Sécurité aérienne Encore une perte de maîtrise causée
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1. ment r parti sur la voilure d un avion pourrait augmenter la vitesse de d crochage de 35 Cette situation doublerait en gros la distance parcourir lors de la course au d collage Le National Transportation Safety Board NTSB des tats Unis a fait enqu te sur plusieurs acci dents de Cessna 208B Caravan qui ont t directement attribu s au fait que les pilotes n avaient pas enlev la contamination sur les ailes Plu sieurs tudes sur la contamination des ailes ont d montr une r duction de l angle d attaque au d crochage ce qui force le pilote augmenter l angle d attaque pour g n rer la por tance requise aux vitesses nor malement pr vues De m me l coulement a rodynamique qui devient de plus en plus turbulent sur l aile se traduit par une r duction correspondante de la stabilit lat rale ce qui n cessite des sollici tations de plus en plus importantes du manche pour emp cher l avion de basculer L avion devient de plus en plus instable et il finit par d crocher sans que le vibreur de manche soit entr en action aux vitesses normale ment pr vues pour le d collage Des essais en soufflerie et en vol indiquent que la formation de givre de neige ou de glace sur le bord d attaque et l extrados d une aile qui a une paisseur et une rugosit simi laire du papier de verre gros grain ou grain moyen peut r duire la portance de cette aile dans une proportion pouvant atteindre 302. moins d autorisation contraire en vertu d un certificat d exploitation a rienne Dans tous les cas les appareils doivent voler hors des nuages Le certificat d exploitation a rienne de la compagnie permettait de piloter avec une visibilit en vol inf rieure un mille mais d au moins un demi mille pourvu quele pilote r ponde aux normes de Transports Canada Le pilote en cause dans l accident ne r pondait pas aux normes puisqu il n avait pas un nombre suffisant d heures de vol sur h licopt res son actif Les lieux de l accident ne se trou vaient pas sur la route normale ou pr vue entre l a roport de Squamish et le glacier ou le lac Lovely Water et il ne semblait n y avoir aucune v ritable attraction touristique dans le ravin L inspection des arbres proximit de la zone de l impact ini tial a r v l des dommages identiques ceux caus s par un h li copt re qui vole en stationnaire L inspection de l pave a r v l que les pales du rotor principal ont t endommag es environ 2 pi de leur extr mit Les pales du rotor princi pal ont ensuite heurt le fuselage de l h licopt re puis les arbres L enqu te n a r v l aucun probl me m canique ant rieur l accident II s agissait d une entreprise familiale et le pilote en cause dans cet accident tait lefils du fondateur de la compagnie ainsi que le gestion naire des op rations et le pilote en chef des op rations des appareils
3. par Transports Canada a permis de confirmer que de nombreux impacts sans perte de contr le CFIT se sont produits alors que la visibilit tait inf rieure au minimum permis et que le pilote avait poursuivi le vol dans des condi tions m t orologiques de vol aux instruments IMC La d cision de continuer de piloter un a ronef dans des conditions m t orologiques qui se d t riorent peut tre due aux pressions exerc es sur le pilote par l exploitant a rien ou les dients aux pressions que le pilote s impose ou parce que le pilotage dans des condi tions VFR marginales souvent en IMC est devenu acceptable Si l on consid re quele pilote tait bien inform des conditions VFR marginales qui r gnaient on peut conclure sans trop se tromper que certains pilotes continuent de braver les conditions m t orologiques Bien que l application de la loi soit une option pour que la r gle mentation soit respect e de plus en plus d efforts sont faits par Transports Canada pour sensibiliser l industrie aux m thodes d exploita tion recommand es On encourage les exploitants de taxis a riens faire suivre tous leurs pilotes des cours annuels de prise de d cisions et donner leurs gestionnaires et leurs pilotes en chef la formation d agent de s curit a rienne Ces mesures visent aider les pilotes volant dans des conditions VFR prendre de bonnes d cisions et ne pas poursuivre le vol dans de mau
4. vaises conditions m t orologiques notamment si la visibilit est inf rieure aux minimums VFR tant donn que le pilote en cause tait la personne qui dirigeait l organisation ses activit s op ra tionnelles ne faisaient l objet que d une supervision directe sommaire Le jour de l accident le pilote a d se fier son propre jugement et ses comp tences pour d cider s il tait prudent d utiliser un h licopt re Envoyez nous vos histoires Dans le but de promouvoir le partage de nos exp riences en aviation nous aimerions publier vos exp riences personnelles sur une base r guli re Nous vous encourageons donc nous faire parvenir vos m saventures p rilleuses ou non Bien entendu nous dans des conditions m t orologiques variables voire d favorables et valuer la n cessit d accomplir la mission du point de vue des op rations Nous ne saurons jamais si la pr sence du pilote en chef ce jour l aurait donn un r sultat diff rent mais ces v nements met tent en lumi reles difficult s hi rar chiques qu prouvent les petites entreprises dont le patron agit souvent titre de pilote poss dant relativement peu d exp rience offrons l anonymit sur demande Envoyez vos histories en fran ais ou en anglais par courriel de pr f rence l adresse marqup tc gc ca par fax au 613 991 4280 ou par courrier l adresse suivante R dacteur S curit a rienne N ouvelles Transpo
5. voilure fixe totalisait quelque 6800 heures de vol la plupart sur des a ronefs voilure fixe II tait titulaire d une d une licence de pilote professionnel h licopt re depuis f vrier 1999 et il totalisait 300 heures sur des h licopt res ainsi que 145 sur des appareils de type E urocopter AS350 Les normes du RAC concernant l exploitation d un taxi a rien par h licopt re exigent qu un pilote en chef poss de au moins une ann e d exp rience acquise dans les trois ann es pr c dentes titre de commandant de bord d h licopt re Le pilote ne r pondait donc pas aux exigences de pilote en chef des op rations des appareils voilure tournante c est pourquoi un autre pilote en chef avait t d sign pour ces op rations Le pilote en chef tait absent de la base d exploitation de la compa gnie le jour de l accident ainsi que les jours pr c dents Bien quele pilote en chef est responsable des normes professionnelles r gissant les quipages de conduite de l labo ration et du maintien des proc dures d utilisation normalis es SOP et de la supervision des quipages de con duite il est galement subordonn au gestionnaire des op rations dans ce cas ci le pilote en cause dans l accident Ainsi le pilote de l accident tait le superviseur des op rations donc responsable des d cisions op rationnelles Un examen dela s curit de l exploitation d un taxi a rien SATOPS r alis
6. les vitesses de d crochage seraient d environ 63 kt et de 70 kt respectivement L Aztec est quip d un avertisseur de d crochage sonore qui pr vient le pilote de l imminence d un d crochage Avant d entamer la descente vers le plan d eau le pilote a signal la tour qu il avait une panne moteur et qu il allait faire un amerrissage forc Pendant la communication radio on pouvait entendre l avertisseur de d crochage de l avion L avion a t rep ch et examin par le BST les moteurs et les autres syst mes de l avion ne pr sentaient aucune anomalie m canique ant rieure l impact Les deux s lecteurs de carburant taient sur les r servoirs int rieurs Le r servoir de carburant de l extr mit de l aile gauche s est d tach de l avion au moment de l impact Les r servoirs de carburant gauchene contenaient que de l eau Le circuit carburant du c t droit tait intact Le r servoir int rieur contenait envi ron 150 millilitres de carburant qui ont t purg s du r servoir Le r servoir ext rieur droit contenait beaucoup de carburant l aide du circuit d intercommunication de l avion on a aliment le moteur gauche partir du r servoir ext rieur droit On a fait d marrer le moteur qui a fonctionn pendant une quinzaine de minutes avant de s arr ter en panne s che Le BST a tabli quele moteur gauche s tait arr t pendant le virage gauche faute de carburant et que
