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Accident survenu le 7 novembre 1996 près du Donzeil (23

1. g Q 150 120 o 100 3 5 8 100 80 g z 60 2 50 40 20 0 7 42 7 44 7 48 7 52 7 55 7 59 8 03 8 07 8 10 8 13 8 15 8 17 8 19 8 21 8 23 8 25 Temps UTC Niveau de vol Vitesse sol Pour la descente l exploitation de l enregistrement radar permet de suivre l avion de 8 h 10 avant le premier contact radio avec le premier secteur du CRNA sud est jusqu la disparition de l tiquette 9 h 25 min 57 s HB LRX 7 novembre 1996 19 Les informations recueillies ont permis de reconstituer e satrajectoire verticale gr ce l alticodeur et son profil de vitesse sol Trajectoire verticale et vitesse radar sol dans les cinq derni res minutes Niveau de vol Vitesse radar 250 5 71 90 200 150 100 Niveaux de vol Vitesse sol kt 50 T 0 V o0 9 d do d AN k o 0 e Sa trajectoire horizontale sur laquelle on constate une alt ration de cap en direction du Nord dans les derni res minutes du vol ieu de l accident A 10h29 e 2 et HB LRX 7 novembre 1996 20 1 10 Renseignements sur l a rodrome Sans objet 1 11 Enregistreurs de bord La r glementation n impose pas l emport d enregistreurs de vol pour les avions de ce type Le HB LRX n en tait pas quip 1 12 Renseignements sur l pave et sur l impact 1 12 1 Configuration du site de l accident L pave de l avion se tro
2. Poste de pilotage et fuselage La cabine a enti rement br l jusqu aux empennages horizontaux et verticaux Le poste de pilotage les commandes et documents de bord ont t d truits par l iacendie La montre de bord est arr t e 9 h 50 et le gyroscope directionnel indique une valeur de 220 HB LRX 7 novembre 1996 22 l ments mobiles de l avion Tous les l ments mobiles de l avion ont t retrouv s Il n y a pas de rupture dans leurs chaines de commandes Il n a pas t possible de d terminer la position des volets Le train d atterrissage est rentr L observation de la position des gouvernes apr s l impact donne les r sultats suivants e la gouverne de profondeur et le compensateur droits ont une position respectivement cabrer et piquer e la gouverne de profondeur et le compensateur gauches ont une position cabrer e la gouverne de direction est braqu e vers la droite e le compensateur de direction est braqu en but e gauche En raison du braquage en but e gauche du compensateur de direction ce dernier a fait l objet d un examen compl mentaire afin de d terminer le sens du braquage avant l impact Les deux c bles de commande de la chaine d attaque du v rin m canique du compensateur sont rompus en traction statique Le maillon d attache du brin c t droit est en but e sur le pignon dent La chaine de compensation est d roul e du c t du c ble gauche Le pignon d
3. destination vis vis de passagers qui pour certains taient des clients de la soci t Jetcom S A et aupr s desquels il jouissait d une solide r putation professionnelle 2 7 Analyse du contexte de l exploitation M me si aucun l ment de l enqu te n a tabli que le vol Gen ve Bordeaux tait entrepris dans le cadre d un vol r mun r certains l ments montrent que le Cessna 421 C HB LRX avait parfois servi au transport payant de passagers Cet emploi de l avion n tait pas autoris puisque l avion tait enregistr OFAC comme avion exploit pour des vols priv s Le contr le de l application de la r glementation op rationnelle aurait t suffisant pour corriger rapidement ces dysfonctionnements Cette utilisation peut tre seulement occasionnelle tait n anmoins d celable dans la mesure o par exemple le Cessna 421 C HB LRX tait inscrit dans la flotte commerciale de la soci t Jetcom S A publi e dans le JP airline fleets international revue non contractuelle et non officielle mais qui certains gards constitue un document de r f rence Au del de l cart par rapport au respect de la r glementation op rationnelle du transport public qui garantit un niveau de s curit minimum la question de la s curit des passagers est pos e Les entreprises qui louaient le Cessna 421 n avaient pas de raison de douter que le niveau de s curit de cet avion dans cette exploitation tait comparable
4. 09 h 18 min 32 s 09 h 18 min 46 s 09 h 19 min 31 s 09 h 19 min 51 s 09 h 20 min 40 s 09 h 21 min 24 s 70 et 100 noads C est exact GPS a donne 75 nods HRX vous arrivez amp enir le palier maintenant Oui ca devrait tout juste aller maintenant Ok et toujours pas de d marrage en vue Non pour le moment pas on a le c est un peu bloqu alors je peux pas d marrer pour le moment HRX je peux pas tenir le niveau il faudra que je descende quand m me est ce que vous pouvez me dire pour Limoges combien de distance on a pour Limoges Je vous rappelle Limoges c est une distance de 38 40 nautiques avec un cap de 2 7 0 vous pouvez le brancher au GPS Oui je vais le faire tout de suite Pour moi il y a galement Ussel qui est proximit c est un terrain un peu plus petit mais je pense qu il n y a pas de probl me avec un Cessna 4 21 Non on va essayer d aller Limoges Vous me do nnez le code aguatre lettres encore de Limoges s il vous pla t Vous rentrez LFBL LFBL merci HBLRX il n y a pas de probl me de givrage Non merci Vous pouvez me confirmer lorsque vous sortirez de la couche Affirm Vous confirmez 2 7 0 42 nautiques pour Limoges Oui j ai pas la position exacte du terrain mais c est peu pr s a oui Merci beaucoup Vous avez pu l afficher sur le GPS Tout ait HBLRX Oui allez y Oui c est pas terrible il y a 7 kilo de visi c est la piste 22 le vent 230 degr s 11 nods et ave
5. 1 16 Essais et recherches 1 16 1 Examen des groupes motopropulseurs 1 16 1 1 Moteur et h lice droits 1 16 1 1 1 Constatations Le moteur et le turbocompresseur encore solidaires du b ti sont extr mement endommag s lls pr sentent des traces d exposition la chaleur cons cutive l incendie qui a suivi l impact de l avion Les accessoires de la table arri re sont arrach s ainsi que la majorit des tuyauteries et connexions du turbocompresseur Au d montage l arbre porte h lice peut tourner sur un demi tour environ Ce mouvement de rotation n est pas transmis au vilebrequin La d pose des cylindres montre la rupture compl te du vilebrequin au niveau du maneton n 5 et de la bielle n 5 1 16 1 1 2 Examen du vilebrequin du moteur droit Le vilebrequin a fait l objet d examens d taill s examen sur table au microscope HB LRX 7 novembre 1996 26 lectronique balayage mesures g om triques et de micro duret Le maneton n 5 est rompu en fatigue La cassure observ e sur le maneton n 5 fait un plan oblique partant du cong de raccordement et d bouchant vers le milieu de la port e cylindrique L orientation des lignes d arr t tr s marqu es indique que la zone d amorce de cette fissure tait situ e dans le cong de raccordement du maneton sur le bras M5 M6 Sur les deux vis vis de la cassure la zone d amorce est compl tement effac e Les traces de frottement montrent que blocage de l arb
6. MINISTERE DE L QUIPEMENT DES TRANSPORTS ET DU LOGEMENT INSPECTION GENERALE DE L AVIATION CIVILE ET DE LA METEOROLOGIE FRANCE DES Es n i e BEA Accident survenu le 7 novembre 1996 pr s du Donzeil 23 au lieu dit La Naute au Cessna 421 C immatricul HB LRX RAPPORT h rx961107 AVERTISSEMENT Ce rapport exprime les conclusions du BEA sur les circonstances et les causes de cet accident Conform ment lAnnexe 13 la Convention relative l aviation civile internationale la Directive 94 56 CE et la Loi n 99 248 du 29 mars 1999 l enqu te n a pas t conduite de facon tablir des fautes ou valuer des responsabilit s individuelles ou collectives Son seul objectif est de tirer de cet v nement des enseignements susceptibles de pr venir de futurs accidents ou incidents En cons quence l utilisation de ce rapport d autres fins que la pr vention pourrait conduire des interpr tations erron es HB LRX 7 novembre 1996 2 Table des mati res AVERTISSEMENT 2 GLOSSAIRE 5 SYNOPSIS 6 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 7 1 1 D roulement du vol 7 1 2 Tu s et bless s 8 1 3 Dommages l a ronef 8 1 4 Autres dommages 8 1 5 Renseignements sur le personnel 8 1 6 Renseignements sur l a ronef 9 1 6 1 Cellule et moteurs 9 1 6 2 Equipements et am nagement de la cabine 11 1 6 3 Entretien 12 1 6 4 Masse et centrage 12 1 6 5
7. Pr paration du vol L enqu te n a pas permis de retrouver le dossier de vol En effet il a t d truit dans l incendie qui a pris dans le poste de pilotage et aucune copie n en a t conserv e au si ge de l entreprise Gen ve Il est cependant possible de constater que la pr paration du vol avait t insuffisante En effet m me si le chargement exact n est pas connu les calculs effectu s au paragraphe 1 6 4 indiquent que selon toute vraisemblance l avion tait en surcharge et centr au del de la limite arri re de centrage au d part de l a roport de Gen ve Le pilote avait transmis la veille du vol un plan de vol qui indiquait la pr sence de sept personnes bord cf 1 1 Avant l envoi de ce plan de vol un document transmis par l un des passagers dressait la liste des participants au s minaire organis Bordeaux Cette liste comportait huit noms ceux des victimes de l accident cf 1 17 3 Cette diff rence d une personne amenait la surcharge de l avion Soit donc le pilote avait eu connaissance de cette liste avant de transmettre le plan de vol et il ne pouvait pas ignorer par le calcul que l avion allait d coller en surcharge et centr arri re soit il n a pas refait ses calculs lorsque le septi me passager est arriv Dans un cas comme dans l autre il n a de toute facon pas transmis un plan de vol rectifi 2 2 Les performances observ es lors de la mont e La mont e jusqu au niveau 200 niv
8. le niveau de vol qu il croyait pouvoir maintenir e le franchissement en descente du niveau de s curit donn par le contr le FL 70 e peut tre la faiblesse de la vitesse sol de l avion qui ne lui permettait pas de parcourir une grande distance le pilote a d ailleurs confirm que le GPS de bord lui indiquait une vitesse sol de 75 kt A titre de comparaison le radar indique re moment des valeurs de 70 ou 80 kt Cette d cision de rejoindre Limoges est tardive Depuis l annonce de la panne l avion avait perdu une grande partie de son altitude et donc une grande partie de ses ressources en nergie potentielle Sa marge par rapport au sol tait d autant plus r duite qu cause du vent de face 30 kt sa pente de descente sol tait nettement plus lev e que sa pente de descente air mat rialis e par l indication du variom tre Le pilote devait d sormais g rer une situation d urgence L avion continuait descendre avec un taux de chute de six sept cents pieds par minute et volait d sormais dans une r gion vallonn e et dont les sommets taient partiellement bouch s Le pilote savait qu il devrait passer sous la couche nuageuse avec peu ou aucune marge vis vis des obstacles La vue du sol a t acquise environ une hauteur de 1 000 pieds elle a t associ e presque imm diatement la perte du contact radar Les conditions de visibilit taient m diocres la visibilit horizontale ne d passait pas tr
9. 6 a 385 b 340 b 741 Passager n 7 190 475 Passager n 8 180 470 Bagages dans le compartiment AV 100 71 Carburant 868 1 406 Total 7 815 12 652 12 634 Position du centre de gravit exprim e en a 161 9 pouces b 161 7 HB LRX 7 novembre 1996 13 Dans les deux cas la position du centre de gravit au d collage r sultat de la division du moment par la masse d passe la limite arri re de centrage fix e 158 pouces L cart relatif repr sente entre 5 8 et 6 de la MAC Au moment de l accident compte tenu du d lestage la position du centre de gravit demeure 161 8 pouces ce qui repr sente un cart relatif de 6 96 1 6 5 Calcul des performances Les performances utilis es partir du paragraphe 1 6 5 2 sont issues du chapitre Performances du manuel d utilisation du Cessna 421 C Golden Eagle section 5 Ce manuel est approuv par la FAA et constitue le manuel de vol 1 6 5 1 Performances en mont e Les param tres de conduite habituellement utilis s pour la mont e par le pilote du HB LRX d apr s le t moignage d un de ses l ves sont les suivants pression d admission 32 pouces r gime de rotation h lice 1 900 tours par minute Ils permettent de monter une vitesse indiqu e air de 120 kt Dans les conditions de temp rature du jour ISA 7 au FL 200 la masse maximale au d collage la mont e dure vingt et une minutes 1 6 5 2 Performances en cas de panne moteur Performances h li
10. Moteur et h lice gauches 1 16 1 2 1 Constatations Le moteur l ensemble turbocompresseur et l h lice gauches ne sont plus solidaires Ces trois ensembles ne portent pas de trace d exposition da chaleur Le d montage du moteur ne montre aucun endommagement interne Le carter d huile a t d form l impact Il porte des signes de rotation cons cutifs l interf rence avec le pignon d entra nement de l arbre amp ame 1 16 1 2 2 Examen de l h lice gauche L h lice n est plus solidaire du moteur La pale n 1 a t arrach e la pale n 2 encore solidaire du moyeu est en position drapeau la pale n 3 est en position petit pas Les doigts d entrainement des pales n 2 et 3 sont arrach s Les d formations observ es sur les trois pales r sultent d un choc violent avec le sol mais ne permettent pas de conclure sur la puissance r elle d livr e par le moteur Une des but es coniques qui immobilisent le piston au petit pas a t cisaill e Comme pour l h lice droite cette constatation ne permet de conclure sur le calage de l h lice au moment du choc 1 16 1 2 3 Examen du vilebrequin du moteur gauche Les port es cylindriques des manetons et les paliers du vilebrequin sont en bon tat Le contr le magn toscopique du vilebrequin montre que l ensemble de la pi ce notamment les cong s de raccordement est dans un tat satisfaisant Le pignon pr sente des traces significatives d usure en service 1 16 2 Dispositi
