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Guid prod thesaurus 2006 400.25 ko

1. Conseils Commencer par v rifier soigneusement que la description souhait e n existe pas en un autre endroit de la CIM 10 ou sous une autre forme l utilisation du volume 3 alphab tique de la CIM 10 est indispensable pour ce faire La cr ation des libell s de sp cialit n ob it aucun formalisme r glementaire Cependant on veillera e viter toute ambig it li e la syntaxe ou la terminologie utilis e Pour plus de pr cisions voir 8 5 5 ATIH Service R f rentiels et Prospective 20 P le Nomenclatures Mai 2006 e proposer une formulation la plus ind pendante possible du contexte L nonc doit caract riser compl tement l affection e ne pas cr er de libell s de type Autres e pas cr er de libell s moins pr cis que les libell s CIM 10 niveau souscat gorie e veiller ce que les libell s propos s poss dent une valeur informative suffisante anticiper les exploitations qui seront faites partir de l information produite savoir On peut int grer dans un th saurus des informations qui ne font pas partie du champ du PMSI Pour plus de pr cisions voir 8 5 8 On peut int grer dans un th saurus des syndromes non d crits dans la CIM 10 Pour plus de pr cisions voir 8 5 7 4 3 Associer les codes aux libell s Pour cette tape l aide d un m decin d information m dicale est vivement recommand e gt Quels codes utiliser pour rep r
2. 51 un ensemble de descriptions est d clin de mani re syst matique suivant les m mes modalit s on peut viter de les d tailler toutes chaque fois en adoptant une pr sentation simplifi e L exemple le plus classique concerne la rhumatologie o pour une affection donn e il est possible de coder une dizaine de localisations diff rentes Pour viter de surcharger inutilement le th saurus il est possible d utiliser un formalisme particulier de codage combinatoire Pour plus de pr cisions voir 8 5 2 4 4 Structurer le th saurus La d finition des chapitres souschapitres et des diff rents encha nements constitue un temps tr s important qui conditionne l acceptabilit la qualit et la capacit tre mis jour Ne pas oublier que plus un th saurus est complexe plus sa maintenance sera d licate gt Comment structurer le th saurus Le d coupage en chapitres et souschapitres s impose g n ralement de fa on assez naturelle Diverses approches sont envisageables classement anatomique tiopathog nique par fonction ou appareil etc Cependant il est vivement conseill des rester au plus pr s de la logique de description adopt e ATIH Service R f rentiels et Prospective 22 P le Nomenclatures Mai 2006 par la CIM 10 En effet plus on s en loignera plus 8 gestion des exclusions sera d licate voire impossible Quelles que soient les strat gies adopt es on veillera tout parti
3. lt GUIDE D LABORATION ET DE VALIDATION DES TH SAURUS DE DIAGNOSTICS DE SP CIALIT POUR L UTILISATION DANS LE PMSI AGENCE TECHNIQUE DE L INFORMATION SUR L HOSPITALISATION MAI 2006 ATIH Service R f rentiels et Prospective P le Nomenclatures Mai 2006 SOMMAIRE 8 1 95 154 6 5 1 1 Historique 5 122 MIT nn nn ttes rennes 5 LES OIN E E E 6 2 QUELQUES D FINITIONS UTILES COMPR HENSION DU 5 108 7 3 QUELQUES NOTIONS FONDAMENTALES 555555 5555555555555555555555555555 8885586669 11 3 1 La perte du contexte sssssssssnssesensennennennennnnnnsnenenensnensnensnesnneseesneeneenesnsesneesncesnensscsseessceseesnesncnne 11 3 2 Compatibilit des libell s du th saurus avec la classification de r f rence sens 13 gt Compatibilit des axes de description 13 gt 680 171 1 1 5551 11 11 11 141 9 1 15 7 14 gt
4. 559599529459455952995929 9 99 89 s 39 63 El ments v 8705111119 RS RU et nn 39 89 48 15 N E A sense Remises nn 39 Les annexes rss AI 40 gt Laforet 40 98018 MR TON PORT N EE ET TEE 41 Dr J Codap nus ne EEE pete RE Mn 41 T CONCEUSION Se ne a 8 43 ATIH Service R f rentiels et Prospective 4 P le Nomenclatures Mai 2006 1 INTRODUCTION 1 1 Historique Tr s t t dans l histoire du Programme de m dicalisation des syst mes d information PMSI les th saurus de diagnostics labor s par les services ont constitu une alternative l utilisation d une Classification internationale des maladies CIM jug e tout la fois trop complexe et insuffisamment d t
5. Ees MISES AJOUT een 25 gt 1 6 1 16014816 0181016 5 EE E tente ques 25 ATIH Service R f rentiels et Prospective 3 P le Nomenclatures Mai 2006 5 QUELQUES PROBL MES SP CIFIQUES 27 5 1 Codes de sp cialit t indexation sssri 459545 2 bebe 1060 27 5 2 Les Codages ComDbINATOIFES 5 5 28 5 3 Codes dague et codes 882010 3 sense sonne sen tes ete see 29 5 4 Gestion des entr es multiples ou doublons 444 4444 44 30 5 5 Que
6. L impossible 5119 8115 141111411114 1111 7 15 4 QUELQUES CONSEILS POUR CONSTRUIRE UN TH SAURUS DE SP CIALIT 17 4 1 Avant toutes ChOSeS ss tenues 17 gt S assurer que l activit de la discipline est bien compatible avec un th saurus de sp cialit 4 0 17 gt D finir les objectifs poursuivis 17 gt Fixer a priori la granularit ss 17 gt Disposer des ressources n cessaires 18 gt Choix techniques 095 nr tee 18 42 tablie le 1 18 gt Quels libell s ou descriptions doit on trouver dans un th saurus de sp cialit 7 4 96999 99 9 18 gt Comment proc der la s lection des libell s 7 iii 19 gt Comment introduire des descriptions plus pr cises que celles de la CIM 10 7 9 99 99 9 20 4 3 Associer les
7. P le Nomenclatures Mai 2006 Ainsi l item Laxit des ligaments du genou 23 8 est parfaitement correct et l gitime Par contre Autres l sions internes du genou M23 8 n est pas autoris dans le th saurus Remarque c est bien au libell Autre que va notre opposition et non au code 8 Sachant qu on ne doit pas trouver de libell s Autre dans un th saurus comment couvrir n anmoins toutes les situations possibles IL existe trois mani res diff rentes de r aliser la cl ture en fonction de l objectif recherch Ins rer sous forme de note un renvoi CIM 10 en pr cisant la ou les cat gorie concern e Dans cet exemple Ost odystrophie r nale N25 0 Hyperparathyro die secondaire d origine r nale N25 8 01 Syndrome de Lightwood Albright N25 8 02 Autres affections dues une tubulopathie gt voir CIM 10 N25 la discipline d crit pr cis ment les affections dues une tubulopathie qui lui semblent les plus utiles dans le cadre de sa pratique Dans le cas o un utilisateur ne trouverait pas l affection qu il recherche le diab te insipide n phrog nique par exemple il est invit se reporter la CIM 10 la cat gorie N25 On remarquera que Autres affections dues une tubulopathie gt voir CIM 10 N25 n est pas un item du th saurus il n a pas de code CIM 10 associ mais bien une note Cr er un libell g n rique excluant explicitement les autres rubriques compl menta
8. Un glossaire regroupant les termes sp cifiques au PMSI ainsi que l ensemble des abr viations sera toujours tr s utile Facultatif mais vivement recommand e Le rappel des r gles de codage du PMSI Certaines r gles de codage difficiles appliquer ou mal respect es diagnostic reli intoxications complications etc ont fait l objet de d veloppements particuliers dans le Guide m thodologique Il pourra tre utile selon l orientation du th saurus de rappeler certaines d entre elles e La d finition de certains termes m dicaux Compte tenu de l volution des connaissances m dicales certains termes du th saurus peuvent s carter du sens initial donn par la CIM 10 Afin de lever toute ambig it il est souhaitable de pr ciser les acceptions de tels termes 9 Les crit res pr cisant l utilisation de certains items Certains termes ou expressions tels insuffisance respiratoire aig e ou insuffisance cardiaque peuvent parfois recouvrir des r alit s diff rentes selon les crit res utilis s pour leur identification cliniques biologiques physiologiques imagerie etc Afin d harmoniser les codages il pourra tre int ressant dans de tels cas de pr ciser les conditions cliniques biologiques ou de prise en charge qui autorisent le codage d un tel libell e Des exemples de codage de situations cliniques fr quentes IL s agit pour quelques situations st r otyp es de prise en charge de proposer un
9. le volume 1 de la CIM 10 analytique Le volume 3 de CIM 10 alphab tique la liste jour des codes CIM 10 tendus pour le PMSI est galement recommand de pouvoir consulter le Guide m thodologique de production des r sum s standardis s de sortie si le th saurus est destin au codage PMSI Enfin l aide m thodologique d un m decin d information m dicale s av re tr s utile gt Choix techniques Sans pr juger de la forme d finitive que prendra le th saurus il est vivement conseill de travailler sur un tableur plut t qu avec un traitement de texte lors de la phase d laboration 4 2 tablir le contenu gt Quels libell s ou descriptions doit on trouver dans un th saurus de sp cialit On int grera l ensemble des libell s utiles la description de l activit de la discipline savoir 9 les maladies ou sympt mes sp cifiquement pris en charge par la sp cialit comme par exemple la polyarthrite rhumato de en rhumatologie e les associations ou complications des affections pr c dentes m me si ces derni res sont prises en charge par d autres disciplines comme par exemple toujours en rhumatologie les diff rentes formes d atteintes visc rales au cours d une maladie auto immune e les affections fr quemment associ es des terrains particuliers correspondant aux prises en charge habituelles de la sp cialit On ajoutera syst matiquement certaines s
10. sp cialit dans 8 majorit des cas Quel que soit le formalisme adopt il conviendra de s assurer que ces codes de sp cialit e ne seront pas g n rateurs d erreurs soit parce que difficilement m morisables XXoP45YTS soit parce que trop complexe saisir M46 1y B avec y localisations rachidiennes e seront compatibles avec des mises jour simples et fiables 5 2 Les codages combinatoires Lorsque certaines informations sont communes un grand nombre d items on peut tre tent de simplifier la pr sentation en proposant un codage combinatoire L exemple le plus classique concerne la topographie Soit cet exemple tir du th saurus de rhumatologie on d finit une fois pour toutes une grille topographique o x peut prendre les valeurs suivantes Tableau 1 Localisation articulaire Lettre x 0 Si ges multiples 1 A Articulation scapulohum rale 1 B Articulation acromioclaviculaire 1 C Articulation sternoclaviculaire 2 Articulation du coude 3 Articulation du poignet 4 A Articulation intracarpienne 4 1 Articulation m tacarpophalangienne 4 J Articulation interphalangienne proximale de la main 4 K Articulation interphalangienne distale de la main 5 A Articulation coxof morale 5 B Articulation sacro iliaque 5 C Articulation de la symphyse pubienne 6 A Articulation du genou sauf tibiofibulaire proximale 6 B Articulation tibiofibulaire proximale 7 Articulatio
