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Fidélité inter-juges d`un instrument de mesure des symptomes

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1. Juge 1 Juge 2 anxi t attaque de panique 25 32 l ments obsessionnels 9 16 l ments phobiques 2 1 Dimension thymique Juge 1 Juge 2 items d pressifs 25 25 id es suicidaires 15 2 fluctuations thymiques 7 6 Dimension cognitive Juge 1 Juge 2 trouble de l attention concentration 10 9 difficult s d abstraction 3 5 lenteur id ative 13 9 autres 6 6 Dimension n gative Juge 1 Juge 2 retrait 34 29 froideur affective 10 15 avolition 27 16 alogie 5 15 80 Dimension positive de discordance Juge 1 Juge 2 discordance 20 24 hallucinations 2 15 pers cution 19 20 id es d lirantes 5 21 Dimension physique Juge 1 Juge 2 perte de poids anorexie 9 18 troubles du sommeil 16 24 incurie 8 10 manifestations psychosomatiques 4 4 b Description des donn es recueillies Afin de comparer les comportements des 2 juges concernant la cotation effectu e nous nous sommes attach s d crire la distribution des effectifs mesur s par ceux ci La moyenne des effectifs totaux de chaque item a t tablie pour chaque juge tout comme le calcul des cart types de ces moyennes La comparaison des donn es retrouv es par chaque juge pour la m me population de l chantillon est ensuite effectu e par la r alisation d un test de Student appari avec un se
2. Kappa p items d pressifs 0 52 0 000 id es suicidaires 0 18 0 027 fluctuations thymiques 0 03 0 841 Dimension cognitive Kappa p trouble de l attention concentration 0 42 0 003 difficult s d abstraction 0 46 0 001 lenteur id ative 0 42 0 002 autres 0 05 0 708 Dimension n gative Kappa p retrait 0 45 0 001 froideur affective 0 53 0 000 avolition 0 42 0 001 alogie 0 18 0 123 Dimension positive de discordance Kappa p discordance 0 68 0 000 hallucinations 0 05 0 529 pers cution 0 45 0 001 id es d lirantes 0 17 0 070 85 Dimension physique Kappa P perte de poids anorexie 0 37 0 004 troubles du sommeil 0 35 0 009 incurie 0 46 0 001 manifestations psychosomatiques 0 46 0 001 Nous avons relev selon la table utilis e par Landis et Koch d taill e dans la partie th orique IV B 4 le nombre d items pour lesquels la valeur de Kappa indique un m me degr d accord et nous avons fait figurer en pourcentage ce que cette valeur repr sente sur les 48 items recens s par PIMEC Accord inter juges N 48 items Presque parfait E Fort Mod r amp Faible 5 Tr s faible m D saccord ng Plus de la moiti des items de l IMEC sont donc observ s avec un accord inter juges consid r comme mod r coefficient Kappa de Cohen compris entre 0 40 et 0 60
3. leee C 126 A A EE Eee E Dimension n gative ZA Retraer a e E A E E AENEA A T at He C gt Difficult s relationnelles Es C gt St r otypies MOIS nm manne Es C Dimension positive de discordance Pr sence Absence gt Bizarreries comportementales EE C gt Fabulations envahissantes sssesssesssesiseseriseersrsisrsesisisisiriserirerernrernreres Eee O Dimension d anxi t Pr sence Absence gt Anxi t anxi t de s paration s s s sssesesssssesssessisiiseririrsrerirersrsnsisennnrnssenea hs C gt El ments du registre obsessionnel Hans C gt El ments du registre phobique sisi He B Dimension comportementale d impulsivit Pr sence Absence gt Passages l acte auto h t ro agressifs El C gt Troubles du comportement non sp cifi s EE C 127 do Hess E impulsivit intol rance la frustration opposition irritabilit agitation col res Dimensions de l adolescence de 12 18ans Dimension cognitive Pr sence Absence gt Troubles de l attention de la concentration EE C gt Difficult s diminution dans les capacit s d abstraction I O gt Lenteur ITEMS A nie ss C gt AUTES orense te E a e E E A Ce 0 Else C
4. Dimension d anxi t anxi t attaque de panique 70 l ments obsessionnels 82 l ments phobiques 94 Dimension thymique items d pressifs 76 id es suicidaires 74 fluctuations thymiques 78 Dimension cognitive trouble de l attention concentration 82 difficult s d abstraction 92 lenteur id ative 80 autres 80 92 Dimension n gative retrait 74 froideur affective 82 avolition 70 alogie 72 Dimension positive de discordance discordance 84 hallucinations 70 pers cution 74 id es d lirantes 64 Dimension physique perte de poids anorexie 74 troubles du sommeil 68 incurie 84 manifestations psychosomatiques 92 b Analyse Cette mesure simple n est que trop peu souvent utilis e car elle ne tient pas compte du hasard et ne peut r pondre seule l exigence de la m thode scientifique Ce n est pas proprement parler un test statistique N anmoins elle pr sente l avantage de ne pas d pendre de la pr valence et de la distribution des effectifs marginaux tableaux de contingence creux et s av re facilement et rapidement r alisable C est pourquoi certains auteurs conseillent de l utiliser en compl ment de la mesure du Kappa de Cohen 63 Avec la mesure de la concordance brute en pourcentage on
5. maladresse gestuelle troubles des fonctions instrumentales Dimension physique Pr sence Absence gt Anorexie perte de poids non organique Hess E gt Troubles USD a commandes Else C n Eo E E E AE EE E Es O gt Manifestations psychosomMatiqueS s s sssessesssesrieeeisrsrsrsrirrersrersrsrinrerererenrererers Ti C 128 Dimension n gative Pr sence Absence RC Hs C gt Froideur affectiVe s ssesssssesesseesssesessesssersnterssntentritsnriieentrrsssresinisanarirannrsrensenes Es C gt Avolites ne ce id nd nd He C SE LOT er C Dimension positive de discordance Pr sence Absence OTe E E E EE E a Er C gt HAE IMAtIAMS rendit nero late the Er C gt Pers cution SUSp C ON LL scnmmnnsenninnenneeeceneineesieennenn IR ee C gt Autres id es d lirant s ts neinemssrrinsendrerenib mennbeneretes EE ee l de r f rence m galomaniaques de culpabilit d empoisonnement Dimension anxi t Pr sence Absence gt Anxi t attaque de panique Elias C 129 gt El ments du registre obsessionnels gt El ments du registre phobique Dimension comportementale d impulsivit Pr sence Absence gt Passages l acte auto h t ro agressifs gt Comportement d lictUBUX ss Es O A AUNES ne a E ul RE Pre C intol rance la frustration fugues troubles du comportement non sp cifi
6. Avantages des tudes de cohorte Parmi les avantages d une tude de cohorte par rapport une tude cas t moins on cite e comme la population risque est bien d finie les tudes de cohorte permettent une mesure directe du risque relatif de d velopper l tat pathologique dans la population expos e au facteur de risque par rapport la population non expos e ce facteur gr ce aux mesures d incidence calcul es s par ment pour chaque population e dans une tude de cohorte on sait que la caract ristique ou facteur de risque pr c de l apparition de la maladie puisque tous les sujets sont exempts de la maladie au commencement de l tude Ceci est une condition n cessaire mais non suffisante pour conclure une relation de cause effet e tant donn que la pr sence ou l absence du facteur de risque est constat e avant l apparition de la maladie aucun biais n est introduit par le fait que le sujet apprend son tat pathologique comme cela se produit dans les tudes cas t moins e il existe galement un moindre risque de probl mes de survie s lective ou de rem moration s lective m me si un biais de s lection n est pas totalement cart puisque certains sujets qui 31 tombent malades au d but de l tude ne sont plus pris en consid ration e les tudes de cohorte peuvent identifier d autres maladies ventuellement associ es au m me facteur de risque e contrairement
7. C est pourquoi depuis les ann es 1990 une d marche de recherche plus qualitative est valoris e par certains m thodologistes d Am rique du nord 29 30 Et l on voit parmi la floraison des larges tudes pid miologiques quantitatives merger aux tats Unis un retour vers l analyse qualitative du cas unique T moigne aussi de cet int r t pour la subjectivit l utilisation accrue dans les essais th rapeutiques d chelles comme les ICG impressions cliniques globales de R Von Frenckell 31 d velopp es aux tats Unis qui reposent sur l valuation subjective globale de l tat du patient par le clinicien et comptent parmi les instruments les plus sensibles au changement Les ICG peuvent s utiliser dans les recherches concernant tous les psychotropes et ce aussi bien chez l enfant que chez l adulte Parce que la subjectivit s inscrit dans une dynamique relationnelle elle est source de richesse en permettant si elle est prise en compte et analys e de mieux comprendre le sens des comportements observ s des sympt mes 28 C est le clinicien qui partir du travail r alis avec le patient et sa famille va aider d gager le sens des sympt mes et comportements cot s par les chelles sens qui doit faire l objet d une discussion Le point de vue interactif sous tendu par l approche psychanalytique am ne les chercheurs prendre en compte des facteurs difficilement qua
8. constituent g n ralement les modalit s d une variable nominale ou ordinale Pour v rifier l objectivit de la d marche celle ci peut tre r alis e de mani re ind pendante par deux ou plusieurs juges consid r s comme tant galement aptes effectuer l op ration On dispose alors de deux ou plusieurs classements des m mes l ments dont on souhaite d terminer le degr de concordance entre les juges qui les ont produits On utilise galement les termes d accord d agr ment ou de fid lit inter juges L accord entre des jugements est d fini comme la conformit de deux ou plusieurs informations qui se rapportent au m me objet Cette notion implique l existence d une liaison entre les variables exige des variables de m me nature et un appariement des jugements Ce probl me est souvent r solu en appliquant des m thodes corr lationnelles calcul de coefficients de corr lation dont le choix d pend du nombre de classements dont on dispose deux ou plusieurs ainsi que des caract ristiques m triques des chelles utilis es pour effectuer ces classements Les chelles quantitatives concernent des classements de valeurs mesur es quantifiables par opposition aux chelles qualitatives qui s int ressent aux mesures non quantifiables qui peuvent tre rang es par ordre ordinales ou non nominales Dans le cas de deux classements on aura recours au coefficient r de Bravais Pearso
9. disposons dans le domaine des sciences du comportement Des m thodes permettant de mesurer les significations voient le jour dans les ann es 1980 On retrouve des instruments mesurant des significations et utilis s pour identifier des processus Causaux tels que the Life Event and Difficulty Schedule 22 cr par George W Brown qui propose un mod le psychosocial d agents pr cipitants et de facteurs de vuln rabilit li s la signification et l impact d un v nement en fonction du contexte factuel dans lequel il se produit et en fonction de la biographie the Adult Attachment Interview Schedule 23 et le travail de Main et Goldwyn qui montre entre autre que les parents ayant eu un attachement ins cure dans leur enfance tendent reporter des attentes id alis es sur les exp riences d attachement avec leurs enfants 36 Les significations personnelles familiales et sociales si elles se situent dans le registre herm neutique par opposition aux sciences causales n en sont pas pour autant hors d atteinte de l investigation et de la th orie scientifique Le sens peut r guler le comportement de mani re causale et donc tout mod le de d terminisme du comportement qui omet ce fait restera inad quat Cela pose certaines difficult s m thodologiques car la question du sens investigue la relation c est dire qu elle d pend la fois de l objet observ de l observateur et des interactions entr
10. 57 Hess U Sen cal S Vallerand R J Les m thodes quantitative et qualitative de recherche en psychologie M thodes de recherche en psychologie Boucherville 2000 58 Service des affections de longue dur e et accords conventionnels Haute Autorit de Sant Guide ALD 23 Schizophr nies Juin 2007 59 Hafner H Riecher Rossler A Hambrecht M and al IRAOS an instrument for the assesment of onset and early course of schizophrenia Schizophr Res 1992 6 209 223 60 Schultze Lutter F Ruhrmann S Berning J and al Schizophr Bull 2010 36 182 191 61 Holzer L Halfon O Jaugey L Psychoses l adolescence les neurosciences am liorent elles la pr diction L Enc phale 2008 34 153 160 62 Yung A R Yuen HP Berger G and al Declining transition rate in ultra high risk prodromal services dilution or reduction of risk Schizophr Bull 2007 33 673 681 63 Kendall M G Rank correlation methods C Griffin Booh Series 1990 64 Vanier M tude de fid lit d un instrument de mesure de l tat de sujets traumatis s cr niens Programme de traumatisme cranio c r bral Centre Universitaire de sant McGill H pital G n ral de Montr al Mars 2000 65 Kottner J Dassen T Interpreting interrater reliability coefficients of the Braden scale A discussion paper Department of Nursing Science Centre for Humanities and Health Sciences Charite Universitats medizin Berlin Germany August 2007 66
11. Cela est v rifi aussi bien pour la p riode de l enfance 11 items que pour celle de l adolescence 13 items 86 b Coefficient Kappa global de PIMEC L IMEC est constitu de 48 items repartis dans deux p riodes distinctes Pour 3 items le coefficient Kappa de Cohen n a pu tre tabli Par cons quent afin d obtenir l estimation d un coefficient Kappa global de l IMEC nous avons tabli la moyenne des 45 coefficients Kappa cat goriels obtenus pr c demment La valeur retrouv e est alors Kappa global de IMEC 0 43 c Limites L estimation du coefficient Kappa est soumise une marge d erreur le calcul de la significativit p permet de d terminer les mesures pour lesquelles cette marge d erreur ne permet pas de conclure sur la fiabilit du Kappa On retient comme seuil p lt 0 05 afin de retenir un coefficient Kappa comme statistiquement significatif Cela concerne donc un certain nombre de r sultats qui doivent tre consid r s comme non significatifs sur le plan statistique et que nous avons identifi s en italique dans les tableaux du paragraphe 2 b Le calcul du Kappa pour les items de la dimension thymique l enfance n a pu tre effectu nc car le juge 1 n a relev aucun sympt me de cette dimension pendant cette p riode 3 Mesure de la fid lit du relev par dimensions L instrument de mesure s int resse relever des sympt mes au sein de dimensions dis
12. phobie doit tre pr cis dans les dossiers Les diff rentes phobies sont comprises m me si elles poss dent un caract re trange Dimension thymique Items d pressifs correspondant aux termes affects d pressifs syndrome d pressif d pression retrouv s dans les dossiers Id es suicidaires qui correspondent au terme id es suicidaires id es noires Fluctuations de l humeur comprend aussi ce qui se r f re la labilit thymique et l excitation psychomotrice avec note thymique pr cis es dans les dossiers Dimension cognitive Troubles de l attention et de la concentration cit s en tant que tels ou d crits dans les dossiers comme les difficult s attentionnelles les difficult s se concentrer en classe l attention fluctuante durant les entretiens Diminution des capacit s d abstraction cit e dans les dossiers en tant que telle ou les termes difficult s de symbolisation ou difficult s de conceptualisation sont employ s Lenteur id ative des difficult s de raisonnement sont mentionn es ou le raisonnement est jug lent Dernier item d nomm autres qui regroupe la maladresse gestuelle et les troubles des fonctions instrumentales trouble de l criture du calcul du langage 72 Dimension n gative Retrait un retrait est observ cela se r f re galement aux termes isolemen
13. 115 Dimension physique Anorexie perte de poids le coefficient Kappa vaut 0 37 et le sympt me est fr quent n 9 et n 18 Les m mes remarques que pour la p riode de l enfance peuvent tre formul es Certains sympt mes alimentaires non test s par litem ont pu tre inclus par exc s Nous envisageons donc des modifications majeures du contenu de l item afin de standardiser le relev Les modifications sont identiques celles propos es pour la p riode de l enfance Troubles du sommeil le coefficient Kappa est mesur 0 35 et le sympt me est tr s fr quent n 16 et n 24 Un travail de reformulation plus pr cise est en cours afin de distinguer les perturbations mineures et occasionnelles aux troubles caract ris s du sommeil Dimension comportementale d impulsivit Autres le coefficient Kappa est mesur 0 31 Il s agit d un signe tr s fr quent dans l chantillon tudi n 26 et n 35 La d nomination autres et la d finition de cet item en font une cat gorie fourre tout sujette inclure de nombreux sympt mes non d crits ailleurs Nous proposons comme pour la p riode de l enfance la suppression de cet item Les troubles du comportement peuvent tre distingu s par deux cat gories Passages l acte auto agressifs distingu s selon leur intentionnalit suicidaire Troubles externalis s comportement d lictueux d linquance vols passages l
14. Cependant il n existe pas l heure actuelle d chelle valid e en fran ais relevant les sympt mes pr sents lors des phases pr coces de la schizophr nie La construction d un instrument de mesure de ces sympt mes utilisable en langue fran aise appara t par cons quent l gitime Chaque instrument est unique dans sa structure et son contenu L utilisation d une chelle d valuation ou d un IMEC n cessite une formation pr alable Bien qu il soit destin des 64 utilisateurs cens s partager une base de connaissances commune il fait appel un certains nombre de pr suppos s qui sont habituellement d crits dans un manuel du mode de passation de l outil La r alisation d un manuel est donc une tape n cessaire la validation de cet outil Il permet d obtenir une standardisation c est dire une uniformit de passation et de correction Ce manuel a t produit selon les crit res du recueil des signes effectu dans l tude initiale il vise expliciter l utilisation de l instrument de mesure et d finit les diff rents items des dimensions recherch es par l IMEC L IMEC a t construit selon les crit res habituels des chelles d valuation 40 e pr sentation structur e autour de diff rents axes les dimensions e aspect de check list relevant la pr sence ou l absence d items distincts les signes cliniques e d tails sur l utilisation de l
15. Remarques g n rales 52 4 Interpr tation de la valeur du Kappa ren 52 5 Utilis tion pr fiqu sssssnnnnnnnsnnananatnenennnnnnasnthnnnnnnannnenenntnensnnsernenan 54 17 DEUXIEME PARTIE ETUDE I Etude initiale faisant l objet de l analyse m thodologique A Description de l tude mat riel et m thode iii 56 I Pr sentation d l tude uninin ini iiaii 56 2 Population CEU erisnnunngaym a a AAE E 57 3 Donn es tudi es nana nt nine re RnR Rna nn rend ends RiR 57 4 M thode d recueil srini aaia AAE AAA a EALAR EEGA ANAE ETATE EE AEAEE Aiaia 58 B Analyse de la m thodologie de tude initiale nn 59 1 D marche de reene O E nn 59 2e SYpEd CUE annaa a aAa 60 3 Donn es tudi es et m thodologie de recueil nm 62 II Examen de la reproductibilit des r sultats au travers de la fid lit inter juges d un instrument de mesure complexe Justification de l XAmeN sise 63 B Elaboration d un instrument de mesure complexe IMEC 64 I JUSMICAHON ssrrnndninenanemnnninneinsniasnentnadenanmaianananmednaninnmane nina 64 2 M thodologie d constructiOhnsssssuiiaissarsamionniainianniaimiannnaiananiniiaiaainia aiaiai 64 3 S ances d MISE QU Point rennes E aE A EAE AAAA 65 4 Asp ct d l IMEC rnnemnnmmnnnenennnrunnamennimaniinninenmiinmrananinnnnn 66 5 Manuel d utilisation de PIMEC nn 67 Co ODJECHIS eee ee eee a a nn en a 74 1 Objectif D INCIPOL nant ne pen inanannnetter
16. a t mal compris par le juge 2 qui l envisageait comme un trouble du syst me logique de raisonnement au lieu d un trouble du langage avec pauvret du discours ou barrages comme d crit dans le manuel de passation Cet v nement montre quel point les s ances de familiarisation avec l outil sont n cessaires avant son utilisation pour un recueil standardis des donn es Nous retenons cet incident comme source de d saccord et proposons de supprimer l item alogie individualis dans l instrument initial pour inclure certains sympt mes le constituant les barrages dans l item discordance de la dimension positive avec la d finition ci dessous Discordance bizarrerie du comportement du contact des propos mani risme rires immotiv s diffluence de la pens e d r alisation d personnalisation dissociation herm tisme ambivalence et barrages Dimension d anxi t Phobie le coefficient Kappa 0 03 montre un d saccord des juges Le pourcentage de concordance brute 72 est inf rieur au seuil de 80 Aucune source de confusion n a pu tre voqu e Nous pouvons donc envisager une suppression de cet item Dimension thymique Fluctuations thymiques le coefficient Kappa est tr s faible 0 03 et le pourcentage de concordance brute 78 se rapproche du seuil fix 80 Nous proposons des pr cisions dans la d finition de l item Fluctuations de l humeur sympt mes
17. analytique est d laborer une hypoth se sp cifique susceptible d tre mise l preuve et de faire un plan d tude qui permet de ma triser les variables parasites ventuelles qui risqueraient de confondre la relation observ e entre le facteur tudi et la maladie Cette d marche varie en fonction de la strat gie analytique adopt e les tudes longitudinales cas t moins ou de cohorte et les tudes transversales 2 Types d tudes analytiques a Etudes cas t moins En pid miologie la strat gie analytique la plus simple et la plus souvent adopt e fait appel l tude comparative cas t moins Essentiellement elle consiste tablir les causes de maladies en recherchant les relations ou associations entre l exposition un facteur de risque et l apparition de la maladie Son plan est relativement simple et se base toujours sur les ant c dents des cas et des t moins en mati re d exposition au risque L tude cas t moins est donc toujours r trospective Dans ce type d tude on recherche une association en comparant l exposition d une s rie de cas de la maladie concern e avec la situation d exposition de groupes t moins soigneusement s lectionn s qui sont exempts de cette maladie L analyse des donn es permet de d terminer si les conditions d exposition des cas taient diff rentes de celles des t moins Le facteur de risque s est produit ou a commenc dans le pass
18. chantillons de tr s grande taille et de tr s longues p riodes d observation en g n ral sup rieures 10 ans pour observer l mergence de sympt mes pr coces de la schizophr nie 60 Le suivi de 10 000 personnes pendant 40 ans serait n cessaire pour observer l mergence de 90 cas de schizophr nie 61 De plus leur co t est tr s lev et leur faisabilit en mati re de d tection pr coce est critiquable 60 62 Les tudes r trospectives d crivant la pr valence et la dur e des prodromes constituent donc une alternative reconnue dans la litt rature scientifique et jug e comme tant adapt e pour l tude des manifestations pr coces de la schizophr nie 62 Afin d tre r alis e une tude de recherche doit s adapter aux ressources dont elle dispose Le choix du caract re r trospectif de l tude permet de diminuer les co ts et d obtenir des r sultats de mani re plus rapide en utilisant une dur e d observation longue d j r alis e La strat gie r trospective par observation appara t la plus adapt e car elle est la premi re r alisable pour d terminer une association Par ailleurs cette m thode permet d exploiter la chance que repr sente la mise a disposition des dossiers p dopsychiatriques en lien avec les dossiers de psychiatrie adulte au sein d un m me 61 syst me informatis En effet ce regroupement au C P N sur tout le secteur de la Meurthe et Moselle S
19. effet de Hawthorne selon lequel la r p tition des interrogatoires influence les r ponses donn es par les sujets tudi s 30 e les tudes cas t moins sont incapables de r v ler d autres tats li s au facteur de risque par exemple dans une tude des effets secondaires des contraceptifs oraux il faut conna tre d avance ces effets secondaires pour pouvoir tablir un plan d tude cas t moins e enfin les biais sont difficilement mesurables b Etude de cohorte enqu te expos s non expos s La strat gie classique des tudes de cohorte est de prendre au d part une population de r f rence ou un chantillon repr sentatif de celle ci dont certains individus pr sentent des caract ristiques ou des attributs d int r t pour l tude groupe expos tandis que d autres individus ne les pr sentent pas groupe non expos Les deux groupes doivent tre exempts de la pathologie en consid ration au commencement de l tude On part des expositions et on recherche les malades Il s agit donc d tudes prospectives L observation des deux groupes se poursuit sur une p riode donn e afin de d couvrir pour chaque groupe son risque de d velopper la pathologie objet de l tude Les tudes de cohorte historiques sont un cas particulier de cohorte car elles sont r trospectives l inclusion de la population s effectue dans le pass puis elle est suivie pour relever si appara t la maladie