11. e n est pas VAR Il demande le remplacement de tous les vilebrequins dont le code de coul e employ n est pas VAR ou pour lesquels il y a un doute En ao t 1996 il a t suivi d un bulletin de service obligatoire r f rence MSB96 10 qui a remplac le bulletin de service M87 5 r vision 1 et HB LRX 7 novembre 1996 32 qui a demand une inspection aux ultrasons de tout vilebrequin VAR ou non install sur les moteurs six cylindres TCM da procha ine inspection ou r vision g n rale En 1997 la FAA a mis une consigne de navigabilit r f rence AD 97 26 17 de remplacement de vilebrequin effective en mars 1998 reprenant les bulletins de service CSB96 8 et MSB96 10 Cette consigne qui remplace celle de 1987 pr cise qu une inspection aux ultrasons doit tre men e sur les vilebrequins VAR la premi re des deux ch ances r vision g n rale ou d pose du vilebrequin La consigne est entr e en vigueur le 23 janvier 1998 Elle a t reprise par l OFAC sous la forme d une consigne de navigabilit en date du 6 ao t 1998 La DGAC l a galement reprise sous la forme de la CN 98 077 IMP A dat e du 11 d cembre 1998 1 16 3 Recherches d autres cas de rupture de vilebrequin Une recherche men e aupr s de la FAA a permis de recenser les cas d incidents survenus entre 1990 et 1997 cause de la d faillance ou de la rupture de vilebrequins install s sur les moteurs GTSIO 520 quipant des avions de marque Cessna
12. mesure de tenir le palier quelque niveau de vol que ce soit Le pilote a d abord pens pouvoir red marrer le moteur au dessous du niveau 100 et n a pas jug n cessaire de se d router Apr s quinze minutes de descente et alors que l avion venait de passer le niveau 75 le pilote a finalement d cid de se d router destination de l a rodrome de Limoges Au moment de la d cision de d routement l avion tait trop bas pour rejoindre Limoges compte tenu du taux de descente induit par le blocage de l h lice droite Le pilote a acquis la vue du sol environ mille pieds de hauteur au moment o le contr leur perdait le contact radar Le site de l accident et la concentration de l pave indiquent une perte de contr le basse hauteur 3 2 Cause probable L accident r sulte de la gestion inappropri e du vol la suite du blocage d une h lice en position interm diaire apr s la rupture du vilebrequin Cette gestion inappropri e est due au manque relatif d exp rience du pilote sur ce type d avion son id e fausse sur les performances de l avion et sur l existence d une altitude de maintien de palier avec une h lice non pass e en drapeau et un avion lourd ses strat gies erron es successives d abord de poursuite du vol puis d atterrissage aLimoges alors que l altitude de l avion ne le permettait plus L absence de consignes sur l inspection par une m thode fiable de d tection de criques des vilebrequins insta
13. par exemple celui des Falcon 20 galement exploit s par Jetcom S A On ne peut pas exclure que les participants au s minaire de Bordeaux aient cru que l emploi d un avion occasionnellement lou par des soci t s en usage commercial garantissait un certain niveau de prestations mais aussi la s curit du vol HB LRX 7 novembre 1996 50 3 CONCLUSIONS 3 1 Faits tablis par l enqu te Le pilote tait titulaire des titres n cessaires d ex cution du vol projet L avion n avait pas subi d incident significatif depuis son importation en Suisse en 1992 l exception d un choc de l h lice gauche en janvier 1993 qui avait entrain la d pose et le remplacement du moteur et de l h lice Le carnet de l avion prenait bien en compte le changement d h lice mais le livret de l h lice gauche ne correspondait pas d h lice install e L avion avait d coll en l g re surcharge et tait centr au del de la limite arri re Une rupture du vilebrequin du moteur droit s est produite alors que l avion croisait au niveau de vol 200 Elle r sulte d une crique qui s tait d velopp e sur le maneton n 5 Cette rupture a entra n un freinage de l h lice qui l emp chait de tourner en moulinet et ne permettait pas de red marrer le moteur En dessous de six cents tours par minute le syst me de r gulation ne permet plus de caler l h lice en drapeau Dans les conditions de la panne du moteur droit l avion n tait pas en
14. puis dispara tre derri re une colline L avant dernier t moin a suivi un avion venant du village de la Roche qui volait juste au dessus des arbres de la for t de l Eminade en direction de la Naute Le dernier t moin habitant le lieu dit de la Naute a entendu l avion venant de la for t de l Eminade a entendu un gros bruit comme quelque chose qui tombe d un bloc a vu un instant apr s le feu na tre Il ajoute que les flammes se sont propag es de la vall e vers le bosquet de sa gauche vers la droite s est approch du site de l accident et est reparti son domicile pour appeler les pompiers 1 18 1 2 T moignage sur des simulations de panne moteur effectu es sur le HB LRX Un pilote employ de la soci t Jetcom S A qui avait t qualifi sur le HB LRX par le pilote ayant effectu le vol de l accident et qui avait l habitude voler avec lui sur le HB LRX a rapport le fait suivant Lors de vols d entra nement nous faisions des simulations de panne moteur La proc dure voulait qu apr s l identification du moteur en panne on r duisait les gaz sur le moteur en panne puis les tours Enfin nous amenions la manette de gaz note la manette d h lice en position la plus basse apr s avoir pass un crantage Cette position amenait l h lice en drapeau sans que le moteur soit coup En g n ral d ailleurs l entra nement nous ne coupions jamais r ellement le moteur en raison de probl mes dus
15. th oriques et donc monte logiquement moins vite met encore vingt et une minutes pour atteindre le FL 200 Cette mont e tr s lente qui aurait d alerter le pilote met en lumi re un d ficit de performances important de l avion On peut carter ici l influence de param tres atmosph riques qui auraient pu d grader les performances de l avion il n y a pas d indice de givrage et la temp rature ext rieure en altitude tait proche de celle standard Compte tenu de l ge de l avion vingt ans et des moteurs plus de quinze ans avec deux mille heures de fonctionnement les performances pouvaient tre inf rieures celles th oriques donn es pour un avion et des moteurs neufs N anmoins les deux moteurs taient loin d tre en fin de potentiel et leur d ficit de performances d dl g e pr visible mais difficile quantifier ne peut HB LRX 7 novembre 1996 44 pas ui seul justifier un tel cart Il faut rappeler que ces moteurs sont certifi s pour fournir leur puissance minimale d clar e pendant toute la dur e de service c est dire la dur e de fonctionnement entre deux r visions g n rales Seuls l exc s de chargement et le centrage d favorable paraissent avoir pu contribuer significativement la d gradation des performances illustr e par la faiblesse du taux de mont e 2 3 Analyse de la d faillance technique 2 3 1 La rupture du vilebrequin Les examens et analyses effectu s ont mis en vi
16. vent rencontr es en altitude sur le trajet entre Clermont Ferrand et Limoges estim es par M t o France sont les suivantes au FL 200 le vent moyen est de secteur ouest d une vitesse de 65 kt au niveau de vol 100 le vent est orient au 270 280 avec une intensit de 35 kt La temp rature ext rieure est de 18 C ISA 7 au FL 200 Les images radar dat es de 8 h 30 et 9 h 00 montrent des niveaux de r flectivit associ s des pr cipitations quasi nulles sur la route de l avion Les images satellitales dat es de 8 h 30 et 9 h 00 montrent que la temp rature au sommet des nuages est gale 4 C sur l ensemble de la route entre Gen ve et Limoges On peut donc en d duire que l avion n a pas rencontr de conditions givrantes et qu au dessus des basses couches il se trouvait en ciel clair 1 7 6 Conditions estim es sur le lieu de l accident La source de renseignements la plus proche est la station de L paud situ e sur l a rodrome de Montlu on Gu ret Cette station est situ e une quarantaine de kilom tres du lieu de l accident une altitude de 1 362 pieds 410 m Sur l a rodrome le ciel est couvert de stratus dont la base volue entre 200 et HB LRX 7 novembre 1996 16 300 pieds sol observations de 8 h 00 9 h 00 et 10 h 00 et dont le sommet est 1 500 pieds A partir d une base situ e 2 000 pieds des strato cumulus fragment s s l vent jusqu 5 000 pieds De faibles bruines sont obs
17. vol rectiligne On peut privil gier la premi re hypoth se e d une part parce que la vitesse r elle minimale de contr le air dans les conditions du vol tait en r alit l g rement sup rieure la valeur de 80 kt donn e au paragraphe 1 16 5 avec une h lice arr t e et tait donc d autant plus p nalisante pour le pilote e d autre part parce que l avion s est vraisemblablement inclin droite dans les derni res secondes de vol de trente degr s d apr s un t moin situ cinq cents m tres du lieu de l accident donc du c t de l h lice arr t e ce qui rendait d autant plus difficile le contr le de l avion En l absence de traces ou de contact avec les arbres environnants il est probable que la perte de contr le a eu lieu basse hauteur 2 6 Analyse du comportement du pilote Compte tenu du profil du pilote instructeur et pilote de ligne et de son exp rience globale il est surprenant de constater que la panne m canique d un moteur sur un avion bimoteur h lices a eu pour cons quence la perte de l avion On peut avancer quelques explications e Le pilote ne s est pas rendu compte de l origine singuli re de la panne du moteur Dans une situation plus classique telle qu une panne d alimentation carburant ou une panne d huile l h lice aurait t capable de tourner en moulinet ce qui aurait t suffisant pour assurer le calage au drapeau de l h lice e Le pilote avait l habitude de piloter des avion
18. 16 min 47 s HRX contactez Marseille 133 42 au revoir HB LRX 08h 16 min 53s 133 42 au revoir FREQUENCE 133 42 MHz DE HEURE COMMUNICATIONS HB LRX 08h 17 min 22s Marseille HBLRX bonjour Contr le HBLRX bonjour montez le niveau 200 2 0 0 sur euh Clermont Ferrand HB LRX 08h 17 min 35s HRX niveau 200 sur Clermont Ferrand Contr le 09h00 min 42s HRX contact Bordeaux control 1 3 3 1 goodbye HB LRX 133 1au revoir Monsieur merci FREQUENCE 133 10 MHz DE HEURE COMMUNICATIONS HB LRX 09h01 min 04s HBLRX bonjour niveau 200 Contr le HBLRX bonjour maintenez 200 direct LIBRU la 23 en service HB LRX Directement LIBRU pour la 23 RX HB LRX 09h 02 min 40s HRX on est pr t pour la descente Contr le Qui c est qui veut descendre HB LRX HRX Contr le Vous pouvez r p ter qui c est qui veut descendre HB LRX HBLR X Contr le R X maintenez flight level 200 je vous rappelle HB LRX HRX Contr le 09h03 min 15s HRX vous remontez niveau 200 s il vous plait 2 0 O HB LRX HRX on a une panne moteur il faut que ie descende ie dois HB LRX 7 novembre 199 annexe 1 55 Contr le HB LRX Contr le HB LRX Contr le HB LRX Contr le HB LRX DE Contr le HB LRX Contr le HB LRX Contr le HB LRX Contr le HB LRX Contr le HB LRX Contr le HB LRX Contr le HB LRX Contr le Contr le HB LRX Contr le HB LRX Contr le 09 h 03 min 40 s 09 h 04 min 14 s HEURE 09 h 05 min 10 s 09 h 06 min 07 s 09 h 06 min 55 s 0
19. 18 22015G25KT 1200 BR DZ OVC003 TEMPO 0910 0700 FG DZ BECMG 1012 5000 RABKNO10 OVCO030 BECMG 1214 30010KT 9999 NSW BKN020 TEMPO 1215 SHRA HB LRX 7 novembre 1996 15 e Bordeaux M rignac LFBD 0705007 070615 22012KT 9999 SCTO16 BKNO40 BECMG 0609 22015G25KT 6000 DZRA SCTO06 BKN015 OVCO40 TEMPO 0913 240020G35KT 4000 RA BKNO05 OVC013 OVCO080 BECMG 1315 27012KT 9999 NSW SCTO020 SCT040 1 7 3 Renseignements pris par le pilote avant le vol D apr s les renseignements recueillis en Suisse le pilote n a pas utilis les moyens d interrogation disponibles sur l a rodrome de Gen ve afin de prendre connaissance des conditions m t orologiques pr vues sur le trajet N anmoins il n est pas exclu qu il ait consult les services m t orologiques gr ce un syst me d interrogation t l matique install son domicile 1 7 4 Informations m t orologiques recues en vol Au cours de la descente le contr leur du secteur SL NL de Bordeaux Contr le fournit les informations m t orologiques suivantes au pilote e Observation de Bordeaux de 9 h 00 vent 220 12 kt visibilit sup rieure 10 avec FEW 3 000 pieds BROKEN 9 000 Les temp ratures 17 et 13 le point de ros e Le QNH est 1021 et NOSIG e les conditions Limoges ii y a 7 km de visi c est la piste 22 le vent 230 711 kt et avec rafales 16 kt et broken 300 pieds 1019 le QNH 1 7 5 Conditions rencontr es sur le trajet Les conditions de
20. 9 h 07 min 08 s absolument descendre je suis d sol H R X vous affichez 7700 au transpondeur 7700 R X vous passez quel niveau en descente 185 pour euh on va r tablir au 100 si possible pour remettre en route Recu RX RX HRX vous contactez d s maintenant Bordeaux 127 67 127 67 au revoir merci FREQUENCE 127 67 MHz COMMUNICATIONS HBLRX oui bonjour HRX Bonjour vous avez un moteur en croix c est ca oui pour remettre en route il faudrait descendre un petit peu Pour l instant qu est ce que vous demandez Je demande de continuer en direction de Velin pour Bordeaux Ce que je peux vous sugg rer c est de faire une route sur Limoges initial et si vous avez des probl mes vous vous posez Limoges peut tre Pour moi ca m arrange mieux d aller ventuellement jusqu Bordeaux Oui je comprends bien mais pour l instant Limoges est plus pr s vous n avez aucun probl me pour remettre en route le moteur vous confirmez Attendez encore un petit moment il faut d j que je descende un tout petit peu c est un peu haut l o on est Pour l instant vous faites une route magn tique 2 7 0 pour viter une zone militaire si ca ne vous d range pas la zone militaire vous pouvez la passer dans 20 nautiques HRX on prend le cap 2 70 et on est en descente 500 pieds minute on passe le 160 Vous me tenez au courant si vous avez des probl mes On vous tient au courant HBLRX RX pour mon information est ce que sur un moteur vous t
21. 96 2 452 40 heures Temps de vol total depuis r vision g n rale la date du 24 mai 1996 325 20 heures L h lice avait t r vis e chez Hoffmann en Allemagne en juin 1992 Elle avait t install e sur le HB LRX le 15 juillet 1994 1 6 2 quipements et am nagement de la cabine D une capacit de huit places l avion tait quip pour le vol aux instruments Il poss dait un pilote automatique BENDIX FCS 810 et d un GPS Ce GPS de type Trimble TNL 200A coupl au pilote automatique avait t install en novembre1992 lors d une modification des instruments et de l avionique de bord L avion n tait pas quip d un accumulateur de d virage d h lice optionnel Il faut noter que l avion tait pourvu de deux r servoirs d aile d une capacit totale de 213 4 gallons am ricains et d un r servoir suppl mentaire situ dans la soute arri re derri re le moteur gauche de 28 4 gallons La quantit totale de carburant utilisable est de 234 gallons 886 litres HB LRX 7 novembre 1996 11 1 6 3 Entretien L entretien tait effectu depuis le mois d ao t 1995 par la soci t Jetcom S A France bas e sur l a roport d Annecy Meythet et filiale de Jetcom S A suivant le programme d entretien approuv par l OFAC La soci t Jetcom S A France est titulaire de l agr ment JAR 145 n F 226 d livr par le GSAC et reconnu par les Etats Unis La derni re intervention de maintenance a eu lieu du 21 juin
