(IGT) - Abrégé
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1. Indice de gravit d une toxicomanie Si me version Abr g 5 Avril 2001 8338288000 TAT PSYCHOLOGIQUE Durant les 30 derniers jours avez vous connu une p riode prolong e NE RESULTANT PAS DE LA CONSOMMATION DE DROGUES O D ALCOOL au cours de laquelle vous avez 3 Eu une d pression grave _ tristesse d sespoir perte d int r t importante apathie sentiment de culpabilit crises de larmes O Oui O Non O NSP ou refus 3 Souffert d anxi t ou de tensions graves sensation de tension d incapacit de se d tendre crainte d raisonnable O Oui O Non O NSP ou refus 4 Souffert d hallucinations voir des choses des gens ou entendre des voix qui n existent pas m me si la dur e a t br ve O Oui O Non O NSP ou refus 5 Eprouv des troubles graves de concentration de m morisation et ou de compr hension O Oui O Non O NSP ou refus Durant les 30 derniers jours avez vous connu une p riode prolong e RESULTANT OU NON DE LA CONSOMMATION DE DROGUES OU D ALCOOL au cours de laquelle vous avez 6 prouv des difficult s ma triser un comportement violent O Oui O Non O NSP ou refus x 7 Tent de vous blesser intentionnellement autre que tentative de suicide O Oui O Non O NSP ou refus 8 Eu de fortes pens es suicidaires avec sc nario O Oui O Non O NSP ou refus x 9 Tent de vous suicider O Oui O Non O NSP ou refus I2. RISQ Recherche et intervention sur les substances psychoactives Qu bec Indice de Gravit d une Toxicomanie IGT ABR G gi me version AVRIL 2001 L indice de gravit d une toxicomanie est l adaptation de l Addiction Severity Index ASI de McLellan A T Luborsky L O Brien C P 1980 Traduit et valid par le RISQ Bergeron J Landry M Brochu S Guyon L 1998 Le manuel d utilisation est essentiel pour l usage de ce questionnaire et une formation est requise pour la passation de ce questionnaire Recherche et intervention sur les substances psychoactives Qu bec 950 rue de Louvain Est Montr al Qu bec H2M 2E8l T l 514 385 3490 1133 T l c 514 385 4685 Courriel risq cirasst ssss gouv qc ca http www risq cirasst umontreal ca INDICE DE GRAVIT D UNE TOXICOMANIE ABR G 5 VERSION Cette version abr g e de l Indice de gravit d une toxicomanie IGT a t cr e afin de r pondre aux diff rents objectifs de la clinique et de la recherche Toute personne d sireuse d utiliser une version abr g e doit utiliser ce questionnaire abr g tel que d fini et autoris par le comit scientifique des outils du RISQ CONTEXTE D UTILISATION L IGT abr g est un outil utilis surtout en suivi pour faire suite la passation d un IGT int gral En comparant un IGT d admission version int grale un ou plusieurs IGT abr g s il est poss
3. No questionnaire 071 UESTIONS 23 ET 24 DEMANDEZ L USAGER D UTILISER L CHELLE D VALUATION SUBJECTIVE 0 4 23 Au cours des 30 derniers jours dans quelle mesure avez vous t perturb ou pr occup par ces probl mes d alcool ces probl mes de drogues 24 Dans quelle mesure vous semble t il impor tant maintenant d avoir un traitement suppl mentaire pour ces probl mes d alcool ces probl mes de drogues VALUATION DE CONFIANCE Les renseignements ci dessus sont ils sensiblement fauss s 26 parce que l usager dissimule la v rit x 27 parce qu il ne comprend pas les questions Commentaires JALI L O Oui O Non O Oui O Non Avril 2001 4952288008 TAT DE SANT PHYSIQUE No questionnaire valuation IGT __ avez vous t hospitalis 24 heures et plus pour des probl mes de sant physique y compris surdoses et delirium tremens excluant d sintoxication grossesse sans complication hospitalisation en psychiatrie 1 Combien de fois depuis votre derni re BE Commentaires 00 Aucune hospitalisation 98 98 hospitalisations et plus 99 NSP ou refus X 3 Avez vous un probl me chronique de O Oui sant physique qui continue de O Non perturber votre vie 4 Prenez vous r guli rement un m dicament Oui prescrit pour un probl me de sant O Non physique x 8 Au cours des 30 dernie
4. une toxicomanie 5 version ABR G avril 2001