20. entre le sujet et son environnement tel que le sujet l exp rimente en lui m me 37 e un mod le psychanalytique qui partageant avec le mod le pr c dent l int r t port l int riorit le canalise selon un d fil de concepts op ratoires qui s int ressent l inconscient la signification cach e des ph nom nes psychiques e enfin le mod le syst mique o l accent est port sur les interactions de communication entre les sujets de la relation Dans la psychiatrie fran aise la volont de prendre en compte la multiplicit des points de vue et des mod les a pris le pas sur les tendances l h g monie d une th orie sur toutes les autres Malgr la forte pression du mod le biom dical devenu conomiquement dominant et les contraintes valuatives qui imposent de privil gier le d nombrable sur toute autre consid ration la psychiatrie fran aise se caract rise par la place qu y garde le d bat th orique et la possibilit m me de penser certains ph nom nes subjectifs devenus n gligeables pour une bonne partie de la psychiatrie internationale 25 En p dopsychiatrie les limites entre le normal et le pathologique sont encore plus floues et la distinction entre les troubles est d finie moins clairement que chez l adulte 26 En cons quence les difficult s m thodologiques concernant la recherche scientifique s y trouvent accrues C La subjectivit La questio
21. outil donn s dans un paragraphe s par e unit de l instrument d finie autour d une m me entit la schizophr nie Il n existe cependant pas de score attribuable et le nombre d items dans chaque dimension n est pas homog ne 3 S ances de mise au point L utilisateur de PIMEC doit tre familiaris avec les descriptions des items et les crit res de cotation Ainsi avant le nouveau recueil de sympt mes visant valuer la variabilit des mesures il a t proc d la cotation de 3 dossiers tests ne faisant pas partie des dossiers de la population tudi e Ces dossiers ont t choisis dans la population de patients de la file active de 2009 et partageant les m mes crit res d inclusion que ceux requis pour l tude initiale Ces s ances ont permis de pr ciser les modalit s du relev des signes et ont fait appara tre la variabilit individuelle dans l interpr tation des sympt mes entre les deux juges 65 On peut cependant regretter qu il n ait pas t d fini compl tement avant le relev par le premier juge Mais cela s explique ais ment dans cette d marche de recherche le premier juge est galement celui qui a particip l laboration de l outil et a donc utilis une version non formalis e le deuxi me juge a b n fici d un outil dans sa version finale 4 Aspect de PIMEC L instrument de mesure complexe utilis est pr sent en annexe la pag
22. probablement avant l apparition de la maladie par exemple l habitude de fumer ou une infection ant rieure ou la prise d un m dicament On recueille les donn es relatives l exposition en se renseignant sur les ant c dents et ou en consultant les dossiers m dicaux Parfois le facteur ou l attribut incrimin est une condition permanente comme le groupe sanguin que l on d termine par un examen clinique ou de laboratoire Une fr quence plus lev e de l attribut ou du facteur de risque chez les cas de maladie que chez les t moins indique une relation entre celui ci et la maladie Cette relation peut avoir une signification tiologique Autrement dit si la proportion des cas de maladie ayant des ant c dents en mati re d exposition ou des dossiers indiquant une exposition par le pass est plus lev e que celle des t moins on peut consid rer que le facteur ou l attribut est un facteur causal 29 Avantages des enqu tes cas t moins Voici quelques avantages des tudes cas t moins e elles sont r alisables plus rapidement et peu couteuses elles peuvent tre facilement r p t es e elles sont applicables lorsque la maladie tudier est rare e elles sont relativement efficaces avec un chantillon plus petit que dans le cas d une tude de cohorte e elles posent peu de probl mes de perte de participation attrition comme dans un suivi avec examens p riodiques o certains sujets refusen
23. que les informations y figurant sont suffisantes pour la d duire ND non d terminable c est dire que les l ments du dossier ne permettent pas de d terminer l absence ou la pr sence du sympt me 105 b Au niveau de la structure Nous proposons de diminuer le nombre de cat gories comme le proposent Maclure et Willet 70 ce qui permettra d augmenter la significativit du test Kappa surtout pour les items de faible pr valence dans la population tudi e et proc der un regroupement des items lorsque cela est possible c Au niveau du contenu des items Nous avons tudi les p riodes de enfance et de l adolescence s par ment Nous discuterons d abord le contenu des items pour lesquels le coefficient Kappa est non significatif Il est alors impossible de conclure sur la fid lit inter juges partir du seul coefficient Kappa et nous avons donc pris en consid ration le compl ment d information apport par le pourcentage de concordance brute Dans cette configuration qui ne tient pas compte du hasard il n existe pas de table de r f rence comme c est le cas pour le coefficient Kappa Nous avons choisi de fixer l objectif d un taux de concordance brute gt 80 afin de retenir une mesure comme reproductible lorsque le coefficient Kappa est non significatif Cette situation o l on retrouve un coefficient Kappa faible mais de mani re non statistiquement significative et un pour
24. rentes caract ristiques d un chantillon de la population On peut y proc der en interrogeant effectivement le sujet en obtenant les mesures de caract ristiques physiques ou simplement en extrayant des informations de sources existantes telles que les registres de d claration des maladies les dossiers m dicaux des h pitaux ou des dossiers des services d emploi Elles peuvent tre descriptives ou analytiques a Les tudes descriptives 1 D finition Le trait caract ristique de cette cat gorie d tudes est qu elle s attache avant tout d crire une situation plut t qu tester une hypoth se ou rechercher une causalit L tude descriptive n a pas la structure formelle d une tude analytique ou d une tude exp rimentale autrement dit elle n a pas pour objet sp cifique de tester une hypoth se ou rechercher une causalit mais de d crire une situation La richesse des informations obtenue dans la plupart des tudes descriptives permet la g n ration d hypoth ses que l on peut ensuite tester par un plan d tude analytique ou exp rimentale Cependant la d marche descriptive peut tre int gr e ou ajout e aux m thodes utilis es dans ces deux derniers cas car elle permet d enrichir consid rablement la base de donn es Une tude descriptive n cessite la collecte l analyse et l interpr tation de donn es On peut faire appel des techniques qualitatives et quantitativ
25. t con ue pour tre utilis e dans le champ de l investigation psychiatrique o comme nous le pr sentons dans ce travail la place de la subjectivit y est tr s singuli re Comme nous l avons vu pr c demment selon Fleiss 46 pour d terminer l intervalle de confiance du Kappa avec deux modalit s de jugements pr sence absence la taille de l chantillon devrait tre n gt 64 Un effectif de 50 dossiers ne permet donc pas de calculer avec suffisamment de certitude la significativit du coefficient Kappa et il conviendrait d augmenter le nombre de patients inclus dans l tude En conclusion l utilisation du coefficient Kappa comme mesure de la reproductibilit est d interpr tation difficile 95 Son utilisation dans une tude des phases pr coces de la schizophr nie doit tre tr s prudente car on investigue des signes peu fr quents et la pr valence diminue la valeur du Kappa attendu G Discussion 1 Interpr tation de la fid lit inter juges a Remarques g n rales Selon le bar me propos par Landis et Koch on accepte comme mesures reproductibles celles pour lesquelles les valeurs de Kappa gt 0 60 Ce bar me a t tabli lorsque le coefficient Kappa a t cr et tait alors fortement utilis dans les sciences dures comme en biologie par exemple Cependant comme nous l avons vu pr c demment 1l n existe pas de valeur seuil de Kappa pour laquelle la concordanc
26. universalit de ses m thodes travers des g n rations de chercheurs ind pendamment des fronti res D Les diff rents types d tudes pid miologiques 5 17 La recherche repose sur deux grands types d tudes pid miologiques les tudes exp rimentales et les tudes d observations descriptives ou analytiques 1 Les tudes exp rimentales La meilleure v rification des hypoth ses est r alis e par des exp riences dans lesquelles tous les facteurs sauf celui en consid ration peuvent tre maf tris s Cependant pour des raisons thiques et pratiques cette m thode est rarement possible dans le contexte des maladies humaines On proc de alors plut t par des exp riences dites naturelles ou des observations soigneusement planifi es comportant suffisamment d informations sur les facteurs parasites pour permettre de corriger leurs effets lors des inf rences 25 2 Les tudes d observations Dans ces m thodes on compare des groupes d individus pour relever les diff rences en mati re d exposition ou de r sultat Elles se distinguent des exp riences par le fait qu il n y a pas d intervention directe du chercheur qui ne peut ma triser aucun des facteurs tiers ou parasites agissant sur l un ou l autre des individus en observation Les tudes bas es sur l observation emploient g n ralement la m thode d enqu te sur chantillon dans laquelle on observe diff
27. CAUSA Professeur Norman SHUMWAY 1972 Harry J BUNCKE 1989 Professeur Ralph GR SBECK 1996 Universit de Stanford Californie U S A Universit de Californie San Francisco U S A Universit d Helsinki FINLANDE Professeur Paul MICHIELSEN 1979 Professeur Daniel G BICHET 2001 Professeur James STEICHEN 1997 Universit Catholique Louvain Belgique Universit de Montr al Canada Universit d Indianapolis U S A Professeur Charles A BERRY 1982 Professeur Brian BURCHELL 2007 Professeur Duong Quang TRUNG 1997 Centre de M decine Pr ventive Houston U S A Universit de Dundee Royaume Uni Centre Universitaire de Formation et de Perfectionnement des Professionnels de Sant d H Chi Minh Ville VIETNAM Professeur Pierre Marie GALETTI 1982 Professeur Th odore H SCHIEBLER 1989 Professeur Marc LEVENSTON 2005 Brown University Providence U S A Institut d Anatomie de W rtzburg R F A Institute of Technology Atlanta USA Professeur Mamish Nisbet MUNRO 1982 Professeur Maria DELIVORIA PAPADOPOULOS Massachusetts Institute of Technology U S A 1996 Universit de Pennsylvanie U S A Professeur Mildred T STAHLMAN 1982 Professeur Mashaki KASHIWARA 1996 Vanderbilt University Nashville U S A Research Institute for Mathematical Sciences de Kyoto JAPON 6 6 REMERCIEMENTS A notre Ma tre et Pr sident de th se Monsieur le Professeur Bernard KABUTH Professeur de P dopsychiatrie Docteur en Psyc
28. Dr N Agrinier tests r alis s par M L Erpelding e et celle du Dr F Rouyer Ligier P dopsychiatre et Praticien Hospitalier disposant d une formation en Epid miologie clinique et en Bio statistiques Master en Sant Publique 76 exer ant au sein du service de psychiatrie de l enfant et de l adolescent de l H pital d Enfants de Nancy Brabois Les r sultats obtenus ont t exploit s sur le plan statistique afin d tudier la fid lit inter juges partir de la mesure du coefficient Kappa de Cohen Les calculs statistiques ont t effectu s l aide du logiciel AgreeStat 2011 2 Chance corrected agreement amp Intraclass correlation Coefficients with Excel ainsi que du logiciel SAS 9 3 E R sultats 1 R partition des sympt mes selon le juge Afin d valuer le comportement des juges et de rep rer des diff rences d interpr tation des items de l instrument de mesure nous nous sommes d abord int ress s la description de la r partition des diff rentes caract ristiques s miologiques retenues selon le juge a Descriptif des items relev s selon le juge Nous pr sentons ci apr s pour chacun des items de l IMEC class s par dimensions le nombre de patients parmi les 50 de la population o l item correspondant a t cot pr sent dans les dossiers par chacun des deux juges Pour la p riode de l enfance nous avons retrouv s les effectifs pr sent s da
29. Kappa de Cohen Nous utiliserons donc en compl ment la mesure du pourcentage de concordance brute pour conclure sur la reproductibilit des r sultats 2 Synth se Si la mesure globale de la fid lit inter juge de l IMEC montre une reproductibilit acceptable des r sultats les accords inter juges sur de nombreux items nous sont apparus d cevants En effet peut tre na vement avant la r alisation de cette tude nous attendions une valeur entre 0 60 et 1 pour le coefficient Kappa qui aurait signifi un accord fort presque parfait entre les deux juges Comment expliquer les taux de fid lit inter juges observ s Les r sultats pour lesquels le coefficient Kappa est le moins bon sont en fait des r sultats non significatifs sur le plan statistique 103 Pour la p riode de l enfance cette situation peut s expliquer par la taille trop faible de l chantillon Sur les 50 dossiers seulement 25 ont un suivi pendant l enfance r duisant P chantillon de moiti Les signes qui sont objectiv s dans chaque item ne le sont que sur trop peu de patients rendant la mesure du kappa non significative Pour la p riode de l adolescence des difficult s dans la mesure m me des donn es peut s expliquer par la complexit de l utilisation du coefficient Kappa de Cohen et la faible pr valence des signes recherch s l aussi les signes qui sont objectiv s ne le sont que sur peu de patients rendant la me
30. Les caract ristiques m trologiques d un instrument concernent la nature m me de l valuation et les conditions de fiabilit et de validit de cet instrument La connaissance de ces l ments est indispensable l utilisation rationnelle d un instrument La construction d une chelle d valuation est une t che longue et difficile Voici les principales caract ristiques qu il faut consid rer pour une chelle d valuation 1 Sensibilit sp cificit La sensibilit et la sp cificit font r f rence la pr cision de la mesure La sensibilit d un instrument est sa capacit mesurer des diff rences entre les sujets pour une pathologie donn e La sp cificit est la propri t de mesurer les diff rences entre les pathologies 2 Fiabilit fid lit La fiabilit est la propri t de r p tition de la mesure La fid lit test retest correspond la stabilit de la mesure dans le temps chez un m me patient en l absence de changement cliniquement perceptible de son tat La fiabilit inter juges est calcul par la comparaison de la mesure du m me patient par deux cotateurs diff rents Nous d velopperons l tude de cette caract ristique dans un chapitre consacr 3 Validit La validit d un instrument correspond la nature m me et au sens de la mesure 43 La validit externe est appr ci e en comparant les r sultats obtenus avec l instrument tudi ceux obtenus avec un
31. N gative 0 46 0 001 Positive 0 54 0 000 Physique 0 50 0 000 b Analyse Le calcul du coefficient Kappa pour la dimension thymique pendant l enfance ne peut tre calcul nc car le juge 1 n a recherch aucun sympt me dans cette dimension Dans cette configuration de regroupement dimensionnel l estimation du coefficient Kappa est meilleure sur le plan statistique et tous les r sultats apparaissent significatifs p lt 0 05 Cela signifie que l estimation de la fid lit inter juges appara t plus valide selon le regroupement dimensionnel Hormis dans la dimension thymique les coefficients Kappa dimensionnels retrouv s sont sup rieurs 0 40 ce qui signifie que les juges ont un accord consid r au minimum comme mod r si l on consid re le regroupement dimensionnel 89 Pendant l enfance les dimensions d anxi t d impulsivit et la dimension n gative ont obtenu des accords inter juges forts la dimension cognitive un accord inter juge presque parfait Les accords inter juges concernant la p riode de l adolescence apparaissent moins lev s que pour la p riode de l enfance 4 Pourcentage de concordance brute Une autre mani re d investiguer la fid lit inter juges est de calculer le pourcentage de concordance brute Cette mesure simple constitue le rapport entre le nombre d observations concordantes sur le nombre d observations totales pour deux ou plusieurs
32. Professeur Alain LE FAOU Professeur Alain LOZNIEWSKI 3 sous section Maladies infectieuses maladies tropicales Professeur Thierry MAY Professeur Christian RABAUD 46 Section SANT PUBLIQUE ENVIRONNEMENT ET SOCI T 1 sous section Epid miologie conomie de la sant et pr vention Professeur Philippe HARTEMANN Professeur Serge BRIAN ON Professeur Francis GUILLEMIN Professeur Denis ZMIROU NAVIER Professeur Fran ois ALLA 2 sous section M decine et sant au travail Professeur Christophe PARIS sous section M decine l gale et droit de la sant Professeur Henry COUDANE 4 sous section Biostatistiques informatique m dicale et technologies de communication Professeur Fran ois KOHLER Professeur Eliane ALBUISSON 3eme 47 Section CANC ROLOGIE G N TIQUE H MATOLOGIE IMMUNOLOGIE 1 sous section H matologie transfusion Professeur Pierre BORDIGONI Professeur Jean Fran ois STOLTZ Professeur Pierre FEUGIER 2 sous section Canc rologie radioth rapie Professeur Fran ois GUILLEMIN Professeur Thierry CONROY Professeur Didier PEIFFERT Professeur Fr d ric MARCHAL 3 sous section Immunologie Professeur Gilbert FAURE Professeur Marie Christine BENE 4 sous section G n tique Professeur Philippe JONVEAUX Professeur Bruno LEHEUP 48 Section ANESTH SIOLOGIE R ANIMATION M DECINE D URGENCE PHARMACOLOGIE ET TH RAPEUTIQUE
33. Section ANESTH SIOLOGIE R ANIMATION M DECINE D URGENCE PHARMACOLOGIE ET THERAPEUTIQUE sous section Pharmacologie fondamentale pharmacologie clinique Docteur Fran oise LAPICQUE Docteur Marie Jos ROYER MORROT Docteur Nicolas GAMBIER g me 50 Section RHUMATOLOGIE 1 sous section Rhumatologie Docteur Anne Christine RAT sous section Dermato v n r ologie Docteur Anne Claire BURSZTEJN g me 53 Section M DECINE INTERNE G RIATRIE et CHIRURGIE G N RALE sous section M decine interne g riatrie et biologie du vieillissement m decine g n rale addictologie Docteur Laure JOLY 1 re 54 Section D VELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L ENFANT GYN COLOGIE OBST TRIQUE ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION 3 sous section Docteur Olivier MOREL sous section Biologie et m decine du d veloppement et de la reproduction gyn cologie m dicale Docteur Jean Louis CORDONNIER g me MA TRE DE CONF RENCE DES UNIVERSIT S DE M DECINE G N RALE Docteur Elisabeth STEYER MA TRES DE CONF RENCES 5 section SCIENCE CONOMIE G N RALE f Monsieur Vincent LHUILLIER 40 section SCIENCES DU M DICAMENT Monsieur Jean Fran ois COLLIN 60 section M CANIQUE G NIE M CANIQUE ET G NIE CIVILE Monsieur Alain DURAND 61 section G NIE INFORMATIQUE AUTOMATIQUE ET TRAITEMENT DU SIGNAL Monsieur Jean REBSTOCK Monsieur Walter BLONDEL 64 section BIOCHIM
34. acte h t ro agressifs intol rance la frustration crises clastiques fugues troubles du comportement non sp cifi s dans les dossiers la mention trouble du comportement apparait dans le dossier sans tre d taill e agressivit sans passage l acte opposition comportement opposant agitation psychomotrice sans note thymique 116 Au total nous envisageons donc les modifications suivantes de l IMEC pour la p riode de l enfance des pr cisions importantes sur le contenu d finissant 8 des items et un remaniement des dimensions n gative et comportementale pour la p riode de l adolescence des pr cisions importantes sur le contenu d finissant 9 des items le remaniement de la dimension comportementale comme pour la p riode de l enfance et un remodelage majeur de la dimension cognitive avec la suppression de 3 items la constituant H Perspectives Nous proposons galement des compl ments d tude afin de poursuivre la recherche des signes cliniques pr sents lors des phases pr coces de la schizophr nie a Compl ments d analyse de la fid lit inter juges Apr s modification de l instrument il conviendrait de r aliser une nouvelle analyse de la concordance inter juges afin de mettre en vidence l am lioration de fid lit obtenue Les juges devraient alors tre choisis de mani re ind pendante l tude en vue de favoriser leur impartialit et la cota
35. autre instrument d j valid dans le type de pathologie tudi e La validit interne correspond la nature homog ne ou non de la mesure Elle fait appel aux m thodes d analyse factorielle dont le but est de tester le caract re mono ou plurifactoriel de l instrument Autrement dit l interpr tation des scores obtenus doit tenir compte de la structure factorielle de l instrument Ainsi une chelle plurifactorielle doit tre interpr t e en fonction des scores obtenus pour chacun des facteurs et non en fonction du score global de l chelle La stabilit factorielle de l instrument est la constance de la structure factorielle lorsque certains param tres ext rieurs comme les facteurs culturels socio conomiques ou ethniques sont modifi s Des modifications li es ces types de facteurs peuvent limiter l utilisation de l instrument 4 Consistance interne Elle peut tre aussi appel e homog n it et correspond une corr lation des diff rents items entre eux ainsi qu avec le score total Elle permet de v rifier que les diff rents items mesurent bien la m me chose Diff rentes techniques statistiques peuvent tre utilis es en particulier le coefficient alpha de Cronbach ou bien l analyse multi factorielle Ces diff rentes modalit s de construction d un instrument soulignent la difficult et le travail qu impose une validation contr l e d une chelle Une difficult suppl mentaire surgit lors de l adapta
36. et recherche de sens un bref rappel historique La formation m dicale l assise biologique de la m decine le souci d une classification universelle des maladies et le d veloppement de la m decine fond e sur les preuves ou m decine factuelle l evidence based medicine EBM tirent la m decine en direction d une science Mais la m decine est galement une discipline interpr tative elle travaille interpr ter les signes d un corps malade La constellation des signes cliniques qui investissent le corps malade impose 34 au m decin de retrouver une histoire sous la g n ralit d un cas r pertori dans la nosographie La consultation m dicale dans son colloque singulier tend parler d art m dical Ces deux lectures sont reprises souvent scolairement dans l opposition des sciences de la nature explicatives et des sciences humaines compr hensives En psychiatrie et plus particuli rement en psychiatrie de l enfant et de l adolescent ces deux aspects sont indissociables La discipline s appuie la fois sur les sciences de la nature dites dures et sur la n cessit de comprendre aussi bien que possible les anomalies psychiques et la personne qui en souffre La recherche de sens appara t indispensable l tude des troubles psychiques Les signes n ont pas de valeur en soi mais en ce qu ils parlent du sujet Ils sont comprendre dans l histoire du patient Il s agit non seulement d
37. ge inf rieur 19 ans Pour chaque dimension il s agit de coter les items pr sents s ils r pondent leur description pr sent e ci dessous sinon ils sont cot s absents Pour chaque dimension il s agit de coter les items pr sents s ils r pondent leur description pr sent e ci dessous sinon ils sont cot s absents Dimension comportementale d impulsivit Passages l acte auto ou h t ro agressifs qui comprennent galement les crises clastiques les tentatives de suicide Comportement d lictueux il est voqu une d linquance des faits de vol Dernier item appel autres qui regroupe les manifestations suivantes agressivit sans passage l acte intol rance la frustration opposition agitation fugues et les troubles du comportement non sp cifi s dans les dossiers la mention trouble du comportement apparait dans le dossier sans tre d taill e Dimension d anxi t Angoisse attaques de paniques manifestations d crites ou cit es dans les dossiers anxi t angoisse paroxystique Les descriptions somatiques boules dans le ventre palpitations 71 sont galement comptabilis es s il est indiqu dans le dossier qu elles se r f rent une tiologie anxieuse l ments du registre obsessionnel rituels obsessions id atives comportement obsessionnel l ments phobiques le terme
38. juges exprim en pourcentage a Pourcentage de concordance brute des items dans chaque dimension Les tableaux ci dessous pr sentent le pourcentage de concordance brute obtenu pour chacun des items pour la p riode de l enfance ENFANCE Dimension d impulsivit passages l acte auto h t ro agressif 86 troubles du comportement NS 88 autres 78 Dimension d anxi t anxi t angoisse de s paration 80 l ments phobiques 92 l ments obsessionnels 96 90 Dimension physique nur sie 82 anorexie 92 troubles du sommeil 76 manifestations psychosomatiques 96 Dimension cognitive QI bas 94 retard du d veloppement moteur 88 retard de langage 92 autres 90 troubles de la lat ralisation 90 Dimension n gative retrait 90 difficult s relationnelles 86 st r otypies 90 Dimension positive de discordance bizarreries 96 fabulations 94 Dimension thymique items d pressifs 92 id es suicidaires 100 fluctuations thymiques 98 91 Les tableaux ci dessous pr sentent le pourcentage de concordance brute obtenu pour chacun des items pour la p riode de l adolescence ADOLESCENCE Dimension d impulsivit passages l acte auto h t ro agressif 72 comportement d lictueux 96 autres 66