11. Conseils Par principe ne pas d tourner le sens de 8 CIM 10 pour coder des DAD Par exemple on ne modifiera pas le libell Endocardite aigu sans pr cision 133 9 en lui attribuant le sens de Ant c dent d endocardite aig e m me en stipulant que le code 133 9 ne doit alors tre employ qu en DAD Cr er des nouveaux codes pour les descriptions n appartenant pas au champ du PMSI en veillant bien ce que ces codes n aient aucune ressemblance avec les codes officiels de la CIM 10 Pr ciser de fa on claire que ces codes hors du champ du PMSI ne peuvent tre utilis s qu en DAD Enfin rappeler les r gles d utilisation des DAD dans le guide d utilisation notamment pour carter tout risque d utilisation abusive du code DAD On peut en effet craindre qu ayant saisi un DAD le codeur pense avoir puis sa description et n glige de saisir la description utile au groupage Exemple en codant la tumeur sous l angle morphologique M8540 3 Maladie de Paget du sein le codeur pensera avoir parfaitement d fini l affection et oubliera de coder le code C50 Tumeurs malignes du sein seul utile pour le PMSI 5 9 Les libell s de type Autres doivent tre proscrits Le th saurus n tant pas une classification un libell de type Autre n a aucune signification Toute mention de type Autre renvoyant un contenu situ hors du libell lui m me est interdit ATIH Service R f rentiels et Prospective 33
12. Hors du champ de la sp cialit Le principe est le m me que pour le cas de figure pr c dent mais la gestion des exceptions pourra tre plus lib rale En revanche on refusera toute description limit e au seul libell sans pr cision de la cat gorie si la souscat gorie correspondante ne constitue pas une CMA et que d autres libell s de cette cat gorie appartiennent cette liste Hernie ombilicale sans pr cision K42 9 ne peut faire l objet d une entr e du th saurus du fait qu il existe K42 0 Hernie ombilicale avec occlusion sans gangr ne K42 1 Hernie ombilicale avec gangr ne K42 9 n est pas une CMA alors que K42 0 et K42 1 le sont 5 7 Comment int grer dans un th saurus des syndromes non d crits dans la CIM 10 Pour la description dans le th saurus Cr er un item pour identifier le syndrome et le faire pointer sur un code documentaire Cr er autant d items qu il y a de manifestations caract ristiques susceptibles d tre prises en charge et faire pointer chacun d eux vers le code CIM 10 correspondant Pour le codage Coder la ou les manifestations prises en charge en DP DR ou DAS en fonction des r gles de hi rarchisation Puis coder l item identifiant le syndrome porter en DAD ATTENTION Bien informer l utilisateur que la description PMSI passe par le codage des manifestations et que le libell du syndrome n a qu une fonction documentaire ATIH Service
13. R f rentiels et Prospective 8 P le Nomenclatures Mai 2006 Leur construction r pond un formalisme particulier e ils sont toujours d riv s d un code existant dans la CIM 10 e _l extension cr e porte toujours sur les 5 et ou 6 positions e pour certains codes la 47 ou 5 position est occup e par le signe plus Ce formalisme r pond une fonction bien particuli re et doit tre respect Exemple de codes tendus de la CIM 10 Code de 8 CIM 10 J96 1 Insuffisance respiratoire chronique Codes tendus construits sur la racine J96 1 J96 1 0 Insuffisance respiratoire chronique obstructive J96 1 1 Insuffisance respiratoire chronique restrictive La racine sur laquelle sont construites les extensions est dite code p re les codes cr s par extension sont nomm s codes fils Bien que le point fasse partie du code il ne doit pas tre saisi dans le bordereau de recueil pour le PMSI de plus il n est pas pris en compte dans le calcul des positions Guide m thodologique de production des r sum s de s jour du PMSI en m decine chirurgie et obst trique Document publi au Bulletin officiel accessible sur le site de l ATIH il fournit aux utilisateurs les consignes pour le recueil d informations dans le PMSI modalit s de remplissage des r sum s d unit m dicale RUM constitutifs du r sum standardis de sortie RSS r gles de hi rarchisation entre les diagnostics organis
14. codes aux Hbell s sn errant tente sens 21 gt Quels codes utiliser pour rep rer les items du th saurus ss 21 gt Que faire si le classement d une affection par la CIM 10 para t inexact aux yeux de la sp cialit 22 d 4 Str cturer le D SAUFUS remets este eee enr te SES Kosovas 22 gt Comment structurer le th saurus 52 ttnt 22 gt Quels types de notes doit on trouver dans un th saurus 7 23 gt Doit on proposer des indications de hi rarchisation dans le th saurus 55 9 94 5504 4549 5495959 23 4 5 Pour c ncl re les ANNEXES ss 24 gt Quelles informations utiles au codage ou l utilisation du th saurus doit on ou peut on trouver en marge de la partie proprement descriptive libell s ss 24 4 0 DIVRES E A 25 gt
15. du poignet Le second objectif est de s assurer que toutes les descriptions ont un sens V rifier que tous les termes utilis s peuvent tre clairement d finis V rifier que tous les items peuvent b n ficier d un codage CIM 10 univoque S assurer qu il n y a pas de libell incoh rent m dicalement S assurer que les libell s propos s pr sentent une valeur informative suffisante S assurer qu il n existe aucun libell de type autre L objectif suivant est de s assurer que le choix des axes de description n entra ne pas d erreur de codage Veiller ce qu il n existe aucun recouvrement partiel entre les libell s du th saurus aucune situation clinique ne doit pouvoir tre cod e l aide de deux items du th saurus sauf double codage express ment pr vu Le dernier objectif est de veiller ce que le sens de la CIM 10 soit respect S assurer qu il a pas de d tournement de sens de libell CIM 10 en particulier pour le codage des DAD gt Le codage Le codage des libell s Le premier objectif est de s assurer de la qualit des codages CIM 10 propos s Refuser les descriptions impr cises incompatibles avec un codage de qualit V rifier l exactitude du codage en CIM de chaque libell V rifier l absence de multicodage abusif ATIH Service R f rentiels et Prospective 41 P le Nomenclatures Mai 2006 Le deuxi me objectif est de s assurer que les exclusi
16. et cons quences de la validation Globalement on peut distinguer deux sortes de validation L une porte sur la justesse du codage des libell s l autre porte sur la performance de l outil en g n ral et notamment sa capacit g n rer un codage de qualit La premi re est relativement simple en ce sens que g n ralement le codage d une information est correct ou ne l est pas Sauf erreur de la part de l expert qui a proc d la validation le codage est opposable et garantit une utilisation non contestable dans Le PMSI Le second type de validation ne constitue pas une adh sion inconditionnelle qui pour toutes les raisons d velopp es pr c demment n est pas envisageable Elle marque simplement le fait qu un certain nombre de probl mes a t tudi discut et que des compromis acceptables ont t trouv s 6 2 P rennit de la validation Un th saurus est un outil qui vit au rythme du monde qu il est cens d crire Des cr ations ou suppressions de codes officiels de la CIM 10 la modification des r gles de codage ou des consignes de recueil pour le PMSI ou tout simplement la d couverte de nouvelles entit s nosologiques obligeront en valuer le retentissement sur le th saurus Toute modification r glementaire r gles de codage modifications de 8 CIM 10 etc remet en question la validation du th saurus qui de fait se trouve tre limit e dans le temps Il est de la responsabilit des soci t
17. la r alit des choses 9 que certaines affections b n ficient de prises en charge conformes aux r gles de l art sans qu il soit besoin de pousser la d marche diagnostique aussi finement que la CIM 10 le permettrait e Coder l ensemble des affections intercurrentes avec le degr de pr cision maximal est une r gle difficile faire passer lorsque le codage est assur par les m decins cliniciens dans les services Imaginons le s jour en r animation d un patient qui pr sente en marge de multiples d faillances vitales un cancer de la langue Cette affection ayant n cessit quelques soins locaux il est justifi de coder ce cancer en diagnostic associ significatif en plus du nombre important de diagnostics que compte g n ralement un s jour en r animation Le cancer de la langue n appartenant bien videmment pas au th saurus de r animation le codeur se tournera alors vers la CIM 10 pour coder cette entit On constate alors qu il n existe dans 8 CIM 10 pas moins de sept codes possibles de tumeurs malignes de 8 langue base face dorsale face inf rieure deux tiers ant rieurs amygdale linguale et enfin localisations contig es M me si le clinicien avait le loisir de choisir entre ces sept codes il est loin d tre vident qu il poss de dans le dossier m dical les informations n cessaires pour faire ce choix C est une question de bon sens que de se dire que dans ce contexte le code 02 9 tume
18. mais doit tre reconstitu e partir d l ments divers et pars Dans un th saurus au contraire chaque entit est enti rement caract ris e par son libell Ainsi pour affecter un code CIM 10 un item du th saurus il est indispensable que ce dernier contienne toutes les informations n cessaires un classement CIM 10 non ambigu Or cette contrainte est fr quemment impossible assumer en ce sens qu elle entra nerait la cr ation de libell s excessivement lourds et complexes incompatibles avec les objectifs initiaux du th saurus Aussi est il parfois n cessaire d introduire dans le th saurus une notion de contexte comme l ment participant la signification de certains items Ce contexte pourra selon les cas tre explicit dans le libell s appuyer sur la structure voire tre totalement implicite Toute la difficult r side alors dans l appr ciation de la n cessit qu il y a de pr ciser le contexte et de quelle mani re afin d viter les ambig it s sans toutefois trop alourdir le th saurus Voici des exemples pour illustrer ce probl me Recours au contexte implicite On d sire introduire dans le th saurus l item HTA essentielle primitive pointant vers le code 110 de la CIM 10 Or il existe dans 8 CIM 10 cot de 110 Hypertension essentielle primitive des codes sp cifiques certains contextes tels 010 0 Hypertension essentielle pr existante compliquant ATIH Service R f ren
19. naturellement cod e R31 H maturie sans pr cision Or la CIM 10 pr cise pour la cat gorie R31 A l exclusion de h maturie r cidivante ou persistante N02 Ainsi l utilisateur du th saurus se trouvant confront une h maturie r cidivante utilisera en toute bonne foi l entr e de son th saurus R31 au lieu de la cat gorie N02 Plusieurs solutions sont envisageables 1 Reproduire syst matiquement sous forme de notes les exclusions de la CIM 10 2 Introduire syst matiquement dans le th saurus les libell s exclus Ce qui revient dans notre exemple dire que si on met la cat gorie R31 H maturie sans pr cision dans le th saurus alors il faut y mettre aussi N02 H maturie r cidivante et persistante 3 Modifier le libell du th saurus en l crivant H maturie l exclusion des h maturies r cidivantes ou persistantes R31 4 Une autre solution serait de tenir compte du contexte si l on admet que les h maturies r cidivantes ou persistantes sont logiquement prises en charge en urologie cette distinction n a pas d int r t en dehors de cette sp cialit Le risque est de laisser passer quelques anomalies de codage En pratique comment faire pour g rer les exclusions La proc dure de gestion des exclusions consiste pour un niveau d analyse donn regarder syst matiquement pour chaque niveau analyser chapitre souschapitre cat gorie souscat gorie s il existe une note d exclus
