Accident escalier autotracté du 1er février 2005
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1. Il est possible de rouvrir la porte de l avion et de descendre sur la plateforme de l escalier durant cette p riode ceci sans que le conducteur ne puisse s en apercevoir La chute d une personne se tenant sur l escalier est alors probable si l escalier est d plac Il y a risque de mort Les portillons lorsqu ils sont pr sents n emp chent pas d acc der la plateforme depuis la porte de l avion Ces portillons peuvent de plus et sur ce mod le tre contourn s et ne bloquent pas l acc s Une personne situ e en arri re de l escalier peut voir que la porte se rouvre et qu une personne acc de l escalier Elle pourrait donc alerter le conducteur o lui interdire le recul si sa t che consistait effectuer cette ultime v rification compl mentaire avant d autoriser et de guider ce recul tat technique de l escalier Les constatations suivantes ont t effectu es s agissant de l tat de l escalier Il convient de pr ciser que la pr sence de cet ABS530 est le r sultat de la demande des repr sentants Monsieur BOUVET responsable assurance qualit piste d Orly Celui ci a fait positionner un escalier pris parmi le parc des escaliers en service Cet escalier tait donc sens ne pr senter aucun d faut mat riel d autant plus que le courriel du Pr sident du CHSCT PN en date du 3 f vrier pr cisait que le bon fonctionnement et le bon tat de marche du mat riel in2. Car ainsi qu il a t expliqu pr c demment le simple respect des consignes proc dures et instructions de la Compagnie n est pas suffisant et de plus aucune mesure particuli re ne semble avoir t prise par AIR FRANCE depuis accident Par fax au CCO le 02 f vrier le Secr taire du CHSCT PN demande donc que la Compagnie prenne imm diatement en compl ment des proc dures d j en vigueur la mesure de pr caution suivante Interdire dans toutes les escales l utilisation de tout escabeau autotract notamment du type ABS530 si un agent de piste n est pas positionn au bas de l escabeau afin de s assurer de la bonne fermeture de la porte de l avion et de l absence de toute personne sur la plate forme ou sur l escalier avant d autoriser le conducteur tout d placement de cet escabeau Rappel des instructions de la Compagnie Les instructions de la Compagnie notamment la PG K 42 10 qui concerne la mise en place des mat riels au sol pr voient la pr sence obligatoire d un agent afin de guider les man uvres dans la ZEC des v hicules et mat riels dont la visibilit vers l arri re est limit e et l utilisation d une vid o de visibilit arri re PG K 42 10 page 11 Dans le cas o la visibilit vers l arri re d un escalier autotract serait limit e les instructions de la Compagnie pr voient donc d j la pr sence obligatoire d un agent en suppl ment du conduc
3. Qu il ne semble tre fait mention dans les diverses proc dures en vigueur que de la n cessit de guider le recul des mat riels l int rieur de la ZEC En cons quence et sans pr juger du r sultat des enqu tes en cours le seul rappel de la n cessit appliquer strictement les proc dures y compris celles qui portent sp cifiquement sur le retrait des escaliers ne saurait suffire viter qu un tel accident se reproduise 6 jours apr s l accident et 5 jours apr s le fax du Secr taire la mesure de pr caution demand e n a toujours pas t mise en application par la Compagnie Les RCHSCT PN pr sents estiment donc que les PN sont toujours expos s ce danger grave dont on peut redouter l imminence 08 f vrier 2005 R union du CHSCT PN Suite au constat de d saccord sur la notion de danger grave et imminent tabli par le Pr sident du CHSCT PN avec les repr sentants qui ont d pos l avis de danger grave et imminent une r union extraordinaire du CHSCT PN s est tenue CDG Lors de cette r union la Compagnie a refus de mettre en uvre la mesure de pr caution demand e par le CHSCT PN et confirm e par le vote en s ance et l unanimit n 2005 FEV 02 Les repr sentants de la Compagnie ont indiqu que cet escalier ABS 530 est man uvr avec une seule personne et que les agents sont form s pour le faire lis ont ajout qu un manuel d utilisation de l ABS
4. DE EQ QUESTION U 00 07 67 SEC Retrait d escabeau Les d l gu s UNAC r it rent leur question U 00 06 02 SEC Retrait d escabeau et redemandent que leur soit d taill l accident du CCP du vol CDG CAI du 16 04 00 chute due au retrait de l escabeau au moment de la r ouverture de porte ainsi que les mesures qui ont t prises afin que cela ne se reproduise pas R ponse Lecture de l ASR faite en s ance QUESTION U 00 08 10 SEC CHUTE La r ponse la question 00 07 67 concernant la chute du CCP suite un retrait intempestif de l escabeau n est pas satisfaisante et ne fait tat d aucune mesure corrective ce sujet Les d l gu s UNAC sont scandalis s par un traitement aussi l ger de ce type de probl me et r it rent leur demande d informations sur les mesures correctives prises R ponse Le DGA Commercial international a saisi le directeur des op rations et du d veloppement technique sur ce sujet Ev nement class une r union est programm e semaine 35 sur ce point Entre temps un rappel a t effectu tous les services op rationnels pour une bonne application des proc dures Des r flexions sont en cours suite l enqu te 09 f vrier Inspection CHSCT PN ORY Orly Personnes pr sentes Pour la Compagnie Monsieur LETESSIER Cadre PNT Chef Pilote A320 ORY Monsieur MASSOT Cadre PNC Responsable s curit Travail PNC Pour le CHSCT PN Madame FAUGOIN Repr sentant PNC Madame KAS
5. du 25 f vrier 2005 a constat les faits suivants L escalier autotract n 4607 Royal Air Maroc mis en place l arri re gauche de l Airbus tait positionn avec la rambarde t lescopique compl tement r tract e et non pas ajust e Un vide de plus d un m tre subsistait cr ant un risque de chute Les vitres du poste de conduite taient tr s sales et la visibilit tait d autant plus r duite La visibilit arri re depuis le poste de conduite tait limit e Une plaque de carton opaque rempla ait la vitre arri re Cet escalier n tait pas muni de panneaux d interdiction d acc s Cet escalier n avait pas d avertisseur sonore de recul ou celui ci ne fonctionnait pas Le CDB a donc demand le retrait imm diat de ce mat riel Il est surprenant 15 jours apr s l accident alors que garantie a t apport e au CHSCT PN de la v rification technique des mat riels et apr s l affligeante observation technique du mat riel d Orly le 9 f vrier qu un aussi lamentable constat puisse tre fait dans une escale AIR FRANCE Le retrait de cet escalier s est effectu sans aucun guidage et un seul agent en contradiction avec les dispositions de la PG K 42 10 page 11 Le conducteur n est pas mont sur l escalier s assurer de la fermeture de la porte cabine Le Pr sident du CHSCT PN ainsi que le CCO ont t avis s par ACARS Le PNT CCO a r pondu par ACARS HDQWKAF 14 16 Merci de faire chauffe
