Schengenin yleissopimuksen 75 artiklan mukainen todistus
Contents
1. Maa Land SUOMI FINLAND A L kkeen m r nnyt l k ri F rskrivande l kare Potilas Patient C M r tty l ke F rordnat l kemedel D Todistuksen antanut apteekki Intygande apotek Schengenin yleissopimuksen 75 artiklan mukainen todistus huumaus tai psykotrooppisia aineita sis lt v n l kkeen mukana kuljettamiseen l kinn lliseen k ytt n Intyg f r medf rande av narkotiska eller psykotropiska mnen inneh llande l kemedel f r medicinsk behandling enligt Schengenkonventionens artikel 75 Sukunimi etunimi Efternamn f rnamn P iv ys Datum Puhelinnumero Telefonnummer Osoite Adress Sukunimi etunimi Efternamn f rnamn Passin muun henkil llisyystodistuksen numero Passets nummer nummer p annat identitetsbevis Syntym paikka F delseort 7 Syntym aika F delsedatum Kansallisuus Nationalitet 9 Sukupuoli K n Kotiosoite katuosoite sek postinumero ja toimipaikka Hemadress gatuadress samt postnummer och anstalt Matkan kesto p ivien lukum r Resans l ngd antal dagar L kkeen nimi L kemedlets namn Todistuksen voimassaoloaika enint n 30 pv Intygets giltighetstid h gst 30 dagar L kemuoto L kemedelsform Vaikuttavan aineen kansainv linen nimi Den verksamma substansens internationella namn Vahvuus Styrka Annostus Dosering Vaikuttavan aineen kokonaism r Den verksamma sub2. ddress Adresse 12 Duration of travel in days Dur e du voyage en jours 13 Validity of authorisation from to max Dur e de validit de l autorisation du au 30 days max 30 jours C Prescribed drug M dicament prescrit 14 Trade name or special preparation Nom commercial ou pr paration sp ciale 15 Dosage form Forme pharmaceutique 16 International name of active substance D nomination internationale de la substance active 17 Concentration of active substance Concentration de la substance active 18 Instructions for use Mode d emploi 19 Total quantity of active substance Quantit totale de la substance active 20 Duration of prescription in days max Dur e de la prescription en jours max 30 30 days jours 21 Remarks Remarques D Issuing authority Autorit qui d livre 22 Name D signation 23 Address phone Adresse t l phone 24 Stamp signature of authority Sceau signature de l autorit
3. stansens totala m ngd Hoidon kesto matkan aikana enint 30 p iv Behandlingens varaktighet under resan max 30 dagar Apteekin nimi Apotekets namn Apteekin osoite Apotekets adress Puhelinnumero Telefonnummer Huomautuksia Anm rkningar Apteekin leima ja allekirjoitus Apotekets st mpel och underskrift LIITE Schengenin yleissopimuksen 75 artiklan mukainen todistus huumaus tai psykotrooppisia aineita sis lt v n l kkeen mukana kuljettamiseen l kinn lliseen k ytt n BILAGA Intyg f r medf rande av narkotiska eller psykotropiska mnen inneh llande l kemedel f r medicinsk behandling enligt Schengenkonventionens artikel 75 1 Certification to carry drugs and or psychotropic substances for treatment purposes Schengen Implementing Convention Article 75 Country town date Certificat pour le transport de stupefiants et ou de substances psychotropes des fins th rapeutiques Article 75 de la Convention d application de l Accord de Schengen Pays deliver date A Prescribing doctor M decin prescripteur 2 Name first name phone Nom pr nom t l phone 3 Address Adresse B Patient Patient 5 Name first name Nom pr nom 6 No of passport or other identification N du passeport ou du document d identit document 7 Place of birth Lieu de naissance 8 Date of birth Date de naissance 9 Nationality Nationalit 10 Sex Sexe 11 A
Download Pdf Manuals
Related Search