20. pour collapsus Il n y a donc pas lieu de pr voir de traitement particulier S agissant d un th saurus l usage des services de cardiologie il y a peu de chance qu on soit amen coder syndrome d hypotension maternelle ces patientes tant plut t hospitalis es dans les services d obst trique Mais c est n anmoins possible Aussi sera t il prudent de traiter cette exclusion NB les exclusions li es la grossesse tant fr quentes le plus simple ici sera d exclure une fois pour toutes la grossesse du champ du th saurus en ins rant un avertissement du type ce th saurus ne convient pas pour le codage des prises en charge obst tricales Enfin il existe une v ritable ambig it entre 195 Hypotension et R03 1 Constatation d une baisse non sp cifique de la tension art rielle SAI qui s estompe parfaitement d s lors que les deux entit s peuvent tre compar es distingu es Dans ce cas il est souhaitable soit d int grer le descripteur R03 1 Constatation d une baisse non sp cifique de la tension art rielle SAI soit de mentionner pour la cat gorie 195 Hypotension la note l exclusion de constatation d une baisse non sp cifique de la tension art rielle SAI 803 1 5 11 Pourquoi les axes de description doivent ils s exclure mutuellement Par exemple imaginons un th saurus dont les deux chapitres suivants sont situ s distance l un de l autre D faillances Choc cardiog nique R57 0 Compl
21. risque li une g n ralisation abusive gt Les annexes L objectif est de v rifier la pr sence de toutes les explications et mises en garde n cessaires savoir d ordre g n ral e objectifs et public vis par le th saurus le cas ch ant pr ciser que le th saurus n est utilisable que par la sp cialit 9 note de pr caution indiquant clairement que le th saurus n est valid que dans sa forme imprim e compl te et avec le recours toujours possible la CIM 10 e d finition des sigles ou abr viations utilis s Tout sigle ou abr viation doit tre d fini suivant deux axes ce que veut dire le signe et ce qu il implique Si possible pour les abr viations utilis es dans le corps du th saurus les rappeler aussi souvent que n cessaire e d finition de certains termes m dicaux Une d finition doit tre trouv e si certains termes m dicaux s cartent de l acception standard d ordre particulier Le cas ch ant doivent tre pr cis s les principe utilit et consignes d utilisation de e renvois vers la CIM groupe de cat gories ou cat gorie codes de sp cialit codage combinatoire consignes de codage dans le corps du th saurus Coder aussi Ne pas utiliser en DP etc abr viation SAI codes documentaires gt La forme L objectif est de v rifier que la structure et la pr sentation du th saurus permettent une utilisation compatible avec un codage de qualit Struct
22. s savantes de proc der aux mises jour p riodiques de leur th saurus Il est souhaitable que celles ci soient annuelles L ATIH met chaque ann e disposition des utilisateurs l ensemble des modifications susceptibles de retentir sur les th saurus Les soci t s savantes doivent alors proc der l analyse de leur th saurus et ins rer d ventuelles mises jour La revalidation du th saurus sera ensuite effectu e par l ATIH 6 3 l ments v rifier gt Le contenu L objectif est de v rifier que le th saurus poss de bien le contenu minimal savoir 9 les maladies ou sympt mes qui rel vent de la sp cialit e les associations ou complications des affections pr c dentes e 13 description des terrains particuliers correspondant aux prises en charge habituelles de la sp cialit 9 certains codes du chapitre XX de CIM indispensables tout th saurus tels la tentative de suicide le marqueur d infection nosocomiale de pathologie professionnelle la cause initiale d une complication iatrog nique etc e les codes Z vocation g n rale chimioth rapie suivi d affection bilan etc 9 les codes Z sp cifiques enl vement de mat riel d ost osynth se en orthop die ATIH Service R f rentiels et Prospective 39 P le Nomenclatures Mai 2006 Si le th saurus contient des exemples de codage de situations cliniques fr quentes valider et ventuellement mettre en garde contre le
23. sultats variables Le caract re appauvrissant du codage qui en r sulte parfois peut en effet tre pr judiciable au r sultat de groupage des RSS concern s et donc la valorisation du s jour ces libell s ont peu de chance d tre accept s lors d une validation par l ATIH En l absence de solution parfaitement satisfaisante proposer la recommandation se bornera la n cessit de faire preuve de bon sens notamment en estimant au cas par cas le rapport entre le b n fice escompt et le risque induit de mauvaise qualit de codage et de cons quences dans le PMSI gt Comment proc der la s lection des libell s Propositions Commencer par rep rer dans la CIM 10 toutes les cat gories trois caract res susceptibles d int resser la sp cialit IL s agit cette tape de confectionner un canevas tant entendu que ces cat gories trois caract res ne doivent pas sauf exceptions tre utilis es pour le codage Pour plus de pr cisions voir 5 1 Puis proc der au remplissage de ce canevas l aide des souscat gories de la CIM 10 rubriques 4 caract res ou plus utiles Lors de cette tape on veillera tout particuli rement e ne pas int grer de libell s de type Autres g n ralement de type 8 Pr cisons d s pr sent que ce n est pas le code 8 qui est en cause mais bien l introduction dans un libell du terme autre qui renvoie un contexte difficile
24. syst matis e contenant notamment des indications et des informations diverses destin es faciliter la compr hension et l utilisation de l outil On notera qu il n existe pas de mod le standard ou r glementaire en mati re de th saurus chaque sp cialit est libre de construire l outil qui lui semblera le plus appropri la seule condition cependant que pour toute affection prise en charge par la sp cialit le codage r alis travers le th saurus soit identique celui qu on aurait obtenu en utilisant directement la CIM 10 L objet de la validation est de s assurer que cette derni re condition est r alis e au mieux compte tenu de l ensemble des contraintes qui s exercent Des nombreuses difficult s qu on est amen rencontrer lors de la r alisation d un th saurus de sp cialit trois m ritent un examen tout particulier 3 1 La perte du contexte Le passage d une structure de classification CIM 10 une collection d items th saurus repr sentant des maladies s accompagne de la perte des informations contextuelles La CIM 10 est une classification Chaque classe est repr sent e formellement par un code et d finie conjointement par le libell les crit res d inclusion les crit res d exclusion ainsi que par les propri t s h rit es des classes de niveau hi rarchique sup rieur Aussi la signification de l information port e par un code CIM 10 n est ni l mentaire ni localis e en un seul endroit
25. 180 189 Maladies des veines des vaisseaux et des ganglions lymphatiques non class es ailleurs 195 199 Troubles autres et non pr cis s de l appareil circulatoire Cat gories et souscat gories Une cat gorie est rep r e par un code trois caract res Elle ne doit pas tre utilis e pour le codage dans le PMSI sauf si elle ne contient aucune souscat gorie cf exemple ci dessous La souscat gorie rep r e par un code quatre caract res constitue le niveau habituellement utilis pour le codage dans le PMSI ATIH Service R f rentiels et Prospective 7 P le Nomenclatures Mai 2006 Exemple de cat gories souscat gories et notes Cat gorie gt Tachycardie paroxystique Note d exclusion gt A l exclusion de compliquant acte de chirurgie obst tricale ou acte vis e diagnostique et th rapeutique 075 4 avortement grossesse extra ut rine ou molaire 000 007 O08 8 tachycardie SAT 800 0 Souscat gorie gt 147 0 Arythmie ventriculaire de r entr e Souscat gorie gt 147 1 Tachycardie supraventriculaire Note d inclusion gt Tachycardie paroxystique atriale auriculoventriculaire AV jonctionnelle nodale Souscat gorie gt 147 2 Tachycardie ventriculaire Souscat gorie gt 147 9 Tachycardie paroxystique sans pr cision Note d inclusion gt Syndrome de Bouveret Hoffmann Cat gorie gt Fibrillation et flutter auriculaires Codes utilisables dans le cadre du PMSI Codes autoris s pou
26. M si Le th saurus contient une r f rence ce point V rifier qu il existe une recommandation incitant les utilisateurs ne pas coder en fonction du r sultat du groupage et a fortiori de la valorisation attendue Rappeler ce propos l actualisation annuelle de cette valorisation S assurer que la pr cision des descriptions est suffisante probl me des 5 1 S assurer que les libell s exclusivement utilisables en DAD sont clairement rep r s et que le risque d utilisation en DP DR ou DAS est minimis S assurer qu il a pas d incitation utiliser abusivement le code dague en DP pour orienter le s jour dans la CMD correspondant la sp cialit S assurer que les codes interdits en DP sont clairement rep r s S assurer que les extensions de la CIM 10 utilis es dans Le PMSI sont mentionn es S assurer qu on ne trouve pas de mentions coder en DP coder en DAS ou coder en DR Rechercher si 18 recommandation d un code impr cis emp che la prise en compte d une CMA ATIH Service R f rentiels et Prospective 42 P le Nomenclatures Mai 2006 7 CONCLUSION Constituer th saurus de sp cialit est une entreprise profitable mais difficile en raison du temps et des moyens que cela n cessite Elle exige au mieux la collaboration d un petit nombre de personnes formant un groupe homog ne au sein duquel seront associ es des comp tences cliniques dans la sp cialit des connaissa
27. R f rentiels et Prospective 32 P le Nomenclatures Mai 2006 5 8 Comment int grer dans un th saurus des informations qui ne font pas partie du champ du PMSI Le codage de telles descriptions est th oriquement permis par le diagnostic documentaire On rencontrera cependant deux types de difficult s l une li e la nature des informations documentaires l autre li e leur codage Nature des informations Le champ diagnostic documentaire tant totalement libre on peut y faire figurer des codes issus de la CIM 10 mais aussi de n importe quelle autre nomenclature La cohabitation des diff rents formalismes pose parfois quelques probl mes Dans tous les cas on s assurera que les codes des libell s non CIM 10 n entrent pas en conflit avec les codes CIM 10 officiels Par exemple les codes de morphologie des tumeurs qui d butent par M peuvent facilement se confondre avec ceux du chapitre XIII de La CIM 10 Code morphologie des tumeurs M8405 Hidrad nome papillaire Code CIM 10 M84 05 Fracture mal consolid e du f mur un code non CIM 10 ne sera utilis qu en DAD Son codage dans tout autre champ du PMSI entra nerait une erreur Codage des informations Compte tenu de la d finition du DAD un m me item cod avec la CIM 10 peut parfois tre utilis tant t en DAD tant t en DAS selon le contexte de la prise en charge Ce choix parfois d licat reste de la responsabilit du codeur
28. aill e En effet dans une configuration de codage d centralis o le clinicien doit lui m me assurer le codage du s jour qu il a pris en charge il est vite apparu assez peu r aliste d exiger en plus qu il proc de au lourd investissement qu exige la ma trise de cet outil destin principalement aux professionnels du codage Il 8 alors sembl l gitime d op rer parmi les milliers de descriptions que compte la CIM une s lection des seules affections les plus fr quemment rencontr es dans le cadre de son exercice habituel Par ailleurs de par sa vocation internationale et universelle la CIM ne peut satisfaire simultan ment tous les objectifs ou centres d int r t parfois tr s sp cifiques poursuivis par les cliniciens ou les services C est pour rem dier cet inconv nient qu il a t imagin d enrichir le recueil d information de descriptions plus pr cises que celles propos es par la CIM mais permettant n anmoins de r aliser un codage satisfaisant aux obligations r glementaires Enfin l id e de d finir un langage commun une discipline pour le recueil de l information m dicale s est impos e aux soci t s savantes et a conduit l mergence du concept de th saurus de sp cialit Ce langage commun garant d une homog n it tant dans la compr hension que dans l utilisation des libell s aurait pour avantage la faisabilit et la validit de traitements l chelle nationale d informations propres la
29. ant le choix entre diagnostic principal DP diagnostic associ significatif DAS et diagnostic associ documentaire DAD voire diagnostic reli DR solutions certaines particularit s de codage Manuel des groupes homog nes de malades Ce document en 3 volumes expose les modalit s de traitement des informations recueillies selon le processus d crit ci dessus Chaque s jour intrahospitalier d un patient peut ainsi tre valoris en fonction du groupe homog ne de malades GHM dans lequel il est class il est d termin selon certains param tres tenant en particulier la nature du DP et des actes pratiqu s et la lourdeur particuli re d affections signal es en DAD si elles appartiennent l une des listes de complications ou morbidit s associ es CMA ATIH Service R f rentiels et Prospective 9 P le Nomenclatures Mai 2006 ATIH Service R f rentiels et Prospective P le Nomenclatures Mai 2006 3 QUELQUES NOTIONS FONDAMENTALES Un th saurus de sp cialit consiste pour l essentiel en une collection de libell s cod s en CIM 10 Ces libell s repr sentent principalement les maladies signes et sympt mes habituellement rencontr s dans le cadre de l exercice de la sp cialit dans une certaine mesure ils d crivent aussi des motifs de prise en charge ainsi que des informations connexes parfois utiles au codage du RUM L ensemble de ces descriptions doit s inscrire dans une structure coh rente et
30. cer dans une strat gie mixte PMSI pid miologie il convient donc de bien en avoir appr ci la faisabilit la complexit et le prix payer Enfin et la question n est pas des moindres les cha nes de traitement seront elles capables d exploiter une telle information gt Fixer a priori la granularit Si 18 pr cision que fournissent les souscat gories de 8 CIM 10 est le minimum exigible il est en revanche loisible de faire plus pr cis et ce sans limitation De mani re caricaturale chaque affection pourra tre d coup e selon toutes ses variantes cliniques On pourra cependant s interroger sur l utilit d int grer des affections au sujet desquelles seuls quelques cas mondiaux ont t d crits ATIH Service R f rentiels et Prospective 17 P le Nomenclatures Mai 2006 Sans qu il s agisse d une r gle absolue on s efforcera de conserver une homog n it dans la pr cision des descriptions tout au long du th saurus Enfin les sousdomaines de la sp cialit sont ils quitablement repr sent s et avec la m me logique C est un penchant fort naturel pour les concepteurs d un th saurus que d investir davantage les zones qui correspondent leurs centres d int r t Mais l encore il conviendra de bien fixer les r gles avant d entamer le travail afin de garantir l adh sion de l ensemble de la communaut gt Disposer des ressources n cessaires On doit disposer au minimum des documents suivants
31. ct res on proc de au remplissage avec le signe plus jusqu la 6 me position incluse puis on ajoute le marqueur de sp cialit sur un ou deux digits On s assurera que la cr ation d extensions de codes codes fils s effectue partir du code de la CIM 10 appropri code p re Exemples 1 Soit le code CIM 10 OMS D73 3 Autres syndromes histiocytaires La sp cialit veut cr er l item Xanthogranulomatose Un exemple de code sp cialit valide est D73 3 A7 ce qui donnerait dans le th saurus Xanthogranulomatose D73 3 A7 2 Soit le code CIM 10 ATIH M62 898 Autres atteintes musculaires pr cis es NCA Si ge non pr cis La sp cialit veut cr er l item Hernie musculaire Un exemple de code sp cialit valide est M6289801 ce qui donnerait dans le th saurus Hernie musculaire M62 89801 Le code ainsi constitu peut tre saisi sans Le point tel quel dans le R sum d unit m dicale RUM La partie sp cialit 7 me et 8 me digits sera limin e lors de la g n ration du R sum standardis anonymis RSA Les 7 me et 8 me digits sont de l initiative et de la responsabilit de la sp cialit et n ob issent aucun formalisme particulier Avantage e compatibilit du code avec le PMSI et avec les diff rents syst mes d information Inconv nients 9 lourd utiliser code long avec pr sence de signes 9 possibilit de conflits avec d autre
32. ctes r gissant la construction de libell s On s assurera que les libell s utilis s ont bien un sens m dical et non seulement classificatoire notamment lorsque ceux ci sont directement import s de 18 CIM 10 Infection virale du SNC sans pr cision a un sens en tant que cat gorie CIM 10 mais n en a pas du point de vue m dical car il est contradictoire de pouvoir voquer formellement une infection virale sans tre en mesure d en pr ciser l agent Les n ologismes ou jargon devront tre soigneusement r pertori s et tudi s m me s ils rev tent ATIH Service R f rentiels et Prospective 30 P le Nomenclatures Mai 2006 un sens pour la discipline Ils peuvent en effet correspondre des entit s nosographiques instables ou floues arrive souvent que derri re de tels libell s se cachent plusieurs affections cod es distinctement dans 8 CIM 10 Pathologie costovert brale propos par la discipline recouvre en fait plusieurs affections possibles Enfin on sera particuli rement attentif aux termes m dicaux ambigus ou familiers tels grippe ou arthrite virale qui peuvent correspondre des r alit s donc des codages tr s diff rents Il est rappel que l on pourra tre amen introduire sous forme de note soit des d finitions pour les termes qui ne sont pas dans les ouvrages m dicaux courants soit les conditions d utilisation d un item l conviendra de veiller ce que les libell s pr
33. culi rement la syst matisation ainsi qu au non recouvrement Syst matisation adopter un mode de description hi rarchis en chapitres souschapitres voire davantage et conserver cette logique tout au long du th saurus L effet structurant d une telle syst matisation facilite grandement la conception et la validation de l ouvrage et permet l utilisateur de se rep rer plus ais ment Non recouvrement veiller par principe ce que les contenus des chapitres souschapitres etc s excluent mutuellement Pour plus de pr cisions cf 8 5 11 savoir Peut on r p ter une m me description en plusieurs endroits du th saurus papier Oui et cela peut m me tre tr s utile On veillera simplement ce que les libell s codes notes etc soient strictement identiques Pour plus de pr cisions cf 8 5 4 Comment faire lorsqu on veut introduire des affections peu fr quentes dans la discipline mais non exceptionnelles sans avoir les d cliner toutes On proc de un renvoi vers la CIM 10 ne s agit pas proprement parler d un item du th saurus mais plut t d une note ayant pour but de diriger efficacement l utilisateur sur la partie de la CIM 10 dont il a besoin Par exemple Cancers des organes digestifs voir CIM 10 C15 C26 gt Quels types de notes doit on trouver dans un th saurus Les notes correspondent toutes les informations susceptibles de moduler l utilisation d un item E
34. discipline Vu sous l angle fonctionnel un th saurus de sp cialit est donc un outil destin garantir des libell s non ambigus et compr hensibles par tous au sein d une m me discipline offrir des descriptions r pondant aux objectifs communs d finis par la discipline et enfin simplifier le travail de codage tout en autorisant un niveau de qualit conforme aux exigences du PMSI 1 2 Limites Le PMSI con u initialement comme un outil finalit m dico conomique impose sa propre logique notamment au travers de r gles de production de l information Cependant les cliniciens peuvent aussi souhaiter utiliser cette information pour poursuivre des objectifs pid miologiques ou encore proc der l valuation de leur activit IL est d sormais classique de reconna tre que certains de ces objectifs peuvent tre contradictoires ou incompatibles entre eux Le th saurus en tant qu il d finit a priori toutes les situations possibles sera le lieu qui cristallisera et permettra l expression de ces difficult s Coinc entre une limite th orique et une n cessit d exister cet outil est vou constituer un moyen terme toujours la recherche d une impossible perfection La complexit de la CIM tient pour une part dans le nombre important de descriptions mais aussi et surtout dans sa structure organisation inclusions et exclusions laquelle participe la coh rence g n rale de l outil Non seulement un th saurus r dui
35. e Ost oporose d inactivit avec fracture pathologique Ost oporose cons cutive une malabsorption post chirurgicale avec fracture pathologique Ost oporose m dicamenteuse avec fracture pathologique Ost oporose idiopathique avec fracture pathologique Autres ost oporoses avec fracture pathologique Ost oporose avec fracture pathologique sans pr cision Ost oporose sans fracture pathologique l exclusion de ost oporose avec fracture pathologique M80 M81 0 Ost oporose post m nopausique M81 1 Ost oporose apr s ovariectomie M81 2 Ost oporose d inactivit l exclusion de atrophie de Sudeck Leriche M89 0 M81 3 Ost oporose cons cutive une malabsorption post chirurgicale M81 4 Ost oporose m dicamenteuse M81 5 Ost oporose idiopathique M81 6 Ost oporose localis e Lequesne l exclusion de atrophie de Sudeck Leriche M89 0 M81 8 Autres ost oporoses Ost oporose s nile M81 9 Ost oporose sans pr cision ATIH Service R f rentiels et Prospective 13 P le Nomenclatures Mai 2006 On constate que la CIM 10 adopte une logique tiologique m nopause ovariectomie inactivit etc au sein de laquelle elle oppose les formes simples aux formes compliqu es de fracture Soit maintenant les items suivants issus d un th saurus Ost oporose type trab culaire Ost oporose type Il corticale Ost oporose cortisonique Ost oporose d immobilisation Ost oporose juv nile idiopathique Ost o
36. e hi rarchisation des diagnostics ainsi que des grandes lignes de codage On pourra ainsi soit illustrer un principe g n ral de codage soit encore clarifier certaines situations particuli rement difficiles coder Plus discutable e Rappel des principes de la classification en GHM GHS Certains th saurus de sp cialit consacrent quelques pages un rappel des principes de la classification en GHM S il est toujours int ressant que le codeur ait une connaissance du mod le qu il contribue alimenter il est de notre point de vue peu probable que le th saurus soit le lieu d une telle information Si on d sire n anmoins introduire ces l ments on s efforcera alors de reprendre une synth se d j existante et publi e ATIH Service R f rentiels et Prospective 24 P le Nomenclatures Mai 2006 e D finition de certains termes utilis s dans le PMSI IL peut tre int ressant de rappeler certaines d finitions du PMSI DP DAS etc importantes pour le codage Consid rant d une part que au pr texte que le codeur consacrera peu de temps cette lecture on s exposera au risque de produire des d finitions tr s synth tiques le plus souvent r ductrices Sachant d autre part qu il existe des d finitions officielles ayant fait l objet d une r flexion et de validations de la part d experts on aura tout int r t reproduire in extenso les d finitions du Guide m thodologique quitte en faciliter 8 lecture et 8 comp