7. leur nombre a atteint un niveau inqui tant la cr te de la vague Des tudes ont t men es et des modifications comme la r p tition des directives d attente l cart donn es par les contr leurs de la circulation a rienne ont t appor t es Ces modifications ont contribu r duire le nombre d incursions sur piste un niveau plus acceptable le creux de la vague semble maintenant qu une nouvelle vague peut tre encore plus importante que les pr c dentes surgisse l horizon En 1999 Transports Canada et NAV CANADA ont remarqu une augmentation du nombre d incursions sur piste aux a roports canadiens IIs ont alors tous deux command une tude pour analyser le ph nom ne con firmer la tendance d terminer les facteurs contributifs et formuler des recommandations visant r gler le pro bl me Un article portant sur l tude de NAV CANADA sera publi dans le prochain num ro de S curit a rienne Nouvelles Le groupe de Transport Canada a tabli que de 1996 1999 le nombre d incursions sur piste signal es des a rodromes canadiens a augment de 145 Bien qu il ne soit pas dans le rapport le nombre d incursions pour l an 2000 a continu d augmenter atteignant un total de 368 ce qui correspond une augmentation de 40 par rapport 1999 Ces chiffres montrent clairement que le nombre d incursions sur piste des a rodromes canadiens a aug ment rapidement c
8. FHMA 16 e amp t 17 octobre Qu bec Pour de plus amples rensa gnements composez le 514 633 3249 ou envoyez un courrie au qcsecursys tc qc ca R gion de l Ontario FHMA 17 et 18 octobre Toronto 7 et 8 novembre Thunder Bay 5 et 6 d cembre Ottawa 5 et 6 f vrier 2002 Sioux Lookout Pour de plus amples rensa gnements ou pour vous inscrire veuillez composer le 416 952 0175 ou envoyez un courrid au nadnG Ec gc ca R gion des Prairies et du Nord Aucun atelier pour cette p riode Pour de plus amples rensa gnements veuillez communique avec Carol Beauchamp au 403 495 2258 ou au beaucca tc qc ca R gion du Pacifique Ben Hoben Aviation Safety Seminar le 26 janvier 2002 au Pacific Flying Club A roport de Boundary Bay Inscription requise par courriel au pkennedy padificflying com ou composez le 604 278 9871 CRM 15et 16 octobre Richmond FHMA CASO 17 et 18 octobre Richmond PDP 18 octobre Richmond 15 et 16 octobre Richmond 31 octobre et 1 novembre Richmond 28 et 29 novembre Prince Rupert 12 et 13 d cembre Abbotsford Pour de plus amples rensa gnements ou pour vous inscrire veuillez communiquer avec Lisa Pikeau 604 666 9517 ou au pikad tc gc ca UOIJUSTJEUI P S1N218 3 2 INP9J UOIJEJJU8DUO 1JU2 2 1 Ne SEXE LD suIeunu p xno pU SIP 94 0 1d SP UO RWUL Q PINI 26eUP0 2p 9p 9SS JIA e eJ zu upne 9 111qe6 neu ep 327 US 9 PIS U02 SN d 3S U JaUOJ L API EAUI uaap FP qep neu p 48914114
9. d admission de 24 pouces de mercure 12 Nouvelles 4 2001 et un r gime de 2400 tr min Le manuel d utilisation du Piper Aztec stipule que la consommation de car burant combin e un tel r glage de puissance est d environ 115 litres par heure dans des conditions id ales Le moteur critique d un a ronef est le moteur dont la panne compro mettrait le plus les performances ou les caract ristiques de pilotage de l a ronef Dans le cas de l Aztec le moteur critique est le gauche car le moteur droit produit une force de traction plus asym trique En outre la perte du circuit hydraulique qui accompagne la panne du moteur gauche complique davantage le pilotage de l avion surtout lorsque le train et les volets sont sortis car aucune puissance hydraulique n est alors disponible pour rentrer rapide ment le train et les volets La vitesse minimale de contr le Ve est la vitesse indiqu e la plus basse laquelle on peut encore piloter l avion en toute s curit apr s la panne du moteur critique Dans le cas de l Aztec PA 23 250 lorsque les volets sont rentr s la Vmc est de 70 kt la masse maximale de 5200 Ib La vitesse de d crochage pour le m me avion est de 61 kt avec le train et les volets sortis et les ailes l horizontale toutefois la vitesse de d crochage d un avion en virage augmente en fonction de l angle d inclinaison Pour les virages en palier avec des angles d indinaison de 30 et de 45 degr s
10. de pr caution au milieu de nulle part communiquez votre situation sur la fr quence de veille 121 50 MHz Les gros porteurs transmettrons avec plaisir la FSS les nouvelles et les rapports concer nant votre tat de sant votre posi tion et vos intentions Volez prudemment A Nouvelles 4 2001 3 CASS 2001 De tout pour tout le monde Collaboration sp ciale de Steve Kurzbock Services de s curit Aviation civile Transports Canada Le treizi me S minaire annuel sur la s curit a rienne au Canada CASS 2001 s est tenu Ottawa du 14 au 16 mai dernier Le th me de cette ann e tait Comment obtenir des syst mes de gestion de la s curit efficaces au 21 si cle De tout pour tout le monde Quelque 400 partici pants provenant du Canada des tats Unis et de partout dans le monde se sont r unis pour discuter des syst mes de gestion de la s curit SGS et d autres questions urgentes dans le domaine de la s curit a rienne Le s minaire a d but par une s ance pl ni re d une journ e pendant laquelle des conf renciers ont discut de divers sujets par exemple Gestion des erreurs et culture dela s curit Rentabilit d un syst me de gestion de la s curit et Mettre en uvre un syst me de gestion de la s curit Le s minaire s est poursuivi pendant deux jours avec la pr sentation de 20 ateliers un record dans l histoire du CASS qui ont donn l occasi
11. l h lice s tait arr t e de tourner car la vitesse de l avion tait insuffisante pour que l h lice continue tourner en moulinet Comme la pompe hydraulique est mont e sur le moteur gauche elle a cess de fonctionner apr s l arr t de ce moteur et le pilote a t incapable de rentrer le train et les volets Cette situation a contribu faire chuter rapidement la vitesse de l avion Lorsque la vitesse est devenue inf rieure la Vro la puis sance produite par le moteur droit a accentu l indinaison en virage de l avion qui a d croch L altitude tait insuffisante pour effectuer une sortie de d crochage avant de heurter la surface de l eau La faible vitesse de l avion et le fait que le pilote portait des bretelles de s curit et une ceinture de s curit au moment de l accident ont proba blement augment les chances de survie du pilote A Un Super pilote vite les difficult s en se servant de son Super jugement pour se tenir distance des situations qui l obligeraient utiliser ses Super comp tences Programme d autoformation de Transports Canada destin la mise jour des connaissances des quipages de conduite Consulter l alin a 421 05 2 d du R glement de l aviation canadien RAC Le pr sent questionnaire d autoformation est valide pour la p riode allant du 4 octobre 2001 au 3 octobre 2002 Une fois rempli il permet l int ress de satisfaire aux exigences dela formati
12. ne peut pas aviser l ATC de sa situation des recherches seront amorc es apr s son ETA dans le cas d un plan de vol ou dans le cas d un itin raire de vol article 3 5 de la section SAR Les mises jour des cartes a ronautiques de navigation VFR VNC sont d abord publi es dans puis dans article 2 4 de la section MAP Quelles sont les cons quences du non respect d une consigne de navigabilit article 2 7 1 de la section LRA Comment la pr sence de givre sur les ailes risque t elle d influencer la vitesse de d crochage d un a ronef article 2 12 2 de la section AIR Quel renvoi est mentionn dans la section AIR de l A I P Canada pour fournir aux pilotes l information sur les risques associ s aux vols de nuit article 2 16 de la section AIR Nommer trois effets que peut ressentir un pilote en tat de fatigue pendant un vol article 3 10 de la section AIR Signature Date EE Transports Transport E Canada Canada Canada
13. phe se produit au cours d un vol l endroit o les quipes de recherches et de sauvetage sont d ploy es est fonction de la derni re position con nue LKP et dela destination Au Canada l aire de recherche principale est d termin e en tra ant une ligne entre la LKP et la destina tion selon la trajectoire qui avait t pr vue Un carr de 10 NM est ensuite trac autour de cette ligne On d signe cette aire CSAD1 Canadian Search Area Definition L aire d sign e CSAD2 s tend 5 NM au del de la premi re zone et est habituellement ratiss e plusieurs jours apr s le d but des recherches Pour un vol entre Maniwaki et le North Monetville Skypark la CSDAI1 couvrirait 3980 N M Si on tient compte du ravitaille ment il est raisonnable de s atten dre un ratissage de 60 N M l heure pour un a ronef qui se trouve une altitude de 500 pi AGL et qui permet l observation sur une largeur de 0 5 NM de chaque c t dela bande de recherche Avec six heures de bonne clart par jour et aucune entrave m t orologique il faudrait trois jours quatre appareils pour couvrir toute l aire de recherche Pendant ce temps la famille et les amis inquiets font les cent pas Un seul compte rendu de position ou le fait de signaler un changement de trajectoire r duit consid rable ment la t che accomplir et permet une r partition plus efficace des ressources Une derni re chose apr s un atterrissage
