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rapport f-zc010525

1. au seuil de piste indication RA G S Hauteur du train au passage des 50 ft Seuil de piste L assiette limite de l avion est 10 1 avec les amortisseurs comprim s et les ailes a plat Au del la partie arri re du fuselage touche le sol voir annexe 6 1 7 Conditions m t orologiques 1 7 1 Situation g n rale En altitude La Guyane tait soumise a un flux d aliz tr s humide et instable de dix n uds dans les basses couches vingt n uds vers 5 500 m tres Ce flux entretenait un amas convectif sur l ensemble du d partement avec de nombreux cumulonimbus dont les sommets taient a plus de 12 000 m tres Remarque l a rodrome de Cayenne pr sente des caract ristiques climatologiques propres aux r gions de convergence intertropicale Au sol Le vent tait tabli au 130 5 kt dans les cinq minutes qui pr c dent l atterrissage Il a augment rapidement partir de 17 h 46 jusqu 16 kt avec des rafales 26 kt oscillant entre le 110 et le 170 La base des premiers nuages et des cumulonimbus se situait aux environs de mille pieds La visibilit tait localement r duite 3 000 m tres par des averses de pluie Le QNH tait de 1013 hPa la temp rature de 27 C et le point de ros e de 24 C F GLZC 25 mai 2001 COMPO COLORER 25 05 0198 UPFC A rodrome Cayenne z 1 7 2 Situation sur l a rodrome Messages d observations m t orologiques
2. O diff rer ou adapter les op rations O retarder l atterrissage g modifier l itin raire d arriv e 1 16 3 1 Manuel d exploitation Conform ment l arr t OPS 1 le manuel d exploitation partie A page EXP 08 03 08 d crit succinctement le ph nom ne et fournit des recommandations g n rales pour les phases de d collage d approche et d atterrissage Il tait ainsi indiqu S il y a risque de cisaillement de vent maintenir une vitesse d approche sup rieure de 20 kt au plus la vitesse minimale d approche finale si la longueur de piste le permet Eviter toute r duction importante de pouss e jusqu au d but de Ce paragraphe fait l objet d une mise jour 2002 et pr cise maintenant Pour l approche Utilisation du braquage de volets recommand O Majoration de la vitesse d approche dans une limite maximale de 20 kt ou sur avion Airbus utilisation de la vitesse manag e O Anticipation de la stabilisation avant le plancher une trajectoire initialement stabilis e facilitant la d tection de cisaillement de vent O En pouss e manuelle viter les r ductions brusques de pouss e en cas d augmentation de la vitesse En effet imm diatement apr s la travers e d un cisaillement de vent positif ou n gatif il est tr s fr quent de rencontrer un cisaillement de vent inverse apr s un cisaillement ayant augment fortement la vitesse indiqu e l quipage doit se pr par
3. 1 10 Renseignements sur l a rodrome 1 10 1 G n ralit s L a rodrome de Cayenne Rochambeau est une altitude moyenne 26 ft dispose d une piste 08 26 orient e selon l axe magn tique 083 263 de 3 200 m tres de long et de 45 m tres de large avec un prolongement d gag de 200 m tres en fin de piste 08 a des surfaces rev tues avant le seuil et c t de la piste 1 10 2 Informations relatives au vent L information de vent provient d un capteur situ proximit du seuil de piste 08 Dans la tour de contr le elle est affich e O sur deux indicateurs aiguille respectivement pour l orientation et l intensit sur un moniteur num rique de type DEOLIA 92 g sur la console SIGMA regroupant des informations n cessaires au contr leur Les indicateurs aiguille fournissent des valeurs moyennes sur deux minutes renouvel es chaque minute Les deux moniteurs fournissent ces m mes valeurs ainsi que les valeurs minimales et maximales de la direction et de l intensit du vent galement sur deux minutes avec renouvellement toutes les minutes Les valeurs instantan es de la direction et de l intensit du vent ne sont pas transmises la tour L a rodrome n est pas quip d un syst me de d tection de cisaillement de vent 1 11 Enregistreurs de bord Conform ment la r glementation deux enregistreurs de vol un FDR et un CVR taient embarqu s bord du F GLZC Ils ont t
4. ba soN eq UOTFSOd HOTIS SPTS 191489 uonoe eun loltdo5 97 oun LT G 6 ssnod el npu yape lolldoo IN 81 910 JUA youogp SS eTO STNOTED 41308418 FUSA JZ a OEY 0S s FOOT SCT OST SZT 002 sez osz Sie OT ST 2 F GLZC 25 mai 2001 Transcription du CVR Avertissement Ce qui suit repr sente la transcription des l ments obtenus de l exploitation de l enregistreur phonique Cette transcription comprend les conversations entre les membres de l quipage les messages de radiot l phonie chang s avec les services du contr le a rien et des bruits divers correspondant par exemple des man uvres de s lecteurs ou des alarmes L attention du lecteur est attir e sur le fait que l enregistrement et la transcription d un CVR ne constituent qu un reflet partiel des v nements et de l atmosph re d un poste de pilotage En cons quence l interpr tation d un tel document requiert la plus extr me prudence Les communications enregistr es par le CVR et concernant des avionstiersne sont pas transcrites Quand plusieurs v nements ont lieu dans l interv
5. 17h33 min 16s 17 133 min 18 5 17h 33 23 5 17h 33 24 5 17h 33 min 26 5 17h 33 28 5 17h 33 33 5 17h 33 44 5 17h 34 13 5 17h 34 23 5 17 h 34 34 5 17h 34 38 5 17 h 34 42 5 17h 34 min 46 5 t es inqui te l tu te trouves un peu haut alors check list approche briefing ECAM en bugs Je lis cent et un deux cent vingt sept les altim tres oui a gauche seat belt bon donc a alors I sur Kukov elle se fait au sud oui non mais c tait pour en cas de vent arri re c est vrai que maintenant on va confirm donc pour un I L 5 zero huit v rifi okay Q NH mille treize compar s ON c est marrant on remarque pas grand chose au radar hein dix nautiques c est deux mille on a le choix merde alors c est pr t en en heading F GLZC 25 mai 2001 bruit de s lecteur annexe 3 17 34 59 5 17h35 min 06 s 17135 min 15 5 17135 16 5 17 h 35 20 5 17 135 23 5 17135 min 26 5 17 135 min 29 5 17 h 35 33 5 17 h 35 min 38 5 17 h 35 51 5 17 h 35 min 56 5 17 h 36 min 00 s oui oui si t avais t plus bas tu vois tu pouvais percer a vue hein non a aurait t mal aurait t difficile quand m me des petits trucs qui tra nent Remarque euh o
6. Hong Kong le 12 ao t 1999 B 150 B747 a Bangkok le 23 septembre 1999 VH OJH DC10 a Tahiti le 24 d cembre 2000 N132AA A340 Toronto le 2 ao t 2005 F GLZQ A340 Douala le 19 f vrier 2006 F GLZO OQuaagadaddu F GLZC 25 mai 2001 Les enqu tes sur ces v nements ne sont pas toutes termin es On peut cependant citer comme points communs O atterrissage avec des vents tournants provoquant des difficult s de contr le de la trajectoire r duction de visibilit due aux averses O modification des distances d atterrissage li es au vent et l tat de la piste 1 17 5 D tection du cisaillement de vent aux Etats Unis Aux Etats Unis tout a rodrome o sont exploit s des avions d une capacit sup rieure trente si ges doit d tenir un certificat d exploitation d livr par la FAA selon le chapitre 14 du Code of Federal Rules Part 139 cet effet l exploitant de l a rodrome doit tablir un manuel de certification d a rodrome contenant les proc dures et les plans de conformit la Part 139 Les inspecteurs de s curit de la certification a roportuaire ACSI de la FAA effectuent des inspections annuelles et des inspections de surveillance des a rodromes certifi s La FAA peut recommander un a roport certifi il y en a plus de cinq cents de se doter d un syst me de d tection de cisaillement de vent mais elle ne peut De son c t une autorit a roportuaire p
7. le glide est actif c est le bon glide le mode approche s il te plait cat un glide slope bleu aun point je continuerai sortir les train es parce qu on est bas on arrive a un point train sorti volets trois speed manag e glide slope star descente et volets full glide slope vert check list avant atterrissage s il te pla t speed F GLZC 25 mai 2001 bruit puis alarme d connexion du pilote automatique PNC cabin ready bruit de sortie du train annexe 3 17 h 43 36 s 17h43 min 37 5 17h43 min 38s 17h 43 44s 17h 43 min 46 5 17h 43 min 47 5 17h 43 min 48 5 17h 43 min 52 5 17h 44 min 00 5 17 h44min 01 5 17 h 44 min 04 5 17 144 min 05 s 17 144 min 06 s 17 44 min 09 5 17 144 10 5 17 144 13 5 17h44min 15s memo landing oui on passe quatre nautiques en finale Air France trente six quatre vingt deux cent soixante huit n uds si tu veux landing vert on est par on n est pas autoris hein je sais plus on va peut tre mettre l auto brake sur low alors s il te pla t oui on se ramasse un grain par autoris Tour Air France trente six quatre vingt deux autoris atterrissage piste z ro huit le vent cent soixante degr s huit noeuds piste mouill e ONE THOUSAND F GLZC 25 mai 2001 bruit de fond en augmentation similaire de la pluie q
8. exploit s au BEA 1 11 1 Enregistreur de param tres annexe 2 Caract ristiques du FDR O Marque SFIM O Type SSFDR F GLZC 25 mai 2001 R f rence AP41116101 O Num ro de s rie 143 A 17 h 45 min 14 l avion est 1 400 m du seuil de piste et a une altitude de 280 ft L approche est stabilis e Les param tres significatifs ont les valeurs suivantes Vitesse cible 140 kt O CAS TAS 143 146 kt O GS 137 kt ag Composante de vent de face calcul e 9 kt o o 1 moteur 1 64 3 Assiette 3 9 Entre 17 h 45 min 17 et 17 h 45 min 22 le vent de face augmente en cons quence la vitesse air augmente La vitesse cible augmente l g rement et la pouss e des moteurs diminue pour ramener la vitesse air vers la vitesse cible 17h45 min 17 17 h 45 min 22 Distance par rapport au seuil 1175m 797 m Hauteur par rapport au seuil 205 ft 139 ft Vitesse cible 140 kt 143 kt CAS TAS 139 142 kt 154 157 kt GS 137 kt 134 kt Composante de vent de face calcul e 5 kt 23 kt N1 du moteur 1 51 37 Assiette 2 8 3 2 Entre 17 h 45 min 23 et 17 h 45 min 30 le vent de face diminue cons quence la vitesse air diminue La vitesse cible diminue l g rement Le N1 des moteurs se stabilise 17 h 45 min 26 aux alentours de la valeur minimum de 30 correspondant au ralenti approche puis il augmente jusqu 58 valeur atteinte 17 h 45 m
9. une limite pr d termin e Cette alarme se compose d un message WINDSHEAR rouge sur les deux PFD pendant au moins quinze secondes et d un message sonore annon ant WINDSHEAR trois fois Remarques Sur certains avions de la flotte A340 d Air France le radar m t orologique comporte une fonction de pr vision de cisaillement de vent windshear predictive Cette fonction est active lorsque l avion est une hauteur comprise entre 1 500 et 50 pieds radiosonde Lorsqu un cisaillement de vent est d tect une alarme est affich e au ND et une alarme sonore GO AROUND WINDSHEAR AHEAD est mise Le F GLZC n tait pas quip du syst me windshear predictive Cette information figurait dans le dossier de vol remis l quipage 1 6 5 Equipement GPWS Le F GLZC tait quip d un syst me avertisseur de proximit du sol GPWS de type MARK V fabriqu par ALLIED SIGNAL AVIONIC Lorsqu une vitesse de rapprochement du sol excessive est d tect e entre 2 450 et 10 ft cet quipement d clenche une alarme visuelle accompagn e l mission par les haut parleurs du poste de pilotage du message SINK RATE SINK RATE Le message sonore est mis m me si les haut parleurs sont sur OFF 1 6 6 Alarme low energy L alarme SPEED SPEED SPEED alerte l quipage en cas de basse vitesse Elle est inhib e au dessous de cent pieds radiosonde 1 6 7 Radar m t orologique de bord Un radar m t orologique de bord bo tier de
10. 12 1 PRINCIPE DE LA VITESSE SOL MINI Le but de cette vitesse sol mini est de tenir compte de l inertie de l avion lorsque le vent varie en cours d approche Cela permet de pr senter l quipage une vitesse cible ad quate Lorsque l avion est la vitesse cible l nergie est maintenue au dessus d une valeur minimale assurant une marge a rodynamique standard vis vis du d crochage Si l ATHR est en mode SPEED la vitesse cible sera automatiquement suivie assurant ainsi la gestion ad quate de la pouss e durant l approche Le niveau d nergie minimal est celui que l avion doit avoir au toucher si l atterrissage est effectu la VAPP avec comme vent celui ins r en page PERF APPR Ce niveau d nergie minimal est repr sent e par la vitesse sol de l avion au toucher Cette vitesse sol est appel es GROUND SPD MINI Au cours de l approche le FMGS actualise en permanence la vitesse cible pour maintenir la vitesse sol la valeur ou au dessus de la GROUND SPD MINI en fonction du vent instantan La vitesse cible minimum est limit e la VAPP et la limite sup rieure sera VFE de la prochaine configuration CONF 1 2 3 et VFE 5 en CONF FULL La vitesse cible est affich e en magenta sur l chelle de vitesse du PFD lorsque la phase approche est active et que la vitesse est manag e Elle est ind pendante de l engagement de l AP FD et ou de Le vent est le facteur principal du calcul de la vi
11. radiosonde et la composante de vent horizontale pour donner un angle d incidence aussi proche que possible de celui enregistr par le DFDR On ne dispose a partir des donn es FDR que d informations concernant la masse d air travers e n est pas possible d en d duire des informations concernant la masse d air aval de la trajectoire 1 15 3 2 Remise des gaz 50 ft sol Une simulation a t r alis e avec toutes choses gales par ailleurs une remise des gaz 50 ft du sol manche en but e arri re et manettes de pouss e en position TOGA Dans ces conditions l avion aurait touch le sol avec une valeur d acc l ration verticale de 1 4 g environ quarante m tres apr s le seuil de piste avec une assiette de 8 5 1 15 3 3 Atterrissage automatique Un atterrissage enti rement automatique en mode LAND a t simul avec des conditions identiques celles rencontr es pendant le vol Le pilote automatique aurait command une incidence sup rieure d environ un degr pendant les trois derni res secondes L avion aurait alors touch plus loin en tout d but de piste avec une valeur d acc l ration verticale de 1 1 g Remarque l atterrissage en mode LAND sur un ILS de Cat n cessite des conditions op rationnelles particuli res de vent de protection des aires et de disponibilit des syst mes embarqu s Compte tenu des limitations associ es Air France pr voit une d connexion du pilote a