6. du Travail 18 f vrier Avis de danger grave et imminent du CHSCT sol ORY 21 f vrier R union extraordinaire du CHSCT PN 25 f vrier Constatations de RCHSCT PN CMN et LHR 04 mars Constatations de RCHSCT PN LHR 01 f vrier 2005 ACCIDENT Accident mortel ORY l ments factuels L avion un A319 arrivait de BIQ avec un pax ayant fait un malaise et bloquant le galley avant durant l intervention au sol du SAMU Cet avion a t assist son arriv e ORY en V02 et durant toute l escale par 2 agents au lieu des 3 pr vus par les proc dures d application locales PAL Le d barquement des autres pax s est effectu par l arri re de l appareil en V02 au moyen d un escalier autotract de type ABS530 Cet escalier disposait de panneaux d interdiction d acc s Apr s le d barquement l une des deux h tesses de l arri re a fait une chute mortelle lors du retrait de cet escalier Une r union du CHSCT PN s est tenue le jour m me ORY avec le CHSCT sol Trois repr sentants du CHSCT PN deux PNC et une PNT ont ouvert une enqu te Flash Actu AIR FRANCE n 929 du 2 f vrier Mardi 1er f vrier 2005 l arriv e Orly du vol AF7481 Madame Laurence Brenier Claude PNC sur ce vol a fait une chute entre l avion et l escalier mobile l arri re de l appareil Transport e imm diatement l h pital elle y est d c d e ce matin des suites de ses blessures Une enqu te judiciaire est ouverte
7. pour d terminer les conditions de l accident ainsi qu une enqu te commune des CHSCT PN et PS d Orly et qu une enqu te interne Air France partage la douleur de son poux de leurs deux jeunes enfants ainsi que de l ensemble de la famille et leur portera toute assistance n cessaire au long de cette douloureuse preuve Il convient de pr ciser que conform ment aux dispositions l gales les enqu tes des CHSCT n ont pas pour but de d terminer les responsabilit s Par ailleurs la CRAMIF a galement ouvert une enqu te Plusieurs t moignages diff rents semblent avoir t recueillis par les Autorit s judiciaires Les enqu tes de ces Autorit s de la CRAMIF ainsi que des deux CHSCT cit s ne sont pas termin es En cons quence il n est pas possible ce stade de donner d autres informations concernant cet accident Proc dure AF de retrait d un escalier autotract Le retrait d un escalier autotract avec PN bord doit se faire de la fa on suivante gt PG K 42 10 page 11 Lorsqu un mat riel doit tre positionn ou retir au niveau d une porte cabine la manoeuvre doit imp rativement s effectuer porte cabine ferm e gt PG K 42 10 page 15 La porte de lavion doit normalement tre man uvr e en ouverture et fermeture de l ext rieur sauf si PNC bord gt PG K 42 14 page 19 Avant tout d placement le panneau d interdiction d acc s l escalier doit imp rativ
8. 530 leur est remis lors de leur formation Ils ont galement indiqu que ce mat riel n est pas consid r comme un v hicule visibilit arri re limit e et ne doit donc pas tre guid lors du recul Par ailleurs ils ont annonc il n existe pas AIR FRANCE de liste des v hicules visibilit arri re limit e Le CHSCT PN a rappel que la mesure de pr caution demand e couvrait la totalit des escales du r seau de la Compagnie et que le probl me ne se limitait pas ABS 530 A titre d exemple le Secr taire a demand ce qu il en tait l escale de RAK op r e en sous traitance La Compagnie n a pu r pondre quelles taient les proc dures appliqu es et quels taient les types d escaliers utilis s et les conditions de visibilit arri re L Inspecteur du Travail de CDG a engag les parties r aliser au plus vite et de conserve des inspections inopin es des plateformes a roportuaires dans le cadre de l enqu te relative l avis de danger grave et imminent non confondue avec enqu te relative l accident Le repr sentant de la CRAMIF a indiqu qu il adressera la Compagnie une demande crite correspondant la mesure de pr caution formul e par le CHSCT PN Une inspection de CDG a donc t r alis e dans la foul e en compagnie de l Inspecteur du Travail et du Pr sident du CHSCT PN Cette inspection a mis en vidence que les escaliers autotract s ob
9. Accident survenu un PNC de la compagnie Air France le 1er f vrier 2005 sur l a roport d Orly Airbus A319 113 immatricul F GPMH A l arriv e du vol AF 7481 le d barquement des passagers s effectue par l arri re pour permettre le traitement d un passager malade Le retrait de l escalier est effectu alors que la porte est encore ouverte Une h tesse tombe et est mortellement bless e Rapport du BEA R ception par la DGAC 07 Septembre 2007 Recommandation 1 http www aviation civile qouv fr html actu qd secu reco B2007 003 htm BEA extrait Cet v nement a fait appara tre que l organisation du travail au sol pouvait b n ficier de l application de concepts d velopp s autour de la s curit des vols En cons quence le BEA recommande que la Direction G n rale de l Aviation Civile AEE de la mise en place d un environnement r glementaire sp cifique pour l exploitation des mat riels a roportuaires x R ponse de la DGAC Une activit d envergure a t initi e par l IATA avec un objectif affich d am lioration de la s curit des op rations au sol il s agit du projet ISAGO IATA Safety Audit for Ground Operations qui vise mettre en place un processus de labellisation des organismes d assistance en escale par les compagnies a riennes La DGAC participe aux groupes de travail li s ce projet Au vu des r sultats de cette d marche la DGAC valuera l opportunit de consolider le r f rentiel