37. ement articulaire devrait tre d crit ainsi panchement articulaire sauf au cours du pian M25 4 Ici encore le libell se trouve alourdi par la n cessit d expliciter le contexte Une solution alternative consiste consid rer que le pian est une affection suffisamment rare pour que le risque d avoir coder un panchement articulaire au cours du pian soit tr s faible on ne conservera dans le th saurus que le libell Epanchement articulaire M25 4 ce qui revient en fait n gliger alors l exclusion du fait de sa raret Le prix payer pour cette simplification est que tout panchement au cours du pian aussi improbable soit il sera syst matiquement mal cod Malheureusement on est assez souvent confront des situations beaucoup moins caricaturales o l affection sans tre rare n en est pas pour autant fr quente L appr ciation du risque devient alors bien moins vidente Contexte obligatoire dans le libell Soit la souscat gorie de la CIM 10 M24 0 Souris intra articulaire A l exclusion de souris intra articulaire du genou M23 4 Dans ce dernier cas tant donn la fr quence de ces deux affections il est indispensable de r introduire l exclusion dans le libell afin de lever toute ambig it Le plus logique serait alors de trouver les deux entr es suivantes dans le th saurus Souris intraarticulaire sauf du genou M24 0 Souris intraaarticulaire du genou 24 3 ATIH Service R f
38. er les items du th saurus La CIM 10 propose un syst me de codification simple efficace et qui plus est constitue le syst me officiel de codage pour le PMSI IL n y a pas lieu de s en loigner Ainsi pour les libell s s lectionn s dans la CIM 10 on utilisera bien videmment les codes CIM 10 associ s Par contre les nouveaux libell s cr s par la sp cialit devront b n ficier d un code sp cifique susceptible de les rep rer de fa on univoque Le principe consiste d river le code CIM 10 de la description primitive en ajoutant un marqueur sp cifique sur les 7 me et 8 me caract res suivant des modalit s bien pr cises d taill es au paragraphe 5 1 Conseils V rifier le respect des exclusions lors de l affectation des codes Lorsqu un libell du th saurus renvoie un code CIM 10 auquel est associ une note d exclusion il est n cessaire d en appr cier les cons quences et de proc der ventuellement l ajout d informations suppl mentaires pour respecter la coh rence entre le th saurus et la CIM 10 IMPORTANT ne jamais d tourner un code CIM 10 de son sens Pour rep rer une affection non d crite sp cifiquement dans 8 CIM 10 une erreur classique consiste soit r quisitionner un code voisin rarement utilis soit cr er un nouveau code dans un emplacement laiss libre Ne jamais cr er de code CIM 10 dans les espaces laiss s vacants Soit cet extrait de la CIM 10 ATIH Serv
39. es aux codes dague et ast risque doivent tre respect es Dans le cas d associations pr vues et bijectives les deux codes CIM 10 devront figurer dans le th saurus Diab te sucr avec cataracte H28 0 E14 3 Dans le cas d associations pr vues et non bijectives on s efforcera d expliciter au maximum les associations les plus fr quentes dans le cadre de la sp cialit afin de se retrouver dans une configuration bijective Soit la souscat gorie CIM 10 800 5 Affections oculaires dues au virus de l herp s Conjonctivitef H13 1 Dermite de la paupi re H03 1 Iridocyclitef H22 0 Iritist H22 0 due au virus de l herp s K ratitef H19 1 K ratoconjonctivitef H19 1 Uv itef H22 0 ATIH Service R f rentiels et Prospective 29 P le Nomenclatures Mai 2006 Si toutes ces affections oculaires sont fr quentes et importantes pour la discipline alors on devra trouver dans le th saurus Conjonctivite due au virus de l herp s H13 1 800 5 Dermite de la paupi re due au virus de l herp s H0O3 1 800 5 Iridocyclite due au virus de l herp s H22 0 BOO 5 Iritis due au virus de l herp s H22 0 800 5 K ratite due au virus de l herp s H19 1 800 5 K ratoconjonctivite due au virus de l herp s H19 1 800 5 Uv ite due au virus de l herp s H22 0 800 5 Dans le cas d associations moins fr quentes qui ne justifient pas d une description ad hoc on pourra ne d crire qu une facette de l association c
40. ications d actes diagnostiques et th rapeutiques Choc pendant ou apr s acte T81 1 Ayant coder un choc pendant un acte th rapeutique il y a de fortes chances que le codeur s il ignore l existence du T81 1 class dans le chapitre des complications d actes utilise en toute bonne foi litem R57 0 du chapitre d faillances Pour pr venir ce genre d erreur la CIM 10 utilise les exclusions 857 0 exclut T81 1 Dans un th saurus plusieurs solutions sont envisageables qu on pourra ventuellement associer selon le degr de fiabilit qu on veut obtenir Introduire une exclusion soit dans le libell Choc cardiog nique sauf au cours d un acte th rapeutique ou diagnostique R57 0 soit en note Choc cardiog nique R57 0 si cons cutif un acte voir chapitre Complications d actes diagnostiques et th rapeutiques Cr er une entr e multiple c est dire proc der la duplication d un item dans plusieurs chapitres ATIH Service R f rentiels et Prospective 36 P le Nomenclatures Mai 2006 Dans l exemple pr c dent il aurait suffi de dupliquer T81 1 dans le chapitre D faillances pour fiabiliser Le th saurus D faillances Choc cardiog nique R57 0 Choc pendant ou apr s acte T81 1 ATIH Service R f rentiels et Prospective 37 P le Nomenclatures Mai 2006 ATIH Service R f rentiels et Prospective P le Nomenclatures Mai 2006 38 6 LA VALIDATION PAR L ATIH 6 1 Types
41. ice R f rentiels et Prospective 21 P le Nomenclatures Mai 2006 E07 Autres affections de la thyro de E07 0 Hypers cr tion de calcitonine E07 1 Goitre d un trouble de l hormonosynth se E07 8 Autres affections pr cis es de la thyro de E07 9 Affection de la thyro de sans pr cision 1 est interdit d utiliser les codes E07 2 E07 3 E07 4 E07 5 E07 6 07 7 pour rep rer un nouveau libell cr par la discipline Ces codes n existent pas dans la CIM 10 ils ne sont pas reconnus par le PMSI Ne pas oublier les doubles codages dague ast risque gt Que faire si le classement d une affection par la CIM 10 para t inexact aux yeux de la sp cialit Il peut arriver que le classement propos par la CIM paraisse inappropri pour une raison li e e nouvelle connaissance par exemple la maladie de Whipple class e dans les malabsorptions intestinales K90 8 est d sormais reconnue d origine infectieuse La camptocormie initialement consid r e comme une conversion hyst rique F44 4 correspond en fait la d g n rescence graisseuse des muscles du dos e point de vue particulier de discipline la maladie exostosante class e par la CIM 10 en Q78 6 chapitre des affections cong nitales appara t dans la litt rature comme une tumeur b nigne Pour aussi g nantes que puissent para tre ces incoh rences m dicales il convient de se conformer la CIM 10 savoir
42. ion si oui discuter de l opportunit d inclure dans le th saurus la description en cause de la fa on suivante Pour chaque exclusion on d termine si elle entre dans le champ de codage de la sp cialit Si oui alors on l int gre au th saurus en tant qu entr e g n ralement cet endroit Si non on ne l int gre pas mais on value soigneusement le risque d avoir n anmoins coder m me exceptionnellement une telle affection et de ne pas respecter la contrainte d exclusion CIM 10 Si Le risque est jug trop important on explicite l exclusion sous forme de note Exemple 1 dans le cadre d un th saurus de rhumatologie Arthropathies infectieuses M00 M03 Arthropathies r actionnelles l exclusion de rhumatisme articulaire aigu 100 syndrome de Beh et M35 2 L exclusion rhumatisme articulaire aigu 100 int resse la discipline Elle sera donc int gr e si ce n est pas d j fait dans la s lection des cat gories 3 caract res Exemple 2 dans le cadre d un th saurus de cardiologie Troubles autres et non pr cis s de l appareil circulatoire 195 199 Hypotension l exclusion de collapsus cardio vasculaire 57 9 constatation d une baisse non sp cifique de 18 tension art rielle 803 1 syndrome d hypotension maternelle 026 5 ATIH Service R f rentiels et Prospective 35 P le Nomenclatures Mai 2006 Il n y a pratiquement aucun risque qu un m decin clinicien code hypotension
43. ires de la cat gorie La CIM 10 subdivise ainsi la cat gorie 801 Varicelle 801 0 M ningite varicelleuse G02 0 8 01 1 Enc phalite varicelleuse G05 1 801 2 Pneumopathie varicelleuse J17 1 801 8 Varicelle avec autres complications 801 9 Varicelle sans complication La sp cialit souhaite pouvoir coder travers son th saurus les varicelles avec autres complications Elle cr era le libell suivant Varicelle compliqu e sauf m ningite enc phalite ou pneumopathie varicelleuse le code 801 8 pourra alors lui tre affect puisque toutes les complications que la CIM liste pr cis ment auront t exclues dans le libell M thode mixte Enfin si la discipline est sp cialement int ress e par une complication particuli re telle la gingivite Trichomonas tenax il sera plus simple de la cr er sp cifiquement ventuellement lui affecter un code sp cialit et introduire un renvoi CIM 10 Gingivite Trichomonas A59 8 01 Autres formes de trichomonase gt voir CIM 10 5 10 Gestion des exclusions Les exclusions mentionn es dans la CIM 10 doivent tre respect es Cependant il est rare que l information contenue dans le libell de sp cialit permette une prise en compte correcte des exclusions En effet H maturie peut constituer une entr e l gitime pour un th saurus non urologique Elle sera ATIH Service R f rentiels et Prospective 34 P le Nomenclatures Mai 2006 alors tout
44. ituations de prise en charge qui sans tre sp cifiques de la sp cialit sont n anmoins suffisamment fr quentes comme par exemple 9 certaines intoxications T36 T50 qu elles soient volontaires ou accidentelles 9 certaines causes externes de morbidit et de mortalit chapitre XX telles tentative de suicide marqueur d infection nosocomiale ou d affection professionnelle cause initiale d une complication iatrog nique etc 9 certains facteurs influant sur l tat de sant et motifs de recours aux services de sant chapitre XXI La lecture du chapitre du Guide m thodologique se rapportant l utilisation de ATIH Service R f rentiels et Prospective 18 P le Nomenclatures Mai 2006 ces codes pourra tre d une aide pr cieuse pour le choix des descriptions Enfin on notera qu en th orie les affections intercurrentes non sp cifiques c est dire susceptibles d tre rencontr es au cours de n importe quelle hospitalisation dans un service quelconque n ont a priori pas leur place dans un th saurus de sp cialit En effet tant donn leur caract re transversal toute s lection est r ductrice et conduit un appauvrissement de l information Seul le recours la CIM 10 ou un outil sp cialis pourra garantir un codage de bonne qualit Ce point de vue est ici encore th orique Mais force est de constater que tous les th saurus existants proposent des listes d affections intercurrentes avec des r