12. 5C2 F Moteur Num ro de s rie lea Cycles 1 741581 21455 2372 2 740258 29 122 3 575 3 741812 12 234 1 206 4 740312 28 908 3552 Aucune tol rance technique ne figurait sur le compte rendu mat riel au d part du vol F GLZC 25 mai 2001 1 6 2 Masse et centrage L tat de charge de l avion indique une masse au d collage de 251 422 kg pour une masse maximale au d collage de 260 t Compte tenu d un d lestage de 65 t la masse a l atterrissage tait d environ 186 400 kg pour une masse maximale l atterrissage de 188 t Il restait alors environ 22 t de carburant Le centrage l atterrissage tait d environ 30 7 pour des valeurs limites avant de 18 et arri re de 42 1 6 3 D termination et suivi de la vitesse par le FMGS La fonction auto pouss e du FMGS a deux modes de tenue de la vitesse en approche Vitesse s lect e et Vitesse manag e Dans le premier cas l quipage affiche une vitesse cible que le syst me maintient en agissant sur la pouss e des r acteurs Dans le second cas le syst me calcule annexe 7 en permanence la vitesse cible en utilisant la valeur de vent rentr e dans le MCDU et la composante de vent de face instantan e Au sujet de la loi de commande du N1 le constructeur a fourni les explications suivantes au BEA Pour commander des variations de pouss e au travers N1 command l A THR utilise l cart entre la vitesse de l avio
13. au dessous de la vitesse cible L approche aurait galement pu tre r alis e sans auto pouss e en accord avec les proc dures de l exploitant Dans ce cas le pilote coordonne ses actions sur la pouss e et sur la commande de tangage et il est attentif aux variations de vitesse Lorsque l avion est entr dans le cisaillement de vent il est probable que la r duction de pouss e aurait t moins importante que celle observ e avec l auto pouss e En effet un pilote pr s du sol h site r duire la pouss e jusqu au ralenti lorsqu il subit un vent de face soudain de fa on conserver de plus grandes marges de vitesse et de pouss e en cas de variation du vent inverse Mais ce surplus de pouss e associ l augmentation du vent de face aurait provoqu une augmentation de vitesse sup rieure celle obtenue avec l auto pouss e incompatible avec les crit res de stabilisation des approches de l exploitant paragraphe 1 16 4 1 Ceci augmente par ailleurs la distance d atterrissage et peut donc constituer un risque sur une piste limitative mouill e ou inond e 2 3 2 Majoration de la vitesse d approche Un des moyens de d fense contre les effets d un possible cisaillement de vent basse hauteur est une majoration anticip e de la vitesse d approche A l poque de l incident le manuel d exploitation d Air France dans sa partie g n ralit s demandait dans ces conditions d adopter une vitesse d approche major
14. che speed trend est un moyen d identifier l volution rapide de la vitesse air de l avion et de pr venir ventuellement les cons quences d un cisaillement Cela implique toutefois une d tection et une analyse rapide de la situation en fonction des carts observ s tant donn que les volutions du ph nom ne sont tr s rapides Ici l augmentation de la vitesse du vent de vingt n uds en sept secondes suivie imm diatement par une diminution de la m me intensit en cinq secondes a fait passer la fl che de speed trend d une extr mit l autre du bandeau de vitesse sans que l quipage le remarque Pour pouvoir d tecter le cisaillement de vent tr s basse hauteur l aide de F GLZC 25 mai 2001 l affichage speed trend il faudrait qu un des pilotes puisse surveiller en continu les volutions du param tre vitesse Cela implique que son circuit visuel soit suffisamment maintenu l int rieur de l avion Or encourtefinaleetdurantla phase d atterrissage le PF est pass un pilotage avec des r f rences visuelles ext rieures conform ment au type d approche r alis Les variations rapides de vitesse pouvaient alors lui chapper Dans ce cas le commandant de bord aurait pu d tecter et annoncer ces variations On qu il a pu avoir son attention d tourn e par l arriv e brutale de l averse et la mise en marche des essuie glaces t che qui lui incombait en tant que PNF Il faut ajouter
15. commandant de bord augmente la pouss e et reprend les commandes L avion touche sur le train gauche trente m tres avant le seuil de piste rebondit et atterrit environ cinq cents m tres plus loin 6 f vrier 2007 F GLZC 25 mai 2001 DEROULEMENT DE L ENQUETE Le BEA t inform de l v nement le 25 mai 2001 Un enqu teur a t d sign pour conduire l enqu te laquelle des repr sentants du constructeur et de l exploitant de l avion ont t associ s Apr s les premiers travaux conduits sur les enregistreurs de vol une quipe s est rendue en juin Cayenne pour compl ter les informations factuelles d j recueillies par l enqu teur de premi re information Une r union de synth se s est tenue en d cembre en pr sence du constructeur et de l exploitant pour tudier les l ments rassembl s cette date et le r sultat des simulations effectu es et un d placement aux Etats Unis en janvier 2002 a permis d tudier l quipement des a rodromes ce pays en syst mes de d tection de cisaillement de vent L activit d enqu te sur diff rents accidents en France et l tranger a ralenti le processus de r daction du rapport Dans le cadre de son rapport sur l accident d un DC 10 Tahiti 24 d cembre 2000 le BEA a analys les atterrissages par conditions orageuses et propos certaines recommandations de s curit De son c t l exploitant a produit un rapport interne sur l v n
16. de cabine Pilote non en fonction Personnel navigant technique i Syst me d atterrissage aux instruments Ecran de navigation Organisme de l aviation civile internationale Calage altim trique requis pour lire l altitude de l a rodrome au sol Ecran d affichage des param tres de vol Remarque par convention lorsque le mot lt annexe gt commence par une minuscule annexe il d signe une annexe au pr sent document lorsqu il commence par une majuscule Annexe il d signe une des annexes la Convention de Chicago F GLZC 25 mai 2001 f zc010525 Synopsis Date de l incident Propri taire Vendredi 25 mai 2001 17 h 45 NBB Cannes Lease Co Ltd Sauf pr cision contraire les Lieu de l incident Exploitant figurant ans ce rapport A rodrome de Cayenne Rochambeau Air France sont exprim es en Guyane temps universel Personnes a bord lac td Nature du vol 2 PNT 8 205 passagers Se dese Vol r gulier AF 3682 heures pour Transport public de passagers obtenir l heure en vigueur A ronef Cayenne le jour de l v nement Airbus A340 311 Immatricul F GLZC R sum En approche finale ILS en piste 08 de l a rodrome de Cayenne Rochambeau l avion rencontre un cisaillement de vent et s enfonce brutalement une hauteur d environ cent pieds Une alarme SINK RATE retentit Le copilote aux commandes tire sur le manche puis r duit la pouss e pour atterrir Le
17. de vent suspect Cela montre la n cessit d informer les navigants sur les indices de cisaillement de vent possible pour permettre une meilleure idendification de telles situations et la mise en uvre de strat gies adapt es De mani re plus g n rale on constate qu il n y a pas de consignes pr cises ni chez l exploitant ni internationalement admises qui d finissent la conduite tenir par les quipages qui doivent se rapprocher de nuages convectifs pour atterrir Or plusieurs v nements survenus sur tous les continents et concernant diff rents types d avions ont mis en vidence le caract re d licat d un atterrissage proximit imm diate d un orage ou d une activit convective importante 2 3 Suivi de la trajectoire 2 3 1 Influence des modes de pilotage L approche a t conduite en utilisant l auto pouss e comme le recommande le constructeur Ce syst me a pour but d all ger la charge de travail du PF Lorsque le vent de face a brusquement augment la r action l automatisme a conduit une r duction de la pouss e jusqu au ralenti approche 12 La diminution du vent de face qui a suivi elle aussi tr s rapide a eu deux cons quences cause du gradient de vent la vitesse est descendue en dix secondes de 14kt au dessus de la Vapp 6 kt en dessous se rapprochant ainsi sensiblement du minimum admis par l auto pouss e g la portance de l avion a de ce fait d cr ce qui a provoqu l enfon
18. e de 20 kt au plus paragraphe 1 16 3 1 Cette consigne s appliquait cependant pas aux avions Airbus car le manuel d utilisation de l avion qui a priorit sur les consignes g n rales recommandait l utilisation d une vitesse lt manag e gt 2 3 3 Remise de gaz On a vu que la rencontre du cisaillement de vent n avait pas t anticip e Ce n est donc qu partir du moment o tait survenue la d stabilisation que l quipage aurait pu envisager une remise de gaz ou un atterrissage F GLZC 25 mai 2001 3 Alors que l auto pouss e avait r duit jusqu au ralenti approche la vitesse de Vapp 14kt a pourtant t atteinte pendant une seconde dur e qui a t insuffisante pour d clencher une annonce de non stabilisation de la part du PNF interrompu 79 Certains facteurs comme la d gradation de visibilit dans l averse ou l alarme SINK RATE auraient effectivement pu l y amener Cela pose cependant le probl me du temps de r action On vu que l quipage avait au mieux cinq secondes pour percevoir l amplitude de la d stabilisation prendre sa d cision et mettre en uvre Cela tait d autant plus d licat que l enfoncement de l avion s tait produit durant la phase d arrondi qu une partie des ressources de l quipage devait tre mobilis e par la recherche de rep res ext rieurs la r duction de la visibilit due la pluie ne fait pas dispara tre la piste mais d forme les percepti
19. et d clenche partir d un certain seuil d cart une alarme sonore dans la tour Un tel syst me peut tre coupl avec un TDWR Ce syst me est notamment implant sur l a rodrome de Denver aux Etats Unis L OACI a publi en 2005 un Manuel sur le cisaillement de vent dans les basses couches doc 9817 dans lequel sont notamment pr cis s les conditions de formation du ph nom ne ses effets sur les performances des avions et les moyens de d tection qui existent F GLZC 25 mai 2001 annexe 1 Courbes FDR z 4 O z 4 p a 9 x sT OT s o 9 Gt oS 09 02 oz 08 0 06 or os 09 ol os 06 oot ost set 077 4 ort 0ST SST SOSATEUY D 29 neeing amp 4eu9n0o 10 puoses eeg 4 2504 0 lt ELA se essnodei USSJSASH gt 0 20 gt 0 eQ 2519404 gt 0 eq 26 19548484 gt 0 eq Eu FUJ TN pesdsity NEL y SUUSAED P FOOZ GZ 87 J ATOS H JSNJUL SSWWHH SUTL OLN 9 nod y 181489
20. l approchelLs euh rappelez virage de proc dure le vent cent soixante dix degr s quatre n uds au sol trente sept quarante huit d but d une proc dure euh l Airbus trois quarante en loignement Charlie Yankee Rom o alors dans deux minutes parce que vous ne pourrez pas remonter la piste avant qu il soit pos annexe 3 F GLZC 25 mai 2001 17h 37 min 24 5 17h 37 25 5 17h 37 45 5 17h37min51s 17h37 min 54 5 17h37 min 56 5 17h38 min 04 5 17h38min07s 17 h 38 min 08 s 17h38 min 145 17 138 15 5 17138 18 5 17138 min 23 5 17138 min 29 5 cing cents pieds avant oui oui tu ferais mieux de passer en heading hein donc l on est a huit nautiques oui oui Oui oui oui tu fais comme tu veux lui il t a fait un truc standard hein euh le volume d attente est de l autre c t mais ah t as m me d pass le point de virage on fait un virage de proc dure par la gauche Air France euh trente six quatre vingt deux on est en ouverture on vous rappelle en rapprochement on arrive cinq cents pieds avant on va passer en NAV hein a sera pas vraiment plus mal hein NAV vert attends il me le prend dans quel sens lui en face oui parce que il va heading vert c est pour a qu il m a mis la fl che donc j ouvre par la droite hein comme il a marqu j esp re qu il n y a pa
21. ont t relev es au sol voir annexe 4 La premi re correspondant au premier toucher se situe a gauche de la ligne axiale Elle commence sur la bande rev tue trente m tres environ avant le seuil de la piste 08 Il y a dans l ordre d apparition une trace de quarante m tres de long laiss e par le train principal gauche une trace de trente huit m tres laiss e par le train principal droit et une de trois m tres laiss e par le train central La seconde s rie correspond au second toucher et commence 480 m tres apr s les premi res traces La trace laiss e par le train gauche se trouve sur la bande rev tue situ e gauche de la piste elle mesure 106 m tres et s incurve sur la droite en fin de parcours pour revenir sur la piste La trace laiss e par le train central se trouve sur la piste elle se compose d une trace de seize m tres de long suivie une vingtaine de m tres plus loin par une nouvelle trace d une trentaine de m tres La trace laiss e par le train droit fait 96 m tres et se trouve gauche de la ligne axiale de la piste 1 13 Incendie Un chauffement des freins 550 C a t observ sur la roue n 5 du train d atterrissage principal gauche Le m canicien sol aper u un d but de feu sur cette roue l arriv e de l avion au parking Une intervention rapide l aide d eau pulv ris e lui a permis l teindre avant l intervention des services de s curit incendie de l a rodrome 1 14 Q
22. repose en grande partie sur une bonne pr diction du ph nom ne et la transmission de ces informations Dans ce cas le maximum de cisaillement de vent a t rencontr tr s basse hauteur lorsque l alarme windshear reactive est inhib e Cela illustre la n cessit d une d tection du ph nom ne de cisaillement de vent avant qu il n affecte l avion Cette d tection peut tre assur e par un quipement embarqu et ou par un quipement au sol Par ailleurs si l avion est amen p n trer malgr tout dans un cisaillement de vent faible hauteur il est n cessaire que les pilotes s en aper oivent imm diatement et puissent disposer des informations utiles pour faire face cette situation F GLZC 25 mai 2001 4 Les simulations montrent qu une remise de gaz entreprise a 50 ft aurait conduit un toucher sur la piste 2 4 1 Equipements au sol A l heure actuelle aucun a rodrome fran ais n est quip d un syst me de d tection du cisaillement de vent Cela ne permet pas aux contr leurs d a rodrome de fournir ce type d information comme cela est demand par le RCA Ces derniers ne sont pas non plus alert s par une variation significative du vent si elle est ponctuelle puisqu ils ne disposent pas de la valeur instantan e du vent Ils ne peuvent que relayer d ventuelles informations fournies par des quipages venant d effectuer l approche Tous les a rodromes n ont pas le m me degr d exposit