39. la schizophr nie selon une approche dimensionnelle Le lien de causalit entre les signes retrouv s et la pathologie schizophr nique n est pas tabli et n cessiterait d tre test par d autres tudes longues et co teuses Cependant cette exploration des dossiers de patients schizophr nes r alis e dans l tude du Dr Obacz constitue un modeste pas dans la recherche psychiatrique et plus pr cis ment dans l exploration des signes pr curseurs de la schizophr nie puisqu il tudie les divers signes psychiques plus ou moins pr coces pr sent s par les patients souffrant de cette pathologie Dans un souci de rigueur scientifique propre cette d marche de recherche et avant de poursuivre et d investiguer la sp cificit des observations r alis es s est alors pos e la question de la reproductibilit des observations effectu es dans cette tude et de son corollaire la fid lit inter juges de l IMEC utilis 55 Apr s avoir rappel bri vement l tude initiale laquelle nous nous int ressons dans ce travail nous effectuerons une analyse globale de la m thodologie de recherche employ e puis nous explorerons plus sp cifiquement la fid lit inter juges de cet instrument qui est actuellement utilis dans un cadre de recherche Enfin nous discuterons les r sultats obtenus afin de proposer des perspectives de modification de cet instrument I Etude initiale faisant l objet de l analyse
40. m me version Ces diff rences concernaient deux points distincts La grille comprenait dans sa premi re version l analyse chez l adolescent et chez l enfant des m mes dimensions sauf en ce qui concerne la dimension thymique Pour une meilleure 94 homog n it elle a donc t modifi e avec ajout de la dimension thymique pour l enfant Le reste de l instrument n a pas t modifi Nous avons tout de m me choisi d tudier la reproductibilit inter juges des items de la dimension thymique en consid rant que le juge 1 n avait pas relev de sympt mes thymiques pendant l enfance Cependant cette situation particuli re cr e une configuration de tableau de contingence enti rement creux pour le juge 1 et ne permet donc pas une estimation du coefficient Kappa seuls les taux de concordance brute en pourcentage peuvent tre examin s Le manuel de passation a t formalis pour la mesure effectu e par le juge 2 afin de pr ciser le contenu des items ce qui peut interf rer dans son comportement On observe d ailleurs une diff rence de comportement entre les deux juges le juge 1 relevant significativement moins de sympt mes que le juge 2 Concernant la m thode statistique employ e La mesure de la subjectivit du recueil s effectue par le calcul du coefficient Kappa de Cohen L interpr tation de la valeur retrouv e n est cependant pas chose ais e Sans doute n a t elle pas
41. ments phobiques 0 56 0 000 l ments obsessionnels 0 02 0 885 Dimension physique Kappa p nur sie 0 46 0 001 anorexie 0 56 0 000 troubles du sommeil 0 12 0 384 manifestations psychosomatiques 0 65 0 000 Dimension cognitive Kappa p QI bas 0 77 0 000 retard du d veloppement moteur 0 66 0 000 retard de langage 0 81 0 000 autres 0 72 0 000 troubles de la lat ralisation 0 56 0 000 Dimension n gative Kappa p retrait 0 72 0 000 difficult s relationnelles 0 15 0 240 st r otypies 0 50 0 000 83 Dimension positive de discordance Kappa p bizarreries 0 48 0 001 fabulations 0 55 0 000 Dimension thymique Kappa p items d pressifs nc nc id es suicidaires nc nc fluctuations thymiques nc nc Les tableaux ci dessous pr sentent les r sultats pour la p riode de l adolescence des coefficients Kappa cat goriels ainsi que leur degr de significativit p Le r sultat est consid r comme statistiquement significatif lorsque p lt 0 05 ADOLESCENCE Dimension d impulsivit Kappa p passages l acte auto h t ro agressif 0 44 0 002 comportement d lictueux 0 88 0 000 autres 0 31 0 019 Dimension d anxi t Kappa p anxi t attaque de panique 0 40 0 003 l ments obsessionnels 0 53 0 000 l ments phobiques 0 03 0 836 84 Dimension thymique
42. qui se r f rent la labilit thymique versatilit de Phumeur lation de l humeur sur un temps restreint Nous proposons une distinction avec 112 l excitation psychomotrice avec note thymique logorrh e coq l ne associations par assonance voquant des l ments du registre maniaque ou hypomaniaque et l individualisons Le fait d avoir initialement regroup les fluctuations thymiques et l excitation psychomotrice peut avoir t source de confusion Dimension cognitive Autres le coefficient Kappa est faible 0 05 et le pourcentage de concordance brute 80 se situe la limite exacte du seuil de reproductibilit fix Cette cat gorie appara t trop impr cise et regroupe des sympt mes trop vari s troubles de attention de la concentration difficult s d abstraction lenteur id ative autres maladresse gestuelle et troubles des fonctions instrumentales Il est probable que l utilisateur de l IMEC ait tendance vouloir y inclure d autres sympt mes ne correspondant aucun item Nous proposons sa suppression afin d am liorer la fid lit inter juges du relev b Cas des items o le coefficient Kappa est compris entre 0 4 et 0 6 Dimension comportementale d impulsivit Passages l acte auto h t ro agressifs le coefficient Kappa est mesur 0 44 Le sympt me est tr s fr quemment observ dans l chantillon n 21 et n 25 Nous proposons donc d
43. r adaptation Professeur Jean PAYSANT 3 me 50 Section PATHOLOGIE OST O ARTICULAIRE DERMATOLOGIE et CHIRURGIE PLASTIQUE 1 sous section Rhumatologie Professeur Isabelle CHARY VALCKENAERE Professeur Damien LOEUILLE 2 sous section Chirurgie orthop dique et traumatologique Professeur Daniel MOLE Professeur Didier MAINARD Professeur Fran ois SIRVEAUX Professeur Laurent GALOIS 3 sous section Dermato v n r ologie Professeur Jean Luc SCHMUTZ Professeur Annick BARBAUD 4 sous section Chirurgie plastique reconstructrice et esth tique br lologie Professeur Fran ois DAP Professeur Gilles DAUTEL 51 Section PATHOLOGIE CARDIORESPIRATOIRE et VASCULAIRE 1 sous section Pneumologie addictologie Professeur Yves MARTINET Professeur Jean Fran ois CHABOT Professeur Ari CHAOUAT 2 sous section Cardiologie Professeur Etienne ALIOT Professeur Yves JUILLI RE Professeur Nicolas SADOUL Professeur Christian de CHILLOU sous section Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Professeur Jean Pierre VILLEMOT 4 sous section Chirurgie vasculaire m decine vasculaire Professeur Denis WAHL Professeur Sergue MALIKOV gme 52 Section MALADIES DES APPAREILS DIGESTIF et URINAIRE 1 sous section Gastroent rologie h patologie addictologie Professeur Marc Andr BIGARD Professeur Jean Pierre BRONOWICKI Professeur Laurent PEYRIN BIROULE
44. s entrer en relation avec le groupe de pairs ainsi que les difficult s relationnelles mentionn es sans plus de pr cision sont supprim s de la 107 description de l item et ne sont pas inclus par ailleurs dans la dimension n gative car ils paraissent tre trop sujets l interpr tation du cotateur b Cas des items o le kappa est compris entre 0 40 et 0 60 Dimension positive de discordance Bizarreries le coefficient Kappa a une valeur de 0 48 l effectif relev est faible n 2 pour les 2 juges diminuant la valeur attendue de Kappa Ces sympt mes sont souvent retrouv s chez les enfants pr sentant un trouble envahissant du d veloppement et peuvent avoir une valeur annonciatrice importante dans l occurrence des troubles du spectre schizophr nique ult rieure 55 L item est donc conserv et nous proposons des pr cisions dans sa d finition ci dessous Bizarreries du comportement des propos terme pr cis et d crit dans les dossiers en tant que tel l ments pouvant faire voquer une discordance la lecture des dossiers incoh rence des propos mani risme gestuel marche sur pointe des pieds et verbal n ologisme Fabulations la m me d marche est effectu e pour cet item o le coefficient Kappa est de 0 55 et la pr valence faible effectif n 2 pour le juge 1 n 6 pour le juge 2 Ce signe n a pas t suffisamment d crit dans l IMEC et laisse place l interpr tation du c
45. sous section Anesth siologie et r animation chirurgicale m decine d urgence Professeur Claude MEISTELMAN Professeur Herv BOUAZIZ Professeur Paul Michel MERTES Professeur G rard AUDIBERT Professeur Thomas FUCHS BUDER 2 sous section R animation m dicale m decine d urgence Professeur Alain GERARD Professeur Pierre Edouard BOLLAERT Professeur Bruno LEVY Professeur S bastien GIBOT sous section Pharmacologie fondamentale pharmacologie clinique addictologie l Professeur Patrick NETTER Professeur Pierre GILLET 4 sous section Th rapeutique m decine d urgence addictologie Professeur Fran ois PAILLE Professeur G rard GAY Professeur Faiez ZANNAD Professeur Patrick ROSSIGNOL 1 re geme 49 Section PATHOLOGIE NERVEUSE ET MUSCULAIRE PATHOLOGIE MENTALE HANDICAP et R DUCATION 1 sous section Neurologie Professeur G rard BARROCHE Professeur Herv VESPIGNANI Professeur Xavier DUCROCQ Professeur Marc DEBOUVERIE Professeur Luc TAILLANDIER 2 sous section Neurochirurgie Professeur Jean Claude MARCHAL Professeur Jean AUQUE Professeur Olivier KLEIN Professeur Thierry CIVIT sous section Psychiatrie d adultes addictologie Professeur Jean Pierre KAHN Professeur Raymund SCHWAN 4 sous section P dopsychiatrie addictologie Professeur Daniel SIBERTIN BLANC Professeur Bernard KABUTH 5 sous section M decine physique et de
46. 0 20 27 46 46 Fleiss J L Cohen J and Everitt B S Large sample standard errors of Kappa and weighted Kappa Psychol Bull 1969 72 323 327 47 Fleiss J L Inference about weighted Kappa in the non null case Appl Psychol Meas 1978 1 113 117 48 Scott W A Reliability of content analysis The case of nominal scale coding Public Opinion Q 1955 19 321 325 49 Siegel S Castellan N J Jr Non parametric Statistics for the Behavioral Sciences McGraw Hill International Editions 1988 50 Watson P F Method agreement analysis A review of correct methodology Theriogenology 2010 73 1167 1179 51 Gwet K Handbook of Inter Rater Reliability Plastic Comb Editions 2001 180 185 123 52 Sim J Wright CC The Kappa statistic in reliability studies use interpretation and sample size requirements Phys Ther 2005 85 3 257 268 53 Bergeri I Michel R Boutin J P Pour tout savoir ou presque sur le coefficient Kappa Med Trop 2002 62 634 636 54 Santos F Le Kappa de Cohen un outil de mesure de l accord inter juges sur des caract res qualitatifs CNRS UMR 5199 sept 2010 55 Obacz C Clinique des phases pr morbides et prodromiques de la schizophr nie tude r trospective propos de 50 cas Th se de M decine 202 p Universit Henri Poincar Nancy 1 Juillet 2010 56 Brown C Lloyd K Qualitative methods in psychiatric research Advances in Psychiatric treatment 2001 7 350 356
47. 2 E 20 1999 25 Botbol M Les mod les en psychiatrie Le Livre blanc de la F d ration fran aise de Psychiatrie Editions John Libbey 2003 26 Mc Clellan JM Werry JS Research Psychiatric Diagnosis Interviews for Children and Adolescents J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000 27 Strauss J S Subjectivit et approche bio psycho sociale en psychiatrie Annales Medico Psychologiques 2002 vol 160 659 665 28 Tordjman S volution des recherches en p dopsychiatrie vers la subjectivit et une approche int gr e psychodynamique et biologique appliqu e l tude du d veloppement normal et pathologique de l enfant Neuropsychiatrie de l enfant vol 54 2006 29 Prakash A Qualitative research an emergent paradigm for research in psychology Psychol Stud 2001 46 3 101 104 30 Rennie DL Watson KD Monteiro AM The rise of qualitative research in psychology Can Psychol 2002 43 3 179 189 31 Early Clinical Drug Evaluation Unit Assessment manual for psychopharmacology National institute of mental health 1976 32 Rosenfeld J Transformation d formation dysfonctionnement des interactions pr coces Psychiatr Enfant 1990 33 2 479 520 33 De Roten Y Fivaz E Un guide pour l valuation du dialogue adulte nourrisson Psychiatr Enfant 1992 35 1 157 195 34 Truffaut X M thodes techniques et pist mologies de l analyse quantitative Pour la recherche Bulletin de la f d ration fra
48. Byrt T Bishop J Carlin JB Bias prevalence and Kappa J Clin Epidemiol 1993 46 423 429 67 Lantz C A Nebenzahl E Behavior and intrepretation of the Kappa statistic resolution of two paradoxes J Clin Epidemiol 1996 49 431 434 124 68 Feinstein A R Cicchetti D V High Agreement but low Kappa The problems of two paradoxes J Clin Epidem 1990 43 543 549 69 Hoehler FK Bias and prevalence effects on Kappa viewed in terms of sensitivity and specificity Journal of Clinical Epidemiology 2000 53 499 503 70 Maclure M Willett W Misinterpretation and misuse of the Kappa statistic American Journal of Epidemiology 1987 126 161 169 71 Viera Garrett J Understanding Interobserver Agreement The Kappa Statistic Fam Med 2005 37 360 363 125 Annexe Grille de cotation r trospective dimensionnelle des phases pr coces de la schizophr nie Dimensions de l enfance de 0 12 ans Dimension cognitive d veloppementale Pr sence Absence gt Albas OO ei de a is ae Eee F gt Retard du d veloppement moteur BE C gt Retard de anne nan ee een Es C gt Troubles de la lat rasta dat ae Hs C S AUNES to A eve C troubles de la m morisation de la concentration de l attention difficult s de raisonnement Dimension physique Pr sence Absence gt Anorexie perte de Dole eine RE C gt Troubles SOMMEIL seen men Hs ss C gt Manifestations psychosomatiques
49. En effet certains dossiers ne permettent pas au juge de d terminer si la pr sence du signe existe mais pour autant ne lui permettent pas non plus de d terminer que ce signe est absent Ce ph nom ne a pu tre une source de confusion dans la mesure par les juges utilisant l IMEC Nous proposons donc d introduire une troisi me modalit de jugement des items appel e Non d terminable Il existe galement une part d interpr tation dans l utilisation de cet instrument qu il est n cessaire de pouvoir mesurer Nous proposons d largir le choix des modalit s de jugement de chaque item en introduisant la notion de d duction des informations retenues Les modalit s de jugement pourraient tre ainsi distingu es selon la d marche effectu e par utilisateur de l IMEC pour effectuer la cotation Nous retiendrons au total 5 modalit s de jugement d crites comme ci dessous pour chaque item Pr sence cocher e pour crite lorsque le sympt me est crit d crit dans le dossier cocher d pour d duite lorsque le sympt me n est pas clairement crit dans les dossiers mais que les informations contenues sont jug es suffisantes pour d duire sa pr sence Absence cocher e lorsque l absence du sympt me est stipul e dans le dossier par exemple pas d angoisse cocher d lorsque l absence du sympt me n est pas clairement stipul e dans le dossier mais
50. IE ET BIOLOGIE MOL CULAIRE Mademoiselle Marie Claire LANHERS Monsieur Pascal REBOUL Mr Nick RAMALANJAONA Un 65 section BIOLOGIE CELLULAIRE Mademoiselle Fran oise DREYFUSS Monsieur Jean Louis GELLY Madame Ketsia HESS Monsieur Herv MEMBRE Monsieur Christophe NEMOS Madame Natalia DE ISLA Madame Nathalie MERCIER 66 section PHYSIOLOGIE Monsieur Nguyen TRAN 67 section BIOLOGIE DES POPULATIONS ET COLOGIE Madame Nadine MUSSE PROFESSEURS ASSOCI S M decine G n rale Professeur associ Francis RAPHAEL MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES M decine G n rale Docteur Jean Louis ADAM Docteur Paolo DI PATRIZIO Docteur Sophie SIEGRIST Docteur Arnaud MASSON PROFESSEURS M RITES Professeur Jean Marie ANDR Professeur Daniel ANTHOINE Professeur Pierre BEY Professeur Patrick BOISSEL Professeur Michel BOULANGE Professeur Jean Pierre CRANCE Professeur Jean Pierre DE LAGOUTTE Professeur Jean Marie GILGENKRANTZ Professeur Simone GILGENKRANTZ Professeur Mich le KESSLER Professeur Henri LAMBERT Professeur Denise MONERET VAUTRIN Professeur Pierre MONIN Professeur Jean Pierre NICOLAS Professeur Luc PICARD Professeur Michel PIERSON Professeur Jacques POUREL Professeur Jean Fran ois STOLTZ Professeur Michel STRICKER Professeur Gilbert THIBAUT Professeur Hubert UFFHOLTZ Professeur Paul VERT Professeur Colette VIDAILHET Professeur Michel VIDAILHET DOCTEURS HONORIS
51. La recherche empirique et la recherche th orique se compl tent pour d velopper la compr hension des ph nom nes pour pr voir des v nements futurs ainsi que pour pr venir des v nements nuisibles au bien tre g n ral de la population concern e La prise en compte du hasard ou de la probabilit est d terminante dans la recherche elle est la base du plan de recherche Pour en assurer la validit ce plan de recherche doit tenir compte avant toute autre chose et en permanence du r le du hasard Ce sont les m thodes statistiques qui permettent de respecter les lois de probabilit au cours des tudes et d analyser et d interpr ter correctement les r sultats La statistique est l outil qui permet la recherche dans le domaine de la sant d tre empirique plut t qu abstraite elle permet de confirmer les constatations au moyen d observations et d exp rimentations suppl mentaires 2 Recherche fondamentale recherche appliqu e Du point de vue fonctionnel la recherche peut tre fondamentale ou pure ou appliqu e La recherche fondamentale se consacre l acquisition des connaissances sans but d fini d utilit ou d objet sp cifique En psychiatrie elle s organise autour de trois orientations la pharmacologie la g n tique et la psychophysiologie 21 La recherche appliqu e d coule d un probl me et elle est dirig e pour r soudre un probl me existant Il s agit d un
52. Mayhall G Hospital epidemiology and infection control Ed Lippincott Williams and Wilkins 2004 14 Hennekens C H Buring J Epidemiology in Medicine Little Brown and Company Boston 1987 15 Beaglehole R Bonita R Kjellstrom T Basic Epidemiology WHO Geneva 1993 16 Greenberg R S Daniels S R Flanders W D Eley J W Boring J R Medical Epidemiology Appleton and Lange Norwalk 1996 17 Sackett D L Haynes R B Guyatt G H Tugwell P Clinical epidemiology a basic science for clinical medicine Boston Little Brown and Company 1991 121 18 Von Wright GH Explanation and understanding London Routledge and Kegan Paul 1971 19 Breuer J Freud S Studies in hysteria The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud Vol 2 London Hogarth Press 1978 20 Jaspers K Allgemeine Psychopathologie Berlin Springer Verlag 1913 21 Baars B The cognitive revolution in psychology New York Guildford 1986 22 Brown GW Harris TO Social origins of depression a study of psychiatric disorder in women London Tavistock 1978 23 Main M Hesse P Lack of resolution of mourning in adulthood and its relationship to infant disorganisation some speculations regarding causal mechanisms Attachment in the preschool years Chicago University of Chicago Press 1990 161 82 24 Brusset B Diagnostic psychiatrique et diff rence du normal et du pathologique EMC Elsevier Masson SAS Psychiatrie 37 10
53. Plus la perte d effectif est lev e sup rieure 10 15 plus grand sera le risque de r sultats biais s Le risque d attrition existe aussi pour les chercheurs qui peuvent se d sint resser de l tude changer d activit ou se consacrer un autre projet de recherche e au cours d une longue p riode on assiste beaucoup de changements de l environnement chez les personnes comme dans la nature de l intervention et ceux ci peuvent cr er une confusion en ce qui concerne l association ou le risque attribuable e au cours d une longue p riode le protocole de l tude peut influencer le comportement des 32 patients tudi s de fa on modifier l volution de la maladie effet Hawthorne Cet effet se produit surtout dans les tudes o il y a beaucoup de contacts avec les participants par exemple dans les tudes de r gime ou de contraception Les changements de comportements posent aussi un probl me s rieux dans les sondages d opinion les tudes d acceptabilit et les enqu tes de nature psychologique e enfin un probl me thique tr s pr occupant peut se poser si l on constate que le surnombre de cas de maladies de la population expos e est tr s significatif avant la fin de la p riode de suivi M me si une tude de cohorte est proche de l essai randomis exp rience du point de vue de sa puissance pid miologique il faut souligner la possible existence de probl me
54. T 3 sous section N phrologie Professeur Dominique HESTIN Professeur Luc FRIMAT 4 sous section Urologie Professeur Jacques HUBERT Professeur Pascal ESCHWEGE 53 Section M DECINE INTERNE G RIATRIE et CHIRURGIE G N RALE sous section M decine interne g riatrie et biologie du vieillissement m decine g n rale addictologie Professeur Jean Dominique DE KORWIN Professeur Pierre KAMINSKY Professeur Athanase BENETOS Professeur Gis le KANNY Professeur Christine PERRET GUILLAUME 1 re 2 sous section Chirurgie g n rale Professeur Laurent BRESLER Professeur Laurent BRUNAUD Professeur Ahmet AYAV 54 Section D VELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L ENFANT GYN COLOGIE OBST TRIQUE ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION 1 sous section P diatrie Professeur Jean Michel HASCOET Professeur Pascal CHASTAGNER Professeur Fran ois FEILLET Professeur Cyril SCHWEITZER Professeur Emmanuel RAFFO 2 sous section Chirurgie infantile Professeur Michel SCHMITT Professeur Pierre JOURNEAU Professeur Jean Louis L MELLE 3 sous section Gyn cologie obst trique gyn cologie m dicale Professeur Jean Louis BOUTROY Professeur Philippe JUDLIN Professeur Patricia BARBARINO 4 sous section Endocrinologie diab te et maladies m taboliques gyn cologie m dicale Professeur Georges WERYHA Professeur Marc KLEIN Professeur Bruno GUERCI 55 Sect
55. UNIVERSIT DE LORRAINE AVERTISSEMENT Ce document est le fruit d un long travail approuv par le jury de soutenance et mis disposition de l ensemble de la communaut universitaire largie Il est soumis la propri t intellectuelle de l auteur Ceci implique une obligation de citation et de r f rencement lors de l utilisation de ce document D autre part toute contrefa on plagiat reproduction illicite encourt une poursuite p nale Contact ddoc thesesexercice contact univ lorraine fr LIENS Code de la Propri t Intellectuelle articles L 122 4 Code de la Propri t Intellectuelle articles L 335 2 L 335 10 http www cfcopies com V2 leg leg_droi php http www culture gouv fr culture infos pratiques droits protection him UNIVERSITE DE LORRAINE 2012 N THESE pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MEDECINE Pr sent e et soutenue publiquement dans le cadre du troisi me cycle de M decine Sp cialis e par F lix ARRONDO le 14 juin 2012 FIDELITE INTER JUGES D UN INSTRUMENT DE MESURE DES SYMPTOMES PREMORBIDES ET PRODROMIQUES DE LA SCHIZOPHRENIE A propos d une tude r trospective r alis e Nancy sur 50 dossiers Examinateurs de la th se M B KABUTH Professeur Pr sident Mme C VIDAILHET Professeur Juge M D SIBERTIN BLANC Professeur Juge Mme C OBACZ Docteur Juge et Directrice UNIVERSIT DE LORRAINE FACULT DE M DECINE DE NANCY Administrate
56. ane nn eds 74 2 Objectif S CONAGIT En renmrrrrnresnnrnnannnsennnnrnnennnennnennnennennnnnennnennnennenennnnsnes 74 D Ma t riel t Mm th des s riens cenrnnnenerennnnenneniarenneinnnennninrnrnnninnnnenentntes 75 1 M thodologie de revue de la litt rature nn 75 2 Typed ek Melssininnani anian a aa aaia iaaiiai 75 3 Population UA E rennais 75 4 Modalit s de recueil des donn es 76 5 Donn es recueillies nn 76 6 Analne SIQLISIQUE s ennaa pe er em tee 76 Es R SUatSssnneninnnnnnrenennsnnnnnennnnnranninerasneiarennanenn den de ann e tden der der ire 77 1 R partition des sympt mes selon le juge rennes 77 2 Mesure de la fid lit du relev de chaque item entre les juges rm 82 3 Mesure de la fid lit du relev par dimensions inner 87 4 Pourcentage de concordance brute 90 F Limites de la mesure de la fid lit inter juges nn 94 G DISCUSSION nn sister sata anne ananas agreement eme a AETA SA mienne ramener etienne 96 1 Interpr tation de la fid lit inter juges dns 96 2 AS VIUNES Orne ann en ee ni een 103 3 Modifications d VIMECsssinnennnmennnnnannnnenennmennmnmnasnanannnnnannenennanennts 104 FL E a E ET DE E E E E 117 R f rences nen 121 Annexe 126 18 INTRODUCTION La recherche en psychiatrie r unit d importants enjeux qui vont consid rablement influer sur l avenir de la sp cialit La connaissance de l esprit constitue sans doute la nouvelle conqu te du XXI me si cle
57. apr s celle du g nome Elle concerne l ensemble des neurosciences au sein desquelles la psychiatrie est d sormais int gr e par les uns et ignor e par les autres Le choix propre de notre discipline par rapport cet enjeu est videmment essentiel La psychiatrie merge en effet d une sorte d extra territorialit par rapport au champ m dical et social dans lequel elle se trouve d sormais directement impliqu e La place de la subjectivit dans l investigation clinique et son application dans la recherche ont toujours t au centre de ses pr occupations Cependant l int gration entre la m thode scientifique et las particularit s de l objet psychiatrique restent le lieu de d bats En fait la mise au premier plan de la n cessit de recherche en psychiatrie et en sant mentale r actualise de fa on quelquefois caricaturale les probl mes d articulation entre la perspective clinique et celle des neurosciences Dans une premi re partie th orique nous tudierons ce qui fait la force de la m thode scientifique de recherche bas e notamment sur l objectivit et la reproductibilit des r sultats Nous envisagerons galement les particularit s de la recherche en p dopsychiatrie par la sp cificit de son objet et de son approche et par la place singuli re qui tient la subjectivit Nous d finirons l utilisation des chelles d valuation dans cette discipline et pr senterons les principes de la f