14. pie Ino1q Njd jqle 4 WS th Jo L 21NeHdUR 7A 9E OTE Sd99 210 ej snid no J ST Ju n s nNduo JU e 029p 2p SLI U PPJJES INOd 2J1RU1 e 3 4JU A 2 2JSId e zueu J0DU02 SSOUUOP S 591 e 2J0 Id 27 S 4 SS ETT apess 11772 p UO1e1N61JUOD ej suep S1 1q2 S A p jew u LU ss 4 a No Hey2029p P 255 A T uo euuojone p Ieuuonsonb ne sosuodoy Vues de loin quel moment un circuit devient il un vol voyage ou est ce le contraire Ce n est pas toujours facile dire l a rodrome de Brampton Une personne peu habitu e des lieux se fera pardonner de ne pas savoir ce qui se passe J e me souviens tr s bien de ma premi re visite ma radio fonc tionnait cette journ e l donc je savais quelle piste tait en service mais o se trouvait la circulation Quelqu un a signal qu il effectuait un virage en vent arri re mais jene pouvais le voir En regardant travers des lunettes qui vibraient et un pare brise couvert de moustiques j ai enfin pu voir une petite tache dans le ciel brumeux voyons donc est ce que c est lui me suis je demand I doit tre deux concessions du terrain ai je rep r le bon appareil Un autre avait annonc qu il s amenait en tape de base En raison d un virage abrupt j ai vu un clat sur les ailes super je l ai mais il est le n 2 o est donc le n 1 Ah le voil un mille en finale au ras des p que
15. piste potentiales augmentent plus rapide ment si des proc dures d am lioration de la capacit sont en vigueur Deuxi mement si le trafic demeure le m me les incursions sur piste potentidles augmentent lorsque des proc dures d am lioration de la capacit sont mises en oeuvre Agencement des a roports Pour contrer les augmentations actuelles et pr vues du trafic de nombreux a roports ont mis sur pied des projets ambitieux pour am liorer l infrastructure en place mais dans nombre de cas cela a compliqu davantage l environnement des a rodromes Le groupe d tude en a conclu que ce probl me tait davantage accentu par la conception inad quate des a rodromes ainsi que par les normes de marquage et de balisage lumineux par le manque de voies de circulation standard et par le manque de disponibilit des sch mas d a rodromes am lior s Complexit Les effets de l augmentation de volume du trafic les proc dures d am lioration de la capacit et l agencement physique peuvent accentuer simultan ment les incur sions de piste potentielles un a rodrome en particulier Cependant tout indique que l effet combin de tous ces facteurs la complexit globale est sup rieur la somme de l effet de chacun C est habituellement lorsque r gne une grande complexit que les effets secondaires comme une visibilit r duite le manque de familiari sation ou une distraction passag re sont la goutte d eau qu
16. port de Toronto Le pilote indemne a vacu l avion avant qu il ne coule et a t r cup r par des membres de l unit maritime de la police de Toronto Ce r sum est bas sur le rapport final num ro A9800313 du Bureau dela s curit des transports du Canada Le pilote totalisait 355 heures de vol dont environ 40 heures sur mul timoteur et 35 heures sur Piper Aztec Son dernier vol sur multimo teur avait eu lieu trois mois plus t t bord de l avion en cause dans l accident Le pilote a d clar qu avant son vol aller retour entre l A roport du centre ville de Toronto et Centralia les r servoirs de carbu rant int rieurs semblaient moiti pleins tandis que les r servoirs de carburant ext rieurs semblaient pleins II n a pas ravitaill l avion en carburant La capacit combin e des r servoirs int rieurs de l avion est de 260 litres de carburant utilisable alors que la capacit combin e des r servoirs ext rieurs est de 411 litres de carburant utilisable Le pilote avait s lectionn les r servoirs ext rieurs pour fairele point fixe le d collage et le vol jusqu Centralia et il a d clar qu il avait consign une dur e totale de 1 2 heure pour ce vol Le pilote a s lectionn les r servoirs int rieurs pour le retour environ une heure de vol Le pilote a d clar que pendant tout le vol de croisi re en direction de Centralia et au retour il avait utilis un r glage de pression
17. portaient aucune inscription relative ces modifications L avion avait t stationn toute la nuit sur l aire de trafic Abbotsford et le pilote avait remarqu qu une couche de givre s y tait form e II s est servi d eau froide du robinet pour retirer le givre du pare brise afin de TP 185F Canad ISSN 0709 812X pouvoir voir l ext rieur de l avion Le pilote a aussi v rifi le dessus des ailes lors de sa v rification avant vol et il avait remarqu que la couche de givre tait d environ 3 16 de pouce d paisseur ce qu il a jug n gli geable II croyait que le soleil ferait fondre tout le givre et qu il ne serait pas n cessaire de d givrer l avion Le soleil s tait lev 8h 10 et il se trouvait environ 8 au dessus de l horizon lorsque l avion a d coll Les temp ratures ambiantes pour Abbotsford 9 h et 9 h 20 ont t enregistr es 2 8 C et 0 5 C respectivement La fonte du givre sur ces surfaces par le soleil matinal est n gligeable Les ailes n ont pas t examin es avant le d collage pour confirmer que le givre avait fondu Des t moins au sol qui avaient l exp rience des op rations de d givrage des a ronefs ont indiqu que le Caravan tait recouvert d une importante couche de givre d environ 1 4 de pouce d paisseur De m me les appareils voisins taient recouverts de givre et de glace tel point que des vois r guliers ont d tre report s Ces appa
18. quand les pilotes doivent ils obtenir l information articles 4 2 et 4 4 dela section RAC certains a roports loign s un module synth tiseur de la parole VGM branch un AWOS une observation m t orologique officielle METAR ou SPECI article 4 5 1 de la section RAC Lorsque possible les pilotes doivent faire un compte rendu au moins minutes avant de p n trer dans une zone MF ou ATF article 4 5 7 de la section RAC Quelles sont les deux transmissions radio obligatoires au moment de quitter un a rodrome non contr l ayant une zone ATF article 4 5 7 de la section RAC En plus de signaler la position de l a ronef quelles autres mesures le pilote doit il prendre lorsqu il arrive un a rodrome non contr l ayant une zone MF ou ATF sous alin a 4 5 7 a iii de la section RAC Les pilotes qui re oivent un avis relatif un a ronef manquant M ANOT doivent rester l coute sur la fr quence MHz lorsqu ils voluent dans les environs de la route pr vue de l a ronef manquant article 2 3 de la section SAR Si un signal ELT se fait entendre en vol l unit ATC la plus proche devrait tre inform e des d tails suivants i et article 3 4 de la section SAR Si un signal ELT se fait entendre en vol et qu il demeure constant le pilote devrait article 3 4 de la section SAR Si le pilote doit se poser avant d arriver destination pour des raisons autres qu une urgence et qu il
19. 4 5 a ronefs augmentation typique du volume depuis 1996 repr sente une augmentation de 140 des incursions sur piste potentielles D apr s les lois de la probabilit si des mesures de protection importantes ne sont pas prises on peut s attendre ce qu une augmentation des incursions sur piste potentidles soit associ e une augmentation des incursions sur piste r gles Proc dures d am lioration de la capacit En r ponse cette augmentation du trafic des proc dures comme l exploitation sur des pistes parall les l utilisation simultan e de pistes s cantes SIRO et les d parts partir d une intersection ont vu le jour de nombreux a roports Par le calcul de l effet de ces proc dures il a t tabli que les proc dures d amdioration dela capacit ont un effet cumulatif sur les incursions sur piste potentielles Compte tenu de leur complexit ces proc dures offrent davantage de situations pouvant donner lieu un conflit comme le montre la figure 2 Bien qu ils ne soient pas trait s ici les d parts partir d une intersection et l utilisation simultan e de pistes s cantes SIRO augmentent davantage la complexit et cr ent encore plus de situations d incursions sur piste 80 70 A AE 50 A A 20 wooo O OOA AA y E 0 Nombre d a ronefs Figure 2 On peut tirer deux conclusions de cette analyse Premi rement lorsque le volume du trafic augmente les incursions sur
20. 80 9 7 S499 WYLON un DIJO ds 12 1 JUBAINS no joa np and NP ej JULAINS SIN Y pZ NO D 1LJDOdS HYS 1N y E 2JNOU T 173 21d01d es ap sed juo1A01d au euBIsS j nb 1nsses 2 ISUSJUI P ENUILUIP JUL PNpeJ e no JUEUBUIEPNOS 93e JSS 113 JeuBIS a IS npJ d 9 e Pejuop j 2 pnbe e 1n y P pny z e uonIsod 113 XNeuPIs s p 4 su zU Snp U U 9 JUO XNEUBIS SBIWPId S 2 pnbe e 1n y P pny z e uoz sod SIZI 10 Nouvelles 4 2001 apesse sade 214S ue ajsid e 26ebop e inbsJ0 jeus 3 jeuy ypoudde u 1 923 15 nbs40 jeupis nel e LS 2181118 JU A U 15 I NDSJO 28 RUBIS J1N21D 9 suep d9JJ U9 UOS JJEUBIS 2 n0 R PIS euu01P0 2E P 11n21D 9 11Nb op zu wou ne npu zdwo un 9J RUSUeJ 1s1d ej ns R6EPUS S Op zuene SUOIJUSJUI S S JR EUBIS S sed 2n1115U02 au ALU e Ino e 2P2 U02 p zuene 1edep np zu awou ne 1n0 ej no OS ne j 1 U02 8PEJUOD p JULY S je2S SEP np ej SIIdUUO sjeu uogeu s p e e nbsnf joa np 21230 391NP GZ H 4A 0A 9p 11e IPU 1 UN NO Y4A P 2p ued S49 epeueg paap yup ddns s Jn y 9JMUT Id 00S IU T oozz EC l TC OC 6I ST DE A WS9d ZOOET Sudy Id 00 H ANOD PID xn p uep sonb pojo J09 Sw JNO E p jenb urewny 1n832AJ2500 un Jed 9 o u 1934S 2 n0 YYLIN 7 Id OOT P LA SUIIAISIA
