Accident de travail survenu le 3 février 2009 sur la voie 507 du
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1. Z f Pi P D 2 7 A r g A 7 a accident ue Origine cadastre Droits r serv s l Etat du Grand Duch de Luxembourg Copie et reproduction interdites Lors de la man uvre le conducteur de man uvre place l attelage vis dans le crochet d attelage du 1 wagon refoul La rame stationn e sur la voie 507 tant mise en mouvement lors du tamponnement il est oblig de marcher en reculant C est apr s environ 2 pas qu il marche sur la t le inclin e de protection lat rale d une passerelle qu il perd l quilibre et tombe sous les roues de ce 1 wagon n 31 82 3825 331 0 Apr s le tr buchement du conducteur de man uvre le convoi parcourt une distance d environ 8 m tres les rames tant non frein es avant de s immobiliser Le conducteur de man uvre a les deux jambes sectionn es sous les genoux et appelle au secours par radio Une ambulance et le SAMU se rendent sur les lieux de l accident et transportent la victime l H pital de la Ville d Esch sur Alzette o elle d c de en date du 27 f vrier 2009 6 19 2 2 Les circonstances de l v nement 2 2 1 Le conducteur de man uvre Le conducteur de man uvre est entr en service aupr s de PROFILARBED S A Groupe ArcelorMittal en date du 7 ao t 2006 Il a suivi conform ment aux r gles internes une formation d initiation au poste de conducteur accrocheur total des heures de formation environ 500 et a re u son permis de conduire pour2. Compte rendu des investigations et enqu tes Une enqu te est ouverte par l Administration des enqu tes techniques d s r ception de la notification d accident Une reconstitution a lieu en date du 18 septembre 2009 en pr sence de l ITM de CFL cargo et de lAET afin de v rifier le d roulement de l accident Les sources d informations utilis es pour cette enqu te sont principalement les constatations faites le jour de l accident les donn es techniques du mat riel roulant impliqu les normes et r glements de s curit en vigueur les constatations faites lors de la reconstitution 3 1 R sum des t moignages II n y a pas de t moignage de la part de la victime et il n y a pas eu d autres t moins de l accident Le mat riel roulant ne dispose pas d enregistreur et le site n est pas quip de cam ras de surveillance 8 19 3 2 Syst me de gestion de la s curit CFL cargo exploite un syst me de management de la s curit et de la qualit SMS amp QMS qui en date de l accident n a pas t analys tant donn qu il n tait pas encore certifi 3 3 R gles et r glementations Pour le site en question la r glementation en vigueur en date de l accident est consign e dans le document intitul Annexe au r glement g n ral de l exploitation technique RGE R glement de s curit pour les usines sid rurgiques situ es sur le r seau ferr tertiaire Ce document a t valid
3. cet effet d un convoi en mouvement dans le but de faire des man uvres d accrochage ou de d crochage 79 un des deux v hicules est immobile l autre tant refoul lentement vers le premier apr s un arr t pr alable une distance d environ 5 m Pour p n trer entre deux v hicules il faut se baisser de mani re passer au dessous des tampons et de se tenir par une main la main courant Il faut porter une attention particuli re dans les cas suivants risque de r actions des attelages organes de choc manquants ou avari s v hicules comportant des organes de chocs sp ciaux v hicules charg s de poutres poteaux etc d passant la traverse de t te ou v hicules chargement en quilibre instable v hicules transportant des mati res en fusion ou dangereuses v hicules se trouvant sur ou proximit d une fosse d une estacade d un silo d un appareil de voie ou d un obstacle situ l int rieur de la voie 5 6 2 2 Pour p n trer entre deux v hicules ou deux convois l arr t se trouvant une distance inf rieure 3 m tres il faut se baisser de mani re ne pas tre atteint par les tampons si les v hicules sont mis en mouvement intempestivement Sortez du c t o vous Mes entr z OOOO T Figure 5 5 p n trer entre deux v hicules 81 18 19 Annexe au RGE Anomalies de fonctionnement En cas d anomalie de fonctionnement l agent ne peut p