58. ats et la table de Landis et Koch 100 1 Les items de l instrument de mesure utilis que l on retient comme reproductibles class s par valeur du coefficient Kappa sont Pendant la p riode de l enfance e litem retard de langage qui b n ficie d un accord consid r comme presque parfait ou tr s bon Kappa 0 80 1 00 e les items disposant d un accord consid r comme fort Kappa 0 60 0 80 manifestations psychosomatiques QI bas retard du d veloppement moteur autres troubles cognitifs retrait e les items avec un accord consid r comme mod r Kappa 0 40 0 60 passages l acte auto ou h t ro agressif troubles du comportement non sp cifi s autres troubles du comportement anxi t angoisse de s paration l ments phobiques nur sie anorexie troubles de la lat ralisation st r otypies bizarreries fabulations Pendant la p riode de l adolescence e litem comportements d lictueux dispose d un accord consid r comme presque parfait Kappa 0 80 1 00 101 e litem discordance dispose d un accord consid r comme fort Kappa 0 60 0 80 e les items avec un accord consid r comme mod r Kappa 0 40 0 60 passages l acte auto ou h t ro agressifs anxi t ou attaque de pa
59. aux tudes cas t moins les tudes de cohorte permettent d estimer des risques attribuables indiquant ainsi la part absolue de la maladie attribuable au facteur de risque e enfin en prenant un chantillon respectant les r gles de probabilit dans la population de r f rence 1l est possible d extrapoler de l chantillon la population de r f rence avec un degr de pr cision connue Inconv nients des tudes de cohorte Parmi les inconv nients des tudes de cohorte on peut citer e ces tudes sont de longue dur e ce qui pose un probl me de faisabilit elles sont relativement peu efficaces pour l tude de pathologies rares e elles sont exigeantes en temps en personnel en locaux et en planification de suivi des patients et sont donc tr s couteuses e la taille des chantillons requise pour une tude de cohorte est tr s grande en particulier pour des pathologies rares il est difficile de constituer et de g rer des chantillons de la taille n cessaire e le probl me le plus grave est celui de l attrition ou la perte d effectif dans les groupes expos s et non expos s au cours de la dur e de l tude par suite de migration ou de refus de continuer de participer l tude L attrition peut entacher la validit des r sultats si elle a pour effet de rendre les chantillons moins repr sentatifs ou si les patients qui participent au suivi sont diff rents de ceux qui ont abandonn
60. avec un accord inter juges allant de mod r pour les dimensions physique et positive un accord fort pour les dimensions impulsivit anxi t et n gative et un accord presque parfait pour la dimension cognitive Ces r sultats montrent une reproductibilit des donn es recueillies concernant l utilisation des dimensions Certaines remarques m ritent d tre faites Nous pouvions nous attendre des valeurs de Kappa plus lev es pour deux raisons d une part l tude initiale sugg rait une continuit des dimensions pr sent es entre l enfance et l adolescence ce qui faisait envisager une stabilit meilleure des r sultats dans cette conception dimensionnelle d autre part chaque dimension a t consid r e comme valid e lorsqu au moins un des items la constituant tait retrouv par le juge ce qui constitue un crit re de reproductibilit moins exigent Nous observons un accord tr s lev pour la dimension cognitive pendant l enfance Les signes investigu s par cette dimension sont retrouv s pr f rentiellement dans les dossiers des enfants ayant pr sent un trouble envahissant du d veloppement Ce sont des dossiers volumineux o nous disposons sans doute d un nombre d informations plus important ce qui permet d augmenter la fid lit du recueil e Coefficients Kappa cat goriels Selon le seuil de 0 40 d termin pour notre tude de la reproductibilit des r sult
61. caract ristiques sp cifiques des individus par exemple ge sexe niveau d instruction consommation de tabac religion profession cat gorie sociale tat civil sant personnalit en fonction du lieu rural ou urbain local r gional national international et en fonction du facteur temporel pid mique saisonnier cyclique s culaire Une description peut porter aussi sur des caract ristiques familiales rang de naissance nombre d enfants taille de la famille ge maternel espacement des naissances composition de la famille d Enqu tes transversales descriptives ou enqu tes de population Comme son nom l indique une enqu te transversale n cessite la collecte de donn es sur une coupe transversale d une population qui peut tre la population totale ou une partie chantillon de la population Beaucoup d enqu tes transversales ne cherchent pas tester une hypoth se 27 concernant une association et appartiennent donc la cat gorie des tudes descriptives Elles fournissent un taux de pr valence un moment donn dans le temps pr valence ponctuelle ou sur une p riode de temps pr valence p riodique La population risque objet de l tude sert de d nominateur pour le calcul des taux de pr valence Dans ce type d tude descriptive on retrouve les enqu tes d valuation de la distribution d une maladie d une incapacit d un tat pathologique d une condit
62. centage de concordance brute lev s explique par une pr valence faible du signe recherch dans la population tudi e L accord se situe alors plut t dans l absence du signe recherch mais cet aspect n est pas pris en compte par le coefficient Kappa Par la suite des modifications des items o le Kappa est entre 0 4 et 0 6 sont propos es Enfin la suppression des items o le Kappa est inf rieur 0 4 est envisag e Dans ces deux derniers cas le taux de concordance brute n apporte pas d l ment contraire la conclusion sur la fid lit inter juges obtenue par l estimation du coefficient Kappa car tous les taux de concordance brute observ s se situent en dessous de 80 et le coefficient Kappa appara t significatif 106 1 P riode de l enfance a Cas des items o le kappa est non significatif Dimension d anxi t El ments obsessionnels le coefficient Kappa est n gatif 0 02 et indique un d saccord entre les juges cependant le pourcentage de concordance brute est tr s lev 96 Nous proposons de conserver l item la faible valeur de l estimation du Kappa s expliquant par une pr valence tr s faible du signe effectif mesur par les deux juges est gal 1 Une nouvelle mesure pourrait tre envisag e apr s augmentation de la taille de l chantillon Dimension physique Troubles du sommeil le coefficient Kappa est faible 0 12 et le pourcentage de concorda
63. certitude Les inf rences d ductives conviennent donc tout particuli rement la recherche th orique Dans l induction la conclusion ne r sulte pas n cessairement des pr misses ou de l vidence faits On peut dire seulement que la conclusion est plus probablement valide si les pr misses sont vraies c est dire qu il y a une possibilit d avoir les pr misses vraies mais la conclusion fausse Il faut donc tenir compte de tous les effets du hasard Par ailleurs le raisonnement inductif se distingue par le fait qu il va du particulier vers le g n ral donc il construit tant essentiellement empirique la recherche en psychiatrie comme toute recherche en mati re de sant repose presque enti rement sur des raisonnements par induction 4 L valuation de la probabilit Le raisonnement scientifique utilise les lois de la probabilit c est un raisonnement statistique La probabilit est une mesure de l incertitude ou de la variabilit des caract ristiques parmi les 23 individus d une population Si l on observe une population enti re le calcul des fr quences relatives des variables fournit toute l information sur la variabilit Si nous observons seulement un chantillon d individus tir de la population l inf rence de l chantillon vers la population extrapolation du particulier au g n ral impliquera l identification des probabilit s des v nements en cours d observati
64. ceux que le patient a pr sent s de la naissance jusqu 11 ans inclus A partir de 12 ans ils doivent tre report s dans la partie de l IMEC relative l adolescence Pour chaque dimension il s agit de coter les items pr sents s ils r pondent leur description pr sent e ci dessous sinon ils sont cot s absents Dimension comportementale d impulsivit Passages l acte auto ou h t ro agressifs comprenant galement les crises clastiques Troubles du comportement non pr cis s la mention trouble du comportement apparait dans les dossiers mais il n y a pas de plus amples pr cisions Une cat gorie autres regroupant l impulsivit l intol rance la frustration l opposition l irritabilit l agitation et les col res fr quentes Dimension d anxi t Angoisse anxi t de s paration l ments du registre obsessionnel rituels obsessions id atives l ments phobiques phobie scolaire phobie sp cifique agoraphobie hydrophobie peur du bruit du v lo du vide Si la phobie a un caract re trange auquel cas et la lecture du dossier un item de discordance bizarrerie peut tre rajout Dimension physique Anorexie perte de poids non organique Troubles du sommeil sommeil perturb endormissement tardif r veils pr coces cauchemars importants inversion du rythme nycth m ral 68 Manifestations psycho
65. ctuent chez eux de mani re inconsciente Si l on consid re la psychiatrie comme une science humaine il est possible voire n cessaire de trouver dans le domaine de la psychiatrie une place fondamentale pour la subjectivit La subjectivit serait m me au centre du domaine psychiatrique tel point qu on a dit que la psychiatrie est la science du sujet ceci pr s que les termes sont contradictoires puisqu il n y a de science que du g n ral et que la subjectivit est par nature particuli re Si la psychiatrie est centr e sur le sujet elle ne peut exclusivement relever de la science qui suppose l tude de ph nom nes reproductibles Or l intersubjectivit guide la rencontre soignant soign et le diagnostic s labore et peut voluer en m me temps que s initie et s labore le processus th rapeutique Pour J S Strauss notre regard reste centr sur la maladie alors que le diagnostic et le pronostic rel vent autant du sujet souffrant que du regard du psychiatre et de leur subjectivit r ciproque Ainsi au lieu de nier la subjectivit il conviendrait d aider le psychiatre mieux cerner son attitude face la maladie et au malade 27 La subjectivit pr sente un grand int r t tant au niveau des valuations que dans une d marche g n rale de recherche 28 La v rit scientifique est insuffisante en psychiatrie et il faut galement envisager la v rit subjective 39
66. d des diff rents m decins responsables des unit s d hospitalisation et des C M P rattach s au C P N pour rechercher et consulter les dossiers des patients de la population tudi e Nous avons effectu le relev des sympt mes dans des conditions les plus proches possibles de celles de l tude initiale Nous avons utilis s les m mes dossiers informatis s et tent d obtenir les m mes parties des dossiers papier L exploration des dossiers a t r alis e dans les lieux o ils taient retrouv s aux archives g n rales du C P N dans les unit s hospitali res du C P N adultes lorsque les dossiers de p dopsychiatrie taient regroup s avec les dossiers adultes ou p dopsychiatriques lorsqu ils n taient pas fusionn s dans les centres m dico psychologiques des secteurs de psychiatrie adulte ou infanto juv nile 5 Donn es recueillies Notre examen concerne les donn es s m iologiques retrouv es par l utilisation de l IMEC consid r L IMEC a t utilis pour chaque patient Les donn es recueillies ont ensuite t retranscrites sur Excel pour effectuer leur traitement informatique et statistique 6 Analyse statistique La m thodologie employ e ainsi que l analyse statistique ont t r alis s avec la collaboration de statisticiens e du service Epid miologie et Evaluations Cliniques du Centre Hospitalier Universitaire de Nancy Brabois consultation du
67. de schizophr nie CIM 10 saisi dans les dossiers informatiques adultes recueillis par le D partement d Information M dicale le suivi dans un des secteurs de psychiatrie infanto juv nile de la r gion nanc enne avant l ge de 18 ans Parmi les 54 patients r pondant ses crit res 50 ont t inclus dans l tude et 4 dossiers n ont pas t retrouv s Le tableau suivant d crit la r partition diagnostique des 50 patients selon la CIM 10 Diagnostic F20 0 F20 1 F20 2 F20 3 F20 5 F20 6 F20 8 Total Nombre 29 9 1 5 3 2 1 50 Pourcentage 58 18 2 10 6 4 2 100 F20 0 schizophr nie parano de F20 1 schizophr nie h b phr nique F20 2 schizophr nie catatonique F20 3 schizophr nie indiff renci e F20 5 schizophr nie r siduelle F20 6 schizophr nie simple F20 8 autres formes de schizophr nie 3 Donn es tudi es Cette tude investiguait diverses donn es administratives et sociales les ant c dents psychiatriques des l ments concernant la prise en charge p dopsychiatrique ant rieure et son axe principal consistait dans l observation de donn es cliniques avant le diagnostic de schizophr nie Ainsi les caract ristiques s miologiques pr sent es par les patients de la population tudi e ont t 57 recens es pendant leur enfance et leur adolescence Ces informations taient retrouv es dans les de
68. e 106 Il s agit d une check list de 48 items constitu e de diff rents sympt mes psychiatriques retrouv s dans les dossiers Deux parties sont distingu es correspondant deux p riodes d investigation des phases pr coces et prodromiques de la schizophr nie l enfance et l adolescence Pour l enfance le nombre d items diff rents utilis s est de 23 tandis que pour l adolescence il est de 25 Ces items sont regroup s selon 7 dimensions cliniques Dimension comportementale et impulsivit Dimension d anxi t Dimension physique Dimension cognitive Dimension n gative Dimension positive de discordance Dimension thymique Deux modalit s de cotation sont propos es pour chaque item de la liste absent ou pr sent Un manuel de passation a t formalis et constitue le paragraphe suivant 66 5 Manuel d utilisation de PIMEC Les signes cot s correspondent des sympt mes relev s dans les dossiers par les diff rents th rapeutes m decin infirmier psychologue psychomotricien orthophoniste Ce sont les sympt mes objectiv s durant les consultations ou des sympt mes rapport s par les parents et mentionn s dans les dossiers par les cliniciens Les manifestations peuvent tre d crites dans les dossiers sans correspondre aux d nominations pr cises des items L IMEC fait appel au sens clinique de l utilisateur Il rel ve d une certaine subj
69. e d finis de mani re rigoureuse sans aucune quivoque ou tout le moins de la mani re la plus exacte possible 22 Les th ories qui expliquent les ph nom nes en faisant intervenir des facteurs ou des causes particuli res doivent tre faillibles c est dire qu elles doivent avoir des cons quences concr tes qu on peut potentiellement observer et qui vont permettre de confirmer ou d infirmer les th ories en question 3 La logique des raisonnements Le raisonnement ou l inf rence est la force qui permet les avanc es dans la recherche Qu il soit inductif ou d ductif il doit tre parfaitement clair et doit ob ir aux lois de la logique Cela signifie qu un nonc ou une conclusion doit tre accept parce qu un ou plusieurs autres nonc s ou pr misses vidences sont vrais Des suppositions des pr somptions ou des th ories peuvent tre ainsi d velopp es par inf rence selon une construction minutieuse en vue de postuler des hypoth ses tester Le test d hypoth ses est la m thode de base pour faire avancer les connaissances dans les sciences et de surcro t en psychiatrie Dans la d duction la conclusion r sulte n cessairement des pr misses comme dans le syllogisme tout A est B tout B est C donc tout A est C ou les quations alg briques La d duction se distingue par le fait qu elle va du g n ral au particulier et qu elle ne tol re aucun l ment de hasard ou d in
70. e d terminer la cause d un trouble psychique mais galement de lui trouver une signification C est dire qu il s agit d expliquer mais aussi de comprendre 18 La m thode scientifique s est d velopp e avec les sciences naturelles sur une p riode tr s longue Son application dans le champ des sciences humaines n est pas ais e En effet la compr hension de l tre humain semble tre un ph nom ne plus subjectif s appuyant sur des capacit s d empathie qui varient d une personne l autre ou d une culture l autre alors l P meai 5 que l observation des sciences naturelles est objective avec des r sultats qui doivent tre identiques pour tous D illustres auteurs ont soulign cette probl matique Freud a soulign que certains tats mentaux et certains comportements apparemment d nu s de sens peuvent tre compris comme pourvus de signification et qu une intervention dans le processus de signification pouvait r aliser un changement et ainsi devenir causal 19 Freud le neurologue a reconnu que si tel tait le cas alors les processus mentaux significatifs devaient avoir une inscription dans les processus c r braux Mais Freud reconnaissait galement que certaines questions ne pouvaient alors avoir de r ponse compte tenu de l tat des sciences cognitives ces questions concernent l architecture et les caract ristiques fonctionnelles du cerveau concernant une tel
71. e en utilisant des m thodes inductives nous pouvons nous approcher toujours plus pr s de la v rit en r futant des hypoth ses existantes et en les rempla ant par d autres plus plausibles Enfin toute conclusion scientifique aussi ferme soit elle doit tre consid r e comme vraie jusqu ce qu on ait prouv le contraire ou qu on dispose d une meilleure explication plus exacte ou plus compl te Il n y a pas de v rit d finitive ni de v rit absolue en science 24 6 La probit des chercheurs Quels que soient les r sultats que l hypoth se de recherche soit confirm e infirm e ou reformul e toute recherche scientifique aboutit l obligation d entreprendre de nouvelles recherches Les chercheurs ne doivent jamais fausser ou modifier leurs r sultats afin de les rendre conformes leurs th ories ou leurs hypoth ses Ils doivent se soumettre volontiers toute v rification ext rieure au besoin Ainsi la recherche scientifique est elle par d finition un cycle sans fin chaque recherche suscitant un ou plusieurs questionnements nouveaux Ce processus est ind pendant des individus particuliers Il se peut qu une recherche donne naissance un nouveau sujet de recherche qui sera tudi bien des ann es plus tard ou des milliers de kilom tres du lieu o la recherche a d buter Ce caract re impersonnel de la recherche scientifique lui permet de progresser gr ce l
72. e est bonne en soi L interpr tation du Kappa est arbitraire et d pend de l objectif de son utilisation du type d tude r alis e et de la nature du l objet investigu D s lors que la valeur Kappa est sup rieure 0 l accord entre les juges selon la d finition est sup rieur celui que produirait le hasard Les valeurs de Kappa lt 0 d finissent un accord qui est inf rieur celui que produirait le hasard mais ne signifient pas un d saccord Dans un cadre de recherche certains chercheurs d finissent donc un accord entre juges acceptable partir d une valeur de Kappa gt 0 comme nous l avons retrouv dans cette tude neurologique sur les traumatis s cr niens 64 Dans notre tude il faut prendre en consid ration certaines particularit s L impression clinique est essentielle pour permettre l utilisation de la grille car les sympt mes relev s sont pour la plupart de nature subjective ainsi l humeur l anxi t le contenu psychique les id es font appel la inter subjectivit dans leur mesure 96 L utilisation d un recueil r trospectif constitue une difficult majeure car elle impose au juge de n utiliser que les l ments du dossier sans pouvoir investiguer ailleurs sans pouvoir faire pr ciser au patient ou la famille l exactitude du sympt me Le relev des sympt mes s effectue selon une loi du tout ou rien laissant peu de marge de man uv
73. e l tre humain Elle consiste en une d marche rationnelle organis e et rigoureuse pour tudier et comprendre Elle l ve le niveau de la pens e approfondit par la r flexion et la critique des chantiers d j ouverts explore par le raisonnement l intuition et l exp rience des domaines encore inconnus de notre univers Une telle d marche comporte par ailleurs des moments de cr ation d o surgit la formulation d hypoth ses et d approches in dites qui vont permettre de renouveler les perspectives et les m thodologies et de proc der des innovations La recherche a pour fonction premi re la formulation de questions nouvelles et la production de nouveaux savoirs elle contribue cr er ou baliser le futur par le progr s de tous les domaines de la connaissance de m me que par la diffusion et le partage de ces avanc es avec la soci t 20 B Cat gories de recherches 1 Recherche empirique recherche th orique L approche philosophique de la recherche est fondamentalement de deux types empirique et th orique Les recherches dans le domaine de la sant sont principalement de nature empirique c est dire qu elles sont fond es plus sur l observation et l exp rience que sur la th orie et l abstraction La recherche pid miologique par exemple d pend de la collecte syst matique d observations sur des ph nom nes de sant sp cifiques au sein d une population d finie
74. e le conserver et apportons des pr cisions sur l intentionnalit suicidaire Passages l acte auto agressifs avec intentionnalit suicidaire claire IMV phl botomie Passages l acte auto agressifs sans intentionnalit suicidaire scarifications Nous proposons d individualise les passages l acte h t ro agressifs dans les troubles du comportement externalis s Dimension cognitive Difficult d abstraction le coefficient Kappa est de 0 46 Le sympt me est peu fr quent n 3 et n 5 Au lieu d envisager des pr cisions ou une modifications du contenu de litem nous proposons sa suppression car il s agit d un terme peu employ en routine et pouvant pr ter confusion 113 Troubles de l attention concentration le coefficient Kappa a une valeur mod r e de 0 42 Nous proposons de conserver cet item qui est fr quemment retrouv n 10 et n 9 Lenteur id ative le coefficient Kappa est galement de 0 42 Nous envisageons ici la suppression de l item qui est trop impr cis et peut tre le reflet d autres signes d j cot s ailleurs dans l IMEC QI bas barrage trouble du cours de la pens e inhibition Dimension d anxi t Anxi t attaques de panique le coefficient Kappa vaut 0 40 Le sympt me est tr s fr quent dans la population tudi e n 25 et n 32 L item peut tre conserv en apportant des pr cisions suppl mentaires notamment en ajoutant dan
75. e les deux La question de l int gration r elle entre les deux approches celle du sens et celle de la science a donc fait l objet de nombreuses controverses et demeure une question d actualit en psychiatrie B Les diff rentes approches et conceptions S 1l est n cessaire de placer la psychiatrie dans le champ scientifique la t che se montre ardue en raison de l ambigu t li e la question permanente de la relation entre normalit et pathologie Les limites entre le normal et le pathologique sont floues L objet de la connaissance psychiatrique est difficilement saisissable et il n appara t possible non seulement d en rendre compte mais m me de le d signer qu en multipliant les plans du cadre de r f rence Cette difficult est en effet li e sa nature propre et il y a tout lieu de penser que le cadre g n ral de la psychiatrie doit admettre des mod les diff rents situ s sur des plans multiples qui ont chacun des degr s de pertinence variant selon le cas tudi 241 Quatre mod les coexistent ainsi dans la pratique clinique de la psychiatrie 25 e un mod le nosographique cat goriel ou dimensionnel qui est particuli rement compatible avec le mod le de recherche biom dical organiciste il implique une r action th rapeutique construite sur la logique diagnostic traitement e un mod le ph nom nologique o entre en compte le v cu du patient c est dire l interaction
76. e recherche clinique qui porte sur des personnes totales et sur la situation o elles sont plac es Par exemple la recherche sur les conduites suicidaires ou sur un type particulier de pathologie comme la schizophr nie la d pression C Les fondements scientifiques de la recherche La force de la m thode scientifique est d crite par nombre d auteurs 3 4 et repose sur les caract ristiques que nous allons d crire 1 Observation syst matique description exhaustive et classification objective En science les observations ne doivent rien laisser au hasard et se d rouler de mani re ordonn e et compl te Elles doivent tre le fait de nombreux observateurs ind pendants les uns des autres Les descriptions doivent tre syst matiques et exhaustives Leur classification doit se faire sur une base logique et objective L objectivit est la capacit de reconna tre ce qui est r el ind pendamment de tout pr jug et de toute interpr tation personnelle C est le contraire de la subjectivit Etre objectif c est demeurer neutre impartial devant les faits 2 La rigueur des concepts la faillibilit des th ories Les exp riences doivent tre men es et d crites de mani re rigoureuse de fa on ce que le plus haut degr possible d objectivit soit atteint Toute exp rience doit tre d crite de mani re pouvoir tre reproduite et v rifi e Les concepts utilis s doivent galement tr