10. LIN Repr sentant PNT Monsieur EVAIN Repr sentant PNT Monsieur GRIES Repr sentant PNT et Secr taire Monsieur HAUBEN Repr sentant PNC Pour le CHSCT sol Monsieur ESNAULT Repr sentant CHSCT Soln 5 Rappel de la proposition du CHSCT PN Le CHSCT PN propose que la Compagnie interdise dans toutes les escales l utilisation de tout escalier autotract notamment du type ABS530 si un agent de piste n est pas positionn au bas de l escalier afin de s assurer de la bonne fermeture de la porte de l avion et de l absence de toute personne sur la plate forme ou sur l escalier avant d autoriser le conducteur tout d placement de cet escalier Chronologie de l inspection De 15h30 19h00 sur les pistes d Orly Observation de l arriv e d un A319 au parking VO2 Observation du traitement complet d un A319 au parking S26 avec mise en place d un escalier autotract de type ABS530 en porte arri re gauche Man uvres et essais d un escalier autotract de type ABS530 sur l Airbus A320 de r serve stationnant au parking M06 1 Arriv e d un A319 au parking VO2 Les constatations suivantes ont t faites Seuls 2 agents taient pr sents pour effectuer l assistance de cet A319 durant son escale Les PAL proc dures d application locales d Orly pr cisent que 3 agents sont n cessaires pour l assistance d un A319 Ces proc dures n ont donc pas t respect es Aucun escalier
11. SCT PN au d but de la r union du 14 f vrier Malgr cette pr sentation et les vidences d montr es quant au mat riel et son utilisation ainsi que les positions des Inspecteurs du Travail de CDG et d ORY conformes celle des repr sentants du CHSCT PN la Compagnie a maintenu son opposition la mesure de pr caution demand e La Compagnie a galement maintenu que l escalier ABS 530 n avait pas une visibilit arri re limit e et qu en cons quence il ne devait pas tre guid lors de son recul Le Pr sident du CHSCT PN a remis un document crit aux membres du Comit Ce document ne comportait ni signature ni ent te malgr les demandes des repr sentants et de l Inspection du Travail Face ce refus suppl mentaire l inspecteur du Travail de CDG a d clar qu il authentifiait ce document Ce document est pr sent ci apr s 14 f vrier Document de la Direction page 1 SURVEILLANCE DE LA PHASE DE SECURISATION PREALABLE AU DEPLACEMENT La phase de s curisation impose au personnel de piste trois actions successives Le repli des rambardes mobiles r f rence la PG K 42 14 La v rification que la porte de la cabine est ferm e r f rence la PG K 42 10 Le blocage des acc s sup rieur et inf rieur de l escalier r f rence la PG K 42 14 Pour une raison de s curit ces trois actions doivent tre effectu es par un seul agent De la sorte cet agent est contraint de monter su
12. at les faits suivants L escalier autotract n 084 positionn l arri re gauche de l Airbus a t retir sans mise en place de la cha ne d interdiction d acc s bien que l escalier en soit quip en haut des marches pas en bas Cet escalier n a pas t guid lors de son recul contrairement aux dispositions de la PG K 42 10 Le CDB a inform le Chef d escale de permanence de la situation rencontr e et lui a fait visionner le film du retrait Quelques minutes plus tard durant l embarquement le m me escalier a t repositionn par l escale sans raison particuli re Lors du nouveau retrait de escalier le CDB a constat une nouvelle fois que le recul s effectuait sans guidage et sans mise en place de la cha ne d interdiction d acc s Il faut souligner qu il s agit d une r p tition des graves anomalies qui avaient t constat es cette m me escale le 25 f vrier 2005 et dont le Pr sident du CHSCT PN ainsi que le CCO avaient t avis s par ACARS Il n y a donc pas eu d volution Le Pr sident du CHSCT PN ainsi que le CCO ont nouveau t avis s par ACARS Conclusions Sans pr juger du r sultat des enqu tes en cours Les proc dures actuellement en vigueur sont insuffisantes Leur strict respect n emp cherait pas la survenance d un accident du m me type que celui du 1 f vrier chute lors du retrait d un escalier autotract Plusieurs proc dures en vig
13. avocat au Conseil de prud hommes Me Comte a voqu en regrettant de ne pouvoir le produire un rapport de synth se des enqu teurs de la gendarmerie des transports a riens qui ont identifi des causes multiples et complexes l accident Ils ont tabli une cha ne de responsabilit s a t il d clar en marge de l audience en citant des d faillances du service maintenance d Air France l escalier mobile avait une anomalie depuis deux mois et n avait pas t r par a t il dit Les gendarmes selon Me Comte ont aussi relev un d faut d organisation du vol car personne n avait inform les agents au sol que le vol ferait l objet d un traitement sp cifique son arriv e l un des passagers devant tre vacu sur un brancard en raison d un malaise
14. crimin notamment d Orly ont t v rifi s Pourtant gt L escalier avan ait ou reculait tout seul sans appuyer sur l acc l rateur frein main serr et voyant de confirmation de l engagement du frein main allum L escalier n tait pas quip du syst me homme mort les quipement tant disparates gt Le voyant de bon positionnement bout de course des v rins stabilisateurs s allumait alors qu un v rin n tait pas sorti gt Le signal sonore de s curit et d avertissement du recul de l escalier ne fonctionnait pas gt Ily avait un faux contact sur le klaxon gt Le bouchon d essence n tait pas en place et le r servoir lair libre Le Chef d Escale de permanence d Orly contact par Monsieur LETESSIER n a semble t il pas pu trouver le personnel pour s occuper d urgence de cette grave situation et v rifier l ensemble des mat riels Il a t n cessaire que Monsieur GRIES contacte le CCO pour que cela soit suivi d effet Conclusions de l inspection d ORY Orly Contrairement aux informations donn es par la Compagnie lors de la r union du 8 f vrier la visibilit arri re de l ABS530 est bien limit e Conform ment la PG K 42 10 cet escalier doit donc tre guid pour sa man uvre de recul Il faut donc deux agents pour le retirer du contact de l avion Les consignes donn es au personnel sol d Orly sont au contraire de n avoir qu un seul agent pou
15. e PNT effectue une v rification ext rieure de l avion durant l escale et peut donc tre heurt ou cras lors de cette v rification si elle est concomitante avec le retrait d un escalier Le PNC doit se rendre en bas de l escalier lors d une arriv e au large tel qu indiqu officiellement sur les fiches r capitulatives de vol de la Compagnie Le PNC peut donc pareillement tre heurt ou cras 21 f vrier R union du CHSCT PN Lors de cette r union le Pr sident a remis aux Repr sentants la lettre de Monsieur l Inspecteur du Travail dat e du 17 f vrier Le Pr sident a d clar c est un courrier de l Inspecteur du Travail c est Monsieur SURMELY qui tranche voila Face aux nombreuses graves anomalies r cemment constat es ainsi qu aux injonctions de L iInspecteur du Travail le Pr sident a d clar qu un nouveau rappel nergique avait t fait aux escales pour un respect strict des proc dures Il n a pas apport au Comit d autre r ponse de la Direction de l Entreprise concernant le risque grave qui perdure Le Pr sident a galement indiqu qu il n y a pas de manuel d utilisation Air France de l escalier autotract de type ABS 530 L avis de danger grave et imminent n a donc pas a t lev par le CHSCT PN 25 f vrier Constatation CMN Casablanca En rotation Monsieur GRIES Secr taire du CHSCT PN et Commandant de Bord du vol AF 2197 CMN CDG