4. par approbation minist rielle temporaire du 29 janvier 2007 Les chapitres suivants s appliquent aux man uvres d accrochage resp de d crochage Le chapitre 5 porte sur les Prescriptions au personnel assurant les fonctions de conducteur accrocheur et d accrocheur Il y est notamment crit au chapitre 5 6 1 R gles g n rales sous le point 5 6 1 2 p 79 Il est strictement interdit de s introduire entre les v hicules d un convoi en mouvement dans le but de faire des man uvres d accrochage ou de d crochage Le chapitre suivant 5 6 2 P n tration entre les v hicules d crit sous 5 6 2 1 p 80 les r gles suivre lors de p n tration entre deux v hicules La p n tration entre deux v hicules pour l accrochage resp le d crochage ne doit se faire que si le conducteur accrocheur resp l accrocheur y dispose d un emplacement s r Le cas ch ant p ex au dessus de fosses non recouvertes de silos de chantiers de construction ou autres les wagons doivent tre remorqu s ou refoul s jusqu des endroits permettant la p n tration sans danger ainsi que les 2 proc d s qui peuvent tre utilis s pour effectuer un accrochage p 80 et 81 les deux v hicules sont l arr t avec les tampons en contact un des deux v hicules est immobile l autre tant refoul lentement vers le premier apr s un arr t pr alable une distance d environ 5 m Au chapitre 5 6 8 Les dan
5. LES e SRE AE RS RSR 5 2 Faits imm diats de l v n ment s sssssssasssnssnennisaanusensnnnngansegusnnennnesouncus 6 2 1 VOeNCMeNTL Si nine cn ec ne A cc en cs 6 2 2 Les circonstances de l v nement un nnrrrrrersrnens 7 2 2 1 Le conducteur de man uvre nn rrrnnnnnnrnensnnnennensnensnnnnnnes 7 2 2 2 Le mat ri lroulant iMpligU ssassn 7 2 3 Pertes humaines personnes bless es et dommages mat riels 7 2 4 Circonstances externes nn nacre sites 7 3 Compte rendu des investigations et enqu tes mmmmmmmmmnnnnmnnnmnnennnnnnnunnuns 8 3 1 R sum des t moignages 131204 8 3 2 Syst me de gestion de la s curit rer 9 3 3 R gles et r glementationS sinon 9 3 4 Fonctionnement du mat riel roulant et des installations techniques10 4 Analyse et CONCIUSIONS nnmmmsmmnnnmmnnnnnnnnmnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 11 4 1 Compte rendu final de la cha ne des v nements 11 4 2 DISCUSSION irie dre entire ects nciteni sense oeabie tte te tetes hes 12 4 3 CODCIUSIONS ne 12 4 3 1 Dispositions r glementaires rrrrrerrrrrresnnnre 12 4 9 2 Facteurs COMIMDUUTS 2 252 nine strates nes Peace ose 13 43 3 Facteurs CAUSAUX sn m an ne san siosnionnin stars ane en sien ane a doremi einer aneianes el 13 41 93 31 Presence d UN ODStaCl 322 a senn dieser 13 4 3 3 2 V hicules en mouvement un rnnrrnnrnrrnrnnsnnennnnne 13 4 3 3 3 Param trage du mat riel de t l conduite ns00nnn00nnnnnnnnnnnnnnn
6. uvres d accrochage et de d crochage provient des masses importantes lorsque celles ci se trouvent en mouvement ce m me basse vitesse S y ajoute le comportement impr visible du convoi lors du tamponnement d aux nergies accumul es et puis lib r es par les tampons D s lors pour le mat riel roulant utilis en date de l accident une s curit suffisante pour les op rateurs ne peut tre obtenue que si de tels man uvres d accrochage se font sans exceptions l arr t complet des v hicules immobilis s avec les moyens ad quats sabot frein air frein main etc Par cons quent la pr sence entre les v hicules lors de man uvres d accrochage telles qu effectu es en date de l accident exposent les conducteurs de man uvre des dangers li s d une part au mouvement du v hicule refoul et d autre part au tamponnement d une rame non immobilis e voir recommandations R1 et R2 4 3 3 3 Param trage du mat riel de t l conduite Le dispositif de contr le de l inclinaison du bo tier de t l conduite est param tr de mani re ce qu un freinage d urgence ne soit d clench que si ledit bo tier exc de un angle d fini 13 19 O1 pendant au moins 5 secondes End ans ce temps l op rateur peut r initialiser ce d lai en appuyant sur une touche d di e Le d roulement de l accident sous enqu te a montr que le d lai a pu jouer un r le dans la gravit des blessures encourues par la victime E
7. Au cours du mouvement de man uvre refoul l agent perd l quilibre en marchant sur une t le inclin e tombe sous la rame accoupler et a les deux jambes sectionn es hauteur des genoux par les roues de la rame en mouvement Le conducteur de man uvre est transport par ambulance l h pital o il d c de le 27 f vrier 2009 A la suite de l enqu te l Administration des enqu tes techniques met 3 recommandations les 2 premi res concernent les proc dures de s curit relatives l exploitation technique du r seau ferr tertiaire et la derni re le param trage du syst me de s curit arr t d urgence du r cepteur de t l conduite 5 19 2 Faits imm diats de l v nement 2 1 L v nement Le mardi 3 f vrier 2009 vers 1h55 du matin le conducteur de man uvre classe 3 se trouve la gare de triage dite Brill sur le r seau tertiaire Differdange et effectue un accouplage d un groupe de 8 wagons 3 vides et 5 wagons charg s de poutrelles transf r de la voie 531 un groupe de 5 wagons charg s de poutrelles stationn sur la voie 507 Le conducteur de man uvre travaillant seul l accostage est fait l aide d un bo tier de t l conduite en mouvement de man uvre refoul Plan de situatio AR et i l 4 4 lt 9 D 5 f i j ed lt 5 A 4 ae LL l aaka SA 9 54 4 cie cs Kat n 3 v al b PA ie y pet P 7 rI 2 P f oo