77. e trop importante Dimension cognitive Troubles de la lat ralisation le coefficient Kappa vaut 0 56 Nous proposons de conserver ce signe en l incluant dans un item plus g n ral troubles psychomoteurs Il est possible d avoir compris par exc s dans les troubles de lat ralisation d autres anomalies motrices faute d item sp cifique Nous proposons des modifications de l item retard du d veloppement moteur red fini en deux items permettant de faire la distinction entre d une part le retard des acquisitions de la marche du graphisme et d autre part les troubles psychomoteurs sans notion de retard difficult s d orientation spatio temporelle maladresse gestuelle dyspraxie trouble de la motricit fine et troubles de lat ralisation Dimension n gative St r otypies la valeur du coefficient Kappa est de 0 50 le sympt me est peu fr quent dans l chantillon tudi n 3 et 8 Il s agit d un sympt me important car il concerne des enfants pr sentant un trouble envahissant du d veloppement et le lien avec une schizophr nie ult rieure est largement voqu dans la litt rature scientifique 55 Nous proposons de simples pr cisons visant diminuer l interpr tation possible St r otypies st r otypies motrices ou verbales comportement st r otyp et cholalie sont inclues lorsque les termes sont mentionn s dans les dossiers 109 Dimension comporte
78. ectivit propre chacun dont nous tenterons d valuer l effet sur la mesure Les signes relever sont d crits dans les dossiers p dopsychiatriques au moment o ils sont objectiv s Ils peuvent tre galement d crits a posteriori dans les dossiers de p dopsychiatrie ou de psychiatrie adulte et sont retenus s ils font explicitement r f rence un ge donn ou une p riode pr cise Deux p riodes sont distingu es l enfance correspondant aux ges entre O et 11 ans inclus l adolescence correspondant aux ges entre 12 et 18 ans inclus Chaque item est c t pr sent s il r pond la description faite dans le manuel de passation Les items non retrouv s dans les dossiers ou ne r pondant pas la description sont cot s absents Les items sont cot s pour chaque p riode m me s ils correspondent des ges diff rents ex si des signes d anxi t sont retrouv s 4 ans des l ments phobiques 7 ans et des l ments obsessionnels 15 ans sont retrouv s alors les 2 items anxi t et l ments phobiques sont cot s pr sents pour l enfance et l item l ments obsessionnels est cot pr sent pour l adolescence Aucun crit re de dur e des sympt mes ne doit tre pris en compte pour coter seule la pr sence ou l absence un moment donn est consid r e 67 a Cotations pour l enfance de 0 12 ans Les signes comptabilis s sont
79. emi permanentes des individus et des maladies chroniques ou tats pathologiques stables 33 Avantages de l enqu te transversale Parmi les avantages des enqu tes transversales on peut citer e le premier avantage des enqu tes transversales compar es aux tudes cas t moins est le fait qu elles disposent au d part d une population de r f rence d o elles pr l vent les cas et les t moins e leur dur e peut tre plus courte donc elles sont moins co teuses que des tudes prospectives e elles constituent la premi re tape d une tude de cohorte prospective pour d pister et liminer les cas pr sentant d j l tat pathologique e elles fournissent une grande quantit de donn es tr s utiles pour la recherche sur les syst mes de sant e elles permettent de formuler un nonc du risque mais qui manque de pr cision Inconv nients de l enqu te transversale Les tudes transversales posent les difficult s suivantes e elles ne permettent pas une estimation directe du risque e elles sont sujettes au biais li la survie s lective e tant donn que l exposition et la maladie sont mesur es au m me moment au cours du temps il n est pas possible de d terminer la s quence temporelle c est dire si l exposition ou la pr sence d une caract ristique pr c de l apparition de la maladie IT Les particularit s de la recherche en p dopsychiatrie A Entre science
80. ension positive Hallucinations le coefficient Kappa est estim 0 05 et le pourcentage de concordance brute 70 Id es d lirantes le coefficient Kappa est estim 0 17 et le pourcentage de concordance brute 64 Ces 2 signes ont une valeur s miologique annonciatrice de la schizophr nie tr s importante 55 Nous ne proposons pas de suppression pour ces items m me si la valeur de Kappa est faible il semble que les discordances observ es soient en rapport avec une d finition impr cise de la p riode pr schizophr nique dans les dossiers et de la difficult distinguer le d but du premier pisode psychotique caract ris de la fin de la p riode prodromique Ainsi les hallucinations et les id es d lirantes ont pu tre comptabilis es par un juge comme tant des prodromes et par lautre juge comme appartenant aux sympt mes du premier pisode psychotique Ceci est d autant plus vrai pour les d buts insidieux renfor ant la confusion possible 111 Des pr cisions doivent tre apport es l instrument pour d limiter avec plus de rigueur les prodromes des sympt mes du premier pisode psychotique Dimension cognitive Alogie le coefficient Kappa est de 0 18 et le pourcentage de concordance brute est de 72 Les effectifs relev s sont tr s diff rents selon le juge n 5 pour le juge 1 et n 15 pour le juge 2 Apr s discussion entre les juges il s av re que l item alogie
81. envisager la subjectivit reviendrait d truire l objet tudi 35 Pour conclure on peut donc estimer que dans la d marche de recherche scientifique la subjectivit n est donc pas seulement une difficult en terme de m thodologie mais galement un outil n cessaire pour r pondre la question incontournable du sens des sympt mes en psychiatrie Il appara t donc n cessaire dans les tudes s int ressant au psychisme humain d utiliser la subjectivit Afin d assurer au mieux la rigueur et la reproductibilit des r sultats indispensables la m thode scientifique la mesure de la subjectivit au cours de ces tudes appara t n cessaire III Les chelles et leur validation Apr s avoir expliqu l origine de l utilisation des chelles en p dopsychiatrie nous rappellerons les principales qualit s qu elles doivent comporter pour tre valid es A D finition et int r t des chelles en p dopsychiatrie L valuation quantitative en psychiatrie n est pas un ph nom ne r cent chez l enfant Au d but du XX si cle Alfred Binet psychologue et Th odore Simon m decin ont tent de cerner et de mesurer certaines aptitudes intellectuelles de l enfant 36 La naissance des tests psychom triques a ouvert la voie la notion de mesure en psychopathologie Depuis trente ans ce courant s est tr s largement d velopp en psychiatrie de l adulte La n cessit de soumettre l valuat
82. es l aide de questionnaires d interrogatoires des observations de participants de statistiques des services ainsi que de documents donnant des renseignements sur des communaut s des groupes des situations des programmes et d autres unit s individuelles ou cologiques 26 2 Types d tudes descriptives a S ries de cas Ce type d tude est bas sur les comptes rendus d une s rie de cas d une pathologie donn e ou d une s rie de cas trait s sans affectation sp cifique d un groupe t moin Dans ce type d tude on ne consid re que le nombre de cas de la maladie qui repr sente le num rateur si bien qu il ne doit pas servir pour faire une valuation de risques b Diagnostic ou valuation des besoins d une communaut Ce type d tude n cessite la collecte de donn es sur la situation actuelle concernant les probl mes sanitaires programmes de sant progr s r alis s contraintes couches sociales forces vives noyaux de r sistance ou de forte pr valence ou groupes particuli rement expos s Son but est d identifier les besoins et de fournir les donn es de base qui orienteront les tudes compl mentaires ou les actions mener c Description pid miologique des cas de maladies On adopte souvent l approche descriptive cette fin Il faut recueillir des donn es sur le nombre de cas et sur la r partition de la maladie dans des populations en fonction de certaines
83. est dit statistiquement significatif lorsque la probabilit de se tromper est suffisamment 50 faible Le seuil de significativit est estim par des m thodes math matiques d pendant du test utilis La d termination de la significativit du coefficient Kappa de Cohen permet de conclure sur la probabilit que les r sultats obtenus soient justes Il s agit de tester l hypoth se nulle que les jugements sont ind pendants c est dire que la seule liaison entre les jugements est due au hasard Pour ce faire Fleiss Cohen et Everitt 46 ont montr que l erreur standard de la concordance al atoire Sx est estim e par mr P C C x P Pi p FD SR 1 Pe n avec i 1 Cette estimation de l erreur standard ne requiert aucune hypoth se sur les marginales et suppose seulement n fix A partir de l erreur standard on peut calculer la probabilit p pour laquelle l hypoth se nulle est vraie Il s agit d effectuer le rapport entre le coefficient Kappa et l erreur standard qui suit une loi normale centr e r duite Pour une probabilit p lt 0 05 on peut conclure une significativit statistique du coefficient Kappa calcul 51 3 Remarques g n rales Il est possible que le tableau de contingence soit creux c est dire qu un des juges n ait pas relev du tout la pr sence d une certaine cat gorie de jugement alors le calcul du Kappa ou de sa variance est
84. fectuer nouveau le recensement des sympt mes de la m me population l aide de la grille de cotation dimensionnelle labor e dans l tude initiale mais cette fois ci par un autre juge 63 B Elaboration d un instrument de mesure complexe IMEC 1 Justification Les diverses informations s m iologiques recueillies dans l tude initiale taient r unies selon une lecture dimensionnelle de la clinique de la schizophr nie qui a t formalis e sous la forme d une grille de cotation Cette grille de cotation constituait donc les pr misses d un outil pour effectuer un relev syst matique de sympt mes psychiatriques possiblement attribuables aux phases pr morbides et prodromiques de la schizophr nie Afin de pouvoir permettre son utilisation avec fiabilit il est apparu n cessaire d envisager sa formalisation compl te Cet outil qui prend l apparence d une chelle ne peut pour le moment en obtenir le titre n tant pas valid e comme telle Nous parlerons donc d instrument de mesure complexe IMEC Au travers de l examen de la fid lit inter juges de l IMEC il s agit donc d tudier la reproductibilit des mesures effectu es et parall lement d envisager une tape vers l am lioration et la validation de cet outil de mesure 2 M thodologie de construction L valuation quantitative en psychiatrie s effectue partir d chelles pr alablement valid es
85. hologie Nous vous remercions infiniment de l honneur que vous nous faites en acceptant de pr sider ce jury Nous sommes honor de l int r t que vous avez port cette th se tout au long de son laboration Nous vous remercions de nous avoir soutenu et rassur durant ce travail et durant notre parcours d tudiant cheminant vers les responsabilit s Nous vous remercions de nous avoir accueilli dans votre service et de la confiance que vous avez su placer en nous Votre disponibilit votre enthousiasme et vos qualit s relationnelles sont un mod le pour notre futur exercice Que ce modeste travail soit pour vous l expression de notre grande estime de notre profonde admiration et de notre vive gratitude A notre Ma tre et Juge Madame le Professeur Colette VIDAILHET Professeur Em rite de P dopsychiatrie Nous vous sommes tr s reconnaissant de nous faire l honneur de juger ce travail Nous regrettons de n avoir pu b n ficier de vos enseignements Par ce modeste travail veuillez recevoir un signe du profond respect et de la gratitude que nous vous t moignons A notre Ma tre et Juge Monsieur le Professeur Daniel SIBERTIN BLANC Professeur de P dopsychiatrie Nous vous remercions d avoir bien voulu nous faire l honneur d accepter de si ger ce jury Nous sommes fier d avoir t l un de vos l ves et vous remercions pour la richesse de vos enseignements Votre volont de transmettre votre sav
86. hysique nur sie le coefficient Kappa est de 0 46 le sympt me est relativement fr quent n 10 et n 11 Pour ce sympt me le lien avec la schizophr nie est bien d fini dans la litt rature o il est d crit comme le t moin d anomalies d veloppementales 55 L item est conserv en apportant des pr cisions l nur sie peut tre distingu e en nur sie primaire ou secondaire Anorexie perte de poids le coefficient Kappa a une valeur de 0 56 le sympt me est peu fr quent n 4 et n 6 Nous proposons une pr cision suppl mentaire de l item En effet les juges ont tendance y inclure d autres troubles du comportement alimentaires faute d items 110 sp cifiques Nous proposons donc une d finition plus explicite incluant d autres troubles du comportement alimentaire sous la d nomination suivante Trouble du comportement alimentaire anorexie perte de poids non organique hyperphagie potomanie boulimie c Cas des items o le coefficient Kappa est inf rieur 0 4 Aucun item durant la p riode de l enfance ne correspond cette situation 2 P riode de l adolescence a Cas des items o le coefficient Kappa est non significatif Nous envisageons comme pour la p riode de l enfance de consid rer le compl ment d information qu apporte le pourcentage de concordance brute pour proposer des pistes de r flexion dans la modification du contenu des items Dim
87. id lit inter juges comme mesure de la reproductibilit des r sultats Dans une seconde partie nous tenterons de mettre en application les l ments th oriques abord s au travers d une tude de recherche en p dopsychiatrie men e r cemment Nancy Nous pr senterons l tude initiale qui fait l objet de notre analyse avant d examiner la m thodologie employ e Nous investiguerons plus particuli rement la fid lit inter juges d un instrument de mesure qui y est employ Enfin nous proposerons une discussion sur l interpr tation de ces r sultats avant de proposer des modifications de l instrument et des perspectives de poursuite de l tude initiale r alis e 19 1 PARTIE THEORIE I La recherche et ses m thodes scientifiques 1 2 As D finition Selon OMS la recherche consiste en une qu te des connaissances au moyen d une enqu te d une tude ou d une exp rimentation conduite avec application dans le but de d couvrir et d interpr ter des connaissances nouvelles La m thode scientifique est un ensemble syst matique de proc dures et de techniques relatives l ex cution d une tude ou d une exp rience destin e acqu rir de nouvelles connaissances La recherche m dicale peut tre consid r e comme une suite d interrogations d cisives conduisant la d couverte de faits ou d informations qui am liorent notre compr hension de la sant et des maladies d
88. ient seulement choisir entre deux scores A et B mais pourra tre per u comme relativement honorable s ils devaient choisir entre 10 stades diff rents 52 La table de Landis et Koch 42 ne fournit donc qu un guide de lecture compl ter par l expertise du praticien Tableau II Degr d accord et valeur de Kappa dans la version originale en anglais 1 accompagn de deux diff rentes traductions fran aises retrouv es dans des tudes r centes 53 54 Kappa Accord Traduction 1 Traduction 2 0 80 1 00 Almost perfect Presque parfait Tr s bon 0 60 0 80 Substantial Fort Bon 0 40 0 60 Moderate Mod r Moyen 0 20 0 40 Fair Faible M diocre 0 00 0 20 Slight Tr s faible Mauvais lt 0 00 Poor D saccord Ex crable Remarques Ces diff rences de traduction en langue fran aise mettent en relief l existence d une variabilit dans l interpr tation de la valeur du Kappa Le Kappa de Cohen n est pas proprement parler un test et ne fournit aucun aspect d cisionnel Tout comme un coefficient de corr lation entre deux variables quantitatives 1l ne fournit qu un indicateur num rique de ce que l on cherche mesurer et son interpr tation reste subjective Pour consid rer l ensemble des cat gories de jugement on d termine la valeur du coefficient Kappa global en calculant la moyenne des coefficients Kappa cat goriels Pour chaque cat gorie de jugement il est possib
89. impossible et l on obtient parfois que P Pe 1 ou encore que Sko 0 Le premier cas signifie qu il y a eu accord parfait car P Pe 1 n est possible que si une seule case de la diagonale du tableau de contingence est pleine Le second cas est d au fait que la formule de la variance du Kappa ne supporte pas certaines configurations de tableaux creux De mani re plus g n rale le coefficient Kappa r agit mal au cas o l une des modalit s est rare dans la population observ e e Fleiss 46 conseille que la taille de l chantillon de l tude n soit sup rieure ou gale 3r2 pour comparer deux coefficients Kappa observ s et n gt 16r pour d terminer l intervalle de confiance du Kappa 4 Interpr tation de la valeur du Kappa Habituellement on utilise le bar me propos par Landis et Koch 42 en 1977 mais cette grille de lecture est tr s contest e 51 Cela est en bonne partie d au fait qu elle ne prend pas compte le fait que l interpr tation du Kappa de Cohen doit tre modul e par le nombre de stades possibles En effet le Kappa aura toujours tendance tre plus faible pour un grand nombre de stades possibles que pour seulement deux stades attribuer 52 il est plus facile de se mettre d accord sur Plut t Noir Plut t Blanc que sur toute une palette comportant 5000 gris Ainsi par exemple un Kappa 0 40 pourra tre consid r comme tr s m diocre si deux juges ava
90. iologie mol culaire Docteur Jean STRACZEK Docteur Sophie FREMONT Docteur Isabelle GASTIN Docteur Marc MERTEN Docteur Catherine MALAPLATE ARMAND Docteur Shyue Fang BATTAGLIA 3 sous section Biologie Cellulaire Docteur V ronique DECOT MAILLERET 45 Section MICROBIOLOGIE MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGI NE 1 sous section Bact riologie Virologie hygi ne hospitali re Docteur Francine MORY Docteur V ronique VENARD Docteur H l ne JEULIN 2 sous section Parasitologie et mycologie Docteur Nelly CONTET AUDONNEAU Madame Marie MACHOUART 46 Section SANT PUBLIQUE ENVIRONNEMENT ET SOCI T 1 sous section Epid miologie conomie de la sant et pr vention Docteur Alexis HAUTEMANIERE Docteur Fr d rique CLAUDOT Docteur C dric BAUMANN 2 sous section M decine et Sant au Travail Docteur Isabelle THAON sous section M decine l gale et droit de la sant Docteur Laurent MARTRILLE 4 sous section Biostatistiques informatique m dicale et technologies de communication Docteur Nicolas JAY 3 me 47 Section CANC ROLOGIE G N TIQUE H MATOLOGIE IMMUNOLOGIE 2 sous section Canc rologie radioth rapie canc rologie type mixte biologique Docteur Lina BOLOTINE sous section Immunologie Docteur Marcelo DE CARVALHO BITTENCOURT 4 sous section G n tique Docteur Christophe PHILIPPE Docteur C line BONNET geme 48
91. ion Elle permet galement d viter un biais majeur des tudes r trospectives le biais de rem moration qui intervient lorsqu on demande des patients ou leur famille de retrouver dans leurs souvenirs des signes pr sent s il y a bien des ann es Ainsi dans l tude initiale ce biais est vit car l investigation concerne des l ments cliniques qui taient inscrits de mani re p renne dans les dossiers par des professionnels de sant 2 Type d tude Comme nous l avons vu pr c demment chaque type d tude poss de ses avantages et ses inconv nients Le choix du type d tude est une tape essentielle de la recherche car il conditionne la force des r sultats obtenus La meilleure v rification des hypoth ses est r alis e par les tudes exp rimentales dans lesquelles les diff rents facteurs sauf celui en consid ration peuvent tre ma tris s Dans le domaine des maladies humaines cette d marche pose un probl me d acceptabilit sur le plan thique En psychiatrie viennent galement s ajouter des difficult s d ordre pratique puisque les diff rents facteurs influen ant une maladie ne sont que peu souvent maf trisables Par cons quent les tudes exp rimentales ne sont pas r alisables et il convient alors de proc der plut t des exp riences dites naturelles ou des observations soigneusement planifi es tudes cas t moins tudes de cohortes comportant s
92. ion PATHOLOGIE DE LA T TE ET DU COU 1 sous section Oto rhino laryngologie Professeur Roger JANKOWSKI Professeur C cile PARIETTI WINKLER 2 sous section Ophtalmologie Professeur Jean Luc GEORGE Professeur Jean Paul BERROD Professeur Karine ANGIOI DUPREZ 3 sous section Chirurgie maxillo faciale et stomatologie Professeur Jean Fran ois CHASSAGNE Professeur Etienne SIMON PROFESSEURS DES UNIVERSIT S 64 Section BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOL CULAIRE Professeur Sandrine BOSCHI MULLER PROFESSEURS DES UNIVERSIT S DE M DECINE G N RALE Professeur Jean Marc BOIVIN MA TRES DE CONF RENCES DES UNIVERSIT S PRATICIENS HOSPITALIERS 42 Section MORPHOLOGIE ET MORPHOGEN SE 1 re sous section Anatomie Docteur Bruno GRIGNON Docteur Thierry HAUMONT Docteur Manuela PEREZ 2 sous section Cytologie et histologie Docteur Edouard BARRAT Docteur Fran oise TOUATI Docteur Chantal KOHLER 3 sous section Anatomie et cytologie pathologiques Docteur Aude BRESSENOT 43 Section BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE M DICALE 1 sous section Biophysique et m decine nucl aire Docteur Marie H l ne LAURENS Docteur Jean Claude MAYER Docteur Pierre THOUVENOT Docteur Jean Marie ESCANYE 2 sous section Radiologie et imagerie m dicale Docteur Damien MANDRY 44 Section BIOCHIMIE BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOL CULAIRE PHYSIOLOGIE ET NUTRITION 1 sous section Biochimie et b
93. ion clinique aux exigences des m thodologies nouvelles notamment dans l tude de l effet des m dicaments 41 psychotropes a suscit l int r t pour le d veloppement d instruments de mesure quantifi s Mais alors m me que la quantification est ancienne chez l enfant bien peu d instruments sont actuellement disponibles en langue fran aise pour cette p riode de la vie La publication en 1985 d un num ro sp cial de la revue Psychopharmacology Bulletin consacr aux chelles d valuation chez l enfant r v lait pourtant un nombre non n gligeable d instruments publi s en langue anglaise Plus tard la revue European Child and Adolescent Psychiatry 1992 et la publication d un ouvrage de Barth l my et Lelord 1991 37 sur ce sujet ont confirm l int r t croissant pour les chelles d valuation en psychiatrie de l enfant Le caract re limit de l emploi de ces chelles en France tient tout autant aux difficult s m thodologiques de leur traduction et de leur validation qu la r ticence de nombreux psychiatres d enfant 38 Les chelles d valuation ont t et restent consid r es comme une approche r ductrice de l entretien avec l enfant et sa famille Le principal reproche qui leur a t adress est de ne pas prendre en compte la dimension relationnelle de l entretien pour s en tenir une tentative d objectivation de sympt mes le plus souvent comportementaux Ces objections ne prennent pas en consid rat
94. ion immunologique d un tat nutritionnel de l tat physique de l intelligence et ainsi de suite On peut suivre le m me plan d tude dans la recherche sur les syst mes de sant pour d crire la pr valence par certaines caract ristiques la tendance d utilisation des services de sant et de l observance ou dans des sondages d opinion e Etudes descriptives cologiques Lorsque l unit d observation est un agr gat par exemple une famille un clan ou une cole ou une unit cologique un village une ville ou un pays l tude devient une tude descriptive cologique Comme nous l avons d j soulign en r gle g n rale le test d hypoth se n est pas un objectif de l tude descriptive Cependant il peut trouver sa place dans certaines tudes descriptives cit es plus haut enqu tes transversales tudes cologiques D autre part la description des donn es fait partie int grante de l tude analytique Par cons quent l tude descriptive peut repr senter un premier temps dans une tude analytique b Les tudes analytiques 1 D finition Les tudes analytiques ont pour principal objectif d tablir la relation association entre un facteur de risque agent tiologique et un r sultat maladie Dans ce type d tude de causalit le test d hypoth se est le premier outil d inf rence La d marche essentielle dans une tude 28
95. ion l objectif fondamental de la psychopathologie quantitative qui est de pouvoir comparer les mesures entre elles d un sujet l autre et de r p ter ces mesures au cours de l volution chez un m me sujet ou un groupe de sujets L utilisation d un instrument ne saurait se substituer l entretien clinique mais elle r pond des objectifs pr cis concernant l valuation notamment mais non exclusivement dans des finalit s de recherche L valuation en psychiatrie de l enfant fait r f rence deux syst mes diff rents 39 les entretiens standardis s ces instruments correspondent un mod le cat goriel des troubles mentaux de l enfant Ils visent recueillir par un ensemble de questions pr cises les informations destin es objectiver des crit res diagnostiques Ce sont donc avant tout des instruments diagnostiques On distingue les questionnaires structur s dont les questions sont formul es de fa on tr s pr cise et les questionnaires semi structur s dont les questions autorisent une certaine libert l interviewer Nous n aborderons pas en d tail les diff rents questionnaires standardis s car ils n appartiennent pas proprement parler au domaine des chelles d valuation 42 les chelles d valuation ce sont des instruments dimensionnels qui quantifient la symptomatologie selon une dimension continue Il ne s agit pas d instruments diagnostiques B Caract ristiques m trologiques 40