45. judicieux de renvoyer l utilisateur vers 18 CIM 10 l aide d une note plut t que d alourdir inutilement le th saurus Ce type de renvoi doit rester assez rare pour les maladies appartenant au champ de la sp cialit et surtout tre efficace c est dire permettre l utilisateur de trouver le plus rapidement et efficacement possible le bon code dans la CIM 10 Aussi on vitera les renvois trop vagues peu efficaces pour l utilisateur tels Cancers voir CIM 10 C00 C97 On s efforcera plut t de pr ciser le code de la cat gorie ou du groupe de cat gories auquel l utilisateur doit se r f rer Cancers des organes digestifs voir CIM 10 C15 C26 Lorsqu on int gre des libell s CIM 10 dans un th saurus il est parfois n cessaire de reformuler certains libell s Dans la CIM 10 Entorse et foulure de la cheville 593 4 signifie que cette souscat gorie comprend la fois les entorses et Les foulures au niveau de la cheville Dans le th saurus qui repr sente des affections et non des classes il est n cessaire de remplacer le ET par un OU afin de proposer le libell Entorse ou foulure de la cheville ATTENTION Tous les ET de la CIM 10 ne sont pas exclusifs Atteinte des valvules mitrale et aortique 108 0 appartient la cat gorie 108 Maladies de plusieurs valvules Dans ce cas il n y a pas lieu de changer le ET en OU gt Comment introduire des descriptions plus pr cises que celles de la CIM 10
46. la main S il existe 50 libell s de ce type cela en fait 500 avec le risque d erreurs que cela entra ne que de maintenance l peut tre utile d identifier clairement les codes du th saurus qui ne sont pas des codes d origine de la CIM gt Le fichier informatique La mat rialisation du codage passe n cessairement par une saisie dans un outil informatique lequel devra contenir au minimum les codes r f renc s dans le th saurus et au mieux les codes et les libell s IL convient alors de garder pr sent l esprit que le DIM devra confectionner le fichier de r f rence adapt au syst me informatique de son tablissement On s assurera que le th saurus pourra tre utilis quel que soit le syst me d information de l tablissement Conseils La plupart des outils de saisie ont des contraintes sur la longueur des champs On veillera ne pas cr er de libell s trop longs que le DIM local serait oblig de r duire manuellement ATIH Service R f rentiels et Prospective 25 P le Nomenclatures Mai 2006 La fourniture d une version lectronique du th saurus ne doit pas dispenser de celle d une version imprim e C est sur elle que portera la validation de l ATIH Celle ci devra imp rativement comporter des libell s lisibles hors contexte sans n cessit de reconstitution du sens par lecture des titres des subdivisions pr c dentes Ainsi il est impossible de valider le c
47. lles peuvent appara tre en tout point du th saurus Il s agit g n ralement de directives de codage l ments pr cisant le contexte inclusions exclusions renvois CIM 10 compl ments de d finition etc Exemple de notes Coder aussi la manifestation ne pas utiliser en DP en DAD uniquement On entend par Autres voir CIM 10 M95 M99 Il est conseill d identifier r pertorier et expliciter chaque type de note gt Doit on proposer des indications de hi rarchisation dans le th saurus Compte tenu des r gles de codage du PMSI il n est pas possible de dire a priori si tel ou tel code doit tre utilis en diagnostic principal DP diagnostic reli DR diagnostic associ significatif DAS ou documentaire DAD Par cons quent on ne devra pas trouver dans le th saurus de mentions coder en DP coder en DAS ou coder en DR ATIH Service R f rentiels et Prospective 23 P le Nomenclatures Mai 2006 4 5 Pour conclure les annexes gt Quelles informations utiles au codage ou l utilisation du th saurus doit on ou peut on trouver en marge de la partie proprement descriptive libell s De fa on constante e Les r gles d utilisation du th saurus Il est indispensable et particuli rement pour les th saurus complexes de renseigner l utilisateur sur les modalit s d utilisation de l outil Ce qui est vident pour le concepteur ne l est pas toujours pour l utilisateur e Un glossaire
48. logie des diagnostics d affections de l appareil g nital f minin Jusqu o et suivant quelle logique Faut il au contraire se limiter strictement au versant urologique et recommander l utilisation d un th saurus de gyn cologie en compl ment Peu importe l option qui sera retenue mais il faudra veiller en assumer la logique jusqu au bout afin de garantir une coh rence g n rale l int rieur du th saurus gt D finir les objectifs poursuivis Avant de s engager dans la d finition du contenu il est important de pr ciser la finalit du travail codage pour le PMSI l pid miologie l valuation de l activit etc Souha ite t on un outil qui permette simplement un codage de qualit pour le PMSI sachant que les traitements d information d aval seront contingent s la logique et la puissance du mod le PMSI ce qui peut tre dans un grand nombre de cas largement suffisant Souha ite t on au contraire disposer d un outil qui autorise une indexation pr cise de toutes les entr es du th saurus Cette question n est pas anodine du point de vue de la lourdeur d utilisation et par cons quent de l acceptabilit de l outil Souha ite t on d velopper une approche pid miologique Sans entrer dans les d tails il est classique de consid rer que concilier cette attitude avec l approche PMSI est souvent difficile voire parfois impossible dans tous les cas complexe et source d erreur Avant de se lan
49. lques rep res pour la cr ation de 11 6 55559945945459454594555945694 644 4 4 30 gt Les significations 30 gt La fOnMers E N E A RRE TIE AA TRAE O T 31 5 6 Niveau de pr cisionsss sise eee eee en este cn des 32 5 7 Comment int grer dans un th saurus des syndromes non d crits dans 18 11 10 5545594559455945995999599959966996699699 32 5 8 Comment int grer dans un th saurus des informations qui ne font pas partie du champ du PMSI 33 5 9 Les libell s de type Autres doivent tre prosCrits sessossesoossesossoesessossesosssesossesoossesoesossessossesoossesossossessossessossesoessesoss 33 5 10 Gestion des exclusions 34 5 11 Pourquoi les axes de description doivent ils s exclure mutuellement 55555955599555945599959999995999999999999996996699669945669566 5569 36 6 LA VALIDATION PAR LD ATIH 39 6 1 Types et cons quences de la validation 4 iee 39 6 2 P rennit de la validation 5 3925594459 25
50. ment ma trisable dans un th saurus Cela dit des alternatives fonctionnellement quivalentes sont envisageables Pour plus de pr cisions voir 8 5 9 e dans la mesure du possible viter les libell s SAI g n ralement de type 9 Pour plus de pr cisions voir 8 5 6 Dans tous les cas l utilisation d un code 9 ou d un libell sans pr cision doit s accompagner d une mention ou d un signe conventionnel ayant pour objet d avertir l utilisateur qu il utilise un code impr cis et qu il peut s il le souhaite se r f rer la CIM 10 pour un codage plus pr cis e noter au fur et mesure les descriptions manquantes ou plus pr cises qu on voudrait voir figurer dans le th saurus 9 tenir compte des exclusions pr sentes en t te de chapitre souschapitre et cat gorie ou sous un libell de souscat gorie Pour plus de pr cisions voir 8 5 10 ATIH Service R f rentiels et Prospective 19 P le Nomenclatures Mai 2006 Conseils Ne pas oublier de prendre en compte les extensions de la CIM 10 cr es pour le codage dans le PMSI En cas de code dague ou ast risque ajouter d s pr sent l homologue Pour plus de pr cisions voir 8 5 3 savoir Utiliser des renvois vers la CIM 10 pour faire r f rence un groupe d affections sans avoir besoin de les d tailler dans le th saurus En effet pour des affections peu fr quentes mais non exceptionnelles il est parfois
51. n talocrurale 7 J Articulation du pied sauf talocrurale m tarsophalangienne interphalagienne du pied ATIH Service R f rentiels et Prospective 28 P le Nomenclatures Mai 2006 7 Articulation m tatarsophalangienne 7 1 Articulation interphalangienne du pied 8 A Articulation temporomandibulaire 8 B Articulation costosternale 8 C Articulation costovert brale 8 D Articulation articulaire post rieure 9 Si ge non pr cis On trouve dans le th saurus l entr e suivante Arthrite Neisseria meningitidis M01 0x Ainsi en cas d arthrite du genou Neisseria meningitidis c est M01 06 A qu il conviendra de coder Ce type de pr sentation peut tre g n ralis d autres domaines Cependant on gardera l esprit que l utilisateur doit tre parfaitement inform du m canisme de codage la grille compl mentaire doit pouvoir tre trouv e facilement la reconstitution du code ne doit pas g n rer d erreur de codage code trop long ou trop compliqu Enfin on n oubliera pas que les mises jour peuvent tre longues fastidieuses et source d erreur Dans tous les cas on proscrira les doubles combinatoires du genre Libell A Topographie Germe qui en pratique sont ing rables Attention Veiller ne pas g n rer de combinaisons absurdes S assurer qu aucune combinaison n entre en conflit avec la CIM 10 5 3 Codes dague et codes ast risque Les r gles de codage relativ
52. nces dans l utilisation de la CIM et des notions pr cises des imp ratifs du PMSI Pour faire uvre utile 8 soci t savante l origine de ce travail se doit de penser d embl e aux moyens de le p renniser en assurant sa maintenance La lourdeur de l ensemble de cette proc dure comme la n cessit de mettre disposition des utilisateurs un outil maniable incite viter de construire un outil trop complexe La solution ces difficult s est dans l tude du meilleur quilibre entre l illusoire exigence des cliniciens de rep rer le plus pr cis ment possible les diff rentes variantes des affections qu ils rencontrent et le besoin parfois frustrant de garder la r f rence la CIM 10 Celle ci reste en effet la base incontournable de codage sur laquelle se fondent les applications du PMSI L investissement que repr sente l laboration d un th saurus de sp cialit pour ses concepteurs est cependant une aventure enrichissante pour les changes dans les diff rents domaines de comp tence que l on a vu n cessaires Pour les utilisateurs du document final sont assur es ainsi la qualit du codage l harmonisation de celui ci permettant des changes d pourvus d ambig it entre membres d une m me sp cialit et l assurance du respect des exigences du PMSI ATIH Service R f rentiels et Prospective 43 P le Nomenclatures Mai 2006