21. Transports Transport Canada S curit a rienne id Canada Apprenez des erreurs des autres et vitez de les faire vous m me Num ro 4 2001 Encore une perte de ma trise caus e par le givre Le 28 d cembre 1999 un avion amphibie Cessna 208 Caravan a d coll de la piste 19 de l a roport d Abbotsford Colombie Britannique pour effectuer un vol priv desti nation des Bahamas Le pilote et cinq passagers se trou vaient bord Environ une minute plus tard comme l avion franchissait en mont e une altitude d environ 400 pi AGL et que le pilote rentrait les volets de 10 z ro l avion est devenu ingouvernable L appareil s est inclin sur la gauche a descendu rapidement et s est cras dans un champ environ un demi mille au sud du seuil de la piste dans une indinaison gauche selon une assiette peu pr s horizontale L avion a t d truit et le pilote a t gri vement bless Deux passagers ont aussi t gri vement bless s et les trois autres ont t bless s l g rement Des conditions m t orologiques de vol vue VMC de jour r gnaient au moment de l accident II n y a pas eu d incendie Le pr sent r sum est bas sur le rapport final num ro A99P 0181 du Bureau de la s curit des transports du Canada BST Le pilote a re u un expos m t orologique d taill la station d information de vol d Abbotsford Une cr te de haute pression en altitude quasi sta
22. e de radiobalise sous marine de d tresse dans l h licopt re abim II est important de trouver rapidement une pave lorsqu elle est sous l eau non seulement pour des raisons humanitaires mais aussi des fins d enqu te L examen de l pave est une tape fondamentale de l enqu te sui vant un accident a ronautique surtout lorsque l appareil impliqu dans l accident n est pas quip d un enregistreur de donn es de vol ou lorsque l quipage n a pas surv cu Si l h licopt re en question avait t quip d une radiobalise sous marine de d tresse les recherches auraient sans doute donn des r sultats beaucoup plus rapidement L installation d une radiobalise sous marine de deetresse ne d pend pas du niveau d exposition aux op rations n cessitant le survol d une tendue d eau L installation d un tel quipement est obligatoire pour les a ronefs quip s d un enregistreur de donn es de vol et dans certains cas d un enregistreur de la parole dans le poste de pilotage Les a ronefs multimoteurs dont le Bell 212 qui peuvent transporter plus de dix passagers doivent avoir un enregistreur de donn es de vol bord cette exigence est associ e la n cessit d tre quip d une radiobalise sous marine de d tresse Cependant l alin a 605 33 1 c du R glement del aviation canadien RAC pr voit une exemption pour les a ronefs construits avant le 12 octobre 1991 L a ronef en question ayant t constru
23. elon le bulletin m t orologique sp cial SPECI de CYJ T article 3 15 3 de la section MET 9 Quel temps fait il CYJ T article 3 15 3 de la section MET 10 Interpr ter VVOOL dans le SPECI de CYJT article 3 15 3 de la section MET 11 Dans le cas d une diff rence entre le plafond ou la visibilit AWOS et l observation par un humain quelle source doit tre utilis e en priorit pour les op rations a ronautiques article 3 15 5 de la section MET Page 3 41 note n 2 12 Les SIGMET ont pour but de fournir des alertes sur certains ph nom nes potentiellement article 3 18 de la section MET TAF CYJ T 041136Z 041212 24010KT 1 2 SM SHRA DZ FG OVC002 TEMPO 1213 3SM BR OVC 008 FM 1300Z 29012G22KT P6SM SCT 006 BKN 015 BECMG 2224 30010KT SCT 020 RMK NXT FCST BY 18Z 13 Quel est le plafond le plus bas pr vu pour CYJ T article 3 9 3 de la section MET 14 partir de quelle heure pourriez vous vous attendre des conditions m t orologiques VFR CYJ T article 3 9 3 de la section MET 15 Apr s 13007 quelle est la visibilit pr vue CYJ T article 3 9 3 de la section MET 16 Les pr visions de zone graphique GFA sont mises fois par jour et couvrent une p riode de heures Elles incluent aussi un aper u IFR pour une p riode additionnelle de heures article 3 3 2 de la section MET 17 Dans quelles classes de l espace a rien l utilisation d un transpondeur fonctionnel est elle exig e
24. es derni res ann es et qu il continue sur sa lanc e 400 350 300 250 200 Incursions O U1 O O U1 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Ann e Figure 1 Qu est ce qui a contribu cette augmentation D apr s le rapport de Transports Canada parmi les nombreux facteurs ayant pu contribuer cette augmenta tion on compte le volume du trafic les proc dures d am lioration de la capacit l agencement des a roports la complexit et surprise les facteurs humains Volume du trafic De 1996 1999 le volume de trafic moyen aux a rodromes canadiens a augment d environ 9 3 Certains a roports ont enregistr des augmen tations encore plus importantes particuli rement aux heures les plus achaland es 6 Nouvelles 4 2001 Nombre de sc narios Mais le groupe d tude de Transports Canada a conclu que le lien entre le volume et les incursions potentia les n tait pas si simple Suivant un mod le piste unique le nombre possible d incursions sur piste peut tre calcul pour un nombre donn d a ronefs sur l aire de manoeuvre Nombre d incursions 0 1 4 10 24 Nombre d a ronefs Tableau 1 Nombre d incursions sur piste potenti ales pour un mod e piste unique D apr s le tableau 1 il est vident que le risque d incursions sur piste potentidles augmente plus rapide ment que le volume du trafic Par exemple une augmen tation de 20 du volume du trafic
25. et article 1 10 2 de la section RAC 18 Une voie a rienne inf rieure est un espace a rien inf rieur contr l situ entre pi AGL jusqu mais n induant pas 18 000 pi ASL article 2 7 1 de la section RAC Transports Transport ie Canada Canada Canad LA 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 Dans l espace a rien contr l la visibilit minimale en vol VFR doit tre de milles et la distance minimale des nuages doit tre de l horizontale et de la verticale article 2 7 3 de la section RAC Lorsqu une GFA est utilis e pour d terminer les conditions m t orologiques pour un vol VFR OTT les conditions m t orologiques l a rodrome de destination doivent tre convenables pour la p riode commen ant avant l heure d arriv e pr vue ETA et se terminant apr s celle ci sous alin a 2 7 4 e ii de la section RAC O se trouve le num ro sans frais de la FSS la plus pr s article 3 4 1 de la section RAC Il est interdit un commandant de bord d utiliser un a ronef en vol VFR moins qu un n ait t d pos sauf lorsque le vol est effectu une distance de milles marins ou moins de l a rodrome de d part article 3 6 1 de la section RAC Lorsque des escales sont pr vues le temps pr vu coul inscrire dans le plan de vol est artide 3 10 de la section RAC Si le service ATIS est disponible
26. et augmenter la tra n e jusqu 40 Le principal facteur de la contamination d une aile est la rugosit de surface sur des parties critiques de la surface a rodynamique Ces effets n fastes peuvent se manifester par un brusque cart par rapport la trajectoire de vol pr vue sans n ces sairement tre pr c d d indications ou d avertissements de nature a ro dynamique perceptibles par le pilote Par cons quent il est imp ratif que le d collage ne se fasse que si le pilote s est assur comme l exige la r glementation que toutes les surfaces critiques sont exemptes d accumula tions de givre de neige ou de glace Dans un accident de Cessna 208B Caravan au d collage en d cembre 1999 Bethel Alaska le NTSB a d termin quele pilote avait laiss son avion stationn l ext rieur toute la nuit et qu une couche vi dente de givre s tait accumul e sur les ailes le stabilisateur la gouverne de profondeur et le pare brise Le pilote avait utilis un balai pour enlever l accumulation de givre et de neige Le pilote s est souvenu que peu apr s le d collage environ 100 pi au dessus de la piste il avait rentr les volets de 10 Comme l avion franchissait les 200 pi AGL en mont e le pilote a rentr compl tement les volets et l avion a descendu tout en basculant sur la gauche Le pilote a d braquer com pl tement l aileron droit afin de reprendre la position horizontale Malgr
27. i fait d border le vase et qui m ne une incursion sur piste Facteurs humains Bien que le volume du trafic les proc dures d am lio ration de la capacit et l agencement des a rodromes puissent augmenter les incursions sur piste potentidles l erreur humaine demeure le m canisme qui transforme ces incursions potentielles en incursions r elles La complexit le manque de familiarisation avec l agencement des a roports les probl mes de communica tion les distractions et les autres facteurs contribuent augmenter la vuln rabilit des quipages de conduite et des contr leurs de la circulation a rienne face aux erreurs La situation est elle d sesp r e Le groupe d tude de Transports Canada a formul 23 recommandations visant r duire la fr quence des incursions sur piste NAV CANADA a galement men une tude dans le but de d terminer les mesures que pourrait prendre le fournisseur des services de la circula tion a rienne afin d viter les incursions sur piste Cette tude a men la formulation de 27 recommandations La plupart des recommandations auxquelles ont donn lieu ces deux rapports ont t ou sont actuellement mises en oeuvre Certaines requi rent des changements institu tionnels comme des modifications des r glements et des normes et leur entr e en vigueur prendra un certain temps D autres comme les proc dures de contr le de la circulation a rienne ont d j t mises e