23. 08 5 17141 min 175 17 141 min 225 17141 35 5 17141 52 5 17 141 min 57 5 17141 min 59 5 ah c est c est habituel sur la for t vierge hein sur ce genre de for t avec beaucoup d humidit ah bah a demain sera encore pire hein oui oui oui oui tu sais ici c est tu le fais ta main hein LOC star ah y a une bonne visi en dessous tu vois deux mille pieds euh pr parez vous l atterrissage d accord ouais ouais on est autoris L S hein le LOC LOC bleu LOC star on va avoir un grain quand m me l hein LOC vert six cing eh bien volets deux s il te plait speed F anticiper un petit peu c est la remise de gaz je le prends la main et je laisse l auto manette F GLZC 25 mai 2001 annexe 3 17h 42 min 00 5 17h 42 04 5 17h 42 min 06 5 17h 42 min 08 5 17h42 min 15 5 17h 42 min 17 5 17 h 42 min 20s 17h 42 min 34 5 17h 42 min 36 5 17h 42 37 5 17 142 min 40 5 17 142 min 43 5 17 142 min 49 s 17 142 min 52 5 17 h 42 min 54 5 17 142 min 57 5 17 143 min 01 s 17 h 43 03 s 17 143 min 16 5 17 143 min 22 5 17 h 43 27 5 17 143 31 5 17h 43 min 33 5 17h 43 min 35 5 c est v rifi speed manag e je suis surpris qu il ait trouv une vitesse manag e en dessous de F un moment donn alors ATHR volets
24. 6 4 Syst me embarqu avertisseur de cisaillement de vent 1 6 5 Equipement GPWS 1 6 6 Alarme low energy 1 6 7 Radar m t orologique de bord 1 6 8 Vecteur acc l ration speed trend 1 6 9 Atterrissage automatique 1 6 10 Train d atterrissage 1 6 11 G om trie de l avion l atterrissage 1 7 Conditions m t orologiques 1 7 1 Situation g n rale 1 7 2 Situation sur l a rodrome 1 7 3 Information m t orologique re ue en vol 1 7 4 Observation de l activit orageuse 1 7 5 Valeurs de vent enregistr es bord 1 8 Aides la navigation 1 8 1 ILS DME 1 8 2 PAPI 1 8 3 VOR DME 1 9 T l communications 1 9 1 Information radar 1 9 2 Radiocommunications 1 10 Renseignements sur l a rodrome 1 10 1 G n ralit s 1 10 2 Informations relatives au vent F GLZC 25 mai 2001 1 11 Enregistreurs de bord 1 11 1 Enregistreur de param tres annexe 2 1 11 2 Enregistreur phonique voir annexe 3 12 Traces au sol 13 Incendie 14 Questions relatives ala survie des occupants 15 Essais et recherches 1 15 1 Estimation de la vitesse verticale en finale 1 15 2 Calcul du vent instantan 1 15 3 Simulations 1 15 4 Valeurs moyennes d ordre cabrer l atterrissage 1 16 Renseignements sur les organismes et la gestion 1 16 1 Division de vol A340 d Air France 1 16 2 Entrainement au cisaillement de vent 1 16 3 Consignes et information sur le cisaillement de vent 1 16 4 Consignes relatives au contr le de la trajectoire 1 16 5 Consignes en cas de div
25. En comparaison l intensit du cisaillement subi par le F OGUO St Martin paragraphe 1 17 4 1 tait sup rieure C est la phase du vol o il survient apr s le passage de l altitude correspondant aux minima qui explique la gravit de l incident 2 2 Conditions orageuses Lecopilotes estinterrog pendantl approchesurlasituation m t orologique proximit de l a rodrome Le commandant de bord s est montr plus confiant et n a pas convenu d une strat gie particuli re Les conditions m t orologiques observ es notamment lt pluie horizontale gt mentionn e par le commandant de bord qui sugg raient la travers e d un grain au moment de l atterrissage et par cons quent la pr sence possible d un cisaillement de vent auraient pu inciter l quipage se pr parer une remise de gaz Toutefois cela n a pas suffi alerter les pilotes Peu ou pas familiers de l a rodrome et peu sensibilis s la climatologie des r gions soumises la F GLZC 25 mai 2001 convergence intertropicale ils ont minimis le risque de cisaillement de vent Ils n ont ainsi pas port une vigilance accrue aux volutions de la vitesse ceci d autant plus que l auto pouss e tait active Leur sous estimation des risques semble ainsi en partie due une connaissance insuffisamment pr cise des indices caract risant le ph nom ne L information de l exploitant ne porte en effet que sur la conduite tenir en cas de cisaillement
26. ILS MLS Lorsque la piste est quip e d un ILS l emplacement et le calage en site des ensembles lumineux sont d termin s de telle mani re que la pente d approche visuelle soit aussi proche que possible de l alignement de descente 1115 Cette harmonisation sera r alis e pour les hauteurs il antenne caract ristiques des appareils fr quentant l a rodrome Elle s appuiera sur la position du point d aboutissement Glide assurant ainsi dans la plupart des cas un franchissement de 50 ft de l antenne au seuil Hauteur moyenne oeil antenne Haut eur au seuil Origine du Glide SEUIL 1 8 3 VOR DME L a rodrome est dot d un VOR DME CYR de fr quence 115 1 MHz Ce dispositif tait en tat normal de fonctionnement 1 9 T l communications 1 9 1 Information radar Les contr leurs de Cayenne Rochambeau disposent d une information radar d port e du radar militaire de Kourou situ environ soixante dix kilom tres de l a rodrome Le contact radar est g n ralement tabli vers 120 il est perdu lorsque les a ronefs passent en dessous de cing cents pieds F GLZC 25 mai 2001 1 9 2 Radiocommunications L a rodrome dispose de fr quences d di es au contr le en route au contr le d approche au contr le d a rodrome A l arriv e du vol AF 3682 ces fr quences taient regroup es Leur enregistrement n apporte pas d information particuli re par rapport a celui du CVR annexe 3
27. IRS Air Data and Inertial Reference System F GLZC 25 mai 2001 Temps Hauteur RA Vent enregistr 17h 45 min 08 s 244 ft 130 12 kt 17h 45 105 130 14 kt 17h 45 min 12 5 184 ft 120 13 kt 17h 45 145 118 14 kt 17h 45 16 5 159 ft 100 14 kt 17h 45 185 113 14 kt 17h 45 min 20 5 125 ft 090 22 kt 17h 45 min 225 096 21 kt 17h 45 min 24 5 87 ft 130 14 kt 17h 45 min 265 124 19 kt 17h 45 min 28 s 7 ft 140 13 kt Compte tenu de la pr cision des donn es et du temps de calcul ces valeurs peuvent tre entach es d une impr cision en direction 10 pour des vents sup rieurs a 50 kt la valeur n tant pas garantie pour des vents de plus faible intensit et en force jusqu a 9 kt 1 8 Aides a la navigation 1 8 1 ILS DME L a rodrome est dot d un dispositif ILS DME CA de fr quence 110 3 MHz de cat gorie install pour la piste 08 Au moment de l incident ce dispositif tait en tat normal de fonctionnement Son dernier contr le en vol avait eu lieu le 22 janvier 2001 La derni re maintenance p riodique du glide avait eu lieu le 18 avril 2001 Aucune panne n avait t relev e depuis la derni re calibration Outre mer les ILS sont calibr s deux fois par an Les informations de d viation sont en g n ral garanties jusqu 200 ft sol pour un ILS de cette cat gorie Au dessous de cette hauteur le plan l ILS dev
28. LISTE DES ANNEXES annexe 1 Description du ph nom ne de cisaillement de vent annexe 2 Courbes FDR annexe 3 Transcription du CVR annexe 4 Photographie des traces au sol annexe 5 Proc dures Airbus sur l utilisation des automatismes annexe 6 Diagramme indiquant la garde au sol de l avion l atterrissage annexe 7 Description du principe de la Ground Speed mini manuel d exploitation d Air France partie Utilisation A340 F GLZC 25 mai 2001 Description du ph nom ne de cisaillement de vent Le cisaillement de vent en anglais windshear se d finit comme un changement brusque d intensit et ou de direction du vent sur de faibles distances horizontales et ou verticales Ce ph nom ne peut se rencontrer selon les composantes longitudinale cisaillement avant ou arri re verticale cisaillement descendant ou ascendant et lat rale cisaillement traversier Par exemple un cisaillement de vent descendant conduisant un enfoncement de la trajectoire correspond Une augmentation du courant descendant ou une diminution du courant ascendant Le cisaillement de vent peut avoir plusieurs causes Part des occurrences Phenemenc METEO de cisaillement de vent Activit convective 50 orages microburst front de rafale Averse de pluie ou neige 15 Activit frontale 15 Forts vents de surface 5 Jet streams de basse altitude 5 Autre causes 10 inversion de temp rature brise de mer on
29. Vh en r gression Effets d un microburst rencontr en approche La rencontre d un microburst en approche peut se d composer sch matiquement de la fa on suivante Rencontre d un vent debout en augmentation Augmentation de la vitesse indiqu e La trajectoire passe au dessus de plan de descente Le pilote peut tre tent de r duire la pouss e de r duire l assiette pour retrouver le plan de descente O Diminution du vent debout ce qui provoque la diminution de la vitesse augmentelapente L augmentation ducourantverticaltendaprovoquerune r duction de l incidence du changement dedirection duventrelatif L assiette diminue La vitesse verticale augmente en raison de la perte 16 de portance et du mouvement vertical de la masse d air Ces effets sont ae d placement de d autant plus accentu s que la pouss e a t r duite Le cisaillement la masse d air os la composante 16 s effectue entre le vent debout et le vent arri re 9 ee T Augmentation du vent arri re et vent vertical constant provoquant une peut s annuler z c est vraisembla nouvelle perte de vitesse l augmentation de vitesse verticale Si blementi cas ph nom ne se passe pr s du sol il y a risque de toucher avant l entr e dans l v nement de piste de Cayenne 50 1 F GLZC 25 mai 2001 Moyens de d tection des
30. ablir le vecteur cisaillement de vent sur la trajectoire b Les moyens au sol Divers syst mes plus ou moins efficaces de d tection de gradient de vent ont t implant s sur des a roports reconnus comme sujets au cisaillement de vent Le SODAR Le principe consiste analyser la r flexion d ondes sonores sur les couches atmosph riques dans une ou plusieurs directions Une antenne directive pr sente l avantage de restituer un profil de vent sur un axe d termin F GLZC 25 mai 2001 annexe 1 Les profileurs de vent Le principe consiste mesurer l entra nement par le vent de marqueurs turbulents de petite chelle Le radar analyse la propagation de signatures turbulentes et restitue un profil vertical de vent Les radars m t orologiques Doppler TDWR Le principe consiste mesurer l entra nement par le vent des pr cipitations Cet quipement est capable de restituer le vent en trois dimensions dans un volume atmosph rique contenant des pr cipitations mais la d tection est limit e aux situations pr cipitantes et en outre l interpr tation fine des donn es n cessite une comp tence pas toujours compatible avec un usage a ronautique op rationnel Le r seau dense de mesure de vent au sol LLWAS Le principe r side dans la multiplication de capteurs de vent install s au voisinage des pistes Une unit centrale compare en permanence les valeurs mesur es avec celles de la station centrale
31. alle d une seconde ils sont transcrits dans l ordre d apparition sans datation pr cise Glossaire F GLZC 25 mai 2001 annexe 3 17h 25 min 06 5 17h 32 min 05 5 17 32 11 5 17132 16 5 17132 18 5 17132 22 5 17 h32 25 5 17132 min 29 5 17h32 31 5 17 h 32 40 5 17 h 32 45 5 17 h 32 47 5 17 32 50 5 17 h32min 55 5 17 32 59 5 Air France trente six quatre vingts descendez deux mille pieds QN H mille treize pas d attente pr vue deux mille pieds mille treize sans attente Air France trente six quatre vingt deux alors on passe QN H mille treize et deux mille bleu tu vas lire huit mille quatre cents trente six quatre vingt deux derni re visi m t o trois mille m tres dans le sud est et averses dans le voisinage et few Charlie Bravo a quinze cents pieds scattered a quatre mille six cents pieds oui bien re u on va faire un alors mon top proc dure IL S standard eh bien check list approche s il te plait alors euh mouais l c tait bon et l y avait cent pieds de plus hein d accord tu me sors les AF F GLZC 25 mai 2001 D but d enregis trement annexe 3 17h 33 min 00 5 17 h 33 min 01s 17 h 33 min 03 5 17 h 33 min 03 s 17h33 min 06 5 17 h 33 min 09 s 17h33min11s 17 h 33 min 13 5
32. bilisation et le sol Vitesse gt Vapp 10 kt ou Vapp 5 kt VITESSE Vario en descente gt 1000 ft min VARIO Inclinaison gt 5 INCLINAISON Au voisinage du sol assiette hors limite machine cf Manuel TU ASSIETTE En cas de perte de stabilisation manifeste x ft NON STABILISE F GLZC 25 mai 2001 1 16 4 2 Manuel d utilisation A340 On trouve dans la partie Proc dures normales Phases de vol Avant atterrissage Les actions d crites ci dessous correspondent une approche ILS Cat1 standard qui ne n cessite pas de r partition des t ches sp cifiques Elle peut tre conduite o par le commandant de bord ou O en pilotage automatique ou manuel avec ou sans A THR On trouve dans la partie Proc dures particuli res Lorsqu un cisaillement de vent est suspect TU 02 03 30 Demander la piste la plus longue Conf3 Vitesse manag e Utiliser L A THR en mode SPD manag est recommand 1 16 5 Consignes en cas de divergence entre le PAPI et le glide Air France ne donne pas de consignes formelles en cas de divergence entre les informations fournies par l indicateur de pente ILS glide et l indicateur visuel de pente PAPI Il est toutefois demand l quipage avant une approche ILS de valider les informations fournies par le glide l aide d une mesure de distance l a rodrome distance DME si l quipement existe sur le terrain Une fois cette v rification effectu e ce sont
33. ble de Vitesse Vitesse sol mini Composante du vent instantan La valeur minimum est VAPP la valeur maximum est VFE 5 kt En dessous de 400 ft le calcul de la cible de vitesse est modifi pour r duire une variation importante de pouss e en courte finale Le calcul peut tre simplifi de la mani re suivante Cible de Vitesse VLS 1 3 de la composante vent de face La valeur minimum reste VAPP et la valeur maximum demeure VFE 5 kt Note En dessous de 400 ft RA le calcul de la cible de vitesse d approche est modifi en consid rant progressivement Vent TWR Vent r el annexe 7 F GLZC 25 mai 2001 Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la s curit de l aviation civile Zone Sud Batiment 153 200 rue de Paris A roport du Bourget 93352 Le Bourget Cedex France 33 1 49 92 72 00 F 33 1 49 92 72 03 www bea aero E Er Libert galit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE
34. cement La seule possibilit pour contrer l enfoncement avec l auto pouss e en fonctionnement tait d effectuer une action cabrer au manche Le pilote en phase d arrondi a effectivement r agi par une action cabrer plus prononc e que pour un atterrissage normal mais celle ci s est av r e insuffisante Les valeurs d ordre cabrer enregistr es dans le cisaillement de vent et les assiettes obtenues sont proches des valeurs maximales de 11 14 d ordre cabrer pour un maximum de 16 assiette de 8 3 pour un maximum de 10 1 Une marge subsistait mais elle tait tr s faible compte tenu du risque de toucher de queue F GLZC 25 mai 2001 12 est noter que la r vision du manuel d exploitation d Air France met en garde sur la r duction manuelle de pouss e en situation de cisaillement de vent paragraphe 1 16 3 Deux remarques peuvent tre faites sur ce qui pr c de Le fonctionnement normal de l auto pouss e est g n ralement transparent pour le pilote Ainsi la r duction cons cutive l augmentation du vent de face n a pas t remarqu e par l quipage Le syst me d auto pouss e ne disposant pas de l information sur le gradient de vent n anticipe pas totalement sur ce ph nom ne ne commence r agir que lorsque la vitesse approche de la vitesse cible Compte tenu du temps d acc l ration des r acteurs cela peut conduire une excursion momentan e de la vitesse
35. cisaillements de vent a Les moyens embarqu s En premier lieu l observation de l environnement peut fournir de pr cieuses indications sur la pr sence ventuelle de cisaillement de vent Les ph nom nes suivants peuvent tre entre autres des indices de la pr sence de gradient de vent O d placements diff rents de couches de nuages adjacentes situ es a proximit du sol nuages en rouleaux lenticulaires en entonnoir fort vent de surface soufflant en rafale poussi re soulev e sous des nuages convectifs fronts de pluie pr s du sol trombes ou tornades OQOoagaadg virga De plus les instruments de bord an mom tres indications de vitesse sol et de vent fourni par les syst mes de navigation et les quipements tels que GPWS ou avertisseur de d crochage sont des sources d information sur la pr sence d un ph nom ne de cisaillement de vent Des syst mes lectroniques ont t con us pour d tecter le passage de l avion dans une zone de fort gradient de vent O Les syst mes r actifs sont bas s sur la surveillance de plusieurs param tres de vol pertinents Une variation corr l e de ces param tres signifie que l avion est soumis au ph nom ne O Les syst mes pr dictifs sont bas s sur la mesure par un radar m t o rologique poss dant une fonction Doppler du gradient de vent devant l avion La corr lation avec les valeurs de vent donn es par les syst mes de navigation permet d t
36. commande de type Bendix quipait le F GLZC L image radar est pr sent e sur les ND en fonction des r glages effectu s par les pilotes Au cours de l approche Cayenne le radar a t utilis par l quipage 1 6 8 Vecteur acc l ration speed trend Sur le bandeau de vitesse du PFD une fl che de dimension et de sens variables fournit une tendance de vitesse son extr mit indique la vitesse qui sera atteinte en dix secondes si l acc l ration reste constante F GLZC 25 mai 2001 CAT 3 SINGLE 1FD2 A THR 23 5 26 2 1 6 9 Atterrissage automatique Lorsque l avion est stable sur 115 le mode LAND du pilote automatique s active au dessous d une radio altitude de 400 ft Ce mode inclut un remplacement progressif de l information glide devenue incertaine voir paragraphe 1 8 1 par des informations inertielles et radio altim triques 1 6 10 Train d atterrissage 60 3 gt 10 68 Vue de face de l avion largeur de voie du train d atterrissage Le train d atterrissage construit par Messier Dowty est compos de deux trains principaux d un train avant et d un train central F GLZC 25 mai 2001 1 6 11 G om trie de l avion l atterrissage APPROCHE FINALE ILS 4340 Trajectoire train principal Pilote 62 ft Antenne ILS 50 ft ILS glide path Point d impact train principal Dee Train principal 32 ft 7 antenne au seuil de piste Train principal 28 ft
37. des orographiques Les ph nom nes de cisaillement de vent les plus dangereux sont ceux qui accompagnent les orages Des tudes m t orologiques ont mis en vidence que des indices tels qu une activit convective des virga pr cipitations visibles n atteignant pas le sol un cart important entre la temp rature et le point de ros e des vents de direction variable avec rafales des vents de sable sont des indications d un risque lev de microburst c est dire de micro courant descendant micro chasse de vent vertical et donc de cisaillement de vent Une des caract ristiques principales des microburst est qu ils surviennent brutalement et sont de courte dur e et d intensit variable F GLZC 25 mai 2001 05 Le cisaillement de vent rencontr par le F GLZC tait d amplitude assez limit e en comparaison des ph nom nes d crits dans cette annexe Sa particularit d tre survenu tr s pr s du sol a notamment fait qu il n y a pas eu de microburst 49 1 Structure verticale d un microburst classique La structure verticale d un microburst classique est repr sent par le sch ma ci dessous Vh CKE On remarque que le maximum d intensit de vent horizontal se trouve tr s pr s du sol entre 100 et 300 ft et que par contre plus l on monte en altitude plus le courant se verticalise forte intensit verticale descendante Vv vitesse horizontale
38. e du collimateur t te haute permet de visualiser les informations sans que le pilote ait modifier son circuit visuel et de d tecter sans d lai sensible les variations d nergie et donc des cisaillements de vent Cet outil pourrait permettre au pilote de mieux ma triser sa trajectoire F GLZC 25 mai 2001 3 CONCLUSIONS 3 1 Faits tablis L avion poss dait un certificat de navigabilit valide Lecommandantde bord etle copilote taient titulaires des titres n cessaires l ex cution du vol Le copilote tait aux commandes L approche sur Cayenne a t effectu e avec la pouss e automatique en mode SPEED avec vitesse manag e Les informations m t orologiques transmises l quipage au cours l approche taient conformes la situation rencontr e En France o les a rodromes ne sont pas dot s de syst me de d tection les cisaillements de vent ne peuvent g n ralement pas tre signal s aux quipages L quipage tait conscient de la pr sence de grains aux abords de l a rodrome N ayant pas identifi une situation orageuse induisant des risques significatifs il n avait pas envisag de diff rer l approche ni s tait pr par adapter sa strat gie Il n existe pas de crit res internationalement admis ni chez l exploitant qui d finissent les conditions pour entreprendre ou interrompre l approche en conditions orageuses pr sence de cumulonimbus aux abo
39. e piste ont t d truites et une balise lat rale gauche a t endommag e F GLZC 25 mai 2001 1 5 Renseignements sur le personnel 1 5 1 Equipage de conduite 1 5 1 1 Commandant de bord Homme 48 ans o naoun Quaqagoaoadu Entr comme pilote a Air France en avril 1979 Licence de pilote de ligne d livr e le 28 mai 1982 valide jusqu au 7 d cembre 2001 Derni re visite m dicale effectu e le 1 d cembre 2000 Qualification A340 obtenue le 28 d cembre 1999 Qualifications ant rieures A310 B737 B747 B727 Fokker 27 Maintien des comp tences effectu le 14 mars 2001 valide jusqu au 31 mars 2002 Stage CRM effectu le 21 ao t 1997 Contr le en ligne 23 novembre 2000 Contr le hors ligne 14 mars 2001 Exp rience totale 10 753 heures de vol Exp rience sur A340 923 heures de vol Exp rience dans les six derniers mois 300 heures de vol Exp rience dans les trois derniers mois 150 heures de vol Exp rience dans les trente derniers jours 37 heures de vol Remarque le commandant bord avait fr quent l a rodrome de Cayenne entre 1986 et 1990 en tant que copilote sur B747 C tait son premier atterrissage en A340 sur cet a rodrome 1 5 1 2 Copilote Femme 37 ans Entr e comme pilote Air France en juin 1992 Licence de pilote de ligne d livr e le 3 mars 1997 valide jusqu au 30 novembre 2001 Derni re visite m dicale e
40. ed it will increase thrust to maintain the approach speed until he pulls the thrust levers back to idle Therefore he should avoid making a shallow flare or should retard the thrust levers as soon as it is no longer necessary to carry thrust and if necessary before he receives the retard reminder When using A THR the pilot can always change thrust by moving the thrust levers above the CL detent The thrust then increases to what corresponds to the thrust lever position However A THR stays armed and immediately takes effect when the thrust levers are returned to the CL detent Therefore the pilot should normally put the thrust levers back to CL as soon as the aircraft has made the change for which he has increased thrust This feature gives the pilot a means of advancing phase on the autothrust in very difficult environmental conditions But it should only be needed in exceptional circumstances Note When below 100 feet moving thrust levers above the CL detent will result in A THR disconnection Although use of the autothrust is recommended for the entire approach this does not absolve the pilot from his responsibility to monitor its performance and to disconnect it if it fails to maintain speed at the selected value Such monitoring should include checking on whether or not the managed speed calculated by the FMGEC is reasonable F GLZC 25 mai 2001 annexe 5 Instinctive Disconnection Procedure Set the thrust levers
41. ement en juin 2002 L accident 40 F GLZQ Toronto a conduit se reposer des questions sur l incident de Cayenne celui ci paraissant avoir indirectement amen certaines modifications de pratiques parmi les pilotes d Air France En accord avec le BST canadien le constructeur et l exploitant de l avion il a t convenu en janvier 2006 que le BEA formaliserait les r sultats de son enqu te sur le F GLZC dans une approche compl mentaire entre les rapports canadien et fran ais F GLZC 25 mai 2001 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D roulement du vol Le vendredi 25 mai 2001 l A340 immatricul F GLZC exploit parla compagnie Air France d colle de Paris Orly 8 h 57 pour effectuer le vol r gulier AF 3682 vers Cayenne Rochambeau L quipage apr s avoir voqu l ventualit d une approche a vue une heure avant l arriv e retient finalement une approche ILS pour la piste 08 Le copilote est pilote en fonction PF le commandant de bord est pilote non en fonction PNF 17 h 40 min 40 alors que l avion est sur le localizer environ 10 NM du seuil de la piste 08 le PNF dit il y a une bonne visi en dessous tu vois et le PF on va avoir grain quand m me A17h42min00 le PF d connecte le pilote automatique garde le directeur vol et l auto pouss e en fonction en mode de tenue de vitesse lt manag e gt 17 h 43 min 00 le PF apr s avoir v rifi la coh rence du s
42. er au cisaillement inverse en vitant un retour trop rapide la vitesse initiale Le document renvoie aux consignes figurant dans les diff rents manuels d utilisation partie B du manuel d exploitation pour les proc dures d urgence appliquer pour chaque type d avion ce qui concerne l A340 les consignes en cas de rencontre d un fort gradient de vent figurent en page TU 02 03 35 02 F GLZC 25 mai 2001 O Pourla phase d approche si un gradient de vent est suspect il est recommand l utilisation de l A THR en vitesse manag e et la configuration 3 pour les volets 0 A l atterrissage lorsqu un gradient de vent est suspect ou d tect par le syst me pr dictif si install l quipage doit remettre les gaz cas de rencontre effective du ph nom ne il doit appliquer la man uvre d urgence WINDSHEAR TOGA page TU 03 01 01 12 1 16 3 2 Manuel a ronautique compl mentaire Le manuel a ronautique compl mentaire MAC ne fait pas partie du manuel d exploitation C est un recueil d informations a ronautiques g n rales caract re p dagogique l intention des navigants Neuf pages y sont consacr es au cisaillement de vent Le MAC comprend galement un chapitre consacr la climatologie On y trouve par a rodrome les informations suivantes g le vent dominant pour chaque mois 7 des statistiques pour chaque mois sur les ph nom nes significatifs orage brouillard g les temp rature
43. er de toucher de la queue 11 a eu des difficult s garder la ma trise de la trajectoire de l avion g ramen les manettes de pouss e vers la position IDLE afin d arrondir normalement Il a pens que le toucher aurait lieu sur la piste J Le commandant de bord a repouss les manettes vers l avant afin de garder de l nergie pour mieux contr ler l avion lors de g Ni lui ni le copilote n ont r alis que l avion avait rebondi apr s le toucher 1 17 1 2 Contr leur Le contr leur n a rien remarqu d anormal pendant l approche et l atterrissage du F GLZC ne s est pas rendu compte que l avion s enfongait en courte finale ni qu il avait touch avant la piste Il a bien vu que l avion rebondissait mais n a pas d clench d action particuli re l quipage n ayant rien signal d alarmant Pendant l approche et l atterrissage le ciel tait d gag vers l ouest alors qu un grain arrivait par le sud il n y a pas eu d volution significative des indications de vent Par contre le vent a volu peu apr s l atterrissage du F GLZC avec l arriv e du grain sur l a rodrome La page de synth se tait s lectionn e sur la console SIGMA Le contr leur se rappelait plus s il y avait des messages lt observations libres gt sur l cran Il a indiqu que de mani re g n rale la derni re information de vent est transmise lorsque l avion est environ quatre milles marins du seu
