INCIDENT 11 octobre 2005 - avion immatriculé F-GBMZ
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1. de l arriv e Marseille peu apr s le d but de la descente le pilote s lectionne le r servoir principal gauche pour alimenter le moteur gauche et d cide d attendre quelques minutes avant de s lectionner le r servoir principal droit pour alimenter le moteur droit comme il en a l habitude A plusieurs reprises pendant l approche pour la piste 14 gauche le contr leur guide le pilote vers l axe de l ILS pour raccourcir la trajectoire et lui demande de maintenir une vitesse lev e publication juin 2008 Le moteur est noy par le d bit de carburant lev g n r par la pompe auxiliaire Le pilote indique qu apr s le pos d coll en mont e initiale avec le train rentr puissance de mont e affich e un mouvement en lacet droite survient associ une diminution de la puissance du moteur droit Le pilote actionne le palonnier gauche agit sur le compensateur de direction vers la gauche et affiche la puissance maximale sur les deux moteurs Il pr sume un probl me d alimentation en carburant Il pense qu il a alors s lectionn la position Crossfeed sur le s lecteur de carburant droit alimentation par le r servoir principal gauche II n exclut pas avoir s lectionn le r servoir principal droit La puissance du moteur droit n augmente pas Il place les deux interrupteurs des pompes auxiliaires carburant sur HIGH sans succ s Il constate que la vitesse diminue et d cide d effectuer un de2. et recourir la proc dure ad quate Annexe 1 carte d a rodrome de Marseille Provence Terminal Aviation g n rale enoni avon General aviation Boussiron S curit civile HEL TWY B3 utilisable uniquement lorsque la visibilit horizontale est sup rieure ou gale 400 m usable only when the horizontal visibility is over or equal to 400 m TWY F3 F7 utilisables uniquement de jour et lorsque la visibilit horizontale est sup rieure ou gale 800 m usable only the day and when the horizontal visibility is over or equal to 800 m Annexe 2 extrait du manuel d utilisation de l avion Proc dure de panne moteur apr s le d collage vitesse indiqu e sup rieure 92 kt M lange la demande selon l altitude H lices fond sur l avant Manettes des gaz fond sur l avant Train d atterrissage UP Moteur en panne o Manette des gaz Ferm e o H lice Feather o M lange Idle cut off Prendre une inclinaison de 5 vers le moteur en marche Volets hypersustentateurs rentr s si sortis Mont e avec franchissement d obstacles Vi 92 kt Mont e la vitesse optimale de mont e monomoteur Vi 107 kt Volets de capot ferm moteur en panne Tabs r gl s Moteur en panne coup D s que possible atterrir
3. INCIDENT 11 octobre 2005 avion immatricul F GBMZ Ev nement panne d essence sur un moteur en mont e L tude Pannes initiale demi tour atterrissage sur une Ren e x 3 en aviation piste occup e g n rale publi e e ege z PAE 5 P azpiz Z en 2001 est Cause identifi e d cision inadapt e de diff rer la s lection disponible sur d un r servoir principal le site internet du BEA Cause probable actions inadapt es apr s la d tection d une diminution de la puissance d un moteur Cons quences et dommages aucun A ronef avion bimoteur Cessna 310 moteurs Teledyne Continental IO 520 M de 280 ch Date et heure mardi 11 octobre 2005 16 h 40 Exploitant SEFA Lieu AD Marseille Provence 13 Nature du vol voyage Personnes bord pilote Titres et exp rience pilote 55 ans CPL A de 1976 IR SE de 1978 MEP et IR ME de 2000 environ 1 450 heures de vol dont 120 sur avions bimoteurs toutes sur type et 6 dans les trois mois pr c dents Conditions m t orologiques vent 170 14 kt CAVOK temp rature 21 C QNH 1009 hPa CIRCONSTANCES Le pilote d colle en r gime de vol aux instruments de Rodez 12 vers 15 h 45 destination de Marseille Provence Il a l intention d effectuer un pos d coll Marseille puis de rentrer en r gime de vol vue Aix les Milles 13 o il est bas Au cours de la croisi re le pilote s lectionne les r servoirs auxiliaires Lors
4. du Cessna 310 r dig par l exploitant l attention des pilotes voir annexe 2 Ce dernier document pr cise que les s lections des deux r servoirs auxiliaires g n ralement effectu es en croisi re doivent tre s par es d au moins cinq minutes Ceci a pour but d viter que les deux moteurs s arr tent en m me temps en cas d ass chement simultan des r servoirs auxiliaires La s lection des r servoirs principaux pour la descente ne fait l objet d aucune mention particuli re La formation du pilote pour l obtention de la qualification MEP s est d roul e sur un simulateur fixe et en vol Dans le simulateur le stagiaire ne voyait pas l intervention de l instructeur pour d clencher la panne d un moteur En vol l instructeur r duisait compl tement les gaz Ce geste tait en g n ral perceptible par le stagiaire Le pilote avait suivi les stages annuels de maintien des comp tences impos s par l exploitant La m thode utilis e en vol lors des exercices de panne moteur tait identique celle de la formation Il vole environ trente heures par an souvent seul Il ajoute que l avion est d pourvu de pilote automatique et que la charge de travail est parfois importante pour un pilote seul bord Lors de l incident l action de compensation entreprise d s la perception des premiers sympt mes a r duit l effort n cessaire aux palonniers Le pilote a donc pu avoir des difficult s identifier formellement la panne
5. mi tour et de tenter un atterrissage contre QFU Il annonce ses intentions au contr leur et vire gauche Le Cessna atterrit sur la piste 32 droite voir carte en annexe 1 h lice droite plein petit pas entra n e par le vent relatif face un Airbus A319 align et pr t au d collage Lorsque le pilote r duit compl tement la puissance le moteur gauche s arr te Le pilote freine puis immobilise l avion sur la bretelle D4 Le r servoir auxiliaire droit est retrouv vide La position du s lecteur droit n a pas t relev e apr s l incident et a t modifi e lors des op rations de d gagement de la bretelle et des essais des moteurs qui n ont montr aucune anomalie Le pilote pr cise qu au cours du guidage il a oubli de s lectionner le r servoir principal droit Il pense que les sympt mes de la panne n taient pas tout fait identiques ceux qui surviennent habituellement lors des exercices de panne de moteur Il n a pas eu la sensation d une brusque diminution de la puissance La proc dure de panne moteur apr s le d collage d crite dans le manuel de vol pr voit de placer la commande de pas d h lice sur la position drapeau Ceci permet de r duire la tra n e g n r e par l h lice et de limiter ainsi la d gradation des performances de l avion Cette proc dure ne mentionne pas l utilisation de la pompe auxiliaire carburant Elle est int gralement reprise dans le manuel d utilisation
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