28. if au moyen des ailerons n a rien donn II a alors abaiss le nez de l avion et a pouss sur la manette des gaz Le pilote a d abord t en mesure de ra mener les ailes l horizontale et de r duire la vitesse de descente par contre l avion n avait pas suffisamment de hauteur et il s est cras au sol Le vol du d collage jusqu l crasement au sol n a dur qu une minute environ L avion a touch le sol avec une inclinaison gauche dans une assiette peu pr s horizontale Les flotteurs ont absorb la plus grande partie des forces d impact et ils se sont s par s de l avion pendant la s quence de l impact Les dommages l h lice correspondaient la production de puissance par le moteur au moment de l impact II n y a aucun dossier sur les calculs avant le vol de la masse et du centrage au d collage et le pilote a estim que la masse de l avion au d collage tait d environ 100 Ib sous la masse maximale au d collage MTOW de 8360 Ib Les cal culs de masse effectu s par le BST ont r v l que la masse au d collage de cet avion tait de 8870 Ib soit environ 510 Ib de plus que la MTOW Une partie de la diff rence entre les estimations de masse du pilote et du BST peut tre attribu e des modifications qui avaient t apport es la configuration des si ges de l avion et qui s taient traduites par une augmentation d environ 150 Ib de la masse vide de l avion Les carnets de bord de l avion ne
29. in pour l instant Cependant la hausse dramatique de la demande de transport a rien de passagers fera en sorte que le nombre de vols pr vu augmentera un rythme sans pr c dent AU taux actuel d accidents se produisant dans le monde le nombre absolu d accidents augmentera aussi M Hawk a insist sur le fait qu il faut changer les choses maintenant si nous ne faisons rien le monde entier sera t moin dans un futur pas si lointain d un d sastre par semaine impliquant une grande compagnie a rienne M Walter Wolfe commandant de bord et directeur des services de s curit chez Canada 3000 a discut de la mise en uvre d un SGS au sein de Canada 3000 Apr s avoir fait la description d une culture dela s cu rit dans le contexte de la compagnie pour laquelle il travaille il a mis en vidence l importance de cette culture dans l exploitation quotidienne II a aussi soulign que chaque exploitant devait prendre l initiative en ce qui concerne la gestion de la s curit que la s curit est une responsabilit com mune et que nous devons respecter cet engagement M Wolfe a termin son expos avec l id e que des change ments dans l acquisition de donn es taient n cessaires Dans le milieu a ronautique l acquisition de donn es est ax e sur ce qui va mal M Wolfe croit au contraire qu il faut se concen trer sur ce qui va bien et qu unetelle tape est n cessaire au processus de gestion de la s c
30. it en 1974 il n tait pas n cessaire qu il soit quip d un enregistreur Malheureusement cela signifie galement que l a ronef n avait pas tre quip d une radiobalise sous marine de d tresse Depuis l accident en question les Services des a ronefs de Transports Canada ont commenc installer des radiobalises sous marines de d tresse dans tous les h li copt res qui sont affect s au soutien de la Garde c ti re sans gard au nombre de si ges destin s aux passagers Les transporteurs dont les op rations n cessitent de nombreux vols au dessus de l eau peuvent aussi consid rer l installation d une radiobalise sous marine de d tresse dans leurs appareils qui ne sont pas quip s d enregistreurs A Nouvelles 4 2001 9 Ev nements r gionaux venir L horaire suivant n est que provisoire Veuillez communiquer avec votre bureau r gional pour connaftre l endroit pr cis ainsi queles frais li s ces nements Les atdiers l ext rieur du Qu bec sont toujours en anglais moins d avis contraire R gion de l Atlantique FHMA 20 et 21 novembre Goose Bay T N 13 et 14 f vrier 2002 Saint J ean N B Pour de plus amples rensa gnements veuillez communiquer avec Anne McCallum au 506 851 7110 ou par courriad au mccalla tc gc ca R gion du Qu bec Pr sentation pour la mise jour des connaissances novembre Sherbrooke CASO 30 et 31 octobre Montr al PDP 21 novembre Montr al PDP pour h licopt res
31. l quant lui des syst mes de comptes rendus sur la s curit enfin D J an Davies professeure d anesth sie la Medical School de l universit de Calgary a soulign les le ons tirer de l interaction entre l humain et la machine tant dans une salle de chirurgie que dans un poste de pilotage Ces conf renciers ont pr sent des facettes uniques dela gestion de la s curit chacune de celles ci touchant la culturedela s curit et sa pr sence essentielle au sein des organismes a ronautiques La mise en uvre d un SGS est une partie int grante du cadre de tra vail de Vol 2005 Le CASS 2001 avait pour objectif de permettre tous les participants de mieux comprendre ce qu est un SGS et comment un SGS s int gre Vol 2005 mais aussi de leur fournir des strat gies pr cises et utilisables pour les guider dans l int gration des SGS leurs activit s Les participants du CASS 2001 ont indiqu dans leurs commentaires que Transports Canada tait tourn vers l avenir et qu il prenait des mesures pour s assurer que le programme de l aviation civile du Canada demeure l un des plus s curitaire du monde Le CASS 2002 se d roulera du 18 au 20 mars 2002 dans la belle ville de Calgary Alberta l h tel Calgary Westin surveillez les prochains num ros pour de plus amples renseignements La s curit du vol commence au sol Articeoriginalement publi dans S curit a rienne Nouvelles Num
32. l application de la pleine puissance du moteur l avion a continu descendre vers le sol Les volets du Cessna 208 sont de grande envergure et du type fente unique La sortie de la gouverne combine un d placement vers l ar ri re et vers le bas Lorsque les volets se d placent de z ro 10 la gouverne se d place de 8 po vers l arri re et d un pouce environ vers le bas Ce d placement a pour effet d augmenter la surface alaire totale d environ 30 pi Par cons quent lorsque les volets sont rentr s de 10 z ro la surface alaire totale diminue ce qui r duit aussi la portance totale produite par l aile Analyse Le BST a conclu que l avion tait recouvert de givre pendant le d collage ce qui aurait augment la tra n e et r duit la capacit des ailes g n rer dela portance L avion tait aussi sur charg ce qui a compromis encore plus ses performances Les perfor mances r duites de l avion au d col lage et en mont e sont attribuables aux effets combin s d une surcharge et de la contamination de la voilure et des gouvernes Aussi une masse accrue et la contamination des surfaces augmentent la vitesse de d crochage de l avion Lorsque les volets ont t rentr s ce qui a r duit encore plus la portance l avion a subi un d crochage a rodynamique et une perte de contr le dont le pilote n a pu se r tablir Finalement parce que les ailes taient recouvertes de givre les indicatio
33. mish aux commandes du Cessna 206 a signal les conditions m t orologiques suivantes nuages bas dans de la pluie et plafond quelque 800 pi AGL ainsi que l g re brise de mer provenant de l embou chure environ 5 kt Le pilote s est souvenu que les conditions m t oro logiques taient meilleures au nord et que certaines cr tes monta gneuses taient visibles Pendant ce temps l h licopt re en cause dans l accident volait l ouest de Squamish r gion o le pilote du Cessna n avait pas vol parce que les conditions m t orologiques n taient pas assez bonnes pour y piloter un a ronef voilurefixe En vol le pilote de l h licopt re a communiqu avec le pilote du Cessna par radio Il lui a alors parl des conditions m t orologiques et s est montr inquiet que ce dernier vole dans de telles conditions 8 Nouvelles 4 2001 Le matin de l accident le pilote de l h licopt re avait effectu trois vols vers le glacier Cependant avant le vol ayant men l accident il avait mentionn que s il ne pouvait se ren dre au glacier il se dirigerait vers le lac Lovely Water Ce jour l d autres exploitants d h licopt res de cette r gion avaient annul leurs vols cause des mauvaises conditions m t orologiques Le R glement del aviation cana dien RAC stipule que pour les vols VFR dans des conditions m t oro logiques de vol vue la visibilit en vol doit tre d au moins un mille