96. ion positive de discordance Dimension thymique uniquement pendant l adolescence Le contenu des dimensions utilis es c est dire les items constituant la grille de cotation diff rent selon la p riode envisag e afin de s adapter au d veloppement du sujet et de pr ciser aux mieux la s m iologie propre l enfance et l adolescence 58 B Analyse de la m thodologie de l tude initiale Nous ne reviendrons pas sur l int r t de cette tude sur la symptomatologie des phases pr coces de la schizophr nie mais nous int resserons ici examiner la m thodologie employ e 1 D marche de recherche La m thode de recherche qualitative est utilis e pour collecter et analyser des donn es qui ne peuvent tre repr sent es par des nombres 56 Une d marche qualitative plus que quantitative prend un int r t tout particulier en psychiatrie dans le cadre d une approche de type holistique c est dire qui vise la compr hension d un tout plus grand que la somme de ses parties Il s agit d une phase n cessaire la recherche s int ressant aux ph nom nes de l esprit car si la d marche quantitative est la seule qui permet d tablir des liens de causalit la d marche qualitative est utile cr er une base de connaissance qui peut mener des pistes de d part pour un programme de recherche de type quantitatif 57 Dans la recherche qualitative il existe essentiellement tro
97. ique et au niveau de d veloppement de l enfant Elle n cessite une explication voire un accompagnement pour que l on soit assur que les consignes sont comprises et respect es Malgr ses limitations cet ge l auto valuation a un r el int r t L h t ro valuation correspond une information recueillie soit par le m decin ou l quipe soignante lors d un entretien ou au cours d une p riode d observation soit par l entourage de l enfant parents enseignants dans des conditions habituelles de vie de l enfant Ce type d valuation n cessite des qualit s pr cises concernant la validit inter juges Chez l enfant l h t ro valuation a un triple avantage e elle permet de r unir des informations provenant de diff rentes sources et de d terminer partir du jugement clinique les donn es les plus pertinents e elle permet d adapter l entretien l ge de l enfant et son niveau de d veloppement e elle vite toute r f rence au niveau de lecture atteint par l enfant valu Chez l enfant ces deux types d instruments sont compl mentaires Ils sont utiles pour valuer les fluctuations comportementales et symptomatiques 45 IV La fid lit inter juges 41 44 A D finition et int r t Dans des situations d valuation ou de recherche il est fr quent que des individus ou des objets soient class s dans un ensemble de cat gories d finies sur la base d un certain crit re et qui
98. is proc dures d investigation l observation qui peut tre plus ou moins structur e Le chercheur d finit a priori ce qu il souhaite observer en fonction des objectifs de la recherche et des outils qu il souhaite utiliser cam ra papier crayon magn tophone l entretien o le chercheur peut proposer un th me g n ral et ensuite par simple relance va recueillir le point de vue de son interlocuteur ou bien lui administrer un h t ro questionnaire l tude de documents crits qui consiste principalement en l analyse de textes comme par exemple des notes m dicales les correspondances les journaux intimes la presse mais peut galement tre adapt e l analyse d images Cette derni re proc dure est souvent consid r e comme id ale tant donn qu il s agit d un recueil d informations a posteriori sans intervention pr alable du chercheur et permet de diminuer le biais de reconstruction Il s agit de celle qui a t utilis e dans l tude initiale laquelle nous nous int ressons En effet le 59 recueil r trospectif des donn es s m iologiques des phases pr coces de la schizophr nie r alis ne concerne que des signes qui taient d j observ s chez les patients de la population concern e par des th rapeutes et d autres intervenants du soin Le biais de reconstruction est ainsi limit en minimisant l intervention pr alable du chercheur dans l observat
99. l Ces diff rentes p riodes auraient pu tre distingu es dans l tude initiale 62 II Examen de la reproductibilit des r sultats au travers de la fid lit inter juges d un instrument de mesure complexe IMEC A Justification de l examen Les r sultats obtenus dans l tude initiale peuvent tre soumis caution sur leur fondement scientifique Dans cette tude tous les sujets sont des patients souffrant de schizophr nie l ge adulte ce qui fait envisager un possible biais de suspicion des r sultats L observation des l ments cliniques possiblement attribuables la schizophr nie n tait pas effectu e en aveugle de la pr sence de cette maladie Par ailleurs la pr sence ou l absence d un signe clinique n est pas toujours not comme telle et les donn es s m iologiques inscrites dans les dossiers sont soumises l interpr tation du lecteur Il est donc probable que l on puisse reprocher le caract re subjectif des r sultats N anmoins il s agit d une caract ristique propre au domaine p do psychiatrique qui investigue des effets difficilement objectivables autrement que par la subjectivit Il est donc apparu n cessaire d investiguer la reproductibilit des r sultats obtenus dans cette tude de recherche Dans un but de rigueur scientifique nous avons donc tent de mesurer cette part de variabilit li e la subjectivit Il a t d cid d ef
100. le de d finir la valeur du Kappa par cons quent dit cat goriel Le calcul des Kappa cat goriels permet une tude plus fine des ventuelles discordances entre les juges 53 S Utilisation pratique a Outils en ligne Pour effectuer le calcul du coefficient Kappa de Cohen nous proposons quelques outils gratuits disponibles en ligne ou t l charger une feuille Excel prenant en argument le tableau de contingence des scores attribu s par les deux juges http www er uqam ca nobel r30574 Calcul Kappa xlsx une plateforme de calcul en ligne prenant galement en argument un tableau de contingence http faculty vassar edu lowry kappa html un logiciel simple et document pour le calcul du Kappa fonctionnant sous DOS http kappa chez alice fr Kappa_cohen htm b Logiciels de Statistiques Le logiciel MedCalc peut tre utilis pour le calcul du Kappa des explications sont disponibles cette adresse http www medcalc org manual kappa php Le logiciel R dispose de nombreux packages incluant une fonction pour calculer le Kappa de Cohen notamment la fonction ckappa du package psy qui prend en argument un tableau deux colonnes contenant les donn es brutes concernant les observations des juges donc la liste des stades attribu s par chacun d entre eux la fonction kappa2 du package irr qui fonctionne de la m me mani re que la pr c dente la fonction 1aa kap
101. le inscription 35 Jaspers psychiatre et philosophe allemand fut un des premiers saisir la port e de cette probl matique de la psychiatrie d s le d but du XX me et soutenait de mani re gale les deux m thodologies 20 l importance la fois des sciences de la psychopathologie et le besoin indispensable de comprendre la question du sens par l empathie Une telle int gration entre la recherche de sens et la science n interviendra qu un demi si cle plus tard et les d cennies suivantes furent consacr es une approche plus primitive du conflit et notamment un clivage opposant causalit et signification opposant explication et compr hension sciences comportementales herm neutique non scientifique Ces clivages ont connu leur phase la plus violente dans les ann es 1960 avec des attaques v h mentes continues contre Freud l accusant de ne pas tre scientifique mais uniquement pr occup de signification et des attaques galement f roces contre la psychiatrie dans son ensemble accus e de vider la folie de sa signification de la d shumaniser m me de fa on scientifique Un signe majeur de l int gration entre m thodologie scientifique et ph nom ne de l esprit et signification commence appara tre dans les ann es 1960 avec ce que l on appelle la r volution cognitive en psychiatrie 21 Depuis lors les param tres de la cognition se situent au centre des meilleurs travaux dont nous
102. logique des raisonnements asioina AAE 23 4 L valuation de la probabilit snmiiniiinisinirainnannaniainiiiiaiieiinan a iia 23 5 L laboration et le test d hypoth ses le caract re provisoire des conclusions 24 6 Laprobit des chercheurs ii aia iiia iii diaii iaia 25 D Les diff rents types d tudes pid miologiques nes 25 1 Les tudes exp rimentales nanas 25 2 Les tudes d obs rvationSaririniiinriitiiiiniiiiniiiiinaniiiininiini iiaiai i iii 26 II Les particularit s de la recherche en p dopsychiatrie A Entre science et recherche de sens un bref rappel historique 34 B Les diff rentes approches et conceptions ennemie anna la 37 C LA SUPBI CUVIT net tree ea a A a GN 38 III Les chelles et leur validation A D finition et int r t des chelles en p dopsychiatrie iii 41 B Caract ristiques m trologiques s ssh minerais 43 1 gt Sensibilit Sp cificit ssmrsrsesssrernennnnnenemnnennnnennennnnnmennnnnnennesnernrtsois 43 2 Frabilte f lt se a a iii irinin ie ai a iE irai 43 SAE 1 A 43 ConsistanCe iere rare ianiai iai ia aiia aiiai ait 44 C Nature et modalit de la me r isssrississuanmia daii a aaan 45 IV La fid lit inter juges D finition et INT T T 2 rasrsrnrnsnrnteanenenrenenannnnineneneenatainnntnsnntanneannnnne tennis 46 B Le coefficient Kappa de Cohen 45 50 nr 47 T DRAMON e E E A a 47 2 Sienificativit statis tigUeenisiaiiataa aai aaia 50 3
103. m thodologique A Description de l tude mat riel et m thode 1 Pr sentation de l tude Cette tude s int ressait des adultes schizophr nes g s de 18 30 ans s lectionn s parmi la population de la file active de l ann e 2008 au Centre Psychoth rapique de Nancy Laxou C P N et qui avaient b n fici d un suivi p dopsychiatrique avant d avoir atteint leur 18 me ann e a Objectifs L objectif principal de cette tude portait sur la description des signes cliniques survenant lors de l adolescence et de l enfance du futur adulte schizophr ne Elle investiguait la nature de ces diff rents signes cliniques leur fr quence et leur association durant la p riode dite pr schizophr nique L objectif tait donc de d crire les sympt mes psychiatriques pr sents durant cette p riode en vue de mettre en exergue un faisceau de sympt mes plus sp cifiques jouant un r le de sentinelle dans l apparition d un processus schizophr nique l ge adulte b Type d tude Il s agissait d une tude par observation de nature descriptive et r trospective Il ne s agissait donc pas d une tude analytique mais d une tude de cas 56 2 Population tudi e Les crit res d inclusion utilis s taient le suivi hospitalier et ou ambulatoire au C P N lors de l ann e 2008 l ge en 2008 born entre 18 et 30 ans le diagnostic
104. mentale Passages l acte auto h t ro agressifs le coefficient Kappa a t mesur 0 52 Le signe est relativement fr quent n 5 et n 12 dans l chantillon Le sympt me est conserv mais nous proposons de le scinder en deux Les passages l acte auto agressifs sont conserv s dans un item individualis et l intentionnalit suicidaire quand elle est retrouv e doit tre pr cis e Les passages l acte h t ro agressifs peuvent tre class s dans un nouvel item intitul manifestations externalis es plus parlant au niveau de la s m iologie p dopsychiatrique et qui devrait limiter la confusion possible Troubles du comportement non sp cifi s le coefficient Kappa a une valeur estim e 0 43 Nous proposons d inclure ces signes dans l item cr intitul manifestations externalis es d crites ci dessus Autres le coefficient Kappa mesur vaut 0 46 Nous proposons de conserver les diff rents signes constituant cet item et de les inclure galement dans les manifestations externalis es Au final dans cette dimension comportementale 2 items sont donc diff renci s passage acte auto agressif avec ou sans intentionnalit suicidaire manifestations externalis es troubles du comportement non pr cis s impulsivit intol rance la frustration opposition irritabilit agitation psychomotrice fugues crises clastiques col res fr quentes Dimension p
105. n aise de psychiatrie Vol 42 Sept 2004 122 35 Deloro C La psychiatrie l re des mod les L volution Psychiatrique 2010 75 4 583 595 36 Binet A Simon T M thodes nouvelles pour le diagnostic du niveau intellectuel des anormaux Ann e Psycho 1905 2 40 47 37 Barthelemy C Lelord G Les chelles d valuation clinique en psychiatrie de l enfant Expansion Scientifique Fran aise Paris 1991 166p 38 Dugas M A propos des chelles et questionnaire d valuations en psychiatrie de l enfant et de l adolescent Neuropsychiatr Enfance Adolesc 1986 34 2 3 127 129 39 Dugas M Le Heuzey M F Nosologies et syst mes de recueil des donn es en psychiatrie de l enfant et de l adolescent Psychiatrie de l Enfant 1988 1 XXXTD 5 47 40 Bouvard M Cottraux J Protocoles et chelles d valuation en psychiatrie et en psychologie Ed Masson 2005 327p 41 Fleiss JL Measuring agreement between two judges on the presence or absence of a trait Biometrics 1975 31 651 659 42 Landis RJ Koch GG The measurement of observer agreement for categorical data Biometrics 1977 33 159 174 43 Brenan P Silman A Statistical methods for assessing observer variability in clinical measures BMJ 1992 304 1491 1494 44 Kramer MS Feinstein AR The biostatistics of concordance Clin Pharmacol Ther 1981 29 111 123 45 Cohen J A coefficient of agreement for nominal scales Educ Psychol Meas 196
106. n en ce qui concerne les chelles quantitatives au coefficient rh de Spearman pour les chelles ordinales au coefficient Kappa de Cohen pour les chelles nominales que nous allons tudier dans le chapitre suivant 46 Si le nombre de juges est sup rieur deux il existe alors des m thodes qui g n ralisent les pr c dentes comme par exemple le coefficient de concordance de Kendall ou le coefficient de corr lation intra classe Enfin pour les chelles nominales on utilise le coefficient Kappa de Fleiss B Le coefficient Kappa de Cohen 45 50 La rigueur de la m thode scientifique r side notamment dans le fait qu elle tient compte des effets du hasard Ainsi si l on souhaite mesurer la concordance entre deux observations r alis es par deux juges diff rents parti du m me outil il faut tenir compte de la concordance qui serait uniquement due au fait du hasard Le test non param trique Kappa de Cohen ou coefficient Kappa est le test statistique le plus utilis dans les tudes de reproductibilit qui n cessitent d estimer l agr ment entre deux ou plusieurs cotations lorsqu on tudie une variable discontinue Il permet de r aliser une s ance de concordance entre les m decins pour estimer leur taux d accord par le coefficient Kappa et d tudier leurs d saccords pour y rem dier 1 D finition Il fut proposer par Cohen 45 en 1960 et d crit ainsi L accord observ en
107. n de l interpr tation l opposition entre objectivit et subjectivit est au c ur de d bats en m decine L Evidence Based Medicine EBM courant dominant dans la m decine contemporaine entend liminer les al as d coulant des op rations herm neutiques subjectives gr ce la collecte massive des faits m dicaux et leur traitement statistique objectif Les actions th rapeutiques devraient tre d termin es par les indications fournies par des donn es labor es par la statistique 38 Cependant le monde r el en psychiatrie n est il pas bio psycho social subjectif comme le souligne J S Strauss 27 M me si on ne peut pas encore tout expliquer nous ne devons pas exclure la subjectivit de notre mod le de la maladie mentale En psychiatrie encore plus que dans les autres sp cialit s m dicales la notion de subjectivit est essentielle du fait de la nature des moyens dont les cliniciens disposent pour proc der au diagnostic Il existe bien peu de signes objectifs en psychiatrie car la plupart des signes qui constituent le tableau clinique se d duisent partir de l entretien durant lequel la subjectivit du clinicien vient en interaction avec celle du patient travers la parole Celle ci ne signifie pas de mani re univoque Les mots ne renvoient pas des choses mais d autres mots qui ont des chos diff rents pour chacun des deux interlocuteurs selon les corr lations qui s effe
108. nce brute est inf rieur au seuil retenu pour la reproductibilit des r sultats mais s en rapproche 76 Les effectifs observ s sont mod r s 10 par le juge 1 et 6 par le juge 2 La suppression de l item para t difficile car il s agit d un sympt me fr quemment retrouv en p dopsychiatrie Sa description dans les dossiers est apparue trop ind finie et m riterait des pr cisions Dimension n gative Difficult s relationnelles le coefficient Kappa est faible 0 15 et le pourcentage de concordance brute est lev 86 Le signe est peu fr quent dans l chantillon de population observ e le juge 1 retrouve un effectif n 3 le juge 2 un effectif n 6 L analyse du contenu de l item montre des impr cisions dans la d finition des difficult s relationnelles difficult s entrer en relation avec le groupe de pairs troubles de l adaptation l cole terme difficult s relationnelles peut tre not dans le dossier sans plus de pr cisions Peut tre existe t il un abus de langage pour la p riode de l enfance et une tendance inclure dans les difficult s relationnelles un large spectre de sympt mes comme la timidit l inhibition l immaturit Nous d cidons de proposer un remaniement des items de la dimension n gative le retrait Kappa 0 72 est conserv tout comme les st r otypies motrices Kappa 0 50 Les troubles de l adaptation l cole et les difficult
109. nelle Tu es un tr sor Tu m as donn bien plus que tu n as jamais re u Merci de m aider prendre la vie du bon cot A toutes nos soir es de rires de larmes et de travail A nos voyages inoubliables A votre cuisine savoureuse surprenante et g n reuse Que la vie nous prodigue encore ces pr cieux instants partag s Aux copains d internat Cathy Lidiana Elodie Marine Joseph Olivier Maxime et J r me A Sophie mon amie de gal re des ann es concours de m decine A Sandra que j esp re retrouver un jour A Gaud ric mon ami d enfance et toute sa famille 15 SERMENT Au moment d tre admis exercer la m decine je promets et je jure d tre fid le aux lois de l honneur et de la probit Mon premier souci sera de r tablir de pr server ou de promouvoir la sant dans tous ses l ments physiques et mentaux individuels et sociaux Je respecterai toutes les personnes leur autonomie et leur volont sans aucune discrimination selon leur tat ou leurs convictions J interviendrai pour les prot ger si elles sont affaiblies vuln rables ou menac es dans leur int grit ou leur dignit M me sous la contrainte je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l humanit J informerai les patients des d cisions envisag es de leurs raisons et de leurs cons quences Je ne tromperai jamais leur confiance et n exploiterai pas le pouvoir h rit des circonstances pour forcer les con
110. nique l ments obsessionnels items d pressifs trouble de l attention concentration difficult s d abstraction lenteur id ative retrait froideur affective avolition pers cution incurie manifestations psychosomatiques 2 Les items que l on retient comme non reproductibles sont selon ce m me bar me ceux pour lesquels nous avons relev un coefficient Kappa lt 0 40 signifiant un accord difficilement acceptable car au mieux qualifi de faible Pendant la p riode de l enfance aucun item n est apparu non reproductible Pendant la p riode de l adolescence les items suivant autres troubles du comportement id es suicidaires troubles du sommeil perte de poids anorexie 102 3 Le calcul du coefficient Kappa n est pas significatif pour les autres items sans doute en raison d un trop faible effectif de l chantillon Pendant la p riode de l enfance les items suivant _ obsessions troubles du sommeil difficult s relationnelles Pendant la p riode de l adolescence les items suivant _ phobies fluctuations thymiques autres troubles cognitifs alogie hallucinations d lire Pour les items cit s ci dessus nous ne pouvons nous prononcer sur la fid lit inter juges partir du coefficient
111. ns les tableaux suivants 77 ENFANCE Dimension d impulsivit Juge 1 Juge 2 passages l acte auto h t ro agressif 5 12 troubles du comportement NS 5 7 autres 13 14 Dimension d anxi t Juge 1 Juge 2 anxi t angoisse de s paration 2 9 ES l ments phobiques 4 6 l ments obsessionnels 1 1 Dimension physique Juge 1 Juge 2 anorexie 4 6 nur sie 10 11 troubles du sommeil 10 6 manifestations psychosomatiques 4 2 Dimension cognitive Juge 1 Juge 2 QI bas 9 6 retard du d veloppement moteur 14 8 retard de langage 16 14 autres 12 11 troubles de la lat ralisation 5 8 78 Dimension n gative Juge 1 Juge 2 retrait 12 11 difficult s relationnelles 3 6 st r otypies 5 8 Dimension positive de discordance Juge 1 Juge 2 bizarreries 2 2 fabulations 2 5 Dimension thymique Juge 1 Juge 2 items d pressifs 0 4 id es suicidaires 0 0 fluctuations thymiques 0 1 Pour la p riode de l adolescence nous avons retrouv s les effectifs pr sent s dans les tableaux suivants ADOLESCENCE Dimension d impulsivit Juge 1 Juge 2 passages l acte auto h t ro agressif 21 25 comportement d lictueux 10 10 autres 26 35 79 Dimension d anxi t
112. nstrument de mesure complexe utilis dans cette tude de recherche TITRE EN ANGLAIS Inter rater reliability of a complex measuring instrument used in premorbid and prodromal phases of schizophrenia A retrospectiv study of 50 patients THESE MEDECINE SPECIALISEE ANNEE 2012 MOTS CLEFS Fid lit inter juges coefficient Kappa de Cohen schizophr nie prodromes phases pr morbides ADRESSE DE L UFR Universit de Lorraine Facult de M decine de Nancy 9 avenue de la for t de Haye 54504 VANDOEUVRE LES NANCY Cedex
113. nt collabor Vos qualit s humaines sont tr s appr ciables Merci pour votre disponibilit et votre douceur 13 A ma famille Qui malgr les distances reste proche dans mon c ur A toi Nathalie ma s ur et petite maman avec mon amour et toute ma gratitude Pour ta douceur et ta g n rosit Tu as toujours t mes cot s pour les moments difficiles Merci d avoir tant pris soin de moi Je te remercie pour ta pr sence bienveillante et respectueusement discr te Tu es ma confidente pour mes pires tracas m me si j ai du mal t appeler A toi R mi mon fr re taquin avec mon amour et toute ma gratitude Pour ton soutien inconditionnel ton sourire et ton gros c ur bien cach Je n ai jamais su t exprimer mon amour mais sache que ta simplicit et ta joie de vivre me manquent Toi qui sait faire rimer la sagesse et l aventure Merci de m avoir montr la voie A mes parents avec tout mon amour et ma gratitude Merci de m avoir permis de r aliser ses longues tudes Je vous suis tr s reconnaissant pour les sacrifices que vous avez r alis s Je suis tr s heureux que vous m ayez transmis vos valeurs de respect d amour et de tol rance qui sont aujourd hui des outils n cessaires mon m tier Merci d tre si chaleureux avec moi Votre amour est ma fiert toi Maman Tu m as appris l honn tet et le bonheur de s occuper de ses proches Tu as toujours voulu me prot ge
114. ntifiables voire non mesurables car ils appartiennent la subjectivit de l observateur et encore plus du clinicien Une d marche plus qualitative que quantitative prend ainsi progressivement son importance Ainsi J Rosenfeld 32 montre l int r t de prendre en compte les prouv s affectifs avec sentiment de bizarrerie des observateurs face des films familiaux analys s en insu avec des enfants autistes De Roten 33 travers une recherche dont la m thodologie s inspire des principes de EBM reconna t l int r t de l valuation subjective des observateurs ce sont eux qui pointent la grande insatisfaction des parents de la population clinique alors que ces parents eux m mes affirment un m me degr de satisfaction que la population de contr le En psychiatrie l instrument principal de recueil des donn es de recherche est le chercheur lui m me en tant qu tre humain seul instrument capable ce jour de s adapter la situation telle qu elle se d roule et aux impr vus d alterner analyses inductives et d ductives et d utiliser des 40 m thodes syst matiques mais galement un processus d attention approfondie et de compr hension empathique 34 Contrairement la m decine somatique la m decine de la souffrance psychique doit faire appel dans sa d marche s miologique l intersubjectivit qui devient moyen de connaissance Plus encore comme le sugg re C Deloro ne pas