22. Calcul des performances 14 1 7 Renseignements m t orologiques 15 1 7 1 Situation g n rale 15 1 7 2 Conditions pr vues sur les a rodromes environnants 15 1 7 3 Renseignements pris par le pilote avant le vol 16 1 7 4 Informations m t orologiques re ues en vol 16 1 7 5 Conditions rencontr es sur le trajet 16 1 7 6 Conditions estim es sur le lieu de l accident 16 1 8 Aides la navigation 17 1 9 T l communications 17 1 9 1 Radio communications 17 1 9 2 Enregistrements radar 19 1 10 Renseignements sur l a rodrome 21 1 11 Enregistreurs de bord 21 1 12 Renseignements sur l pave et sur l impact 21 1 12 1 Configuration du site de l accident 21 1 12 2 Examen de l pave 22 1 12 3 Orientation des traces au sol 24 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques 26 HB LRX 7 novembre 1996 1 14 Incendie 1 15 Questions relatives la survie des occupants 1 16 Essais et recherches 1 16 1 Examen des groupes motopropulseurs 1 16 2 Dispositions r glementaires relatives aux inspections de vilebrequins 1 16 3 Recherches d autres cas de rupture de vilebrequin 1 16 4 Fonctionnement de la r gulation h lice 1 16 5 Proc dures d urgence panne moteur du manuel Cessna 421 1 17 Renseignements sur les organismes et la gestion 1 17 1 Renseignements sur l exploitant 1 17 2 Conditions d admission du Cessna 421 en exploitation commerciale 1 17 3 Contexte et nature du vol 1 18 Ren
23. Sept cas sont d nombr s dont deux concernent des ruptures de vilebrequin Dans l un d eux le vilebrequin du moteur droit d un Cessna 404 trouv rompu en trois endroits L inspection du vilebrequin a r v l des criques de fatigue qui s taient d velopp es dl endroit de chacune des ruptures Par ailleurs une autre recherche a montr un cas de rupture de vilebrequin qui s est produite en vol sur un Cessna T303 Crusader quip de moteur TCM TSIO 520 AE en septembre 1997 Cet incident a fait l objet d une enqu te de l Air Accidents Investigation Branch AAIB britannique dont le rapport figure dans le bulletin AAIB n 3 99 avec la r f rence EW C97 9 6 Les circonstances rapport es dans le rapport sont les suivantes 1 Alors que l avion vole en croisi re 2 000 pieds le pilote entend un bruit de type bang venant du moteur gauche L avion s incline gauche le pilote voit de la fum e sortir du sommet et de la base de la nacelle du moteur Il d bute la proc dure arr t moteur et note que l h lice ne tourne plus Il tente sans succ s de caler l h lice en drapeau et note que la manette d h lice ne peut tre plac e dans la position drapeau Il parvient n anmoins poursuivre le vol sans autre probl me 2 La derni re r vision g n rale du vilebrequin de type VAR num ro de s rie 631349 avait eu lieu en d cembre 1996 Le moteur avec ce vilebrequin avait effectu 233 cycles depuis r vision g n rale dla date de l inc
24. a masse de carburant et celle des occupants de l avion et des bagages la masse de l avion au d collage est de 3 550 kg 7 819 livres Elle d passe la masse maximum autoris e au d collage de 171 kg 369 livres soit un exc dent relatif de 5 96 Au moment o le pilote signale la panne moteur l avion a effectu la mise en route le roulage le d collage une mont e de quarante deux minutes et une croisi re au niveau de vol 200 de quarante minutes La quantit de carburant d lest e peut tre estim e 186 kg 410 livres La masse estim e ainsi calcul e de l avion au d but de la panne du moteur droit est de 3 364 kg 7 409 livres c est dire tr s proche de la masse maximale au d collage Calcul du centrage La limite arri re du centre de gravit est fix e par le constructeur 158 pouces 4 01 m derri re la ligne de r f rence situ e la pointe avant du nez de l avion La longueur de la corde a rodynamique moyenne MAC est de 63 64 pouces 1 62 m Deux calculs de centrage de l avion au d collage sont tablis en raison de l incertitude de la position occup e par l un des passagers Dans le premier cas a celui ci occupe le si ge n 5 dans le second b le si ge n 3 Ces calculs sont r sum s dans le tableau suivant Position Masse en livres Puri s Masse vide de l avion quip calcul 5 402 Cn Pilote et passager avant n 2 360 493 Passagers n 3 et 4 a 330 b 375 b 667 Passagers n 5 et
25. aient tre mobilis es par e des efforts directement li s au pilotage de l avion l avion avait un moteur en panne le pilote devait donc d connecter le pilote automatique en application de la proc dure vue au paragraphe 1 16 5 Le pilotage manuel avec une h lice droite qui n tait pas en drapeau exigeait de sa part une vigilance soutenue sur le gauchissement et la direction malgr la compensation afin de maintenir HB LRX 7 novembre 1996 47 l avion en ligne de vol Ces efforts taient rendus d autant plus n cessaires que l avion tait lourd et peu stable puisque vraisemblablement centr au del de la limite arri re e des efforts d identification traitement et r solution de la panne du moteur droit qu il tait seul mener puisque aucun passager n avait de comp tence a ronautique connue Son inqui tude a d s accro tre au fur et mesure qu il se rendait compte qu il ne tenait pas le palier Malgr une tentative infructueuse de red marrage sous le FL 120 il a tard reconsid rer sa strat gie I a en effet confirm une route directe pour Bordeaux Plusieurs facteurs ont conduit le pilote changer de strat gie au cours de la descente et choisir de se d router vers Limoges pr s de vingt minutes apr s avoir annonc la panne du moteur e l impossibilit de red marrer le moteur droit malgr plusieurs tentatives e l impossibilit de tenir le palier en vol monomoteur apr s avoir pass
26. ation commerciale D apr s l OFAC l admission d un avion tel que le Cessna 421 en exploitation commerciale tait assujettie en 1996 c est dire avant l entr e en vigueur du r glement op rationnel JAR OPS 1 aux dispositions r glementaires suivantes e d p t d un manuel d exploitation aupr s des services comp tents de l OFAC e pr sence d une trousse de secours et d un extincteur d incendie e pilote automatique en service bord en cas d exploitation avec un seul pilote Jetcom S A n a pas d clar al OFAC le Cessna 421 C HB LRX comme tant susceptible d effectuer des vols caract re payant et n a pas d pos de manuel d exploitation Remarque Bien entendu l exploitation commerciale du Cessna 421 aurait suppos que soient satisfaites galement d autres conditions plus g n rales portant sur la licence du pilote ou de l quipage aux commandes le r gime de vol IFR le respect des r gles d emport de passagers le maintien des comp tences de l quipage etc 1 17 3 Contexte et nature du vol Il ressort des t moignages recueillis en Suisse que le vol de l accident entre Gen ve et Bordeaux tait un voyage d agr ment effectu sans prestations pay es et qui r unissait un certain nombre d amis Le voyage avait cependant t pr par dans le cadre d un s minaire d automne d un groupe d ing nieurs suisses Les participants au s minaire taient les sept passagers ainsi que le pilote du HB LRX Le programm
27. au 4 ao t 1996 Elle regroupait les visites 100 h 200 h et la r vision annuelle 1 6 4 Masse et centrage Calcul de la masse La masse vide de l avion quip est calcul e 2 450 kg 5 402 livres Elle diff re l g rement de celle donn e 2 452 kg 5 406 livres dans la fiche de pes e du HB LRX en date du 8 juillet 1992 en raison des modifications apport es aux instruments et l avionique de bord en novembre 1992 conduisant au remplacement de certains quipements Les donn es du manuel d utilisation du Cessna 421 C Golden Eagle indiquent que la masse maximale au d collage est de 3 379 kg 7 450 livres et la masse maximale l atterrissage de 3 265 kg 7 200 livres Le chargement calcul prend en compte pour la d termination de la masse des huit occupants soit 665 kg les renseignements fournis par les m decins l gistes qui ont proc d l examen des corps La masse des bagages a priori situ s dans le compartiment avant pr vu cet effet a t arbitrairement fix e 45 kg 100 livres en raison du nombre d occupants de l avion et de la dur e pr vue du voyage trois jours La quantit de carburant bord de l avion n est pas connue avec certitude La capacit totale des r servoirs de carburants est de 241 8 gallons 915 2 litres ou 659 kg calcul s avec une densit de 0 72 ll est tabli qu un avitaillement de 240 litres d essence a t effectu le jour de l accident avant le d part Cet
28. aux chocs thermiques 1 18 2 Positions relatives des a rodromes de d routement possible L a rodrome de Clermont Ferrand se trouvait sur la trajectoire de l avion pr vue au plan de vol quinze milles marins l est au moment o le pilote a d clar la panne du moteur droit Cet a rodrome contr l et ouvert da circulation a rienne HB LRX 7 novembre 1996 39 publique comprend une piste rev tue de 3 015 m quip e d un ILS Il figure sur les cartes en route basse altitude et Jeppesen Alors que l avion se trouvait une distance de quarante milles marins de Limoges le contr leur a propos le terrain d Ussel comme possibilit de d routement Situ avingt milles marins au sud est cet a rodrome d Ussel ouvert la circulation a rienne publique et o un agent AFIS assure les services d information de vol et d alerte comprend une piste rev tue de 1 350 m et est quip d une radiobalise II ne figure pas sur les cartes en route basse altitude Jeppesen ET EP VF tie ETS z 2 EB M Hate auris EU x PEN pd fos c SER SET Remarque Un fond de carte de vol amp ue OACI l chelle 1 500 000 a t employ ci dessus afin de faire figurer les a rodromes d Ussel de Montlu on Gu ret et de Gu ret non repr sent s sur les cartes en route basse altitude Jeppesen Apr s l alt ration de cap de l avion vers le nord les a rodromes de Montlu on Gu ret et Gu ret auraient p
29. c rafale 16 noads et broken 300 pieds 1019 le QNH HRX merci Vous pensez pouvoir faire un ILS ou a vous para t impossible Non pour une ILS je vais encore une fois voir si je peux tenir sur le moteur sinon on fera un ILS Limoges Dans ce cas je vous signale la balise d arriv e c est NOL HRX HBLRX vous afficherez en pr vovant la fr quence de Limoaes annexe 1 58 HB LRX Contr le Contr le DE HB LRX HB LRX Contr le HB LRX HB LRX Contr le HB LRX Contr le HB LRX Contr le HB LRX Contr le HB LRX Contr le Contr le HB LRX Contr le Contr le Contr le Contr le HB LRX Contr le HB LRX Contr le HB LRX Contr le 09 h 21 min 58 s 09 h 22 min 08 s HEURE 09 h 22 min 57 s 09 h 23 min 02 s 09 h 23 min 15s 09 h 23 min 21 s 09 h 23 min 41 s 09 h 23 min 46 s 09 h 23 min 50 s 09 h 23 min 56 s 09 h 23 min 57 s 09 h 24 min 01 s 09 h 24 min 10 s 09 h 24 min 16 s 09 h 24 min 24 s 09 h 24 min 25 s 09 h 25 min 16 s 09 h 25 min 20 s 09 h 25 min 28 s 09 h 25 min 33 s 09 h 25 min 48 s 09 h 26 min 19 s 09 h 26 min 55 s 09 h 26 min 57 s 09 h 27 min 02 s 09 h 27 min 13 s 09 h 27 min 32 s 09 h 27 min 50 s 119 2 et je vous transf rerai avec Limoges d s que possible 119 2 pour Limoges HRX HRX toujours dans la couche HBLRX FREQUENCE 119 2 MHz COMMUNICATIONS quand on redescend H RX on est oblig de continuer descendre un peu parce que l h lice
30. ce en drapeau A la masse maximale de l avion une vitesse de 107 kt IAS le plafond pratique monomoteur est de 16 000 pieds dans les conditions du jour ISA 7 au FL 200 A la masse maximale de l avion une vitesse de 104 kt IAS toujours dans les conditions du jour le taux de chute en monomoteur est de 100 ft min 20 000 pieds Performances h lice en moulinet Le manuel d utilisation fournit des donn es pour estimer la d gradation de performances dans le cas d une h lice en moulinet I faut soustraire tous niveaux de vol une quantit forfaitaire de 400 ft min aux performances de l avion en monomoteur avec h lice pass e en drapeau Pour obtenir le niveau de vol en dec duquel le palier est possible on consid re le niveau de vol le plus haut auquel l avion est capable de monter 400 ft min avec une h lice en drapeau A ce niveau de vol si on soustrait la valeur forfaitaire de 400 pieds correspondant de l h lice en moulinet on obtient le niveau maximal de palier en moulinet Le calcul montre alors qu un tel niveau n existe pas dans les conditions de masse et de temp rature du jour On en d duit donc que l avion est alors incapable de HB LRX 7 novembre 1996 14 tenir le palier avec une h lice en moulinet Performances h lice arr t e Les performances avec une h lice arr t e ne sont pas disponibles En revanche on peut estimer que la train e d une h lice arr t e est inf rieure celle d
31. d SATER pr voit trois types de mesures SATER 1 la demande de renseignements n impliquant aucun d placement SATER 2 le recueil d informations aupr s de la population d une zone d termin e et SATER 3 des moyens de recherches approfondies quand le secteur de l accident est connu avec un certain degr de certitude HB LRX 7 novembre 1996 41 serait produit au Donzeil au sud est de Gu ret A 9 h 53 les premiers secours pompiers et gendarmes arrivent l endroit de l accident A 10 h 00 le COG 23 confirme au CCS l accident et le lieu o il s est produit Sur demande du CCS la pr fecture d clenche la phase SATER 3 centr e sur le lieu dit la Naute A 10 h 36 l h licopt re de la brigade de gendarmerie de Limoges pr cise les coordonn es g ographiques du lieu de l accident A 11h26 la DETRESFA s ach ve A 11 h 30 la phase SATER 3 se termine En r sum le premier moyen de recherche est activ trente minute apr s l ALERFA et la d couverte de l avion a lieu neuf minutes plus tard Le COZ a tabli un tableau r capitulatif des moyens en place durant les op rations de recherches et sauvetage Nature des missions Personnes engag es Mbps Temps d op ration Missions a riennes 1h40 ESSEN 2 1 0h 40 Gendarmerie AS 350B SAMU Gu ret ipe Missions terrestres 56 h 00 SAMU 13 6 Gendarmerie 65 12 Sapeurs pompiers 67 27 Arm e 6 3 Total 155 50 57 h 40 HB LRX 7 novembre 1996 42 2 ANALYSE 2 1