34. n navigant qui ont n glig de surveiller et de contre v rifier de mani re efficace l approche effectu e par le commandant de bord Le rapport concernant l accident qui s est produit Guam est tellement volumineux et important que le r sumer pour qu il paraisse dans la pr sente publication ne rendrait ser vice personne Les questions relatives la s curit qu on trouve dans ce rapport portent sur le rende ment de l quipage de conduite les proc dures d approche la formation du pilote le contr le de la circulation a rienne le contr le r glementaire et la documentation relative l enregis treur de donn es de vol Nous encou rageons fortement tous les lecteurs lire le rapport complet qui comprend galement une animation vid o Vous pouvez consulter le rapport sur le site web du NTSB l adresse lt http www ntsb gov wents KAL 801 d fault htm gt On peut aussi trouver le rapport sur le site web dela Flight Safety Foundation l adresse lt http www flightsaf y org sp ial html gt Non les comptes rendus de position ne sont pas pour Big Brother par Mike Casey Agent provincial dela s curit ACRSA Ontario Certains pilotes consid rent que les comptes rendus de position sont une nuisance et qu ils ne sont qu une autre proc dure portant atteinte leur droit de s envoler dans le del bleu sans avoir se soucier de quoi que se soit En v rit si une catastro
35. n oeuvre Groupe de travail sur les mesures pr ventives contre les incursions IPAT Pour superviser la mise en oeuvre des recommandations communes aux deux tudes surveiller et analyser les incursions sur piste et apporter des mesures correctives ainsi qu laborer un programme de sensibili sation NAV CANADA et Transports Canada ont form le groupe de travail sur les mesures pr ventives contre les incursions IPAT La campagne de sensibilisation aux incursions sus mentionn es dont le pr sent artide fait partie est con ue de fa on informer tous les secteurs de l industrie des risques que comportent les incursions sur piste et publier des mesures qui peuvent tre prises pour les r duire Surveillez les autres articles et mises jour dans les num ros venir de S curit a rienne Nouvales II est galement esp rer que ces efforts contribueront r duire la probabilit et les cons quences des incursions sur piste On peut consulter ou t l charger le rapport complet de Transports Canada partir du site lt http www tc gc ca aviation syssafe runway_incursions french index f htm gt et de celui de NAV CANADA partir du site lt http wWww navcanada ca navcanada asp gt A Collision de remorqueurs de planeurs AP Photo Emiliano Grillotti Deux remorqueurs de planeurs L5 sont rest s pris ensemble pr s de l a rodrome de Rieti au centre de l Italie le 1 ao t 2001 apr s t
36. nismes ou les minist res ayant contribu de fa on exceptionnelle la r alisation de cet objectif Vous pouvez obtenir une brochure d information expliquant en d tail le Prix aupr s de vos bureaux r gionaux de la S curit du syst me ou en visitant le site Web suivant lt http www tc gc c aviation syssafeg brochure french tp8816f htm gt La date limite de soumission des candidatures pour le prix de l an 2002 est le 31 d cembre 2001 Le Prix sera d cern au cours du quatorzi me S minaire annuel sur la s curit a rienne au Canada qui se tiendra Calgary Alberta du 18 au 20 mars 2002 A Nouvelles 4 2001 11 Une panne de carburant provoque un d crochage Alors qu il se trouvait en finale l A roport du centre ville de Toronto le pilote d un Piper Aztec a sorti le train a braqu les volets fond et a ralenti 90 kt afin de s quencer son avion derri re un DHC 7 tant trop rapproch il a amorc une remise des gaz et la suggestion du contr leur de la tour il a commenc un virage de 360 degr s dans le but d accro tre l espacement par rapport l autre a ronef Letrain et les volets sont demeur s sortis Au cours du virage gauche le moteur gauche s est arr t et l h lice a cess de tourner Le pilote a not que sa vitesse tait basse et qu il perdait de l altitude donc la laiss le moteur droit tourner plein r gime et a d cid de tenter un amerrissage forc dans le
37. ns le manuel de vol ou dans le manual d utilisation de l avion comprend les points sp dfiques qui se rapportent votre avion Cette liste vous indique ce qu il faut regarder mais ce qui est le plus important ele doit vous indiquer ce qu il faut chercher Dans les paragraphes qui suivent nous n allons pas fournir un guide d inspection avant vol d taill qui rem placerait votreliste mais plut t un rappel des points essen tiels qui peuvent vous avoir chapp pendant vos v rifications habituelles Les v rifications avant vol doivent commencer par la do cumentation de l avion en particulier le carnet de bord L inspection ext rieure doit d buter par une v rification du poste de pilotage pour s assurer que l on peut poursuivre en toute s curit L inspection avant vol ne peut pas tre consid r e comme tant termin e lorsque vous montez bord et que vous fermez la porte Les v rifications pendant le roulage au moment du point fixe moteur et avant le d collage font r ellement partie int grante de l inspection avant vol et elles doivent tre effectu es avec la m me minutie Le dernier point des v rifications avant vol mais non le moindre consiste informer les passagers L issue dans plus d un accident a t tributaire des mesures apr s accident qui ont t prises ou non par les passagers ce qui comprend la n cessit d une discipline dans le poste de pilotage si l un de vos passagers partage l ava
38. ns normales de d crochage comme le tremblement et un avertissement sonore de d crochage ne se sont probablement pas manifest es du moins au d but A Heg Transports Transport Canada Canada S curit a rienne Nouvelles est publi e trimestrielle ment par la Direction g n rale de l aviation civile de Transports Canada et rejoint tous les pilotes titulaires d une licence canadienne Le contenu de cette publi cation ne refl te pas n cessairement la politique offi cielle du gouvemement et sauf indication contraire ne devrait pas tre consid r comme ayant force de r glement ou de directive Les lecteurs sont invit s envoyer leurs observations et leurs suggestions Ils sont pri s de fournir leur nom leur adresse et leur num ro de t l phone La r daction se r serve le droit de modifier tout article publi Ceux qui d sirent conserver l anonymat verront leur volont respect e Les lettres doivent tre envoy es l adresse suivante Paul Marquis R dacteur S curit a rienne Nouvelles Transports Canada AARQ Ottawa Ontario K1A ON8 T l 613 990 1289 T l c 613 991 4280 Courrier lectronique marqupj tc gc ca Internet http AWww tc gc c D nerscee newsletter letter index_f htm Nous encourageons les lecteurs reproduire le con tenu de la pr sente publication mais la source doit toujours tre indiqu e Nous les prions d envoyer au r dacteur une copie de tout a
39. nt avec vous La plupart du temps l inspection avant vol est ennuyeuse et monotone Apr s tout l avion fonctionne habituellement tel qu annonc Mais pour les quelques fois o ce n est pas le cas c est beaucoup plus facile de trouver le probl me et de le corriger au sol Consid rez cette inspection comme une mesure de s curit gratuite prise par quelqu un en qui vous avez pleinement confiance VOUS MEME Et si comme la grande majorit des pilotes vous effectuez normalement votre inspection avant vol avec soins et minu tie rappelez vous la loi de Murphy et lisez ce qui suit Inspections avant vol inad quates Voici pour illustrer l ternel probl me examin ci dessus certains extraits de rapports d accident r dig s par le BST En septembre 1988 un Britten Norman BN 2A Islander a effectu une mont e abrupte apr s le d collage il a d croch et il s est cras c t de la piste Un passager a t tu et le pilote et l autre passager ont t gri vement bless s par l impact et l incendie apr s crasement qui a d truit l avion L enqu te a r v l quelefrein ext rieur de la gouverne de profondeur tait tou jours en place et quele pilote n avait pas du tout v rifi le d placement des commandes ni l ext rieur ni l int rieur La m me ann e un Cessna 172N s est cras apr s une perte de puissance due une panne s che et il a subi des dommages importants Le pilote n avait pas v
40. on aux participants d aiguiser leurs comp tences et de partager leurs exp riences M Patrick Hudson Ph D professeur au Centre for Safety Research de l universit de Leiden aux Pays Bas a donn le coup d envoi la s ance pl ni re avec une discus sion sur la gestion de la s curit et la culture de la s curit II a soulign que la s curit a rienne n est jamais un objectif facile atteindre surtout au sein d organismes complexes En reconnaissant l importance de la mise en place d une culture de la s curit dans les organismes M Hudson a mis l avis que rien de moins qu une r volution dans la mani re de penser chez les gestionnaires assurera la s curit de ces organismes Alors que les plus petites compagnies h sitent peut tre mettre en uvre un syst me de gestion de la s curit parce qu elles croient que l investisse ment n cessaire serait un fardeau M Hudson a insist sur le fait que le plus gros obstacle s levant entre les compagnies de petite taille et le suc c s est la croyance que c est trop diffi cile L autre c t de la m daille est qu long terme il est plus dangereux de nerien faire M J eff Hawk directeur de l appli cation des r glements chez Boeing a 4 Nouvelles 4 2001 parl pour sa part de gestion de la s curit dans l exploitation II a soulign qu en termes de pertes totales d appareils le secteur mondial de l aviation est bien en s curit enf