53. odage des informations suivantes An vrisme du VG Hypertrophie du VG si l on ne sait pas que ces libell s sont class s dans les Anomalies du ventricule d crites dans les Cardiopathies cong nitales Les libell s devront explicitement comporter la mention du caract re cong nital des affections dans leur intitul pour tre accept s ATIH Service R f rentiels et Prospective 26 P le Nomenclatures Mai 2006 5 QUELQUES PROBL MES SP CIFIQUES 5 1 Codes de sp cialit et indexation Si Le libell d une souscat gorie de 8 CIM 10 est parfaitement rep r par son code il n en va pas de m me des libell s plus pr cis qui auront t cr s par la discipline Il sera donc n cessaire de trouver un moyen de rep rer de fa on univoque cette description sous peine de renoncer la partie sp cifique de l information Deux m thodes sont classiquement employ es 1 re m thode cr ation d extensions d riv es de la CIM 10 Le PMSI pr voit un champ de taille 8 caract res pour stocker les codes de diagnostic Sachant que le code CIM 10 officiel utilise de 3 5 caract res point non compris et que les 5 me et 6 me positions sont r serv es pour les besoins de la classification en GHM il reste aux utilisateurs la possibilit d utiliser les 7 me et 8 me positions Le formalisme du code doit alors tre le suivant partir du code officiel de la CIM 10 ou du code tendu de l ATIH de 3 6 cara
54. oduire des maladies hors sp cialit dans quelle proportion suivant quelle logique et avec quelle pr cision Tout en ne perdant pas de vue que l outil doit rester fiable et performant Il faut alors accepter l id e de recourir la CIM 10 en compl ment du th saurus ATIH Service R f rentiels et Prospective 15 P le Nomenclatures Mai 2006 ATIH Service R f rentiels et Prospective P le Nomenclatures Mai 2006 4 QUELQUES CONSEILS POUR CONSTRUIRE TH SAURUS DE SP CIALIT 4 1 Avant toutes choses gt S assurer que l activit de la discipline est bien compatible avec un th saurus de sp cialit Toutes les sp cialit s ne se pr tent pas avec autant de facilit l laboration d un th saurus cela d pend essentiellement de leur degr de transversalit sur l ensemble du champ m dical Une discipline telle la m decine interne ou la p diatrie utilisera pratiquement tous les chapitres de la CIM 10 Compte tenu des imp ratifs li s la pr cision des descriptions un tel th saurus serait in fine d un volume comparable celui de la CIM 10 avec une ergonomie certainement bien moindre Si par contre le spectre de la sp cialit est suffisamment troit pour justifier de l int r t d un th saurus il est important d en fixer les limites a priori Ainsi il est classique de pratiquer en urologie un certain nombre d actes de chirurgie gyn cologique Faut il alors introduire dans un th saurus d uro
55. ol de cygne La discipline souhaite introduire dans son th saurus les deux libell s suivants D formation du doigt en boutonni re D formation du doigt en col de cygne Ces deux libell s sont plus pr cis que la souscat gorie de CIM 10 D formation de s doigt s et se codent tout naturellement M20 0 Inversement si le libell du th saurus est moins pr cis que la souscat gorie de la CIM 10 le codage ne sera possible qu au travers de libell s de la CIM 10 tr s g n raux et donc au prix d une perte d information parfois importante Pour sa part le Guide m thodologique impose que les diagnostics soient cod s avec la plus grande pr cision permise par la CIM 10 c est dire le plus g n ralement au niveau de la souscat gorie Aussi n y a t il pas lieu de trouver dans un th saurus de sp cialit des libell s moins pr cis que ceux de la CIM 10 La recherche de la plus grande pr cision de codage constitue un l ment fondamental de la ATIH Service R f rentiels et Prospective 14 P le Nomenclatures Mai 2006 qualit de l information L utilisation d un th saurus de sp cialit suppose qu on accepte la contrainte de cet effort Aussi d une fa on g n rale il n y a pas lieu d utiliser les rubriques du type Sans Pr cision ou Sans Autre indication SAI ou plus g n ralement dont le code se termine par 9 pour coder les affections relevant de la sp cialit Cela tant pos on ne peut cependant ignorer
56. ondition de pr ciser l obligation de coder en sus soit l tiologie soit la manifestation Par exemple Affections oculaires dues au virus de l herp s coder d abord la manifestation 800 5 Ost ite d formante au cours de maladies tumorales coder aussi la tumeur M90 6 5 4 Gestion des entr es multiples ou doublons Comme il a t vu pr c demment il est rare qu on puisse assurer de mani re parfaite la coh rence des axes de description ainsi que l exclusion mutuelle des contenus Aussi est il parfois utile de proc der des entr es multiples c est dire la duplication d un m me item en plusieurs points du th saurus Bien qu il ne s agisse que d un artifice purement formel il convient d tre extr mement vigilant lors des diverses corrections et mises jour En pratique on commencera par r pertorier toutes les entr es multiples Puis on d finira pour chaque item concern une entr e principale sur laquelle seront effectu es les corrections ou mises jour Enfin on proc dera aux mises jour des entr es secondaires par recopiage de l entr e principale Dans tous les cas on vitera de saisir la correction sur chacune des entr es La duplication d une entr e concerne bien s r le libell et le code CIM 10 mais aussi toutes les informations associ es notes d finitions conseils etc 5 5 Quelques rep res pour la cr ation de libell s gt Les significations Il n existe pas de r gles stri
57. ons ont bien t prises en compte L objectif suivant est de s assurer de la bonne gestion des dagues et des ast risques V rifier que les cat gories ast risques sont bien utilis es lorsqu elles le doivent S assurer que lorsqu il y a bijection les deux codes dague et ast risque sont associ s au libell Le codage des affections intercurrentes non sp cifiques L objectif est de s assurer que les modalit s choisies en permettent un codage efficace En cas de renvoi syst matique la CIM 10 solution qui vite g n ralement les difficult s s assurer que lorsqu une facette est laiss e ouverte il y a bien mention de coder aussi les affections auxquelles renvoie le coder aussi sont bien pr sentes dans le th saurus ou b n ficient d indications susceptibles de favoriser leur localisation dans la CIM 10 En cas de listes ferm es d affections appr cier la logique qui pr vaut la s lection des items les moyens mis disposition de l utilisateur pour coder les affections n appartenant pas ces listes Le codage pour le PMSI L objectif est de veiller ce que le th saurus permette et favorise l application des r gles de codage PMSI V rifier la justesse des d finitions PMSI et des r gles de codage si le th saurus contient ces informations fournir une d finition in extenso V rifier la justesse des rappels des principes de la classification en GH
58. opos s poss dent une valeur informative suffisante On peut en effet discuter l int r t de descriptions vagues telles Ant c dent personnel d intervention chirurgicale importante class e ailleurs Enfin on v rifiera que l ensemble des descriptions forme un tout coh rent On s assurera qu il n y a pas de recouvrements partiels de significations entre les libell s du th saurus Ainsi dans cette liste extraite d un th saurus de sp cialit Ost op nie apr s m nopause chirurgicale M81 1 Ost op nie post m nopausique M81 0 Ost op nie secondaire M81 8 Ost op nie secondaire un m dicament M81 4 il existe un chevauchement de signification entre libell s En effet Ost op nie secondaire contient Ost op nie secondaire un m dicament et Ost op nie apr s m nopause chirurgicale est incluse dans Ost op nie post m nopausique gt La forme Le vocabulaire Pour des raisons videntes de clart on utilisera les termes les plus pr cis possible Les abr viations et expressions ponymes seront vit es d faut elles seront explicit es dans un glossaire ou dans une note en d but de paragraphe La syntaxe Utilisation des articles partitifs On s efforcera de se conformer aux r gles adopt es dans la Classification commune des actes m dicaux CCAM cf Guide de lecture de la CCAM Style t l graphique On vitera un libell du genre M nopause alors qu en fait l on veu
59. porose post m nopausique Ost oporose post traumatique Ost oporose s nile Ost oporose vert brale ost oporomalacie Le th saurus utilise simultan ment plusieurs axes de description savoir un axe histologique trab culaire corticale un axe tiologique cortisonique immobilisation post m nopausique et enfin un axe anatomique ost oporose vert brale De fait il est impossible d affecter un code CIM 10 unique aux diff rents items du th saurus En effet l ost oporose vert brale vue par le th saurus pourra impliquer n importe laquelle des tiologies distingu es par la CIM 10 de m me qu elle pourra aussi bien correspondre une ost oporose avec ou sans fracture Les axes de description du th saurus ne sont pas compatibles avec ceux de 8 CIM 10 ces items ne peuvent pas faire partie d un th saurus de sp cialit Il est important avant toute cr ation de libell s de d finir les axes de description les plus adapt s la sp cialit tout en v rifiant qu ils sont compatibles avec ceux de la CIM 10 gt Granularit ou niveau de pr cision Un libell du th saurus de sp cialit peut tre soit plus pr cis que la CIM 10 ou de pr cision gale soit moins pr cis S il est plus pr cis et sous r serve que les axes de description sont compatibles le codage s effectue sans difficult Soit la souscat gorie de la CIM 10 M20 0 D formation de s doigt s D formation en boutonni re et en c
60. r hension pr sentation commentaires etc viter 9 Fourniture de certaines r f rences en annexe valorisation des GHS liste des CMA CMAS etc Outre le fait que 8 maintenance de ces listes peut s av rer assez lourde on s interrogera principalement sur leur utilit au sein d un th saurus de codage Coder plus ne pas oublier de CMA coder mieux choisir l affection qui est une CMA tels sont les arguments le plus souvent avanc s mais qui sousentendent une libert dans le codage que la r alit contredit En effet l application de la r gle fondamentale du PMSI qui stipule que toute affection prise en charge doit tre cod e avec la plus grande pr cision possible d termine de fa on quasi unique le codage et rend inutile le recours de telles listes 4 6 Divers gt Les mises jour Un th saurus de sp cialit a vocation voluer et tre r guli rement mis jour En dehors de l volution des besoins de la sp cialit il devra tenir compte de l ventuelle cr ation d extensions de codes pour les n cessit s du PMSI IL convient de prendre en compte cet imp ratif d s la conception en vitant de cr er des structures trop complexes difficiles maintenir Conseils Il convient d avoir d embl e l esprit que les items combinatoires posent des difficult s tant de mise en uvre par exemple 1 libell sp cifique sur 10 localisations 10 libell s 10 codes 5815
61. r le codage dans le PMSI 147 0 147 1 147 2 147 9 codes de souscat gories 148 code de cat gorie parce qu il n existe pas de souscat gorie associ e Code non autoris pour le codage dans le PMSI 147 code de cat gorie subdivis e en souscat gories Dague ast risque Certaines affections peuvent tre d crites dans la CIM 10 la fois du point de vue de l tiologie et celui de la manifestation Elles apparaissent alors dans deux chapitres distincts avec des codes diff rents Les codes qui repr sentent le versant tiologique sont rep r s par le signe dague les codes manifestation par le signe ast risque Dans le cadre du PMSI et lorsqu il y a lieu les deux codes doivent tre mentionn s dans le r sum il convient d en tenir compte lors de la constitution du th saurus Il est rappel que selon les r gles actuelles du PMSI le code est prioritaire sur le code pour le codage du diagnostic principal La liste des cat gories comprenant des ast risques est donn e en t te de chaque chapitre Extensions de la CIM 10 pour le PMSI Pour les besoins du PMSI le PERNNS puis l ATIH ont t conduits cr er de nouveaux codes de diagnostic appel s Codes CIM 10 tendus Ces codes doivent tre pris en compte lors de la constitution du th saurus On en trouvera la liste sur le site de L ATIH http www atih sante fr la rubrique Codes CIM 10 tendus ATIH Service