115. ogue collectif fran ais du Syst me Universitaire de Documentation r alis par les biblioth ques et en centres de documentation de l enseignement sup rieur et de la recherche e Service commun de documentation de la biblioth que de l Universit Henri Poincar de Nancy revues m dicales accessibles en lignes ouvrages de r f rence disponibles sur place e Banque de recherche Internet Google Scholar Nous avons galement effectu une partie de notre recherche la biblioth que du Centre Hospitalier de Lorquin ainsi qu la biblioth que du Centre Psychoth rapique de Nancy 2 Type d examen Il ne s agit pas d une tude au niveau pid miologique du terme mais d un examen de la reproductibilit des r sultats d une tude r trospective de cas Cet examen est centr sur l analyse de la fid lit inter juges de l IMEC construit au pr alable Nous avons tent d effectuer cet examen de nature statistique de la mani re la plus adapt e en consid rant la sp cificit de l objet p do psychiatrique 3 Population tudi e Pour tester la fid lit inter juges de l IMEC nous avons effectu un recensement des sympt mes sur la m me population en reprenant les m mes dossiers que dans l tude du Dr Obacz Les crit res d inclusion sont donc identiques ceux retenus dans l tude initiale 75 4 Modalit s de recueil des donn es Nous avons obtenu par courrier un accor
116. oir et votre exp rience nous ont port par la passion que vous y mettez Par ce modeste travail veuillez recevoir un signe de la vive gratitude de la grande estime et du profond respect que nous vous t moignons 10 A notre Juge et Directrice Mme le Docteur Claire OBACZ Docteur en Psychiatrie de l Adulte Nous vous remercions infiniment d avoir accept de si ger ce jury et d avoir diriger notre travail Nous sommes honor d avoir pu modestement collaborer avec vous pour l laboration d un outil de recherche Votre motivation et votre rigueur sont des exemples qui devraient nous inspirer longtemps Plus personnellement nous vous remercions pour le soutien et l empathie que vous nous avez r serv s depuis nos premi res ann es d interne Par ce modeste travail veuillez recevoir un signe de la grande estime et du profond respect que nous vous t moignons 11 tous ceux qui ont particip ma formation A tous mes Professeurs et enseignants de M decine de Bordeaux Nancy et Strasbourg A tous mes Ma tres de stages d internat qui m ont enseign la pratique clinique et m ont offert leur confiance et leur encadrement Briey Sarreguemines Jury Pont Mousson Laxou Mirecourt Nancy Brabois et Metz A toutes les quipes soignantes qui m ont accueilli pendant mes stages d interne et en particulier celles de l UPPAM et de l UIAO A Fran oise pour le r confort que tu m as offe
117. on Anatomie Professeur Gilles GROSDIDIER Professeur Pierre LASCOMBES Professeur Marc BRAUN 2 sous section Cytologie et histologie Professeur Bernard FOLIGUET sous section Anatomie et cytologie pathologiques Professeur Fran ois PLENAT Professeur Jean Michel VIGNAUD geme 43 Section BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE M DICALE 1 sous section Biophysique et m decine nucl aire Professeur Gilles KARCHER Professeur Pierre Yves MARIE Professeur Pierre OLIVIER 2 sous section Radiologie et imagerie m dicale Professeur Denis REGENT Professeur Michel CLAUDON Professeur Val rie CROISE LAURENT Professeur Serge BRACARD Professeur Alain BLUM Professeur Jacques FELBLINGER Professeur Ren ANXIONNAT 44 Section BIOCHIMIE BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOL CULAIRE PHYSIOLOGIE ET NUTRITION 1 sous section Biochimie et biologie mol culaire Professeur Jean Louis GU ANT Professeur Jean Luc OLIVIER Professeur Bernard NAMOUR 2 sous section Physiologie Professeur Fran ois MARCHAL Professeur Bruno CHENUEL Professeur Christian BEYAERT 3 sous section Biologie Cellulaire Professeur Ali DALLOUL 4 sous section Nutrition Professeur Olivier ZIEGLER Professeur Didier QUILLIOT Professeur Rosa Maria RODRIGUEZ GUEANT 45 Section MICROBIOLOGIE MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGI NE 1 sous section Bact riologie virologie hygi ne hospitali re
118. on ainsi que le recours aux lois de probabilit qui nous permettent de mesurer le degr d incertitude dans nos inf rences En se basant sur les probabilit s calcul es on accepte ou on rejette l hypoth se ou bien l tat d incertitude reste non r solu ce qui est le cas particulier lorsque la taille de l chantillon est trop petite pour assurer la fiabilit L exigence d cisive pour assurer la validit du plan de recherche est l valuation de la probabilit du d but la fin Les l ments du plan les plus notables qui doivent assurer l int grit de la probabilit et la pr vention de biais sont les suivants chantillonnage repr sentatif randomisation dans la s lection des groupes d tude maintien de groupes de comparaison servant de t moins exp riences et sujets trait s en double aveugle et utilisation de m thodes statistiques de probabilit dans l analyse et l interpr tation des r sultats 5 L laboration et le test d hypoth ses le caract re provisoire des conclusions Les hypoth ses sont des nonc s soigneusement construits relatifs un ph nom ne dans la population L un des outils les plus utiles dans les recherches sur la sant est la g n ration d hypoth ses qui apr s avoir t test es conduiront l identification des causes les plus probables d une maladie Bien que nous ne puissions tirer des conclusions d finitives ou revendiquer la preuv
119. ons jointes des jugements de deux juges sur une chelle avec r cat gories Juge A Cat gorie 1 2 i r Total 1 p11 p12 plr pl 2 p21 p22 p2r p2 Juge B r Prl p2 s Prr Pr Total p 1 p 2 p3 p r 1 Tableau II Effectifs joints des jugements de deux juges sur une chelle avec r cat gories Juge A Cat gorie 1 2 i r Total 1 nl 2 n2 Juge B r Nr Total n 49 On appelle concordance observ e Po la proportion des individus class s dans les cases diagonales de concordance du tableau de contingence soit la somme de ces effectifs diagonaux les accords divis e par la taille de l chantillon n Le Y nii P Po 2 Pii i 1 n i avec r le nombre de modalit s de jugement Et la concordance al atoire P qui est gale la somme des produits des effectifs marginaux divis e par le carr de la taille de l chantillon I nini n i 1 Le coefficient Kappa est un nombre r el sans dimension compris entre 1 et 1 On distingue 3 situations possibles pour les valeurs du Kappa th orique e K l qui correspond un accord parfait entre les juges lorsque P 1 et P 0 5 e K 0 qui correspond l ind pendance des jugements lorsque Po Pe e K 1 qui correspond un d saccord total entre les juges lorsque Po 0 et Pe 0 5 2 Significativit statistique Pour chaque calcul statistique il existe une probabilit de se tromper De mani re g n rale un r sultat
120. otateur L item est conserv en proposant la d finition suivante Fabulations envahissantes imaginaire envahissant le terme fabulation doit tre pr cis dans les dossiers en tant que tel cela peut prendre de telle proportion jusqu suspecter des id ations d lirantes Le caract re envahissant est pr cis afin de ne pas prendre en compte les fabulations normales de l enfant ceci pouvant correspondre une source de confusion entre les juges Dimension d anxi t El ments phobiques le coefficient Kappa vaut 0 56 le signe est peu fr quent dans l chantillon observ et peut expliquer une valeur mod r e du Kappa L item peut tre conserv en apportant des pr cisions dans la d finition 108 On peut notamment indiquer de ne pas y inclure les peurs qui peuvent tre normales dans l enfance et insister sur le caract re phobique Il faut enlever le terme peur de la d finition car celui ci apporte une confusion Anxi t angoisse de s paration le coefficient Kappa a une valeur mod r e de 0 46 le sympt me est relativement fr quent n 9 et 15 Nous proposons de conserver l item en modifiant sa d finition concernant la notion d angoisse de s paration Nous retenons uniquement les difficult s se s parer d une figure d attachement quand cela est pr cis dans les dossiers les autres formes possibles d expression ne sont pas retenues car l interpr tation peut tr
121. pa du package UCS qui prend en argument un tableau de contingence Le logiciel AgreeStat ne requiert aucune installation Il s agit d un programme simple d emploi utilisable directement sous Excel qui permet le calcul de nombreux coefficients de concordance dont le Kappa de Cohen Il est disponible sur le site http www agreestat com en t l chargement payant 54 D PARTIE TUDE Nous nous sommes int ress s l examen de la m thodologie de recherche utilis e dans une tude explorant la clinique des phases pr coces de la schizophr nie en investiguant plus particuli rement la fid lit inter juges des mesures r alis es Cette tude a t r alis e en 2010 par le Dr Claire Obacz au sein du service de p dopsychiatrie du Pr Bernard Kabuth l H pital d Enfants de Nancy Brabois Elle constituait son travail de th se de doctorat en m decine 55 Lors de cette tude les caract ristiques s miologiques existant pendant l enfance ou l adolescence ont t recens es partir des dossiers de 50 patients schizophr nes adultes Leur regroupement selon une approche dimensionnelle et apr s lecture des donn es actuelles de la litt rature a permis de constituer une grille de lecture des dossiers psychiatriques explorant la clinique des phases pr coces de la schizophr nie Cette grille de lecture constitue donc un instrument de mesure complexe IMEC des signes pr morbides et prodromiques de
122. peut comparer la fid lit du relev m me pour les items qui sont rares dans la population tudi e c est le cas par exemple pour les l ments obsessionnels pendant l enfance et les l ments phobiques l adolescence 93 Elle prend en compte une concordance globale correspondant un accord sur la pr sence mais galement sur l absence de signes retrouv s Cette concordance brute fait appara tre des pourcentages d accord entre les juges qui sont tous sup rieurs 70 sur les diff rents items de l IMEC utilis F Limites de la mesure de la fid lit inter juges Il est important de noter certains biais et difficult s rencontr s dans la mesure de la reproductibilit Concernant les comportements des juges Nous avons observ que le juge 1 rel ve significativement moins de sympt mes que le juge 2 Dans cette tude les juges ont t s lectionn s sur les crit res de leur formation psychiatrique commune et sur le fait qu ils participaient l tude initiale et disposaient d une m me information concernant le projet Le juge 1 est celui qui a d crit le contenu des items de l IMEC en cons quence nous pouvons lui supposer une aisance plus accrue la discrimination de ces items et l utilisation globale de l outil expliquant cette diff rence de comportement Concernant l instrument de mesure Il faut noter que les deux juges n ont pas utilis strictement la
123. r Gracieuse et avenante j ai toujours admir le feu de ton coeur et la chaleur que tu mets dans la relation l autre Tu m as transmis ta prudence et ta sensibilit Pour ta force et ton courage pour toute la tendresse et l amour que tu m as donn s Merci A toi Papa Tu m as toujours pouss me surpasser et tu as veill mon esprit critique Tu m as appris faire confiance en la nature humaine Tu m incites pr f rer l optimisme et l action devant les embuches de la vie A cr er les moments propices au bonheur plut t qu attendre celui ci Ces mots ou tu m invites profiter intens ment de la chance qu on a de vivre sont grav s en moi Tu dormiras quand tu seras mort Pour ta philosophie ta po sie et tes valeurs pour ton amour ton esprit et ta folie si douce Merci A la m moire de mes grands parents merci pour votre amour inconditionnel merci de m avoir transmis la fiert de nos racines espagnoles A mes tantes et oncles de France et de Navarre ainsi qu mes cousines et cousins Pour leur sens de la famille et les souvenirs de vacances au soleil 14 A mes amis A Lo c pour avoir support mes humeurs et pour tous les moments v cus depuis notre rencontre A Claudine pour ta sagesse et ton affection Parce que je peux compter sur ta sinc rit tout comme sur ta tendresse A Josiane mon amie si g n reuse Pour ton aide ton soutien et ton amiti incondition
124. r r pondre cette question Il est propos de faire lire l ensemble des dossiers s lectionn s par des juges en aveugle du statut cas ou t moins le choix de 2 groupes de comparaison est propos le premier parmi la population des enfants suivis au m me moment que les cas quand ils taient enfants sur le principe de la cohorte historique et pour lesquels aucun diagnostic de schizophr nie n a t port le deuxi me parmi la population des adultes actuellement suivi au C P N pour un autre motif que la schizophr nie trouble de l humeur par exemple 118 CONCLUSION Notre travail a permis d valuer la fid lit inter juges d un instrument de mesure complexe utilis dans une tude de recherche en p dopsychiatrie men e r cemment Nancy Des arguments en faveur de la reproductibilit des r sultats obtenus dans cette tude initiale ont pu tre avanc s Cependant nous retenons que les r sultats sont loign s de ceux auxquels nous pouvions nous attendre et nous ont amen proposer des modifications de l instrument utilis Ces l ments nous ont fait envisager des causes possibles cette variabilit des r sultats entre les juges investiguant les m mes dossiers Notamment l utilisation largement r pandue du coefficient Kappa de Cohen comme mesure de la fid lit inter juges s est av r e d licate dans le contexte de cette tude investiguant parfois des signes peu fr quen
125. re Le mat riel utilis est constitu de dossiers en perp tuel mouvement certaines parties ont pu tre gar es et ainsi les deux juges n ont pas strictement tudi les m mes contenus de dossiers cet effet n est pas mesurable mais constitue un biais abaissant la concordance attendue Les dossiers p dopsychiatriques sont en grande partie des donn es manuscrites constituant parfois une confusion dans leur lecture Ce ne sont pas des dossiers de recherche mais de clinique Le nombre de cat gories de jugement utilis es dans l instrument est lev en effet nous relevons 25 items diff rents lors de l adolescence et 23 items diff rents lors de l enfance soit un total de 48 items Cela a pour cons quence de diminuer la reproductibilit attendue par la mesure du coefficient Kappa Selon F Santos ing nieur d tudes au CNRS l interpr tation du Kappa de Cohen doit tre modul e par le nombre de stades possibles 54 En effet le Kappa aura toujours tendance tre plus faible pour un grand nombre de stades possibles que pour seulement deux stades attribuer il est plus facile de se mettre d accord sur Plut t Noir Plut t Blanc que sur toute une palette comportant 5000 gris Ainsi un Kappa 0 40 pourra tre consid r comme tr s m diocre si les 2 juges avaient seulement choisir entre deux scores A et B mais pourra tre per u comme relativement honorable 54 s il
126. re chercheurs professionnels et cliniciens Cette fracture aurait des cons quences tr s n fastes pour la recherche en psychiatrie car les moyens humains doivent correspondre l tendue du champ 119 concern et atteindre une masse critique qui assure la possibilit m me des recherches 120 R f rences 1 Indrayan A Elements of medical research J Med Res 2004 119 3 93 100 2 Highleyman L A guide to clinical trials Part II interpreting medical research BETA 2006 18 2 41 47 3 Bachelard G La formation de l esprit scientifique Librairie philosophique J Vrin 2000 4 Lecourt D Dictionnaire d histoire et philosophie des sciences 4 r dition Paris 2006 5 Bezzaoucha A Epid miologie et Biostatistiques OPU 1996 6 Jenicek M Cleroux R Epid miologie principes techniques applications Maloine 1987 7 Landrion G La recherche clinique Ed Masson 1995 8 Morton R F Hebel J R Epid miologie et Biostatistiques Doin diteurs 1983 9 Rumeau Rouquette C Blondel B Kaminski M Br art G Epid miologie m thodes et pratiques Flammarion M decine Sciences 1994 10 Bouyer J Hemon D Cordier S et al Epid miologie principes et m thodes quantitatives Ed Inserm 1995 305 330 11 Czernichow P Chaperon J Le Coutour X Epid miologie connaissances et pratiques Ed Masson 2001 12 Dabis F Drucker J Morena A Epid miologie d intervention Ed Arnette 1992 13
127. rre BEY Patrick BOISSEL Jacques BORRELLY Michel BOULANGE Jean Claude BURDIN Claude BURLET Daniel BURNEL Claude CHARDOT Jean Pierre CRANCE G rard DEBRY Jean Pierre DELAGOUTTE Emile de LAVERGNE Jean Pierre DESCHAMPS Jean DUHEILLE Adrien DUPREZ Jean Bernard DUREUX G rard FIEVE Jean FLOQUET Robert FRISCH Alain GAUCHER Pierre GAUCHER Hubert GERARD Jean Marie GILGENKRANTZ Simone GILGENKRANTZ Oli ro GUERCI Pierre HARTEMANN Claude HURIET Christian JANOT Mich le KESSLER Jacques LACOSTE Henri LAMBERT Pierre LANDES Marie Claire LAXENAIRE Michel LAXENAIRE Jacques LECLERE Pierre LEDERLIN Bernard LEGRAS Michel MANCIAUX Jean Pierre MALLIE Philippe MANGIN Pierre MATHIEU Denise MONERET VAUTRIN Pierre MONIN Pierre NABET Jean Pierre NICOLAS Pierre PAYSANT Francis PENIN Gilbert PERCEBOIS Claude PERRIN Guy PETIET Luc PICARD Michel PIERSON Jean Marie POLU Jacques POUREL Jean PREVOT Antoine RASPILLER Michel RENARD Jacques ROLAND Ren Jean ROYER Daniel SCHMITT Michel SCHWEITZER Claude SIMON Dani le SOMMELET Jean Fran ois STOLTZ Michel STRICKER Gilbert THIBAUT Augusta TREHEUX Hubert UFFHOLTZ G rard VAILLANT Paul VERT Colette VIDAILHET Michel VIDAILHET Michel WAYOFF Michel WEBER PROFESSEURS DES UNIVERSIT S PRATICIENS HOSPITALIERS Disciplines du Conseil National des Universit s 42 Section MORPHOLOGIE ET MORPHOGEN SE 1 re sous secti
128. rt et pour te soucier de l accueil des internes A l quipe des Consultations P dopsychiatriques de Brabois Vous avez su m encourager et me faire b n ficier de votre exp rience A Marie Chantal ton aide m a t plus que pr cieuse A Denis A l quipe du SMPR de la Maison d Arr t de Metz Queuleu pour votre soutien votre compr hension et votre tendresse Merci de m accorder votre confiance vous croyez en moi et me permettez d avancer Je suis tr s heureux de travailler avec vous Au Docteur Horrach qui m offre les meilleures conditions d coute et de soutien Vos attentions me touchent particuli rement 12 tous ceux qui ont permis la r alisation de ce travail Aux praticiens hospitaliers des secteurs de psychiatrie et de p dopsychiatrie du CPN en remerciement de nous avoir autoris et facilit l acc s aux dossiers A toute l quipe du DIM et des archives du CPN Votre collaboration a t chaleureuse et efficace Aux secr taires du CPN pour votre disponibilit et votre contribution la d couverte des dossiers Au Dr Nelly Agrinier et Marie Line Erpelding du Service Epid miologie et Evaluations Cliniques du CHU de Nancy Brabois pour la r alisation de l tude statistique des donn es Au Dr Fabienne Rouyer Ligier Conjuguer les comp tences de psychiatre aux outils de la Statistique tait l tape d terminante de ce travail Merci d y avoir grandeme
129. s faibles valeurs de Kappa ne signifient pas forc ment un accord faible entre les juges pour les crit res dont l occurrence est rare 69 70 71 la valeur de Kappa est influenc e par la distribution du signe dans le tableau de contingence Pour des proportions d accord identiques Kappa sera plus grand pour des effectifs marginaux sym triques et ou d s quilibr s La compr hension de ce ph nom ne d passe le cadre de notre tude et fait appel des connaissances statistiques plus approfondies qui n ont pas t utilis es dans notre travail L accord inter juges est un ph nom ne complexe nous avons d cid de l aborder sur plusieurs niveaux par l estimation du coefficient Kappa global puis selon le regroupement dimensionnel propos et enfin selon les coefficients Kappa cat goriels analysant chacun des items de l IMEC 98 b Seuil du coefficient Kappa retenu dans notre analyse Etant donn la particularit de l objet psychiatrique et le nombre lev de cat gories utilis es nous avons choisi de d finir un seuil Kappa gt 0 40 pour accepter une concordance recevable dans le relev des items de l IMEC Une adaptation du bar me de r f rence est sugg r e dans des articles r cents pour les tudes du domaine psychiatrique 53 Ce seuil qui t moigne selon Landis et Koch d un accord au minimum consid r comme mod r est utilis dans des tudes scientifiques r centes 65 discutan
130. s dans les dossiers la mention trouble du comportement apparait dans le dossier sans tre d taill e agressivit sans passage l acte opposition agitation Dimension thymique Pr sence Absence Xa tems ME DESSITS ene enne mena me no ment gt o EEA Er C gt Fluctuations TV IAE men nan inaaidn In ee C 130 RESUME DE LA THESE Les manifestations pr morbides et prodromiques de la schizophr nie connaissent un r egain d int r t de puis c es 15 de rni res a nn es Une t uder alis e en 2 008 au C entre Psychoth rapeutique d e N ancy CPN a i nvestigu l aide d une grille d e 1 ecture 1 a pr sence d e m anifestations p r coces de l a m aladie da ns une popul ation de 50 pa tients schizophr nes adultes Formalis e ensuite en g rille d e lecture co mplexe n otre t ravail a co nsist r utiliser cet instrument s url esm mes 50 dos siers p ar un nouve auc otateur a fin d tudier 1 a reproductibilit des donn es en mesurant la fid lit inter juges pour les 48 items recueillis La premi re partie de ce travail rappelle le cadre th orique de la recherche en particulier en psychiatrie ainsi que les m thodes de construction et validation d une chelle En second lieu nous avons examin la fid lit inter juges du r elev de sympt mes par le calcul et l interpr tation du c oefficient K appa d e C ohen E nfin c es do nn es ont a bouti envisager des modifications de l i
131. s de validit Il faut prendre soin de s assurer qu elle satisfait aux autres exigences de la recherche pid miologique en particulier pour ce qui concerne le choix de l chantillon la constitution des groupes de comparaison le traitement des donn es manquantes la mise en oeuvre de m thodes statistiques appropri es et d autres exigences de base d un plan de recherche solide c Enqu te analytique transversale Les tudes du type transversal o l on collecte simultan ment les donn es de cause et d effet sans pouvoir d terminer la s quence temporelle sont consid r es comme g n ratrices d hypoth ses Dans une enqu te analytique transversale le chercheur mesure l exposition et la maladie simultan ment sur un chantillon repr sentatif de la population En prenant un chantillon repr sentatif il est possible d extrapoler les r sultats obtenus pour l chantillon la population dans son ensemble Les tudes transversales mesurent l association entre la variable exposition et la maladie pr sente pr valence alors que les tudes de cohorte mesurent le taux de progression de la maladie incidence Les maladies rares les tats pathologiques de courte dur e les maladies l talit lev e peuvent chapper l image instantan e saisie par l enqu te transversale Ces enqu tes transversales sont mieux adapt es la mesure de la relation entre des caract ristiques s
132. s doivent choisir parmi plus de 20 cat gories diff rentes les items pour chaque p riode consid r e 97 En revanche les cat gories utilis es ne sont pas exclusives c est dire qu un juge peut choisir plusieurs cat gories de jugement rendant plus probable la concordance al atoire superposition de certaines r ponses par le seul fait du hasard et diminuant la concordance maximale attendue La table de Landis et Koch ne fournit qu un guide de lecture compl ter par l expertise du praticien Comme nous le signalent nombre de statisticiens dont Byrt et Bishop 66 ou bien Lantz et Nebenzahl 67 le param tre Kappa pr sente des limites dans son utilisation et doit donc tre mani avec prudence Nous allons tudier ses limites en d crivant certains biais et la mani re dont ils influent sur la valeur de Kappa Notamment dans certains cas on peut retrouver des r sultats paradoxaux c est dire qu il peut exister une concordance forte associ e un Kappa faible Ce paradoxe est la cons quence de deux caract ristiques du param tre statistique Kappa et a t d crit par Feinstein et Cicchetti 68 Ce ph nom ne repose sur le fait que la valeur de Kappa d pend de la pr valence du signe dans la population tudi e nous devons consid rer que plus le signe est fr quent dans la population plus le Kappa que nous devons attendre est grand Cela signifie galement de mani re r ciproque que le
133. s du sommeil sommeil perturb endormissement tardif r veils pr coces cauchemars importants inversion du rythme nycth m ral Incurie d faut d hygi ne pr sentation n glig e Manifestations psychosomatiques c phal es malaises douleurs abdominales et autres sympt mes physiques Les termes somatisations ou psychosomatiques sont pr cis s dans les dossiers C Objectifs Objectif principal L objectif premier est de mesurer la variabilit inter juges par le calcul des coefficients Kappa de Cohen des diff rents items constituant l IMEC et de leur regroupement en dimensions Il s agit d une analyse statistique concernant la fid lit inter juges de cet outil Cet examen constitue une analyse de la reproductibilit du relev de sympt mes effectu c est dire de la stabilit de la mesure 2 Objectif secondaire Cette analyse doit permettre de distinguer les items pour lesquels la concordance est la plus faible afin d envisager des modifications de l IMEC dans sa structure et dans son contenu formulation des items 74 D Mat riel et m thodes 1 M thodologie de revue de la litt rature La recherche bibliographique a t effectu e essentiellement en ligne sur Internet partir de quelques banques de donn es m dicales e Medlineet Science Direct banques de donn es m dicales anglo saxonnes o la recherche s effectue par mots cl s e Sudoc catal