41. on p riodique aux 24 mois qui figurent l alin a 401 05 2 a du RAC II doit tre conserv par le pilote Note Les r ponses se trouvent dans l A I P Canada ou dans le Suppl ment de vol Canada CFS les r f rences se trouvent la fin des questions Des modifications apport es ces deux documents peuvent entra ner des changements aux r ponses aux r f rences ou aux deux 1 D finir la Vi article 1 9 1 de la section GEN 2 Convertir 30 gallons US en litres article 1 9 2 de la section GEN 3 Quel est le sens de l expression jJ ai l information dans les communications avec l ATC ou la FSS article 5 1 de la section GEN 4 Dans quelles circonstances un pilote peut il utiliser un prolongement d arr t d limit par des chevrons jaunes articles 3 5 et 5 4 3 de la section AGA 5 Aux a roports certifi s par Transports Canada un indicateur de direction du vent manche vent sec et l horizontale indique une vitesse du vent de article 5 9 dela section AGA 6 En navigation VFR c est qui demeure le principal outil et non l article 3 16 10 de la section COM FDCN CWAO 091920 6000 9000 12000 3123 01 3130 04 3142 10 7 A laide des pr visions des vents et des temp ratures en altitude F D ci dessus d terminer le vent et la temp rature 10 500 pi article 3 11 de la section MET METAR CCA SPECI CYJ T 041121Z CCA 23011KT 1 4SM R27 2800FT RA FG VVOO1 RMK FG8 8 Quelle est la visibilit s
42. quelque 10 000 heures de vol en Afrique au Canada et en Europe En septembre 1999 le bureau de la S curit du syst me de Transports Canada lui a offert un poste qu il a accept avec la conviction que son exp rience pourrait contribuer la cause de la s curit a rienne Guy Lapierre a commenc sa carri re de pilote en mai 1966 dans la r gion Bernard Maugis gauche amp Guy Lapierre de Qu bec a acquis de l exp rience bord d a ronefs sur flotteurs et sur skis et il a agi titre d instructeur de vol avant de d entreprendre une carri re de pilote de ligne en 1973 Parmi les nombreux a ronefs que M Lapierre a pilot s on compte le DHC 6 Twin Otter le Boeing 737 et l ATR 42 M Lapierre s est joint Transports Canada en octobre 2000 MM Maugjis et Lapierre travailleront de concert avec tous les intervenants du milieu a ronautique et c est avec impatience qu ils attendent vos questions et vos commentaires au sujet de la s curit Vous pouvez les joindre en composant le 514 633 3249 A Nouvelles 4 2001 5 Incursions sur piste par BryceFisher Gestionnaire Promotion e amp ducation en mati re de s curit Services de s curit Certains ph nom nes se produisent par vagues sui vant des hauts et des bas et de fa on r p titive II semble que certains probl mes de s curit pr sentent des carac t ristiques de ce genre Prenons par exemple les incursions sur piste un moment donn
43. rd avec les Harvard c tait facile la bonne hauteur du circuit on avait qu aligner l extr mit de l aile avec la piste en vent arri re et on obtenait la bonne distance pour virer en tape de base et en finale Fermons la parenth se et revenons au moment pr sent et l a rodrome de Brampton Ici il y a tout un m lange de diff rents appareils ayant diff rentes exigences d approche Tout d abord les Cessna ailes hautes etc qui peuvent tout voir en avant et au dessous d eux mais rien au dessus ne semblent pas s inqui ter dela longueur de la finale et effectuent des approches longues et stabilis es dignes d un avion de ligne Ensuite on a les monoplans ailes basses et les biplans rapides lesquels ont probablement les m mes exigences que les r pliques de chasseurs du Great War Flying Museum tous ces appareils ayant une visibilit vers l avant et vers le bas nulle ou pres que IIs tombent comme des pierres lorsqu ils n ont plus de puissance et pour des raisons de visibilit et de s curit ils ont tout int r t faire un virage court incurv en tape de base et en finale Donc voici notre gars dans son Cessna ailes hautes qui a fait son virage pour se mettre en finale au ch teau d eau voyant tout en avant et au dessous de lui et effectuant une belle descente r guli re au moteur et il est le n 1 du moins c est ce qu il croit Hol Qu est ce que c est Un triplan carla
44. re entr s en collision pendant qu ils sur volaient tre la r gion Les deux pilotes n ont subi que des blessures l g res Nouvelles 4 2001 7 Patron ou pilote subalteme Le 15 ao t 1999 un h licopt re Eurocopter AS350BA a d coll d un a roport situ pr s de Squamish Colombie Britannique pour effectuer un vol de tourisme de 30 minutes en direction d un glacier et du lac Lovely Water situ s dans le secteur montagneux l ouest de l a roport L h licopt re en cause tait en retard et des recherches ont t lanc es mais ont t g n es par le plafond bas la pluie le brouil lard et l obscurit Le lendemain on a tout de m me retrouv l pave quelque 3 NM l ouest de l a roport de Squamish L h licop t re avait heurt une formation rocheuse dans un ravin escarp quelque 3800 pi ASL alors qu il volait basse vitesse II s est dis loqu et il est tomb dans le ravin Le pilote et les quatre passagers ont subi des blessures mortelles Ce r sum est bas sur le rapport final num ro A99P 0105 du Bureau dela s curit des transports du Canada BST Les conditions m t orologiques locales subissaient les effets d un front froid Le plafond se trouvait entre 3000 et 5000 pi ASL De fr quentes pr cipitations r duisaient la visibilit six milles dans des averses et de la pluie faible Un pilote de compagnie qui le matin de l accident avait d coll de l a roport de Squa
45. reils sont demeur s couverts de givre jusque tard dans l avant midi Les effets n fastes d ailes conta min es sont bien document s Une accumulation de givre sur l extrados d une aile d avion diminue l efficacit de cette aile et limite sa capacit g n rer de la portance Le givre aug mente la vitesse de d crochage dimi nue l angle d attaque au d crochage et augmente rapidement la tra n e pr s de la vitesse de d crochage La stabi lit et le contr le de l avion en sont aussi compromis Ces effets n fastes sur les propri t s a rodynamiques du profil de l aile peuvent se manifester par un brusque cart par rapport la trajectoire de vol suivie sans n ces sairement tre pr c d d indications ni d avertissements de nature a ro dynamique perceptibles par le pilote La r glementation canadienne inter dit tout d collage si les ailes sont recouvertes de glace ou de givre Le programme d instruction sur le givrage de Cessna ainsi que la liste de v rifications produite pour le Caravan pr cisent qu il est essentiel par temps froid d liminer m meles plus petites accumulations de givre de glace et de neige dela voilure de la queue et des gouvernes et que si ces exigences ne sont pas respect es le comportement de l avion en souf 2 Nouvelles 4 2001 frira au point o un d collage et une mont e initiale s rs pourraient ne pas tre possibles De plus Cessna signale que 0 1 po de givre uniform
46. rettes me suis je dis I ne faut pas oublier que c est une piste d entra nement et que l on doit s attendre tout J ai souvent r fl chi la question des circuits qui sont grands comme des vols voyages POURQUOI Peu importe qu il n y ait qu un ou plusieurs appareils dans le circuit c est toujours trop large Ont ils appris de cette fa on Ce n est s re ment pas une ruse pour soutirer des heures de vols chaque l ve Peut tre que les gars se pratiquent pour le jour o ils deviendront des commandants de bord de 747 Peut tre utilisent ils des r f rences au sol ce qui n est jamais une bonne id e Le ch teau d eau de Snelgrove ressemble un aimant alors peut tre sont ils attir s J e sais pertinemment que je suis de la vieille cole et que les temps ont chang mais certaines choses doivent demeurer les m mes Mes premi res le ons de pilotage se sont d roul es partir d un terrain circu laire en herbe Les circuits taient tellement serr s qu en cas de panne moteur on pouvait toujours effec tuer un virage pour revenir sur le terrain et atterrir face au vent ou dans tout autre espace o des Tiger Moth n taient pas en train de faire la m me chose En effet c tait par fois la pagaille dans les circuits avec des approches parall les et des atterrissages simultan s mais nous n utilisions pas beaucoup d espace a rien comparativement au nombre d appareils en vol Plus ta