8. dans la neige 4 3 Conclusions 4 3 1 Dispositions r glementaires L analyse des r gles et r glementations en vigueur en date de l accident montre des dispositions parfois ambigu s quant l ex cution des man uvres d accrochage Alors qu il est dit au chapitre 5 6 1 que Il est strictement interdit de s introduire entre les v hicules d un convoi en mouvement dans le but de faire des man uvres d accrochage ou de d crochage les chapitres 5 6 2 et 5 6 8 relativisent cette disposition en d crivant chapitre 5 6 2 2 proc d s qui peuvent tre utilis s pour effectuer un accrochage dont le deuxi me autorise le refoulement lent d un v hicule vers un autre apr s un arr t pr alable une distance d environ 5 m autorisant dans certains cas chapitre 5 6 8 d attendre entre les tampons de la rame immobile les wagons refoul s lentement Ces dispositions montrent que le r glement en vigueur en date de l accident n indiquait pas une unique proc dure claire et pr cise suivre obligatoirement par les conducteurs de man uvre minimisant le risque d accident 12 19 4 3 2 Facteurs contributifs L accident a eu lieu vers 2 heures du matin sur un site clair artificiellement par une temp rature de 3 et sur un sol couvert par une co uche de neige Plusieurs facteurs ont ainsi pu jouer un r le contributif l av nement de l accident e La couverture du sol par une couche de neige a pu influencer l
9. du 27 f vrier 2009 l H pital de la Ville d Esch sur Alzette la suite de ses blessures graves Aucun dommage au mat riel roulant et l infrastructure n est signaler 2 4 Circonstances externes La nuit de l accident la temp rature est de 3 C et le sol est couvert par une couche de neige Le ciel est clair le vent est faible et il n y a pas de pr cipitations Le site est clair par un clairage artificiel La voie 507 se trouve en gare dite Brill sur le r seau tertiaire Differdange Il s agit d une infrastructure ferroviaire desservant en marche de man uvre les embranchements particuliers du site industriel de Differdange Le r seau tertiaire est d crit dans le Document de R f rence du R seau DRR comme R seau de type industriel ne r pondant pas au m me standard de qualit et de s curit d exploitation que le reste du r seau national et par cons quent r serv au seul trafic fret desservant en marche de man uvre les embranchements particuliers situ s sur ce r seau 7 19 3 Croquis de situation N w HS 513 510 511 51 51 Source CFL cargo La circulation des trains et les mouvements de man uvre se font en principe suivant le R glement G n ral d Exploitation Technique des CFL RGE Il faut cependant noter que des r gles particuli res faisant l objet de consignes sp ciales ou d une annexe au RGE sont applicables sur ce type de r seau
10. marchepieds de la plate forme ou par dessus de la traverse de t te e Dans de bonnes conditions de visibilit sur des voies d gag es un ou plusieurs wagons immobiles sont accrocher d autres wagons en mouvement l accrocheur peut entrer entre les tampons du premier wagon l arr t sont immobilis s plusieurs m tres de distance Le conducteur accrocheur respectivement l accrocheur attend cet endroit les wagons refoul s lentement Cependant il est interdit d ex cuter cette man uvre 84 Annexe au RGE a Dans le cas ou un aiguillage main sp cialement quip pour donner constamment la m me direction doit tre plac pour l autre direction il faut le maintenir dans cette position pendant toute la dur e du franchissement par le convoi 5 8 Prescriptions sp cifiques pour t l commandes 5 8 1 Engin de traction t l command Outre les prescriptions g n rales les r gles suivantes doivent tre observ es strictement par le personnel desservant les engins de traction t l command s a La t l commande d engins de traction n est permise qu au personnel d tenteur d un permis crit par les responsables du Service Transports b En principe le conducteur accrocheur ne doit pas d placer l engin de traction resp le convoi sans surveiller la voie dans la direction ou il circule amp 5 4 c Dans le cas o il ny a pas d emplacement ad quat pour l observation du parcours le conducteur accr