134. s la d finition les angoisses massives et les angoisses de morcellement qui ont pu tre inclues auparavant dans l item discordance seul El ments obsessionnels le coefficient Kappa est de 0 53 Nous ne proposons pas de modification de cet item Dimension n gative Retrait le coefficient Kappa a une valeur de 0 45 L item est conserv en apportant des pr cisions Le retrait se r f re galement aux termes isolement inhibition majeure renferm dans le sens d un repli social Cette pr cision appara t importante afin de ne pas y inclure des sympt mes par exc s Froideur affective le coefficient Kappa vaut 0 53 L item peut tre conserv Avolition le coefficient Kappa est de 0 42 L item peut tre pr cis correspond au d sint r t d sinvestissement y compris l cole diminution du rendement dans les diff rentes activit s apragmatisme apathie C est dire les l ments qui se r f rent une alt ration du fonctionnement habituel Les sympt mes de d sinvestissement scolaire comme l absent isme t moignant d un 114 d sint r t sont inclus En revanche les sympt mes de diminution des r sultats scolaires rel vent plut t des sympt mes cognitifs Dimension physique Incurie le coefficient Kappa est de 0 46 Nous proposons ici de conserver litem mais de l inclure plut t dans la dimension n gative o il y prendra plus de
135. sans plus de pr cisions St r otypies motrices terme mentionn comme tel dans les dossiers 69 Dimension positive de discordance Cette dimension peut paraitre atypique pour d crire les sympt mes de l enfance n anmoins elle correspond g n ralement aux items retrouv s chez les enfants aux ant c dents de trouble envahissant du d veloppement Bizarreries comportementales le terme bizarre est retrouv dans les dossiers pour qualifier le comportement ou l enfant de mani re g n rale Fabulations le terme fabulation est pr cis dans les dossiers en tant que tel Dimension thymique Items d pressifs correspondant aux termes affects d pressifs syndrome d pressif d pression retrouv s dans les dossiers Id es suicidaires qui correspondent au terme id es suicidaires id es noires Fluctuations de l humeur comprend aussi ce qui se r f re la labilit thymique et l excitation psychomotrice avec note thymique pr cis es dans les dossiers 70 b Cotations pour l adolescence de 12 18 ans Les signes comptabilis s sont ceux que le patient a pr sent s partir de l ge de 12 ans et avant que le diagnostic de schizophr nie n ait t port S1 le diagnostic a t port apr s l ge de la majorit les manifestations cliniques pr sent es sont relev es jusqu l ge de 18 ans inclus
136. sciences Je donnerai mes soins l indigent et quiconque me les demandera Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire Admis dans l intimit des personnes je tairai les secrets qui me sont confi s Re u l int rieur des maisons je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas corrompre les m urs Je ferai tout pour soulager les souffrances Je ne prolongerai pas abusivement les agonies Je ne provoquerai jamais la mort d lib r ment Je pr serverai l ind pendance n cessaire l accomplissement de ma mission Je n entreprendrai rien qui d passe mes comp tences Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demand s J apporterai mon aide mes confr res ainsi qu leurs familles dans l adversit Que les hommes et mes confr res m accordent leur estime si je suis fid le mes promesses que je sois d shonor et m pris si j y manque SOMMAIRE PREMIERE PARTIE THEORIE I La recherche et ses m thodes scientifiques As D TUTO ER EU 20 B Cat gories de recherches sement 21 1 Recherche empirique recherche th orique nn 21 2 Recherche fondamentale recherche appliqu e nn 21 C Les fondements scientifiques de la recherche nine 22 1 Observation syst matique description exhaustive et classification objective 22 2 La rigueur des concepts la faillibilit des th ories ns 22 3 La
137. scriptions cliniques effectu es par les diff rents intervenants et collect es dans les dossiers informatis s et dans les dossiers papier de p dopsychiatrie et de psychiatrie adulte Il s agissait essentiellement d observations de m decins et de psychologues Elles taient compl t es par celles des orthophonistes ducateurs psychomotriciens et assistants sociaux Dans les dossiers des s jours hospitaliers les observations infirmi res permettaient galement d toffer les comptes rendus m dicaux 4 M thode de recueil Le relev des sympt mes tait effectu selon deux tapes Dans un premier temps les diff rents sympt mes psychiatriques taient not s sans classification notable l examen de chaque dossier Par la suite l observation d une r p tition de sympt mes similaires a incit la chercheure tablir une grille de cotation Cette grille r pertoriait tous les sympt mes psychiatriques retrouv s qui ont t regroup s selon diff rentes dimensions cliniques Deux p riodes ont t distingu es dans l histoire des patients avant apparition de la schizophr nie la p riode de l enfance d finie de 0 11 ans inclus et la p riode de l adolescence comprise entre 12 et 18 ans inclus Les dimensions retenues taient les suivantes Dimension comportementale et impulsivit Dimension d anxi t Dimension physique Dimension cognitive Dimension n gative Dimens
138. sens Manifestations psychosomatiques le coefficient Kappa est de 0 46 Nous proposons de conserver cet item Dimension thymique Items d pressifs le coefficient Kappa est mesur 0 52 Le sympt me est tr s fr quemment observ dans chantillon n 25 pour les 2 juges Nous proposons d approfondir la d finition des items d pressifs comme suit ils correspondent aux termes tristesse de l humeur m lancolie affects d pressifs syndrome d pressif d pression ralentissement psychomoteur id es noires pessimisme auto d valorisation culpabilit non d lirante anh donie retrouv s dans les dossiers c Cas des items o le coefficient Kappa est inf rieur 0 4 Dimension thymique Id es suicidaires le coefficient Kappa a t mesur 0 18 Les effectifs relev s sont tr s diff rents selon le juge n 15 pour le juge 1 et n 2 pour le juge 2 L analyse de la d cision de cotation en pr sence des juges montre que l intentionnalit suicidaire suppos e d un acte auto agressif peut tre comprise par un juge comme l quivalent d une id ation suicidaire non exprim e Nous proposons donc de sp cifier la d finition des id es suicidaires comme un contenu psychique conscient et exprim Les comportements auto agressifs dans la dimension comportementale d impulsivit peuvent galement tre distingu s en fonction de l intentionnalit suicidaire qui y est associ e
139. somatiques c phal es malaises douleurs abdominales et autres sympt mes physiques Les termes somatisations ou psychosomatiques sont pr cis s dans les dossiers Enur sie primaire ou secondaire Dimension cognitive QI bas lorsque les bilans psychologiques sont retrouv s dans les dossiers et indiquent une valeur de Quotient Intellectuel lt 70 ou que le sujet est orient en Institut M dico Educatif Retard du d veloppement moteur il existe un retard de la marche ou un retard des acquisitions L item est galement valid lorsqu il est not dans le dossier retard du d veloppement psychomoteur sans pr cisions suppl mentaires Retard de langage de parole Troubles de la lat ralisation le trouble est mentionn dans les comptes rendus m dicaux ou ceux des psychomotriciens L item est valid galement lorsque des difficult s d orientation spatio temporelle sont retrouv es Une derni re cat gorie appel e autres comprenant les troubles de la m morisation de la concentration de l attention et les difficult s de raisonnement mentionn s dans les dossiers Dimension n gative Retrait item valid lorsque il est mentionn un retrait ou une inhibition majeure Difficult s relationnelles difficult s entrer en relation avec le groupe de pairs troubles de l adaptation l cole le terme difficult s relationnelles peut tre not dans le dossier
140. sure du Kappa non significative la difficult de la distinction entre prodromes et d but de la maladie les deux juges ont probablement eu des interpr tations diff rentes dans la d finition d un pisode psychotique caract ris t moignant du d but de la schizophr nie Sans doute existe t il un continuum entre les signes pr coces et les signes d une schizophr nie caract ris e Par cons quent la discrimination de signes pr sent s avant et apr s l apparition de la maladie qui a t effectu e dans cette tude a pu tre source d une grande part de la variabilit des mesures donc des d saccords entre les juges 3 Modifications de PIMEC Cette tude de la fid lit inter juges a eu plusieurs impacts Elle nous a permis dans un premier temps de classer les items de l IMEC selon leur subjectivit par rapport aux r sultats obtenus par les diff rents tests D autre part elle a fait envisager des sources de d saccord et nous incite r former en cons quence l instrument utilis dans ce cadre de recherche Suite ce premier travail d valuation de la fid lit inter juges montrant de nombreuses non congruences sur de nombreux items l quipe de recherche du Professeur Kabuth s est r unie de nombreuses fois et nous proposons un certain nombre de modifications 104 a Au niveau des modalit s de r ponse L existence de 2 modalit s pr sent absent appara t trop restreinte
141. t inhibition renferm Froideur affective correspondant aux termes affects abras s et ou d tach s pauvret des affects r ticence Avolition d sint r t diminution du rendement l cole ou dans les diff rentes activit s apragmatisme apathie C est dire les l ments qui se r f rent une alt ration du fonctionnement habituel Alogie discours pauvre barrages Dimension positive de discordance Discordance bizarrerie du comportement du contact des propos mani risme rires immotiv s diffluence de la pens e d r alisation d personnalisation Hallucinations auditives visuelles c nesth siques si le terme est pr cis tel quel galement lorsqu est not dans le dossier entend des voix voit des formes couleurs objets ou sensations corporelles bizarres Sentiment de pers cution suspicion allant de la forte conviction au sentiment flou de pers cution de suspicion qui peut tre d crit dans les dossiers concernant l entourage la famille le th rapeute les l ments interpr tatifs sont galement comptabilis s Id es d lirantes id es de r f rence id es d lirantes m galomaniaques de culpabilit d empoisonnement ou id es d lirantes inscrites dans le dossier sans plus de pr cision 73 Dimension physique Anorexie perte de poids non organique Trouble
142. t de coop rer e elles offrent la possibilit d examiner plusieurs facteurs de risque d une m me maladie e c est parfois la strat gie par observation la plus pr coce praticable pour d terminer une association Inconv nients et sources de biais des enqu tes cas t moins Voici certains des probl mes li s aux tudes cas t moins e puisqu il n y a pas de d nominateur pid miologique commun la population risque tout calcul des taux d incidence et donc des risques attribuables est impossible e la s quence temporelle est un probl me s rieux pour beaucoup d tudes cas t moins o il est impossible de savoir si l attribut a pr c d la maladie tat pathologique ou en est le r sultat e la s lection des cas tudi s et des t moins est tr s sujette au biais Ceci est particuli rement grave lorsqu un seul groupe t moin est associ au facteur de risque tudi e il peut tre tr s difficile voire impossible d obtenir des informations sur l exposition si la p riode de rem moration est longue e la survie s lective qui a un effet dans les tudes cas t moins peut biaiser la comparaison Il n y a aucun moyen de savoir si l exposition tait identique pour ceux qui sont morts et ceux qui ont surv cu e un biais de mesures est possible y compris par la rem moration s lective ou l erreur de classification des cas class s avec les t moins et r ciproquement Il existe aussi l
143. t la fid lit inter juges Il nous a paru appropri dans ce cadre de recherche afin de distinguer les items les moins reproductibles et envisager par la suite une modification de l instrument Il constitue dans notre tude le minimum acceptable pour conserver un item de l IMEC pour les valeurs de Kappa lt 0 40 la suppression de l item est envisag e pour les valeurs de Kappa entre 0 40 et 0 60 une modification du contenu peut tre propos e pour reformuler la description de l item pour les valeurs de Kappa entre 0 60 et 0 80 des pr cisions dans la description peuvent tre apport es afin de diminuer la part d interpr tation laiss e au juge pour les valeurs de Kappa gt 0 80 litem est conserv tel qu il est formul dans PIMEC c Coefficient Kappa global de PIMEC La moyenne pond r e des coefficients Kappa cat goriels permet d obtenir l estimation d un coefficient Kappa global ayant pour valeur Kappa 0 43 Selon la table de Landis et Koch on peut donc d finir qu il existe un accord global inter juges mod r pour l utilisation de l IMEC 99 d Coefficients Kappa par dimension Pendant l adolescence toutes les dimensions de l IMEC apparaissent reproductibles avec un m me accord inter juges consid r comme mod r en dehors de la dimension thymique accord faible Kappa 0 31 Pendant l enfance toutes les dimensions apparaissent reproductibles
144. tinctes tude initiale sugg rait que les dimensions taient p rennes au cours du d veloppement de l individu 55 En cons quence nous avons tudi la stabilit des r sultats dans l existence de ce regroupement dimensionnel 87 La fid lit inter juges pourrait donc tre sensiblement meilleure si on l examine au niveau de ces dimensions plut t qu au niveau des items les constituant Chaque dimension a t consid r e comme valid e lorsqu au moins un des items la constituant tait retrouv e par le juge Un calcul du coefficient Kappa a par la suite t calcul selon la m me formule statistique utilis e pour les Kappa cat goriels a Coefficients Kappa dimensionnels Le tableau ci dessous pr sente les r sultats pour la p riode de l enfance des coefficients Kappa dimensionnels ainsi que le degr de significativit p fix au seuil p lt 0 05 ENFANCE Dimensions Kappa p Impulsivit 0 69 0 000 Anxi t 0 65 0 000 Physique 0 55 0 000 Cognitive 0 87 0 000 N gative 0 72 0 000 Positive 0 46 0 001 Thymique nc nc 88 Le tableau ci dessous pr sente les r sultats pour la p riode de l adolescence des coefficients Kappa dimensionnels ainsi que le degr de significativit p fix au seuil p lt 0 05 ADOLESCENCE Dimensions Kappa p Impulsivit 0 42 0 001 Anxi t 0 58 0 000 Thymique 0 31 0 030 Cognitive 0 43 0 003
145. tion d instruments con us et utilis s dans un autre pays avec la prise en compte des facteurs socioculturels Pour l ensemble de ces raisons les chelles d valuation n ont pas une validit th orique absolue mais une validation exp rimentale et empirique En d autres termes l instrument id al r pondant tous les crit res de validit n existe pas ce qui implique que chaque instrument doit tre utilis dans des conditions relativement pr cises et ses r sultats interpr t s en fonction de ces situations Enfin la plupart de ces instruments ont fait l objet de plusieurs r visions ce qui d montre leur caract re volutif et perfectible 44 C Nature et modalit de la mesure Les chelles d valuation peuvent tre class es selon deux caract ristiques fondamentales Nature de la mesure on distingue sch matiquement les chelles globales d valuation qui s int ressent la symptomatologie psychiatrique et comportementale globale sans distinction syndromique et les chelles syndromiques sp cifiques d une entit donn e Modalit s de la mesure diff rentes modalit s sont possibles en fonction de la source utilis e pour le recueil de l information L auto valuation fait appel l enfant lui m me qui doit choisir pour chaque question ou item entre diff rentes propositions pour caract riser son tat actuel La formulation et le vocabulaire doivent tre adapt s la compr hension linguist
146. tion des dossiers devrait tre r alis e en aveugle de la pathologie tudi e pour diminuer le biais de mesure Le nombre de juges pourrait tre augment 3 dans l objectif d assurer une puissance statistique sup rieure de la reproductibilit des r sultats Si possible le nombre n de patients constituant l chantillon devrait tre augment afin d obtenir n gt 167 avec r modalit s de r ponse b Poursuite de l tude initiale dans un but analytique Le regroupement dimensionnel devrait tre tudi par une analyse statistique de type corr lationnelle des diff rents items inclus dans une m me dimension 117 Nous retenons notre attention sur l impossibilit partir des donn es recueillies par l IMEC de d terminer si les signes cliniques observ s sont des manifestations pr morbides ou des prodromes sp cifiques de la schizophr nie car le lien de causalit ne peut tre tabli dans cette tude sans groupe t moin L tude initiale est une tude cas qui ne permet donc pas d terminer un lien scientifique de cause effet Cependant si une tude de t moins tait r alis e selon le m me protocole alors l ensemble pourrait constituer une tude d observations caract re analytique de type cas t moins permettant d tablir un lien de causalit entre les signes pr coces observ s et l existence de la maladie schizophr nique l ge adulte Un travail est donc envisag pou
147. tre des jugements qualitatifs ou non r sulte de la somme d une composante al atoire et d une composante d accord v ritable Le coefficient Kappa propose de chiffrer l intensit ou la qualit de l accord r el entre des jugements qualitatifs appari s 47 Il exprime une diff rence relative entre la proportion d accord observ e P et la proportion d accord al atoire Pe qui est la valeur esp r e sous l hypoth se nulle d ind pendance des jugements divis e par la quantit disponible au del de l accord al atoire En d finitive K est un pourcentage de l accord maximum corrig de ce qu il serait sous le simple effet du hasard La valeur vraie du coefficient Kappa dans la population est une variable al atoire qui suit approximativement une loi de Gauss de moyenne K et de variance Var K L hypoth se nulle Ho est K 0 contre l hypoth se alternative H K gt 0 Dans le cas d une tude d accord entre deux observateurs statistiquement ind pendants ayant r modalit s de jugement avec r gt ou 2 le coefficient Kappa s crit avec Po la proportion d accord observ e Pe la proportion d accord al atoire ou concordance attendue sous l hypoth se d ind pendance des jugements 48 Les tableaux I et II pr sentent la notation utilis e lorsque les donn es sont pr sent es dans un tableau de contingence Tableau I Proporti
148. ts dans la population de l chantillon Par ailleurs ce travail nous a amen confronter la m thodologie scientifique de la recherche aux particularit s de l objet investigu en psychiatrie Mais plut t que de mettre en concurrence ou en opposition ces diff rentes approches qui ont chacune leur sp cificit et leur n cessit il nous parait essentiel de promouvoir une autre voie qui serait celle de leur int gration dans un m me cadre conceptuel Cette situation implique n cessairement une volution culturelle qui est d j largement engag e mais qui se heurte encore dans le domaine de la recherche des d bats qui ont plus souvent conduit la d mission qu un v ritable affrontement des probl mes Ils concernent le statut des donn es objectives et plus g n ralement la m thodologie ainsi que l articulation entre clinique et recherche Or ces deux points conditionnent de fait la possibilit de la participation des psychiatres cliniciens la recherche et donc en fin de compte la recherche elle m me C est pourquoi nous recommandons que les psychiatres puissent se former en pid miologie et en bio statistiques afin d assurer le lien entre la recherche de sens et la rigueur de la m thodologie employ e La position de la f d ration fran aise de psychiatrie est d ailleurs d une part de privil gier leur abord dans la pratique plut t que de fa on th orique et surtout d viter une fracture ent
149. ud constitue un cas unique en Lorraine Le choix de la m thode r trospective constitue un biais mais constitue galement la force de cette tude 3 Donn es tudi es et m thodologie de recueil Certaines remarques m ritent d tre faites concernant le recueil des donn es dans l tude initiale Le regroupement des signes selon des dimensions cliniques peut paraitre arbitraire car il n existe pas aujourd hui de consensus sur le nombre de dimensions cliniques et leurs contenus Cependant les dimensions utilis es r sultent d une synth se de la litt rature scientifique actuelle sur les phases pr coces de la schizophr nie et recouvrent un ventail vaste des divers sympt mes existant en p dopsychiatrie Dans l utilisation de la grille de cotation l appartenance de certains items une dimension sp cifique n est pas univoque Notons par exemple litem alogie d finit par discours pauvre avec barrages qui pourrait convenir aussi bien la dimension n gative qu la dimension cognitive La distinction de deux p riodes uniques enfance et adolescence peut tre critiquable En effet les diff rentes phases du d veloppement psychologique utilis s en p dopsychiatrie font plut t r f rence la th orie psychanalytique de Freud et distinguent les p riodes suivantes 1 3 ans stade anal 3 6 ans stade phallique 6 12 ans p riode de latence et 12 18 ans stade g nita
150. uffisamment d informations sur les facteurs parasites pour permettre de corriger leurs effets lors des inf rences La m thode par observation para t donc la strat gie accessible en premier pour d terminer une association Ces tudes analytiques par observation peuvent tre prospectives tude de cohorte ou 60 r trospectives tude cas t moins Dans ces m thodes on compare des groupes d individus pour relever les diff rences en mati re d exposition ou de r sultat Le choix de la strat gie analytique prospective appara t difficilement accessible en terme de moyens financiers et humains pour une tude portant sur les phases pr coces de 1 schizophr nie En effet selon les donn es de la Haute Autorit de Sant la pr valence de la schizophr nie est de 1 en population g n rale et le d but des troubles de la schizophr nie se situerait entre 15 et 25 ans 58 Afin de r aliser une tude de cohorte si l on souhaite observer des diff rences statistiquement significatives il faut pouvoir observer suffisamment de cas Pour investiguer les phases pr coces de la schizophr nie c est dire les sympt mes pr morbides et les prodromes il faut tudier la maladie et son apparition depuis la naissance des individus jusqu l apparition des troubles caract ris s de schizophr nie La faible incidence de la schizophr nie rend donc difficile les tudes prospectives 59 Elles n cessitent des
151. uil de significativit p fix 0 05 81 Juge 1 Juge 2 Moyenne nb patients 9 87 11 58 Ecart type 8 12 8 60 Student p 0 032 En moyenne le juge 2 rel ve donc plus de patients r pondant la description d un item comparativement au juge 1 et cette diff rence appara t significative sur le plan statistique Le juge 2 rel ve donc significativement plus d items pr sents que le juge 1 2 Mesure de la fid lit du relev de chaque item entre les juges Afin d investiguer la concordance des jugements effectu s entre les deux juges nous avons calculer les coefficients Kappa cat goriels c est dire le coefficient Kappa pour chaque item de l instrument de mesure utilis pour les p riodes de l enfance et de l adolescence a Coefficients Kappa cat goriels Les tableaux ci dessous pr sentent les r sultats pour la p riode de l enfance des coefficients Kappa cat goriels ainsi que leur degr de significativit p Le r sultat est consid r comme statistiquement significatif lorsque p lt 0 05 ENFANCE Dimension d impulsivit Kappa p passages l acte auto h t ro agressif 0 52 0 000 troubles du comportement NS 0 43 0 002 autres 0 44 0 002 82 Dimension d anxi t Kappa p anxi t angoisse s paration 0 46 0 001 l
152. ur Provisoire de l Universit de Lorraine Professeur Jean Pierre FINANCE Doyen de la Facult de M decine Professeur Henry COUDANE Vice Doyen P dagogie Professeur Karine ANGIOI Vice Doyen Mission sillon lorrain Professeur Annick BARBAUD Vice Doyen Mission Campus Professeur Marie Christine BENE Vice Doyen Mission Finances Professeur Marc BRAUN Vice Doyen Mission Recherche Professeur Jean Louis GU ANT ASS ESS US pins NSS ein meme BOT 77777777 Professeur Bruno CHENUEL lt Premi re ann e commune aux tudes de sant PACES et M Christophe N MOS universitarisation tudes para m dicales 0 27 Cycle Professeur Marc DEBOUVERIE No SR D NO RENNES A OS Eee DES Sp cialit s M dicales Chirurgicales et Biologiques Professeur Jean Pierre BRONOWICKI _ DES Sp cialit M decine G n rale Professeur Francis RAPHA L lt _ Fili res professionnalis es M Walter BLONDEL or Formation Continue Professeur Herv VESPIGNANT Recherche 7 Professeur Didier MAINARD one D veloppement Professionnel Continu Pa _ Professeur Jean Dominiq ue DE KORWIN NO o Assesseurs Relations Internationales Professeur Jacques HUBERT DOYENS HONORAIRES Professeur Adrien DUPREZ Professeur Jean Bernard DUREUX Professeur Jacques ROLAND Professeur Patrick NETTER PROFESSEURS HONORAIRES Pierre ALEXANDRE Jean Marie ANDRE Daniel ANTHOINE Alain BERTRAND Pie

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