44. ergence entre le PAPI et le glide 1 17 Renseignements suppl mentaires 1 17 1 T moignages 1 17 2 R glementation relative l information m t orologique 1 17 3 Equipements de d tection du cisaillement de vent 1 17 4 Autres occurrences li es des cisaillements de vent 1 17 5 D tection du cisaillement de vent aux Etats Unis 1 17 6 D finition du ralenti approche 2 ANALYSE 2 1 Sc nario de l incident 2 1 1 Evaluation des conditions m t orologiques 2 1 2 Entr e dans le cisaillement de vent 2 2 Conditions orageuses 2 3 Suivi de la trajectoire 2 3 1 Influence des modes de pilotage 2 3 2 Majoration de la vitesse d approche 2 3 3 Remise de gaz 2 4 D tection du cisaillement de vent au sol et en vol 2 4 1 Equipements au sol 2 4 2 Equipements embarqu s 2 4 3 D tection des carts et r partition des t ches 3 CONCLUSIONS 3 1 Faits tablis 3 2 Causes probables 4 RECOMMANDATIONS DE SECURITE 4 1 D tection des cisaillements de vent 4 2 Consignes pour la r alisation d approches en conditions orageuses 4 3 Equipement des avions LISTE DES ANNEXES F GLZC 25 mai 2001 20 20 22 23 23 23 23 23 24 25 26 27 27 27 28 29 31 31 31 33 33 33 35 35 36 36 36 36 37 38 38 39 39 40 41 41 41 43 43 44 45 45 46 48 Glossaire MCDU Interface de saisie du FMGS Joint Aviation Authorities Officier pilote de ligne PAPI Indicateur visuel de pente d approche Equipage
45. es pilotes qui n ont pas d exp rience sur A320 d un seul pour ceux qui poss dent cette exp rience Lors des stages de maintien des comp tences de la saison 2000 2001 tous les quipages volant sur A340 avaient r alis un exercice au cours duquel l avion rencontrait un microburst au d collage de Bogota Microchasse de vent vertical Apr s l incident il n y a pas eu de changement dans ce domaine Toutefois ron saa dans les programmes d entrainement au simulateur r alis s a partir de 2006 cisaillement oer de vent des exercices de d stabilisation en courte finale notamment bas s sur des changements en force et direction du vent ont t introduits Ces exercices ont t mis en place pour entra ner les quipages la prise de d cision de remise de gaz dans ces conditions F GLZC 25 mai 2001 1 16 3 Consignes et information sur le cisaillement de vent A Air France les informations relatives au cisaillement de vent description effets sur le vol et les consignes a appliquer figurent dans diff rents documents a l usage des pilotes n existait pas en revanche la date de l incident de consignes particuli res relatives ala conduite a tenir a proximit des orages A la date du 29 septembre 2005 le manuel d exploitation a t amend pour y introduire un chapitre sur les orages y est sp cifi qu en cas d activit orageuse importante l arriv e l quipage doit envisager
46. eut demander une subvention de la FAA pour installer un tel syst me Dans tous les cas les syst mes de d tection doivent tre approuv s par la FAA 1 17 6 D finition du ralenti approche Le texte ci apr s est la traduction d un extrait de l AC 25 7A compl ment au r glement JAR 25 relatif la certification des avions de transport 16 REMISE DE GAZ TOUS MOTEURS EN FONCTIONNEMENT 825 119 Mont e en configuration atterrissage tous moteurs en fonctionnement en configuration atterrissage le gradient net de mont e ne doit pas tre inf rieur 3 2 avec a la puissance ou pouss e disponible huit secondes apr s avoir d plac la commande de puissance ou pouss e depuis la position correspondant au ralenti vol minimum la puissance ou pouss e de remise de gaz Airbus et CFMI ont d fini un r gime r acteur appel ralenti approche qui permet de satisfaire ces exigences et d assurer une pente de descente compatible avec les crit res d approche F GLZC 25 mai 2001 2 ANALYSE 2 1 Sc nario de l incident 2 1 1 Evaluation des conditions m t orologiques A l arriv e de l avion sur Cayenne le temps tait couvert avec des cumulonimbus noy s dans la couche Des averses de pluie taient annonc es et la visibilit tait variable entre 1 500 et 5 000 m tres Une approche vue a t initialement envisag e par l quipage mais l approche ILS 08 a t finalement retenue en raison de la n bulo
47. f zc010525 apport Incident survenu le 25 mai 2001 sur l a rodrome de Cayenne Rochambeau Guyane a l Airbus A340 311 immatricul F GLZC exploit par Air France B Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la s curit de l aviation civile MINISTERE DES TRANSPORTS DE L EQUIPEMENT DU TOURISME DE LA MER Avertissement Ce rapport exprime les conclusions du BEA sur les circonstances et les causes de cet incident Conform ment l Annexe 13 la Convention relative l aviation civile internationale la Directive 94 56 CE et au Code de l Aviation civile Livre l enqu te n a pas t conduite de fa on tablir des fautes ou valuer des responsabilit s individuelles ou collectives Son seul objectif est de tirer de cet v nement des enseignements susceptibles de pr venir de futurs accidents En cons quence l utilisation de ce rapport d autres fins que la pr vention pourrait conduire des interpr tations erron es F GLZC 25 mai 2001 Table des matieres AVERTISSEMENT GLOSSAIRE SYNOPSIS DEROULEMENT DE L ENQUETE 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D roulement du vol 1 2 Tu s et bless s 1 3 Dommages l a ronef 1 4 Autres dommages 1 5 Renseignements sur le personnel 1 5 1 Equipage de conduite 1 5 2 Contr leur tour 1 6 Renseignements sur l a ronef 1 6 1 Cellule et moteurs 1 6 2 Masse et centrage 1 6 3 D termination et suivi de la vitesse par le FMGS 1
48. ffectu e le 29 novembre 2000 Qualification A340 obtenue le 19 novembre 1998 Qualification ant rieure B737 Maintien des comp tences effectu le 14 d cembre 2000 valide jusqu au 31 d cembre 2001 Stage CRM effectu le 19 septembre 1994 Contr le en ligne 4 janvier 2001 Contr le hors ligne 9 mai 2001 F GLZC 25 mai 2001 O Exp rience totale 2 925 heures de vol O Exp rience sur A340 984 heures de vol O Exp rience dans les six derniers mois 264 heures de vol O Exp rience dans les trois derniers mois 150 heures de vol O Exp rience dans les trente derniers jours 51 heures de Remarque c tait le premier atterrissage du copilote Cayenne 1 5 2 Contr leur tour Homme 51 ans O Ing nieur du contr le de la navigation a rienne Affect Cayenne Rochambeau en d cembre 1999 O En service le 25 mai 2001 de 7 h 00 11 h 30 puis de 13 h 00 19 h 00 locales 1 6 Renseignements sur l a ronef 1 6 1 Cellule et moteurs Cellule Constructeur Airbus Industrie Type A340 311 Num ro de s rie 029 Certificat de navigabilit n 113545 du 16 mai 2000 valable jusqu au 30 septembre 2002 d livr par la DGAC conform ment au certificat de type n 183 Mise en service le 1 octobre 1993 O Temps de fonctionnement la date de l incident 38 483 heures O Nombre de cycles a la date de l incident 5 022 Oo 000 Moteurs O Constructeur CFMI O Type CFM 56
49. gh the MCDU or RMP does not affect the receiver If the speed is managed the system does not accept any modifications the flight crew may enter on the PERF APPR page surface wind selected landing configuration or VAPP for speed guidance purposes below this altitude When the aircraft reaches 400 feet RA LAND mode engages The flight crew can disengage this mode only by engaging the GO AROUND mode F GLZC 25 mai 2001 annexe 5 Diagramme indiquant la garde au sol de l avion l atterrissage A330 340 Proc dures normales TU 02 05 75 07 AIR FRANCE Techniques et patterns 27 DEG 01 Ca NT GEOMETRIE A L ATTERRISSAGE A340 in LAS of eee EP EE EE a ks i gf Va z z 85 in T 7 SE 2 55 s ott 5 5 F lt 1 i 3 a lt Ww 5 C wn JEAN 69 6 F GLZC 25 mai 2001 Description du principe de la Ground Speed mini manuel d exploitation d Air France partie Utilisation A 340 A340 Auto Flight TU 12 22 68 09 AIR FRANCE A THR OANT 12 MODE SPEED MANAGEE EN PHASE APPROACH Lorsque l avion est en phase APPROACH avec la vitesse manag e la vitesse cible est affich e sur le PFD en couleur magenta et elle est variable La cible de vitesse manag e est calcul e par le FMGS en utilisant la fonction vitesse sol minimum
50. h bah l c est bon sur la trajectoire a a l air d tre tr s bon hein non non rien oui on passe verticale le terrain Air France trente six quatre vingt deux je vais viser un petit peu entre ces trucs la ah mais je vois la piste pu quand m me hein Dallas c est ouais on aurait x pareil ah ouais non ya des fibres quand m me ouais Dallas c est pareil on a eu un temps euh y avait des tornades dans le Texas au Texas ah c est marrant y nous a dit d aller non nous a rien dit verticale la piste commencer r duire parce que a sert rien sinon moi je m loigne en en sens inverse F GLZC 25 mai 2001 annexe 3 17h 36 min 04 5 17 36min 13 5 17h36min 15 5 17 h 36 17 5 17h 36 min 20 5 17h 36 min 27 5 17h 36 min 30 5 17h 36 min 31 5 17h 36 37 5 17 h 36 min 465 17h36min51s 17h37 00 5 17h37 min 06 5 17h37 145 17h 37 17 5 oui on vous rappelle virage de proc dure oui a me semble tre une bonne id e pourquoi tu suis pas l axe marche arri re la tu c est bien il recalcule a chaque fois la et voila on a des petites averses eton est en vue et a fume bon j active la phase approche je suis au cap si si je tourne l eh bien volets un s il te pla t speed S Air France trente six quatre vingt deux autoris a
51. ient progressivement une surface hyperbolique De ce fait les informations fournies ne sont plus valides De plus le signal ILS fournit des informations angulaires ce qui fait que la sensibilit est d autant plus importante que l on est pr s de l antenne A Cayenne les minima pour un avion de la cat gorie de l A340 sont 250 ft En dessous de cette hauteur les informations du glide ne sont plus garanties 1 8 2 PAPI L a rodrome est dot d un indicateur visuel de pente d approche PAPI pour chacune des pistes 08 et 26 Cet quipement est utilis comme aide pour les approches vue Les informations qu il fournit ne sont plus valides basse hauteur F GLZC 25 mai 2001 Ce dispositif a t mis en place en 1994 Deux contr les au sol et en vol sont effectu s avant la mise en service d un PAPI Par la suite un contr le annuel est obligatoire au sol et recommand en vol Aucun dysfonctionnement n avait t rapport avant le 25 mai 2001 Par mesure de pr caution les PAPI 08 et 26 ont t plac s hors service par NOTAM respectivement du 31 mai et du 5 juin la suite de l incident et d une r clamation ult rieure d un quipage d ATR 42 Apr s un r glage et une calibration en vol ils ont t remis en service le 28 octobre 2003 Remarque l instruction 20580 DNA 2A du 8 juin 1993 relative l implantation et l installation des PAPI et APAPI sur les a rodromes pr cise pour les approches de pr cision
52. ignal glide avec la distance DME s lectionne le mode APP et met l avion en descente A 17 h 43 min 52 la tour de contr le autorise l avion atterrir donne un vent du 160 pour huit n uds et signale que la piste est mouill e L avion est en configuration atterrissage volets sortis en position FULL L quipage s lectionne l autobrake sur LOW Alors que l avion est sur le glide l quipage constate que le PAPI pr sente trois ou quatre lampes rouges A l altitude de d cision correspondant 250 ft AAL 17 h 45 min 15 le commandant de bord annonce on continue 17 h 45 min 21 l avion entre dans une forte averse et le PNF met les essuie glaces en marche des deux c t s Le PF sent que l avion s enfonce Il effectue une action progressive et limit e cabrer Le PNF s aper oit que l avion est pass sous le plan de descente et annonce 17 h 45 min 29 attention tu plonges Au m me moment l alarme SINK RATE du GPWS retentit La vitesse verticale augmente vers 1 000 ft min Le PNF r p te tu plonges Le PF poursuit son action a cabrer au manche en la limitant par crainte d un toucher de la queue de l avion II recule les manettes de pouss e jusqu la position ralenti Le commandant de bord les avance imm diatement apr s La seconde partie de l alarme SINK RATE retentit puis l annonce RETARD et F GLZC 25 mai 2001 l avion touche brutalement sur le train gauche trente m tres avan
53. il sauf en cas de demande ult rieure de l quipage F GLZC 25 mai 2001 1 17 2 R glementation relative a l information m t orologique 1 17 2 1 Fourniture de l information de cisaillement de vent Le RCA 3 dispose pour le contr le d approche paragraphe 4 3 7 que Au d but de l approche finale les renseignements ci apr s sont transmis l a ronef a renseignements surle cisaillement de ventetla turbulence dans l aire d approche finale et l aire d approche interrompue c La France notifi l OACI la diff rence suivante avec l Annexe 3 Assistance m t orologique la navigation a rienne internationale les avertissements de cisaillement de vent ne sont pas transmis 1 17 2 2 Fourniture de l information de vent instantan En France il n est pas pr vu de fournir l information de vent instantan Les contr leurs disposent d une information de vent moyenn e sur deux minutes et rafra chie toutes les minutes Cette disposition est conforme l appendice 3 de l Annexe 3 qui vise fournir au contr leur des valeurs stables pendant au moins une minute 1 17 3 Equipements de d tection du cisaillement de vent 1 17 3 1 Equipements embarqu s L OACI Annexe 6 paragraphe 6 21 recommande l quipement en syst me pr dictif de d tection de cisaillement de vent des avions de plus de 5 7 tou de plus de neuf passagers La France et les JAA n ont pas repris cette recommandation 1 17 3 2 Equipe
54. in 30 17 h 45 min 23 17 h 45 min 30 Distance par rapport au seuil 721m 105m Hauteur par rapport au seuil 130 ft 20 ft Vitesse cible 143 kt 140 kt CAS TAS 150 153 kt 131 134 kt GS 134 kt 131 kt Composante de vent de face calcul e 19 kt 3 kt N1 du moteur 1 33 58 Assiette 21 6 3 Position manche 2 cabrer 11 cabrer F GLZC 25 mai 2001 Les N1 sont successivement enregistr s selon un cycle de quatre secondes Seules les variations sur le moteur n 1 sont pr sent es ici les variations de N1 des trois autres moteurs tant comparables A partir de 17 h 45 min 30 les param tres TRA correspondant a la position des manettes de pouss e commencent a diminuer Moins de deux secondes plus tard ces param tres augmentent vers des valeurs correspondant a une pouss e comprise entre MCT et TOGA Le d battement maximal enregistr sur le manche est de 14 a 17 h 45 min 31 Le premier toucher du train principal est enregistr 17 h 45 32 avec une assiette de 8 3 L avion rebondit et des actions sur le manche sont enregistr es du seul c t commandant de bord Le second toucher intervient 17 h 45 min 39 L acc l ration verticale enregistr e lors du premier toucher est 2 17 g Elle est de 1 5 g au second toucher 1 11 2 Enregistreur phonique voir annexe 3 Caract ristiques du CVR O marque FAIRCHILD O r f rence 93A100 80 O num ro de
55. ion ce ph nom ne conviendrait donc d identifier parmi les a rodromes fran ais ceux qui peuvent tre expos s de fa on non exceptionnelle aux cisaillements de vent en raison de leurs caract ristiques L exp rience des pilotes des contr leurs et des m t orologues pourrait tre mise en commun afin d aider cette identification Dans le cas de l a rodrome de Cayenne Rochambeau o le risque est av r les possibilit s et les modalit s d une exploitation des informations provenant du radar Doppler de Kourou pourraient tre tudi s 2 4 2 Equipements embarqu s Au moment de la programmation du vol la compagnie Air France disposait d A340 quip s des deux syst mes r actif et pr dictif de d tection du cisaillement de vent Bien que l a rodrome de Cayenne Rochambeau soit connu pour tre expos aux ph nom nes convectifs rencontr s en zone intertropicale l avion programm n tait pas quip du syst me pr dictif L identification des a rodromes expos s au cisaillement de vent devrait permettre aux exploitants une gestion optimis e de leur flotte En outre l quipement de tous les avions en syst me pr dictif de d tection de cisaillement de vent comme le recommande OACI serait de nature permettre d identifier ce type de ph nom ne m me lorsqu il affecte un a rodrome non reconnu comme risque 2 4 3 D tection des carts et r partition des t ches Parmi les fonctionnalit s du PFD la fl
56. les indications du glide qui sont prises en compte pour calibrer l angle de descente 1 17 Renseignements suppl mentaires 1 17 1 T moignages 1 17 1 1 Equipage de conduite L quipage de conduite a fourni les pr cisions suivantes O Les conditions m t orologiques n bulosit et visibilit rencontr es pendant l approche taient bien celles donn es par l organisme du contr le O Le radar m t orologique de bord tait en fonctionnement pendant l approche et l atterrissage il n a d tect aucun orage L avion n est pas pass au dessous ou proximit de cumulonimbus F GLZC 25 mai 2001 Lecommandant de bord PNF a constat que le plan du PAPI tait sup rieur au plan nominal de 3 du glide L indication tait le plus souvent de quatre lampes rouges parfois de trois rouges et une blanche O En finale le commandant bord a remarqu la pluie horizontale sur la droite un peu plus bas que l avion g En courte finale aucun des pilotes n a port une attention particuli re aux param tres vitesse indiqu e et vent O En tr s courte finale le commandant de bord constat que l avion s enfon ait en voyant les quatre lampes rouges du PAPI et l volution rapide de l indication glide sur son PFD Og Lecopiloteasenti que l avion s enfon ait ce qu a confirm un avertissement du commandant de bord a tent de corriger au manche les carts de trajectoire tout en limitant l assiette pour vit
57. logiques deviennent orageuses En cons quence le BEA recommande que Ola DGAC en liaison avec M t o France tablisse un programme d quipement des a rodromes fran ais en moyens de d tection du cisaillement de vent qui permette d informer en temps r el les quipages de la pr sence ventuelle d un tel ph nom ne F GLZC 25 mai 2001 4 2 Consignes pour la r alisation d approches en conditions orageuses L enqu te a montr qu en l absence de consignes pr cises quant la conduite a tenir en cas d approche en conditions orageuses et en rapprochement par rapport aux nuages convectifs distance par rapport aux cellules orageuses pr cautions particuli res calcul de performances l quipage du F GLZC avait sous estim l influence de cet environnement et du changement rapide des conditions qui le caract risent L enqu te a galement montr qu il n existe pas de crit res ni internatio nalement admis ni chez l exploitant qui d finissent les conditions pour entreprendre ou interrompre l approche en conditions orageuses En cons quence le BEA recommande O quela DGAC s assure que les consignes donn es par les exploitants pour la r alisation des approches en conditions orageuses sont suffisamment claires et pr cises O que la DGAC incite les exploitants utiliser les entra nements et contr les p riodiques pour sensibiliser les pilotes aux caract ristiques des approches en conditions orage
58. ments au sol Les a rodromes fran ais ne sont pas quip s en moyens de d tection du cisaillement de vent En d pit des dispositions du RCA sur la transmission par le contr leur de l information sur le cisaillement de vent celui ci n a pas sa disposition d quipements lui permettant d identifier le ph nom ne ne peut donner l information que s il l a re ue d un pilote 1 17 4 Autres occurrences li es des cisaillements de vent 1 17 4 1 Ev nement survenu le 28 juillet 2001 un ATR 72 Le 28 juillet 2001 en provenance de Pointe Pitre 72 immatricul F OGUO effectuait son approche sur l a rodrome de St Martin Grand Case Le vent tait du 080 pour 16 kt avec des rafales 26 kt Au seuil de piste 12 F GLZC 25 mai 2001 alors que l quipage r duisait la puissance des moteurs l avion a subi une rafale ascendante Sa vitesse indiqu e est pass e de 104 kt a 126 kt en trois secondes puis a diminu e 107 kt en une seconde L avion a atterri durement le dessous du fuselage l arri re a t l g rement enfonc et pr sentait des traces de frottement 1 17 4 2 Ev nement survenu le 30 d cembre 2002 un A330 Le 30 d cembre 2002 sur l a rodrome de Vienne Autriche l A330 immatricul OE LAO a touch trente deux m tres avant la piste apr s avoir rencontr un cisaillement de vent tr s basse hauteur alors qu il effectuait une approche ILS de nuit Le ph nom ne a t rencont
59. mmand sauf en cas d indisponibilit de l auto manette auto pouss e 2 Contr le de l avion 2 2 Gestion des aides au pilotage L quipage doit d finir tout moment le type de pilotage mis en uvre et le niveau des aides au pilotage en fonction de l environnement de sa connaissance de la ligne de son niveau de fatigue et de son exp rience sur l avion Le type de pilotage et le niveau des aides au pilotage doit tre compatible avec la charge de travail de tous les PNT A ce titre lorsqu il est n cessaire de d gager de la disponibilit traitement d une panne r alisation d une proc dure particuli re ou d une approche en conditions m t o marginale fort trafic une utilisation accrue des aides au pilotage doit tre privil gi e Tout changement volontaire de mode ou de s quence du pilote automatique directeur de vol ou gestion de pouss e est de l initiative du PF et doit faire l objet d annonces techniques Le manuel fournit galement les crit res de stabilisation EXP 08 03 00 L avion est stabilis en finale lorsque les conditions suivantes sont satisfaites O trains volets en configuration atterrissage a pente et vitesse correcte o avion dans l axe ou sur la trajectoire publi e J pouss e d approche affich e O avant atterrissage effectu e Enfin en cas d cart constat l exploitant a d fini en section 08 03 02 les annonces du PNF Pour la phase de vol entre le plancher de sta
60. n CAS et la vitesse cible ainsi qu un terme d anticipation repr sentatif de l acc l ration ou d c l ration de l avion Ce terme est fonction de l acc l ration ou d c l ration par rapport au sol et par rapport l air S agissant d un asservissement lin aire de la CAS une vitesse cible avec un retour d amortissement ou d anticipation en acc l ration d c l ration il n y a pas proprement parler de seuils ou de logique partir desquels il y aurait augmentation ou diminution du N1 command L volution du N1 command d pend du rapport de gains entre les diff rents termes de cet asservissement Ces diff rents gains sont le r sultat d un compromis entre r activit de l auto pouss e et tenue de la vitesse tout en minimisant la possibilit de couplage avec le pilotage en longitudinal pilote ou pilote automatique De plus le gain augmente si la vitesse est en dessous de la vitesse cible ce gain est progressivement doubl entre la vitesse cible et la vitesse cible 8kt 1 6 4 Syst me embarqu avertisseur de cisaillement de vent Les A340 sont quip s d un syst me de d tection de cisaillement de vent windshear reactive disponible en approche de 1 300 ft 50 ft radiosonde Une alarme est d clench e lorsque le niveau d nergie totale de l avion descend au F GLZC 25 mai 2001 0 masse de 186 400 kg la VLS volets FULL VLS 1 23 Vs1g est gale a 1 23 x 110 kt 136 kt dessous d
61. nements sur les organismes et la gestion 1 16 1 Division de vol A340 d Air France La division de vol A340 comme les autres divisions de vol d Air France d pend de la direction du personnel navigant technique plac e au sein de la direction g n rale des op rations a riennes En mai 2001 la flotte A340 tait compos e de vingt deux avions dont six A340 311 et seize A340 313 Il n y a pas de diff rences techniques entre ces deux mod les hormis la motorisation et quelques quipements les diff rences sont indiqu es dans le manuel d exploitation et les renseignements compl mentaires techniques RCT remis lors de la pr paration du vol les pilotes volent indiff remment sur l un ou l autre mod le L A340 est essentiellement exploit en long courrier vers l Afrique l Am rique et l Asie Les destinations sont nombreuses et les changements saisonniers du programme des vols modifient la r partition de la flotte selon les escales du r seau Les pilotes volant sur A340 deux cent un commandants de bord dont vingt six instructeurs et trois cent deux officiers pilotes de ligne changent ainsi souvent de destination De ce fait ils ne sont pas toujours familiaris s avec les ph nom nes m t orologiques sp cifiques des a rodromes qu ils utilisent 1 16 2 Entra nement au cisaillement de vent Un entra nement la proc dure d urgence WINDSHEAR TOGA est effectu l occasion de deux des exercices pratiques au simulateur pour l
62. nne 800 400 P _ a vz j 700 500 600 2 anemo PN 500 400 300 200 4000 S Distance au premier point de contact avec Je sol 2000 1000 Bureau d Enqu tes et d Analyses 1 15 2 Calcul du vent instantan Les donn es du FDR ont permis de calculer avec l assistance d Airbus les composantes horizontale et verticale du vent rencontr lors de l approche finale MU_WX_WZ WO KT 20 I x 400H 4 FA _ V F V pn B NJ 10 01 L 4 yI Temps 5 10 0 210 ano apa 50 0 Abs Curv Temps Composante horizontale de vent rajouter 3 kt 0 F GLZC 25 mai 2001 1200 5 La valeur qui figure sur le graphe a t obtenue en soustrayant la vitesse sol la CAS il convient d y ajouter 3 kt soit la diff rence entre la CAS et la TAS pour obtenir le vent effectif We KT 2 0 L fy 1 ot 1 a z xA PA fa L UV W Temps 2 2 L ID 20 0 Abs Curvy Temps Composante verticale de vent 9 L effet de la composante horizontale a t pr pond rant dans l incident Dix secondes avant le premier toucher des roues correspondant au temps 32 en abscisse environ 120 ft radiosonde le vent effectif de face tait de 23 kt puis il a diminu pour pratiquement s annuler au toucher 1 15 3 Simula
63. ondi mais la limite de crainte que la queue de l avion heurte le sol Il r duit la pouss e ce qui confirme son intention de poursuivre l atterrissage alors que la vitesse atteint son minimum Vapp 6 kt On constate pour finir une augmentation d ordre cabrer bien au del des valeurs moyennes pour l arrondi une seconde avant le toucher L alarme SINK RATE retentit en m me temps que le commandant de bord dit tu plonges gt Imm diatement apr s l annonce RETARD est entendue sugg rant l atterrissage En conclusion les actions du copilote sur le manche et sur les commandes de pouss e sont comparables celles d un atterrissage normal auxquelles se superposeraient des actions pour contrer un enfoncement L importante diminution de visibilit due l averse et l assiette l g rement sup rieure l assiette normale l atterrissage peuvent expliquer pourquoi le copilote n a pas r alis que l avion allait atterrir avant la piste paragraphe 1 6 10 Le commandant de bord a eu une appr ciation diff rente sur les conditions de Il est intervenu imm diatement pour remettre de la pouss e puis reprendre les commandes faut souligner la bri vet quatre cinq secondes de cette s quence entre l enfoncement de l avion et le toucher avant la piste ce qui laissait tr s peu de temps l quipage pour r agir de mani re efficace L intensit du cisaillement peut appara tre comme mod r e
64. ons On a vu d ailleurs dans le cas du OE LAO qu une remise de gaz entreprise apr s le d clenchement d une alarme SINK RATE 60 ft avait conduit un toucher avant la piste D unefa on g n rale on peut ajouter qu une remise de gaz dans des conditions de cisaillement de vent a basse hauteur sera d autant plus efficace qu elle sera entreprise t t Cela pose la question de la pr paration des pilotes identifier rapidement la d stabilisation de l approche apr s le passage des minima alors que leur attention est principalement tourn e vers l ext rieur puis d cider et r aliser cette man uvre La difficult pour les pilotes est que cette d stabilisation n intervient pas forc ment brutalement et que l impression que l atterrissage est toujours possible est souvent la plus forte Ces derni res ann es l exploitant progressivement introduit dans ses programes de formation au simulateur un entra nement des pilotes aux remises de gaz apr s les minima aux atterrissages interrompus puis la prise de d cision devant une d stabilisation La poursuite des efforts pour am liorer le r alisme de l entra nement aux atterrissages dans ce type d environnement caract ris par la grande diversit des situations rencontr es reste n cessaire pour pr parer les quipages optimiser leurs r actions 2 4 D tection du cisaillement de vent au sol et en vol La pr vention contre les risques li s au cisaillement de vent