11. n trer ou intervenir entre les v hicules qu apr s avoir pris les mesures de protection prescrites au chapitre 0 5 6 8 Les dangers inh rents l accrochage des wagons L accrochage resp le d crochage des wagons est un travail dangereux qui doit tre ex cut avec pr caution et sans h te Chaque conducteur accrocheur qui p n tre entre les wagons dans le but d accrocher ou de d crocher doit tre conscient des faits suivants Lors de l appui au contact il faut s attendre ce que les wagons se d placent quelque peu apr s leur accrochage o Il arrive que le contact se fait d une fa on plus violente que pr vu provoquant ainsi le d placement des chargements Sur les voies en courbes notamment en forme de S la surface de contact des tampons est r duite par rapport une voie droite Dans les voies en courbes un mariage des tampons peut se produire entre les wagons accrocher si les circonstances sont d favorables savoir wagons d une longueur exceptionnelle appui au contact trop brutal ou organes de choc avari s Le conducteur accrocheur qui se trouve ce moment entre les v hicules s expose un grand danger gt Lors de la p n tration entre les wagons respectivement lors de la sortie entre les wagons il est obligatoire de ce tenir la main courante atteleur 5 6 2 Il est formellement interdit d accrocher resp de d crocher des wagons l aide des mains ou des pieds partir des
12. rielle temporaire du 29 janvier 2007 Annexe au RGE 5 6 2 P n tration entre les v hicules 5 6 2 1 La p n tration entre deux v hicules pour l accrochage resp le d crochage ne doit se faire e du c t o se tient le pilot de l engin ou le conducteur accrocheur e que si le conducteur accrocheur respectivement l accrocheur y dispose d un emplacement s r Le cas ch ant p ex au dessus de fosses non recouvertes de silos de chantiers de construction ou autres les wagons doivent tre remorqu s ou refoul s jusqu des endroits permettant la p n tration sans danger Anendez l arr t complet et 12 miso en contect des tampons LO oa pisemo RS LE telages Figure 5 4 L accrochage ne doit tre r alis que selon l un des 2 proc d s suivants o les deux v hicules sont l arr t avec les tampons en contact 80 Annexe au RGE Il doit en outre alerter et faire provoquer l arr t du convoi en cas de danger ex cuter les missions li es au pilotage lorsqu elles lui sont confi es toujours rester en liaison avec le conducteur accrocheur pas le gabarit parall le Figure 5 3 Gabarit d une voie parall le 5 6 Accrochage et d crochage 5 6 1 R gles g n rales 5 6 1 1 L accrochage et le d crochage de wagons ne doit tre 5 6 1 2 Il est strictement interdit de s introduire entre les v hicules Annexe au RGE ex cut que par un agent sp cialement habilit
13. surv ill s doivent tre 89 19 19
14. MINIST RE DU D VELOPPEMENT DURABLE ET DES INFRASTRUCTURES D partement des transports Administration des enqu tes techniques RAPPORT FINAL Accident de travail survenu le 3 f vrier 2009 sur la voie 507 du r seau tertiaire Differdange F vrier 2012 ADMINSTRATION DES ENQUETES TECHNIQUES AVIATION CIVILE MARITIMES FLUVIAL CHEMINS DE FER AVERTISSEMENT Conform ment l Annexe V de la Directive 2004 49 CE de la Commission Europ enne concernant la s curit des chemins de fer communautaires la loi du 30 avril 2008 sur les enqu tes techniques relatives aux accidents et aux incidents graves survenus dans les domaines de l aviation civile des transports maritimes et du chemin de fer et au r glement grand ducal du 7 novembre 2008 portant des sp cifications compl mentaires relatives aux accidents et incidents survenus dans le domaine du chemin de fer l enqu te technique n est pas conduite de facon tablir des fautes ou valuer des responsabilit s individuelles ou collectives L unique objectif de l enqu te et du rapport final est de tirer de l v nement des enseignements susceptibles de pr venir de futurs accidents En cons quence l utilisation de ce rapport d autres fins que la pr vention pourrait conduire des interpr tations erron es Le pr sent document est la version officielle du rapport d enqu te 2 19 Sommaire GIOSSA FE issues eomsaceesessne seen media duo 4 A