16. e sp cifiquement sur les proc dures respecter s agissant du retrait des escaliers Elle a demand galement aux responsables de ces escales et centres d exploitation de tout le r seau d organiser au plus vite des actions fortes de sensibilisation aupr s de leurs quipes p le avion et sous traitants visant rappeler les n cessaires mesures de s curit appliquer lors des op rations de retrait des mat riels accost s aux avions Elle va lancer galement dans les jours qui viennent sur l ensemble de l exploitation de la compagnie des op rations d valuation terrain en liaison avec l Assurance Qualit Exploitation et les services s curit du travail sur l application de nos proc dures de traitement de l avion Elle travaille l am lioration des proc dures et mat riels actuels dans le cadre d une d marche incidents class s en liaison avec les quipes de la Direction concern e de fa on tirer toutes les cons quences de ce tragique accident 07 f vrier 2005 Avis de danger grave et imminent La Compagnie n ayant tenu aucun compte de la demande de mesure de pr caution formul e par le CHSCT PN et le risque grave tant toujours pr sent l avis de danger grave et imminent suivant est d pos le 7 f vrier 15h00 Le 02 f vrier 2005 les RCHSCT PN par l interm diaire de leur Secr taire demandaient compte tenu des premi res constatations effectu es qu une mesure sp cifique soit imm diat
17. ement tre mis en place si quip les rambardes mobiles et plateformes t lescopiques doivent tre compl tement r tract es gt PG K 42 10 page 15 La sortie des stabilisateurs est obligatoire d s la mise en place de l escalier l avion La r traction de ces v rins stabilisateurs est donc n cessaire pour retirer l escalier Cette proc dure comprend donc quatre tapes 1 r traction des rambardes t lescopiques 2 v rification de la fermeture de la porte de l avion 3 mise en place des panneaux d interdiction d acc s si quip 4 r traction des v rins stabilisateurs et retrait de l escalier Analyse CHSCT PN de la proc dure AF de retrait Les premi res constatations des repr sentants du CHSCT PN ont mis en vidence que la proc dure d crite pr c demment m me scrupuleusement respect e ne garantit pas qu un accident de m me nature chute lors du retrait de l escalier ne se reproduira pas En effet Au moment du recul effectif d un escalier autotract le conducteur est dans le poste de conduite depuis au moins 30 secondes temps n cessaire la mise en route de l escalier et au retrait des v rins stabilisateurs Depuis ce poste de conduite la visibilit de l escalier ou de sa plateforme est nulle et le conducteur ne peut donc plus voir si post rieurement aux v rifications qu il a effectu es et qui sont pr vues par la proc dure la porte de l avion s est ouverte ou rouver
18. ement adopt e pour que l accident survenu une de leur coll gue PNC Orly le 1 f vrier 2005 ne se reproduise pas Les RCHSCT PN demandaient d interdire dans toutes les escales l utilisation de tout escabeau autotract notamment du type ABS 530 si un agent de piste n est pas positionn au bas de l escabeau afin de s assurer de la bonne fermeture de la porte de l avion et de l absence de toute personne sur la plateforme ou sur l escalier avant d autoriser le conducteur tout d placement de l escabeau La r ponse du Pr sident du CHSCT PN par courriel envoy aux repr sentants le 03 f vrier 2005 18h03 outre qu elle ne fait pas tat du d tail pr cis des mesures ventuelles prises par l employeur ne donne pas r ponse la demande pr cise exprim e par les RCHSCT PN Les premi res constatations effectu es par les RCHSCT PN charg s de l enqu te r v lent Que le signal audio de s curit d avertissement de recul de l escalier de type ABS 530 semble r guli rement tre inhib et donc inop rant La n cessit d avoir un agent de piste au bas de l escalier autotract afin de s assurer de la bonne fermeture de la porte de l avion et de l absence de toute personne sur la plateforme de celui ci ou sur l escalier lui m me avant d autoriser le conducteur tout d placement de cet escalier Cette n cessit ne semble pas figurer pr cis ment dans les proc dures actuelles
19. er cette man uvre tout seul Le superviseur piste a d clar aux repr sentants du Comit que cette consigne de retrait un seul agent avait t confirm e post rieurement l accident en r union avec Monsieur CHAUMET responsable piste Monsieur BOUVET a d clar que cet escalier ne faisait pas partie des v hicules visibilit r duite 4 Essai de l ABS530 n 601 en M06 5 Les constatations suivantes ont t faites Les repr sentants du CHSCT PN les repr sentants de la Compagnie ainsi que le superviseur piste qui tait pr sent en S26 se sont assis au poste de conduite de l escalier Tous ont constat que depuis ce poste de conduite la visibilit arri re est limit e c est dire restreinte puisque l on ne peut absolument pas voir une personne situ e derri re l escalier et dans l axe de celui ci moins d une distance de 10 m tres de l arri re de l escalier Le superviseur piste ainsi que Monsieur BOUVET assurance qualit piste d Orly se sont montr s embarrass s par cette constatation collective Tous ont galement constat que depuis ce m me poste de conduite on ne peut pas voir non plus si une personne se trouve sur l escalier ou sur sa plateforme 3 Man uvre de l ABS530 n 601 en M06 Les manoeuvres suivantes ont t entreprises Monsieur ESNAULT repr sentant du CHSCT sol n5 et qualifi pour man uvrer l escalier ABS530 a mis en place cet escalier en po
