne N BEAD S 2003 017 A 20 juillet 2003 52 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Les contraintes li es ces alarmes entra nent une surcharge de travail pour le pilote Elle monopolise une partie de ses ressources attentionnelles ce qui peut aller l encontre des exigences du vol en montagne notamment dans les phases d licates d h litreuillage ou de pos effectu proximit de paroi 2 1 2 5 Visualisation des extr mit s de pales du disque rotor principal A ce jour l extr mit des pales principales du BK 117 C2 est peinte en jaune Cette couleur suivant l clairage ambiant ne permet pas l quipage de visualiser correctement en vol stationnaire proximit des obstacles l extr mit du disque rotor de l appareil ce qui est particuli rement p nalisant pour les vols en montagne Le fait de ne pas pouvoir appr cier la distance s parant l extr mit du disque rotor des obstacles environnants est pr judiciable au vol en montagne notamment lors des phases de stationn
102. re tourne librement et entra ne le RAC Une trace circulaire de frottement provoqu e par l enfoncement de son capot sup rieur r v le sa rotation lors de l impact La rotation de l arbre de transmission et du RAC confirme le bon tat de la BTI et de la BTA N BEAD S 2003 017 A 65 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 En conclusion de ces expertises men es au CEPr gt l appareil ne pr sente aucune trace de dysfonctionnement ou d endommagement ant rieur son crasement sur le relief dans un p rim tre proche du site o l pave a termin sa course gt l ensemble des commandes de vol ne pr sente que des endommagements relativement mod r s visiblement cons cutifs l impact La commande en lacet en particulier est demeur e parfaitement continue du palonnier en place droite jusqu aux bielles de variation de pas du rotor anticouple gt le bon fonctionnement m canique des servocommandes a t v rifi in situ sur l pave gt le blocage de la BTP relev la r cup ration de l pave n tait d qu la perte des r f rences g om triques des axes des pignons coniques l entr e de la BTP et leur coincement l un dans l autre caus par la pouss e vers Pavant de la roue libre du moteur N 2 lors d un impact secondaire gt les indices de rotation et de transmission de puissance l impact ont t iden
103. res du centre de l il de pied de pale Elle semble avoir pour origine la rencontre des pales avec le coupe c ble L analyse des examens effectu s sur ces diff rents endommagements en comparaison avec des dommages constat s par Eurocopter lors d essais en endurance des pales conduit mettre le sc nario possible suivant gt dans un premier temps la moiti extr me des pales principales a percut un obstacle ou le sol vraisemblablement plusieurs reprises gt la non rupture des pales au niveau des ferrures dommages constat s plusieurs fois par Eurocopter lors d accidents ant rieurs montre que la vitesse de rotation du rotor s est r duite de l ordre de 60 70 de sa vitesse nominale l impact des pales gt ensuite en finale dans la rimaye la premi re moiti des pales rouge et jaune a percut le rocher immobilisant d finitivement le rotor en rotation Le sc nario relatif la r duction de la vitesse angulaire du rotor principal est en ad quation avec celui mis la suite des investigations men es sur les moteurs N BEAD S 2003 017 A 73 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 2 2 4 Expertises r alis es par Eurocopter et Thal s Eurocopter et Thal s avaient en charge le d pouillement et l analyse des param tres enregistr s par les calculateurs du pilote automatique et du VEMD CAD gt Le calculateur PA