65. que lorsque le PNF est commandant de bord il doit aussi observer les conditions ext rieures pour pouvoir intervenir sur le pilotage ou pour d clencher une remise de gaz Par ailleurs le PAPI ne pouvait constituer une aide ext rieure fiable car d une part les informations qu il fournit deviennent inexploitables pr s du sol et d autre part l entr e dans l averse en tr s courte finale en limitait l utilisation Ainsi cette situation particuli re qui combine une importante diminution de la visibilit apr s l altitude de d cision avec une alt ration de la trajectoire pose un double probl me O Lar partition des t ches pr voit que le PNF surveille et annonce les carts mais certaines conditions notamment proximit imm diate du sol n cessitent une r action tr s rapide et l identification des carts n est pas toujours possible Les outils disponibles ne sont pas forc ment adapt s car ils obligent regarder l int rieur de l avion Or certaines circonstances comme celles observ es dans l tude de cet v nement conduisent les deux pilotes a regarder dehors en m me temps pourrait ainsi tre utile de mener une r flexion sur l am lioration des m thodes pour d tecter les carts dans cette phase du vol Elle devrait aborder la question de l utilisation des aides au pilotage dans ce type de conditions valuer leur impact possible et s accompagner d une revue de la r partition des t ches Le princip
66. r aux alentours de 200 ft L A THR tait en fonctionnement le pilotage tait manuel L A THR command une r duction de pouss e vers le ralenti vol lorsque le vent de face a augment Aux alentours de 100 ft la vitesse a d crd de 10 kt en deux secondes provoquant un enfoncement de l avion Une alarme SINK RATE a retenti 60 ft et l quipage a imm diatement remis les gaz L avion n anmoins touch avant la piste 1 17 4 3 Autres v nements de cisaillement de vent Des cisaillements de vent denature et d intensit diff rentessontr guli rement rencontr s par les quipages des compagnies a riennes Parmi les v nements rapport s entre janvier 1999 et la date de l incident par les quipages d Air France environ 60 se sont d roul s en France m tropolitaine 1 17 4 4 Autres v nements Plusieurs accidents et incidents concernant diff rents exploitants dans plusieurs r gions du monde se sont produits au cours des derni res ann es qui mettent en vidence le probl me des atterrissages dans des conditions orageuses Plus pr cis ment l tude de ces v nements a soulign les difficult s li es au contr le de l avion en tr s courte finale et pendant l arrondi lorsque des nuages convectifs sont pr sents proximit imm diate ou sur la piste On peut citer A320 Varsovie le 14 septembre 1993 D AIPN B737 Biarritz le 4 mars 1999 F GBYA Little Rock le 1 juin 1999 N215AA MD11
67. rds de l a rodrome L avion a rencontr tr s basse hauteur une forte averse perturbant la vision des rep res ext rieurs et un cisaillement de vent mod r La vitesse air de l avion a rapidement augment puis diminu Parall lement l auto pouss e command une r duction de la pouss e jusqu au ralenti approche elle a command une augmentation de la pouss e lorsque la vitesse de l avion a rejoint la vitesse cible La vitesse de l avion est descendue au dessous de la vitesse d approche pour atteindre Vapp 6 kt L avion a commenc s enfoncer Le copilote a augment l action cabrer au del des valeurs normales de l arrondi pour tenter de contr ler la vitesse verticale de l avion n a pas per u que l avion allait toucher avant la piste et a poursuivi l atterrissage en r duisant la pouss e Le commandant de bord a imm diatement augment la pouss e L avion a touch trente m tres avant le seuil de piste et a rebondi Le commandant bord a repris les commandes pendant le rebond Il a termin l atterrissage Le train principal gauche de l avion est sorti lat ralement la piste apr s le rebond s est coul quatre a cinq secondes entre le moment o l quipage a per u l enfoncement et le premier contact avec le sol Aucune d faillance technique concernant l avion n a t constat e F GLZC 25 mai 2001 3 2 Causes probables L incident est d la rencontre a tr s basse hau
68. s rie 59233 La transcription de l enregistrement correspondant la fin de l approche et a l atterrissage figure en annexe 3 On peut relever les points suivants O 17 h 32 min 40 commandant de bord au contr le on va faire une proc dure ILS standard 17 h 40 min 40 commandant de bord il y a une bonne visi en dessous tu vois copilote lt On avoir un grain quand m me 17 h 42 min 00 alarme de d connexion du pilote automatique 17 h 44 min 06 bruit de fond pluie en augmentation 17 h 44 min 09 copilote lt on se ramasse un grain gt 17 h 44 min 10 bruit de fond pluie en diminution 17 h 44 min 48 commandant bord lt il nous voit un peu bas l bas gt Le commandant de 17h 45 min 14 annonce synth tique MINIMUM puis commandant de bord enqu teurs qu il on continue parlait du PAPI QO00000 17 h 45 21 bruit de fond pluie en augmentation 17h 45 min 26 bruit des essuie glaces O 17h 45 min 29 commandant de bord lt attention attention tu plonges gt annonce synth tique SINK RATE O 17 h 45 min 31 successivement commandant de bord tu plonges gt annonce synth tique TEN annonce synth tique SINK RATE annonce synth tique RETARD et bruits correspondant au toucher O 17 h 46 min 03 commandant de bord lt on a touch avant la piste gt F GLZC 25 mai 2001 1 12 Traces au sol Deux s ries de traces
69. s moyennes pour chaque O un texte explicatif sur les conditions climatiques Cayenne Rochambeau fait partie des a rodromes pr sent s est notamment indiqu que de mi avril juillet les orages y sont fr quents surtout l apr s midi 1 16 3 3 Bulletin de s curit des vols Des recommandations relatives au cisaillement de vent accompagn es de r cits d accidents sont parues dans diff rents bulletins de s curit des vols avant l incident notamment BSV n 25 et 43 1 16 4 Consignes relatives au contr le de la trajectoire A Air France le contr le de la trajectoire est abord dans diff rents documents l usage des navigants 1 16 4 1 Manuel G n ralit s Op rations A la page 1 du GEN OPS EXP section 08 03 00 on trouve 1 D finitions 1 1 Pilotage manuel Le contr le de la trajectoire est r alis 7 par action du pilote sur les commandes de vol sans l assistance d un pilote automatique ou d une auto pouss e ou auto manette 0 avec ou sans Directeur de Vol F GLZC 25 mai 2001 1 2 Pilotage Automatique Le contr le de la trajectoire est r alis l aide ou d une auto pouss e ou auto manette 1 3 Pilotage Mixte Le contr le de la trajectoire est r alis par une utilisation mixte et coordonn e d actions manuelles et d automatismes O pilotage manuel avec gestion automatique de la pouss e 0 pilotage automatique avec gestion manuelle de la pouss e non reco
70. s trop de nuages ben ouais bah oui c est a qui m tonne speed ALT star F GLZC 25 mai 2001 annexe 3 trente six quatre 17 138 min 40 5 17138 min 45 5 17h38 min 50 5 17 138 min 52 5 17 h39 01 s 17 h 39 min 03 5 17h39 min 04 5 17 39 11 5 17h39 13 5 17 139 17 5 17h39 min 22 5 17 h39 min 27 5 17 139 31 5 17 h 39 min 34 5 17 39 min 35 5 17 h 39 min 36 5 euh sur cent dix huit dix et quatre nautiques n finale on vous rappelle trente six quatre vingt deux ouais oh l tu peux virer hein sinon s en fout de Kukov nous hein je veux dire on n est pas oblig de le survoler ouais l on est douze nautiques tu vois alors euh le temps de faire ton virage tu vas avoir six nautiques parcourir trois nautiques minute deux minutes quoi l c est on est ALT ALT vert quatre nautiques deux milles donc on l intercepte a six quatre ou six trois I LS D M E vingt deux rappelez quatre nautiques en rapprochement sur cent dix huit dix TWO THOUSAND F GLZC 25 mai 2001 PNC J ai jamais vu a PNC a annexe 3 17h 39 min 38 5 17h 39 min 48 5 17h39 min 49 5 17 39 min 59 5 17 140 11 5 17 140 min 22 5 17 140 min 23 5 17 140 min 245 17 140 min 26 5 17 140 min 42 5 17 140 min 45 5 17 140 min 46 5 17 140 min 49 5 17 141 min
71. sit Le vent annonc par le contr leur tait du travers droit pour une vitesse de six n uds Compte tenu de ces informations l quipage n a pas envisag une majoration de la vitesse d approche qui aurait par ailleurs n cessit un changement de mode de l auto pouss e 1 Les changes avec le contr leur et au sein de l quipage montrent que les pilotes avaient conscience de pr sence d activit convective aux abords l a rodrome L observation du grain en finale aurait pu les alerter mais ce ph nom ne n a pas t jug suffisamment important pour remettre en cause la strat gie d approche On peut noter qu ils avaient une faible exp rience de l a rodrome et paraissaient pas sensibilis s au risque de cisaillement de vent li au passage de grains 2 1 2 Entr e dans le cisaillement de vent Les courbes en annexe 2 repr sentent l volution des param tres principaux Des num ros permettent de retrouver sur ces courbes les principaux v nements d crits ci apr s L approche et l atterrissage sont faits avec le pilote automatique d connect et l auto pouss e mode SPEED avec une vitesse manag e L approche est rest e stabilis e jusqu l altitude de d cision 250 ft AAL pass e 17 h 45 min 15 Le commandant bord annonce alors lt on continue gt A partir de 17 h 45 min 17 le vent de face s intensifie provoquant une augmentation importante de la vitesse indiqu e con
72. sur l a rodrome vers l heure de l incident g A17h00 METARSOCA 2517007 17008KT 100V200 9999 FEW006 FEW015CB SCT022 28 25 Q1013 TEMPO SHRA Og A18h00 METAR SOCA 2518007 13014G24KT 090V160 1500 SHRA FEW002 FEW015CB SCT018 BKNO33 24 23 01013 BECMG 9999 Plusieurs messages SPECI faisant tat de la pr sence de cumulonimbus avaient t mis notamment 16h 56 SPECI SOCA 2516567 17008KT 9999 FEWO06 FEW015CB SCTO22 28 25 Q1013 TEMPO SHRA RMK B2 O 17 h 32 SPECI SOCA 2517327 16004KT 120V200 3000SE VCSH FEW015CB SCT046 27 25 Q1013 TEMPO SHRA RMK M2 O 17h 46 SPECI SOCA 251746Z 14008G26KT 3000 SHRA FEW010 FEW015CB SCT021 BKN036 27 24 01013 BECMG 9999 M2 Entre 17 h 00 et 18 h 00 des messages d observations libres avaient t transmis la tour O 17 h 31 CB ET VISI 3KM SECTEUR SUD EST VISI SUP 10KM AUTRES SECTEURS O 17h 47 SECTEURS EST A SUD O 17h52 CBSECTEURS SUD EST A SUD OQUEST O 17h57 CBSECTEURS SUD EST A SUD OUEST F GLZC 25 mai 2001 1 7 3 Information m t orologique re ue en vol L a rodrome de Cayenne Rochambeau n a pas d ATIS Les informations m t orologiques ont d abord t re ues par l quipage 11 h 28 et 15 h 30 via l ACARS O METAR SOCA 2510597 25003KT 5000 FEWO003 FEWO15CU SCT400 25 24Q1013 NOSIG O METAR SOCA 2515007 28002 8000 SHRA FEW005 FEW015CB BKNO18 26 24 Q1014 RETS BECMG 9999 Ensuite l quipage a obtenu des informations m t orologiq
73. t bruit de toucher et mouvements d objets en poste absence de bruit de roulement fin des mouvements d objets en poste bruit de toucher suivi du bruit de roulement ressemble une interrogation fin de la transcription annexe 3 Photographies des traces au sol Traces au sol du premier toucher Traces au sol du deuxi me toucher 66 4 F GLZC 25 mai 2001 Proc dures Airbus sur l utilisation des automatismes Sont reproduits ci dessous les extraits du Flight Crew Operating Manual de l Airbus A340 qui traitent de l utilisation des automatismes AUTOTHRUST FUNCTION FCOM 3 1 22 general Use of the autothrust is approved with or without AP FD in selected or managed mode Use of autothrust in approach FCOM 3 4 70 thrust control The pilot should use autothrust for approaches On final approach it usually gives more accurate speed control although in turbulent conditions the actual airspeed may vary from the target speed by as much as five knots Although the changeover between auto and manual thrust is easy to make with a little practice the pilot should when using autothrust for the final approach keep it engaged until he retards the thrust levers to idle for touchdown If the pilot is going to make the landing using manual thrust he should disconnect the A THR by the time he has reached 1 000 feet on the final approach If he makes a shallow flare with A THR engag
74. t le seuil de piste d sax a gauche Les deux pilotes perdent leur casque L acc l ration normale maximale enregistr e lors de ce toucher est de 2 17 g L avion rebondit et le commandant de bord reprend les commandes jusqu la fin de l atterrissage Le toucher a lieu environ cinq cents m tres plus loin le train principal gauche en dehors de la piste L avion revient sur la piste 17 h 45 min 58 le commandant de bord annonce une sortie par le taxiway Echo continue le roulage et am ne l avion son point de stationnement Le d barquement des passagers se fait dans le calme Certains disent avoir eu peur mais aucun n est bless 1 2 Tu s et bless s Personnes Tiers Bless s n ant 30 1 3 Dommages l a ronef l arriv e de l avion au parking les constatations suivantes ont t faites par Air France O sectionnement des deux cables de liaison lt Torque Tube Bloc frein gt sur le train principal gauche O crou du croisillon interne gauche l g rement endommag O m plat sur toute la largeur du pneu de la roue n 1 du train principal gauche O blessure sur le flanc du pneu de la roue gauche du train central L avion ne pr sentait pas de dommages structurels A l issue des travaux de remise en tat il a t ramen Paris en convoyage technique avec le train central d sactiv et immobilis en position haute 1 4 Autres dommages Trois balises d entr e d
75. tesse sol mini 12 2 VENT TWR C estle vent magn tique entr en page PERF APPR C est le vent moyen fourni par l ATIS ou la TWR Les rafales ne doivent pas tre ins r es car elles sont prises en compte dans le calcul de la vitesse d approche manag e voir ci dessous 12 3 LA COMPOSANTE VENT DE FACE TWR La composante du vent magn tique est la projection du vent sur l axe piste FMS qui est du OFU ins r F GLZC 25 mai 2001 annexe 7 A340 Auto Flight Tu 12 22 68 10 AIR FRANCE A THR 12 4 COMPOSANTE DU VENT DE FACE REEL La composante du vent r el mesur par les ADIRS est prise par rapport a l axe avion Les 3 formules suivantes expliquent comment la vitesse cible d approche est calcul e 1 Calcul de la VAPP VLS 1 3 de la composante vent de face TWR mini 5kt maxi 15kt La composante vent de face est compt e positivement En cas de composante vent arri re VAPP VLS 5kt La VAPP peut tre corrig e manuellement par l quipage 2 Calcul de la vitesse sol mini Vitesse sol mini VAPP composante vent de face TWR la vitesse sol mini n est pas pr sent e l quipage la correction composante vent de face est au minimum de 10 kt m me si sa valeur est inf rieure ou si la composante est vent arri re Vitesse sol mini VAPP 10 kt 3 Calcul de la cible de vitesse Au dessus de 400 ft la cible de vitesse est continuellement recalcul e pour maintenir Ci