32. de caler les pales un pas lev En pratique on annule la pression d huile sur le piston Celui ci revient compl tement sur la gauche gr ce au ressort de rappel L action de la force centrifuge agissant sur les contrepoids permet de mettre les pales dans le lit du vent L h lice ralentit puis s arr te Remarque Pour caler l h lice en drapeau il faut une vitesse minimum de rotation de celle ci afin que la force centrifuge agissant sur les contrepoids soit suffisante Pour le syst me de r gulation du Cessna 421 cette valeur est d environ six cents tours par minute 1 16 4 3 M canisme de calage des pales au sol Il existe des but es coniques petites tiges avec une t te conique qui permettent de maintenir le piston en arri re lorsque les h lices tournent au ralenti et que la pression d huile baisse c est dire lorsqu on coupe le moteur au sol Ce syst me de blocage au petit pas permet d viter que l h lice passe au grand pas lors de l arr t du moteur au sol Il a pour but de faciliter le d marrage 1 16 5 Proc dures d urgence panne moteur du manuel Cessna 421 La section 3 du manuel d utilisation du Cessna 421 est consacr e aux proc dures d urgence La sous section relative au cas de la panne d un moteur en vol au dessus de 80 kt de vitesse indiqu e comprend un encadr que le pilote doit conna tre par coar voir ci dessous Il s agit de reconna tre le moteur en panne d ajuster la puissance du moteur vif et de te
33. de la descente il fait une tentative de d marrage 3 Pendant la mise en rotation du moteur la pression d huile atteint une valeur suffisante pour d virer l h lice mais celle ci n atteint pas une vitesse de rotation sup rieure ou gale six cents tours par minute avant que l aggravation des d g ts au vilebrequin ne bloque d finitivement le moteur HB LRX 7 novembre 1996 46 4 Comme dans la pr c dente hypoth se l h lice se trouve alors un pas interm diaire sans que le pilote puisse la remettre en drapeau Le point commun aux deux sc narios est le freinage en rotation de l arbre moteur qui fait dispara tre la force centrifuge n cessaire au passage de l h lice en drapeau C est la sp cificit de la panne survenue au HB LRX En effet s il n y a pas de rupture m canique interne freinant la rotation de l arbre moteur la conception du syst me de r gulation d h lice fait que la rotation de l h lice en moulinet assure th oriquement une vitesse de rotation suffisante rappel sept cents tours environ pour permettre de passer out moment en drapeau 2 4 La conduite du vol apr s la panne du moteur droit La panne du moteur droit s est produite au cours de la croisi re L avion ne pouvant pas tenir le palier au FL 200 avec un moteur en panne le pilote a d descendre Il a alors adopt une strat gie fond e sur une id e fausse la possibilit de pouvoir tenir un palier un certain niveau C est ce qu i
34. de panne moteur la premi re action est de d connecter le pilote automatique gr ce un interrupteur situ au centre du manche HB LRX 7 novembre 1996 96 1 17 Renseignements sur les organismes et la gestion 1 17 1 Renseignements sur l exploitant La soci t Jetcom S A co propri taire du Cessna 421 C HB LRX exploitait par ailleurs au moment de l accident deux Falcon 20 afin d effectuer des vols de transport da demande D apr s les renseignements fournis par l OFAC seuls ces deux avions taient autoris s amp ffectuer des vols en exploitation commerciale Il apparait da consultation des missions et voyages effectu s par les pilotes de la soci t Jetcom S A que des entreprises suisses louaient le Cessna 421 C HB LRX et que le transport des passagers tait payant Par ailleurs il faut noter que la soci t Jetcom S A avait indiqu en avril 1995 lors du renouvellement de la police d assurances du Cessna 421 C HB LRX que ce dernier pouvait tre utilis comme avion du trafic commercial Remarque Les ditions 1995 1996 et 1996 1997 de la revue JP airline fleets international mentionnent le HB LRX dans la liste de flotte de la soci t Jetcom S A Bien que les informations de cette revue n aient pas de caract re officiel ou contractuel il est probable que Jetcom S A lui avait indiqu le HB LRX parmi ses avions exploit s en transport commercial 1 17 2 Conditions d admission du Cessna 421 en exploit
35. demande la mise en place de moyens a riens en position d alerte renforc e un Puma SAR de l Arm e de l Air bas Cazaux et un Ecureuil de la brigade de gendarmerie de Limoges sont ainsi mobilis s Apr s le dernier contact radio et en l absence de r ponse du pilote les services du contr le de Limoges pr viennent le CRNA de Bordeaux et le CODIS 87 le CODIS 23 et le COG 87 en signalant la position possible de l avion lint rieur d un triangle Gu ret Bourganeuf Aubusson A partir de 9 h 30 de nombreux habitants de la Roche du hameau alertent les services de secours locaux et en particulier la brigade des sapeurs pompiers d Ahun A 9 h 34 la proc dure DETRESFA est enclench e A 9 h 44 l h licopt re de la brigade de gendarmerie de Limoges re oit l ordre de d coller vers le barrage de la Vaud Gelade et de prendre son bord un m decin du SAMU Le d collage a lieu 9 h 57 Un h licopt re du SAMU d colle galement A 9 h 50 le CCS d clenche aupr s de la pr fecture du d partement de la Creuse la phase SATER 2 d ouest d une ligne La Courtine Aubusson Gu ret Le CODIS 23 demande au CCS des renseignements sur un accident d avion bimoteur qui se 4 Le CCS d termine la zone probable de l accident et les zones de recherches Il assure la conduite de l ensemble des recherches et g re directement les moyens a riens La conduite des secours terrestres est d l gu e au pr fet du d partement 5 Le protocole d accor
36. dence la rupture du vilebrequin du moteur droit en vol Cette rupture est cons cutive da fissuration en fatigue du maneton n 5 On sait que les manetons avaient t rectifi s ne peut tre exclu que la crique d j pr sente n ait pas t d cel e au cours de cette op ration cause de la technique d inspection magn toscopique alors utilis e cf 2 4 La crique peut galement tre apparue apr s l op ration soit parce que la reconstitution de la couche nitrur e aurait t omise ou imparfaitement men e dans le rayon de raccordement du maneton n 5 ce qui aurait conduit une d gradation de la qualit de la surface du mat riau soit du fait d un endommagement du maneton entre le moment de la rectification et le jour de l accident Remarque Il n existe pas de moyen non destructif de contr ler l paisseur de la couche nitrur e lors de la fabrication ou des r visions Les enqu teurs se sont galement interrog s sur les cons quences ventuelles sur le vilebrequin des passages de l h lice en drapeau sans coupure du moteur tels que pratiqu s lors des entrainements Interrog TCM a r pondu qu il n y avait aucun effet sa connaissance sur le moteur ou le vilebrequin quel que soit le r gime moteur auquel l exercice de panne moteur tait entrepris 2 3 2 L entretien des vilebrequins On a vu au paragraphe 1 16 2 2 qu aucune des mesures prises par TCM et la FAA d s 1987 pour s assurer de l tat des v
37. du maneton Cette couche est visible dans le rayon du cong de raccordement et son paisseur est conforme elle sp c ifi e par le constructeur Les r sultats des mesures de micro duret du maneton n 3 donnent des valeurs de duret inf rieures aux valeurs requises dans la port e cylindrique ce qui indique un d but d usure tandis que celles des rayons de cong de raccordement sont proches des valeurs sp cifi es L examen des contrepoids et de leurs l ments de fixation n a r v l aucune trace d usure La pes e de chacun des contrepoids appair s ne montre pas d cart sup rieur au gramme HB LRX 7 novembre 1996 27 EXPERTISE METALLURGIQUE COUPE MICROGRAPHIQUE Aspect du vilebrequin rompu Maneton n 5 Couche blanche amincie proximit de la rupture amp Cassure sur le raccordement du maneton n 5 au bras M5 M6 Vue d ensemble de la rupture Maneton n 3 Structure de l acier et couche nitrur e dans le cong y k 2 Poe dise dir ral aT Maneton n 3 Fin de la couche nitrur e vers la joue du bras HB LRX 7 novembre 1996 28 Cons quence de la rupture Compte tenu de l angle et de la position de la rupture les deux parties du maneton rompu ont pu donc rester en ligne maintenues en place par la t te de bielle n 5 N anmoins la fuite d huile par la fissure a entrain le manque de lubrification du maneton la surchauff
38. e la destruction des coussinets la bielle n 5 la destruction de la bielle n 5 et l usure des coussinets des autres bielles La partie avant du vilebrequin laquelle n est plus rattach e la bielle n 6 n est centr e que par le palier avant La partie arri re du vilebrequin est encore maintenue par trois paliers Il est donc probable que rapidement la partie avant du vilebrequin s est d centr e par rapport dla partie arri re Origine de la rupture Il a t vu pr c demment que la zone d amorce de la rupture tait endommag e si bien qu il est difficile de localiser avec pr cision l origine de la cassure Une coupe micrographique r alis e dans le cong de raccordement du maneton n 5 a r v l que l paisseur de la couche nitrur e qui permet de durcir la surface diminuait progressivement en s approchant de la cassure Une autre coupe faite sur le maneton n 3 qui est en bon tat a galement montr que la couche nitrur e n a conserv son paisseur d origine que sur les deux cong s de raccordement La couche nitrur e dispara t m me vers la joue du bras L paisseur de la couche nitrur e peut diminuer par l usure en service En comparaison du maneton n 3 la faible paisseur de la couche nitrur e sur le maneton n 5 pourrait laisser penser qu elle tait insuffisante au moment de son application Dans ce cas cependant le proc d d application de la couche nitrur e ne devrait pas laisser apparaitre de di
39. e du s minaire d butait le 7 novembre par le rendez vous HB LRX 7 novembre 1996 97 des participants d a roport de Gen ve et s achevait en fin d apr s midi le samedi 9 novembre par le retour Gen ve Aucun l ment de l enqu te n a permis d tablir que le vol de l accident a donn lieu al tablissement la soci t Jetcom S A d u ne facture couvrant les frais de transport des passagers ou l mission de billets d avion 1 18 Renseignements suppl mentaires 1 18 1 T moignages de personnes proches du lieu de l accident Divers t moins ont entendu ou vu l avion durant les cinq derni res minutes du vol La liste des t moignages don n e ci apr s est dress e en fonction de la situation g o graphique des t moins et des indications chronologi ques qu ils ont pu fournir Le premier t moignage mane d une personne qui se trouvait sur la RN 141 au lieu dit le Po teau de Valli res Il faut noter que cette personne tait en fait tr s proche de la verticale du plot radar dat de 9 h 25 min 10 s Elle a entendu un avion voler basse altitude et sui vant une route sud nord Ele a not ce passage 9 h 25 minutes Peu apr s un deuxi me t moin a vu l avion se diri geant vers le nord Saint Sulpice des Champs aune altitude de 200 m maximum avec les deux h lices en mouvement Un troisi me t moin qui dirigeait une quipe de quatre couvreurs sur le toit dune maison de Saint S
40. eau de croisi re final a dur 42 minutes et a t ininterrompue Bien que l on ne connaisse pas les param tres de conduite moteurs employ s au cours de ce vol on sait d apr s un t moignage que le pilote avait l habitude d adopter les param tres de conduite mont e croisi re Comme vu au paragraphe 1 6 5 1 la mont e th orique dans ce cas dure vingt et une minutes HB LRX 7 novembre 1996 43 Niveaux de vol Profils de mont e r el et th orique 240 220 200 180 160 140 e o 120 amp o 100 p o 80 60 40 20 0 T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T 7 42 7 44 7 48 7 52 7 55 7 59 8 03 8 05 8 08 8 12 8 14 8 16 8 18 8 20 8 22 8 24 Temps UTC Niveau de vol Vitesse propre vitesse sol radar vent Mont e th orique vitesse cruise climb 120 KIAS Vitesse propre de mont e th orique cruise climb La mont e r elle a dur par cons quent exactement deux fois plus longtemps que celle th orique Cet cart est tr s significatif Comment l expliquer Au cours des vingt et une premi res minutes de la mont e il y a peu d cart entre la vitesse propre r elle de l avion et celle dite cruise climb On devrait s attendre ce que l avion atteigne le FL 200 mais c est loin d tre le cas puisqu il n atteint que le FL 130 Plus surprenant encore l avion qui certes vole alors plus vite que les 120 kt
41. ebrequins install s sur les moteurs TSIO 520 Toutes les versions sont concern es ainsi que tous les moteurs refaits ou r vis s Ce contr le est entrepris dans le cadre d un programme de refonte des vilebrequins En effet les vilebrequins vis s par le bulletin de service sont ceux dont le processus de coul e est la refusion l air par opposition ceux dont la refusion est effectu e l arc sous vide Ce bulletin de service indique que certains types de moteurs ont pr sent des criques de fatigue prenant naissance sous la surface des cong s de raccordement du tourillon interm diaire et dont l origine non superficielle reste inexpliqu e TCM ajoute que ces criques peuvent amener la rupture du vilebrequin et que les criques n taient pas d celables par la m thode de contr le magn toscopique normale Magnaflux En 1987 la FAA a mis une consigne de navigabilit r f rence AD 87 23 08 qui reprend le bulletin de service M87 5 Pour information la DGAC a repris l AD am ricaine sous la forme de la CN 87 174 IMP AB en date du 23 d cembre 1987 Note la consigne de navigabilit frangaise rappelle que le contr le aux ultrasons des vilebrequins ne dispense pas des contr les Magnaflux ou autres d finis dans les manuels de r vision g n rale En juin 1996 TCM a diffus un bulletin de service critique r f rence Critical Service Bulletin CSB96 8 Ce bulletin de service porte sur les vilebrequins dont le code de coul