15. a perception de l obstacle constitu par la passerelle en t le dans la zone de travail e A heure tardive o l accident s est produit la perturbation du rythme circadien li e au travail par roulement a pu influencer la vigilance de la victime e L clairage artificielle du site de m me que les ombres port es par celui ci ont pu restreindre la visibilit rendant la d tection d obstacles plus difficile L enqu te n a pu ni confirmer ni infirmer le r le contributif des facteurs mentionn s Or le fait m me que ces facteurs ont pu jouer un r le dans le d roulement de l accident justifie leur mention au pr sent rapport 4 3 3 Facteurs causaux Par facteur causal dans le sens du pr sent rapport on entend un v nement un fait ou une action dont l absence aurait fait que l accident n aurait pas eu lieu 4 3 3 1 Pr sence d un obstacle Si l on consid re que la man uvre d accrochage s est faite selon l interpr tation courante des dispositions r glementaires en vigueur le facteur causal de l accident est la pr sence d une passerelle dans la zone de travail du conducteur de man uvre Les l ments et informations recueillis lors de lenqu te portent croire que la man uvre a t r alis e comme d habitude jusqu au moment o le conducteur de man uvre a gliss sur un obstacle dans le cas pr sent la passerelle 4 3 3 2 V hicules en mouvement Il y a lieu de constater que le danger principal lors des man
16. bles sur l engin de traction 3 4 Fonctionnement du mat riel roulant et des installations techniques Le conducteur de man uvre effectuant seul l accouplage se sert d un r cepteur type Cattron Theimeg S TH EC LO pour l usage en mode t l conduite Ce dispositif dispose en double exemplaire pour raison de redondance d un affichage statut erreurs et d une s rie d affichages LED d di s des tats sp cifiques Ainsi en cas d arr t rapide d clench soit par le d passement du temps d inclinaison ou de veille soit par la pression du bouton rouge STOP le code 66 sera marqu sur l affichage statut erreurs Trois LED d di s montrent par ailleurs l action qui a conduit l arr t rapide NEIG pour un bo tier trop fortement inclin WACH pour le d passement de la condition de veille et SB pour l activation du bouton STOP Le syst me permet donc l analyse de l tat qui a men un arr t rapide II semblerait cependant que les agents sur place apr s l accident n ont pas relev le statut et l tat du r cepteur 5006060 0000000 0000000 6000000 000000 bocococo MASTER V V2 Statusmeldung Empf nger Abb 6 3 Empf nger im Geh use mit Sichtfenster R cepteur de type TH EC LO E H50 065 extrait du manuel d utilisation Le bo tier de t l conduite permet d envoyer par liaison radio lectrique des signaux ordres sous forme de trames de tran
17. ction de mouvoir les v hicules lorsqu une personne se trouve entre 2 v hicules du convoi en question afin d liminer le risque que la non observation d une ou plusieurs autres prescriptions du r glement cr e une situation dangereuse pour le travailleur Enl vement des passerelles dans les voiries des zones de man uvre et de triage du r seau tertiaire Demande faite pour quiper les passerelles par des rampes lat rales avec une surface antid rapante Sensibilisation du personnel minutes et conf rences de s curit 14 19 6 Recommandations Les recommandations suivantes s adressent l Administration des chemins de fer en tant qu autorit nationale responsable du maintien et de l am lioration du niveau de s curit dans le domaine ferroviaire selon les dispositions nationales et communautaires en vigueur R1 Veiller ce que pour les man uvres d accrochage et de d crochage sur le r seau ferr luxembourgeois y compris sur le r seau dit tertiaire la r glementation respectivement les r gles de travail et de s curit soient conformes aux dispositions suivantes avant la p n tration du personnel entre deux v hicules les rames doivent tre l arr t complet et immobilis es avec les tampons en contact les v hicules ne peuvent tre mis en mouvement qu apr s la sortie du personnel R2 Veiller ce que le personnel soit sensibilis aux r gles de travail et de s curit existan
18. gers inh rents l accrochage des wagons il est indiqu que Dans de bonnes conditions de visibilit sur des voies d gag es un ou plusieurs wagons immobiles sont accrocher d autres wagons en mouvement l accrocheur peut entrer entre les tampons du premier wagon l arr t les wagons tant immobilis es plusieurs m tres de distances Le conducteur accrocheur respectivement l accrocheur attend cet endroit les wagons refoul s lentement Toutefois cette man uvre est interdite dans plusieurs cas de figure dont notamment Si la charge des v hicules peut se d placer sous l effet du tamponnement En ce qui concerne les engins de traction t l command s des prescriptions sp cifiques figurent au chapitre 5 8 Il y est fait mention sous 5 8 1 point d p 88 L accrochage resp le d crochage par le conducteur accrocheur ne doit avoir lieu que si les v hicules sont arr t s engins de traction et wagons sauf en cas de d crochage avec une perche point e p 89 Avant la p n tration dans la voie les freins air de l engin de traction doivent tre serr s et les organes de transmission doivent tre d branch s Le cas ch ant les v hicules doivent tre immobilis s par des sabots freins pour viter tout d placement resp toute d rive 9 19 point g p 89 Pour assurer l immobilisation des v hicules accrocher deux sabots freins au moins doivent tre disponi