104. rologiques environnementales 0 FCDS Flight control display system syst me de gestion de contr le du vol N BEAD S 2003 017 A 47 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 2 1 1 7 Proc dure appliqu e par le pilote pour r cup rer le randonneur Au d part de la mission l quipage envisage de r cup rer le randonneur par h litreuillage Toutes les personnes embarqu es pour effectuer ce secours connaissent parfaitement les quipements et les proc dures appliquer A leur arriv e sur zone le randonneur est facilement rep r Le pilote annonce aussit t dans le t l phone de bord qu il va le r cup rer en appui patin Par un large virage par la droite il amorce une approche vers le point de poser qu il a choisi Le MSS s accroche sa ligne de vie quitte son si ge avant gauche qu il a recul et le repousse vers lavant Il se positionne l avant de la porte lat rale gauche et demande au pilote l autorisation d ouvrir la porte Cette autorisation lui est donn e d s que la vitesse de l appareil a suffisamment diminu La porte lat rale gauche est alors ouverte par le MSS en courte finale d approche Le m decin est alors la porte gauche avec le MSS Un secouriste CRS est au milieu attach la ligne de vie l autre tant assis l avant du si ge troupe droit D s que le patin gauche est en appui sur le sol le randonneur est hiss
105. rs d un entretien oral avec le pilote et avant qu il ne parte en d tachement Gavarnie lui recommande de n embarquer qu un seul secouriste bord et deux seulement si la mission l exige Cette recommandation est motiv e par le fait que le retour d exp rience sur le BK 117 C2 n est pas suffisant et que l valuation technico op rationnelle de cet appareil tait toujours en cours Dans le cas pr sent le commandant de bord juge qu il est n cessaire de d poser deux secouristes de fa on ce qu ils s curisent d une part le m decin et d autre part le secouru avant que ne soit effectu e l op ration d h litreuillage Avec ces deux secouristes bord le devis de masse est dans les normes La d cision du pilote d embarquer deux secouristes bord est en conformit avec les directives de la direction centrale GMA 2 1 2 4 Aspects li s l ergonomie Trois probl mes d ordre ergonomique ont t constat s sur cet appareil notamment pour un emploi op rationnel en montagne Il s agit des syst mes Vartoms et Mast Moment ainsi que des alarmes sonores et visuelles gt Le Vartoms gt Pr sentation de ce syst me Le Vartoms est un syst me qui g re automatiquement le r gime rotor et l alignement des moteurs en fonction de l altitude et de la vitesse de l h licopt re La gestion peut galement se faire manuellement par le pilote N BEAD S 2003 017
106. rticalit de l appareil sur le point en le contr lant au cyclique Lorsque l h licopt re se retrouve face au d gagement le pilote d cide d appliquer une assiette piquer ayant pour cons quence l arr t franc de la rotation Le pilote baisse alors aussit t le pas g n ral L appareil a effectu 270 de rotation en trois secondes avant de s arr ter N BEAD S 2003 017 A 79 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Cette perte de contr le se r p tera une seconde fois sensiblement de la m me fa on EC a men sous la direction des services des programmes a ronautiques SPA en collaboration avec le centre d essais en vol CEV une campagne d essais concernant la cha ne de lacet du BK 117 C2 Les enqu teurs judiciaires et techniques du BEAD ont t associ s cette campagne Les premiers r sultats de la campagne d essais n ont pas mis en vidence de probl me de lacet Toutefois des efforts inhabituels aux palonniers ont t constat s dans certains cas en haute altitude sans pour autant en affecter la contr labilit en lacet De plus des messages fr quents d alerte ACTUATOR du PA ont t constat s lorsque la but e du palonnier tait atteinte ou lorsque des efforts importants taient ressentis aux palonniers Dans ce cadre des essais compl mentaires ont donc t n cessaires de fa on tudier gt l apparition des
107. s demandant une forte puissance tels que les virages basse vitesse en vent arri re gt Etre particuli rement attentif aux variations de vitesse et de direction du vent en vol stationnaire par vents compris entre 8 et 12 kt environ particuli rement hors effet de sol Pour le pilote il n y a pas d indication claire d une r duction de la portance translationnelle Une perte de portance translationnelle se traduit par une forte demande de puissance non pr vue et une augmentation des besoins en anticouple gt Etre conscient que si une forte action sur la p dale gauche du palonnier est maintenue l action n cessaire pour conter un mouvement de lacet droite non pr vu pourra ne pas tre