42. elle n 5 est cass e deux endroits les cassures sont cons cutives la rupture du maneton Les autres bielles pr sentent une usure significative des coussinets 1 16 1 1 6 Examen de l h lice droite L h lice droite est cass e Seule la partie avant du moyeu retenue par sa fixation au cylindre et contenant le m canisme de changement de pas forme encore un ensemble Les trois pales d h lice dont les doigts d entrainement sont arrach s sont l g rement endommag es La pale n 1 fl chie de trente degr s vers l extrados ne pr sente aucune trace sur le bord d attaque La pale n 2 fl chie de dix degr s vers l intrados partir d une distance de 55 cm du pied de pale est marqu e de traces d impacts et de rayures sur les deux faces La pale n 3 est tr s l g rement fl chie partir du pied en direction de l intrados Seules quelques rayures superficielles la marquent HB LRX 7 novembre 1996 30 Une des but es coniques arrow head qui immobilisent le piston au petit pas a t cisaill e suivant une direction parall le l axe de l h lice Cette cassure de type statique est une cons quence de l accident La position du piston qu elle met en vidence ne permet cependant pas de conclure sur le calage de l h lice au moment de l impact En effet elle peut correspondre un calage de l h lice au petit pas mais elle peut aussi r sulter de l impact qui aurait enclench le m canisme de verrouillage 1 16 1 2
43. em h Alternator OFF 0 b C d T 10 Operative Engine ADJUST Power AS REQUIRED Mixture ADJUST for power Fuel Selector MAIN TANK Feel For Detent Auxiliary Fuel Pump ON rim Tabs ADJUST 5 bank toward operative engine with approxi mately 1 2 ball slip indicated on the turn and bank indicator 12 Electrical Load DECREASE to minimum required 13 As Soon As Practical LAND 1l La sous section relative au cas de remise des gaz avec un moteur en panne au dessus de 111 kt de vitesse indiqu e comprend un avertissement Celui ci indique que le vol en palier peut ne pas tre possible pour certaines combinaisons de masse temp rature et altitude et que dans tous les cas il ne faut pas essayer un remise des gaz avec un moteur en panne apr s que les volets soient sortis au del de 15 degr s Level flight may not be possible for certain cambi nations of weight temperature and altitude In any event do not attempt an engine inoperative go around after wing flaps have been extended beyond 15 La section 9 du manuel d utilisation contient les suppl ments consacr s aux quipements optionnels Dans cette section il existe un suppl ment consacr l Integrated Flight Control System IFCS et en particulier au pilote automatique En section 9 les proc dures d urgence sont modifi es pour tenir compte de la pr sence du pilote automatique I y est indiqu qu en cas
44. enez le palier HBLRX oui allez y J aimerai savoir si sur un moteur vous arrivez tenir le palier et quel niveau vous pouvez le tenir et ben on peut tenir un palier 48000 pieds sur un moteur Recu annexe 1 56 Contr le Contr le HB LRX Contr le HB LRX Contr le Contr le HB LRX Contr le HB LRX HB LRX Contr le Contr le HB LRX Contr le HB LRX HB LRX Contr le HB LRX Contr le HB LRX Contr le Contr le HB LRX Contr le HB LRX Contr le HB LRX Contr le HB LRX Contr le HB LRX Contr le 09 h 08 min 04 s 09 h 10 min 05 s 09 h 11 min 05s 09 h 11 min 52s 09 h 13 min 05 s 09 h 13 min 40 s 09 h 13 min 56 s 09 h 15 min 20 s 09 h 16 min 03 s 09 h 16 min 35 s Pour l instant vous descendez sans restriction vers le niveau qui vous arrange et vous me rappelez HRX pour information je vous signale une vitesse sol de 70 noads HRX oui merci HLRX pour mon information vous tes quip d un GPS Affirm on est quip d un GPS OK d accord HRX vous avez essay de red marrer le moteur Oui on a essay un coup ca ne marchait pas Vous avez une id e de la raison de la panne Pas encore non je suis en train de voir HRX vous pouvez me donner une derni re m t o de Bordeaux s il vous pla t Je vous rappelle tout de suite HRX vous pouvez faire route sur Bordeaux direct si ca vous int resse on va n gocier avec M rignac d arriv e C est gen
45. ent porte des marques entre les dents de fonctionnement cons cutives des contraintes sup rieures celles rencontr es en service Ces constatations permettent d tablir la s quence de la rupture Lors de la rotation de la queue de l avion vers la gauche les c bles du compensateur ont t HB LRX 7 novembre 1996 23 tir s Le c ble droit s est d abord rompu entrain vers la gauche par le mouvement de l ensemble La chaine s est trouv e bloqu e contre le pignon lorsque l attache du c ble droit est arriv e en contact sur le pignon La contrainte cr e par la traction du c ble a rompu la cha ne Lorsque cette derni re s est rompue le compensateur s est m caniquement positionn en but e gauche Ce braquage r sulte donc de l impact Ailes Les deux ailes sont compl tes A droite le saumon l aileron et le compensateur sont pr sents Les deux longerons sont rompus l aile a cass au niveau du fuseau du moteur Ce dernier s est retrouv d port vers la droite de 1 15 m tre La voilure est br l e jusqu au fuseau du moteur droit Elle est nouveau rompue pr s du saumon Ce dernier a soulev une plaque de terre meuble Il se trouve d tach d environ 1 50 m du reste de la voilure A gauche l aile est attach e la cellule Elle a davantage br l que l aile droite Au del de l aile de l herbe br l e s tend sur huit m tres environ Moteurs accessoires et h lices Le moteur droit et
46. ers R sum L avion d colle de l a roport de Gen ve Cointrin destination de Bordeaux M rignac 7 h 42 et atteint le niveau de croisi re 200 8 h 24 A 9 h 03 alors que la descente vient de d buter le pilote signale la panne d un moteur Il d cide de poursuivre sa route jusqu destination Il indique ult rieurement au contr le a rien qu il ne peut pas caler une h lice en drapeau L avion continue descendre A 9 h 29 il s crase dans un champ et prend feu Cons quences Personnes Mat riel Tiers Tu s Bless s Indemnes Equipage 1 D truit Passagers 7 1 Les heures figurant dans ce rapport sont exprim es en temps universel coordonn UTC Il convient d y ajouter une heure pour obtenir l heure l gale en vigueur en France m tropolitaine le jour de l accident HB LRX 7 novembre 1996 janvier 2001 6 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D roulement du vol Le jeudi 7 novembre 1996 7 h 42 le Cessna 421 C immatricul HB LRX d colle de l a roport de Gen ve Cointrin destination de Bordeaux M rignac avec un pilote et sept passagers bord Le plan de vol transmis la veille par le pilote indique qu il s agit d un vol en aviation g n rale sous r gime de vol IFR et que sept personnes sont bord de l avion Il pr voit une route Gen ve Chamb ry Lyon Clermont Ferrand Limoges Bordeaux Apr s le d collage l avion est autoris successivement et sans interruption de la
47. erv es La visibilit au sol varie entre trois et quatre kilom tres hors pr cipitations et diminue entre un et trois kilom tres sous la bruine Le vent en surface est orient au secteur sud ouest entre 200 et 240 Son intensit varie entre 15 et 20 kt avec des rafales atteignant 35 kt La temp rature en surface est de 12 C 1 8 Aides la navigation Sur la route UG22 entre Clermont Ferrand et Limoges le pilote avait le VOR DME CMF en station arri re pour quinze milles marins au moment de l annonce de la perte de puissance du moteur et le VOR LMG en station avant On ignore si le pilote avait d j affich bord cette derni re aide 1 9 T l communications 1 9 1 Radio communications De Gen ve au dernier contact avec un service de la circulation a rienne le pilote a communiqu successivement sur les fr quences suivantes Gen ve Sol Gen ve Tour Gen ve D part Marseille Contr le sur 126 700 et 133 420 MHz e Bordeaux Contr le sur 133 100 MHz et 127 670 MHz e Limoges Approche sur 119 200 MHz La transcription des radio communications se trouve en annexe 1 Les l ments remarquables de celles ci sont les suivants 9 h 00 le pilote demande au contr leur du secteur F1 du Centre de Contr le R gional de Bordeaux commencer la descente A 9 h 03 alors que le contr leur lui demande de remonter au niveau de vol 200 le pilote annonce HRX on a une panne moteur je dois descendre il faut abs
48. est bloqu e on ne peut plus la mettre en drapeau alors Est ce que vous pouvez me donner encore une s curit l X Bonjour l descendez 4000 pieds au QNH 1019 et pas plus bas j ai le contact radar RX 1019 4000 p ieds RX la fr quence de l ILS ventuellement RX vous pouvez r p ter La fr quence de l ILS s il vous pla t 109 3109 3 109 3 merci Fr quence de NOL 339 RX ne peux pas tenir les 4000 pieds est ce que vous continuez la descente Quelles sont vos conditions RX Oui HRX J ai de la peine enir les 4000 pieds est ce que vous pouvez me donner une autre altitude s il vous plait Je vous rappelle RX vous pouvez tenir jusqu au 3500 pieds au QNH RX n gatif pour le moment je n arrive pas enir 3500 pieds recu vous pensez tenir combien Vous tes en vue du sol RX RX vous tes en vue du sol H RX Limoges RX vue du sol mais je ne pense pas que l on arrivera passer par l est ce que vous avez contact radar pour nous N gatif on vient de perdre contact radar RX RX vos intentions Oui RX je suis au cap 350 pour passer je suis au dessous du relief l j arrive tenir tout juste 2500 pieds et est ce que vous avez une distance pour Limoges J ai 36 nautiques pour le moment je vais essayer de rejoindre mais je vous tiens au courant je suis au dessous de la couche Recu donc au dessus de la couche i ai eu un dernier contact annexe 1 59
49. ff rence d paisseur entre les diff rents manetons Outre le red marrage du moteur alors que le maneton 5 tait cass des causes possibles d endommagement en service de la couche nitrur e du maneton ont t signal es par la FAA un mauvais serrage des boulons de fixation d un cylindre adjacent ou un piston pas tout fait perpendiculaire au maneton du vilebrequin Le manque de donn es concernant la vie du vilebrequin depuis la derni re rectification ne permet pas d aller plus avant sur la cause effective de la cassure 1 16 1 1 3 Historique du moteur droit A la fabrication le moteur de num ro de s rie 606887 tait de type GT 510 520 M2A Par la suite il a t converti en un GT 510 520 L raison pour laquelle sa plaque porte l inscription MCL M converti en L En ao t 1986 ce moteur a fait l objet d une r vision g n rale A cette occasion les cylindres et quelques accessoires du moteur ont t remplac s par ceux qui quipaient le 3 Le Bulletin Service M 75 6 d finit les conditions eatisfaire lors d une telle conversion HB LRX 7 novembre 1996 29 moteur de num ro de s rie 606693 pr c demment install sur le Cessna en position droite Les cylindres install s avaient 1 564 3 h de fonctionnement au moment de la r vision g n rale 1 16 1 1 4 Historique du vilebrequin droit Les recherches sur l historique complexe du vilebrequin limage de celui des moteurs et des h lices ont t dif
50. ficiles en l absence d informations compl tes du constructeur TCM ou de l atelier de r paration Mid States Aircraft Engines et cela malgr de nombreuses correspondances avec le NTSB bureau enqu tes accidents am ricain et TCM A la livraison du moteur droit ce dernier avait un vilebrequin de cote standard dont le num ro de s rie tait A020M1 Le vilebrequin examin apr s l accident qui tait mont d int rieur du moteur droit n est pas celui qui tait install d origine sur ce moteur Il porte le num ro de s rie E012 num ro frapp sur une oreille de fixation d un contrepoids et sur une joue courte d un coussinet l indication VAR 562 ainsi que l indication MO10 RN Le sigle VAR Vacuum Arc Remelt signifie que le vilebrequin a t fabriqu avec le processus de refusion larc sous vide lors la coul e de la pi ce TCM a commenc employer cette m tho de en 1978 avant de la substituer l ancienne m thode refusion lair en janvier 1981 TCM a indiqu qu il n indiquait pas la re nitruration avec la marque RN D apr s TOM le vilebrequin de l accident a t fabriqu entre 1978 et 1979 puis vendu le 27 f vrier 1981 De cette date son installation sur le moteur 606887 en ao t 1986 rien n est connu On ne sait pas si par exemple il est rest sur tag re ou S il a t mis en service et si dans ce cas s il a fait l objet d une inspection entre 1981 et 1986 1 16 1 1 5 Examen des bielles La bi
51. g n rale chez Mid States Aircraft Engines Il avait t mont sur avion par France Aviation Cannes le 19 avril 1993 Il totalisait 1 625 80 h depuis neuf HB LRX 7 novembre 1996 10 e droit Num ro de s rie 606887 Temps de vol total la date du 14 ao t 1996 2 490 05 heures Temps de vol la date du 14 ao t 1996 depuis r vision g n rale 912 45 heures Ce moteur fabriqu en f vrier 1981 avait t livr Cessna en 27 f vrier 1981 et mont sur l avion apr s r vision g n rale en 1986 chez Mid States Aircraft Engines H lices e Constructeur MAC CAULEY e Type h lices tripales m talliques pas variable et dispositif de mise en drapeau e gauche Num ro de s rie 800351 Mod le 3FF 32 C501 A Temps de vol total la date du 14 ao t 1996 2 476 45 heures Heures de vol totales depuis r vision g n rale la date du 14 ao t 1996 349 25 heures Apr s l incident du 4 janvier 1993 l h lice gauche de num ro de s rie 766002 avait t d pos e et remplac e par celle num rot e 800351 Le changement d h lice figure dans le carnet de l avion Par contre le livret de l h lice associ l avion est rest celui de l h lice 766002 En outre partir du 15 juillet 1994 le temps de fonctionnement report reprend celui de l h lice du moteur droit e droite Num ro de s rie 766621 Mod le SFF 32 C501 A Temps de vol total la date du 24 mai 19
52. h 26 le pilote informe le contr leur qu il a la vue du sol mais qu il ne pense pas pouvoir passer par l et demande s il y a encore contact radar Le contr leur lui r pond par la n gative La derni re altitude radar enregistr e 9 h 25 min 57 s est de 2 900 pieds A 9 h 27 au cours du dernier contact radio le pilote annonce qu il est au cap 350 au dessous du relief et de la couche nuageuse et qu il arrive tenir tout juste 2 500 pieds QNH Il ajoute qu il essaie de rejoindre Limoges situ trente six milles marins L enqu te a tabli qu il s agissait du moteur droit HB LRX 7 novembre 1996 T7 Un t moin situ un kilom tre du lieu de l accident voit l avion bifurquer vers l est et prendre une inclinaison de 30 degr s droite A 9 h 29 l avion s crase dans un champ de la commune du Donzeil au lieu dit La Naute Il prend feu imm diatement apr s l impact avec le sol Les huit personnes bord sont tu es A partir de 9 h 30 de nombreux habitants du hameau de la Roche alertent les services de secours locaux en particulier la brigade des sapeurs pompiers d Ahun L pave est retrouv e une altitude topographique de 515 m 1 690 pieds trente cinq milles marins 65 km un rel vement de vingt degr s de l a rodrome de Limoges 1 2 Tu s et bless s Blessures MEUS Passagers Autres personnes Mortelles 1 7 Graves L g res Aucune 1 3 Dommages l a ronef L avio