5. mai 2008 INFORMATIONS G N RALES x Date de la derni re RER entrevue IGT Ann e mois jours Ann e mois jours Heure de d but heure min Heure de fin heure min x Code contact O En personne O T l phone No questionnaire NOM PR NOM No dossier clinique A AHLU Date de naissance J Code postal Ann e mois jours n O Homme X Age Sexe O Femme L 1 Au cours des 30 derniers jours O Oui avez vous t en institution O Non gt allez la section alcool drogue Si oui laquelle O Prison maison de transition O Traitement alcool ou drogues ex centre de r adaptation ou d sintoxication O Traitement m dical ex h pital O Traitement psychiatrique ex centre de crise O Ressource d h bergement ex pour femmes victimes de violence pour jeunes ou sans abri r sidences d accueil O Autres sp cifiez 2 Combien de jours CONSIGNES L USAGE DU CENTRE NOTER 1 oui 2 non 1 RISQUE SUICIDAIRE 2 RISQUE DE VIOLENCE 3 AUTRES Signature de l valuateur Les codes 9 ou 99 999 9999 sont utilis s pour NSP ne sait pas ou refus refus de r pondre Le N A signifie ne s applique pas Items du score compos Items ne jamais retrancher ou modifier du questionnaire abr g Lorsque vous devez inscrire un nombre minimum de chiffres dans un
6. 1 l valuation de l impact des programmes de traitement 2 l identification des pr dicteurs de r ussite 3 l valuation de l impact des proc dures d appariement et 4 l valuation du processus de changement Ce sont les scores compos s qui sont surtout utilis s en recherche AUTORISATION D ADAPTATION AVEC RESTRICTION Ajout et retrait de questions Des questions de base ont t s lectionn es afin de mesurer le processus de changement de comportement et d valuer ainsi les effets du traitement dans huit domaines distincts Elles ne devront en aucun temps tre retranch es ou modifi es du questionnaire Ces questions de base sont identifi es par un ast risque Les personnes d sireuses d ajouter d autres questions de l IGT pourront le faire en s lectionnant elles m mes des questions sans en demander l autorisation au Indice de gravit d une toxicomanie 5 version ABR G comit scientifique du RISQ Dans ce cas l tablissement en informera le lecteur en inscrivant sur la page titre de l IGT ADO que le questionnaire a t adapt pour les besoins de l tablissement Num ros de questions Il est important de conserver les num ros de questions du questionnaire int gral Ainsi la r f rence au manuel d utilisation n en sera que facilit e Reformulation Certaines questions dont la p riode de r f rence est VIE ont t reformul es dans la version abr g e
7. avec un e x 19 vos probl mes de relation avec les autres conjoint e y compris les probl mes reli s l iso lement et la solitude 2b tes vous satisfait e de cette O Oui situation O Non Dans quelle mesure vous semble t il important O Indiff rent e maintenant de recevoir un traitement ou de l aide pour 9 Au cours des 30 derniers jours avez vous connu 20 vos probl mes familiaux B des p riodes significatives de graves probl mes de relation avec 21 vos probl mes de relation avec les autres NSP y compris les probl mes reli s Out Non refus N A l isolement et la solitude M re biologique O OO O M re adoptive o For EVALUATION DE CONFIANCE P re biologique O O OO Les renseignements ci dessus sont ils P re adoptif O KS O K sensiblement fauss s O Oui Fr re O O10 O x 23 parce que l usager dissimule la v rit Non Soeur O KE O W Conjoint O IOI O IO x 24 parce qu il ne comprend pas les O Oui Enfant oog questions CE Autres parents imp O O O O Ame O O O O Commentaires Voisins O KS Oo K Coll de travail O KA O K N A ne s applique pas car l usager n a aucune personne du type mentionn exemple pas de m re adoptive ou n a eu aucun contact ou personne d c d e 17 Au cours des 30 derniers jours pendant combien de jours avez vous t en conflit grave _a avec votre famille b avec d autres personnes l exception de la famille
8. comme suit DEPUIS TA DERNI RE VALUATION FORMATION Tout comme pour l IGT int gral le manuel d utilisation est essentiel et une formation est requise pour l usage de ce questionnaire Ceux qui ont d j re u la formation pour l IGT int gral n ont pas besoin de suivre cette formation DUR E DE PASSATION La dur e de passation d un abr g est de 15 20 minutes LE COMIT SCIENTIFIQUE DES OUTILS DU RISQ Marie France Bastien coordonnatrice de l quipe du RISQ Jacques Bergeron professeur chercheur d partement de psychologie Universit de Montr al et chercheur du RISQ Natacha Brunelle professeure chercheure d partement psycho ducation Universit du Qu bec