disponible gt Etre attentif au changement des conditions de vent et de vol de l appareil qui pourraient tre rencontr es lors des vols le long des cr tes et autour des b timents gt Rester vigilant aux conditions de vent et de puissance N BEAD S 2003 017 A 119 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 TECHNIQUES DE RECUPERATION RECOMMANDEES Si un mouvement de lacet brutal droite se produit le pilote devrait entreprendre les actions suivantes gt Appliquer une action maximale sur le palonnier gauche Simultan ment avancer la commande de pas cyclique vers l avant pour augmenter la vitesse Si l altitude le permet r duire la puissance gt Une fois la r cup ration effectu e ajuster les
108. s lors de cycles d essais Ces fissures ne sont apparues qu au bout de 250 300 cycles malgr ce d faut ces essais ont pu tre poursuivis jusqu 100000 cycles 2 2 3 2 Examen des pales du RAC gt Les deux pales du RAC pr sentent des endommagements importants La plus grande partie de l me centrale en mousse et plus de 50 de la surface du rev tement essentiellement la partie situ e en bord de fuite ont disparu N BEAD S 2003 017 A 70 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 gt Les deux pales du RAC Des impacts tr s marqu s sont visibles sur les bords d attaque des deux pales La bande anti rosion est perfor e et le jonc de renfort de bord d attaque en plomb est fortement cras ou sectionn N BEAD S 2003 017 A 71 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Impacts L examen de ces impacts par microanalyse au microscope lectronique balayage a montr la pr sence d l ments chimiques comparables ceux trouv s sur la roche pr sente sur le site de l accident Le repositionnement du centre de gravit sur les deux pales endommag es montre un cart de position Le balourd engendr par cet cart pourrait expliquer l endommagement observ sur le pyl ne support de la BTA 2 2 3 3 Rupture du train d atterrissage Les ruptures observ es sur l ensemble du patin d atterrissage ga
109. ssaire la r alisation de cette mission soit 400 litres de TRO 320 kilogrammes et effectue son devis de masse La place bord de chacun tant par ailleurs parfaitement identifi e le pilote calcule le centrage de son appareil calcul effectu partir d un logiciel informatique Apr s avoir galement calcul le temps de vol qui lui sera n cessaire pour se rendre vers le massif de l Arbizon il en d duit la masse de son appareil au moment du stationnaire hors effet de sol HES qu il aura effectuer sur le lieu du secours Sa masse calcul e est inf rieure la masse maximale autoris e pour effectuer le treuillage Parall lement le m canicien se rend vers le BK 117 C2 pour effectuer une visite avant vol et v rifier le bon fonctionnement du treuil 1 1 3 1 Description du vol et des l ments qui ont conduit l v nement L h licopt re d colle du poste de secours de Gavarnie 17h20 avec 400 litres de k ros ne 320 kg et cinq personnes bord Apr s le d collage il prend aussit t la direction du massif de l Arbizon Apr s dix minutes de vol l h licopt re arrive sur les lieux environ 2700 m tres d altitude laissant le massif de l Arbizon en main droite En contournant ce massif par un large virage par la droite l quipage rep re le randonneur secourir 5 TRO k ros ne N BEAD S 2003 017 A 12 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique
110. t entre PA sur ON et PA sur OFF A plusieurs reprises les pilotes ont rencontr des efforts importants sur la cha ne de lacet Dans certains cas le pilote a estim faussement que l h licopt re tait en but e de commande de lacet Le fait de maintenir la pouss e sur le palonnier permet n anmoins d atteindre la but e r elle Les efforts en lacet perturbent donc la perception des but es de commande Une lettre service a donc t diffus e par EC pour pr venir les pilotes de cet effet N BEAD S 2003 017 A 100 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 gt Le contr le en lacet a fait l objet de vols d essais des azimuts de vent relatif r partis sur 360 avec des vents de 0 plus de 20 kt Sur de fortes applications de couple jusqu aux valeurs transitoires il est possible en fonction du vent de d clencher une rotation droite Mais il n a pas t d montr de d part rapide ou inattendu Aucun ph nom ne de perte de contr le en lacet n a t rencontr lors des essais Lors de mise de couple jusqu aux valeurs transitoires il a t valu l influence du temps de retard de l application de l action aux p dales correspondantes anticouple Il est important de ne pas laisser s installer une vitesse de rotation Tout d part doit tre imm diatement contr Ces r sultats ont conduit EC faire les propositions s
111. tifi s plusieurs reprises principalement sur certains composants de l ensemble BTP et m t rotor principal gt enfin l absence d endommagement de la transmission arri re vrillage de ses paliers et flectors permet d affirmer que le rotor arri re n a plein r gime ni percut la paroi ni percut de rocher au moment de la r cup ration du randonneur 2 2 2 5 Analyse du carburant et de l huile de la BTP gt R sultats de l analyse du carburant Les chantillons de carburant sont conformes la composition du k ros ne F 34 gt R sultats de l analyse de l huile BTP L chantillon d huile BTP est conforme N BEAD S 2003 017 A 66 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 2 2 3 Expertises r alis es par le CEAT Le CEAT avait en charge l examen des pales du rotor principal et celles du rotor anticouple la v rification de la conformit des pales par rapport au proc d de fabrication et l identification des diff rentes ruptures du train d atterrissage 2 2 3 1 Examen des pales du rotor principal Les quatre pales du rotor principal pr sentent des endommagements importants et sensiblement comparables Vue g n rale des quatre pales principales endommagements sensiblement comparables N BEAD S 2003 017 A 67 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Masselottes
112. u un randonneur est bloqu dans la face nord de l Arbizon A 17h20 l h licopt re d alerte un BK 117 C2 immatricul F ZBPC appartenant la base h licopt re de la S curit civile de Pau d colle de Gavarnie avec cinq personnes bord pour le secourir Passant le Pic de l Arbizon le randonneur est rep r 2700 m tres d altitude Sauf pr cision contraire les heures figurant dans ce rapport sont exprim es en heures locales d t TU 2 heures EC Eurocopter CRS compagnie r publicaine de s curit N BEAD S 2003 017 A 8 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Aux vues de la topographie d gag e des lieux le pilote d cide d effectuer un poser patin pour le r cup rer Il effectue son approche apr s une reconnaissance a rologique raccourcie en longeant la pente main gauche tout en se gardant un d gagement droite En finale d approche le pilote met son appareil en appui patin gauche sur un petit peron rocheux aux pieds du randonneur Le randonneur est aussit t hiss bord L appareil d colle soit dans l axe soit droite selon les t moignages L h licopt re se met aussit t en rotation autour de son axe de lacet droite tout en faisant des volutions circulaires Il perd de l altitude et s crase 2500 m tres d altitude dans une rimaye L a ronef est d truit Les cons quences humaines
113. u haute montagne du pilote commandant de bord Exp rience professionnelle du pilote et du MSS Identification du point de r cup ration du secouru point de pos de l appareil A rologie dans le massif de l Arbizon le jour de l v nement Proc dure appliqu e par le pilote pour reconna tre le point de poser Proc dure appliqu e par le pilote pour r cup rer le randonneur Formation g n rale et montagne sur le BK 117 Documentation Manuel d utilisation et consignes permanentes op rationnelles Directives concernant l embarquement de secouristes bord de l a ronef Aspects li s l ergonomie Visualisation des extr mit s de pales du disque rotor principal S curisation des personnes bord du BK 117 Evaluation technico op rationnelle du BK 117 C2 Fonctionnement de la balise de d tresse des investigations demand es par le BEAD Sur le moteur droit Arriel 1 E2 N 18609 son r gulateur et son bo tier tachym tre Au niveau des commandes de vol La transmission de puissance La BTP et le MRP La transmission arri re Analyse du carburant et de l huile de la BTP Examen des pales du rotor principal Examen des pales du RAC Rupture du train d atterrissage 76 2 3 1 Le pilote subit un ph nom ne de perte d efficacit du rotor anticouple li e aux conditions de vol du moment sur zone 2 3 2 Le pilote d