20. it plus de v rin stabilisateur arri re gauche seul l axe subsista it Cet escalier n avait pas de r troviseur gauche le r troviseur droit tant tourn vers l ext rieur lors de l inspection et invisible depuis le poste de conduite Cet escalier n tait pas muni de panneaux d interdiction d acc s Cet escalier n avait pas d avertisseur sonore de recul ou celui ci ne fonctionnait pas La visibilit arri re depuis le poste de conduite tait limit e Le CDB a donc demand le retrait imm diat de ce mat riel Il est surprenant 15 jours apr s l accident alors que garantie a t apport e au CHSCT PN de la v rification technique des mat riels et apr s l affligeante observation technique du mat riel d Orly le 9 f vrier qu un aussi lamentable constat puisse tre fait dans une escale AIR FRANCE Le retrait de cet escalier s est effectu sans aucun guidage et un seul agent en contradiction avec les dispositions de la PG K 42 10 page 11 Le Pr sident du CHSCT PN ainsi que le CCO ont t avis s par ACARS 16 f vrier Constatation DUS D sseldorf En rotation mission CHSCT PN Madame FAUGOIN RCHSCT PN et Chef de Cabine du vol AF 2407 DUS CDG et Monsieur GRIES RCHSCT PN et Commandant de Bord du m me vol ont demand au Chef d escale de permanence Monsieur RIBEIRO Les escaliers autotract s mis en place sur les Airbus d AIR FRANCE lorsqu ils stationnent au large DUS ont ils une visibilit
21. limit e vers l arri re R ponse OUI Combien d agents sont charg s de la mise en place et du retrait de ce type d escalier R ponse 1 seul Le recul de ce type d escalier dans la ZEC est il guid R ponse NON Le Pr sident du CHSCT PN ainsi que le CCO ont t avis s par ACARS de ce non respect de la PG K 42 10 17 f vrier Injonction de l Inspection du Travail Courrier de Monsieur l Inspecteur du Travail Transport de CDG au Pr sident du CHSCT PN Un risque tr s grave demeure Risque dont la probabilit d occurrence est lev e Il appara t donc manifeste que les mesures en vigueur ne sont pas suffisantes Comme demand par le CHSCT PN une vigie au sol devra donner l ordre de recul par un signal conventionnel au salari conducteur de l escabeau autotract apr s avoir v rifi la bonne fermeture de la porte cabine et l absence de toute personne sur l escabeau Le plus simple est que cette vigie soit la m me personne que celle devant proc der au guidage de l escalier autotract guidage obligatoire en application des dispositions de proc dures g n rales d exploitation interne PGK 42 10 mais galement en application des dispositions des r glements d exploitation de l aire de mouvement en vigueur En pratique la plupart sinon tous les escabeaux autotract s ont une visibilit arri re limit e rendant n cessaire le guidage Cela a t clairement mo
22. n a t mis en place durant l escale malgr la demande de repr sentants du CHSCT PN faite Monsieur BOUVET responsable assurance qualit piste d Orly et dont l arriv e ce parking la rencontre des repr sentants reste un myst re puisque l inspection devait tre inopin e Les t ches des 2 agents les ont amen s quitter l avion simultan ment Ce dernier est ainsi rest sans surveillance ext rieure durant une partie du transit 2 Arriv e d un A319 au parking S26 3 Les constatations suivantes ont t faites Sollicit par les repr sentants du CHSCT PN le CDB de l A319 a demand lun des agents de piste assistant son vol de mettre en place l arri re gauche de l avion l escalier situ proximit du parking escalier autotract de type ABS530 L assistant a positionn cet escalier Lors de l inspection un superviseur piste un responsable piste et Monsieur BOUVET assurance qualit piste d Orly se sont pr sent s au parking Le retrait de l escalier a t effectu par le seul conducteur sans aucun guidage pour le recul de l escalier ABS530 L agent qui a retir l escalier a indiqu aux repr sentants que faute de visibilit depuis le poste de conduite de l escalier et suite l accident il requ rait d sormais la pr sence d un autre agent pour retirer ce type d escalier II a ajout que le superviseur piste venait n anmoins de lui demander d effectu
23. ne Il faut alors aussi tudier l impact du projet cible avion qui n a toujours pas t pr sent au CHSCT PN Plusieurs documents sont joints ci apr s titre d aide la r flexion Ponctualit PNT Ponctualit tous PN Ponctualit Escale Le Minutron Ponctualit et int ressement Remerciements Il convient de remercier les quipages les agents sol d Orly et les personnes qui ont facilit l inspection d ORY Il faut bien videmment remercier tous les membres du CHSCT PN pour leurs efforts constants en vue de l am lioration de la s curit de l hygi ne et des conditions de travail du Personnel Navigant de la Compagnie Il faut souhaiter que cette pr sentation permettra quant elle de faciliter l volution de la situation vers une meilleure s curit des salari s de la Compagnie AIR FRANCE A cet gard il parait normal de remercier toute personne et tout organisme qui uvre en ce sens notamment en ce qui concerne le sujet ici trait Enfin titre plus personnel et avec une pens e toute particuli re pour notre regrett e coll gue ainsi que pour sa famille je me permets de vous remercier pour votre attention jeudi 7 septembre 2006 16h03 Accident mortel d une h tesse Orly l agent de piste mis en examen VILLENEUVE SAINT GEORGES AFP L agent de piste licenci apr s la chute mortelle d une h tesse de l air Orly en f vrier 2005 a t mis en examen pou
24. ntr en ce qui concerne le type d escabeau ABS 530 impliqu dans l accident par l inspection du CHSCT PN du 9 f vrier Orly et reconnu par deux membres de la Direction pr sents cette inspection lors du CHSCT PN du 14 f vrier qui a suivi Vous n assumez donc pas vos responsabilit s de repr sentant du Chef d Etablissement conform ment l article I de l article L 230 2 du Code du Travail qui stipule que le Chef d tablissement prend les mesures n cessaires pour assurer la s curit et prot ger la sant physique et mentale des travailleurs de l Etablissement qu il en r sulte la s curit des travailleurs n est pas assur e comme le pr voit l article L 233 1 du Code du Travail 18 f vrier Avis de danger grave et imminent Le 18 f vrier le CHSCT sol d Orly d posait un avis de danger grave et imminent relatif aux dangers suivants Risque d crasement des personnels lors du recul des escaliers autotract s sans guidage en infraction aux dispositions de la PG K 42 10 faute d effectif suffisant aux abords de l avion et en infraction aux dispositions des proc dures d application locales d Orly PAL Risque de chute des personnels depuis les escaliers autotract s lors de leur retrait de l avion Il convient de pr ciser ici que le risque d crasement des personnels lors du recul de l escalier et en l absence du guidage pr vu concerne galement les PN En effet L