76. teur d un ph nom ne de cisaillement de vent associ un grain qui a surpris l quipage Au cours de l approche celui ci n avait pas identifi le risque de rencontre d un tel ph nom ne et aucune information ne lui avait t transmise sur ce point n avait ainsi pas envisag de strat gie particuli re proximit du sol l quipage dont l attention tait concentr e l ext rieur dans cette phase et tait perturb e par la d gradation de la visibilit due l averse n a pas d tect les variations rapides de la vitesse annon ant l enfoncement de l avion Les facteurs suivants ont contribu l v nement O l absence de consignes pr cises donn es aux quipages de transport public pour la r alisation d approches en conditions orageuses g les limites des capacit s du syst me d auto pouss e maintenir la vitesse de l avion dans les conditions rencontr es F GLZC 25 mai 2001 4 RECOMMANDATIONS DE SECURITE Rappel conform ment l article 10 de la Directive 94 56 CE une recommandation de s curit ne constitue en aucun cas une pr somption de faute ou de responsabilit dans un accident ou un incident L article R 731 2 du Code de l aviation civile stipule que les destinataires des recommandations de s curit font conna tre au BEA dans un d lai de quatre vingt dix jours apr s leur r ception les suites qu ils entendent leur donner et le cas ch ant le d lai n cessaire le
77. tions Des simulations num riques ont t r alis es chez Airbus avec les param tres du vol du 25 mai 2001 Les lois du directeur de vol ont t utilis es pour mod liser les entr es sur les commandes de vol Diff rentes configurations et utilisations de l avion ont t simul es pour explorer diverses strat gies possibles de pilotage Ces essais ont montr que les quipements embarqu s ont fonctionn suivant leur d finition faut toutefois noter que les autres r sultats ne peuvent tre exploit s qu titre indicatif car aucune des informations la disposition de l quipage ne conduisait n cessairement une de ces utilisations particuli res de l avion 1 15 3 1 Alarmes windshear et low energy Les conditions rencontr es ne conduisent pas au d clenchement de l alarme lt windshear reactive gt Il aurait fallu un gradient de vent sup rieur d environ 30 pour d clencher cette alarme Ces conditions ne conduisent pas non plus au d clenchement de l alarme low energy Non inhib e celle ci ne se serait pas d clench e non plus au dessous de 100 ft En l absence de donn es sur l tat de la masse d air au cours de l approche finale et compte tenu de la nature changeante du ph nom ne il n est pas possible de dire si le syst me de d tection windshear predictive se serait d clench F GLZC 25 mai 2001 6 La composante verticale a t calcul e pas a pas en utilisant la hauteur
78. to the current thrust setting by adjusting the levers until the N1 or EPR TLA white circle is adjacent to the actual N1 or EPR Use the instinctive pushbutton to disconnect the A THR Check that AUTO FLT A THR OFF is displayed on the ECAM and that there is no annunciator in the first column of the FMA Set the correct manual thrust AUTO PILOT FUNCTION FCOM 3 1 22 general Minimum height for use of autopilot on takeoff with SRS mode 100 ft AGL An internal FMGS logic prevents the autopilot from engaging during the 5 seconds after liftoff Minimum height for use of the autopilot in Straight in non precision approach applicable MDA MDH Circling approach applicable MDA 100 ft or MDH 100 ft ILS approach with CAT 1 displayed on FMA 160 ft AGL Go around AP or FD engagement 100 ft AGL All other phases 500 ft AGL ILS APPROACH FCOM 4 5 70 ILS APPROACH INTERMEDIATE FINAL APPROACH ILS approach entered in the F PLN The preferred technique for flying an ILS approach is to fly a decelerated approach using the AP FDs the LOC and G S modes autothrust in the SPEED mode managed speed target is recommended DATA LOCK FCOM 4 5 70 ILS APPROACH When the aircraft reaches 700 feet RA with APPR mode LOC and G S armed or engaged the ILS frequency and course are frozen in the receiver This function ILS tune inhibit is available when at least one AP FD is engaged Any attempt to change ILS frequency or CRS throu
79. tr e une diminution de pouss e command e par l auto pouss e A 17 h 45 min 21 l avion entre dans une forte averse de pluie qui r duit la visibilit Le commandant de bord met en marche les essuie glaces que l on entend fonctionner a partir de 17 h 45 min 26 Le vent de face atteint un pic 17h 45 min 22 puis diminue tr s rapidement la vitesse air d croit A 17h 45 min 26 l auto pouss e commande une augmentation de pouss e mais la vitesse air continue de d cro tre du fait de la diminution continue du vent et du temps d acc l ration des r acteurs La pouss e atteint 40 une seconde et demie apr s et 58 trois secondes apr s le d but d acc l ration F GLZC 25 mai 2001 9 En mode lt vitesse manag e gt il n est pas possible de majorer la vitesse d approche qui est calcul e par le FMGC moins d utiliser une valeur fictive pour le vent TWR a Pendant toute cette phase il y a eu des variations rapides et de fortes amplitudes de la fl che SPEED TREND dans les deux sens Ces variations n ont probablement pas t remarqu es par l quipage dont l attention tait tourn e l ext rieur 17 h 45 min 27 a une hauteur de 84 ft radiosonde l avion passe sous le plan les pilotes s en apercoivent Le copilote d bute une action cabrer A 17 h 45 min 28 estimant que l avion touchera sur la piste le copilote augmente son action cabrer pour d buter l arr
80. ues lors de ses communications avec l organisme de contr le voir annexe 3 En particulier O 17 h 32 29 le contr leur indique une visibilit de 3 000 m tres dans le sud est avec des averses dans le voisinage quelques CB 1 500 pieds et des nuages morcel s 4 600 pieds 17 h 36 min 04 le contr leur donne un vent au sol du 170 pour quatre n uds O 17 h 43 52 le contr leur donne un vent du 160 pour huit n uds indique que la piste est mouill e 1 7 4 Observation de l activit orageuse Un radar Doppler situ Kourou tait en exp rimentation la station m t orologique de Cayenne Rochambeau au moment de l incident l image tant affich e en temps diff r dix minutes On constate sur les enregistrements O un passage pluvieux entre 17 h 40 et 17 h 50 au dessus de l a rodrome g les plus fortes intensit s pluvieuses 8 km dans le secteur sud le vent maximal dans une cellule 4 5 km dans le 245 g ographique avec des valeurs de 19 27 m s 38 54 kt une autre cellule 2 5 km dans le sud est avec des vents de 11 19 m s 22 38 kt 1 7 5 Valeurs de vent enregistr es bord Les param tres suivants sont alternativement enregistr s par le DAR et le FDR Les vents enregistr s par le DAR qui apparaissent ici en italique sont affich s sur l cran de navigation du commandant de bord 115 proviennent de calculs effectu s par l AD
81. uestions relatives la survie des occupants La pr paration de la cabine avant l atterrissage avait t faite le et les passagers taient attach s Il n y a pas eu de chute d objets cabine 1 15 Essais et recherches 1 15 1 Estimation de la vitesse verticale en finale Le profil vertical de la trajectoire de l avion est repr sent sur le graphe ci apr s en fonction de la distance au seuil de piste ainsi que la vitesse verticale On constate que la trajectoire passe sous le plan de descente 3 environ trois cents m tres avant le seuil La vitesse verticale ce moment a pu d passer 1 000 ft min Remarque la vitesse verticale n est pas directement enregistr e par le FDR Elle peut se d duire en d rivant l altitude barom trique ou la hauteur radiosonde proximit du sol Cependant l altitude barom trique est entach e d erreur partir du moment o l avion passe en effet de sol soit approximativement une hauteur correspondant son envergure F GLZC 25 mai 2001 165 ft et la hauteur radiosonde ne correspond la hauteur par rapport l a rodrome que si elle est corrig e du profil du terrain survol Or les donn es topographiques disponibles ne sont pas suffisamment pr cises pour effectuer ce calcul Pour d terminer la vitesse verticale a proximit du sol les enqu teurs ont donc int gr les acc l rations enregistr es avant le premier toucher du train principal Le 25 mai 2001 a Caye
82. ui s abat sur le pare brise bruit de fond en diminution similaire de la pluie qui cesse de s abattre sur le pare brise annexe 3 17h 44 min 16 5 17 144 min 26 5 17 144 min 29 5 17 h 44 min 41 5 17 144 min 48 5 17 44min 51 5 17 145 01 5 17145 02 5 17h45 min 05 s 17 h 45 min 06 s 17 145 min 125 17 145 min 14 5 17 145 min 15 5 17 145 min 21 5 17145 25 5 17145 min 26 5 17145 min 29 5 17 145 min 31 5 suis vachement bas dans cet avion alors tout se pr sente bien lui il nous voit un peu bas la bas j ai l impression qu il ne marche pas terrible le le PAPI c est v rifi hein on continue attention attention tu plonges tu plonges bruits de mouvements lectriques de si ge variations bruits de mouvements lectriques de si ge ouais FIVE HUNDRED THREE HUNDRED AND NINETY land vert THREE HUNDRED HUNDRED ABOVE TWO HUNDRED MINIMUM bruit de fond en augmentation similaire de la pluie qui s abat sur le pare brise ONE HUNDRED AND TEN bruit des essuie glaces FIFTY x SINK RATE x bruit similaire un bruit de s lecteur TEN SINK RATE annexe 3 F GLZC 25 mai 2001 17h 45 min 32 5 17h 45 35 5 17h 45 min 39 5 17h 45 47 5 17h 46 min 03 s 17h 50 min 26 5 fin de l enregis trement on a touch avant la piste RETARD reverses F GLZC 25 mai 2001 for
83. ur mise en uvre Note pr liminaire l tude de cet v nement souligne que la principale d fense par rapport au risque de cisaillement de vent associ aux ph nom nes convectifs est l anticipation Les recommandations qui suivent sont ainsi essentiellement orient es dans ce sens N anmoins quelle que soit la qualit de l information fournie le caract re soudain de ces ph nom nes peut tout de m me conduire un quipage y tre confront Le reste des recommandations vise donner aux quipages l entra nement et les outils pour faire face de telles situations 4 1 D tection des cisaillements de vent Alors que des syt mes embarqu s pr dictifs de cisaillement de vent ont t d velopp s et que certains avions de la flotte en taient quip s l quipage ne disposait pas d quipement permettant de d tecter un cisaillement de vent sur la trajectoire En cons quence le BEA recommande que Ola DGAC en liaison avec les autres autorit s europ ennes tablisse les conditions r glementaires d emport d un syst me pr dictif de cisaillement de vent conform ment aux recommandations du paragraphe 6 21 de l Annexe 6 OACI Les a rodromes fran ais ne sont pas quip s de syst mes de d tection de cisaillement de vent Or l enqu te a montr que Cayenne situ en zone intertropicale tait expos ce ph nom ne mais que tout a rodrome pouvait aussi tre affect d s que les conditions m t oro
84. uses et la prise de d cision de remise de gaz Ce dernier point pourrait faire l objet d une adaptation des outils de simulation 4 3 Equipement des avions L enqu te a montr que l utilisation de l auto pouss e pouvait masquer les variations importantes de vitesse li es au cisaillement de vent et que l quipage dans cette phase d acquisition de r f rences ext rieures a besoin d informations de pilotage pr cises imm diatement utilisables proximit du sol pour contrer un tel cisaillement En cons quence le BEA recommande que l AESA value le b n fice que pourrait apporter l utilisation sur les avions de transport public d un syst me permettant aux quipages de disposer des informations pertinentes pour la conduite d approches stabilis es jusqu au sol collimateur t te haute par exemple F GLZC 25 mai 2001 D autre part il a galement t constat que le syst me d auto pouss e en r duisant au minimum peut permettre des chapp es de la vitesse L enqu te n a pas permis de d terminer dans quelle mesure cette limitation se retrouve sur d autres syst mes quipant des avions de transport En cons quence le BEA recommande que O l AESA value la capacit des syst mes automatiques de pouss e quipant les diff rents types d avion de transport assurer une gestion satisfaisante de pouss e dans les conditions mises en vidence lors de l enqu te F GLZC 25 mai 2001
85. utomatique au plus tard 160 ft pour ce type d approche Plut t qu une option offerte l quipage la simulation sugg re donc ce qu aurait pu tre un atterrissage manuel optimis 1 15 3 4 Atterrissage avec les volets en configuration 3 La simulation d un atterrissage avec les volets en configuration 3 a conduit une trajectoire sensiblement identique celle constat e le 25 mai 2001 1 15 3 5 Atterrissage avec une vitesse d approche major e La simulation d un atterrissage avec une vitesse d approche major e 150 kt volets en configuration 3 a montr que le toucher se serait galement effectu avant la piste avec une acc l ration verticale plus faible environ 1 1 g et une assiette d environ 9 1 15 4 Valeurs moyennes d ordre cabrer l atterrissage Les enregistrements QAR de trois atterrissages concernant le F GLZC ont permis de comparer les valeurs d ordre cabrer et les assiettes durant l arrondi Avec des masses comprises entre 187 6 t et 188 2 t on observe que O pour le premier atterrissage l assiette passe de 3 5 6 3 pour un d battement de manche cabrer de 8 4 F GLZC 25 mai 2001 Le d battement maximal du manche est de 16 g pour le deuxi me l assiette passe 3 5 6 7 pour un d battement de manche cabrer 7 7 g pour le troisi me l assiette passe de 3 2 a 5 3 pour un d battement de manche cabrer de 9 8 1 16 Renseig

rapport f-zc010525

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