62. rentiels et Prospective 12 P le Nomenclatures Mai 2006 IL n existe pas de r gle qui permette de d cider de la meilleure solution adopter C est au cas par cas qu il faudra estimer les risques li s chacune d entre elles afin d obtenir le meilleur compromis entre fiabilit et maniabilit 3 2 Compatibilit des libell s du th saurus avec la classification de r f rence chaque libell du th saurus doit correspondre un code ou une association de codes CIM 10 Lors de la cr ation du th saurus il importe de s assurer en premier lieu que tout libell peut tre cod avec la CIM 10 mais aussi que toutes les entit s morbides repr sent es par un m me libell b n ficient du m me codage en CIM 10 Le respect de ces deux conditions requiert une bonne compatibilit des axes de description du th saurus et de la CIM 10 ainsi qu un choix judicieux de la finesse ou degr de pr cision des affections d crites gt Compatibilit des axes de description Soit cet extrait du chapitre XIII de La CIM 10 M80 0 M80 1 M80 2 M80 3 M80 4 M80 5 M80 8 M80 9 Ost oporose avec fracture pathologique Comprend tassement vert bral et vert bre cun iforme ost oporotiques l exclusion de fracture pathologique SAI M84 4 tassement vert bral SAI M48 5 vert bre cun iforme SAI M48 5 Ost oporose post m nopausique avec fracture pathologique Ost oporose apr s ovariectomie avec fracture pathologiqu
63. s codes sp cialit s cr s dans l tablissement e n appara t pas dans le RSA donc ne peut pas tre trait un niveau central ATIH Service R f rentiels et Prospective 27 P le Nomenclatures Mai 2006 2 me m thode cr ation d un code de sp cialit sp cifique Il s agit d un code original cr par la sp cialit pour indexer tout ou partie des items de son th saurus Il n appartient pas au champ du PMSI et son formalisme est donc parfaitement libre En revanche il peut tre saisi tel quel dans le RUM sauf le porter en DAD Chaque code de sp cialit devra donc tre associ un code CIM 10 officiel l outil de recueil informatique devant se charger lors de la saisie du code de sp cialit d envoyer le ou Les code CIM 10 officiel correspondant dans le RUM Avantage 9 plus grande libert dans le syst me de codification notamment codes signifiants pour favoriser la saisie codes structur s pour des exploitations plus adapt es aux besoins Inconv nients e absence de r cup ration ni dans les RUM ni dans les RSA 9 difficult s suppl mentaires lors des mises jour e n cessit de syst me d information g rant plusieurs niveaux de code transcodage Conclusion Compte tenu des inconv nients li s aux codes de sp cialit sp cifiques il sera pr f rable de se tourner vers un code CIM 10 tendu sur les 7 me et 8 me positions pour rep rer les libell s de la
64. st actuellement sa 10 r vision CIM 10 Elle comporte trois volumes e le premier volume dit analytique constitue la classification proprement dite Il contient l ensemble des codes class s par chapitre ainsi que de nombreuses notes d inclusion et d exclusion C est l ouvrage de r f rence pour le classement e le second volume correspond au manuel d utilisation de la CIM 10 9 le troisi me volume est un index alphab tique destin faciliter la recherche des codes Il doit tre utilis conjointement avec le volume analytique pour le choix du codage exact Chapitres et souschapitres de la CIM 10 Le volume analytique de la CIM 10 est divis en 21 chapitres on en trouve la liste 8 page Ill du volume 1 Chaque chapitre est lui m me r parti en souschapitres ou groupes d nomm s galement blocs dans le volume 2 dont la liste est donn e en t te de chaque chapitre Exemple de structure d un chapitre Le chapitre IX Maladies de l appareil circulatoire qui contient les cat gories 100 199 est structur en 10 souschapitres ou groupes 100 102 Rhumatisme articulaire aigu 105 109 Cardiopathies rhumatismales chroniques 110 115 Maladies hypertensives 120 125 Cardiopathies isch miques 126 128 Affections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire 130 152 Autres formes de cardiopathies 160 169 Maladies c r brovasculaires 170 179 Maladies des art res art rioles et capillaires
65. t d crire les Troubles li s la m nopause Formalisme typographique Dans un souci d harmonisation il est vivement conseill d adopter le m me formalisme que celui utilis dans 18 CIM 10 savoir terme ou expression synonyme terme ou expression facultatif On pourra de plus proposer 1 commentaire instruction ATIH Service R f rentiels et Prospective 31 P le Nomenclatures Mai 2006 5 6 Niveau de pr cision Dans une optique pragmatique et au del du principe th orique visant imposer le niveau de pr cision maximal les recommandations sont les suivantes Dans le champ de la sp cialit Le niveau souscat gorie hors SAI est sauf exception le niveau minimal acceptable Concernant la gestion des exceptions on propose de distinguer les cas o le libell sans pr cision est le seul repr sentant de la cat gorie dans le th saurus L expert charg de la validation appr ciera la pertinence de cette insertion Le libell sans pr cision n est pas le seul repr sentant de la cat gorie dans le th saurus Toutes les souscat gories doivent alors tre pr sentes dans le th saurus Dans tous les cas l utilisation d un libell sans pr cision doit s accompagner d une mention ou d un signe conventionnel ayant pour objet d avertir l utilisateur que le code correspondant est impr cis et qu il peut se r f rer la CIM 10 pour un codage plus pr cis s il le souhaite
66. t de fa on drastique le nombre de descriptions mais de plus il s affranchit totalement de la structure de classification rendant la coh rence g n rale difficile voire parfois impossible En d autres termes et par d finition tout codage par un th saurus est potentiellement et des degr s divers g n rateur de d faut de qualit de codage ATIH Service R f rentiels et Prospective 5 P le Nomenclatures Mai 2006 1 3 Objectifs Si le th saurus de sp cialit fait d sormais partie du paysage de l information m dicale il n en demeure pas moins un outil difficile fa onner et parfois m me utiliser Aussi a t il paru int ressant de rassembler et formaliser dans un m me ouvrage les connaissances acquises au cours de ces dix derni res ann es tant sur les th saurus en g n ral que sur leurs modalit s d laboration ou de validation Faciliter le travail des soci t s savantes qui souhaiteraient construire un th saurus et proposer des proc dures de validation tels sont les deux objectifs avou s de ce guide ATIH Service R f rentiels et Prospective 6 P le Nomenclatures Mai 2006 2 QUELQUES D FINITIONS UTILES LA COMPR HENSION DU GUIDE CIM Ce sigle d signe 8 Classification internationale des maladies d nomination courante de 8 Classification statistique internationale des maladies et des probl mes de sant connexes labor e et diffus e par l Organisation mondiale de la sant OMS elle en e
67. tiels et Prospective 11 P le Nomenclatures Mai 2006 la grossesse l accouchement et la puerp ralit et P29 2 Hypertension n onatale Aussi en toute rigueur si on ne souhaite conserver qu un seul item pointant vers le code 110 il faudrait crire dans le th saurus HTA essentielle primitive sauf HTA essentielle pr existante compliquant la grossesse l accouchement et la puerp ralit sauf HTA n onatale 110 Un tel libell est videmment tr s lourd et difficilement acceptable On peut alors raisonnablement estimer que le fait de travailler sur un th saurus de rhumatologie ou de neurologie r duit de fait le contexte d utilisation aux prises en charges courantes de ces disciplines et dispense d envisager les cas d une prise en charge obst tricale ou n onatale Ainsi litem HTA essentielle primitive correspondra l ensemble des hypertensions susceptibles d tre prises en charge par les utilisateurs du th saurus Cette attitude est acceptable la condition de s assurer qu aucune autre discipline ne sera amen e utiliser ce th saurus en particulier elle peut cr er des difficult s dans le cas d un codage centralis En d autres termes le recours au contexte implicite enl ve au th saurus son caract re universel Argument de fr quence Soit la souscat gorie de la CIM 10 M25 4 Epanchement articulaire 4 l exclusion de hydarthrose au cours du pian A66 6 En toute rigueur dans un th saurus l panch
68. ur maligne de la langue sans pr cision suffirait On voit bien que le principe fondamental de pr cision doit tre modul mais aussi qu il est excessivement difficile de faire ressortir des r gles simples tant le polymorphisme des situations rencontr es s accorde mal avec le caract re fix et a priori des descriptions d un th saurus gt L impossible cl ture du domaine La CIM 10 r alise 8 cl ture de son domaine maladies et probl mes de sant connexes l aide des souscat gories 8 de type Autres De sorte que toute maladie ou probl me de sant connexe peut y tre class Un th saurus n tant pas une classification mais une collection de libell s repr sentant des maladies il ne peut exister de libell s autre moins de d finir pr cis ment cet autre Par cons quent la cl ture du domaine n est pas assur e et le th saurus est structurellement partiel sauf d finir enti rement le domaine de mani re extensionnelle Le risque encouru est que le codeur ne trouvant pas l affection qu il souhaite coder utilise un libell approch donc tr s probablement inexact au lieu de se r f rer 8 CIM 10 ou tout simplement n glige de recueillir l information S il est vrai que dans le champ de la sp cialit le probl me ne survient que rarement il n en va pas de m me pour les affections intercurrentes hors sp cialit La difficult est donc de d cider s il convient ou non d intr
69. ure et segmentation du th saurus Appr cier le degr de syst matisation des axes de description V rifier l absence de recouvrement m me partiel de contenu entre diff rents chapitres du th saurus apr s avoir recherch les ventuelles ambig it s de formulation dans les libell s Entr es multiples V rifier que toutes les entr es multiples sont coh rentes entre elles l ments fonctionnels du th saurus Stabilit des conventions d criture et de pr sentation Adoption des conventions d criture CIM 10 pr sence du point dans le code sens donn aux signes Renvois vers la CIM 10 S assurer que les renvois CIM 10 sont valides et efficaces ATIH Service R f rentiels et Prospective 40 P le Nomenclatures Mai 2006 Codes de sp cialit S assurer que le formalisme adopt pour les codes de sp cialit n est pas g n rateur d erreurs de codage Codages combinatoires Refuser les codages combinatoires trois niveaux ou plus les combinaisons absurdes Les combinaisons en concurrence avec la CIM 10 gt Le sens Le premier objectif est de s assurer que les descriptions sont compr hensibles et non ambig es du point de vue du vocabulaire du point de vue de la syntaxe IL convient notamment de v rifier qu il n existe pas d ambig it dans l interpr tation des et des ou ainsi que des partitifs Rupture spontan e des tendons

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