19. le locotracteur du type MAK G850 BB et pour la conduite en t l commande des locotracteurs du type Theimeg en date du 29 novembre 2006 Au cours des ann es 2006 2007 et 2008 il a assist dans le cadre d une formation sur le tas structur e divers cours de formation pour personnel de man uvre aupr s de PROFILARBED S A et de CFL cargo 4h en 2006 16h en 2007 16h en 2008 Le conducteur de man uvre travaille par roulement travail poste du matin 6h 14h travail de nuit 22h 6h travail de l apr s midi 14h 22h Le jour de l accident est le premier jour de travail de nuit apr s un dimanche jours de repos et pr c d de 5 jours de travail du matin Le 2 f vrier 2009 le conducteur de man uvre pointe 21h03 afin de commencer son service 22h L accident a lieu la m me nuit vers 1h55 du matin 2 2 2 Le mat riel roulant impliqu Les 13 wagons 5 8 wagons impliqu s dans la man uvre sont des wagons plats bogies utilis s sur le site pour le transport de produits sid rurgiques La locomotive utilis e pour la man uvre d accrochage est un mod le MAK type G850BB d un poids en ordre de marche d environ 82 tonnes et d une puissance de 620 kW d livr e par un moteur 6 cylindres diesel suraliment muni d un r cepteur de type Cattron Theimeg S TH EC LO pour l usage en mode t l conduite 2 3 Pertes humaines personnes bless es et dommages mat riels Le conducteur de man uvre d c de en date
20. n effet la distance parcourue par le convoi pendant ces 5 secondes soit environ 8 m tres a conduit au sectionnement des jambes hauteur des genoux Les essais effectu s ult rieurement sur le site de l accident ont montr que la distance parcourue par un convoi apr s activation du freinage est de l ordre d un deux m tres Un freinage d urgence d clench dans un d lai plus court apr s d tection d une inclinaison excessive du bo tier de t l commande aurait raccourci la distance d arr t du convoi voir recommandation R3 Mesures prises par CFL cargo Les mesures prises imm diatement par CFL cargo l issu de l accident sont les suivantes Rappel au personnel travaillant sur le r seau tertiaire des r gles en vigueur selon l annexe du RGE R glement de s curit pour les usines sid rurgiques situ es sur le r seau ferr tertiaire disposant de l approbation minist rielle temporaire du 29 janvier 2007 Immobilisation des rames gar es est faire dans tous les cas avec les moyens ad quats sabot frein air frein main etc Art 5 6 2 1 et 4 14 Interdiction de se rendre entre les v hicules wagons et ou locomotives non immobilis s Art 5 6 2 1 Interdiction d effectuer des man uvres proximit d obstacles o l accrocheur ne dispose pas d un emplacement s r Art 5 6 2 1 Interdiction de stationner une rame sur un passage pi tons ou v hicules Art 5 9 1 Interdi
21. nnnnnnnnnnnn 13 5 Mesures prises par CFL cargo mmmmmmmmmmmmmenmennennnnmmnnmennnnnnmnnnnnnnnnnnnnnn 14 6 R COMMANAATIONS sise cmnsssnnncesessnc nano encens 15 fo ANNOEXOSE snenss ennemie 16 3 19 Glossaire e ACF Administration des chemins de fer e AET Administration des enqu tes techniques e CFL Soci t Nationale des Chemins de Fer luxembourgeois e CFL cargo Soci t de fret ferroviaire luxembourgeoise e DRR Document de R f rence du R seau e TM Inspection du travail et des mines e QMS Quality Management System e R seau tertiaire R seau de type industriel ne r pondant pas au m me standard de qualit et de s curit d exploitation que le reste du r seau national et par cons quent r serv au seul trafic fret desservant en marche de man uvre les embranchements particuliers situ s sur ce r seau e RGE R glement G n ral d Exploitation Technique e SMS Safety Management System 4 19 R sum CFL cargo est une soci t de fret ferroviaire n e en 2006 d une joint venture entre la Soci t Nationale des Chemins de Fer luxembourgeois CFL et le groupe ArcelorMittal Apr s un jour de repos le conducteur de man uvre commence son service de nuit 22h le lundi 2 f vrier 2009 la gare de triage dite Brill sur le r seau tertiaire Differdange Le matin du 3 f vrier 2009 vers 1h55 il effectue un accouplage de wagons sur la voie 507 du r seau tertiaire