25. r glementaire correspondant aux fonctions d assistance en escale par des r glements sp cifiques couvrant par exemple les th mes li s la documentation mis la disposition des agents leur formation et la gestion du retour d exp rience li aux incidents constat s Il s agirait en tout tat de cause de couvrir les aspects relatifs la s curit des a ronefs et non pas ceux qui rel veraient du code du travail Apr s le d c s d une h tesse de l air en f vrier 2005 v nement dramatique qui ne doit jamais se reproduire 3 ans plus tard la DGAC va MAIS S RESTES de faire quelque chose Ci apr s le rapport du CHSCT PN Air France qui donne son point de vue Accident du 1er f vrier 2005 DGI du 7 f vrier 2005 CHSCT PN Air France ENQUETE Chronologie des faits et plan de la pr sentation 01 f vrier Accident mortel ORY Ouverture d une enqu te par e la GTA e la CRAMIF AIR FRANCE e le CHSCT sol e le CHSCT PN e le BEA 02 f vrier Demande d une mesure de pr caution par le CHSCT PN 03 f vrier R ponse du Pr sident du CHSCT PN 07 f vrier Avis de danger grave et imminent du CHSCT PN 08 f vrier R union extraordinaire du CHSCT PN Inspection du CHSCT PN CDG Incident grave de retrait d escalier RAK 09 f vrier Inspection du CHSCT PN ORY 14 f vrier R union extraordinaire du CHSCT PN 16 f vrier Constatations de RCHSCT PN BCN et DUS 17 f vrier Injonction de l Inspection
26. r cette man uvre et de ne pas guider cet escalier lors de son recul La PG K 42 10 n est pas respect e A l inverse du conducteur un agent situ en arri re de cet escalier peut remarquer la pr sence d une personne au dessus de l escalier ou sur sa plateforme Cet agent d j pr vu par la PG K cit e peut donc interdire le recul de l escalier si une personne se trouve dessus juste avant la man uvre et si la t che de cet agent inclut cette ultime v rification en compl ment de celles effectu es par le conducteur Le nombre d agents n cessaire et pr vu par les PAL n est pas respect La v rification qui a t faite du mat riel d Orly est douteuse Une v rification compl te de tous les quipements p n trant dans la ZEC des avions d AIR FRANCE est imm diatement n cessaire dans la totalit des escales du r seau de la Compagnie y compris celles en sous traitance Pour les repr sentants ayant particip cette inspection la situation observ e et le refus de la Compagnie de suivre la proposition du CHSCT PN si ce refus est confirm pr sente un risque de mort pour le personnel navigant 14 f vrier R union du CHSCT PN La pr sence cette r union des responsables de la Compagnie sollicit s par le Comit la demande ayant t renouvel e en s ance a t refus e par le Pr sident Suite l inspection r alis e ORY une pr sentation multim dia a t faite par le Secr taire du CH
27. r homicide involontaire a indiqu jeudi son avocat Me Antoine Comte lors d une audience devant le Conseil de prud hommes de Villeneuve Saint Georges Val de Marne Jusqu alors entendu comme t moin assist le jeune homme a t mis en examen le ler ao t par le juge charg du dossier apr s une longue confrontation a pr cis Me Comte qui compte tenu de cet l ment nouveau a demand nouveau au Conseil de prud hommes un sursis statuer La juridiction prud homale qui devait examiner jeudi au fond le conflit opposant Air France l agent de piste licenci a renvoy sa d cision devant un juge d partiteur magistrat professionnel L agent incrimin qui conduisait l escalier mobile duquel la jeune femme avait chut le 1er f vrier 2005 elle tait d c d e le lendemain de ses blessures avait t mis pied dans les jours suivants avant d tre licenci pour faute lourde par Air France le 26 avril Il conteste son licenciement qu il juge sans cause r elle et s rieuse selon l avocat Mon client ne peut pas se d fendre au fond devant les prud hommes ndir puisqu une proc dure p nale est en cours pour d terminer les circonstances et les responsabilit s dans l accident a redit Me Comte Ce que conteste Me Aur lien Boulanger repr sentant Air France Les proc dures professionnelles ont elles t respect es ou pas Pour le dire avez vous besoin de la proc dure p nale Non a lanc l
28. r l escalier pour effectuer les op rations ce qui permet un contr le visuel de la s curisation de l escalier avant son d placement et de s assurer que les trois actions ont bien t r alis es Cela vite Les risques li s la coordination de l op ration si elle tait ex cut e par plusieurs personnes La dilution de la responsabilit en mati re de s curit La pr sence d un deuxi me agent dont le r le serait de contr ler que la s curisation a t effectu e correspond un processus de cross check Les proc dures de cross check ne sont toutefois efficaces que si certaines conditions sont remplies et notamment 1 Organisation du travail en bin me avec permanence de l unit de lieu et de temps 2 Respect absolu de la proc dure de cross check Ainsi une proc dure de cross check n est pas adapt e une proc dure de s curisation d un escalier autotract car 1 les t ches des agents piste ne n cessitent pas une organisation du travail en bin me 2 Il n est pas d montr que la proc dure de cross check sera mieux respect e que les proc dures de s curit elles m mes tant rappel que le non respect d une proc dure de cross check est beaucoup plus dangereuse que l absence de cross check Enfin une proc dure de cross check rajoute en l esp ce une complication et des risques li s la coordination dans une t che qui demeure en soi simple 14 f vrier Documen
29. r les imprimantes mais un rapport crit sera plus efficace que tes ACARS Il n est pas dans mes fonctions de te servir de facteur PL MONFORT PNT CCO Cette r ponse est surprenante dans le contexte de l enqu te relative l avis de danger grave et imminent d pos le 7 f vrier 2005 et qui faisait suite un accident mortel ceci alors qu un risque grave est toujours pr sent 25 f vrier Constatation LHR Londres Heathrow En rotation Monsieur GRIES Secr taire du CHSCT PN et Commandant de Bord du vol AF 2170 LHR CDG du 25 f vrier 2005 a constat les faits suivants L escalier autotract n 086 positionn l arri re gauche de l Airbus a t retir sans mise en place de la cha ne d interdiction d acc s bien que l escalier en soit quip en haut des marches pas en bas Cet escalier n avait pas d avertisseur sonore de recul ou celui ci ne fonctionnait pas Cet escalier tait quip d un feux rotatif en haut des marches dont le fonctionnement continu n indiquait donc nullement le mouvement Cet escalier n a pas t guid lors de son recul Cependant en pr sence du CDB un agent a surveill la porte cabine avion durant la man uvre de l escalier Le Pr sident du CHSCT PN ainsi que le CCO ont t avis s par ACARS 4 mars Constatation LHR Londres Heathrow En rotation Monsieur GRIES Secr taire du CHSCT PN et Commandant de Bord du vol AF 2671 LHR CDG du 4 mars 2005 a const