Trois Rivi res et chercheure du RISQ Lyne Desjardins professionnelle de recherche RISQ Louise Guyon coordonnatrice scientifique adjointe quipe recherche surveillance et valuation sur le tabagisme Institut national de sant publique du Qu bec Michel Landry directeur de la recherche et du d veloppement universitaire Centre Dollard Cormier Institut universitaire sur les d pendances et codirecteur du RISQ Chantal Plourde professeure chercheure d partement psycho ducation Universit du Qu bec Trois Rivi res et chercheure du RISQ Jo l Tremblay chercheur centre de r adaptation Ubald Villeneuve et Centre de r adaptation en alcoolisme et toxicomanie de Chaudi re Appalaches et chercheur du RISQ
9. e P PRE p p cochez non si pas de permis valide O Oui 21 Dans quelle mesure vous semble t il O Non important maintenant de recevoir de PER 19 k Al Au cours des 30 derniers jours combien l aide pour ces probl mes d emploi de jours de travail vous a t on pay s y compris un travail au noir EVALUATION DE CONFIANCE Les renseignements ci dessus sont ils Au cours des 30 derniers jours combien d argent sensiblement fauss s s e 2 7 O avez vous re u des sources suivantes 28 parce que l usager dissimule la v rit ss 9998 9998 et 9999 NSP ou refus 12 Emploi revenu net RER 29 parce qu il ne comprend pas les S7 questions on 13 Prestations de ch mage RER Commentaires 14 Aide sociale sun 15 Pension CSSTT sans lien d emploi RRQ IVAC SAAQ MINT allocations familiales pension alimentaire 16 Conjoint famille ou amis pr ts et bourses revenus impr vus EHER tels TPS retour d imp ts loterie x17 Sources ill gales EERE 19a Au cours des 30 derniers jours pendant combien de jours avez vous eu des probl mes d emploi ne pas inclure les probl mes relationnels 00 Aucun jour inclut aucune recherche d emploi Indice de gravit d une toxicomanie 5i me version Abr g 7 Avril2001 0647288005 SITUATION JUDICIAIRE No questionnaire x 2 Pr sentement tes vous VALUATION DE CONFIANCE O En lib ration conditionnel
10. ible d valuer les probl mes r cents et ainsi d crire l volution de comportement de consommation et de la situation psychosociale d un usager et ce partir de plusieurs collectes d informations avant le d but d une intervention en cours de traitement ou en post traitement L information recueillie rend compte principalement des changements survenus au cours de la p riode des trente jours pr c dent l entrevue 1 des fins cliniques Son utilisation en clinique permet de mesurer l volution du chent depuis la passation du dernier IGT en fournissant des renseignements sur la p riode des trente derniers jours Il s utilise pour valuer l volution d un usager pendant le traitement ou 2 pour r valuer un usager qui revient dans les services En aucun temps un IGT abr g ne doit remplacer un IGT int gral lors de l valuation de la condition d un usager au moment de l admission en traitement Seule exception la r gle la version abr g e peut tre utilis e lorsqu un usager fait une seconde demande d admission a moins d un an de la demande int grale Ceci permettra de v rifier les changements survenus dans les huit domaines couverts par l IGT ADO Il revient aux tablissements de d terminer la pertinence d utiliser un IGT ADO abr g dans leur programmation 2 des fins de recherche L utilisation en recherche de l IGT abr g permet la r alisation d tudes telles que
11. le Les renseignements ci dessus sont ils O En probation sensiblement fauss s O En maison de transition RR ESE Oui 31 parce que l usager dissimule la v rit s O Autres ex prison p nitencier Sp cifiez O Aucune mesure l gale x 32 parce qu il ne comprend pas les n ca questions x 24 Pr sentement tes vous en instance Commentaires d inculpation de proc s ou de sentence O En instance d inculpation O Oui gt tes vous En attente de proc s O En attente de sentence O Non 27 Au cours des 30 derniers jours pendant combien de jours avez vous t d tenu x 28 Au cours des 30 derniers jours pendant combien de jours vous tes vous adonn des activit s ill gales en vue d en tirer profit QUESTIONS 29a 29b ET 29c DEMANDEZ L USAGER D UTILISER L CHELLE D VALUATION SUBJECTIVE 0 4 X 29a Dans quelle mesure pensez vous que vos probl mes judiciaires actuels sont graves exclure les probl mes civils x 29b Dans quelle mesure vous semble t il important maintenant d avoir de l aide ou une consultation pour ces probl mes Judiciaires 29c Dans quelle mesure vous semble t il important maintenant d avoir besoin de services psychosociaux pour vos probl mes judiciaires Indice de gravit d une toxicomanie 5i me version Abr g 8 Avril 2001 9617288001 COMMENTAIRES ADDITIONNELS Page question Commentaires Indice de gravit d