47. rifi la quan tit de carburant pendant l inspection avant val En 1991 pendant qu il effectuait l approche vers le lac Darontal Qu bec un pilote d Otter a mis le robinet s lecteur carburant sur la position du r servoir qui en conte nait le plus 400 pieds au dessus de l eau le moteur s est arr t et l hydravion a subi des dommages structuraux pen dant l amerrissage brutal qui s en est suivi sur le lac Lorsque l hydravion a t inspect au moins un demi gallon d eau a t vidang du r servoir que le pilote avait choisi En 1992 le pilote d un A 2 Aircoupe lan ait le moteur la main Ce dernier a d marr et l avion a travers l aire de trafic Heureusement il s est arr t dans un banc de neige et il n y a eu aucune blessure mais l a ronef a subi des dom mages importants Ces acddents ne pr sentent certainement rien d unique De simples mesures comme porter attention aux d tails et traiter chaque inspection avant vol comme une question de survie feront beaucoup pour emp cher des accidents A Rencontrez vos sp cialistes de la S curit du syst me Bemard Maugis et Guy Lapierre R gion du Qu bec Avant de se consacrer l aviation Bernard Maugis a suivi une formation de photographe professionnel Paris et c est lors d un tournage en Amazonie qu il a d couvert les h licopt res En 1975 M Maugis s est inscrit l cole de pilotage de Cartierville et au fil des ans il a effectu
48. ro 4 92 L tape la plus indispensable pour assurer la s curit du vol est l inspection avant vol Le temps est la seule chose qu un pilote investit pendant une inspection avant vol effi cace et rigoureuse mais si on consid re les autres solutions cet l ment paie plus que tout Pourquoi l inspection avant vol est elle si indispensable Apr s tout l avion fonctionnait la perfection la derni re fois que vous l avez pilot Elle est indispensable parce que chaque ann e des pilotes ont des ennuis en l abr geant et en ne lui accordant pas l attention sp dale qu elle m rite La tentation de prendre des raccour cis peut m me tre plus forte lorsque l avion vient de subir un entretien parce que apr s tout il vient tout juste d tre v rifi r par ou r vis Toutefois la liste d accidents met tant en cause des portes qui s ouvrent en vol du carburant contenant de l eau des conduites de carburant et d huile desserr es des passagers qu on n a pas inform s un manque de carburant des interrupteurs de magn to laiss s sur ON des freins de gouverne non enlev s s allonge et s allonge Les points sp dfiques d une inspection avant vol peuvent varier d un avion un autre mais les points de base sont les m mes l aide dela liste de v rifications appropri e on commence par le poste de pilotage puis on effectue une inspection ext rieure minutieuse La liste de v rifications de l avion que l on trouve da
49. rticle reproduit AN je Re RS LE Nr a Paul Marquis Bureaux r gionaux de la S curit du syst me Atlantique C P 42 Moncton NB E1C 8K6 506 851 7110 Qu bec 700 Leigh Capreol Dorval QC H4Y 1G7 514 633 3249 Ontario 4900 rue Yonge pi ce 300 Toronto ON M2N 6A5 416 952 0175 Prairies e C P 8550 et du 344 rue Edmonton Nord Winnipeg MB R3C OP6 204 983 2926 e 61 Airport Road Centre de l aviation g n rale City Centre Airport Edmonton AB T5G 0W6 780 495 3861 Pacifique 4160 rue Cowley pi ce 318 Richmond BC V7B 1B8 604 666 9517 The Aviation Safety Letter is the English version of this publication lire dans Intemet CFIT d un Boeing 747 Guam Le 6 ao t 1997 un Boeing 747 300 s est cras Nimitz Hill sur l le de Guam L appareil qui avait d coll de l a roport international de Gimpo S oul en Cor e avec 17 membres d quipage et 237 passagers son bord a re u l autorisation d atterrir sur la piste 06L l a roport interna tional de Won Pat Guam Agana Guam mais il s est cras sur un relief lev environ 3 mi au sud ouest de l a roport Des 254 personnes qui se trouvaient bord 228 ont p ri Le National Transportation Safety Board NTSB a condu que l accident a probablement t caus par le com mandant de bord qui a n glig de pr parer et d effectuer correctement une approche de non pr cision et par le copilote et le m canicie
50. rts Canada AARQ Place de Ville Ottawa Ontario K1A ON8 L enqu teur vous informe les radiobalises sous marines de d tresse par Paul Traversy Bureau dela s curit des transports du Canada R gion del Atlantique Le 10 mai 2000 un h licopt re Bell 212 de la Garde c ti re canadienne s est ab m alors qu il ravitaillait un phare sur l le Cabot Terre Neuve Personne n a t t moin de l accident mais des travailleurs qui se trouvaient sur l le Cabot ont signal avoir vu des d bris flottant non loin au large des c tes de l le Le pilote a subi des blessures mortelles L enqu te en rapport avec cet accident A00A 0076 est toujours en cours mm diatement apr s l accident la Garde c ti re a lanc des recherches afin de trouver l h licopt re qui s tait ab m Ces recherches ont entra n l utilisation de b timents de surface d un engin t l command et d un magn tom tre remorqu En d pit du fait que l on savait approximativement o l accident avait eu lieu rep rer le pilote et l h licopt re s est r v l tre une t che difficile Apr s dix jours de recherches la premi re pi ce d pave submerg e a t trouv e puis l op ration de r cup ration a suivi Les recherches sous marines ont t ralenties par l intensit du courant les conditions m t orologiques la variation de la profondeur et le fond rocheux de l oc an mais le plus grand obstacle a sans doute t l absenc
51. te le Baron Rouge r incarn s est amen l avant tant mieux s il n est pas en arri re car l artillerie pourrait tre vraie Par contre le Fokker a atterri rapidement et a lib r la piste Vaudrait mieux acc l rer votre approche mon gars sinon l autre Verdammter Deutscher l ailier du Baron pourrait galement se faufiler devant vous et g cher votre journ e videmment cette histoire est invent e mais la prochaine fois qu un biplan ou m me qu une personne locale vous coupe la route lors de votre finale 5 mi au lieu de lancer des jurons au pilote soyez seulement reconnaissant de ne pas entendre le ronronnement du moteur de son appareil au dessus de VOUS Car croyez moi Si VOUS pouvez entendre un autre moteur par dessus le bruit du v tre c est qu il est trop pr s et que la situation n est pas intentionnelle Les pilotes ne peuvent vous voir et vous ne pouvez les voir et vous ne vivrez pas tr s longtemps moins que vous ne r agissiez tr s rapidement J ary Fotheringham Caledon East Ontario Appel de candidatures pour le Prix de la s curit a rienne de Transports Canada de l an 2002 Connaissez vous quaqu un qui m rite d re reconnu Le Prix dela s curit a rienne de Transports Canada est d cern chaque ann e pour sensibiliser davantage le public la s curit a rienne au Canada et pour r compenser les personnes les groupes les entreprises les organisations les orga
52. tionnaire avait cr de grandes zones de plafonds bas et de faibles visibilit s dans des stratus et du brouillard L a roport international de Vancouver situ environ 34 mi l ouest d Abbotsford s est trouv dans un brouillard et un brouillard givrant pendant toute la matin e Plusieurs appareils destination de Vancouver ont t d rout s vers Abbotsford o les con ditions m t orologiques taient plus favorables Le message d observation m t orologique r guli re pour l avi ation de 9 h pour Abbotsford mentionnait notamment du brouillard dans le voisinage une temp rature de 3 C et un point de ros e de 4 C et le sigle FROIN abr viation de frost on the indicator qui signifie que du givre s est form au cours de la derni re heure tait inscrit dans la section des remarques Le pilote a estim que le d collage et la mont e initiale s taient d roul s normalement I a rentr letrain d atter rissage apr s avoir tabli un taux de mont e franc puis il a l g rement r duit la puissance tout en continuant monter Le pilote avait d coll avec 20 de volets I a ensuite rentr les volets en deux tapes d abord de 20 10 puis de 10 z ro C est apr s avoir rentr les volets de la position de 10 que l avion est devenu ingouvernable L appareil a bascul sur la gauche et a descendu rapide ment La premi re tentative du pilote visant contrer le basculement intempest
53. urit M Gary Eiff Ph D de l universit Purdue a soulign que la s curit devrait tre consid r e comme un investissement et non comme une d pense La recherche de strat gies qui produiront des r sultats mesurables tant dans le domaine de la s curit que dans le domaine de la productivit fera en sorte qu il sera plus facile de vendre les initiatives en mati re de s curit aux gestionnaires M Eiff a termin par une question troublante Combien co te l inaction La discus sion sur les investissements en mati re de s curit s est poursuivie avec M J ohn Lewko Ph D directeur du Centre de recherches en d veloppement humain de l Univer sit Laurentienne a d montr que le co t total d un ensemble d initia tives en mati re de s curit pouvait tre mesur l aide de la logique du co t de revient appliqu l ensemble du processus une image globale de toutes les activit s et des co ts asso ci s la s curit peut tre g n r e et analys e par les gestionnaires D autres conf renciers taient pr sents au CASS 2001 dont M G nter Matschnigg vice pr sident de la division de l exploitation et de l infrastructure de l Association du transport a rien international IATA qui a discut de la gestion de la s cu rit dans l exploitation M Ron Clark commandant de bord et vice pr sident de la S curit de l entreprise et Environnement chez Air Canada nous a par
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