53. hes Hg to 20 000 Feet Use Placarded Manifold Pres sure Above 20 000 Feet Mixture CHECK Fuel Flow In the White Arc Landing Gear UP Wing Flaps UP Inoperative Propel ler FEATHERED Wings Banked 59 Toward Operative Engine With Approximately 1 2 Ball Slip Indicated on the Turn and Bank Indicator Cowl Flaps CLOSED on Inoperative Engine If Installed Approximate Effect of Configuration on Single Engine Rate of Climb j Subtract values listed below from value obtained in above graph Effects for a combination of gear flap or windmilling propeller may be Obtained by adding the effects for each noperative Engine Windmilling Par D Flaps Down 159 Flaps Down 459 400 Ft Mi Min 200 Ft Min 800 Ft Min FIONVWYO1IH3d S NOILO3S 846 1dy Z UOISIAOY 9264 1900150 1300W gy HB LRX 7 novembre 1996 annexe 3 62
54. ident Le moteur avait fonctionn 1 930 50 heures au total depuis sa livraison Cessna 3 L examen du vilebrequin montre une triple rupture la premi re d butant par de la fatigue d arri re du maneton n 6 la deuxi me dl arri re du maneton n 5 La cassure fait un angle oblique avec l axe du vilebrequin ce qui a permis au vilebrequin de continuer de fonctionner HB LRX 7 novembre 1996 93 4 Trois examens m tallurgiques ont t conduits afin d estimer le temps de propagation de la fissure le premier conduit l AAIB conclut que le ph nom ne s est propag en 150 20 cycles L AAIB a valu environ cinq cycles ou vols la dur e pendant laquelle le moteur a fonctionn avec la premi re rupture du vilebrequin le deuxi me conduit par le constructeur du moteur comptabilise plus de 100 cycles sans donner plus de pr cision le dernier men dans un laboratoire tiers value la dur e de propagation 225 20 96 C est dire qu il est impossible de savoir si la crique est n e avant ou apr s la derni re r vision g n rale 5 L AAIB a consid r improbable dans tous les cas la d tection d une telle crique compte tenu de sa longueur lors de la r vision g n rale avec la m thode magn toscopique alors utilis e 1 16 4 Fonctionnement de la r gulation h lice 1 16 4 1 G n ralit s Lorsque le r gulateur d tecte une tendance d augmentation du nombre de tours il augmente le pa
55. ilebrequins install s sur les moteurs TSIO 520 ou LT510 520 ne s appliquait aux vilebrequins des moteurs GT 510 520 aucun cas de crique de fatigue non superficielle n tant connu En d autres termes le constructeur et l autorit de navigabilit ont consid r que les m thodes d inspection permettraient de d celer toute crique ventuelle et que le temps n cessaire sur ces vilebrequins au d veloppement d une crique tait toujours sup rieur d intervalle entre deux r visions g n rales HB LRX 7 novembre 1996 45 Comme aucune but e calendaire n tait fix e pour l inspection avant le contr le pr vu la r vision g n rale le vilebrequin du moteur droit du HB LRX r par pour la derni re fois en 1986 n a pas t inspect temps et est ainsi pass travers les mailles du filet de s curit pendant dix ans Au moment de l accident ce moteur avait fonctionn un peu plus de neuf cents heures depuis la derni re r vision g n rale c est dire qu il avait presque sept cents heures de potentiel Rien ne l emp chait de voler pendant encore plusieurs ann es sans inspection du vilebrequin A la date de r daction du rapport il n existait aucune mesure obligatoire fixant une but e calendaire linspection des vilebrequins VAR install s sur les moteurs GT 510 520 2 3 3 Sc narios de la panne du moteur droit L enqu te a montr qu apr s la rupture du vilebrequin l h lice n a pas pu tre cal e en drapea
56. itre conservatoire et en liaison avec les JAA la DGAC prenne cette mesure dans le cadre de la CN 98 077 IMP A 3 L enqu te a montr que le HB LRX avait t occasionnellement exploit en transport payant de passagers Les contr les par l OFAC n avaient pas permis d identifier et de corriger ce dysfonctionnement En cons quence le BEA recommande que OFAC et les JAA d finissent des dispositions permettant de mieux contr ler l application de la r glementation op rationnelle par les transporteurs a riens lorsque ceux ci ont galement d autres types d exploitation HB LRX 7 novembre 1996 53 Liste des annexes ANNEXE 1 Transcription des radio communications ANNEXE 2 Diagramme de masse et centrage ANNEXE 3 Courbes de performances en exploitation monomoteur HB LRX 7 novembre 1996 54 FREQUENCE 126 7 MHz DE HEURE COMMUNICATIONS HB LRX 08h01 min 22s HRX Marseille HBLRX bonjour Contr le RX bonjour HB LRX En le niveau 120 pour euh en passant le 190 au cap 230 Contr le Re u RX maintenez le cap 230 toujours vers 190 je vous rappelle Contr le 08h 04 min 07 s HRX climb flight level 2 O O proceeding to Lyon Clermont Ferrand HB LRX Lyon Clermont Ferrand niveau 200 HRX Contr le 08h 15 min 33s HRX poursuivez 200200 HB LRX HRX autoris niveau 200 pour euh Clermont Ferrand Contr le 08h 15 min 46s Et vous rappelez stable s il vous plait HB LRX Vous rappelez stable HRX Contr le 08h
57. iveau de vol Pied s Feet Syst me de positionnement par satellite Groupement pour la s curit de l aviation civile Hectopascal Integrated Flight Control System Syst me int gr de pilotage R gles de vol aux instruments Syst me d atterrissage aux instruments Joint Aviation Authorities Joint Airworthiness Requirements Code de navigabilit commun Noads Corde a rodynamique moyenne Message r gulier d observation m t orologique pour l a ronautique M gaHertz Mille marin National Transportation Safety Board Etats Unis Office f d ral de l aviation civile Suisse Orientation magn tique de la piste Calage altim trique requis pour lire au sol l altitude de l a rodrome Route nationale Bulletin Service Service bulletin Terminal Aerodrome Forecast Message de pr vision d a rodrome Teledyne Continental Motors Temps universel coordonn Vacuum Arc Remelt R gles de vol vue Conditions m t orologiques de vol vue Vitesse minimale de contr le air Radiophare omnidirectionnel HB LRX 7 novembre 1996 5 SYNOPSIS Date de l accident A ronef Jeudi 7 novembre 1996 9 h 29 Cessna 421 C Golden Eagle immatricul HB LRX Lieu de l accident Propri taires Champ au nord est de la commune Jetcom S A et Garchel S A du Donzeil 23 Lieu dit La Naute Gen ve Suisse Nature du vol Exploitant Voyage priv sous plan de vol IFR Jetcom S A Personnes bord 1 pilote 7 passag
58. l a appel le niveau de r tablissement La descente bien qu impos e ne l a donc pas inqui t puisqu il pensait pouvoir red marrer le moteur et ainsi poursuivre son vol jusqu destination Traversant le FL 190 il a d ailleurs inform le contr le de ses intentions pr cisant qu il allait r tablir au 100 si possible pour remettre en route Ce faisant le pilote a cart d embl e la solution du d routement plus exactement du demi tour destination d e Clermont Ferrand Convaincu de pouvoir de toute fa on continuer sur un moteur on peut tenir un palier 8 000 pieds sur un moteur il n a pas pris en consid ration le risque d chec du red marrage avec une marge de manoavre r duite du fait de la pe rte d altitude Au moment de la d claration de la panne l avion se trouvait quinze milles marins d ouest du terrain de Clermont Ferrand Celui ci tait donc tr s proche et descendant de 20 000 pieds le pilote aurait pu rejoindre la piste sans tre oblig de tenir un palier Bien que les conditions m t orologiques Clermont Ferrand n taient pas tr s favorables plafond 3 000 pieds le pilote qui avait d j affich le code 7700 aurait b n fici de l assistance du contr le a rien pour faciliter son approche et son atterrissage On peut penser qu il s est d abord attach daire face aux t ches de pilotage et de gestion de la panne du moteur En effet ses ressources intellectuelles et physiques dev
59. ll s sur les moteurs GTSIO 520 a t un facteur contributif HB LRX 7 novembre 1996 51 4 RECOMMANDATIONS DE SECURITE 1 La rupture du vilebrequin avarie rare mais impr visible peut emp cher de passer l h lice en drapeau sur Cessna 421 et entra ner l impossibilit du vol en palier l est donc souhaitable que les pilotes soient mis en garde contre la poursuite du vol avec une h lice bloqu e De plus cet accident a montr qu il tait possible dans certains cas de rupture de vilebrequin qu une tentative de red marrage du moteur conduise l impossibilit de repasser par la suite l h lice en drapeau Il est donc souhaitable de consid rer cette ventualit dans le cas d une panne moteur loin de tout a rodrome comme par exemple lors d un survol maritime ou de zone inhospitali re car un atterrissage forc hors a rodrome serait dans ce cas in vitable Par ailleurs comme de nombreux syst mes de r gulation d avions bimoteurs pistons fonctionnent selon le m me principe que celui du Cessna 421 ces mesures devraient tre tendues amp es avions En cons quence le BEA recommande que la FAA demande Cessna une modification des proc dures d urgence des Cessna 421 pour prendre en compte dans toutes les phases de vol l ventuelle impossibilit de tenir le palier en cas de blocage d une h lice et pr ciser la conduite tenir dans ce cas que la FAA demande Cessna une modification des proc d
60. mont e aux niveaux de vol 150 vers Chamb ry puis 190 et enfin 200 niveau de croisi re pr vu dans le plan de vol L avion d bute la croisi re 8 h 24 en se dirigeant vers Clermont Ferrand A 9 h 00 alors que l avion se trouve l ouest de Clermont Ferrand le pilote demande au Centre r gional de la navigation a rienne CRNA Sud Ouest commencer la descente Trois minutes plus tard il annonce une panne moteur et dit qu il doit absolument descendre Il ajoute qu il va essayer de remettre en route le moteur en panne un niveau de vol inf rieur Dans un premier temps il poursuit son vol destination de Bordeaux Apr s plusieurs tentatives infructueuses de red marrage du moteur et une perte d altitude continue il s informe aupr s du contr leur en route de sa distance l a rodrome de Limoges afin de s y d router Il est ensuite transf r Limoges Approche A 9 h 23 il indique au contr leur de Limoges Approche tre oblig de continuer descendre un peu parce que l h lice est bloqu e On ne peut plus la mettre en drapeau l demande la fr quence de l ILS de Limoges et de la balise NOL rep re d approche initiale Peu apr s il indique qu il a de la peine tenir l altitude de s curit de 4 000 pieds puis 3 500 pieds A partir de 9 h 25 des t moins situ s dans le bourg de Saint Sulpice des Champs voient l avion voler suivant une route sud nord basse hauteur et avec une h lice arr t e A 9
61. n a t d truit par l accident et l incendie qui en a r sult 1 4 Autres dommages Aucun autre dommage n a t constat 1 5 Renseignements sur le personnel Le pilote e Homme de nationalit suisse g de 45 ans e Directeur de la soci t suisse Jetcom S A Titulaire de la licence de pilote de ligne n 18128 d livr e par la Suisse et valide jusqu au 20 d cembre 1996 e Derni re visite m dicale test audio m trique effectu e le 22 mai 1996 par un m decin agr par l Office f d ral de l aviation civile OFAC suisse D clar apte sans restriction au vol aux instruments Dernier vol de contr le IFR en tant que commandant de bord le 15 novembre 1995 sur un Falcon 20 HB LRX 7 novembre 1996 8 e Instructeur pilote priv avion vol aux instruments pilote de ligne et pilote examinateur de l OFAC pour le vol aux instruments Titulaire de qualifications de type sur Falcon 20 50 90 et Cessna 500 501 550 551 et 600 Le pilote n est pas titulaire d une qualification de type Cessna 421 proprement parler la qualification M57 qu il poss de lui permettant de piloter tout avion multi moteurs et mono pilote dont la masse maximale au d collage est inf rieure 5 700 kg Le carnet de vol du pilote a t d truit dans l accident Cependant son activit sur le Cessna 421 C HB LRX est consign e dans les registres de la soci t Jetcom S A En particulier il est tabli qu il utilisait l avio
62. n en tant qu instructeur pour des vols IFR Entre le 8 ao t 1992 et le 5 novembre 1996 il a effectu sur le HB LRX 113 h 04 dont 57 h 30 en tant qu instructeur Au cours des trois mois pr c dant l accident le pilote a vol 7 h 40 sur le HB LRX dont 6 h 10 en tant qu instructeur principalement entre Gen ve et Grenoble Par ailleurs son exp rience totale connue est de 7 047 heures de vol la date du 20 juin 1996 dont environ deux cents dans les six derniers mois sur tous types d avion Les passagers Les passagers n avaient pas de comp tence de pilotage connue 1 6 Renseignements sur l a ronef 1 6 1 Cellule et moteurs Le Cessna 421 C Golden Eagle est un avion bimoteur ailes basses et train rentrant tricycle Il est quip de deux moteurs pistons turbocompress s et poss de une cabine pressuris e HB LRX 7 novembre 1996 9 Le carnet de route de l avion a t d truit dans l accident Les livrets cellule moteurs et h lices fournissent les renseignements suivants e l avion a t import en 1992 des Etats Unis avec le certificat de navigabilit pour l exportation n E260298 d livr par la Federal Aviation Administration FAA am ricaine e il est arriv en Suisse le 30 juillet 1992 A cette date l avion comptait 2 127 h de vol Il tait alors quip de deux moteurs Teledyne Continental Motors TCM GTSIO 520 gauche du moteur de num ro de s rie 227872 R rebuilt de type 520 L e
63. nter de red marrer le moteur En cas d chec il faut couper d finitivement le moteur en panne gr ce la manette des gaz couper l arriv e de carburant et caler l h lice en drapeau Ensuite il faut ajuster si n cessaire la puissance du moteur vif quilibrer l avion gr ce au compensateur de direction diminuer la charge lectrique au minimum et atterrir d s que possible sur un terrain adapt De plus le manuel contient une s quence d actions consacr es l isolation du moteur en panne Cette s quence comporte trois articles 1 Throttle CLOSE 2 Mixture IDLE CUT OFF 3 Propeller FEATHER HB LRX 7 novembre 1996 35 ENGINE FAILURE DURING FLIGHT Speed Above 80 KIAS 1 Inoperative Engine DETERMINE 2 Operative Engine ADJUST as required Before Securing Inoperative Engine u mu Fuel Flow CHECK If deficient position auxiliary fuel pump to ON Fuel Selectors MAIN TANKS Feel For Detent Fuel Quantity CHECK 0il Pressure and Oil Temperature CHECK Magneto Switches CHECK ON Mixture ADJUST Lean until manifold pressure begins to increase then enrichen as power increases If Engine Does Not Start Secure As Follows 9 Inoperative Engine SECURE a Throttle CLOSE b Mixture IDLE CUT OFF c Propeller FEATHER d Fuel Selector OFF Feel For Detent e Auxiliary Fuel Pump OFF f Magneto Switches OFF g Propeller Synchronizer OFF Optional Syst