22. ocheur doit pr c der pied le convoi en dehors du gabarit de la voie d L accrochage resp le d crochage par le conducteur accrocheur ne doit avoir lieu que si les v hicules sont arr t s engins de traction et wagons sauf en cas de d crochage avec une perche 88 Annexe au RGE si la charge des v hicules touche ou d passe la paroi frontale ou si elle peut se d placer sous l effet du tamponnement p ex wagons charg s de rails poutrelles palplanches etc c s il s agit de v hicules attelages de types diff rents ou de wagons charg s de liquides par ex poches de fonte liquide dans des courbes faible rayon notamment en forme de S si le wagon accrocher est un wagon de choc ou un wagon l ger ou les tampons risquent de se marier Il est interdit de s introduire entre les v hicules si le contact des organes de choc est imminent En outre le conducteur accrocheur ne doit pas aller au devant du v hicule en mouvement et le pr c der dans la voie mais au contraire il est tenu attendre le v hicule refoul l emplacement pr vu c d en t te du wagon immobile D s le contact des tampons il met l attelage dans le crochet en tenant dans chaque main un bras de l trier d attelage de fa on ce qu il ne peut tre touch ni par le crochet ni par les tampons ou les traverses de t te des wagons 5 6 9 Mesures prendre si exceptionnellement l accrochage ou la mise en ma
23. rc de la locomotive proc d d un avertissement acoustiques Le personnel d accompagnement qui se tient sur l engin de traction resp sur les v hicules doit tre conscient de cette ventualit et se comporter en cons quence g Pour assurer l immobilisation des v hicules accrocher deux sabots freins au moins doivent tre disponibles sur l engin d traction h sa prise de service et avant la mise en service de la t l commande le conducteur accrocheur doit proc der en dehors des contr les usuels aux v rifications suivantes essai de frein apr s mission de l ordre respectif par l metteur v rification de l homme mort basculement de l metteur respectivement du commutateur d arr t d urgence si l engin est en mouvement contr le du signal sonore d arr t d urgence i Afin d exclure toute confusion le conducteur acerocheur doit s assurer de la correspondance du num ro du r cepteur avec celui de l metteur j Si l engin de traction est en service en mode conduite t l command e le conducteur accrocheur est tenu de porter l metteur dans le tablier S il doit abandonner le lieu de travail le frein air doit tre serr et les organes de transmission doivent tre d branch s k Le conducteur accrocheur n est autoris d poser l metteur que si la locomotive est en service en mode conduite manuelle t que le frein main est serr Les metteurs hors service t non
24. rche des v hicules ne peut tre ex cut e d une fa on normale Sur des voies en courbe faible rayon de courbure notamment en forme de S les cas suivants peuvent se pr senter pour les wagons grande longueur Le mouvement des v hicules est impossible cause de la surface de contact insuffisante des organes de choc Si dans pareils cas l accrochage resp le mouvement des v hicules est indispensable il faut recourir des moyens auxiliaires appropri s comme des cha nes ou des arbres d attelage sp ciaux Le lancer avec pr caution de wagons isol s avant une voie en courbe est autoris si cette man uvre est conforme au prescriptions suivantes 1 Les wagons ne doivent tre lanc s que s ils ne peuvent d passer le point pr vu et que leur parcours reste dans le champ visuel Cette mesure est particuli rement importante si la visibilit peut tre diminu e par de brouillard le temps couvert ou l obscurit 85 Annexe au RGE e Avant la p n tration dans la voie les freins air de l engin de traction doivent tre serr s et et les organes de transmission doivent tre d branch s Le cas ch ant les v hicules doivent tre immobilis s par des sabots freins pour viter tout d placement resp toute d rive f Le fonctionnement de la t l commande est prot g contre diff rentes sources de d fauts Des anomalies qui surviennent en cours de route conduisent imm diatement l arr t fo
25. smission au r cepteur install dans la locomotive Le r cepteur traduit les trames re ues suivant un protocole de transmission en signaux lectriques qui alimentent par la suite les organes de commande de la locomotive Chaque station dispose d une adresse sp cifique et unique permettant l utilisation simultan e de plusieurs stations sur une m me fr quence 10 19 4 Fahrtrichtung vor Pfeifen ok EG A Lalstung auf Sanden zur ck Lokbremse Wachsamkeit Fullstof l sen P DE Bremss Konsta Zugbremse anlegen Nalgung Emetteur boitier de t l commande de type TH EC LO S VFS 155 extrait du manuel d utilisation Le bo tier de t l commande dispose notamment de 2 fonctions qui sont d un int r t particulier pour la pr sente enqu te La fonction STOP S2 d clenchant imm diatement un freinage rapide d urgence Le dispositif de contr le de l inclinaison du bo tier d clenchant le freinage d urgence apr s 5 secondes d inclinaison valeur param trable de 3 5 secondes exc dant un angle de 45 62 Pour reprendre la t l conduite apr s un arr t command par une des deux fonctions le bo tier doit tre remis en marche et la s quence compl te d activation du syst me doit tre parcourue Aucun dysfonctionnement du mat riel roulant ou des installations techniques n a t constat Analyse et conclusions N ayant pas pu interroger le conducteur de man uvre et ne di