30. retrait des escaliers pas plus que la coordination des personnels pour l ouverture ou la r ouverture de porte durant l escale et avant la phase d armement des toboggans Les alertes donn es par les incidents pr curseurs n ont l vidence pas t trait es avec efficacit par la Compagnie et le CHSCT PN n en a pas syst matiquement t inform Les dysfonctionnements graves num r s ci dessus ne semblent pas tre des cas isol s mais le reflet de la situation commun ment rencontr e dans les diff rentes escales de la Compagnie y compris apr s le rappel effectu par la Direction R flexions En cons quence Le danger de mort perdure La mesure de pr caution compl mentaire pr conis e par le CHSCT PN permettrait d augmenter la s curit des personnels L agent demand au pied de l escalier est d j pr vu par les proc dures en vigueur si celles ci taient respect es par l Entreprise Le CHSCT PN est entrav dans son fonctionnement Face aux refus nombreux et dogmatiques de l Entreprise la d l gation des personnels du CHSCT PN unie et unanime se tourne donc vers les autres Instances pour poursuivre l action de sauvegarde de la s curit des personnels Le CHSCT PN n a pas pour vocation de rechercher les responsabilit s En revanche dans le souci d am liorer la s curit il convient de s interroger sur les raisons des ventuels probl mes constat s afin de les traiter l origi
31. rte arri re gauche de l A320 de r serve Madame FAUGOIN Chef de Cabine qualifi e sur A320 ainsi que Madame KASLIN Officier Pilote sur A320 sont mont es bord de l A320 de r serve Madame FAUGOIN a referm la porte La s quence du retrait de l escalier a ensuite t r alis e par Monsieur ESNAULT conform ment aux proc dures et instructions en vigueur exception faite du guidage la surveillance de la ZEC tant n anmoins assur e par les personnes pr sentes Mesdames FAUGOIN et KASLIN ont rouvert la porte arri re gauche pour simuler une descente sur la plateforme de l escalier durant la s quence de retrait Ceci s est d roul apr s que Monsieur ESNAULT soit redescendu de l escalier et avant le retrait de celui ci Le but tait de voir si la descente sur l escalier tait possible durant le temps de la s quence de retrait et si le conducteur pouvait s apercevoir de la pr sence de personnes sur l escalier Par s curit la porte a t ouverte avec mise en place de la sangle de s curit et Mesdames FAUGOIN et KASLIN sont rest es bord Constatations Les constatations suivantes ont t effectu es A partir du moment o le conducteur s assoit au poste de conduite et o il n a donc plus la possibilit de voir ce qui se trouve sur l escalier ou sa plateforme le temps de retrait de l escalier est d environ 25 secondes notamment en raison du d lai de r traction des v rins de stabilisation
32. serv s avaient une visibilit arri re limit e et qu ils taient pourtant recul s et retir s dans la ZEC sans aucun guidage la PG K 42 10 n est donc pas respect e 08 f vrier 2005 Incident grave RAK Marrakech Le m me jour un incident grave et de m me nature se produisait justement RAK sur le vol AF 3355 RAK ORY RDV SECURITE L agent au sol a fait signe au PNC 2 de fermer la porte arri re gauche Le bras de l escabeau n ayant pas t retir le PNC 2 a du s en charger et a senti la passerelle s loigner de l avion ce qui l a oblig regagner pr cipitamment l appareil La passerelle s est alors loign e avec la porte arri re gauche toujours ouverte au m pris des r gles de s curit Cet incident fait suite de tr s nombreux autres incidents ou accidents ant rieurs de m me nature On peut notamment citer La chute mortelle d un Chef de Cabine de la porte d un A310 CDG le 3 10 98 sur le vol AF 702 CDG ABJ La chute d un PNC sur escalier autotract d un A340 le 16 04 00 sur le vol AF 504 CDG CAI Le d placement d un escalier avec un PNC toujours dessus sur un B737 le 10 01 05 sur le vol AF 1400 CDG MAD Il faut aussi mentionner le RDC du CDB du vol AF 3672 B747 du 8 3 01 CDG HAV En arrivant l avion l quipage embarque par un escabeau en porte 2D parking C3 au large Je me fais la r flexion que les PAX arriveront en A robus Un peu plus tard d
33. sirant parler au Chef avion celui ci n tant pas bord je me dirige vers la porte 2D que je trouve ferm e Je me dis que les PNC auront craint les courants d air Je l ouvre donc je n tais pas sur la plateforme de l escabeau depuis 5 secondes que celui ci recule Heureusement le d placement fut doux et j ai pu me rattraper la rambarde J en ai t quitte pour une belle frayeur r trospective En fait les pax venant du F devaient arriver par bus classiques et l escabeau devait tre plac en 2G Le chauffeur de l escabeau n y est videmment pour rien mais il serait bon dans ce cas de pr voir une 2 personne pour surveiller l instant de la man uvre o l escabeau quitte le contact de l avion Questions et r ponses DP Pour ne citer que le cas de la chute d un PNC sur escalier autotract le 16 04 00 sur le vol AF 504 CDG CAI les DP avaient pos un certain nombre de fois des questions en juin juillet et ao t 2000 et ont obtenu les r ponses suivantes QUESTION U 00 06 02 SEC Retrait d escabeau Les d l gu s UNAC demandent que leur soit d taill l accident du CCP du vol CDG CAI du 16 04 00 chute due au retrait de l escabeau au moment de la r ouverture de porte ainsi que les mesures qui ont t prises afin que cela ne se reproduise pas R ponse L incident a fait l objet d un ASR class en risque HIGH Le dossier est en cours de traitement par l Assurance Qualit Exploitation Sol