114. u rotor de queue sur la gauche Un vent traversier gauche s opposera cette pouss e du rotor de queue Ceci conduit la formation de l anneau vortex qui produit un flux d air non uniforme et instable dans le rotor de queue Cette situation d anneau vortex entra ne des variations de la pouss e du rotor de queue amenant des carts en lacet L effet r sultant de ce flux instable est une oscillation de la pouss e du rotor de queue C est la raison pour laquelle des mouvements rapides et continus sur le palonnier sont n cessaires en vol stationnaire par vent traversier gauche gt En r alit le pilote tente en permanence de compenser les changements rapides de la pouss e du rotor de queue Le maintien d un cap pr cis dans ce secteur est difficile Le LTE peut se produire lorsque le pilote exag re les man uvres n cessaires gt La charge de travail importante sur le palonnier r sultant de la situation d anneau du vortex du rotor de queue est bien connue et les h licopt res sont r guli rement pilot s dans ce domaine Ces conditions ne pr sentent pas de probl mes significatifs moins d une action corrective tardive gt Quand la pouss e g n r e est inf rieure celle requise l h licopt re partira en lacet droite En vol stationnaire par vent traversier gauche le pilote doit se concentrer sur une coordination souple des p dales et ne pas se laisser se d velopper un mouvement de lacet droit gt Si le
115. uche sont la cons quence de plusieurs chocs avec le sol et se sont vraisemblablement produites selon le sc nario suivant gt l h licopt re percute le sol l arri re gauche au niveau de la traverse arri re qui fl chit conduisant un crasement et une d formation du patin gauche au niveau de la jonction patin gauche traverse gt l appareil bascule ensuite vers l avant et s affaisse sur sa gauche ce qui provoque deux ruptures sur la traverse avant et son fl chissement La rupture finale du patin gauche au niveau de la jonction patin traverse arri re s est vraisemblablement produite lorsque l h licopt re est venu se ficher dans la faille N BEAD S 2003 017 A 72 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 En conclusion de ces expertises men es au CEAT gt Les ruptures observ es sur l ensemble patin atterrisseur sont toutes statiques et la cons quence de plusieurs chocs avec le sol gt Les endommagements examin s sur les pales du RAC sont dus des chocs avec des pierres Les diff rents morceaux de pales retrouv s proximit de l accident permettent de situer la majorit des impacts dans la phase finale gt Les endommagements examin s sur les pales principales sont en majorit cons cutives des chocs avec des obstacles ou le sol probablement des rochers Par ailleurs une entaille a t observ e environ 1 70 m t
116. ues Que des points d assurances sp cifiques de types ligne de vie soient d velopp s pour les partenaires quip s de baudriers N BEAD S 2003 017 A 97 20 juillet 2003 Denai pont Mons RAPPORT PUBLIC D ENQUETE TECHNIQUE 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 ANNEXES 1 Conclusions de la campagne d essais 100 2 Etudes des diff rents points de r cup ration 102 3 Perte d efficacit du rotor anticouple 109 N BEAD S 2003 017 A 99 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 1 CONCLUSIONS DE LA CAMPAGNE D ESSAIS La synth se des r sultats de la campagne d essais pr sent s par EC est la suivante gt Les performances masses maximales en vol stationnaire et les qualit s de vol manoeuvrabilit sont en parfait accord avec les r sultats des essais de certification Les performances du manuel de vol sont confirm es Des vols comparatifs ont t effectu s avec et sans les d rives verticales de plan fixe oreilles Il n a pas t mesur de diff rence significative sur la manoeuvrabilit autour du vol stationnaire entre les deux configurations Plusieurs vols d essais ont t r alis s avec et sans PA dans des configurations identiques Il est confirm que le PA est une aide pr cieuse la stabilisation en conditions turbulentes et qu il n y a pas de diff rence sur la contr labilit en lace
117. uivantes gt Pour les vols pr vus tre effectu s en automne 2004 par la S curit civile dans le cadre de l valuation en montagne du BK 117 C2 d quiper l h licopt re d une installation de mesures l g res en assurer sa maintenance et son exploitation et de mettre disposition un quipage pendant la dur e des vols Pour faire b n ficier les utilisateurs des enseignements qui peuvent tre tir s de la campagne d essais en vol et des valuations en montagne men es par la Gendarmerie et la S curit civile de mettre en place dans le manuel de vol du BK 117 C2 un suppl ment op rationnel intitul recommandations pour le vol en montagne De conserver la recommandation op rationnelle qui pr conise d utiliser des masse permettant au moins 10 de marge en lacet dans le cadre des op rations en montagne N BEAD S 2003 017 A 101 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 2 ETUDES DES DIFF RENTS POINTS DE R CUP RATION Les membres de l quipage et les passagers n ont pas de souvenir exact du point de r cup ration du randonneur Or l identification formelle du point de r cup ration du secouru est primordiale pour la compr hension de cet accident En effet les recherches d indices traces et d bris sur et autour de ce point sont de nature d terminer si l appareil a touch ou non un obstacle naturel avec ses pales de rotor pr
118. vel altitude exprim e en pieds mesur e partir du niveau moyen de la mer AGL above ground level altitude exprim e en pieds mesur e partir du niveau du sol N BEAD S 2003 017 A 110 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 COMPRENDRE LE PHENOMENE LTE Pour comprendre le LTE le pilote doit d abord comprendre la fonction du syst me anticouple Sur les h licopt res mono rotor de fabrication am ricaine le rotor principal tourne dans le sens inverse des aiguilles d une montre en vue de dessus Le couple produit par le rotor principal provoque la rotation du fuselage de l appareil dans le sens oppos le nez part droite Le syst me anticouple fournit une pouss e qui contrecarre ce couple et permet le contr le directionnel en vol stationnaire Sur certains h licopt res de fabrication europ enne ou russe le rotor principal tourne dans le sens des aiguilles d une montre en vue de dessus Dans ce cas le couple produit par le rotor principal provoque la rotation du fuselage de l appareil dans la direction oppos e le nez part gauche en vue de dessus La pouss e du rotor de queue contrecarre ce couple et permet le contr le directionnel en vol stationnaire Note nous tudierons le cas des h licopt res de fabrication am ricaine La pouss e du rotor de queue est contr l e par l appui sur la p dale anticouple par le pilote Si le rotor de queue g n re p
119. violemment et verticalement et de l loignement du point de poser patin indiqu par le MSS et le secouru par rapport au point d impact il est n cessaire de supposer qu un autre point de r cup ration est possible Il pourrait tre positionn dans un secteur situ au dessus du point de crash plus ou moins 10 ou 20 de sa verticale et plus particuli rement au centre du cercle en pointill s mat rialis sur la photographie ci apr s N BEAD S 2003 017 A 106 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Ce point de r cup ration suppos point des enqu teurs sera pris en compte dans le chapitre traitant de l nonc et de la v rification des hypoth ses Autre point de r cup ration possible situ la verticale de la position de l pave N BEAD S 2003 017 A 107 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 Position du BK 117 C2 En conclusion aucun d bris ou trace n ont t retrouv s autour de ce point des enqu teurs autour du point du MSS pas plus qu autour d aucun autre point de r cup ration envisag N BEAD S 2003 017 A 108 20 juillet 2003 Rapport public d enqu te technique novembre 2004 3 PERTE D EFFICACIT DU ROTOR ANTICOUPLE LOSS OF TAIL ROTOR EFFECTIVENESS LTE Traduction partielle de la circulaire N 90 95 mise

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