64. ois kilom tres sous la bruine et r duisait d autant les capacit s du pilote appr hender le relief environnant Lorsqu il est pass sous la couche nuageuse il s est rendu compte qu il ne pourrait pas poursuivre ce cap Il a alors d cid de prendre un cap r solument nord qui l loignait du terrain de Limoges vers lequel n anmoins il souhaitait se rendre Les t moignages indiquent que dans la derni re minute l avion a chemin dans une vall e entre deux collines bois es HB LRX 7 novembre 1996 48 2 5 L accident L observation du site n a pas mis en vidence de traces de frottement au sol avant l impact final Il n a pas t possible de d terminer si les volets taient sortis et si oui quel tait le braquage L pave est concentr e dans un volume correspondant aux dimensions de l avion L observation indique qu au moment de l impact l avion tait l g rement inclin sur la droite Les traces des bords d attaque des ailes nettement enfonc es dans le sol et les ruptures de la partie arri re du fuselage indiquent qu il a heurt le sol avec une forte vitesse verticale et une faible vitesse horizontale Toutes ces constatations permettent de conclure qu il ne s agissait pas d une tentative d atterrissage forc mais d une perte de contr le L origine de cette perte de contr le est difficile d terminer soit une perte de contr le en lacet et en roulis une vitesse proche de la V mca soit un d crochage en
65. olument qu on descende Le contr leur lui demande d afficher le code transpondeur 7 700 Le pilote ajoute qu il va r tablir au Note niveau de vol 100 si possible pour remettre en route A 9 h 05 le pilote demande au contr leur du secteur SL NL continuer jusqu Bordeaux Le contr leur lui sugg re de faire une route sur Limoges initial et de vous poser Limoges Le pilote lui r pond moi ca m arrange mieux d aller ventuellement jusqu Bordeaux on prend le cap 270 et on est en descente 500 ft min on passe le 160 HB LRX 7 novembre 1996 17 A 9 h 07 au contr leur qui lui demande s il tient le palier sur un moteur et si oui quel niveau le pilote lui r pond on peut tenir un palier 8 000 pieds sur un moteur A 9 h 08 le contr leur lui signale pour information la vitesse sol de 70 kt qu il lit au radar Le pilote lui confirme la pr sence d un GPS bord A 9 h 11 le contr leur lui demande s il a essay de red marrer le moteur le pilote r pond oui on a essay un coup ca ne marchait pas et ajoute qu il est en train de voir Deux minutes apr s il accepte une proposition de route directe destination de Bordeaux puis d une information sur les conditions m t orologiques Limoges A 9 h 15 il demande pouvez vous me donner le niveau de s curit le contr leur lui donne le niveau 70 sans restriction Peu apr s le pilote indique qu il rentre dans une pe
66. on des d bris trouv s aux abords de la carcasse de l avion AR ps LEGENDE porti re bagages 47m30 morceaux de verre F4 porti re bagages 1 2 3 4 morceau de carlingue 19m70 5 morceau de verre 6 6 morceau de m tal brul m50 50 7 demi prot ge antenne 8 morceau de m tal 4 0 Distance de la t te la queue 10 m 80 X Distance de la t te au bout de l aile droite 12 m 35 5 Distance de la queue au bout de l aile droite 16 m 40 0 2 10m 1 5 cm j HB LRX 7 novembre 1996 25 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques Les corps des huit personnes bord carbonis s ont t autopsi s L identification a eu lieu le surlendemain de l accident Compte tenu des traumatismes subis des pr l vements de tissu pour dresser les profils ADN ont t n cessaires pour identifier les victimes 1 14 Incendie Un feu tr s intense a suivi l accident et a d truit l ensemble de l habitacle Il a d but dans l aile gauche au niveau du r servoir de carburant puis s est propag vers la cellule 1 15 Questions relatives la survie des occupants D apr s les m decins l gistes le d c s des occupants de l avion r sulte de la d c l ration lorsque l avion a heurt le sol Les examens radiographiques ont montr que ces huit personnes ont souffert de polytraumatismes majeurs imm diatement mortels Par ailleurs aucune trace de suie n a t relev e sur leurs voies a riennes sup rieures
67. ons r glementaires relatives aux inspections de vilebrequins 1 16 2 1 Inspections pr vues dans le manuel de r vision g n rale Les inspections de vilebrequins pr vues d occasion d une r vision g n rale sont d crites dans la section IX du manuel de r vision g n rale Ce manuel r dig par TCM est approuv par la FAA HB LRX 7 novembre 1996 31 Les inspections demand es consistent en une inspection magn toscopique du vilebrequin contr le Magnaflux une inspection visuelle un contr le dimensionnel des coussinets notamment Le manuel de r vision g n rale indique de plus que tous les vilebrequins dont les manetons ont t rectifi s doivent tre re nitrur s Apr s nitruration ils doivent tre inspect s par un double contr le dimensionnel et Magnaflux comme s ils taient neufs 1 16 2 2 Mesures de suivi de navigabilit prises Les vilebrequins des moteurs GT 510 520 n ont fait l objet d aucune mesure r glementaire particuliere depuis la mise en service de ce type de moteurs En revanche diff rentes mesures ont affect d autres types de moteurs de TCM tels que les T 510 520 ou les LT 510 520 En f vrier 1981 TCM a publi une proc dure d inspection aux ultrasons dans un bulletin de service r f rence M81 2 En 1987 TCM a publi un bulletin de service r f rence M87 5 de f vrier 1987 puis M87 5 r vision 1 de mai 1987 tablissant une proc dure de contr le aux ultrasons des vil
68. radar environ 28 nautiques en route sur Limoges et donc l je v rifie aux cartes VFR les obstacles qui sont situ s dans votre r gion 2700 pieds au QNH obstacles max que je vois donc au nord du lac de Vassivi re HB LRX 09h27 min 52s RX Contr le 09 h 28 min 43 s RX vous avez une distance LMG Contr le 09 h 28 min 58s H RX vous faites route vers NOL Contr le 09 h 29 min 18s H RX sur la fr quence Contr le 09 h 29 min 55s HBLRX Limoges Contr le 09h 30 min 19s HBLRX Limoges Contr le 09h30 min 48s HBLRX Limoges Contr le 09h31 min 44s HBLRX Limoges Contr le 09h32 min 08s HBLRX Limoges Contr le 09h33 min 24s HBLRX Limoges Contr le 09h34 min 30s HBLRX Limoges HB LRX 7 novembre 1996 annexe 1 60 150 152 154 156 158 CENTER OF GRAVITY INCHES HB LRX 7 novembre 1996 annexe 2 61 PRESSURE ALTITUDE 1000 FEET RATE OF CLIMB SINGLE ENGINE CLIMB SPEED KIAS Sea Level 10 000 Feet 20 000 Feet 111 107 104 109 104 101 106 102 99 WEIGHT Pounds Ve Ni e E XL ILL L ISCPTI CS HOUSE CRIPTIT H EI RICHIE CTERCTORREEE jui i MERS WEIGHT POUNDS m LIS sunm xci 20 40 60 80 OUTSIDE AIR TEMPERATURE 6000 5500 10 9 8 7 6 5 4 3 2 RATE OF CLIMB 100 FEET MINUTE CONDITIONS 1 un Dw n2 e NOTE 2235 RPM and 39 0 Inc
69. re moteur n a pas t imm diat et donc que le moteur a fonctionn apr s la rupture Il est n anmoins difficile d valuer ce temps de fonctionnement Les lignes frontales de la surface de la cassure encore exploitable sont cons cutives des sollicitations tr s lev es Le contr le m tallurgique du vilebrequin n indique aucun d faut du mat riau Les manetons sont tous une cote de r paration ils ont fait l objet d une rectification de surface une cote de moins 10 milli mes de pouce M010 Les diam tres mesur s de tous les manetons l exception du maneton n 5 d truit sont d int rieur des cotes minim ale et maximale que le constructeur sp cifie pour une telle op ration Le maneton n 5 a fait l objet d une coupe micrographique On rel ve une faible paisseur de la couche de protection visant en particulier renforcer la duret de l acier en surface r alis e par nitruration de couleur blanche sur la photo L paisseur de la couche dont la valeur maximale est de 400 microns diminue au fur et mesure que l on s approche du cong de raccordement D apr s TCM l paisseur de la couche de nitruration d un vilebrequin tout juste nitrur doit tre comprise entre 500 microns et 1 millim tre A titre de comparaison le maneton n 3 a fait galement l objet d une coupe micrographique et de tests de micro duret Il faut noter l absence de traces de la couche de nitruration dans le profil port e cylindrique
70. s r acteurs tr s performants Falcon 20 de la soci t Jetcom S A dans le cadre de ses activit s professionnelles Il avait relativement peu d heures de vol sur le Cessna 421 une moyenne de 25 heures environ par an dont la moiti en tant qu instructeur Pour traiter la panne du moteur droit il a appliqu une strat gie qui supposait l existence d abord d une altitude de red marrage du moteur puis celle d une altitude de maintien de palier ll transposait ainsi ce qu il aurait pu faire s il avait pilot un avion quip de r acteurs Mais le fonctionnement et les HB LRX 7 novembre 1996 49 performances du Cessna 421 en sont tr s diff rents De plus aucune des simulations de panne moteur qu il avait ex cut es ou command es en entrainement ou en instruction n tait comparable la rupture m canique du vilebrequin Cette panne singuli re qui a rendu impossible le calage de l h lice en drapeau a affect les performances de l avion au point d interdire la poursuite du vol L id e d une altitude o l on pouvait red marrer le moteur ou m me maintenir le palier tait donc une id e fausse e La d cision de poursuivre si longtemps le vol vers Bordeaux et le choix tardif de d routement vers Limoges ont peut tre t galement motiv s par le d sir de parvenir destination Le pilote en raison de la nature et du contexte du vol s est d abord fix l objectif de r ussir la mission c est dire d arriver
71. s de l h lice ce qui augmente sa train e Si la tendance est da diminution du nombre de tours le r gulateur diminue le pas ce qui diminue la train e Le pas s adapte ainsi automatiquement en fonction de la puissance disponible sur l arbre et du nombre de tours command s par la manette h lice A cette fonction r gulation s ajoutent deux fonctions la fonction de mise en drapeau et une fonction de conservation de la position petit pas pendant l arr t du moteur afin de faciliter le d marrage Pour diminuer le pas le pilote avance la manette d h lice Un tiroir de commande non repr sent sur le sch ma ci apr s envoie la pression d huile dans le cylindre Le piston recule alors dans le cylindre en comprimant son ressort de rappel et fait tourner les pales Pour aller vers le grand pas le pilote recule la manette d h lice Le tiroir de commande rel che la pression d huile La force centrifuge qui agit sur les contrepoids accompagn e par l action du ressort ram ne les pales vers le grand pas et fait revenir le piston vers l avant LOW PITCH STOP BLADE RETENTION BEARING DER RETAINER CYLIN LA CONTROL SPRINGS uh d PS PISTON ano NZ i f L COUNTERMEGHT BALANCE WEIGHT MN X BALANC WEIGHT AND DE ICE HOLOER HB LRX 7 novembre 1996 34 1 16 4 2 Passage de l h lice en drapeau Le dispositif de mise en drapeau de l h lice permet en cas de panne moteur
72. sa nacelle ont t tr s endommag s par le feu Le moteur gauche est enfonc dans la terre Il n a pas t endommag par le feu Il a subi un choc frontal important L examen des valves de s lection des r servoirs carburant a montr que la valve gauche tait positionn e sur off et celle de droite entre off et right main L h lice droite n est plus solidaire du moteur Elle pr sente des endommagements cons cutifs au choc avec le sol Les trois pales ne sont plus li es au moyeu Elles ne portent pas d raflure Deux d entre elles sont d form es vers l arri re et la troisi me vers l avant L h lice gauche n est plus solidaire du moteur Elle pr sente des endommagements cons cutifs au choc avec le sol Deux pales sont encore li es au moyeu l une est d form e vers l avant l autre vers l arri re La troisi me pale s par e du moyeu pr sente des marques d raflure dans le sens de la corde sur la surface cambr e 1 12 3 Orientation des traces au sol Le croquis de la page suivante repr sente les distances et l orientation des traces au sol observ es sur le site orientation magn tique principale 130 Le nez de l avion s est enfonc net dans le sol Les traces laiss es par l extr mit de l aile droite ainsi que la position relative du saumon par rapport au reste de la voilure indiquent que l avion a heurt le sol avec une l g re inclinaison droite HB LRX 7 novembre 1996 24 Situati
73. seignements suppl mentaires 1 18 1 T moignages de personnes proches du lieu de l accident 1 18 2 Positions relatives des a rodromes de d routement possible 1 18 3 D roulement et organisation des recherches et des secours 2 ANALYSE 2 1 Pr paration du vol 2 2 Les performances observ es lors de la mont e 2 3 Analyse de la d faillance technique 2 3 1 La rupture du vilebrequin 2 3 2 L entretien des vilebrequins 2 3 3 Sc narios de la panne du moteur droit 2 4 La conduite du vol apr s la panne du moteur droit 2 5 L accident 2 6 Analyse du comportement du pilote 2 7 Analyse du contexte de l exploitation 3 CONCLUSIONS 3 1 Faits tablis par l enqu te 3 2 Cause probable 4 RECOMMANDATIONS DE SECURITE LISTE DES ANNEXES 49 49 50 51 51 51 52 54 HB LRX 7 novembre 1996 Glossaire AAIB AD ADN AFIS CCS CRNA DGAC DME FAA FL ft GPS GSAC HPa IFCS IFR ILS JAA JAR kt MAC METAR MHz NM NTSB OFAC QFU QNH RN SB TAF TCM UTC VAR VFR VMC VMCA VOR Air Accidents Investigation Branch Royaume Uni Airworthiness Directive Consigne de navigabilit Acide d soxyribonucl ique Aerodrome Flight Information Service Centre de coordination sauvetage Centre r gional de la navigation a rienne Direction g n rale de l aviation civile Dispositif de mesure de distance Federal Aviation Administration Etats Unis Flight level N