34. stat depuis l accident que les avertisseurs sonores de recul des escaliers ABS 530 taient tr s fr quemment d branch s par les op rateurs Compte tenu des circonstances de l accident il est tabli que le dysfonctionnement de l avertisseur sonore de recul n a pas t une des causes de l accident Il appara t en effet que les 2 PNC pr sentes sur l escalier ont eu conscience de limminence de son d placement d s la mise en route du moteur et qu elles ont imm diatement cherch rejoindre l int rieur de l avion Ainsi le fonctionnement de l avertisseur sonore de recul m aurait pas permis d emp cher l accident ou d en r duire les cons quences L avertisseur sonore de recul demeure n anmoins un dispositif de s curit important en ce qu il contribue viter les collisions arri re durant les phases de recul Dans ces conditions le syst me d avertisseur sonore de recul des ABS 530 devra tre modifi afin notamment de rendre impossible sa mise hors service 16 f vrier Constatation BCN Barcelone En rotation mission CHSCT PN Madame FAUGOIN RCHSCT PN et Chef de Cabine du vol AF 1649 BCN CDG et Monsieur GRIES RCHSCT PN et Commandant de Bord du m me vol ont constat les faits suivants la prise en compte de l avion L escalier autotract n 699H mis en place l arri re gauche de l Airbus n avait plus de feu arri re gauche les fils taient apparents Cet escalier n ava
35. t de la Direction page 2 GUIDAGE DU DEPLACEMENT La cabine des escaliers autotract s ABS 530 est con ue pour offrir un maximum de visibilit au chauffeur tant vers l avant visibilit du dessous de la plateforme pour l accostage avion que vers l arri re avec les r troviseurs et une tr s large vitre sur tout l arri re de la cabine Ce mat riel n tait donc pas consid r comme un v hicule visibilit vers l arri re limit e qui aurait n cessit au titre de la PGK 42 10 un guidage R f rence la PG K 42 10 Par ailleurs les man uvres de recul sont signal es par l avertisseur sonore et effectu es vitesse tr s r duite R f rence la PG K 42 10 La formation des agents appel s utiliser ce type d escalier ABS 530 est effectu e en ce sens c est dire pour effectuer seuls les d placements sans guidage C est galement le cas dans toutes les escales o l ABS 530 est utilis savoir AJA BOD LYS MPL MLH NTE et TLS 14 f vrier Document de la Direction page 3 AVERTISSEUR SONORE DE RECUL ABS 530 Apr s l accident il a t constat que l avertisseur sonore de recul de l escalier ABS 530 n 282 ne fonctionnait pas celui ci tant d branch Ce manquement avait t d j constat lors de la visite de contr le effectu e par VERITAS d but d cembre 2004 l avertisseur avait t alors imm diatement rebranch De fa on plus g n rale il a galement t con
36. te et si une personne se tient sur l escalier Or durant ce laps de temps la porte avion peut s ouvrir ou se rouvrir et un PN peut monter sur l escalier et donc tomber au moment du recul car gt Aucune proc dure AIR FRANCE ne pr voit que l quipage soit averti du retrait imminent de l escalier Les PN n ont donc pas connaissance de ce retrait et peuvent ainsi ouvrir ou rouvrir une porte et monter sur un escalier susceptible d tre en cours de retrait gt Les panneaux d interdiction d acc s n quipent pas syst matiquement les escaliers Les PN peuvent donc l galement ouvrir ou rouvrir une porte sans savoir que l escalier est en cours de retrait gt Les escaliers ne sont pas tous quip s de signal sonore de recul Les PN ne peuvent donc pas non plus avoir conscience du retrait imminent gt La proc dure de r ouverture d une porte avion pr sente dans le MSS ne concerne que la r ouverture suite armement des toboggans au moment du d part du vol Aucune coordination n est donc pr vue en cas d ouverture ou de r ouverture durant l escale 02 f vrier 2005 Demande mesure de pr caution Au vu de ces premi res constatations des repr sentants du CHSCT et sans pr juger du r sultat des enqu tes en cours il ressort donc que le risque grave d accident est toujours pr sent et que la mise en uvre d urgence d une mesure de pr caution est n cessaire afin d viter qu un tel accident se reproduise
37. teur de cet escalier Outre le guidage du recul de l escalier dont il est charg lorsque la visibilit arri re de l escalier est limit e cet agent pourrait donc parfaitement juste avant d autoriser le d placement de l escalier effectuer les actions prescrites dans la proposition du CHSCT PN en compl ment et l issue des v rifications faites par le conducteur 03 f vrier 2005 R ponse de la Direction Par courriel du 03 f vrier 18h03 le Pr sident du CHSCT PN a r pondu la demande de mesure de pr caution formul e par le CHSCT PN Mesdames et messieurs les repr sentants au CHSCT PN Suite au courrier de Mr GRIES je porte votre connaissance la communication de la Direction d AIR FRANCE concernant l accident du 01 02 05 Suite cet accident la Direction d Air France a en date du 2 f vrier 05 pris les dispositions suivantes Elle a demand l Escale d Orly en parall le de l enqu te judiciaire et de l enqu te des CHSCT PN et PS de conduire une enqu te interne en liaison avec les services de l Assurance Qualit Exploitation Elle a demand l Escale d Orly de faire d s hier soir un rappel de la n cessit d appliquer strictement les proc dures En parall le le bon fonctionnement et le bon tat de marche du mat riel incrimin ont t v rifi s D s aujourd hui un rappel l ensemble des escales et centres de fret du monde entier ainsi qu Servair est en cours qui port
38. ueur ne sont pas respect es notamment en ce qui concerne le guidage des mat riels et v hicules reculant dans la ZEC PG K 42 10 Ce non respect est une volont manifeste de la Direction de l Entreprise comme indiqu notamment dans le document remis au CHSCT PN Le nombre d agents r ellement en piste parait insuffisant pour l accomplissement en toute s curit des t ches pr vues durant l escale A Orly au moins ce nombre est inf rieur celui pr vu par les proc dures d application locales PAL qui ne sont donc pas respect es par la Compagnie L tat technique des mat riels dont il est pr tendu qu il a t v rifi est inqui tant au vu des inspections r alis es pourtant ponctuelles et seulement ORY et BCN Les informations donn es au CHSCT PN notamment par courriel du Pr sident du Comit sont donc douteuses La formation des personnels doit tre r alis e A cet gard l absence de manuel d utilisation AIR FRANCE de l escalier autotract incrimin dans l accident est d monstrative des lacunes de la formation Il convient de v rifier l existence des manuels des autres types d escalier La disparit des quipements rencontr s sur le r seau mondial de la Compagnie rend illusoire la garantie de s curit li e la pr sence qui s av re al atoire de panneaux d interdiction d acc s et d avertisseurs sonores de recul Les proc dures actuelles ne pr voient pas l information du PN avant le
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