12. ndice de gravit d une toxicomanie 5i me version Abr g No questionnaire 10 Eu un m dicament prescrit pour un probl me psychologique ou motionnel O Oui O Non O NSP ou refus 1 Au cours des 30 derniers jours pendant combien de jours avez vous prouv ces probl mes psychologiques ou motionnels UESTIONS 12 et 13 DEMANDEZ A L USAGER D UTILISER L ECHELLE D VALUATION SUBJECTIVE 0 4 12 Au cours des 30 derniers jours dans quelle mesure avez vous t perturb ou pr occup par ces probl mes psychologiques ou motionnels 13 Dans quelle mesure vous semble t il important maintenant d tre trait pour ces probl mes psychologiques ou motionnels VALUATION DE CONFIANCE Les renseignements ci dessus sont ils sensiblement fauss s e e ui 21 parce que l usager dissimule la v rit O Non x 22 parce qu il ne comprend pas les O Oui questions O Non Commentaires 7435288007 Avril 2001 D E No questionnaire KA Avez vous un permis de conduire valide QUESTIONS 20 et 21 j O DEMANDEZ L USAGER D UTILISER L CHELLE ul D VALUATION SUBJECTIVE 0 4 O Non permis non renouvel O Non permis suspendu O Non je n en ai jamais eu x 20 Au cours des 30 derniers jours dans quelle mesure avez vous t perturb ou r occup par ces probl mes d emploi x 5 Pouvez vous disposer d un v hicule automobil
13. nombre maximum de case veuillez inscrire le chiffre en partant de la droite js 4loulc 3 4 Exemple Note Il est important de remplir toutes les cases sauf si indications allez En cas de doute utilisez l espace pr vu pour les commentaires en indiquant le num ro de la question et donnez le plus de d tails possible Indice de gravit d une toxicomanie 5i me version Abr g Avril2001 4390288004 ALCOOL DROGUES Utilisez la grille suivante pour r pondre ces questions Substances 1 Alcool toute utilisation 2 Alcool jusqu intoxication K 3 H ro ne 4 M thadone 5 Autres opiac s analg siques 6 Barbituriques M a Autres s datifs hypnotiques tranquilisants Nbre de jours 3 en D 7b Antipsychotiques antid presseurs lithium K 8 Coca ne X 9 Amph tamines 10 Cannabis 11 Hallucinog nes x 12 Inhalants x 13 Plus d une substance par jour y compris l alcool x 20 Au cours des 30 derniers jours combien d argent estimez vous avoir d pens 9998 9998 et plus pour de l alcool pour des drogues 2 Au cours des 30 derniers jours pendant combien de jours avez vous prouv des probl mes d alcool des probl mes de drogues L 9999 NSP ou refus DDR 30 dern jrs nbre de jrs i JE Indice de gravit d une toxicomanie 5i me version Abr g
14. rs jours pendant combien de jours avez vous prouv des probl mes de sant physique nbre de jours QUESTIONS 9 ET 10 DEMANDEZ L USAGER D UTILISER L CHELLE D VALUATION SUBJECTIVE 0 4 9 Au cours des 30 derniers jours dans quelle mesure avez vous t perturb par ces probl mes de sant physique x 10 Dans quelle mesure vous semble t il important maintenant de recevoir un traitement pour ces probl mes de sant physique VALUATION DE CONFIANCE Les renseignements ci dessus sont ils sensiblement fauss s x 12 parce que l usager dissimule la v rit ca Gu 13 parce qu il ne comprend pas les questions Indice de gravit d une toxicomanie 5i me version Abr g 4 Avril 2001 5300288006 RELATIONS FAMILIALES INTERPERSONNELLES No questionnaire X 1 tes vous pr sentement QUESTIONS 18 21 DEMANDEZ L USAGER D UTILISER L CHELLE O 7 2 5 I AA E a ATO E Conon D VALUATION SUBJECTIVE 0 4 O Vivant en union libre avec un e conjoint e O S par e l galement ou non ou divorc e et ne Au cours des 30 derniers jours dans quelle mesure vivant pas avec un e conjoint e avez vous t perturb ou pr occup par O Veuf ve et ne vivant pas avec un e conj oint e 2 ai N PE S A E O Jamais mari e mais ayant v cu dans le pass avec un e conjoint e dans une union libre O Jamais mari e et n ayant jamais v cu
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