26. sposant d aucun t moignage l analyse de l accident se base principalement sur les informations les constatations ainsi que sur les donn es techniques r colt es tout au long de l enqu te et de la reconstitution 4 1 Compte rendu final de la cha ne des v nements Les constatations de l enqu te portent croire que l accident s est d roul de la fa on suivante Le conducteur de man uvre s engage sur la voie 507 pour accoupler un groupe de 8 wagons 3 vides et 5 wagons charg s de poutrelles en provenance de la voie 531 une rame de 5 wagons charg s de poutrelles Il refoule devant la rame l arr t mais non immobilis e la rame accoupler en mode de t l conduite Lors du mouvement de man uvre refoul le conducteur de man uvre place l attelage vis dans le crochet d attelage du 1 wagon refoul Lors du tamponnement la rame l arr t se met en mouvement Le conducteur de man uvre se d place en reculant avec le convoi en mouvement probablement pour accrocher les demi accouplements de freinage Apr s avoir march environ 2 pas en arri re il glisse sur la t le inclin e de protection lat rale d une passerelle et tombe sous le 1 wagon refoul Le dispositif d inclinaison du bo tier de t l conduite a probablement d clench le freinage d urgence apr s 5 secondes d inclinaison 11 19 Le convoi parcourt une distance d environ 8 m tres apr s le tr buchement du conducte
27. tes en mati re de man uvres d accrochage et de d crochage ainsi que plus particuli rement aux dispositions de la recommandation R1 R3 Veiller ce qu en cas de forte inclinaison du bo tier de t l conduite le d lai d activation du freinage rapide soit param tr de mani re d clencher un freinage d urgence le plus rapidement possible apr s l inclinaison du boitier 15 19 7 Annexes ANNEXE I Photos de l accident ANNEXE II Extraits de l annexe au r glement g n ral de l exploitation technique RGE 16 19 ANNEXE I Photos de l accident wagons provenant de la voie 507 wagons provenant de la voie 531 passerelle traces de pas du conducteur de man uvre t le inclin e de protection r cepteur type Cattron Theimeg S TH EC LO 006 m Beispielhafte Darstellung Sender mit Tragetasche Extrait du manuel d utilisation 17 19 Annexe 2 Extraits de l annexe au r glement T R Direction Gestion R seau Ressort Acc s Technique R seau ANNEXE AU REGLEMENT GENERAL DE L EXPLOITATION TECHNIQUE RGE R glement de s curit pour les usines sid rurgiques situ es sur le r seau ferr tertiaire Edition 2006 Date de la mise en vigueur d s parution Etabli Approuv Luxembourg le 04 d cembre 2006 Luxembourg le 04 d cembre 2006 Le Charg du Ressort Acc s Technique R seau Le Directeur du Ressort Gestion R seau M BARTHEL F JAEGER Approbation minist
28. ur de man uvre avant de s immobiliser Le conducteur de man uvre a les deux jambes sectionn es sous les genoux et appelle au secours par radio Les services de secours emm nent la victime l h pital de la Ville d Esch sur Alzette 4 2 Discussion Selon l interpr tation et les usages du transport interne d ArcelorMittal en date de l accident le convoi est consid r l arr t si un des deux v hicules est immobile II nest pas fait mention que lors de l accouplement le v hicule l arr t doit tre immobilis par des moyens suppl mentaires tels que frein main sabots etc La man uvre d accrochage a vraisemblablement t effectu e selon la m me proc dure habituelle que dans le pass En partant de cette hypoth se le d roulement tait comme l accoutum e jusqu au moment o le conducteur de man uvre a gliss sur la t le inclin e de protection lat rale d une passerelle Les v nements ainsi que les gestes pr cis du conducteur de man uvre qui ont conduit au sectionnement des deux jambes n ont pas pu tre lucid s Les simulations effectu es ult rieurement sur le site de l accident portent croire que le freinage d urgence a t d clench par le dispositif d inclinaison du bo tier de t l commande apr s avoir exc d un angle de 45 62 pendant au moins 5 secondes Il a t not que la distance parcourue par la rame pendant ce cycle correspond aux empreintes de pas retrouv es
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