74. t droite du moteur de num ro de s rie 606887 de type 520 MCL e avion a t achet par la soci t Jetcom S A 1995 Cellule e Constructeur CESSNA AIRCRAFT COMPANY e Type CE 421C2 N de s rie 421C02172 e Ann e de fabrication 1976 e Certificat de navigabilit n 1 d livr par OFAC le 6 octobre 1995 e Champ d utilisation dans l exploitation non commerciale VFR de jour pour vol priv VFR de nuit pour vol priv IFR Cat l pour vol priv e Mise en service en Suisse 6 octobre 1995 e Temps de vol total le dernier relev connu en date du 4 novembre 1996 est de 2 488 55 heures Temps de vol total la date de la derni re visite p riodique le 4 ao t 1996 2 476 45 heures Ant c dent le 4 janvier 1993 Cannes l avion au roulage heurte une balise et l h lice gauche touche le sol Le moteur ainsi que l h lice sont d pos s et remplac s Moteurs e Constructeur TELEDYNE CONTINENTAL MOTORS e Type GTSIO 520 e Puissance maximale 375 CV un r gime h lice de 2 235 tours par minute et aune pression d admission de 39 pouces de mercure e gauche Num ro de s rie 241178 Temps de vol total la date du 14 ao t 1996 1 951 25 heures Temps de vol la date du 14 ao t 1996 depuis r vision g n rale 325 25 heures Ce moteur avait t import des Etats Unis avec le certificat de navigabilit pour exportation n E283074 en date du 25 mars 1993 apr s r vision
75. t je n arrive pas tenir 3 500 pieds A 9 h 26 le pilote dit RX vue du sol mais je ne pense pas pouvoir passer par l est ce que vous avez encore contact radar sur nous Le contr leur r pond par la n gative HB LRX 7 novembre 1996 18 A 9 h 27 le pilote annonce au cours de l avant dernier contact radio je suis au cap 350 pour passer je suis en dessous du relief L j arrive tout juste tenir 2500 pieds et est ce que vous avez une distance pour Limoges J ai 36 nautiques pour le moment je vais essayer de rejoindre mais je vous tiens au courant Je suis au dessous de la couche Le contr leur lui indique j ai eu un dernier contact radar environ 28 nautiques en route de Limoges et donc l je v rifie aux cartes VFR les obstacles qui sont situ s dans votre r gion 2 700 pieds au QNH obstacles max que je vois donc au nord du lac de Vassivi re Le pilote collationne C est le dernier contact radio 1 9 2 Enregistrements radar Les donn es relatives au d collage et la mont e jusqu au niveau de croisi re 200 ont t transmises par le Bureau d enqu tes sur les accidents d aviation suisse Elles permettent de conna tre la vitesse sol de l avion et son taux de mont e r el Profils d altitude et de vitesse lors de la mont e 250 200 180 200 160 140
76. te quantit de carburant ne permet pas de r aliser le vol Gen ve Bordeaux cf calcul ci dessous Il faut donc proc der des hypoth ses sur les temps de vol et tenir compte des donn es forfaitaires roulage fournies dans le manuel d utilisation du Cessna afin d estimer les quantit s de carburant consomm es lors des phases suivantes d marrage roulage et d collage donn e forfaitaire 46 livres mont e au niveau de vol 200 21 minutes soit 105 livres croisi re 1 900 tours par minute de r gime h lice et une pression d admission de 29 pouces de mercure 1 h 05 minutes soit 250 livres O descente 18 minutes soit 50 livres O r serve de route forfaitairement gale 5 96 de la consommation tape 20 livres HB LRX 7 novembre 1996 12 d routement vers l a rodrome de d gagement Bergerac 30 minutes soit 125 livres OG attente 45 minutes 45 96 puissance soit 125 livres vent 30 kt de moyenne en mont e 7 minutes soit 35 livres vent 60 kt de moyenne en croisi re 27 minutes soit 102 livres vent 30 kt de moyenne en descente 3 5 minutes soit 10 livres Gr serve finale O livre Le calcul ci dessus conduit une quantit minimum de carburant de 868 livres et 225 minutes 3 h 45 de vol Cette derni re valeur est compatible avec l autonomie de trois heures quarante minutes du plan de vol sign du pilote Au total en additionnant la masse vide de l avion quip l
77. til merci direct Bordeaux HBLRX j ai la derni re de 9 heure vous tes pr t copier Pas tout de suite un petit moment HRX allez y Alors Bordeaux 9 heure le vent 220 degr s 12 nods la visibilit sup rieure dix avec few 3000 pieds broken 9000 les temp ratures 17 degr s et 13 degr s le point de ros e le QNH est 1021 et NOSIG HRX merci beaucoup Vous tes int ress s par la m t o de Limoges ventuellement Allez y oui On les appelle et je vous tiens au courant HRX vous pensez descendre guel niveau est ce que vous pouvez me donner le niveau de s curit C est le 50 par ici c est juste Je pense que 70 je peux vous donner ca sans restriction je regarde pour le reste Merci beaucoup HRX vous tes en vue du relief Pas encore je suis en train de rentrer dans une petite couche l Pour moi 70 c est bon Il n y a pas de probl me Merci beaucoup HRX vous v rifiez quand m me votre vitesse j ai des vitesses assez faibles je sais pas si vous HRX oui j ai 115 noads l ma intenant Moi j ai des vitesses sol bon il v a peut tre le le vent entre annexe 1 57 HB LRX Contr le HB LRX Contr le HB LRX HB LRX Contr le Contr le HB LRX Contr le HB LRX Contr le HB LRX Contr le HB LRX Contr le HB LRX HB LRX Contr le HB LRX Contr le HB LRX Contr le HB LRX Contr le HB LRX Contr le HB LRX Contr le HB LRX Contr le 09 h 17 min 47 s
78. tite couche l A 9 h 17 le contr leur lui dit v rifier quand m me votre vitesse j ai des vitesses assez faibles entre 70 et 100 kt et il r pond c est exact au GPS a donne 75 kt Peu apr s il pr cise c est un peu bloqu l je peux pas red marrer pour le moment et 9 h 18 informe je peux pas tenir le palier Note FL 75 il fauara que je descende quand m me Est ce que vous pouvez me dire pour Limoges combien de distance on a pour Limoges Le contr leur lui dit Limoges c est une distance de 38 40 NM avec un cap de 270 pour moi il y a galement Ussel qui est proximit c est un terrain un peu plus petit mais je pense qu il n y a pas de probl me avec un Cessna 421 Le pilote lui r pond non on va essayer d aller Limoges et il re oit le code d identification quatre lettres de Limoges LFBL A 9 h 23 apr s qu il a t transf r la fr quence Limoges Approche il rapporte qu il est oblig de continuer descendre un peu parce que l h lice est bloqu e On ne peut plus la mettre en drapeau l demande et obtient la fr quence de l ILS de Limoges et de la balise NOL rep re d approche initiale A 9 h 24 il indique j ai de la peine tenir les 4 000 pieds est ce que vous pouvez me donner une autre altitude s il vous pla t Le contr leur lui demande RX vous pouvez tenir jusqu au 3 500 pieds QNH Le pilote r pond RX n gatif pour le momen
79. u ce qui a emp ch l avion de tenir le palier On peut se demander n anmoins si le pilote a pu passer l h lice en drapeau celle ci s tant alors bloqu e par la suite lors de tentatives de red marrage du moteur ou s il n a jamais pu le faire A l analyse les deux hypoth ses sont galement admissibles ce qui a conduit aux deux sc narios suivants Sc nario n 1 le pilote n a jamais pu caler l h lice en drapeau 1 La rupture du vilebrequin cr e des frottements importants qui ralentissent la vitesse de rotation de l h lice rapidement 2 Le fonctionnement normal du syst me de r gulation fait diminuer le pas de l h lice 3 Le pilote ne se rend pas compte de l origine m canique de cette panne moteur II ne commande pas la mise en drapeau avant que la vitesse de rotation de l h lice ne devienne inf rieure six cents tours par minute Le piston du r gulateur reste entre le petit et le grand pas Sans l effet de la force centrifuge sur les contrepoids il n est alors plus possible de mettre l h lice en drapeau m me en utilisant la commande d h lice 4 L h lice s arr t bloqu e un pas interm diaire 5 Toutes les tentatives de red marrage restent vaines cause des d g ts structuraux du vilebrequin Sc nario n 2 l h lice cal e en drapeau se bloque au cours du red marrage 1 Le pilote passe l h lice en drapeau avant que les d g ts du vilebrequin aient cr des frottements excessifs 2 Au cours
80. u l accueillir Par rapport au lieu de l accident ils se trouvent respectivement e dix huit milles marins au nord l a rodrome de Montlu on Gu ret ouvert la circulation a rienne publique o un agent AFIS assure les services d information de vol et d alerte comprend une piste rev tue de 1 450 m tres Il HB LRX 7 novembre 1996 40 ne figure pas sur les cartes en route basse altitude mais figure sur la carte Jeppesen e adix milles marins au nord ouest l a rodrome de Gu ret non contr l et r serv aux a ronefs bas s comprend une piste rev tue de 675 m tres Il ne figure pas sur les cartes en route basse altitude ou Jeppesen Enfin pour information l a rodrome de Limoges a rodrome que le pilote croyait pouvoir atteindre se trouve trente cinq milles marins au sud ouest du lieu de l accident Cet a rodrome contr l et ouvert la circulation a rienne publique comprend une piste rev tue de 2 500 m quip e d un ILS Il figure sur les cartes en route basse altitude et Jeppesen 1 18 3 D roulement et organisation des recherches et des secours Le Centre d Op rations de la zone sud COZ de l Arm e de l Air informe h 12 le Centre de Coordination et de Sauvetage CCS national Lyon Mont Verdun qu un appareil affiche le code transpondeur 7700 apr s que le pilote a indiqu une panne moteur Le CRNA Sud Ouest d clenche une proc dure ALERFA 9 h 14 et communique avec le CCS Ce dernier
81. ulpice a vu l avion voler 3 d h y bes v Ve Cire SA U me M n balara TIPP le 4 No De d IA na er Sous Part A i k JF ie Y n i s CS b e St Martjal le Mont M 005 vip as m mog n r Te ou 1 f Iw nex teen c ram f G t k Mol i 4 hy Le e o v Gene tid eof 1 n A 149 Eu ma 22 he zls UE Si supe C NIS 2 S1 Geqrgss Lil w 2 ze tes Champs LP 1 LE dk IUE eem ATE 4 HB LRX 7 novembre 1996 38 tr s bas l g rement inclin sur la gauche ll a ajout que h lice du moteur droit tait l arr t Un des couvreurs a pr cis que avion approchait dans le brouillard et pluie fine et une hauteur entre 250 et 300 m tres et vu de derri re l avion continuait de battre des ailes Un quatri me t moin r sidant dans le bourg de Saint Sulpice a vu avion tanguer et not que e moteur droit ne fonctionnait pas Les t moins suivants situ s l est du bourg de Saint Sulpice ont entendu et vu l avion voler r s basse altitude et aible vitesse de sorte qu ils ont pu percevoir l immatriculation de l avion sous les ailes soit encore compter le nombre de hublots Un t moin r sidant au village de la Roche situ un kilom tre du lieu de l accident a indiqu avoir vu l avion pencher vers la droite voler vers le nord et bifurquer vers l est s incliner de 30 sur la droite
82. une h lice en moulinet 1 6 5 3 Vitesses de d crochage et minimale de contr le dans l air Le manuel d utilisation indique qu une masse de 7 450 livres la vitesse de d crochage en sym trique est de 86 kt indiqu s en configuration trains et volets rentr s La vitesse minimale de contr le air Vmca est de 80 kt Cette vitesse est obtenue la masse maximale au d collage au niveau de la mer et dans des conditions de temp rature standard Elle est indiqu e par un arc rouge sur l an mom tre 1 7 Renseignements m t orologiques 1 7 1 Situation g n rale La situation g n rale le jeudi 7 novembre est caract ris e par la pr sence d un secteur chaud actif situ l avant d un front froid ax Niort Nevers Nancy se d calant vers le sud est et passant sur la zone de l accident vers 12 heures 1 7 2 Conditions pr vues sur les a rodromes environnants Les messages de pr vision TAF en vigueur sont e Clermont Ferrand LFLC 07008007 070918 22015G25KT 9999 SCTO25 BKNO50 TEMPO 0913 22020G30KT BECMG 1215 8000 RA SCT015 BKNO30 BKN100 BECMG 1518 27010KT 9999 SCT020 BKN 030 e Montlu on Gu ret LFBK 070600Z 070715 22015G25KT 9999 DZ BKN010 BKN050 TEMPO 0913 240020G30KT 4000 RADZ BR BKNO005 BKNO015 BECMG 1315 25012KT 9999 BKNO20 BKN 050 e Limoges LFBL 0615 22015G25KT 5000 RADZ BKNOO3 OVCO10 TEMPO 0612 22020G35KT 1100 RADZ BR BKNO001 OVCO003 BECMG 1315 26014KT 9999 BKN013 BKN 040 TEMPO 1315 SHRA LFBL 09
83. ures de red marrage d un moteur sur Cessna 421 pour permettre au pilote de d terminer au pr alable les conditions de poursuite du vol en cas de blocage de l h lice que la FAA et les autres autorit s responsables de la certification de type des avions bimoteurs pistons tendent ces mesures tous les avions pourvus de syst mes de r gulation d h lice de m me conception 2 L enqu te a montr que l absence d inspection pendant dix ans n avait pas permis de d celer la crique l origine de la fissuration d un maneton puis de la rupture du vilebrequin Un incident tr s semblable est survenu sur un moteur de m me type en septembre 1997 en Grande Bretagne et l enqu te sur cet incident a galement conclu l insuffisance de l inspection magn toscopique dans la d tection de criques Plus g n ralement les inspections aux ultrasons de vilebrequins rendues obligatoires par deux consignes de navigabilit de la FAA ne concernaient pas les vilebrequins des moteurs de type GTSIO 520 install s sur les Cessna 421 et ne donnaient aucune but e calendaire pour l inspection des autres moteurs En cons quence le BEA recommande que la FAA amende la consigne de navigabilit AD 97 26 17 afin de prendre en compte tous les vilebrequins des moteurs six cylindres TCM y compris ceux install s sur les moteurs GTSIO 520 et afin de fixer un HB LRX 7 novembre 1996 52 d lai pour l inspection des vilebrequins qu t
84. uve dans un champ du lieu dit La Naute situ au nord est de la commune du Donzeil Le lieu dit est constitu de parcelles de terrain environn es de reliefs qui culminent 580 m et dont l altitude moyenne est de 500 m tres L altitude relev e de l pave est de 515 m tres 1 690 pieds L pave est orient e au sud ouest nord est et est entour e l ouest l est et au sud de rang es d arbres Aucun arbre ne porte de trace de contact avec l avion Trois crat res sont visibles dans le sol meuble constitu de terre et de tourbe le premier contient une partie de l aile droite le moteur et l h lice droits Il est long de 1 90 m large de 1 50 m et profond de 0 75 m tre e le deuxi me profond d un m tre contient le nez de l avion et une partie de la cabine e le troisi me profond de 0 70 0 80 m contient le moteur et l h lice gauches HB LRX 7 novembre 1996 21 1 12 2 Examen de l pave L ensemble de la cellule et des moteurs est rassembl a l int rieur d une surface dont les dimensions sont comparables celles de l avion La cellule est disloqu e la cabine est couch e sur le c t gauche apr s avoir pivot de 90 degr s la porte situ e l arri re gauche du fuselage est ferm e bloqu e contre le sol L empennage vertical les empennages horizontaux et la gouverne de profondeur sont s par s du reste de la cellule et ont pivot gauche de 90 degr s par rapport la cabine

Accident survenu le 7 novembre 1996 près du Donzeil (23

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