Home

PDF-format

1. 3 address adresse 4 in cases of issuing by doctor en cas de d liverance par un m decin stamp signature of doctor cachet signature du m decin B Patient Patient 5 name first name Nom pr nom 6 no of passport or other identification n du passeport ou du document d identit 7 place of birth lieu de naissance 8 date of birth date de naissance 9 nationality nationalit 10 sex sexe 11 address adresse 12 duration of travel in days dur e du voyage en jours 13 validity of authorisation from to max 30 dur e de validit de l authorisation du au max 30 days jours C Prescribed drug M dicament prescrit 14 trade name or special preparation nom commercial ou preparation sp ciale 15 dosage form forme pharmaceutique 16 international name of active substance d nomination internationale de la substance ative 17 concentration of active substance concentration de la substance active 18 instructions for use mode d emploi 19 total quantity of active substance quantit totale de la substance active 20 duration of prescription in days max 30 dur e de la prescription en jours max 30 jours 21 days remarques remarks D Issuing accrediting authority Autorit qui d livre authentific deleate no applying biffer ce qui ne convient pas 22 expression d signation 23 address phone adresse t l phone 24 stamp signature of authority sceau signature de l autori
2. Attest for medbringing av narkotikaklassifisert legemiddel i forbindelse med medisinsk behandling jf artikkel 75 i Konvensjonen om gjennomf ring av Schengenavtalen Norge Land A Forskrivende lege Etternavn Fornavn Telefon Adresse Legens stempel Legens underskrift B Pasient Etternavn Fomavn Passnummer F dested F dselsdato Nasjonalitet Kj nn Hjemmeadresse fra til Reisens varighet i dager Attestens gyldighetstid maks 30 dager Rekvirert legemiddel 14 Legemidlets navn Legemiddelform 16 Virksom substans internasjonalt navn Styrke 18 Dosering Total mengde av virksom substans 20 Behandlingens varighet under reisen maks 30 dager Anmerkninger Utstedende myndighet Myndighetens stempel og underskrift Bilag Attest for medbringing av narkotikaklassifisert legemiddel i forbindelse med medisinsk behandling jf artikkel 75 i Konvensjonen om gjennomf ring av Schengenavtalen Certification to carry drugs and or Certificat pour le transport de stup fiants psychotropic substances for treatment et ou de substances psychotropes des fins purposes Schengen Implementing th rapeutiques Article 75 de la Convention Convention Article 75 d application de l Accord de Schengen 1 country town date pays d livr date A Prescribing doctor M decin prescripteur 2 name first name phone nom pr nom t l phone
3. t

PDF-format

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents